1. No category

Norsk Rheumabulletin
Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 3 • 2015
Lederprisen til Clara Gjesdal
Internundervisningen til glede eller besvær
Besøk på Revmatismesykehuset Lillehammer
Revmatologutdanning ved Stavanger Universitetssykehus
Metex® ferdigfylt penn
SE 262/042014
metotreksat 50 mg/ml
metotreksat
Medac Boks
Boks120,
120,SE-432
SE-4322323Varberg
Varberg Tlf:
Tlf:+46
+46340
340- -646454547070 Faks:
Faks:+46
+46340
340- -646454547979 [email protected]
[email protected] www.medac.no
www.medac.se
Medac
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Norsk Rheumabulletin
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2015:
26 mars
11 juni
24 september
25 november
Ansvarlig utgiver Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Redaktør Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Produksjon Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Innhold 3/2015
4
5
6
12
Redaktørens ledere: Synliggjøring av revmatologien
Styret Norsk Revmatologisk Forening
Besøk på Revmatismesykehuset Lillehammer
Revmatologutdanning ved Stavanger
Universitetssykehus
15
Tanker om ledelse
– tale til Legeforeningens landsstyremøte
18
Internundervisningen til glede eller besvær
– foredragsdeling er god læring
24 Sarkoidose – den vanskelige revmatologien?
25 Bekhterever’n blir Spondylitten!
28
30
34
42
Nye prioriteringsveiledere 1. november
Dokumentasjon av leddpatologi før og nå
Julekurset 2015 – program
Fremtidens rehabilitering av revmatikere – e-rehab!
Design Peo Göthesson
[email protected]
Trykk ÅkessonBerg AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonberg.se
Distribusjon
ISSN892-090X
ISSN Online 1893-7438
Distribueres som posttidning
Omslagsbild:
Lillehammer. (Foto: Per Lundblad)
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
1
Når du skal velge en annen virkningsmekanisme ved revmatoid artritt
ORENCIA® (abatacept)
• Billigste alternativ til en TNF-hemmer
ved subkutan-behandling1
• Effekt og bivirkningsprofil er vist å være
tilsvarende adalimumab2
• Færre alvorlige infeksjoner og injeksjonsreaksjoner med abatacept vs adalimumab
vist i en head-to-head studie2
1. LIS-BIO anbefalinger 2014
2. Schiff M et al, Ann Rheum Dis 2014;73:86–94
ATC-nr.: L04A A24 C
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 125 mg: Hver ferdigfylte
sprøyte inneh.: Abatacept 125 mg, sukrose, poloksamer, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfat, vannfritt,
vann til injeksjonsvæsker.
PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE,
oppløsning 250 mg: Hvert hetteglass inneh.: Abatacept
250 mg, maltose, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat,
natriumklorid.
Indikasjoner: Begge formuleringer: Revmatoid artritt: Indisert
i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat
til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som
har hatt utilstrekkelig respons på tidligere behandling med ett
eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat (MTX) eller hemmer av
tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa). Reduksjon i progresjonen
av leddskader og forbedring av fysisk funksjon er vist ved
kombinasjonsbehandling med metotreksat. Infusjonsvæske:
Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Indisert i kombinasjon
med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv
polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA) hos pediatriske
pasienter ≥6 år som har hatt utilstrekkelig respons på andre
DMARDs inkl. minst en TNF-hemmer.
Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av
spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av
revmatoid artritt eller juvenil idiopatisk artritt. Dersom responsen uteblir etter 6 måneders behandling, bør fortsettelsen av
behandlingen revurderes.
Revmatoid artritt hos voksne: Infusjonsvæske: Administreres
som en 30 minutters i.v. infusjon iht. dosen spesifisert i
tabellen. Etter 1. infusjon bør abatacept gis etter 2 og 4 uker,
deretter hver 4. uke. Dosering1:
Kroppsvekt
Dose
Antall hetteglass2
<60 kg
500 mg
2
60 kg - 100 kg
750 mg
3
>100 kg
1000 mg
4
1. Tilnærmet 10 mg/kg. 2. Hvert hetteglass inneholder 250 mg.
Injeksjonsvæske: S.c. behandling kan initieres med eller uten
en i.v. bolusdose (for dosering, se tabell ovenfor). Bør administreres ukentlig med en dose på 125 mg ved s.c. injeksjon
uavhengig av vekt. Dersom en enkelt i.v. infusjon gis for å initiere behandlingen (i.v. bolusdose før s.c. administrering), bør
første s.c. dose (på 125 mg abatacept) administreres innen én
dag etter den i.v. infusjonen, etterfulgt av ukentlige 125 mg
s.c. injeksjoner. Pasienter som går over fra behandling med i.v.
abatacept til s.c. administrering, bør gis første subkutane dose
i stedet for den neste planlagte intravenøse dose. Dersom
en pasient glemmer en injeksjon, og er innenfor 3 dager
etter den planlagte datoen, bør han/hun instrueres til å ta
den glemte dosen umiddelbart, og deretter følge sin normale
ukentlige plan. Dersom det er mer enn 3 dager siden dosen
skulle ha vært tatt, bør pasienten instrueres i når neste dose
skal tas ut ifra en medisinsk vurdering (pasientens tilstand,
status på sykdomsaktivitet. osv.). Sikkerhet og effekt av
abatacept administrert s.c. hos barn <18 år er ikke fastslått,
ingen tilgjengelige data.
Juvenil idiopatisk artritt hos barn: Infusjonsvæske: Anbefalt
dose til pasienter i alderen 6-17 år og som veier <75 kg, er
10 mg/kg beregnet på grunnlag av pasientens kroppsvekt
ved hver administrering. Barn ≥75 kg bør følge anbefalt
doseregime til voksne, men dosen bør ikke overskride maks.
dosering på 1000 mg. Bør administreres som en 30 minutters i.v. infusjon. Etter 1. administrering bør abatacept gis etter
2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Sikkerhet og effekt er ikke
undersøkt hos barn <6 år, og bruk anbefales derfor ikke.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon:
Ikke undersøkt. Doseanbefalinger foreligger ikke. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig.
Tilberedning/Håndtering: Må ikke blandes med andre
legemidler da det ikke foreligger undersøkelser vedrørende uforlikeligheter. Skal ikke infunderes samtidig i samme
intravenøse slange som andre legemidler. Skal ikke brukes
sammen med silikonholdige sprøyter. Hvert hetteglass
rekonstitueres aseptisk med 10 ml vann til injeksjonsvæske
vha. vedlagt silikonfri engangssprøyte og kanyle 18-21 gauge.
Fortynnes umiddelbart etter rekonstituering til 100 ml med
natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske. For tilberedning, se pakningsvedlegg.
Administrering: Injeksjonsvæske: Til s.c. bruk. Tiltenkt å
brukes under veiledning av helsepersonell. Etter korrekt
opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten selv injisere
abatacept dersom en lege eller helsepersonell avgjør at det
er hensiktsmessig. Det totale innholdet (1 ml) av den ferdigfylte sprøyten skal kun administreres som 1 s.c. injeksjon.
Injeksjonsstedet skal varieres og injeksjoner skal aldri gis i
områder hvor huden er skjør, skadet, rød eller hard. Pulver til
konsentrat til infusjonsvæske: Til i.v. bruk. Oppløsningen skal
administreres i løpet av 30 minutter, og må administreres
via et infusjonssett og et sterilt, ikke-pyrogent filter med lav
proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-1,2 µm).
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for abatacept eller noen
av hjelpestoffene. Alvorlige og ukontrollerte infeksjoner, f.eks.
sepsis og opportunistiske infeksjoner.
Forsiktighetsregler: Anafylaksi eller anafylaktoide reaksjoner
kan oppstå etter 1. infusjon, og kan være livstruende. Etter
markedsføring er et tilfelle av fatal anafylaksi etter 1. infusjon
rapportert. Ved alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon må
i.v. eller s.c. behandling seponeres umiddelbart, og hensiktsmessig behandling initieres. Bruk av abatacept bør avsluttes
permanent. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis og pneumoni,
er rapportert. Noen infeksjoner har vært fatale. Mange av de
alvorlige infeksjonene har oppstått hos pasienter på samtidig
immunsuppressiv behandling, noe som i tillegg til deres
underliggende sykdom kan predisponere dem ytterligere
for infeksjoner. Behandling bør ikke initieres hos pasienter
med aktive infeksjoner før infeksjonene er under kontroll.
Forsiktighet bør utvises ved gjentatte infeksjoner eller ved
underliggende tilstander som kan predisponere for infeksjoner.
Pasienter som utvikler en ny infeksjon mens de får abatacept
bør monitoreres nøye. Abatacept bør seponeres ved utvikling
av alvorlig infeksjon. Sikkerheten ved latent tuberkulose er
ukjent. Tuberkulose har vært rapportert hos pasienter som
har mottatt abatacept, og pasienten bør undersøkes for
latent tuberkulose før behandling initieres. Det bør også tas
hensyn til gjeldende medisinske retningslinjer. Antirevmatisk
behandling er assosiert med reaktivering av hepatitt B. Testing
for viral hepatitt bør gjennomføres iht. publiserte retningslinjer
før behandlingen initieres. Behandling med immunsuppressive legemidler kan være forbundet med progressiv multifokal
leukoencefalopati (PML). Hvis det oppstår nevrologiske symptomer som tyder på PML under behandling med abatacept,
skal behandlingen avbrytes og hensiktsmessige diagnostiske
tiltak igangsettes. Den potensielle rollen til abatacept ved
utvikling av maligniteter, inkl. lymfomer, hos mennesker er
ikke kjent. Hudkreft av ikke-melanomtype er rapportert hos
pasienter som har fått abatacept. Hudundersøkelse med
jevne mellomrom er anbefalt for alle pasienter, særlig ved
risikofaktorer for hudkreft. Levende vaksiner bør ikke gis sammen med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering.
Legemidler som kan påvirke immunsystemet, inkl. abatacept,
kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Det anbefales
at pasienter med juvenil idiopatisk artritt får oppfrisket sine
vaksiner iht. gjeldende anbefalinger før behandling med
abatacept startes. Abatacept kan øke risikoen for autoimmune
prosesser hos voksne og barn, f.eks. forverring av multippel
sklerose. Infusjonsvæske: Blodglukosemålere som benytter
teststrimler med glukosedehydrogenasepyrrolokinolinkinon
(GDH-PKK) kan reagere med maltose i preparatet, og gi falske
forhøyede blodglukosemålinger på infusjonsdagene. Dersom
blodglukosemonitorering er nødvendig, anbefales metoder
som ikke reagerer med maltose, f.eks. testmetoder med
glukosedehydrogenasenikotinadenindinukleotid (GDH-NAD),
glukoseoksidase eller glukoseheksokinase. Infusjonsvæsken
inneholder 1,5 mmol (34,5 mg) natrium pr. maks. dose på
4 hetteglass. Dette bør tas i betraktning hos pasienter som
står på kontrollert natriumdiett. Injeksjonsvæske: Inneholder
0,014 mmol natrium (0,322 mg) i hver ferdigfylt sprøyte,
dvs. nærmest natriumfritt. Eldre: Forsiktighet bør utvises
ved behandling av eldre pga. generelt høyere forekomst av
infeksjoner og maligniteter.
Interaksjoner: Begrenset erfaring med samtidig bruk av
TNF-antagonister. Kombinasjonen kan gi økning i generelle
og alvorlige infeksjoner, og anbefales ikke. Ved bytte fra
behandling med TNF-antagonist til abatacept bør pasientene
monitoreres med henblikk på infeksjoner. Dosejustering
er ikke nødvendig ved samtidig bruk av andre DMARDs,
kortikosteroider, salisylater, NSAIDs eller analgetika. Samtidig
administrering med biologiske immunsuppressive eller
immunmodulerende legemidler, kan potensere effektene av
abatacept på immunsystemet. Levende vaksiner bør ikke gis
samtidig med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som påvirker immunsystemet, inkl. abatacept,
kan svekke effekten av enkelte immuniseringer.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Tilstrekkelige
data foreligger ikke. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke
strengt nødvendig. Kvinner i fruktbar alder skal bruke effektiv
prevensjon under behandling og opptil 14 uker etter siste
dose. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier
har vist at abatacept utskilles i brystmelk. Kvinner skal ikke
amme under behandling og opptil 14 uker etter siste dose.
Fertilitet: Studier er ikke utført. Abatacept har ingen skadelige
effekter på fertiliteten hos hann- eller hunnrotter.
Bivirkninger: Voksne: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse:
Infeksjon i øvre luftveier, inkl. trakeitt, nasofaryngitt. Vanlige
(≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, diaré, dyspepsi, kvalme, magesmerter,
munnsår, oppkast. Hjerte/kar: Hypertensjon, forhøyet
blodtrykk, rødming. Hud: Alopesi, pruritus, utslett, inkl.
dermatitt. Infeksiøse: Infeksjon i nedre luftveier (inkl. bronkitt),
urinveisinfeksjon, herpesinfeksjoner (inkl. herpes simplex,
oral herpes og herpes zoster), rhinitt, pneumoni, influensa.
Lever/galle: Unormale leverfunksjonstester, inkl. forhøyede
transaminaser. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet:
Smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Hodepine, parestesier,
svimmelhet. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Tretthet (fatigue),
asteni, lokale reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. injeksjon),
systemiske reaksjoner etter s.c. injeksjon (f.eks. pruritus, tett
hals, dyspné). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/
lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Gastritt. Hjerte/kar:
Bradykardi, hetetokter, hypotensjon, palpitasjoner, redusert
blodtrykk, takykardi, vaskulitt. Hud: Økt tendens til blåmerker,
tørr hud, psoriasis, erytem, hyperhidrose, urticaria. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Hudabcesser, infeksjoner i muskler og skjelett, onykomykose, pyelonefritt, sepsis,
tanninfeksjon, bekkeninfeksjon (s.c. injeksjon). Kjønnsorganer/
bryst: Amenoré, menoragi. Luftveier: Bronkospasme, dyspné,
tungpustethet. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske:
Migrene. Psykiske: Angst, depresjon, søvnforstyrrelser (inkl.
insomni). Stoffskifte/ernæring: Vektøkning. Svulster/cyster:
Basalcelle- og plateepitelkarsinom, hudpapillom. Øre: Vertigo.
Øye: Redusert skarpsyn, tørre øyne. Øvrige: Influensalignende
sykdom. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Infeksiøse:
Tuberkulose, bakteriemi, gastrointestinal infeksjon. Luftveier:
Tett hals. Svulster/cyster: Lymfom, ondartet lungesvulst. Barn:
Tilsvarte bivirkningene som ble sett hos voksne i type og
frekvens, med følgende unntak: Vanlige (≥1/100 til <1/10):
Luftveier: Øvre luftveisinfeksjoner (inkl. sinusitt, nasofaryngitt
og rhinitt, otitt (media og ekstern). Nyre/urinveier: Hematuri.
Øvrige: Feber.
Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Doser opp til 50
mg/kg er administrert uten tilsynelatende toksisk effekt. Behandling: Overvåking for tegn på bivirkninger og instituering
av hensiktsmessig symptomatisk behandling anbefales. Se
Giftinformasjonens anbefalinger for Selektive immunsuppressiver, L04A A.
Egenskaper: Klassifisering: Selektiv T-celle-kostimulator.
Virkningsmekanisme: Abatacept er et fusjonsprotein bestående
av det ekstracellulære domenet til humant cytotoksisk T-lymfocyttassosiert antigen 4 (CTLA-4), bundet til en modifisert
Fc-del av humant immunglobulin G1 (IgG1). Modulerer
selektivt et kostimulerende nøkkelsignal som er nødvendig
for full aktivering av T-lymfocytter som uttrykker CD28. Ved
doser på 10 mg/kg: Absorpsjon: 10 mg/kg infusjonsvæske:
Voksne: Cmax ved steady state er ca. 290 µg/ml og Cmin ca. 25
µg/ml. Barn: Systemisk eksponering lavere enn hos voksne;
observerte gjennomsnittlig Cmax var 204 µg/ml og Cmin 10,6
µg/ml for barn <40 kg, og Cmax var 229 µg/ml og Cmin 13,1
µg/ml for barn ≥40 kg. Injeksjonsvæske: Gjennomsnittet
(område) for Cmin og Cmax ved steady state observert etter 85
dagers behandling var 32,5 µg/ml (6,6-113,8 µg/ml) og 48,1
µg/ml (9,8-132,4 µg/ml). Fordeling: 10 mg/kg infusjonsvæske:
Gjennomsnittlig distribusjonsvolum: Voksne: 0,07 liter/kg.
Barn (40 kg): 0,12 liter/kg. Injeksjonsvæske: Distribusjonsvolum 0,11 liter/kg. Halveringstid: 10 mg/kg infusjonsvæske:
Voksne: 13,1 dager (8-25 dager). Systemisk clearance: 0,22
ml/time/kg. Barn (40 kg): 11,4 dager. Systemisk clearance:
0,4 ml/time/kg. Injeksjonsvæske: Terminal halveringstid 14,3
dager. Systemisk clearance 0,28 ml/time/kg.
Oppbevaring og holdbarhet: Begge formuleringer: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Infusjonsvæske: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning
er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8°C. Tilberedt
oppløsning bør fortynnes umiddelbart. Tilberedt oppløsning
som fortynnes umiddelbart er kjemisk og fysisk stabil i
24 timer ved 2-8°C. Bruksferdig oppløsning bør brukes
umiddelbart. Injeksjonsvæske: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C).
Skal ikke fryses.
Sist endret: 29.10.2014
(priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag)
Basert på SPC godkjent av SLV: 25.09.2014
Orencia, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning:
Styrke
Pakning
Varenr
Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3
125 mg
4 stk.
(ferdigfylt
sprøyte)
052846 9549,70
C
-
Orencia, PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE,
oppløsning:
Styrke
Pakning
Varenr
Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3
250 mg
1 sett
086434 3637,00
(hettegl. +
silikonfri
sprøyte)
C
-
1. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for
pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.
2. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 3. Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes om Individuell
refusjon for pakninger som ikke har forhåndsgodkjent refusjon.
427NO15PR00407 01-2016
Orencia
«Bristol-Myers Squibb»
Immunsuppressivt middel.
SLIK REDAKTØREN SER DET
Synliggjøring av revmatologien
R
evmatologien regnes ikke blant de store medisinske fagene, men utdanningstiden for å
bli revmatolog er blant de lengste. Faget har
heller ikke størst prestisje. Bør vi endre på dette og
eventuelt hvordan? Kan vi som fagpersoner klare
det alene eller må vi alliere oss med andre? Skal vi
bare vise oss frem faglig eller også delta på den ”medisinske interessepolitiske arenaen” i media, andre
fora for meningspåvirkning og i den høylytte kampen om ressursene?
Hvordan kan Norsk revmatologisk forening som
organisasjon bidra med synliggjøringen av faget.
Dette oppdraget har styret gitt et utvalg som skal
lage ny strategiplan for perioden 2016 – 2020. Oppgaven er ikke så enkel som en kanskje først vil tro.
Hva utvalget og styret kommer frem til får dere innsyn i etter hvert, men innspill og gode ideer søkes.
Dette nummer av medlemsbladet vil fokusere på
noen områder som revmatologien har markert seg
på de senere årene. Synliggjøringen bør foregå på
flere ulike områder, altså en ”bred” tilnærming, noe
som trolig er en forutsetning for i det hele tatt å bli
lagt merke til.
Legeforeningens lederpris ble på årets landsstyre-
møte tildelt Clara Gjesdal. Internt i Legeforeningen
er dette en pris som henger høyt og blir lagt merke
til. Begrunnelsen for tildelingen er god ledelse av en
avdeling i stor endring – fra heldøgns – til mer poliklinisk organisering – samtidig som alle andre krav
til avdelingen skal ivaretas og oppfylles.
Claras budskap til landsstyremøtet om hvordan
hun leder sin avdeling kan dere lese om og reflektere over. Ledelse av fag er et viktig satsingsområde
for Legeforeningen.
Svensk revmatologisk forening har startet et eget
kurs for å stimulere nåværende og fremtidige revmatologer til å lede sitt eget fag og avdelinger i fremtiden. Skal vi la oss inspirere av Clara til å gjøre det
samme i Norsk revmatologisk forening?
Jeg mener at revmatologien som fag bør bli enda flinkere til å fortelle hva vi faktisk kan – skriver LIS –
medlem i styret Gudleik Kalsnes Jørstad, i en artikkel
om deling av kunnskap og undervisningsmateriell.
Gudleik har tatt initiativ til deling av undervisningsmateriell mellom de revmatologiske avdelingene. Han har laget power- point presentasjoner for
mange av våre sykdommer og problemstillinger. En
oversikt presenteres. Ta kontakt med Gudleik så får
dere presentasjonene tilsendt.
4
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Revmatologien har også fått mer og bredere omta-
le i media med studier som NORSWITCH, gjennom
Gunnhild Stordalens fortelling om stamcellebehandling ved systemisk sklerose samt fokuset årets
på LIS-anbud og prisreduksjonen på infliksimab biosimilar.
Revmatologisk dokumentasjon kan oppfattes som
noe omstendelig, et historisk system for dokumentasjon for leddstatus, setter faget i perspektiv i forhold
til dagens elektroniske dokumentasjon i Go Treat IT,
et system utviklet av fagfolk for fagfolk i tråd med vitenskapelig anbefalte retningslinjer.
Go Treat IT blir det dominerende systemet for
datafangst for vårt nasjonale artrittregister (NORARTRITT), det flerregionale vaskulittregisteret
(NORVAS) og trolig også for det fremtidige barneleddgiktsregisteret (NORBAREV). Et tilpasningsdyktig fag er viktig å synliggjøre. Go Treat IT er et
godt eksempel på at revmatologisk dokumentasjon
er modernisert og nå fremstår tidsriktig.
Spesialistutdanning og videreutdanning er vikti-
ge områder å utvikle og synliggjøre faget gjennom.
Stavanger universitetssykehus har søkt og fått godkjenning som utdanningsavdeling gruppe II i revmatologi. Avdelingen i Stavanger behandler i hovedsak
systemsykdommer, en del av faget som trolig bør få
større oppmerksomhet.
Spesialistutdanning ved alle universitetssykehusene bør bli et mål å jobbe mot.
Norsk sarkoidose forening jobber for å bedre kunn-
skapen om sykdommen blant pasienter og fagfolk En
kunstnerisk presentasjon om denne komplekse systemsykdommen presenteres – en presentasjon som
på en enkel måte synliggjør kompleksiteten i systemsykdommene.
Helseministeren har proklamert ”pasientens helse-
vesen” som et politisk mål. Politikerne snakker om
fritt sykehus- og behandlingsvalg. Fagmiljøene om
indikasjoner og kliniske utfall. Pasientforeningene
om rettigheter, mangelfulle tilbud og diagnoser som
det tar tid å fastslå. Det nye spondylartrittkonseptet
er de fleste revmatologer og mange pasienter etter
hvert blitt kjent med. Ny forståelse skaper behov for
endringer, både språklige og reelle. Bekterev Norge
er blitt til Spafo Norge og medlemsbladet har endret
navn til Spondylitten, en fornuftig tilpasning som
synliggjør at pasienter og fagpersoner spiller på lag,
”god fot teori” i praksis.
Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015
Gratulerer med endringen og bidraget til å forlate begrepet Bekterevs sykdom og styrke spondylartritt begrepet.
Mer om dette i dette nummer av medlemsbladet.
Nye prioriteringsveiledere blir gjort gjeldende fra 1. no-
Leder
Dag Soldal
Sørlandet sykehus
vember. Prioriteringsveilederne er en del av den nye Pasient- og brukerrettighetsloven og således blir rett til
helsehjelp innen tidsfristene juridisk bindende. For revmatologien betyr det noen, men ikke så store endringer.
Den største er kanskje at smertetilstander som fibromyalgi ikke lenger innvilges rett til behandling i spesialisthelsetjenesten og således tydelig betraktes som en tilstand
som primærhelsetjenesten med få unntak skal diagnostisere og behandle.
Kategoriene under Fritt sykehusvalg (www. frittsykehusvalg.no) er også endret og gjort mer spesifikke i forhold til
de mest aktuelle revmatiske sykdommene.
Sekretær
Inger Myrnes Hansen
Helgelandssykehuset
Mo i Rana
Norsk revmatologisk forenings viktigste oppgave er kunn-
Web-red.
Frode Fjeldberg
Betanien hospital
skapsformidling og kompetanseheving i kollegiet. Derfor
er kongresser og kurs som formidler nyheter og aktuell informasjon viktige å arrangere. Kurskomiteen har ferdigstilt programmene for årets jule- og LIS-kurs med tema
som bør være attraktive for både overleger og LIS-leger.
Gå ikke glipp av julekurset 2015 – årets nasjonale faglige
”happening”.
Har du interesse av å påvirke morgendagens organisering av revmatologien, vil deltakelse på seminaret 16.
november være nyttig anvendt tid. Sett av dagene 16-18. november for å møte kollegaer, skaffe seg ny og aktuell kunnskap og utveksle erfaringer.
Eular-kurs og kurs i regi av våre kompetansesentre bør
også flest mulig delta på, noen attraktive program presenteres.
