1. No category

Møtereferat
Deltakere
Ledergruppen:
Jan Roger Olsen (adm. dir.), Gun-Elise Gustafsson (Med. serviceklinikk),
Nina Hope Iversen (Med. klinikk), Per W Torgersen (klinikk for teknologi), Per Engstrand
(fagdirektør), Nina Føreland (organisasjonsdirektør), Geir Bøhler (Kirurgisk klinikk), Annlaug
Øygarden Brekkefor Per Quarnstrøm (økonomidirektør)
Arbeidsutvalget:
Anna Maria Andresdottir (KPH)
Per Andreas Kristoffersen (Kir klinikk/arbeidsutvalget)
Toril Thoresen (Med serviceklinikk/arbeidsutvalget)
Brukerrepresentant:
Åse Tønnessen Sæbø
Fylkesmannen:
Aud Garmann Askevold, ass. Fylkeslege, Fylkesmannen i Vest-Agder
Inne på sak:
SSHF: Per Gunnar Waldal, Siri Johanne Boye
Øystein Eiring (Sykehuset Innlandet HF/nettverk kunnskapsstøtte HSØ) og Kristin Sandby
(Kunnskapssenteret)
Sekretær:
Laila Hamar (Fagavdelingen)
Forfall:
Inger Johanne W Hansen/evt. ny repr (arbeidsutvalget/Med. klinikk)
Oddvar Sæther (KPH)
Møte
Overordnet kvalitetsutvalg, Sørlandet sykehus HF
Møtested
Blått møterom, Sørlandet sykehus Kristiansand
Dato
7. september 2015
Tidspunkt
Kl. 12.00-15.00
Saksnr.
Sakstittel
27-2015
Referat fra OKU 08.06.15
Vedtak: Godkjent
28-2015
Sykehusinfeksjoner og antibiotika
Gjennomgang infeksjonstall og bruk av antibiotika SSHF (se vedlagte presentasjon).
Forslag til vedtak:
1. Arbeidet med revidering av mandat i Antibiotikautvalget og
antibiotikastyringsprogram tas opp i neste Legemiddelutvalg der det legges planer
for videre arbeid i Antibiotikautvalget
2. Antibiotikastyringsprogram saksbehandles som beslutningssak i OKU etter
forbehandling i Antibiotika utvalget.
3. For å styrke den praktiske bruken av NOIS tallene i systematisk forbedringarbeid i
alle klinikker utnevnes en lege i hver aktuelle avdeling som kontaktperson mellom
Smittevern og avdelingen og har spesielt ansvar for oppfølging av NOIS-POSI og
Postadresse
Besøksadresse
Telefon
Administrasjonsadresse
Telefaks
Telefon
Foretaksregisteret
Sørlandet sykehus HF
side 2 av 6
NOIS-PIAH.
Vedtak:
1. Arbeidet med revidering av mandat i Antibiotikautvalget og antibiotikastyringsprogram
tas opp i Legemiddelkomiteen der det legges planer for videre arbeid i
Antibiotikautvalget.
2. Antibiotikastyringsprogram saksbehandles som beslutningssak i OKU etter
forbehandling i Antibiotika utvalget.
3. Punkt 3. Kontaktpersoner (lege) i klinikkene: Saken tas opp på nytt i neste OKU, etter
saksbehandling/presentasjonsrunde i klinikkenes kvalitetsråd.
29-2015
Samvalg og brukermedvirkning
v/Øystein Eiring, fagsjef BRD Helsefag, Sykehuset Innlandet HF (nettverk Kunnskapsstøtte
HSØ) og Kristin Sandby, rådgiver Kunnskapssenteret
Se vedlagte presentasjon.
•
•
•
•
Orientering om HSØs nettverk Kunnskapsstøtte.
Pasientens helsetjeneste – samvalg (shared decision making) passer godt inn der.
Samvalg er et samarbeid – velge mellom alternativer – finne det valget som passer
best med pasientens verdier og prioriteringer.
Presentasjon av samvalgsverktøy med utgangspunkt i pasienterfaring.
Drøfting:
Støtte opp under og etterspørre de gruppene som allerede jobber med dette hos oss.
Hvordan kan vi ta i bruk e-læring og samvalg? Forberede implementering. Har en god
mulighet til å få dette inn når vi lager handlingsplan for pasient og
pårørendefokus/brukermedvirkning som oppfølging av Strategiplan 2015-17.
Verktøy for samvalg vil komme i Arena, men bør legges inn i dagens DIPS også – må ha trøkk
på dette.
Vil dette føre til økte medisinutgifter? – studier viser at pasienter heller holder seg til de
konservative løsningene ikke de nye og ”fancy”
Hva med holdningsendringen som må til hos behandlere – hvordan pilotere? Må først vite
hva samvalg er og må kunne noe om kommunikasjon. Verktøy må brukes sammen med
andre verktøy, f. eks simulering og e-læring.
