Registerforskning (Karlstad)
Registerforskning – med fokus på legemidler Øystein Karlstad Forsker, Avdeling for legemiddelepidemiologi Folkehelseinstituttet, Oslo Kurs legemiddeløkonomi, Legeforeningen, Oslo 21.mai 2015 disposisjon • Norske helseregistre • Reseptregisteret – Studier fra Reseptregisteret alene • Andre registre – Studier fra koblinger av flere registre • Tilgang til data Norske helseregister – En unik kunnskapskilde • De nordiske landene har et godt utgangspunkt – Fødselsnummer – Offentlig helsevesen • Helseregistrene inneholder opplysninger samlet inn fra ulike deler av helsetjenesten • Kan brukes i helseovervåking, planlegging av helsetiltak, kvalitetsforbedring og forskning Hva er et helseregister? «en samling av helseopplysninger som er lagret systematisk, slik at opplysninger om en enkelt person kan finnes igjen» Definert populasjon, område, tidsrom Grov inndeling i: – Sentrale helseregistre – Medisinske kvalitetsregistre Sentrale helseregistre 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dødsårsaksregisteret Medisinsk fødselsregister (MFR) Hjerte- og karregisteret Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) Resistensregistrene (NORM, RAVN) * Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) * Reseptbasert legemiddelregister (NorPD) Register for svangerskapsavbrudd * 10. Kreftregisteret 11. Genetisk masseundersøkelse av nyfødte * 12. Norsk pasientregister (NPR) 13. Informasjonssystem for pleie og omsorgssektoren (IPLOS) 14. Forsvarets helseregister Under etablering 1. Helsearkivregisteret 2. Bivirkningsregister * Avidentifiserte register => kan ikke kobles 47 nasjonale kvalitetsregistre www.helseregistre.no Helse Nord RHF • • • • • Nordisk register for hidradenitis suppurativa - HISREG Norsk Nakke- og Ryggregister Nasjonalt kvalitetsregister for ryggkirurgi Norsk register for arvelige og medfødte nevromuskulære sykdommer Norsk register for analinkontinens Helse Vest RHF • • • • • • • • • • • • • • • Norsk kvalitetsregister for artrittsykdommer (NorArtritt) Det Norske Nyrebiopsiregisteret Nasjonalt register for organspesifikke autoimmune sykdommer (ROAS) Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon (LTMV) Nasjonalt register for invasiv kardiologi Norsk porfyriregister Norsk MS Register og biobank Nasjonalt korsbåndregister Nasjonalt hoftebruddregister Nasjonalt register for leddproteser Nasjonalt register for kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Norsk kvalitetsregister for leppe- kjeve- ganespalte Norsk Intensivregister (NIR) Norsk diabetesregister for voksne Nasjonalt kvalitetsregister for smertebehandling Helse Sør-Øst RHF • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Nasjonalt register for brystkreft Nasjonalt register for føflekkreft Nasjonalt register for barnekreft Nasjonalt register for gynekologisk kreft Nasjonalt register for malignt lymfom og kronisk lymfatisk leukemi Nasjonalt register for lungekreft Nasjonalt register for prostatakreft (NPPC) Nasjonalt register for tykk- og endetarmskreft Norsk kvinnelig inkontinensregister (NKIR) Kvalitetsregister for demens Nasjonalt hjertestansregister Norsk Pacemaker og ICD-register Norsk kvalitetsregister for hiv (NORHIV) Norsk gynekologisk endoskopiregister (NGER) Norsk Nefrologiregister Det norske hjertekirurgiregisteret Gastronet Nasjonalt kvalitetsregister for døvblindhet Nasjonalt traumeregister Cerebral pareseregisteret i Norge (CPRN) Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister (NNK) Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes Helse Midt RHF • • • • • Norsk ryggmargsskaderegister - NorSCIR Norsk hjertesviktregister Norsk hjerneslagregister Norsk Karkirurgisk register - NORKAR Norsk hjerteinfarktregister Om lag 200 medisinske kvalitetsregistre Reseptregisteret Legemiddel ekspederes på apotek Legemiddel forskrives Legemiddelbruk/ -inntak Reseptregisteret (NorPD) Komplett oversikt over alle legemidler på resept utlevert fra apotek siden 2004 2004-2014: 419 mill enkeltutleveringer 