Styret i foreningen utlyser også i år en posterpris. Nytt
av året er en abstraktpris. Begge har som formål å stimulere
til forskning og faglig aktivitet.
Tradisjonen med å omtale avdelinger fortsetter, denne
gangen er det Revmatismesykehuset på Lillehammer som
presenteres.
Er de omtalte temaene med på å synliggjøre revmatologien? Jeg mener ja, selv om de fleste nok er for de faglig
interesserte og ikke for de som har hørt lite eller kanskje
intet om revmatologi.
Det er den siste gruppen vi bør utvikle en strategi for å
begeistre, spesielt de som ønsker å bli fremtidige revmatologer og skal utvikle faget for fremtiden.
Kasserer
Ellen Apalset
Haukeland Universitetssjukehus, stipendiat
Styremedlem/redaktør
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Styremedlem
Bertha Storesund
Praktiserende revmatolog
Haugesund
Styremedlem
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
ERIK RØDEVAND
Redaktør Norsk Rheumabulletin og
styremedlem Norsk revmatologisk forening.
YLF-repr.
Gudleik Jørstad
Sykehuset Østfold i Moss og
Diakonhjemmet sykehus
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
5
Besøk på Revmatismesykehuset
Lillehammer
Revmatismesykehuset i Lillehammer er et moderne og velutstyrt sykehus, hvor man tilbyr spesialisthelsetjenester til pasienter med revmatiske sykdommer.
Sykehuset eies av Norske Kvinners Sanitetsforening, Lillehammer. Det har en løpende driftsavtale med Helse Sør-Øst
RHF. Sykehuset har også en avtale med Sykehuset Innlandet HF om å være hovedsenter for revmatologi i Hedmark
og Oppland.
F
rode Krøll er avdelingsoverlege, og tar imot Norsk Rheumabulletin når vi kommer på besøk. Han kan fortelle at de
har syv overlegestillinger, samt avdelingsoverlege og fire
LIS-leger.
Det bor ca 300.000 innbyggere i det primære opptaksområdet
– 200.000 innbyggere i Oppland og 100.000 innbyggere i Hedmark.
Sykehuset tilbyr undersøkelser og diagnostikk, medisinsk behandling, oppfølging og rehabilitering både poliklinisk, som dagbehandling og ved innleggelse. I tillegg har sykehuset en Raskere
tilbake poliklinikk samt egen avdeling hvor hovedfokus er mestring av det å leve med revmatisk sykdom. Det blir lagt stor vekt
på en tverrfaglig tilnærming når det gjelder oppfølging av pasientene.
– Vi har et velfungerende tverrfaglig samarbeid på poliklinikken. Hvis jeg har en pasient som må treffe en fysioterapeut eller en ergoterapeut tar jeg telefonen og får oftest til en løsning
der og da
– Det var i 1995 vi begynte med et tverrfaglig poliklinikk, og
det har vi fortsatt med siden da, legger han til.
”Mulighetenes arena”
På Revmatismesykehuset satser man målbevist på rehabilitering
– også denne aktiviteten er preget av tverrfaglighet. Åse Skarbø
er avdelingssjef for rehabiliteringsavdelingen, og hun har jobbet her i 20 år.
Åse har personalansvar for 30 personer – blant disse inngår
fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer,aktivitør, hjelpepleier, sykepleier, kostveileder samt en psykolog som nylig er ansatt.
Vi møter Åse når hun har besøk av Anne Marit Mengshoel, professor ved Universitetet i Oslo, Institutt for Helse og Samfunn.
Anne Marit jobber som rådgiver her. Hun har hatt en 10 % stilling siden 2010.
– Jeg er her for å øke kompetansen i å drive systematisk utviklingsarbeid – for å sikre at ordningen brukes i forskningsmetodene, forklarer Anne Marit.
En av hennes arbeidsoppgaver er å skrive søknader for å få
midler til utviklingsarbeidet. Samarbeidet har så langt bidratt til
to mastergrader, samt ytterligere en som nettopp har startet på
sin mastergrad blant de ansatte.
Vi ber Anne Marit betrakte Revmatismesykehuset ”utenfra”,
og beskrive hvordan hun opplever virksomheten.
– Jeg ser på dette som mulighetenes arena. De har en ledelse
6
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Frode Krøll
som er positive til utviklingsarbeid og til å styrke sin kompetanse, svarer hun.
Det er kort vei til ledelsen – Anne Marit sier at nærhet mellom
ulike nivåer – det finner jeg her og mener det er en forutsetning
for å skape muligheter for innovasjon.
Nytt fokus på rehabilitering
Åse forklarer at når man skal arbeide kunnskapsbasert, mener
hun at det er en fordel å få samarbeide med personer med høy
akademisk kompetanse.
– Det bidrar til å skape en systematisk fagutvikling. Den kliniske erfaringen er også svært viktig, understreker Åse.
Trenden i dag er at forskningen skal komme inn den kliniske
praksisen, påpeker Anne Marit.
– Derfor er det viktig å formulere hva klinisk praksis er, slik
at vi kan verifisere om det vi gjør er bra. På dette feltet kan vi bli
flinkere og tydeligere – vi har ikke vært gode nok til å sette ord på
klinisk praksis så langt, presiserer hun.
Når det gjelder rehabilitering i revmatologien formidler Åse
at innholdet i rehabiliteringen endres når folk blir friskere, og at
noen ikke lenger trenger rehabilitering på samme måte som før.
Anne Marit Mengshoel og Åse Skarbø
– Men det er viktig at rehabiliteringen videreutvikles og ikke
fjernes innen revmatologien, fortsetter hun.
– I min tid har jeg opplevd at moderne rehabilitering kan være
med på å få pasienten til å fortsette i arbeidslivet. Det er et sentralt fokus for rehabilitering når pasientene får nye medisinsk
behandling – og det representerer en fantastisk utvikling, mener Åse.
Målrettet rehabilitering
Et nytt tilbud ved Revmatismesykehuset er Rehab Pluss – rehabilitering med oppfølging. Målgruppen er pasienter med inflammatoriske revmatiske sykdommer.
Programmet består av totalt ti dager med behandling, fordelt over ca syv måneder. Hensikten er å oppnå økt funksjonsog mestringsevne gjennom en tidsavgrenset og planlagt prosess
med klare mål.
– Det nye med Rehab Pluss er at det starter med en innleggelse på Revmatismesykehuset som går over fire dager. Etter innleggelsen, har man en oppfølging en dag i måneden i et halvt år,
sier Frode.
Det er en målrettet rehabilitering, hvor pasienten kommer tilbake for å følge opp resultatet.
– Man kan ikke endre vaner og livsstil på to uker – det trengs
mer tid, forklarer han.
– I en slik rehabiliteringsprosess, er det åtte personer i en
gruppe som følger hverandre. Det gjør at deltagerne kan utveksle erfaringer i løpet av tiden de er sammen, noe som er veldig
viktig, sier Åse.
Hun forteller også at de er i ferd med å prøve ut en app – VETT
– som skal bidra til livsstilsendringer.
– Appen ”fører dagbok” på pasientens smartphone, og den kan
leses av en kontrollør. På den måten kan vi finne ut når pasientens motivasjon begynner å svikte. Det er et interaktivt system
som gir pasienten støtte for å nå sitt mål – men også for oss, slik
at vi kan gripe inn og gjøre noe hvis det viser seg at for eksempel
motivasjonen avtar.
Åse forteller at de har en gruppe på åtte personer som startet
i mai og som skal følges med appen i tre måneder.
Aud Rønningen
Tverrfaglig muskel/skjelett poliklinikk
Aud Rønningen er koordinator for et annet nasjonalt prosjekt –
Raskere tilbake.
– Det er en koordinator på alle helseforetak i Helse Sør-Øst
hvor prosjektet Raskere tilbake drives, sier Aud.
Hensikten med prosjektet er å få folk tilbake i arbeid. Dette er
ikke kun et prosjekt innen revmatologi, det er mange andre spesialiteter som deltar.
Høsten 2007 startet Aud sitt arbeid som koordinator. Hennes
oppdrag er å utvikle et tilbud til pasientene på Revmatismesykehuset.
– Vi åpnet en tverrfaglig muskel/skjelett poliklinikk i 2008,
fortsetter hun.
Det prosjektet ble opprettet for å håndtere henvisninger hvor
pasientene hadde behov for å bli undersøkt av en revmatolog, men
hvor det ikke var mistanke om inflammatorisk revmatisk sykdom.
– Tverrfaglig arbeid er viktig for en slik klinikk, til tross for at
det som var på toppen av pasientens ønskeliste var å bli undersøkt av en revmatolog.
I praksis blir pasientene henvist av en fastlege, og siden innkalt
til klinikken for en tverrfaglig vurdering.
– Hvis pasienten har et problem som gjør at han eller hun må
følges opp individuelt, vil det bli gjort. Et gruppeutvalg ble opprettet parallelt, sier Aud.
Deltakerne hadde høyere arbeidsdeltakelse
Pasienter med fibromyalgi er en stor gruppe i Raskere tilbake
opplegget. En annen gruppe som har blitt stor er pasienter med
artrose i knær og hofter.
– Et gruppeopplegg med fokus på livsstilsendring for disse pasientene ble startet av fysioterapeut Inger Tollefsrud som nå har
tatt en mastergrad. Sammen med kostveileder Ellen Askmann
leder hun gruppene. Til nå har de hatt 16 grupper med godt resultat, det er ganske unikt i Norge, påpeker Aud.
Hun forklarer at å få pasientene tilbake ut i arbeidslivet er det
viktigste målet for Raskere tilbake. Men det finnes også pasienter
som trenger en ”timeout”.
– Noen kan bli provosert av begrepet ”Raskere tilbake”.
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
7
�
Aud forteller også at hun nettopp har vært på et møte i Oslo,
hvor man ved hjelp av et konsulentfirma og en sammenstilling
av evalueringsrapporter fra de som har deltatt i Raskere tilbake i
Helse Sør-Øst, kunne bekrefte at de som hadde deltatt i Raskere
tilbake hadde høyere arbeidsdeltakelse – både 6 og 12 måneder
etterpå.
– Våre egne data viser også at prosjektet har hatt en positiv effekt, sier Frode.
Siden etableringen, har ca 3.000 pasienter vært innom muskel/skjelett poliklinikken.
Forskning krever samarbeidspartnere og et omfattende nettverk
Det er flere som driver med forskning ved Revmatismesykehuset i Lillehammer.
– Ivana Hollan har forsket i mer enn ti år, og hun har en doktorgrad. Til høsten skal Ivana jobbe som gjesteforsker i ett år ved
Harvard i USA, sier Frode.
Gunnbjørg Hjeltnes fikk sin doktorgrad for tre år siden. En sykepleier, Bente Hamnes, har også doktorgrad – og en annen er i
ferd med å starte opp:
– Det er Dr. Ingrid Hokstad. Vi har fått støtte fra NKS og Norsk
Revmatikerforbund for å studere effekten av biologisk behandling på vaskulær inflammasjon hos pasienter med spondylartritt.
I tillegg har de fått en postdoktor, forteller Frode.
– Det har gjort det mulig for oss å innlede et samarbeid med
Sverre Holm. Han har forsket sammen med forskergruppen til
Pål Aukrust ved Rikshospitalet i Oslo. Han skal jobbe med analyser som har bakgrunn i biopsiprosjektet Feiring heart biopsy study (som er doktoravhandlingen til Ivana).
Gunnbjørg har også studert effekten av biologisk behandling
sammen med metotreksat, kontra uten metotreksat – hva det betyr for hjerteparametere ved vaskulær sykdom. Da har hun også
benyttet seg av dette materialet.
– Vi er små, så derfor må vi ha samarbeidspartnere og et omfattende nettverk for å utøve vår forskning. Forskning er viktig
for å kunne utføre kunnskapsbasert behandling. Den bidrar også
til at fagmiljøet utvikles positivt, og legger til rette for rekruttering, fastslår Frode.
Kosthold er en viktig del
Vårt besøk på sykehuset inkluderer også et besøk i spisesalen.
Frode kan fortelle at lunsjen her så helt annerledes ut for fem
år siden.
– Nå serverer vi så lite rødt kjøtt som mulig. Vi serverer mest
hvitt kjøtt som kylling og kalkun. Vi har også en helt vegetarisk
meny en dag i uka. Vi serverer også mye frukt og grønnsaker og
har en salatbuffé hver dag, forteller Birgit Einstad som er kjøkkensjef.
Det var Birgit som i samarbeid med Ellen Askmann la om tilbudet. Tidligere var det Ellen som var sjefen, men nå jobber hun
som kostveileder på sykehuset.
– Å legge om kostholdet var en bevisst strategi – i dag har vi
en ernæringsstrategi-plan som beskriver hvordan det bør være
sammensatt, fortsetter Birgit.
I dette dokumentet har man også et mål om å servere økologisk dyrket mat, hvis det er mulig. I tillegg ønsker de å unngå
ferdigmat.
– Selvfølgelig var det pasienter som var skeptiske, men nå er
det nesten ingen som er negative til dette. De fleste er positive og
ønsker å lære mer om hvordan kostholdet påvirker dem.
8
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Aage Westlie
– Det samme utvalg av mat som vi har til våre pasienter, har
vi også til de ansatte. Det er også veldig rimelig å spise her, legger Frode til.
En ukes fordypning for LIS-leger
Legegruppen har et møte hver morgen i biblioteket. Sammen
med revmatologisk avdeling i Kongsvinger har de en felles undervisning for LIS-leger en gang i uka med hjelp av videokonferanser.
– Det blir supplert med en litteraturgjennomgang to ganger i
uka. I tillegg har vi et fellesmøte med andre relevante spesialister på nabosykehuset, Lillehammer sykehus, annenhver ukeforteller Frode.
Alle kommer på disse møtene – det er 100 % frammøte, legger han til.
LIS-leger har krav på fire timers fordypning per uke, og Frode
sier at det ofte er vanskelig å håndtere i hverdagen.
– Derfor satser vi på en ukes fordypning hver tiende arbeidsuke. Det blir omtrent én måned i året – og da vet vi at det virkelig
blir fordypning i løpet av denne tiden. Slik har vi valgt å gjøre det,
og LIS-legene er fornøyd – og det er vi også.
Når de har fornøyde LIS-leger og et godt tilbud, får de også en
god rekruttering.
– Vi har ingen problemer med rekrutteringen av LIS-leger, sier
Frode.
Korte beslutningsveier og raske beslutninger
I et arbeidsrom treffer vi Aage Westlie, som er administrerende
direktør på sykehuset. Han er opptatt med å undersøke en mengde lapper i et flytskjema som er hengt opp på et stort papir på veggen. Han forklarer at det er en plan for kontinuerlig forbedring
– en såkalt verdistrømanalyse.
Fra venstre: Linn Therese Schreiner, LIS-lege, Marianne Stenestø, LIS-lege, Cristina Spada, overlege, Eldri Kveine Strand, overlege, Ann Salberg,
overlege, og Frode Krøll, avdelingsoverlege. Halvor Nygaard, overlege, Line Aspelin Grundtvig, overlege, Ivana Hollan, overlege, Knut Mikkelsen,
overlege samt LIS-lege Thao Nguyen, Monika Andruszko, Yi Hu samt Maria Mysleja jobber også her, men var ikke tilstedeværende nær vi besøkte Revmatismesykehuset.
Aage synes det er morsomt og inspirerende å være direktør for
Revmatismesykehuset.
– Det er så mye kompetanse her, og det er et veldig godt arbeidsmiljø. Å drive et sykehus vil alltid by på utfordringer – også
på dette sykehuset. Men fordelen med et lite sykehus er at det er
korte beslutningsveier og vi kan ta raske beslutninger, sier han.
Aage har tidligere jobbet på store sykehus, og kan dermed sammenligne. Han forklarer at det er mange fordeler på denne måten.
– Dessuten er det givende å jobbe med denne pasientgruppen
– utviklingen har vårt stor og fordelaktig for dem.
Han påminner imidlertid om at det er en kronisk sykdom som
påvirker dagliglivet til de som blir rammet.
– Å få være med på å gjøre hverdagen lettere for denne pasientgruppen – det er en god jobb, anser Aage.
Ble bygget som et tuberkulosehjem
Den revmatologiske poliklinikken har tilgang til MR og bentetthetsmåler.
– Og ultralyd er noe vi har satset på helt siden 1997 hvor vi fikk
det første apparat og beintetthetsmåler fikk vi nesten samtidig,
forteller Frode.
På sykehuset har de også et fysio treningsstudio og en svømmehall som har et stort basseng med vann som holder hele 34
grader.
Frode forklarer at Revmatismesykehuset AS har en driftsavtale med Helse Sør-Øst RHF.
– På samme måte som andre private sykehus – som for eksempel Diakonhjemmets Sykehus, Martina Hansens Hospital og Betanien Hospital.
Opprinnelig ble sykehuset bygd som et tuberkulosehjem som
åpnet i 1915. Når kampen mot tuberkulose resulterte i at man ble
kvitt sykdommen på slutten av 50-tallet, gikk sykehuset over til
å bli et behandlingshjem for revmatikere. Siden da har de bygget
på i løpet av 70-tallet, og på begynnelsen av 2000-tallet gjorde
man i stand pasientrommene og poliklinikken ble totalrenovert.
I dag har de ca 300 rehabiliteringsoppehold per år, og ca 450
utrednings- og behandlingsopphold.
– Poliklinisk behandler vi ca 8.300 pasienter i året – de er fordelt på ca 5.800 kontroller og 2.500 nybesøk, sier Frode.
Desentralisert poliklinikk
Revmatismesykehuset har en avtale med Sykehuset Innlandet
(Hedmark – Oppland) og har funksjon som hovedsenter for revmatologi. Med bakgrunn i denne avtalen har de også noen forpliktelser:
– Vi skal drive en desentralisert poliklinikk – reise til Otta lokalmedisinske senter og Valdres lokalmedisinske senter i Fagernes. I tillegg polikliniske dager på Hamar Sykehus og på Gjøvik
Sykehus, oppsummerer Frode.
Norsk Rheumabulletin avslutter med å sitere administrerende
direktør Age Westlie:
– Våre verdier skal preges av respekt i måten vi møter pasienter og hverandre på, åpenhet i måten vi arbeider på, høy kvalitet
ved å ha kunnskapsbasert praksis og ved at alle tar ansvar for et
godt arbeidsmiljø!
Det er en god oppsummering av de inntrykkene vi tar med oss
hjem fra Revmatismesykehuset i Lillehammer.
PER LUNDBLAD
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
9
Infliksimab
Caring. Constant. Confidence.
C Remsima «Celltrion»
Immunsuppressivt middel.
ATC-nr.: L04A B02
PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert
hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat.
Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til
reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter
med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet
med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved
røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom:
Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har
respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller
et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon
mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter
som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl.
antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av
moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller
azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling.
Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell
behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt
når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende.
Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke
tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk
funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av
perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske
subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot
eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat
eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom
hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell
behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi,
eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert
i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt:
Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17
år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl.
kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har
kontraindikasjon mot slik behandling.
Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring
i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal
gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør
være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/kg,
2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/kg
opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte
innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom:
Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1.
infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres.
Ved respons fortsettes behandling enten med vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg
6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling:
5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved
manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons
fortsettes behandling enten med vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke,
eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen
kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre
behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt:
Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon,
deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt
behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg
etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke.
Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende
spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1.
infusjon, deretter hver 6.-8. uke. Ved manglende respons innen 6 uker/2 doser bør
behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere
5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg
etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke.
Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet
behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn
eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen
16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av
behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt
dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger.
Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning:
Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum
av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske
9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over
2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte
reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan
redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har
tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan
administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes.
Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Pasienter
bør få utlevert pakningsvedlegget og det spesielle pasientkortet.
Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet over infliksimab, andre murine proteiner
eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis,
abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA,
klasse III/IV).
Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner,
kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved
akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan
utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons
er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling,
har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk
behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner
kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og
etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis.
Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl.
samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære
infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av
TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon
under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller
antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv
tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert
ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men
negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før
oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon
mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør
konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig
som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder
hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab
vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte
suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt
abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall.
Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for
behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under
behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling
seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes.
Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning ≥5 × øvre normalgrense, seponeres
behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales
derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for
infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen
biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for
bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling
kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende
syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS
og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-TNF-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat
til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av
behandling ved storrøyking. Forsiktighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere
ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av
malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse
anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi
foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko
for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet
utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og
behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk
hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende
feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske
inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom
kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling.
Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av
alvorlige infeksjoner hos pasienter ≥65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes.
Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering
av levende vaksiner vaksiner og samtidig terapeutisk behandling med infeksiøse
agenser som levende, svekkede bakterier (f. eks. instillasjon av tuberkulosevaksine
i urinblære til behandling av kreft) kan gi kliniske infeksjoner, inkl. systemiske
infeksjoner og anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle
farmakologiske interaksjoner.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke
normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales
ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane
immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst
6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon.
Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder
etterpå.
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme.
Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier:
Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert
reaksjon, smerte. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré,
dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon,
hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødme. Hud: Debut av eller
forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler),
urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi.
Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner
(f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné,
epistakse. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske:
Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon.
Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerter, fatigue,
feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige (≥1/1000
til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt.
Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea,
hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende
reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt.
Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske:
Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye:
Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne (≥1/10 000
til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura,
pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar:
Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk
epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon.
Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner,
(pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose,
blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose)
og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B.
Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl.
raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers
myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom
og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom,
kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-Hodgkins lymfom, Hodgkins
sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye:
Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent:
Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon.
Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/
cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne
menn med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), nesten alle hadde fått behandling med
AZA eller 6-MP samtidig med eller rett før en TNF-hemmer), Merkelcellekarsinom.
Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av
alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre (≥65 år).
Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil
20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02.
Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1-monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα
er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet
sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til
inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett
reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med
reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller
20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median
Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon.
Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for
Cmax på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5
dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning
er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning.
Pakninger og priser (maks AUP): 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 og 3 stk. (hettegl.)
kr 14436,80.
I henhold til Remsima preparatomtale datert 22.01.2015.
Infliksimab
Biotilsvarende legemiddel,
basert på et monoklonalt antistoff
Caring. Constant. Confidence.
Remsima har 69 %* lavere pris enn
tilbudspris på Remicade® (infliksimab).1
Remsima inngår i LIS-TNF/BIO-avtaler også i 2015
og er her førstevalg ved behandling med infusjon på
samtlige godkjente indikasjoner.**
Nå finnes
Remsima også
som 3-pakning
.
Remsima finansieres av de regionale helseforetakene,
såkalt H-resept.
Før forskrivning eller bruk av Remsima
er det viktig å gjøre seg kjent med hvilke risikoer som
gjelder for bruken av preparatet. Informasjonsmateriell
for helsepersonell finnes på www.orionpharma.no.
Vennligst rapporter enhver bivirkning som kan være
forbundet med bruk av Remsima.
Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til
kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet.
1. www.lisnorway.no. * Prisberegningene er gjort på 3-pakninger. ** Remsima er godkjent til behandling av voksne med: revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt,
psoriasisartritt og psoriasis og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. For fullstendig indikasjon, se Remsima preparatomtale.
ORION PHARMA AS | GJERDRUMSVEI 8 | PB 4366 NYDALEN | 0402 OSLO
TLF: 40 00 42 10 | WWW.ORIONPHARMA.NO
Revmatologutdanning ved
Stavanger Universitetssykehus
Seksjon for klinisk immunologi ved
Stavanger universitetssykehus er fra
18. Juni 2015 godkjent som utdanningsavdeling gruppe II i revmatologi
for 18 måneder.
S
eksjon for klinisk immunologi er en
del av Medisinsk avdeling ved sykehuset. Klaus Wildhagen er seksjonsoverlege. Før godkjenningen var
spesialitetskomiteen på besøk og diskuterte de ulike kravene som stilles til en
utdanningsavdeling. Med bakgrunn i søknaden og den informasjonen som ble gitt,
kunne komiteen fastslå at seksjonen fyller
alle formelle krav til å bli en utdanningsavdeling gruppe II.
Det er prisverdig at Stavanger Universitetssykehus ved å søke om status som
utdanningsavdeling, er villig til å satse på
spesialistutdanning i revmatologi. Det er
også verdt å merk seg at sykehuset og legene selv, omtaler faget revmatologi som
12
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
klinisk immunologi, noe som kanskje på
en bedre måte beskriver dagens innhold
i faget og kanskje er et mer fremtidsrettet
navn på spesialiteten.
Pasientgrunnlaget for utdanningen
er i hovedsak pasienter med systemsykdommer, et pasientgrunnlag som både i
forhold til størrelsen på befolkningen og
faktisk klinisk aktivitet er av samme omfang som pasientgrunnlaget og aktiviteten
ved de andre universitetssykehusene i landet. Artrittsykdommer behandles i et visst
omfang i akuttfasen, men henvises til Revmatismesykehuset i Haugesund for videre
oppfølging.
Norge har en relativt liten befolkning,
og mange av de systemiske revmatiske
sykdommene er sjeldne. Det er derfor
viktig at potensialet for læring utnyttes.