Kunnskapssenteret har fått penger til å teste ut utstyret. Må begynne med
holdningsendring.
Brukerstyrt HIV-poliklinikk. Har endret på mye av hvordan ting gjøres etter at denne ble
brukerstyrt.
30-2015
Rapport fra arbeidet med gjennomgang av dødsfall
Det ble orientert fra dette arbeidet på forrige møte i OKU 08.06.15 og det ble bedt om en
rapport med videre forslag til organisering. Rapporten er nå utarbeidet ved avd. for patologi
v/ Rolf B. Bie, Ann-Christin Karlsen og Signe Hatteland.
Drøfting:
For komplekst å undersøke 30 dagers mortalitet, kun de som har ligget i sykehus. Ønsker å
videreføre gjennomganene av alle dødsfall. Vil kreve 20t per mnd, 1 LIS i samarbeid med
Sørlandet sykehus HF
side 3 av 6
overlege patologi. Det foreslås å etablere en gruppe – LIS og sykepleier (GTT). Dette har en
ressursmessig side og må tas opp i budsjettprosessen.
31-2015
Konklusjon:
OKU er positive til videreføring og anbefaler at man fortsetter dette arbeidet. Generelt
gjøres altfor få obduksjoner. Enighet om at man ønsker flere obduksjoner og mer
kvalitetssikring. Sykehusledelse må ta stilling til evt ressurstilførsel i forbindelse med
budsjettprosess 2016.
Virksomhetsstyring
1. Konsernrevisjonen – orientering om status
3 områder ble undersøkt av konsernrevisjonen: Virksomhetsstyring, utskrivning av
pasienter og ressursstyring. Når det gjelder virksomhetsstyring så ble det sett på:
Operasjonalisering av rammeverk, prosesser for planlegging, oppfølging av daglig drift,
analyse og rapportering.
I oppfølgingen har man sett at virksomhetsstyringen i SSHF har mangler, og ting gjøres
veldig ulikt og linjestyrt.
Forslag til tiltak – så langt – skal presenteres i ledermøte 08.09.15, og så i nytt ledermøte
28.09.15 før styrebehandling 15.10.15.
Drøfting:
Etablering av felles styringssystemer på tvers av klinikker må evt. gjøres via prosess
(konsekvensvurdering, ROS – det er mye jobb som genereres).
2. Dokumentstyring og bruk av EK – styrende dokumentasjon. Presentasjon av
revisjonsrapport.
Undersøkte om vi har dokumenter som tilfredsstiller internkontrollforskrift, ISO etc.
Fokus har vært foretaksnivået. Ikke sett på klinikkene. Sett på ”grunnmuren”.
Konklusjonen var at systemet vårt ikke tilfredsstiller de krav som stilles.
(Se vedlagte presentasjon)
Forslag til vedtak:
Med bakgrunn i tidligere erfaringer med effekten av tradisjonelle forbedringsprosjekter
og tidsaspektet tatt i betraktning, ble følgende vedtak foreslått:
Systematisk forebedring i etapper.
Første etappe, Skippertak – Ad Hoc oppgave tidsramme 6. mnd:
• 2-4 personer får særskilt ansvar fra AD om å rydde opp i og/eller skrive styrende
dokumentasjon på foretaksnivå (ikke fagprosedyrer).
• Dette må gjøres som en engangs oppgave på vegne av AD uavhengig av staber
og linjer.
Andre etappe, videre administrering:
Administrerende direktør setter i gang en prosess som strukturerer arbeidet
med kvalitetsstyringssystemet slik at innhold og styring tilfredsstiller de krav
som settes i nasjonale og internasjonale standarder.
Drøfting:
Er det innhold eller struktur som er problem? Innholdet, så må det evt. gjøres
tilpasninger på struktur etter hvilke standarder man velger.
Sørlandet sykehus HF
side 4 av 6
Mye uryddig, noe er flyttet, stort spenn i faginnhold. 2-4 personer har ikke kompetanse
på alle disse. Dette må gjøres i samarbeid med dem som har fagkompetanse på det
enkelte felt.
Har snakket om total sertifisering – engstelig for å lage feil struktur. Må diskutere i
forhold til en eller annen norm. Ad hoc jobbing må ikke bli en flopp. Høres overveldende
ut, men har mye erfaringer knyttet til standarder. Kunne begynne med å følge
internkontrollforskriften.
Trenger bedre, samlet struktur, robust kvalitetsarbeid. Har for mange kokker i dag.
Driver mye i siloer i dag.
Kan første etappe deles opp?:
1. Kurant teknisk opprydning/flytte fra internett/intranet osv
a. Etablere struktur
b. Hva kan flyttes direkte inn
2. Oversikt over hva som må produseres
a. tidsplan
Må være en bevissthet i en slik gruppe – hva betyr noe for klinikkene?
Mye bra ligger også på klinikknivå og kan flyttes opp.