5,3 mill enkeltindivider Opplysninger i Reseptregisteret – Baserer seg på informasjon fra resept + andre datakilder/registre • Legemiddelbruker: entydig personkode (kryptert 11-sifret fødselsnummer), kjønn, fødselsmåned/ -år, dødsmåned/ -år, bostedskommune • Forskriver: entydig personkode (kryptert 7-sifret helsepersonellnummer), kjønn, fødselsår, profesjon, spesialitet • Legemiddel: varenummer, ATC kode, definerte døgndoser (DDD), antall pakninger, utleveringsdato, utsalgspris, refusjonspunkt (Mars 2008 ICD10/ICPC2 koder på blåresepter) • Apotek: apoteknavn, konsesjonsnummer, kommune Hvilken informasjon finnes ikke i Reseptregisteret? • Forskrivningsdato – kan fås fra apotek, krever endring i forskrift • Forskrevet dose og bruksområde (står på etiketten) – Ikke entydig kodet, men finnes i fritekst • Indikasjon for legemidler uten refusjon – Hvite resepter (blir innført på antibiotika) • Legemidler forordnet og gitt til inneliggende pasienter i sykehus/sykehjem – Kun på aggregert nivå (institusjon/avdeling) Mangler data på individnivå hos innlagte pasienter i sykehus/sykehjem Mangelfull kunnskap om legemiddelbruk og konsekvenser av bruk hos innlagte pasienter Pr. 2015 ikke mulig systematisk å: • Måle kvalitet av intern forordning systematisk i sykehus/sykehjem • Kartlegge kontinuiteten av legemiddelbehandling når pasienten skifter omsorgsnivå • Studere effekten av legemidler kun brukt i institusjon Behov for bedre datagrunnlag Hvorfor trenger vi data fra institusjon? • Sykehus – – – – – kompleks legemiddelbehandling kostbare legemidler (f.eks biologiske legemidler) off-label bruk/ utprøvende behandling legemidler som administreres på sykehus (infusjon) uregistrerte preparater • Sykehjem – i underkant av 20 % av alle i alder 85+ innlagt på sykehjem – bruk av mange legemidler (polyfarmasi) over lengre tid Utleveringer fra apotek i 2013 fordelt på resepter og institusjonsleveranser Institusjonsleveranser Utsalgspris (fra apotek) Kroner % total 2 520 671 127 14,9 Reseptutleveringer 13 967 130 775 82,5 2 259 770 015 95,1 Annet (forskrivers egen praksis, til dyr) 434 640 404 2,6 16 029 077 0,6 16 922 442 306 100,0 2 376 786 914 100,0 Totalt Definerte døgndoser DDD % total 4,3 100 987 822 Prevalens av legemiddelbruk 2013 Prevalens (%) Totalt: 2/3 av befolkningen hvert år Kunnskapshull: Legemiddelbruk i institusjon registreres ikke på individnivå Alder Hvor får en tilgang på data fra Reseptregisteret? • Årlige rapporter (papir/elektronisk) – Nøkkeltall og utvalgte tema – detaljert informasjon om legemiddelbruk • Søkbar nettside: www.reseptregisteret.no – kan foreta egne spørringer • Antall brukere av et bestemt legemiddel eller en legemiddelgruppe. • Kan fordeles på kjønn, alder (10-årsgrupper) og geografisk tilhørighet • Søke om utlevering av data (fhi.no): – Statistiske data/tabeller – Forskningsfiler – Forskningsfiler koblet til andre registre/datakilder Tabell fra www.reseptregisteret.no – Andel 10-19 åringer som har fått ADHD-midler fordelt på helseregion Re se pt r e gist e r e t Legemiddelgruppe ADHD-midler År Alder Region 2009 10 - 19 Helseregion Helseregion Helseregion Helseregion Brukere per 1000 innbyggere 21,74 28,54 23,06 20,49 Reseptregisterets formål bestemmer hva data kan brukes til • Farmakoepidemiologisk og legemiddeløkonomisk forskning • Kvalitetsutvikling av legemiddelforskrivning • Kollegabasert terapiveiledning/academic detailing (KTV-prosjektet) – uttrekk fra Reseptregisteret + uttrekk fra legenes pasientjournaler – brukes i tilbakemelding til deltagende leger • Myndighetenes overordnete tilsyn, planlegging og styring • Beslutningsgrunnlag for helsemyndighetene (HOD, Legemiddelverket, Bivirkningsnemnda) i forbindelse med refusjon, regulatoriske endringer, avregistrering • Søknader om opptak blåresept – Budsjettpåvirkning, antall potensielle pasienter Lite forskning gjort på legemiddeløkonomi Forskning med data fra Reseptregisteret (NorPD) NorPD alene • Ulike epidemiologiske mål: – prevalens, insidens, behandlingsvarighet, skjevheter