Norsk Rheumabulletin
Norsk Rheumabulletin Norsk revmatologisk forening Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening • Nummer 1 • 2015 NRFs Julekurs i Lillestrøm Smerter ved revmatiske sykdommer Seminar om fremtidens spesialistutdanning Internasjonal svangerskapskongress i Trondheim OPPDRAG: ET BEDRE LIV Litt mer enn 125 millioner mennesker i verden lider av psoriasis og psoriasisartritt.* Gjennom vår omfattende forskning innen revmatologi og dermatologi arbeider vi målrettet for at flere pasienter skal få et bedre liv. NS-CELG140084 11/2014 Bilbo & Co *National Psoriasis Foundation. www.psoriasis.org Celgene AS. Balder Alle 2, 2060 Gardermoen. Tlf.: +47 63 94 40 00. www.celgene.no Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2015: 26 mars 11 juni 24 september 25 november Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30 Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected] Design Peo Göthesson [email protected] Trykk ÅkessonBerg AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonberg.se Distribusjon ISSN892-090X ISSN Online 1893-7438 Innhold 1/2015 4 5 6 7 12 19 Redaktørens ledere: Vi må tenke på fremtiden Styret Norsk Revmatologisk Forening Referat fra årsmøtet i NRF 2014 Smerter ved revmatiske sykdommer NRFs Julekurs i Lillestrøm Ny kunnskap og betre resultat – er det behov for nye prioriteringar for revmatologisk praksis? 24 28 Fra varme bad til genteknologi Internasjonal konferanse om befruktning, graviditet og revmatiske sykdommer 34 Faglige budskap fra den internasjonale svangerskaps kongressen i Trondheim 35 37 Seminar om fremtidens spesialistutdanning 42 46 Nye LIS-TNF/BIO avtaler Webløsning som viser kliniske data i Norsk pasientregister – revmatologene først ute Beste abstrakts eller posters, NRF julemøte i 2014 Distribueres som posttidning Omslagsbild: Bjørvika, Oslo. (Foto: Morten Almeland) www.legeforeningen.no/id/6162 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 1 Når du skal velge en annen virkningsmekanisme ved revmatoid artritt ORENCIA® (abatacept) • Billigste alternativ til en TNF-hemmer ved subkutan-behandling1 • Effekt og bivirkningsprofil er vist å være tilsvarende adalimumab2 • Færre alvorlige infeksjoner og injeksjonsreaksjoner med abatacept vs adalimumab vist i en head-to-head studie2 1. LIS-BIO anbefalinger 2014 2. Schiff M et al, Ann Rheum Dis 2014;73:86–94 ATC-nr.: L04A A24 C INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 125 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Abatacept 125 mg, sukrose, poloksamer, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfat, vannfritt, vann til injeksjonsvæsker. PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 250 mg: Hvert hetteglass inneh.: Abatacept 250 mg, maltose, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, natriumklorid. Indikasjoner: Begge formuleringer: Revmatoid artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som har hatt utilstrekkelig respons på tidligere behandling med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat (MTX) eller hemmer av tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa). Reduksjon i progresjonen av leddskader og forbedring av fysisk funksjon er vist ved kombinasjonsbehandling med metotreksat. Infusjonsvæske: Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Indisert i kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA) hos pediatriske pasienter ≥6 år som har hatt utilstrekkelig respons på andre DMARDs inkl. minst en TNF-hemmer. Dosering: Behandlingen bør initieres og overvåkes av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt eller juvenil idiopatisk artritt. Dersom responsen uteblir etter 6 måneders behandling, bør fortsettelsen av behandlingen revurderes. Revmatoid artritt hos voksne: Infusjonsvæske: Administreres som en 30 minutters i.v. infusjon iht. dosen spesifisert i tabellen. Etter 1. infusjon bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Dosering1: Kroppsvekt Dose Antall hetteglass2 <60 kg 500 mg 2 60 kg - 100 kg 750 mg 3 >100 kg 1000 mg 4 1. Tilnærmet 10 mg/kg. 2. Hvert hetteglass inneholder 250 mg. Injeksjonsvæske: S.c. behandling kan initieres med eller uten en i.v. bolusdose (for dosering, se tabell ovenfor). Bør administreres ukentlig med en dose på 125 mg ved s.c. injeksjon uavhengig av vekt. Dersom en enkelt i.v. infusjon gis for å initiere behandlingen (i.v. bolusdose før s.c. administrering), bør første s.c. dose (på 125 mg abatacept) administreres innen én dag etter den i.v. infusjonen, etterfulgt av ukentlige 125 mg s.c. injeksjoner. Pasienter som går over fra behandling med i.v. abatacept til s.c. administrering, bør gis første subkutane dose i stedet for den neste planlagte intravenøse dose. Dersom en pasient glemmer en injeksjon, og er innenfor 3 dager etter den planlagte datoen, bør han/hun instrueres til å ta den glemte dosen umiddelbart, og deretter følge sin normale ukentlige plan. Dersom det er mer enn 3 dager siden dosen skulle ha vært tatt, bør pasienten instrueres i når neste dose skal tas ut ifra en medisinsk vurdering (pasientens tilstand, status på sykdomsaktivitet. osv.). Sikkerhet og effekt av abatacept administrert s.c. hos barn <18 år er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data. Juvenil idiopatisk artritt hos barn: Infusjonsvæske: Anbefalt dose til pasienter i alderen 6-17 år og som veier <75 kg, er 10 mg/kg beregnet på grunnlag av pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Barn ≥75 kg bør følge anbefalt doseregime til voksne, men dosen bør ikke overskride maks. dosering på 1000 mg. Bør administreres som en 30 minutters i.v. infusjon. Etter 1. administrering bør abatacept gis etter 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos barn <6 år, og bruk anbefales derfor ikke. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Doseanbefalinger foreligger ikke. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Må ikke blandes med andre legemidler da det ikke foreligger undersøkelser vedrørende uforlikeligheter. Skal ikke infunderes samtidig i samme intravenøse slange som andre legemidler. Skal ikke brukes sammen med silikonholdige sprøyter. Hvert hetteglass rekonstitueres aseptisk med 10 ml vann til injeksjonsvæske vha. vedlagt silikonfri engangssprøyte og kanyle 18-21 gauge. Fortynnes umiddelbart etter rekonstituering til 100 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) injeksjonsvæske. For tilberedning, se pakningsvedlegg. Administrering: Injeksjonsvæske: Til s.c. bruk. Tiltenkt å brukes under veiledning av helsepersonell. Etter korrekt opplæring i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten selv injisere abatacept dersom en lege eller helsepersonell avgjør at det er hensiktsmessig. Det totale innholdet (1 ml) av den ferdigfylte sprøyten skal kun administreres som 1 s.c. injeksjon. Injeksjonsstedet skal varieres og injeksjoner skal aldri gis i områder hvor huden er skjør, skadet, rød eller hard. Pulver til konsentrat til infusjonsvæske: Til i.v. bruk. Oppløsningen skal administreres i løpet av 30 minutter, og må administreres via et infusjonssett og et sterilt, ikke-pyrogent filter med lav proteinbindingsgrad (porestørrelse 0,2-1,2 µm). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for abatacept eller noen av hjelpestoffene. Alvorlige og ukontrollerte infeksjoner, f.eks. sepsis og opportunistiske infeksjoner. Forsiktighetsregler: Anafylaksi eller anafylaktoide reaksjoner kan oppstå etter 1. infusjon, og kan være livstruende. Etter markedsføring er et tilfelle av fatal anafylaksi etter 1. infusjon rapportert. Ved alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon må i.v. eller s.c. behandling seponeres umiddelbart, og hensiktsmessig behandling initieres. Bruk av abatacept bør avsluttes permanent. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis og pneumoni, er rapportert. Noen infeksjoner har vært fatale. Mange av de alvorlige infeksjonene har oppstått hos pasienter på samtidig immunsuppressiv behandling, noe som i tillegg til deres underliggende sykdom kan predisponere dem ytterligere for infeksjoner. Behandling bør ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner før infeksjonene er under kontroll. Forsiktighet bør utvises ved gjentatte infeksjoner eller ved underliggende tilstander som kan predisponere for infeksjoner. Pasienter som utvikler en ny infeksjon mens de får abatacept bør monitoreres nøye. Abatacept bør seponeres ved utvikling av alvorlig infeksjon. Sikkerheten ved latent tuberkulose er ukjent. Tuberkulose har vært rapportert hos pasienter som har mottatt abatacept, og pasienten bør undersøkes for latent tuberkulose før behandling initieres. Det bør også tas hensyn til gjeldende medisinske retningslinjer. Antirevmatisk behandling er assosiert med reaktivering av hepatitt B. Testing for viral hepatitt bør gjennomføres iht. publiserte retningslinjer før behandlingen initieres. Behandling med immunsuppressive legemidler kan være forbundet med progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Hvis det oppstår nevrologiske symptomer som tyder på PML under behandling med abatacept, skal behandlingen avbrytes og hensiktsmessige diagnostiske tiltak igangsettes. Den potensielle rollen til abatacept ved utvikling av maligniteter, inkl. lymfomer, hos mennesker er ikke kjent. Hudkreft av ikke-melanomtype er rapportert hos pasienter som har fått abatacept. Hudundersøkelse med jevne mellomrom er anbefalt for alle pasienter, særlig ved risikofaktorer for hudkreft. Levende vaksiner bør ikke gis sammen med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som kan påvirke immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Det anbefales at pasienter med juvenil idiopatisk artritt får oppfrisket sine vaksiner iht. gjeldende anbefalinger før behandling med abatacept startes. Abatacept kan øke risikoen for autoimmune prosesser hos voksne og barn, f.eks. forverring av multippel sklerose. Infusjonsvæske: Blodglukosemålere som benytter teststrimler med glukosedehydrogenasepyrrolokinolinkinon (GDH-PKK) kan reagere med maltose i preparatet, og gi falske forhøyede blodglukosemålinger på infusjonsdagene. Dersom blodglukosemonitorering er nødvendig, anbefales metoder som ikke reagerer med maltose, f.eks. testmetoder med glukosedehydrogenasenikotinadenindinukleotid (GDH-NAD), glukoseoksidase eller glukoseheksokinase. Infusjonsvæsken inneholder 1,5 mmol (34,5 mg) natrium pr. maks. dose på 4 hetteglass. Dette bør tas i betraktning hos pasienter som står på kontrollert natriumdiett. Injeksjonsvæske: Inneholder 0,014 mmol natrium (0,322 mg) i hver ferdigfylt sprøyte, dvs. nærmest natriumfritt. Eldre: Forsiktighet bør utvises ved behandling av eldre pga. generelt høyere forekomst av infeksjoner og maligniteter. Interaksjoner: Begrenset erfaring med samtidig bruk av TNF-antagonister. Kombinasjonen kan gi økning i generelle og alvorlige infeksjoner, og anbefales ikke. Ved bytte fra behandling med TNF-antagonist til abatacept bør pasientene monitoreres med henblikk på infeksjoner. Dosejustering er ikke nødvendig ved samtidig bruk av andre DMARDs, kortikosteroider, salisylater, NSAIDs eller analgetika. Samtidig administrering med biologiske immunsuppressive eller immunmodulerende legemidler, kan potensere effektene av abatacept på immunsystemet. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med abatacept eller innen 3 måneder etter seponering. Legemidler som påvirker immunsystemet, inkl. abatacept, kan svekke effekten av enkelte immuniseringer. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Tilstrekkelige data foreligger ikke. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke strengt nødvendig. Kvinner i fruktbar alder skal bruke effektiv prevensjon under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist at abatacept utskilles i brystmelk. Kvinner skal ikke amme under behandling og opptil 14 uker etter siste dose. Fertilitet: Studier er ikke utført. Abatacept har ingen skadelige effekter på fertiliteten hos hann- eller hunnrotter. Bivirkninger: Voksne: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Infeksjon i øvre luftveier, inkl. trakeitt, nasofaryngitt. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni. Gastrointestinale: Aftøs stomatitt, diaré, dyspepsi, kvalme, magesmerter, munnsår, oppkast. Hjerte/kar: Hypertensjon, forhøyet blodtrykk, rødming. Hud: Alopesi, pruritus, utslett, inkl. dermatitt. Infeksiøse: Infeksjon i nedre luftveier (inkl. bronkitt), urinveisinfeksjon, herpesinfeksjoner (inkl. herpes simplex, oral herpes og herpes zoster), rhinitt, pneumoni, influensa. Lever/galle: Unormale leverfunksjonstester, inkl. forhøyede transaminaser. Luftveier: Hoste. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremitetene. Nevrologiske: Hodepine, parestesier, svimmelhet. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Tretthet (fatigue), asteni, lokale reaksjoner på injeksjonsstedet (s.c. injeksjon), systemiske reaksjoner etter s.c. injeksjon (f.eks. pruritus, tett hals, dyspné). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/ lymfe: Trombocytopeni. Gastrointestinale: Gastritt. Hjerte/kar: Bradykardi, hetetokter, hypotensjon, palpitasjoner, redusert blodtrykk, takykardi, vaskulitt. Hud: Økt tendens til blåmerker, tørr hud, psoriasis, erytem, hyperhidrose, urticaria. Immunsystemet: Hypersensitivitet. Infeksiøse: Hudabcesser, infeksjoner i muskler og skjelett, onykomykose, pyelonefritt, sepsis, tanninfeksjon, bekkeninfeksjon (s.c. injeksjon). Kjønnsorganer/ bryst: Amenoré, menoragi. Luftveier: Bronkospasme, dyspné, tungpustethet. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi. Nevrologiske: Migrene. Psykiske: Angst, depresjon, søvnforstyrrelser (inkl. insomni). Stoffskifte/ernæring: Vektøkning. Svulster/cyster: Basalcelle- og plateepitelkarsinom, hudpapillom. Øre: Vertigo. Øye: Redusert skarpsyn, tørre øyne. Øvrige: Influensalignende sykdom. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Infeksiøse: Tuberkulose, bakteriemi, gastrointestinal infeksjon. Luftveier: Tett hals. Svulster/cyster: Lymfom, ondartet lungesvulst. Barn: Tilsvarte bivirkningene som ble sett hos voksne i type og frekvens, med følgende unntak: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Luftveier: Øvre luftveisinfeksjoner (inkl. sinusitt, nasofaryngitt og rhinitt, otitt (media og ekstern). Nyre/urinveier: Hematuri. Øvrige: Feber. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Doser opp til 50 mg/kg er administrert uten tilsynelatende toksisk effekt. Behandling: Overvåking for tegn på bivirkninger og instituering av hensiktsmessig symptomatisk behandling anbefales. Se Giftinformasjonens anbefalinger for Selektive immunsuppressiver, L04A A. Egenskaper: Klassifisering: Selektiv T-celle-kostimulator. Virkningsmekanisme: Abatacept er et fusjonsprotein bestående av det ekstracellulære domenet til humant cytotoksisk T-lymfocyttassosiert antigen 4 (CTLA-4), bundet til en modifisert Fc-del av humant immunglobulin G1 (IgG1). Modulerer selektivt et kostimulerende nøkkelsignal som er nødvendig for full aktivering av T-lymfocytter som uttrykker CD28. Ved doser på 10 mg/kg: Absorpsjon: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: Cmax ved steady state er ca. 290 µg/ml og Cmin ca. 25 µg/ml. Barn: Systemisk eksponering lavere enn hos voksne; observerte gjennomsnittlig Cmax var 204 µg/ml og Cmin 10,6 µg/ml for barn <40 kg, og Cmax var 229 µg/ml og Cmin 13,1 µg/ml for barn ≥40 kg. Injeksjonsvæske: Gjennomsnittet (område) for Cmin og Cmax ved steady state observert etter 85 dagers behandling var 32,5 µg/ml (6,6-113,8 µg/ml) og 48,1 µg/ml (9,8-132,4 µg/ml). Fordeling: 10 mg/kg infusjonsvæske: Gjennomsnittlig distribusjonsvolum: Voksne: 0,07 liter/kg. Barn (40 kg): 0,12 liter/kg. Injeksjonsvæske: Distribusjonsvolum 0,11 liter/kg. Halveringstid: 10 mg/kg infusjonsvæske: Voksne: 13,1 dager (8-25 dager). Systemisk clearance: 0,22 ml/time/kg. Barn (40 kg): 11,4 dager. Systemisk clearance: 0,4 ml/time/kg. Injeksjonsvæske: Terminal halveringstid 14,3 dager. Systemisk clearance 0,28 ml/time/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Begge formuleringer: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Infusjonsvæske: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8°C. Tilberedt oppløsning bør fortynnes umiddelbart. Tilberedt oppløsning som fortynnes umiddelbart er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer ved 2-8°C. Bruksferdig oppløsning bør brukes umiddelbart. Injeksjonsvæske: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Sist endret: 29.10.2014 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag) Basert på SPC godkjent av SLV: 25.09.2014 Orencia, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke Pakning Varenr Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3 125 mg 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) 052846 9549,70 C - Orencia, PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke Pakning Varenr Pris (kr)1 R.gr.2 Ref.3 250 mg 1 sett 086434 3637,00 (hettegl. + silikonfri sprøyte) C - 1. Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis. 2. Reseptgruppe. Utleveringsgruppe. 3. Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes om Individuell refusjon for pakninger som ikke har forhåndsgodkjent refusjon. 427NO15PR00407 01-2016 Orencia «Bristol-Myers Squibb» Immunsuppressivt middel. SLIK REDAKTØREN SER DET Vi må tenke på fremtiden J ulemøtet i ny ”design” ble vellykket arrangert i uke 48. Styret var spent på tilbakemeldingene, som ble svært positive. Konseptet over 3 dager, med 2 kurs og et seminar gir muligheter for å arrangere kurs med variert faglig oppdatering. Det store deltakerantallet tolker styret som om kursprogrammet og lokaliseringen var veloverveid. Sett av uke 48 for julekurset også i 2015. Kurskomiteen hadde lagt ned et betydelig arbeid og ikke minst har komiteleder Frode Fjeldberg brukt mye fritid til kursforberedelser. Stor takk til Frode! Vår alltid velvillige og oppdaterte journalist Per Lundblad har skrevet en fyldig reportasje. Per skriver også for Svensk Rheumabulletin. Han er godt kjent i begge lands revmatologiske miljøer og setter pris på å lage reportasjer fra våre møter. Stor takk til Per for gode reportasjer og som viser bredden i revmatologi faget. Nylig er han også blitt æresmedlem i Svensk revmatologisk forening, en velfortjent utmerkelse for mangeårig god formidling av faget revmatologi i Sverige og Norge. På julemøtet var det muntlig presentasjoner av 7 abstracts om verdifull norsk forskning. Disse publiseres i dette nummeret, mens foredragene fra kurset kan du finne på hjemmesiden – www. Legeforeningen.no/nrf. Faglige møteplasser er viktig å beholde og utvikle. Fjorårets internasjonale kongress ”8.th International Congress on Reproduction, Pregnancy and Rheumatic Disease” – ble vellykket arrangert for andre gang i Trondheim. Reportasje er skrevet av Per, de faglige høydepunktene oppsummert av faglig leder ved Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) – overlege Marianne Wallenius. Leder Dag Soldal har skrevet en svært leseverdig artikkel om sine tanker om fremtiden for revmatologifaget. Artikkelen er en oppsummering av innlegget han holdt under seminaret på julekurset. Et blikk inn i fremtiden er alltid nyttig, ikke minst i lys av et tilbakeblikk på fagets utvikling, noe Monika Østensen har oppsummert i en annen leseverdig artikkel. Sonja Pedersen har funnet et bilde av et ”mystisk” apparat som skulle virke mot revmatisme, som kan gi oss perspektiv på utvilingen. Både fagfolk og pasienter bør være glad for at vi lever i 2015. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 På seminaret var også fremtidens spesialistutdanning temaet. En oppsummering av debatten med synspunkter på flere tema som spesialistkomiteen jevnlig diskuterer presenteres. Hvordan blir opplæringen når avdelingene om få år kanskje ikke lenger har senger? Kan vi støtte forslaget om at utdanningstiden reduseres til 5 år? Årets LIS/BIO- anbud er offentliggjort og sikkert kjent for de fleste. Årets anbudsresultat publiseres også i dette medlemsbladet. LIS ønsker og verdsetter at fagmiljøet selv tar ansvar for å publisere anbudet. Den store prisreduksjonen på Remsima overrasket mange. Hvordan hver avdeling og hvert foretak vil forholde seg til dette, blir spennende å følge med på. Del gjerne din avdelings erfaring med andre. Norsk pasientregister er et sentralt helseregister med mye informasjon. Registeret har som mål å publisere mer informasjon relevant for kliniske miljøer. Revmatologi er et pilotfag i et prosjekt for å virkeliggjøre målet. På seminaret fikk vi en innføring i planene, og en artikkel skrevet av prosjektdirektør Tom Christensen i Norsk Pasientregister gir oss mer informasjon. Referat fra årsmøtet er viktig å formidle i flere informasjonskanaler – dere kan lese det på hjemmesiden og i denne utgaven av medlemsbladet. Gudleik Jørstad ble på årsmøtet valgt som nytt Ylfmedlem i styret – velkommen til Gudlleik! ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin og styremedlem Norsk revmatologisk forening. Styret Norsk Revmatologisk Forening 2015 Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus Gamle dagers TENS? Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Web-red. Frode Fjelberg Betanien hospital Kasserer Ellen Apalset Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat Dette apparatet har vært i vår familie i en årrekke. Det sies at det skal være kjøpt i mellomkrigsårene til en i slekten som strevde med revmatisme/revmatisk feber. Ved å plassere de elektriske elektrodene rundt på kroppen skulle det gi lindring av smerter og stivhet. Apparatet er produsert av firmaet N. Jacobsen Kristiania. Det er batteridrevet og merket med tallet 21. Om det betyr at det er apparat nr. 21 eller produsert i 1921 vet jeg ikke. Firmaet N Jakobsen Elektriske Verksted ble etablert i 1891 i Kristiania og drev med produksjon av elektriske apparater, telefoner, elektromedisinsk utstyr mm. Sannsynligvis er det her apparatet ble produsert. Med i boksen ligger Court-plaster med påskriften Dieu et Mon Droit :,, Gud og min rett,,. Court -plaster virker å være plaster/kluter innsatt med et materiale som skulle sikre overføring av de elektriske impulsene. SONJA PEDERSEN Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital Overlege ved revmtologisk avdeling ved Norlandssykehuset i Bodø YLF-repr. Gudleik Jørstad Sykehuset Østfold i Moss og Diakonhjemmet sykehus Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 5 Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Referat fra årsmøtet i Norsk revmatologisk forening 2014. Torsdag 27.11.14, Thon Hotel Arena Lillestrøm kl.16.15 AGENDA: 41 medlemmer møtte fram Årsmøtesaker: 1. Valg av ordstyrer: Helena Andersson, ingen motforestillinger. 2. Valg av referent: Elisabet Langseth Esperø, ingen motforestillinger. 3. Godkjenning av innkalling: Godkjent uten motforestillinger. 4. Godkjenning av agenda: Godkjent uten motforestillinger. 5. Styrets årsrapport for 2014 ved sekretæren. Årsberetning fra styret ble lagt fram ved sekretær Inger Myrnes Hansen. 6. Godkjenning av årsrapporten for 2014. Godkjent uten motforestillinger. 7. Rapporter fra ulike komiteer. Fagrådet ved ordstyrer, ingen supplerende opplysninger. Godkjent uten motforestillinger, også godkjent arbeidsmetode. Spesialitetskomiteen ved Erik Rødevand, tas til etteretning. DRG-utvalget ved Sigrid Ødegård. Bjørn Yngvar Nordvåg informerer om at det foreligger en utarbeidet anbefalt kodeliste og oppdatert prosedyrekodeliste, det oppfordres til at dette legges på NRFs hjemmeside. Stipendutvalget ved ordstyrer, godkjent uten motforestillinger. Eular Standing Comittee on Investigative Rheumatology ikke mottatt årsrapport. Eular Standing Comittee on Epidemiology levert skriftlig fra Till Uhlig, ikke lagt fram. Eular Standing Comittee on Clinical Affairs ved Bjørg-Tilde Fevang. Eular Standing Comittee on Pedriatic Rheumatology ved sekretær Inger Myrnes Hansen. Eular Standing Comittee on Health Professionals (skal ikke rapportere til årsmøtet). Eular Standing Comittee on Education and Training ved Guro Goll. Eular Standing Comittee on Imaging ved ordstyrer Helena Andersson. 8. Budsjett 2015 og orientering om ikke avsluttet regnskap 2014. Gjennomgått ved kasserer Ellen Margrethe Apalset. Kasserer gjorde rede for at styret har vedtatt å støtte ultralydkurs i en overgangsperiode, ingen motforestillinger. Budsjett og regnskap ble godkjent ved akklamasjon, ingen motforestillinger. 9. Kontingent for assosierte medlemmer. Vedtatt å kontinuere kontigenten på kr.400, ingen motforestillinger. 10.Suppleringsvalg. Valg av ny YLF-representant. Gudleik Jørstad valgt ved akklamasjon Fagråd. Ett nytt medlem. Wenche Koldingsnes gjenvalgt for 1 år ved akklamasjon 11. Drøfting forslag fra OUS-Rikshospitalet vedr. nasjonalt kompetansetjeneste for systemiske bindevevssykdommer og primære systemiske vaskulitter. Øyvind Molberg orienterte om bakgrunn for evt søknad høsten 2015. OUS ønsker å søke (intern enighet), forutsatt nasjonal støtte fra det revmatologiske fagmiljøet. Målet med nasjonalt kompetansesenter vil være kvalitetssikring av behandlingskjedene, bidra til økt kunnskap om sykdommene og bidra til informasjon/opplæring av pasienter og fastleger. Kommentar fra salen om at det vil være bra å øke og samle kompetansen. Alle helseregioner vil bli representert i en faggruppe. Spørsmål fra salen om hvorfor man vil være kompetansesenter på både bindevevssykdommer og vaskulitter. Svar om at det vil være naturlig å samle og løfte kompetansen på begge som helhet. Støtte fra salen om at kompetansen bør oppfattes som å representere alle regioner- ikke bare Oslo-området. Viktig at slik virksomhet blir utadvendt, slik at hele fagmiljøet drar nytte av kompetansen. Tilleggskommentar om at det vil være naturlig å knytte dette til et nasjonalt register. Kompetansesenteret vil også ønske å samarbeide med andre fagmiljøer. Årsmøtet var samlet positiv til søknaden. 12. Valg av revisor. Nåværende revisor er RSM Hasner, Kjeldstrup & Wiggen AS. valgt videre ved akklamasjon. 6 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Smerter ved revmatiske sykdommer Julekurset 2014 ble avholdt i Lillestrøm rett utenfor Oslo. D en første dagen, onsdag før selve kurset begynte, ble det som vanlig arrangert et seminar. I år ble det også arrangert et kurs av og for i hovedsak LIS-leger, men også overleger kunne delta. Det hadde tittelen Smerter ved revmatiske sykdommer. Ordstyrer og møteleder for denne dagen var Karoline Lerang, LIS-lege ved Oslo universitetssykehus. Frode Fjeldberg ønsket alle velkommen til denne dagen. – Vi er 33 deltagere i dag, og omtrent hundre deltagere på julekurset fra torsdag til fredag. Det er et imponerende antall deltagere, sa Frode. Øverst på pasientenes ønskeliste Første foredragsholder var Hilde Berner Hammer. Tittelen på hennes foredrag var Pasienter med inflammatorisk, degenerativ og kronisk idiopatisk smerte – Hva er hva? – Ved revmatiske sykdommer, er det flere årsaker som forårsaker smerter, sa Hilde. Det finnes tre smertetyper: Nociseptive smerter som skyldes inflammasjon – og skader, nevropatiske smerter som har patologi i nervenes forløp og kroniske idiopatiske smerter – fibromyalgi og kroniske muskel- og skjelettsmerter. Det viktigste er å skille den første smertetypen fra den tredje, fortsatte Hilde. – Smerteopplevelse og smerteadferd påvirkes av en rekke faktorer – psykiske og fysiske forhold, sosiale forhold og kulturelle normer. Opplevd smerte er en sum av oppadstigende impulser, nedadgående modulering og et komplekst samspill mellom hjernesentrene, forklarte hun. Hilde viste at i en studie som tok for seg hvilke helsemessige områder som pasienter med revmatoid artritt helst ønsket å forbedre (12 forskjellige områder) så lå smerte øverst på ønskelisten. – Sykehistorie med generalisert smerte som må ha vært tilstede i minst tre måneder. Smerter både på høyre og venstre side av kroppen, over og under beltestedet, samt i ryggen. Karoline Lerang Forskjellige typer smerter Hilde presenterte også litt smertefysiologi. Følenervene (Aα-fibre) er tykke, myeliniserte nerver som registrerer trykk, berøring og vibrasjon. De leder impulsene raskt og er normalt ikke smerteførende. Smertenervene er Aδ-fibre og C-fibre. – Aδ-fibre er tynne, myeliniserte nerver som leder impulsene langsommere enn Aα-fibre. C-fibre er tynne, umyeliniserte nerver som leder impulsene langsomt. Nociseptorer signaliserer smerte, har nakne nerveender og forekommer rikelig i periost, leddkapsler, ligamenter og sener. De finnes ikke i leddbrusk og kompakt bein, har høy terskel for å aktiveres og mange stumme nociseptorer. Definisjonen på nevropatisk smerte er smerte på grunn av skader på nerver og nervevev perifert eller i CNS. Noen eksempler på kroniske/langvarige idiopatiske smerter er blant annet fibromyalgi, ryggsmerter, tensjonshodepine og kroniske muskelskjelettsmerter. Hilde fortsatte med å beskrive fibromyalgi, og presenterte ACR sin definisjon fra 1990. Revmatologisk smertevurdering Det er vist en økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid. – Fibromyalgi utvikles med mindre sannsynelighet hvis den opprinnelige vevsskaden tilheler og smerten blir borte innen en tre måneders tid. Hilde avsluttet med en presentasjon av hvordan man skal gjennomføre en revmatologisk smertevurdering. – Hvis det er en inflammasjon skal den behandles optimalt. Er det en degenerasjon skal man informere, symptombehandle, forsøke med vektreduksjon og fysisk aktivitet. Hva om det er nevropatisk smerte? Hvis CTS eller annen impingement skal man operere pasienten. Hvis annen etiologi, eventuelt henvise til nevrolog. – Er det kronisk idiopatisk smerte? Da er informasjon viktig. Man kan tilby fibromyalgi/kronisk muskelsmertekurs, med oppfølging hos fastlegen, oppsummerte Hilde. Risikofaktorer Karin Øien Forseth snakket om kroniske smerter med spesielt fokus på uforklarte smertetilstander. Hun minnet om smertens hensikt. – Det er et varsel om pågående vevsskadelig prosess – og dette er viktig, sa Karin. Hun presenterte en rekke risikofaktorer for kroniske utbredte smerter. – De som er mest utsatt er kvinner, middelaldrende, hardt arbeidende og de med lav utdannelse. Dessuten, hvis man har hatt langvarige lokaliserte smerter, dårlig søvnkvalitet, har vært utsatt for stress, psykologisk stress og har mange uspesifikke symptomer. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 7 � Karin Øien Forseth og Hilde Berner Hammer Fibromyalgi (FM) er en modellsykdom for kronisk utbredt smerte. FM har også hyppig komorbiditet med andre sykdommer. – 84 % av pasientene med FM har en eller flere andre sykdommer. Revmatiske sykdommer er de mest vanlige. Karin snakket også om medisinske uforklarte symptomer (MUPS). Det blir definert som uspesifikke helseplager som ikke lar seg påvise med vanlige medisinske undersøkelser ved røntgen, blodprøver eller andre tester. MUPS utgjør 1/3 av alle konsultasjoner i allmennpraksis. I sin oppsummering konstaterte Karin at uforklarte kroniske smerter er hyppig forekommende og at de har flere ledsagende symptomer. – Utbredt smerte er verre enn lokalisert smerte. Lokalisert smerte er en risikofaktor for utbredt smerte, dårlig søvnkvalitet og stress. Mange uspesifikke symptomer er også risikofaktorer. Disse risikofaktorene bør oppfattes som røde flagg – med tanke på å forebygge utbredte kroniske smerter! Studier på omskjæring og gipset arm Audun Stubhaug beskrev fysiologien ved kroniske smerter. – Det er ekstremt store variasjoner i ”smerteterskelen” til de forskjellige pasientene. Smerteintensiteten ved eksperimenter etter operasjoner og kroniske tilstander varierer svært mye fra pasient til pasient, konstaterte Audun. Spørsmålet er hvorvidt årsaken til en lav terskel for smerte sitter i hjernen eller 8 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 i genene. Tvillingstudier har vist at genene forklarer en veldig stor andel av variansen angående smertefølsomhet. – 60 % av de kalde smertene skyldes arvelighet, mens kun 25 % av de varme smertene skyldes arvelighet. Det er forskjellige gener involvert ved forskjellige smertetyper, fortsatte han. Smertefulle prosedyrer kan gi langvarige endringer i responsen. Audun fortalte om erfaringer fra en kanadisk studie på omskjøring av fem dager gamle guttebarn, hvor man sammenlignet de som hadde blitt omskåret uten smertestillende med de som hadde fått smertestillende. Når de så i 4 – 6 måneders alder ble vaksinert, reagerte de barna som hadde blitt omskåret uten bedøvelse kraftigere under selve vaksinasjonen. Audun snakket også om plastisitet, og sammenlignet det med at alle de som har blitt solbrente, vet at huden i ettertid blir sensitiv for berøring – det oppstår også et område rundt selve solbrentheten som blir mer følsomt. Det er et eksempel på plastisitet, og det samme fenomenet oppstår ved nerveskader. En studie på 21 friske forsøkspersoner som hadde gipset underarm i fire uker viste at etter de fire ukene så hadde samtlige en temperaturforskjell, 12 av 21 hadde endret følesans, fire hadde ”temporal summasjon” og syv hadde spontan smerte. – Forandringene varte i opptil fem uker etter at de hadde fjernet gipsen! Så smertefysiologi er kompleks, har høy plastisitet og individuell variasjon, oppsummerte Audun. Krever ulike behandlinger Audun fortsatte sitt foredrag etter lunsj, for å snakke om behandling av kroniske smerter. – Når vi starter en behandling, må vi bestemme oss for hva målet med behandlingen skal være. Skal behandlingen redusere smerten, skal den føre til bedre funksjon – eller bedre søvn? Spørsmålet er hva som er en meningsfull smertebehandling, understreket han. Hva man har til rådighet er medikamenter, nevrostimulering, nevroablasjon, kognitive teknikker og fysisk/myofasciell behandling. Audun presenterte også et sitat fra den franske filosofen Voltaire: ”Doctors pour drugs – of which they know little, for diseases of which they know less, into patients – of whom they know nothing.” – Jeg synes dette stemmer selv i dag, la han til. Audun presenterte et pasienttilfelle med postherpetisk nevralgi, det var en mann som hadde hatt smerter i 13 år etter en lyskebrokkoperasjon. Det er flere mekanismer i forbindelse med denne smerten, og han understreket at de krevde ulike behandlinger. Deretter presenterte Audun systematisk flere behandlingsalternativer for kroniske smerter, og begynte med lokal behandling: Lidocaine 5 % plaster og Quetenza (8 % capsaicin) plaster. – Capsaicin frigjør substans P i perifere nerveterminaler. Duloksetin har en effekt på fibromyalgi Legemidler til behandling av inflammasjon er paracetamol, NSAIDs, kortikosteroider, og antirevmatika. NSAIDs kan forårsake bivirkninger, spesielt hos eldre pasienter. Nå har det kommet en lokal gel uten bivirkninger, og som gir en god effekt. – Jeg hadde ikke så mye tro på gelen da den kom, men nå finnes det studier som viser at den er effektiv, fortsatte Audun. Han fortsatte med å beskrive ulike behandlinger mot smerter og kom snart frem til opioider. – Opioider kan brukes som en del av den totale behandlingen, men skal ikke tas i form av injeksjoner, men som peroral behandling eller eventuelt plaster. Men vi får inn pasienter som går på injeksjoner! Morfin virker ved nociseptive smerter og nevropatiske smerter. – Men virker det i det lange løp? Det vet vi ikke med sikkerhet. Spørsmålet angående langtidsbivirkninger dukker også opp. Audun Stubhaug Antidepressiva kan brukes ved søvnvansker, for eksempel amitriptylin, nortryptilin og duloksetin. – Duloksetin har vist ganske gode resultater ved nevropatisk smerte. En Cochrane Review har vist at duloksetin har effekt på fibromyalgi. Audun avsluttet med å snakke om spesielle forhold hos eldre pasienter. – De må ha lokal behandling først. Eldre pasienter tåler ikke anticholinergika spesielt godt, og kan bli rammet av kognitiv svikt og falltendens. Det er derfor viktig å analysere smerten – er den konstant eller er den aktivitetsutløst? Skal øke funksjon og livskvalitet på tross av smerte Psykologspesialist Ingrid Hyldmo hadde et foredrag med tittelen ”Psykisk kan du være selv!” Foredraget handlet om kognitiv terapi i arbeidet med pasienter med smerte. – Ingrid forklarte tittelen på foredraget slik: Ofte opplever vi psykologer at pasientene forandrer seg når de oppdager at vi er psykologer. Smerte er den vanligste årsaken til kontakt med helsevesenet og har alvorlige konsekvenser for menneskers livskvalitet, fortsatte hun. – Smerte innebærer tapte arbeidsdager, utgifter til sykepenger og mer uførepensjon. På tross av nyere kunnskap om Ingrid Hyldmo nevrofysiologiske mekanismer, nevroanatomi, psykiske og sosiale faktorer ved smerte får mange pasienter ikke adekvat behandling. Smertebehandling er ikke eliminasjon av smerte, men å øke funksjon og livskvalitet på tross av smerte, sa Ingrid og understreket hvor viktig det er at man kontrollerer at pasienten har forstått hvilken type smerte de har. – Smertefysiologi forklarer opplevelsen av smerte like lite som synsfysiologi forklarer opplevelsen av et maleri, påpekte Ingrid. Smerte er både fysisk og psykisk Både akutt og kronisk stress påvirker smerte. – Langvarig og sterk stressaktivering kan bidra til å utløse og vedlikeholde kroniske smerter. Ingrid beskrev en øvelse som tar sikte på å kartlegge evnen til å slappe helt av. – Pust dypt inn og hold pusten noen sekunder. Hva skjer med spenningsnivået i kroppen? Prøv igjen – hva skjer med tungeplassering, kjeve, nakke og skuldre? Hva skjer i det du slipper pusten til? Kognitiv terapi er en biopsykososial forståelse av egne smerter. Terapien henspiller til å identifisere tanker, følelser, atferd og kroppssansninger knyttet til smerten. Hun beskrev ”den kognitive diamanten” – en modell de arbeider med. – Den skal hjelpe pasienten til å se sammenhenger og med det ha mulighet til å jobbe med de ulike komponentene i smertesirkelen, forklarte Ingrid. Tankeprosesser, emosjoner og atferd regulerer og modifiserer smerteopplevelsen. Smerte kan være gjenstand for både fasilitering og inhibering. – Selve smerten er det pasienten sier er vondt – og smerte er både fysisk og psykisk. Derfor skal man kartlegge smertens funksjon, sa Ingrid. Vis interesse for det medisinske, og forklar bakgrunnen for spørsmål angående smerte, oppsummerte Ingrid. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 9 Infliksimab Caring. Constant. Confidence. C Remsima «Celltrion» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02 PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat. Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/ kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/ kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 6.-8. uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning ≥5 × øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-TNF-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter ≥65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes. Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-Hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre (≥65 år). Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02. Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for Cmax på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning. Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP). Infliksimab Caring. Constant. Confidence. Biotilsvarende legemiddel, basert på et monoklonalt antistoff. Remsima™ har 69 % lavere pris enn Remicade® (infliksimab) i henhold til LIS-TNF/BIO-avtaler 2015* Remsima er godkjent til behandling av voksne med: • Revmatoid artritt • Ankyloserende spondylitt • Psoriasisartritt • Psoriasis og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: Før forskrivning eller bruk av Remsima er det viktig å gjøre seg kjent med hvilke risikoer som gjelder for bruken av preparatet. Informasjonsmateriell for helsepersonell finnes på www.orionpharma.no. Vennligst rapporter enhver bivirkning som kan være forbundet med bruk av Remsima. • Crohns sykdom • Ulcerøs kolitt Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet. * www.lisnorway.no ORION PHARMA AS | GJERDRUMSVEI 8 | PB 4366 NYDALEN | 0402 OSLO TLF: 40 00 42 10 | WWW.ORIONPHARMA.NO Inngår i LIS-TNF/BIOavtaler i 2015* NRFs Julekurs i Lillestrøm Frode Fjeldberg ønsket alle hundre deltakerene velkommen til NRFs Julekurs, som i 2014 handlet om Nyheter innen revmatologien. P rogrammet ble innledet med en oppdatering på de ulike registrene som er på plass eller planlagt innen norsk revmatologi. Først ut var Bjørg-Tilde Fevang som rapporterte om arbeidet til NORARTRITT. De har holdt på siden januar 2014. Det er ikke en studie – men et register som samler data om våre pasienter med sikte på å gi en kvalitetsforbedring, sa BjørgTilde (Les mer om registeret i Norsk Rheumabulletin 4/14). Pilotversjon nummer to Bjørn-Yngvar Nordvåg fortalte om Norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler (NOKBIL). – Det er et tverrfaglig prosjekt som ikke bare inneholder revmatologi, men et basisregister for mange forskjellige pasientgrupper som går på biologiske legemidler. Status for NOKBIL er at pilotversjonen hadde oppstart i april 2014. Men det har ikke startet opp på nasjonalt nivå ennå, fordi personvernnemnda avslo en anke i juni på Datatilsynets avslag på søknad om konsesjon. – Det var en overraskelse for departementet, sa Bjørn-Yngvar. 12 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Helse Midt-Norge RHF og St. Olavs Hospital HF har søkt Helse- og omsorgsdepartementet om å opprette forskrift for NOKBIL under helseregisterloven. – En ny helseregisterlov vil trolig forsinke prosessen, men kanskje også gi fordeler gjennom en ny forskrift for kvalitetsregistre, fortsatte Bjørn-Yngvar. En pilotversjon nummer to har blitt laget i samarbeid med gastro og dermatologi. Den kan benyttes i lokale kvalitetsregister ved HF og hos avtalespesialister. – NOKBIL pilot 2 kan benyttes som lokalt kvalitetsregister gjennom Norsk Helsenett. Hver enhet eller avdeling får en egen dataserver i Norsk Helsenett, som også er databehandler. Bjørn-Yngvar avsluttet med å fortelle hva man bør satse på i fremtiden: – Et norsk revmatologisk register – et register inkludert alle bindevevssykdommene, med NOKBIL i bunnen. Et slik register vil kunne gi en økonomisk besparelse på mange millioner. Register for barn- og ungdomsrevmatologi Andreas Diamantopoulos beskrev NORVAS, et flerregionalt kvalitetsregister for vaskulitter. – Målgruppen er alle pasienter som har en sykdom i gruppen vaskulitter. NORVAS skal sikre kvaliteten på deres behandling. Status per 14. oktober er at inklusjon har startet ved UNN, og skal starte ved Kristiansand og Haukeland. NORVAS står for Norsk systemisk bindevevssykdom og vaskulittregister. Øyvind Palm fortalte om 15 år med registreringer i NOSVAR. Han begynte med å vise hva det hadde vært brukt til i løpet av 2014. – 13 publikasjoner i tidsskrifter og tre presentasjoner ved EULAR 2014. I tillegg til tre doktorgrader, prosjekter og avhandlinger, var den imponerende sammenfatningen. På www.nosvar.no kan man finne flere rapporter. NOBAREV er et register for barn- og ungdomsrevmatologi, med biobank for kvalitetssikring og forskning, sa Helga Sanner. – De som skal inkluderes er juvenil idiopatisk artritt (JIA) med sine seks undergrupper. I tillegg til juvenil systemisk bindevevssykdom, juvenil systemisk vaskulitt og autoinflammatoriske feber- Fr.v: Björg-Tilde Fevang, Andreas Diamantopoulos, Marianne Wallenius, Helga Sanner, Øyvind Palm, Bjørn-Yngvar Nordvåg og Karen Minde Fagerli. syndromer. Det er helt perfekt – det blir mange variabler, sa hun. Søknadsprosessen er en tretrinnsrakett. – Konsesjonen er på plass. Biobanken er på plass. Søknaden om nasjonal status er innsendt. Det vi jobber med nå er ITløsningene. Siden ansvaret for pasientgruppen i Norge er delt mellom revmatologer og barneleger, kommer både barneavdelinger og revmatologiske avdelinger til å foreta registreringer, avsluttet Helga. Årlige oppdateringer Karen Minde Fagerli fortalte om NORDMARD. – Registeret startet opp i desember 2000, og omfatter revmatiske leddsykdommer – og alle typer av DMARD behandling. Hun forklarte også at de har satset på å gi registeret en ansiktsløftning – ”Nye NOR-DMARD” – og sa at datainnsamlingen skjer via GoTreatIT. – Dataene skal primært benyttes til forskning, konstaterte Karen. REVNATUS er en klinisk database over svangerskap og revmatiske sykdommer. Registeret ble opprettet i 2006, men kom for alvor i gang først i 2008, fortalte Marianne Wallenius. Målet med REVNATUS er å generere forskjellige forskningsprosjekter ved- rørende mors sykdom, svangerskap og postpartal periode. Hensikten er å optimalisere overvåkningen og behandlingen av svangerskapet og mors sykdom. Samtidig som det gir en kvalitetskontroll for overvåkningen, behandlingen og oppfølgingen. Totalt er 548 kvinner med på dette – de fleste av dem har RA. Man har to pågående doktorgradsprosjekter. – Vi starter nå søknadsprosessen for at REVNATUS skal oppnå status som nasjonalt kvalitetsregister. Det er vårt mål for 2015 – at det ikke kun skal være et forskningsregister, avsluttet Marianne. Etter disse presentasjonene sa Erik Rødevand fra kurskomiteen at de har tenkt at disse rapportene fra våre register skal bli en årlig foreteelse. – Det var veldig lærerikt – og bra – å bra å bli oppdatert, sa Erik Rødevand og oppfordret alle deltakerne til å komme med sine synspunkter. Bakterier beskytter Neste sesjon hadde tittelen Vitenskapelig forskning abstrakter. Det startet med Emilio Besada som kom med to innlegg. Det første innlegget handlet om en retrospektiv studie på pasienter med granulomatøs polyangitt (GPA). De hadde undersøkt effektiviteten og sikkerheten av behandling med rituximab. – 35 GPA pasienter ble behandlet med rituximab i perioden 2004 til 2011, sa Emilio. Induksjonsbehandlingen var 1g x 2 med to ukers intervaller. Vedlikeholdsbehandlingen bestod av enten 2g årlig, eller 1g hver sjette måned. 26 – 29 % hadde infeksjoner, og 37 % måtte seponere rituximab. – Rituximab er effektiv mot tilbakefall av GPA, men må brukes forsiktig, konkluderte Emilio. Den andre studien han presenterte handlet om GPA pasienter som var kroniske bærere av Staphylococcus aureus (SA) i nesen, og som hadde vedlikeholdsbehandling med rituximab. Nesebactus ble benyttet av 29 GPA pasienter før og etter induksjonsbehandlingen med rituximab. – Pasienter med GPA er ikke oftere bærere av SA i nesen under behandlingen. Men de som er bærere av SA i nesen, har ingen økt risiko for tilbakefall og alvorlige infeksjoner. GPA pasienter som er kroniske SA bærere har mindre kroniske infeksjoner, var noen av de oppdagelsene Emilio rapporterte. Konklusjonen var at statusen til SA bærere kan bli en viktig prognostisk faktor under behandling av GPA med rituximab. – SA bærere tåler bedre denne behandlingen. Ikke SA bærere er mer utsatt for hypogammaglobulinemi og kroniske infeksjoner, oppsummerte Emilio. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 13 � Emilio Besada En ny måte for å inhibere TNF-alfa – Hormoner spiller en rolle ved RA, sa Anita Kåss da hun presenterte AGRA, en studie på cetrorelix – en GnRH antagonist. GnRH står for gonadotropin releasing hormone, og Anita påpekte at hormoner spiller en rolle ved RA. – Når de går ned, som for eksempel under svangerskapet, kan pasienten bli bedre. AGRA studien er en dobbeltblind, randomisert studie på RA-pasienter med langvarig, aktiv sykdom. 104 pasienter ble randomisert til cetrorelix, og 51 pasienter til placebo. De kunne konstatere en signifikant forskjell på de som hadde fått aktiv substans allerede etter dag fem. – CRP gikk ned, i tillegg til morgenstivheten. Dataene tyder på at hvis man hemmer GnRH hos RA-pasienter med høye nivåer av gonadotropin – som postmenopausale kvinner – så har det raskt en anti-inflammatorisk effekt. GnRH antagonister kan derfor være en ny måte å inhibere TNFalfa ved RA – og eventuelt andre autoimmune sykdommer. – Min konklusjon er at det nå er viktig med langtidsstudier, sa Anita. Antirevmatisk behandling forbedrer cellenes kolesteroltransport Kardiovaskulær risiko ved RA kan ikke kun forklares ut fra tradisjonelle risikofaktorer og bivirkninger fra medisiner. Det ser ut som om inflammasjonen også er viktig i sammenhengen, konstaterte Ivana Hollan. Hun presenterte en studie som hadde som mål å undersøke effekten av antirevmatisk terapi (MTX, adalimumab) på cellenes utstrømning (CLC) og opplading (CEC) av kolesterol. Det viste seg at adalimumab kun hadde en kortvarig effekt på dette, men ada- 14 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Anita Kåss Ivana Hollan limumab i tillegg til MTX hadde en bedre effekt. Antirevmatisk behandling forbedrer cellenes kolesteroltransport. Adalimumab og MTX har en komplementær effekt. – Antirevmatika kan redusere risikoen for kardiovaskulære sykdommer både gjennom sin anti-inflammatoriske effekt og dens effekt på kolesteroltransporten, oppsummerte Ivana. Det finnes derfor grunner til et paradigmeskifte: – Ikke fokuser kun på nivåene av lipoprotein, men også på lipoproteinets kvalitet og funksjon på makrofagene, var hennes konklusjon. Lipidsenking reduserer carotisplakk Ellen Sauar Norli presenterte data fra NOR-VEAC (Norwegian Very Early Arthritis Clinic). Det er et multisenter, observasjonsstudie med to års oppfølging. – Noen pasienter med tidlig monoartritt utvikler kroniske inflammatoriske revmatiske lidelser i løpet av to år, fortalte Ellen. De fleste som oppfyller RA kriteriene fra 2010 ved første besøk, hadde monoartritt i et stort ledd. Pasientene med monoartritt i et lite ledd som ikke oppfylte kriteriene ved oppstart, oppfylte dem heller ikke to år senere. – Monoartritt i ankelen hadde spesielt liten tendens til å utvikle seg til RA eller en annen kronisk inflammatorisk lidelse, sa Ellen. Silvia Rollefstad fortalte om en studie på rosuvastatin (Crestor). – Pasienter med RA og carotisplakk har økt risiko for akutt koronarsyndrom. Pasienter med RA har 2-3 ganger hyppigere carotisplakk sammenlignet med resten av befolkningen, sa Silvia. Studien heter RORA-AS og er en åpen, prospektiv intervensjonsstudie. 86 sta- Ellen Sauar Norli tin-naive pasienter med carotisplakk og inflammatorisk leddsykdom ble behandlet med rosuvastatin til LDL mål (mindre enn 1,8 mmol/L) i 18 måneder. Nivået av carotisplakk ble evaluert med ultralyd ved oppstart og ved studieslutt. – Intensiv lipidsenking med rosuvastatin induserte regresjon av carotis aterosklerose og reduserte LDL signifikant hos pasienter med inflammatorisk leddsykdom, oppsummerte Silvia. Sykdomsaktiviteten ser ut til å influere effekten av anti-aterosklerotisk behandling, fortsatte hun. – Våre resultater indikerer at det er mulig å redusere den aterosklerotiske byrden hos pasienter med inflammatoriske leddsykdommer, konkluderte Silvia. Ultralyd ved storkarsvaskulitt Andreas Diamantopoulos avsluttet sesjonen. Han snakket om ultralydfunn hos pasienter med storkarsvaskulitt (LVV). – Som vi alle vet, er Takayasus arteritt (TA) og storcellet artritt (GCA) to vanlige varianter av storkarsvaskulitt. Det er også den vanligste formen for vaskulitt – 32 pasienter per år og 100.000 personer blir rammet, sa Andreas. Han fortsatte med att beskriva Color Doppler Ultrasound (CDUS). – CDUS har høy spesifisitet og sensivitet for å diagnostisere GCA – 100 %, respektive 90 %. Teknikken kan identifisere storkarsengasjement hos opptil 50 % av pasientene med GCA. Studien han presenterte viste at ultralydfunn i aorta, temporale og supraaortiske arterier hos pasienter med LVV viser seg å være svært identifiserbare. Det er også svært lett å lagre ultralydfunn på film for senere evaluering. – Men det krever erfaring fra vaskulær ultralyd for å oppnå gode resultater, oppsummerte Andreas. Silvia Rollefstad Anna Hoffman Vold Helena Andersson Store forskjeller i forekomsten av SSc i Norge Ettermiddagen ble viet til nyheter om sklerodermi, myositter og SLE. Først ut av foredragsholderne var Anna Hoffman Vold som snakket av sklerodermi (SSc). Hun presenterte anbefalinger angående screening for pulmonal arteriell hypertensjon (PAH) ved SSc som nylig hadde blitt publisert og som var basert på konsensus av eksperter. – For SSc pasienter med sklerodermi lignende sykdommer – årlig EKKO og lungefunksjonstest. Ved nye symptomer på PAH skal EKKO, lungefunksjonstest og proBNP (= peptid som produseres i hjertemuskulatur og utskilles til sirkulasjon ved påvirkning av hjertet) gjennomføres. Klassifikasjonskriteriene for 2013 angående SSc har høy sensitivitet og spesifisitet og bør derfor benyttes, fortsatte Anna. DETECT kalkulator er et nytt verktøy for vurdering av pasienter med hensyn til EKKO og høyere kat. SSc er sjeldnere i Norge enn i Sør-Europa, og det er stor variasjon mellom fylkene i Norge. Buskerud har 14,4 per 100.000 innbyggere og Telemark har 5,2 per 100.000 innbyggere. Det foregår mye forskning på dette feltet. Anna fortalte at det er etablert et samarbeid med Jebsen senter for inflammatoriske sykdommer. Det handler om rollen til mikrobiologi. Et samarbeid med UCLA i USA angående dette er også etablert. – Når det gjelder cytokiner ved SSc, så er sera på 298 SSc pasienter analysert med 15 cytokiner. Data på de resterende SSc pasientene til den nasjonale kohortundersøkelsen vil bli samlet inn i løpet at 2015. Et samarbeid med flere norske rev- matologiske avdelinger er etablert for analyser og publikasjoner. I sin oppsummering sa Anna at lungefibrose ved baseline kan predikere videre forløp, og at stamcelletransplantasjon har vist lovende resultater på SSc pasienter. høy alder, nekrotiske sår og dysfagi er prognostiske tegn på utvikling av kreft hos DM pasienter. – NXP-2 og TIF-1 gamma er markører for malignitet. Et nytt antistoff er påvist ved inklusjonslegememyositt (IBM), og det pågår forskning på nye behandlingsmetoder med bimagrumab og arimololol, avsluttet hun. Studie på rituximab ved myositt Helena Andersson fortalte om nyheter i forbindelse med myositt (IIM). Det har komet nye klassifikasjonskriterier, og hun kunne fortelle at det finnes en webkalkulator som også er enkel å bruke ved hjelp av en smartphone på www.imm.ki.se/ biostatistics/calculators/iim. En internasjonal studie ble gjennomført med tanke på å undersøke den genetiske arkitekturen til IIM samt å identifisere genetiske forskjeller mellom ulike kliniske undergrupper av sykdommen. – Det er den største genetiske studien som er utført til nå, og den bekrefter at HLA er den mest assosierte regionen. Studien har også bevist at det er genetiske forskjeller mellom undergruppene. Angående behandlingstilbud for polymyositt og dermatomyositt, så pågår det forskning på sifalimumab (et humant anti-TNF-alfa antistoff ) i en fase Ib studie. Det pågår også en randomisert, dobbelblind placebokontrollert multisenter studie på tocilizumab. Helena viste også resultatene fra en egen studie på rituximab. – Lungefunksjonen ble forbedret, og omfanget av interstitiell lungesykdom ble redusert. Median tiden for oppfølging var 52 måneder. Den høyeste nytten var for pasienter med kortere tid enn 12 måneders sykdomshistorie og/eller akutt eller forverret interstitiell lungesykdom. I sin oppsummering sa Helena at menn, Antistoffer oppstår lenge før utbruddet av sykdommen Roald Omdahl avsluttet dagen med nyheter om SLE. – Lupus er en prototype på autoimmun sykdom, med tap av immunologisk toleranse, har multiorganaffeksjon, gir kronisk inflammasjon med autoantistoffer og har flere sykdomsundergrupper, oppsummerte Roald. SLE er en heterogen tilstand fordi kliniske manifestasjoner varierer sterkt. Prevalensen i Skandinavia er 60 – 70 per 100.000. Det er rasemessige forskjeller. – I USA er SLE økende. Grunnen til dette tror man kan skyldes gener, men det kan også skyldes miljøfaktorer, sa Roald. Forekomsten er høyest hos middelaldrende kvinner. Man vet det har å gjøre med østrogen – men ikke bare det. Man bør reflektere over hvorfor nettopp kvinner blir rammet oftere av autoimmune sykdommer enn menn. Autoantistoff profilen, den genetiske bakgrunn, inflammatoriske signalveier og respons på behandling for SLE – alle disse varierer. Autoantistoffer oppstår tidlig ved SLE, lenge før utbruddet av sykdommen. Ifølge en amerikansk studie oppstår autoantistoffer fem år før sykdomsutbruddet. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 15 � En heterogen sykdom må ha spesialtilpasset behandling En studie viser at SLE-pasienter har høyere nivåer av interferon alfa i serumet sammenlignet med kontroller. Mange behandlinger går ut på å inhibere interferon alfa. – Generelle prinsipper for behandlingen er å indusere remisjon og hindre organskader, forhindre oppbluss og å bevare pasientens livskvalitet. En ny trend ved handling er Treat to Target. – Det blir anbefalt av en internasjonal ekspertgruppe, og kommer mer og mer for SLE. Vi revmatologer er jo vant med dette fra RA, påpekte Roald. Nettopp fordi det er en heterogen sykdom, bør behandlingen spesialtilpasses. – Det er ulike defekter og dysreguleringer av signalveier, og derfor usannsynlig at ett medikament har effekt på alle undergrupper. Utfordringen vil være å identifisere defekten, avsluttet han. I den påfølgende diskusjonen fikk Roald spørsmål om vi bruker for lite belimumab i forhold til disse pasientene. – Jeg tror vi bruker for lite biologiske legemiddel i forhold til alle pasienter med autoimmune sykdommer – bortsett fra ved RA, AS og PsA, svarte Roald. Fast Track reduserer risikoen for å bli blind Geirmund Myklebust innledet den andre kursdagen med å fortelle om nyheter angående polymyalgia revmatika (PMR) og temporalarteritt. – Spørsmålet er om det finnes så mye nytt. Når det gjelder PMR, er det mangel på store prospektive studier med ”rene” pasientmaterialer, sa Geirmund. Det er fortsatt mangel på medikamenter som kan erstatte steroider, eller redusere bruken av disse. Man bør derfor være forsiktig med å trekke for mange konklusjoner, påpekte han. Nye klassifikasjoner for PMR kom i 2012, og for å stille diagnosen, er ultralyd den mest gunstige teknikken. – Vi har også andre metoder for å påvise patologi – ved hjelp av MR og PET-scan, fortsatte Geirmund og viste bilder. Han viste også bildediagnostikk av storcellet artritt (GCA), og fortalte at det kommer flere studier hvor man sammenligner ultralyd med biopsi for diagnostisering av GCA. Geirmund beskrev også virksomheten med Fast Track GCA klinikk i Kristiansand. Klinikken krever umiddelbar vurdering av nyhenviste pasienter. – Vi har fulgt disse pasientene, og ser at 16 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Geirmund Myklebust Tore K. Kvien Fast Track er avgjørende for å redusere risikoen for blindhet hos pasientene! Fast Track reduserer også behovet for innleggelse. Ettersom de bruker ultralyd for å stille en raskere diagnose, bør flere leger ved avdelingen beherske UL av store kar. For GCA er det fortsatt mangelfull kunnskap om patogenese. Geirmund snakket også om risikoen for kreft. – Mange har meninger om risikoen for kreft ved PMR, men det finnes ikke så stort underlag. En studie fra i fjor viser en liten økning i risikoen. En metaanalyse viser en trend. Når det gjelder GCA viser en metaanalyse en økt risiko, men Geirmund påpekte risikoen for bias. – Man må være forsiktig – studiene er preget av seleksjon av pasientmateriale, oppsummerte han. pasientene som fikk rituximab i kombinasjon med metotreksat som først og fremst ble rammet av infeksjoner. Og det er et viktig budskap, fortsatte Andreas. Infeksjoner er fortsatt den hyppigste dødsårsaken ved AAV. Alder og infeksjoner er signifikante prediktorer for dødelighet, understreket Andreas. – 500 mg rituximab i seks måneder er mer effektivt enn AZA som vedlikeholdsbehandling, avsluttet Andreas. Infeksjoner er den vanligste dødsårsaken Andreas Diamantopoulos fortsatte med nyheter om ANCA-assosierte vaskulitter (AAV). Han begynte med å beskrive patogenesen med et nekrotiserende protein – HMGB1. – En noe omdiskutert studie oppdaget en korrelasjon mellom HMGB1 og inflammasjon. En studie fra Tyskland angående epidemiologi viste at forekomsten av AAV mellom 1994 og 2008 hadde blitt fordoblet i Nord-Tyskland, sammenlignet med SørTyskland. Innen behandlingen har det vært stor fremgang i løpet av de siste årene. Andreas viste en studie på rituximab. – Den viste at behandlingen er effektiv, men at den øker infeksjonsrisikoen. En annen studie viste imidlertid at det var de Viktig med tidlig behandling – Jeg er imponert over å se at det er så mange deltakere her – spesielt så mange unge, sa Tore K. Kvien da han skulle presentere nyheter angående revmatoid artritt. Hans liste fra 2014 med behandlingsstrategier for RA begynner med tidlig diagnose. – Det er helt sentralt – det kan forebygge leddskader og deformasjoner, understreket Tore. Han presenterte et forsøk med early arthritis recognition clinic, EARC, hvor fastlegen ble bedt om å sende pasientene til EARC hvis de hadde misstanke om artritt. Der ble pasientene screenet av en erfaren revmatolog for å undersøke leddene. – Det er en utmerket mulighet til å samarbeide med primærhelsetjenesten! Ved hjelp av denne modellen, fant man ut at man kunne diagnostisere og behandle pasienter med inflammatoriske leddsykdommer tidligere. Det som er nytt, er at man har en erfaren revmatolog som gjør den første sorteringen. Man må ta hensyn til komorbiditeter. En pasient som har hatt langvarig sykdom kan ikke oppnå remisjon – de har ledd som allerede har fått skader. Tore snakket derfor om konseptet Treat To Target (T2T). Det innebærer at man setter opp individualiserte behandlingsmål, og følger opp og korrigerer med mindre målet er nådd. Kombinasjonsbehandling er mest effektivt Dataene viser at