Dagens kreftbehandling KreftREHAB 2015 16. april 2015 Kjell Magne Tveit
Bakgrunn
• Professor i onkologi, UiO • Fagdirektør, Oslo universitetssykehus (avd.leder onkologi inntil 2014) • Strategidirektør kreft, Helsedirektoratet
Kreft – en folkesykdom •
•
•
•
•
30 401 fikk kreft i 2013: en av tre får kreft – øker 10 699 døde av kreft i 2013 Dødelighet: Større enn hjerte-‐kar.. 232 000 lever med en kreftdiagnose ”Kreftbyrden” i Norge: 16% av sykdomsbyrden (DALYs, Wilking & Jønsson, 2009) • Helsetjenester innen kreft –
–
–
–
Helbredende og livsforlengende behandling Kompetansenettverk innen palliativ behandling Hva med rehabilitering? Mer poliklinikk-‐ og dagbehandling • Ressursbruk – Kreftområdet ansvarlig for 7% av helsekostnadene – Kreftmedikamentene ansvarlig for 10-‐15% av kostnadene i kreftomsorgen Kreftregisteret: Cancer in Norway 2013
Utvikling insidens, overlevelse, dødelighet
Kreftregisteret: Cancer in Norway 2013
5-‐års overlevelse i Norge for de fire store
• Brystkreft • Prostatakreft • Lungekreft 89% 91% 16% • Tykktarmskreft • Endetarmskreft 62% 67%
Medisinsk teknologisk utvikling
Biologisk innsikt
Tumor genotype
Mutasjoner
Amplifiseringer/
Delesjoner
Methylation
Tumor fenotype
Epitelceller
Stroma
Lymfocytter
Tumor ekspresjonsmønster
Teknologisk utvikling
Medisinsk teknologisk utvikling Økt presisjon i diagnostikk, utredning og behandling • Økt effekt på kreftsykdommen: bedre lokal kontroll og høyere overlevelse • Redusert effekt på normalt vev: mindre bivirkninger, mindre senskader • Persontilpasset: gruppenivå, individnivå
Medisinsk teknologisk utvikling Presisjon innen diagnostikk og utredning • Bildediagnostikk: CT, MR, PET-‐CT/ PET-‐MR • Patologi -‐ molekylær diagnostikk -‐ genprofiler • Grunnlag for persontilpasset behandling (Personalized medicine)
Medisinsk teknologisk utvikling
Kirurgisk behandling •
•
•
•
Mini-‐invasiv kirurgi Robotassistert kirurgi? Økt spesialisering Samling til færre enheter/sykehus: – Robusthet – Kvalitet/volum – Utvikling • Ny rapport om kreftkirurgi i Norge!
Medisinsk teknologisk utvikling Strålebehandling • Teknologisk utvikling • Individualisert • Bildeveiledet – CT/MR/PET • Kapasitet, utstyr, kompetanse? • Protonterapi? Forskning!
Protonterapi
Ref: E. Malinen
Protoner vs fotoner
Medulloblastom
Protoner
Konvensjonell
Protoner
Konvensjonell
Medisinsk teknologisk utvikling Medikamentell behandling •
•
•
•
•
Målrettet ny behandling Kurasjon/palliasjon Kostnader og kost-‐nytte aspektet Mediafokuset Prioritet innen onkologien?
Trastuzumab adjuvant HER2 amplifisert brystkreft
Patients (%)
100
90
87%
80
75%
70
2-year median follow-up
60
n
Events
AC PH 1672 133
AC
P
1679
261
HR=0.48; p<0.0001
50
85%
0
1
2
Years from randomisation
67%
Romond et al 2005
3
4
5
Cetuximab v/ spredning fra tykk-‐ og endetarmskreft Karapetis et al. 2008
Livsforlengelse, til hvilken pris?
Bevacizumab, Metastaserende kolorektalkreft
Hurwitz et al. NEJM 2004;350:2335
Ipilimumab, Metastaserende melanom
Hodi et al. NEJM 363, 711-23, 2010
Sier nei til dyr kreftmedisin 19.05.14
RHF-direktørene bestemte i dag at brystkreftpasienter ikke får tilgang på den livsforlengende
medisinen Perjeta.
