Samtykkekompetanse og tvang

Vurdering av samtykkekompetanse
og bruk av tvang
Nettverkssamling sykehjemsleger 10.09.15
Einar Engtrø
Samtykkekompetanse
Pasient- og brukerrettighetslovern §4a
• Kan bortfalle helt eller delvis
– Pga. fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil
demens eller psykisk utviklingshemming når
pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva
samtykket omfatter.
• Den som yter helsehjelp avgjør
• Skal legge forholdene best mulig til rette for
at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp
• Vurderingen skal begrunnes og journalføres
• Samtykkekompetanse må vurderes i
forhold til en bestemt oppgave/valg, og
til en bestemt tid
• Tap av samtykkekompetanse kan være
varig for en bestemt oppgave, men
motstand mot helsehjelpen vil variere
med tiden og tiltak som gjøres
Her og nå vurdering
• Klarer pasienten å gi uttrykk for sine valg/ønsker?
• Forstår pasienten sitasjonen/informasjonen?
– Har informasjonen vært godt nok tilrettelagt
• Forstår pasienten konsekvensene av valget?
– Hva skjer hvis jeg ikke tar medisinen?
– Hva skjer hvis jeg forlater sykehjemmet midt på vinteren?
• Evne til å resonere - kan pasienten anvende
informasjonen, veie for og i mot og bruke dette i
valget?
– Jeg vet at jeg blir sykere/kan dø uten behandling, men
behandlingen er så plagsom at jeg ikke ønsker den likevel.
Den samtykkekompetente
pasienten
• Forstår
• Klarer å gjøre et selvstendig valg
• Klarer å holde fast ved valget over tid
• Kommunikasjonsbarrierer?
– Hørsel
– Syn
– Afasi/dysfasi (evne til å finne ord)
– Dysartri (utydelig tale)
– Språk
• Kan andre bistå i kommunikasjonen?
– Tolk
– Pleiere som kjenner pasienten
– Unngå å bruke pårørende
Årsaker til tap av
samtykkekompetanse
Varig svekkelse
• Demens
• Hjerneskade
• Psykisk
utviklingshemming
• Alvorlig schizofreni
Forbigående (som oftest)
• Delir/akutt forvirring
• Medisinering
• Smerter
• Sjokktilstand
• Utmattelse
• Rus
• Depresjon
Demensutredning
En demensutredning kam være med på å
avdekke om det er snakk om en varig
svekkelse eller noe reversibelt
•MMSE/klokketest
•Komperentopplysninger
•Blodprøver (stoffskifte, Hb, vitB12 etc.)
•Legemiddelgjennomgang
•MR eller CT av hodet
MMSE
• Kan ikke alene brukes for å vurdere
samtykke
• Ved alvorlig demens (MMSE<16) er det
svært lite sannsynlig at pasienten har
samtykkekomptetanse til å selv velge
medisinsk behandling eller omsorgsnivå
Hva bør inngå i vurderingen
og også journalnotatet
• Bakgrunn for at vurderingen gjøres.
• Manglende samtykkekompetanse i forhold til hvilken
type helsehjelp?
• Hvordan er det lagt til rette for at pasienten selv kan
samtykke? Kommunikasjon. Tillitsskapende tiltak.
• Diagnose/symptomer som er av betydning.
Alvorlighetsgrad og varighet.
• Antatt varighet for bortfall av samtykkekompetansen?
• Er det innhentet opplysninger fra pårørende og er
pasient og nærmeste pårørende informert om
beslutningen (evt. hvorfor ikke)
Aid To Capacity Evaluation
(ACE)
• Hjelpemiddel til
vurdering av beslutningskompetanse
• Systematisk tilnærming
• Nyttig i tvilstilfeller
http://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikkhelsetjenesten/rapporter/2011/ace2012.pdf
Uansett lovverk ligger vurdering
av samtykkekompetanse til grunn
• Pasientrettighetslovens §4a
– Somatisk helsehjelp (også til pasienter
med psykisk lidelse)
• Psykisk helsevernloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven
– Psykisk utviklingshemmede
• Øyeblikkelig hjelp, nødrett
Marit 85 år
• Bodd alene i hele sitt voksne liv.
• Hjerneslag gjør henne pleietrengende.
– Afasi og hemiparese
• Får oppnevnt en niese som verge, når hun er på det sykeste
• Kommer seg gradvis under oppholdet på sykehjem, men får
ikke tilbake språk – kun enkeltord
• Gir tydelig uttrykk for at hun ikke ønsker verge, klarer ikke
utdype hvorfor («Verge – nei»)
• Holder fast på dette over tid
• Har kommet «så langt hun kan» i rehabilitering.
• Har behov til mye praktisk hjelp ift. regningsbetaling etc.
• Ønsker å holde på sin leilighet, som hun betaler dyr husleie på
• Tar ut tusenvis av kroner om oppbevarer på rommet sitt – har
alltid vært sånn
Diskusjon
• Er denne pasienten samtykkekompetent?
• Hva mer må vi evt. vite før vi kan avgjøre?
• Er det andre måter å hjelpe pasienten på,
uten at det opprettes vergemål?
Samtykkekompetanse
Pasient- og brukerrettighetslovern §4a
• Kan bortfalle helt eller delvis
– Pga. fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil
demens eller psykisk utviklingshemming når
pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva
samtykket omfatter
• Den som yter helsehjelp avgjør
• Skal legge forholdene best mulig til rette for
at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp
• Vurderingen skal begrunnes og journalføres
Diskusjon
• Når er det åpenbart at en pasient ikke
er i stand til å forstå hva et samtykke
innebærer?
• Har vi for høy eller lav terskel til å frata
samtykkekompetanse?
Tvang
Verdighet
• Å gi pasienter helsehjelp uten samtykke
kan være nødvendig for å gi pasienten
en god pleie eller riktig medisinsk
behandling
• Handle i pasientens beste interesse
– Pasientens ønske om hun kunne samtykke
Vilkår for bruk av tvang
Pasient- og brukerrettighetslovern §4a
• Manglende samtykkekompetanse
• Samtykkekompetansevurdering og vedtak skal gjøres av den
som er ansvarlig for helsehjelpen
• Tillitsskapende tiltak forsøkt
• Somatisk helsehjelp
• Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
for pasienten
• Helsehjelpen må være nødvendig, tiltaket stå i forhold til
behovet, det må være den klart beste løsningen for pasienten
og bare gis av hensyn til pasienten
• Alvorlige inngrep, herunder inngrep i kroppen, reseptbelagte
medikamenter og bevegelseshindrende tiltak, kan kun besluttes
etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell
• Tvang skal aldri brukes som følge av manglende ressurser
Bruk av tvang
«De nye lovhjemlene for bruk av tvang er trolig
bevissthetsskjerpende, men har et stort
potensial for feiltolkning og vedtaksvegring.
Loven er på noen områder i utakt med
virkeligheten i sykehjem og de ansattes
verdier.»
Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning. R Pedersen M H Hem
E Gjerberg R Førde. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:1935 – 9
Kasuistikk
• 90 år gammel dame, langtkommet
demens og osteoporose
• Glemmer at hun ikke kan gå
• Reiser seg fra rullestolen og faller når
hun er alene
• Hatt flere mindre brudd og hodetraumer
• Grunn for tvang? «Belte i stol»
Diskusjon – finn eksempler
• Når ressursene ikke strekker til
• Når kompetansen hos personalet ikke
er god nok
• Når holdningene ikke er som de burde
• Når pasienten både har demens og
psykisk lidelse