Samvalg – lettere sagt
enn gjort
Pål Gulbrandsen
Professor, UiO/Ahus
Oslo Communication in Healthcare
Education and Research group
www.ocher.no
Internasjonal uenighet
• Om hva samvalg er:
• Er det informert samtykke, pasientens valg, eller en beslutning man
er blitt enig om?
• Om hvilke ferdigheter helsepersonell trenger for å
gjennomføre et godt samvalg:
•Kun enighet om
• Relasjonelle ferdigheter
• Evne til å kommunisere om risiko
Légaré et al. J Cont Educ Health Prof 2013
Slik ser norsk sykehuspraksis ut
•
•
•
•
•
•
•
Pasienten inviteres til å beslutte, uten å få informasjon
Legen sier hva han foretrekker, spør så pasienten om dennes syn
Legen driver mer eller mindre åpen overtalelse
Legen sier «dette er det vi kan tilby» og gir fra seg beslutningsansvaret
Pasientens argumenter ugyldiggjøres
Informasjonen er tvetydig, eller gjentas med forandret faktainnhold
Legen er utydelig når det gjelder hvem som egentlig beslutter
Gulbrandsen et al, Patient Educ Couns 2014,
Landmark et al, J Pragma 2015, samt ferdiganalyserte data
Samvalg = shared decision-making
Valg = beslutning, beslutning utløser ansvar.
Når gleder deles, blir det mer glede.
Når sorger deles, blir det mindre sorg.
Når ansvar deles, blir det borte.
«Ingen beslutning om meg
uten meg»
Delbanco T et al, Health Expect 2001
USIKKERHET
Legen må skape trygghet for pasienten
til tross for vitenskapelig usikkerhet
Den gammeldagse legen
Tillit: Et eksistensielt behov
Makt
Risiko
Tillit
Grimen H. Med Anthropol Q, 2009
Den moderne legen
Paternalisme
eller
autonomi
Retningslinjer
eller
dømmekraft
Rettigheter,
behov eller
krav
Pasient eller
kunde
Alternativer
Preferanser
Ofstad et al, Patient Educ Couns 2014
Informasjon i kontinuerlig endring
• MAGIC project (Helse
Sør-Øst, Sykehuset
Innlandet, Universitetet i
Oslo) Per Olav Vandvik m fl
• DA Factory (Universitetet
i Tromsø, UNN)
Jürgen Kasper m fl
Samvalg - beslutningsmedvirkning
Begrunne, teambygging
Informere om alternativer
Utlede preferanser, beslutningsdiskusjon
Integrasjon
Elwyn G et al, Patient Educ Couns 2013; 93: 265-71.
Handlinger
Observerbare, konkrete uttrykk for det som ligger under overflaten,
hvordan snakkes det, kroppsspråk, taletid
Innhold
Hva snakkes det om, og i hvilken rekkefølge?
Beslutning som skal fattes, informasjon (om alternativer), klarhet,
uttrykk for usikkerhet, utrygghet, ubesluttsomhet, følelser osv.
Relasjon
Hvor lenge har de kjent hverandre? Hvilke roller har de? I hvilken
grad foreligger tillit?
Personer
Hva vet deltakerne som er relevant for situasjonen, hvordan forstår
de risiko, hvordan forholder de seg til risiko, hvor villige er de til å
overlate kontroll til andre, hva slags temperament har de osv.
Rammer
Hvordan er ansvar og rettigheter regulert? Hvilke ressurser er til
rådighet? Hvordan er tjenesten organisert? Under hvilket etiske
rammeverk arbeides det?
Det går ikke av seg sjøl
Tradisjonell praksis
Forvirret praksis
Nye ideer
Utdanning,
veiledning og
forskning
Bedre praksis
Hvis vi mener alvor…
Dette vil ta tjue år med
-
Omfattende forskning
-
Kontinuerlig utvikling av undervisningsmetoder
-
Oppbygging av stort nok lærerkorps og
læringsverktøy
-
Svær satsning på oppbygging av
veiledningskompetanse
Samvalg – en skjør balanse