pasientenes helse er bedre nå. – Det er viktig for å støtte vår argumentasjon ovenfor våre politikere: Å satse på tidlig og god behandling, fortsatte Tore. Positiv ACPA er den viktigste prediktor for å gi aggressiv behandling av nydiagnostiserte pasienter. – Den viktigste prediktoren på systemnivået for et godt resultat er tidlig behandling, fortsatte han og viste dataene som beviser dette. – Det er tre grunner til at pasientene ikke får tidlig behandling – at pasienten selv ikke forstår at han/hun har RA, at fastlegen ikke forstår det eller at vi har en for dårlig organisasjon. Og det siste kan vi gjøre noe med! Men Tore kunne også vise data som tydet på at revmatologien selv faktisk hadde blitt bedre på dette området. Prediktoren for respons på behandling er antistoffer. En kombinasjon av antiTNF og MTX er den mest effektive behandlingen. Det norske standpunktet angående biosimilære legemidler Det er en økt risiko for kardiovaskulær (CVD) sykdom ved RA. Tore viste at RApasienter har 70 % høyere risiko for å få hjerteinfarkt, sammenlignet med normalbefolkningen. – Det bringer oss til spørsmålet om hvorvidt det er vi som skal vie oss til dette. Dataene viser en redusert risiko på 60 % ved behandling med anti-TNF. Så vår behandling påvirker derfor også risikoen for hjertesykdommer. Til slutt ville Tore også ta opp biotilsvarende legemidler. – Det er en stor interesse for disse. Det er fordi det er store forskjeller i tilgjengeligheten av biologiske legemidler i verden. CT-P13 er et biotilsvarende legemiddel for infliksimab og Tore viste studiene PLANETRA (for RA) og PLANETAS (for ankyloserende spondylitt). Det er ingen ting som tyder på at DMARDs har noen forskjeller på gruppenivå, enten det gjelder effektivitet eller sikkerhet for pasienter med inflammatoriske revmatiske leddsykdommer. Kostnadene bør derfor være en viktig avgjørende faktor angående anbefalinger av legemidler ved ulike indikasjoner. Tore oppsum- Tor Magne Madland Berit Flatø merte det norske standpunktet med at infliksimab nå er tilgjengelig som en biosimilar og gjør det mulig å senke kostnadene på behandling. Spørsmålet er da om man kan bytte – ”switche” – en pasient som går på infliksimab til biosimilære legemidler. – For å få svar på dette spørsmålet, gjennomfører nå den norske regjeringen en studie, NOR-SWITCH, for å se om pasienten blir verre ved et slikt bytte, avsluttet Tore. – Røyking er en prediktor for seponering av TNF-hemmere i samsvar med NOR-DMARD. DANBIO viser at røykere har dårligere respons på TNF-hemmere, sa Tor Magne. Han avsluttet med å fortelle om nye legemidler som snart vil være klare. Ustekinumab er nå godkjent for PsO og PsA. – Abatacept har blitt prøvd, men viste mindre effekt enn ved RA. Det samme gleder for MabThera. For RoActemra finnes det tilfelle rapporter, men de gir bare forbedringer i SR og CRP. Apremilast ble godkjent av FDA i USA for aktiv PsA hos voksne personer i mars 2014.Apremilast er forventet å bli markedsført i Norge i løpet av mai 2015. Tor Magne avsluttet med å ta opp noen andre legemidler som kan være aktuelle i fremtiden: JAK-hemmere, tofacitinib, har i fase II studier vist gode data for PsO. Dette gjelder også for IL-17-hemmerne secukinumab, ixekizumab og brodalumab. Røyking er en prediktor for seponering av anti-TNF Psoriasisartritt (PsA) er en heterogen sykdom som er krevende å klassifisere og monitorere, sa Tor Magne Madland. – Calprotectin er den eneste variabel som signifikant kan assosieres med PsA. Metotreksat er den mest brukte DMARD ved behandling, til tross for at det ikke finnes så mange randomiserte studier. Det finnes en eldre studie som viser at leflunomid har en effekt over placebo, og Tor Magne fortalte at det nylig har kommet en observasjonsstudie som bekrefter dette.Det finnes også studier som viser at salazopyrin har effekt. Når det gjelder TNF-hemmere, er det etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab og certolizumab som kan benyttes. – De har effekt på symptomer, kliniske funn, røntgenfunn, daktylitt, i varierende grad på hud, så vel som på kolitt, fortsatte han. British Society for Rheumatology og British Health Professionals in Rheumatology kom i 2012 med felles retningslinjer for behandling av PsA med biologiske legemidler. Data fra NOR-DMARD viser at 20 – 40 % av pasientene kan få en effekt ved et bytte av anti-TNF når den første ikke virker. Komplekse sykdommer Febersyndromer var tittelen på forelesningen til Berit Flatø. – Det er mange sykdommer, med mange kombinasjoner av bokstaver, sa hun. De kliniske symptomene er episoder med feber – og involvering av hud, ledd, serøse membraner, nervesystemet, øyne samt at gastrointestinal involvering kan være mer omfattende enn tidligere antatt. Mer en 12 syndrom er beskrevet, og Berit gikk gjennom dem. – Autoinflammatoriske sykdommer er komplekse sykdommer: Å identifisere dem klinisk er vanskelig, det er ofte dødelige sykdommer og behandlingsresponsen kan være dramatisk, fastslo hun. Flere nye syndrom ble beskrevet i fjor, men i mange tilfeller er den underliggende mutasjonen fortsatt ikke identifisert, oppsummerte Berit. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 17 Bilder fra julekurset 2014 Anita Kåss fick pris för beste poster på Julekursen. NRF’s Klinikerprisen 2014 ble tildelt Erik Rødevand. 18 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Abbvies Humanstipendiet inne revmatologi – 100 000 NKR – ble tildelt Kristin Ursin. Ny kunnskap og betre resultat – er det behov for nye prioriteringar for revmatologisk praksis? E g begynte i revmatologien i 1985 og har vore med på ei fantastisk revmatologisk reise, som også er ei solskinshistorie for svært mange revmatologiske pasientar. Det har skjedd ei lukkeleg endring frå då faget vårt var å ”lindre og trøyste”, frå ”care to cure”. Før frykta me utvikling av store leddskader, amyloidose og antlantoaxial dislokasjon. I dag har me pasientar som ikkje har tid til å koma på våre ”ledd”-skular fordi dei er friske og travle i arbeid eller må prioritera barna. Revmatismesjukehuset i Kristiansand hadde tidleg på 1980-tallet 117 senger på det meste, så seint som i 1995 var det i Kristiansand og Arendal til saman 45 senger. I dag er det berre tre heildøgnssenger att. Dei er til og med er lokaliserte i ein medisinsk sengepost. Revmatologien på Sørlandet sykehus i dag skjer i hovudsak på poliklinikken og hos avtalespesialistar. Det har skjedd mykje på få år frå forsiktig og omsorgsfull – til kostbar, effektiv og målstyrt behandling til pasientar som me håpar skal koma i remisjon eller verta friske. Det er framleis ein lang veg å gå vidare for å utvikla faget. Me kan sjå mange utfordringar , men det er etter mi meining ikkje berre spørsmål om å få meir ressursar for å løysa oppgåvene. • Korleis står det til med revmatologien og dei pasientane me handsamar i? Er me på rett veg? • Klarer me alle å følgje med på utviklinga og ta i bruk ny kunnskap til det beste for pasientane våre og samfunnet? • Er me villige til å ta inn over oss endringar som får betyding for korleis me organiserer arbeidet vårt? Tenkjer me LEON – Lågaste Effektive Omsorgs Nivå. Har me svar på at ”en ikke ubetydelig del av sykehuskapasiteten er beslaglagt av pasienter som egentlig har behov for andre typer helsetjenester”? • Klarer me å utdanne dei nye revmatologane? Eller er det dei nye som må læra opp oss gamle slik som me har opplevd det i dataalderen, i det nye informasjonssamfunnet, der det er dei unge som har kunnskapen og har tatt det nye lettast i bruk? • Har me prioritert rett? Me gjev kostbar behandling til få pasientar samtidig som me har mykje ubrukt kunnskap som kunne hjelpa store grupper med menneskje som har lidingar dei kanskje ikkje får hjelp for. Vil me ta på oss nye, krevjande og mindre attraktive oppgåver for personar med diffuse lidingar, kroniske smertetilstander, eller som har livsstil som gjev helsesvikt som påverkar muskel-skjelett-apparatet? Eg trur det er viktig at me vågar å utfordra kvarandre om korleis revmatologien i Noreg skal sjå ut i ei ny tid. Me må ta dei nødvendige og viktige diskusjonane om korleis moderne revmatologi skal organiserast. I kva retning går faget revmatologi fram mot år 2030? Kva skal vera omfanget av revmatologi-faget og kven skal avgjera det? Kor skal revmatologien finna sin plass i ei framtidig spesialisthelseteneste? Eg vil koma med nokre innspel, og det er slett ikkje slik at eg har dei beste svara. Strategiplanarbeidet 2015 i Norsk revmatologisk forening kan gje oss eit høve til å ta ein systematisk diskusjon, som i neste omgang kan gje oss gode argument i dei møter me skal ha med brukarane og beslutnings-takarane. Dei siste 20 åra har sjølvsagt berre vore første steg mot ei betre helse for mange revmatikarar. Me har lov til å venta store positive endringar også i dei neste 20 åra. I dag er målet at flest mogleg av pasientane skal vera i remisjon. Me kan venta enda betre helsegevinst når nye kunnskapar om genomet, epigentikken, proteomet, immunsystemet og cellebiologien vert utnytta i det kliniske arbeidet. Konsekvensane av utviklinga er at leddgikt kanskje snart kan førebyggjast. Det vil verta mykje mindre behov for revmakirurgi, og her er det ei utfordring at viktig kompetanse kan forsvinna. Vidare vil det verta behov for få sengeplassar. Revmatologi vert eit poliklinisk fag med nye metodar særleg innan bildediagnostikk, og ny diagnostiske verktøy innan immunologien. Me har potensielt ”farlige” medikament, som må monitorerast godt og krev informerte, kompetente og deltakande pasientar med ansvar for eigen sjukdom. Når svært tidleg diagnostikk og behandling blir det vanlege, vil pasientane våre sjå heilt annleis ut enn dei me dagleg møtte mange av i revmatologien fram til 90-tallet. Me som er revmatologar i dag må læra faget på nytt, for nye revmatologar vil pasientane, diagnostikken og behandlinga sjå heilt annleis ut enn det me er vante til. Me må rekna med at dei ferdigheiter som me eldre revmatologar lærte på 70-og 80- talet vil ha mindre betyding, og nye ferdigheiter og metodar vil dominere i framtida. Kunsten i ei stadig endring er å ta med oss det beste frå det gamle, samtidig som me systematisk må arbeide for å tilpasse organisasjonane våre til framgangen i diagnostikk, behandling og oppfølging. Me likar å plassera faget vårt i det store muskel—skjelettregn- skapet. Det som rammer flest og kostar mest. MUSSP-kostnadane vart i 2009 rekna til omlag 14 milliardar for helsetenester, mellom 30-34 milliardar for sjukefråvær og 27 milliardar i trygdeutgifter. Totale samfunnsøkonomiske kostnader og trygdeutgifter i 2009 låg altså ein stad mellom 69-73 milliardar kroner. Men det er også ei sanning er at me revmatologar arbeider med ei lita gruppe av desse pasientane. Dei inflammatoriske revmatiske lidingane og bindevevssjukdomar er relativt sjeldne . Artrittsjukdomane rammer berre vel 1 % av det norske folket, samtidig som sjukdomane historisk sett har vore svært alvorlege med store lidingar og funksjonssvikt for den enkelte. Desse pasientane har sjukdomar som framleis vil ha behov for den spesialiserte medisinen vår. Det er likevel eit mogleg og eit realistisk mål at me finn nøklar til så tidleg diagnostikk og effektiv behandling at det vil endra oppgåvene våre. Enten i retning av at tradisjonell revmatologi kanskje forsvinn heilt, eller at me tek på oss nye oppgåver. Eg tar altså sjansen på å diskutera eit scenario som eg ser allereie no. Det er vel ikkje tvil om at pasientane våre har vorte friskare. Målsetninga vår med målretta behandling har gjeve Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 19 � gode resultat. Saman med ein behandlingsstrategi som satsar på ”empowerment”, dyktiggjorte revmatikarar og fastlegar, må det gjera pasientane mindre avhengige av oss. Med andre ord skal me sjå dei mindre. Dette er ei ønska utvikling og eit resultat av betre behandling, styrt med lav sjukdomsaktivitet eller remisjon som mål. Det vil endra pasientgrunnlaget vårt, behandlingstiltaka våre og måten me følgjer pasienten opp på. Om me behandlar folk med artrittsjukdomar bra, og gjer dei kompetente til å velja gode tiltak for å halda seg friske (vera i remisjon) treng kanskje mange av dei ikkje gå til kontroll hos oss. Ei sanning er at det er mange menneskje som har lidingar som medisinsk sett er mindre alvorlege, men som gir mykje smerter og funksjonstap – og som me ikkje har prioritert. Me møter dei i poliklinikken til vurdering, men utan inflammasjon overlet me dei til seg sjølv eller til andre for oppfølging. Og det er legitimt å spørja om det er vår oppgåve å ta ”ansvar” for alle desse andre. Kanskje dei også interesserer oss mindre sidan dei ikkje kan lækjast med dyre medisinar eller har ”spennande” organ-manifestasjonar. Dei skal ikkje prioriterast framfor dei sjukaste, men samfunnsøkonomisk og i eit folkehelseperspektiv kan betre innsats for desse ha stor effekt. Spørsmålet er først om og deretter korleis me som revmatologar kan bidra til å betre helsa for fleire? Eg meiner uansett at det er vår oppgåve saman med nevrologar, psykiatarar, ortopedar, fysikalsk-medisinarar og allmennlegar å bera kunnskapen og forskinga om desse sjukdomane, sjølv om det kanskje ikkje er me som skal møta pasienten i vårt daglege arbeid. Me må drøfta korleis me kan få dette til betre enn i dag. Translasjon Korleis skal me sikra at ny kunnskap kjem pasientane til gode. Me har lent oss tungt på legemiddelindustrien. Det har til no og oftast vore verdifullt for pasientane, særleg likar me å sjå på historia om dei biologiske medikamenta som ei suksesshistorie. Men 20 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 det finst også andre gode historier som me må ta inn over oss. I Finland oppnår dei like gode klinisk resultat med ei helt anna organisering av revmatologien, og ei anna bruka av biologiske medikament enn oss. Skilnadene er tydelege, og me må ta inn over oss at ein svært viktig faktor er menneskeleg. Det er dei flinkaste som får best resultat. Organisering av revmatologien Er me villige til å ta debatten om kor ulikt me her i dette ”vårt lille land” organiserer spesialisthelsetenesta til revmatikarane før styresmaktene ser det? Eg trur ikkje me kan gå utanom dette, og for NRF er diskusjonen nødvendig når me no i 2015 skal lage ein strategiplan for arbeidet i dei neste åra. Me må drøfta sjukehusavdelingar versus revmatismesjukehus, og offentlege poliklinikkar versus avtalespesialistar, og spesialisert rehabilitering versus rehabilitering i kommunane. Denne diskusjonen er vanskeleg. Sjølv om me kan verta einige om den mest ressurseffektive, tidsriktige og framtidsretta driftsforma, der ”pasientens helseteneste” vert ivaretatt etter dei beste prinsippa for utredning og behandling, kan det å innrette tilbodet ”rett” gå hardt ut over institusjonar, arbeidsplassar, utdanning, rekruttering, forsking og kanskje omdømmet vårt. Om spesialistutdanninga Framtida vår er avhengig av flinke folk, som må ha kunnskapar om IKT, cellebiologi, tidleg diagnostikk og mykje meir. Kunnskapsutviklinga inkludert bruk av medisinsk-teknisk utstyr og IKT er slik at dei nye revmatologane må læra opp oss gamle . Korleis skal me klara å rekruttera gode folk til eit fag som nesten ikkje har akuttmedisin og relativt låge inntekter. Eit fag der suksesskriteriet både no og framover er å sjå pasientar som er nesten friske, men der me oppgåva til legen er å oppdaga om dei er i risiko for alvorlig sjukdom, og tilby effektiv behandling for å hindra det. Kva taper me på at sengene blir få? Fagleg – tap av kompetanse, særleg den tverrfaglege, Senger som opplæringsarena, Tap av omdømme og betyding. Tap av respekt og tiltrekning/appell for nye medarbeidarar. Alt dette er utfordringar me vil møta. Eg veit at mange synest at me er heldige på Sørlandet, og at me har mange revmatologar. Som avdelingsleiar er det heller ikkje lett å finna argument for å få fleire stillingar. Spørsmålet er meir om me brukar dei ressursane som me har rett. Treng me alle desse revmatologane? I vår poliklinikk på Sørlandet ser eg følgjande: Ca 3300 personar med inflammatoriske ledd-og ryggsjukdomar kontrollerast regelmessig i vår poliklinikk. I dag har desse pasientane tradisjonell oppfølging på poliklinikken i snitt to gonger i året. Med god behandlingsstrategi vil minst 60 % av desse nå tilrådd behandlingsmål med stabil sjukdom. Dei fleste av desse kan så, saman med fastlegen og behandlingstilbodet i primærhelsetenesta, ha ansvar for det meste av den vidare oppfølginga av sjukdomen. Dersom me på Sørlandet reduserer kontrollane vil det frigjera mange kontrolltimar. Nokre vil kanskje seia at me har nok av andre pasientar som me kan bruke denne frigjorte legetida på. Dette er tala på Sørlandet som viser at desse sjeldnare diagnosane i ein vanleg revmatologisk avdeling ikkje legg beslag på store ressursar. Ca 900 personar med bindevevssjukdomar har 1200 konsultasjonar/år og ca 150 pasientar med vaskulittar har ca 380 konsultasjonar/år. Det vil seia ca 15 % av konsultasjonane på desse sjeldne pasientane. PORS – er eit prosjekt ved St. Olavs har tatt dette på alvor. Her skal pasientar som har en revmatisk sjukdom som er ferdig utreda og som har fått behandling i minimum eitt år slik at sjukdomen er i stabil fase (låggradig eller i remisjon), ikkje lengre ha rutinekontrollar på Revmatologisk avdeling No tek pasienten kontakt med sjukehuset om ho eller han treng det, elles klarer dei seg sjølv i samarbeid med fastlegen. Eg har forstått det slik at 900 personar er med i ordninga no. Drivkrafta for å få til endringa var lange kontrollventelister og manglande ressursar, spesielt mangel på legar. Høvet gav seg fordi pasientane hadde vorte godt behandla, og var kompetente, samtidig som ein nytta seg av systematisk oppgåvegliding til sjukepleiaren og fastlegen. ”Nøden” lærte avdelinga ein ny veg, og dersom dei lukkast er det eit ansvar me alle har til å organisere tenesta vår slik for å nytte ressursane våre best mogleg utan at det går ut over kvaliteten i behandlinga. Me ser fram til at erfaringane frå PORS blir evaluerte og delte med oss andre. Om prioritering NRF skreiv i vår høyring til prioriteringsutvalet: ”Innenfor revmatologi er det grunn til å tro at for hyppig/ressurskrevende oppfølging av pasienter med mindre alvorlige kroniske tilstander går på bekostning av de sykeste og nyhenviste/nysyke med utrednings- og behandlingsbehov. Finansiering av tjenester som gir effektive driftsformer og som preges av at de tilbyr tjenester med best kvalitet må prioriteres. Dette er tiltak som hver for seg er noe kostbare, men samlet skaper billigere og mer brukervennlige tjenester og bør gis prioritet. Et eksempel er unødvendig bruk av døgnopphold framfor bruk av effektive polikliniske pasientforløp. Samtidig må enhver revmatologisk avdeling ha tilgang på senger for de sykeste!” Dette meiner eg er i tråd med innstillinga frå Nordheims-utvalet i NOU 2014:12 «Åpent og rettferdig- prioriteringer i helsetjenesten». Skal me så bruka eventuelt frigjorte legeressursar til andre oppgåver, nye pasientgrupper og betre behandling av grupper som er underprioriterte i dag? Er det vårt ansvar som revmatologar å frigjera ressursar til auka innsats for andre sjukdomsgrupper? I innspelet til prioriteringsdebatten har NRF nemnt grupper som er underprioriterte i dag; krystallartritter, artrose, fibromyalgi, osteoporose. Dette er utfordrande – i uttalen frå prioriteringsutvalet står det: Prioritering handlar om liv og død, om sjukdom og lindring, om enkeltmenneskje sine historie og befolkningas helse. Prioritering handlar også om kompliserte, medisinske beslutningar, faglig prestisje, sterke økonomiske interesser og politisk styring. Me må vera villige til å diskutera bruk av kostbare medikament til relativt få pasientar versus effektive rimelige behandlingstiltak som ikkje er tatt i bruk til store sjukdomsgrupper. Utnyttar me heilt ut T2T –strategien med andre tiltak før me bruker dei dyre medikamenta våre. Kan desse pengane brukast betre? Me må også tillate oss å drøfta om det er rett å leggja pasientar inn til kostbar spesialisert rehabilitering i institusjonar, når dei kanskje kjem like langt med eit generisk ”dagleg-rehabiliterings-tilbod” i kommunane. Framtidas rehabilitering når pasientane berre har avgrensa funksjonstap er generiske; ”Rikt og meiningsfullt liv”, ”Riktig kosthald”, ”Nok mosjon og fysisk aktivitet” og ”Ingen tobakksrøyking” Me må samtidig ta vare på det beste i revmatologien, som er å sjå heile mennesket og bry oss. Me må tåla at me ikkje alle er like gode, men stø kvarandre med mål om at revmatikarane i ”vårt vesle land” får eit likeverdig tilbod og sjanse til å like god helse utan omsyn til kor dei bur. Samtidig har me ansvar for å bruka helsekronene rett. Me må la ikkje motkrefter stå i vegen, for dei finst. Me må identifisera dei og finna løysningar som gjer nødvendige endringar i faget mogleg. Eg trur at me må satsa på å vera tilgjengelege med effektive tilbod og høg kompetanse i sjukehusavdelingar i alle region- og områdesjukehus, i samarbeid med velfungerande avtalespesialistar og nasjonale eller kommunale rehabiliteringstenester. Mei treng framleis regionale og nasjonale sentre for dei mest alvorlege sjeldne sjukdomane og for spesialisert rehabilitering, men viktigast er det å kvalifisere dei lokale revmatologane til å finne, diagnostisera og behandle alle typar revmatologiske lidingar. Endringar kjem – me må vera endringsvillige – og identifisera motkrefter, og ha vilje til å ta diskusjonen før andre bestemmer premissane for framtidas revmatologi. Dermed opnar eg for ein ny strategidiskusjon og ein ny strategiplan for åra 2016-2020. DAG SOLDAL Leiar NRF Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 21 NYHET ! Nå tilgjengelig i subkutan (SC) formulering. RoActemra® monoterapi Når kombinasjonsbehandling med MTX ikke er aktuelt for dine RA-pasienter 1 Referanser 1) SPC, RoActemra 162 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt sprøyte pr. 010914 NO/RACTE/1410/0017 ® RoActemra «Roche» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A C07 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Tocilizumab 162 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-arginin, L-argininhydroklorid, L-metionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukrose, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne pasienter som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere. Hos disse pasientene kan RoActemra gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat, eller hvor fortsatt behandling med metotreksat ikke anses som egnet. Målt med røntgen, har RoActemra vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Konsentrat til infusjonsvæske: Behandling av alvorlig, aktiv og progressiv RA hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter fra 2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med NSAIDs og systemiske kortikosteroider. RoActemra kan brukes som monoterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA) (revmatoid faktor positiv eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter ≥2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat. RoActemra kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behandling med metotreksat ikke er egnet. Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, sJIA eller pJIA. Alle pasienter som behandles med RoActemra skal få utdelt pasientkort. Aktiv revmatoid artritt (RA): Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering er 162 mg s.c. 1 gang hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske, skal pasienten administrere den første dosen av s.c. injeksjonsvæske under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. Pasienten kan injisere RoActemra selv etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk, og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pasientens egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og pasienter bør instrueres til å informere helsepersonell dersom de opplever symptomer på en allergisk reaksjon, før administrering av neste dose. Pasienter bør oppsøke lege umiddelbart hvis de utvikler symptomer på alvorlige allergiske reaksjoner (se Forsiktighetsregler). Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres DMARD-dosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til injeksjoner annenhver uke eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner ukentlig eller annenhver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN, og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. Platetall <50: RoActemra seponeres. Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til 4 mg/kg eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50: RoActemra seponeres. Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom bedring ikke vises i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt hos sJIA-pasienter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 10 mg/kg en gang hver 4. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemraadministreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pJIA, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pJIA. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt av injeksjonsvæske hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt av konsentrat til infusjonsvæske hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%) trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasienter ≥30 kg og 50 ml pose for sJIA/pJIA-pasienter <30 kg), tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter ≥30 kg, 0,6 ml/kg for sJIA-pasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pJIA-pasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og overføres til infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter ≥30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sJIA/pJIA-pasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å vende posen for å unngå skumdannelse. Tilberedes aseptisk. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av ferdigfylt sprøyte administreres s.c. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og injeksjoner bør aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte skal ikke ristes. Pakningsvedlegget inneholder instruksjoner. Konsentrat til infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske gis i.v. over 1 time. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner. Forsiktighetsregler: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressive legemidler. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon. Dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon, bør RoActemra seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller underliggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåking for snarlig diagnostisering av alvorlige infeksjoner anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon kan reduseres i forbindelse med suppresjon av akuttfasereaksjonen. Effekten av RoActemra på C-reaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssymptomer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Tuberkulose: Pasienten bør screenes for latent tuberkulose (TB) før behandling startes. Pasienter med latent TB bør behandles med standard antimykobakteriell terapi før RoActemra initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt B-virus) er rapportert ved biologisk terapi for revmatoid artritt. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt ekskludert. Komplikasjoner til divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i anamnesen. Pasienter med symptomer på divertikulittkomplikasjoner, f.eks. abdominalsmerter, blødning og/eller uforklarlig endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner er rapportert ved infusjon av RoActemra. Slike reaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig hypersensitivitet/alvorlig infusjonsrelatert reaksjon inntreffer, skal behandling med RoActemra stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og nedsatt leverfunksjon: Behandling med RoActemra, spesielt ved samtidig bruk med metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller intermitterende mild til moderat økning av hepatiske transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemidler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med RoActemra. Når klinisk indisert bør andre leverfunksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av RoActemra-behandling ved ASAT/ALAT >1,5 × ULN. Ved ASAT/ALAT >5 × ULN anbefales ikke behandling. Hos RA-pasienter bør ASAT og ALAT måles hver 4.-8. uke i de første 6 behandlingsmånedene, deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >3-5 × ULN som bekreftes med gjentatte prøver, bør RoActemra seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile granulocytter og trombocytter er sett ved behandling med RoActemra 8 mg/kg i kombinasjon med metotreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNF-hemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet med RoActemra er initiering ikke anbefalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) <2 × 109/liter. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall <100 × 103/µl). Uavbrutt behandling frarådes ved ANC <0,5 × 109/liter eller trombocyttall <50 × 103/µl. Alvorlig nøytropeni kan være assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner, selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner i kliniske studier. Hos RA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 4-8 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på behandling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres 4-8 uker etter initiert RoActemra-behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av RoActemra er ukjent. Maligne lidelser: Pasienter med RA har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for malignitet. Vaksinasjon: Levende og svekkede levende vaksiner bør ikke gis samtidig med RoActemra, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før oppstart av RoActemra-behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av RoActemra-behandling, bør være i samsvar med gjeldende retningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko: Pasienter med RA har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) bør behandles iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNF-hemmere: Ingen erfaring med bruk av RoActemra kombinert med TNF-hemmere eller annen biologisk behandling. Bruk av RoActemra sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Sporbarhet: For å forbedre sporbarhet av biologiske legemidler bør handelsnavnet for det administrerte produktet være tydelig registrert (eller oppgitt) i pasientens journal. Bilkjøring og betjening av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sJIA eller pJIA som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sJIA- eller pJIA-pasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør derfor være tilgjengelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør ALAT- og ASAT-nivået måles på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert natriumdiett (saltfattig diett). Doser <1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) natrium, dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktivering-syndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sJIA-pasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS. Interaksjoner: Ekspresjon av hepatiske cytokrom P-450-enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL-6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som tocilizumab. IL-6 reduserer ekspresjon av CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 og CYP 3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzymene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler som justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP 3A4, 1A2, 2C9 eller 2C19 (f.eks. atorvastatin, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, warfarin, fenprokumon, fenytoin, ciklosporin eller benzodiazepiner), monitoreres da doseøkning kan bli nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocilizumab på cytokrom P-450-enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halveringstid. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Ved ev. behandling må nytten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet. Bivirkninger: Hyppigst rapportert ved monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs er øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Stoffskifte/ernæring: Hyperkolesterolemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni, reduksjon i platetall. Gastrointestinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruritus, urticaria. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Infeksiøse: Cellulitt, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, vektøkning, forhøyet total bilirubin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet, infusjonsrelaterte reaksjoner, perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt. Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Perforasjoner. Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. pJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. sJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner, redusert IgG-nivå. Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger for interleukinhemmere L04A C side d. Egenskaper: Klassifisering: Human IgG1 monoklonalt antistoff mot human interleukin-6 (IL-6)-reseptor. Produsert i kinesiske hamsterovarie (CHO)-celler ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til løselige og membranbundne IL-6-reseptorer (sIL-6R og mIL-6R) og inhiberer sIL-6R- og mIL-6R-mediert signalisering. IL-6R er et pleiotropisk proinflammatorisk cytokin som bl.a. er medvirkende i patogenesen av inflammasjonssykdommer, osteoporose og neoplasi. Blokkering av IL6-reseptorer reduserer symptomene ved RA. Absorpsjon: Intravenøs bruk: RA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC, Cmax og Cmin er hhv. 35 000 ± 15 500 time × µg/ml, 183 ± 85,6 µg/ml og 9,74 ± 10,5 µg/ ml. Steady state for Cmax oppnås etter 1. administrering og etter hhv. 8 og 20 uker for AUC og Cmin. sJIA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC2 uker, Cmax og Cmin er hhv. 32 200 ± 9960 µg × time/ml, 245 ± 57,2 µg/ml og 57,5 ± 23,3 µg/ml. RA-pasienter og sJIA-pasienter: Akkumuleringsratio for Cmin (uke 12/uke 2) er 3,2 ± 1,3. Cmin er stabilisert etter uke 12. pJIA-pasienter: For en dose på 8 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt ≥30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 29 500 ± 8660 µg × time/ml, 182 ± 37 µg/ml og 7,49 ± 8,20 µg/ml. For en dose på 10 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt <30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 23 200 ± 6100 µg × time/ml, 175 ± 32 µg/ml og 2,35 ± 3,59 µg/ml. S.c. bruk: For 162 mg hver uke, er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 1, Cmin og Cmax hhv. 8200 ± 3600 time × µg/ml, 44,6 ± 20,6 µg /ml, og 50,9 ± 21,8 µg /ml. Steady state for AUC, Cmin og Cmax oppnås etter 12 uker. For 162 mg hver 2. uke er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 2, Cmin og Cmax hhv. 3200 ± 2700 time × µg/ml, 5,6 ± 7,0 µg /ml, og 12,3 ± 8,7 µg /ml. Fordeling: RA-pasienter: Distribusjonsvolum ved steady state 6,4 liter, hvorav 3,5 liter sentralt og 2,9 liter perifert. sJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 35 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 60 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 95 ml/kg. pJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 50 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 53 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 103 ml/kg. Halveringstid: Intravenøs bruk: Eliminasjonen er bifasisk. RA-pasienter: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig og avtar med avtagende konsentrasjon innenfor et doseringsintervall fra 14 til 8 dager. Estimert lineær clearance: 12,5 ml/time. sJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,142 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 23 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved uke 12. pJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,146 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 16 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved steady state. Subkutan bruk: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig på hhv. 13 dager for 162 mg hver uke og 5 dager for 162 mg annenhver uke. Steady state oppnås etter 12 uker for AUC og Cmin, og etter 10 uker for Cmax. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, må den kastes. Konsentrat til infusjonsvæske: Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (2-8°C). Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 × 0,9 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 12408,30. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1404,10. 10 ml (hettegl.) kr 3415,90. 20 ml (hettegl.) kr 6790,60. Sist endret: 20.10.2014 Fra varme bad til genteknologi R evmatiske sykdommer er folkesykdommen nr. 1 fordi over halvparten av mennesker som er over 50 år gammel lider av en eller annen form av revmatisme. Det er mange forskjellige revmatiske sykdommer: felles for dem er at de er kroniske, forårsaker smerter og begrenser førligheten og funksjonsevne. Kostnadene for utredning og behandling av revmatisk sykdom er betydelige både for utredning og behandling og for sykepenger og trygdeytelser. Kostnadene for revmatiske sykdommer samlet topper listen på helsebudsjettet. Leddplager har ledsaget mennesket helt fra begynnelsen av sin historie på jorden. Vi kan kanskje trøste oss med at også dyr har revmatiske problemer. Skjelettundersøkelser av dinosaurier viser at de både hadde artrose og urinsyregikt. Mange av våre husdyr har artroseforandringer i ledd, og nedsatt leddfunksjon finnes både hos hester og kyr. De som har kjæledyr vet at artrose kan bli et problem også for hund og katt. Artrose i ledd ble påvist i skjelett fra 3000 år tilbake og en ”bambusstav” rygg ble funnet i en 5000 år gammel egyptisk mumie. Beskrivelse av leddsykdommer finnes allerede i oldtiden. Urinsyregikt ble beskrevet av legen Hippokrates omkring 400 før Kristus i Grekenland som eget sykdomsbilde, mens begrepet rev- 24 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 matisme kom først i det 16. århundre. Ordet ”revma” kommer fra det greske ordet ”reo” og betyr å flyte. Man trodde nemlig at skadelige væsker fløt i kroppen og forårsaket leddplager. På denne tiden var man ikke klar over at det fantes forskjellige revmatiske sykdommer. Man hadde lite å behandle skjelett – og muskelsmerter med. Plantemedisin og varme bad ble flittig brukt, spesielt på steder med varme kilder. Om ikke disse midler hjalp gjorde man i middelalderen pilgrimsferd til hellige steder og håpet på helbredelse. Kong Olavs grav i domkirken i Trondheim var et slikt sted som syke og uføre oppsøkte i håp om helbredelse. Først i det 19.århundre fikk man øket kunnskap om revmatiske sykdommer. Revmatoid artritt ble første gang beskrevet som eget sykdomsbilde i 1859. Ankyloserende spondylitt ble beskrevet som eget sykdomsbilde av legene Strümpel, Marie og Bechterew i 1893. Før 1950 hersket fortsatt mye usikkerhet når det gjaldt årsaken av revmatiske sykdommer. Først trodde man at bakterier var ansvarlig for revmatisk sykdom. Revmatisk feber som var vanlig på denne tid var forårsaket av en streptokokkinfeksjon, men de fleste inflammatoriske revmatiske sykdommer hadde ingen ting med streptokokker å gjøre. Omkring 1920 trodde man at RA ble utløst av tuberkulose. Siden gullbehandling ble anvendt i behandlingen av nyretuberkulose, startet man i 1935 med å gi gullbehandling til pasienter med RA. Senere oppdaget man på samme tilfeldige måte virkningen av klorokin, et middel mot malaria. Først i 1950 begynte man også å skjelne mellom revmatoid artritt og ankyloserende spondylitt. Man hadde lite å tilby pasientene med AS og forsøkte derfor strålebehandling på ryggen som en smertestillende behandling. Det hjalp mot smertene, men økte opptreden av leukemi mange år etter strålebehandlingen. Jeg fikk mine förste inntrykk av faget rev- matologi i Haugesunds Sanitetsforenings Revmatismesykehus i 1968. Norske Kvinners Sanitetsforening eide på denne tid flere Revmatismesykehus i Norge og bidro til å gi et behandlingstilbud til en ofte forsømt pasientgruppe. Revmatologien hadde ikke veldig høy status innen de medisinske fag mellom 1970 og langt ut i 1990 årene. Blant årsakene var nok at revmatologene behandlet kronisk syke pasienter med ofte lite synlig suksess. Kunnskap om de ulike revmatiske sykdommer hos almenpraktiserende leger var ofte begrenset, slik at mange pasienter ble henvist til spesialist først når sykdommen hadde forårsaket synlige eller målbare skader. Terapien man kunne tilby pasientene mellom 1950 og 1965 var begrenset spesielt med henblikk på medikamenter. Det er verdt å merke seg at kjemisk fremstilte medikamenter for behandling av revmatiske sykdommer først kom i slutten av det 19.århundre. Acetylsalicylsyre (Aspirin) et stoff som finnes i pilebark ble produsert i 1899. Kortison ble oppdaget 1948 og kom i bruk allerede 1949. 14 pasienter med revmatoid artritt ble behandlet med meget god effekt i USA. Det var første gang at pas. med revmatisk sykdom fikk en behandling som virkelig tok bort symptomene. Det vakte derfor også interesse hos legene og flere spesialiserte seg i faget. Allerede 1951 oppdaget man bivirkningene av kortison og skjønte at dosen måtte reduseres. Nye kortikosteroider kom på marked: Prednison og prednisolon. Andre betennelsesdempende medisiner ble fremstilt: Fenylbutazon og antimalarika kom i 1950 årene. Basisbehandlingen mellom 1950 – 1965 besto av betennekseshemmende medikamenter (antiflogistika), gullpreparater, prednison og klorokin. Det var storhetstiden for antiflogistika med acetylsalicylsyre gitt i høye doser, 3 g og mere inntil pasienten fikk øresus. De mest potente antiflogistika som Indomethacin og Butazolidin hadde en fantastisk virkning, men gjorde revmatologer til storlevenrandører av pasienter med maveblødning til gastroenterologene. Kombinasjon av prednison og NSAID var spesielt skummelt. Kardiale bivirkninger av NSAID var dengang ukjent, så hvor mange hjerteinfarkt skjedde grunnet behandlingen med antiflogistika er ukjent. Farmasøytisk industri satset mellom 1970 til slutten av 1990 årene på utvikling av nye antiflogistika fordi forsøk å finne effektive DMARD var oftest skuffende. Gullsalter ble gitt til alle pasienter som hadde ny oppdaget RA som ikke svarte på behandling med antimalarika. Unge kvinner med RA, sa en svensk kollega, skulle forgylles. Det var noe i det siden tidlig behandling med gull kunne føre til remisjon, men bare 35 % av behandlede pasienter oppnådde tydelig bedring eller remisjon av gull. Bivirkningene var ikke til å spøke med. Jeg husker godt en 40 åring fra Finnmark som fikk gullsprøytene hos distriktslegen. Han sa ikke fra om hudkløe og utslett, så behandlingen fortsatte inntil han fikk en exfoliativ dermatitt. Mannen så ut som om han hadde hatt en 3. grads forbrenning og håret var blitt helt hvitt. Fysioterapi og ergoterapi hadde en stor plass i behandlingen, ikke bare med øvelser og trening men med mye badebehandling: gytjebad, svovelbad, fangopakninger og parafinbad til vonde hender. Revmatologien dengang var en blanding av bademedisin, fysikalsk medisin, indremedisin og rehabilitering. Revmatiske sykdommer kunne ikke helbredes, bare lindres. Målet med behandlingen var å hindre progresjon av sykdommen, lindre smerter og forbedre leddfunksjonen. Liggetiden på revmatismesykehusene var 3 – 6 uker. Siden medikamenter og fysikalske behandlinger som oftest ikke kunne forhindre at leddene ble ødelagt, kom kirurgene inn i bildet. Revmakirurgiske inngrep var på dagsorden i form av synovektomi, artodese og leddproteser. Jeg husker godt jubelen da de förste kneleddsprotesene kom på markedet. Forandringer i revmatologien fra 1990 årene til idag Nye effektive terapier har tilkommet hvis utvikling var basert på en dypere forståelse av sykdommers patogenese og ikke på en prøve og feile metode. Det første banebrytende medikament var methotrexat i 1980 årene fulgt av biologiske medikamenter i 1990 årene. Fremstillingen av biologiske medikamenter ved genteknologiske metoder var et gjenombrudd. Stoffer som hemmer tumor nekrose faktor alpha (TNF alpha) var de første og ble fulgt av dypt gripende forandringer i faget såvel som en høyere status av revmatologien i medisinen. For første gang kunne målet med terapien bli remisjon av sykdommen, ikke bare lindring av symptomer. Som en følge ble tidlig diagnostisering og tidlig behandling sett på som avgjørende for prognosen. Innføring av nye former for billeddiagnostikk som ultralydundersøkelse og magnetisk resonans forbedret betydelig muligheten til å stille en tidlig diagnose av revmatisk sykdom. Diagnostiske kriterier og terapianbefalinger ble etablert og aggressiv behandling av tidlig sykdom ble satt som standard. Effekt av terapi ble vurdert med hjelp av scoring systemer som avspeiler sykdomsaktiviteten og funksjon. Med bedre terapi fulgte en nedgang av revmakirurgiske inngrep, spesielt fjernelse av synovektomi og leddproteser. I løp av de siste 15 år har prognosen og livskvaliteten for pasienter med betennelsesaktig revmatisk sykdom forbedret seg betydelig. Blant annet har kombinasjonsbehandling med methotrexat og biologiske medikamenter ført til bedring hos 60 % av pasientene og til remisjon hos 10 – 30 % alt etter hvor tidlig behandlingen startes i sykdomsforløpet. Langt færre pasienter blir alvorlig funksjonshemmet eller invalide. Strukturforandringer i revmatologien I de 60 år som har gått fra 1950 årene, har behandlingstilbudet og omsorgen for revmatikere endret seg betydelig. I Norge ble det bygget flere Revmatismesykehus i perioden mellom 1930 og 1960. Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus var Nordens første revmatismesykehus og tok imot pasienter fra September 1938. Det ble innlemmet i Rikshospitalet i 1999. og fortsatte som en vanlig revmatologisk avdeling med spesialisering i bindevevsog autoimmune sykdommer. Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus ble åpnet 1957 og hadde nærmere 130 senger. Idag er det spesialsykehus for pasienter med revmatiske sykdommer, og for pasienter med ulike typer hudsykdommer. Lillehammer Revmatismesykehus hadde 60 sengeri 1968, idag har det 48 senger. Fra omkring året 2000 kom en gradvis forandring: sengetall av de revmatologiske avdelinger ble redusert, samtidig ble det polikliniske tilbud øket og dagbehandling innført. Den revmatologiske avdeling i Trondheim hadde 24 senger i 1993, idag har den 6 sengeplasser. Allikevel er nå som før den samlede omsorgen for pasientene basert på et tverrfaglig team bestående av spesialister i revmatologi, revmakriurgi, sosionomer, ergoterapeuter, fysioterapeuter og sykepleiere med lang erfaring innen fagområdet. Fremtiden Det er fortsatt en lang vei å gå til vi kan nå målet med en behandling som er individuell tilpasset hver pasient (personalized medicine). Vi mangler enda såkalte biomarkører som sammen med genetiske faktorer og kliniske symptomer tillater å lage en terapiplan for den enkelte pasienten. Det trenges fortsatt forskning til å finne nye terapier som kan hjelpe også de pasienter som ikke responderer på kombinasjonsbehandlinger. Vi trenger mer kunnskap om årsaken av revmatiske sykdommer og selve sykdomsprosessen for å finne ”targeted therapies”. De positive utviklinger som har skjedd gir optimisme at forskningen vil komme dit. ”Veien blir til mens vi går.” MONIKA ØSTENSEN Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 25 Komorbiditeter kan komplisere sykdomsbildet ved aksial SpA Uveitt 27 % 1 Psoriasis Spondylitt 11 % 1 IBD 11 % diagnostisert IBD1 Artritt 50-60 % mikroskopiske tegn på tarminflammasjon2 HUMIRA® – En mulig løsning på et sammensatt problem.3 – 10 indikasjoner.3 Så livet kan gå videre … Referanser: 1. Vander Cruyssen B, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis. 2007;66:1072-1077. 2. Rudwaleit M and Baeten D. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:451-471. 3. HUMIRA SPC. Grafisk fremstilt av AbbVie AS Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler inkl. metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgenundersøkelser, og å forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn ≥2 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på et eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimumab kan gis som monoterapi i tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortsettelse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig. Entesittrelatert artritt: Behandling av aktiv entesittrelatert artritt hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på, eller som er intolerante ovenfor konvensjonell terapi. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasis artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen, og å forbedre fysisk funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved økt CRP og/eller MRI, som har respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig aktiv Crohns sykdom hos barn ≥6 år og ungdom, som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl. primær ernæringsterapi, et kortikosteroid og et immunmodulerende legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin (6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har kontraindikasjon til, eller er intolerante overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer registreres tydelig. Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider og/eller immunmodulerende midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig, f.eks. før operasjon eller hvis alvorlige infeksjoner oppstår. Gjenopptak av behandling etter et opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og sikkerhetsprofil som før oppholdet. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør fortsettes med metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøkning til adalimumab 40 mg hver uke. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og aksial spondylartritt uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Crohns sykdom: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved behov for rask behandlingsrespons kan følgende doseringsregime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirkninger er høyere ved sistnevnte doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbehandling er 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Pediatrisk Crohns sykdom: Barn <40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1 dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 20 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 20 mg ukentlig. Barn ≥40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved uke 0, etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 4 injeksjoner på 1 dag eller som 2 injeksjoner daglig på 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 40 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 40 mg ukentlig. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye. Ulcerøs kolitt: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 160 mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller som 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever en reduksjon i respons, kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Tilgjengelig data tyder på at klinisk respons vanligvis oppnås innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke fortsette hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tiden. Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år: Anbefalt dose 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 20 mg (for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt: Høyde (cm) Total kroppsvekt (kg) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80 0,2 0,3 0,3 0,3 90 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 100 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 110 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 120 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 130 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 140 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 150 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 160 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 170 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 180 0,6 0,7 0,7 0,81 Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml). Ungdom ≥13 år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke, uavhengig av kroppsoverflate. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Fortsettelse av behandlingen hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes nøye. Entesittrelatert artritt: Barn ≥6 år og ungdom: Anbefalt dose er 24 mg/m2 kroppsoverflate til maks. 40 mg adalimumab gitt som enkeltdose hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt (se tabell over). Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Administrering: S.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller flere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner. Nedsatt lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige infeksjoner, deriblant tuberkulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adalimumab kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Behandling bør ikke innledes hos pasienter med aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter som har vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuberkulose eller endemiske mykoser, som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av behandlingen. Pasienter som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisering. Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab seponeres og passende behandling med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er under kontroll. Legen bør utvise varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt gjentatte infeksjoner eller som har underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressive legemidler. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-, parasitt-, virus- og andre opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneumocystose er rapportert. Andre alvorlige infeksjoner inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier. Sykehusinnleggelse eller fatale følger assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert, inkl. reaktivering og nyoppstått tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs. disseminerte. Alle pasienter må vurderes med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før adalimumabbehandling innledes. Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere historie med tuberkulose eller mulig tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/ eller pågående immunsuppressiv behandling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og thoraxrøntgen) bør gjennomføres. Forskrivende lege bør være oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke innledes ved diagnostisert aktiv tuberkulose. Hvis latent tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose, konsulteres. Hvis latent tuberkulose diagnostiseres må passende tuberkulose profylaksebehandling startes, før behandling med adalimumab begynner og iht. lokale retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør også vurderes før oppstart med adalimumab hos pasienter med flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ tuberkulosetest, og hos pasienter med en tidligere historie med latent eller aktiv tuberkulose hvor tilstrekkelig behandling ikke kan bekreftes. Tilfeller av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose profylaksebehandling. Noen pasienter med vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen utviklet tuberkulose 1 ©2015 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Februar 2015 under behandling med adalimumab. Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter adalimumabbehandling. Opportunistiske infeksjoner, inkl. invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som behandles med adalimumab. Disse infeksjonene er ikke konsekvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNFantagonister, noe som har ført til forsinkelser av hensiktsmessig behandling, noen ganger med fatale følger. Hos pasienter som utvikler symptomer som feber, malaise, vekttap, svette, hoste, dyspné og/eller lungeinfiltrat eller andre alvorlige og systemiske sykdommer med eller uten samtidig sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes og behandling med adalimumab avbrytes omgående. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasienter som behandles med TNF-antagonister, og som er kroniske bærere av viruset (dvs. overflateantigen positive). Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før start av behandling med adalimumab. For pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon, anbefales det å konsultere en lege med ekspertise på behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling med adalimumab bør overvåkes nøye mht. sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen, og flere måneder etter avsluttet behandling. Adalimumab bør seponeres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering og effektiv antiviralterapi med passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i sammenheng med oppblussing eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografisk indikasjon på demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer demyeliniserende sykdom, inkl. GuillainBarrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller nylig oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos pasienter behandlet med adalimumab er identifisert. Denne sjeldne typen av T-cellelymfom har meget aggressivt sykdomsforløp og er vanligvis fatal. Den potensielle risikoen ved samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkaptopurin og adalimumab bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi eller psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft, før eller under behandling med adalimumab. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLSpasienter og storrøykere med økt risiko for maligniteter, pga. risiko for maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller kolonkarsinom, bør regelmessig screenes for dysplasi før terapi initieres og gjennom hele sykdomsforløpet. Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi etter lokale anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk anemi er rapportert med TNF-antagonister. Alle pasienter bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under behandling med adalimumab. Seponering av behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet signifikante hematologiske abnormaliteter. Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data mangler. Det anbefales, hvis mulig, at pediatriske pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger før behandling startes. Pasienter som behandles med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales ikke før 5 måneder etter morens siste injeksjon med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNFantagonist har det vært observert forverret kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det bør utvises varsomhet ved bruk av adalimumab hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen skal seponeres hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre behandling med adalimumab skal stoppes dersom pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for antistoffer mot dobbelkjedet DNA. Alvorlige infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og etanercept (TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt sammenlignet med etanercept alene. Lignende bivirkninger kan også forekomme ved kombinasjonen av anakinra og andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab og anakinra anbefales derfor ikke. Samtidig administrering av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks. anakinra og abatacept) eller andre TNF-antagonister anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inngrep hos pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon skal pasienten følges nøye opp mht. infeksjoner, og nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere en vedvarende fibrotisk striktur som kan kreve kirurgisk behandling. Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos pasienter >65 år behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år. Noen av dem fatale. Man skal være særlig oppmerksom på risiko for infeksjoner ved behandling av eldre. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data tilgjengelig. Vis informasjon om graviditet fra Norsk legemiddelhåndbok(utvid) Vis informasjon om amming fra Norsk legemiddelhåndbok(utvid) Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi. Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse: Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og herpesvirus pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i skjelett og muskulatur. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. erytem). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, dyspepsi, refluksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi, hypertensjon, flushing, hematomer. Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl. purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alopesi. Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl. sesongbetinget allergi). Infeksiøse: Systemiske infeksjoner (inkl. blodforgiftning, candidiasis og influensa), intestinale infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og bløtvevsinfeksjoner (inkl. paronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner, orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner), infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl. vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt), soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier: Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer (inkl. forhøyet kreatinfosfokinase i blod). Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av nerverot. Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre, unormale natriumverdier i blod, hypokalsemi, hyperglykemi, hypofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet svulst, hudkreft unntatt melanom (inkl. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og blødningsforstyrrelser (inkl. forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl. dobbelkjedet DNA), forhøyet laktatdehydrogenase i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt, blefaritt, hevelse i øye. Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointestinale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/kar: Arytmi, kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, tromboflebitt, aortaaneurisme. Hud: Nattesvette, arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose, vaskulitt. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl. koksidioidomykose, histoplamose og mycobactrium avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Lever/galle: Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet bilirubin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom, interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse, systemisk lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier: Nokturi. Psykiske: Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster: Lymfom, solid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom. Øre: Døvhet, øresus. Øye: Diplopi. Øvrige: Inflammasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon. Hjerte/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, angioødem, kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reaktivering av hepatitt B, autoimmun hepatitt. Luftveier: Lungefibrose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser (f.eks. optisk nevritt, Guillain-Barrés syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/ cyster: Leukemi. Etter markedsføring: Hud: Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt samt mindre alvorlige leversykdommer som kan oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL), merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom). Oppsummering av sikkerhetsprofil: De mest vanlig rapporterte bivirkninger er infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner på injeksjonsstedet (erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse), hodepine og smerter i skjelett og muskulatur. Alvorlige bivirkninger er rapportert. TNF-antagonister påvirker immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar mot infeksjon og kreft. Fatale og livstruende bivirkninger (inkl. sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBV-reaktivering og forskjellige maligniteter (inkl. leukemi, lymfom, HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert. Alvorlige hematologiske, nevrologiske og autoimmune reaksjoner er rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni, aplastisk anemi, sentrale og perifere demyeliniseringsforstyrrelser og tilfeller av lupus, lupusrelaterte tilstander og Stevens-Johnsons syndrom). Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04. Egenskaper: Klassifisering: Selektivt immunsuppressivt middel. Adalimumab er et rekombinant humant monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesifikt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon ved å blokkere interaksjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleoverflaten. Modulerer også biologiske responser som induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i mengden av adhesjonsmolekyler som er ansvarlig for leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter. Halveringstid: Ca. 2 uker. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25°C for en periode på opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager. Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter klare for bruk samt i hetteglass. 40 mg ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg dose. 40 mg pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke konserveringsmidler. Pakninger og priser: 2 × 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr. 9372,-. 2 × 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte + injeksjonstørk i blister) kr. 9372,-. 2 × 0,8 ml (hetteglass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter og 2 injeksjonstørk) kr. 9372,-. Sist endret: 25.11.2014 NOHUR150026. THAU Humira® «AbbVie» Internasjonal konferanse om befruktning, graviditet og revmatiske sykdommer Teamet bakom kongressen i Trondheim: Fr.v. Marianne Wallenius, Tina Terese Pedersen, Monika Östensen, Carina Skorpen, Hege Koksvik och Tone Störseth Moksnes. Denne konferansen ble gjennomført for åttende gang, og mer enn 186 deltagere fra mange land hadde kommet til Trondheim den 25. til 27. september 2014 for å delta. Konferansen ble åpnet av professor Monika Östensen, som på vegne av arrangementskomiteen ønsket alle velkommen til konferansen. I sin velkomsttale påpekte professor Monika Östensen at det hele startet i Jerusalem, hvor man holdt den første konferansen i 1992. Siden da har konferansen blitt avholdt i ytterligere seks byer rundt om i verden – den andre av disse byene var Trondheim, noe som gjør Trondheim til den første byen som arrangerer konferansen for andre gang. – Siden 1992 har det blitt gjort store medisinske fremskritt angående revmatiske sykdommer. Pasientenes livskvalitet har blitt bedre, og det har ført til at flere pasi- 28 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 enter i fruktbar alder ønsker å stifte familie, påpekte hun. Fremgang for behandling og neonatal omsorg Revmatiske sykdommer reagerer forskjellig på graviditet. Noen opplever en spontan forbedring, mens de fleste blir rammet av tilbakefall. I noen tilfeller dreier det seg om alvorlige tilbakefall. – En graviditet hos en pasient med en revmatisk sykdom må derfor planlegges, og man bør ta en risikovurdering for både moren og barnet, fortsatte professor Östensen. Formålet med konferansen er derfor å samle forskere, klinikere og annet helsepersonell som arbeider innen området for å diskutere utviklingen som har skjedd innen diagnostisering og behandling av komplikasjoner under svangerskapet. Det skal også utarbeides retningslinjer for den fremtidige utviklingen for å overvåke og gi god omsorg til denne pasientgruppen, oppsummerte hun. I tillegg til nye behandlingsformer for revmatiske sykdommer, har man også gjort andre fremskritt – assistert befruktning, fremgang angående behandling av svangerskap med høy risiko og en forbedret neonatal omsorg var noen av eksemplene professor Östensen delte med oss andre. Hun takket også de farmasøytiske selskapene som var sponsorer for kongressen, samt Helse Midt-Norge RHF, som var den største sponsoren. – Uten dem hadde det ikke blitt noen kongress, påpekte professor Östensen. Østrogenets betydning Åpningsforelesningen ble holdt av EULARs president, professor Maurizio Cutolo. Han snakket om gonadale hormoner og revmatiske sykdommer, og begynte med å beskrive det nevroendokrine systemet. – Et individs helsetilstand er avhengig av en balanse mellom det nevroendokrine Maurizio Cutolo systemet og immunsystemet. Denne balansen blir forstyrret av autoimmune sykdommer, sa professor Cutolo. Tilstedeværelsen av østrogenreseptorer i immuncellene er viktig. Østrogen har både fysiologisk og farmakologisk betydning – det skal blant annet beskytte mot inntrengere i løpet av svangerskapet. Herav følger at det er en kjønnsforskjell i forekomsten av autoimmune sykdommer. Østrogenproduksjonen avtar etter overgangsalderen En studie ved hjelp av musemodeller fra 2011 viste at aktivitet fra enten østrogenreseptor alfa eller østrogenreseptor beta kan endre modningen av B-celler, men det er kun aktivitet fra østrogenreseptor alfa som er en trigger for autoimmunitet. Som en følge av dette, er modning og utvalg regulert på forskjellige måter av østrogenet – og denne observasjonen har klinisk betydning. Vi kan fastslå at det finnes kjønnsforskjeller i forekomsten av revmatiske sykdommer, fortsatte han. Østrogenproduksjonen avtar etter overgangsalderen, og det er grunnen til at antall menn med inflammatoriske sykdommer øker med alderen, mens antall kvinner med inflammatoriske sykdommer avtar med alderen. – B-celler er viktigere før overgangsalderen – T-celler er viktigere etter overgangsalderen, oppsummerte professor Cutolo. Antall regulatoriske T-celler øker Graviditet er en tilstand av immunologisk toleranse – samtidig som moren også skal være i stand til å bekjempe infeksjoner, konstaterte doktor Frauke Förger. Regulatoriske T-celler spiller en sentral rolle i en vellykket graviditet. Perifere regulatoriske T-celler – i motsetning til de Frauke Förger Radboud Dolhain som finnes i thymus – har en avgjørende rolle i den immunologiske toleransen mellom fosteret og moren. – Det har vist seg at antall regulatoriske T-celler øker under svangerskapet, og de når sitt høyeste nivå i løpet av det andre trimesteret. Denne økningen skyldes fosterets antigener (som er hovedårsaken), men også av hormoner. Når det gjelder forbedring av RA i løpet av svangerskapet kunne hun vise at sykdomsaktiviteten korrelerer med antallet – og funksjonen – av regulatoriske T-celler. – Disse forholdene er relevante i forbindelse med forbedringen av RA i løpet av selve svangerskapet, sa doktor Förger. Ny hypotese angående forbedringen av RA under svangerskapet Doktor Radboud Dolhain gav en annen forklaring på hvorfor RA ble forbedret under svangerskapet. Han snakket om glykosylering av proteiner (et tillegg av sukkerkjeder til protein). – Man regner med at omtrent 50 til 70 % av de menneskelige proteinene blir glykosylert. Doktor Dolhain beskrev en studie hvor man hadde funnet ut at en økning av galaktosylation og sialylation blir assosiert med en forbedring av RA under svangerskapet. Mens reduksjonen av disse to prosessene er forbundet med tilbakefall av RA etter fødselen. – Under svangerskapet foregår det dyptgående forandringer i glykosyleringen. Fra nå av vil han derfor arbeide videre med en ny hypotese: Forbedring av RA under svangerskapet er et resultat av endringer i glykosyleringen av flere proteiner, som til sammen har en nøkkelrolle i immunopatogenesen for RA. Ylva Helland Pasientene ønsker å snakke om sex Sykepleier Ylva Helland snakket om seksuell dysfunksjon ved revmatiske sykdommer. – WHO har slått fast at seksualitet er en sentral del av det å være menneske – under hele menneskets liv, innledet hun. Seksuell helse gir en forbedret motivasjon for, og etterlevelse til, behandling og sykdom. Men bivirkninger og komplikasjoner som påvirker seksualiteten kan føre til stress og vanskeligheter rundt det å mestre behandlingen, påpekte sykepleier Helland. – Seksuell dysfunksjon kan ha flere årsaker: Det kan skyldes fysiske faktorer som for eksempel smerte, tretthet og stive ledd, men også psykologiske faktorer som depresjon, angst og en forstyrrelse i ens eget kroppsbilde. Den medisinske behandling i seg selv kan også resultere i seksuell dysfunksjon. For pasienter med RA varierer forekomsten av seksuell dysfunksjon mellom 27 og 67 %. Det kan fortone seg som vanskeligheter med å gjennomføre et samleie, eller at man mister lysten og evnen til å få tilfredsstillelse. Hun presenterte en studie de hadde gjennomført. I den studien hadde man spurt totalt 274 leger, sykepleierer, fysioterapeuter, psykologer og sosialarbeidere som regelmessig jobbet med pasienter med revmatisk sykdom om de mente at seksuelle spørsmål var noe de trodde hadde relevans for pasientene. 96 % av de spurte mente at det hadde en relevans – men 71 % av dem tok aldri, eller sjelden, initiativ til å diskutere seksuelle problemer med pasientene. Men pasientene ønsket derimot at disse problemene skulle bli belyst av det personalet de møtte. – Utdanning – og tid – er viktige faktorer når det gjelder å endre på dette forholdet, sa sykepleier Helland. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 29 � Megan Clowse Prevensjonsmidler blir ofte ikke brukt Med få unntak, så rammes ikke kvinner med revmatiske sykdommer av nedsatt fruktbarhet. Men det er viktig for disse kvinnene at graviditeten er godt planlagt. – Slik at man for eksempel ikke utsetter fosteret for potensielt farlige medisiner, sa professor Megan Clowse. Hun påpekte at ubeskyttet sex forekommer – det er til og med vanlig. – Mellom 40 og 50 % av kvinner med SLE risikerer å bli gravide. Av disse bruker mellom 10 og 25 % aldri prevensjonsmidler, og 10 % av dem bruker det noen ganger, og noen ganger ikke. En undersøkelse av sveitsiske pasienter med inflammatorisk artritt viste at en tredjedel av kvinnene som brukte teratogene legemidler ikke brukte prevensjonsmidler. Det ble også påvist åtte svangerskap hos kvinner som gikk på metotreksat, og hos tre kvinner som gikk på leflunomid. – I en undersøkelse som ble utført på polske pasienter med RA som gikk på leflunomid, fant man ut at 33 % av dem ikke brukte noen form for prevensjonsmidler, fortsatte professor Clowse. Det finnes mange årsaker til at mange dropper prevensjon. En av disse er at det forekommer missoppfatninger angående fertilitet og infertilitet ved revmatiske sykdommer. En annen årsak er bekymringer rund hvilke effekter prevensjonsmidler kan ha på den underliggende sykdommen. – Noen ønsker ikke å bruke ytterligere medisiner i tillegg til dem de allerede går på, eller det kan skyldes selve kostnadene på prevensjonsmidlene. Den såkalte ”angrepillen” har en graviditetsrate på 1 % hvis den blir tatt i løpet av 72 timer etter ubeskyttet samleie, og de kan man få kjøpt på apoteket uten resept. – Men mange synes det er ubehagelig å gå inn og kjøpe dem. Jeg anbefaler derfor alltid mine pasienter å kjøpe dem på forhånd, slik at man har dem liggende hjemme – for så å ta dem i bruk hvis noe skulle skje, sa professor Clowse. 30 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Mihaela Micu Antonio Brucato TNF-hemmere og sædkvalitet Når det gjelder menn med revmatiske sykdommer som ønsker å bli fedre, er tilgangen på data svært begrenset. I noen land blir det anbefalt at biologisk terapi for menn bør avbrytes 3 – 6 måneder før befruktningen. – Men et behandlingsavbrudd kan føre til at de får et tilbakefall av sykdommen sin, og et avbrudd kan også påvirke sædkvaliteten, sa doktor Mihaela Micu. Hun presenterte en studie hvor de undersøkte TNF-hemmeres effekter på sædkvalitet hos pasienter med ankyloserende spondylitt (AS). – Det ser ikke ut som om TNF-hemmere øker risikoen vesentlig for uønskede hendelser i forbindelse med svangerskapet når de blir gitt til mannlige pasienter under tidspunktet for befruktning – ikke engang om de er midt i en langtidsbehandling. Studien viste i stedet at spermienes motilitet og vitalitet tvert imot så ut til å bli forbedret under behandling med antiTNF legemidler. – I vår studie fant vi også ut at selve sykdomsprosessen ved AS ikke har betydelig innvirkning på sædkvaliteten, oppsummerte doktor Micu. Systemisk sklerose blir vanligvis ikke verre Doktor Antonio Brucato snakket om systemisk sklerose (SSc) og graviditet. – Disse pasientene kan gjennomgå en vellykket graviditet, men de har en betydelig økt risiko for å føde for tidlig (25 %), at fosteret ikke har normal vekst og at barna har svært lav vekt når de blir født, fastslo han innledningsvis. Kortikosteroider er assosiert med for tidlig fødsel, mens folsyre er beskyttende mot prematuritet. – Kvinner med alvorlige organskader bør unngå å bli gravide, og kvinner som nettopp har fått systemisk sklerose bør utsette en eventuell graviditet – spesielt hvis de viser positivt for anti-topoisomerase antistoffer. Jim Bender Selv om det noen ganger blir hevdet det motsatte, så er fertiliteten normal for kvinner med etablert SSc – hvis man tar i betraktning antall kvinner som aldri gifter seg eller er seksuelt inaktive. Under svangerskapet bør man så langt det er mulig unngå kortikosteroider. Man bør overvåke fosterets vekst samt livmorens og navlestrengens arterielle flyt (fra og med uke 20). – Blodtrykket bør måles ofte, og man bør aggressivt behandle hypertensjon, inkludert preeklampsi. SSc bruker vanligvis ikke å bli verre i løpet av svangerskapet. Muskel- og skjellettplager har en tendens til å holde seg stabile, mens gastroøsofageale symptomer kan forverres. Raynauds fenomen kan midlertidig bli forbedret og for et mindretall kan hudfortykkelse bli forverret. – Renal, kardiovaskulær og pulmonal sykdom ser ikke ut til å bli påvirket av graviditet. Kvinner med pulmonal hypertensjon bør sterkt frarådes fra å bli gravide, oppsummerte doktor Brucato. Tilbakefall etter en fødsel – et unntak, ikke en regel Professor Clowse kom tilbake for å snakke om vaskulitt og graviditet. – Det er ikke så mange graviditeter som oppstår etter en vaskulitt diagnose. Det skyldes at kvinnene ofte er eldre ved diagnosen, eller at de er infertile etter at de har brukt cyclofosmamid eller at de har gjort et personlig valg om ikke å bli gravide, sa hun. Etter diagnostisering av vaskulitt blir man oftere rammet av spontanabort eller for tidlig fødsel. Professor Clowse fortsatte å fortelle om behandling av graviditet ved Takayasus arteritt (TA). – Behandle aktiv inflammasjon, men ikke ”stille” sykdom. Det er viktig å overvåke blodtrykket – man kan ikke stole på blodtrykksmansjett, men man trenger sentrale blodtrykksmålinger ved fødselen. Vurder keisersnitt for å unngå anstrengel- se og hypertensjon ved fødselen, var hennes råd. Kolkisin under svangerskapet har vist seg i en studie (234 under behandling sammenlignet med 964 kontroller) å ikke gi noen medfødte misdannelser, fortalte professor Clowse. I tillegg beskrev hun Duke Autoimmunity Pregnancy Registry (DAP), som begynte å rekruttere pasienter i 2008. I dag har man data fra mer enn 250 kvinner med en eller annen form for revmatisk sykdom. På grunnlag av disse dataene, kunne professor Clowse konstatere at tilbakefall etter fødselen utgjør unntaket – og ikke regelen – for kvinner med RA. – 18,8 % av kvinnene med RA fikk et tilbakefall etter fødselen. 31,2 % av kvinnene med RA hadde moderat til alvorlig revmatoid artritt sykdomsaktivitet postpartum. Den beste prediktor for postpartum RA aktivitet var RA aktivitet tidlig under selve svangerskapet. – Å fortsette med den medisinske behandlingen, eller raskt sette i gang med medisinsk behandling igjen etter fødselen, kan være en måte å redusere tilbakefall som oppstår etter fødselen, oppsummerte professor Clowse. En metode for å ta opp seksuelle problemer For første gang i konferansens historie, ble det organisert parallelle forelesninger. Under en av disse forelesningene, foreleste Jim Bender, helsepsykolog og sexolog, om seksualitet ved revmatiske sykdommer. Doktor Bender innledet med en gjennomgang av litteraturen innen området. Han kunne konstatere at litteraturen er begrenset, og at den forskning som finnes er metodologisk svak. – Man kan konkludere med at smerte, tretthet og begrensninger i muskel- og skjellettsystemet er viktige aspekter for seksuelle problemer. Seksuell helse er viktig, men de ansatte i helsevesenet har en tendens til ikke å ta en proaktiv tilnærming til disse spørsmålene. Pasientene har et behov av å få bekreftet at intimitet og seksualitet har en verdi som man ikke kan sette spørsmålstegn ved. De trenger oppmuntring, informasjon og at den de snakker med er flink til å lytte. – Pasientene trenger også hjelp, tips og triks. Det kan dreie seg om samleiestillinger og hvordan man håndterer smerte og stivhet. Han beskrev en metode som kalles Quantum-modellen, hvor spørsmålene og problemene blir tatt opp. Kort sagt går modellen ut på at man arbeider med kroppen, med stimuli og med tanker og følelser på en strukturert måte. – For å kunne gjøre dette må man ha en profesjonell holdning til spørsmål om intimitet og seksualitet. Man må identifisere og håndtere sine egne følelser og gi slipp på sin egen oppfattelse av hva som er ”normalt”. Det viktigste er at man er klar over, og viser respekt for, forskjeller: Mannlig – kvinnelig, hetero- og homoseksualitet, biseksualitet samt også å forstå kulturelle forskjeller. Når man arbeider med dette, er det også viktig å beherske forskjellige intervjuteknikker – stille åpne spørsmål, vite når man skal gå videre og å være i stand til å uttrykke seg på en måte, slik at ingen missforståelser oppstår. Doktor Bender avsluttet med å understreke at man også noen ganger må innse at man ikke strekker til. I de tilfellene bør pasienten bli henvist til en spesialist. Tre pilarer for behandling av graviditet ved SLE Tilbake til fellesprogrammet snakket doktor Guillermo Ruiz-Irastorza om rådgivning før graviditet og om risikovurdering av pasienter med SLE. – Det finnes seks studier som har undersøkt om det er høyere risiko for å bli rammet av tilbakefall under svangerskapet hvis man har SLE. Tre av dem viste at det er en høyere risiko og tre undersøkelser vist at det ikke er en høyere risiko for tilbakefall under svangerskapet, konstaterte han innledningsvis. Han la til at en av de tre undersøkelsene som avdekker en sammenheng, er hans egen. Sterke prediktorer for skader postpartum ved SLE er høy sykdomsaktivitet og forekomst av skader før graviditeten. – Man bør ikke fraråde en lupuspasient å bli gravid, men graviditeten bør skje når sykdommen er hvilende – for å minimere risikoen for skader postpartum, fortsatte doktor Ruiz-Irastorza. Han presenterte de tre ”pilarene” han mente behandlingen av kvinner med SLE bør konsentrere seg om: Koordinering av medisin og obstetrikk, en veldefinert behandlingsprotokoll og tilgang på en god neonatalenhet. Det finnes også en rekke kontraindikasjoner til graviditet – alvorlig pulmonal hypertensjon, hjertesvikt, kronisk nyresvikt og alvorlig oppblussing av lupus innenfor de siste seks månedene var noen av de han nevnt. – Omtrent to tredjedeler av pasientene som hadde blitt henvist til en lupusklinikk i Storbritannia hadde blitt rådet til ikke å bli gravide. At dette er et feilaktig råd, har man vist gjentatte ganger i flere studier, avsluttet doktor Ruiz-Irastorza. Viktig å forske videre De fleste studier viser at det ikke er en høyere risiko for spontanabort hos kvinner med RA sammenlignet med kontrollpopulasjonen. – Nærmere bestemt er det seks studier som sier at det ikke er slik, men én studie (fra 1986) sier at det er en høyere risiko for spontanabort hos kvinner med RA. Men det er kun et par av studiene som er utført etter år 2000, sa doktor Marianne Wallenius. Hun presenterte derfor en ny norsk retrospektiv epidemiologisk studie som hadde blitt gjennomført i Trondheim. – Vi fant ut at kvinner med RA hadde en statistisk signifikant høyere risiko for å bli rammet av en spontanabort. Men den kliniske signifikansen av den observerte forskjellen er relativt liten. Hun avsluttet med å påpeke at det er en mangel på studier hvor man inkluderer risikofaktorer som sykdomsaktivitet og forekomst av antifosfolipide antistoffer innen dette området. – Å gjennomføre en slik studie, er en fremtidig utfordring, oppsummerte doktor Wallenius. Fra Danmark rapporterte doktor Iris Marie Jakobsen om en studie med resultater for både mor og foster hos gravide pasienter med SLE. – Hos danske kvinner med SLE, fant vi en høyere frekvens av uønskede resultater i forbindelse med svangerskapet, sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen, konstaterte hun. Men de fleste svangerskapene endte allikevel godt. – Vi fant også ut at nyfødte barn hadde en høyere frekvens av medfødt hjertefeil, og dette må vi forske videre på, oppsummerte doktor Wallenius. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 31 RA=Revmatoid artritt, AS=Ankyloserende spondylitt, PsA=Psoriasisartritt, UC=Ulcerøs kolitt Før forskrivning se preparatomtalen for Simponi. UC | Ulcerøs kolitt PsA | Psoriasisartritt AS | Ankyloserende spondylitt RA | Revmatoid artritt C1 Simponi «Janssen Biologics» ATC-nr.: L04A 806 Sist endret: 08.12.2014 Pakninger og priser: 50 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 9703,10. 1 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 9703,10. 100 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 18710,00. 1 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 18710,00. Simponi forskrives på H-resept. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Skal ikke omrystes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Tumornekrosefaktor alfa (TNFα)-hemmer. Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane bioaktive former av humant TNFα, og forhindrer binding av TNFα til dens reseptorer. Nøytraliserer TNFα-indusert ekspresjon av adhesjonsmolekylene E-selektin, VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) og ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) på celleoverflaten til humane endotelceller. In vitro hemmes også TNF-indusert utskillelse av interleukin-6 (IL-6), IL-8 og GM-CSF (granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor) fra humane endotelceller. Absorpsjon: Tmax = 2-6 dager. Biotilgjengelighet 51%. Fordeling: Distribusjonsvolum = 115 ± 19 ml/kg. Halveringstid: Terminal t1/2 = 12 ± 3 dager. Steady state nås etter ≤12 uker. Clearance = 6,9 ± 2 ml/dag/kg. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser ≤10 mg/kg gitt i.v. har ikke medført toksiske effekter. Ved overdose skal pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger og symptomatisk behandling iverksettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B06 side d. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon (nasofaryngitt, faryngitt, laryngitt og rhinitt). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Dyspepsi, gastrointestinal smerte, buksmerte, kvalme, gastrointestinale inflammatoriske sykdommer (f.eks. gastritt og kolitt), stomatitt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Kløe, utslett, alopesi, dermatitt. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner (bronkospasme, hypersensitivitet, urticaria), autoantistoffpositiv. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (f.eks. cellulitt), nedre luftveisinfeksjon (f.eks. pneumoni), virusinfeksjoner (f.eks. influensa og herpes), bronkitt, sinusitt, overflatiske soppinfeksjoner, abscess. Lever/galle: Økt ALAT og ASAT. Luftveier: Astma og relaterte symptomer (f.eks. pipende pust og bronkial hyperaktivitet). Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine, parestesi. Psykiske: Depresjon, insomni. Øvrige: Feber, asteni, reaksjon på injeksjonsstedet (erytem på injeksjonsstedet, urticaria, indurasjon, smerte, blåmerker, pruritus, irritasjon, parestesi), ubehag i brystet, benfrakturer. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni, pancytopeni. Endokrine: Thyreoideaforstyrrelse (f.eks. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme og struma). Gastrointestinale: Forstoppelse, gastroøsofageal refluks. Hjerte/kar: Arytmi, iskemiske koronare arteriesykdommer, trombose (f.eks. dyp venetrombose eller aortatrombose), rødming. Hud: Bulløse hudreaksjoner, psoriasis (nyoppstått eller forverring av eksisterende psoriasis, palmar/plantar og pustuløs), urticaria. Infeksiøse: Sepsis inkl. septisk sjokk, opportunistiske infeksjoner (f.eks. invasive soppinfeksjoner (histoplasmose, koksidiomykose, pneumocystose), bakteriell, atypisk mykobakteriell infeksjon og protozoiske), bakteriell artritt, pyelonefritt. Kjønnsorganer/bryst: Brystsykdommer, menstruasjonsforstyrrelser. Lever/galle: Gallesten, leversykdommer. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. Nevrologiske: Balanseforstyrrelser. Stoffskifte/ ernæring: Økt blodglukose, økte lipider. Svulster/cyster: Svulster (f.eks. hudkreft, plateepitelkarsinom og melanocyttnevus). Øye: Synsforstyrrelser (f.eks. tåkesyn og svekket synsskarphet), konjunktivitt, allergi i øyet (f.eks. kløe og irritasjon). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hjerte/kar: Hjertesvikt (nyoppstått eller forverret), Raynauds fenomen. Hud: Hudavflassing, vaskulitt (kutan). Immunsystemet: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon), vaskulitt (systemisk), sarkoidose. Infeksiøse: Hepatitt B-reaktivering, tuberkulose, infeksiøs bursitt. Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Nevrologiske: Demyeliniserende lidelser (sentrale og perifere), smaksforstyrrelse, Nyre/urinveier: Sykdommer i urinblære, nyresykdommer. Svulster/cyster: Lymfom, leukemi, melanom. Øvrige: Svekket tilheling. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom, hepatosplenisk T-cellelymfom. MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, N-3002 Drammen, Telefon 32 20 73 00, Faks 32 20 73 10, www.msd.no Copyright © 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. RHEU-1142480-0000 Før forskrivning av SIMPONI; se preparatomtalen. VIKTIGE INTERAKSJONER: Det anbefales at levende vaksiner ikke gis samtidig med Simponi. Det er ikke anbefalt å kombinere Simponi med anakinra, abatacept eller andre biologiske preparater. Forsiktighet bør utvises ved skifte mellom to biologiske preparater ettersom overlappende effekt kan øke risiko for uønskede hendelser inkludert infeksjoner. VIKTIGE BIVIRKNINGER: Anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner, infeksjoner inkludert tegn til tuberkulose, hepatitt-B virus, og sepsis, nyoppstått eller forverring av hjertesvikt, abnormale leververdier, hematologiske reaksjoner, nevrologiske forandringer inkludert demyeliniserende sykdommer, maligniteter, lymfoproliferative sykdommer og autoimmune prosesser (lupus-liknende syndrom). Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Risiko kan ikke utelukkes pga. begrenset erfaring. Bruk hos gravide anbefales ikke; skal kun gis dersom det foreligger et klart behov. Golimumab hemmer TNFα og det er derfor mulig at bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos den nyfødte. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på svangerskapsforløp, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon for å unngå graviditet under og i minst 6 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men golimumab utskilles i morsmelk hos aper, og humane immunglobuliner skilles ut i melk. Amming frarådes under og i minst 6 måneder etter siste behandling. Interaksjoner: Alvorlige infeksjoner og nøytropeni er sett ved samtidig bruk av anakinra og anti-TNF-behandling. Samtidig bruk med andre biologiske legemidler som brukes til behandling av de samme sykdommene, inkl. anakinra og abatacept, er assosiert med økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner. Kombinasjon med abatacept eller anakinra anbefales derfor ikke. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med golimumab. Samtidig behandling med infeksiøse agens og golimumab er ikke anbefalt. Selv om kombinert bruk med metotreksat resulterer i høyere steady state through-konsentrasjoner av golimumab hos pasienter med RA, PsA eller AS, er det ingen data som støtter behovet for dosejustering av hverken golimumab eller metotreksat. eksisterende eller nylig inntruffet debut av demyeliniserende tilstander. Dersom noen av disse lidelsene utvikles skal seponering av golimumab vurderes. Kirurgi: Det foreligger begrenset sikkerhetserfaring fra kirurgi inkl. artroplastikk. Den lange halveringstiden bør tas i betraktning dersom kirurgi er planlagt. En pasient som trenger kirurgi bør overvåkes nøye for infeksjoner, og passende tiltak bør iverksettes. Immunsuppresjon: TNF-hemmende legemidler kan påvirke vertsforsvaret mot infeksjoner og maligniteter, siden TNF medierer inflammasjon og modulerer den cellulære immunresponsen. Autoimmune prosesser: Det relative underskuddet av TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan utløse en autoimmuniseringsprosess. Dersom en pasient utvikler symptomer som indikerer et lupuslignende syndrom etter behandling, og pasienten utvikler antistoffer mot dobbelttrådet DNA, må behandlingen avsluttes. Hematologiske reaksjoner: Det er rapportert pancytopeni, leukopeni, nøytropeni, aplastisk anemi og trombocytopeni hos pasienter behandlet med TNF-hemmere. Med golimumab er cytopenier inkl. pancytopeni rapportert sjelden. Pasienter bør anbefales å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp dersom de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Ved bekreftede signifikante hematologiske abnormaliteter skal seponering vurderes. Samtidig behandling med andre biologiske legemidler: Samtidig bruk av golimumab og andre biologiske legemidler som brukes mot de samme sykdommene, anbefales ikke, pga. muligheten for økt risiko for infeksjoner, og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Vaksinasjoner: Pasienten kan vaksineres, men ikke med levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn som har vært utsatt for infliksimab i livmoren, er ikke anbefalt de første 6 måneder etter morens siste infusjon under svangerskapet. Infeksiøse agens: Behandling med infeksiøse agens, som f.eks. levende, svekkete bakterier (f.eks. instillasjon av tuberkulosevaksine i urinblære til kreftbehandling), kan resultere i kliniske infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner. Samtidig behandling med golimumab er ikke anbefalt. Allergiske reaksjoner: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon) er sett. Noen har oppstått etter 1. administrering av golimumab. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig allergisk reaksjon oppstår, skal golimumab seponeres umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Svimmelhet kan forekomme etter administrering og kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Lateksoverfølsomhet: Beskyttelseshetten på den ferdigfylte sprøyten og pennen inneholder lateks og kan forårsake allergiske reaksjoner hos individer som er overfølsomme for lateks. Pasienter med sjeldne, arvelige problemer med fruktoseintoleranse bør ikke ta preparatet da det inneholder sorbitol. Eldre (≥65 år): Forsiktighet bør utvises og man skal være spesielt oppmerksom på infeksjoner. Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Bør brukes med forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon. langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende gallegangsbetennelse) eller som tidligere har hatt dysplasi eller kolonkarsinom bør screenes for dysplasi med jevne melomrom før behandling og under sykdomsforløpet. Denne evalueringen bør inkludere koloskopi og biopsier i henhold til lokale anbefalinger. Hos pasienter med nylig diagnostisert dysplasi som behandles med Simponi, bør fordeler og risiko for den individuelle pasient gjennomgås nøye og det bør overveies om behandlingen skal fortsette.Vis forsiktighet ved bruk av Simponi hos unge, mannlige pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som også behandles med azatioprin eller 6-merkaptopurin på grunn av risiko for hepatosplenisk T-celle lymfom (rapportert ved bruk av andre tumornekrosefaktor alfa-hemmende preparater i denne pasientpopulasjonen). Det er begrenset erfaring med bruk av Simponi hos pasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep, inkludert artroplstisk kirurgi. Simponi er ikke anbefalt for bruk under graviditet og amming. konvensjonell behandling. Potensielle risikofaktorer for infeksjon bør unngås. Pasienten må overvåkes nøye for infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og i 5 måneder etter behandling (eliminasjonen av golimumab kan ta opptil 5 måneder). Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling skal overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisk utredning. Bør ikke gis ved en aktiv infeksjon av klinisk betydning. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med kronisk infeksjon eller som har hatt tilbakevendende infeksjoner. Bakterielle (inkl. sepsis og pneumoni), mykobakterielle (inkl. tuberkulose), invasive soppinfeksjoner og andre opportunistiske infeksjoner, inkl. dødelige, er sett. Både immunsuppressiv behandling og underliggende sykdom kan predisponere for infeksjoner. Behandling skal avsluttes dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis, og egnet antimikrobiell eller antifungal behandling skal iverksettes inntil infeksjonen er under kontroll. For pasienter som har vært bosatt i eller reist til områder hvor invasive soppinfeksjoner som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose er endemiske, skal nytte/ risikoforholdet ved golimumabbehandling overveies nøye før behandlingsstart. Ved bytte fra en biologisk behandling til en annen skal pasienten overvåkes for tegn på infeksjon, ettersom overlappende biologisk aktivitet kan øke risikoen for bivirkninger, inkl. infeksjon. Tuberkulose: Tuberkulose er rapportert hos pasienter som får golimumab, primært ekstrapulmonal, beskrevet som lokal eller disseminert sykdom. Før oppstart med golimumab skal alle pasienter undersøkes for både aktiv og latent tuberkulose. Undersøkelsen skal inneholde en detaljert anamnese med tanke på tidligere forekomst av tuberkulose eller mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Relevante screening-tester dvs. tuberkulin hud- eller blodtest og lungerøntgen skal utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan benyttes). Det anbefales at gjennomføringen av disse testene noteres i pasientkortet. Forskrivere påminnes risikoen for falsk negativ tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller immunsupprimerte. Dersom aktiv tuberkulose diagnostiseres, kan ikke golimumabbehandling startes opp. Dersom latent tuberkulose mistenkes, bør lege med ekspertise i tuberkulosebehandling konsulteres. I alle situasjoner beskrevet under skal nytte/risikoforholdet ved golimumabbehandling vurderes svært nøye. Dersom latent tuberkulose diagnostiseres skal behandling startes iht. lokale retningslinjer før oppstart av golimumab. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose og negativ test for latent tuberkulose, eller ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose hvor adekvat behandling ikke kan bekreftes, bør antituberkulosebehandling vurderes før oppstart med golimumab. Alle pasienter skal informeres om å søke medisinsk hjelp dersom tegn/symptomer på tuberkulose (f.eks. vedvarende hoste, tæring/vekttap, lav feber) oppstår under eller etter golimumabbehandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (HBV): Sett hos kroniske bærere av viruset. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Pasienter skal testes for HBV før oppstart. Ved positiv test anbefales henvisning til lege med ekspertise på HBV. Bærere av HBV skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen og i flere måneder etter avsluttet behandling. Ved reaktivering av HBV skal golimumab seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Maligniteter og lymfoproliferative sykdommer: Forsiktighet må utvises ved vurdering av TNF-hemmende behandling til pasienter med tidligere malignitet eller som utvikler malignitet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi, hepatosplenisk T-cellelymfom eller andre maligniteter kan ikke utelukkes. Mulig risiko for malignitetet hos barn som behandles med TNF-hemmere kan ikke utelukkes. Andre maligniteter: Forsiktighet bør utvises i behandlingen av kols-pasienter. Dette gjelder også ved økt risiko for maligniteter som skyldes omfattende røyking. Colondysplasi/karsinom: Ved nylig diagnostisert dysplasi bør det for den individuelle pasienten nøye overveies om behandlingen skal fortsette. Hudkreft: Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-hemmere. Regelmessig hudundersøkelse er anbefalt, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Hjertesvikt: Bør brukes med forsiktighet ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Pasienten bør overvåkes nøye, og behandling skal seponeres ved utvikling av nye eller forverrede symptomer på hjertesvikt. Nevrologiske tilstander: Bruk av golimumab har vært forbundet med tilfeller av debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende lidelser i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og perifere demyeliniserende lidelser. Nytte/risiko må derfor vurderes nøye før oppstart med golimumab ved KONTRAINDIKASJONER: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene (Sorbitol (E420), L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, Polysorbat 80, Vann til injeksjonsvæsker). Aktiv tuberkulose (TB) eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). FORSIKTIGHETSREGLER: Etter oppstart av Simponi skal pasientene overvåkes for anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner (og behandlingen avsluttes). Simponi bør ikke gis til pasienter med aktiv infeksjon. Forsiktighet bør utvises ved behandling med Simponi hos pasienter med kronisk infeksjon eller historie med tilbakevendende infeksjoner. Pasienter bør rådes til å unngå potensielle risikofaktorer for infeksjon. Simponi bør seponeres hos pasienter som utvikler alvorlig infeksjon eller sepsis, og behandling med antibiotika bør initieres. Regelmessig hudundersøkelser med tanke på hudkreft anbefales, spesielt for pasienter som har risikofaktorer for hudkreft. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f. eks. pasienter med Viktig sikkerhetsinformasjon Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Pasienter som får TNF-hemmere er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner, sammenlignet med pasienter som kun får Kontraindikasjoner: Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Dosering: Igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt, ankyloserende spondylitt eller ulcerøs kolitt. Pasienten skal få utlevert det spesielle pasientkortet. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12-14 ukers behandling (etter 3-4 doser). Fortsatt behandling bør revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til bedring innen denne tidsperioden. Revmatoid artritt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Bør gis i kombinasjon med metotreksat. Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør revurderes ved manglende tegn til terapeutisk bedring etter ytterligere 3-4 doser à 100 mg. Psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør revurderes ved manglende tegn til terapeutisk bedring etter ytterligere 3-4 doser à 100 mg. Ulcerøs kolitt: Voksne med kroppsvekt <80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 50 mg hver 4. uke. Voksne med kroppsvekt ≥80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 100 mg hver 4. uke. Under vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider trappes ned iht. klinisk praksis. Uteblitt dose: Den glemte dosen injiseres så snart pasienten husker det. Man skal ikke injisere dobbel dose for å erstatte en glemt dose. Neste dose administreres etter følgende retningslinje: Dersom dosen er <2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter holdes den opprinnelige doseringsplanen. Dersom dosen er >2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter etableres en ny doseringsplan for injisering fra denne datoen. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Barn (<18 år): Ikke anbefalt. Eldre (≥65 år): Ingen dosejustering er nødvendig. Administrering: Skal injiseres s.c. Etter trening i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten injisere golimumab selv, dersom legen vurderer dette som hensiktsmessig. Hele mengden golimumab skal injiseres iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Dersom flere injeksjoner er nødvendig, bør disse settes på forskjellige steder på kroppen. Indikasjoner: Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, har vært utilstrekkelig og ved behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som tidligere ikke er behandlet med metotreksat. Golimumab har i kombinasjon med metotreksat vist å kunne redusere progresjonsraten av leddskade. Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt hos voksne, når responsen på tidligere behandling med DMARDs har vært utilstrekkelig. Golimumab har vist å redusere progresjonsraten av perifer leddskade målt ved hjelp av røntgen hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen og å bedre den fysiske funksjonen. Ankyloserende spondylitt (AS): Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Ulcerøs kolitt (UC): Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hver ferdigfylte penn/ sprøyte (1 ml) inneh.: Golimumab 100 mg, sorbitol 41 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg: Hver ferdigfylte penn/ sprøyte (0,5 ml) inneh.: Golimumab 50 mg, sorbitol 20,5 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 Immunsuppressivt middel. Faglige budskap fra den internasjonale svangerskapskongressen i Trondheim Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) sto som arrangør av ”8.th International Congress on Reproduction, Pregnancy and Rheumatic Disease” i Trondheim 25.-27.9.2014 med til sammen 186 deltakere. Målgruppen var revmatologer, gynekologer, jordmødre, sykepleiere og andre helsepersonellgrupper som arbeider med gravide revmatikere. Kongressen viste at det er stor interesse for oppdatert kunnskap på feltet. S tadig flere kvinner og menn med revmatiske sykdommer etterspør informasjon om reproduksjon. På grunn av økt kunnskap om medikamentell behandling i svangerskap, kartlegging av mulige risikofaktorer samt bedret tverrfaglig samarbeid mellom spesialister og helsepersonellgrupper, kan flere kvinner med revmatisk sykdom nå gjennomføre svangerskap. Som hovedpunkter fra kongressen oppsummeres: – Kvinner med revmatisk sykdom må gjøre mange viktige og vanskelige valg relatert til den reproduktive fasen i sine liv. De trenger derfor god veiledning og informasjon om potensielle problemer som kan oppstå både under og etter svangerskap av medisinsk, psykologisk og praktisk art. – Svangerskap hos kvinner med revmatisk sykdom må planlegges. Risikoanalyse og god informasjon om medikamentell behandling og medikamentjusteringer må gjøres i planleggingsfasen. I svangerskapet må sykdomsaktiviteten være lavest mulig og med regelmessig kontroll av fosterets vekst. Et godt samarbeid mellom aktuelle spesialister er nødvendig for å kunne gjennomføre et svangerskap best mulig. Ofte er det behov for å involvere flere yrkesprofesjoner, og det er av stor betydning at disse samarbeider og koordinerer oppfølgingen. – Både maternale og føtale problemer sees hyppigere ved revmatiske sykdommer. Disse problemene er relatert til sykdomsaktivitet, alvorlighetsgrad av sykdom og spesifikk serologi som f.eks. anti-kardiolipin antistoffer, anti-SSA / SSB antistoffer og thyroidea antistoffer. – Svekket immunregulering kan føre til dårlig tilfesting av placenta (placentation) i livmoren som igjen kan føre til spontanabort, prematur fødsel, preeklampsi eller intrauterin veksthemming. Graden av avvik i tilfestingen og konstitusjonelle faktorer som genetikk eller overvekt hos mor påvirker når komplikasjonen inntreffer og alvorlighetsgrad. Komplekse immunologiske mekanismer er involvert. – Flere biologiske medikamenter er kommersielt tilgjengelig for behandling av inflammatorisk artritt, SLE og vaskulitt både før konsepsjon og eventuelt i svangerskap – Familieplanlegging inkluderer risikoanalyse ved svangerskap, råd om prevensjon og justeringer av medikamenter med tanke på å kunne bli gravid Etter kongressen er det publisert en oppsummerende artikkel: Østensen M et al. State of the art: Reproduction and pregnancy in rheumatic diseases. Autoimmun Rev 2015; http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.12.011 – Kvinner med revmatisk sykdom får færre barn enn kvinner uten slik sykdom på grunn av uavklarte autoimmune forhold eller sykdomsrelaterte fertilitetsproblemer – Avanserte teknikker innen assistert befruktning kan gi flere kvinner med fertilitetsproblemer muligheten til å bli gravid 34 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 MARIANNE WALLENIUS Medisinsk faglig leder av Nasjonalt senter for svangerskap og revmatisk sykdom, St. Olavs Hospital Seminar om fremtidens spesialistutdanning T emaene på styrets seminar i forbindelse med julemøtet var rettet mot fremtiden. I Norsk Rheumabulletin nr 3/2014 er rapporten om den foreslåtte omlegging av spesialistutdanningen presentert. I nr 4/2014 er tanker om dagens spesialistutdanning omtalt. Seminaret var en mulighet til å kunne diskutere ulike sider ved dagens og fremtidens spesialistutdanning. Noen synspunkter presenteres. Er det behov for senger for å gi en god spesialistutdanning? Synspunktene varierte – fra klar tale fremført av avdelingsoverlege Lars Grøvle i Moss – se bort fra sengene, bruk poliklinikken som læringsarena, eventuelt med utvidet åpningstid. Opplæring i sengepost kan føre til feillæring – la han til. Andre mente at LIS bedre kan ”formes” på en sengepost. I Drammen/Vestre Viken planlegges nytt sykehus, da blir en ofte utfordret i forhold til å tenke nytt. Avdelingen i Drammen har ikke lenger egne senger, kun poliklinisk drift, men i planleggingen av det nye sykehuset opplyste avdelingsoverlege Åse Lexberg om planer om å organisere ”immunologiske senger” i samarbeid med indremedisinske spesialiteter som nyre- og infeksjonsmedisin. Det høres fornuftig ut og vil kunne føre til at en større del av utdanningen kan gjennomføres ved samme sykehus. Personlig håper jeg Åse lykkes med å få til en slik modell. Det er pasientbehovet som avgjør behovet for senger, ikke utdanningen, mestersvenn relasjonen må inn i poliklinikken, men hvordan? Det kan tenkes ulike modeller. Noen avdelinger har avsatt overlegeressurs til daglig supervisjon, en ordning LIS-legene mener gir god læringseffekt og skaper trygghet i arbeidssituasjonen. Under et avdelingsbesøk nylig uttalte en LIS-lege – at for artrittsykdommene, er det ikke lenger nødvendig å tjenestegjøre ved en sengeavdeling, noe som er nødvendig for å lære om systemsykdommene. Igjen klar tale og et synspunkt spesialitetskomiteen bør diskutere grundig. Tap av senger er et tap for spesialisert rehabilitering – mente avdelingsoverlege Frode Krøll ved Revmatismesykehuset på Lillehammer. Et viktig innspill. Vil tap av senger føre til tap av faglig respekt og tap av fagets attraktivitet for nye revmatologer – spurte leder Dag Soldal. Spørsmålet forble ubesvart og synspunkter ønskes. Innhold fremfor volum i fremtidens spesialistutdanning? Tradisjonelt har en tenkt volum i spesialistutdanningen, jo flere pasienter en kommer i kontakt med, jo mer solid kli- nisk kunnskap erverves. Kanskje er det på tide å revurdere denne tankegangen. Perioden i spesialisering bør i fremtiden i større grad bli en opplæringstid, og ikke bare er periode med opplevd stort ansvar og arbeidspress. En slik tilnærming krever god og mer intensiv supervisjon og veiledning samt at LIS-leger mer bevist eksponeres for ulike pasientkategorier og problemstillinger. Ved noen avdelinger forsøker en dette allerede. Felles lærearenaer med andre fag mente flere det var viktig å utvikle, en jobb som hver avdeling og sykehus må tilpasse lokale forhold og muligheter. Utdanningen må i hovedsak forbli en praktisk opplæring, og dersom utdanningstiden kortes ned til 5 år, mente flere at forskning bør falle bort som tellende tjeneste. Tellende tjeneste i et annet fag var heller ikke så viktig å beholde, dersom utdanningslengden blir 5 år. Vakt bør inngå i opplæringen, spesielt for å lære selvstendighet og tiltro til egne beslutninger. Vakt bør ikke knyttes til drift av senger, men til behovet for tilgjengelig revmatologisk kompetanse. Uansett bør det være et mål at en skal utdanne spesialister som har likeverdige kunnskaper og som kan fungere som overlege ved alle landets avdelinger. Det kan bli en utfordring å få til. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 35 � Med nettkurs inn i fremtiden I forslagene til ny spesialistutdanning, er økt bruk av nettkurs foreslått. Nettkurs er imidlertid tidkrevende å utvikle og oppdatere. Revmatologien har ikke tradisjon for at læring skjer via nettkurs og spesialitetskomiteen har informasjon om at kun 8 norske leger har gjennomført noen av EULARs nettkurs. Bør EULARs nettkurs godkjennes som tellende kurs i spesialistutdanningen? Det går ”rykter” om at er en del av spesialistutdanningen i Nederland gjennomføres via EULARs nettkurs. Bør vi gjøre det samme? Spesialitetskomiteen har begynt å arbeide med spørsmålet, og anbefaler at flere gjennomfører et eller flere av kursene. De er av høy kvalitet og oppdateres av høykvalifiserte kollegaer, noe som bør gjøre det overflødig å utvikle våre egne kurs. Norske legers kunnskapsnivå bør trolig i fremtiden dokumenteres å være på nivå med europeiske kollegaer. Gjennomføring av EULARs nettkurs kan være en god start. Bedre integrering av den norske spesialistutdanningen med andre lands spesialistutdanning, kan også være et mål. UEMS – en sammenslutning av fagmedisinske foreninger i hvert fag i mange europeiske land – har som formål å samordne utdanningsprogrammene i ulike land. Det er utarbeidet et ”kjernedokument” for hva spesialistutdanningen minimum bør inneholde. Når det skal skapes nytt innhold i utdanningen, må et slik dokument nøye gjennomgås for å vurderes hva som bør implementeres. De fleste mente at en mer målstyrt utdanning er positivt, og en nedkorting av utdanningstiden til 5 år kan aksepteres. Inndelingen i gruppe 1 og 2 avdelinger vil i fremtiden bli mindre relevant og muligens falle bort. Tjenestegjøring ved mer enn en avdeling blir det fortsatt behov for, da avdelingene ikke har en ensartet pasientpopulasjon, ulik faglig profil og forskjellige driftsmodeller. Faste stillinger for LIS er vedtatt, men hvordan dette skal praktiseres er fortsatt uklart. Spesialitetskomiteen takker seminardeltakerne for viktige synspunkter og innspill. ERIK RØDEVAND Leder spesialitetskomiteen i revmatologi 36 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Bør EULARs nettkurs godkjennes som tellende kurs i spesialistutdanningen? Webløsning som viser kliniske data i Norsk pasientregister – revmatologene først ute I februar 2015 vil revmatologene ha tilgang til en webløsning som viser data de har rapportert til Norsk pasientregister. Utviklingen gjøres i tett samarbeid med klinikere for å sikre at det blir et nyttig verktøy for å følge, sammenligne, kvalitetssikre og forbedre den revmatologiske virksomheten. Løsningen vil på sikt også inneholde statistikk over medisinsk kodingskvalitet basert på nye indikatorsett. Når feil oppdages og korrigeres, så blir datakvaliteten bedre Norsk pasientregister gjennomfører kvalitetssjekker ved mottak av data. Feil og mangler blir meldt tilbake til den rapporterende enhet som kan rette opp feil og sende data inn på nytt. Den nye webløsningen gir klinikere tilgang til sine egne innrapporterte data, der de også kan sammenligne seg med andre. På denne måten kan de enklere følge med på relevant medisinsk statistikk og egen kodingskvalitet, oppdage feil og gjøre korrigeringer. Norsk pasientregister skal lage rutiner for å ivareta innspill fra klinikere som benytter løsningen, og forbedring av datakvaliteten vil få spesiell oppmerksomhet. Hvordan startet dette arbeidet? Det var på revmatologisk høstmøte i Tromsø i 2012 at Bjørn Yngvar Nordvåg fra St. Olavs hospital informerte om NOKBIL (Kvalitetsregister for biologiske legemidler) og Øyvind Christensen fra Norsk pasientregister fortalte om mulighetene for klinisk relevant tilbakemelding. Nye ideer var presentert og prosjektet for Klinisk relevant tilbakemelding ble etablert i 2013. Prosjektet inkluderte en bredt sammensatt arbeidsgruppe der revmatologene Erik Rødevand og Bjørn Yngvar Nordvåg deltok. Trinn 1: Kartlegge behov og prøve ut en prototype Første aktivitet var å utrede behovet for klinisk relevant tilbakemelding i somatisk spesialistmedisin og utredningen resulterte i egen forprosjektrapport som ble publisert i 2014. Innspill fra en pilotgruppe i revmatologi for de første utprøvninger av en webløsning, samt et høringsmøte i referansegruppen inngikk i rapporten som konkluderer med at klinikere, klinikk- og avdelingssjefer, analytikere og forskere har behov for: • Klinisk relevante data om fagområder, diagnoser, prosedyrer, komplikasjoner og behandlingsnivå for å følge, kvalitetssikre, sammenlikne og utvikle egen virksomhet. • De relevante data skal vises i en webløsning med faste og variable rapporter. • God datakvalitet. • Statistikk over medisinsk kodingskvalitet. • Forenklet innrapportering. Forprosjektrapporten er publisert på helsedirektoratet.no under temasiden til Norsk pasientregister. Her finnes også mer informasjon om prosjektet med blant annet deltagere i de ulike arbeids- og pilotgrupper. Trinn 2: Videreutvikling og test av webløsningen Etter at behovene var kartlagt startet arbeidet med å videreutvikle webløsningen som viser klinisk relevante data for revmatologi som ble valgt som pilotområde. Helsedirektoratet har nettopp valgt et nytt publiseringsverktøy som nå prøves ut for arbeidsgruppen for prioritering av innhold til en første testversjon som skal ut i god tid før neste møte i pilotgruppen 5.2.2105. Løsningen skal være brukervennlig og inneholde gode oversikter med faste rapporter og mulighet for å lage egne tilpassede rapporter. Revmatolog Arild Faxvaag, professor i Helseinformatikk, har kommet med i arbeidet i 2014 og har bidratt med viktig kunnskap og utvidet perspektivet for løsningens innhold og funksjon. Revmatologene ønsker innhold som viser: Hva har vi? – Informasjon om pasientpopulasjonen – Opplysninger om pasientpopulasjonen med demografiske data fordelt etter alder, kjønn og diagnosegrupper, rater for diagnosegrupper med hoved- og bidiagnoser, type opphold (døgn, dag, poliklinikk) og med mulighet til å presentere data på flere nivå ( RHF, HF, avdeling og seksjon). – På lengre sikt ønskes mer granulert informasjon som tjenestested og fagenhet, bydelsnivå og prevalens og antall nye tilfeller. Hva gjør vi? – Informasjon om prosedyrer og tiltak – Hvilke prosedyrer og antall prosedyrer som utføres og på hvilket omsorgsnivå de utføres (døgn, dag eller poliklinikk). Det ønskes aktivitetsrapporter knyttet til prosedyrer. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 37 � – På lengre sikt ønskes oversikt over bruk av biologiske legemidler basert på ATC kodene, ratenivå for kirurgi sammenlignet med tilsvarende for biologiske legemidler med trender. Oversikt over bruk av H resepter basert med koblete data fra reseptregisteret. Oversikt over leddprotesefeltet med koblete data fra leddproteseregisteret. Det ønskes at NPR-melding endres for å håndtere innrapportering av prosedyrer koblet mot diagnoser. Hvordan går det? – Resultater av behandling og tiltak – De resultater som kan frembringes ønskes vist. Så som komplikasjoner, rehabilitering, reinnleggelser, dødsdato. – På lengre sikt ønskes komorbiditet, dødsårsaker, score for behandlingsresultat (behandlingskvalitet). Hvordan er pasientforløpene? – Revmatologene ønsker oversikt over pasientforløpene knyttet til ulike revmatologiske diagnosegrupper i egen klinikk med spesifiserte ventetider til gjennomført utredning og behandling med fristbrudd. – De ønsker også et grunnlag for å kunne gjøre pasientstrømanalyser i forhold til opptaksområde og hvordan pasientene fordeler seg på ulike behandlingssteder. – På sikt ønskes oversikt over pasientforløp i hele spesialisthelsetjenesten med opplysninger om hvilke andre spesialisthelsetjenester som ytes, herunder hos avtalespesialister, samt indikatorer på henvisningspraksis og antall pasienter på venteliste. De to siste mangler i Norsk pasientregister s datagrunnlag slik det er nå. Revmatologene ønsker altså et utvidet datainnhold fra hele spesialisthelsetjenesten og siste tiden har det framkommet ønsker om koblet informasjon fra ulike andre registre så som dødsårsaksregister, reseptregister og kreftregister. Slik funksjonalitet vil ikke være med i første versjon av løsningen, men vil utredes og vurderes inn i kommende versjoner av løsningen. Trinn 3: Løsning for revmatologer i drift Første testversjon av webløsning for klinisk relevant tilbakemelding er planlagt å være i drift fra 5. februar 2015. Norsk pasientregister moderniserer sin teknologiske plattform og går over til 38 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 mer bruk av databaser og datavarehus samt nytt verktøy for å vise statistikk på web. Klinisk relevant tilbakemelding vil være en av de første som tar i bruk dette, men det forsinker også prosjektets leveranser noe idet en kan påregne at den teknologiske modernisering vil pågå i hele 2015 parallelt med de omtalte leveranser. Urologi er neste fagområde som kan se egne data Neste spesialitet ut er urologi der det tas sikte på en første publisering sommeren 2015. Urologene har vært klare fra starten på at de ønsker at data fra NPR kobles med andre relevante registre før publisering. Målsettingen er å gjennomføre det i løpet av prosjektperioden som går ut 2016. Dødsårsaksregisteret, Kreftregisteret, patologiregisteret og reseptregisteret er foreløpig på urologenes ønskeliste. Psykisk helsevern for voksne og barn/unge samt tverrfaglig rusbehandling følger på Norsk pasientregister utreder nå behovene i psykisk helsevern voksne og barn/unge, samt tverrfaglig rusbehandling, og vil publisere en forprosjektrapport våren 2015. Det skal gjennomføres pilotering for disse fagområdene fra første kvartal 2015 med forventet publisering januar 2016. I 2016 vil en gjennomføre publisering for øvrige somatiske spesialiteter etter en prioritering, samt pilotere og publisere fagområdet rehabilitering på basis av utredning i 2015. Det pågår også et eget prosjekt for publisering av prehospitale data som foreløpig er begrenset til ulike skadedata. Oppsummering Norsk pasientregister er nå i gang med å publisere en foreløpig versjon av klinisk relevant tilbakemelding for revmatologi i tråd med behovene i klinikken. Interesserte revmatologer kan følge arbeidet når en lenke til dette blir bekjentgjort. Helsedirektoratet ved Norsk pasientregister er veldig takknemlig for revmatologimiljøets innsats for å gå foran i dette nybrottsarbeidet. The 13th International Symposium on Sjögren’s Syndrome 19th-22nd May 2015, Bergen, Norway www.sicca.org/isss2015 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 39 The ENBREL way • Ny indikasjon: ikke-radiografisk aksial spondylartritt* • Ingen funn av nøytraliserende antistoffer1 • Sikkerhetsprofilen støttes av: - 20 års samlet klinisk erfaring - 3 millioner pasientår Relevant sikkerhetsinformasjon: Kontraindikasjoner: Skal ikke brukes ved sepsis, risiko for sepsis eller ved pågående infeksjon. Forsiktighetsregler: Før behandling skal pasienter utredes for infeksjoner, aktiv/latent TB og HBV. Forsiktighet utvises ved tidligere HCV, malignitet, bloddyskrasi, nevrologiske forstyrrelser, hjertesvikt og alkoholisk hepatitt. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med Enbrel. Anbefales ikke under graviditet og amming. Bivirkninger: Allergiske reaksjoner, infeksjoner, malignitet og i sjeldne tilfeller hematologiske og nevrologiske reaksjoner. For utfyllende informasjon, se preparatomtalen1. * Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Antistoffer mot Enbrel har blitt detektert i sera hos noen pasienter behandlet med etanercept. Alle disse antistoffene har vært ikke-nøytraliserende og er vanligvis forbigående. Det er tilsynelatende ingen korrelasjon mellom antistoffutvikling og klinisk respons eller bivirkninger. Mange faktorer påvirker effekt og bivirkning ved biologiske legemidler samt hvordan den individuelle pasienten responderer på et biologisk legemiddel. Tilstedeværelse eller fravær av nøytraliserende antistoffer til legemidlet er en av disse faktorene og tillater ingen konklusjoner om den totale effekten eller sikkerheten av et legemiddel. Forekomsten av antistoffer mot legemidlet påvirkes også av flere faktorer som inkluderer kombinasjonsbehandling med immunsupprimerende legemidler som f eks metotreksat. Referanse: 1. SPC Enbrel 18.12.2014 E2015-0062 C Enbrel «Pfizer» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B01 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg og 50 mg: Hver ferdigfylt penn/sprøyte inneh.: Etanercept 25 mg, resp. 50 mg, sakkarose, natriumklorid, L-argininhydroklorid, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumhydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 25 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg til barn: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 10 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: Etanercept i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne, når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkl. metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Etanercept kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Etanercept er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Etanercept gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Juvenil idiopatisk artritt: Behandling av polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 år, som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Preparatet er ikke undersøkt hos barn <2 år. Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende antirevmatisk behandling ikke har vært tilstrekkelig. Etanercept er vist å bedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt, og å redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med po-lyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt), som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell terapi. Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Plakkpsoriasis: Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos barn og ungdom fra 6 år, som er utilstrekkelig kontrollert, eller intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi. 10 mg til barn: Kun til behandling av juvenil idiopatisk artritt og pediatrisk plakkpsoriasis. Dosering: Behandling bør initieres og overvåkes av spesialister med erfaring i diagnostisering og behandling av indikasjonene. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke. Alternativt er det vist at 50 mg 1 gang pr. uke er sikkert og effektivt. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pa-sienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Juvenil idiopatisk artritt: Barn ≥2 år og ungdom: Anbefalt dose: 0,4 mg/kg (maks. 25 mg pr. dose), gitt 2 ganger pr. uke med 3-4 dagers intervall mellom dosene, eller 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Seponering bør vurderes hos pasienter som ikke har vist respons etter 4 måneder. Begrensede data tyder på at sikkerhetsprofilen hos barn i alderen 2-3 år er omtrent som hos barn ≥4 år og voksne, ved s.c. administrering av 0,8 mg/kg pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet til barn <2 år, ved juvenil idiopatisk artritt. Plakkpsoriasis: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Alternativt kan 50 mg gis 2 ganger pr. uke i opptil 12 uker, om nødvendig etterfulgt av en dose på 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Behandling bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Pediatrisk plakkpsoriasis: Barn ≥6 år: Anbefalt dose: 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke i inntil 24 uker. Behandling bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet for barn <6 år ved plakkpsoriasis. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass: Rekonstitueres med 1 ml vann til injeksjonsvæsker før bruk. Ferdigfylt sprøyte og ferdigfylt penn: Bør oppnå romtemperatur (15-30 minutter) før injeksjon. Administrering: Til s.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Sepsis eller risiko for utvikling av sepsis. Behandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner. Forsiktighetsregler: Kanylehetten på den ferdigfylte sprøyten og den ferdigfylte pennen inneholder lateks som kan forårsake hypersensitivitetsreaksjoner ved håndtering eller administrering til personer med kjent eller mulig lateksallergi. Pasienter skal utredes for infeksjoner før, under og etter etanerceptbehandling, tatt i betraktning at gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid er ca. 70 timer (7-300 timer). Alvorlige infeksjoner, sepsis, tuberkulose og opportunistiske infeksjoner inkl. invasive soppinfeksjoner listeriose og legionellose er rapportert ved bruk av preparatet. Infeksjonene skyldtes bakterier, mykobakterier, sopp, virus og parasitter (inkl. protozoer). I enkelte tilfeller har bestemte sopp- og andre opportunistiske infeksjoner ikke blitt gjenkjent. Dette har resultert i forsinket behandling og av og til død. Risiko for opportunistiske infeksjoner (f.eks. ek-sponering av endemiske mykoser) bør vurderes ved infeksjonsevaluering av pasienter. Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling må overvåkes nøye. Ved alvorlig infeksjon, bør behandlingen avsluttes. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos pasienter med kroniske infeksjoner. Forsiktighet bør utvises ved tidligere gjentatte eller kroniske infeksjoner eller underliggende tilstander som kan disponere for infeksjoner, f.eks. fremskreden eller dårlig kontrollert diabetes. Tilfeller av aktiv tuberkulose, inkl. miliærtuberkulose og tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er rapportert. Før oppstart med etanercept skal alle pasienter utredes for både aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose, inkl. en detaljert anamnese med tidligere tuberkulose, mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller nåværende immunsuppressiv behandling. Passende «screening»-tester, f.eks. tuberkulintest og røntgenbilde av brystet, bør utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan forekomme). Vær oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos alvorlig syke eller immunsupprimerte pasienter. Ved aktiv tuberkulose, skal behandling med etanercept ikke igangsettes. Ved latent tuberkulose må behandling for latent tuberkulose startes før oppstart med etanercept, og nytterisikoforholdet ved etanerceptbehandling skal vurderes nøye. Alle pasienter skal oppfordres til å søke råd fra lege dersom tegn/symptomer på tuberkulose oppstår (f.eks. vedvarende hoste, svinn/vekttap, svak feber) under eller etter etanerceptbehandling. Reaktivering av hepatitt B (HBV) er sett hos tidligere HBV-smittede pasienter som samtidig fikk TNF-antagonister. Dette inkluderer reaktivering av hepatitt B hos pasienter som var anti-HBc-positive, men HBsAg-negative. Pasienter skal testes for HBV-infeksjon før behandlingen initieres. Ved positiv test anbefales konsultasjon hos lege med ekspertise i behandling av hepatitt B. Forsiktighet skal utvises ved behandling av tidligere HBV-smittede pasienter. Disse pasientene skal overvåkes mht. tegn/symptomer på aktiv HBV-infeksjon under hele behandlingen og i flere uker etter avsluttet behandling. Det finnes ikke tilstrekkelige data fra behandling av pasienter som er smittet med HBV og som får antiviral behandling sammen med TNF-antagonistbehandling. Hos pasienter som utvikler HBV-infeksjon skal behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling initieres. Forverring av hepatitt C er rapportert. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt hepatitt C. Allergiske reaksjoner, inkl. angioødem og urticaria, er rapportert. Dersom alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon oppstår, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Det er ukjent om preparatet kan redusere kroppens forsvar mot infeksjoner. Sikkerhet og effekt hos pasienter med immunsuppresjon er ikke vurdert. Tilfeller av leukemi er rapportert ved behandling med TNF-antagonister. Mulig risiko for å utvikle lymfom, leukemi eller andre hematopoetiske eller solide maligniteter kan ikke utelukkes basert på nåværende kunnskap. Det bør utvises forsiktighet når behandling vurderes til pasienter som tidligere har hatt maligniteter eller når fortsatt behandling av pasienter som utvikler maligniteter vurderes. Maligniteter, enkelte ganger dødelige, er rapportert hos barn, ungdom og unge voksne (opptil 22 år, behandlingsinitiering ≤18 år). Omtrent halvparten av disse tilfellene var lymfomer. De andre tilfellene representerte en rekke forskjellige maligniteter, inkl. sjeldne maligniteter som typisk forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom kan ikke utelukkes. Melanom og non-melanom hudkreft (NMSC) er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. etanercept. Svært sjeldne tilfeller av Merkel-celle-karsinom er rapportert etter markedsføring. Periodiske hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt ved økt risiko for hudkreft. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av pancytopeni og svært sjeldne tilfeller av aplastisk anemi, noen med dødelig utfall. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som tidligere har hatt bloddyskrasi. Pasienter/foreldre/foresatte skal informeres om omgående å ta kontakt med lege ved utvikling av tegn og symptomer på bloddyskrasi eller infeksjoner (f.eks. vedvarende feber, sår hals, blåmerker, blødning, blekhet). Pasienten bør undersøkes øyeblikkelig, inkl. full blodtelling. Ved bekreftet bloddyskrasi bør preparatet seponeres. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av CNS-demyeliniseringsforstyrrelser og i svært sjeldne tilfeller perifere demyeliniserende polynevropatier. Ved forskrivning til pasienter med eksisterende eller begynnende demyeliniseringssykdommer, eller til pasienter med antatt økt risiko for dette, bør nytterisikoforholdet vurderes, inkl. nevrologisk vurdering. Det bør utvises forsiktighet ved kongestiv hjertesvikt (CHF). Det er rapportert om mulig forverring av CHF ved behandling med etanercept. Pasienter med eksponering for varicellavirus bør midlertidig avslutte behandlingen og vurderes for profylaktisk behandling med Varicella zoster immunglobulin. Sikkerhetsprofilen av etanercept gitt i kombinasjon med metotreksat tilsvarer profiler rapportert med etanercept eller metotreksat alene. Langtidsstudier mht. sikkerheten av kombinasjonen pågår. Langvarig sikkerhet ved kombinasjon med andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler er ikke fastslått. Bruk i kombinasjon med andre systemiske behandlinger eller lysbehandling for psoriasis er ikke undersøkt. Skal ikke brukes for behandling av alkoholisk hepatitt, og forsiktighet bør utvises ved bruk hos pasienter som har moderat til alvorlig alkoholisk hepatitt. Etanercept anbefales ikke til behandling av Wegeners granulomatose. Hypoglykemi er rapportert etter initiering av etanercept hos pasienter som får behandling for diabetes, og en reduksjon i den antidiabetiske behandlingen hos enkelte av disse pasientene kan være nødvendig. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert etter behandling med etanercept hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA). Forsiktighet anbefales ved behandling av eldre og spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forekomsten av infeksjoner. Det anbefales at pediatriske pasienter immuniseres iht. gjeldende retningslinjer, før behandlingen igangsettes. Administrering av levende vaksiner til spedbarn bør først skje 16 uker etter morens siste dose med Enbrel. Interaksjoner: Kan tas sammen med glukokortikoider, salisylater (med unntak av sulfasalazin), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), analgetika, metotreksat, digoksin og warfarin. Voksne som fikk etanercept i tillegg til sulfasalazin, opplevde nedgang i gjennomsnittlig antall hvite blodceller sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med kun etanercept eller sulfasalazin. Klinisk signifikans er ukjent. Forsiktighet bør utvises når kombinasjonsbehandling med sulfasalazin vurderes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Kombinasjonsbehandling med etanercept og anakinra eller abatacept, er ikke anbefalt. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Etanercept krysser placenta og er blitt påvist i serum hos spedbarn der etanercept er brukt under graviditet, noe som kan føre til høyere infeksjonsrisiko hos spedbarnet. Ingen studier på bruk hos gravide. Bruk anbefales ikke. Amming: Utskilles i morsmelk. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes, basert på en vurdering av barnets fordeler av amming og morens fordeler av behandling. Fertilitet: Fertile kvinner skal anmodes om å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 uker etter avsluttet behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Infeksjoner (inkl. øvre luftveisinfeksjoner, bronkitt, cystitt og hudinfeksjoner). Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødninger, hematom, erytem, kløe, smerte og hevelse). Disse opptrer vanligvis i første måned og varer i gjennomsnitt 3-5 dager. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner. Dannelse av autoantistoffer. Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Angioødem, urticaria, utslett, psoriasislignede utslett og psoriasis (inkl. nytt utbrudd eller forverring og pustulær, hovedsakelig i håndflater og på fotsåler). Immunsystemet: Systemisk vaskulitt (deriblant antinøytrofil cytoplasmaantistoff-positiv vaskulitt). Infeksi-øse: Alvorlige infeksjoner (inkl. pneumoni, cellulitt, septisk artritt, sepsis og parasittinfeksjon). Luftveier: Interstitiell lungesykdom, inkl. pneumonitt og pulmonal fibrose. Svulster/cyster: Non-melanom hudkreft. Øye: Uveitt, skleritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni, pancytopeni. Hjerte/kar: Forverring av kongestiv hjertesvikt. Hud: Kutan vaskulitt (inkl. leukocytoklastisk vaskulitt), Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme. Immunsystemet: Alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaksjoner (inkl. angioødem, bronkospasmer), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose, opportunistiske infeksjoner (inkl. invasive sopp-, protozo-, bakterielle og atypiske mykobakterielle infeksjoner og Legionella). Muskel-skjelettsystemet: Subakutt kutan lupus erythematosus, diskoid lupus erythematosus, lupus-lignende syndrom. Lever/galle: Økte nivåer av leverenzymer, autoimmun hepatitt. Nevrologiske: Kramper, CNSdemyeliniseringsforstyrrelser som minner om multippel sklerose, eller lokaliserte demyeliniseringstilfeller som f.eks. optikusnevritt og transvers myelitt. Svulster/cyster: Lymfom, melanom. Svært sjeldne (<1/10 000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse. Nevrologiske: Perifere demyeliniserende polynevropatier inkl. Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, demyeliniserende polynevropati og multifokal motor nevropati. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Makrofag aktiveringssyndrom, forverring av symptomer på dermatomyositt. Infeksiøse: Listeria, reaktivering av hepatitt B. Svul-ster/cyster: Leukemi. Merkel-celle-karsinom. Det er ukjent hvordan langtidsbehandling påvirker utviklingen av autoimmune sykdommer. Det er rapportert om pasienter, inkl. de med positiv revmatoid faktor, som har utviklet sjeldne tilfeller av andre autoantistoffer i forbindelse med lupus-lignende syndrom eller utslett, som ved klinisk presentasjon og biopsi svarer til subakutt kutan lupus eller diskoid lupus. Generelt er bivirkningene hos barn med juvenil idiopatisk artritt og plakkpsoriasis av samme type og frekvens som sett hos voksne. Alvorlige bivirkninger, inkl. varicella, med tegn/symptomer på aseptisk meningitt som ble behandlet uten sekvele, blindtarmbetennelse, gastroenteritt, depresjon/personlighetsforstyrrelser, hudsår, øsofagitt/gastritt, septisk sjokk grunnet type A streptokokker, diabetes mellitus type I og infeksjoner i bløtdeler og postoperative sår. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt, inkl. noen få tilfeller som indikerer positiv gjentatt provokasjon («rechallenge»). Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Det er ikke observert dosebegrensende toksisitet. Høyeste dosenivå som er vurdert er i.v. startdose på 32 mg/m2 etterfulgt av s.c. doser på 16 mg/m2 gitt 2 ganger pr. uke. Behandling: Intet kjent antidot. Se Giftinformasjonens anbefalinger for etanercept: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmere L04A B side 91 d i Felleskatalogen 2014. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap 2-8°C. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved maks. 25°C i én enkeltperiode på opptil 4 uker, og skal deretter ikke avkjøles igjen. Skal kasseres dersom det ikke brukes i løpet av 4 ukers oppbevaring utenfor kjøleskap. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene og pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk stabilitet for pulver og væske til injeksjonsvæske etter rekonstituering: Er vist for 6 timer ved maks. 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Ferdigfylt sprøyte er til engangsbruk til pasienter som veier >62,5 kg. Hetteglass 10 mg og 25 mg er tilgjengelig for administrering av doser <25 mg. Oppløsningen i ferdigfylt sprøyte skal være klar til lett blakket, fargeløs eller svakt gul og kan inneholde små gjennomsiktige eller hvite proteinpartikler. Oppløsningen i hetteglass skal være klar og fargeløs til svakt gul, uten klumper, flak eller partikler. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 25 mg: 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 5203,70. 50 mg: 4 stk. (ferdigfylt penn) kr 10176,60. 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 10176,60. Pulver og væske til injeksjonsvæske: 25 mg: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 5203,70. 10 mg til barn: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 2200,20. Enbrel finansieres via H-reseptsystemet. Sist endret: 11.11.2014 Nye LIS-TNF/BIO avtaler i perioden 1.3.2015 – 29.2.2016 De viktigste endringene i 2015 tilbudene er: Orion tilbyr Remsima® med 72 % lavere pris enn maksimalpris for Remicade og 69 % lavere pris enn tilbudsprisen på Remicade. Omsetningstallene viser at flere pasienter nå får denne behandlingen siden helseforetakenes utgifter til disse legemidlene økte fra 1,8 milliarder i 2013 til 2,1 milliarder kroner i 2014. Første års kostnad for Cimzia går ned med kr 13 163,-. Startpakning nå med 10 sprøyter. Spesielle forhold kan påvirke legemiddelvalg hos individuelle pasienter, blant annet: Første års kostnad for Simponi ferdigfylt sprøyter går ned med kr 20 088. Startpakning med 3 ferdigfylte sprøyter. 1. års kostnad for penn er kr 52 315 dyrere enn for ferdigfylt sprøyte. For Humira øker årskostnad ved standarddosering RA, AS og PSA med kroner kr 12 470,-, Crohn og psoriasis med kr 12 948,og Ulcerøs kolitt med kr 14 383,- pr. pasient. Totalt betyr dette at helseforetakene får en merkostnad på ca 50 millioner kroner i 2015 hvis forbruket av Humira er uendret i forhold til 2014. Fem pasienter med RA vil kunne behandles i ett år med Remsima for samme medikamentkostnad som en pasient som behandles med Humira. Helseforetakenes lojalitet til avtalene har vist seg å være en viktig faktor i arbeidet for å oppnå lavere priser. I år er det spesielt viktig å gjennomføre tiltak for kostnadsreduksjoner som igjen gir helseforetakene mulighet til å behandle flere pasienter. • Brukervennlighet, deriblant pasientens evne til å håndtere preparatet og injeksjonshyppighet. •Spesielle sykdomsmanifestasjoner (for eksempel fistel ved Crohns sykdom, aktiv iridocyklitt og tarminflammasjon ved ankyloserende spondylitt). • Infusjonskostnader og lokal kapasitet på infusjonsbehandling. • Reisekostnader for behandling. • Kjente prediktorer for respons (for eksempel revmatoid faktor/anticycliske citrullinerte peptider (anti-CCP) positivitet ved bruk av ritugangimab, intoleranse for syntetiske DMARDs som komedikasjon ved bruk av biologiske legemidler ved revmatoid artritt). • Bivirkningsprofil, for eksempel basert på konsistente registerdata og andre spesielle individuelle forhold, for eksempel komorbiditeter. Revmatoid artritt, første gangs bruk Rimeligste alternativ infusjon/injeksjon: Preparat Infliksimab (Remsima®) Certolizumab (Cimzia®) Kostnad i kr 26 011* 61 035 Merknad Infusjon Injeksjon Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke 200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39. 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke. Tilbudte pasientadministrerte legemidler: Preparat Certolizumab (Cimzia®) Golimumab (Simponi®) 42 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Abatacept (Orencia®) Tocilizumab Kostnad i kr 61 035 61 414 104 316 Merknad Injeksjon Injeksjon Injeksjon 200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39. 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke. 50 mg ferdigfylt sprøyte inklusiv startpakning 3 sprøyter varenummer 57639. 50 mg en gang i måneden. 125 mg ferdigfylt sprøyte uten iv induksjon ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke. Tilbudte pasientadministrerte legemidler: Preparat Certolizumab (Cimzia®) Golimumab (Simponi®) Kostnad i kr Merknad 61 035 Injeksjon 61 414 Injeksjon 200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39. 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke. 50 mg ferdigfylt sprøyte inklusiv startpakning 3 sprøyter varenummer 57639. 50 mg en gang i måneden. 125 mg ferdigfylt sprøyte uten iv induksjon Abatacept (Orencia®) 104 316 Injeksjon Tocilizumab RoActemra®) 107 498 Injeksjon Golimumab (Simponi®) 113 729 Injeksjon Abatacept (Orencia®) 114 693 Injeksjon Etanercept (Enbrel®) 118 851 Injeksjon Etanercept (Enbrel®) 123 126 Injeksjon 25 mg x 2 per uke Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte Adalimumab (Humira®) 131 602 Injeksjon 40 mg ferdigfylt sprøyte/penn hver annen uke 162 mg hver uke 50 mg ferdigfylt penn. 50 mg en gang i måneden. Behandling initieres med en bolusdose som gis ved intravenøs infusjon. Etter bolusdosen gis første dose med 125 mg subkutan injeksjon innen en dag, etterfulgt av 125 mg injeksjon én gang i uken. 50 mg x 1 per uke. Ferdigfylt penn Tilbudte legemidler for infusjon: Tilbudte legemidler for infusjon: Preparat Kostnad i kr Preparat Infliksimab (Remsima®) Kostnad i kr 26 011* Merknad Infusjon Infliksimab Infliksimab (Remsima®) (Inflectra®) 26 41011* 244 Infusjon Infusjon Infliksimab Infliksimab (Inflectra®) (Remicade®) 41 438* 244 83 Infusjon Infusjon Infliksimab Tocilizumab(Remicade®) (RoActemra®) Tocilizumab (RoActemra®) 83 438* 125 514 Infusjon Infusjon 125 514 Infusjon Abatacept (Orencia®) 145 228 Infusjon Abatacept (Orencia®) 145 228 Infusjon *Ved kjøp av 1-pakning økes årskostnad med kr 481. Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 Merknad og 6, deretter hver 8. uke Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke og 6, deretter hver 8. uke Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke og 6, deretter hver 8. uke Pasient 75 kg, 3 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 Pasient 75 kg. 8 mg/kg kroppsvekt, og 6, deretter hver 8. uke gitt en gang hver 4. uke. Pasient 75 kg. 8 mg/kg kroppsvekt, Pasient 75 kg gitt en gang hver 4. uke. Ved oppstart; < 60 kg 500 mg, ≥ 60 kg Pasient 75 kg ≤ 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg. Etter Ved oppstart; < 60 kg gis 500samme mg, ≥ 60 kg uke første administrasjon dose ≤2 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg. Etter og 4 uker etter den første infusjon og deretter første gis samme dose uke hver 4.administrasjon uke. 2 og 4 uker etter den første infusjon og deretter hver 4. uke. 2 *Ved kjøp av 1-pakning økes årskostnad med kr 481. Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel: Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel: For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ: For pasienter som har måttet slutte med første valgt biologisk legemiddel på grunn av manglende effekt eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ: Preparat Kostnad i kr Merknad Preparat Rituximab (MabThera®) Rituximab (MabThera®) Kostnad i kr 96 408 96 408 Infusjon Infusjon Behandling 2 ganger første år med Merknad � 2000 mg x 2 Behandling 2 ganger første år med 2000 mg x 2 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 43 ANKYLOSERENDE SPONDYLITT MED RADIOGRAFISK SAKROILEITT* Ankyloserende spondylitt med radiografisk sakroileitt* Rimeligste alternativ infusjon/injeksjon: Rimeligste alternativ infusjon/injeksjon: Rimeligste alternativ infusjon/injeksjon: Preparat Preparat Preparat Infliksimab Infliksimab (Remsima®) (Remsima®) Infliksimab (Remsima®) Certolizumab Certolizumab (Cimzia®) (Cimzia®) Certolizumab (Cimzia®) Kostnad Kostnad ii kr kr Kostnad i kr 43 43 352 352 43 352 61 61 035 035 61 035 Infusjon Infusjon Infusjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Merknad Merknad Pasient 75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 Merknad Pasient 75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke og 6, deretter 8.per ukekg. Induksjon uke 0, 2 Pasient 75 kg,hver 5 mg 200 mg ferdigfylt sprøyte, 200 mg ferdigfylt sprøyte, og 6, deretter hver 8. uke Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39 Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39 200 mg ferdigfylt sprøyte, 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) 400 mg (somsprøyter 2 injeksjoner à 200 mg39 på én dag) Startpkn. varenr. 51 46 ved uke 0,10 2 og 4, etterfulgt ved uke 0, 2 og 4, etterfulgtà 200 mg på én dag) 400 mg (som 2 injeksjoner av 200 mg annenhver uke. av annenhver uke. ved200 ukemg 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke. Tilbudte Tilbudte pasientadministrerte pasientadministrerte legemidler: legemidler: Tilbudte pasientadministrerte legemidler: Preparat Kostnad Preparat Kostnad ii kr kr Preparat Kostnad i kr 61 Certolizumab 61 035 035 Certolizumab (Cimzia®) (Cimzia®) 61 035 Certolizumab (Cimzia®) Golimumab 61 Golimumab (Simponi®) (Simponi®) 61 414 414 Merknad Merknad 200 mg Merknad 200 mg ferdigfylt ferdigfylt sprøyte, sprøyte, Injeksjon Injeksjon Golimumab (Simponi®) Golimumab Golimumab (Simponi®) (Simponi®) 61 414 113 113 729 729 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Golimumab (Simponi®) Etanercept Etanercept (Enbrel®) (Enbrel®) 113 729 118 118 851 851 Injeksjon Injeksjon Etanercept (Enbrel®) Etanercept Etanercept (Enbrel®) (Enbrel®) 118 851 123 123 126 126 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Etanercept (Enbrel®) Adalimumab Adalimumab (Humira®) (Humira®) 123 126 131 131 602 602 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Adalimumab (Humira®) 131 602 Injeksjon Injeksjon Injeksjon Injeksjon Startpkn. 10 varenr. Startpkn. 10 sprøyter sprøyter varenr. 51 51 46 46 39 39 200 mg mg (som ferdigfylt sprøyte, 400 2 injeksjoner à 200 mg på 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én én Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39 dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på mg én annenhver uke. annenhver uke. dag) ved uke 0, sprøyte 2 og 4, etterfulgt av 200 mg 50 mg ferdigfylt 50 mg ferdigfylt annenhver uke. sprøyte 50 mg gis en gang ii måneden. 50 mg gis en gang måneden. 50 mg ferdigfylt sprøyte 50 mg ferdigfylt penn 50 penn 50 mg mg ferdigfylt gis en gang i måneden. 50 mg gis en ii måneden. 50 en gang gang måneden. 50 mg mg gis ferdigfylt penn 50 mg x 1 per uke. penn 50 x 1 en pergang uke. iFerdigfylt Ferdigfylt penn 50 mg mg gis måneden. 25 mg x 2 per uke 25 mg x 2 per uke 50 mg x 1 per uke. Ferdigfylt penn Sett med pulver og Sett med og sprøyte sprøyte med med 25 mg x 2pulver per uke injeksjonsvæske/ injeksjonsvæske/ ferdigfylt ferdigfylt sprøyte sprøyte Settmg med pulversprøyte/penn og sprøyte med 40 40 mg ferdigfylt ferdigfylt sprøyte/penn injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte annen hver uke annen uke sprøyte/penn 40 mg hver ferdigfylt annen hver uke *Sakroileitt *Sakroileitt påvist påvist ved ved røntgenundersøkelse røntgenundersøkelse som som definert definert ved ved modifiserte modifiserte New New York York kriterier kriterier *Sakroileitt påvist ved røntgenundersøkelse som definert ved modifiserte New York kriterier Tilbudte Tilbudte legemidler legemidler for for infusjon: infusjon: Tilbudte legemidler for infusjon: Preparat Preparat Kostnad Kostnad ii kr kr Merknad Merknad Pasient 75 Pasient 75 kg, kg, 5 5 mg mg per per kg. kg. Induksjon Induksjon uke uke 0, 0, Merknad 22 og og 6, 6, deretter deretter hver hver 8. 8. uke uke Pasient 75 75 kg, kg, 555 mg mg per per kg. kg. Induksjon Induksjon uke uke 0, 0, Pasient Pasient 75 kg, mg per kg. Induksjon uke 0, Infliksimab 43 352 (Inflectra®) 68 Infusjon Infliksimab (Remsima®) (Inflectra®) 68 740 740 Infusjon og 6, 6, deretter deretter hver hver 8. 