Etter min mening er det spesielt viktig at
læringspotensialet ved universitetssykehusene benyttes maksimalt. Dette potensialet tas nå i bruk i Stavanger, noe som
vil føre til at revmatologien blir synlig i et
stort og veldrevet sykehus. Det blir spennende å se om rekrutteringen av LIS-leger
til revmatologien skyter fart i Stavanger.
Sykehuset og avdelingen har en stor og
omfattende forskningsaktivitet på høyt
internasjonalt nivå. Komitelederen var så
heldig å få være med på forskningsgruppen innen immunologi sitt årlige møte
– Sola seminaret, og ble imponert over
forskningsaktiviteten. Gruppen ledes av
professor Roald Omdal. Mulighetene for
den forskningsinteresserte LIS er gode i
Stavanger.
Seksjon for klinisk immunologi har en
heldøgnsenhet samlokalisert med Nyreseksjonen, egen poliklinikk og infusjonsenhet. Seksjonen har et utstrakt
samarbeid med de andre avdelingene ved
sykehuset, spesielt de andre seksjonene i
Medisinsk avdeling. Det er en styrke ved
utdanningstilbudet når en skal lære seg å
diagnostisere og behandle sammensatte
sykdommer.
Det blir spennende å se om rekrutteringen
av LIS-leger til revmatologien skyter fart
i Stavanger.
Rammebetingelsene for læring ligger
godt til rette i Stavanger. Dette gjelder
spesielt muligheten til å skaffe seg kunnskap om de vanskelige og sammensatte
revmatiske sykdommene som systemsykdommene. Solid kunnskap om disse sykdommene er viktig å skaffe seg, noe som
selv andre universitetsavdelinger i varierende grad tilbyr.
Da en i liten grad behandler annet en
akutte artritter i Stavanger, er derfor godkjenning av tjenesten begrenset til 18 måneder.
Selv om en ”bare” får godkjent 18 måneders revmatologitjeneste i Stavanger, kan
likevel store deler av spesialistutdanningen gjennomføres der. Et utdanningsløp i
Stavanger kan bestå av 2 år indremedisin,
1 år med forskning eller tjeneste i annen
relevant spesialitet, 1.5 år revmatologi, til
sammen 4.5 år av den nåværende totale utdanningslengden på 6 år.
Fortsatt er det krav om 1.5 år med gruppe I tjeneste, en tjeneste som for en LISlege fra Stavanger må vektlegge opplæring
i artrittsykdommer slik at alle læringsmål
i utdanningen kan nås.
Spesialistkomiteen gratulerer Stavan-
ger Universitetssykehus som ny utdanningsavdeling i revmatologi og vil i løpet
av 1-2 år igjen besøke sykehuset for å være
en støttespiller i utviklingen av et godt og
fullverdig utdanningstilbud.
Godkjente utdanningsinstitusjoner i revmatologi
Gruppe I
Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet
Diakonhjemmets sykehus (1.1.86)
Sørlandet sykehus, Kristiansand (12.1.2010)
Haukeland Universitetssykehus
St. Olavs hospital
Universitetssykehuset Nord-Norge
Gruppe II
Martina Hansens Hospital (9.6.92)
Vestre Viken HF, Drammen sykehus (15.9.94)
Sykehuset Østfold, Fredrikstad (23.10.89)
Sykehuset Innlandet - Kongsvinger
Revmatismesykehuset AS, Lillehammer
Vikersund kurbad (8.10.08) 1)- OPPHØRT 1.1.15
Sykehuset Telemark (Betanien hospital)
Sørlandet sykehus, Kristiansand – gr I f.o.m 12.1.2010
Stavanger Universitetssjukehus 2)(18.6.15)
Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus
Førde sentralsjukehus
Helse Møre og Romsdal, Ålesund sjukehus
Sykehuset Levanger (28.10.91)
Nordlandssykehuset – Bodø
1) Tjenesten teller med maksimalt 1 år
2) Tjenesten teller med maksimalt 1,5 år
ERIK RØDEVAND
Leder spesialitetskomiteen i revmatologi
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
13
16TH EULAR Postgraduate Course
18 – 21 October 2015 Prague, Czech Republic
Course description
A unique 3 and a half-day (Sunday lunchtime thru Wednesday lunchtime) refresher, “crash
course”, in clinical and experimental rheumatology taught by selected faculty of European
experts in a very interactive and cordial environment. Participants have the opportunity to
meet the experts in an informal setting and network with trainees and rheumatologists from
all over the world.
Course venue
Diplomat Hotel, Europska 16, 16041 Prague, Czech Republic
M: [email protected] • W: http://www.vi-hotels.com/en/diplomat/ • T: +420 296 559 111
Course opening
Sunday, 18 October, 13:00
Course closing
Wednesday, 21 October, 13:00
Participants / Target audience
• Maximum number of participants: 100
• Fellows/residents in rheumatology (particularly those preparing for certifying examinations
and those who are registered for the on-line EULAR course)
• Clinician scientists in rheumatology
• Newly certified rheumatologists as well as more experienced rheumatologists who need to
remain up-to date in rheumatology and immunology
Official language
English
Registration fee
650 EUR including VAT
The registration fee includes lectures, workshops, meet the professors, accommodation for
3 nights, all meals (breakfast, lunch, dinner and coffee breaks), special outing and dinner on
Tuesday afternoon/evening
Bursaries
EULAR grants 20 bursaries to young rheumatologists presenting a clinical case during the course.
For information and application: http://www.eular.org/course_Postgraduate_Course.cfm
Course certification
A certificate of attendance will be supplied
http://www.eular.org/course_Postgraduate_Course.cfm
14
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Tanker om ledelse
– tale til Legeforeningens landsstyremøte
T
usen takk. Jeg er Overveldet og stolt,
rørt og ydmyk. Ikke lett for en bergenser i dag. Hadde det bare vært
Rosenborg vi ble rundhjult av i dag.... Ikke
Levanger (møtet ble avviklet i Trondheim
– red. anm.).
Vi har alle tanker om hva som kjennetegner en god leder. En god leder skaper orden og forutsigbarhet sånn at vi får gjort
jobben vår uten for mye plunder og heft.
En god leder lytter, ser, innhenter råd fra
sine medarbeidere og sørger for at vi som
jobber der får være med å påvirke eget
arbeid. Vi vil ha en leder vi tror på, som
ser oss, som utfordrer oss, som driver oss
fremover, som inspirerer og som er med
på å skape et arbeidsmiljø som gjør at vi
har det kjekt på jobb. En slik leder ville jeg
prøve å være.
Jeg lot meg friste inn i ledelse for snart
7 år siden. Jeg så at avdelingen min, revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, hadde et uforløst potensiale.
Jeg hadde lyst til å være med på å påvirke
utviklingen.
Sier du ja til å lede en fagenhet i Bergen blir du med i foretaksledelsen med
administrerende direktør Stener Kvinnsland som nærmeste sjef. En krevende modell der han har 31 ledere rett under seg. I
foretaksledelsen har man ansvar på tvers
i sykehuset og man har hele ansvaret for
egen avdeling, utgifter og inntekter, ventelister og ventetider, alle fullmakter og hele
oppdraget, krav om å levere på alle søyler,
pasientbehandling, opplæring, undervisning og forskning.
7 år har gått og vi har utrettet mye
SAMMEN. Revmatologifaget er i en rivende utvikling. Jeg er ikke så veldig ambisiøs
på egne vegne, men er vanvittig ambisiøs
på Revmas vegne. Jeg ønsker at avdelingen skal være god for pasientene våre, at
den skal skinne. Jeg er stolt av avdelingen
og jeg ønsker at alle som jobber på Revma
skal være stolt av arbeidsplassen sin, og av
sin egen innsats for pasientene våre.
Noen av suksesskriteriene for å lykkes
som leder ligger i de forutsetningene som
er i organisajonsstukturen.
1. For meg er det viktig å ha en god leder
over meg. En inspirerende leder. En klok
leder som man vil kjempe sammen med.
En som fortjener den lojalitet som kreves.
Jeg har vært heldig. Det hviler et stort ansvar på sykehusstyrene som velger våre
øverste ledere.
LYST OG MOTIVASJON TIL Å LYKKES
sammen. Jeg må jobbe for et VELFUNGERENDE MEDARBEIDERSKAP, godt arbeidsmiljø. Alle må vite hva vi skal levere
på. Alle må få ta del i små og store seire.
Alene kan jeg ikke gjøre noe. Her kan man
forløse store krefter.
2. For det andre er man som leder avhengig av gode folk under seg. Gode fagfolk
som er gode på lagspill. Til alle som ikke
selv er ledere, dere kan bidra til at lederen får gjort en god jobb, ved å spille på
lag (forutsatt at man får muligheten selvfølgelig). Tillitsvalgte er en viktig ressurs.
Mine medarbeidere gjør meg god. Samtidig er jeg fullt klar over at tillit og legitimitet er noe man må gjøre seg fortjent til
hele tiden.
Jeg vil avslutte med å takke.
Takk til Legeforeningen. Ledelse kan føles som et sidesteg. Vi setter egen faglig og
akademisk utvikling på vent. Vi tok ikke
medisinstudiet for å bli ledere. Men vi kan
gjøre en viktig forskjell for pasientene når
vi går inn i ledelse og det er viktig for sykehusene, pasientene og medarbeiderne
med faglig ledelse.
Takk til Legeforeningen for at dere på
denne måten viser at ledelse er en prioritert oppgave. Denne prisen er veldig inspirerende.
Takken min idag går også til den fantastiske gjengen jeg har sammen med meg,
alle på Revma fordi de har nominert meg
til denne prisen. De jobber hardt, mer enn
før, og de får avdelingen til å skinne. Jeg er
dypt takknemlig.
3. Man må få totalansver. Det er veldig, veldig viktig. Jeg har frustrerte lederkolleger
i andre foretak som for eksempel har ansvar for bare legene, med et budsjett som
er litt mindre enn lønnen tilsammen. Hva
kan man utrette da? Samtidig må jeg NÅR
Jeg FÅR ansvarer TA HELE ANSVARET,
økonomi, personal, systemansvar og medisinsk ansvar. Jeg kan ikke velge noe bort.
Og jeg kan ikke velge å ikke holde budsjettet. Hvis jeg bruker 1 mill mer enn jeg har,
må det bli mindre til kreft eller hjerte! Det
er ukollegialt.
4. Samtidig må man som leder ha mulighet
til å skape seg et handlingsrom. Vi kan ved
å jobbe smartere, behandle flere og skape et lite overskudd, gi oss mulighet til å
realisere noe vi tror på! Budsjettbalanse,
folkens, er bare et middel til å få fred til å
arbeide med alt det andre som er viktig.
Budsjettbalanse gir frihet til å tenke kvalitet og fag og forskning. Vi må ofte belage
oss på en strammere ramme, men VI må
bestemme hvordan vi skal klare det! Ingen
andre i foretaket skal bestemme HVORDAN vi skal løse oppgaven. I dette handlingsrommet må jeg arbeide kreativt for
gode løsninger sammen med de ansatte.
CLARA GJESDAL
Avdelingsdirektør Revmatologisk avdeling
Haukeland Universistetssykehus
5. Å Lede er å definere retning, og ta ansvar, men det er også å SKAPE ENERGI,
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
15
Stelara® gitt ved uke 0, 4 og
hver 12. uke viser 55,7–60,3 %
ACR20 respons etter 52 uker
avhengig av dose1
1. Supplement to: McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB, et al, on behalf of the PSUMMIT 1 Study Group. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the
phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet 2013; published online June 13. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(13)60594-2.
2. Preparatomtale for Stelara®, november 2014
Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no
PHNOR/STE/0214/0002(2)
Stelara® har vist seg å forbedre tegn og symptomer hos voksne pasienter med aktiv
psoriasisartritt etter 2 induksjonsdoser ved uke 0 og 4, deretter 1 dose hver 12. uke.2
JC-150061-1
Kontraindikasjoner:
Overfølsomhet for noen
av innholdsstoffene. Aktiv
og klinisk viktig infeksjon2.
C
Stelara «Janssen»
Immunsuppressiv, interleukinhemmer.
ATC-nr.: L04A C05
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 45 mg og 90 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Ustekinumab 45 mg, resp. 90 mg, sukrose, L-histidin,
L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne
som ikke responderer på, har en kontraindikasjon mot eller ikke tåler annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat (MTX) eller PUVA (psoralen
og ultrafiolett A). Stelara, alene eller i kombinasjon med MTX, er for behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne pasienter når responsen til tidligere
behandling med ikke-biologisk sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddel (DMARD) ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Skal brukes under veiledning
og oppfølging av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av psoriasis eller psoriasisartritt. Plakkpsoriasis: Kroppsvekt ≤100 kg: Anbefalt startdose:
45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker.
Kroppsvekt >100 kg: Startdose 90 mg s.c., etterfulgt av 90 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. 45 mg er også effektivt for disse pasientene, men
90 mg gir større effekt. Psoriasisartritt: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Alternativt kan 90 mg
brukes hos pasienter med kroppsvekt >100 kg. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt
lever- og nyrefunksjon: Ikke undersøkt og ingen doseringsregimer kan derfor anbefales. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen
tilgjengelige data. Eldre (≥65 år): Ingen forskjell i effekt eller sikkerhet sammenlignet med yngre pasienter, men antall pasienter ≥65 år er imidlertid ikke
tilstrekkelig til å fastslå om de reagerer annerledes. Forsiktighet skal utvises pga. høyere forekomst av infeksjoner hos eldre. Administrering: Injiseres s.c.
Unngå hudområder med psoriasis som injeksjonssted, hvis mulig. Etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk og i samråd med lege, kan pasienten selv
injisere preparatet. Legen må sikre egnet oppfølging. For utfyllende instruksjoner for administrering, se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet
for noen av innholdsstoffene. Aktiv og klinisk viktig infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose, se Forsiktighetsregler). Forsiktighetsregler: Ustekinumab kan øke
risikoen for infeksjoner og reaktivere latente infeksjoner. Alvorlige bakterielle-, sopp- og virusinfeksjoner er observert. Det bør utvises forsiktighet ved kronisk
infeksjon eller stadig tilbakevendende infeksjoner. Før igangsetting av behandling bør ev. tuberkulose avklares. Ustekinumab må ikke gis ved aktiv tuberkulose.
Behandling av latent tuberkulose bør igangsettes før administrering. Anti-tuberkulosebehandling bør også vurderes ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose
der det ikke kan bekreftes tilfredsstillende behandlingsutfall. Pasienten bør følges nøye mht. symptomer eller kroppslige funn på aktiv tuberkulose under og
etter behandling. Pasienten bør rådes til å søke medisinsk hjelp dersom symptomer eller kroppslige funn indikerer tilstedeværelse av infeksjon. Ved alvorlig
infeksjon bør pasienten følges opp nøye og ustekinumab bør ikke tas før infeksjonen er kurert. Immunsuppressiver kan potensielt øke risikoen for malignitet.
Utvikling av kutan og nonkutan malignitet er sett i studier med ustekinumab. Maligne funn omfatter bryst, colon, hode og nakke, nyre, prostata og thyreoideakreft.
Frekvensen er sammenlignbar med normalpopulasjonen. Forsiktighet bør utvises ved tidligere malign sykdom, eller ved fortsatt behandling etter utvikling av
malignitet. Alle pasienter (spesielt >60 år) med langvarig immunsuppressiv eller PUVA-behandling, bør overvåkes for ikke-melanom hudkreft. Alvorlige
overfølsomhetsreaksjoner er rapportert, i enkelte tilfeller flere dager etter behandling. Anafylaksi og angioødem har forekommet. Ved anafylaktisk eller annen
alvorlig overfølsomhetsreaksjon må adekvat behandling igangsettes, og administrering av ustekinumab seponeres umiddelbart. Kanylehetten som dekker
nålen på den ferdigfylte sprøyten er laget av tørr naturgummi (et derivat av lateks), som kan gi allergiske reaksjoner hos individer sensitive for lateks. Vaksiner
med levende virus eller bakterier (som Bacillus Calmette-Guerin, BCG) bør ikke gis samtidig med ustekinumab. Før vaksinering med levende virus eller
bakterier bør behandling med ustekinumab seponeres i minst 15 uker og ikke gjenopptas før tidligst 2 uker etter vaksinering. Lege bør konsultere Felleskatalogtekst
for aktuell vaksine for ytterligere informasjon og veiledning om samtidig bruk av immunsuppressiver etter vaksinering. Inaktiverte eller ikke-levende vaksiner kan
gis samtidig med ustekinumab. Langtidsbehandling undertrykker ikke humoral immunrespons på pneumokokkpolysakkarid- eller tetanusvaksiner. I psoriasisstudier er sikkerhet og effekt ikke undersøkt ved kombinasjon med immunsuppressiver, inkl. biologiske preparater eller fototerapi. I psoriasisartrittstudier så
ikke samtidig bruk av MTX ut til å påvirke sikkerheten eller effekten av ustekinumab. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk og andre immunsuppressiver
bør vurderes. Forsiktighet bør utvises ved overgang fra andre biologiske immunsuppressiver. Preparatet er ikke vurdert hos pasienter som har gjennomgått
spesifikk immunterapi. Påvirkning på hyposensibilisering er ukjent. Eksfoliativ dermatitt er rapportert. Pasienter med plakkpsoriasis kan utvikle erytroderm
psoriasis, med symptomer som ikke kan skilles klinisk fra eksfoliativ dermatitt, som del av det naturlige sykdomsforløpet. Legen bør være oppmerksom på symptomer
på erytroderm psoriasis eller eksfoliativ dermatitt. Dersom slike symptomer oppstår, bør egnet behandling innledes. Preparatet bør seponeres ved mistanke
om en legemiddelreaksjon. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med ustekinumab, se Forsiktighetsregler. Interaksjonsstudier er ikke utført
hos mennesker. Farmakokinetiske studier har undersøkt hvordan ustekinumabs farmakokinetikk påvirkes av legemidler som brukes hyppig av psoriasispasienter
(inkl. paracetamol, ibuprofen, acetylsalisylsyre, metformin, atorvastatin, levotyroksin). Ustekinumabs farmakokinetikk ble ikke påvirket av samtidig bruk med
MTX, NSAIDs, orale kortikosteroider, eller tidligere eksponering for anti-TNFα-midler hos pasienter med psoriasisartritt. Ingen indikasjoner på interaksjon med
disse legemidlene. In vitro-data indikerer ikke behov for dosejustering ved samtidig bruk av CYP 450-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner i fertil
alder skal bruke sikre prevensjonsmetoder under behandlingen og i minst 15 uker etter avsluttet behandling. Graviditet: Ikke tilstrekkelige data fra gravide.
Som en sikkerhetsforanstaltning anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist utskillelse i lave
nivåer i morsmelk. Ukjent om ustekinumab absorberes systemisk etter inntak. Grunnet bivirkningspotensialet hos småbarn, må det vurderes hva som er mest
hensiktsmessig, å avslutte ammingen eller behandlingen, tatt i betraktning fordelene ved amming/behandling. Fertilitet: Effekten av ustekinumab på fertilitet
hos mennesker er ikke undersøkt. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Hud: Pruritus. Infeksiøse: Dentale infeksjoner,
øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt. Luftveier: Orofaryngeale smerter. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter, myalgi, artralgi. Nevrologiske: Svimmelhet,
hodepine. Øvrige: Tretthet (fatigue), erytem på injeksjonsstedet, smerter på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Pustuløs psoriasis,
hudavskalling. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner (inkl. utslett, urticaria). Infeksiøse: Cellulitt, herpes zoster, virusinfeksjon i øvre luftveier. Luftveier:
Tett nese. Nevrologiske: Facialisparese. Psykiske: Depresjon. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødning, hematom, indurasjon, hevelse og pruritus).
Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Eksfoliativ dermatitt. Immunsystemet: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner (inkl. anafylaksi, angioødem). Ukjent frekvens:
Infeksiøse: Divertikulitt, pneumoni, appendicitt, kolecystitt og sepsis. Ca. 6% utvikler antistoffer (flest med lav titer) mot ustekinumab. Ingen assosiasjon
mellom utviklingen av antistoffer mot ustekinumab og utviklingen av reaksjoner på injeksjonsstedet er funnet. Flesteparten som var antistoffpositive mot ustekinumab
hadde nøytraliserende antistoffer. Effekten tenderer til å være lavere ved utvikling av antistoffer, men positiv antistofftest ekskluderer ikke klinisk respons.
Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser opp til 6 mg/kg er gitt i.v. i kliniske studier uten dosebegrensende toksisitet. Ved overdosering bør pasienten følges mht.
symptomer eller kliniske bivirkningsfunn og relevant symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A C05 side d.
Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff til interleukin (IL)-12/23, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi i murin myelomcellelinje.
Virkningsmekanisme: Binder seg med spesifisitet til det delte p40-proteinets subenhet av humant cytokin interleukin IL-12 og IL-23. Hemmer bioaktiviteten
til IL-12 og IL-23 ved å forhindre p40 fra binding til IL-12Rβ1-reseptorproteinet uttrykt på overflaten av immunceller. Ustekinumab bindes ikke til IL-12 eller
IL-23 som allerede er bundet til IL-12Rβ1-reseptorer på celleoverflaten. Dermed er det ikke sannsynlig at ustekinumab bidrar til komplement eller antistoffmediert
cytotoksisitet for celler med IL-12- og/eller IL-23-reseptorer. Unormal regulering av IL-12 og IL-23 er assosiert med immunmedierte sykdommer som psoriasis
og psoriasisartritt. Ved å binde den delte p40-subenheten til IL-12 og IL-23 har ustekinumab klinisk effekt ved både psoriasis og psoriasisartritt gjennom
avbrytelse av Th1- og Th17-cytokine baner, som er sentrale for patologien til disse sykdommene. Absorpsjon: Mediantid for Tmax er 8,5 dager etter s.c. enkeltdose
på 90 mg hos friske frivillige. Median Tmax etter s.c. enkeltdose på 45 mg/90 mg hos psoriasispasienter er sammenlignbar med Tmax sett hos friske frivillige. Absolutt
biotilgjengelighet etter s.c. enkeltdose er estimert til å være 57,2%. Fordeling: Median distribusjonsvolum under terminal fase etter i.v. enkeltdose er 57-83 ml/kg.
Halveringstid: Median halveringstid er ca. 3 uker (15-32 dager). Utskillelse: Median systemisk clearance etter i.v. enkeltdose er 1,99-2,34 ml/dag/kg.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) i originalpakningen. Må ikke fryses. Må ikke ristes. Holdbarhet 2 år. Andre opplysninger: Kun til
engangsbruk. Pakninger og priser: 45 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093827. 90 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093838.
Preparat på H-resept. Basert på SPC godkjent av SLV 21.11.2014
Sist endret: 08.01.2015
Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no
Internundervisningen til glede eller besvær
– foredragsdeling er god læring
Jeg synes det er hyggelig om andre kollegaer kan ha nytte av de powerpoint undervisningene vi har laget ved Revmatologisk avdeling i Moss.
I
2009 begynte jeg å jobbe ved Revmatologisk avdeling i Moss.
Fra studiet var det ikke mye jeg husket fra revmatologiunderviningen – knapt noe for å være helt ærlig!
Jeg hadde aldri sett en pasient med revmatisk sykdom før jeg
begynte ved revmatologisk avdeling.
Sannheten er vel i ettertid, at jeg tidligere ikke hadde forstått
at pasienter jeg møtte hadde revmatiske sykdommer.
Heldigvis fikk jeg stor tillitt, og god tid av mine kollegaer i
Moss til å gjøre meg kjent med faget. Jeg fikk tidlig ansvaret for
internundervisningen ved avdelingen. Da revmatologisk avdeling
i Moss er en relativt liten avdeling med få leger, betyr det at hver
lege må holde flere internundervisninger hvert år.
Sammen med mine kollegaer bestemte vi oss derfor for å lage
en systematisk oversikt over ulike temaer vi skulle gå gjennom.
Ideen var å dekke de viktigste temaene, men også unngå å lage
nye powerpoint-undervisninger hver gang.
En sekundær nytte vi opprinnelig ikke hadde tenkt på, er å
bruke undervisningsmateriellet ved pasientkonsultasjoner som
å vise frem korte oversikter om de ulike sykdommene og de ulike
legemidlene. Jeg har opplevd denne bruken av undervisningsmateriellet som udelt positivt.
Etter hvert som undervisningsballen begynte å rulle, fant vi
ut at vi også kunne utveksle foredrag med andre revmatologiske
avdelinger. Etterhvert fant vi ut at dette også kunne være av interesse for indremedisinere. Da jeg hadde indremedisinsk tjeneste, holdt jeg månedlig foredrag for indremedisinere om ulike
revmatologiske temaer.
Personlig har jeg hatt stor læreeffekt og glede av disse undervisningene. Jeg begynner nå (heldigvis) å få litt mer oversikt og
kunnskap innenfor revmatologi! Men jeg er ikke mer erfaren enn
at jeg ikke har glemt min første dag på Revma i 2009 :-).
