sak 65-15 vedlegg internrevisjonsrapporter fra StOH
Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd Stjørdal mars 2015 INTERNREVISJONEN 1 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon ............................................................................................................ 3 2. Sammendrag ....................................................................................................................... 4 3. Bakgrunn og formål ........................................................................................................... 6 4. Omfang og avgrensning ..................................................................................................... 7 5. Revisjonsgrunnlag .............................................................................................................. 7 6. Metode .............................................................................................................................. 10 7. Sentrale funn og vurderinger - Helse Møre og Romsdal ................................................. 11 7.1 Helseforetaksnivået ................................................................................................... 11 Vurdering ......................................................................................................................... 12 Anbefalinger ..................................................................................................................... 12 7.2 Nevrologisk poliklinikk Molde ................................................................................. 13 Organisering, kapasitet og ressurser ................................................................................. 13 Pasientadministrativ prosessgjennomgang ....................................................................... 14 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak ................................................................. 16 Vurderinger ...................................................................................................................... 18 Anbefalinger ..................................................................................................................... 19 7.3 Øyepoliklinikken Molde ............................................................................................ 20 Organisering, kapasitet og ressurser ................................................................................. 20 Pasientadministrativ prosessgjennomgang ....................................................................... 21 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak ................................................................. 23 Vurderinger ...................................................................................................................... 24 Anbefalinger ..................................................................................................................... 25 7.4 Øyepoliklinikken Ålesund ......................................................................................... 26 Organisering, kapasitet og ressurser ................................................................................. 26 Pasientadministrativ prosessgjennomgang ....................................................................... 27 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak ................................................................. 28 Vurderinger ...................................................................................................................... 29 Anbefalinger ..................................................................................................................... 30 8. Konklusjon ....................................................................................................................... 31 Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen .................................................................... 32 Vedlegg 2: Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner, Helse Møre og Romsdal HF ..... 38 2 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: Mai 2014 – November 2014 Virksomhet: Helse Møre og Romsdal HF Oppdragsgiver: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/Revisjonsutvalget Revisorer: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge (revisjonsleder) Per Gunnar Johnsen, Deloitte Matthias Baaske, Deloitte Kontaktpersoner: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge 3 2. Sammendrag Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Det ble gjennomført revisjonsbesøk i Helse Møre og Romsdal HF, ved nevrologisk poliklinikk Molde, Klinikk for rehabilitering, og ved øyepoliklinikkene ved de kirurgiske klinikkene i Molde og Ålesund. Videre ble det gjennomført besøk ved St. Olavs Hospital HF, nevrologisk poliklinikk, Nevroklinikken, og øre-nese-hals- poliklinikken, Klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer. I Helse Nord-Trøndelag HF ble det gjennomført revisjonsbesøk ved øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos og ved urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/de reviderte enhetene har etablert en del systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretaket har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at målene kan nås. Dette gjelder organisatoriske tiltak for å få en bedre kapasitetsutnyttelse, bedre planlegging av poliklinisk aktivitet, tettere oppfølging og oppdatering av ventelistene, og mer systematisk arbeid overfor private tilbydere. Konklusjonen er