Norsk Rheumabulletin
Norsk Rheumabulletin Norsk revmatologisk forening Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening • Nummer 4 • 2014 SCR i Stockholm Kurs i sonopatologi Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling HUS Foto: Espen Rasmussen - Sierra Leone gaven som redder liv En gave til Leger Uten Grenser kan være et godt og livsviktig alternativ i forbindelse med bryllup, bursdag eller jubileum. Ring oss på tlf 08898 eller gå inn på www.legerutengrenser.no Med små og store gaver fra familie og venner, kan du hjelpe Leger Uten Grenser med å redde liv, samtidig som du hedrer et menneske på en fin måte. Merk innbetalingen med navn på jubilant/ brudepar, samt navn på giver(e) av gaven. Kontonummer: 5005 06 36728. Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2015: 26 mars 11 juni 24 september 25 november Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30 Innhold 4/2014 4 5 7 10 Ledere: Revmatologi på Vestlandet Styret Norsk Revmatologisk forening Redaktörens ledere: Velkommen 2015 Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling Haukeland universitetssykehus, Bergen 16 Kurs i sonopatologi 23 25 28 38 Betraktninger om dagens spesialistutdanning 42 46 Rehabilitering – utfordringer for det politiske Norge Gode råd om veiledning under spesialistutdanning SCR i Stockholm ”Psoriasisresolusjonen” vil bidra til en bedre hverdag for mennesker med psoriasis! Historikk PMR/GCA Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected] Design Peo Göthesson [email protected] Trykk ÅkessonBerg AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonberg.se Distribusjon ISSN892-090X ISSN Online 1893-7438 Distribueres som posttidning Omslagsbild: Bergen. (Foto: Per Lundblad) www.legeforeningen.no/id/6162 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 1 Pasienter med RA responderer signifikant bedre på behandling med parenteral vs. oral metotreksat.1) Metex® Bytte fra tabletter til parenteral metotreksatbehandling reduserer forekomsten av GI bivirkninger.2) • Forhåndsfylt engangssprøyte med metotreksat – enkelt og praktisk • 50 mg/ml konsentrasjon gir det minste tilgjengelige injeksjonsvolum • Fast dose med fargekode – en sprøyte, en dose • 10 styrker – 7,5 til 30 mg (intervall på 2,5 mg) • 24 måneders holdbarhet og kan oppbevares i romtemperatur En følelse av frihet… metotreksat Metex® 50 mg/ml Indikasjoner: Metex er indisert til behandling av aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, forskjellige former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat, alvorlig vedvarende, invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling, f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter, samt mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Dosering: Metex skal injiseres én gang per. uke. Bivirkninger: De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1 og 6 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. ATC-kode: L01BA01. SPC Oppdateringsdato: 21.03.2014. Referanser: 1) J. Braun et al. Arthritis & Rheumatism. 2008;58(1):73–81. 2) L Rutkowska-Sak et al. Reumatologia 2009; 47, 4: 207–211. Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no Medac Box 120, SE-432 23 Varberg Tlf: +46 340 - 64 54 70 Faks: +46 340 - 64 54 79 [email protected] www.medac.se Metex® 50 mg/ml Indikasjoner Metex er indisert til behandling av: • aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter, • polyartrittiske former av alvorlig, aktiv, juvenil, idiopatisk artritt, hvor respons på ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ikke har vært adekvat. • alvorlig vedvarende invalidiserende psoriasis, som ikke gir adekvat respons på andre former av behandling som f.eks. fototerapi, PUVA og retinoider, samt kraftig psoriasisartritt hos voksne pasienter. • mild til moderat Crohns sykdom, enten alene eller i kombinasjon med kortikosteroider, hos voksne pasienter som ikke reagerer på behandling eller som er intolerante overfor tiopuriner. Bivirkninger De mest relevante bivirkningene er hemming av det hematopoetiske system, samt gastrointestinale sykdommer. Følgende overskrifter brukes for å klassifisere bivirkningene etter frekvens: Svært vanlige (≥ 1/10), vanlige (≥ 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (≥ 1/1000 til < 1/100), sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås ut i fra tilgjengelige data). Godartede, ondartede og uspesifiserte svulster (inkludert cyster og polypper): Svært sjeldne: Det har vært rapportert om individuelle tilfeller av lymfom som gikk tilbake i en rekke av tilfellene etter seponering av metotreksatbehandlingen. I en nylig studie kunne det ikke fastslås at metotreksatbehandling øker forekomsten av lymfomer. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Vanlige: Leukopeni, anemi, trombopeni. Mindre vanlige: Pancytopeni. Svært sjeldne: Agranulocytose, alvorlig beinmargshemming. Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer: Mindre vanlige: Utløser diabetes mellitus. Nevrologiske sykdommer: Vanlige: Hodepine, tretthet, døsighet. Mindre vanlige: Svimmelhet, forvirring, depresjon. Svært sjeldne: Nedsatt syn, smerter, muskelasteni eller parestesi i ekstremitetene, smaksendringer (metallsmak), krampeanfall, meningisme, paralyse. Ikke kjent: Leukoencefalopati. Øyesykdommer: Sjeldne: Synsforstyrrelser. Svært sjeldne: Retinopati. Hjertesykdommer: Sjeldne: Perikarditt, perikardeffusjon, perikardial tamponade. Karsykdommer: Sjeldne: Hypotensjon, tromboemboliske hendelser. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Pneumoni, interstitiell alveolitt/pneumonitt ofte forbundet med eosinofili. Symptomer som tyder på potensielt alvorlig lungeskade (interstitiell pneumonitt) er: tørr, ikke-produktiv hoste, kortpustethet og feber. Sjeldne: Lungefibrose, Pneumocystis carinii pneumoni, kortpustethet og bronkialastma, plevraeffusjon. Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Stomatitt, dyspepsi, kvalme, manglende appetitt. Vanlige: Munnsår, diaré. Mindre vanlige: Faryngitt, enteritt, oppkast. Sjeldne: Magesår. Svært sjeldne: Hematemese, hematoré, toksisk megakolon. Sykdommer i lever og galleveier (se pkt. 4.4): Svært vanlige: Forhøyede nivå av transaminaser. Mindre vanlige: Cirrhose, fibrose og fettdegenerering av leveren, redusert serumalbumin. Sjeldne: Akutt hepatitt. Svært sjeldne: Leversvikt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, erytem, pruritus. Mindre vanlige: Fotosensibilisering, hårtap, økning i revmatiske noduler, herpes zoster, vaskulitt, herpetiform utbrudd i huden, urtikaria. Sjeldne: Økt pigmentering, akne, ekkymose. Svært sjeldne: Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom), økte pigmentendringer i neglene, akutt paronyki, furunkulose, telangiektasi. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett: Mindre vanlige: Artralgi, myalgi, osteoporose. Sykdommer i nyre og urinveier: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i urinblæren, nedsatt nyrefunksjon, vannlatingsforstyrrelser. Sjeldne: Nyresvikt, oliguri, anuri, elektrolyttforstyrrelser. Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer: Mindre vanlige: Betennelse og sårdannelse i vagina. Svært sjeldne: Nedsatt libido, impotens, gynekomasti, oligospermi, menstruasjonsforstyrrelser, vaginal utflod. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Sjeldne: Allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, allergisk vaskulitt, feber, konjunktivitt, infeksjon, sepsis, svekket sårheling, hypogammaglobulinemi. Svært sjeldne: Lokal skade (dannelse av steril verkebyll, lipodystrofi) på injeksjonsstedet etter intramuskulær eller subkutan administrasjon. Forekomsten og alvorlighetsgraden av bivirkninger avhenger av doseringsnivået og hyppigheten av administrasjonen. Siden alvorlige bivirkninger kan oppstå selv ved lave doser, er det imidlertid avgjørende at pasienter overvåkes regelmessig av lege med korte intervaller. Når metotreksat gis intramuskulært, kan lokale bivirkninger (brennende følelse) eller skade (dannelse av steril abscess, destruksjon av fettvev) ofte oppstå på injeksjonsstedet. Subkutan administrasjon av metotreksat tolereres godt lokalt. Det ble kun observert lette lokale hudreaksjoner som avtok under behandlingen. Melding av mistenkte bivirkninger: Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via www.legemiddelverket.no/meldeskjema. Farmakoterapeutisk gruppe: Folsyreanaloger ATC-kode: L01BA01 Holdbarhet: 2 år. Oppbevaringsbetingelser: Oppbevares ved høyst 25 °C. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Pakningsstørrelser: Ferdigfylte sprøyter som inneholder 0,15 ml, 0,20 ml, 0,25 ml, 0,30 ml, 0,35 ml, 0,40 ml, 0,45 ml, 0,50 ml, 0,55 ml eller 0,60 ml oppløsning, er tilgjengelige i pakninger på 1, 4, 6, 12 og 24 sprøyter med fast kanyle til subkutan bruk og injeksjonstørk. For intramuskulær og intravenøs bruk må det brukes en nål som er egnet for disse administrasjonsveiene: Nålen som er inkludert i pakningen er kun egnet til subkutan bruk. Alle pakningsstørrelser er tilgjengelige med graderingsmerker. Ikke alle rrelser er pålagt markedsført. SPC, version date: 21.03.2014. Fullstendig preparatomtale: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig, aktiv inflammatorisk leddlidelse. Utbredt kronisk psoriasis der annen terapi ikke har ført frem. Immunsvikt. Bindevevssykdommer. Refusjonskode: ICPC B99 Immunsvikt INA D94 Crohns sykdom L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom L99 Bindevevssykdom INA L99 Leddlidelse ved inflammatorisk tarmsykdom L99 Psoriasisartritt S91 Psoriasis Vilkår nr 31, 136 - ICD D80 D81 D82 D83 D84 K50 L40 M05 M06 M07 M08 M13.0 M30 M31 M32 M33 M34 M35 M45 M46.1 M46.8 M94.1 Vilkår nr 31, 136 31, 136 31, 136 31, 136 31, 136 - Vilkår: 31 136 Immunsvikt med overveiende antistoffmangel Kombinert immunsvikt Immunsvikt forbundet med andre større defekter Vanlig variabel immunsvikt Annen immunsvikt Crohns sykdom Psoriasis Seropositiv reumatoid artritt Annen reumatoid artritt Leddlidelser ved psoriasis og inflammatorisk tarmsykdom Juvenil artritt Uspesifisert polyartritt Polyarteritis nodosa og beslektede tilstander Andre nekrotiserende vaskulitter Systemisk lupus erythematosus [SLE] Dermatopolymyositt Systemisk sklerose Annen systemisk affeksjon av bindevev Ankyloserende spondylitt Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen Residiverende polykondritt Behandlingen skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk, onkologisk eller revmatologisk sykehusavdeling, eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlet til seg selv på blå resept. Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. Metex® 50 mg/ml Mg per pakning 0,15 ml 6 x 0,15 ml 0,20 ml 6 x 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 6 x 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 6 x 0,40 ml 0,45 ml 0,50 ml 6 x 0,50 ml 0,60 ml 7,5 mg 6 x 7,5 mg 10 mg 6 x 10 mg 12,5 mg 15 mg 6 x 15 mg 17,5 mg 20 mg 6 x 20 mg 22,5 mg 25 mg 6 x 25 mg 30 mg * AUP per pakning 174,40 867,90 183,60 921,10 211,50 214,20 1098,00 239,80 239,80 1245,50 251,00 251,00 1310,70 277,80 * Prisliste, Statens legemiddelverk, Oktober 2014 metotreksat SLIK LEDER SER DET Revmatologi på Vestlandet Det gode vennskapet og samarbeidet mellom avdelingslederne og avdelingene, har vært med på å styrke kommunikasjonen mellom legene ved avdelingene på Vestlandet. H else Vest er et regionalt helseforetak (RHF) med et «sørge for ansvar» for cirka 1 million mennesker. Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus (HSR) er et viktig sykehus for revmatologien på Vestlandet. Tidligere var det ikke bare et viktig sykehus for pasienter på Vestlandet, men også for pasienter fra andre regioner. Sykehuset mottok tidligere også mange pasienter fra hele landet. Men på midten av 90-tallet begynte sykehusene i de andre fylkene å «hegne» om «egne» pasienter for å slippe å betale gjestepasientdøgn. Det ble også opprettet avdelinger i fylker hvor det tidligere ikke hadde vært revmatologiske avdelinger. Disse grensene ble ytterligere flyttet ved innføring av helseforetak. HSR fikk sørge for ansvar for Helse Stavanger og Helse Fonna, noe som førte til at opptaksområdet for sykehuset ble større og pasientgrunnlaget økte betraktelig. I tillegg avtalte Helse Stavanger og Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus en funksjonsfordeling om at Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus skulle ha hovedansvaret for artrittsykdommene, mens Stavanger universitetssykehus (SUS) skulle konsentrere seg om vaskulittog bindevevssykdommene. Clara Gjesdal, som er avdelingsdirektør ved Revma- tologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus (HUS) og jeg møttes første gang i Tromsø i januar 2006. Vi gikk vår læretid i revmatologi under vingene til Wenche Koldingsnes. Lite ante vi den gang, at vi begge skulle bli ledere for hver vår revmatologiske avdeling på Vestlandet. Etterhvert også hverandres viktigste støttespillere og konkurrenter. Sammen med vår gode mentor, Wenche, har vi på blant annet hytteturer og diskutert ledelsens man- 4 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 ge ansikter og utfordringer, ofte til solen sto høyt på den nordnorske himmelen. Alltid lærerikt. I 2008 ble jeg avdelingsoverlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus, og kort tid etter ble Clara Gjesdal avdelingsdirektør ved Revmatologisk avdeling på HUS. Dette ble starten på et spennende samarbeid på Vestlandet. Vi fortsatte med årlige samlinger gjennom Revmaklubb Vestlandet, administrert av oss selv, men med økonomisk støtte fra legemiddelindustrien. I april 2009 sendte avdelingslederne ved de revma- tologiske avdelingene i Førde, Bergen og Haugesund en felles søknad om såkornmidler for anskaffelse og innføring av GoTreatIT. Søknaden ble innvilget, men krevde tett samarbeid for å gjøre GoTreatIT tilgjengelig og installert på felles database. Dette samarbeidet har ført til et forsterket revmatologisk samarbeid i regionen. I 2010 startet vi opp med felles månedlig internundervisning. Det ble valgt en enkel teknisk løsning med utveksling av Power Point presentasjoner kombinert med åpen telefonlinje. Målet er å dele kunnskap og i tillegg utveksle rutiner og erfaringer. Det gode vennskapet og samarbeidet mellom avdelingslederne og avdelingene, har vært med på å styrke kommunikasjonen mellom legene ved avdelingene på Vestlandet. Mange LIS-leger velger Revmatologisk av deling på HUS for gruppe 1 tjeneste, noe som styrker nåværende og fremtidig samarbeid, for eksempel at doktorgradsarbeid veiledes fra HUS, mens legen jobber i Haugesund eller Førde. Våre tre avdelinger er blitt ytterlige sammensveiset i arbeidet med registrene, ikke minst gjennom etableringen av NORARTRITT ved HUS, og opp- Styret Norsk Revmatologisk Forening 2014 Rettelse Leder Dag Soldal Sørlandet sykehus I Norsk Rheumabulletin nr.3-2014 ble det presentert en oversikt over sengeplasser ved revmatologiske avdelinger. Avdelingsoverlege Martin Mousa ved revmatologisk avdeling Kongsvinger sykehus har informert om at antall heldøgns pasienter ved avdelingen ikke er riktig. Avdelingen har 8 sengeplasser, men antall behandlede pasienter i 2013 skal være 258, ikke 8 som opplyst i artikkelen. Redaktøren beklager feilinformasjonen og takker Martin for tilbakemeldingen. Sekretær Inger Myrnes Hansen Helgelandssykehuset Mo i Rana Web-red. Frode Fjelberg Betanien hospital start av NOKAR, som Helse-Vest har støttet med stimuleringsmidler til lokale og regionale kvalitetsregistre. Revmatologisk avdeling i Førde ble presentert i Norsk Rheumabulletin nummer 1- 2013 i forbindelse med at vårmøtet 2013 ble arrangert der, en avdeling som også er aktiv med forskning, register- og utviklingsarbeid. I dette nummer kan dere lese om den allsidige akti- viteten innen klinikk og forskning som foregår ved Revmatologisk avdeling Haukeland universitetssykehus. Det er bare for redaktøren å fastslå at revmatologien på Vestlandet er i en periode med positiv utvikling. Kasserer Ellen Apalset Haukelnad Universitetssjukehus, stipendiat Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund BERTHA STORESUND Nestleder Norsk revmatologisk forening og avdelingsoverlege HSR Styremedlem Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital YLF-repr. Nina Paulshus Sundlisæter Diakonhjemmet og Oslo Universitetssykehus – Rikshospitalet Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 5 3rd International Workshop on Ultrasound in Large Vessel Vasculitis & Polymyalgia Rheumatica April 10–12, 2015 Hotel Scandic Kristiansand Bystranda, Kristiansand, Norway The course is a EUROSON School of the European Federation for Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) 6 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 SLIK REDAKTØREN SER DET Velkommen 2015 N år dere leser Norsk Rheumabulletin nr. 4 i 2014, er det kanskje for noen allerede blitt juleferie. Juleferien og overgangen til et nytt år gir ofte litt tid for refleksjon og ettertanke om året som gikk og kanskje like viktig tid til planlegging av faglige aktiviteter i 2015. 2014 har igjen vært et aktivt år for norsk revmatologi og styret i Norsk revmatologisk forening. Kurskomiteen har hatt mange møter for å forberede julekurset 2014 etter konseptet – 3 dager, 2 kurs og 1 seminar. Om det nye konseptet skal videreføres, vil avhenge av tilbakemeldingene fra deltakerne. Forhåpentligvis blir det et vellykket opplegg, for det har knapt vært lagt ned mer arbeid for å arrangere et julekurs. For å stimulere til faglig aktivitet har styret i 2014 opprettet 2 priser – klinikerprisen og prisen for beste poster. Det er i tråd med foreningens formål, nemlig å fokusere og stimulere til faglige aktiviteter, opplæring og kursvirksomhet. Som mange sikkert har merket seg, er Humanprisen etter initiativ fra sponsor AbbVie omorganisert til Humanstipendet. Stimulering til forskningsaktiviteter er i tråd med foreningens strategiplan, så denne endringen støttes som fornuftig og riktig. Nye vedtekter er derfor utarbeidet, noe dere kunne lese om i Norsk Rheumabulletin nr.32014. Kan vi håpe på at andre legemiddelfirma gjør som AbbVie og finansierer flere forskningsstipend? Hvem som fikk Scandinavian stipendet, kan dere også lese om. Det vil i fremtiden bli delt ut under Scandinavian Congress, neste gang på Island i 2016. Kurs og konferanser er viktige arenaer for å erverve seg kunn- skap. Som dere vil kunne lese om i dette nummeret presenteres foreløpige og endelige programmer for viktige og nyttige nasjonale og internasjonale konferanser som arrangeres i Norge. LIS-BIO seminaret i januar er blitt en viktig møtearena mellom fagfolk og industri, det Eular anbefalte seminaret i vaskulær ultralyd i Kristiansand er blitt en tradisjon. Et internasjonalt symposium om Sjøgrens syndrom arrangeres i Bergen i 2015. Det nasjonale nettverksmøtet i rehabilitering bør leger også i større grad delta på. Bruk foreningens hjemmeside så ofte du kan for å holde deg orientert om nyttige kurs. I dette nummeret kan dere lese en utførlig reportasje fra Scandinavian Congress of Rheumatology og det første norske kurset i sonopatologi. Siden sonopatologikurset ble arrangert ved Haukeland Universitetssykehus, er det naturlig å presentere revmamiljøet i Bergen, et aktivt miljø i vekst og som samarbeider godt med de øvrige revmatologiske miljøene på Vestlandet. Bertha Storesund har skrevet nærmere om det. Bruk av legemidler er basistiltaket i behandlingen av revmatiske sykdommer, men ikke- medikamentelle behandlingsformer eller rehabilitering er også viktig. Tradisjonelle rehabiliteringstiltak som trening, behandlingsreiser til utlandet, lærings- og mestringskurs er godt kjent og etterspurt av pasientene. Norsk Revmatikerforbund har i samarbeid med SINTEF utar- beidet en rapport om det foreligger tilstrekkelig kunnskap om nytten rehabiliteringstiltak over tid. Dette temaet er viktig for pasientene og Norsk Revmatikerforbund i lys av regjeringens annonserte satsing på rehabilitering. Forbundsleder Jan Grund har skrevet en artikkel hvor han fastslår at feltet trenger innovasjon, og at denne må komme nedenfra. Politikerne trenger ideer, og de må skapes av pasienter og helsepersonell. Invitasjonen om å bidra med nye tanker bør vi takke ja til. Etter redaktørens mening er feltet overmodent for nytenking og innovasjon. Sykdommer rangeres ofte etter status. Revmatiske sykdommer har ofte kommet langt ned på listen i slike oversikter. Det samme gjelder psoriasis. Det kan det nå bli en endring på. Et informativt innlegg av leder Terje Nordengen i Norsk psoriasis og eksemforbund, viser at langsiktig og målrettet arbeid nytter. Statusen til psoriasis og alle sykdommens manifestasjoner er blitt satt på agendaen i WHO som en alvorlig sykdom. Jeg vil gratulere forbundet for godt arbeid som også kommer psoriasisartritt pasientene til gode. God jul og godt nytt åt til alle medlemmer og lesere av Norsk Rheumabulletin! ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 7 Infliksimab Første biotilsvarende legemiddel som er basert på et monoklonalt antistoff. Caring. Constant. Confidence. Remsima™ har 39 % lavere pris enn Remicade® (infliksimab)* Remsima anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler fra februar 2014 og er her førstevalg ved behandling med infusjon på samtlige godkjente indikasjoner.* Remsima er godkjent til behandling av voksne med: • Revmatoid artritt • Ankyloserende spondylitt • Psoriasisartritt • Psoriasis Et biotilsvarende legemiddel oppfyller samme krav til kvalitet, sikkerhet og effekt som referanselegemidlet (Remicade®). Pakning og pris Remsima pulver til konsentrat til infusjonsvæske leveres i en pakning med 1 hetteglass (varenummer: 171486). Hvert hetteglass inneholder 100 mg infliksimab. Pris 1 stk.: 2951,64 kr (LIS-AUP, apotekets utsalgspris). og til behandling av voksne og barn fra 6 års alder med: • Crohns sykdom • Ulcerøs kolitt * LIS-TNF/BIO avtaler 2014. www.lisnorway.no ORION PHARMA AS | GJERDRUMSVEI 8 | PB 4366 NYDALEN | 0402 OSLO TLF: 40 00 42 10 | WWW.ORIONPHARMA.NO Anbefales i LIS-TNF/BIO avtaler fra februar 2014* Infliksimab Caring. Constant. Confidence. C Remsima «Celltrion» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B02 PULVER TIL KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hvert hetteglass inneh.: Infliksimab 100 mg, sakkarose, polysorbat 80, natriumdihydrogenfosfatmonohydrat, dinatriumfosfatdihydrat. Indikasjoner: Voksne: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til reduksjon av tegn og symptomer, samt forbedring av fysisk funksjon hos pasienter med aktiv sykdom, som ikke har respondert tilfredsstillende på andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, og hos pasienter med alvorlig, aktiv og progredierende sykdom som ikke tidligere er behandlet med metotreksat eller andre DMARDs. I disse pasientpopulasjonene er det, målt ved røntgen, vist en reduksjon i progresjonshastigheten av leddskade. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Behandling av aktiv fistulerende Crohns sykdom hos pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat konvensjonell behandling (inkl. antibiotika, drenasje og immunsuppressiv behandling). Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Ankyloserende spondylitt: Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt når responsen på tidligere DMARD-behandling ikke har vært tilfredsstillende. Administreres i kombinasjon med metotreksat, eller alene til pasienter som ikke tåler metotreksat eller hvor metotreksat er kontraindisert. Har vist å forbedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt og redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos pasienter som ikke har respondert på, som har en kontraindikasjon mot eller som ikke tolererer annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Barn: Crohns sykdom: Behandling av alvorlig, aktiv Crohns sykdom hos barn og ungdom i alderen 6-17 år som ikke har respondert på konvensjonell behandling, inkl. et kortikosteroid, en immunmodulator og ernæringsterapi, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Er kun studert i kombinasjon med konvensjonell immunsuppressiv behandling. Ulcerøs kolitt: Behandling av alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos barn og ungdom i alderen 6-17 år, som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider, 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjon mot slik behandling. Dosering: Behandling igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, inflammatoriske tarmsykdommer, ankyloserende spondylitt, psoriasisartritt eller psoriasis. Infusjon skal gis av kvalifisert helsepersonell med trening i å oppdage infusjonsrelaterte problemer. Annen samtidig behandling, f.eks. med kortikosteroider og immunsuppressiver, bør være optimalisert. Revmatoid artritt: Voksne: 3 mg/kg etterfulgt av ytterligere 3 mg/ kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Må gis i kombinasjon med metotreksatbehandling. Ved inadekvat respons bør trinnvis økning med ca. 1,5 mg/ kg opp til maks. 7,5 mg/kg hver 8. uke vurderes. Alternativt 3 mg/kg hver 4. uke. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende tegn til terapeutisk nytte innen de 12 første behandlingsukene eller etter dosejustering. Crohns sykdom: Moderat til alvorlig hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 2 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg 6 uker etter 1. dose, etterfulgt av infusjoner hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn og symptomer på sykdommen kommer tilbake. Aktiv fistulerende hos voksne: 5 mg/kg etterfulgt av 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon. Ved manglende respons etter 6 uker/3 doser, bør behandlingen seponeres. Ved respons fortsettes behandling enten ved vedlikeholdsbehandling: 5 mg/kg hver 8. uke, eller fornyet behandling: 5 mg/kg dersom tegn eller symptomer på sykdommen kommer tilbake, etterfulgt av 5 mg/kg hver 8. uke. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 10 ukene. Ulcerøs kolitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Klinisk respons vanligvis i løpet av 14 uker/3 doser. Fortsatt behandling bør nøye revurderes ved manglende respons. Barn (6-17 år): 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Videre behandling støttes ikke ved manglende respons de første 8 ukene. Ankyloserende spondylitt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg, 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 6.-8. uke. Ved manglende respons etter 6 uker/2 doser bør behandlingen seponeres. Psoriasisartritt: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Psoriasis: Voksne: 5 mg/kg etterfulgt av ytterligere 5 mg/kg 2 og 6 uker etter 1. infusjon, deretter hver 8. uke. Ved manglende respons etter 14 uker/4 doser bør behandlingen seponeres. Fornyet behandling ved Crohns sykdom og revmatoid artritt: Voksne: Dersom tegn eller symptomer på sykdom kommer tilbake kan en ny administrering gis innen 16 uker etter siste infusjon. Fornyet behandling ved alle indikasjoner: Voksne: Dersom vedlikeholdsbehandling avbrytes og det er behov for ny oppstart av behandling, anbefales ikke reinduksjonsbehandling. I slike tilfeller gis én enkelt dose etterfulgt av vedlikeholdsbehandling iht. anbefalingene beskrevet tidligere. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ingen doseanbefalinger. Barn <6 år: Ingen doseanbefalinger. Eldre: Ingen dosejustering. Tilberedning: Nødvendig totalvolum rekonstituert konsentrat beregnes. Hvert hetteglass rekonstitueres med 10 ml vann til injeksjonsvæsker, under aseptiske forhold. Nødvendig volum av rekonstituert oppløsning fortynnes til 250 ml med natriumklorid infusjonsvæske 9 mg/ml (0,9%). For ytterligere opplysninger, se SPC. Administrering: I.v. over 2 timer. Nøye observasjon i 1-2 timer etter infusjon mht. akutte infusjonsrelaterte reaksjoner. Utstyr for akuttbehandling må være tilgjengelig. Profylakse med antihistamin, hydrokortison og/eller paracetamol og redusert infusjonshastighet kan redusere risikoen for infusjonsrelaterte reaksjoner. Hos utvalgte voksne som har tolerert minst 3 innledende 2-timers infusjoner og som vedlikeholdsbehandles, kan administrering av påfølgende infusjoner over en periode på minst 1 time vurderes. Pga. sporbarhet skal handelsnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Kontraindikasjoner: Kjent overfølsomhet for infliksimab, andre murine proteiner eller noen av hjelpestoffene. Tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Akutte infusjonsreaksjoner, inkl. anafylaktiske reaksjoner, kan utvikles under (i løpet av sekunder) eller innen få timer etter infusjon. Ved akutte infusjonsreaksjoner skal infusjonen avbrytes umiddelbart. Antistoffer kan utvikles og kan være forbundet med økt frekvens av infusjonsreaksjoner. Sammenheng mellom utvikling av antistoffer mot infliksimab og redusert varighet av respons er sett. Pasienter som slutter med immunsuppressiver før eller under behandling, har større risiko for å utvikle antistoffer. Ved alvorlige reaksjoner må symptomatisk behandling gis og behandling seponeres. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner kan forekomme. Nøye monitorering mht. infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og etter behandling. Videre behandling skal ikke gis ved alvorlig infeksjon eller sepsis. Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller tilbakevendende infeksjoner, inkl. samtidig immunsuppressiv behandling. TNFα er viktig for å bekjempe intracellulære infeksjoner. Infliksimab kan hos noen nedsette infeksjonsforsvaret. Hemming av TNFα kan maskere symptomer på infeksjoner, slik som feber. Bruk av TNF-hemmere gir økt mottagelighet for alvorlige infeksjoner. Ved utvikling av ny infeksjon under behandling, skal behandlingen seponeres og passende antimikrobiell eller antifungal behandling skal påbegynnes inntil infeksjonen er under kontroll. Aktiv tuberkulose kan forekomme. Undersøkelse mht. aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose utføres før behandling med infliksimab igangsettes. Infliksimab er kontraindisert ved aktiv tuberkulose. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose, men negativ test for latent tuberkulose, bør antituberkulosebehandling overveies før oppstart med infliksimab. Ved alvorlig systemisk sykdom kan invasiv soppinfeksjon mistenkes (f.eks. aspergillose, candidiasis, pneumocystose, histoplasmose, coccidioidomykose eller blastomykose) og ekspertise innen diagnose og behandling bør konsulteres. Hensiktsmessig empirisk antifungal behandling bør vurderes samtidig som diagnostisk utredning gjennomføres. For pasienter som har bodd/reist i områder hvor invasive soppinfeksjoner er endemiske, bør fordeler og risiko med infliksimab vurderes nøye før behandling innledes. Ved fistulerende Crohns sykdom med akutte suppurative fistler skal ikke infliksimab initieres før kilde til mulig infeksjon, spesielt abscess, er utelukket. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos kroniske bærere under administrering av en TNF-antagonist. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Test for HBV-infeksjon før oppstart av behandling. Bærere av HBV med behov for behandling, skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandling og i flere måneder etterpå. Ved HBV-reaktivering skal behandling seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Ved symptomer eller tegn på leverdysfunksjon foretas en undersøkelse mht. leverskade. Ved gulsott og/eller ALAT-økning ≥5 × øvre normalgrense, seponeres behandlingen og grundig undersøkelse gjennomføres. Risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni kan ikke utelukkes ved samtidig bruk av anakinra, og anbefales derfor ikke. Samtidig bruk av TNF-antagonister og abatacept kan gi økt risiko for infeksjoner, og anbefales derfor ikke. Forsiktighet utvises ved bytte fra en annen biologisk behandling siden overlappende biologisk aktivitet kan gi økt risiko for bivirkninger, inkl. infeksjon. Relativ mangel på TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan resultere i starten på en autoimmuniseringsprosess. Ved symptomer på lupuslignende syndrom etter behandling og utvikling av antistoffer mot dobbelttrådet DNA, seponeres videre behandling. Bruk av TNF-hemmere kan gi debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende sykdommer i CNS og perifer demyeliniserende sykdom. Ved eksisterende eller nylig debut av demyeliniserende sykdom, vurderes nytte og risiko nøye før oppstart av anti-TNF-behandling. Seponering bør vurderes dersom noen av disse sykdommene oppstår. Bruk av TNF-hemmere kan gi maligniteter. Det er sett flere maligniteter hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet utvises ved vurdering av behandling ved storrøyking. Forsik-tighet utvises ved vurdering av TNF-hemmere ved tidligere malignitet eller ved vurdering av fortsatt behandling ved utvikling av malignitet. Forsiktighet utvises ved psoriasis, ekstensiv immunsuppressiv behandling eller forlenget PUVA-behandling i anamnesen. Regelmessig hudundersøkelse anbefales spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Undersøkelser mht. dysplasi foretas regelmessig før og under behandling ved ulcerøs kolitt, som gir økt risiko for dysplasi eller tykktarmskreft, og ved dysplasi eller tykktarmskreft. Forsiktighet utvises ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Nøye monitorering er påkrevd, og behandling seponeres ved nye eller forverrede symptomer. Øyeblikkelig medisinsk hjelp skal oppsøkes ved tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Begrenset sikkerhetserfaring mht. kirurgiske inngrep, inkl. artroplastikk. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere vedvarende fibrotisk striktur, som kan kreve kirurgisk behandling. Eldre: Oppmerksomhet utvises mht. risiko for infeksjon pga. høyere forekomst av alvorlige infeksjoner hos pasienter ≥65 år. Barn: Alle vaksinasjoner iht. gjeldende retningslinjer for vaksinasjon bør utføres, hvis mulig, før behandling innledes. Interaksjoner: Ingen interaksjonsstudier er utført. Samtidig administrering av levende vaksiner anbefales ikke. Samtidig bruk av andre biologiske legemidler (samme indikasjoner) anbefales ikke pga. økt risiko for infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos nyfødte. Pga. begrenset klinisk erfaring anbefales ikke bruk under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Humane immunglobuliner skilles ut i morsmelk, og amming må ikke gjenopptas før minst 6 måneder etter behandling. Fertilitet: Utilstrekkelig preklinisk dokumentasjon. Fertile kvinner må bruke sikker prevensjon under behandling og i minst 6 måneder etterpå. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, kvalme. Infeksiøse: Virusinfeksjon (f.eks. influensa, herpesvirusinfeksjon). Luftveier: Infeksjon i øvre luftveier, sinusitt. Nevrologiske: Hodepine. Øvrige: Infusjonsrelatert reaksjon, smerte. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Nøytropeni, leukopeni, anemi, lymfadenopati. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, diaré, dyspepsi, gastroøsofageal refluks, forstoppelse. Hjerte/kar: Takykardi, palpitasjon, hypotensjon, hypertensjon, ekkymoser, hetetokter, rødming. Hud: Debut av eller forverret psoriasis, inkl. pustuløs psoriasis (hovedsakelig i håndflater og fotsåler), urticaria, utslett, kløe, hyperhidrose, tørr hud, soppdermatitt, eksem, alopesi. Immunsystemet: Allergisk luftveissymptom. Infeksiøse: Bakterielle infeksjoner (f.eks. sepsis, cellulitt, abscesser). Lever/galle: Abnormal leverfunksjon, økte transaminaser. Luftveier: Infeksjon i nedre luftveier (f.eks. bronkitt, pneumoni), dyspné, epistakse. Muskelskjelettsystemet: Artralgi, myalgi, ryggsmerte. Nevrologiske: Vertigo, svimmelhet, hypoestesi, parestesi. Nyre/urinveier: Urinveisinfeksjon. Psykiske: Depresjon, insomni. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Brystsmerte, tretthet, feber, reaksjon på injeksjonsstedet, frysninger, ødem. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni, lymfopeni, lymfocytose. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon, intestinal stenose, divertikulitt, pankreatitt, keilitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (ny eller forverret), arytmi, synkope, bradykardi, perifer iskemi, tromboflebitt, hematom. Hud: Bulløs erupsjon, onykomykose, seborré, rosacea, hudpapillom, hyperkeratose, unormal hudpigmentering. Immunsystemet: Anafylaktisk reaksjon, lupuslignende syndrom, serumsyke eller serumsykelignende reaksjon. Infeksiøse: Tuberkulose, soppinfeksjoner (f.eks. candidose). Kjønnsorganer/bryst: Vaginitt. Lever/galle: Hepatitt, hepatocellulær skade, kolecystitt. Luftveier: Lungeødem, bronkospasmer, plevritt, plevraleffusjon. Nevrologiske: Krampeanfall, nevropatier. Nyre/urinveier: Pyelonefritt. Psykiske: Amnesi, agitasjon, forvirring, somnolens, nervøsitet. Undersøkelser: Autoantistoff-positiv. Øye: Keratitt, periorbitalt ødem, hordeolum. Øvrige: Nedsatt sårheling. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Agranulocytose, trombotisk trombocytopenisk purpura, pancytopeni, hemolytisk anemi, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Hjerte/kar: Cyanose, perikardeffusjon, sirkulatorisk svikt, petekkier, vasospasmer. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse, Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme, furunkulose. Immunsystemet: Anafylaktisk sjokk, vaskulitt, sarkoidlignende reaksjon. Infeksiøse: Meningitt, opportunistiske infeksjoner (som invasive soppinfeksjoner, (pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, koksidiomykose, kryptokokkose, blastomykose), bakterielle infeksjoner (atypisk mykobakteriell, listeriose, salmonellose) og virale infeksjoner (cytomegalovirus)), parasittinfeksjoner, reaktivering av hepatitt B. Lever/galle: Autoimmun hepatitt, gulsott. Luftveier: Interstitiell lungesykdom (inkl. raskt progredierende sykdom, lungefibrose og pneumonitt). Nevrologiske: Transvers myelitt, demyeliniserende sykdommer i CNS (multippel sklerose-lignende sykdom og optisk nevritt), perifere demyeliniserende sykdommer (Guillain Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati og multifokal motornevropati). Psykiske: Apati. Svulster/cyster: Lymfom, non-Hodgkins lymfom, Hodgkins sykdom, leukemi, melanom. Undersøkelser: Unormal komplementfaktor. Øye: Endoftalmitt. Øvrige: Granulomatøs lesjon. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hjerte/kar: Myokardiskemi/myokardinfarkt under eller innen 2 timer etter infusjon. Hud: Forverring av symptomer på dermatomyositt. Lever/galle: Leversvikt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (hovedsakelig hos ungdom og unge voksne med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt), Merkelcellekarsinom. Øye: Forbigående synstap under eller innen 2 timer etter infusjon. Forekomst av alvorlige infeksjoner er høyere hos eldre (≥65 år). Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Enkeltdoser på opptil 20 mg ga ingen toksiske effekter. Se Felleskatalogen for Giftinformasjonens anbefalinger L04A B02 side d. Egenskaper: Klassifisering: Biotilsvarende. Et kimerisk humanmurint IgG1monoklonalt antistoff produsert i murine hybridomceller ved rekombinant DNAteknologi. Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane former av TNFα, men ikke til TNFβ. Forhøyede konsentrasjoner av TNFα er funnet i leddene hos pasienter med revmatoid artritt, og korrelerer med forhøyet sykdomsaktivitet. Behandling gir redusert infiltrering av inflammatoriske celler til inflammatoriske områder i leddene og redusert uttrykkelse av molekyler som medierer cellulær adhesjon, kjemoattraksjon og vevsnedbryting. Etter behandling er det sett reduserte nivåer av seruminterleukin-6 og C-reaktivt protein hos artrittpasienter med reduserte hemoglobinnivåer. Absorpsjon: I.v. enkeltinfusjoner på 1, 3, 5, 10 eller 20 mg/kg gir lineære, doseavhengige økninger av Cmax og AUC. Fordeling: Median Vd på 3-4,1 liter er uavhengig av dosen, dvs. hovedsakelig vaskulær distribusjon. Halveringstid: Ved engangsdoser på 3, 5 eller 10 mg/kg var medianverdiene for Cmax på hhv. 77, 118 og 277 µg/ml. Medianverdien for terminal halveringstid 8-9,5 dager. Utskillelse: Uforandret infliksimab er ikke påvist i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8°C. Rekonstituert oppløsning er kjemisk og fysisk stabil i 24 timer i kjøleskap. Brukes innen 3 timer etter rekonstituering og fortynning. Pakninger og priser: 1 stk. (hettegl.) kr 4839,80 (maks AUP). Forskningssamarbeid ved Revmatologisk avdeling Haukeland universitetssykehus, Bergen Revmatologisk avdeling på Haukeland universitetssykehus i Bergen står for og deltar i en rekke forskningsprosjekter. Avdelingen er via Seksjon for revmatologi knyttet til Klinisk institutt 2 ved Universitetet i Bergen. Professor II (20 %) Johan G. Brun leder Seksjon for revmatologi, og er samtidig overlege ved Revmatologisk avdeling. Clara G. Gjesdal, Bjørg-Tilde Fevang og Anne-Kristine Halse har også (i tillegg til overlegestillinger) 20 % stillinger ved universitetet. A vdelingssjef Clara Gram Gjesdal forteller at hun ser det som en svært viktig oppgave for henne som leder å muliggjøre forskning. – Vi har en stor avdeling med mange pasienter. Det betyr at vi kan generere store mengder kliniske data til forskning som på sikt bidrar til å forbedre behandlingen av våre pasienter, sier Clara. – Jeg som leder må sørge for at selve infrastrukturen er på plass – at legen har hjelpepersonell. Studiepersonell som Signe-Lise, Tove, Jane og Kjellfrid er derfor svært viktige, fortsetter Clara. Studiesykepleiere er viktige – Uten studiesykepleirere ville vi ikke klart å få det til ved siden av en hektisk hverdag på poliklinikken, sier Clara. Tove Hatletveit er studiesykepleier og arbeider i tillegg med Vestnorsk forskningsbiobank for revmatologiske sykdommer. I biobanken – som startet i januar i år – samler man prøver fra pasienter som har fått diagnosen RA, spondylartritt eller psoriasisartritt og fra pasienter som begynner nytt biologisk legemiddel. – Vi har ca 120 pasienter inkludert akkurat nå, men flere kommer til hele tiden, sier Tove. Sammen med helsesekretær Jane Trengereid har hun ansvar for å ta prøver, sentrifugere, alikvotere og fryse ned prøver i et strengt system i ultrafryseren. 10 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Signe-Lise Hjertaker og Tove Hatletveit Tove arbeider i tillegg med et kvalitetsregister – Norsk Kvalitetsregister for artrittsykdomer – NorArtritt – som også startet opp i 2014. – Det er et register som har som formål å sikre kvaliteten og en enhetlig behandling og oppfølging av pasienter med kroniske artrittsykdommer, forklarer hun. NorArtritt skal også bidra til at avdelingene som behandler revmatologiske pasienter skal være i stand til å evaluere sin virksomhet, og ved hjelp av de innsamlede dataene kunne arbeide for en målrettet forbedring av sin virksomhet. – Så langt har vi ca 1.500 pasienter i Bergen som har gitt sitt samtykke, og registreringen pågår fortsatt, sier Tove. Hun reiser også rundt på andre Revmatologiske avdelinger i landet for å hjelpe dem med å inkludere pasienter i registeret. På landsbasis har ca 4500 pasienter så langt samtykket til å være med. – Nå skal vi også begynne å inkludere pasienter i NORVAS, Norsk Vaskulittregister forteller Tove. Kliniske studier Signe Lise Hjertaker er også studiesykepleier, og hun jobber med ulike kliniske studier i avdelingen, blant annet ARCTIC og en oppfølgingsstudie som blir kalt ARCTIC Rewind. ARCTIC er en stor nasjonal studie av pasienter med nydiagnostisert leddgikt som blir ledet av Diakonhjemmets Universitetssykehus i Oslo. Pasienter med nyoppdaget leddgikt blir delt opp i to behandlingsarmer – en gruppe der sykdomsaktiviteten vurderes med ultralyd, og en gruppe som følges med vanlig leddundersøkelse. – Man ønsker å finne ut av om de i ultralydgruppen får de samme behandlingsresultatene som de som er i den konvensjonelle behandlingsgruppen. Signe Lises oppgaver består i å innkalle pasienter, samordne legetime, sørge for at pasientene får tatt blodprøve og fylt ut spørreskjema. De har sluttet med å inkludere nye pasienter i ARCTIC. Tiden for oppfølging er to år. Kjellfrid Hauge Clara Gjesdal Det har etter hvert blitt mange som har tatt doktorgrad i samarbeid med oss, legger Clara til. ARCTIC Rewind retter seg mot de pasienter som har vært i remisjon den siste tiden – de vil få redusert sin medisinering. – Tanken er at pasientene ikke skal få mer medisin enn nødvendig, fortsetter Signe Lise. Hva man ønsker å finne ut er om pasientene kan forbli i remisjon med et lavere medisinforbruk. Får de høyere sykdomsaktivitet, går de tilbake til den dosen de behøver. – Men også ARCTIC-pasienter som ikke har vært, eller er i remisjon kan bli inkludert i en egen gruppe som kalles Follow-up. Deres data vil bli rapportert separat. Alle pasientene har blitt oppfulgt med MR og DEXA. – Pasientene er veldig glade for at de blir inkludert i dette programmet, sier hun. ULRA og ULRAB – Vi har også en annen studie gående på Haukeland. ULRA (Ultralyd – RA) og ULRAB (Bekhterev-pasienter). Her inkluderes RA- og Bekhterev-pasienter som har påbegynt en biologisk behandling for første gang. RA-pasientene følges opp med ultralyd. Bekhterev-pasientene blir fulgt opp med ultralyd hvis de har perifer artritt. Det er flere leger som har pasienter i studien. Signe Lise forteller at studiene ble påbegynt for et par år siden, og at man nå er i ferd med å avslutte inklusjonen. – Biobankprosjektet kommer til å gi mye informasjon om disse pasientene i fremtiden. Hun forteller at de også skal være med i NOR-SWITCH (nasjonal studie vedrørende bytte mellom biotilsvarende legemidler), og i en studie som skal evaluere infusjon via sprøyter som pasienten administrerer selv. – Revmatologisk avdeling har hevet seg flere hakk når det gjelder studier, oppsummerer Signe Lise. Sørger for at pasientene blir inkludert Kjellfrid Hauge er hjelpepleier og jobber med NorArtritt – Jeg hjelper pasientene med selvregistrering i GoTreatIt og spør samtidig om de vil inkluderes i registeret. Hvis de ikke allerede er inkludert informerer jeg om registeret og innhenter skriftlig samtykke fra alle som vil være med sier Kjellfrid. Noen pasienter kan ønske mer informasjon om hva det betyr å la seg registrere, og da er det Kjellfrid sin oppgave å fortelle dem om dette. – De kan for eksempel være redd for at registerdata kan komme på avveie, og da forklarer jeg at informasjonen i registeret blir anonymisert. Når pasientene får god og utfyllende informasjon og svar på sine spørsmål bestemmer de fleste seg for å delta. – Ordet ”forskning” er positivt i denne sammenheng – det forteller pasienten at registeret blir brukt til å utvikle og forbedre behandlingen, sier hun. Samarbeid om osteoporose Norske Epidemiologiske Osteoporose Studier (NOREPOS) er et nettverk av osteoporoseforskere som har et særlig fokus på epidemiologi. – Det er et tverrfaglig nettverk med forskere fra ulike spesialiteter som interesserer seg for osteoporose, forteller Clara. Hun sitter selv i nettverkets ledelse og er medforfatter av noen av artiklene som går ut derfra. Leder for NOREPOS er professor Grethe S. Tell. Data fra Helseundersøkelsene i Tromsø, Oslo, Nord-Trøndelag og Bergen inngår i NOREPOS samarbeidet. Claras og Grethes doktorgradskandidat overlege Ellen Apalset vil presentere sin avhandling uken etter at Norsk Rheumabulletin er på besøk. Til grunn for denne avhandlingen ligger data fra NOREPOS. – Det har etter hvert blitt mange som har tatt doktorgrad i samarbeid med oss, legger Clara til. Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 11 Ove Furnes Bjørg-Tilde Fevang Samarbeid med ortopedene Vi treffer professor Ove Furnes som er overlege på ortopedisk klinikk. Han har i mange år forsket på data i det nasjonale registeret for leddproteser, og samarbeider bl.a. med Revmatologisk avdeling om prosjekter som omhandler pasienter med revmatiske sykdommer. – Jeg kommer til avdelingen en gang i uken for å diskutere pasienter som er aktuelle for kirurgi – og i tillegg følger vi opp nyopererte pasienter som får den nødvendige postoperative behandlingen på Revmatologisk avdeling. Vi har et nært samarbeid med revmatologene – også innen forskning, forklarer Ove. Registerforskning Ove forteller at de har et landsdekkende register for protesekirurgi som ble opprettet i 1987. De har 97 % dekning på hofter og 95 % dekning på knær. Det betyr at de har like god dekning som det Nasjonale pasientregisteret. – Naturligvis består registeret ikke bare av pasienter med revmatiske sykdommer. På grunn av forbedret behandling av revmatiske leddsykdommer er pasientene friskere og derved har også behovet for proteser blitt redusert. – For kneproteser var det i 1994 15 % av pasientene som hadde en revmatisk sykdom – i 2013 var det kun 3 %. Når det gjelder forskning, samarbeider Ove med Bjørg-Tilde Fevang på Revmatologisk avdeling. – Hun har undersøkt ortopedisk behandling av inflammatorisk leddsykdom ved hjelp av data fra registeret. Han legger til at ankelproteser og albueproteser er typiske ”revmatiske proteser”. Bjørg-Tilde har sammen med Ove og flere andre forskere ved Leddproteseregisteret også publisert flere artikler om skulderproteser. 12 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Tone Nystad – Indikasjoner for å operere en pasient med en revmatisk sykdom, er moderate til kraftige smerter ved hvile om natten og ved aktivitet – og for å gi pasienten en bedre funksjon. Ved å redusere smerter og forbedre funksjonen, forbedrer man pasientens livskvalitet. Sannsynligvis færre pasienter med revmatiske sykdommer i fremtiden Vi lurer på hvor vanlig det er med reoperasjon for disse pasientene. – De har litt høyere risiko sammenlignet med andre pasienter. Den vanligste årsaken til reoperasjon er dype infeksjoner – mer enn 10 % er forårsaket av dette. Problemet er større i dag, men vi vet ikke årsaken. Grunnen kan kanskje være at vi har eldre og sykere pasienter, svarer Ove. Men han understreker også at 70 % av reoperasjoner er forårsaket av slitte komponenter, eller at en komponent løsner. – Her ligger nok pasienter med en revmatisk sykdom litt bedre an, ettersom de tar det litt mer med ro. Ove tror at det om ti år vil være enda færre pasienter med revmatiske sykdommer i registeret. – Pasientene vi opererer i dag, har som regel blitt syke på 80- eller 90-tallet. Siden den tid, har jo den medisinske utviklingen gått raskt fremover. Behovet for leddproteser til revmapasienter avtar Tone Nystad er lege på Revmatologisk avdeling, og hun har ved hjelp av leddproteseregisteret funnet frem til revmapasienter som får proteser. I fjor publiserte Tone en artikkel om hofteleddsproteser hos pasienter med Mb Bekhterev. – Jeg fant ut at antallet artrosepasienter som får hofteleddsproteser øker hvert år – men for pasienter med nettopp Bekh- Johan G. Brun terev, er det faktisk en svak nedgang. Noe har skjedd med disse pasientene, og det tyder på at TNF-hemmerne er effektive for å forebygge leddødeleggelse i denne pasientgruppen, sier hun. Tone gjennomfører nå en tilsvarende undersøkelse på RA-pasienter angående leddproteser, avstiving av ledd og synovektomi. Hun begynte dette arbeidet i fjor, og er nå i ferd med å ferdigstille. – Totalt sett avtar behovet for kirurgisk behandling – dette er en viktig oppdagelse. Nedgangen gjelder både proteser, synovektomier og avstiving av ledd, avslører Tone allerede nå. Måling av kvalitet er hovedmålet Bjørg-Tilde er i tillegg leder for NorArtritt. – Hovedmålet er å måle kvaliteten på behandlingen – ikke å drive med forskning, understreker Bjørg-Tilde, men påpeker at det naturligvis også vil bli bygget opp et stort materiale som ligger godt til rette for forskning. Registeret er permanent, så man kommer i fremtiden til å ha langtidsdata vedrørende pasientene. – Det betyr at vi for eksempel vil kunne følge utviklingen av leddødeleggelser og andre sykdommer hos disse pasientene, påpeker hun. Viktige data som samles inn i registeret er pasientens egenvurdering av sykdomsaktivitet, klinisk undersøkelse ved lege og/ eller sykepleier, behandling og blodprøver. – Utfordringen er å sikre at alle blir registrert og at datakvaliteten er god. IT-strukturen må også være god og brukervennlig, påpeker Bjørg-Tilde. Hun forklarer at hennes erfaringer rundt det å jobbe med Leddproteseregisteret gjorde henne interessert i registerforskning. – Det er grunnen til at jeg ønsker å job- Karl Albert Brokstad, Roland Jonsson og Pjotr Mydel be med nettopp epidemiologisk forskning – for på den måten å bidra til bedre forhold for våre pasienter. Åtte doktorgradskandidater på revmatologiske prosjekter Broegelmanns Forskningslaboratorium (BFL) er en forskningsenhet ved Universitetet i Bergen som fokuserer på autoimmunitet og slimhinneimmunologi . Laboratoriet ble til etter en donasjon i 1957, og enheten er nå en av de ledende internasjonale grupper for eksperimentelle, kliniske og genetiske studier av Sjögrens syndrom. Det er flere personer på Revmatologisk avdeling som samarbeider med BRL. Professor Johan G. Brun var med fra starten av dette samarbeidet. – I forhold til immunologi, er vi helt avhengig av immunologer og genetikere, sier Johan. Professor Roland Jonsson er leder for laboratoriet. Han kom hit i 1991 – det var allerede da en forståelse for at revmatologien trengte immunologisk forskning. – Johan var en av de første doktorgradskandidater jeg hadde da, sammen med Anne-Kristine Halse som fortsatt er overlege ved avdelingen, minnes Roland. Allerede fra begynnelsen la forskningen stor vekt på Sjögrens syndrom, og Roland forteller oss at den 13. internasjonale Sjögrenkonferansen vil bli avholdt i Bergen neste år. – I løpet av den perioden som institusjonen har eksistert, har vi bidratt til om lag 60 doktorgrader – en tredjedel av disse er Sjögren-relaterte! Roland understreker at de er svært opptatt av å rekruttere internasjonale forskere til BFL. – Akkurat nå har vi åtte doktorgradsstudenter på revmatologiske prosjekter. Sonia Gavasso, Christian Vedeler og avdelningsingeniør Kibret Mazengia Disse har en spennvidde fra molekylærbiologi, genetikk til mer kliniske prosjekter. Han kan fortelle at de har hatt ni EUkontrakter. I flere av disse har de vært koordinatorer. – Vi har altså fått forskningsmidler fra EU – og det er et kvalitetsstempel! BFL er også interesserte i, og aktive for å sikre kvaliteten på forskerutdannelsen, og har en forskerskole på inflammasjon, Bergen Research School in Inflammation. Blodprøver vil avgjøre om pasienten er en responder eller ikke Professor Christian Vedeler ved Nevrologisk avdeling er en annen viktig samarbeidspartner innen forskning. Vedeler er nevrolog og har forsket på antistoffer i mer enn 20 år. – Vi har de siste årene forsket på antistoffer mot biologiske medikamenter mot multippel sklerose. Nå samarbeider vi med Revmatologisk avdeling om å se på antistoffer mot biologiske legemidler hos revmatologiske pasienter, forklarer han. Sammen med Sonia Gavasso, som er forsker ved laboratoriet, beskriver de hvordan de nå jobber med å utvikle en metode som ved hjelp av en blodprøve skal kunne avgjøre om pasienten er en responder eller non-responder på et biologisk medikament. – Vi har nå utviklet en test hvor vi undersøker hvite blodlegemer fra pasienter. Vi kan da se om antistoffene nøytraliserer effekten av medikamentene, forteller Gavasso – dette er et typisk eksempel på translasjons forskning, påpeker Vedeler. Han er sammen med Sonia Gavasso og Clara Gjesdal veileder for overlege Lucius Bader som har doktorgradsstipend for å se nærmere på slike nøytraliserende antistoffer. Samarbeid med Stavanger Roald Omdal er professor ved universitetet i Bergen, men jobber i Stavanger. – Der jobber jeg ved seksjonen for klinisk immunologi, som er en slags revmatologisk avdeling – men med mindre RA og Bekhterev, og flere systemsykdommer. Roald er også leder for Klinisk immunologisk forskningsgruppe i Stavanger. – Vi er en stor forskningsgruppe, og har et nært samarbeid med Revmatologisk avdeling her på Haukeland universitetssykehus og med BFL. Roald understreker at det er en betydelig forskningsaktivitet på Vestlandet. – Det er en stor vitenskapelig produksjon. Det er et viktig samspill mellom Bergen og Stavanger som har pågått i mange år. Det startet med Sjögrens syndrom for mer enn et tiår siden, da vi kartla utbredelsen av Sjögrens syndrom i våre to fylker. Dette ble gjort for å se hvor vanlig sykdommen var. Det var et stort prosjekt der alle med diagnosen ble kartlagt. – Siden da har vi jobbet med en rekke delprosjekter, basert på denne kartleggingen. Viktig utgangspunkt for et godt samarbeid Et slikt delprosjekt var å undersøke hvor ofte disse pasientene ble rammet av lymfom. – Det viste seg å være færre enn vi tidligere hadde antatt, så det var gode nyheter. De har også jobbet med de mekanismene som trengs for å utvikle Sjögrens og også kartlagt den genetiske disposisjonen for sykdommen. Man samarbeider med mange forskjellige internasjonale grupper – i Sverige, USA, Storbritannia og Tyskland m.fl. Sammen med Bergen samarbeider man i dag også om kronisk utmattelse ved Sjögren, RA og Bekhterev. Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 13 � 1. Preparatomtale for Stelara®, september 2013 Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no PHNOR/STE/0214/0002 Stelara® har vist seg å forbedre tegn og symptomer hos voksne pasienter med aktiv psoriasisartritt etter 2 induksjonsdoser ved uke 0 og 4, deretter 1 dose hver 12. uke.1 JC-140063-1 Lev livet uten pause Stelara «Janssen» Immunsuppressiv, interleukinhemmer. ATC-nr.: L04A C05 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt sprøyte 45 mg og 90 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Ustekinumab 45 mg, resp. 90 mg, sukrose, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 Indikasjoner: Behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som ikke responderer på, har en kontraindikasjon mot eller ikke tåler annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat (MTX) og PUVA (psoralen og ultrafiolett A). Stelara, alene eller i kombinasjon med MTX, er for behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne pasienter når responsen til tidligere behandling med ikke-biologisk sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddel (DMARD) ikke har vært tilstrekkelig. Dosering: Skal brukes under veiledning og oppfølging av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av psoriasis eller psoriasisartritt. Plakkpsoriasis: Kroppsvekt ≤100 kg: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Kroppsvekt >100 kg: Startdose 90 mg s.c., etterfulgt av 90 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. 45 mg er også effektivt for disse pasientene, men 90 mg gir større effekt. Psoriasisartritt: Anbefalt startdose: 45 mg s.c., etterfulgt av 45 mg s.c. 4 uker senere og deretter hver 12. uke. Alternativt kan 90 mg brukes hos pasienter med kroppsvekt >100 kg. Seponering bør vurderes ved uteblitt respons etter 28 behandlingsuker. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Ikke undersøkt og ingen doseringsregimer kan derfor anbefales. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Ingen tilgjengelige data. Eldre (≥65 år): Ingen forskjell i effekt eller sikkerhet sammenlignet med yngre pasienter, men antall pasienter ≥65 år er imidlertid ikke tilstrekkelig til å fastslå om de reagerer annerledes. Forsiktighet skal utvises pga. høyere forekomst av infeksjoner hos eldre. Administrering: Injiseres s.c. Unngå hudområder med psoriasis som injeksjonssted, hvis mulig. Etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk og i samråd med lege, kan pasienten selv injisere preparatet. Legen må sikre egnet oppfølging. For utfyllende instruksjoner for administrering, se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv og klinisk viktig infeksjon (f.eks. aktiv tuberkulose, se Forsiktighetsregler). Forsiktighetsregler: Ustekinumab kan øke risikoen for infeksjoner og reaktivere latente infeksjoner. Alvorlige bakterielle-, sopp- og virusinfeksjoner er observert. Det bør utvises forsiktighet ved kronisk infeksjon eller stadig tilbakevendende infeksjoner. Før igangsetting av behandling bør ev. tuberkulose avklares. Ustekinumab må ikke gis ved aktiv tuberkulose. Behandling av latent tuberkulose bør igangsettes før administrering. Anti-tuberkulosebehandling bør også vurderes ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose der det ikke kan bekreftes tilfredsstillende behandlingsutfall. Pasienten bør følges nøye mht. symptomer eller kroppslige funn på aktiv tuberkulose under og etter behandling. Pasienten bør rådes til å søke medisinsk hjelp dersom symptomer eller kroppslige funn indikerer tilstedeværelse av infeksjon. Ved alvorlig infeksjon bør pasienten følges opp nøye og ustekinumab bør ikke tas før infeksjonen er kurert. Immunsuppressiver kan potensielt øke risikoen for malignitet. Utvikling av kutan og nonkutan malignitet er sett i studier med ustekinumab. Maligne funn omfatter bryst, kolon, hode og nakke, nyre, prostata og thyreoideakreft. Frekvensen er sammenlignbar med normalpopulasjonen. Forsiktighet bør utvises ved tidligere malign sykdom, eller ved fortsatt behandling etter utvikling av malignitet. Alle pasienter (spesielt >60 år) med langvarig immunsuppressiv eller PUVA-behandling, bør overvåkes for ikke-melanom hudkreft. Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner er rapportert, i enkelte tilfeller flere dager etter behandling. Anafylaksi og angioødem har forekommet. Ved anafylaktisk eller annen alvorlig overfølsomhetsreaksjon må adekvat behandling igangsettes, og administrering av ustekinumab seponeres umiddelbart. Kanylehetten som dekker nålen på den ferdigfylte sprøyten er laget av tørr naturgummi (et derivat av lateks), som kan gi allergiske reaksjoner hos individer sensitive for lateks. Vaksiner med levende virus eller bakterier (som Bacillus Calmette-Guerin, BCG) bør ikke gis samtidig med ustekinumab. Før vaksinering med levende virus eller bakterier bør behandling med ustekinumab seponeres i minst 15 uker og ikke gjenopptas før tidligst 2 uker etter vaksinering. Lege bør konsultere Felleskatalogtekst for aktuell vaksine for ytterligere informasjon og veiledning om samtidig bruk av immunsuppressiver etter vaksinering. Inaktiverte eller ikke-levende vaksiner kan gis samtidig med ustekinumab. Langtidsbehandling undertrykker ikke humoral immunrespons på pneumokokkpolysakkarid- eller tetanusvaksiner. I psoriasisstudier er sikkerhet og effekt ikke undersøkt ved kombinasjon med immunsuppressiver, inkl. biologiske preparater eller fototerapi. I psoriasisartrittstudier så ikke samtidig bruk av MTX ut til å påvirke sikkerheten eller effekten av ustekinumab. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk og andre immunsuppressiver bør vurderes. Forsiktighet bør utvises ved overgang fra andre biologiske immunsuppressiver. Preparatet er ikke vurdert hos pasienter som har gjennomgått spesifikk immunterapi. Påvirkning på hyposensibilisering er ukjent. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med ustekinumab, se Forsiktighetsregler. Interaksjonsstudier er ikke utført hos mennesker. Farmakokinetiske studier har undersøkt hvordan ustekinumabs farmakokinetikk påvirkes av legemidler som brukes hyppig av psoriasispasienter (inkl. paracetamol, ibuprofen, acetylsalisylsyre, metformin, atorvastatin, levotyroksin). Ustekinumabs farmakokinetikk ble ikke påvirket av samtidig bruk med MTX, NSAIDs, orale kortikosteroider, eller tidligere eksponering for anti-TNFα-midler hos pasienter med psoriasisartritt. Ingen indikasjoner på interaksjon med disse legemidlene. In vitro-data indikerer ikke behov for dosejustering ved samtidig bruk av CYP 450-substrater. Graviditet, amming og fertilitet: Kvinner i fertil alder skal bruke adekvate prevensjonsmetoder under behandlingen og i minst 15 uker etter avsluttet behandling. Graviditet: Ikke tilstrekkelige data fra gravide. Som en sikkerhetsforanstaltning anbefales det å unngå bruk under graviditet. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Dyrestudier har vist utskillelse i lave nivåer i morsmelk. Ukjent om ustekinumab absorberes systemisk etter inntak. Grunnet bivirkningspotensialet hos småbarn, må det vurderes hva som er mest hensiktsmessig, å avslutte ammingen eller behandlingen, tatt i betraktning fordelene ved amming/behandling. Fertilitet: Effekten av ustekinumab på human fertilitet er ikke undersøkt. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, kvalme. Hud: Pruritus. Infeksiøse: Dentale infeksjoner, øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt. Luftveier: Orofaryngeale smerter. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerte, myalgi, artralgi. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Tretthet, erytem på injeksjonsstedet, smerte på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Pustuløs psoriasis. Immunsystemet: Overfølsomhetsreaksjoner (inkl. utslett, urticaria). Infeksiøse: Cellulitt, herpes zoster, virusinfeksjon i øvre luftveier. Luftveier: Tett nese. Nevrologiske: Facialisparese. Psykiske: Depresjon. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødning, hematom, indurasjon, hevelse og pruritus). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner (inkl. anafylaksi, angioødem). Ukjent: Infeksiøse: Divertikulitt, pneumoni, appendicitt, kolecystitt og sepsis. Ca. 6% utvikler antistoffer (flest med lav titer) mot ustekinumab. Ingen assosiasjon mellom utviklingen av antistoffer mot ustekinumab og utviklingen av reaksjoner på injeksjonsstedet er funnet. Flesteparten som var antistoffpositive mot ustekinumab hadde nøytraliserende antistoffer. Effekten tenderer til å være lavere ved utvikling av antistoffer, men positiv antistofftest ekskluderer ikke klinisk respons. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser opp til 6 mg/kg er gitt i.v. i kliniske studier uten dosebegrensende toksisitet. Ved overdosering bør pasienten følges mht. symptomer eller kliniske bivirkningsfunn og relevant symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A C05 side d. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff til interleukin (IL)-12/23, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi i murin myelomcellelinje. Virkningsmekanisme: Binder seg med spesifisitet til det delte p40-proteinets subenhet av humant cytokin interleukin IL-12 og IL-23. Hemmer bioaktiviteten til IL-12 og IL-23 ved å forhindre p40 fra binding til IL-12Rβ1-reseptorproteinet uttrykt på overflaten av immunceller. Ustekinumab bindes ikke til IL-12 eller IL-23 som allerede er bundet til IL-12Rβ1-reseptorer på celleoverflaten. Dermed er det ikke sannsynlig at ustekinumab bidrar til komplement eller antistoffmediert cytotoksisitet for celler med IL-12- og/eller IL-23-reseptorer. Unormal regulering av IL-12 og IL-23 er assosiert med immunmedierte sykdommer som psoriasis og psoriasisartritt. Ved å binde den delte p40-subenheten til IL-12 og IL-23 har ustekinumab klinisk effekt ved både psoriasis og psoriasisartritt gjennom avbrytelse av Th1- og Th17-cytokine baner, som er sentrale for patologien til disse sykdommene. Absorpsjon: Mediantid for Tmax er 8,5 dager etter s.c. enkeltdose på 90 mg hos friske frivillige. Median Tmax etter s.c. enkeltdose på 45 mg/90 mg hos psoriasispasienter er sammenlignbar med Tmax sett hos friske frivillige. Absolutt biotilgjengelighet etter s.c. enkeltdose er estimert til å være 57,2%. Fordeling: Median distribusjonsvolum under terminal fase etter i.v. enkeltdose er 57-83 ml/kg. Halveringstid: Median halveringstid er ca. 3 uker (15-32 dager). Utskillelse: Median systemisk clearance etter i.v. enkeltdose er 1,99-2,34 ml/dag/kg. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C) i originalpakningen. Må ikke fryses. Må ikke ristes. Holdbarhet 2 år. Andre opplysninger: Kun til engangsbruk. Pakninger og priser: 45 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093827. 