Opplysning om pasient:
UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE
Klinisk patologi
Boks 46, 9038 Tromsø Tlf. 77 62 72 00
FNR.:
HISTOLOGISK UNDERSØKELSE
SYLINDERBIOPSI, PROSTATA
Navn:
Opplysning om rekvirent (tydelig svaradresse):
Adresse:
Rekvirentkode:
Pas status: INNEL.:
Rekvirentnavn og avdeling:
CITO
□
□
POLIKL.:
Pakkeforløp
□
□
Angi type pakkeforløp:
Adresse:
Telefonsvar forutsetter oppgitt bemannet calling/tlf:
……………………………………………………………………………………
Klinisk diagnose: Prostatacancer?
T….. N….. M….
Tidligere ca/susp. ca ved
Preparatet består av:
□ FNA
□ Sylinderbiopsier
……………………….. sykehus
Palp funn:
TUR-P:
PSA:
Tidligere hist/cyt nr: ………….
□
□
Venstre
…. apex
…. midt/medialt
…. midt/lateralt
…. basis
…. ves dx
…. ventralt
…. apex
…. midt/medialt
…. midt/lateralt
…. basis
…. ves dx
…. ventralt
………..µ/l.
Dato
Angi hvor biopsiene er tatt
/
20
Underskrift
Preparatbeskrivelsen må ikke benyttes til publikasjon uten samtykke fra vårt laboratorium
201731_Rekv. Histologisk undersøkelse
Til internt bruk i
patologiavdelingen
Annet…………………………………
Høyre
Fiksert i:
Cancer initialt mistenkt /
oppdaget pga:
Avmerking av palpasjonsfunn