i forbruk, forskriver • Misbrukspotensiale av legemidler • Oppfølging av endringer/tiltak – Refusjonsendringer, anbefalinger fra myndigheter (foretrukket statin, efedrinmikstur hos små barn) • Tilbakemelding til forskrivende lege • Sykdomsbyrdeanalyser Forskning med data fra Reseptregisteret (NorPD) NorPD koblet med andre helseregistre, datakilder, befolkningsundersøkelser – som endepunktregister – Medisin som proxy for sykdom (insulin) – som eksponeringsregister – Bivirkninger, langtidseffekter Studier av legemidler basert på data fra Reseptregisteret alene virkning av refusjonsendringer Simvastatin som foretrukket statin på blå resept 1.juni 2005 Nye brukere 12000 Simvastatin 10000 Atorvastatin Pravastatin Antall nye brukere 8000 6000 4000 2000 0 jul.04 aug.04 sep.04 okt.04 nov.04 des.04 jan.05 feb.05 mar.05 apr.05 mai.05 jun.05 Måned jul.05 aug.05 sep.05 okt.05 nov.05 effekt av anbefalinger fra myndigheter Bruk av Efedrinmikstur hos barn - Brukes i Norge ved luftveisinfeksjoner som slimhinneavsvellende og bronkodilaterende - Efedrin er assosiert med mange bivirkninger hos barn, og til dels alvorlige toksiske effekter er rapportert - Bivirkningsnemnda og Legemiddelverket frarådet i 2010 at efedrinmikstur skulle gis til barn under 2 år effekt av anbefalinger fra myndigheter Bruk av Efedrinmikstur hos barn 30 000 25 000 20 000 Antall brukere 15 000 0-2 år 10 000 3-5 år 6-9 år 5 000 0 År misbrukspotensiale av legemidler Andel (%) av befolkningen som har fått karisoprodol minst 1 gang i 2005 5,0 Male Female 4,5 4,0 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 98 90 94 82 86 74 78 66 70 58 62 50 54 42 46 34 38 0,0 26 30 Prevalence (%) 3,5 18 22 Karisoprodol (Somadril) • Smertestillende/ muskelavslappende • Omdiskutert • En relativt høy risiko for forgiftninger, misbruk eller avhengighet ved bruk av legemiddelet • 82 000 personer fikk karisoprodol i 2005 Lorentz kurver for karisoprodol og noen andre legemidler Bramness JG, Furu K, Engeland A, Skurtveit S. Carisoprodol use and abuse in Norway. A pharmacoepi-demiological study. Br J Clin Pharmacol 2007;64: 210-8. 100 90 Percentile of drug volume 80 70 60 50 1% av brukerne av: 40 • karisoprodol stod for 18 % av totalforbruket i doser • Diazepam 11 % • Esomeprazol 5 % Carisoprodol Codeine combinations Diazepam Esomeprazole Metformin Salbutamol 30 20 10 0 0 10 20 1 % av brukerne 30 40 50 60 Percentile of users 70 80 90 100 endring i reseptstatus: B => A => avregistrering forbruk av ADHD-medisiner i Norden • Nordiske land har like reseptregistre • 10 ganger forskjell i prevalens ADHDmedisiner mellom landene • Studerer prevalens, insidens, komedisinering for 2008-2012 • Senere: bivirkninger, langtidseffekter Furu K et al: The Nordic Countries as a cohort in pharmacoepidemiological research. Basic & Clin. Pharmacol.&Toxicology 2010;106:86-94 Wettermark B, Zoega H, Furu K, et al. The Nordic prescription databases as a resource for pharmacoepidemiological research—a literature review. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013;22:691-9 Prevalens i Norden i 2012 • 25.8 millioner innbyggere • 156,000 brukte ADHDmedisin Prevalens 6-17 år Gutter Jenter Nye brukere 6-17 år Ikke brukt medisin siste 2 årene (insidens) Gutter Jenter Komedisinering 6-17 år ADHD-medisin og psykofarmaka utlevert i samme år Andel (%) av ADHD-medisinbrukere i 2012 Drug class Norway Denmark Finland Iceland Sweden Any psychotropic 27 29 18 40 34 antipsychotics 4,5 7,7 14 17 4,8 antiepileptics 2,5 1,9 2,6 1,6 3,4 antidepressants 2,9 5,2 3,6 21 10 anxiolytics 1,2 0,8 0,7 1,5 5,6 hypnotics 22 20 0,1 13 23 melatonin 21 19 0 13 22 Andre registre RESEPTREGISTERET (NorPD) koblet til andre helseregistre og datakilder Medisinsk fødselsregister Helseundersøkelser Biobanker Kreftregisteret Dødsårsaksregisteret NorPD 2004 SYSVAK pasientjournaler Sykehus, fastleger kvalitetsregister Spesifikke sykdommer vaksinasjonsregister Data fra Statistisk Sentralbyrå MSIS Meldingssystem for smittsomme