basert på følgende hovedfunn i revisjonen: De reviderte avdelingene synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er etablert rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Helseforetaket har prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. De reviderte avdelingene synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og retter stor oppmerksomhet mot denne pasientgruppen. Ingen av de reviderte avdelingene har normalt fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht. å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Det kan imidlertid synes som om det ikke er etablert like systematisk oppfølging og ajourhold av behovs- og kontrollpasienter. Fokuset på rettighetspasienter og fristbrudd kan også synes å føre til at behovs- og kontrollpasienter forskyves som gruppe, og det synes uklart om det gjøres faglige vurderinger til grunn for dette. Det bør vurderes hvordan det kan etableres en mer systematisk oppfølging også av disse pasientgruppene både for å sikre at ventelistene så langt mulig er oppdatert og for å sikre en forsvarlig pasientbehandling. 4 Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut månedlig oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Det kan synes som det ligger muligheter for ytterligere bruk av ventelistekuben til å systematisere oppfølging og ajourhold av ventelistene, spesielt med tanke på behovs- og kontrollpasienter. Når det gjelder planlegging av aktiviteten i poliklinikken er det to forhold som påpekes som problematiske: Planleggingshorisont for timeoppsett i poliklinikken og rom for endringer i legers tilstedeværelse på kort varsel. Planleggingshorisonten for utnyttelse av kapasitet i poliklinikken er ulik mellom de ulike reviderte avdelingene, fra tre-fire uker til ni måneder. Kort planleggingshorisont i poliklinikken medfører at få pasienter får tildelt time i første brev. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan «glippe» mens de venter på å bli tildelt time. Unødvendige manuelle prosesser innebærer også økt risiko for feil. Endringer i legenes tilstedeværelse på kort varsel er av og til nødvendig, men kan se ut til å ha et omfang som også innebærer uforutsigbarhet og omfattende merarbeid. Etter internrevisjonens oppfatning bør det vurderes hvordan avdelingene med kort planleggingshorisont kan sørge for større forutsigbarhet i planleggingen av aktiviteten i poliklinikken. Det er opplyst at de viktigste årsakene til ventetid er kapasitet og kapasitetsutnyttelse, med ulik innretning i de ulike avdelingene. De reviderte avdelingene har gjennomført eller har planer om å gjennomføre tiltak for å øke kapasitetsutnyttelsen og aktivitetsnivået i poliklinikken. Aktuelle tiltak er differensiering av poliklinikktimer, ulike typer jobbglidningsprosjekter og økt rekruttering av personell/evt. utdanning av personell. Tiltak som også er aktuelle men som i mindre grad er gjennomført eller prioritert er gjennomgang og rydding i ventelister samt gjennomgang av kontrollventelister og kontrollrutiner. Det er litt varierende hva slags effekt som synes å ha kommet ut av disse tiltakene, og avdelingene har i ulik grad arbeidet systematisk med dem. Når det gjelder samarbeidet mellom avdelingene og private aktører synes dette å være litt tilfeldig, og bygge på enkeltinitiativ. Internrevisjonen støtter avdelingene i at det kan vurderes å inngå et tettere samarbeid med private avtalespesialister med tanke på økt kanalisering av kontroller dit. I handlingsplanen for 2014 for Helse Møre og Romsdal HF på området ventetider og fristbrudd er det ikke spesifisert tiltak knyttet til økt bruk av private tjenestetilbydere, eller initiativ overfor andre HF med tanke på å undersøke muligheter for å avhjelpe kapasitetsproblemer. Etter internrevisjonens oppfatning bør helseforetaket vurdere hvordan man skal arbeide mer systematisk for å få til et samarbeid med private avtalespesialister og evt. andre eksterne samarbeidsparter for å øke kapasiteten. Anbefalinger Internrevisjonen har gitt anbefalinger knyttet til gjennomgang av egen organisasjon, gjennomgang av ventelister, sikring av mer systematisk oppfølging av behovs- og kontrollpasienter, utvidelse av planleggingshorisonten i poliklinikken, og etablering av retningslinjer og føringer for samarbeid med private aktører. Anbefalingene står i kap. 7.1 s.12, kap. 7.2 s.19, kap. 7.3 s. 25 og kap. 7.4 s. 30. 5 3. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I henhold til den vedtatte aktivitetsplanen for 2014 har internrevisjonen gjennomført en revisjon av helseforetakenes system for å sikre overholdelse av krav til ventetider og fristbrudd. Spesialisthelsetjenesten blir i økende grad målt på om de klarer å levere helsetjenester til befolkningen innenfor fastsatte grenser for ventetid og uten at det forekommer brudd på de fastsatte fristene. Helseog omsorgsdepartementet har helt fra innføringen av helseforetaksmodellen hatt særskilt fokus på pasienters rett til helsehjelp innen forsvarlig tid. I oppdragsdokumentet for 2011 til RHFene ble det stilt krav om at gjennomsnittlig ventetid skulle ned mot 65 løpedager ved utgangen av 2011 og andel fristbrudd skulle være null. Samme krav ble gjentatt i oppdragsdokument for 2012. I oppdragsdokument for 2013 og 2014 er kravet skjerpet til at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager, og antall fristbrudd skal være null. I årlig melding for Helse Midt-Norge for 2013 oppsummeres situasjonen mht. ventetider og fristbrudd slik: «Selv om foretakene samlet har redusert andelen fristbrudd fra 6 pst. i 2012 til 5 pst. i 2013, har Helse