Tvang v. v s omsorg - etiske dilemmaer i hverdagen Fagdager i ALTA 27. april 2010 Birger Lillesveen, Leder alderspsykiatrisk kompetansesenter, Sykehuset Innlandet Prosjektleder Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens Hva er et etisk dilemma? 9 Situasjoner hvor man ut fra en etisk tankegang opplever at man er forpliktet både til å utføre og å la være å utføre handling A. Man befinner seg i en situasjon der visse etiske normer sier at man bør gjøre A. Samtidig er d andre det d etiske i k normer som sier i at man heller h ll bør b velge B. Velger man B, kan man ikke gjøre A. Argumentene for både A og B er solide og veier like tungt. Samme hva man velger, må det bli galt, så å si. Et eksempel kan være kunstig opprettholdelse av livet h pasienter hos i i langvarig l i koma. k 9 Av og til lar etiske dilemma seg løse, løse andre ganger forblir de uløselige, selv etter grundige overveielser. Da ligger gg utfordringen g i likevel å våge g å handle,, slik at etiske dilemma ikke også fører til handlingslammelse Kjersti Bakken, leder av Etikkrådet, 2000 Autonomi v.s paternalisme • Autonomi • Paternalisme • Selvråderett, selvstyre eller selvbestemmelse • Far bestemmer (Seljeskog 96) (Slettebø 97) • Paternalismen gir anerkjennelse j for behovet for å gripe inn når en person selv er ute av standd til il å vurdere følgene av egen atferd Når oppstår etiske dilemmaer? • Drøft med 2-3 ppersoner rundt deg g Når oppstår etiske dilemmaer? • • • • • Individuelt? Når vi møter vanskelig atferd? Når vi ikke mestrer en pasient? Når vi står ovenfor valget tvang vs omsorg? Når vi må gi medisiner som vi vet ikke virker? • ++ • ++ • ++ Dilemma 1 • Uansett hvor gode tjenester som blir gitt til personer med demens, vil det oppstå j hvor det er uforsvarligg ogg ikke situasjoner gripe inn, om nødvendig med tvang. Hvor er fokuset vårt? • Person med problematferd Person Person med problematferd Hvordan er tilstanden? • Vi beregner at vi har ca 67.000 personer med en demenssykdom y i Norge g i dag g • Ca 2040 blir det en dobling – ca 140.000 personer med en demenssykdom • 80% av beboere b b i norske k sykehjem k hj har h en demenslidelse – Kun 50 % er diagnostisert g • Bare 21% av alle plasser i sykehjem er tilrettelagte for personer med demens • Demensomsorgen D kkoster t det d t norske k samfunn f minst 16-18 milliarder pr år!! Ragnhild hild er ny påå avdelingen d li • • • Hun har en langtkommen d demens, skulle k ll vært påå skjermet – ikke plass Blir plasser på en stor 24 sengs tradisjonell sykehjemsavdeling Roter ppå alle rom,, forstyrrer medpasienter, blir totalt forvirret,, blir en vanskelig pasient Etisk dilemma? • Person på 96 år med moderat demens, b på bor å sykehjem k hj (opplysninger fra datter) – – – – – – Sobril 50 mg x1 Nozinan 5mg x2 Heminevrin 50x3 Sopiklon 7,5mg vesp Cipramil Paralgin forte Hvem har ansvaret? Etisk dilemma? • Dame 90 år, dagsenter en dag pr uke. Hører dårlig, litt dårligg til beins. Sitter mye y alene hjemme. j • Under middagen på dagsenteret var det for lite mat til de seks pasientene, da fatet med kjøtt kom til henne var det tomt. Personalet tok hennes tallerken gikk til to av de mennene som hadde forsynt seg og delte det ene av deres to kjøttstykker og gav til dama. • Dette reagerte dama på 90 år veldig sterkt på. Da barnebarnet kom på besøk om kvelden satt hun og gråt Hvordan er praksis? • Ivaretar vår praksis pasientens egenverd, personlig integritet, sikkerhet, autonomi og p privatliv? • Reflekterer vår praksis ansvar for de ”svake”? • Sikrer praksis at pasienter som er i tilsvarende situasjon får tilsvarende tilbud? (Fritt etter Marit Kirkevold Kirkevold, Sykepleieteorier- analyse og evaluering) Etisk dilemma • For meg er det et etisk dilemma at det godtas andre normer for behandling f eldre for ld enn for f andre d i samfunnet f t vårt! Etiske Eti k utfordringer tf d i – der d samtykkekompetanse mangler • Respekt for pasientens autonomi, autonomi selvbestemmelse og det informerte samtykke kk hhar bli blitt vektlagt k l i økende k d