90 mg: 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 093838. Sist endret: 29.10.2013 Janssen-Cilag AS Postboks 144, NO-1325 Lysaker, Norway, Tel +47 24 12 65 00, Fax +47 24 12 65 10, www.janssen-cilag.no Roald Omdal – Innsatsen fra det første samarbeidet med Bergen har altså fortsatt å bære frukter i ettertid. Vi har et godt forhold og kjenner hverandre godt. Jeg tror det er et viktig utgangspunkt for et vellykket samarbeid, sier Roald. Et utmerket forskningsklima Tilbake hos professor Johan G. Brun, han forteller om arbeidet med ultralyd av de store spyttkjertlene. Det handler om billeddiagnostikk og drives av doktorgradsstipendiat Daniel Hammenfors – og det arbeidet kan være av stor betydning for norske pasienter, både for diagnostikk og for behandling, sier Johan. Han påpeker at også biobanken og registeret vil være av stor betydning for pasientene. – Vi kan gå tilbake og undersøke hvilke faktorer som har betydning med hensyn til hvem som responderer best på en bestemt behandling. Man utfører en omfattende forskning på avdelingen angående nye markører for RA og Sjögren. Dette arbeidet skjer i samarbeid med BRL. Overlege Hilde Haugedal Nordal studerer slike markører i sitt PhD arbeid. Selv forsker Johan mest på Sjögren, og han er veileder for flere kandidater. Forskningsklimaet på Revmatologisk avdeling er helt utmerket, ifølge Johan. – Det er viktig at vi har en avdelingsleder – Clara Gjesdal – som er veldig interessert i forskning, er selv en aktiv forsker og 20 % førsteamanuensis ved universitetet. Hun er en svært viktig drivkraft for forskningen i Bergen! Selv forteller Clara at det har vært viktig for henne å styrke samarbeidet mellom universitet og klinikk. – Vi har kliniske stipendiater som skal lære immunologi og benytter seg av BFL– og BFL sine forskere som trenger kunnskap om sykdommene og som benytter seg av materiale fra klinikken, påpeker hun. Clara er veldig stolt av sin avdeling. – Min agenda har vært å løfte opp avdelingen når det gjelder faglig kvalitet og forskning. At jeg har fått jobbe langsiktig med dette sammen med fantastiske medarbeidere, har vært en drivkraft i seg selv, avslutter hun. PER LUNDBLAD Kurs i sonopatologi I løpet av 17. til 19. september hadde revmatologer fra alle deler av Norge en samling i Bergen for å delta på et kurs med tittelen Sonopatologi; ultralyd av pasienter med revmatiske sykdommer. M ålet med kurset var å lære seg å påvise ulike typer av patologi ved hjelp av ultralyd. At dette var et behov ble bevist av den store interessen som ble viet kurset. Det var fullsatt med 25 deltakere på , og i tillegg måtte de opprette en venteliste for de som hadde registrert seg, men som ikke fikk plass. Kurset ble avholdt på Revmatologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus. – Det er første gang vi har et kurs med systematisk ultralyd-undervisning innen revmatologiske sykdommer – men ikke det siste, konstaterte overlege Hilde Berner Hammer som var ansvarlig for kurset. Tiden var moden – I Norge har vi inntil nylig kun hatt ett kurs i året med muskelskjelett ultralyd som en del av et tre dagers kurs i regi av Norsk Forening for Ultralyd Diagnostikk 16 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 (NFUD), svarer Hilde når vi spør henne om opprinnelsen til kurset. Og i tillegg, én dag med opplæring i ultralyd som en del av det obligatoriske kurset i bildediagnostikk for revmatologer under spesialisering (kurset går annethvert år i Oslo). – Mesteparten av undervisningen har imidlertid vært lokalt på sykehus rundt om i landet, ofte i regi av legemiddelindustrien. Hilde Berner Hammer Hun forteller at en nylig gjennomført spørreundersøkelse blant revmatologer fra alle avdelinger i landet, viste at 80 – 100 % av revmatologene bruker ultralyd i større eller mindre grad i deres daglige arbeid. – Da bruken av ultralyd nå er så omfattende, er det viktig at kvaliteten på ultralydundersøkelsene er gode. Tiden var derfor moden til å organisere kurs i ultralyd for revmatologer. – I november i fjor hadde vi det første kurset i sonoanatomi. Dette kurset ga en grundig gjennomgang av muskelskjelett (ledd, sener, brusk etc. av relevans for revmatologer). Det kurset var fulltegnet, og deltakerne var svært fornøyde med opplegget, fortsetter Hilde. Planen har hele tiden vært å lage et norsk kursopplegg som tilsvarer EULAR sitt kurs i sonografi. Men siden noe nytt ble laget, var det mulig å arrangere det noe annerledes enn EULAR sitt kurs, med fokus på anatomi på basalkurset og fokus på patologi på neste trinn, som da var det nylig gjennomførte kurset i sonopatologi i Bergen. Hands-on viktig moment I løpet av kurset vekslet man mellom teori og praksis. Kursopplegget var slik at man først fikk en teoretisk orientering og innføring i en bestemt patologi som ble beskrevet systematisk og illustrert med UL bilder. Deltakerne fikk tips om hva man skal se etter, og også en oversikt over tilgjengelig dokumentasjon på området. Så fulgte hands-on delen med fokus på samme område. Deltakerne ble delt inn i seks grupper avhengig av eget nivå på UL kunnskap, slik at gruppene var ganske homogene. Dette var fordelaktig for å få best mulig utbytte av den praktiske gjennomføringen av den type undersøkelser de nettopp hadde lært om i forelesningen. I hver gruppe hadde de en veileder som instruerte og overvåket undersøkelsen. Totalt var det åtte slike hands-on aktiviteter i løpet av de tre kursdagene. – Fordi man anser at hands-on undervisning er den viktigste form for undervisning, består 75 % av undervisningen på disse to kursene av hands-on (i motsetning til EULAR kursene hvor de har inntil 50 % hands-on), forklarer Hilde. SpA. Hun innledet med å beskrive hvilke patologier ultralyd kan oppdage ved SpA. På leddnivå er det entesitt, synovitt, kortikalt benmargsødem og tendinitt. De inflammatoriske forandringene – synovitt, entesitt og tendinitt – blir undersøkt med gråskala og power-Doppler. De strukturelle forandringene – erosjoner av kortikalt bein, entesofytter og forkalkninger – blir undersøkt med gråskala, sa Maria. Ultralydens rolle i diagnostisering og behandling av SpA har gjenomgått en betydelig utvikling i løpet av de siste årene, og har mange fordeler i forhold til konvensjonelle metoder, fortsatte hun. – Ultralyd gir en bedre og raskere diagnose, som fører til at behandlingen blir påbegynt raskere. Det gjør det mulig å overvåke effektiviteten på behandlingen. Det er trygt å bruke teknikken, men tekniske begrensninger og en risiko for mulige feilaktige klassifikasjoner kan forekomme. – Så en fortsatt validering er nødvendig for at vi skal kunne implementere teknikken fullt ut i vår kliniske praksis, oppsummerte Maria. Diagnostisering og behandling av SpA Foreleserne var eksperter på sine felt. Professor Maria Antoinetta D'Agostino kom fra Paris og fortalte om muskuloskeletal ultralyd av perifer entesitt ved Utgangspunkt i hva man trenger i den kliniske hverdagen Vi spurte Hilde hvordan de hadde jobbet med å finne frem til forelesere som var til stede. – Jeg har vært med i det internasjonale ultralydmiljøet i snart ti år og har derfor mange kollegaer fra en rekke land som jeg kjenner godt og vet hva de kan innen ultralyd. Derfor spurte jeg fem av disse om de ville være med, og det ville de alle svært gjerne. Det viste seg imidlertid at Annamaria Iagnocco fra Roma, ikke fikk anledning til å komme likevel pga forhold på hennes sykehus som gjorde det umulig for henne å reise. Hilde har planlagt innholdet for de to forskjellig kursene alene, men har deretter sendt forslagene til godkjenning hos de kollegaene som skulle være veiledere. – Innholdet på kursene er valgt ut i fra hva jeg har erfart på en rekke andre kurs, samt med utgangspunkt i hva man trenger i den kliniske hverdagen, sier hun. Nervus ulnaris patologi Hilde foreleste selv om karpal tunnel syndrom (CTS). – Det er en kompresjon av nervus medianus i karpaltunnelen i håndleddet. Det er den hyppigst forekommende innklemnings mononevropatien, og tre ganger så mange kvinner som menn blir rammet. Deretter beskrev Hilde symptomer, kliniske tegn og UL metoden for påvisning av CTS. – Måling av tverrsnittet både proksi- Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 17 � Anja Myhre Hjelle Vivi Bakkeheim Merete Valen malt og distalt gir den nøyaktigste diagnosen, sa hun. Hilde beskrev også nervus ulnaris patologi. – Innen revmatologien er det oftest affeksjon i albueregionen på grunn av impingement (inflammasjon og/eller postoperative forandringer). har også fått mange nyttige og praktiske tips. Det handler om små justeringer som kan få ting til å bli lettere. Ifølge henne var det svært gode forelesere – både de nasjonale og de internasjonale. – Alt er ikke direkte nytt – men det er nyttig med repetisjon og at man får en bekreftelse på det man allerede kan fra før. Dette er veldig viktig i en videreutdannelse. Å være veileder er utviklende Vivi Bakkeheim er spesialist i revmatologi i Trondheim, og hun var veileder på kurset. På visse deler av kurset, var hun veileder i samarbeid med en av de internasjonale foredragsholderne – Ingrid Møller fra Spania. – Det var veldig bra å samarbeide med henne. Hun har en veldig god kunnskap om anatomi på detaljnivå som gjør henne til en ettertraktet internasjonal foredragsholder. Det var inspirerende fordi Ingrid er også veldig pedagogisk, sier Vivi. Grunnen til at Vivi var veileder er at når Hilde Berner Hammer jobbet med planlegging, tok Hilde kontakt med henne. – Jeg syntes at programmet var bra, så jeg takket ja med en gang. Vivi har vært veileder på mange kurs før, så hun vet at det er om å gjøre å sørge for at kursinnholdet er interessant og at nivået er relevant. – Så må man sørge for at alle får prøve de forskjellige momentene i praksis. Vivi nevner også at storkarsvaskulitt er det vanskeligste momentet. – Det er en utfordring, blant annet fordi det er få pasienter, så derfor tar det lengre tid å få erfaring. Men det er også det som er så utviklende med å være veileder – man lærer veldig mye når man aksepterer denne rollen! Viktig med repetisjon og bekreftelse på hva man allerede kan Anja Myhre Hjelle er spesialist i revmatologi på Revmatologisk avdeling i Førde, og var en av de som var på kurset i Bergen. Hva var det som gjorde at hun søkte om å få gå det kurset? – Vi utfører ultralyd på mange pasienter hver dag. Det er en viktig del av den kliniske hverdagen for våre pasienter. Men jeg følte meg usikker på min egen vurdering av visse funn – hva er patologisk og hva er ikke patologisk? En ting er at vi må lære å gjennomføre undersøkelsen teknisk riktig, men det kreves erfaring og at man ikke kun stoler på sine egne tolkninger, svarer Anja. I den forbindelse var dette kurset helt perfekt, fortsetter hun. – Det var kjempebra! Man fikk sitte så mye med proben. Jeg føler at jeg kan kjenne meg mer trygg på mine egne vurderinger etter det her kurset. Anja er veldig fornøyd med ordningen som kombinerer teori og praksis. – At det er en stram regi er også viktig – slik at alle virkelig får prøve seg. Hun understreker også at det er svært viktig å lære seg de optimale innstillingene på maskinen – i forhold til hva de ønsker å undersøke. – Det er mye som er teknisk, men jeg 18 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Storkarsvaskulitt er vanskeligst Nyheten for Anja på kurset dreide seg om spyttkjertelspatologi ved Sjøgrens syndrom. – Det viste seg å være en enkel undersøkelse – hvor det er lett å skille normalt fra patologi. Det vil jeg ha god bruk for – tidligere har jeg alltid trodd at det var vanskelig, men nå kommer jeg ikke til å grue meg for det i fremtiden. Hun legger til at innen revmatologien så har de tidligere vanligvis undersøkt ledd, muskler og sener. – Nå skal vi også undersøke kar og kjertelvev. Så hva syntes Anja var det vanskeligste i løpet av kurset? – Det var storkarsvaskulitt – det er fordi dette krever mye tid og at man har lang og bred erfaring. Derfor er dette vanskelig, svarer hun. Men hun mener at hun i løpet av kurset har kommet langt og at det ble en nyttig introduksjon for henne. – Andreas Diamantopoulos gjennomførte en oversiktlig og bra forelesning, og viste frem svært tydelige og gode bilder. Det er imidlertid vanskelig å ta slike bilder uten å ha lang erfaring, avslutter Anja. Ultralyd er i gang Vivi påpeker at utviklingen innen revmatologi og ultralyd har vært stor de siste ti årene. – Mange flere revmatologer benytter seg av ultralyd i dag – og maskinene har Vi planlegger derfor inntil videre å hahvert av disse kursene en gang i året. blitt mye bedre. Men vi er langt fra å ha kommet i mål, fortsetter hun. Vivi forklarer at da hun startet med revmatologi var det ikke vanlig at revmatologer benyttet ultralyd. – Men i dag gjør de fleste det. Kunnskapsnivået er definitivt varierende, men vi er i alle fall i gang! Derfor er hun ikke overrasket over at kurset har en venteliste. – Det har vært et ønske om nettopp et slikt kurs i lang tid. Først og fremst for diagnose og når man skal sette injeksjon – men også for vurdering av behandlingen. At Vivi selv så tidlig fordypet seg i teknikken er fordi hun først jobbet på en hjerteavdeling hvor hun benyttet seg av ultralyd. Det ledet til at hun ble interessert, og hun tok med seg sin interesse inn i revmatologien. Det eneste Vivi mener man skal tenke på til neste kurs, er lengden på den første kursdagen. – Mange var veldig trøtte mot slutten av den første dagen, sier hun. Planlegger årlige kurs De norske veilederne er kollegaer som gjennom mange år har vist stor interesse og kunnskap innen ultralyd, sier Hilde. – Det er stadig flere som når høye kunnskapsnivåer, og etter hvert blir det mange å velge mellom når vi skal ha kurs! Men de veilederne vi hadde på sonopatologikurset var alle så fornøyd med å være med at jeg vil tro det blir lett å få dem til å stille opp neste år også! Hun forklarer at de har fått gode tilbakemeldinger på sonoanatomikurset ved Diakonhjemmet sykehus i Oslo, og på sonopatologikurset ved Haukeland sykehus i Bergen. – Vi planlegger derfor inntil videre å ha hvert av disse kursene en gang i året. Ønsket fra Norsk Revmatologisk Forening er at alle revmatologer som arbeider med perifere muskelskjelettsykdommer skal gjennomgå kurset for å sikre et høyt kvalitetsnivå over hele landet. Hilde legger til at det ble ytret ønske om mer tid til opplæring i ultralyd av vaskulitter. – Dermed bør noe legges om for å få til dette. Alle skal lære ut fra det ståstedet de har Vi spurte Hilde hva hun syntes var mest gøy å jobbe med i forbindelse med kurset. – Det morsomste var at Clara Gjesdal – som er leder for Revmatologisk avdeling ved Haukeland universitetssykehus – sa helt spontant at et slikt kurs skulle vi få til i Bergen. Jeg vet hvor mye jobb det er å samle pasienter for å dekke hele det spekteret vi har undervist i, så Clara og Merete Valen har hatt en kjempestor jobb sammen med sine kollegaer. Hilde påpeker også at de i tillegg organiserte den praktiske delen av hands-on undervisningen på en veldig god måte, med lokaler som passet meget godt til kursopplegget. – Det som også er svært morsomt, er den entusiasmen mine kollegaer har ved å lære seg ultralyd. Kursene er lagt opp på en slik måte at hver gruppe er noenlunde like hva gjelder tidligere ultralydkunnskap. Dermed er målet at alle skal lære ut fra det ståstedet de har. – Jeg tror at den entusiasmen som ble vist kommer av at den kunnskapen de har tilegnet seg under kurset, får de umiddelbart bruk for i behandlingen av sine pasienter, avslutter Hilde. Takket alle Deltakerne var altså veldig fornøyde når kurset var over. I tillegg til å takke de internasjonale foreleserne for deres innspill, ville Clara Gjesdal også fremheve Hilde Berner Hammers innsats som ansvarlig for innholdet. – Dessuten vil jeg også takke overlege Merete Valen som også var med i kurskomiteen. Merete har tatt seg av alt det praktiske rundt kurset, noe hun har gjort på en fantastisk måte. Uten hennes innsats hadde det ikke blitt noe kurs, sa Clara. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 19 NYHET ! Nå tilgjengelig i subkutan (SC) formulering. RoActemra® monoterapi Når kombinasjonsbehandling med MTX ikke er aktuelt for dine RA-pasienter 1 Referanser 1) SPC, RoActemra 162 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt sprøyte pr. 010914 NO/RACTE/1410/0017 ® RoActemra «Roche» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A C07 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 162 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Tocilizumab 162 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, L-arginin, L-argininhydroklorid, L-metionin, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE 20 mg/ml: 1 ml inneh.: Tocilizumab 20 mg, sukrose, polysorbat 80, dinatriumfosfatdodekahydrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne pasienter som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for tidligere terapi med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere. Hos disse pasientene kan RoActemra gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat, eller hvor fortsatt behandling med metotreksat ikke anses som egnet. Målt med røntgen, har RoActemra vist å redusere raten av leddskadeprogresjon og å forbedre fysisk funksjon når det er gitt i kombinasjon med metotreksat. Konsentrat til infusjonsvæske: Behandling av alvorlig, aktiv og progressiv RA hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Behandling av aktiv systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) hos pasienter fra 2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med NSAIDs og systemiske kortikosteroider. RoActemra kan brukes som monoterapi (ved intoleranse for metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet) eller i kombinasjon med metotreksat. Behandling, i kombinasjon med metotreksat, av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA) (revmatoid faktor positiv eller negativ og utvidet oligoartritt) hos pasienter ≥2 år, som ikke har respondert adekvat på tidligere behandling med metotreksat. RoActemra kan gis som monoterapi i tilfeller ved intoleranse for metotreksat eller når videre behandling med metotreksat ikke er egnet. Dosering: Behandling skal initieres av lege med erfaring i diagnostikk og behandling av RA, sJIA eller pJIA. Alle pasienter som behandles med RoActemra skal få utdelt pasientkort. Aktiv revmatoid artritt (RA): Injeksjonsvæske: Anbefalt dosering er 162 mg s.c. 1 gang hver uke. Ved overgang fra i.v. infusjonsvæske til s.c. injeksjonsvæske, skal pasienten administrere den første dosen av s.c. injeksjonsvæske under oppsyn av kvalifisert helsepersonell. Pasienten kan injisere RoActemra selv etter tilstrekkelig opplæring i injeksjonsteknikk, og dersom legen mener det er hensiktsmessig. Pasientens egnethet for s.c. bruk hjemme bør sjekkes, og pasienter bør instrueres til å informere helsepersonell dersom de opplever symptomer på en allergisk reaksjon, før administrering av neste dose. Pasienter bør oppsøke lege umiddelbart hvis de utvikler symptomer på alvorlige allergiske reaksjoner (se Forsiktighetsregler). Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres DMARD-dosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til injeksjoner annenhver uke eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner ukentlig eller annenhver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN, og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med injeksjoner annenhver uke, og økes til injeksjoner hver uke dersom klinisk hensiktsmessig. Platetall <50: RoActemra seponeres. Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dosering er 8 mg/kg kroppsvekt gitt 1 gang hver 4. uke. For personer som veier >100 kg, anbefales ikke doser >800 mg pr. infusjon. Doser >1,2 g er ikke undersøkt. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen til 4 mg/kg eller RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT er normalisert. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg eller 8 mg/kg iht. klinikk. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. Ved vedvarende forhøyede verdier >3 × ULN, seponeres RoActemra. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres inntil ANC >1 × 109/liter. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/μl): Platetall 50-100: RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/μl. Behandlingen gjenopptas deretter med 4 mg/kg og økes til 8 mg/kg iht. klinikk. Platetall <50: RoActemra seponeres. Systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 12 mg/kg 1 gang annenhver uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på klinisk forbedring innen 6 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom bedring ikke vises i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Beslutningen om seponering bør baseres på klinisk vurdering av aktuell pasient. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemra-administreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Dosereduksjon pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt hos sJIA-pasienter. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (pJIA): Konsentrat til infusjonsvæske: Anbefalt dose er 8 mg/kg hver 4. uke til pasienter som veier ≥30 kg, eller 10 mg/kg en gang hver 4. uke til pasienter som veier <30 kg. Dosen bør beregnes ut i fra pasientens kroppsvekt ved hver administrering. Doseendring skal bare skje som følge av vedvarende endret kroppsvekt over tid. Tilgjengelige data tyder på at klinisk bedring kan sees innen 12 uker etter behandlingsstart. Fortsatt behandling bør revurderes nøye dersom pasienten ikke viser bedring i løpet av denne tiden. Seponering anbefales ved unormale laboratoriesvar som beskrevet nedenfor. Dersom det er hensiktsmessig, bør dosen av samtidig administrert metotreksat og/eller andre legemidler justeres eller seponeres, og RoActemraadministreringen bør avbrytes inntil klinisk situasjon er vurdert. Det er mange komorbide tilstander som kan påvirke laboratorieverdiene ved pJIA, og beslutningen om å seponere tocilizumab pga. unormale laboratoriesvar, bør være basert på klinisk vurdering av den enkelte pasient. Reduksjon av tocilizumabdosen pga. unormale laboratoriesvar, er ikke undersøkt ved pJIA. Unormale leverenzymverdier (ASAT/ALAT): Ved ASAT/ALAT >1-3 × øvre normalverdi (ULN) justeres metotreksatdosen hvis nødvendig. Ved vedvarende forhøyede verdier innenfor dette området, reduseres RoActemra-dosen inntil ASAT/ALAT er normalisert. ASAT/ALAT >3-5 × ULN: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil ASAT/ALAT <3 × ULN og anbefalinger for >1-3 × ULN følges. ASAT/ALAT >5 × ULN: RoActemra seponeres. Lavt absolutt nøytrofiltall, ANC (celler × 109/liter): ANC >1: Ingen dosejustering nødvendig. ANC 0,5-1: RoActemra seponeres. Behandlingen gjenopptas når ANC øker til >1 × 109/liter. ANC <0,5: RoActemra seponeres. Lavt platetall (celler × 103/µl): Platetall 50-100: Juster dosen av samtidig metotreksat hvis nødvendig. RoActemra seponeres inntil platetall >100 × 103/µl. Platetall <50: RoActemra seponeres. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- eller nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved lett nedsatt nyrefunksjon. Nyrefunksjonen bør monitoreres nøye ved moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt av injeksjonsvæske hos barn og ungdom <18 år er ikke fastslått. Sikkerhet og effekt av konsentrat til infusjonsvæske hos barn <2 år er ikke fastslått. Ingen data er tilgjengelige. Eldre: Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/Håndtering: Konsentrat til infusjonsvæske: Steril, pyrogenfri natriumklorid injeksjonsvæske 9 mg/ml (0,9%) trekkes opp aseptisk fra en infusjonspose (100 ml pose for pasienter ≥30 kg og 50 ml pose for sJIA/pJIA-pasienter <30 kg), tilsv. det volumet av konsentratet som pasienten skal ha. Forskrevet mengde konsentrat (0,4 ml/kg for pasienter ≥30 kg, 0,6 ml/kg for sJIA-pasienter <30 kg og 0,5 ml/kg for pJIA-pasienter <30 kg) trekkes opp fra hetteglasset og overføres til infusjonsposen, som da får et bestemt sluttvolum. For pasienter ≥30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 100 ml. For sJIA/pJIA-pasienter <30 kg skal konsentratet fortynnes til et sluttvolum på 50 ml. Oppløsningen blandes ved sakte å vende posen for å unngå skumdannelse. Tilberedes aseptisk. Administrering: Injeksjonsvæske: Det totale innholdet (0,9 ml) av ferdigfylt sprøyte administreres s.c. Anbefalte injeksjonssteder (mage, lår og overarm) skal roteres, og injeksjoner bør aldri gis i føflekker, arr, eller områder hvor huden er øm, har blåmerker, er rød, hard, eller ikke er intakt. Ferdigfylt sprøyte skal ikke ristes. Pakningsvedlegget inneholder instruksjoner. Konsentrat til infusjonsvæske: Ferdig tilberedt infusjonsvæske gis i.v. over 1 time. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktive, alvorlige infeksjoner. Forsiktighetsregler: Injeksjonsvæske og konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Alvorlige og iblant dødelige infeksjoner er rapportert hos pasienter som får immunsuppressive legemidler. Behandling skal ikke initieres ved aktiv infeksjon. Dersom pasienten utvikler alvorlig infeksjon, bør RoActemra seponeres inntil infeksjonen er under kontroll. Det bør utvises forsiktighet ved vurdering av bruk hos pasienter med residiverende eller kroniske infeksjoner i anamnesen, eller underliggende tilstander (f.eks. divertikulitt, diabetes og interstitiell lungesykdom) som kan predisponere for infeksjoner. Overvåking for snarlig diagnostisering av alvorlige infeksjoner anbefales, da tegn og symptomer ved akutt inflammasjon kan reduseres i forbindelse med suppresjon av akuttfasereaksjonen. Effekten av RoActemra på C-reaktivt protein (CRP), nøytrofiler og infeksjonssymptomer skal vurderes når en pasient evalueres for mulig infeksjon. Pasienten skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Tuberkulose: Pasienten bør screenes for latent tuberkulose (TB) før behandling startes. Pasienter med latent TB bør behandles med standard antimykobakteriell terapi før RoActemra initieres. Viral reaktivering: Viral reaktivering (f.eks. hepatitt B-virus) er rapportert ved biologisk terapi for revmatoid artritt. I kliniske studier ble pasienter som testet positivt for hepatitt ekskludert. Komplikasjoner til divertikulitt: Bør brukes med forsiktighet ved intestinal ulcerasjon eller divertikulitt i anamnesen. Pasienter med symptomer på divertikulittkomplikasjoner, f.eks. abdominalsmerter, blødning og/eller uforklarlig endring i avføringsmønster med feber, skal undersøkes snarest med tanke på gastrointestinal perforasjon. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner er rapportert ved infusjon av RoActemra. Slike reaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Hvis en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig hypersensitivitet/alvorlig infusjonsrelatert reaksjon inntreffer, skal behandling med RoActemra stoppes umiddelbart og seponeres permanent. Aktiv leversykdom og nedsatt leverfunksjon: Behandling med RoActemra, spesielt ved samtidig bruk med metotreksat, kan være forbundet med forhøyede hepatiske transaminaser. Det bør derfor utvises forsiktighet ved aktiv leversykdom eller nedsatt leverfunksjon. Økt hepatisk transaminase: Forbigående eller intermitterende mild til moderat økning av hepatiske transaminaser uten progresjon til leverskade er rapportert. Økt frekvens av forhøyede verdier ble observert når potensielt hepatotoksiske legemidler (f.eks. metotreksat) ble gitt i kombinasjon med RoActemra. Når klinisk indisert bør andre leverfunksjonstester, inkl. bilirubin, vurderes. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av RoActemra-behandling ved ASAT/ALAT >1,5 × ULN. Ved ASAT/ALAT >5 × ULN anbefales ikke behandling. Hos RA-pasienter bør ASAT og ALAT måles hver 4.-8. uke i de første 6 behandlingsmånedene, deretter hver 12. uke. Ved ASAT/ALAT >3-5 × ULN som bekreftes med gjentatte prøver, bør RoActemra seponeres. Hematologiske forandringer: Reduserte verdier for nøytrofile granulocytter og trombocytter er sett ved behandling med RoActemra 8 mg/kg i kombinasjon med metotreksat. Det kan være økt risiko for nøytropeni hos pasienter som tidligere er behandlet med en TNF-hemmer. For pasienter som ikke tidligere er behandlet med RoActemra er initiering ikke anbefalt ved absolutt nøytrofiltall (ANC) <2 × 109/liter. Det bør utvises forsiktighet ved initiering av behandling ved lave trombocyttverdier (trombocyttall <100 × 103/µl). Uavbrutt behandling frarådes ved ANC <0,5 × 109/liter eller trombocyttall <50 × 103/µl. Alvorlig nøytropeni kan være assosiert med økt risiko for alvorlige infeksjoner, selv om det hittil ikke har vært noen klar assosiasjon mellom nedgang i nøytrofiler og forekomst av alvorlige infeksjoner i kliniske studier. Hos RA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres 4-8 uker etter behandlingsstart og deretter iht. standard klinisk praksis. Lipidverdier: Økning i lipidverdier inkl. totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDLkolesterol og triglyserider er observert. Hos flertallet av pasientene var det ikke tegn på økt forekomst av aterogenese, og pasienter med økt totalkolesterol responderte på behandling med lipidsenkende legemidler. Måling av lipidverdier bør gjøres 4-8 uker etter initiert RoActemra-behandling. Pasienter bør behandles for hyperlipidemi iht. lokale kliniske retningslinjer. Nevrologiske sykdommer: Behandlende lege bør være oppmerksom på symptomer på nyoppstått demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet. Risiko for demyeliniserende sykdom ved bruk av RoActemra er ukjent. Maligne lidelser: Pasienter med RA har økt risiko for maligne lidelser. Immunmodulerende legemidler kan øke risikoen for malignitet. Vaksinasjon: Levende og svekkede levende vaksiner bør ikke gis samtidig med RoActemra, da klinisk sikkerhet ikke er fastslått. Det anbefales at alle pasienter er à jour mht. all immunisering i samsvar med gjeldende retningslinjer for immunisering, før oppstart av RoActemra-behandling. Tidsintervallet mellom administrering av levende vaksiner og oppstart av RoActemra-behandling, bør være i samsvar med gjeldende retningslinjer for vaksinering og immunsuppressive midler. Kardiovaskulær risiko: Pasienter med RA har økt risiko for kardiovaskulære sykdommer og risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) bør behandles iht. klinisk praksis. Kombinasjon med TNF-hemmere: Ingen erfaring med bruk av RoActemra kombinert med TNF-hemmere eller annen biologisk behandling. Bruk av RoActemra sammen med andre biologiske legemidler anbefales ikke. Sporbarhet: For å forbedre sporbarhet av biologiske legemidler bør handelsnavnet for det administrerte produktet være tydelig registrert (eller oppgitt) i pasientens journal. Bilkjøring og betjening av maskiner: Pasienter med svimmelhet i forbindelse med behandlingen, skal rådes til ikke å kjøre bil eller bruke maskiner før svimmelheten har forsvunnet. Konsentrat til infusjonsvæske: Infeksjoner: Pasienter (også inkl. yngre barn med sJIA eller pJIA som ikke har evne til å kommunisere sine symptomer) og foreldre/foresatte av sJIA- eller pJIA-pasienter, skal rådes til å kontakte lege umiddelbart ved symptomer på infeksjon, for å sikre rask undersøkelse og adekvat behandling. Hypersensitivitetsreaksjoner: Alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner kan være mer alvorlig og potensielt dødelige for pasienter som har opplevd hypersensitivitetsreaksjoner under tidligere infusjoner, selv om de har fått premedisinering med kortikosteroider og antihistaminer. Egnet anafylaksibehandling bør derfor være tilgjengelig. Økt hepatisk transaminase: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør ALAT- og ASAT-nivået måles på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Hematologiske forandringer: Hos sJIA- og pJIA-pasienter bør nøytrofile granulocytter og trombocytter monitoreres på tidspunktet for 2. infusjon, og deretter iht. god klinisk praksis. Natrium: Preparatet inneholder 1,17 mmol (26,55 mg) natrium pr. maks. dose på 1200 mg. Må tas i betraktning hos pasienter på kontrollert natriumdiett (saltfattig diett). Doser <1025 mg av dette legemidlet inneholder <1 mmol (23 mg) natrium, dvs. så godt som natriumfritt. Makrofagaktivering-syndrom (MAS): Alvorlig, livstruende sykdom som kan utvikles hos sJIA-pasienter. Det er ikke utført kliniske forsøk med pasienter med aktiv MAS. Interaksjoner: Ekspresjon av hepatiske cytokrom P-450-enzymer hemmes av cytokiner, f.eks. IL-6, som stimulerer kronisk inflammasjon. Enzymekspresjonen kan derfor normaliseres under behandling med potent cytokinhemmende terapi, som tocilizumab. IL-6 reduserer ekspresjon av CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 og CYP 3A4 in vitro. Tocilizumab normaliserer ekspresjonen av disse enzymene. Ved oppstart eller seponering av tocilizumabbehandling, bør pasienter som tar legemidler som justeres individuelt, og som metaboliseres via CYP 3A4, 1A2, 2C9 eller 2C19 (f.eks. atorvastatin, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, warfarin, fenprokumon, fenytoin, ciklosporin eller benzodiazepiner), monitoreres da doseøkning kan bli nødvendig for å beholde terapeutisk effekt. Effekten av tocilizumab på cytokrom P-450-enzymaktiviteten kan vedvare i flere uker etter seponering, pga. lang halveringstid. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kvinner i fertil alder må bruke adekvat prevensjon under og i opptil 3 måneder etter avsluttet behandling. Preparatet bør ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Ved ev. behandling må nytten av amming for barnet vurderes mot nytten av behandling for kvinnen. Fertilitet: Tilgjengelige data antyder ingen effekt på fertilitet. Bivirkninger: Hyppigst rapportert ved monoterapi eller i kombinasjon med DMARDs er øvre luftveisinfeksjoner, nasofaryngitt, hodepine, hypertensjon og forhøyet ALAT. RA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon. Stoffskifte/ernæring: Hyperkolesterolemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Leukopeni, nøytropeni, reduksjon i platetall. Gastrointestinale: Abdominal smerte, munnulcerasjon, gastritt. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett, pruritus, urticaria. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Infeksiøse: Cellulitt, pneumoni, oral herpes simplex, herpes zoster. Luftveier: Hoste, dyspné. Nevrologiske: Hodepine, svimmelhet. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, vektøkning, forhøyet total bilirubin. Øye: Konjunktivitt. Øvrige: Reaksjoner på administreringsstedet, infusjonsrelaterte reaksjoner, perifert ødem, hypersensitivitetsreaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Endokrine: Hypotyreoidisme. Gastrointestinale: Stomatitt, magesår. Infeksiøse: Divertikulitt. Nyre/urinveier: Nefrolitt. Stoffskifte/ernæring: Hypertriglyseridemi. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Perforasjoner. Hud: Stevens-Johnsons syndrom. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Luftveier: Interstitiell lungesykdom. pJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré. Undersøkelser: Forhøyede hepatiske transaminaser, nedsatt antall nøytrofile. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. sJIA-pasienter: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon, nasofaryngitt. Undersøkelser: Nedsatt antall nøytrofile. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré. Immunsystemet: Utvikling av anti-tocilizumab-antistoffer. Nevrologiske: Hodepine. Undersøkelser: Nedsatt antall blodplater, økt kolesterolnivå. Øvrige: Infusjonsrelaterte reaksjoner. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner, redusert IgG-nivå. Overdosering/Forgiftning: Se Giftinformasjonens anbefalinger for interleukinhemmere L04A C side d. Egenskaper: Klassifisering: Human IgG1 monoklonalt antistoff mot human interleukin-6 (IL-6)-reseptor. Produsert i kinesiske hamsterovarie (CHO)-celler ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Bindes spesifikt til løselige og membranbundne IL-6-reseptorer (sIL-6R og mIL-6R) og inhiberer sIL-6R- og mIL-6R-mediert signalisering. IL-6R er et pleiotropisk proinflammatorisk cytokin som bl.a. er medvirkende i patogenesen av inflammasjonssykdommer, osteoporose og neoplasi. Blokkering av IL6-reseptorer reduserer symptomene ved RA. Absorpsjon: Intravenøs bruk: RA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC, Cmax og Cmin er hhv. 35 000 ± 15 500 time × µg/ml, 183 ± 85,6 µg/ml og 9,74 ± 10,5 µg/ ml. Steady state for Cmax oppnås etter 1. administrering og etter hhv. 8 og 20 uker for AUC og Cmin. sJIA-pasienter: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC2 uker, Cmax og Cmin er hhv. 32 200 ± 9960 µg × time/ml, 245 ± 57,2 µg/ml og 57,5 ± 23,3 µg/ml. RA-pasienter og sJIA-pasienter: Akkumuleringsratio for Cmin (uke 12/uke 2) er 3,2 ± 1,3. Cmin er stabilisert etter uke 12. pJIA-pasienter: For en dose på 8 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt ≥30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 29 500 ± 8660 µg × time/ml, 182 ± 37 µg/ml og 7,49 ± 8,20 µg/ml. For en dose på 10 mg/kg tocilizumab (pasienter med kroppsvekt <30 kg) gitt hver 4. uke: Forventet gjennomsnittlig (± SD) AUC4 uker, Cmax og Cmin er hhv. 23 200 ± 6100 µg × time/ml, 175 ± 32 µg/ml og 2,35 ± 3,59 µg/ml. S.c. bruk: For 162 mg hver uke, er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 1, Cmin og Cmax hhv. 8200 ± 3600 time × µg/ml, 44,6 ± 20,6 µg /ml, og 50,9 ± 21,8 µg /ml. Steady state for AUC, Cmin og Cmax oppnås etter 12 uker. For 162 mg hver 2. uke er antatt gjennomsnittlig (± SD) steady state AUC uke 2, Cmin og Cmax hhv. 3200 ± 2700 time × µg/ml, 5,6 ± 7,0 µg /ml, og 12,3 ± 8,7 µg /ml. Fordeling: RA-pasienter: Distribusjonsvolum ved steady state 6,4 liter, hvorav 3,5 liter sentralt og 2,9 liter perifert. sJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 35 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 60 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 95 ml/kg. pJIA-pasienter: Sentralt distribusjonsvolum 50 ml/kg og perifert distribusjonsvolum 53 ml/kg resulterende i et distribusjonsvolum ved steady state på 103 ml/kg. Halveringstid: Intravenøs bruk: Eliminasjonen er bifasisk. RA-pasienter: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig og avtar med avtagende konsentrasjon innenfor et doseringsintervall fra 14 til 8 dager. Estimert lineær clearance: 12,5 ml/time. sJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,142 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 23 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved uke 12. pJIA-pasienter: Estimert lineær clearance: 0,146 ml/time/kg. Halveringstiden er opptil 16 dager for de 2 kroppsvektkategoriene (≥30 kg eller <30 kg) ved steady state. Subkutan bruk: Halveringstiden er konsentrasjonsavhengig på hhv. 13 dager for 162 mg hver uke og 5 dager for 162 mg annenhver uke. Steady state oppnås etter 12 uker for AUC og Cmin, og etter 10 uker for Cmax. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Injeksjonsvæske: Beskyttes mot lys og fuktighet. Dersom den ferdigfylte sprøyten ikke brukes innen 5 minutter etter at hetten er fjernet, må den kastes. Konsentrat til infusjonsvæske: Beskyttes mot lys. Etter fortynning: Infusjonsoppløsningen bør brukes umiddelbart. Ferdig oppløsning er stabil i opptil 24 timer i kjøleskap (2-8°C). Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 4 × 0,9 ml (ferdigfylt sprøyte) kr 12408,30. Konsentrat til infusjonsvæske: 4 ml (hettegl.) kr 1404,10. 10 ml (hettegl.) kr 3415,90. 20 ml (hettegl.) kr 6790,60. Sist endret: 20.10.2014 The 13th International Symposium on Sjögren’s Syndrome 19th-22nd May 2015, Bergen, Norway www.sicca.org/isss2015 22 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Betraktninger om dagens spesialistutdanning Etter min mening er det helt nødvendig å forbedre supervisjonen og bruke mer ressurser på opplæring og veiledning. S om tidligere omtalt er spesialistutdanningen forslått endret. Når endringer foreslås er det ofte fordi at gamle ordninger ikke fungerer optimalt. Alle ordninger har styrker og svakheter. I endringsprosessen bør målet være at styrkene bevares og svakhetene forbedres. Etter ni år i spesialistkomiteen, det siste året som leder, har jeg forsøkt å reflektere over styrker og svakheter samt områder hvor spesialitetskomiteen regelmessig og ved nesten alle avdelinger påpeker mangler i forhold til reglene. Utdanning eller produksjon. Spesialistutdanningen skal i hovedsak være en praktisk opplæring i kliniske ferdigheter. I tillegg skal det gis en innføring og i noen grad fordypning i fagets teoretiske grunnlag. Selv om det skal være en utdanningssituasjon, er praksis ved de fleste avdelingene at LIS-leger i stor grad settes inn i «produksjonen» dvs. betraktes som en ressurs til «ta unna» pasienter på ventelistene. Innføring av tariffestet fordypning har nok i noen grad endret denne holdningen. Etter komitebesøk på mange avdelinger er inntrykket at bevisstheten om at LIS-leger faktisk er under opplæring, svært varierende. Etter min mening er det en grunnleggende svakhet at LIS-leger ikke i stor nok grad betraktes som det de er – leger i spesialisering og opplæring. En vanlig innvendig mot en slik betraktning, er at LIS må eksponeres for et stort antall kliniske situasjoner for å lære. Dette argumentet er forståelig, men slik LIS- hverdagen organiseres ved avdelingene, er det ikke mulig å spore om det er en plan for hvilke situasjoner en LIS- blir eksponert for og skal lære seg å beherske. Svaret på denne situasjonen er trolig en mer målstyrt utdanning. Dokumentasjon på hvilke problemstillinger en har vært eksponert for bør trolig inngå som et læringsmål. Supervisjon Supervisjon er underlagt reglene om – Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger pkt. 3.1.1.4 – som sier at lege under spesialisering skal ha fortløpende supervisjon av overlege som er spesialist i faget. Overlegen skal både gi faglig supervisjon på pasientbehandling og fungere som rollemodell for etiske holdninger, kommunikasjon, informasjon og samhandling med andre yrkesgrupper som deltar i pasientbehandlingen. Ved utdanningsinstitusjoner som bare har en tilsatt overlege, har institusjonen ansvar for å legge til rette for en tilfredsstillende spesialistutdanning også ved fravær av overlegen. Det er en stor utfordring, kanskje en nesten umulig oppgave. Dette er gode intensjoner som må fylles med innhold. I SERUS-rapportene skal faglig kontakt mellom LIS og overlege rapporteres som andel av tiden LIS og overlege jobber sammen, hvor ofte er en sammen om pre-visitt og visitt og om overlege kan kontaktes i poliklinikk og døgnenhet. Det er store variasjoner og ingen enhetlig praksis. Tradisjonelle visitter synes mange steder forlatt, uten at alternative læringsarenaer er etablert f.eks. at LIS blir supervisert på kliniske funn eller blir forevist funn som avdekkes. Fokus på kort liggetid har trolig «ødelagt» tradisjonell visitt og «førstedags vurdering» av overlege. Denne felles læringsarenaen, som også var en læringsarena for holdninger, kommunikasjon og samhandlingen er altså betydelig svekket uten at alle avdelingene har etablert alternativer. Mange LIS savner dette og påpeker at mester-svenn læringen er mangelfull og at de selv i stor grad er blitt «journalskribenter» og føler av å jobbe ved et «samlebåndsarbeid». Bør spesialitetskomiteen i sterkere grad påpeke slike forhold enn vi har gjort og varsle sanksjoner? Eller bør vi sammen forsøke å tenke ut nye gode løsninger og presentere disse som en standard og mal for nye og gode læringsituasjon og kreve ressurser for at supervisjonen blir fullverdig? Opplæring og supervisjon i poliklinikk er trolig mange steder enda mer mangelfull og må forbedres. Etter min mening er det helt nødvendig å forbedre supervisjonen og bruke mer ressurser på opplæring og veiledning. Utkastet til endret spesialistutdanning har dette som et hovedfokus, men det er stor risiko for at gode intensjoner ikke blir realisert. Veiledning Veiledning er omtalt i pkt.3.1.3.4 som sier at veiledning skal gjennomføres regelmessig og skal inkludere evaluering av legen under spesialisering. Det forutsettes et planlagt veiledningsmøte minimum en gang per måned. Spesielt er hyppig og regelmessig veiledning nødvendig i første del av spesialistutdanningen. Det er få eller nesten ingen avdelinger som oppfyller dette kravet, noe spesialistkomiteen i 2013 har gitt en generell tilbakemelding om. Ved besøk har det også fremkommet at tiden er vanskelig å fylle med meningsfullt innhold, noe som er grunn til bekymring. Både veileder og LIS har et ansvar for god veiledning, men de fleste veiledere har ikke noen utdanning i veiledning. Legeforeningen arrangerer kurs for veiledere. Gjennomført veiledningskurs bør være og kommer til å bli et minimumskrav for veiledere. Legeforeningen har nylig gitt ut et veiledningshefte som kan være et nyttig hjelpemiddel i veiledningen. Bruk det. Fordypning Fordypning er en tariff festet rettighet for LIS, men denne rettigheten forvaltes av tillitsvalgte og ikke av spesialitetskomiteen. Rett til fordypningstid er tariffavtalt i overenskomsten med Spekter – A2 § 4.1 og i særavtalen med Virke § 4.1. Lokalt kan også B- delsavtalen ha bestemmelser om fordypning. Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 23 � Spesialitetskomiteen har kun en rådgivende rolle, en rolle vil i vurdering av SERUS-rapportene og under avdelingsbesøkene ofte nevner. Komiteen skal bidra med å tilse at ordningen fungerer etter intensjonen. Ved mange avdelinger fungerer ikke ordningen etter intensjonen, noe som svekker innholdet i opplæringen. Gå til Legeforeningens hjemmeside, følg linken under og dere kan lese mer, http://legeforeningen.no/Arbeidsliv-og-jus/Ansatte-leger/Forskning-fordypning-og-annen-kompetanseutvikling/ Fordypningstid-for-leger-i-spesialisering-/ Innholdet i fordypningen og planleggingen av denne er det gitt retningslinjer for, altså står hverken LIS eller arbeidsgiver helt fritt i forhold til hvordan fordypningstiden kan disponeres. Innholdet i fordypningstiden kan utformes i samtalene mellom veileder og utdanningskandidat. Avdelingsoverlegen skal være informert om opplegget. Tiden skal nyttes på sykehuset med mindre særlige forhold tilsier noe annet. Fordypningstiden kan brukes til litteraturstudier, kvalitetssikring, forskningsprosjekter "case studier", praktisk opplæring i prosedyrer, forberede internundervisning, hospitering etc. Avgjørende for aktiviteten er at den skal være utdanningsrelatert og ikke produksjonsrelatert. Fordypningstid er noe annet enn kursvirksomhet og internundervisning. Internundervisning er et element i spesialiseringen som er obligatorisk for den enkelte lege, og som den enkelte avdeling er forpliktet til å legge til rette for i henhold til bestemmelsene for spesialistutdanningen. Fordypningstid er derimot en tariffavtalt rettighet, og har således et annet hjemmelsgrunnlag enn internundervisningen og supervisjon. Det kan være fristende for spesialitetskomiteen å ta i bruk sterke ord når vi regelmessig ser at fordypningstiden ikke brukes etter intensjonen og avviket begrunnes i at det er for mye å gjøre. Vår argumentasjon er begrenset til vårt mandat og strekker seg til mer milde formuleringer om at vi anser det viktig at tiden brukes som forutsatt og at den er en viktig del av utdannelsen. Hvordan tiden er organisert i tjenesteplanen varierer mye – alt fra en uke sammenhengende fordypning til noen timer fredag ettermiddag. Hvilken organisering som er best er ubesvart, men svakheten er at nesten uansett «spises» for mye av tiden opp til såkalt «et- terarbeid» i forhold til det kliniske arbeidet. Fordypningstid er en styrke i utdanningen og en fremforhandlet rettighet, som skal forvaltes gjennom tillitsvalgtsystemet. Spesialistkomiteens oppgave er å peke på at ordningen brukes etter intensjonen – for å erverve og fordype seg i emner relevant for å oppnå spesialistkompetanse. Legeforeningen har i 2013 utarbeidet en ny veileder med tittelen- Hva er god veiledning? – en praktiskinnføring i veiledning av leger i spesialisering i sykehus. Se også folderen om veiledning av leger i spesialisering. Vakt Vakt som opplæringsarena diskuteres ofte i komiteen. Hovedregelen i forhold til vakt er at LIS skal delta i den vaktordningen som sykehuset etablerer. Ved de ulike avdelingene er det ulike vaktordninger. Det varierer fra ingen vaktordning til heldøgnsvakt med bakvakt. Den siste ordningen er etablert ved universitetsavdelingene. Det som ofte skaper diskusjoner ved avdelingsbesøkene er om det er etablert en bakvaktsordning eller ikke. Det varierer mye. Noen steder er det uformelle avtaler om bakvakt når LIS har forvakt. Hvordan en skal forstå kravet til bakvakt er nylig avklart mellom Legeforeningen og Helse- og omsorgsdepartementet. Begge har samme oppfatning og forståelse. LIS har krav på en formell døgnkontinuerlig bakvaktsordning, hvis de har vakt hele døgnet. Dette gjelder også i helgene. Hvordan vakten skal utformes bestemmes ved den enkelte avdeling. Minimum er at overlege kan kontaktes pr. telefon, men en slik ordning må da være formalisert og ikke bare en kollegial avtale om å kunne ta kontakt ved behov. I Norsk Rheumabulletin 3/2014 ble forslag til endringer i fremtiden spesialistutdanning presentert. Helsedirektoratet vil avgi sin rapport til Helse- og omsorgsdepartementet den 30. november og når dette leses har vi også avholdt foreningens seminar om spesialistutdanningen. Spesialistkomiteen komiteen blir neppe uten oppgaver i fremtiden, med mindre de legges ned. ERIK RØDEVAND Leder spesialistkomiteen i revmatologi Godkjente spesialister i revmatologi tom. oktober 2014 Godkjente etter norske regler Emilio Besada Tove Tveitan Borgen Nenad Damjanic Renata Hobor Sigrid Jore Irina Petrovna Midtgard Tone Wikene Nystad 24 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Konverteringer fra andre land Andreas Frost, overført fra Danmark Birgir Mar Gudbrandson, overført fra Island Nikitas Samiotakis, overført fra Sverige Andrea Eva Cetera, overført fra Ungarn Artikkelen har tidligere blitt utgitt i Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 8, 2013. Gode råd om veiledning under spesialistutdanning God veiledning er helt sentralt for å sikre best mulig kvalitet og mestring i spesialistutdanningen. Veiledningen skal bidra til refleksjon over egen arbeidsform og egne strategier for faglige valg. - Selv om veiledningen blir gjennomført med god kvalitet ved mange sykehus, er det også veiledere som sliter med å få tid til veiledningen og som er usikre på hva innholdet skal være, sier fagsjef Åse Brinchmann-Hansen i Medisinsk fagavdeling. Skal ha veiledning Leger i spesialisering skal ha veiledning som del av utdanningen. På lik linje med deltakelse i internundervisningen og den praktiske tjenesten på avdelingen skal legene ha tilbud om regelmessige veiledningssamtaler med spesialist i faget. Veiledningen skal sikre kvalitet og mestring i utdanningen og være et virkemiddel for å nå målsettingen med spesialiteten. Legene skal ha fortløpende tilbakemelding på utførelse av faget og progresjon i tjenesten. – Legeforeningen ønsker å styre denne delen av utdanningen og stimulere flere leger til å påta seg veilederoppgaver. Heftet Hva er god veiledning? En praktisk innføring i veiledning av leger i spesialisering håper vi vil bidra til dette, sier Åse BrinchmannHansen, en av redaktørene av veiledningsheftet. Heftet er skrevet for å gi leger praktiske råd om gjennomføring av veiledningen. Her er forslag til temaer som egner seg for samtaler og forslag til ulike verktøy som veiledere kan nyttiggjøre seg. Målgruppen er leger som veileder turnusleger og leger i spesialisering i sykehus. Psykiatri har egne krav til veiledning av utdanningskandidater i faget. Disse er ikke spesifikt omtalt i veiledningsheftet. Praktisk lommeguide Det er tidligere utarbeidet en praktisk veiledningsguide i lommeformat, denne er nå revidert. Lommeguiden inneholder blant annet forslag til elementer som kan inngå i veiledningssamtalen. Train the trainers Høsten 2013 starter Legeforeningen kursholderkurs i medisinsk veiledningspedagogikk for leger. Hensikten er å gi deltakerne teoretisk og praktisk trening i viktige veiledningsmetoder og kvalifisere dem for selv å holde kurs for kolleger. Målgruppen er spesialister med erfaring og interesse for veiledning i sykehus. Leger som er interesserte i å delta på kurset kan henvende seg til Medisinsk fagavdeling i Legeforeningen ved fagsjef Åse Brinchmann-Hansen. LISE B. JOHANNESSEN [email protected] Samfunnspolitisk avdeling Veiledning av leger i spesialisering Veiledning er Planlagte og regelmessige samtaler mellom veileder og lege i spesialisering - vanligvis en gang i måneden. Hvorfor er veiledning viktig? Veiledningen skal bidra til å: • Sikre kvalitet og mestring i utdanningen • Sikre en målrettet utdanning • Evaluere faglig progresjon og utførelse av tjenesten • Reflektere over egen medisinsk praksis og funksjon som lege • Diskutere valg og handlinger som innebærer etiske og moralske utfordringer • Sikre god kommunikasjon og godt samarbeid med kolleger, pasienter og pårørende • Sikre at lege i spesialisering får råd og støtte når det er nødvendig Faksimile av lommeveilederen Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 25 juvenil idiopatisk artritt LIS 2014 HUMIRA er rimeligste TNF-hemmer for barn over 43 kg1,2,3 doseres annenhver uke Referanser: 1. HUMIRA SPC. 2. ENBREL SPC. 3. http://www.lisnorway.no/lisnorway/vedlegg/LIS-TNF-BIO-anbefalinger-2014.pdf ©2014 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Mai 2014 Humira «AbbVie» ©2014 AbbVie AS • Postboks 1 • 1330 Fornebu Tlf: 67 81 80 00 • Mai 2014 Pasienten bør instrueres til å oppsøke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på tuberkuløs infeksjon (f.eks. vedvarende hoste, vekttap, lavgradig feber, slapphet) under eller etter adalimumabbehandling. Opportunistiske infeksjoner, inkl. invasive soppinfeksjoner er observert hos pasienter som behandles med adalimumab. Disse infeksjonene er ikke konsekvent blitt gjenkjent hos pasienter som tar TNF-antagonister, noe som har ført til forsinkelser av hensiktsmessig behandling, noen ganger med fatale følger. Hos pasienter som utvikler symptomer som feber, malaise, vekttap, svette, hoste, dyspné og/eller lungeinltrat eller andre alvorlige og systemiske sykdommer med eller uten samtidig sjokk, bør en invasiv soppinfeksjon mistenkes og behandling med adalimumab avbrytes omgående. Reaktivering av hepatitt B har forekommet hos pasienter som behandles med TNF-antagonister, og som er kroniske bærere av viruset (dvs. overateantigen positive). Noen tilfeller var fatale. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før start av behandling med adalimumab. For pasienter som testes positiv for hepatitt B-infeksjon, anbefales det å konsultere en lege med ekspertise på behandling av hepatitt B. HBV-bærere som krever behandling med adalimumab bør overvåkes nøye mht. sykdomstegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen, og ere måneder etter avsluttet behandling. Adalimumab bør seponeres hos pasienter som utvikler HBV-reaktivering og effektiv antiviralterapi med passende støttebehandling bør startes. TNF-antagonister er i sjeldne tilfeller satt i sammenheng med oppblussing eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiogrask indikasjon på demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og optikusnevritt, og perifer demyeliniserende sykdom, inkl. Guillain-Barrés syndrom. Forskrivende lege bør utvise varsomhet ved bruk til pasienter med tidligere eksisterende eller nylig oppståtte demyeliniserende sykdommer i det sentrale/perifere nervesystemet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi og andre maligniteter kan ikke utelukkes. Sjeldne tilfeller av hepatosplenisk T-cellelymfom hos pasienter behandlet med adalimumab er identisert. Denne sjeldne typen av T-cellelymfom har meget aggressivt sykdomsforløp og er vanligvis fatal. Den potensielle risikoen ved samtidig bruk av azatioprin eller 6-merkaptopurin og adalimumab bør vurderes nøye. Alle pasienter, særlig de med en tidligere omfattende immunsuppressiv terapi eller psoriasispasienter med en tidligere PUVA-behandling, bør undersøkes for nærvær av ikke-melanom hudkreft, før eller under behandling med adalimumab. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. adalimumab. TNF-antagonister skal brukes med forsiktighet til KOLS-pasienter og storrøykere med økt risiko for maligniteter, pga. risiko for maligniteter. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f.eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende kolangitt), eller som har en forhistorie med dysplasi eller kolonkarsinom, bør regelmessig screenes for dysplasi før terapi initieres og gjennom hele sykdomsforløpet. Evalueringen skal omfatte koloskopi og biopsi etter lokale anbefalinger. Sjeldne tilfeller av pancytopeni inkl. aplastisk anemi er rapportert med TNF-antagonister. Alle pasienter bør rådes til øyeblikkelig å søke medisinsk hjelp hvis de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, bloduttredelser, blødninger, blekhet) under behandling med adalimumab. Seponering av behandling med adalimumab bør vurderes hos pasienter med bekreftet signikante hematologiske abnormaliteter. Samtidig administrering av levende vaksine anbefales ikke, da data mangler. Det anbefales, hvis mulig, at pediatriske pasienter vaksineres i tråd med gjeldende vaksinasjonsveiledninger før behandling startes. Pasienter som behandles med adalimumab kan få kombinerte vaksinasjoner, med unntak av levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn eksponert for adalimumab intrauterint anbefales ikke før 5 måneder etter morens siste injeksjon med adalimumab under graviditeten. Ved samtidig bruk av en TNFantagonist har det vært observert forverret kongestiv hjertesvikt og økt mortalitet pga. kongestiv hjertesvikt. Det bør utvises varsomhet ved bruk av adalimumab hos pasienter med lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandlingen skal seponeres hos pasienter som utvikler nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Videre behandling med adalimumab skal stoppes dersom pasienten utvikler symptomer på lupuslignende syndrom og er positiv for antistoffer mot dobbelkjedet DNA. Alvorlige infeksjoner er observert ved samtidig bruk av anakinra og etanercept (TNF-antagonist), uten å gi tilleggseffekt sammenlignet med etanercept alene. Lignende bivirkninger kan også forekomme ved kombinasjonen av anakinra og andre TNF-antagonister. Kombinasjonen av adalimumab og anakinra anbefales derfor ikke. Samtidig administrering av adalimumab med andre biologiske DMARDs (f.eks. anakinra og abatacept) eller andre TNF-antagonister anbefales ikke basert på mulig økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Begrenset erfaring med kirurgiske inngrep hos pasienter behandlet med adalimumab. Under operasjon skal pasienten følges nøye opp mht. infeksjoner, og nødvendige tiltak må iverksettes. Manglende respons på behandling av Crohns sykdom kan indikere en vedvarende brotisk striktur som kan kreve kirurgisk behandling. Alvorlige infeksjoner forekommer oftere hos pasienter >65 år behandlet med adalimumab enn hos pasienter <65 år. Noen av dem fatale. Man skal være særlig oppmerksom på risiko for infeksjoner ved behandling av eldre. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet anbefales ikke. Kvinner i fertil alder anbefales sterkt å benytte sikker prevensjon under og i minst 5 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Amming skal unngås i minst 5 måneder etter siste behandling. Fertilitet: Ukjent. Ingen data tilgjengelig. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Blod/lymfe: Leukopeni (inkl. nøytropeni og agranulocytose), anemi. Gastrointestinale: Abdominal smerte, kvalme, oppkast. Hud: Utslett (inkl. eksfoliativt utslett). Infeksiøse: Luftveisinfeksjon (inkl. nedre og øvre luftveisinfeksjon, lungebetennelse, sinusitt, faryngitt, nasofaryngitt og herpesvirus pneumoni). Lever/galle: Stigning i leverenzymer. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i skjelett og muskulatur. Nevrologiske: Hodepine. Stoffskifte/ernæring: Lipidøkning. Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. erytem). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Trombocytopeni, leukocytose. Gastrointestinale: Gastrointestinal blødning, dyspepsi, reuksøsofagitt (GERD), Sjøgrens syndrom. Hjerte/kar: Takykardi, hypertensjon, ushing, hematomer. Hud: Forverring eller nytt tilfelle av psoriasis (inkl. palmoplantar pustular psoriasis), pruritus, urticaria, blåmerker (inkl. purpura), dermatitt (inkl. eksem), onykolyse, hyperhidrose, alopesi. Immunsystemet: Hypersensitivitet, allergier (inkl. sesongbetinget allergi). Infeksiøse: Systemiske infeksjoner (inkl. blodforgiftning, candidiasis og inuensa), intestinale infeksjoner (inkl. viral gastroenteritt), hud- og bløtvevsinfeksjoner (inkl. paronyki, cellulitt, impetigo, nekrotiserende fasciitt og Herpes zoster), øreinfeksjoner, orale infeksjoner (inkl. Herpes simplex, oral herpes, tanninfeksjoner), infeksjoner i reproduksjonsorgan (inkl. vulvovaginal soppinfeksjon), urinveisinfeksjoner (inkl. pyelonefritt), soppinfeksjoner, leddinfeksjoner. Luftveier: Hoste, astma, dyspné. Muskel-skjelettsystemet: Muskelspasmer (inkl. forhøyet kreatinfosfokinase i blod). Nevrologiske: Parestesier (inkl. hypoestesi), migrene, kompresjon av nerverot. Nyre/urinveier: Hematuri, nedsatt nyrefunksjon. Stoffskifte/ernæring: Hypokalemi, forhøyet urinsyre, unormale natriumverdier i blod, hypokalsemi, hyperglykemi, hypofosfatemi, dehydrering. Svulster/cyster: Godartet svulst, hudkreft unntatt melanom (inkl. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom). Undersøkelser: Koagulasjons- og blødningsforstyrrelser (inkl. forlenget aktivert partiell tromboplastintid), positiv test på autoantistoff (inkl. dobbelkjedet DNA), forhøyet laktatdehydrogenase i blod). Øre: Svimmelhet. Øye: Synsforstyrrelser, konjunktivitt, blefaritt, hevelse i øye. Øvrige: Brystsmerter, ødem, svekket tilhelning, pyreksi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Idiopatisk trombocytopenisk purpura. Gastrointestinale: Pankreatitt, dysfagi, ansiktsødem. Hjerte/ kar: Arytmi, kongestiv hjertesvikt, hjerteinfarkt, vaskulær arteriell okklusjon, tromboebitt, aortaaneurisme. Hud: Nattesvette, arrdannelse. Immunsystemet: Sarkoidose. Infeksiøse: Opportunistiske infeksjoner og tuberkulose (inkl. koksidioidomykose, histoplamose og mycobactrium avium kompleks-infeksjon), nevrologiske infeksjoner (inkl. viral meningitt), øyeinfeksjoner, bakterieinfeksjoner, divertikulitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Lever/galle: Kolecystitt og kolelitiasis, hepatisk steatose, forhøyet bilirubin i blod. Luftveier: Kronisk obstruktiv lungesykdom, interstitiell lungesykdom, pneumonitt, lungeemboli, pleuravæske. Muskel-skjelettsystemet: Rabdomyolyse, systemisk lupus erythematosus. Nevrologiske: Tremor, cerebrovaskulær sykdom, nevropati. Nyre/urinveier: Nokturi. Psykiske: Humørforandringer (inkl. depresjon), angst, søvnløshet. Stoffskifte/ernæring: Dehydrering. Svulster/cyster: Lymfom, solid organneoplasme (inkl. brystkreft, svulst i lunge, svulst i skjoldkjertel), melanom. Øre: Døvhet, øresus. Øye: Diplopi. Øvrige: Inammasjon. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Intestinal perforasjon. Hjerte/kar: Hjertestans. Hud: Erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, angioødem, kutan vaskulitt. Immunsystemet: Anafylaksi. Lever/galle: Hepatitt, reaktivering av hepatitt B, autoimmun hepatitt. Luftveier: Lungebrose. Nevrologiske: Multippel sklerose, demyeliniseringsforstyrrelser (f.eks. optisk nevritt, GuillainBarrés syndrom). Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Leukemi. Etter markedsføring: Hud: Forverring av dermatomyositt symptomer. Lever/galle: Leversvikt samt mindre alvorlige leversykdommer som kan oppstå før leversvikt, f.eks. hepatitt inkl. autoimmun hepatitt. Svulster/cyster: Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL), merkelcellekarsinom (nevroendokrin hudkarsinom). Oppsummering av sikkerhetsprol: De mest vanlig rapporterte bivirkninger er infeksjoner (som nasofaryngitt, øvre luftveisinfeksjon og sinusitt), reaksjoner på injeksjonsstedet (erytem, kløe, blødning, smerte eller hevelse), hodepine og smerter i skjelett og muskulatur. Alvorlige bivirkninger er rapportert. TNF-antagonister påvirker immunsystemet og kan påvirke kroppens forsvar mot infeksjon og kreft. Fatale og livstruende bivirkninger (inkl. sepsis, opportunistiske infeksjoner og TB), HBVreaktivering og forskjellige maligniteter (inkl. leukemi, lymfom, HSTCL og merkelcellekarsinom) er rapportert. Alvorlige hematologiske, nevrologiske og autoimmune reaksjoner er rapportert (inkl. sjeldne tilfeller av pancytopeni, aplastisk anemi, sentrale og perifere demyeliniseringsforstyrrelser og tilfeller av lupus, lupusrelaterte tilstander og Stevens-Johnsons syndrom). Overdosering/Forgiftning: Dosebegrensende toksisitet er ikke observert. Høyeste doseringsnivå som har vært undersøkt er multiple intravenøse doser på 10 mg/kg. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B04 side d. Egenskaper: Klassisering: Selektivt immunsuppressivt middel. Adalimumab er et rekombinant humant monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Binder seg spesikt til TNF og nøytraliserer TNFs biologiske funksjon ved å blokkere interaksjonen med TNF-reseptorene p55 og p75 på celleoveraten. Modulerer også biologiske responser som induseres eller reguleres av TNF, deriblant endringer i mengden av adhesjonsmolekyler som er ansvarlig for leukocyttmigrasjonen (ELAM, VCAM-1 og ICAM-1). Fordeling: Distribusjonsvolum: 5-6 liter. Halveringstid: Ca. 2 uker. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Må ikke fryses. Hver ferdigfylte penn/sprøyte kan oppbevares ved temperaturer opptil maks. 25°C for en periode på opptil 14 dager, og kastes hvis den ikke brukes innen 14 dager. Andre opplysninger: Leveres både i ferdigfylte penner og ferdigfylte sprøyter klare for bruk samt i hetteglass. 40 mg ferdigfylt penn og 40 mg ferdigfylt sprøyte er tilgjengelig for pasienter for administrering av 1 full 40 mg dose. 40 mg pediatrisk hetteglass er tilgjengelig for administrering av dose mindre enn 40 mg. Inneholder ikke konserveringsmidler. Pakninger og priser: 2 × 0,8 ml (ferdigfylt penn + injeksjonstørk i blister) kr 9.372,-. 2 × 0,8 ml (ferdigfylt sprøyte + injeksjonstørk i blister) kr 9.372,-. 2 × 0,8 ml (hetteglass + 1 steril injeksjonssprøyte, 1 nål, 1 hetteglassadapter og 2 injeksjonstørk) kr 9.372,-. Sist endret: 25.04.2014 NOHUM140137. THAU Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 40 mg/0,8 ml: Hver ferdigfylte penn/sprøyte og hvert hetteglass inneh.: Adalimumab 40 mg, mannitol, sitronsyremonohydrat, natriumsitrat, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumfosfatdihydrat, natriumklorid, polysorbat 80, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av moderat til alvorlig aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler inkl. metotreksat ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Adalimumab kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Gitt i kombinasjon med metotreksat har adalimumab vist seg å redusere progresjonshastigheten av den strukturelle leddskaden, målt ved røntgenundersøkelser, og å forbedre den fysiske funksjon. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: I kombinasjon med metotreksat: Behandling av aktiv polyartikulær juvenil idiopatisk artritt hos barn og ungdom 2-17 år som har respondert utilstrekkelig på et eller ere sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs). Adalimumab kan gis som monoterapi i tilfelle intoleranse mot metotreksat eller når fortsettelse av behandling med metotreksat ikke er hensiktsmessig. Adalimumab er ikke studert hos barn <2 år. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progredierende psoriasis artritt hos voksne når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodiserende antirevmatiske legemidler ikke har vært tilfredstillende. Adalimumab har vist å redusere progresjonshastighet av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med polyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen, og å forbedre fysisk funksjon. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi. Aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Behandling av voksne med alvorlig aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse på ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inammasjon vist ved økt CRP og/eller MRI, som har respondert utilstrekkelig eller er intolerante overfor NSAIDs. Crohns sykdom: Behandling av moderat til alvorlig aktiv Crohns sykdom hos voksne pasienter som ikke har respondert på en fullstendig og adekvat behandling med et kortikosteroid og/eller et immunsuppressivt legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slik behandling. Pediatrisk Crohns sykdom: Behandling av alvorlig aktiv Crohns sykdom hos pediatriske pasienter (6-17 år) som har respondert utilstrekkelig på konvensjonell terapi inkl. primær ernæringsterapi, et kortikosteroid og et immunmodulerende legemiddel, eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Ulcerøs kolitt: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell behandling, inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin (6-MP) eller azatioprin (AZA), eller som ikke tolererer eller har kontraindikasjoner mot slike behandlinger. Psoriasis: Behandling av moderat til alvorlig kronisk plakkpsoriasis hos voksne pasienter som ikke har respondert på eller har kontraindikasjon til, eller er intolerante overfor andre systemiske terapier, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA. Dosering: For å bedre sporbarheten av biologiske legemidler, skal handelsnavn og batchnummer registreres tydelig. Under behandling med adalimumab bør annen samtidig terapi (f.eks. kortikosteroider og/eller immunmodulerende midler) være optimalisert. Doseopphold kan være nødvendig, f.eks. før operasjon eller hvis alvorlige infeksjoner oppstår. Gjenopptak av behandling etter et opphold på 70 dager eller lenger vil føre til lik klinisk respons og sikkerhetsprol som før oppholdet. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Det bør fortsettes med metotreksat under behandling med adalimumab. Under monoterapi, kan noen pasienter som opplever redusert respons på preparatet ha nytte av en doseøkning til adalimumab 40 mg hver uke. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og aksial spondylartritt uten radiogrask bekreftelse på ankyloserende spondylitt: Voksne: Anbefalt dose er 40 mg gitt hver 2. uke. Crohns sykdom: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg initialt (ved uke 0) etterfulgt av 40 mg fra uke 2. Ved behov for rask behandlingsrespons kan følgende doseringsregime brukes: 160 mg i uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), og 80 mg i uke 2. Risikoen for bivirkninger er høyere ved sistnevnte doseringsregime. Anbefalt dose etter induksjonsbehandling er 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever redusert respons kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Pediatrisk Crohns sykdom: Barn <40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 40 mg ved uke 0, etterfulgt av 20 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 80 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 2 injeksjoner på 1 dag), etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 20 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 20 mg ukentlig. Barn ≥40 kg: Anbefalt induksjonsregime er 80 mg ved uke 0, etterfulgt av 40 mg ved uke 2. Ved behov for hurtigere respons; 160 mg ved uke 0 (dosen kan administreres som 4 injeksjoner på 1 dag eller som 2 injeksjoner daglig på 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Risikoen for bivirkninger kan øke ved bruk av høyere induksjonsdose. Etter induksjonsbehandling er anbefalt dose 40 mg annenhver uke. Noen pasienter som opplever utilstrekkelig respons kan dra nytte av økt doseringsfrekvens til 40 mg ukentlig. Fortsatt behandling hos pasienter som ikke responderer innen uke 12, bør vurderes nøye. Ulcerøs kolitt: Voksne: Anbefalt induksjonsregime er 160 mg ved uke 0 (dosen kan gis som 4 injeksjoner i løpet av 1 dag eller som 2 injeksjoner pr. dag i 2 påfølgende dager), etterfulgt av 80 mg ved uke 2. Etter induksjon er anbefalt dose 40 mg hver 2. uke. I løpet av vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider gradvis seponeres iht. kliniske retningslinjer. Enkelte pasienter som opplever en reduksjon i respons, kan ha nytte av en økning i doseringsfrekvens til adalimumab 40 mg hver uke. Tilgjengelig data tyder på at klinisk respons vanligvis oppnås innen 2-8 ukers behandling. Behandling bør ikke fortsette hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tiden. Psoriasis: Voksne: Anbefalt dose er initialt 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. Behandling over 16 uker bør nøye overveies hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden. Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt: Barn 2-12 år: Anbefalt dose 24 mg/m2 kroppsoverate til maks. 20 mg (for barn 2-<4 år) og til maks. 40 mg (for barn 4-12 år) hver 2. uke. Injeksjonsvolumet velges basert på pasientens høyde og vekt: Høyde (cm) Total kroppsvekt (kg) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 80 0,2 0,3 0,3 0,3 90 0,2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 100 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 110 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 120 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 130 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 140 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 150 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 160 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 170 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 180 0,6 0,7 0,7 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 0,81 1 Maks. enkeldose er 40 mg (0,8 ml). Ungdom 13-17 år: 1 dose på 40 mg hver 2. uke, uavhengig av kroppsoverate. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Fortsettelse av behandlingen hos pasienter som ikke responderer innen denne perioden bør vurderes nøye. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever- og nyrefunksjon: Erfaring mangler. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Administrering: S.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for et eller ere av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller annen kraftig infeksjon som sepsis, samt opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Pasienter som tar TNF-antagonister er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner. Nedsatt lungefunksjon kan øke risikoen for infeksjoner. Derfor må pasienter overvåkes nøye med henblikk på mulige infeksjoner, deriblant tuberkulose, før, under og etter behandling med adalimumab. Da eliminasjon av adalimumab kan ta opptil 4 måneder, bør overvåking fortsette ut denne perioden. Behandling bør ikke innledes hos pasienter med aktive infeksjoner, inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner, før infeksjonene er under kontroll. Hos pasienter som har vært utsatt for tuberkulose eller har reist i områder hvor det er høy risiko for tuberkulose eller endemiske mykoser, som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose, skal nytte og risiko avveies før start av behandlingen. Pasienter som utvikler en ny infeksjon i løpet av behandlingen bør overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisering. Dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis bør adalimumab seponeres og passende behandling med antimikrobielle eller antimykotiske legemidler startes inntil infeksjonen er under kontroll. Legen bør utvise varsomhet i forbindelse med bruk av adalimumab til pasienter som har hatt gjentatte infeksjoner eller som har underliggende lidelser som predisponerer for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressive legemidler. Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis, pga. bakterielle, mykobakterielle, invasive sopp-, parasitt-, virus- og andre opportunistiske infeksjoner, som listeriose, legionellose og pneumocystose er rapportert. Andre alvorlige infeksjoner inkl. pneumoni, pyelonefritt, septisk artritt og septikemi er sett i kliniske studier. Sykehusinnleggelse eller fatale følger assosiert med infeksjoner er rapportert. Tilfeller av tuberkulose er rapportert, inkl. reaktivering og nyoppstått tuberkulose. Tuberkulosetilfellene var pulmonale og ekstrapulmonale, dvs. disseminerte. Alle pasienter må vurderes med henblikk på både aktiv eller inaktiv (latent) tuberkuløs infeksjon før adalimumabbehandling innledes. Evalueringen bør omfatte en detaljert medisinsk vurdering av pasientens tidligere historie med tuberkulose eller mulig tidligere eksponering for mennesker med aktiv tuberkulose, samt tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Passende screeningtester (dvs. tuberkulin hudprøve og thoraxrøntgen) bør gjennomføres. Forskrivende lege bør være oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller har immunsvikt. Behandling skal ikke innledes ved diagnostisert aktiv tuberkulose. Hvis latent tuberkulose mistenkes, bør lege, ekspert på tuberkulose, konsulteres. Hvis latent tuberkulose diagnostiseres må passende tuberkulose profylaksebehandling startes, før behandling med adalimumab begynner og iht. lokale retningslinjer. Bruk av tuberkulose profylaksebehandling bør også vurderes før oppstart med adalimumab hos pasienter med ere eller signikante risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ tuberkulosetest, og hos pasienter med en tidligere historie med latent eller aktiv tuberkulose hvor tilstrekkelig behandling ikke kan bekreftes. Tilfeller av reaktivert tuberkulose har hendt til tross for tuberkulose profylaksebehandling. Noen pasienter med vellykket behandling for aktiv tuberkulose, har igjen utviklet tuberkulose under behandling med adalimumab. SCR i Stockholm Den 20. – 23. september 2014 ble den 35. Scandinavian Congress of Rheumatology arrangert i Stockholm. For første gang ble kongressen arrangert av Scandinavian Society of Rheumatology (SSR) i samarbeid med den lokale verten, som i år var Svensk Reumatologisk Forening. I ngrid Lundberg er øverste sjef i SSR, og under åpningsseremonien ønsket hun alle de 460 registrerte deltagerne velkommen. – Jeg tror personlig at vi kan utvide vårt samarbeid innen utdanning, vitenskap, og ved å gjøre bruk av våre unike register, retningslinjer og i kliniske studier som NORDSTAR. På den måten kan vi gjøre livet til våre pasienter med revmatiske sykdommer bedre, sa Ingrid. Prisutdeling og musikk Under åpningsseremonien talte også lederen i Revmatikerforbundet Anne Carlsson, og Anne Marie Norén som er leder for Svenskt Reumaforum (SveReFo) – et felles forum for fagfolk som arbeider innen revmatikeromsorgen i Sverige. Professor Ronald van Vollenhofen spilte deretter piano med sedvanlig briljans, og siden ble det prisutdeling: Scandinavian Journal of Rheumatology Awards (separat faktaboks viser vinnerne). Etter enda mer musikk, denne gangen fremført av førsteamanuensis Jon Lampe som på piano akkompagnerte Dr. Lara Dani som sang både klassisk og Abba, presenterte Ingrid navnene på de som hadde blitt hedret med SCR 2014 abstract awards. – Jeg er overbevist om at dette kommer til å bli en spennende konferanse, avsluttet Ingrid. Finsk behandlingsstudie på kombinasjonsbehandling I løpet av kongressen pågikk det flere parallelle sesjoner. En av disse hadde tittelen Behandlingsstrategier for RA – i dag og i morgen. Vappu Rantalaiho innledet denne sesjonen med å fortelle om erfaringer fra FIN-RACo og NEO-RACo studiene i Finland. FIN-RACo er en studie som startet i 1993, hvor 199 pasienter med tidlig (mindre enn to år fra diagnose), aktiv RA sammenlignet to behandlingsstrategier – med en eller flere DMARDs – i løpet av to år. Studiens mål var å få pasienten i remisjon, og Vappu presenterte data etter to og 11 år. – Resultatene indikerer at initial kombinasjonsbehandling er effektivt. 40 % av pasientene med kombinasjonsbehandling i forhold til 20 % av de med et DMARD initialt, var i remisjon etter to år og 11 år. De hadde også mindre radiologiske skader og en bedre arbeidskapasitet. Vi så imidlertid ingen forskjeller i alvorlige bivirkninger mellom gruppene, konstaterte hun. Ny studie Men 40 % i remisjon betyr også at 60 % ikke er i remisjon, og at de radiologiske skadene for disse pasientene fortsetter. Senere har vi i tillegg fått de biologiske legemidlene. Derfor startet NEO-RACo i 2003 ved 15 finske revmatologiske senter. 99 RA pasienter med tidlig (= under ett år), aktiv sykdom og DMARD-naive ble rekruttert. Målet var remisjon – uten tegn til sykdom. Ingrid Lundberg med vinnere av Scandinavian Journal of Rheumatology Awards. 28 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Vappu Rantalaiho Kim Hörslev-Pedersen – Så langt kan vi konkludere med at tidlig RA med målrettet behandling med en kombinasjon av tre DMARDs og prednisolon fører til remisjon hos de fleste pasienter etter fem års oppfølging. Pasientene kan opprettholde sin funksjon, og behandlingen minimerer progresjon av radiologiske skader, la hun til. – Vi har også funnet ut at det å benytte infliksimab i løpet av de seks første månedene, ikke nødvendigvis forbedrer resultatet nevneverdig eller reduserer behovet for etterfølgende behandling, oppsummerte Vappu. Behovet for biologiske leggemidler minsker ikke To treat-to-target studier fra Danmark, (CIMESTRA 1999 og OPERA 2007) ble presentert av Kim Hörslev-Petersen. Begge studiene undersøkte intensive step -up behandlinger med metotreksat og intraartikulære steroider, og trippelterapi ved behov, for å kontrollere inflammasjonen. CIMESTRA undersøkte tilleggseffekten av cyklosporin, og OPERA undersøkte tilleggseffekten av adalimumab. – En intensiv behandling med metotreksat og intraartikulære steroider resulterte i utmerket sykdomskontroll hos de fleste pasienter, og minimerte den radiologiske progresjonen. Den kumulative dosen med steroider var lav. Cyklosporin ga en bedre klinisk respons, men hadde ingen effekt i det lange løp, inkludert det radiologiske utfallet, konkluderte Kim. Adalimumab økte forekomsten av remisjon og bedret funksjon, samt reduserte den radiologiske progresjonen. Effekten på beinskader var den samme. – Behovet for behandling med biologiske legemidler under en lengre periode ser ikke ut til å avta ved tidlig behandling. Hovne ledd diagnostisert med MRI er en sterk prediktor for radiologisk progresjon, oppsummerte han. Espen Haavardsholm ARCTIC Ultralyd gir informasjon om subklinisk synovitt, som forekommer hos en majoritet av de pasienter som er i klinisk remisjon. En ultralydsundersøkelse med powerDoppler (PD) kan forutsi erosiv progresjon og tilbakefall hos pasienter i remisjon. Hvis ingen PD-signal forekommer, er dette forbundet med vedvarende klinisk remisjon. Dette ble påpekt innledningsvis av Espen Haavardsholm som så langt fortalte om de norske erfaringene fra ARCTICstudien. – Ultralydsundersøkelser har en rekke fordeler – som inkluderer at de er billige, har god tilgjengelighet og gjør det mulig å foreta mange undersøkelser i løpet av kort tid. Men så langt har det ikke blitt påvist om det er noen ekstra fordel med å bruke denne modalitet når det gjelder utfallet for pasienten, konstaterte Espen. Han presenterte en studie på hvilken behandling som er å foretrekke ved tidlig RA – hvor målet må være klinisk remisjon eller remisjon bekreftet med bildediagnostikk, såkalt "imaging remission" For dette konseptet finnes det en stor forskningsagenda. Spørsmålet man arbeider med er hvorvidt det finnes strategier for å målbeskrive imaging remission, og om subklinisk inflammasjon kan behandles. – Er imaging remission et bedre mål for behandlingen enn klinisk remisjon – og er bruken av avansert bildediagnostikk som ultralyd kostnadseffektivt ved RA? Det er disse spørsmålene vi skal forsøke å svare på i ARCTIC-studien. Så langt har studien vist at det er mulig å bruke en treat-to-target strategi som tar sikte på imaging remission hos DMARDnaive RA-pasienter. – Vi har også sett at det er mulig å bruke en standardisert og reproduserbar sco- Laura Kuusalo re for ultralydfunn. Når studien er fullført, kan jeg komme tilbake med svar på de spørsmålene som gjenstår, sa Espen. Legenes etterlevelse har blitt undersøkt To utvalgte abstrakt ble presentert på slutten av denne sesjonen. I det første av disse hadde man benyttet seg av NEO-RACo studien. Det var Laura Kuusalo som uvanlig nok hadde studert legene i Finland og deres etterlevelse av behandlingsprotokollen. – Å gi intraartikulære injeksjoner med glukosteroider til alle inflammerte ledd var en del av denne protokollen. For å studere etterlevelsen hadde man undersøkt hvordan dette ble gjennomført. Man fant ut at dette ikke ble gjort i mange tilfeller. – Vi fulgte 93 pasienter over 5 år. Legenes etterlevelse ble assosiert med graden av remisjon ved to, tre og fire år, og også med lavere DAS28-verdier gjennom hele oppfølgingen, sa Laura. Hun konkluderte med at legenes gode etterlevelse til treat-to-target strategien er forbundet med utmerkede resultater ved tidlig RA. – Så det må tas hensyn til både legenes og pasientenes etterlevelse, fastslo Laura. Kari Johansson presenterte en studie fra Karolinska Institutet som skulle finne ut av om sykdomsaktivitet ved starten av biologisk behandling påvirker produktivitetstap hos pasienter med RA: – Det er ikke så mye vi vet angående dette. Vi ønsket å undersøke arbeidsevnen til RA-pasienter som startet med biologiske legemidler ved høy, respektive moderat, sykdomsaktivitet. Resultatet var at pasienter med høy sykdomsaktivitet hadde en redusert arbeidsevne i løpet av det første året. – Men denne forskjellen etter et år skyldtes i stor grad pasienter som hadde deltids uførepensjon, forklarte hun. Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 29 � Slimhinnene er involvert i produksjon av autoantikropper RA var også tema for neste sesjon – De prekliniske og svært tidlige fasene av RA: Sykdomsmekanismer og muligheter for forebygging. Anti-citrullinated protein/peptide antibodies (ACPA) har blitt konstatert 14 år før de første symptomene på RA, fortalte Heidi Kokkonen. – Alder er en faktor i denne sammenheng – man finner preklinisk ACPA lenge før sykdomssymptomene hos eldre individer sammenlignet med yngre. Flere studier har bekreftet dette, sa Heidi. Hun fortsatte med å diskutere hvor RA oppstår og snakket om lungene. Flere år før utbruddet av synovitt, er det dokumentert at en systemisk inflammasjon (økende nivåer av cytokiner og kjemokiner) pågår i tillegg til autoimmunitet (ACPA, RF og andre autoantikropper) utenfor leddene. – Forskjellige områder innen slimhinnene – man har viet munnslimhinnene en spesiell interesse – de viser seg å være involvert i produksjon av autoantikropper, og kan muligens være det området hvor autoimmunitet starter, fortsatte Heidi. Hun konkluderte med at flere studier er nødvendige for å utdype forståelsen av mekanismene som til slutt fører til utviklingen av RA. – Dette for å muliggjøre en tidligere diagnose – og kanskje til og med forebygge RA, oppsummerte Heidi. Sen menstruasjonsdebut dobler risikoen for RA Mitra Pikwer snakket om hormonrelaterte faktorer. – RA er mye vanligere hos kvinner enn hos menn. Men forskjellen mellom kjønnene avtar når alderen øker, sa Mitra og påpekte at testosteronet hos menn blir redusert med 1 % hvert år etter at de har passert 30 år. Hun fortsatte med å snakke om menstruasjonsdebuten. En dansk studie har vist at ved sen menstruasjonsdebut (15 år eller eldre) er risikoen for disse kvinner dobbelt så stor for å bli rammet av RA, sammenlignet med de som har tidlig menstruasjonsdebut (12 år eller yngre). – En svensk studie viste at tidlig menstruasjonsdebut (12 år eller yngre) hadde en tydelig sammenheng med en redusert risiko for RA. Scandinavian Journal of Rheumatology Award 2014 (100.000 SEK per award) Asta Linauskas Rheumatology Department, Aarhus University Hospital Clinical Epidemiology Department, Aarhus University, Denmark Risk factors in the prediagnostic phase of rheumatoid arthritis associated with the development of the disease and its increased risk of cardiovascular disease. A cohort study. Christoffer Nielsen Infectious Disease and Rheumatology Rigshospitalet University Hospital, Copenhagen, Denmark Type I IFN activation and subclinical atherosclerosis in autoimmune rheumatic diseases. Miika Arvonen Department of Pediatrics, Kuopio University Hospital Medical Research Center, Oulu Department of Pediatrics and Pathology, University of Oulo, Finland Intestinal dysbiosis in juvenile idiopathic arthritis. Johanna Huhtakangas Department of Rheumatology, Oulo University Hospital, Finland Effects of the biologically active vitamin D 1,25-dihydroxy-D3) on synovial fibroblasts of patients with rheumatoid arthritis. Når det gjelder oral forebygging og risiko for RA, foreligger det motstridende resultater fra forskjellige studier, som ifølge Mitra kan være avhengig av fenotype, alder og andre faktorer. Testosteron Hun kunne også fortelle om motstridige resultater ved hormonell terapi (HRT). – To studier (2010 og 2014) viser at HRT har en beskyttende effekt på utvikling av RA. I en annen studie (2003) så man ingen slik effekt. Men i en svensk studie (2003) ble det konstatert at HRT reduserte alvorlighetsgraden av RA. Mitra avsluttet sitt foredrag med igjen å komme tilbake til testosteron. – Det har blitt påvist at testosteron hemmer sekresjon av cytokiner som TNF og IFN-gamma fra stimulerte menneskelige perifere blodleukocytter, understreket hun. – I en fersk studie oppdaget man at lave testosteronnivåer hos menn var forbundet med lav grad av systemisk inflammasjon – beregnet etter økende nivåer av sirkulerende TNF og andre cytokiner, oppsummerte Mitra. Early arthritis recognition clinic Annette van der Helm-van Mil snakket om strategier for tidlig behandling. Hun innledet med en studie som hadde funnet ut at det finnes en avgrenset periode i løpet av oppstarten hvor RA er mer mottagelig for behandling – det såkalte ”window of opportunity”. – Hvis man behandler da, har man en høyere sjanse for å oppnå remisjon. SCR 2014 – Abstract award recipients (7000 SEK per award) Giedrė Kaplerytė, Vilnius, Lithuania Ieva Talijūnienė, Vilnius, Lithuania Inesa Arstikyte, Vilnius, Lithuania Johanna Nagel, Lund, Sweden Julija Zepa, Riga, Latvia Laura Kuusalo, Turku, Finland Thorvadur Jon Löve University of Iceland, Reykjavik, Iceland Incidence and natural history of polymyalgia rheumatica. A population-based study. Marlene Andersen, Hjørring, Denmark Ellen Sauar Norli Martina Hansens Hospital/ Diakonhjemmets Hospital, Oslo, Norway Diagnosis, course and outcome of inflammatory arthritis of very short duration. Olof Berggren, Uppsala, Sweden Anca Catrina Rheumatology Unit, Department of Medicine Karolinska University Hospital, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Clinical and molecular studies on antibody-mediated destruction in rheumatoid arthritis. Sofia Andersson, Göteborg, Sweden 30 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Melanie Morillon, Svendborg, Denmark Niels Lomborg, Svendborg, Denmark Pernille Hurup Duhn, København, Denmark Rikke Asmussen Andreasen, Svendborg, Denmark Søren Andreas Just, Svendborg, Denmark Valgerdur Sigurdardottir, Falun, Sweden Mitra Piwker Annette van der Helm-van Mil Spørsmålet er imidlertid hvordan dette skal gå til. Annette påpekte at det oppstår forsinkelser på alle nivåer – som alle har ventelister – før pasienten får sin diagnose bekreftet og startet opp med sin behandling. – Data fra Leiden viser at RA-pasienter har de lengste forsinkelsene – og det er disse pasientene vi burde treffe så tidlig som mulig, konstaterte hun. I Leiden og Groningen har man etablert Early Arthritis Recognition Clinic – EARC. Alle fastleger i disse områdene har fått instruksjoner om å henviste alle pasienter til denne klinikken når de har den minste mistanke om at pasienten lider av artritt. Når pasienten kommer til EARC får han eller hun en konsultasjon som tar kun fem minutter, og man undersøker kun om pasienten har artritt. Om så er tilfelle, blir de sendt videre til en poliklinikk – hvis de ikke har artritt, blir de sendt tilbake til fastlegen. – Dette har redusert forsinkelsene betraktelig – vi fikk dobbelt så mange pasienter med artritt i løpet av 12 uker. Budskapet Annette ville at publikum skulle ta med seg hjem var følgende: – Tidlig intervensjon betyr at RA vil bli lettere å behandle. Ideelt sett bør pasienten få behandling mindre enn 20 uker etter symptomutbruddet. Hvordan kan man oppnå dette? Ved å utdanne fastleger og opprette mottakelser som raskt kan ta seg av pasientene. RA kan oppdages i den prekliniske fasen og når subklinisk inflammasjon er tilstede! Det kvinnelige kjønn utgjør en risikofaktor for ACPA-positiv RA Også denne sesjonen ble avsluttet med to utvalgte abstrakt som ble presentert muntlig. Vijay Joshua beskrev en studie som hadde undersøkt lungeforandringer ved RA. Ivana Hollan – Vi fant tegn på inflammasjon og at lokale ACPA-ansamlinger oppstår tidlig i bruskvevet hos ACPA-positive RA-pasienter, fortalte han. Citrullinerte peptider ble identifisert i lungene og leddene til RA-pasienter og man oppdaget en systemisk reaktivitet mot disse peptider. – Våre funn støtter hypotesen om at tidlige inflammatoriske hendelser i lungene kan være en kritisk initierende faktor for utviklingen av ACPA-positiv RA, var Vijays konklusjon. Aase Haj Hensvold snakket om sammenhengen mellom kjønn og RA. – Forekomsten av RA er dobbelt så høy hos kvinner. Studien hun presenterte hadde undersøkt forholdet mellom ACPA (forekomst og konsentrasjon) og det kvinnelige kjønn i en populasjonskohort. – Vi fant ut at det kvinnelige kjønn er en risikofaktor for utvikling av ACPA-positiv RA, oppsummerte Aase. Lipoproteinenes kvalitet er viktig Ivana Hollan innledet en workshop ved å snakke om kardiovaskulære risikofaktorer ved inflammatoriske revmatiske sykdommer (IRD). – Revmatiske pasienter har mer sårbare plakk. Flere studier viser dette. Ved hjelp av PET-skanning har man også påvist at disse pasientene har inflammasjon i aorta. Det har lenge vært kjent at inflammasjon ved aterosklerose ligner på inflammasjon ved RA, sa Ivana. Hun viste at den antirevmatiske behandlingen forbedrer makrofagenes transport av kolesterol. Denne forbedrede transport kan imidlertid ikke forklares av en forbedret sykdomsaktivitet og lipidnivåer. Men det er ikke bare nivåene av lipoproteiner som er viktige angående risikoen for hjertesykdommer. Alexandra Antovic – Lipoproteinenes kvalitet, som deres anti-aterosklerotiske og anti-inflammatoriske funksjon, er også viktig. Det finnes også en rekke andre faktorer, fortsatte hun. Blant disse andre faktorene som Ivana nevnte finner man blant annet mikrovaskulær svekkelse, depresjon, søvnapné og mangel på D-vitaminer. Hun beskrev også det hun kalte ”kardiovaskulær obesitas”. – Vi vet at bukfedme er en viktig faktor for risikoen for hjertesykdom. Risikoen blir redusert ved hjelp av antirevmatisk behandling. En slik behandling har en potensiell effekt på systemisk inflammasjon og relaterte metabolske funksjoner, vaskulær inflammasjon og andre faktorer. – Dette bør være i fokus for kliniske studier! Og jeg vil understreke at ved IRD, finner vi ikke inflammasjon kun i leddene, avsluttet Ivana. Individuell risikovurdering for trombose Venøs tromboembolisme (VTE) er vanlig i Sverige, og RA-pasienter har en enda høyere risiko, påpekte Alexandra Antovic. – Forekomsten av VTE hos pasienter med behçets sykdom varierer mellom 10 og 30 %. Alexandra fortsatte med å beskrive Ddimer (et nedbrytningsprodukt av fibrin i blodet) som har lav spesifisitet – det kan brukes for å utelukke, men ikke bekrefte VTE. Hun beskrev NOACs – new oral anticoagulants – og påekte at de har en halveringstid som er kortere enn for warfarin (mellom 7 og 17 timer for de nye legemidlene, samelignet med 40 timer for warfarin). – Det betyr at risikoen for trombose kan øke hos pasienter med dårlig etterlevelse, understreket Alexandra. Det betyr også at man ikke uten videre kan overføre resultatene for NOACs til pa- Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 31 � Referanser: 1. Simponi (golimumab) SPC 07.10.2013 *Indikasjon: Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling. RA=Revmatoid artritt, AS=Ankyloserende spondylitt, PsA=Psoriasisartritt, UC=Ulcerøs kolitt Før forskrivning se preparatomtalen for Simponi. ulcerø jent for s kolit 1* t NYHET ! Nå god k UC | Ulcerøs kolitt PsA | Psoriasisartritt AS | Ankyloserende spondylitt RA | Revmatoid artritt C1 Simponi «Janssen Biologics» ATC-nr.: L04A 806 Sist endret: 10.01.2014 Pakninger og priser: 50 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 9703,10. 1 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 9703,10. 100 mg: 1 stk. (ferdigfylt penn) kr 18710,00. 1 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 18710,00. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Skal ikke omrystes. Oppbevares i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Egenskaper: Klassifisering: Humant IgG1κ monoklonalt antistoff. Virkningsmekanisme: Tumornekrosefaktor alfa (TNFα)-hemmer. Bindes med høy affinitet til både løselige og transmembrane bioaktive former av humant TNFα, og forhindrer binding av TNFα til dens reseptorer. Nøytraliserer TNFα-indusert ekspresjon av adhesjonsmolekylene E-selektin, VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) og ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) på celleoverflaten til humane endotelceller. In vitro hemmes også TNF-indusert utskillelse av interleukin-6 (IL-6), IL-8 og GM-CSF (granulocytt-makrofag-kolonistimulerende faktor) fra humane endotelceller. Absorpsjon: Tmax = 2-6 dager. Biotilgjengelighet 51%. Fordeling: Distribusjonsvolum = 115 ± 19 ml/kg. Halveringstid: Terminal t1/2 = 12 ± 3 dager. Steady state nås etter ≤12 uker. Clearance = 6,9 ± 2 ml/dag/kg. Overdosering/Forgiftning: Enkeltdoser ≤10 mg/kg gitt i.v. har ikke medført toksiske effekter. Ved overdose skal pasienten overvåkes for tegn eller symptomer på bivirkninger og symptomatisk behandling iverksettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B06 side d. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Øvre luftveisinfeksjon (nasofaryngitt, faryngitt, laryngitt og rhinitt). Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/ lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Dyspepsi, gastrointestinal smerte, buksmerte, kvalme. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Kløe, utslett. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner (bronkospasme, hypersensitivitet, urticaria), autoantistoff-positiv. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (f.eks. cellulitt), virusinfeksjoner (f.eks. influensa og herpes), bronkitt, sinusitt, overflatiske soppinfeksjoner. Lever/galle: Økt ALAT og ASAT. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Øvrige: Feber, asteni, reaksjon på injeksjonsstedet (erytem på injeksjonsstedet, urticaria, indurasjon, smerte, blåmerker, pruritus, irritasjon, parestesi). Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni, pancytopeni. Endokrine: Thyreoideaforstyrrelse (f.eks. hypotyreoidisme, hypertyreoidisme og struma). Gastrointestinale: Forstoppelse, gastrointestinale inflammatoriske sykdommer (f.eks. gastritt og kolitt), gastroøsofageal refluks, stomatitt. Hjerte/kar: Hjertesvikt (nyoppstått eller forverret), arytmi, iskemiske koronare arteriesykdommer, trombose (f.eks. dyp venetrombose eller aortatrombose), Raynauds fenomen, rødming. Hud: Psoriasis (nyoppstått eller forverring av eksisterende psoriasis, palmar/plantar og pustuløs), urticaria, vaskulitt (kutan), alopesi, dermatitt. Infeksiøse: Septisk sjokk, sepsis, nedre luftveisinfeksjon (f.eks. pneumoni), opportunistiske infeksjoner (f.eks. invasive soppinfeksjoner (histoplasmose, koksidiomykose, pneumocystose), bakteriell, atypisk mykobakteriell infeksjon og protozoiske), abscess, bakteriell artritt. Kjønnsorganer/bryst: Brystsykdommer, menstruasjonsforstyrrelser. Lever/galle: Gallesten, leversykdommer. Luftveier: Astma og relaterte symptomer (f.eks. pipende pust, og bronkial hyperaktivitet), interstitiell lungesykdom. Nevrologiske: Demyeliniserende lidelser (sentrale og perifere), balanseforstyrrelser, smaksforstyrrelse, parestesi. Nyre/urinveier: Sykdommer i urinblære, nyresykdommer. Psykiske: Depresjon, insomni. Stoffskifte/ ernæring: Økt blodglukose, økte lipider. Svulster/cyster: Svulster (f.eks. hudkreft, plateepitelkarsinom og melanocyttnevus). Øye: Synsforstyrrelser (f.eks. tåkesyn og svekket synsskarphet), konjunktivitt, allergi i øyet (f.eks. kløe og irritasjon). Øvrige: Benfrakturer, ubehag i brystet. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Hudavflassing. Immunsystemet: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon), vaskulitt (systemisk), sarkoidose. Infeksiøse: Hepatitt B-reaktivering, tuberkulose, pyelonefritt, infeksiøs bursitt. Muskel-skjelettsystemet: Lupuslignende syndrom. Svulster/cyster: Lymfom, leukemi, melanom. Øvrige: Svekket tilheling. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom, hepatosplenisk T-cellelymfom. MSD (Norge) AS, Postboks 458 Brakerøya, 3002 Drammen, telefon 32 20 73 00, telefaks 32 20 73 10. Copyright © 2013.01.31 Merck Sharp & Dohme Corp., et datterselskap av Merck & Co., Inc. All rights reserved. RHEU-1099010-0000 (nov. 2013) Denne evalueringen bør inkludere koloskopi og biopsier i henhold til lokale anbefalinger. Hos pasienter med nylig diagnostisert dysplasi som behandles med Simponi, bør fordeler og risiko for den individuelle pasient gjennomgås nøye og det bør overveies om behandlingen skal fortsette.Vis forsiktighet ved bruk av Simponi hos unge, mannlige pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som også behandles med azatioprin eller 6-merkaptopurin på grunn av risiko for hepatosplenisk T-celle lymfom (rapportert ved bruk av andre tumornekrosefaktor alfa-hemmende preparater i denne pasientpopulasjonen). Det anbefales at levende vaksiner ikke gis samtidig med Simponi. Simponi er ikke anbefalt for bruk under graviditet og amming. Pasientvarselskort inneholder sikkerhetsinformasjon til pasienten. Kortet skal utleveres til pasienten med forklaring av bruken og vise dette til enhver behandlende lege under og i 6 måneder etter Simponi behandling. Detaljert informasjon om bl.a. effekt og sikkerhet kan finnes i gjeldende preparatomtale og www.felleskatalogen.no. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Risiko kan ikke utelukkes pga. begrenset erfaring. Bruk hos gravide anbefales ikke; skal kun gis dersom det foreligger et klart behov. Golimumab hemmer TNFα og det er derfor mulig at bruk under graviditet kan påvirke normale immunresponser hos den nyfødte. Dyrestudier indikerer ingen direkte eller indirekte skadelige effekter på svangerskapsforløp, embryo-/ fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Kvinner i fertil alder må bruke sikker prevensjon for å unngå graviditet under og i minst 6 måneder etter siste behandling. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent, men golimumab utskilles i morsmelk hos aper, og humane immunglobuliner skilles ut i melk. Amming frarådes under og i minst 6 måneder etter siste behandling.. Interaksjoner: Alvorlige infeksjoner og nøytropeni er sett ved samtidig bruk av anakinra og anti-TNF-behandling. Samtidig bruk med andre biologiske legemidler som brukes til behandling av de samme sykdommene, inkl. anakinra og abatacept, er assosiert med økt risiko for infeksjoner, inkl. alvorlige infeksjoner. Kombinasjon med abatacept eller anakinra anbefales derfor ikke. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med golimumab. Samtidig behandling med infeksiøse agens og golimumab er ikke anbefalt. Selv om kombinert bruk med metotreksat resulterer i høyere steady state through-konsentrasjoner av golimumab hos pasienter med RA, PsA eller AS, er det ingen data som støtter behovet for dosejustering av hverken golimumab eller metotreksat. lidelser. Nytte/risiko må derfor vurderes nøye før oppstart med golimumab ved eksisterende eller nylig inntruffet debut av demyeliniserende tilstander. Dersom noen av disse lidelsene utvikles skal seponering av golimumab vurderes. Kirurgi: Det foreligger begrenset sikkerhetserfaring fra kirurgi inkl. artroplastikk. Den lange halveringstiden bør tas i betraktning dersom kirurgi er planlagt. En pasient som trenger kirurgi bør overvåkes nøye for infeksjoner, og passende tiltak bør iverksettes. Immunsuppresjon: TNF-hemmende legemidler kan påvirke vertsforsvaret mot infeksjoner og maligniteter, siden TNF medierer inflammasjon og modulerer den cellulære immunresponsen. Autoimmune prosesser: Det relative underskuddet av TNFα forårsaket av anti-TNF-behandling kan utløse en autoimmuniseringsprosess. Dersom en pasient utvikler symptomer som indikerer et lupuslignende syndrom etter behandling, og pasienten utvikler antistoffer mot dobbelttrådet DNA, må behandlingen avsluttes. Hematologiske reaksjoner: Det er rapportert pancytopeni, leukopeni, nøytropeni, aplastisk anemi og trombocytopeni hos pasienter behandlet med TNF-hemmere. Med golimumab er cytopenier inkl. pancytopeni rapportert sjelden. Pasienter bør anbefales å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp dersom de utvikler tegn og symptomer på bloddyskrasier (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, blekhet). Ved bekreftede signifikante hematologiske abnormaliteter skal seponering vurderes. Samtidig behandling med andre biologiske legemidler: Samtidig bruk av golimumab og andre biologiske legemidler som brukes mot de samme sykdommene, anbefales ikke, pga. muligheten for økt risiko for infeksjoner, og andre potensielle farmakologiske interaksjoner. Vaksinasjoner: Pasienten kan vaksineres, men ikke med levende vaksiner. Administrering av levende vaksiner til spedbarn som har vært utsatt for infliksimab i livmoren, er ikke anbefalt de første 6 måneder etter morens siste infusjon under svangerskapet. Infeksiøse agens: Behandling med infeksiøse agens, som f.eks. levende, svekkete bakterier (f.eks. instillasjon av tuberkulosevaksine i urinblære til kreftbehandling), kan resultere i kliniske infeksjoner, inkl. systemiske infeksjoner. Samtidig behandling med golimumab er ikke anbefalt. Allergiske reaksjoner: Alvorlige systemiske hypersensitivitetsreaksjoner (inkl. anafylaktisk reaksjon) er sett. Noen har oppstått etter 1. administrering av golimumab. Dersom en anafylaktisk reaksjon eller annen alvorlig allergisk reaksjon oppstår, skal golimumab seponeres umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Svimmelhet kan forekomme etter administrering og kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Lateksoverfølsomhet: Beskyttelseshetten på den ferdigfylte sprøyten og pennen inneholder lateks og kan forårsake allergiske reaksjoner hos individer som er overfølsomme for lateks. Pasienter med sjeldne, arvelige problemer med fruktoseintoleranse bør ikke ta preparatet da det inneholder sorbitol. Eldre (≥65 år): Forsiktighet bør utvises og man skal være spesielt oppmerksom på infeksjoner. Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Bør brukes med forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon. virus (HBV) eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis, abscesser og opportunistiske infeksjoner. Pasienter med moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA, klasse III/IV). Forundersøkelser og oppfølgning: Før oppstart med Simponi skal pasienten screenes for aktiv og latent TB og HBV. Etter oppstart av Simponi skal pasientene overvåkes for anafylaktiske eller andre alvorlige allergiske reaksjoner (og behandlingen avsluttes), infeksjoner inkludert tegn til tuberkulose, hepatitt-B virus, og sepsis, nyoppstått eller forverring av hjertesvikt, abnormale leververdier, hematologiske reaksjoner, nevrologiske forandringer inkludert demyeliniserende sykdommer, maligniteter, lymfoproliferative sykdommer og autoimmune prosesser (lupus-liknende syndrom). Regelmessig hudundersøkelse med tanke på hudkreft anbefales, spesielt for pasienter som har risikofaktorer for hudkreft. Alle pasienter med ulcerøs kolitt som har økt risiko for dysplasi eller kolonkarsinom (f. eks. pasienter med langvarig ulcerøs kolitt eller primær skleroserende gallegangsbetennelse) eller som tidligere har hatt dysplasi eller kolonkarsinom bør screenes for dysplasi med jevne melomrom før behandling og under sykdomsforløpet. konvensjonell behandling. Potensielle risikofaktorer for infeksjon bør unngås. Pasienten må overvåkes nøye for infeksjoner inkl. tuberkulose før, under og i 5 måneder etter behandling (eliminasjonen av golimumab kan ta opptil 5 måneder). Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling skal overvåkes nøye og gjennomgå en fullstendig diagnostisk utredning. Bør ikke gis ved en aktiv infeksjon av klinisk betydning. Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med kronisk infeksjon eller som har hatt tilbakevendende infeksjoner. Bakterielle (inkl. sepsis og pneumoni), mykobakterielle (inkl. tuberkulose), invasive soppinfeksjoner og andre opportunistiske infeksjoner, inkl. dødelige, er sett. Både immunsuppressiv behandling og underliggende sykdom kan predisponere for infeksjoner. Behandling skal avsluttes dersom pasienten utvikler en ny alvorlig infeksjon eller sepsis, og egnet antimikrobiell eller antifungal behandling skal iverksettes inntil infeksjonen er under kontroll. For pasienter som har vært bosatt i eller reist til områder hvor invasive soppinfeksjoner som histoplasmose, koksidiomykose eller blastomykose er endemiske, skal nytte/risikoforholdet ved golimumabbehandling overveies nøye før behandlingsstart. Ved bytte fra en biologisk behandling til en annen skal pasienten overvåkes for tegn på infeksjon, ettersom overlappende biologisk aktivitet kan øke risikoen for bivirkninger, inkl. infeksjon. Tuberkulose: Tuberkulose er rapportert hos pasienter som får golimumab, primært ekstrapulmonal, beskrevet som lokal eller disseminert sykdom. Før oppstart med golimumab skal alle pasienter undersøkes for både aktiv og latent tuberkulose. Undersøkelsen skal inneholde en detaljert anamnese med tanke på tidligere forekomst av tuberkulose eller mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller pågående immunsuppressiv behandling. Relevante screening-tester dvs. tuberkulin hud- eller blodtest og lungerøntgen skal utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan benyttes). Det anbefales at gjennomføringen av disse testene noteres i pasientens varselkort. Forskrivere påminnes risikoen for falsk negativ tuberkulintest, spesielt hos pasienter som er alvorlig syke eller immunsupprimerte. Dersom aktiv tuberkulose diagnostiseres, kan ikke golimumabbehandling startes opp. Dersom latent tuberkulose mistenkes, bør lege med ekspertise i tuberkulosebehandling konsulteres. I alle situasjoner beskrevet under skal nytte/risikoforholdet ved golimumabbehandling vurderes svært nøye. Dersom latent tuberkulose diagnostiseres skal behandling startes iht. lokale retningslinjer før oppstart av golimumab. Ved flere eller signifikante risikofaktorer for tuberkulose og negativ test for latent tuberkulose, eller ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose hvor adekvat behandling ikke kan bekreftes, bør antituberkulosebehandling vurderes før oppstart med golimumab. Alle pasienter skal informeres om å søke medisinsk hjelp dersom tegn/symptomer på tuberkulose (f.eks. vedvarende hoste, tæring/vekttap, lav feber) oppstår under eller etter golimumabbehandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (HBV): Sett hos kroniske bærere av viruset. Noen tilfeller har hatt dødelig utfall. Pasienter skal testes for HBV før oppstart. Ved positiv test anbefales henvisning til lege med ekspertise på HBV. Bærere av HBV skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på aktiv HBV-infeksjon under behandlingen og i flere måneder etter avsluttet behandling. Ved reaktivering av HBV skal golimumab seponeres og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Maligniteter og lymfoproliferative sykdommer: Forsiktighet må utvises ved vurdering av TNFhemmende behandling til pasienter med tidligere malignitet eller som utvikler malignitet. Mulig risiko for utvikling av lymfomer, leukemi, hepatosplenisk T-cellelymfom eller andre maligniteter kan ikke utelukkes. Mulig risiko for malignitetet hos barn som behandles med TNF-hemmere kan ikke utelukkes. Andre maligniteter: Forsiktighet bør utvises i behandlingen av KOLS-pasienter. Dette gjelder også ved økt risiko for maligniteter som skyldes omfattende røyking. Kolondysplasi/karsinom: Ved nylig diagnostisert dysplasi bør det for den individuelle pasienten nøye overveies om behandlingen skal fortsette. Hudkreft: Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-hemmere. Regelmessig hudundersøkelse er anbefalt, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Hjertesvikt: Bør brukes med forsiktighet ved mild hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Pasienten bør overvåkes nøye, og behandling skal seponeres ved utvikling av nye eller forverrede symptomer på hjertesvikt. Nevrologiske tilstander: Bruk av golimumab har vært forbundet med tilfeller av debut eller forverring av kliniske symptomer og/eller radiografiske tegn på demyeliniserende lidelser i sentralnervesystemet, inkl. multippel sklerose og perifere demyeliniserende Simponi® (golimumab) er en TNFα-hemmer, 50 mg injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn og sprøyte til subkutan bruk. Indikasjoner: • Revmatoid artritt • Psoriasisartritt • Ankyloserende spondylitt • Ulcerøs kolitt. Dosering: Simponi 50 mg gis en gang i måneden, på samme dato hver måned, til pasienter med de revmatologiske indikasjonene. For pasienter med ulcerøs kolitt og kroppsvekt under 80 kg: 200 mg som første dose, 100 mg 2 uker etter første dose, og deretter 50 mg hver 4. uke. For pasienter med ulcerøs kolitt og kroppsvekt over eller lik 80 kg: 200 mg som første dose, 100 mg 2 uker etter første dose og deretter 100 mg hver 4. uke. Etter tilstrekkelig trening i subkutan injeksjonsteknikk kan pasienter injisere Simponi selv dersom legen vurderer dette som hensiktsmessig. Pasienter skal instrueres i å injisere hele mengden med Simponi i henhold til de utfyllende instruksjonene i pakningsvedlegget. Feil ved Simponi penn el. sprøyte bes rapportert til MSD Norge. Tilleggsinformasjon er tilgjengelig på andre medier (f.eks. DVD). Kontraindikasjoner: Pasienter med kjent hypersensitivitet for golimumab eller for noen av hjelpestoffene. Pasienter med tuberkulose (TB), hepatitt-B Viktig sikkerhetsinformasjon Forsiktighetsregler: Infeksjoner: Pasienter som får TNF-hemmere er mer mottagelige for alvorlige infeksjoner, sammenlignet med pasienter som kun får Kontraindikasjoner: Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner som sepsis og opportunistiske infeksjoner. Moderat eller alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III/ IV). Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Dosering: Igangsettes og følges opp av kvalifisert lege med erfaring i diagnostisering og behandling av revmatoid artritt, psoriasisartritt, ankyloserende spondylitt eller ulcerøs kolitt. Pasienten skal få utlevert det spesielle pasientvarselskortet. Revmatoid artritt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Bør gis i kombinasjon med metotreksat. Psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt: 50 mg gis 1 gang i måneden (samme dato hver måned). Hos pasienter >100 kg som ikke oppnår tilstrekkelig klinisk respons etter 3 eller 4 doser, kan det vurderes å øke dosen til 100 mg 1 gang i måneden. Fortsatt behandling bør revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til terapeutisk bedring etter å ha fått ytterligere 3-4 doser på 100 mg Ulcerøs kolitt: Voksne med kroppsvekt <80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 50 mg hver 4. uke. Voksne med kroppsvekt ≥80 kg: Gis som en startdose på 200 mg, fulgt av 100 mg ved uke 2, deretter 100 mg hver 4. uke. Under vedlikeholdsbehandling kan kortikosteroider trappes ned iht. klinisk praksis. Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12-14 ukers behandling (etter 4 doser). Fortsatt behandling bør revurderes hos pasienter som ikke viser tegn til bedring innen denne tidsperioden. Uteblitt dose: Den glemte dosen injiseres så snart pasienten husker det. Man skal ikke injisere dobbel dose for å erstatte en glemt dose. Neste dose administreres etter følgende retningslinje: Dersom dosen er <2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter holdes den opprinnelige doseringsplanen. Dersom dosen er >2 uker på etterskudd, injiseres den glemte dosen, og deretter etableres en ny doseringsplan for injisering fra denne datoen. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt nyre- og leverfunksjon: Ikke undersøkt. Barn (<18 år): Ikke anbefalt. Eldre (≥65 år): Ingen dosejustering er nødvendig. Administrering: Skal injiseres s.c. Etter trening i s.c. injeksjonsteknikk kan pasienten injisere golimumab selv, dersom legen vurderer dette som hensiktsmessig. Hele mengden golimumab skal injiseres iht. instruksjonene i pakningsvedlegget. Dersom flere injeksjoner er nødvendig, bør disse settes på forskjellige steder på kroppen. Indikasjoner: Revmatoid artritt (RA): I kombinasjon med metotreksat for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat, har vært utilstrekkelig og ved behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som tidligere ikke er behandlet med metotreksat. Golimumab har i kombinasjon med metotreksat vist å kunne redusere progresjonsraten av leddskade. Psoriasisartritt (PsA): Alene eller i kombinasjon med metotreksat for behandling av aktiv og progredierende psoriasisartritt hos voksne, når responsen på tidligere behandling med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) har vært utilstrekkelig. Golimumab har vist å redusere progresjonsraten av perifer leddskade målt ved hjelp av røntgen hos pasienter med polyartikulære symmetriske subtyper av sykdommen og å bedre den fysiske funksjonen. Ankyloserende spondylitt (AS): Behandling av alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling. Ulcerøs kolitt (UC): Behandling av moderat til alvorlig aktiv ulcerøs kolitt hos voksne som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling inkl. kortikosteroider og 6-merkaptopurin eller azatioprin, eller som ikke tåler eller har medisinske kontraindikasjoner for slik behandling. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 mg: Hver ferdigfylte penn/ sprøyte (1 ml) inneh.: Golimumab 100 mg, sorbitol 41 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 50 mg: Hver ferdigfylte penn/ sprøyte (0,5 ml) inneh.: Golimumab 50 mg, sorbitol 20,5 mg, L-histidin, L-histidinmonohydrokloridmonohydrat, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.1 Immunsuppressivt middel. sienter med antifosfolipidsyndrom (APS). – For tiden pågår det tre kontrollerte kliniske studier på rivaroksaban ved vaskulær APS. Man må gjøre en individuell vurdering av risikoen for trombose hos pasienter med autoimmun inflammatorisk sykdom, oppsummerte Alexandra. – Da må man ta hensyn til sykdomsaktivitet og de individuelle risikofaktorene for VTE. Man må også vurdere om det er en forverring av nyrefunksjonen, avsluttet hun. Studie på aterosklerose ved SLE Ved Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm måler de aterosklerose hos SLE-pasienter med ultralyd. Elisabet Svenungson fortalte at vaskulære hendelser er mer vanlig hos pasienter med SLE, sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen. – Spørsmålet er om akselerert aterosklerose er en generell karakteristikk for SLE? Resultatene fra tidligere studier er ikke fullstendig homogene. Derfor utførte vi en egen studie, fortalte hun. De fant ut at vaskulære hendelser er mer vanlig hos SLE-pasienter. Men forekomsten av plakk skilte seg ikke ut sammenlignet med kontroller på gruppenivå. – 20 % av SLE-pasientene hadde plakk, sammenlignet med 16 hos kontrollene – noe som ikke er signifikant. Men de kunne se at pasienter med nefritt hadde mer plakk, og at plakk var assosiert med tidligere arterielle hendelser. Intima-media-tykkelse (IMT, måles med ultralyd) viste seg å være høyere ved SLE, og er en generell egenskap for SLE. Men etter justering for alder var ikke IMT assosiert med tidligere arterielle hendelser. – Hvorvidt aterosklerose bidrar til risiko for vaskulære hendelser gjenstår å fastslå i prospektive studier, konkluderte Elisabet. God terapeutisk respons på anti-TNF reduserer risikoen for AKS Lotta Ljung presenterte en studie hvor man hadde undersøkt hvorvidt risikoen for akutt koronarsyndrom (AKS) var høyere hos pasienter med biologiske legemiddel. – Vi ønsket å vurdere om risikoen for AKS var assosiert med respons på TNFhemmere hos RA-pasienter, forklarte hun. De fant ut at en god terapeutisk respons var assosiert med en signifikant lavere risiko for AKS hos pasienter med RA som ble behandlet med anti-TNF, sammenlignet med dem som ikke responderte på behandlingen. – Det var ingen signifikant økt risiko for AKS når man sammenlignet pasienter med en god terapeutisk respons på TNF-hemmere med matchende referansegrupper i den generelle befolkningen, konstaterte Lotta. Retningslinjer har begrensinger En workshop handlet om retningslinjer. Ronald van Vollenhofen, som også var moderator, innledet. – Retningslinjer kan hjelpe oss – men de kan også være en hindring for oss, påpekte han. Utfordringer knyttet til utvikling av retningslinjer er at de blir brukt av veldig mange forskjellige grupper: Leger – både spesialister og generalister, pasienter – for informasjon, men også påvirkningsarbeid, ledere og administrasjonen for sykepleien samt forskningsfirmaer og ressursleverandører. – Retningslinjene må derfor være svært brede og omfattende. Det er en stor variasjon i nasjonale og lokale kliniske behandlingsformer og tradisjoner. Selv i forsikringssystem – og prioriteringer kan også variere. Det finnes også variasjoner i demografi og sykdom, konstaterte Ronald. Det er fortsatt mulig å utvikle retningslinjer som er basert på konsensus og drevet av data, men prosessen kan være lang og anstrengende. Misforståelser og feiltolkninger kan forekomme, og oppdateringer er nødvendig. Retningslinjer er ofte generelle og ”brede” i sin karakter. – Derfor må de brukes med en forståelse med hensyn til disse begrensingene, oppsummerte Ronald. Tverrfaglig omsorg i Finland I Finland er det få revmatologer, fortalte Tuulikki Sokka-Isler. Fr.v. Björn Gudbjörnsson, Ronald van Vollenhofen, Tore K. Kvien, Tuulikki Sokka-Isler och Carl Turesson. 34 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Lotta Ljung – Dessuten har mange pasienter svært lang vei til sin revmatolog, la hun til. Derfor må strukturen til den behandlende klinikken være optimal, noe som gjenspeiles i de finske retningslinjene. – Samarbeid er meget viktig. Man ønsker å se en rask remisjon. Revmatologen starter den behandling som skal føre til det – ofte en trippelbehandling med ”alt inklusive”, sa Tuulikki. Den tverrfaglige omsorgen fortsetter med at sykepleieren tar ansvar for at pasienten er godt informert, og sjekker også etterlevelsen. – De har et system for overvåking vi mobiltelefon for å sikre at pasienten tar sin medisin og at sykdommen er under kontroll. Sykepleieren og fysioterapeuten skal sammen interessere seg for at pasienten har en sunn livsstil og generell velvære. – Siden deler man omsorgen med pasientens fastlege og lokale sykepleiere. Biologiske legemidler skrives ut til refraktære pasienter, avsluttet Tuulikki. Prosessen for utvikling av retningslinjer i Sverige Carl Turesson gjorde rede for de svenske erfaringene med nasjonale retningslinjer for revmatologi, og innledet med selve prosessen bak de årlige oppdateringene. – Et første utkast blir skrevet av en arbeidsgruppe, så får man innspill fra blant annet styret til SRF og professorene i SCR. Deretter diskuterer man utkastene på et årlig symposium i løpet av en dag i januar, hvoretter en ytterligere revisjon blir gjort. Til slutt tar styret en formell beslutning om de som blir presentert på et åpent foreningsmøte, forklarte Carl. Retningslinjer blir utgitt i henhold til denne prosedyren for behandling av RA, AS/PsA. De inneholder også tilleggsin- Mona Ståhle Irene van der Horst-Bruinsma formasjon om sikkerhet, kardiovaskulære forhold etc. og er evidensbaserte. Anbefalingene er utformet for å støtte revmatologer i behandlingen av revmatiske sykdommer. Som alltid, er hver enkelt revmatolog ansvarlig for hvordan behandlingen av hans/hennes pasienter blir utført, og baseres på hans/hennes egne kunnskaper og erfaringer, understreket Carl videre. – Den årlige oppdateringen fører ofte til spennende diskusjoner, avsluttet han. Vil arbeide for lik behandling nasjonalt Björn Gudbjörnsson fortalte at det ikke finnes noen retningslinjer for RA på Island. – Vi er kun 15 revmatologer og vi alle er utdannet i utlandet, la han til. Men de er utdannet i ulike epoker av revmatologien, så derfor er det et behov for retningslinjer. – Anbefalinger for bioDMARDs, hovedsakelig basert på svenske retningslinjer har blitt utarbeidet, fortalte Björn. Tore Kvien forklarte at i Norge baserer de seg på EULARs anbefalinger. – LIS er en etat som forhandler frem priser på legemidler for alle sykehus i landet. Respektive spesialistfaggrupper utsteder deretter anbefalinger som er basert på kostnaden for legemiddelet, sa Tore. Deretter ble samtlige forelesere med i et panel som diskuterte forskjeller og likheter mellom de ulike retningslinjene. I løpet av diskusjonen fremhevet Carl at legemiddelkostnadene i Sverige varierer mellom de ulike fylkene – fordi ulike fylker oppnår ulike rabatter når de kjøper legemidler. – De økonomiske ressursene varierer også mellom fylkene. De svenske retningslinjene som SRF utarbeider, tar sikte på å motvirke at pasienten får ulik behandling i ulike deler av landet, påpekte Carl. Emma Haglund Mange spørsmål angående psoriasis gjenstår En sesjon handlet om ankyloserende spondylitt og psoriasisartritt. Første foredragsholder var Mona Ståhle, og hun fortalte at psoriasis er en vanlig sykdom. Forekomsten ligger på mellom 3 og 4 %. – Sykdommen er ikke så vanlig i Asia og Afrika, men forekommer også der. Den kan bryte ut når som helst i livet, men det vanligste er rundt 25 års alderen. Mellom 20 og 25 % har alvorlig sykdom. Det finnes mange kliniske varianter. – Mellom 25 og 30 % av våre pasienter har psoriasisartritt. Disse er vanskelige å diagnostisere, spesielt hvis de har en mild form for psoriasisartritt, fortalte Mona. Det er en kombinasjon av mikrobiom og gener som danner sykdommen. Ifølge Mona, er det fortsatt et mysterium hvorfor sykdommen er kronisk og kommer tilbake på samme sted. – Men vi vet at det finnes minneceller der den helbredede lesjonen satt. Mona avsluttet med å vise den store fremgangen som har skjedd angående legemidler for psoriasis, og konstaterte at til tross for at det har vært store fremskritt angående forståelse og behandling, er det fortsatt mange ubesvarte spørsmål. NSAIDs ved AS Irene van der Horst-Bruinsma oppsummerte tilstanden av kunnskap for håndtering av AS. Hun innledet med å fortelle at nå finnes det nye kriterier for AS, og disse kriteriene kan man finne på ASAS hjemmeside. Deretter gikk hun over til behandling, og begynte å snakke om NSAIDs. – Når det gjelder symptomene, så har det blitt en betydelig forbedring med hensyn til smerte og stivhet – og artritt. NSAIDs har også vist effektivitet i kom- Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 35 � binasjon med utvalgte COX2-inhibitorer, sa Irene. Dessuten er det mest sannsynlig at NSAIDs, dersom de brukes regelmessig, vil gi redusert radiologisk progresjon ved AS. Dette er ifølge Irene omdiskutert, men hun viste to studier som konstaterte dette. Regelmessig trening har vist seg å være meget positivt for AS-pasienter, og ifølge Irene bør dette inngå som en fast del av behandlingen. – For de biologiske legemidlene, virker det som om alle TNF- hemmere er effektive. De reduserer symptomene – men ikke den radiologiske skadeutviklingen, noe som kan tyde på at de settes inn for sent i sykdomsforløpet. To nye legemidler Irene fortsatte med en systematisk beskrivelse på de studiene som hadde blitt gjort på de øvrige biologiske legemidlene. Abatacept, apremilast, sarilumab og tocilizumab har ikke vist noen effekt. Rituximab var kun effektiv hos anti-TNF naive pasienter, fortsatte Irene. – Dessverre ser det ut til at ingen av disse fungerer. Men nå kommer secukinumab og ustekinumab og de har vist seg å gi respons hos 60 henholdsvis 65 % av pasientene – så vi har høye forhåpninger til disse. Når det gjelder ikke-radiografisk aksial spondylartritt (nr-axSpA), finnes det en begrenset tilgang på data fra en rekke små studier i tillegg til én stor studie. ASpasienter er inkludert i de fleste av disse studiene. – Det vi kan si er at TNF-hemmere er effektive ved nr-axSpA, spesielt i tilfeller med forhøyet CRP og/eller positiv MRI. Hun fortsatte med å beskrive ulike ekstraartikulære manifestasjoner (EAM) ved AS. Akutt anterior uveitt er vanlig – ca. 25 % av pasientene blir rammet av dette. De responderer vanligvis godt på en TNFhemmer, men nye angrep kan oppstå under behandlingen. Man bør alltid ha EAM i tankene når man behandler med antiTNF. Til slutt fortalte hun at kvinner synes å ha en noe lavere effekt av anti-TNF legemidler. Anti-TNF er kostnadseffektivt hos pasienter med SpA Mellom 5 og 8 % av de som lider av korsryggsmerter i primærhelsetjenesten kan ha en mistenkt inflammatorisk ryggsykdom – men i en svensk undersøkelse ble kun 0,7 % av disse henvist til en revmatolog. 36 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Adewale Adebajo Dette fortalte Emma Haglund som beskrev en studie. Et av funnene var at det finnes overlapp mellom diagnoser. – Litt over 5 % av pasientene hadde en form for kombinasjon av SpA diagnoser. Den vanligste kombinasjonen var AS og UspA, fulgt av en kombinasjon av SpA og UspA, sa Emma. 5 % av pasientene med RA var i tillegg også definert som SpA-pasienter ifølge de nye kriteriene. Pasienter med SpA har en økt risiko for å være ute av stand til å arbeide, og de har en dobbel risiko for sykefravær. I tillegg presterer de dårligere i arbeidslivet. – Økt innflytelse over sitt arbeid, og endrede arbeidsoppgaver for å håndtere artritten viste seg å ha en positiv effekt på arbeidet. Studier på dette området viser at TNF-hemmere er kostnadseffektivt for disse pasientene. Emma avsluttet med å råde alle til en mer aktiv arbeidsdisponering. – Bruk de nye klassifikasjonskriteriene, bruk moderne bildediagnostikk, start behandlingen i tide og oppdater kompetansen til de som møter disse pasientene, oppsummerte hun. Nytt lovende legemiddel for PsA Adewale Adebajo presenterte et sammendrag fra PALACE-1 studien hvor man hadde undersøkt Apremilast hos pasienter med PsA. Det er en fosfodiesterase 4-hemmer som tas to ganger om dagen i tablettform, enten 20 eller 30 mg per tablett. Adewale presenterte data etter at studien hadde pågått i ett år. – Apremilast viste klinisk relevant bedring angående symptomene ved SpA. Denne forbedringen ble opprettholdt i 52 uker. Sikkerhetsprofilen var akseptabel, og Apremilast ble generelt godt tolerert i 52 uker, konkluderte Adewale. Eva Klingberg presenterte en studie som viste at aortaregurgitasjon (AR) er vanlig hos pasienter med AS. De fant ut at 18 % av pasientene de undersøkte hadde AR. – Men ofte kom de ikke frem til noen diagnose. Forekomsten øker med alderen og symptomvarigheten. Vi fant også ut at AS er assosiert med anterior uveitis og syndesmophytes, oppsummerte Eva. En femårsoppfølging vil bli gjennomført i løpet av 2014. Vi foreslår at transtorakal todimensjonal ekkokardiografi og elektrokardiogram (EKG) bør være en del av prosedyren for behandling av AS-pasienter over 50 år, avsluttet Eva. Bildediagnostikk ved vaskulitt Moderne bildediagnostikk – klinisk og molekylær, var tittelen på en annen sesjon. Mikkel Østergaard fortalte at EULAR har kommet med anbefalinger om hvordan bildediagnostikk bør benyttes ved SpA i rutinemessig klinisk praksis. De er basert på opparbeidet kunnskap og ekspertvurderinger. Han presenterte en rekke av disse. – Generelt anbefaler man røntgen av sakroiliakaleddene for å diagnostisere sakroiliitt som er den del av aksial SpA. I noen tilfeller – som for eksempel unge pasienter eller de med kort symptomvarighet – kan MRI være en alternativ metode. Dersom man ikke kan stille diagnosen aksial SpA ved hjelp av kliniske funn og røntgen – og man fortsatt misstenker aksial SpA – anbefaler man MRI av sakroiliakaleddene, fortalte Mikkel. Laura Pirilä snakket om bildediagnostikk ved vaskulitt med fokus på PET-skanning, og beskrev en studie støttet av ACR og EULAR for å utvikle klassifikasjons- og diagnosekriterier primær systemisk vaskulitt. – Rekrutteringen har blitt forlenget til desember 2014, og den siste oppfølgingen av pasienter har blitt forlenget til desember 2015, sa Laura. Hun viste bildeeksempler fra et positronkamera (PET) på et pasienttilfelle og forklarte teknologien som lå bak. – PET-skanning er nyttig, dersom man har en uklar situasjon, mente Laura. Hun avsluttet med å gjennomgå hvilke kontroller pasienten må igjennom før en PET-skanning kan gjennomføres. – Å undersøke om pasienten har en historie med diabetes er viktig! Teknikk for tidlig diagnose for synovial inflammasjon i hånd og håndledd Yogan Kisten beskrev den såkalte ”Rheumascan” – et diagnoseverktøy for hånd og håndledd for å vurdere aktiv synovitt ved hjelp av fluorescence optical imaging (FOI). Han benyttet en film – tatt i sanntid – som ved hjelp av teknologi viste vaskulær strømning i hånden. – Deteksjon av subklinisk inflammasjon – ”tyst synovitt” – er svært viktig i det tidligste patofysiologiske stadiet (”pre-RA”), sa Yogan. Han fortsatte med å presentere en studie hvor man ville vurdere FOI som et diagnoseverktøy for å oppdage aktiv og klinisk ”tyst” synovitt. – Vi fant ut at sensitiviteten for å oppdage subklinisk synovitt i hånd og håndledd er 76 % og at spesifisiteten er på 96 %. Dette tyder på at FOI kan være et kompletterende verktøy i den kliniske praksisen for å identifisere pasienter med synovial inflammasjon i hånd og håndledd – spesielt der hvor ultralyd ikke er tilgjengelig, og at teknologien muliggjør en tidligere diagnose som kan stilles med bedre sikkerhet, konkluderte Yogan. Nye legemidler for SLE er på vei Den siste sesjonen ble innledet med at Lars Rönnblom presenterte en oppdatering på behandlingen av SLE. – SLE er en svært heterogen sykdom som kan beskrives som en samling av syndromer, slo han innledningsvis fast. Det innebærer blant annet at man ikke kan forvente seg at alle pasienter kan bli behandlet med ett og samme legemiddel, noe som er viktig å tenke på, påpekte Lars videre. – Totalt har dødeligheten gått ned – spesielt for infeksjoner og nyresykdom. Men for kardiovaskulær sykdom, har dødeligheten ikke gått ned. Sen utvikling av lupus er assosiert med dårlig prognose – de pasientene har som regel alvorligere sykdommer. Lars påpekte også at mange pasienter ikke tar sine medisiner, og det er flere grunner til det: Høy sykdomsaktivitet, depresjon, CNS lupus med kognitiv dysfunksjon var noen av grunnene han nevnte. Nye legemiddel er allerede på vei – belimumab har vist tydelig effekt og blisibimod har også vist gode resultater så langt. – Det er B-celler som er i fokus for disse legemidlene, fortalte Lars. Han avsluttet med å peke på noen sentrale utfordringer for fremtiden. – Hvordan kan vi indusere komplett remisjon? Hvordan kan vi forbedre pasi- Thorvardur Jon Love og Ingrid Lundberg. entens livskvalitet? Og hvordan kan vi diagnostisere og behandle CNS lupus – og forebygge kardiovaskulære sykdommer? Lars summerte igjen med å understreke at behandlingen må individualiseres over tid for hver enkelt pasient. – Gamle legemidler kan brukes på nye måter, og nye behandlingsformer er like rundt hjørnet. Pasienten vil også bli mer og mer involvert i sin egen behandling, sa Lars. Rituximab ved AAV Sist ut av alle foreleserne i Stockholm, var David Jayne. Han kom med en oppdatering angående behandling av ANCA-assosiert vaskulitt (AAV). David fortalte at registerdata viser at overlevelsen hos pasienter med AAV har blitt forbedret for de som har blitt diagnostisert etter 2000. – Personlig tror jeg grunnen for dette er at pasientene blir overført til behandling tidligere enn før, enn på selve behandlingen, sa han. David beskrev prosessen som oppstår ved renal vaskulitt ved hjelp av histologiske bilder. – Cyklofosmamid er et bra legemiddel for å indusere remisjon, og det bruker vi mye. Man kan benytte det intravenøst eller oralt – selv benytter jeg dette legemiddelet kun intravenøst, fortsatte David. Han understreket hvor viktig det er å redusere dosen hvis pasienten får dårligere nyrefunksjon, eller har en høy alder. – Mykofenolatmofetil er det andre legemiddelet vi bruker. Det blir gitt ved tidlig og ved generell AAV. Han presenterte også data på rituximab. Disse viser ikke stor forskjell mot cyklofosmamid hvis man benytter det som induksjonsterapi, men hvis pasienten får et alvorlig tilbakefall, er det svært effektivt. – Husk at disse pasientene ofte allerede har fått cyklofosmamid, påpekte han. Når skal vi da bruke rituximab? Ifølge David bør det være ved refraktær sykdom, ved tilbakefall og som induksjonsterapi hvis man vil unngå cyklofosmamid. Neste kongress blir på Island Dermed var SCR for 2014 over for denne gang. Ingrid Lundberg takket alle som hadde deltatt på møtet, og også alle de som hadde kommet for å lytte og delta i diskusjonene. Hun ønsket også Thorvardur Jon Love fra Island velkommen opp på scenen. Etter å ha takket Sverige for et meget vellykket møte, inviterte han alle til å besøke Island for neste SCR som vil bli arrangert i Reykjavik fra den 14. til 17. september 2016. Forrige gang kongressen ble avholdt på Island, var i 2006. – Vi vil prøve å bygge videre på det høye nivået som har vært rådende har i Stockholm, lovet Thorvardur. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 37 ”Psoriasisresolusjonen” vil bidra til en bedre hverdag for mennesker med psoriasis! I mai 2014 vedtok Verdens Helseorganisasjon (WHO) å anerkjenne psoriasis som en alvorlig kronisk, ikke-smittsom sykdom (NCD) i form av et historisk resolusjonsvedtak under organisasjonens 67. generalforsamling i Genève. Psoriasis- og eksemforbundet vil bruke ”psoriasisresolusjonen” til å sette et økt fokus på situasjonen for mennesker med hudsykdom i Norge. D et internasjonale psoriasisforbundet (IFPA) har siden 2009, på vegne av sine 54 medlems-organisasjoner, arbeidet hardt for å løfte den kroniske hudsykdommen psoriasis opp på den internasjonale helseagendaen. Under et møte i WHOs eksekutivkomite i 2013, la IFPA frem forslag til en resolusjon om psoriasis og Verdens Psoriasisdag, som WHOs styre valgte å gi sin tilslutning til. Resolusjonen ble så fremmet for endelig votering under den 67. generalforsamlingen WHO i Genève 24. mai i år, der det historiske vedtaket ble fattet. Om resolusjonen Psoriasisresolusjonen som ble vedtatt i Genève 24. mai sier i korthet at: – WHO anerkjenner psoriasis som en alvorlig kronisk, ikkesmittsom sykdom, som har stor innvirkning på pasientenes livskvalitet, og hvor det p.t ikke finnes noen kurativ behandling. – WHO anerkjenner at psoriasis, i tillegg til de fysiske symptomer, kan medføre betydelige psykiske tilleggsbelastninger for den som rammes i form av sosial og arbeidsrelatert stigmatisering og diskriminering. – Psoriasis er en sykdom som innebærer økt risiko for alvorlige følgesykdommer som blant annet metabolsk syndrom, hjerte-karsykdommer, diabetes og Morbus Crohn. – At opp til 42 % av psoriasispasientene også utvikler psoriasisartritt. Sykdommen innebærer smerter, stivhet og hevelser i ledd, og kan medføre betydelig og permanent nedsatt funksjonsevne. – At for mange mennesker med psoriasis lider på grunn av feil eller forsinket diagnose, mangel på behandlingsalternativer og utilstrekkelig tilgang til medisinsk behandling. – Anerkjenner behovet for å skape økt bevissthet rundt psoriasis som sykdom, blant annet gjennom markeringer og kampanjer i anledning Verdens Psoriasisdag 29. oktober hvert år. Sterkere global stemme Vedtaket om å anerkjenne hudsykdommen psoriasis som en alvorlig kronisk sykdom, på linje med andre ikke-smittsomme sykdommer (NCDs), vil få stor betydning for 125 millioner mennesker globalt som lever med psoriasis. Resolusjonen vil kunne bidra til å øke bevisstheten rundt psoriasis, samt reduse- 38 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 re stigmatisering og diskriminering som mange med sykdommen opplever. Psoriasisresolusjonen vil skape en sterk, global stemme mht. at psoriasis er en alvorlig kronisk ikke-smittsom sykdom (NCD), med behov for en styrket bevisstgjøring rundt sykdommens inflammatoriske art, psykososiale konsekvenser og økte risiko for følgesykdommer som metabolsk syndrom, diabetes og hjerte-karsykdommer. I tillegg vil WHOs vedtak styrke posisjonen til den årlige markeringen av Verdens Psoriasisdag 29. oktober og øke oppmerksomheten rundt betydningen av mer psoriasisforskning. Informasjon om diagnosen vil også bli styrket, blant annet gjennom omtale på WHOs hjemmesider. 77 % har opplevd stigmatisering og 2,5 – 9,7 har hatt selvmordstanker Psoriasis er en sykdom som opptrer i mange former og med ulik alvorlighetsgrad. Siden sykdommen er kronisk og som oftest ma- Tiden er nå inne for å gi hudfaget den prestisjen fagfeltet fortjener nifesterer seg hos unge voksne, må de fleste som får psoriasis leve med og håndtere sin sykdom i mange tiår. Å leve med en kronisk hudsykdom kan være vanskelig. Psoriasis gir fysiske plager med smerter og kløe, men vil ofte gi like mye psykiske plager med dårlig selvbilde og angst for å være sammen med andre og knytte nære relasjoner. Psoriasis- og eksemforbundet mener WHOs resolusjonsvedtak er en avgjørende seier for både den nasjonale og globale psoriasissaken. Vi har lenge etterlyst behovet for at psoriasis blir anerkjent med de alvorlige konsekvensene sykdommen har for den enkelte. Dette gjelder både tilknyttet risiko for alvorlige følgesykdommer, og ikke minst den psykiske tilleggsbelastningen mange med psoriasis opplever. Vi har internasjonale studier som viser at inntil 30 % av psoriasispasienter utvikler depresjon i løpet av livet sitt, og det er rapportert at 77 % har opplevd stigmatiserende holdninger og 2,5 – 9,7 % har hatt selvmordstanker. Psoriasis er en skjult sykdom som rammer stadig flere, og vi håper resolusjonen vil gi økt oppmerksomhet til denne viktige saken. Tiden er nå inne for å gi hudfaget den prestisjen fagfeltet fortjener. Behandlingstilbudet må bli bedre over hele landet Psoriasis- og eksemforbundet vil bruke ”psoriasisresolusjonen” til å sette et økt fokus på situasjonen for mennesker med hudsykdom i Norge. Det eksisterer fortsatt store ulikheter i behandlingstilbudet til personer med psoriasis og andre hudsykdommer, og dette rimer dårlig med lovverket som pålegger helsemyndighetene å sørge for et godt behandlingstilbud, uavhengig av hvor du bor i landet. Generelt er behandlingstilbudet mest mangelfullt er det ute i distriktene, og bedre i sentrale deler av landet. Over hele landet er imidlertid ventetiden for å komme til en hudlege uakseptabel lang. Med ventetider på fra 6 til 9 måneder for å komme til hudlege, er det ekstra viktige at hudpasientene får en potent behandling når de først kommer til hudlegen. Forskningen på ”følgesykdommene” ved psoriasis, forsterker også behovet for tidlig diagnose og potent behandling. TERJE NORDENGEN Generalsekretær i Psoriasis- og eksemforbundet Psoriasis- og eksemforbundet er en landsomfattende interessepolitisk pasientorganisasjon for mennesker med psoriasis, atopisk eksem, andre hudsykdommer og psoriasisartritt. PEF ble stiftet i 1962 og har i dag ca. 5200 medlemmer. Organisasjonen har fylkeslag i alle landets 19 fylker, samt 44 lokalforeninger spredt over hele landet. Psoriasis- og eksemforbundet ung (PEF-ung) er vår ungdomsorganisasjon. For mer informasjon om Psoriasis- og eksemforbundet (PEF), gå til www.pefnorge.no. Foto: Psoriasis- og eksemforbundet Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 39 The ENBREL way • Ny indikasjon: ikke-radiografisk aksial spondylartritt* • Ingen funn av nøytraliserende antistoffer1 • Sikkerhetsprofilen støttes av: - 20 års samlet klinisk erfaring - 3 millioner pasientår * Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Antistoffer mot Enbrel har blitt detektert i sera hos noen pasienter behandlet med etanercept. Alle disse antistoffene har vært ikke-nøytraliserende og er vanligvis forbigående. Det er tilsynelatende ingen korrelasjon mellom antistoffutvikling og klinisk respons eller bivirkninger1. E2014-0536 Mange faktorer påvirker effekt og bivirkning ved biologiske legemidler samt hvordan den individuelle pasienten responderer på et biologisk legemiddel. Tilstedeværelse eller fravær av nøytraliserende antistoffer til legemidlet er en av disse faktorene og tillater ingen konklusjoner om den totale effekten eller sikkerheten av et legemiddel. Forekomsten av antistoffer mot legemidlet påvirkes også av flere faktorer som inkluderer kombinasjonsbehandling med immunsupprimerende legemidler som f eks metotreksat. Referanse: 1. SPC Enbrel 28.07.2014 C Enbrel «Pfizer» Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B01 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg og 50 mg: Hver ferdigfylt penn/sprøyte inneh.: Etanercept 25 mg, resp. 50 mg, sakkarose, natriumklorid, L-argininhydroklorid, natriumdihydrogenfosfatdihydrat, dinatriumhydrogenfosfatdihydrat, vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 25 mg: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 25 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. PULVER OG VÆSKE TIL INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 10 mg til barn: Hvert sett inneh.: I) Hetteglass: Etanercept 10 mg, mannitol (E 421), sakkarose, trometamol. II) Ferdigfylt sprøyte: Vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: Etanercept i kombinasjon med metotreksat er indisert for behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne, når responsen på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler, inkl. metotreksat (hvis ikke kontraindisert), har vært inadekvat. Etanercept kan gis som monoterapi ved metotreksatintoleranse eller når fortsatt behandling med metotreksat er uhensiktsmessig. Etanercept er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne, som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Etanercept gitt alene eller i kombinasjon med metotreksat er vist å redusere progresjonshastighet av leddskade målt ved røntgen og bedrer fysisk funksjon. Juvenil idiopatisk artritt: Behandling av polyartritt (revmatoid faktor positiv eller negativ) og utvidet oligoartritt hos barn og ungdom fra 2 år, som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Preparatet er ikke undersøkt hos barn <2 år. Behandling av psoriasisartritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Behandling av entesittrelatert artritt hos ungdom fra 12 års alder som har hatt en inadekvat respons på eller er intolerante for konvensjonell behandling. Psoriasisartritt: Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne, når respons på tidligere sykdomsmodifiserende antirevmatisk behandling ikke har vært tilstrekkelig. Etanercept er vist å bedre fysisk funksjon hos pasienter med psoriasisartritt, og å redusere progresjonshastigheten av perifer leddskade, målt ved røntgen, hos pasienter med po-lyartikulære, symmetriske undergrupper av sykdommen. Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt): Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt), som har hatt utilstrekkelig respons på konvensjonell terapi. Ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Behandling av voksne med alvorlig ikke-radiografisk aksial spondylartritt med objektive tegn på inflammasjon som indikert ved forhøyet CRP og/eller MR-funn, som har hatt utilstrekkelig respons på NSAIDs. Plakkpsoriasis: Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er intolerante overfor annen systemisk behandling, inkl. ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Pediatrisk plakkpsoriasis: Behandling av kronisk alvorlig plakkpsoriasis hos barn og ungdom fra 6 år, som er utilstrekkelig kontrollert, eller intolerante overfor andre systemiske behandlinger eller lysterapi. 10 mg til barn: Kun til behandling av juvenil idiopatisk artritt og pediatrisk plakkpsoriasis. Dosering: Behandling bør initieres og overvåkes av spesialister med erfaring i diagnostisering og behandling av indikasjonene. Revmatoid artritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke. Alternativt er det vist at 50 mg 1 gang pr. uke er sikkert og effektivt. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pasienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) og ikke-radiografisk aksial spondylartritt: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Klinisk respons oppnås vanligvis i løpet av 12 uker. Hos pa-sienter som ikke responderer i løpet av denne tidsperioden bør det revurderes nøye om behandlingen skal fortsette. Juvenil idiopatisk artritt: Barn ≥2 år og ungdom: Anbefalt dose: 0,4 mg/kg (maks. 25 mg pr. dose), gitt 2 ganger pr. uke med 3-4 dagers intervall mellom dosene, eller 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Seponering bør vurderes hos pasienter som ikke har vist respons etter 4 måneder. Begrensede data tyder på at sikkerhetsprofilen hos barn i alderen 2-3 år er omtrent som hos barn ≥4 år og voksne, ved s.c. administrering av 0,8 mg/kg pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet til barn <2 år, ved juvenil idiopatisk artritt. Plakkpsoriasis: Voksne: Anbefalt dose 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Alternativt kan 50 mg gis 2 ganger pr. uke i opptil 12 uker, om nødvendig etterfulgt av en dose på 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Behandling bør fortsette til remisjon oppnås, i opptil 24 uker. Kontinuerlig behandling utover 24 uker kan være nødvendig hos enkelte voksne pasienter. Behandlingen bør seponeres hos pasienter som ikke responderer etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 25 mg 2 ganger pr. uke eller 50 mg 1 gang pr. uke. Pediatrisk plakkpsoriasis: Barn ≥6 år: Anbefalt dose: 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke i inntil 24 uker. Behandling bør avsluttes hos pasienter som ikke viser respons etter 12 uker. Hvis gjentatt behandling er indisert, bør ovennevnte retningslinjer mht. behandlingsvarighet og dosering følges. Dosen bør være 0,8 mg/kg (maks. 50 mg pr. dose) 1 gang pr. uke. Nøyaktig dose baseres på kroppsvekt (mg/kg) til pasienter <62,5 kg ved bruk av injeksjonsvæske 10 mg eller 25 mg/ml. Til pasienter ≥62,5 kg kan forhåndsfylt sprøyte eller penn med fast dose benyttes. Vanligvis ikke egnet for barn <6 år ved plakkpsoriasis. Tilberedning/Håndtering: Hetteglass: Rekonstitueres med 1 ml vann til injeksjonsvæsker før bruk. Ferdigfylt sprøyte og ferdigfylt penn: Bør oppnå romtemperatur (15-30 minutter) før injeksjon. Administrering: Til s.c. injeksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Sepsis eller risiko for utvikling av sepsis. Behandling skal ikke initieres hos pasienter med aktive infeksjoner inkl. kroniske eller lokaliserte infeksjoner. Forsiktighetsregler: Kanylehetten på den ferdigfylte sprøyten og den ferdigfylte pennen inneholder lateks som kan forårsake hypersensitivitetsreaksjoner ved håndtering eller administrering til personer med kjent eller mulig lateksallergi. Pasienter skal utredes for infeksjoner før, under og etter etanerceptbehandling, tatt i betraktning at gjennomsnittlig eliminasjonshalveringstid er ca. 70 timer (7-300 timer). Alvorlige infeksjoner, sepsis, tuberkulose og opportunistiske infeksjoner inkl. invasive soppinfeksjoner listeriose og legionellose er rapportert ved bruk av preparatet. Infeksjonene skyldtes bakterier, mykobakterier, sopp, virus og parasitter (inkl. protozoer). I enkelte tilfeller har bestemte sopp- og andre opportunistiske infeksjoner ikke blitt gjenkjent. Dette har resultert i forsinket behandling og av og til død. Risiko for opportunistiske infeksjoner (f.eks. ek-sponering av endemiske mykoser) bør vurderes ved infeksjonsevaluering av pasienter. Pasienter som utvikler en ny infeksjon under behandling må overvåkes nøye. Ved alvorlig infeksjon, bør behandlingen avsluttes. Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt hos pasienter med kroniske infeksjoner. Forsiktighet bør utvises ved tidligere gjentatte eller kroniske infeksjoner eller underliggende tilstander som kan disponere for infeksjoner, f.eks. fremskreden eller dårlig kontrollert diabetes. Tilfeller av aktiv tuberkulose, inkl. miliærtuberkulose og tuberkulose med ekstrapulmonal lokalisering er rapportert. Før oppstart med etanercept skal alle pasienter utredes for både aktiv og inaktiv (latent) tuberkulose, inkl. en detaljert anamnese med tidligere tuberkulose, mulig tidligere kontakt med tuberkulose og tidligere og/eller nåværende immunsuppressiv behandling. Passende «screening»-tester, f.eks. tuberkulintest og røntgenbilde av brystet, bør utføres på alle pasienter (lokale retningslinjer kan forekomme). Vær oppmerksom på risikoen for falske negative resultater av tuberkulintest, spesielt hos alvorlig syke eller immunsupprimerte pasienter. Ved aktiv tuberkulose, skal behandling med etanercept ikke igangsettes. Ved latent tuberkulose må behandling for latent tuberkulose startes før oppstart med etanercept, og nytterisikoforholdet ved etanerceptbehandling skal vurderes nøye. Alle pasienter skal oppfordres til å søke råd fra lege dersom tegn/symptomer på tuberkulose oppstår (f.eks. vedvarende hoste, svinn/vekttap, svak feber) under eller etter etanerceptbehandling. Reaktivering av hepatitt B (HBV) er sett hos tidligere HBV-smittede pasienter som samtidig fikk TNF-antagonister. Dette inkluderer reaktivering av hepatitt B hos pasienter som var anti-HBc-positive, men HBsAg-negative. Pasienter skal testes for HBV-infeksjon før behandlingen initieres. Ved positiv test anbefales konsultasjon hos lege med ekspertise i behandling av hepatitt B. Forsiktighet skal utvises ved behandling av tidligere HBV-smittede pasienter. Disse pasientene skal overvåkes mht. tegn/symptomer på aktiv HBV-infeksjon under hele behandlingen og i flere uker etter avsluttet behandling. Det finnes ikke tilstrekkelige data fra behandling av pasienter som er smittet med HBV og som får antiviral behandling sammen med TNF-antagonistbehandling. Hos pasienter som utvikler HBV-infeksjon skal behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling initieres. Forverring av hepatitt C er rapportert. Preparatet bør brukes med forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt hepatitt C. Allergiske reaksjoner, inkl. angioødem og urticaria, er rapportert. Dersom alvorlig allergisk eller anafylaktisk reaksjon oppstår, bør behandlingen avbrytes umiddelbart og nødvendig behandling igangsettes. Det er ukjent om preparatet kan redusere kroppens forsvar mot infeksjoner. Sikkerhet og effekt hos pasienter med immunsuppresjon er ikke vurdert. Tilfeller av leukemi er rapportert ved behandling med TNF-antagonister. Mulig risiko for å utvikle lymfom, leukemi eller andre hematopoetiske eller solide maligniteter kan ikke utelukkes basert på nåværende kunnskap. Det bør utvises forsiktighet når behandling vurderes til pasienter som tidligere har hatt maligniteter eller når fortsatt behandling av pasienter som utvikler maligniteter vurderes. Maligniteter, enkelte ganger dødelige, er rapportert hos barn, ungdom og unge voksne (opptil 22 år, behandlingsinitiering ≤18 år). Omtrent halvparten av disse tilfellene var lymfomer. De andre tilfellene representerte en rekke forskjellige maligniteter, inkl. sjeldne maligniteter som typisk forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom kan ikke utelukkes. Melanom og non-melanom hudkreft (NMSC) er rapportert hos pasienter behandlet med TNF-antagonister, inkl. etanercept. Svært sjeldne tilfeller av Merkel-celle-karsinom er rapportert etter markedsføring. Periodiske hudundersøkelser anbefales for alle pasienter, spesielt ved økt risiko for hudkreft. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av pancytopeni og svært sjeldne tilfeller av aplastisk anemi, noen med dødelig utfall. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter som tidligere har hatt bloddyskrasi. Pasienter/foreldre/foresatte skal informeres om omgående å ta kontakt med lege ved utvikling av tegn og symptomer på bloddyskrasi eller infeksjoner (f.eks. vedvarende feber, sår hals, blåmerker, blødning, blekhet). Pasienten bør undersøkes øyeblikkelig, inkl. full blodtelling. Ved bekreftet bloddyskrasi bør preparatet seponeres. Det er rapportert om sjeldne tilfeller av CNS-demyeliniseringsforstyrrelser og i svært sjeldne tilfeller perifere demyeliniserende polynevropatier. Ved forskrivning til pasienter med eksisterende eller begynnende demyeliniseringssykdommer, eller til pasienter med antatt økt risiko for dette, bør nytterisikoforholdet vurderes, inkl. nevrologisk vurdering. Det bør utvises forsiktighet ved kongestiv hjertesvikt (CHF). Det er rapportert om mulig forverring av CHF ved behandling med etanercept. Pasienter med eksponering for varicellavirus bør midlertidig avslutte behandlingen og vurderes for profylaktisk behandling med Varicella zoster immunglobulin. Sikkerhetsprofilen av etanercept gitt i kombinasjon med metotreksat tilsvarer profiler rapportert med etanercept eller metotreksat alene. Langtidsstudier mht. sikkerheten av kombinasjonen pågår. Langvarig sikkerhet ved kombinasjon med andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler er ikke fastslått. Bruk i kombinasjon med andre systemiske behandlinger eller lysbehandling for psoriasis er ikke undersøkt. Skal ikke brukes for behandling av alkoholisk hepatitt, og forsiktighet bør utvises ved bruk hos pasienter som har moderat til alvorlig alkoholisk hepatitt. Etanercept anbefales ikke til behandling av Wegeners granulomatose. Hypoglykemi er rapportert etter initiering av etanercept hos pasienter som får behandling for diabetes, og en reduksjon i den antidiabetiske behandlingen hos enkelte av disse pasientene kan være nødvendig. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert etter behandling med etanercept hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt (JIA). Forsiktighet anbefales ved behandling av eldre og spesiell oppmerksomhet bør rettes mot forekomsten av infeksjoner. Det anbefales at pediatriske pasienter immuniseres iht. gjeldende retningslinjer, før behandlingen igangsettes. Administrering av levende vaksiner til spedbarn bør først skje 16 uker etter morens siste dose med Enbrel. Interaksjoner: Kan tas sammen med glukokortikoider, salisylater (med unntak av sulfasalazin), ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), analgetika, metotreksat, digoksin og warfarin. Voksne som fikk etanercept i tillegg til sulfasalazin, opplevde nedgang i gjennomsnittlig antall hvite blodceller sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med kun etanercept eller sulfasalazin. Klinisk signifikans er ukjent. Forsiktighet bør utvises når kombinasjonsbehandling med sulfasalazin vurderes. Levende vaksiner bør ikke gis samtidig. Kombinasjonsbehandling med etanercept og anakinra eller abatacept, er ikke anbefalt. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Etanercept krysser placenta og er blitt påvist i serum hos spedbarn der etanercept er brukt under graviditet, noe som kan føre til høyere infeksjonsrisiko hos spedbarnet. Ingen studier på bruk hos gravide. Bruk anbefales ikke. Amming: Utskilles i morsmelk. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes, basert på en vurdering av barnets fordeler av amming og morens fordeler av behandling. Fertilitet: Fertile kvinner skal anmodes om å bruke sikker prevensjon under behandling og i 3 uker etter avsluttet behandling. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Infeksiøse: Infeksjoner (inkl. øvre luftveisinfeksjoner, bronkitt, cystitt og hudinfeksjoner). Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet (inkl. blødninger, hematom, erytem, kløe, smerte og hevelse). Disse opptrer vanligvis i første måned og varer i gjennomsnitt 3-5 dager. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe. Immunsystemet: Allergiske reaksjoner. Dannelse av autoantistoffer. Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Trombocytopeni. Hud: Angioødem, urticaria, utslett, psoriasislignede utslett og psoriasis (inkl. nytt utbrudd eller forverring og pustulær, hovedsakelig i håndflater og på fotsåler). Immunsystemet: Systemisk vaskulitt (deriblant antinøytrofil cytoplasmaantistoff-positiv vaskulitt). Infeksi-øse: Alvorlige infeksjoner (inkl. pneumoni, cellulitt, septisk artritt, sepsis og parasittinfeksjon). Luftveier: Interstitiell lungesykdom, inkl. pneumonitt og pulmonal fibrose. Svulster/cyster: Non-melanom hudkreft. Øye: Uveitt, skleritt. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Anemi, leukopeni, nøytropeni, pancytopeni. Hjerte/kar: Forverring av kongestiv hjertesvikt. Hud: Kutan vaskulitt (inkl. leukocytoklastisk vaskulitt), Stevens-Johnsons syndrom, erythema multiforme. Immunsystemet: Alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaksjoner (inkl. angioødem, bronkospasmer), sarkoidose. Infeksiøse: Tuberkulose, opportunistiske infeksjoner (inkl. invasive sopp-, protozo-, bakterielle og atypiske mykobakterielle infeksjoner og Legionella). Muskel-skjelettsystemet: Subakutt kutan lupus erythematosus, diskoid lupus erythematosus, lupus-lignende syndrom. Lever/galle: Økte nivåer av leverenzymer, autoimmun hepatitt. Nevrologiske: Kramper, CNSdemyeliniseringsforstyrrelser som minner om multippel sklerose, eller lokaliserte demyeliniseringstilfeller som f.eks. optikusnevritt og transvers myelitt. Svulster/cyster: Lymfom, melanom. Svært sjeldne (<1/10 000): Blod/lymfe: Aplastisk anemi. Hud: Toksisk epidermal nekrolyse. Nevrologiske: Perifere demyeliniserende polynevropatier inkl. Guillain-Barrés syndrom, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, demyeliniserende polynevropati og multifokal motor nevropati. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Makrofag aktiveringssyndrom, forverring av symptomer på dermatomyositt. Infeksiøse: Listeria, reaktivering av hepatitt B. Svul-ster/cyster: Leukemi. Merkel-celle-karsinom. Det er ukjent hvordan langtidsbehandling påvirker utviklingen av autoimmune sykdommer. Det er rapportert om pasienter, inkl. de med positiv revmatoid faktor, som har utviklet sjeldne tilfeller av andre autoantistoffer i forbindelse med lupus-lignende syndrom eller utslett, som ved klinisk presentasjon og biopsi svarer til subakutt kutan lupus eller diskoid lupus. Generelt er bivirkningene hos barn med juvenil idiopatisk artritt og plakkpsoriasis av samme type og frekvens som sett hos voksne. Alvorlige bivirkninger, inkl. varicella, med tegn/symptomer på aseptisk meningitt som ble behandlet uten sekvele, blindtarmbetennelse, gastroenteritt, depresjon/personlighetsforstyrrelser, hudsår, øsofagitt/gastritt, septisk sjokk grunnet type A streptokokker, diabetes mellitus type I og infeksjoner i bløtdeler og postoperative sår. Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) og uveitt er rapportert hos pasienter med juvenil idiopatisk artritt, inkl. noen få tilfeller som indikerer positiv gjentatt provokasjon («rechallenge»). Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Det er ikke observert dosebegrensende toksisitet. Høyeste dosenivå som er vurdert er i.v. startdose på 32 mg/m2 etterfulgt av s.c. doser på 16 mg/m2 gitt 2 ganger pr. uke. Behandling: Intet kjent antidot. Se Giftinformasjonens anbefalinger for etanercept: Tumornekrosefaktor alfa (TNF-α)-hemmere L04A B side 91 d i Felleskatalogen 2014. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap 2-8°C. Skal ikke fryses. Kan oppbevares ved maks. 25°C i én enkeltperiode på opptil 4 uker, og skal deretter ikke avkjøles igjen. Skal kasseres dersom det ikke brukes i løpet av 4 ukers oppbevaring utenfor kjøleskap. Oppbevar de ferdigfylte sprøytene og pennene i ytteremballasjen for å beskytte mot lys. Kjemisk og fysisk stabilitet for pulver og væske til injeksjonsvæske etter rekonstituering: Er vist for 6 timer ved maks. 25°C. Fra et mikrobiologisk synspunkt bør preparatet brukes umiddelbart etter rekonstituering. Andre opplysninger: Ferdigfylt sprøyte er til engangsbruk til pasienter som veier >62,5 kg. Hetteglass 10 mg og 25 mg er tilgjengelig for administrering av doser <25 mg. Oppløsningen i ferdigfylt sprøyte skal være klar til lett blakket, fargeløs eller svakt gul og kan inneholde små gjennomsiktige eller hvite proteinpartikler. Oppløsningen i hetteglass skal være klar og fargeløs til svakt gul, uten klumper, flak eller partikler. Pakninger og priser: Injeksjonsvæske: 25 mg: 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 4801,60. 50 mg: 4 stk. (ferdigfylt penn) kr 9334,50. 4 stk. (ferdigfylt sprøyte) kr 9334,50. Pulver og væske til injeksjonsvæske: 25 mg: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 4800,50. 10 mg til barn: 4 sett (hettegl. + ferdigfylt sprøyte) kr 2012,80. Sist endret: 14.08.2014 Rehabilitering – utfordringer for det politiske Norge D e som ventet at årets viktigste politiske dokument – statsbudsjettet – skulle innfri de to regjeringspartienes store valgløfter om å prioritere rehabilitering, ble skuffet. Ordet rehabilitering er riktignok nevnt flere steder, men det prioriteres ikke i budsjettet og det er uklart om hvordan den varslede opptrappingsplanen som ble tatt opp flere ganger før valget, og som ligger i regjeringsplattformen, vil bli håndtert. Det ser altså ut til at den blåblå regjeringen gjør det samme som den rødgrønne regjeringen gjorde. Det formuleres fine ord og løfter om planer og styrking, men når løfter møter den gjenstridige politiske hverdagen kommer rehabilitering bak i den politiske prioriteringskøen. De politiske honnørordene har gjennom de siste 30 åra vært mange. Jeg var med i det første prioriteringsutvalget som kom i 1987. Der hadde vi tilbud for kronisk syke – funksjonshemmede som ett av våre prioriteringsområder. Feltet ble også trukket frem i Den nasjonale helseplanen i 1988 hvor det også skulle satses på rehabilitering. Rehabilitering har vært en lovpålagt oppgave for kommunene siden 1984, og den individuelle retten til tilbudet er nedfelt i lov og forskrift. I Soria Moria erklæringen av 2005 lovet Stoltenbergregjeringen at «alle som trenger rehabilitering og opptrening skal få det», og i budsjettbehandlingen året etter sa en enstemmig Helse- og omsorgskomite at «Rehabilitering og habilitering må bli det neste store satsingsområdet. Slik har også nåværende regjeringspartnere uttrykt seg flere ganger». I 2008 sa Erna Solberg det slik. «Høyre vil iverksette en nasjonal storsatsing innenfor habilitering og rehabilitering og har lagt fram forslag om dette i Stortinget» og før valget i 2013 sa Bent Høie det slik. «Det viktigste for oss nå er å få på plass en forpliktende opptrappingsplan for rehabilitering etter modell av psykiatrien». 42 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Selvsagt har det skjedd mange positive ting innen rehabilitering de senere åra. På mange områder har feltet gjennomgått en betydelig faglig utvikling. På enkelte områder, som etter ortopediske operasjoner på grunn av mer skånsomme operasjonsmetoder og for pasienter med revmatiske sykdommer på grunn av nye og bedre legemidler, har rehabiliteringstilbudet blitt vesentlig bedre. Men ser vi på det store bildet slik Riksrevisjonen gjorde i sin undersøkelse i 2012 svarer ikke resultatet til løftene. Rapporten viser at det har vært en nedgang i rehabiliteringstilbudet hvert år siden 2005 slik at ventetiden på rehabiliteringsplass, fysioterapi og ergoterapi økte. Sett fra revmatikernes side er det spesielt uheldig at tilskudd til varmtvanns basseng er blitt svekket. Det vi mangler er, slik regjeringspartiene sa det før valget og i Sundvollen erklæringen , en klarere nasjonal strategi for hvordan rehabiliteringsfeltet samlet sett best kan styrkes. Slik forholdene er i dag er det for mange mennesker som p.g.a. mangelfulle rehabiliteringstilbud mister muligheten til å mestre sine liv på en aktiv måte. Rehabilitering må dreie seg om tiltak som gir eller gjenoppretter funksjoner eller som kompenserer for en tapt eller manglende funksjon eller en redusert funksjonshemming. Prosessen omfatter mange tiltak og aktiviteter som kan holde folk friske og få de raskt tilbake etter skader slik at de kan fungere i arbeids- og samfunnsliv. En viktig side ved rehabilitering er at prosessen skal tilpasses den enkelte brukers forutsetninger, og at brukeren selv har et stort ansvar for at tiltak virker. Gjennom gode rehabiliteringstilbud settes ulike pasientgrupper i stand til å mestre hverdagens krav. Gjennom gode kommunale fysioterapitilbud, besøk i et varmtvannsbasseng eller en behandlingsreise til et varmere klima legges det et grunnlag for å bedre revmatikernes levekår. Når det er så vanskelig å få til styrkingen av rehabilitering henger det sammen med flere forhold. Det viktigste er nok at det foregår store endringer i hvor og på måten tjenestene skal leveres på. Gjennom samhandlingsreformen er det lagt opp til at kommunene skal ta et større ansvar, men i praksis sliter en med at det er uklarheter om hvilket nivå som har ansvar for ulike grupper rehabiliteringspasienter. Helsedirektoratet har riktignok utarbeidet veileder, men i praksis viser det seg at kommune- og spesialisthelsetjenesten mangler felles målsettinger, språk og strategier som sikrer hensiktsmessige samarbeidsprosesser mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Når institusjonsplasser nedlegges så overføres det ikke automatisk tilstrekkelig kompetanse til kommunene som i dag har et for fragmentert og dårlig faglig rehabiliteringstilbud. Dermed blir det for tilfeldig hvilke instanser som deltar i kartleggingen av brukernes behov for habilitering og rehabilitering. Tre andre krevende politiske sider ved rehabiliteringsfeltet er at – det er lite FOU aktivitet knyttet til å forså samspillet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, – media viser minimal interesse for feltet på tross av at det er en høy prosentandel av befolkningen som har lidelser som krever rehabilitering, – det er et sammensatt og komplisert politisk – administrativt og faglig innsatsområde som faller mellom blålysmedisinen og kommunens tunge eldreomsorg og at det ikke er «en definert» administrativ aktør som politikere kan gi ansvar til . rehabiliteringsprosesser krever innsats fra mange politiske, administrative og faglige aktører innen helse-, sosial og arbeidsmarkedssektoren. Feltet har ikke en klar definert administrativ aktør som det kan pekes på når mål ikke realiseres. Utfordringen er å få til det best mulig Gode samspill mellom den enkelte pasient, fastlegen, fysioterapeuten, spesialisten, familien, NAV og arbeidsgiveren. Gjennom den varslede opptrappingsplanen venter vi på regjeringens strategi for å hindre at våre pasientgrupper ikke skal bli kasteballer i systemet. Vi er skuffet over at vi i årets budsjett tilsynelatende må nøye oss med de 20 millionene kronene som er satt av til langvarige smerte- og utmattelsestilstander bl.a. fibromyalgi. Dette er en symbolsk satsing når vi ser på det store behovet det er for satsing overfor muskel- og skjelettplagede. Selvsagt har rehabiliteringsfeltet glede av den veksten som er avsatt til helseforetakene og som helseforetak bl.a. vil bruke til kjøp av tilbud fra rehabiliteringsinstitusjoner. Men fremdeles må feltet jobbe og lobbe aktivt slik at vi kan få det politiske Norge med på at de vedtar en opptrappingsplan, gjerne av den typen vi har i Nasjonal Transportplan dvs. at vi får stilt opp noen klare ambisjoner og retningslinjer for styrking som gir en forutsigbarhet for at vi kan hindre nedbygging av rehabilitering i spesialisthelsetjenesten før tilsvarende kapasitet og kompetanse er bygget opp i kommunene. Ser vi på utviklingen til nå er det altså ikke de gode intensjoner som har sviktet, men at gjennomføringsevnen og innovasjonskraften ikke har vært like god som intensjonene. For å styrke rehabiliteringsfeltet bør feltet selv også ta et løft ved å jobbe mer systematisk med hvordan vi kan forbedre innovasjonen på dette området og vi i pasientorganisasjonene må jobbe mer systematisk med å beskrive hva som vil være gode pasientforløp for ulike diagnoser og problemområder. JAN GRUND Forbundsleder Norsk revmatikerforbund Alle spørsmål og henvendelser, samt påmelding til rehabiliteringstorg eller kafédialog: [email protected] / tel: 22454840 Påmeldingsfrist 15.mars 2015 (redusert pris for de som melder seg på innen 10. januar 2015) Konferansen vil bli søkt meritterende til spesialist for aktuelle faggrupper. Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 43 OPPDRAG: ET BEDRE LIV Litt mer enn 125 millioner mennesker i verden lider av psoriasis og psoriasisartritt.* Gjennom vår omfattende forskning innen revmatologi og dermatologi arbeider vi målrettet for at flere pasienter skal få et bedre liv. NS-CELG140084 11/2014 Bilbo & Co *National Psoriasis Foundation. www.psoriasis.org Celgene AS. Balder Alle 2, 2060 Gardermoen. Tlf.: +47 63 94 40 00. www.celgene.no LIS-TNF/BIO spesialistgruppe ønsker velkommen til seminar om biologisk behandling innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi samt resultater av LIS-anbud for 2015 Bergen 28. og 29. januar 2015 Scandic Ørnen Påmeldingen sendes innen 3. januar 2015 på e-post til Åse Brenden [email protected] Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 45 Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 99-2014 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen. Historikk PMR/GCA Bare to år skiller den første beskrivelsen i litteraturen av polymyalgia revmatika (PMR) og temporalisarteritt (TA). Den skotske legen W. Bruce beskrev klinikken ved PMR i 1888 (1) og den britiske kirurgen J. Hutchinson ga et tydelig klinisk bilde av TA i 1890 (2). At det skulle være en sammenheng mellom disse to tilstandene ble imidlertid først diskutert på 1960-tallet. N edenfor følger separate beskrivelser av historikken bak disse to sykdomstilstandene og historikken bak sammenhengen mellom disse to. Temporalisarteritt Rundt år 1000 publiserte en lege fra Mesopotamia, Ali`Ibn Isa, forholdet mellom svulmende tinningsarterie, hodepine og synsymptom på følgende måte; ”not only migraine and headache in those patients are subject to chronic eye disease but also acute, sharp, catarrhal affections including those showing heat and inflammation of the temporal muscles. These diseased conditions may terminate in loss of sight”. Han foreslo fjerning av karene som behandling (3). Beskrivelsen av TA kan være mye eldre enn dette; I en publikasjon fra 1990 diskuterer Appelbloom og kollegaer tvilsomme funn fra det gamle Egypt, som er assosiert med TA (4) (figur 1). Kunsthistorien kan også komme med flere eksempler, som har blitt ansett som typiske tilfeller av temporalisarteritt. Portrettet, Lorenzo Giambetti (figur 2), av den italienske renessansekunstneren Piero di Cosimo, (1502), viser en gammel mann med oppblåste og snirklete tinningsarterier (4). Den flamske maleren Jan van Eyck sine arbeider fra samme tid (1436), viser en domkirkeprest med flere trekk av temporalisarteritt (se figur 3). Den første fullstendige kliniske beskrivelsen av TA ble gjort i 1890 av den britiske kirurgen Jonathan Hutchinson. En 80 år gamme mann ble syk med usedvanlig ømme og hovne tinningsarterier, noe som medførte at han ikke kunne bruke hatt (se figur 4). Hutchinson beskrev tilstanden som “a peculiar form of thrombotic arteritis in the elderly”. Som behandling foreslo han at karene skulle fjernes og han ville kalle sykdommen arteritis of the aged (2). 46 Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 Gammel egyptisk inskripsjon fra 1350 før Kristus. Harpetisten er blind, sammensunket og gammel med snirklete tinningsarterier, noe som tyder på temporalisarteritt. Det var tidlig interesse for TA på Mayoklinikken i Minesota, USA. I 1932 publiserte Bayard Taylor Horton (5) for første gang, det histologiske bildet av en temporalarteriebiopsi granulomatøs inflammasjon og infiltrasjon av ”rundceller”. Horton beskrev også nøye det kliniske bildet av sykdom hos eldre, hodepine, ømhet i hodebunnen, tuggclaudicatio og allmennsymptomer. Sykdommen kalles Hortons hodepine; i litteraturen kan man fortsatt komme over denne beskrivelsen, spesielt i fransk litteratur. På 1940-tallet publiserte J. R. Gilmore resultatene av grundige histologiske studier av obduksjonstilfeller, som viste infiltrasjon av lymfocytter, plasmaceller og flerkjernede kjempeceller og påpekte at de gigantiske cellene var et kjennetegn på sykdommen. Han understreket likheten mellom Hortons histologiske funn i tinningsarterier som han hadde beskrevet tidligere. Gilmore innførte begrepet giant cell chronic arteritis. På 1950-tallet var først og fremst patologer som brukte begrepet giant cell arteritis (GCA), men fra slutten av 1960-tallet mente flere og flere klinikere at dette begrepet burde benyttes i stedet for temporalisarteritt, avhengig av sykdommens utbredelse og aktivitet i flere arterielle systemer. Den italienske rennesansekunstneren Piero di Cosimo, har avbildet en gammel mann, med oppblåste og snirklete tinningsarterier, noe som kan tale for temporalisarteritt (1502). På en Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) i 2012 (7) ble det bestemt at begrepet temporalisarteritt skulle bli erstattet med begrepet giant cell arteritis (GCA, kjempecellearteritt) da denne storkarsvaskulitt ikke bare rammet tinningsarteriene, men også andre arterier, ikke minst aorta med tilhørende store avganger med blodårer. De begrunnet videre sitt beslutt med at ”ikke alle pasienter med kjempecelleartritt blir rammet av artritt i tinningen, og i sjeldne tilfeller kan man påvise artritt i tinningsarteriene ved andre vaskulærsykdommer, som for eksempel ved granulomatose med polyangitt (Wegners sykdom). Polymyalgia revmatika Den skotske legen W. Bruce beskrev i 1888, altså to år før beskrivelsen til Hutchinson av ”arteritis of the aged”, en sykdomstilstand som rammet fire eldre personer og som resulterte i generelle muskelsmerter og en ikke-ankyloserende stivhet i beltestrukturer. Han kalte denne tilstanden for ”senile rheumatic gout”. ”Although remarkable in its severety it generally resolved within one or two years” (1). Først etter den andre verdenskrig ble det publisert flere rapporter angående sykdommen (8). I løpet av 1950-tallet, ble sykdommen ansett som en variant av revmatoid artritt, men uten synovitter. Barber satte et spørsmålstegn ved dette i 1957 (9). Han argumenterte med at dette dreide seg om en separat tilstand, ”a myalgic syndrome with constitutional effects”, noe som hørte hjemme blant de revmatiske sykdommene. Det var også han som foreslo begrepet polymyalgia revmatika (PMR). Gordon (10), som delte Barbers oppfatning, understreket tilstandens systemiske karakter og anbefalte behandling med kortikosteroider. Sammenhengen mellom polymyalgia revmatika og temporalisarteritt I løpet av 1950-tallet kom det rapporter der en sammenheng mellom polymyalgia revmatika og temporalisarteritt ble nevnt. Paulley og Hughes (11) presenterte i 1960 en serie som omhandlet 67 pasienter, hvor de understreket at GCA kan forekomme i forskjellige kliniske former, hvorav ”anartritisk reumatism” er spesielt vanlig og ”seems to be none other than temporal arteritis in one of its guises”. Skandinaviske leger var tidlig interessert i sammenhengen mellom TA og PMR. Det finnes publikasjoner fra Sverige med tittelen arteritis temporalis allerede på 40-tallet (12, 13). K. Alestig og J. Barr (14) publiserte i 1963 en oppsiktsvekkende artikkel i Lancet; ”Giant cell arteritis. A biopsy study of polymyalgia rheumatica, including one case of Takayasu`s disease”, hvor de kunne påvise histologiske arterieforandringer hos syv av ni pasienter med PMR. Samme år ble artikkelen til B. Olhagen ”Polymyalgia rheumatica, a form of senile arteritis?” publisert (15). I løpet av 1960- og 70-tallet, ble det presentert ytterligere dokumentasjon fra Sverige, som talte for at PMR kan være en klinisk manifestasjon av en underliggende artritt. B. Hamrin rapporterte data angående 93 pasienter med PMR, som hadde blitt fulgt over en 7-års periode. Histologiske arteriefunn ble påvist hos 55 % av befolkningen. Han kunne også vise at et stort antall pasienter hadde blitt rammet av storkarsvaskulitt, som ifølge han ga ytterligere støtte for eksistensen av en underliggende generell artrittsykdom. Hamrin publiserte en rekke artikler hvorav to i Lancet allerede i 1964 og 1965 (16, 17). I en av artiklene forslo han at sykdommen skulle kalles polymyalgia arthritica. Et annet pionerarbeid fra denne perioden må også nevnes. Patologen Görel Östberg, fra Malmø, utførte en prospektiv studie bestående av 889 obduksjoner over en seks måneders periode. Artrittlesjoner ble enten funnet i tinningsarterien eller i aorta hos 1,7 % av de undersøkte. En retrospektiv analyse av mer enn 20.000 obduksjonstilfeller viste arterieforandringer i aorta hos 53 av tilfel- lene – en insidens på 0,3 %. Östberg konkluderte med at GCA ser ut til å være en vanlig sykdom som kanskje blir oversett i diagnostikken eller at pasienten har så subtile symptomer i løpet av livet, at sykdommen forblir uoppdaget (18, 19). I moderne tid venter vi fortsatt på at resultatene til Görel Östberg skal bli bekreftet i lignende studier. Dessverre, har obduksjonsraten gått drastisk ned, noe som resulterer i at undersøkelser av denne typen er umulige. La oss håpe på at fremtiden byr på ikke-invasive teknikker med høy oppløsning, noe som gjør det mulig å studere kroppens årer mens pasienten fortsatt er i live. De fleste klinikker i Skandinavia mener at PMR er en undergruppe av en generalisert artrittsykdom og betrakter tilstanden som en undertrykt form av GCA, noe som imidlertid fortsatt blir diskutert. Man har ennå ikke offisielt tatt stilling til om PMR skal inkluderes i begrepet GCA. ELISABETH NORDBORG Doktor, overlege, Revmatologi Sahlgrenska universitetssykehus Maleriet viser en domkirkeprest med hovne tinningsarterier og han er blind på det ene øyet. Fremfor venstre øre kan man se et arr uten hårvekst. Mange mener at maleriet viser et tydelig eksempel på temporalisarteritt. Kunstverket ble utført av den flamske maleren Jan Van Eyck i 1436, og er utstilt på Groeninge Museum i Brugge, Belgia. Illustrasjon fra Hutchinsons originalarbeid ”Diseases of the arteries” fra 1890. Referanser 1. Bruce W: Senile rheumatic gout. Br Med J 1888; 2:811-3. 2. Hutchinson J: Diseases of the arteries. On a peculiar form of thrombotic arteritis of the aged which is sometimes productive of gangrene. Arch Surg 1890: 1:323-9. 3. Ali Ibn Isa: Erinnerungsbuch für Augenärzte aus arabischen Handschriften, übersetzt und erläutert von J Hirschberg und J Lippert, Leizig Verlag von Veit & Comp 1904. 4. Appelbloom T, van Heigem A: How ancient is temporal arteritis? J Rheumatol 1990; 17:929-31. 5. Horton BT, Magath TB, Brown GE: An undescribed form of arteritis of the temporal vessels. Mayo Clin Proc 1932;7:700-1. 6. Gilmore JR: Giant cell arteritis. J Pathol Bacteriol 1941; 53:263-77. 7. Jennette J C et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum; 2013:1; 65: 1-11. 8. Meulengracht E: Periarthrosis humeroscapularis with prolonged fever. Nord Med Ark, 1945;27:1560-73. 9. Barber HS: Myalgic syndrome with constitutional effects; Polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1957; 16:230-7. 10.Gordon I: Polymyalgia rheumatica. Q J Med 1960;29:473. 11. Paulley JW, Hughes JP: Giant cell arteritis, or arteritis of the aged. Br Med J 1960;2: 1562-65. 12.Oldberg S: Arteritis temporalis. Nord Med 1942; 16:3213. 13. Sjövall B, Winblad S: Arteritis of the temporal vessels. Acta Path Microbiol Scand suppl 1944;54:385. 14.Alestig K, Barr J: Giant cell arteritis. A biopsy study of polymyalgia rheumatic, including one case of Takayasu`s disease. Lancet 1963; 1:1228. 15. Olhagen B: Polymyalgia rheumatic, a form of senile arteritis? Acta Rheum Scand 1963; 9:157. 16.Hamrin B, Jonsson N, Landberg T: Arteritis in ”polymyalgia rheumatica”. Lancet 1964; 1:397. 17. Hamrin B, Jonsson N, Landberg T: Involvement of large vessels in polymyalgia arteritica. Lancet 1965; 1: 1193. 18. Östberg G: Morphological changes in the large arteries in polymyalgia arteritica. Acta Med Scand, suppl 1972; 533:135. 19. Östberg G: On arteritis with special reference to polymyalgia arteritica. Acta Path Microbiol Scand sect A suppl 1973; 237. Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2014 47 CIMZIA® «UCB». Immunsuppressivt middel. ATC-nr.: L04A B05. INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 200 mg: Hver ferdigfylte sprøyte inneh.: Certolizumab pegol 200 mg, natriumacetat, natriumklorid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. Det er vist at Cimzia gitt i kombinasjon med metotreksat reduserer progresjonshastigheten av skade i ledd målt vha. røntgen, og forbedrer den fysiske funksjonen. Aksial spondylartritt: Behandling av voksne pasienter med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt, som omfatter: Ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom): Voksne med alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt som ikke har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs. Aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt: Voksne med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved forhøyet CRP og/eller MRI, og som ikke har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs. Psoriasisartritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne som ikke har hatt tilstrekkelig respons på tidligere DMARD-behandling. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. Dosering: Behandling skal igangsettes og gjennomføres under tilsyn av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander preparatet er indisert for. Pasienten skal gis et spesielt pasientkort. Revmatoid artritt og psoriasisartritt: Anbefalt startdose 400 mg (gitt som 2 s.c. injeksjoner à 200 mg) ved uke 0, 2 og 4. Anbefalt vedlikeholdsdose 200 mg annenhver uke. Så snart klinisk respons er bekreftet, kan vedlikeholdsdose på 400 mg hver 4. uke vurderes. Metotreksat bør fortsatt gis når dette er egnet. Aksial spondylartritt: Anbefalt startdose 400 mg (gitt som 2 s.c. injeksjoner à 200 mg) ved uke 0, 2 og 4. Anbefalt vedlikeholdsdose 200 mg annenhver uke eller 400 mg hver 4. uke. Alle indikasjoner: Klinisk respons oppnås vanligvis innen 12 uker. Videre behandling bør revurderes nøye ved manglende klinisk effekt innen de første 12 ukene. Ved uteglemt dose bør neste dose injiseres snarest og påfølgende doser gis som opprinnelig planlagt. Spesielle pasientgrupper: Barn og ungdom (<18 år): Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Eldre (≥65 år): Dosejustering ikke nødvendig. Tilberedning/ Håndtering: Se pakningsvedlegg. Administrering: Det totale innholdet (1 ml) i sprøyten skal gis kun som s.c. injeksjon. Kan injiseres i låret eller magen. Etter tilstrekkelig opplæring kan pasienten selv injisere, dersom dette er formålstjenlig og medisinsk oppfølging gis ved behov. Se pakningsvedlegg. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner, som sepsis eller opportunistiske infeksjoner. Moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA-klasse III/IV). Forsiktighetsregler: Pasienten må følges nøye mht. tegn og symptomer på infeksjon, inkl. tuberkulose, før, under og i opptil 5 måneder etter behandling. Behandling må ikke igangsettes før ev. aktiv kronisk eller lokal infeksjon av klinisk betydning er under kontroll. Pasienter som utvikler ny infeksjon under behandling bør følges nøye. Ved utvikling av ny alvorlig infeksjon bør administrering utsettes inntil infeksjonen er under kontroll. Forsiktighet bør utvises når behandling overveies hos pasienter med tidligere gjentatte eller opportunistiske infeksjoner eller predisposisjon for infeksjoner, inkl. samtidig bruk av immunsuppressiver. Pasienter med revmatoid artritt kan pga. sykdommen og samtidig behandling, mangle typiske symptomer på infeksjon, inkl. feber. Tidlig påvisning av alle infeksjoner, spesielt atypiske forekomster av alvorlig infeksjon, er derfor avgjørende for å minimere forsinket diagnostisering og behandlingsoppstart. Alvorlig infeksjon, inkl. sepsis og tuberkulose (miliær, disseminert, ekstrapulmonal), samt opportunistiske infeksjoner (f.eks. histoplasmose, nocardia, candidiasis), er rapportert, enkelte fatale tilfeller. Før behandlingsoppstart må både aktiv og latent tuberkuloseinfeksjon utredes med detaljert sykdomshistorie hos pasienter med en personlig historie med tuberkulose, eller mulig tidligere eksponering for pasienter med aktiv tuberkulose og tidligere, og/ eller pågående immunsuppressiv behandling. Screening, f.eks. tuberkulintest og røntgen thorax, av alle pasienter bør gjøres iht. lokale anbefalinger (registreres i pasientkortet). Risiko for falske negative resultater av tuberkulintester, spesielt hos alvorlig syke eller immunkompromitterte. Ved diagnostisert aktiv tuberkulose før eller under behandling, må behandlingen ikke igangsettes, eller den må avbrytes. Ved mistenkt latent tuberkulose bør spesialist innen behandling av tuberkulose konsulteres. Nytte-/risikoforholdet av behandlingen bør vurderes svært nøye i tilfellene beskrevet nedenfor. Ved diagnostisert la-tent tuberkulose må egnet antituberkulosebehandling igangsettes iht. lokale anbefalinger før behandlingsoppstart. Antituberkulosebehandling bør også overveies før behandlingsoppstart ved tidligere latent eller aktiv tuberkulose, der adekvat behandling ikke er bekreftet, og ved betydelige risikofaktorer for tuberkulose til tross for negativ test for latent tuberkulose. Biologiske tester for tuberkulosescreening bør overveies før behandlingsoppstart ved potensiell latent tuberkuloseinfeksjon, uten hensyn til BCG-vaksinering. Pasienten skal søke medisinsk hjelp ved tegn/symptomer (f.eks. vedvarende hoste, tap av muskler og fett-/ vekttap, lett feber, likegyldighet) på tuber-kuloseinfeksjon under eller etter behandling. Reaktivering av hepatitt B-virus (noen fatale tilfeller) kan forekomme hos kroniske virusbærere (overflateantigenpositive) som behandles med TNF-antagonister. Pasienter bør testes for HBV-infeksjon før behandlingsoppstart. Ved positiv test for HBV-infeksjon bør pasienten konsultere lege med ekspertise innen HBV-behandling. HBV-bærere bør overvåkes nøye mht. tegn/ symptomer på aktiv HBV-infeksjon, under behandling og i flere måneder etter avsluttet behandling. Ingen adekvate data finnes vedrørende forhindring av HBV-aktivering ved antiviral behandling samtidig med TNF-antagonister. Ved HBV-reaktivering bør behandlingen stoppes og effektiv antiviral behandling med egnet støttebehandling igangsettes. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter med tidligere malignitet eller når fortsatt behandling overveies hos pasienter som utvikler malignitet. Risiko for utvikling av lymfomer, leukemi eller andre maligniteter kan ikke utelukkes. Økt underliggende risiko for lymfom og leukemi hos pasienter med revmatoid artritt med langvarig, svært aktiv inflammatorisk sykdom, gjør risikovurderingen mer komplisert. Melanom og merkelcellekarsinom er rapportert ved behandling med certolizumab pegol, og regelmessig hudundersøkelse anbefales, spesielt ved risikofaktorer for hudkreft. Maligniteter, noen av dem fatale, er sett hos barn, ungdom og yngre voksne (<22 år) etter behandling med TNF-antagonister (behandlingsstart ≤18 år). Ca. 50% av tilfellene var lymfomer, resten var ulike maligniteter inkl. sjeldne som vanligvis forbindes med immunsuppresjon. Risiko for utvikling av maligniteter hos barn og ungdom ved behandling med TNF-antagonister kan ikke utelukkes. Hepatosplenisk T-cellelymfom (HSTCL) er sett etter behandling med TNF-antagonister. Dette har et svært aggressivt sykdomsforløp, vanligvis med dødelig utfall. De fleste tilfellene oppsto hos ungdom og unge voksne menn med Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt. Nesten alle hadde fått immunsuppressivene azatioprin og/eller 6-merkaptopurin samtidig med en TNF-antagonist ved eller før diagnosetidspunktet. Risiko for utvikling av HSTCL ved behandling med certolizumab pegol kan ikke utelukkes. Pga. risiko for ytterligere malignitet bør forsiktighet utvises ved bruk hos KOLS-pasienter og ved økt risiko for malignitet pga. av mye røyking. Bør brukes med forsiktighet ved lett hjertesvikt (NYHA klasse I/II). Behandling må avbrytes ved utvikling av nye eller forverrede symptomer på kongestiv hjertesvikt. Pasienten bør rådes til å søke øyeblikkelig medisinsk hjelp ved tegn/symptomer på bloddyskrasier eller infeksjon (f.eks. vedvarende feber, blåmerker, blødning, pallor). Behandlingen bør ev. avbrytes ved bekreftede signifikante hematologiske avvik. Hos pasienter som allerede har eller nylig har fått demyeliniserende sykdom, bør fordeler/risiko ved behandling med TNF-antagonist vurderes nøye før behandlingsoppstart. Alvorlig overfølsomhetsreaksjon kan oppstå allerede etter 1. administrering. Ved alvorlig overfølsomhetsreaksjon bør behandlingen avbrytes umiddelbart og egnet behandling igangsettes. Forsiktighet må utvises ved alvorlig overfølsomhetsreaksjon på annen TNF-antagonist. Kan forårsake immunsuppresjon og dermed påvirke forsvaret mot infeksjoner og maligniteter. Behandling kan føre til dannelse av antinukleære antistoffer og til utvikling av lupuslignende syndrom. Effekt av langtidsbehandling på utvikling av autoimmun sykdom er ukjent. Ved symptomer på lupuslignende syndrom må behandlingen avbrytes. Begrenset erfaring med sikkerheten av kirurgiske inngrep under behandlingen. Halveringstiden på 14 dager bør tas i betraktning ved planlegging av kirurgiske inngrep. Under kirurgi bør pasienten følges nøye mht. in-feksjoner, og nødvendige tiltak iverksettes. Forsiktighet bør utvises ved behandling av eldre, spesielt mht. forekomst av infeksjoner. Tolkning av unormale resultater i aPTT-tester bør gjøres med forsiktighet pga. interferens med enkelte koagulasjonstester (se Andre opplysninger). Preparatet kan gi svimmelhet (inkl. vertigo, synsforstyrrelser, fatigue), som kan påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Interaksjoner: Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med certolizumab pegol. Samtidig bruk av certolizumab pegol og metotreksat ga lavere humoral respons på pneumokokkpolysakkarid- og influensavaksine enn bruk av certolizumab pegol alene. Klinisk betydning er ukjent. Samtidig bruk av anakinra eller abatacept anbefales ikke pga. mulig risiko for alvorlige infeksjoner og nøytropeni. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Utilstrekkelige data. Pga. hemming av TNFa, kan bruk under graviditet påvirke normal immunrespons hos nyfødte. Er derfor ikke anbefalt under graviditet. Kvinner som kan bli gravide bør bruke sikker prevensjon, og fortsette med dette i minst 5 måneder etter avsluttet behandling. Levende vaksiner til spedbarn eksponert for certolizumab pegol in utero, anbefales ikke i minst 5 måneder etter morens siste dose under graviditeten, pga. mulig økt risiko for infeksjon. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Immunglobuliner utskilles i morsmelk og risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Det bør vurderes om amming/behandling skal fortsettes/avbrytes. Fertilitet: Ingen merkbar effekt er sett på fertilitet hos dyr. Ingen effekt er sett på sædkvalitet hos menn. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Blod/lymfe: Forstyrrelser i eosinofile, leukopeni (inkl. nøytropeni, lymfopeni). Gastrointestinale: Kvalme. Hjerte/kar: Hypertensjon. Hud: Utslett. Infeksiøse: Bakterieinfeksjoner (inkl. abscess), virusinfeksjoner (inkl. herpes, papillomavirus, influensa). Lever/galle: Hepatitt (inkl. økte leverenzymer). Nevrologiske: Hodepine (inkl. migrene), sanseforstyrrelser. Øvrige: Feber, smerte (lokalisert hvor som helst), asteni, pruritus (lokalisert hvor som helst), reaksjoner på injeksjonsstedet. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Anemi, lymfadenopati, trombocytopeni, trombocytose. Gastrointestinale: Ascites, gastrointestinal ulcerasjon og perforasjon, betennelse i gastrointestinaltraktus (lokalisert hvor som helst), stomatitt, dyspepsi, abdominal utspiling, tørrhet i munn og svelg. Hjerte/kar: Kardiomyopati (inkl. hjertesvikt), iskemisk koronar arteriesykdom, arytmier (inkl. atrieflimmer), palpitasjoner. Hemoragi eller blødning (lokalisert hvor som helst), hyperkoagulasjon (inkl. tromboflebitt, lungeemboli), synkope, ødem (inkl. perifert, facialt), ekkymose (inkl. hematom, petekkier). Hud: Alopesi, nye utbrudd eller forverring av psoriasis (inkl. palmoplantar pustuløs psoriasis) og relaterte tilstander, dermatitt og eksem, svettekjertelforstyrrelser, sår i huden, fotosensitivitet, akne, misfarging av huden, tørr hud, tørre negler og neglesengforstyrrelser. Immunsystemet: Vaskulitter, lupus erythematosus, legemiddeloverfølsomhet (inkl. anafylaktisk sjokk), allergiske sykdommer, positiv for autoantistoffer. Infeksiøse: Sepsis (inkl. multiorgansvikt, septisk sjokk), tuberkulose, soppinfeksjoner (inkl. opportunistiske). Kjønnsorganer/bryst: Forstyrrelser i menstruasjonssyklus og blødningsforstyrrelser i uterus (inkl. amenoré), brystsykdommer. Lever/galle: Hepatopati (inkl. cirrhose), kolestase, økt bilirubin i blodet. Luftveier: Astma og relaterte symptomer, pleuravæske og -symptomer, tette respirasjonsveier og inflammasjon i respirasjonsveiene, hoste. Muskel-skje-lettsystemet: Muskelsykdommer, økt kreatinkinase i blodet. Nevrologiske: Perifer nevropati, svimmelhet, tremor. Nyre/urinveier: Nedsatt nyrefunksjon, blod i urinen, symptomer i blære og urinrør. Psykiske: Angst og forstyrrelser i sinnsstemning (inkl. symptomer forbundet med dette). Stoffskifte/ernæring: Ubalanse i elektrolytter, dyslipidemi, appetittforstyrrelser, vektendring. Svulster/cyster: Maligniteter i blod og lymfatiske organer (inkl. lymfom og leukemi), svulster i solide organer, ikke-melanom hudkreft, lesjoner i forstadier til cancer (inkl. oral leukoplaki, melanocyttnevus), benigne tumorer og cyster (inkl. hudpapillom). Undersøkelser: Økt alkalisk fosfatase i blodet, forlenget koagulasjonstid. Øre: Tinnitus, vertigo. Øye: Synsforstyrrelser (inkl. svekket syn), betennelse i øye og øyelokk, lakrimasjonsforstyrrelser. Øvrige: Frysninger, influ-ensalignende sykdom, endret temperaturpersepsjon, nattesvetting, flushing, hudskader, svekket tilheling. Mindre vanlige bivirkninger sett ved andre indikasjoner: Gastrointestinal stenose og -obstruksjon, generell svekkelse av fysisk helse, spontanabort og azospermi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/ lymfe: Pancytopeni, splenomegali, erytrocytose, unormal morfologi hos hvite blodceller. Endokrine: Thyreoideaforstyrrelser. Gastrointestinale: Odynofagi, økte tarmbevegelser. Hjerte/kar: Perikarditt, AV-blokk, cerebrovaskulær hendelse, arteriosklerose, Raynauds sykdom, livedo reticularis, teleangiektasi. Hud: Hudeksfoliasjon og -deskvamasjon, bulløse tilstander, forstyrrelser i hårstrukturen. Immunsystemet: Angioødem, sarkoidose, serumsyke, pannikulitt (inkl. erythema nodosum). Kjønnsorganer/bryst: Seksuell dysfunksjon. Lever/galle: Kolelitiasis. Luftveier: Interstitiell lungesykdom, pneumonitt. Nevrologiske: Krampeanfall, inflammasjon i hjernenerver, nedsatt koordinasjon eller balanse. Nyre/urinveier: Nefropati (inkl. nefritt). Psykiske: Selvmordsforsøk, delirium, nedsatt mental funksjon. Stoffskifte/ernæring: Hemosiderose. Svulster/cyster: Gastrointestinale svulster, melanom. Undersøkelser: Økt urinsyre i blodet. Øvrige: Fistel (lokalisert hvor som helst). Ukjent frekvens: Nevrologiske: Multippel sklerose, Guillain Barrés syndrom. Svulster/cyster: Merkelcellekarsinom. Overdosering/Forgiftning: Det er ikke sett dosebegrensende toksisitet i kliniske studier. Gjentatte doser på opptil 800 mg s.c. og 20 mg/kg i.v. er gitt. Behandling: Nøye oppfølging og symptomatisk behandling igangsettes umiddelbart. Se Giftinformasjonens anbefalinger L04A B05 side d. Egenskaper: Klassifisering: Tumornekrosefaktor alfa (TNFa)-hemmer. Fab’-fragment av rekombinant, humanisert antistoff mot TNFa konjugert til polyetylenglykol (PEG). Virkningsmekanisme: Bindes med høy affinitet til TNFa og nøytraliserer selektivt og doseavhengig både membranassosiert og fritt TNFa. Inkubering av monocytter med certolizumab pegol fører til doseavhengig inhibering av lipopolysakkarid (LPS)-indusert TNFa- og IL1β-produksjon i humane monocytter. Inneholder ikke Fc-region, og binder derfor ikke komplement eller forårsaker antistoffavhengig cellemediert cytotoksisitet in vitro. Induserer ikke apoptose in vitro i humane perifere monocytter eller lymfocytter, eller nøytrofil degranulering. Absorpsjon: Maks. plasmakonsentrasjon nås 54-171 timer etter s.c. injeksjon. Biotilgjengelighet: Ca. 80% (76-88%). Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum: 8,01 liter. Halveringstid: Ca. 14 dager. Forsinket eliminering av Fab’-fragmentet pga. PEG-enheten. Plasmaclearance ca. 21 ml/time, interindividuell variasjon 30,8%, intraindividuell variasjon 22%. 3 ganger så høy clearance ved tilstedeværelse av antistoffer mot certolizumab pegol. Metabolisme: Til peptider og aminosyrer ved proteolyse. Utskillelse: Dekonjugert PEG elimineres raskt fra plasma og utskilles i urin i ukjent grad. Andre opplysninger: Kan gi feilaktig forhøyede resultater i aPTT-tester hos pasienter uten koagulasjonsforstyrrelser. Dette er sett med PTT-lupus antikoagulant (LA)-test og «Standard Target Activated Partial Thromboplastin time (STA-PTT) Automate»-tester fra Diagnostica Stago og «HemosIL APTT-SP liquid»- og «HemosIL lyophilised silica»-tester fra Instrumentation Laboratories. Andre aPTT-tester kan også påvirkes. Pakninger og priser: 2 x 1 ml (ferdigfylt sprøyte) 060597. 3 x 2 x 1 ml (ferdigfylt sprøyte, startpakning) 496617. Sist endret: 23.05.2014 Tre indik asjoner in RA, axSp nen revmatolog A og PsA i: !* Hurtig virkning for langsiktige resultater 2-11 Når behandlingsmålet er langsiktig, er det beroligende å vite fra begynnelsen at pasienten er på rett spor. Med Cimzia® (certolizumab pegol) kan pasientene oppleve betydelig symptomlindring allerede etter en ukes behandling.2–5,8,10 Klinisk respons oppnås normalt innen 12 ukers behandling.1,3–6,8,10 Studier over lengre tid viser at effekten vedvarer også på lang sikt.7,9,11 Så hvis hurtig virkning og tidlig respons med langsiktige resultater er målet, kan Cimzia® være veien frem for dine pasienter med så vel RA og axSpA som PsA. Behandle ikke med Cimzia® ved aktiv tuberkulose eller andre alvorlige infeksjoner, som sepsis eller opportunistiske infeksjoner (se Felleskatalogen, for mere informasjon). 14-CZP-0129 oktober 2014 Referanser: 1. Cimzia® preparatomtale, 23 May 2014. 2. Strand V, et al. Arthritis Res Ther 2009,11:R170 (doi:10.1186/ar2859). 3. Fleischmann R, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:805-11. 4. Keystone E, et al. Arthritis Rheum 2008;58:3319-29. 5. Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:797-804. 6. Weinblatt M, et al. Rheumatology 2012;51(12):2204-14. 7. Keystone E, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203695. 8. Landewé R, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:39–47. 9. Sieper J, et al Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2). Abstract SAT0351. 10. Mease PJ, et al. Ann Rheum Dis 2014;73:48–55. 11. Mease PJ, et al. Ann Rheum Dis 2014;73(Suppl2). Abstract OP0077. *Revmatoid artritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt hos voksne pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig respons på sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs), inkl. metotreksat. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. Det er vist at Cimzia gitt i kombinasjon med metotreksat reduserer progresjonshastigheten av skade i ledd målt vha. røntgen, og forbedrer den fysiske funksjonen. Aksial spondylartritt: Behandling av voksne pasienter med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt, som omfatter: Ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom): Voksne med alvorlig, aktiv ankyloserende spondylitt som ikke har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs. Aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt: Voksne med alvorlig, aktiv aksial spondylartritt uten radiografisk påvist ankyloserende spondylitt, men med objektive tegn på inflammasjon vist ved forhøyet CRP og/eller MR, og som ikke har hatt tilstrekkelig respons på eller er intolerante overfor NSAIDs. Psoriasisartritt: I kombinasjon med metotreksat til behandling av aktiv psoriasisartritt hos voksne som ikke har hatt tilstrekkelig respons på tidligere DMARD-behandling. Kan gis som monoterapi ved intoleranse for metotreksat eller når fortsatt behandling med metotreksat ikke er egnet. UCB Pharma AS, Grini Næringspark 8 B, 1361 Østerås, tel. 67 16 58 80 14-CZP-0129 oktober 2014 UCB Pharma AS, Grini Næringspark 8 B, 1361 Østerås, tel. 67 16 58 80
© Copyright 2024