Hvilke rekkefølge blir riktig i forhold til oppfølging av revisjonsrapport konsernrevisjon?
Bidra med denne ryddingen som del av oppfølging av konsernrevisjonsrapporten. Dette
vil kunne være et av tiltakene i oppfølging av konsernrevisjonens rapport.
Internkontrollforskrift under revidering, men er forsinket. Et system for sertifisering skal
introduseres i denne perioden (regjeringsplatform).
Ta med anbefaling fra OKU – ta opp i ledergruppe 08.09.15, se sammen med hvordan
kvittere ut konsernrevisjonens rapport. Hvordan videreføre jobbing i ledergruppa?
Avvente gjennomgang konsernrevisjonen oppfølging i ledergruppe 08.09.15. Ikke tvil om
at det er forbedringsområder. Ønsker å høre Annlaugs presentasjon i ledergruppa.
For puslete å avvente. Kan ikke bare noen sette igang? Må bare se på ressurser. Er midt i
budsjettprosess. Bemanningsstopp. Stor organisasjonsevaluering.
Bare det å sope sammen det som ligger og løfte til foretaksnivå vil hjelpe. Vi ser ikke alt
som ligger der. Vil se huller og dobbelproduksjon.
Bør også på sikt se på om vi har organisert kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet på en
god måte i SSHF. Må diskutere alle elementer – også organisering.
Med en jobb nå, kan man spare seg en del bry på sikt.
3. Veien videre – prosjekt EK rydding (prosjektrapport fra Arnstein Lona)
(Se også vedlagt presentasjon)
a) Status arbeidet med EK
Kliniske fagprosedyrer/samordning pasientinformasjon:
Etter at Arnstein har sluttet, er dette arbeidet selvgående
Pasientadm. Prosedyrer
Administrative prosedyrer/Virksomhetsstyring – se forrige diskusjon
Apper er et salgsargument for å lage like prosedyrer.
Sørlandet sykehus HF
side 5 av 6
b) rydding kir.klinikk v/Per G
Gjennomgang av ryddejobb – flyttet prosedyrer på gyn/fødsel og urologi opp på
foretaksnivå – får oversikt over dubletter, hva som mangler.
Tekniske beskrivelser skal ligge lokalt.
Fagmiljøer/fagråd må vurdere innhold, dubletter.
c) Hva nå – etter at vi ikke har prosessveileder lenger?
Arnstein har gjort mye, mye bra. Har mistet en ressurs. Må drøfte hva vi gjør videre.
Må tas inn i budsjettprosess. Noen må gjøre jobben. Må fortsette jobbingen, og
samtidig være tålmodige.
Konklusjon punkt 1-3:
• Må ta helheten opp til vurdering i ledergruppen. Kjempeutfordring ressursmessig. Hva
kan prioriteres ned for evt. å prioritere dette opp. Det må presenteres forslag til
organisering av videre arbeid på dette feltet.
•
32-2015
Sette av en time på neste OKU – gå detaljert i gjennom for å finne neste trinn. Hensyn
budsjettprosess.
Høring nytt kommunalt pasient- og brukerregister
Orientering om høring fra Helse- og omsorgsdept. vedr. forslag om oppretting av nytt
kommunalt pasient- og brukerregister etter samme lest som NPR.
Drøfting:
• Klinikkene ønsker fortsatt samlede høringsprosesser fra SSHF.
• Det bør gis tilbakemelding til departementet at det er et problem med mange høringer i
sommerferien.
33-2015
Informasjon til pasienter/pårørende ved uønskede hendelser – ny prosedyre
Drøfting:
Bør vi også lage prosedyre for å sende ut informasjon til mange på en gang når noe går galt?
Noe om hvordan man gjør det – ikke åpent over Outlook med synlige adresser (ref sak i
England nylig).
Vedtak:
Fremlagte forslag til prosedyre for informasjon til pasienter/pårørende etter uønsket
hendelse vedtas.
00-2015
Evt.
TQM-sak ang feil bruk i kommunen av MTU som vi har utlevert til pasient v/Per W.
Torgersen
Pasient utskrevet til kommune overført fra en sone til annen sone, har brukt feil slange i den
andre sonen. Ny sykehusinnleggelse. Hva gjør vi? Får opplæring når de skrives ut. Men, etter
flytting har det glippet, for det vet vi ikke om. Vi klarer ikke følge disse pasientene.
Fastlegen har prinsipielt ansvaret, sykehuset skal sikre opplæring. Vi har veiledningsplikt.
Løsningsforslag:
Avvik bør kanskje tas opp med kommunene på en arena.
Sende avviksmelding til kommunen
Identifikasjon av pasienter – prosedyre ikke fulgt. sak fra kval.råd v/ Gun-Elise Gustafsson
Må minne på prosedyre – deretter internrevisjon?
Sørlandet sykehus HF
side 6 av 6
Intravenøs behandling i kommmuner v/Per Engstrand – avgjørelse i saken kommer snart.