grad d i helsetjenesten, profesjonsetikken og helselovgivningen de siste tiårene. • Hvorfor innføres da ny lovgivning som gir helsepersonell mulighet til å utøve t tvang? ? (Lov om pasientrettigheter kap.4 A. Rundskriv 15-10/2008. Helsedirektoratet) Kan loven bidra til: • • • • Bedre faglig fokus? Mindre bruk av tvang? Bedre rettsikkerhet for pasientene? Bedre rettsikkerhet for personalet? Rettstilstanden hittil • Helsehjelp til pasienter over 16 år ytes på grunnlag av pasientens eget samtykke. samtykke • Hvis pasienten ikke er samtykkekompetent og heller ikke motsetter seg hjelpen, hjelpen er det som hovedregel helsepersonell som beslutter om helsehjelpen. helsehjelpen • Det er ikke adgang til å yte somatisk helsehjelp til person som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg – med mindre det er snakk om øyeblikkelig y g hjelp j p • Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget g samtykke y skjer j etter bestemmelsen i psykisk helsevernloven. | ”Gårsdagens” utfordring Omsorgsvikt eller ulovlig bruk av tvang? Formål (se § 4 A-1) A 1) • Å yyte nødvendigg helsehjelp j p for å hindre vesentlig helseskade • Å forebygge og begrense bruken av tvang • Helsehjelpen j p skal tilrettelegges gg med respekt p for den enkeltes fysiske og psykiske g , ogg så langt g som mulig g være i integritet, overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett. se vbeste e ses ett. | Pasientrettighetsloven § 4-6 Dersom en myndig pasient ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. 1. Helsepersonell p kan yyte helsehjelp j p av lite inngripende karakter Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra ppasientens nærmeste ppårørende om hva ppasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp j p kan besluttes av den som er ansvarligg for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger. 2. Der det er mulig skal det innhentes i f informasjon j fra f pasientens i nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, dette med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser. 3. Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette (her kommer 4 A inn) Virkeområde (se § 4 A-2) Hvilke pasienter gjelder kapittel 4 A for? • Pasienter må • være over 16 år,, • mangle samtykkekompetanse, og • motsette seg helsehjelpen | Virkeområde (se § 1-2 1 2 og § 4 A A4) Hvor gjelder kapittel 4 A? • I Norge • Uavhengig av arena, men tvungen innleggelse og tilbakeholdelse kan bare skje i helseinstitusjon. • Hele helsetjenesten Vilkårene (se § 4 A-3) Hovedregel: Tillitskapende tiltak må ha vært forsøkt • • • • Tilpasset informasjon God kommunikasjon Gi pasienten tid Tilrettelegging av pleie- og omsorgsmiljø Unntak: Kan unnlates når det er åpenbart formålsløst | Vilkårene (se § 4 A-3) • Unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade • Helsehjelpen anses nødvendig • Tiltaket (tvangstiltaket) må stå i forhold til behovet for helsehjelpen Vilkårene (se § 4 A-3) Helhetsvurdering: Helsehjelpen skal bare gis der den fremstår som den klart beste løsningen for pasienten. Gjennomføringen (se § 4 A-4) • Dersom vilkårene er oppfylt kan gjennomføring av helsehjelp skje ved tvang g motstand eller andre tiltak for å omgå • Velg l tiltak il k som er minst i mulig li inngripende! i i d | Gjennomføringen (se § 4 A-4) Loven omtaler særskilt noen inngripende tiltak: • Innleggelse og tilbakeholdelse i helseinstitusjon • Varslingssystemer li • Bevegelseshindrende tiltak Tiltakene skal vurderes fortløpende Vi k Virkeområde åd (se ( § 4) Oppsummering 1. 2. 3. 4. 