Jeg mener revmatologien som fag bør bli enda flinkere til å fortel-
le hva vi faktisk kan. Det er mange små revmatologiske avdelinger rundt om i landet, som innebærer at man ofte må holde flere
undervisninger årlig. Det tar mye tid å forberede seg.
Jeg håper det vil bidra positivt for faget om de ulike avdelingene kunne utveksle foredrag. Dessuten tror jeg det vil være nyttig for mange av våre nye LISer. Ikke minst så tror jeg dette vil
komme pasientene til gode.
Jeg synes det er hyggelig om andre kollegaer kan ha nytte av
de power-point undervisningene vi har laget ved Revmatologisk
avdeling i Moss. En oversikt og noen power-point eksempler presenteres i dette nummeret av medlemsbladet.
Lista over tema er del inn i 4 kategorier - revmatologi, kasuistikker, ultralyd og indremedisin.
Det er mange aktuelle tema å velge mellom, tema som dekker
stor deler av faget.
Av rent tekniske, praktiske og juridiske hensyn blir det umulig for meg å legge disse ut på en egen nettside. De (LISer især)
som ønsker det kan kontakte meg, så sender jeg de undervisningene som ønskes.
Jeg håper selvsagt på oppdaterte foredrag og kasustikker i retur.
GUDLEIK KALSNES JØRSTAD
LIS-styremedlem
Norsk revmatologisk forening
[email protected]
Som redaktør og leder av spesialitetskomiteen vil jeg oppfordre
så mange som mulig til å benytte seg av dette fantastiske tilbudet.
Jeg har selv med stor suksess benyttet et av Gudleiks foredrag.
ERIK RØDEVAND
Redaktør Norsk Rheumabulletin
18
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Gudleiks oversikt over foredrag som han deler med kollegaer
Revmatologiske tema
Sykehistorier
1 Akutt mono-oligo artritt = SURT I NATT
2Allopur
3 ANA assosierte sykdommer
4 ANCA assosierte vaskulitter
5 APS = Hughes syndrom
6 ASAS spondyloartritter
7Bekhterev
8Bechets
9 Biologiske midler
10 Biologiske midler ”at a glance”
11 Biologiske midler og tbc på tuberkulosedagen – SØF 2014
12CellCept
13GCA
14 GPA (kort og lang)
15 Graviditet og revmatiske legemidler
16 Henoch Schønlein Purpura hos voksne
17 Høy SR og nedsatt allmenntilstand – hvordan tenker
revmatologen
18 Inklusjonslegeme myositt = IBM
19 Imurel = TPMT-genet og 6-TGN
20Kolkisin
21 Methotrexat, Salazopyrin og Arava
22MCTD
23MPA
24 Myositter = PM og DM
25 Osteoporose 26PAN
27 Psoriasis leddgikt
28PMR
29 PMR + GCA
30 Raynauds fenomen
31 RA - pasientundervisning
32 Reaktiv artritt 33RS3PE
34 Sarkoidose + Vogt Løfgren Syndrom
35Sklerodermi
36 Sklerodermi ”at a superglance”
37 Sjøgrens syndrom
38 SLE diagnostisering
39 SLE ”at a superglance”
40 SLE lupusnefritt
41 Takayasus artritt
42Urinsyregikt
1 34 år gammel dame med leversyntesesvikt
2 37 år gammel mann med hoste og anemi
3 38 år gammel dame med dyspne og artritter
4 39 år gammel mann med vondt i ryggen
5 39 år gammel mann med nyresvikt – 2 versjoner
6 52 år gammel dame med høy feber
7 57 år gammel mann med hemoptyse
8 58 år gammel dame høy SR og positiv anti-SSA
9 59 år gammel dame vondt i ryggen
10 59 år gammel afrikaner med høy feber
11 60 år gammel dame med høy SR og deklive ødemer
12 61 år gammel dame høy SR og nattesvette
13 64 år gammel mann med dyspne og hypoksi
14 64 år gammel dame med dyspne og hudutlsett
15 65 år gammel mann med høy SR
16 66 år gammel dame med anemi, vekttap og skuldersmerter
17 67 år gammel dame med pneumoni
18 68 år gammel mann med anemi og pneumoni
19 70 år gammel dame med hodepine og høy SR
20 71 år gammel dame med jernmangelanemi
21 73 år gammel dame med pneumoni
22 74 år gammel dame med vondt i ryggen
23 75 år gammel mann med vondt i ryggen
24 77 år gammel dame med anemi og nyresvikt
25 79 år gammel dame med brudd og hypogammaglobulinemi
26 80 år gammel kvinner med refluks+muskelatrofi
27 80 år gammel mann med forhøyede leververdier
28 85 år gammel dame med residiverende pneumonier
29 87 år gammel mann med høy SR og positiv revmaserologi
30 Damen som ingen forsto seg på
31 Spirometri kasustikker ala Jørstad
Ultralyd
1
2
3
4
5
6
7
8
Ultralyd skulder
Ultralyd albue
Ultralyd håndledd
Ultralyd hånd
Ultralyd hofte
Ultralyd kne
Ultralyd ankel
Ultralyd fot
Forts.
�
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
19
Forts.
Indremedisinske tema
1 Aplastisk anemi
2 Autoimmune hepatitter
3 Blodgass for en revmatolog
4 Blodgass for intensivsykepleiere
5 Blodgass for nattevakter
6 Blodgass, Body-Box, gassdiffusjon og hypoksi
7 Cancer coli
8 Cancer renis
9 Cancer pulm
10 Cancer testis
11 Cancer ventrikuli
12 Cancer vesica
13CVID
14Hemakromatose
15 Hepatitt B + C
16 HIV og AIDS
17 Hyper-calsemi ved maligne tilstander
18Hyponatremi
19 Hypoksi og blodgass
20
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
20 Interstitielle lungesykdommer
21 KOLS – klassifisering og behandling
22 Litt om lever for en revmatolog
23 Lymfomer og leukemier
24Malaria
25Meningitt
26 Morbus Waldenstrøm
27Myelomatose
28 Nyresvikt - akutt
29 Nyresvikt - kronisk
30Pleurasykdommer
31Pleuraempyem
32 Pneumocystis jiroveci
33Spondylodiskitt
34 Spirometri for revmatologer
35 Tolkning av rtg thorax
36 Trombofili for en revmatologe
37Tuberkulose
38 Årsaker til dyspne
39 Årsaker til hemoptyse
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
21
Til pasienter som ikke kan fortsette med MTX, kan det vurderes
å gå videre til et biologisk behandlingsalternativ.
MittLivUtenMTX
NO/RACTE/1506/0009a(1)
RoActemra har
dokumentert effekt
for å oppnå RA-remisjon
med eller uten MTX.1,2
1) Taylor A, Jones G. Clin. Invest. 2011; 1 (9): 1291-1300
2) RoActemra SPC- sist oppdatert 26.03.2015
RoActemra «Roche»
Immunsuppressivt middel.
ATC-nr.: L04A C07
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Tocilizumab 162 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-arginin, L-argininhydroklorid, L-metio¬nin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.
KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukro¬se, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injek¬sjonsvæsker.
Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne pasienter som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for
tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere. Hos disse pasientene kan RoActemra gis som monoterapi ved intoleranse for me¬totreksat, eller hvor fortsatt behandling med
metotreksat ikke anses som egnet. Målt med røntgen, har RoActemra vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Konsentrat til infusjonsvæske: Behandling av alvorlig, aktiv og progressiv RA
hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter fra 2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med NSAID og systemiske kortikosteroider. RoActemra kan brukes
som mo¬noterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av aktiv polyartiku¬lær juvenil idiopatisk artritt (pJIA) (revmatoid faktor positiv
eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter ≥2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat. Ro¬Actemra kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behand-ling med metotreksat ikke er egnet.
Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, sJIA eller pJIA. Alle pasienter som behandles med RoActemra skal få utdelt pasientkort. Aktiv revma¬toid artritt (RA): Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering er 162 mg s.c. 1 gang
hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske, skal pasienten administrere den første dosen av s.c. injeksjonsvæske under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. Pasienten kan injisere RoActemra selv etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk,
og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pa¬sientens egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og pasienter bør instrueres til å informere hel¬sepersonell dersom de opplever symptomer på en allergisk reaksjon, før administrering av neste do¬se. Pasienter bør
oppsøke lege umiddelbart hvis de utvikler symptomer på alvorlige allergiske re¬aksjoner (se Forsiktighetsregler). Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres DMARD dosen hvis nødvendig. Ved vedvarende
forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til injeksjoner annenhver uke eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas der¬etter med injeksjoner ukentlig eller annenhver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN, og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: In¬gen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Be-handlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig.
ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas der¬etter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmes¬sig.
Platetall <50: RoActemra seponeres. Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til 4 mg/kg eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøy¬trofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActem¬ra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til
8 mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50: RoActemra seponeres. Systemisk juvenil idio-patisk artritt (sJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens
kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom be¬dring ikke vises i
løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som be¬skrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller
andre lege¬midler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situa-sjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt hos sJIA-pasien¬ter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/
ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor det¬te området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra se¬poneres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødven¬dig. ANC 0,5-1:
RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/
µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA): Konsentrat til infu¬sjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 10 mg/kg en gang hver 4. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør
beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hen¬siktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pJIA, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk
vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pJIA. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normal¬verdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved
vedvarende forhøyede verdier innen¬for dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger
for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoAc¬temra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC
<0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller
nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt av injeksjons¬væske hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt av konsentrat til infusjons¬væske hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Eldre: Dosejustering ikke nød-vendig. Tilberedning/Håndtering: Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%)
trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasi¬enter ≥30 kg og 50 ml pose for sJIA/pJIA-pasienter <30 kg), tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter ≥30 kg, 0,6 ml/kg for sJIA-pasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pJIA-pasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og over¬føres til infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter ≥30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sJIA/pJIA-pasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å vende posen for å unngå skumdannel¬se. Tilberedes aseptisk. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av ferdig¬fylt sprøyte administreres s.c. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og in¬jeksjoner bør aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte skal ikke ristes. Pakningsvedlegget inneholder instruksjoner. Konsentrat til
infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske gis i.v. over 1 time.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner.
Forsiktighetsregler: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressive legemidler. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon. Dersom pasienten utvikler
alvorlig infeksjon, bør RoActemra seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vur¬dering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller under¬liggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og
interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåking for snarlig diagnostisering av alvorlige infeksjoner anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon kan reduseres i forbindelse med suppresjon av akuttfasere¬aksjonen. Effekten av
RoActemra på C-reaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssympto¬mer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling.
Tuberkulose: Pasienten bør screenes for latent tuberkulose (TB) før behandling startes. Pasienter med latent TB bør behandles med standard antimykobakteriell terapi før RoActemra initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt B-virus) er rapportert ved
biologisk terapi for rev¬matoid artritt. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt ekskludert. Komplika¬sjoner til divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i an-amnesen. Pasienter med symptomer på divertikulittkomplikasjoner, f.eks. abdominalsmerter, blød¬ning og/eller uforklarlig endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjo¬ner er rapportert ved
infusjon av RoActemra. Slike reaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk
reak¬sjon eller annen alvorlig hypersensitivitet/alvorlig infusjonsrelatert reaksjon inntreffer, skal be¬handling med RoActemra stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og ned¬satt leverfunksjon: Behandling med RoActemra, spesielt ved samtidig
bruk med metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved ak¬tiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller inter¬mitterende mild til moderat økning av hepatiske
transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemid¬ler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med RoActemra. Når klinisk indisert bør andre lever¬funksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av RoActemra-behandling ved ASAT/ALAT >1,5 × ULN. Ved ASAT/ALAT >5 × ULN anbefales ikke behand¬ling. Hos RA-pasienter bør ASAT og ALAT måles hver 4.-8. uke i de første 6 behandlingsmåne¬dene,
deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >3-5 × ULN som bekreftes med gjentatte prøver, bør RoActemra seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile gra-nulocytter og trombocytter er sett ved behandling med RoActemra 8 mg/kg i kombinasjon
med me¬totreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNF-hemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet med RoActemra er initiering ikke an¬befalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) <2 × 109/liter. Det bør utvises
forsiktighet ved initiering av behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall <100 × 103/µl). Uavbrutt behandling frarå¬des ved ANC <0,5 × 109/liter eller trombocyttall <50 × 103/µl. Alvorlig nøytropeni kan være asso¬siert med økt risiko for alvorlige infeksjoner,
selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner i kliniske studier. Hos RA-pa-sienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 4-8 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard
klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på
behand¬ling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres 4-8 uker etter initiert RoAc¬temra-behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom
på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av RoActemra er ukjent. Maligne lidelser: Pasienter med RA har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen
for malignitet. Vaksinasjon: Levende og svekke¬de levende vaksiner bør ikke gis samtidig med RoActemra, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før
oppstart av RoActemra-behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av RoActemra-behandling, bør være i samsvar med gjeldende ret-ningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko: Pasienter med
RA har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperli¬pidemi) bør behandles iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNF-hemmere: Ingen erfaring med bruk av RoActemra kombinert med TNF-hemmere eller annen biologisk
behandling. Bruk av Ro¬Actemra sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Sporbarhet: For å forbedre sporbarhet av biologiske legemidler bør handelsnavnet for det administrerte produktet være tydelig registrert (eller oppgitt) i pasientens journal. Bilkjøring og betjening av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sJIA eller pJIA
som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sJIA- eller pJIA-pasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Al¬vorlige
hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisi¬nering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør
derfor være tilgjen¬gelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør ALAT- og ASAT-nivået måles på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør nøytrofile granulocytter
og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert na¬triumdiett (saltfattig diett). Doser
<1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) na¬trium, dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktivering-syndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sJIA-pasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS.
Interaksjoner: Ekspresjon av hepatiske CYP450-enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL-6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som tocilizumab. IL-6 reduserer
ekspresjon av CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 og CYP3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzy¬mene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler som justeres individuelt, og som metaboliseres via
CYP3A4, CYP1A2, CYP2C9 eller CYP2C19, monitoreres da doseøkning kan bli nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocili¬zumab på CYP450-enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halver-ingstid.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Ved
ev. behandling må nyt¬ten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet.
Bivirkninger: Hyppigst rapportert ved monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs er øvre luft¬veisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Stoffskifte/ernæring:
Hyperkolesterolemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni, reduksjon i platetall. Gastrointe¬stinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruri¬tus, urticaria. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Infeksiøse: Cellulitt, pne¬umoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, vektøkning, forhøyet total biliru¬bin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige:
Reaksjoner på administreringsstedet, infusjonsrelaterte reaksjo¬ner, perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt.
Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lym¬fe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Perforasjoner. Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Immunsys¬temet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. pJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Van¬lige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte
reaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. sJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt ko¬lesterolnivå. Øvrige:
Infusjonsrelaterte reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsys¬temet: Hypersensitivitetsreaksjoner, redusert IgG-nivå.
Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A C07 på www.felleskatalogen.no.
Egenskaper: Klassifisering: Human IgG1 monoklonalt antistoff mot human interleukin-6 (IL-6)-reseptor. Produsert i kinesiske hamsterovarie (CHO)-celler ved rekombinant DNA-teknologi. Vir¬kningsmekanisme: Bindes spesifikt til løselige og membranbundne
IL-6-reseptorer (sIL-6R og mIL-6R) og inhiberer sIL-6R- og mIL-6R-mediert signalisering. IL-6R er et pleiotropisk proin¬flammatorisk cytokin som bl.a. er medvirkende i patogenesen av inflammasjonssykdommer, osteo¬porose og neoplasi. Blokkering av IL6-reseptorer
reduserer symptomene ved RA. Absorpsjon: I.v. bruk: RA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC, Cmax og Cmin er hhv. 38 000 ± 13 000 time × µg/ml, 182 ± 50,4 µg/ml og 15,9 ± 13,1 µg/ml. Steady state for Cmax oppnås etter 1. admi¬nistrering og etter
hhv. 8 og 20 uker for AUC og Cmin. AUC, Cmax og Cmin øker med økt kroppsvekt. sJIA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC2 uker, Cmax og Cmin er hhv. 32 200 ± 9960 µg × time/ml, 245 ± 57,2 µg/ml og 57,5 ± 23,3 µg/ml. pJIA-pasienter: For en dose
på 8 mg/kg tocili¬zumab (pasienter med kroppsvekt ≥30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 29 500 ± 8660 µg × time/ml, 182 ± 37 µg/ml og 7,49 ± 8,20 µg/ml. For en dose på 10 mg/kg tocilizumab (pasienter med
kroppsvekt <30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjen¬nomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 23 200 ± 6100 µg × time/ml, 175 ± 32 µg/ml og 2,35 ± 3,59 µg/ml. S.c. bruk: For 162 mg hver uke, er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 1, Cmin
og Cmax hhv. 7970 ± 3432 µg × time/ml, 43 ± 19,8 µg /ml, og 49,8 ± 21 µg/ml. Ste¬ady state for AUC, Cmin og Cmax oppnås etter 12 uker. For 162 mg hver 2. uke er antatt gjennom¬snittlig (± SD) steady state AUC uke 2, Cmin og Cmax hhv. 3430 ± 2660 µg × time/ml,
5,7 ± 6,8 µg/ml, og 13,2 ± 8,8 µg /ml. Steady state oppnås etter 12 uker for AUC og Cmin, og etter 10 uker for Cmax. Tmax er 2,8 dager og biotilgjengelighet er 79%. Fordeling: RA-pasienter: Vd ved steady state 7,07 liter, hvorav 3,72 liter sentralt og 3,35 liter perifert.
sJIA-pasienter: Sentralt Vd 35 ml/kg og pe¬rifert Vd 60 ml/kg resulterende i et Vd ved steady state på 95 ml/kg. pJIA-pasienter: Sentralt Vd 50 ml/kg og perifert Vd 53 ml/kg resulterende i et Vd ved steady state på 103 ml/kg. Halveringstid: I.v. bruk: Eliminasjonen er
bifasisk. RA-pasienter: T1/2 er konsentrasjonsavhengig og avtar med avta¬gende konsentrasjon innenfor et doseringsintervall fra 18-6 dager. Estimert lineær clearance: 9,5 ml/time. sJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,142 ml/time/kg. T1/2 er opptil 23 dager for
de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved uke 12. pJIA-pasienter: Estimert lineær cle¬arance: 0,146 ml/time/kg. T1/2 er opptil 16 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved steady state. S.c. bruk: T1/2 er konsentrasjonsavhengig på opptil
hhv. 12 dager for 162 mg hver uke og 5 dager for 162 mg annenhver uke.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, må den kastes. Konsentrat til infusjonsvæske: Beskyttes
mot lys. Etter fortyn¬ning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (2-8°C).
Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 × 0,9 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 12408,30. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1404,10. 10 ml (hettegl.) kr 3415,90. 20 ml (hettegl.) kr 6790,60.
Sist endret: 19.06.2015
Sarkoidose
– den vanskelige revmatologien?
S
arkoidose oppfattes av de fleste revmatologer primært som en ikkerevmatisk sykdom, men som en
lungesykdom, selv om den også kan manifestere seg i leddene. Sykdommen er en
inflammatorisk tilstand og med revmatiske sykdommers immunologiske og inflammatoriske basis, burde dette være en
sammensatt sykdom som revmatologer
med sin gode kunnskaper innen inflammasjon og immunologi burde interessere
seg mer for?
Artrittsykdommene har tradisjonelt
vært vår største sykdomsgruppe, men
med stadig bedre retningslinjer for diagnostikk og behandling og et sykdomsutfall
med gode resultater, bør systemsykdommene gis mer oppmerksomhet.
I pasientens helsevesen, vil trolig pasienters behov i større grad styre våre faglige aktiviteter. Pasienter med sarkoidose er
en gruppe som synes de ikke får den hjelpen de trenger, og som vil endre på dette.
Leder i Norsk sarkoidose forening Tone
Nilsen – er klar over at pasienter som
kommer til revmatologer med leddplager
ofte har Løfgrens syndrom og at disse som
regel blir friske av sykdommen.
De fleste pasientene har sykdommen i
lungene. Mange av disse har også smerter
i muskler og ledd. Det er viktig at disse pasientene blir tatt på alvor.
Som leder og likepersonskoordinator i
Norsk Sarkoidose forening hører jeg mye
fra disse pasientene. De føler seg ikke sett
og hørt. Når pasientene er «ferdigbehandlet» hos lungelege, blir pasientene ofte gående med plagene sine. De burde vært hos
revmatolog.
Vi i foreningen har fått beskjed om at
det ikke finnes noen prøver eller tester
som viser at pasientene har sarkoidose i
muskler og ledd. Det hadde vært veldig
flott om man da kunne eliminere vekk de
reumatiske sykdommene man ikke har, og
stå tilbake med at det er sarkoidose i muskler og ledd.
Mange er også opptatt av om det finnes
legemidler som det er greit å bruke.
24
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Illustratør Kari C. Toverud har laget en
illustrasjon over symptomer og manifestasjoner ved sarkoidose som viser kompleksiteten ved denne sykdommen. Bildet gir
en god og forståelig oversikt over forhold
som kan tyde på sarkoidose.
Bildet er publisert i Sarkoidosenytt
1/2015 og med tillatelse fra Kari C. Toverud og Norsk sarkoidoseforbund gjengis
bildet som et nyttig ”tankekart” for revmatologisk praksis i møte med pasienter med
mulig og diagnostisert sarkoidose.
ERIK RØDEVAND
Redaktør Norsk Rheumabulletin
Bekhterever’n blir Spondylitten!
Etter over 30 år med hovedfokus på Bekhterevs sykdom utvider SpAfo
Norge horisonten og skifter navn på bladet sitt til Spondylitten.
– Bekhterever’n har en identitetskrise!
Sykdommen skifter navn og man går nå
ut fra revmatologen med en eller annen
form for spondyloartritt. Den nye «diagnosesekken» rommer mye mer enn bare
Bekhterevs sykdom og vi ønsker å nå ut
med informasjon til alle som lever med,
og jobber med, spondylartropatier, sier
Jon Hagfors.
Han er leder av Spondyloartrittforbundet Norge (SpAfo Norge).
– En som har fått en eller annen form
for spondyloartritt søker jo etter informasjon om dét og ikke Bekhterevs sykdom. Vi
er derfor i ferd med å endre navn på både
medlemsbladet vårt, nettsiden og i sosiale
medier, legger han til.
Flere fanges opp
Så da Dag Magnar Soldal, leder av Norsk
Revmatologisk Forening, utfordret landets
bekhterevere til navnekonkurranse tidligere i år, var SpAfo Norge allerede godt i
gang med navneendringen.
– Bekhterev er på vei ut. Diagnosenavnet vil endres, sa Soldal under Bekhterev
landskonferanse 2015.
Han innrømmet imidlertid at han etter
et langt liv som revmatolog ville ha problemer med å komme helt bort fra å snakke
om Bekhterevs sykdom.
I dag er det omlag 0,5 prosent med diagnosen radiografisk aksial spondyloartritt. Det kan ta mange år fra man merker
de første symptomene til man oppfyller de
gjeldende diagnosekriteriene. På grunn av
endringen til sekkeposten spondyloartritter er det langt flere som fanges opp og ender med diagnosen spondyloartritt eller
udifferensiert spondyloartritt.
Utenom ankyloserende spondylitt er
de mest kjente diagnosene psoriasisartritt, spondylartropati ved mage- tarmsykdommene ulcerøs kolitt og Crohns
sykdom, reaktiv artritt og udifferensiert
spondyloartritt.
Landsdekkende
Det er over to år siden Jon Hagfors, sammen med ildsjelene bak bladet, gjennomførte endringen de ble
pålagt av årsmøtet i Bekhterevforeningen Oslo og omegn (BFO); Finne en måte
Bekhterever’n kunne overleve økonomisk.
– Bekhterever’n har blitt for stort og
omfattende for foreningen. Det er ikke i
tråd med oppgavene til en lokalforening
og vedtektene til Revmatikerforbundet
at en lokalforening driver landsdekkende
virksomhet. Foreningen skal i hovedsak
ivareta sine medlemmer med ulike tilbud
og aktiviteter innen sitt område, forklarer
leder i BFO, Odd Mikkelsen.
Han er også nestleder og nettansvarlig i
den nye enheten.
Overføring av bladet til landsledelsen for Bekhterev var ikke et alternativ.
Landsledelsen er ikke et formelt organisasjonsledd og har av den grunn ikke mulighet til å være ansvarlig for utgivelsene.
Må være bærekraftig
Med stadig nye økonomiske utfordringer
ventende de neste årene, måtte noe gjøres
for å kunne redde bladet.
– Vi har alltid jobbet hardt for å sikre økonomien og fremtidig drift i
Bekhterever’n. Vi har tenkt langsiktig og
tatt oppgaven som opplysningskanal veldig seriøst. Bladet vårt har utviklet seg
sakte, men sikkert, og leses nå av medlemmer i alle landets fylker og alle landets revmatologer får bladet tilsendt.