Midt-Norge ikke nådd målet om å fjerne alle fristbrudd. Totalt hadde sykehusene i helseregionen i gjennomsnitt 338 fristbrudd pr. måned i 2013 og 448 fristbrudd i 2012. Både antall og andel fristbrudd lå i første halvdel av 2013 lavere enn tilsvarende periode i 2012. Siste halvår i 2013 var tendensen at disse indikatorene lå på eller over nivået i 2012. Dette kan bety at man har nådd et nivå der det er mer utfordrende å forbedre seg. Arbeidet med å nå målsettingen vil bli viet stor oppmerksomhet i 2014» (s. 5)1. Forhold rundt ventetider og fristbrudd reguleres blant annet i Lov om pasientrettigheter som tydeliggjør pasientens rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp, og av Spesialisthelsetjenesteloven og Helsepersonelloven som regulerer plikten til å yte en forsvarlig helsetjeneste. Det er en egen forskrift som beskriver institusjonenes ansvar for å føre ventelister basert på om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp ut fra pasient- og brukerrettighetsloven. I oppdragsdokumentet fra HOD til RHF for 2014 fremgår følgende: Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Midt-Norge RHF må sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. I styringskravene til helseforetakene for 2014 fra Helse Midt-Norge understrekes det at sykehusforetakene fortsettes å benytte inngåtte avtaler med private aktører for å redusere ventetidene, og tilrettelegge for samarbeid med avtalespesialister om ventetider, pasientforløp og faglig utvikling2. Sykehusforetakene forutsettes videre å utarbeide og ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetidene og unngå fristbrudd. Det er iverksatt tiltak i alle helseforetakene, og utviklingen følges tett. I sammenheng med utviklingen på dette området har styret etterspurt en revisjon på området ventetider og fristbrudd, med spesielt fokus på å avdekke forhold som er vesentlige for at målene oppnås. 1 Årlig melding for Helse Midt-Norge RHF 2013, hentet fra https://ekstranett.helsemidt.no/1001/Foretaksmter/Forms/Alle%20rlige%20meldinger.aspx?PageView=Shared 2 RHF-Styresak 04/14 Styringskrav og rammer 2014 s. 2 6 4. Omfang og avgrensning Formålet med revisjonen: Undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Problemstillinger: 1. Hvordan er ventelistesituasjonen i regionen? (En kort gjennomgang står i vedlegg 1) 2. Hvordan arbeides det for å nå målene om under 65 dagers gjennomsnittlig ventetid og null fristbrudd? a. Organisering, kapasitet og ressurser a. Samarbeid med private aktører b. Planlegging av aktivitet c. Pasientadministrativ prosessgjennomgang 3. Hva er de viktigste hindringene mot å nå målene, og hvilke tiltak er satt i verk? Revisjonsbesøk ble gjennomført ved følgende enheter: Helse Møre og Romsdal HF: • Nevrologisk avdeling, poliklinikk Molde, Klinikk for rehabilitering • Poliklinikken, enhet for auge, Kirurgisk klinikk Molde • Poliklinikken ved augeavdelinga, Kirurgisk klinikk Ålesund St. Olavs Hospital HF: • Nevrologisk poliklinikk, nevroklinikken • Øre-nese-hals- poliklinikken, klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer Helse Nord-Trøndelag HF • Øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos • Urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger 5. Revisjonsgrunnlag Revisjonskriterier • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a: RHF’s ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2: Rett til vurdering • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1: Rett til nødvendig helsehjelp • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp • Helsepersonelloven § 4: Helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp • Forskrift om ventelisteregistrering • Prioriteringsforskriften • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 • Interne styringsdokumenter 7 Utdyping av noen revisjonskriterier Pasientforløpet omfatter ulike faser som ut fra lovkrav og føringer kan knyttes opp til tre sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid, og behandlingsperioden. Arbeidet tilknyttet pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten omfatter mottak av henvisningen, arbeid knyttet til vurdering, informasjon til pasient og til henvisende instans, håndtering av ventelister og innkalling til time, samt utredning, behandling og kontroll. Det samlede forløpet kan illustreres ved hjelp av et prosesskart3: Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenester som omfattes av fritt sykehusvalg har rett til å få en vurdering av sin helsetilstand jfr. pasientrettighetsloven § 2-2. Rettighetsvurderingen skal som hovedregel bare foretas én gang, ved startpunktet for et pasientforløp, og vurderingen skal gjøres for spesialisthelsetjenesten som helhet 4. Etter gjeldende lov skal pasientens helsetilstand vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten. Hvis henvisning er videresendt fra et annet sykehus regnes ansiennitetsdato for henvisningen fra mottaksdato ved første sykehus. For barn og unge under 23 år med psykiske eller rusrelaterte lidelser er vurderingsfristen10 virkedager. Ved mistanke om alvorlig/livstruende sykdom, må vurderingen må gjøres raskere enn vurderingsfristen tilsier. I tilknytning til vurderingen av henvisningen skal det også foretas en rettighetsvurdering. Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er beskrevet i Forskrift om prioritering av helsetjenester. Det er utviklet prioriteringsveiledere som støtte til rettighetsvurderingen. 3 Prosesskart hentet fra den generelle delen av Prioriteringsveileder for Øre-nese-halssykdommer, hode og halskirurgi (I51713) Helsedirektoratet 2009 s 9. 