sykdommer Tuberkuloseregisteret helseregistre CONOR, HUNT, MoBa Norsk Pasientregister 2008 Utdanning, inntekt slektskap m.m. Medisinsk fødselsregister • Etablert i 1967 • Alle fødeinstitusjoner i Norge melder fødsler til MFR • Opplysning om navn og fødselsnummer til barnet og foreldrene, mors helse før og under svangerskapet, samt eventuelle komplikasjoner i svangerskapet eller ved fødselen. • Folkehelseinstituttet (i Bergen) er databehandlingsansvarlig og databehandler • Personidentifiserbart Kreftregisteret • Opprettet 1952 • Insidensregister med underliggende kvalitetsregistre • Oslo Universitetssykehus (Helse Sør-Øst) er databehandler og databehandlingsansvarlig • Personidentifiserbart Dødsårsaksregisteret • • • • Opprettet 1925, elektronisk fra 1951 Landsomfattende register over alle dødsfall i Norge Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig Personidentifiserbart Norsk pasientregister (NPR) • Opprettet 1997 som et avidentifisert register • Personidentifiserbart fra 2008/2009 • Inneholder opplysninger fra spesialisthelsetjenesten – somatikk, psykisk helsevern voksne, Barne- ungdomspsykiatri, rusbehandling, avtalespesialister, ulykker, • Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig og databehandler Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og Det sentrale tuberkuloseregister • Opprettet 1977/1962 • Smittsomme sykdommer meldes fra medisinskmikrobiologiske laboratorier og leger til MSIS • Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig og databehandler • Personidentifiserbart Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK) • Opprettet 1995 • Folkehelseinstituttet er databehandlingsansvarlig og databehandler • Barnevaksinasjonsprogrammet uten samtykke • Andre vaksiner med samtykke • Brukes blant annet til å studere virkninger, bivirkninger, senvirkninger av vaksine • Personidentifiserbart Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser • Opprettet 2012 • Registeret er etablert som et fellesregister – et basisregister med tilknyttede kvalitetsregistre • Folkehelseinstituttet i Bergen er databehandlingsansvarlig og databehandler for basisregisteret • Personidentifiserbart Pleie- og omsorgsregisteret (IPLOS) • Opprettet 2006 • Inneholder informasjon om søkere og mottakere av kommunale pleie- og omsorgstjenester • Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig • Statistisk sentralbyrå er databehandler • Pseudonymt • Venter på teknisk løsning for kobling til Reseptregisteret Andre relevante datasamlinger • Forløpsdatabasen trygd (FD-trygd) – trygdestatus og trygdeforhold • Fagsystemet KUHR – Kontroll og utbetaling av helserefusjoner – Lege, poliklinikk, labratorier, psykolog, fysioterapeut m.m • Sosioøkonomiske individdata hos SSB – inntekt, utdanning, sysselsetting, fødeland m.m. • Folkeregisteret – Hele befolkningen i Norge Studier av legemidler basert på koblinger av Norske helseregistre Legemiddelbruk og involvering i veitrafikkulykker Folkeregisteret Reseptregister + Trafikk-ulykkesregister - Alle personer 18 – 69 år I perioden april 2004-september 2006 - 51 millioner forskrivninger / 22.000 ulykker - Tydelig økt risiko for trafikkulykker med personskade den første uka etter forskrivning og utlevering av: -Opiater (kodein, morfin) -Beroligende (benzodiazepiner) -Sovemidler (zopiklon, flunitrazepam mfl) -Karisoprodol Nordisk samarbeid: SSRI eksponering under graviditet og sjeldne utfall hos barnet Reykjavik Iceland 0.3 mill 5 nordiske land Total befolkning: ca 26 mill Finland 4 delstudier for å studere SSRI og risiko for: 1. PPHN (Persistent Pulmonary 9.2 mill Norway 5.0 mill Oslo Helsinki Stockholm Hypertension of the Newborn) 2. Perinatal mortalitet 3. Medfødte misdannelser 4. Aborter 5.3 mill Sweden Denmark 5.5 mill Copenhagen Behov for Nordisk samarbeid Bakgrunn • Risikoen for misdannelser etter bruk av SSRI fortsatt uavklart • Kardiovaskulære bivirkninger mest konsistent rapportert • Svakheter ved tidligere studier: – Usikker informasjon om SSRI-eksponering – recall