Bekhterever’n har blitt for stort til å være
lite, men er samtidig for lite til å være
stort. Lenge har vi sett at det er nødt til
å iverksettes tiltak, ellers vil ikke bladet
være bærekraftig. Selv om de fleste av oss
er ildsjeler, er det fortsatt regninger som
skal betales og vi må ha litt mer redaksjonelle ressurser. Annonsemarkedet for papirutgivelser er tøft og vi er for små til å
tiltrekke oss de som sitter på de store pengesekkene. Og vi har jo ikke ønske om å
legge ned! sier styremedlem og tidligere
kasserer Ole Jonny Stavheim.
Likepersonarbeid
Bekhterever’n (Spondylitten) måtte derfor ut på egne ben og SpAfo Norge ble
opprettet. Målsettingen er å videreføre
arbeidet med å drive opplysnings- og in-
formasjonsarbeid på nett og papir for de
som lever med spondyloartritt og lignende
sykdommer.
– Vårt hovedfokus er å være en kilde til
informasjon, så de som får en eller annen
form for spondylartropati kan skaffe seg
kunnskap og leve bedre med sykdommen,
sier Jon Hagfors.
Han legger til at bladet hele tiden har
vært tuftet på likepersonarbeid, hvor de
med erfaring med å leve med en slik kronisk sykdom deler sin kunnskap.
– Dette arbeidet vil fortsatt være viktig for oss. Det er kun de som lever med
sykdommen som vet eksakt hvordan det
er. Alle vi som jobber med driften har levd
med sykdommen i mange år og har mye
erfaring vi kan dele med medpasienter.
Det gjelder blant annet rettigheter, ulike
behandlinger som finnes og gode råd om
hvordan man lever godt med sin sykdom,
forklarer han.
Mellom to stoler
– Jeg kommer til å ha bekhterev til jeg dør!
Min sykdom skal ikke skifte navn, sa en til
oss under et arrangement for en tid tilbake. Trolig har han rett i det. For ham har
det heller ikke så stor betydning. Han har
fått sin diagnose. Den nye diagnoseklassifiseringen vil imidlertid være til stor hjelp
for de som har gått årevis uten de klassiske
røntgenforandringene og som ikke får behandling fordi de faller mellom to stoler.
Med tidlig diagnose kan man få målrettet
behandling og bremse sykdomsforløpet og
bedre livskvaliteten, legger SpAfo Norgelederen til.
– Og det vil vi være med å bidra til! Vi
har vært opptatt av å dele kunnskap i over
30 år, men nå vil vi gjøre det enda tydeligere at vi er til for mange flere enn bare en
spesifikk diagnose. For å inkludere disse
skal vi altså skifte navn til Spondylitten,
skyter Odd Mikkelsen inn.
– Innholdet og menneskene bak er de
samme. Vi gjør det bare tydeligere at vi
har utvidet horisonten vår, avslutter Jon
Hagfors.
TRINE DAHL-JOHANSEN
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
25
Komorbiditeter kan komplisere
sykdomsbildet ved aksial SpA
Uveitt
27 %
1
Psoriasis
Spondylitt
11 %
1
IBD
11 %
diagnostisert IBD1
Artritt
50-60 %
mikroskopiske tegn på
tarminflammasjon2
HUMIRA®
– En mulig løsning på et sammensatt problem.3
– 11 indikasjoner.3
Kontraindikasjoner
• Overfølsomhet for et eller flere av innholdsstoffene
• Aktiv tuberkulose eller annen kraftig infeksjon som sepsis,
samt opportunistiske infeksjoner
• Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV)
Så livet kan gå videre …
Referanser: 1. Vander Cruyssen B, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis.
2007;66:1072-1077. 2. Rudwaleit M and Baeten D. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:451-471. 3. HUMIRA SPC. Grafisk fremstilt av AbbVie AS
Humira® «AbbVie»
Immunsuppressivt middel.
ATC-nr.: L04A B04
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat,
natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.
Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid
artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler inkl.
metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne
som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor
metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab
vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgenundersøkelser, og å
forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling
av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn ≥2 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på et
eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimumab kan gis som monoterapi
i tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortsettelse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig.
Entesittrelatert artritt: Behandling av aktiv entesittrelatert artritt hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert
utilstrekkelig på, eller som er intolerante ovenfor konvensjonell terapi. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og
progredierende psoriasis artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende
antirevmatiske legemidler ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av
perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen,
og å forbedre fysisk funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv
Bekhterevs sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten radiografisk
bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt uten radiografisk
bekreftelse på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved økt CRP og/eller MRI,
som har respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom: Behandling av moderat til
alvorlig aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling
med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner
mot slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig aktiv Crohns sykdom hos barn ≥6 år og
ungdom, som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl. primær ernæringsterapi, et kortikosteroid
og et immunmodulerende legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger.
Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons
på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin (6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke
tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig kronisk
plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har kontraindikasjon til, eller er intolerante
overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av
alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos barn ≥4 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på eller som er uegnede
kandidater for topikal behandling og lysterapi.
Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer registreres tydelig.
Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider og/eller immunmodulerende
midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig, f.eks. før operasjon eller hvis alvorlige infeksjoner
oppstår. Gjenopptak av behandling etter et opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og
sikkerhetsprofil som før oppholdet. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør
fortsettes med metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som
opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøkning til adalimumab 40 mg hver uke. Psoriasisartritt,
Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på
ankyloserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Crohns sykdom: Voksne: Anbefalt
induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved behov for rask behandlingsrespons
kan følgende doseringsregime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2
injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirkninger er høyere ved sistnevnte
doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbehandling er 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling
kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever redusert respons
kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Pediatrisk Crohns sykdom: Barn <40
kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons;
80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1 dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Risikoen
for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 20 mg
annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 20 mg
ukentlig. Barn ≥40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved uke 0, etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Ved behov for
hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 4 injeksjoner på 1 dag eller som 2 injeksjoner
daglig på 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere
induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 40 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever
utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 40 mg ukentlig. Fortsatt behandling hos pasienter
som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye. Ulcerøs kolitt: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 160
mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller som 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager),
etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling
kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever en reduksjon i
respons, kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Tilgjengelig data tyder på at
klinisk respons vanligvis oppnås innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke fortsette hos pasienter som ikke
responderer i løpet av denne tiden. Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke,
og deretter 40 mg hver 2. uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies hos pasienter som ikke responderer
innen denne perioden. Pediatrisk plakkpsoriasis: Anbefalt dose er 0,8 mg pr. kg kroppsvekt (opptil maks. 40 mg)
administrert ukentlig for de første 2 dosene og deretter annenhver uke. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke
responderer innen 16 uker, bør vurderes nøye. Hvis rebehandling er indisert, bør samme doseringsanbefalinger
følges. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens vekt: 13-16 kg: 0,2 ml (10 mg). 17-22 kg: 0,3 ml (15 mg). 23-28
kg: 0,4 ml (20 mg). 29-34 kg: 0,5 ml (25 mg). 35-40 kg: 0,6 ml (30 mg). 41-46 kg: 0,7 ml (35 mg). >47 kg: 0,8 ml (40
mg). Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år: Anbefalt dose 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 20 mg
(for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens
høyde og vekt:
Total kroppsvekt (kg)
Høyde
(cm)
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
80
0,2
0,3
0,3
0,3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
90
0,2
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
-
-
-
-
-
-
-
70
100
0,3
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
-
-
-
-
-
110
0,3
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
-
-
120
0,3
0,4
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
130
-
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
140
-
0,4
0,4
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,81
150
-
-
0,5
0,5
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,7
0,81
0,81
160
-
-
0,5
0,5
0,6
0,6
0,7
0,7
0,7
0,81
0,81
0,81
0,81
170
-
-
-
0,6
0,6
0,6
0,7
0,7
0,81
0,81
0,81
0,81
0,81
180
-
-
-
-
0,6
0,7
0,7
0,81
0,81
0,81
0,81
0,81
0,81
©2015 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • April 2015
Sist endret: 09.04.2015
NOHUR150026(1). THAU
Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml).
Ungdom ≥13 år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke, uavhengig av kroppsoverflate. Klinisk respons oppnås vanligvis
innen 12 uker. Fortsettelse av behandlingen hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes
nøye. Entesittrelatert artritt: Barn ≥6 år og ungdom: Anbefalt dose er 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 40 mg
adalimumab gitt som enkeltdose hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt (se tabell
over). Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejustering er ikke
nødvendig. Administrering: S.c. injeksjon.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller flere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig
infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV).
Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner. Nedsatt
lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige
infeksjoner, deriblant tuberkulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adalimumab
kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Behandling bør ikke innledes hos pasienter med
aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter som har
vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuberkulose eller endemiske mykoser, som
histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av behandlingen. Pasienter
som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisering.
Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab seponeres og passende behandling
med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er under kontroll. Legen bør utvise
varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt gjentatte infeksjoner eller som har
underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressive legemidler.
Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-, parasitt-, virus- og andre
opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneumocystose er rapportert. Andre alvorlige infeksjoner
inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier. Sykehusinnleggelse eller fatale følger
assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert, inkl. reaktivering og nyoppstått
tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs. disseminerte. Alle pasienter må vurderes
med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før adalimumabbehandling innledes.
Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere historie med tuberkulose eller mulig
tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/eller pågående immunsuppressiv
behandling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og thoraxrøntgen) bør gjennomføres. Forskrivende
lege bør være oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er
1
alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke innledes ved diagnostisert aktiv tuberkulose. Hvis latent
tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose, konsulteres. Hvis latent tuberkulose diagnostiseres må
passende tuberkulose profylaksebehandling startes, før behandling med adalimumab begynner og iht. lokale
retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør også vurderes før oppstart med adalimumab hos
pasienter med flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ tuberkulosetest, og hos
pasienter med en tidligere historie med latent eller aktiv tuberkulose hvor tilstrekkelig behandling ikke kan bekreftes.
Tilfeller av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose profylaksebehandling. Noen pasienter med
vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen utviklet tuberkulose under behandling med adalimumab.
Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende
hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter adalimumabbehandling. Opportunistiske infeksjoner, inkl.
invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som behandles med adalimumab. Disse infeksjonene er ikke
konsekvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNF-antagonister, noe som har ført til forsinkelser av hensiktsmessig
behandling, noen ganger med fatale følger. Hos pasienter som utvikler symptomer som feber, malaise, vekttap,
svette, hoste, dyspné og/eller lungeinfiltrat eller andre alvorlige og systemiske sykdommer med eller uten samtidig
sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes og behandling med adalimumab avbrytes omgående. Reaktivering av
hepatitt B har forekommet hos pasienter som behandles med TNF-antagonister, og som er kroniske bærere av viruset
(dvs. overflateantigen positive). Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før start av behandling
med adalimumab. For pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon, anbefales det å konsultere en lege med
ekspertise på behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling med adalimumab bør overvåkes nøye
mht. sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen, og flere måneder etter avsluttet
behandling. Adalimumab bør seponeres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering og effektiv antiviralterapi med
passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i sammenheng med oppblussing
eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografisk indikasjon på demyeliniserende sykdom i
sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer demyeliniserende sykdom, inkl. GuillainBarrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller nylig
oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer,
leukemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos pasienter
behandlet med adalimumab er identifisert. Denne sjeldne typen av T-cellelymfom har meget aggressivt sykdomsforløp
og er vanligvis fatal. Den potensielle risikoen ved samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkaptopurin og adalimumab
bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi eller
psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft, før
eller under behandling med adalimumab. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet
med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLS-pasienter og
storrøykere med økt risiko for maligniteter, pga. risiko for maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt
risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende
kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller kolonkarsinom, bør regelmessig screenes for dysplasi før
terapi initieres og gjennom hele sykdomsforløpet. Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi etter lokale
anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk anemi er rapportert med TNF-antagonister. Alle pasienter
bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks.
vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under behandling med adalimumab. Seponering av
behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet signifikante hematologiske abnormaliteter.
Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data mangler. Det anbefales, hvis mulig, at pediatriske
pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger før behandling startes. Pasienter som behandles
med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av levende vaksiner. Administrering av levende
vaksiner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales ikke før 5 måneder etter morens siste injeksjon
med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNF-antagonist har det vært observert forverret
kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det bør utvises varsomhet ved bruk av adalimumab
hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen skal seponeres hos pasienter som utvikler nye
eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre behandling med adalimumab skal stoppes dersom
pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for antistoffer mot dobbelkjedet DNA. Alvorlige
infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og etanercept (TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt
sammenlignet med etanercept alene. Lignende bivirkninger kan også forekomme ved kombinasjonen av anakinra og
andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab og anakinra anbefales derfor ikke. Samtidig administrering
av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks. anakinra og abatacept) eller andre TNF-antagonister
anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner og andre potensielle farmakologiske
interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inngrep hos pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon
skal pasienten følges nøye opp mht. infeksjoner, og nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende respons på
behandling av Crohns sykdom kan indikere en vedvarende fibrotisk striktur som kan kreve kirurgisk behandling.
Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos pasienter >65 år behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år.
Noen av dem fatale. Man skal være særlig oppmerksom på risiko for infeksjoner ved behandling av eldre.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales
sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk
er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data tilgjengelig.
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi.
Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse:
Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og herpesvirus
pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i skjelett og muskulatur.
Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. erytem).
Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning,
dyspepsi, refluksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi, hypertensjon, flushing, hematomer.
Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl.
purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alopesi. Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl.
sesongbetinget allergi). Infeksiøse: Systemiske infeksjoner (inkl. blodforgiftning, candidiasis og influensa), intestinale
infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og bløtvevsinfeksjoner (inkl. paronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende
fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner, orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner),
infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl. vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt),
soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier: Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer (inkl.
forhøyet kreatinfosfokinase i blod). Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av nerverot.
Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre, unormale
natriumverdier i blod, hypokalsemi, hyperglykemi, hypofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet svulst,
hudkreft unntatt melanom (inkl. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og
blødningsforstyrrelser (inkl. forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl. dobbelkjedet
DNA), forhøyet laktatdehydrogenase i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt, blefaritt,
hevelse i øye. Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/
lymfe: Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointestinale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/kar: Arytmi,
kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, tromboflebitt, aortaaneurisme. Hud: Nattesvette,
arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose, vaskulitt. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl.
koksidioidomykose, histoplamose og mycobactrium avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral
meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Lever/galle:
Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet bilirubin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom,
interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse, systemisk
lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier: Nokturi. Psykiske:
Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster: Lymfom,
solid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom. Øre: Døvhet, øresus. Øye:
Diplopi. Øvrige: Inflammasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Intestinal
perforasjon. Hjerte/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, angioødem, kutan
vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reaktivering av hepatitt B, autoimmun hepatitt. Luftveier:
Lungefibrose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser (f.eks. optisk nevritt, Guillain-Barrés
syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Leukemi. Etter markedsføring: Hud:
Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt samt mindre alvorlige leversykdommer som kan
oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL),
merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom). Oppsummering av sikkerhetsprofil: De mest vanlig rapporterte
bivirkninger er infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner på injeksjonsstedet
(erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse), hodepine og smerter i skjelett og muskulatur. Alvorlige bivirkninger
er rapportert. TNF-antagonister påvirker immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar mot infeksjon og kreft.
Fatale og livstruende bivirkninger (inkl. sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBV-reaktivering og forskjellige
maligniteter (inkl. leukemi, lymfom, HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert. Alvorlige hematologiske,
nevrologiske og autoimmune reaksjoner er rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni, aplastisk anemi, sentrale
og perifere demyeliniseringsforstyrrelser og tilfeller av lupus, lupusrelaterte tilstander og Stevens-Johnsons syndrom).
Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært
undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04 side c.
Egenskaper: Klassifisering: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmer. Adalimumab er et rekombinant humant
monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesifikt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon ved
å blokkere interaksjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleoverflaten. Modulerer også biologiske responser
som induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i mengden av adhesjonsmolekyler som er ansvarlig for
leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter. Halveringstid: Ca. 2 uker.
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.
Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25°C for en periode på
opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager.
Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter klare for bruk samt i hetteglass. 40 mg
ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg dose. 40 mg
pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke konserveringsmidler.
Pakninger og priser: 2 × 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr. 10140,50. 2 × 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte
+ injeksjonstørk i blister) kr. 10140,50. 2 × 0,8 ml (hetteglass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter
og 2 injeksjonstørk) kr. 10140,50.
Nye prioriteringsveiledere 1. november
U
tkast til nye prioriteringsveiledere
ble omtalt i Norsk Rheumabulletin nr 2/2014. De har senere vært
på høring, bearbeidet på nytt og ferdigstilt.
Prioriteringsveilederne gir anbefalinger om rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og angir frister for
start planlagt (elektiv) helsehjelp.
Veilederen er rettslig forankret i den
nye Pasient- og brukerrettighetsloven og
Prioriteringsforskriften, altså uttrykk for
pasientrettigheter.
Hovedendringene er følgende
Hovedendringene er opphevelse av skillet
mellom pasienter med rett til helsehjelp
og pasienter med behov for helsehjelp.
Dersom en velger å gi pasientene et tilbud
i spesialisthelsetjeneten dvs. setter pasientene på ventelisten, så innvilges de rett
til helsehjelp og tidsfristen som veilederne
angir må overholdes.
Fristene for start helsehjelp er generelt blitt kortere, med maksimalt 26 ukers
ventetid for de minst alvorlige tilstandene. Dersom noen må vente lengre f.eks på
grunn av lav kapasitet, er dette å anse som
at det ikke foreligger et tilbud ved avdelingen og pasienten må få et tilbud et annet
sted. Korte frister er i tråd med anbefalinger om rask diagnostikk og behandlingsstart.
Tidsfristene for tilstanden artrose er
utvidet fra 6 uker til 26 uker, en frist som
er samordnet med fristen samme tilstand
innen ortopedi.
For tilstanden muskelskjelettsmerter
uten leddhevelse, men med inflammasjonstegn er fristen redusert fra 4 uker til
2 uker, for å styrke tilbudet for pasienter
med polymyalgia revmatika, temporalarteritt og lignende tilstander.
Tilstanden sammensatte sykdomsbilder er splittet. En tilstand hvor det i hen-
visningen også foreligger informasjon om
organmanifestasjoner, og en kategori hvor
det i hovedsak er en symptombeskrivelse
av tilstanden. For den første tilstanden er
fristen satt til 4 uker, og for den andre til
12 uker. Før var fristen 12 uker for begge
tilstandene. Den nye inndelingen og fristendringene er valgt for å styrke rettighetene til de alvorligst syke pasientene.
Tilstanden osteoporose er begrenset til
osteporose sekundært til revmatiske sykdommer og gitt en frist på 26 uker. Primær
osteoporose er bekrevet innen faget endokrinologi og gitt samme frist på 26 uker.
Avdelinger som også behandler primær
osteoporose må bruke veilederen for endokrinologi.
Muskelsmertetilstandene fibromyalgi
og kronisk muskelsmertesymdrom innvilges som hovedregel ikke rett til helsehjelp
i spesialisthelsetjenesten. Det betyr en
klarere prioritering av at disse pasientene
Oppsummering av tilstandene i veilederen og veiledende tidsfrister.
Tilstand
Rett til
helsehjelp
Tidsfrist for start helsehjelp
Samordnet
med annet fag
Eksempler på
diagnoser
Artrose
vektbærende og ikke vektbærende ledd
ja
26 uker
Ortopedi
Håndartrose
Hofte- og kneartrose
Inflammatoriske ryggsmerter
ja
12 uker
Spondylartritt
med leddhevelse og tegn til inflammasjon
ja
4 uker
Artritt sykdommer i
perifere ledd
uten tegn ti leddhevelse, men med tegn til inflammasjon
ja
2 uker
Polymyalgia revmatika
Temporalarteritt
uten tegn til leddhevelse og inflammasjon
nei
26 uker, dersom det
unntaksvis anses behov
ja
12 uker
Sekundært til revmatisk sykdom
ja
26 uker
System-sykdommer
ja
Muskel-skjelettsmerter
Fysikalskmedisin
og rehabilitering
Smertemedisin
Leddsmerter
Fibromyalgi
Smertesyndrom
Muskel-skjelettsmerter lokaliserte
Mistanke om revmatisk sykdom
ECU-tendinitt
”Pølsetå/finger”
Osteoporose
med organfunn
med overveiende symptombeskrivelse av tilstanden
28
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
ja
Endokrinologi
Steroidindusert
osteoporose
4 uker
SLE
Vaskulitt
12 uker
Alle vaskulitt- og
bindevevssykdommer
skal behandles i primærhelsetjenesten og
med få unntak henvises spesialisthelsetjenesten. Dersom de likevel tilbys spesialisthelsetjeneserter skal ikke ventetiden
overskride 26 uker. Denne prioriteringen
er samordnet med fagene Smertemedisin
og Fysikalskmedisin og rehabilitering.
De nye veilederne presenters i et nytt
elektronisk format og forventes aktivt
brukt av fagmiljøene og avdelingene for å
bidra til mer ensartet praksis og et mer likeverdig helsetilbud.
ERIK RØDEVAND
Leder av arbeidsgruppen for utarbeidelse av
veilederne i revmatologi
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
29
Synspunkt
Dokumentasjon av leddpatologi før og nå
Revmatologiske journaler er ofte lange
og ordrike, varierende strukturert, vanskelige å finne fram i og ofte uten entydige konklusjoner. Forbedringer og
forenklinger er en kontinuerlig og nødvendig prosess for å nå mål som stadig
endres.
I
1936 ble et tegnsystem for dokumentasjon av funn ved artropatiene presentert og introdusert i Danmark.
Tidsskrift for Den norske legeforening
publiserte i nr. 8/2015 dette systemet og
har velvilligst gitt Norsk Rheumabulletin
tillatelse til å trykke det i medlemsbladet.
Systemet blir omtalt som dokumentasjon
med ”militær presisjon”. Den militære presisjonen fra 1936 var neppe særlig
presis og er betydelig forbedret, og ikke
minst er militærteknologien betydelig digitalisert og automatisert. Mye av det som
ble dokumentert, virker i dag også lite relevant. Det har det vært behov for omfattende endringer.
I dag er et slikt tegnsystemet for komplisert og tidkrevende å anvende i klinisk
praksis. Dokumentasjon på papir og med
penn er også gammeldags. Som militærteknologien er dokumentasjonsteknologien digitalisert, men bare i begrenset grad
automatisert. Antall ømme og hovne ledd
er standarddokumentasjon for ledd som
blir stadig friskere og knapt ødelagt. Denne informasjonen er en viktig del av flere
skåringssystemer, blant annet de ulike variantene av DAS systemet, skåringssystemer som gir et godt grunnlag for å fastslå
pasientens status og vurdere prognosen.
Med moderne digitale systemer er denne
utregningen automatisert i programintegrerte kalkulatorer slik som en bør forlange av moderne systemer.
Revmatologiske avdelinger som bruker
systemer som innhenter strukturert klinisk informasjon i et egnet elektronisk
format, kan måle om pasientene får god
behandling i samme arbeidsflyt. En nylig publisert artikkel i Arthritis Care and
Research (DOI 10.1002/acr.22479) dokumenterer den store nytten av et Go Treat
IT lignende system på utfall som behandlingskvalitet, organisatorisk effektivitet og
produktivitet.
30
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Hvorfor holde fast ved prosabasert papirdokumentasjon når alt kan gjøres i en
elektronisk arbeidsflyt og samtidig skaffe
informasjon til NORARTRITT?
Jeg er glad for å være med på den moderniseringen revmatologien nå gjennomgår, ikke minst lettelsen av å slippe å bruke
skjemaet fra 1936 , men få lov til å bruke
Go Treat IT anno 2015. Illustrasjonene av
1936 skjemaet og det moderne Go Treat IT
bildet taler for seg selv.
ERIK RØDEVAND
Redaktør Norsk Rheumabulletin
TIDLIGERE I TIDSSKRIFTET
Tidligere i Tidsskriftet
Journal med militær presisjon
777
Ett bilde sier mer enn tusen ord – i Tidsskriftet nr. 15 – 16/1936 redegjør revmatologen Magne MortenssonEgnund for et dansk tegnsystem til enkel fremstilling av pasientens tilstand (Tidsskr Nor Lægeforen 1936; 56:
908 – 9). For å beskrive mobiliteten tar man utgangspunkt i «den militære grunnstilling». Begrepet er kanskje
ikke like mye brukt av legene i dag?
Revmatologisk tegnsystem.
Av Magne Mortensson-Egnund, Hønefoss.
Journalskrivning av revmatiske artropatier – særlig polyartriter –
er i almindelighet en langvarig og omstendelig historie, og det er
vanskelig i en nogenlunde kortfattet form å gi et oversiktlig billede
av patientens tilstand. En grafisk metode, i likhet med den tuberkuloselægene anvender, vilde derfor bety en stor lettelse.
Avdøde dosent, dr. med. Jansen ved det fysikalsk-terapeutiske
institutt ved Bispeberg hospital, København, har utarbeidet et praktisk og lettvint tegnsystem, som man finner offentliggjort i Acta
Rheumatologica nr. 10, september 1931.
Systemet består av i alt 9 tegn, som gir uttrykk for de forskjellige
kliniske forhold og kan inntegnes på et vanlig nevrologisk skjema.