Perjeta
Beslutningsforum 16.3.15:
Etter å ha kommet til enighet i forhandlingene om
brystkreftlegemiddelet pertuzumab (Perjeta), har
Beslutningsforum kommet til at norske sykehus får ta i bruk
den livsforlengende medisinen. Uendelig lettet
”Beslutningen kommer lovlig seint, men jeg er uendelig lettet”, sier
onkologiprofessor Erik Wist
Men hva var prisen?
Hva kommer nå?
• Den nye immunterapien – Immunologiske sjekkpunkthemmere: stimulerer T-‐cellene • CTLA-‐4 hemmer: ipilimumab • PD-‐1 hemmere: flere medikamenter, store effekter ved mange kreftsykdommer • Persontilpasset behandling: – Genprofiler: drugable targets… – Nye typer studier nødvendig
En tankevekker Palliative tiltak • Effekt på livskvalitet, angst, depresjon • Effekt også på overlevelse?
Temel et al. NEJM 363, 733-42, 2010
Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT) •
•
•
•
Flere spesialiteter og profesjoner Ukentlig beslutningsmøte Kvalitetshevende Ressurskrevende
MDT: Det tverrfaglige team utreder og beslutter Målområder: • En mer brukerorientert kreftomsorg • Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp • Norge skal bli et foregangsland for kreftforebygging • Flere skal overleve og leve lenger med kreft • Best mulig livskvalitet for kreftpasienter og pårørende
| | 24
Pakkeforløp -‐ målsetning: Trygghet og forutsigbarhet
• Pasienter skal oppleve • Bedre samhandling innad i forutsigbarhet og oversikt spesialisthelsetjenesten over forløpet • God informasjon og pasientmedvirkning gjennom hele forløpet
• Bedre samhandling mellom fastlege og sykehus
28 pakkeforløp
• 26 organspesifikke forløp • 1 metastaser uten kjent utgangspunkt • 1 diagnostisk pakkeforløp • 1. januar 2015: Implementering av fire pakkeforløp • 1. mai 2015: 10 nye • 1. september 2014: 14 nye
Pakkeforløpene utfordrer helsetjenesten
• Et klart politisk oppdrag: pakkeforløp skal etableres, med nødvendig kapasitet, forløpskoordinatorer, ledelse og samhandling • Ny nasjonal norm for forløpstider, med monitorering og offentliggjøring, krav til måloppnåelse • Krever ledelse og koordinering av forløp på tvers av organisatoriske enheter • Krever tett samhandling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten: før start pakkeforløp, under behandling og etter avsluttet behandling
Men pakkeforløp er mer enn tiden fra mistanke om kreft til start behandling
•
•
•
•
•
•
Behandlingsperioden Kontrollopplegg Rehabilitering Behandling av seneffekter Palliasjon Evt. residivbehandling • Bygger på de nasjonale handlingsprogram med retningslinjer
Om rehabilitering i pakkeforløpene
• Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. • Det er viktig med rehabiliterende tiltak rettet både mot kortsiktige og langsiktige følger av sykdom og behandling. Ofte har pasientene redusert arbeidskapasitet og det er derfor behov for nært samarbeid mellom sykehus og fastlege. Kreftstrategien og rehabilitering
Kreftpasienter skal få et styrket tilbud om rehabilitering: Legge til rette for at rehabilitering er integrert i forløpet for kreftpasienter, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene
Kreftstrategien og rehabilitering: Handlingsplan med tiltak (Helsedirektoratet)
• Etablere et system for kartlegging og oppfølging av rehabiliteringsbehovet for den enkelte kreftpasient • Utarbeide plan for tilbudet i Lærings-‐ og mestringssentra i sykehusene og Frisklivssentaler i kommunene • Inkludere mestringstilbudene i for eksempel Vardesentra og Pusterom i det samlede rehabiliteringstilbudet • Utrede hvordan forskning på rehabiliteringstiltak kan styrkes • Sikre veiledning om å leve livet etter kreft, innen ulike temaer • Beskrive forebygging, diagnostisering og behandling av seneffekter i Nasjonale handlingsprogram • Plan for videreutvikling av kunnskap og forskning innen seneffekter • Videreutvikle møteplasser for pasienter, helsepersonell og frivillige