bias pga selvrapportering – Lav statistisk styrke • Sjeldent utfall og sjelden eksponering • Større studier nødvendig for å kunne konkludere mer sikkert om teratogenisitet BMJ 2015;350:h1798, 17 APRIL 2015 BMJ 2015: Misdannelser • 2,3 millioner gravide: - Any SSRI : 36 772 (1.6%) births exposed during 1996-2010 - Specific SSRIs: from 255 (fluvoksamine) to 11 193 (citalopram) exposed - Cohort design and sibling design to adjust for family and lifestyle factors Conclusions: In this large Nordic study no substantial increase was found in prevalence of overall cardiac birth defects among infants exposed to SSRIs or venlafaxine in utero. Although the prevalence of septal defects and right ventricular outflow tract defects was higher in exposed infants, the lack of an association in the sibling controlled analyses points against a teratogenic effect of these drugs. Fortsatt bør man følge anbefalingene om at bare kvinner med moderat til alvorlig depresjon bør behandles med SSRI Januar 2013 Konklusjon: Ingen assosiasjon mellom bruk av SSRI i svangerskapet og risiko for dødfødsel eller perinatal død Januar 2012 Konklusjon: Barn eksponert for SSRI i siste del av svangerskapet : fordoblet risiko for PPHN (3/1000) versus ueksponerte (1,5/1000). SSRI brukt tidlig i svangerskapet ga lett forhøyet risiko Indikerer en serotonineffekt dvs klasseeffekt av SSRI EU-prosjekt: CARING Norge, Sverige, Finland, Danmark, Nederland • “The CARING (CAncer Risk and INsulin analoGues) project will obtain precise data on the incidence of cancer in diabetic patients and determine any link with use of various insulin and insulin analogues” • Nordiske data fra : – reseptregistre, helseundersøkelser, kreftregistre, dødsårsaksregistre, biologiske data (immunohistochemical tumour markers/specific tumour profile or tumour subtype using CGH profiling in breast cancer) • Data fra Clinical Practice Research Database(CPRD i UK) • Muligheten for å studere spesifikke kreftyper og spesifikke insulintyper og kontrollere for ulike confoundere • http://www.caring-diabetes.eu/ Karlstad Ø, Starup-Linde J, Vestergaard P, Hjellvik V, Bazelier MT, Schmidt MK, Andersen M, Auvinen A, Haukka J, Furu K, de Vries F, De Bruin ML. Use of insulin and insulin analogs and risk of cancer - systematic review and meta-analysis of observational studies. Curr Drug Saf. 2013 Dec; 8(5): 333-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24215311 Tilgang til data fra registrene Helseregisterloven • Databehandlingsansvar for helseregistre er en forvaltningsoppgave og en forpliktelse • Databehandlingsansvarlig eier ikke dataene • Likestiller egne og andre forskere Hva gjør man for å søke om data? • Databehandlingsansvarlig har plikt til å utlevere data innen 30 dager etter mottak av søknad • Databehandlingsansvarlig har plikt til å utlevere sammenstilte data (kobling) fra flere registre innen 60 dager etter mottatt søknad • For statistiske, anonyme og avidentifiserbare data er det ikke krav om særskilte tillatelser • For personidentifiserbare data kreves tillatelse fra Datatilsynet og/eller REK Helseregistre – sterke sider • • ”real world data” Data eksisterer allerede (gjenbruk) – • • • kostnadseffektive Industriuavhengige Stor ”sample size” – • Unngår skjevheter Langsiktige og prospektive – • • høy presisjon av risiko-estimater, mulighet for å studere sjeldne eksponeringer og outcomes Omfatter alle i populasjonen – • Observere, ikke intervenere Langtidseffekter og bivikrninger Raske svar? Personvern? – Unngår tilgang journaler, personidentifiserbare data Helseregistre – utfordringer • • • • Type og mengde informasjon tilgjengelig (variabler tilgjengelig) Data ikke tilpasset studien en ønsker å gjøre For lite systematisk validering Confounding og bias • • • • • Lovverket er komplisert og utilstrekkelig Saksbehandlingen er komplisert og langsom Organiseringen er fragmentert Teknologiske løsningene er umoderne Registre oppfattes som en trussel mot personvernet [email protected]
© Copyright 2024