Tegnene er slik konstruert at de kan føies inn i hverandre og kombineres i alle mulige forhold.
Tidsskr Nor Legeforen nr. 8, 2015; 135
Mobiliteten angis i grader ved siden av det angjeldende ledd. Man
går ut fra den militære grunnstilling med strakte armer og hendene
rett langs lårene, føttene i rett vinkel til leggen, men med fotsålene
samlet. Ut fra denne stilling som betegnes med 0, angis enhver ekskursjon i grader i de forskjellige retninger.
Kan et håndledd eksempel dorsalmoveres 20° er dette: dors. 0 — 20,
en helt normal bevegelighet betegnes med 0 —f, en total ankylose i
utgangsstilling er 0 — 0, en vinkel på 60° har man 60 — 60.
Dette enkle og praktiske system anvendes i Danmark konsekvent
i Giktsanatoriet ved Skelsør og i overlæge Sechers avdeling på
Bispeberg hospital, men synes forøvrig å være mindre kjent. Tegnsystemet gjengives herved samt en del eksempler fra Acta Rheumatologica.
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 24.07.2015
777
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
31
RA=Revmatoid artritt, AS=Ankyloserende spondylitt, PsA=Psoriasisartritt, UC=Ulcerøs kolitt
Før forskrivning se preparatomtalen for Simponi.
UC | Ulcerøs kolitt
PsA | Psoriasisartritt
AS | Ankyloserende spondylitt
RA | Revmatoid artritt
C
dersom tegn/symptomer på tuberkulose (f.eks. vedvarende hoste, tæring/vekttap, lav feber)
oppstår under eller etter golimumabbehandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (HBV): Sett hos
kroniske bærere av viruset. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Pasienter skal testes for HBV før
oppstart. Ved positiv test anbefales henvisning til lege med ekspertise på HBV. Bærere av HBV
skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen og i flere
måneder etter avsluttet behandling. Ved reaktivering av HBV skal golimumab seponeres og
effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Maligniteter og lymfoproliferative sykdommer: Forsiktighet må utvises ved vurdering av TNF-hemmende behandling til
pasienter med tidligere malignitet eller som utvikler malignitet. Mulig risiko for utvikling av
lymfomer, leukemi, hepatosplenisk T-cellelymfom eller andre maligniteter kan ikke utelukkes.
Mulig risiko for malignitetet hos barn som behandles med TNF-hemmere kan ikke utelukkes.
Andre maligniteter: Forsiktighet bør utvises i behandlingen av kols-pasienter. Dette gjelder også
ved økt risiko for maligniteter som skyldes omfattende røyking. Colondysplasi/karsinom: Ved
nylig diagnostisert dysplasi bør det for den individuelle pasienten nøye overveies om behandlingen skal fortsette. Hudkreft: Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter
behandlet med TNF-hemmere. Regelmessig hudundersøkelse er anbefalt, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Hjertesvikt: Bør brukes med forsiktighet ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/
II). Pasienten bør overvåkes nøye, og behandling skal seponeres ved utvikling av nye eller
forverrede symptomer på hjertesvikt. Nevrologiske tilstander: Bruk av golimumab har vært
forbundet med tilfeller av debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn
Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: TumorInteraksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se
nekrosefaktor alfa (TNFα)-hemmer. Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane
L04A B06
bioaktive former av humant TNFα, og forhindrer binding av TNFα til dens reseptorer. Nøytraliserer
Alvorlige infeksjoner og nøytropeni er sett ved samtidig bruk av anakinra og anti-TNF-behand- TNFα-indusert ekspresjon av adhesjonsmolekylene E-selektin, VCAM-1 (vascular cell adhesion
ling. Samtidig bruk med andre biologiske legemidler som brukes til behandling av de samme molecule-1) og ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) på celleoverflaten til humane endosykdommene, inkl. anakinra og abatacept, er assosiert med økt risiko for infeksjoner, inkl. alvor- telceller. In vitro hemmes også TNF-indusert utskillelse av interleukin-6 (IL-6), IL-8 og GM-CSF
lige infeksjoner. Kombinasjon med abatacept eller anakinra anbefales derfor ikke. Levende (granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor) fra humane endotelceller. Absorpsjon: Tmax =
vaksiner bør ikke gis samtidig med golimumab. Samtidig behandling med infeksiøse agens og 2-6 dager. Biotilgjengelighet 51%. Fordeling: Vd = 115 ± 19 ml/kg. Halveringstid: Terminal t1/2 =
golimumab er ikke anbefalt. Selv om kombinert bruk med metotreksat resulterer i høyere steady 12 ± 3 dager. Steady state nås etter ≤12 uker. Clearance = 6,9 ± 2 ml/dag/kg.
state through-konsentrasjoner av golimumab hos pasienter med RA, PsA eller AS, er det ingen
Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Skal ikke
data som støtter behovet for dosejustering av hverken golimumab eller metotreksat.
ristes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.
Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Risiko kan ikke utelukkes pga. begrenset erfaring. Pakninger og priser: 50 mg: 1 stk. 0,5 ml (ferdigfylt penn) kr 10491,80, Startpakn.: 3 ×
Bruk hos gravide anbefales ikke; skal kun gis dersom det foreligger et klart behov. Golimumab 0,5 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 31392,80,1 stk. 0,5 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 10491,80, 100 mg:
hemmer TNFα og det er derfor mulig at bruk under graviditet kan påvirke normale immunre- 1 stk. 1 ml (ferdigfylt penn) kr 10623,10, Startpakn.: 3 × 1 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 31786,80,
sponser hos den nyfødte. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på 1 stk. 1ml (ferdigfylt sprøyte) kr 10623,10.
svangerskapsforløp, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Kvinner i fertil alder
må bruke sikker prevensjon for å unngå graviditet under og i minst 6 måneder etter siste Simponi forskrives på H-resept.
behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men golimumab utskilles i morsmelk hos
aper, og humane immunglobuliner skilles ut i melk. Amming frarådes under og i minst 6 Sist endret: 02.07.2015
måneder etter siste behandling.
Basert på SPC godkjent av SLV: 22.06.2015
Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser ≤10 mg/kg gitt i.v. har ikke medført toksiske effekter.
Ved overdose skal pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger og symptomatisk behandling iverksettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B06.
ATC-nr.: L04A B06
Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon (nasofaryngitt, faryngitt,
laryngitt og rhinitt). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Dyspepsi,
gastrointestinal smerte, buksmerte, kvalme, gastrointestinale inflammatoriske sykdommer (f.
eks. gastritt og kolitt), stomatitt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Kløe, utslett, alopesi, dermatitt.
Immunsystemet: Allergiske reaksjoner (bronkospasme, hypersensitivitet, urticaria), autoantistoffpositiv. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (f.eks. cellulitt), nedre luftveisinfeksjon (f.eks. pneumoni),
virusinfeksjoner (f.eks. influensa og herpes), bronkitt, sinusitt, overflatiske soppinfeksjoner,
abscess. Lever/galle: Økt ALAT og ASAT. Luftveier: Astma og relaterte symptomer (f.eks. pipende
pust og bronkial hyperaktivitet). Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine, parestesi. Psykiske:
Depresjon, insomni. Øvrige: Feber, asteni, reaksjon på injeksjonsstedet (erytem på injeksjonsstedet, urticaria, indurasjon, smerte, blåmerker, pruritus, irritasjon, parestesi), ubehag i brystet,
benfrakturer. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni,
pancytopeni. Endokrine: Thyreoideaforstyrrelse (f.eks. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme og
struma). Gastrointestinale: Forstoppelse, gastroøsofageal refluks. Hjerte/kar: Arytmi, iskemiske
koronare arteriesykdommer, trombose (f.eks. dyp venetrombose eller aortatrombose), rødming.
Hud: Bulløse hudreaksjoner, psoriasis (nyoppstått eller forverring av eksisterende psoriasis,
palmar/plantar og pustuløs), urticaria. Infeksiøse: Sepsis inkl. septisk sjokk, pyelonefritt. Kjønnsorganer/bryst: Brystsykdommer, menstruasjonsforstyrrelser. Lever/galle: Gallesten, leversykdommer. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Nevrologiske: Balanseforstyrrelser. Stoffskifte/
ernæring: Økt blodglukose, økte lipider. Svulster/cyster: Svulster (f.eks. hudkreft, plateepitelkarsinom og melanocyttnevus). Øye: Synsforstyrrelser (f.eks. tåkesyn og svekket synsskarphet),
konjunktivitt, allergi i øyet (f.eks. kløe og irritasjon). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe:
Aplastisk anemi. Hjerte/kar: Hjertesvikt (nyoppstått eller forverret), Raynauds fenomen. Hud:
Hudavflassing, vaskulitt (kutan). Immunsystemet: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon), vaskulitt (systemisk), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose,
opportunistiske infeksjoner (f.eks. invasive soppinfeksjoner (histoplasmose, koksidiomykose,
pneumocystose), bakteriell, atypisk mykobakteriell infeksjon og protozoiske), hepatitt B-reaktivering, bakteriell artritt, infeksiøs bursitt. Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom.
Nevrologiske: Demyeliniserende lidelser (sentrale og perifere), smaksforstyrrelse, Nyre/urinveier:
Sykdommer i urinblære, nyresykdommer. Svulster/cyster: Lymfom, leukemi, melanom. Øvrige:
Svekket tilheling. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom,
hepatosplenisk T-cellelymfom.
Før forskrivning av Simponi ® se preparatomtalen.
tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller karsinom bør screenes for dysplasi med jevne melomrom før behandling og under sykdomsforløpet. Denne
evalueringen bør inkludere koloskopi og biopsier i henhold til lokale anbefalinger. Hos pasienter med nylig
som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling.
diagnostisert dysplasi som behandles med Simponi, bør fordeler og risiko for den individuelle pasient gjennomUTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON:
gås nøye og det bør overveies om behandlingen skal fortsette.Vis forsiktighet ved bruk av Simponi hos unge,
Kontraindikasjoner:
mannlige pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som også behandles med azatioprin eller 6-merkaptopuOverfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene (Sorbitol (E420), L-histidin, rin på grunn av risiko for hepatosplenisk T-celle lymfom (rapportert ved bruk av andre tumornekrosefaktor
L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, Polysorbat 80, Vann til injeksjonsvæsker). Aktiv tuberkulose (TB) eller alfa-hemmende preparater i denne pasientpopulasjonen). Det er begrenset erfaring med bruk av Simponi hos
andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA pasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep, inkludert artroplastisk kirurgi. Simponi er ikke anbefalt for bruk
klasse III/IV).
under graviditet og amming.
Forsiktighetsregler:
Viktige interaksjoner:
Etter oppstart av Simponi skal pasientene overvåkes for anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjon- Det anbefales at levende vaksiner ikke gis samtidig med Simponi. Det er ikke anbefalt å kombinere Simponi
er (og behandlingen avsluttes). Simponi bør ikke gis til pasienter med aktiv infeksjon. Forsiktighet bør utvises med anakinra, abatacept eller andre biologiske preparater. Forsiktighet bør utvises ved skifte mellom to bioloved behandling med Simponi hos pasienter med kronisk infeksjon eller historie med tilbakevendende infeksjon- giske preparater ettersom overlappende effekt kan øke risiko for uønskede hendelser inkludert infeksjoner.
er. Pasienter bør rådes til å unngå potensielle risikofaktorer for infeksjon. Simponi bør seponeres hos pasienter Viktige bivirkninger:
som utvikler alvorlig infeksjon eller sepsis, og behandling med antibiotika bør initieres. Regelmessig hud- Anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner, infeksjoner inkludert tegn til tuberkulose, hepatitt-B
undersøkelser med tanke på hudkreft anbefales, spesielt for pasienter som har risikofaktorer for hudkreft. Alle virus, og sepsis, nyoppstått eller forverring av hjertesvikt, abnormale leververdier, hematologiske reaksjoner,
pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f. eks. pasienter med langvarig nevrologiske forandringer inkludert demyeliniserende sykdommer, maligniteter, lymfoproliferative sykdommer
ulcerøs kolitt eller primær skleroserende gallegangsbetennelse) eller som tidligere har hatt dysplasi eller kolon- og autoimmune prosesser (lupus-liknende syndrom).
MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, telefon 32 20 73 00, faks 32 20 73 10, www.msd.no
Copyright © 2015 MSD (Norge) AS. All rights reserved. RHEU-1142848-0002 08/15
INDIKASJONER:
Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid
artritt hos voksne når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, har vært utilstrekkelig og ved behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos
voksne som tidligere ikke er behandlet med metotreksat. Golimumab har i kombinasjon med metotreksat vist
å kunne redusere progresjonsraten av leddskade.
Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for behandling av aktiv og progredierende
psoriasisartritt hos voksne, når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske
legemidler (DMARDs) har vært utilstrekkelig. Golimumab har vist å redusere progresjonsraten av perifer
leddskade målt ved hjelp av røntgen hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen
og å bedre den fysiske funksjonen.
Aksiell spondyloartritt: Ankyloserende spondylitt (AS) - Simponi er indisert for behandling av alvorlig, aktiv
ankyloserende spondylitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling.
Ikke-radiografisk aksiell spondyloartritt (nr-Axial SpA) - Simponi er indisert for behandling av voksne med alvorlig, aktiv ikke-radiografisk aksiell spondyloartritt med objektive tegn på inflammasjon påvist ved forhøyet
C-reaktivt protein (CRP) og/eller magnettomografi (MRI), som ikke har respondert tilfredstillende på eller ikke
tåler ikkesteroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs).
Ulcerøs kolitt (UC): Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert
Viktig sikkerhetsinformasjon om SIMPONI® (Golimumab)
Psoriasisartritt, ankyloserende spondylitt og ikke-radiografisk aksiell spondyloartritt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter >100 kg som ikke
oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg
1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør revurderes ved manglende tegn til terapeutisk
bedring etter ytterligere 3-4 doser à 100 mg.
Ulcerøs kolitt: Voksne med kroppsvekt <80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100
mg ved uke 2, deretter 50 mg hver 4. uke. Voksne med kroppsvekt ≥80 kg: Gis som en startdose
på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 100 mg hver 4. uke. Under vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider trappes ned iht. klinisk praksis.
Uteblitt dose: Den glemte dosen injiseres så snart pasienten husker det. Man skal ikke injisere
dobbel dose for å erstatte en glemt dose. Neste dose administreres etter følgende retningslinje:
Dersom dosen er <2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter holdes den
opprinnelige doseringsplanen. Dersom dosen er >2 uker på etterskudd, injiseres den glemte
dosen, og deretter etableres en ny doseringsplan for injisering fra denne datoen.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Barn (<18 år): Ikke
anbefalt. Eldre (≥65 år): Ingen dosejustering er nødvendig.
Administrering: Skal injiseres s.c. Etter trening i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten injisere
golimumab selv, dersom legen vurderer dette som hensiktsmessig. Hele mengden golimumab
skal injiseres iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Dersom flere injeksjoner er nødvendig, bør
disse settes på forskjellige steder på kroppen.
Immunsuppressivt middel.
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg: Hver ferdigfylte penn/sprøyte (0,5 ml) inneh.: Kontraindikasjoner: Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportu- på demyeliniserende lidelser i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og perifere demyeGolimumab 50 mg, sorbitol 20,5 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysor- nistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Overfølsomhet for liniserende lidelser. Nytte/risiko må derfor vurderes nøye før oppstart med golimumab ved eksisterende eller nylig inntruffet debut av demyeliniserende tilstander. Dersom noen av disse
innholdsstoffene.
bat 80, vann til injeksjonsvæsker.
lidelsene utvikles skal seponering av golimumab vurderes. Kirurgi: Det foreligger begrenset
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hver ferdigfylte penn/sprøyte (1 ml) inneh.: Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Pasienter som får TNF-hemmere er mer mottagelige for
sikkerhetserfaring fra kirurgi inkl. artroplastikk. Den lange halveringstiden bør tas i betraktning
Golimumab 100 mg, sorbitol 41 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysor- alvorlige infeksjoner, sammenlignet med pasienter som kun får konvensjonell behandling.
Potensielle risikofaktorer for infeksjon bør unngås. Pasienten må overvåkes nøye for infeksjoner dersom kirurgi er planlagt. En pasient som trenger kirurgi bør overvåkes nøye for infeksjoner, og
bat 80, vann til injeksjonsvæsker.
inkl. tuberkulose før, under og i 5 måneder etter behandling (eliminasjonen av golimumab kan ta passende tiltak bør iverksettes. Immunsuppresjon: TNF-hemmende legemidler kan påvirke
Indikasjoner: Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat opptil 5 måneder). Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling skal overvåkes nøye vertsforsvaret mot infeksjoner og maligniteter, siden TNF medierer inflammasjon og modulerer
til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på sykdomsmodifiserende antirev- og gjennomgå en fullstendig diagnostisk utredning. Bør ikke gis ved en aktiv infeksjon av klinisk den cellulære immunresponsen. Autoimmune prosesser: Det relative underskuddet av TNFα
matiske legemidler (DMARD), inkl. metotreksat, har vært utilstrekkelig og ved behandling av betydning. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med kronisk infeksjon eller som forårsaket av anti-TNF-behandling kan utløse en autoimmuniseringsprosess. Dersom en pasient
alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som tidligere ikke er behandlet har hatt tilbakevendende infeksjoner. Bakterielle (inkl. sepsis og pneumoni), mykobakterielle utvikler symptomer som indikerer et lupuslignende syndrom etter behandling, og pasienten
med metotreksat. Golimumab har i kombinasjon med metotreksat vist å kunne redusere (inkl. tuberkulose), invasive soppinfeksjoner og andre opportunistiske infeksjoner, inkl. dødelige, utvikler antistoffer mot dobbelttrådet DNA, må behandlingen avsluttes. Hematologiske reaksjonprogresjonsraten av leddskade målt ved hjelp av røntgen og å bedre den fysiske funksjonen. er sett. Både immunsuppressiv behandling og underliggende sykdom kan predisponere for er: Det er rapportert pancytopeni, leukopeni, nøytropeni, aplastisk anemi og trombocytopeni hos
Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for behandling av aktiv og infeksjoner. Behandling skal avsluttes dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller pasienter behandlet med TNF-hemmere. Med golimumab er cytopenier inkl. pancytopeni
progredierende psoriasisartritt hos voksne, når responsen på tidligere behandling med DMARD sepsis, og egnet antimikrobiell eller antifungal behandling skal iverksettes inntil infeksjonen er rapportert sjelden. Pasienter bør anbefales å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp dersom de
har vært utilstrekkelig. Golimumab har vist å redusere progresjonsraten av perifer leddskade under kontroll. For pasienter som har vært bosatt i eller reist til områder hvor invasive soppinfek- utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning,
målt ved hjelp av røntgen hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdom- sjoner som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose er endemiske, skal nytte/risiko- blekhet). Ved bekreftede signifikante hematologiske abnormaliteter skal seponering vurderes.
men og å bedre den fysiske funksjonen. Ankyloserende spondylitt (AS): Behandling av alvorlig, forholdet ved golimumabbehandling overveies nøye før behandlingsstart. Ved bytte fra en biolo- Samtidig behandling med andre biologiske legemidler: Samtidig bruk av golimumab og andre
aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konven- gisk behandling til en annen skal pasienten overvåkes for tegn på infeksjon, ettersom overlap- biologiske legemidler som brukes mot de samme sykdommene, anbefales ikke, pga. muligheten
sjonell behandling. Ikke-radiografisk aksiell spondyloartritt (nr-axial SpA): Behandling av voksne pende biologisk aktivitet kan øke risikoen for bivirkninger, inkl. infeksjon. Tuberkulose: Tuberku- for økt risiko for infeksjoner, og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Vaksinasjoner:
med alvorlig, aktiv ikke-radiografisk aksiell spondyloartritt med objektive tegn på inflammasjon lose er rapportert hos pasienter som får golimumab, primært ekstrapulmonal, beskrevet som Pasienten kan vaksineres, men ikke med levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til
påvist ved forhøyet C-reaktivt protein (CRP) og/eller magnettomografi, som ikke har respondert lokal eller disseminert sykdom. Før oppstart med golimumab skal alle pasienter undersøkes for spedbarn som har vært utsatt for infliksimab i livmoren, er ikke anbefalt de første 6 måneder
tilfredsstillende på eller ikke tåler NSAID. Ulcerøs kolitt (UC): Behandling av moderat til alvorlig både aktiv og latent tuberkulose. Undersøkelsen skal inneholde en detaljert anamnese med etter morens siste infusjon under svangerskapet. Infeksiøse agens: Behandling med infeksiøse
aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell tanke på tidligere forekomst av tuberkulose eller mulig tidligere kontakt med tuberkulose og agens, som f.eks. levende, svekkete bakterier (f.eks. instillasjon av tuberkulosevaksine i urinbehandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Relevante screening-tester dvs. blære til kreftbehandling), kan resultere i kliniske infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner.
medisinske kontraindikasjoner for slik behandling.
tuberkulin hud- eller blodtest og lungerøntgen skal utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer Samtidig behandling med golimumab er ikke anbefalt. Allergiske reaksjoner: Alvorlige
Dosering: Igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og kan benyttes). Det anbefales at gjennomføringen av disse testene noteres i pasientkortet. systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon) er sett. Noen har oppstått
behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt, ankyloserende spondylitt, ikke-radiografisk Forskrivere påminnes risikoen for falsk negativ tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er etter 1. administrering av golimumab. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig alleraksiell spondyloartritt eller ulcerøs kolitt. Pasienten skal få utlevert det spesielle pasientkortet. alvorlig syke eller immunsupprimerte. Dersom aktiv tuberkulose diagnostiseres, kan ikke goli- gisk reaksjon oppstår, skal golimumab seponeres umiddelbart og nødvendig behandling igangKlinisk respons oppnås vanligvis innen 12-14 ukers behandling (etter 3-4 doser). Fortsatt mumabbehandling startes opp. Dersom latent tuberkulose mistenkes, bør lege med ekspertise i settes. Svimmelhet kan forekomme etter administrering og kan påvirke evnen til å kjøre bil eller
behandling bør revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til bedring innen denne tidsperi- tuberkulosebehandling konsulteres. I alle situasjoner beskrevet under skal nytte/risikoforholdet bruke maskiner. Lateksoverfølsomhet: Beskyttelseshetten på den ferdigfylte sprøyten og pennen
ved golimumabbehandling vurderes svært nøye. Dersom latent tuberkulose diagnostiseres skal inneholder lateks og kan forårsake allergiske reaksjoner hos individer som er overfølsomme for
oden.
Revmatoid artritt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Bør gis i kombina- behandling startes iht. lokale retningslinjer før oppstart av golimumab. Ved flere eller signifikante lateks. Pasienter med sjeldne, arvelige problemer med fruktoseintoleranse bør ikke ta preparatet
sjon med metotreksat. Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter risikofaktorer for tuberkulose og negativ test for latent tuberkulose, eller ved tidligere latent eller da det inneholder sorbitol. Eldre (≥65 år): Forsiktighet bør utvises og man skal være spesielt
3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling aktiv tuberkulose hvor adekvat behandling ikke kan bekreftes, bør antituberkulosebehandling oppmerksom på infeksjoner. Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Bør brukes med
bør revurderes ved manglende tegn til terapeutisk bedring etter ytterligere 3-4 doser à 100 mg. vurderes før oppstart med golimumab. Alle pasienter skal informeres om å søke medisinsk hjelp forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon.
Simponi Janssen Biologics
Julekurset 2015
Thon Oslo Airport Hotel
Norsk revmatologisk forening
Velkommen til julekurset
Kurskomiteene har mye arbeid med påmeldingene til kursene, et
arbeid som blir mye enklere dersom alle deltakerne følger denne
veiledningen og overholder tidsfristene.
KURSPÅMELDING TIL LEGEFORENINGEN
Påmelding gjøres på vanlig måte til Legeforeningen via hjemmesiden til Norsk revmatologisk forening eller kurskatalogen på
Legeforeningens hjemmeside.
Alle kursdeltakere belastes automatisk for obligatorisk dagpakke.
Dagpakken inkluderer blant annet pausemat, kaffe, te og lunsj.
Faktura for dagpakke sendes direkte til hver enkelt deltaker.
Det er separat påmelding til de to kursene, altså 2 påmeldinger
dersom en vil være med på begge kursene. LIS-kurset er også
åpent for andre enn LIS-leger.
BESTILLING AV OVERNATTING OG MIDDAG
Overnatting og middag må bestilles separat og via egen lenke på
Norsk revmatologisk forenings hjemmeside.
https://no.surveymonkey.com/r/julekurs2015
Det er svært viktig at fristen – 15. oktober – for overnatting og
middag overholdes da kursdeltakerne ellers ikke er garantert
overnatting på Thon Oslo Airport hotell (kurshotellet).
Foreningen har reservert et begrenset antall rom fram til denne dato. Dersom rommene ikke blir benyttet må de avbestilles, for
at foreningen ikke skal belastes utgiftene for ikke benyttede rom
og dermed bli påført unødvendige utgifter.
BESTILL OVERNATTING VIA LENKE PÅ HJEMMESIDEN
https://no.surveymonkey.com/r/julekurs2015
FØR FRISTEN 15. OKTOBER GÅR UT.