5. Pasienten må mangle samtykkekompetanse j p Pasienten må motsette segg helsehjelpen Det må være fare for vesentlig helseskade Gjelder kun ytelse av somatisk helsehjelp Tillitskapende tiltak skal være forsøkt Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke kan bare skje etter bestemmelsen i psykisk helsevernloven | Etiske utfordringer – der samtykkekompetanse y p mangler g • Å vurdere samtykkekompetanse er ingen enkel oppgave og vil alltid inkl. j g ogg moralske overveielser,, skjønnsmessige ulike veiledere fokuserer som oftest på: – Evnen til å utrykke et valg – Evnen til å forstå informasjon – Evnen til å anerkjenne denne informasjon i sin egen situasjon – Evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene Hva menes med Tillit k Tillitskapende d tilt tiltak? k? Hva er tillitskapende tiltak? • Helhetlig tenkning • Kjennskap Kj k til il pasienten i • Veiledning av helsepersonell • Kartlegging av årsaker • Tid • Informasjon • Kommunikasjonsform K ik j f • Samarbeid med pårørende • Litt Li om gangen • Tilvenning til helsehjelpen Personsentrert omsorg God organisering Kapittel p 4 A. Helsehjelp j p til p pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv. § 4A-3. Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette. Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet y g vil opprettholde pp sin motstand,, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom a) en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og b) helsehjelpen anses nødvendig, og c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annett legges l vekt kt på å graden d av motstand t t d samtt om det d t i nær ffremtid tid kan k forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse Det blir ikke bedre av å: • Gjøre mer av det samme • Tenke ”hadde vi bare hatt”….. • Ikke individualisere behandlingen Hvem har du tillitt til? • Har pasientene valgmulighet? • Hvem avgjør ? Hvordan er tilstanden? • Vi beregner at vi har ca 67.000 personer med en demenssykdom y i Norge g i dag g • Ca 2040 blir det en dobling – ca 140.000 personer med en demenssykdom • 80% av beboere b b i norske k sykehjem k hj har h en demenslidelse – Kun 50 % er diagnostisert g • Bare 21% av alle plasser i sykehjem er tilrettelagte for personer med demens • Demensomsorgen D kkoster t det d t norske k samfunn f minst 16-18 milliarder pr år!! Ragnhild er ny på avdelingen • Hun har en langtkommen demens skulle vært på demens, skjermet – ikke plass • Hvilke muligheter har Ragnhild som ny pasient på den store tradisjonelle sykehjemsavdelingen? 1. Hva gjøres for at hun skal finne seg til rette? 2. Hva annet gjør vi for Ragnhild? 3 Hva 3. H kan k vii gjøre j for f henne? Dilemma 2 • Det er fullt mulig å lage så dårlig tilbud til personer med demens, at deres atferd blir så g for at bruk vanskeligg at det kan argumenters av tvang er nødvendig • Forsøk på å lese og tolke signaler og j emosjonelle budskap blir en forutsetning for tilrettelegging av b h dli og behandling omsorg. Nygård 2006 Noen tanker • Uansett hva vi kan så må det omsettes i god organisering • Omsette kunnskap til praktisk d ki h dyktighet • Diagnosen g er viktig, g men svarene finner du bare hos pasientene (fritt etter Aase-Marit Nygård) M k d fil fi i omsorgen for personer med demens Markedsfilosofi (busieness manangement) • Målet er å tilfredstille pasienten – Utilfreds pasient Ævanskelig pasient • Pasientens behov bestemmer – Hvordan arbeidet blir organisert – Hva som er den viktigste g behandlingsmessige g g ressurs Fritt etter Kjersti Wogn Henriksen Tvang vs omsorg Hårfin balanse? Birger Lillesveen, Psyk.spl Mph.Leder alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet Prosjektleder Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse Dilemma 3 • Det brukes ukentlig tvang overfor 1/3 av pasientene i norske sykehjemsavdelinger Grunnantakelse: • Den omsorgen personalet yter har en avgjørende innflytelse på utviklingen av det enkelte menneskes demens Legalitetsprinsippet Offentlig myndigheter kan ikke gripe inn ovenfor enkeltpersoner, uten å ha hjemmel i lov Dilemma 4 • Overfor 2/3 av pasientene i norsk eldreomsorg, klarer ikke avdelingene å p i kvalitetsforskriftene innfri hovedpunktene Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19 19. november 1982 nr. nr 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester j m.v. Fastsatt ved kgl.res. 27. juni 2003 med hjemmel i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-9 og lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. § 2-1 tredje ledd og § 4-6. Fremmet av Sosialdepartementet. § 1. Formål Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine g grunnleggende gg behov med respekt p for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. § 2. Virkeområde Forskriften kommer til anvendelse ved kommunens gjennomføring av pleieog omsorgstjenester, uavhengig av hvor tjenesten utføres. Dersom deler av disse tjenestene utføres av private, private skal kommunen ved avtale sikre seg at denne forskriften også blir fulgt i den private partens utførelse av tjenestene. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, forts. ¾ oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet ¾ selvstendighet og styring av eget liv ¾ fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat ¾ følge en normal livs- og døgnrytme døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold ¾ få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett) ¾ mulighet til selv å ivareta egenomsorg ¾ nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset il den d enkeltes k l tilstand il d ¾ tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov ¾ tilpasset hjelp ved av- og påkledning Diskuter • Kan vi ved hjelp av kvalitetsforskriften redusere bruken av tvang? Spørsmål om tvang ¾ Tiltak som hindrer bevegelse ¾ Tiltak som ggår ppå overvåkingg ¾ Medisinsk undersøkelse eller behandling mot pasientene vitende eller vilje ¾ Forhold i forbindelse med daglig omsorg Spørsmål om rettighetsbegrensninger v Vi har aktiviseringstilbud som beboeren har utbytte av. v Beboeren kan ggå ut dersom han ønsker det,, eventuelt med følge om det er nødvendig v Beboeren kan stå opp/legge seg til ”normal tid” eller når han selv l ønsker k det d t v Beboeren får bruke den tiden han trenger til måltidene v Beboeren får den tid og tilrettelegging han trenger for å klare mest mulig under stell v Beboeren kan fritt ta imot besøk ((ingen g ”visttid”)) v Beboeren kommer på toalettet når han ønsker det eller har behov for det Hva skjer i hverdagen? • Faglig enighet om at det må utøves noen grad av tvang for å få gjennomført en forsvarlig pleie, omsorg og medisinsk behandling hos de med alvorlig grad av demens Hva skjer i hverdagen? • Tvang uten vedtak er ulovlig, men det brukes tvang i dag uten at det: 1. Foreligger vedtak 2 Dokumenteres 2. 3. Er oppnevnt ansvarlig personale 4. Gis obligatorisk tilbud om opplæring pp g forts. Hjelper det med differensiering av tilbudene? Diagnostikk, utredning og kartlegging Hjelp i hjemmet/dagtilbud Korttids- og avlastningsopphold Institusjon, omsorgsbolig bokollektiv/sykehjem Skjermet enhet Figuren viser ulike tilbud gjennom hele sykdomsforløpet. H kan Hva k hi hindre d utøvelse t l av ttvang? ? • • • • • Vektlegging av pårørendes situasjon, opplysninger pp y g og g erfaringer g gir g bedret omsorg Et personale med en genuin interesse for personer med demens gir bedret tilbud Vektlegging av tverrfaglig samarbeid gir mindre uro Tilrettelegging og gjentagelse av aktiviteter over tid (4 –8 uker) bedrer pasientens funksjonsnivå Bedret kunnskap gir bedret tilbud Personsentrert omsorg • Hele mennesket i fokus • Sette den enkelte i stand til å bruke sine ressurser maksimalt • Bidra til å opprettholde selvstendigheten • Respektere den identitet som personen har på et hvert tidspunkt i demensforløpet ”Mitt ønske er å forandre fokus i d demensomsorgen fra f fokus f k påå sykdommen til et fokus på p personen” (T (Tom Kit Kitwoodd 1997) Tvang vs omsorg • • • • • Hva har vi helsepersonell lov til å gjøre? Hvilke muligheter har vi? Hva skal vi ikke gjøre? Kan bruk av tvang forårsakes av personalet? K bbruk Kan k av ttvang forårsakes f å k av ”systemet” ” t t” En eldre dame med moderat grad av demens blir vekket om morgenen. Hun er dårlig til bens og hører dårlig. Personalet vil gjerne bade henne og siden hun er så dårlig til bens blir hun lagt direkte på et brett som hun skal ligge på når hun senkes ned i badet, hun blir trillet til badet med kun et laken over seg. På å vei til badet hyler hun og vifter med armene. Når hun kommer til det store badet med et stort rustfritt f badekar med heisanordning midt på gulvet, blir lakenet tatt av henne og personalet l trekker kk nattskjorten kj av h henne. D Den gamle damen hyler enda mer og tar tak i personalet l og kl klyper d dem i armene. Motsetter seg behandling • Den vanskelige g ppasienten - vanskeligg for hvem? • Når uro og aggresjon utløses av at pleier vil gjennomføre behandling som pasientens motsetter seg, må det ses på som motstand mot behandling og ikke vanskelig atferd Hva er vanskelig atferd? 