8. uke uke 22 og og 6, deretter hver 8. uke Pasient 75 75 kg, kg, 555 mg mg per per kg. kg. Induksjon Induksjon uke uke 0, 0, Pasient Pasient 75 kg, mg per kg. Induksjon uke Infliksimab 68 740 (Remicade®) 139 063 Infusjon KSIAL SPONDYLOARTRITT UTEN RADIOGRAFISK BEKREFTELSE PÅ0, Infliksimab (Inflectra®) (Remicade®) 139 063 Infusjon og 6, 6, deretter deretter hver hver 8. uke uke 22 og 8. og 6, deretter hver 8. uke Pasient 75 kg, 5 mg perSAKROILEITT kg. Induksjon uke 0, SPONDYLITT InfliksimabANKYLOSERENDE (Remicade®) 139 063 InfusjonUTEN2RADIOGRAFISK og 6, deretter hver 8. uke Preparat Infliksimab Infliksimab (Remsima®) (Remsima®) Kostnad i kr 43 43 352 352 A Infusjon Infusjon * ( ) Aksial spondyloartritt* uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt (uten radiografisk sakroileitt) 44 Tilbudte pasientadministrerte legemidler: Preparat Kostnad i kr Merknad Certolizumab (Cimzia®) 61 035 Injeksjon Etanercept (Enbrel®) 118 851 Injeksjon Etanercept (Enbrel®) Adalimumab (Humira®) 123 126 131 602 4 Injeksjon Injeksjon 200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke. 50 mg x 1 per uke. Ferdigfylt penn 25 mg x 2 per uke Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske/ ferdigfylt sprøyte 40 mg ferdigfylt sprøyte/penn annen hver uke *Aksial spondyloartritt klassifiseres i henhold til ASAS kriterier fra 2009. Sykdommen skal være alvorlig med objektive tegn på inflammasjon vist ved positive MRI og/eller forhøyet CRP. 44 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 PSORIASIS ARTRITT Psoriasis artritt Rimeligste alternativ infusjon/injeksjon: Preparat Kostnad i kr Merknad Infliksimab (Remsima®) 43 352 Infusjon Certolizumab (Cimzia®) 61 035 Injeksjon Pasient 75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke 200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke. Tilbudte pasientadministrerte legemidler: Preparat Certolizumab (Cimzia®) Golimumab (Simponi®) Sprøyte Golimumab (Simponi®) Penn Kostnad i kr Merknad 61 035 Injeksjon 200 mg ferdigfylt sprøyte, Startpkn. 10 sprøyter varenr. 51 46 39 400 mg (som 2 injeksjoner à 200 mg på én dag) ved uke 0, 2 og 4, etterfulgt av 200 mg annenhver uke. 61 414 Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte 50 mg en gang i måneden. 113 729 Injeksjon 50 mg penn en gang i måneden. Ustekinumab (Stelara®) 117 479 Injeksjon Etanercept (Enbrel®) 118 851 Injeksjon Etanercept (Enbrel®) 123 126 Injeksjon Adalimumab (Humira®) 131 602 Injeksjon Ustekinumab (Stelara®) 163 890 Injeksjon Pasient under 100 kg. Ferdigfylt sprøyte 45 mg ved uke 1 og 5, deretter hver 12. uke. 50 mg x 1 per uke. Ferdigfylt penn 25 mg x 2 per uke, sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske/ferdigfylt sprøyte 40 mg ferdigfylt sprøyte Pasient over 100 kg Ferdigfylt sprøyte 90 mg Tilbudte legemidler for infusjon: Preparat Kostnad i kr Merknad Infliksimab (Remsima®) 43 352 Infusjon Infliksimab (Inflectra®) 68 740 Infusjon Infliksimab (Remicade®) 139 063 Infusjon Pasient 75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke Pasient 75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke Pasient 75 kg, 5 mg per kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke 6 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 45 Beste abstrakts eller posters NRF julemøte i 2014 1 Rosuvastatin induced carotid plaque regression in patients with inflammatory joint diseases: The RORA/AS study S. Rollefstad1, E. Ikdahl1, J. Hisdal 2, I.C. Olsen3, I. Holme4, H.B. Hammer3, K.T. Smerud5, G.D. Kitas6, T.R. Pedersen7,8, T.K. Kvien3, A.G. Semb1 Preventive Cardio-Rheuma Clinic, Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 2Section of Vascular Investigations, Oslo University Hospital Aker, Oslo, Department of Rheumatology, Diakonhjemmet Hospital, Oslo, 4Department of biostatistics, epidemiology and health economics, Oslo University Hospital, Ullevål, Oslo, 5 Smerud Medical Research International AS, Drammensveien 41, N-0271 Oslo, 6Dudley Group NHS Foundation Trust, West Midlands, United Kingdom, 7Centre of Preventive Medicine, Oslo University Hospital, Ullevål, Oslo, 8Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway 1 3 Background Patients with rheumatoid arthritis (RA) and carotid artery plaques (CP) have increased risk of acute coronary syndromes. Statin treatment with low density lipoprotein cholesterol (LDL-c) goal < 1.8 mmol/L is recommended for patients with CP in the general population. In the ROsuvastatin in Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and other inflammatory joint diseases (RORA-AS) study, the aim was to evaluate the effect of 18 months intensive rosuvastatin treatment on change in CP height. Methods Eighty-six patients (60.5% female) with CP and IJD [RA (n=55), ankylosing spondylitis (n=21) and psoriatic arthritis (n=10)] were treated with rosuvastatin to obtain LDL-c goal. CP height was evaluated by B–mode ultrasound. Results Age was 60.8±8.5 years (mean±SD). At baseline, median number and height of CP was 1.0 (range 1-6) and 1.80 mm (IQR 1.60, 2.10). Change in CP height after 18 months rosuvastatin treatment was 2 -0.19±0.35 mm (p<0.001). Baseline and change in LDL-c was 4.0±0.9 mmol/L and -2.3±0.8 mmol/L (p<0.001). Mean LDL-c level during 18 months rosuvastatin treatment was 1.7±0.4 mmol/L. The degree of CP height reduction was independent of the LDLc level exposure during the study period (p=0.36). Attainment of LDL-c < 1.8 mmol/L or the change in LDL-c did not influence the degree of CP height reduction (p=0.44 and p=0.46, respectively). The higher the CP was at baseline - the larger height reduction after 18 months with rosuvastatin treatment (p< 0.001). Joint disease activity during the study period was inversely associated with change in CP height (p=0.02), so that patients with the highest disease activity had the smallest change in CP height and vice versa. Conclusion This is the first clinical study showing that intensive lipid lowering with statin induced regression of atherosclerosis in patients with IJD. Our results indicate that disease activity may influence the effect of anti-atherosclerotic treatment. Cetrorelix, a Gonadotropin-Releasing Hormone Antagonist, Demonstrates Efficacy and Significantly Reduces Cytokines in Patients with Active Longstanding Rheumatoid Arthritis with High Gonadotropin Levels: A Proof-of-Concept, Double-Blind, Randomized Trial Anita Kåss, Ivana Hollan, Morten Wang Fagerland, Peter Torjesen, Hans Christian Gulseth, Øystein Førre. Annual Meeting of the American College of Rheumatology 2013, San Diego; 10/2013 Background The pathogenesis of rheumatoid arthritis (RA) is unclear, and treatment options can be improved. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) stimulates immune responses (1). Inhibiting GnRH, by cetrorelix, has shown anti-inflammatory effects in RA. GnRH antagonists primarily lower the gonadotropins, luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone. Therefore, in this study, we wanted to assess the effects of a GnRH antagonist in RA patients who had the highest baseline gonadotropin levels i.e. who experienced the largest gonadotropin reductions. 46 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Methods Predefined endpoints from our proof-of-concept, randomized, double-blind, single-site Norwegian AGRA study (N=99, ITT population) with active longstanding RA have been reported earlier (ClinicalTrials.gov NCT00667758). Patients were randomized using computer-generated allocation (1:1) in dynamic blocks stratified for sex. Patients were assigned to cetrorelix s.c (5mg days 1-2, 3mg days 3-5) or corresponding volumes of placebo. Herein we report ITT post hoc assessments among patients with high gonadotropin levels ( i.e levels>median, N=27 Cetrorelix, N=26 Placebo). Only our predefined primary and secondary endpoints were used in these analyses. Linear regression assessed between group differences for continuous endpoints adjusting for baseline values (ANCOVA). Dichotomous endpoints were compared with the Pearson chi-squared test. Results The original primary endpoint, DAS28CRP was significantly reduced in the cetrorelix group (-1.0) compared to placebo (0.4) by day 5 (p=0.010). Significantly more patients achieved ACR20, DASCRP≤3.2, and DAS28CRP<2.6 in the cetrorelix group vs. placebo (Figure 1). CRP (p=0.042), TNF-α (p=0.045) and IL1-β (p=0.034) were significantly reduced compared to placebo by day 15 (Figure 2). Baseline demographics were similar between the cetrorelix and placebo groups. Patients were older and almost all female in the high gonadotropin groups (98% F; mean age 59yr) vs. whole AGRA population (72% F; mean age 55yr). The incidence of adverse events was similar between groups. Conclusion The data suggest that inhibiting GnRH in RA patients with high gonadotropin levels, such as postmenopausal females, has rapid anti-inflammatory effects. GnRH antagonism might represent a novel mode of action for TNF-α inhibition in RA, and potentially other autoimmune diseases. Explanation of Late Breaking Abstract This is the first RCT of GnRH-antagonism in RA. We demonstrate efficacy through DAS28CRP reduction, and CRP, TNF-alpha and Il-1beta reduction in active longstanding RA patients with high gonadotropins. This may explain why more females develop RA and why onset is associated with postpartum and menopause, and remission in pregnancy. Reference 1 Chen A et al. The neuropeptides of GnRH-II and GnRH-I are produced by human T cells and trigger laminin receptor gene expression, adhesion, chemotaxis and homing to specific organs. Nat Med 2002; 8: 1421-6. � Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 47 3 Chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus does not increase the risk of relapse and severe infections in granulomatosis with polyangiitis patients when receiving rituximab maintenance treatment. Saur et. al Background Chronic nasal carriage of Staphylococcus aureus (SA) has been shown to increase the risk of relapse in patients with Granulomatosis with polyangiitis (GPA). B cell depletion with Rituximab (RTX) is effective in inducing and maintaining remission in GPA. However B cell depletion and hypogammaglobulinemia during RTX could increase the risk of chronic SA nasal carriage. Objective To investigate the effect of long-term RTX treatment on chronic SA nasal carriage, the risk of relapses, severe infections and hypogammaglobulinemia in GPA patients. Methods Cohort study with prospectively collected nasal swab data in 29 GPA patients on RTX (median RTX dose of 9 g) treatment for a median period of 49 months. Patients (52 % men , median age 50 (19-75) at RTX initiation, 86 % PR3-ANCA positive, 3 % MPOANCA positive and 10 % ANCA negative, 66 % and 59 % with respectively pulmonary and renal involvement) had received a cumulative dose of cyclophosphamide of 17 (0-250) g. Nasal swabs were collected prior and during RTX for a median of 3 and 9 swabs respectively. Persistent SA nasal carriage was defined as the presence of SA in more than 75 % of nasal swabs. cell count after RTX 2 g (p=0.023) and larger decline of total Ig after RTX 2g (p=0.045) and at last visit (p=0.021). Conclusion Long-term RTX maintenance therapy in GPA patients did not influence SA nasal carriage status. Persistent SA carriage during long-term RTX treatment did not increase the risk of relapses and infections and was associated with a lower risk of developing hypogammaglobulinemia. Our results suggest that long-term RTX treatment is better tolerated in GPA patients with chronic SA nasal carriage. Figure Kaplan-Meier analysis of the probability of developing hypogammaglobulinemia according to nasal carriage of Staphylococcus aureus during rituximab maintenance. Results The frequency of persistent SA nasal carriage did not change before (20 %) and after RTX (28 %) (p=0.562). Persistent SA nasal carriage did not increase the risk of relapses (p=0.646), severe infections (p=0.357) or hypogammaglobulinemia (p=1.00), but reduced the risk of chronic infections (p=0.033) during RTX. Patients without nasal SA carriage during RTX maintenance were at increased risk to discontinue RTX due to hypogammaglobulinemia (p=0.048) (Figure). They had less lung involvement (p=0.032), more disease activity at baseline (p=0.010), lower CD4 4 Long-term efficacy and safety of pre-emptive maintenance therapy with rituximab in Granulomatosis with Polyangiitis: results from a single centre. Emilio Besada et. al Objective Rituximab (RTX) is an anti-CD20 antibody used successfully in Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) for induction and maintenance of remission. Our study aims to evaluate the long term efficacy and safety of chronic pre-emptive RTX therapy in GPA. Methods Retrospective study of 35 GPA patients treated with RTX between April 2004 and September 2011 for active disease and maintenance. RTX was initiated as two 1-gram infusions 2 weeks apart and thereafter 2gr RTX was re-administered annually. 48 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Patients were followed for 47 (2-88) months. They received a median RTX dose of 8g (2-13) dealt in 5 (1-10) rounds. Results All patients had a clinical response, but 9 relapses were recorded (flare rate of 6.6 /100 patient-years). At last visit, 22 patients were still treated with RTX as 13 patients (37%) had discontinued RTX mainly due to hypogammaglobulinemia (62%). Nine patients (26%) had severe infections (infection rate of 6.6/100 patient-years) and 10 patients (29%) had chronic infections. Risks factors for severe infections are older age, renal involvement, high cumulative dose of cyclophosphamide, high prednisolone dose at last visit, low CD4/CD8 ratio and a significant drop in total immunoglobulins after the first RTX round and under maintenance. Risks factors for chronic infections are low total immunoglobulins under maintenance, low B cells at baseline and possibly a high RTX cumulative dose. 5 Conclusion Long term pre-emptive RTX maintenance was efficacious in reducing the risk for relapse but was discontinued in a third of the patients. The patients’ net state of immunodeficiency under RTX changes over time as low level of total immunoglobulins increased the risk for infections. FRI0258 IMPROVEMENT OF CELL CHOLESTEROL TRAFFICKING-RELATED LIPOPROTEIN FUNCTIONS IN RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS TREATED WITH ADALIMUMAB P.L. Meroni1, N. Ronda2, D. Greco2, MP Adorni2, F. Zimetti2, E. Favari2, M.O. Borghi3, I. Hollan4, G. Hjeltnes5, K. Mikkelsen5, F. Bernini 2 Department of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan, & Division of Rheumatology, Istituto G. Pini, & IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Italy. of Pharmacy, University of Parma, Parma, Italy; 3Dept. of Clinical Sciences and Community Health, University of Milan & IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Italy; 4 Lillehammer Hospital for Rheumatic Diseases, M. Grundtvigsv, Lillehammer, Norway. 5Dept. of Medicine, Innlandet Hospital Trust, Lillehammer, Norway. 2Dept. Background. RA is associated with accelerated atherosclerosis. HDL in RA have reduced capacity to promote cell cholesterol efflux (CEC) while LDL have increased cholesterol loading capacity on macrophages (CLC). Inflammation and immune disturbances are among the mechanisms proposed. Anti-TNFα agents appear to reduce cardiovascular risk in RA, but their effects on serum lipid profile is variable and on lipoprotein function unknown. Objectives. We studied the modifications of lipoprotein function with respect to cell cholesterol trafficking after adalimumab therapy in RA and the direct effects of adalimumab on macrophage cholesterol trafficking in vitro. Methods. Serum was drawn from 56 patients with RA, 34 treated with methotrexate (MTX), 22 starting with adalimumab in addition to ongoing MTX (MTX-ADA), before and after 3 and 6 months of treatment. We measured: serum lipid profile; CLC with cholesterol measurement by fluorimetric technique; CEC with radioisotopic technique. LIPID PROFILE SERUM CELL CHOLESTEROL LOADING CAPACITY (CLC) MTX baseline 3 months 6 months HDL-C (mg/dL) 53.5 ± 13.9 57.71 ± 19.56 61.06 ± 20.0** LDL-C (mg/dL) 128.8 ± 38.1 132.5 ± 36.6 140.6 ± 41.7* TC (mg/dL) 216.4 ± 41.8 220.2 ± 41.6 234.1 ± 50.6* Triglycerides(mg/dL) 114.1 ± 47.8 100.8 ± 35.5 110.6 ± 50.5 * p < 0.05 and ** p < 0.001 vs baseline V I V O MTX+ADA baseline 3 months 6 months HDL-C (mg/dL) 58.7 ± 17.7 64.05 ± 17.6* 63.7 ± 20.1 LDL-C (mg/dL) 133.6 ± 40.7 139.5 ± 44.9 136.7 ± 41.6 TC (mg/dL) 224.3 ± 47.9 233.8 ± 48.7 231.3 ± 48.6 Triglycerides (mg/dL) 109.1 ± 30.6 107.4 ± 30.8 115.2 ± 30.8 * p = 0.05 vs baseline Serum CLC at baseline and after 6 months of treatment with MTX and MTX-ADA. Macrophage cholesterol content after incubation with patient’s sera is expressed as micrograms per milligram of proteins. Statistical significance was calculated by paired Student’s t test. SERUM CELL CHOLESTEROL EFFLUX CAPACITY (CEC) S T U D Y CORRELATIONS OF CEC MTX-ADA 6 months DAS28 MTX-ADA baseline 8 8 6 6 DAS28 I N 4 2 0 p < 0.02 4 2 0 2 4 6 ABCG1-mediated CEC% 0 8 0 2 µM/L homocysteine µM/L homocysteine MACROPHAGE CHOLESTEROL EFFLUX B *** ** 12 40 % cholesterol efflux 9 6 3 0 30 20 10 m ed iu m al se ru no m rm al se ru m A D A no rm ed iu m m D A A H D S A H S 0 A S T U D Y A µg cholesterol/mg protein V I T R O MACROPHAGE CHOLESTEROL UPTAKE A me D A diu m m n D orm edi A u no al s m rm er al um se ru m I N Adalimumab pre-treatment of macrophages reduces cholesterol uptake from normal serum and hypercholestrolemic serum (HC) (panel A) and does not modify cell cholesterol efflux (panel B). 8 MTX-ADA 6 months 15 10 5 0 2 4 6 ABCG1-mediated CEC% Serum SR-BI-, ABCA1-, ABCG1-mediated CEC before and after 3 and 6 months of treatment with MTX and MTX-ADA. Values are expressed as percentage of cholesterol in cell supernatants over total cell cholesterol. Statistical significance was calculated by paired t test. 6 25 20 0 4 ABCG1-mediated CEC% MTX-ADA baseline 25 A 1 8 p = 0,07 20 15 10 5 0 0 2 4 6 ABCG1-mediated CEC% 8 After treatment with MTX-ADA, and not MTX, the amount of HDL specifically promoting ABCG1-mediated cholesterol efflux correlates with disease activity (DAS28) and inversely with the cardiovascular risk marker homocysteine. Conclusions MTX treatment ameliorates HDL capacity to promote cell cholesterol efflux. Adalimumab addition to MTX results in decreased cell cholesterol loading capacity of serum and improvement in HDL functional properties, both potentially inhibiting foam cell formation. Adalimumab directly reduces macrophage cholesterol uptake. These effects may be relevant especially in RA patients with aggressive disease who need anti-TNFα and are particularly prone to accelerated atherosclerosis. Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 � 49 6 High Interobserver Agreement on Ultrasonographic Findings in Patients with Large Vessel Vasculitis AP Diamantopoulos 1, J Geiger 2, F Lohne 3, G. Myklebust 1, WA Schmidt 4 Department of Rheumatology, Hospital of Southern Norway Trust Kristiansand, Norway, 2Department of Radiology, Freiburg University, Germany, 3Unilabs Røntgen Institutt Kristiansand, Norway, 4Immanuel Krankenhaus Berlin, Medical Center for Rheumatology Berlin-Buch, Berlin, Germany. 1 Background Ultrasound has a high sensitivity and specificity regarding the diagnosis of giant cell arteritis (GCA). Ultrasound can also depict extracranial large vessel vasculitis (LVV) in both GCA and Takayasu arteritis (TA) patients. Until now, no studies have examined the inter-observer agreement of the ultrasonographic findings in LVV patients. Hence, the aim of this study was to examine the inter-observer agreement of the ultrasound examination of temporal arteries and large vessels in LVV patients. Methods This study is a part of the MUSES project (Magnetic resonance angiography vs Ultrasonography in Systemic large vEssel vasculitiS), a prospective cross-sectional study. Patients who were diagnosed with LVV by ultrasound, MRA or CTA were identified and included in the study at the Department of Rheumatology, Hospital of Southern Norway Trust in Kristiansand from January 2014 to June 2014. One ultrasonographer experienced in the use of vascular ultrasound (APD) examined and recruited the LVV patients. The common temporal (TC), temporal parietal branch (TP), temporal frontal branch (TF), carotid (AC), subclavian (AS), vertebral (AV), axillary (AA) arteries, abdominal aorta (AAR) and ascending thoracic aorta (TAR) were scanned in all patients. Films of ultrasound evaluation of every artery 7 both in longitudinal and transverse view (TAR-only longitudinal view) were recorded, and these data were surveyed by an expert on vascular ultrasound (WAS) who was blinded to clinical and laboratory data. To calculate the inter-observer agreement the Cohen's kappa test has been used. Results Nineteen patients were included in this study [(9 males, 10 females, median age 65 (32-78)]. Eighteen patients were diagnosed with GCA and one with TA. Six patients had new onset LVV and 13 had long lasting [(mean disease duration 3.3 years, 95% CI 1.954.67)]. Median CRP was 5 mg/l (1-133) and ESR 25 mm/hr (4-112). The inter-observer agreement for the various arteries was: TC 0.94 (95% CI 0.82-1.00), TP 0.94 (95% CI 0.83-1.00), TF 0.87 (95% CI 0.70-1.00), AC 0.67 (95% CI 0.45-0.89), AS 0.94 (95% CI 0.841.00), AV 0.84 (95% CI 0.54-1.00), AA 1.00, TAR 1.00. None of the patients had affection of the abdominal aorta on ultrasound examination. Conclusion Ultrasonographic findings of aorta, temporal and supraaortic arteries in patients with LVV appears to be highly reproducible and can be recorded in films for further evaluation. Nonetheless, good experience on vascular ultrasound is required to achieve these promising results. Joint Distribution And Outcome In 350 Patients With Monoarthritis Of Less Than 16 Weeks Duration: Data From A Multicenter Longitudinal Observational Study In Eastern Norway. Ellen Sauar Norli1,2, Gina Hetland Brinkmann1,3, Tore K. Kvien1, Olav Bjørneboe2, Anne Julsrud Haugen3, Halvor Nygaard4, Cathrine Thunem5, Elisabeth Lie1 and Maria Dahl Mjaavatten1, Diakonhjemmet Hospital, 2Martina Hansens Hospital, 3Østfold Hospital Trust, 4Revmatismesykehuset Lillehammer, 5Betanien Hospital. 1 Background/Purpose Cohort studies are essential to provide better understanding of the prognosis of acute monoarthritis, but few studies have focused on this issue. Our objective was to study the joint distribution and 2-year outcome of patients with new-onset monoarthritis, with a particular focus on outcome according to the joint involved. Methods 1119 patients (age 18-75 years) with arthritis of less than 16 weeks duration were included in the NOR-VEAC study from 2004 to 2010. Patients with crystal arthritis, septic arthritis, osteoarthritis or arthritis due to trauma were excluded. 364 patients (33%) had monoarthritis (clinical synovitis of one joint only) at baseline. Follow-up data were available for 350 patients (96%), and 221 (63%) had 2-year follow-up data. Patients with incomplete follow-up were included to avoid bias, as more patients achieving remission tended to be lost to follow-up before 2 years than those who did not. 50 Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 Results Median (25-75 percentiles) duration of joint swelling among the 350 patients with monoarthritis was 23 (7-48) days, mean (SD) age was 46 (14) years, 52.0% were females, 6.6% anti-CCP pos. (14% missing), 8.6% RF pos. (11% missing), 11% anti-CCP and/or RF pos. (14% missing). The most frequently affected joints were the knee (49.1%), ankle (16.9%) and wrist (14.0%) and relatively few patients had small joint involvement (table). 15 patients (4.3%) fulfilled the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis (RA) at baseline; these had mostly wrist and small joint involvement. Two patients with clinical synovitis of the knee fulfilled the criteria as a result of additional tender joints. Nine additional patients fulfilled the criteria during follow-up, of whom 8 presented with large joint arthritis (table). No patients with ankle monoarthritis ever fulfilled the criteria, nor progressed to a clinical diagnosis of RA within 2 years of follow-up. 55 patients (16%) were diagnosed with reactive arthritis at baseline, 11 patients (3%) with psoriatic arthritis (PsA) and 3 patients (1%) with other spondyloarthritides (SpA). During follow-up only 5 more patients were classified as PsA and 2 more as other SpA. The patients finally diagnosed with PsA had monoarthritis of the knee (n=8), wrist (n=4), hand (n=2), elbow (n=1) and foot (n=1) at presentation. The corresponding numbers for other SpA were knee (n=2), ankle (n=2) and hip (n=1). In addition 5 (1.4%) patients were diagnosed as Löfgren’s sarcoidosis. In 261 patients (74.6%) the arthritis had resolved without DMARD treatment at last follow-up. 49 patients (14.0%) were prescribed with DMARDs, 188 (53.7%) received intra-articular corticosteroids, and 80 (22.9%) systemic corticosteroids. Conclusions Few patients with acute or recent onset monoarthritis seem to develop chronic inflammatory joint disease over two years. The likelihood of developing RA or other chronic rheumatic diseases was lowest in patients with monoarthritis of the ankle. Sonopatologikurs 2015 Haugesund 9-11. september Hold av dagene- kursprogram og mer informasjon kommer senere Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2015 51 Metex® ferdigfylt penn 50 mg/ml Indikasjoner Metex er indisert til behandling av: • aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, • polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat. • alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. Bivirkninger De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske systemet, samt gastrointestinale sykdommer. Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens: Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1000 til < 1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data). Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om enkelttilfeller av lymfomer som gikk tilbake i flere tilfeller etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlige forløp av benmargssuppresjon. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløsning av diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn, smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme, paralyse. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardial effusjon, perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, andpustenhet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, andpustenhet og bronkialastma, pleuraeffusjon. Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast. Sjeldne: Gastrointestinale sår og blødninger. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier: Svært vanlige: Forhøyede transaminasenivåer. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettnedbrytning i leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økt antall revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt, herpetiforme utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose. Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis, svekket sårtilheling, hypogammaglobulinemi. Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte intervaller. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner (som sviende følelse, erytem, hevelse, misfarging, pruritus, alvorlig kløe, smerte) som avtok under behandlingen. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger ATC-kode: L01B A01 Holdbarhet: 2 år. Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Refusjonsberettiget bruk Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Refusjonskode: ICPC B99 Immunsvikt INA D94 Crohns sykdom L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom L99 Bindevevssykdom INA L99 Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis Vilkår nr 31, 136 - ICD D80 D81 D82 D83 D84 K50 L40 M05 M06 M07 M08 M13.0 M30 M31 M32 M33 M34 M35 M45 M46.1 M46.8 M94.1 Vilkår nr 31, 136 31, 136 31, 136 31, 136 31, 136 - Vilkår: 31 136 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel Kombinert immunsvikt Immunsvikt forbundet med andre større defekter Vanlig variabel immunsvikt Annen immunsvikt Crohns sykdom Psoriasis Seropositiv reumatoid artritt Annen reumatoid artritt Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom Juvenil artritt Uspesifisert polyartritt Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander Andre nekrotiserende vaskulitter Systemisk lupus erythematosus [SLE] Dermatopolymyositt Systemisk sklerose Annen systemisk affeksjon av bindevev Ankyloserende spondylitt Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen Residiverende polykondritt Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept. Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Metex penn® 50 mg/ml Mg per pakning 0,15 ml 0,20 ml 6 x 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 6 x 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 6 x 0,40 ml 0,45 ml 0,50 ml 6 x 0,50 ml 0,60 ml 7,5 mg 10 mg 6 x 10 mg 12,5 mg 15 mg 6 x 15 mg 17,5 mg 20 mg 6 x 20 mg 22,5 mg 25 mg 6 x 25 mg 30 mg * AUP per pakning 174,40 183,60 921,10 211,50 214,20 1098,00 239,80 239,80 1245,50 251,00 251,00 1310,70 277,80 * Prisliste, Statens legemiddelverk, Mars 2015 SPC, version date: 2013-09-25 Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no metotreksat Nyhet! Metex® ferdigfylt penn (metotreksat) Metex ferdigfylt penn ® Injeksjonspenner i 9 ulike doser 50 mg/ml metotreksat ferdigfylt penn Klar til bruk Lett å håndtere Reduserer risikoen for nålestikk Høyest konsentrasjon, noe som gir lavest volum En følelse av frihet... En følelse av frihet... Metex® 7,5-30 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn (metotreksat) Indikasjoner: Metex® ferdigfylt penn er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, samt alvorlig vedvarende, invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. Dosering: Metex® ferigfylt penn skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte penner som inneholder 0,15 ml (7,5 mg), 0,2 ml (10 mg), 0,25 ml (12,5 mg), 0,3 ml (15 mg), 0,35 ml (17,5 mg), 0,4 ml (20 mg), 0,45 ml (22,5 mg), 0,5 ml (25 mg), 0,55 ml (27,5 mg) eller 0,6 ml (30 mg) oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 2, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 14, 15 og 24 ferdigfylte penner. Injeksjonstørk er vedlagt i forpakningen. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: 2013-09-25. metotreksat Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no Medac Boks 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.se Metex® ferdigfylt penn SE 262/042014 50 mg/ml metotreksat ferdigfylt penn metotreksat Medac Boks 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.se
© Copyright 2024