Påmeldingsfristen 15.10 må overholdes.
Statutter for Norsk revmatologisk forenings abstrakt – og posterpris
Abstraktprisen
1. Innsendte abstrakts vurderes av Norsk revmatologisk forenings stipendkomité, som er valgt av årsmøtet.
Stipendkomiteen skal;
2. Velge ut de 10 beste abstrakts, som gis mulighet til oral presentasjon på julemøtet.
– Grunnlaget er vitenskapelig kvalitet. Følgende punkter vektlegges.
• tema
• originalitet
• kvaliteten på studien
• design/metode
• materiale
• resultater
• presentasjonsform
3. Prisen på kr. 15000,- går til beste abstrakt av de 10 utvalgte.
Posterprisen
1. Alle abstrakts som tilfredsstiller kravene til abstraktprisen, kan delta i utvelgelsesprosessen til posterprisen.
2. Norsk revmatologisk forenings styre utpeker en ad hoc komité som skal velge ut den beste posteren, som skal bli
presentert på julemøtet.
3. Godt design og forståelig presentasjon av budskapet legges til grunn i bedømmelsen.
4. Beste poster belønnes med kr 10000,Søknader sendes sekretær Inger Myrnes [email protected] innen 15.10.2015
34
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Program Julekurset
Thon Oslo Airport Hotel
Norsk revmatologisk forening
Lis-seminar:
Praktisk revmatologi ved artrittsykdommer
Mandag 16. november 10.30-16.30
Kursarrangør: Norsk revmatologisk forening
Kurstimer: 6 timer valgfritt kurs i revmatologi
Kurssted/dato: Thon Oslo Airport Hotell – mandag 16.11.15
Kurstittel: Praktisk revmatologi ved artrittsykdommer
Læringsmål: Erverve kunnskap i praktisk klinisk revmatologi
Målgruppe: Leger i spesialisering i revmatologi, spesialister i revmatologi
Kurskomite: Frode Fjeldberg, Åse S. Lexberg, Gudleik Kalsnes Jørstad, Erik Rødevand,
Pawel F. Mielnik, Hasina Moaddab Hønnås, Haroon Ur Rashid
Kursleder: Gudleik Kalsnes Jørstad
Antall deltakere: 50
Påmeldingsfrist: 15. oktober 2015
Program
10.30 – 11.40 Urinsyregikt med kasuistikker
Till Uhlig, Diakonhjemmet sykehus
11.40 – 12.00Kaffepause
12.00 – 13.00 JIA
Marite Rygg, St. Olavs Hospital
13.00 – 14.00Lunsj
14.00 – 14.30 Revmatiske sykdommer og lungekomplikasjoner
Gisle Bjerke, Akershus Universitetssykehus
14.30 – 15.00 Biologiske legemidler og svangerskap
Marianne Wallenius, St. Olavs Hospital
15.00 – 15.20 Kaffepause
15.20 – 16.15 Ultralyd og injeksjoner
Christian Høili, Sykehuset Østfold Moss
16.15 – 16.30 Oppsummering
Gudleik Kalsnes Jørstad, Diakonhjemmet sykehus
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
35
• Ny indikasjon: ikke-radiografisk aksial spondylartritt*
• Sikkerhetsprofilen støttes av:
- 20 års samlet klinisk erfaring1
- 4 millioner pasientår1
Relevant sikkerhetsinformasjon:
Kontraindikasjoner: Skal ikke brukes ved sepsis, risiko for sepsis eller ved pågående infeksjon.
Forsiktighetsregler: Før behandling skal pasienter utredes for infeksjoner, aktiv/latent TB og HBV.
Forsiktighet utvises ved tidligere HCV, malignitet, bloddyskrasi, nevrologiske forstyrrelser, hjertesvikt og
alkoholisk hepatitt. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med Enbrel. Anbefales ikke under graviditet
og amming. Bivirkninger: Allergiske reaksjoner, infeksjoner, malignitet og i sjeldne tilfeller
hematologiske og nevrologiske reaksjoner. For utfyllende informasjon, se preparatomtalen2
* Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt
med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig
respons på NSAIDs.
Referanse:
1. PSUR 7.april 2015
2. SPC Enbrel 20.04.2015
E2015-9024
C
Enbrel «Pfizer»
Immunsuppressivt middel.
ATC-nr.: L04A B01
INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg og 50 mg: Hver ferdigfylt MyClic/sprøyte inneh.: Etanercept 25 mg, resp. 50 mg, sakkarose, natriumklorid, L-argininhydroklorid, natriumdihydrogenfosfatdihydrat,
dinatriumhydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 25 mg, mannitol (E 421), sakkarose,
trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg til barn: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 10 mg, mannitol (E 421),
sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: Etanercept i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid
artritt hos voksne, når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkl. metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Etanercept kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse
eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Etanercept er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med
metotreksat. Etanercept gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Juvenil idiopatisk artritt: Behandling av
polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 år, som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Preparatet er ikke undersøkt hos barn
<2 år. Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har
hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende
antirevmatisk behandling ikke har vært tilstrekkelig. Etanercept er vist å bedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt, og å redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos
pasienter med po-lyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt),
som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell terapi. Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som
indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Plakkpsoriasis: Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er
intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos
barn og ungdom fra 6 år, som er utilstrekkelig kontrollert, eller intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi. 10 mg til barn: Kun til behandling av juvenil idiopatisk artritt og pediatrisk
plakkpsoriasis. Dosering: Behandling bør initieres og overvåkes av spesialister med erfaring i diagnostisering og behandling av indikasjonene. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke.
Alternativt er det vist at 50 mg 1 gang pr. uke er sikkert og effektivt. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye
om behandlingen skal fortsette. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke.
Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pa-sienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Juvenil idiopatisk artritt: Barn ≥2 år
og ungdom: Anbefalt dose: 0,4 mg/kg (maks. 25 mg pr. dose), gitt 2 ganger pr. uke med 3-4 dagers intervall mellom dosene, eller 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Seponering bør vurderes hos
pasienter som ikke har vist respons etter 4 måneder. Begrensede data tyder på at sikkerhetsprofilen hos barn i alderen 2-3 år er omtrent som hos barn ≥4 år og voksne, ved s.c. administrering av 0,8 mg/kg pr.
uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes.
Vanligvis ikke egnet til barn <2 år, ved juvenil idiopatisk artritt. Plakkpsoriasis: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Alternativt kan 50 mg gis 2 ganger pr. uke i opptil 12 uker,
om nødvendig etterfulgt av en dose på 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Behandling bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig
hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og
dosering følges. Dosen bør være 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Pediatrisk plakkpsoriasis: Barn ≥6 år: Anbefalt dose: 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke i inntil 24 uker. Behandling
bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks.
50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn
med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet for barn <6 år ved plakkpsoriasis. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass: Rekonstitueres med 1 ml vann til injeksjonsvæsker før bruk. Ferdigfylt sprøyte og ferdigfylt
penn: Bør oppnå romtemperatur (15-30 minutter) før injeksjon. Administrering: Til s.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Sepsis eller risiko for utvikling av sepsis.
Behandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner. Forsiktighetsregler: Kanylehetten på den ferdigfylte sprøyten og den ferdigfylte pennen inneholder
lateks som kan forårsake hypersensitivitetsreaksjoner ved håndtering eller administrering til personer med kjent eller mulig lateksallergi. Pasienter skal utredes for infeksjoner før, under og etter etanerceptbehandling,
tatt i betraktning at gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid er ca. 70 timer (7-300 timer). Alvorlige infeksjoner, sepsis, tuberkulose og opportunistiske infeksjoner inkl. invasive soppinfeksjoner listeriose og
legionellose er rapportert ved bruk av preparatet. Infeksjonene skyldtes bakterier, mykobakterier, sopp, virus og parasitter (inkl. protozoer). I enkelte tilfeller har bestemte sopp- og andre opportunistiske infeksjoner
ikke blitt gjenkjent. Dette har resultert i forsinket behandling og av og til død. Risiko for opportunistiske infeksjoner (f.eks. ek-sponering av endemiske mykoser) bør vurderes ved infeksjonsevaluering av pasienter.
Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling må overvåkes nøye. Ved alvorlig infeksjon, bør behandlingen avsluttes. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos pasienter med kroniske infeksjoner.
Forsiktighet bør utvises ved tidligere gjentatte eller kroniske infeksjoner eller underliggende tilstander som kan disponere for infeksjoner, f.eks. fremskreden eller dårlig kontrollert diabetes. Tilfeller av aktiv
tuberkulose, inkl. miliærtuberkulose og tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er rapportert. Før oppstart med etanercept skal alle pasienter utredes for både aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose, inkl. en
detaljert anamnese med tidligere tuberkulose, mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller nåværende immunsuppressiv behandling. Passende «screening»-tester, f.eks. tuberkulintest og
røntgenbilde av brystet, bør utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan forekomme). Vær oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos alvorlig syke eller
immunsupprimerte pasienter. Ved aktiv tuberkulose, skal behandling med etanercept ikke igangsettes. Ved latent tuberkulose må behandling for latent tuberkulose startes før oppstart med etanercept, og nytterisikoforholdet ved etanerceptbehandling skal vurderes nøye. Alle pasienter skal oppfordres til å søke råd fra lege dersom tegn/symptomer på tuberkulose oppstår (f.eks. vedvarende hoste, svinn/vekttap, svak
feber) under eller etter etanerceptbehandling. Reaktivering av hepatitt B (HBV) er sett hos tidligere HBV-smittede pasienter som samtidig fikk TNF-antagonister. Dette inkluderer reaktivering av hepatitt B hos
pasienter som var anti-HBc-positive, men HBsAg-negative. Pasienter skal testes for HBV-infeksjon før behandlingen initieres. Ved positiv test anbefales konsultasjon hos lege med ekspertise i behandling av
hepatitt B. Forsiktighet skal utvises ved behandling av tidligere HBV-smittede pasienter. Disse pasientene skal overvåkes mht. tegn/symptomer på aktiv HBV-infeksjon under hele behandlingen og i flere uker etter
avsluttet behandling. Det finnes ikke tilstrekkelige data fra behandling av pasienter som er smittet med HBV og som får antiviral behandling sammen med TNF-antagonistbehandling. Hos pasienter som utvikler
HBV-infeksjon skal behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling initieres. Forverring av hepatitt C er rapportert. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter som
tidligere har hatt hepatitt C. Allergiske reaksjoner, inkl. angioødem og urticaria, er rapportert. Dersom alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon oppstår, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig
behandling igangsettes. Det er ukjent om preparatet kan redusere kroppens forsvar mot infeksjoner. Sikkerhet og effekt hos pasienter med immunsuppresjon er ikke vurdert. Tilfeller av leukemi er rapportert ved
behandling med TNF-antagonister. Mulig risiko for å utvikle lymfom, leukemi eller andre hematopoetiske eller solide maligniteter kan ikke utelukkes basert på nåværende kunnskap. Det bør utvises forsiktighet når
behandling vurderes til pasienter som tidligere har hatt maligniteter eller når fortsatt behandling av pasienter som utvikler maligniteter vurderes. Maligniteter, enkelte ganger dødelige, er rapportert hos barn,
ungdom og unge voksne (opptil 22 år, behandlingsinitiering ≤18 år). Omtrent halvparten av disse tilfellene var lymfomer. De andre tilfellene representerte en rekke forskjellige maligniteter, inkl. sjeldne maligniteter
som typisk forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom kan ikke utelukkes. Melanom og non-melanom hudkreft (NMSC) er rapportert hos pasienter behandlet med
TNF-antagonister, inkl. etanercept. Svært sjeldne tilfeller av Merkel-celle-karsinom er rapportert etter markedsføring. Periodiske hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt ved økt risiko for hudkreft.
Det er rapportert om sjeldne tilfeller av pancytopeni og svært sjeldne tilfeller av aplastisk anemi, noen med dødelig utfall. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som tidligere har hatt bloddyskrasi.
Pasienter/foreldre/foresatte skal informeres om omgående å ta kontakt med lege ved utvikling av tegn og symptomer på bloddyskrasi eller infeksjoner (f.eks. vedvarende feber, sår hals, blåmerker, blødning,
blekhet). Pasienten bør undersøkes øyeblikkelig, inkl. full blodtelling. Ved bekreftet bloddyskrasi bør preparatet seponeres. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av CNS-demyeliniseringsforstyrrelser og i svært
sjeldne tilfeller perifere demyeliniserende polynevropatier. Ved forskrivning til pasienter med eksisterende eller begynnende demyeliniseringssykdommer, eller til pasienter med antatt økt risiko for dette, bør nytterisikoforholdet vurderes, inkl. nevrologisk vurdering. Det bør utvises forsiktighet ved kongestiv hjertesvikt (CHF). Det er rapportert om mulig forverring av CHF ved behandling med etanercept. Pasienter med
eksponering for varicellavirus bør midlertidig avslutte behandlingen og vurderes for profylaktisk behandling med Varicella zoster immunglobulin. Sikkerhetsprofilen av etanercept gitt i kombinasjon med metotreksat
tilsvarer profiler rapportert med etanercept eller metotreksat alene. Langtidsstudier mht. sikkerheten av kombinasjonen pågår. Langvarig sikkerhet ved kombinasjon med andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske
legemidler er ikke fastslått. Bruk i kombinasjon med andre systemiske behandlinger eller lysbehandling for psoriasis er ikke undersøkt. Skal ikke brukes for behandling av alkoholisk hepatitt, og forsiktighet bør
utvises ved bruk hos pasienter som har moderat til alvorlig alkoholisk hepatitt. Etanercept anbefales ikke til behandling av Wegeners granulomatose. Hypoglykemi er rapportert etter initiering av etanercept hos
pasienter som får behandling for diabetes, og en reduksjon i den antidiabetiske behandlingen hos enkelte av disse pasientene kan være nødvendig. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert etter
behandling med etanercept hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA). Forsiktighet anbefales ved behandling av eldre og spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forekomsten av infeksjoner. Det anbefales
at pediatriske pasienter immuniseres iht. gjeldende retningslinjer, før behandlingen igangsettes. Administrering av levende vaksiner til spedbarn bør først skje 16 uker etter morens siste dose med Enbrel.
Interaksjoner: Kan tas sammen med glukokortikoider, salisylater (med unntak av sulfasalazin), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), analgetika, metotreksat, digoksin og warfarin. Voksne som
fikk etanercept i tillegg til sulfasalazin, opplevde nedgang i gjennomsnittlig antall hvite blodceller sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med kun etanercept eller sulfasalazin. Klinisk signifikans er
ukjent. Forsiktighet bør utvises når kombinasjonsbehandling med sulfasalazin vurderes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Kombinasjonsbehandling med etanercept og anakinra eller abatacept, er ikke
anbefalt. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Etanercept krysser placenta og er blitt påvist i serum hos spedbarn der etanercept er brukt under graviditet, noe som kan føre til høyere infeksjonsrisiko hos
spedbarnet. Ingen studier på bruk hos gravide. Bruk anbefales ikke. Amming: Utskilles i morsmelk. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes, basert på en vurdering av barnets fordeler av
amming og morens fordeler av behandling. Fertilitet: Fertile kvinner skal anmodes om å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 uker etter avsluttet behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10):
Infeksiøse: Infeksjoner (inkl. øvre luftveisinfeksjoner, bronkitt, cystitt og hudinfeksjoner). Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødninger, hematom, erytem, kløe, smerte og hevelse). Disse opptrer
vanligvis i første måned og varer i gjennomsnitt 3-5 dager. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner. Dannelse av autoantistoffer. Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til
<1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Angioødem, urticaria, utslett, psoriasislignede utslett og psoriasis (inkl. nytt utbrudd eller forverring og pustulær, hovedsakelig i håndflater og på fotsåler). Immunsystemet:
Systemisk vaskulitt (deriblant antinøytrofil cytoplasmaantistoff-positiv vaskulitt). Infeksi-øse: Alvorlige infeksjoner (inkl. pneumoni, cellulitt, septisk artritt, sepsis og parasittinfeksjon). Luftveier: Interstitiell
lungesykdom, inkl. pneumonitt og pulmonal fibrose. Svulster/cyster: Non-melanom hudkreft. Øye: Uveitt, skleritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni, pancytopeni. Hjerte/kar:
Forverring av kongestiv hjertesvikt. Hud: Kutan vaskulitt (inkl. leukocytoklastisk vaskulitt), Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme. Immunsystemet: Alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaksjoner (inkl.
angioødem, bronkospasmer), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose, opportunistiske infeksjoner (inkl. invasive sopp-, protozo-, bakterielle og atypiske mykobakterielle infeksjoner og Legionella). Muskel-skjelettsystemet: Subakutt kutan lupus erythematosus, diskoid lupus erythematosus, lupus-lignende syndrom. Lever/galle: Økte nivåer av leverenzymer, autoimmun hepatitt. Nevrologiske: Kramper, CNSdemyeliniseringsforstyrrelser som minner om multippel sklerose, eller lokaliserte demyeliniseringstilfeller som f.eks. optikusnevritt og transvers myelitt. Svulster/cyster: Lymfom, melanom. Svært sjeldne (<1/10
000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse. Nevrologiske: Perifere demyeliniserende polynevropatier inkl. Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati,
demyeliniserende polynevropati og multifokal motor nevropati. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Makrofag aktiveringssyndrom, forverring av symptomer på dermatomyositt. Infeksiøse: Listeria, reaktivering av
hepatitt B. Svul-ster/cyster: Leukemi. Merkel-celle-karsinom. Det er ukjent hvordan langtidsbehandling påvirker utviklingen av autoimmune sykdommer. Det er rapportert om pasienter, inkl. de med positiv
revmatoid faktor, som har utviklet sjeldne tilfeller av andre autoantistoffer i forbindelse med lupus-lignende syndrom eller utslett, som ved klinisk presentasjon og biopsi svarer til subakutt kutan lupus eller diskoid
lupus. Generelt er bivirkningene hos barn med juvenil idiopatisk artritt og plakkpsoriasis av samme type og frekvens som sett hos voksne. Alvorlige bivirkninger, inkl. varicella, med tegn/symptomer på aseptisk
meningitt som ble behandlet uten sekvele, blindtarmbetennelse, gastroenteritt, depresjon/personlighetsforstyrrelser, hudsår, øsofagitt/gastritt, septisk sjokk grunnet type A streptokokker, diabetes mellitus type I og
infeksjoner i bløtdeler og postoperative sår. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt, inkl. noen få tilfeller som indikerer positiv gjentatt provokasjon
(«rechallenge»). Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Det er ikke observert dosebegrensende toksisitet. Høyeste dosenivå som er vurdert er i.v. startdose på 32 mg/m2 etterfulgt av s.c. doser på 16 mg/m2
gitt 2 ganger pr. uke. Behandling: Intet kjent antidot. Se Giftinformasjonens anbefalinger for etanercept: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmere L04A B side 91 d i Felleskatalogen 2014. Oppbevaring og
holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap 2-8°C. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved maks. 25°C i én enkeltperiode på opptil 4 uker, og skal deretter ikke avkjøles igjen. Skal kasseres dersom det ikke brukes i løpet
av 4 ukers oppbevaring utenfor kjøleskap. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene og pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk stabilitet for pulver og væske til injeksjonsvæske etter
rekonstituering: Er vist for 6 timer ved maks. 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Ferdigfylt sprøyte er til engangsbruk til pasienter
som veier >62,5 kg. Hetteglass 10 mg og 25 mg er tilgjengelig for administrering av doser <25 mg. Oppløsningen i ferdigfylt sprøyte skal være klar til lett blakket, fargeløs eller svakt gul og kan inneholde små
gjennomsiktige eller hvite proteinpartikler. Oppløsningen i hetteglass skal være klar og fargeløs til svakt gul, uten klumper, flak eller partikler. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 25 mg: 4 stk. (ferdigfylt sprøyte)
kr 5203,70. 50 mg: 4 stk. (ferdigfylt penn MyClic) kr 10176,60. 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 10176,60. Pulver og væske til injeksjonsvæske: 25 mg: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 5203,70. 10 mg til barn: 4
sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 2200,20. Enbrel finansieres via H-reseptsystemet.
Sist endret: 05.03.2015
Program Julekurset
Thon Oslo Airport Hotel
Norsk revmatologisk forening
Seminar NRF om oppgaveglidning i revmatologi
Mandag 16. november
Del 1: Hvordan kan det sikres at oppgaveglidning skjer på en måte som ivaretar
pasientene, sikrer kvalitet og fører til riktig ressursbruk?
10.00 – 10.15 Velkommen og innledning ved leder Norsk revmatologisk forening Dag Soldal.
10.15 – 10.40 Innlegg fra avtale- spesialisthelsetjenesten ved Bertha Storesund,
avtalespesialist i revmatologi, Haugesund.
10.40 – 11.05 Kan oppgaveglidning innen billeddiagnostikk bli effektivt og trygt?
Kan revmatologen overta noen av radiologens oppgaver?
Ved Roar Pedersen, formann i Norsk Forening for Muskel- og Skjelettradiologi.
11.05 – 11.30 Hva er primærhelsetjenestens rolle ved oppfølging av revmatikere?
Ved representant fra Norsk forening for allmennmedisin.
11.30 – 12.00 Diskusjon
12.00 – 13.00 Lunsj
Del 2: Horisontal og/eller vertikal oppgaveglidning.
Pasientens rolle i pasientens helsevesen.
13.00 – 13.20 Hva er oppgaveglidning for pasienten.
Innlegg fra brukerrepresentant Jon Hagfors.
13.20 – 14.00 Kompetanse i en revmatologisk poliklinikk/avdeling. Hvilke oppgaver er
fagspesifikke og når er oppgaveglidning hensiktsmessig i revmatologien.
Innlegg ved overlege Kjetil Bergsmark, Diakonhjemmets sykehus.
14.00 – 14.20 Profesjonskamp – eller samarbeid og oppgavedeling i revmatologien?
Innlegg ved sykepleier.
14.20 – 15.00 Diskusjon.
38
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
Program Julekurset
Thon Oslo Airport Hotel
Norsk revmatologisk forening
Nyheter i revmatologi
Tirsdag & Onsdag, 17. – 18. november
Kursarrangør: Norsk revmatologisk forening
Målgruppe: Spesialister og leger i spesialisering i revmatologi
Kurssted: Thon Hotell Oslo Airport – Gardermoen
Dato: 17. – 18. november 2015
Antall deltagere: 100
Kurstimer: 12 valgfritt kurs i revmatologi
Læringsmål: Formidle ny kunnskap om revmatiske sykdommer
Kurskomite: Frode Fjeldberg, Åse Lexberg, Gudleik Kalsnes Jørstad, Pawel F. Mielnik,
Erik Rødevand
Kursleder: Frode Fjeldberg
Påmeldingsfrist: 15.oktober 2015
Program tirsdag 17 november
Program onsdag 18 november
09.00 – 10.00 Nyheter fra registrene Norartritt, Nokbil,
Norvas og Nosvar.
10.00 – 11.00 Presentasjon av revmatologisk forskning
2014 og 2015.
09.00 – 09.50 Oversikt over høydose cellegiftbehandling med autolog stamcellestøtte
(HMAS).
Tobias Gedde-Dahl d.y.,
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
11.00 – 11.30 Kaffepause
09.50 – 10.15 Pause
11.30 – 13.00 Presentasjon av revmatologisk forskning
2014 og 2015 forts.
10.15 – 11.30 Høydose cellegiftbehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) ved diffus
kutan systemisk sklerose (dcSSc).
– Oversikt og dokumentasjon.
– Innføring av HMAS for dcSSc i Norge og
foreløpig resultater.
Ragnar Gunnarsson
Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
13.00 – 14.00Lunsj
14.00 – 14.45 Nyheter ved artrose.
Ida Haugen – Diakonhjemmet sykehus
14.45 – 16.00 Importerte sykdommer i revmatologien.
Aktuell sykehistorie
Cathrine Austad, Drammen sykehus
Mimics – revmatologi og infeksjonsmedisin
Thomas Skrede, Drammen sykehus
16.15 – 19.15 Årsmøte i Norsk revmatologisk forening.
11.30 – 12.30 Lunsj
12.30 – 15.45 Behandlingsstrategier ved inflammatorisk leddsykdom med i Norden.
Finland – Tuulikki Sokka-Isler
Sverige – Christoffer Sjøwall
Danmark – Hans Jacob Haga
Norge – Espen Haavardsholm
15.45 – 16.00 Oppsummering og diskusjon
om tema til julemøtet 2016.