1 (fritt etter Jan Høyersten)1 • Begrepet finnes ikke i diagnoselister • Atferd er vanskelig når den ikke passer med j normene i et miljø • Hva er forskjellen på det som er et problem og det som ikke er et problem? (Synge 10 minutt er ok, men 15 minutt er for lenge?) • Eller er det måten det gjøres på og ikke mengden? • Rimelig i li konsekvens k k av urimelige i li omgivelser eller en urimelig situasjon? Hjelperens forståelse • Hva er det som gjør pasienten så urolig? • Eller er det noe ”inni” inni pasienten som gjør han så urolig? • Hvor ofte gjøres skikkelige analyser av (Høyersten 1994) dette? Dilemma 5 • Det vil uansett kvaliteten på tjenestene k kunne være situasjoner it j hvor h det d tå bruke tvangg er mer verdig g enn å ikke gjøre noe Omgivelser Personlighet Livshistorie Hvordan Medisinering Oppførsel Nevrologisk svekkelse Atferd forstår Fysisk helse vi atferd? Mental helse Verbalt uttrykk Journal of Dementia Care jan/feb 2008 Omgivelser Personlighet Nevrologisk svekkelse Fysisk helse Livshistorie TRIGGER Mental helse Medisinering Atferd Oppførsel Verbalt uttrykk Journal of Dementia Care jan/feb 2008 Handler vår evne til å takle vanskelig atferd/prøve ut tillitskapende tiltak/unngå tvang om: • • • • • • Kompetanse? Menneskesyn? y Personlig egnethet? Avdelingens kultur? P i t Pasientens atferd? tf d? Eller???? Forestillinger om alderdommen (fritt etter Gullmann) • Det negative • • Det positive aldringsbilde aldringsbilde (regresjonshypotesen) (veksthypotesen) Alderdommen oppfattes som • Alderdommen oppfattes om en forfallsprosess en livsfase hvor mennesket • Progredierende ferdighetstap kan oppnå den høyeste • Regredierende modenhet og kunnskap personlighetsutvikling Faser i alderdommen (fritt etter Gullmann) • Ingen g livsfase er så innbyrdes y forskjellig j g som alderdommen (75 åringer v.s 15 åringer) – Psykologisk – Generell helsetilstand • Den store variasjonen j i aldersgruppens g pp egenskaper g p stiller spørsmålet om hvilke faktorer som påvirker aldringsprosessen – Biologisk – Psykologisk – Sosialt S i l Formell opplæring pp g er ikke nok. Formidling g av hvilke signaler en person med demens gir og hva de betyr i aktuelle situasjoner situasjoner, blir sjelden registrert i rapporter eller fanget opp i vurderingsskjemaer Denne form for vurderingsskjemaer. behandling er ikke oppfattet og anerkjent på f formelt l nivå. å Omsorgsoppgaver registreres i hovedsak som fysisk omsorg. Nygård 2006 Kroken K k sykehjem k hj - et demensfyrtårn Å arbeide med personer med demens er en utfordring som krever innsikt, forståelse og tålmodighet. Kompetansen kan læres. Demens&Alderspsykiatri nr 3 2008 Oppsummering Hva behandler vi? 9 Atferden? 9 Personen? 9 Miljøet? 9 Personalet? P l t? Virkeområde (se § 4 A-2) 1. 2. 3 3. 4. 5. Pasienten må mangle g samtykkekompetanse y p Pasienten må motsette seg helsehjelpen Det må være fare for vesentlig helseskade Tillitskapende tiltak skal være forsøkt Tvangstiltaket gjelder kun somatisk helsehjelp Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke kan bare skje etter bestemmelsen i psykisk helsevernloven | Lover,, forskrifter og g rundskriv som virker inn på…. • • • • • • Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Kvalitetsforskriften Straffeloven Div rundskriv Hva er et godt tilbud til personer med demens? Uansett behandling Menneske med problematferd i fokus Hva skal til for at vi kan si at vi har gjort vårt? Et menneske uten karakter er som en blomst uten duft Imaiat K Gayan