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
39
Bilbo & Co
Otezla (apremilast) er den første
nye tablett som er godkjent for
behandling av plakkpsoriasis og
psoriasisartritt på mer enn 15 år
1,2,3
♦Otezla
har dokumentert effekt på ett bredt spekter av sykdomsmanifestasjoner innen de godkjente indikasjoner.1
♦
Otezlas
sikkerhetsprofil er veldokumentert i SmPC. Data viser
ingen tegn på alvorlig infeksjon, tuberkulose, hjerte/kar hendelser
eller malignitet sammenlignet med placebo.1,4,5
♦
Otezla
er en tablettbehandling uten noen krav til foregående
eller pågående laboratorieovervåkning.1
NS-OTZ150009 feb. 2015
Otezla er en ny tablettbehandling som kan endre hvordan plakkpsoriasis og psoriasisartritt skal behandles.1
Referanser: 1. SmPC Otezla, tillgänglig via www.ema.europa.eu 2. SmPC Arava, tillgänglig via www.ema.europa.eu 3. Sandimmun Neoral, Scientific conclusions and grounds for the variation to the terms
of the Marketing Authorisation, tillgänglig via http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Sandimmun_Neoral_30/WC500158808.pdf. 4. Papp K, et al. Oral presentation
#1055 at the 73rd Annual Meeting of the AAD; March 20–24, 2015; San Francisco, CA. 5. Mease P, et al. poster #1564 presented at the 2014 ACR/ARHP Annual Meeting; November 15–19, 2014; Boston, MA.
Celgene AS. Balder Alle 2, 2060 Gardermoen. Tlf.: +47 63 94 40 00. www.celgene.no
FORKORTET PRODUKTINFORMATION
FOR OTEZLA® (APREMILAST)
▼ Otezla «Celgene»
Selektivt immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A A32.
TABLETTER, filmdrasjerte 10 mg, 20 mg og 30 mg: Hver tablett inneh.: Apremilast 10 mg, resp. 20 mg og 30 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Reseptgruppe: C. Reseptbelagt preparat.
Indikasjoner: Som monoterapi eller i kombinasjon med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) til behandling av aktiv
psoriasisartritt (PsA) hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons, eller som har vært intolerante ved tidligere DMARD-behandling. Behandling
av moderat til alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos voksne som ikke har respondert på, eller har en kontraindikasjon eller er intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller psoralen og PUVA. Dosering: Behandling skal innledes av spesialist med erfaring
innen diagnostisering og behandling av psoriasis eller psoriasisartritt. Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 30 mg 2 × daglig. Ved oppstart følges
titreringsplan, se under. Retitrering etter innledende titrering er ikke nødvendig. Ved manglende terapeutisk effekt etter 24 uker, bør behandlingen
revurderes. Klinisk erfaring >52 uker er ikke tilgjengelig. Titreringsplan: Dag 1: 10 mg morgen. Dag 2: 10 mg morgen, 10 mg kveld. Dag 3: 10 mg
morgen, 20 mg kveld. Dag 4: 20 mg morgen, 20 mg kveld. Dag 5: 20 mg morgen, 30 mg kveld. Dag 6 og videre: 30 mg morgen, 30 mg kveld.
Glemt dose: Glemt dose tas så snart som mulig, men hvis det snart er tid for neste dose skal glemt dose ikke tas, og vanlig doseringsplan følges.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering nødvendig ved lett
eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <30 ml/minutt) reduseres dosen til 30 mg 1 × daglig. For dosetitrering
ved oppstart anbefales det at kun morgendosene gis og at kveldsdosene utelates. Barn og ungdom 0–17 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått.
Ingen tilgjengelige data. Administrering: Tas morgen og kveld, med ca. 12 timers mellomrom. Kan tas med eller uten mat. Kontraindikasjoner:
Overfølsomhet for innholdsstoffene. Graviditet. Forsiktighetsregler: Pasienter som er undervektige ved behandlingsstart bør få sjekket kroppsvekten regelmessig. Ved uforklarlig og klinisk signifikant vekttap bør seponering vurderes. Bør ikke brukes ved sjeldne arvelige problemer med
galaktoseintoleranse, lapp-laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Interaksjoner: Samtidig bruk med sterke CYP 3A4-induktorer
anbefales ikke. I kliniske studier er apremilast gitt samtidig med topisk behandling og UVB-lysbehandling. Kan kombineres med potente CYP 3A4hemmere som ketokonazol, metotreksat og orale antikonseptiva. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Se Kontraindikasjoner. Graviditet skal
utelukkes før behandling. Fertile kvinner skal bruke effektiv prevensjon under behandling. Amming: Ukjent om apremilast eller metabolitter utskilles
i morsmelk. Anbefales ikke under amming. Fertilitet: Ingen humane data. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré1. Vanlige
(≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Oppkast1, dyspepsi, hyppig avføring, smerter i øvre abdomen1, gastroøsofageal reflukssykdom. Infeksiøse:
Bronkitt, øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt1. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter1. Nevrologiske: Migrene1, spenningshodepine1, hodepine1. Psykiske: Insomni. Stoffskifte/ernæring: Redusert appetitt1. Øvrige: Fatigue (tretthet). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud:
Utslett. Immunsystemet: Overfølsomhet. Undersøkelser: Vekttap. 1Kan være alvorlig. Overdosering/Forgiftning: Behandling: Symptomatisk og
støttende. Egenskaper: Klassifisering: Selektivt immunsuppressivt middel, PDE4-hemmer. Virkningsmekanisme: PDE4-hemming øker intracellulært cAMP-nivå, som igjen nedregulerer inflammatorisk respons ved å modulere uttrykk av TNF-α, IL-23, IL-17 og andre inflammatoriske cytokiner.
cAMP modulerer også nivået av antiinflammatoriske cytokiner som IL-10. Absorpsjon: T max ca. 2,5 timer. Biotilgjengelighet ca. 73 %. Proteinbinding:
68 %. Fordeling: Gjennomsnittlig tilsynelatende distribusjonsvolum (Vd): 87 liter. Halveringstid: Plasmaclearance er i gjennomsnitt ca. 10 liter/time
hos friske, med terminal eliminasjonshalveringstid på ca. 9 timer. Utskillelse: Ca. 58 % og 39 % gjenfinnes i hhv. urin og feces, hvorav ca. 3 % og
7 % som uendret apremilast. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved høyst 30º C. Pakninger og priser 15-07-2015: 10, 20, 30 mg
(077988): Startpakn.: 4 stk. 10 mg + 4 stk. 20 mg + 19 stk. 30 mg (blister) kr 4 131,00. 30 mg (181713): 56 stk. (blister) kr 8 523,80. MAH:
Celgene Europe Ltd., Balder Alle 2, 2060 Gardemoen, Tel: +47 639 44000, www.celgene.no Sist endret: 15.07.2015.
▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking.
Celgene AS | Balder Alle 2 | 2060 Gardermoen | Norge | Tlf.: +47 63 94 40 00 | www.celgene.no
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 104-2015 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen.
Fremtidens rehabilitering av
revmatikere – e-rehab!
Som sammenkaller i arbeidsgruppen
moderne rehabilitering av revmatikere
har Tomas Bremell bedt meg om å tenke
fremover i et rehabiliteringsperspektiv.
Inspirert blant annet av studiebesøket
hos Lars-Erik Kristensen på Parker instituttet i København og av Eva Pilsäter
sine forelesninger om e-helse på revmatologenes utviklingsdager samt RULe,
revmatologiens lederkurs, skånedelen,
kommer her mine tanker om fremtidens rehabilitering av revmatikere hvor
jeg forutsetter fortsatt forbedrede farmakologiske behandlingsmuligheter,
fortsatt internasjonalisering av samfunnet og større innflytelse i samfunnet av
generasjon X og Y som mangler tillit til
institusjoner. For fremtidens rehabilitering, har jeg fokusert på generasjon Y
(født mellom 1985 og 2000) som prioriterer livsstil og multitasking og som
umiddelbart ønsker å endre på det som
ikke fungerer.
F
remtidens rehabilitering bør være
personsentrert og lett tilgjengelig for
alle pasienter. Det har vi mulighet til
ved å opprette e-rehab som base. Kunnskapsoverføring kan på en enkel måte utføres elektronisk. Opplæringsfilmer kan
være kvalitetssikret og være nivåinndelte.
Det bør for eksempel være grunnleggende
opplæring om de forskjellige sykdommene, fortsetningsfilmer til avansert immunologi med de siste forskningsresultatene.
Fordelen med å ha disse via internett er
at de alltid er tilgjengelige og at pasienten kan velge hva de ønsker å se når og
med hvem. Disse filmene bør også være
på forskjellige språk. Vi kan lage filmer
om de viktigste temaer som livsstil, balanse i hverdagen, hva er smerte og hvordan
håndterer man smerte.
Nydiagnostisert pasient
For en nydiagnostisert pasient vil fremtidens rehabilitering kunne se slik ut: På
tidspunktet for diagnose får pasienten
muntlig og skriftlig informasjon om de
opplæringsprogrammene som finnes på
42
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
internett og hvilke hjemmesider pasienten
kan ha nytte av. En gang i løpet av de første
tre månedene får pasienten treffe teamet
individuelt. Personlige møter er spesielt
viktige i en tid hvor internett og teknologi spiller en større rolle. Klinikken organiserer regelmessige diskusjonsmøter (som
forutsetter at pasientene har tittet på opplæringsfilmene) hvor pasientene får mulighet til å stille spørsmål til personalet
og til pasienter som har blitt utdannet til
coacher. De har også mulighet til å treffe
andre pasienter. Der blir de informert om
eksisterende chattegrupper. Deretter kan
pasientene selv bestille tid til respektive
yrkeskategorier etter behov.
Chattegrupper
Det finnes en rekke elektroniske chattegrupper til klinikken og pasientforeningen
hvor ansatte og/eller spesialutdannede
pasientcoacher deltar. Disse gruppene
fungerer som coaching grupper hvor pasientene kan velge å være med. Det kan
være grupper som omhandler; mer informasjon om sykdommen, økt fysisk aktivitet, balanse i hverdagen, selvledergrupper
og smertehåndtering. I disse chattegruppene som selvfølgelig er lukkede og har
klare regler, kan pasientene både chatte
med hverandre og med de ansatte. Vi videreutvikler samarbeidet med pasientforeningen og har pasientcoacher som er
utdannet innen coaching. Disse gruppene
kan variere i struktur. Noen grupper, som
for eksempel selvledelse og treningsgrupper følger strukturerte kunnskapsbaserte
programmer, mens andre grupper bærer
mer preg av undervisning eller fungerer
som diskusjonsgrupper/møtegrupper.
Livsstilsvaner
For å gjøre pasienten oppmerksom på
livsstilsvaner, funksjon, aktivitet og deltakelse samt hva som må styrkes i pasientens individuelle personlige forhold
og miljø, må det være mulig å svare på
forskjellige spørreskjemaer elektronisk.
Disse blir bearbeidet elektronisk og pasientene får tilbake informasjon om han/
hun følger de anbefalte retningslinjene
for hva som er en sunn livsstil. Pasientene
kan også få informasjon om hvilken støtte
han/hun trenger. Forslag til et individuelt
rehabiliteringsprogram får man automatisk fra datamaskinen og det blir tilpasset
alder, kjønn og vekt. Pasienten kan også
dele denne informasjonen med sin helserådgiver og sammen kan de lage en rehabiliteringsplan. Dette kan legges inn i en
app hvor pasienten kan sette opp mål og
delmål angående hva som bør gjøres daglig og hva som bør gjøres ukentlig i løpet
av en angitt tidsperiode. Oppfølging skjer
kontinuerlig via appen og tid og sted for
felles oppfølging blir bestemt når rehabiliteringsplanen blir laget. Apper med denne
funksjonen finnes det mange av allerede. For fysisk aktivitet finnes det for eksempel apper hvor man legger inn mål og
planlagt treningsprogram. Deretter registrer man hver treningsøkt og får da en grafisk oversikt over hvordan man ligger an
og prestasjonen blir presentert ved hjelp
av fine diagrammer. Man kan invitere treningskollegaer for deretter å sammenligne
treningsresultatene med hverandre. Elektronisk coaching kan også foregå kontinuerlig via appen eller via SMS.
Forebyggende helsearbeid og
sykeomsorg
For at disse gruppene skal fungere, kreves
det aktiv deltakelse fra alle parter. Forskjellen mellom forebyggende helsearbeid
og omsorg som blir støttet av helsevesenet vil være om dette støttes av medisinsk
personell. Pasientledet coaching blir en
mellomting. Hvis man legger ansvaret på
pasienten i individuell omsorg, forsvinner
grensen mellom forebyggende helsearbeid
og hvor sykeomsorgen tar ansvar helt eller delvis. Uavhengig av hvordan gruppene blir styrt, er det pasientene som har det
primære ansvaret og bør derfor også ta
ansvar for oppfølging. Dette bør diskuteres med en coach og det behandlende personalet. Gradvis kan gruppene bli mer og
mer selvstendige uten innblanding av medisinsk personell.
Å være tilgjengelig for råd og spørsmål
både elektronisk, via telefon og ved personlig oppmøte blir en utfordring for helsevesenet. For å nå generasjon X og Y er
det her og nå som gjelder. Utviklingen mot
chattegrupper burde imidlertid gi helsevesenet en mulighet til å ha flere pasienter
i gang i forskjellige grupper, fordi man kan
basere seg på gruppecoaching og fordele
gruppene mellom yrkeskategorier. Selvfølgelig må e-sikkerheten ivaretas, men vi
må ta skrittet fullt ut innen helsevesenet
og benytte internett, SMS og de elektroniske mulighetene som finnes. Samarbeid
mellom de ulike disiplinene bør gi samarbeidsgevinster, og felles for alle er i stor
grad livsstilsvaner. Pasienter med forskjellige sykdommer burde også ha mulighet til
å følge forskjellige programmer, og hvor
noen deler er felles. For eksempel ved
hjerte- og karsykdommer. Man burde også
kunne få til et elektronisk samarbeid mellom primærhelsetjenesten, slik at kommunikasjonen mellom pasienten, spesialisten
og primærhelsetjenesten er tilgjengelig
for alle parter. Kanskje det bør være pasienten som eier journalen og spesialisten
og primærlegen som går inn og gjør notater? Da kan pasienten gi de forskjellige
behandlerne tilgang til den aktuelle informasjonen.
Hva gjør vi videre?
Jeg synes at Reuma Sverige bør gå sammen
for og lage opplæringsfilmer om våre sykdommer som vi skal legge ut på internett.
Vi lager disse filmene sammen med våre
pasienter via revmatikerforbundet. Vi kan
på den måten lage filmer av høy kvalitet
som kan nivågraderes fra svært enkel til
avansert informasjon om sykdommene
der pasientene selv kan velge hvile filmer
de vil se og når de vil se dem. Hvis vi gjør
dette arbeidet nasjonalt blir informasjonen likeverdig, og det ville heller ikke bli
så mye arbeid for hver enhet, hvis vi fordeler arbeidet over hele landet. Det vil muliggjøre kontinuerlig oppdatering og ha
filmer på de vanligste språkene.
Ny IT-plattform
Helsevesenet trenger en ny IT-plattform
hvor våre forskjellige applikasjoner er integrert, slik at man unngår dobbeldokumentasjon. Når vi chatter med pasientene
vil det selvfølgelig bli generert en journalregistrering. Men vi kan ikke vente til det
er på plass, så vi får starte med det vi alle-
rede har, og stille krav til hvordan vi ønsker at den nye plattformen skal fungere.
Mine helsekontakter er allerede på plass
og kan sikkert utvikles videre. Det sies å
være 40.000 helseapper på markedet, så
mange av disse er sikker brukbare allerede.
RULe
På RULe (revmatologiens pågående lederkurs) har vi hatt besøk av MFF sin trener
Åge Hareide, og han arbeider med å utvikle en app for fysisk aktivitet hvor man får
et individuelt tilpasset treningsprogram
koblet til et pulsarmbånd. Et integrert
system som tar hensyn til alder, kjønn og
vekt gjør at alle kan konkurrere mot hverandre. Gjennom motivasjon mener han at
man bør være i stand til å få i gang de fleste. Han foreslo at man kan invitere kjendiser som en motivasjonsfaktor, og at man
kan vinne premier. Han har allerede testet appen på de ansatte i en bank i Norge.
På Parker Instituttet i København, hvor
Lars-Erik Kristensen, tidligere revmatolog på SUS nå arbeider, er de snart ferdige
med å utvikle en e-rehabmodul som baserer seg på at pasientene svarer på en rekke
spørsmål. Basert på svar fra den generelle
befolkningen kommer deretter forslag til
rehabiliteringsprogram. Pasientene kan
også fotografere de vanskelige øyeblikkene i hverdagen og få råd eller gjøre en avtale med en terapeut.
Pasientenes egne prøvetakinger som
Sofia Ernestam nettopp har mottatt en
pris for, bidrar sterkt til at pasientene tar
mer ansvar for prøvetakingene og får sine
egne prøveresultater. Snart kan man forhåpentligvis flytte alle prøvetakingene
hjem til pasientene. På Parker Instituttet
arbeider de også med å utvikle små analysemaskiner hvor pasientene tar kontrollprøver kapillært hjemme. Svarene sendes
via Bluetooth til klinikkens database og
varsler når det foreligger patologiske prøver.
Den største innvendingen mot e-rehab,
er hva vi gjør med de pasientene som ikke
benytter seg av datateknologi. Vi må selvfølgelig tilby alternative løsninger til dem.
Man kan arrangere filmfremvisinger på
mottak og via pasientforeninger. Men jeg
håper at nettbrett snart kommer til å bli allemannseie. Etter å ha sett hvordan verden
ble utvidet for en nær slektning som fikk
et nettbrett i gave på sin 80-årsdag, tror jeg
alle kan ha glede av og lære seg å bruke et
nettbrett.
Hvordan nå de umotiverte?
Jeg tror det er en større utfordring å motivere alle til å ta ansvar for seg selv. Hvordan når vi den gruppen i samfunnet som
har usunne livsstilsvaner og har dermed
mange risikofaktorer for sykdommer?
Hvordan kan vi få dem til å endre levevaner når de blir rammet av en sykdom i forhold til hvor mye energi vi skal bruke på
den gruppen som allerede er ”helsefriker”
og trener regelmessig med eller uten personlig trener, er stadig oppkoblet til apper
som teller skritt, kaloriforbruk og registrerer inntak av karbohydrater, proteiner og
fett. Er livsstilsvaner individets eller samfunnets ansvar? Legeforeningen går inn
for et felles ansvar. Det kan man lese mer
om i ”det skal være lett å gjøre det som er
riktig” og jobber aktivt med ”tobacco endgame – Et røykfritt Sverige 2025”. Siden vi
vet at en usunn livsstil i høy grad bidrar til
sykdom og at helsevesenet også har i oppgave å arbeide forebyggende, er det lett
å slutte seg til ideen om et felles ansvar.
Grensen mellom forebyggende helsearbeid og sykeomsorg har kanskje godt av å
bli gjort mer utydelig. For sykeomsorgen
vil fortsatt være en av de største utfordringene med tanke på hvordan man skal klare
å motivere alle og gi alle en likeverdig behandling. Jeg tror ikke det bare er jeg som
har en viss motforestilling til de e-opplæringene vi har i dag. Jeg tror det er viktig
at alle jobber mer med dette for å finne ut
av hvordan vi kan motivere hverandre!
Jeg synes vi skal starte umiddelbart innen
revmatologien og tenke fremover angående e-rehab!
ELISABET LINDQVIST
överläkare, Reumatologkliniken/
Skånes Universitetssjukhus, ordf i MORR
(modern reumarehabilitering) inom SRF
Norsk Rheumabulletin Nummer 3 • 2015
43
Metex® ferdigfylt penn 50 mg/ml
Indikasjoner
Metex er indisert til behandling av:
•
aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter,
•
polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på
ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat.
•
alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på
andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig
psoriasisartritt hos voksne pasienter.
Bivirkninger
De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske systemet, samt
gastrointestinale sykdommer.
Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens:
Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1000 til <
1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan
ikke anslås utifra tilgjengelige data).
Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om enkelttilfeller av lymfomer som gikk
tilbake i flere tilfeller etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie
kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer.
Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni.
Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlige forløp av benmargssuppresjon. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløsning av diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet,
døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn,
smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak),
krampeanfall, meningisme, paralyse. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser.
Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardial effusjon,
perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske
hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige:
Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili.
Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, andpustenhet og feber. Sjeldne: Lungefibrose,
Pneumocystis carinii pneumoni, andpustenhet og bronkialastma, pleuraeffusjon.
Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme,
manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast.
Sjeldne: Gastrointestinale sår og blødninger. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré,
toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier: Svært vanlige: Forhøyede
transaminasenivåer. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettnedbrytning i leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt.
Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre
vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økt antall revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt,
herpetiforme utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose.
Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom),
økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi.
Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi,
osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt,
oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido,
impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod.
Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske
reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis,
svekket sårtilheling, hypogammaglobulinemi.
Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og
hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave
doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte
intervaller. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun
observert lette lokale hudreaksjoner (som sviende følelse, erytem, hevelse, misfarging,
pruritus, alvorlig kløe, smerte) som avtok under behandlingen.
Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og
risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt
bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema.
Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger
ATC-kode: L01B A01
Holdbarhet: 2 år.
Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys.
Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg),
0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5
mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige
i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er
vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.
Refusjonsberettiget bruk
Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke
har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Mild til moderat Crohns sykdom, enten
alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på
behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner.
Refusjonskode:
ICPC
B99
Immunsvikt INA
D94
Crohns sykdom
L88
Reumatoid artritt/reumatisk sykdom
L99
Bindevevssykdom INA
L99
Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom
L99
Psoriasisartritt
S91
Psoriasis
Vilkår nr
31, 136
-
ICD
D80
D81
D82
D83
D84
K50
L40
M05
M06
M07
M08
M13.0
M30
M31
M32
M33
M34
M35
M45
M46.1
M46.8
M94.1
Vilkår nr
31, 136
31, 136
31, 136
31, 136
31, 136
-
Vilkår:
31
136
Immunsvikt med overveiende antistoffmangel
Kombinert immunsvikt
Immunsvikt forbundet med andre større defekter
Vanlig variabel immunsvikt
Annen immunsvikt
Crohns sykdom
Psoriasis
Seropositiv reumatoid artritt
Annen reumatoid artritt
Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom
Juvenil artritt
Uspesifisert polyartritt
Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander
Andre nekrotiserende vaskulitter
Systemisk lupus erythematosus [SLE]
Dermatopolymyositt
Systemisk sklerose
Annen systemisk affeksjon av bindevev
Ankyloserende spondylitt
Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted
Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen
Residiverende polykondritt
Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk
eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist
i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv
på blå resept.
Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.
Metex® penn
50 mg/ml
Mg per
pakning
0,15 ml
6 x 0,15 ml
0,20 ml
6 x 0,20 ml
0,25 ml
0,30 ml
6 x 0,30 ml
0,35 ml
0,40 ml
6 x 0,40 ml
0,45 ml
0,50 ml
6 x 0,50 ml
0,60 ml
7,5 mg
7,5 mg
10 mg
6 x 10 mg
12,5 mg
15 mg
6 x 15 mg
17,5 mg
20 mg
6 x 20 mg
22,5 mg
25 mg
6 x 25 mg
30 mg
* AUP per
pakning
174,40
867,90
183,60
921,10
211,50
214,20
1098,00
239,80
239,80
1245,50
251,00
251,00
1310,70
277,80
* Prisliste, Statens legemiddelverk, August 2015
SPC, version date: 2013-09-25
Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no
metotreksat
Metex® ferdigfylt penn
(metotreksat)
Injektionspennor i 9 olika doser
Klar til bruk
Metex ferdigfylt penn
Lett å håndtere
metotreksat 50 mg/ml
Høyest konsentrasjon, noe som
gir lavest volum
®
Reduserer risikoen for nålestikk
Instruksjonsfilm for subkutan injeksjon
av Metex® penn 50 mg/ml finnes på
www.medisininstruksjoner.no
En følelse av frihet...
Metex® 7,5-30 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn
(metotreksat)
Indikasjoner: Metex® ferdigfylt penn er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv,
juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, samt alvorlig vedvarende,
invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt
hos voksne pasienter. Dosering: Metex® ferigfylt penn skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming
av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2
ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml
(30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen.
Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: 2013-09-25.
metotreksat
Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no
Medac
Boks 120, SE-432 23 Varberg
Tlf: +46 340 - 64 54 70
Faks: +46 340 - 64 54 79
[email protected]
www.medac.no
SEMINAR OM SVANGERSKAP
OG REVMATISKE SYKDOMMER
Tirsdag 2.februar 2016
Clarion Hotel Bergen Airport
Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og
revmatiske sykdommer (NKSR) inviterer til seminar
med tema svangerskap og revmatiske sykdommer.
Det blir ingen deltageravgift, og NKSR betaler
transportkostnader for en sykepleier med ansvar for
RevNatus fra hver enhet.
Tema på seminaret:
- Svangerskap ved de ulike revmatiske sykdommene
- Gynekologiske utfordringer ved svangerskap og
revmatisk sykdom
- Medikamenter under svangerskap og amming
- Oppfølging av mor og barn i svangerskap
- Prevensjon
- RevNatus
- Fertilitet
- Egen sesjon for de som har ansvar for
registrering i RevNatus
Sett av dagen og del informasjon med
dine kollegaer. Detaljert program kommer!
For påmelding, send e-post til:
[email protected]
VELKOMMEN!
Arrangør:
NASJONAL KOMPETANSETJENESTE FOR
SVANGERSKAP OG REVMATISKE SYKDOMMER, NKSR.
Revmatologisk avdeling
72 82 64 17
www.revma.org