4 Rundskriv IS-10/2009 s 6 8 De pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp, har rett til å få fastsatt en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest yter helsehjelp. Denne fristen skal fastsettes av spesialisthelsetjenesten selv, ut fra en individuell vurdering av den enkelte pasienten. Innen vurderingsfristen skal spesialisthelsetjenesten: vurdere henvisningen og ta standpunkt til om den gir tilstrekkelige opplysninger til å vurdere pasientens helsetilstand, innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege og/eller innkalle pasienten til undersøkelse dersom henvisningen ikke gir tilstrekkelige opplysninger, vurdere om det er grunnlag for å yte helsehjelp, foreta en reell og faglig vurdering av pasientens tilstand med hensyn på hvordan man går videre for å utrede og/eller behandle pasientens tilstand, vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og ved positivt utfall av denne vurderingen, sette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp. Pasienter som henvises videre intern i spesialisthelsetjenesten som ledd i utredning eller behandling skal normalt ikke rettighetsvurderes på nytt. Vurderingen av henvisningene fører til at pasientene plasseres i en av tre kategorier, som følger: 1) Man får rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (jfr. pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, og prioriteringsforskriften § 2). Man får en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal ha startet helsehjelpen, i form av behandling eller utredning. (pasienter i denne kategorien kalles «rettighetspasienter»). 2) Man har ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Man får likevel hjelp, som tilbys innenfor rammen av tilgjengelige ressurser. Dato for når helsehjelpen forventes gitt er ikke juridisk bindende (pasienter i denne kategorien kalles «behovspasienter»). 3) Vurderingen konkluderer med at man ikke har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Henvisende instans gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig. Helse- og omsorgsdepartementet ga i et brev til de regionale helseforetakene datert 14.03.2012 en presisering av når pasientens rett til helsehjelp kan anses oppfylt. Her presiseres følgende: «Den juridiske retten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om, blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Det må skilles mellom pasienter med avklart og uavklart helsetilstand. Dersom man i løpet av vurderingsperioden på 30 virkedager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, kommer fram til hva slags behandling pasienten har behov for, vil pasientens tilstand anses avklart. I slike tilfeller vil fristen være oppfylt når hjelp i form av behandling er påbegynt. Eventuelle møter til forundersøkelser før selve behandlingstiltaket innebærer ikke at fristen er innfridd. I de tilfellene pasientens tilstand er uavklart, vil aktuell helsehjelp kunne være utredning. Fristen vil i disse tilfellene være oppfylt når helsehjelp i form av utredning er igangsatt. Også disse pasientene skal ha forsvarlig helsehjelp. Det vil si at den behandling som utredningen viser de har behov for, må påbegynnes slik at hele behandlingsforløpet blir forsvarlig. Selv om disse pasientene ikke lenger har et rettslig krav på behandling innen en bestemt dato, skal håndteringen av den enkelte pasient til enhver 5 tid være forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2» . 5 Brev fra HOD til de regionale helseforetakene av 140312, ref nr 201201160 . 9 I samme brev presiseres det at det er hensynet til medisinsk forsvarlighet som skal legges til grunn for behandlingen og prioritering av pasienter. «Kravet til medisinsk forsvarlighet ligger til grunn for fastsettelsen av fristen til rettighetspasientene. Dette tilsier at det også må tas utgangspunkt i den fastsatte fristdatoen ved prioriteringen av pasienter som har behov for samme ytelse. Den pasienten som har fått en frist som utløper først, skal derfor prioriteres foran en pasient som har en frist som er satt til en senere dato. (…) Skulle det imidlertid etter fristfastsettelsen oppstå en betydelig forverring av helsetilstanden til en av pasientene, vil kravet til forsvarlighet innebære at den pasienten som har størst behov for helsehjelp blir prioritert først.» (ibid.) 6. Metode Datakilder: 1. Intervjuer med sentrale personer fra de utvalgte enhetene i tre helseforetak 2. Workshop med sentrale medarbeidere og interessenter inntil to timer. Gjennomgang av de enkelte aktiviteter i prosessen med utgangspunkt i et prosesskart; i) for å verifisere våre observasjoner i intervjuene og dokumentgjennomgang, og ii) slik at deltakerne i workshopen kan få et felles bilde av situasjonen 3. Analyser av ventetidsdata fra Norsk pasientregister 4. Dokumentgjennomgang. Utvelgelse av enheter: Ventelistedata viser at over 90 prosent av de som står på ventelister venter på time ved poliklinikk. Derfor ble denne revisjonen gjennomført ved et utvalg av poliklinikker. Det ble gjennomført en analyse av ventelistedata fra Norsk pasientregister for å finne forslag til aktuelle poliklinikker, både blant fagområder som har lang ventetid og fagområder som hadde hatt en nedgang i ventetid/fristbrudd. Det ble så gjennomført et møte med ledelsen i hvert helseforetak hvor internrevisjonen presenterte noen forslag til aktuelle poliklinikker og ba om innspill ut fra lokalkunnskapen i det enkelte HF. Utvelgelsen av poliklinikker ble basert på forarbeidet samt de lokale innspillene. Intervjuer: Det ble gjennomført intervjuer med ledere og utvalgte ansatte i de reviderte enhetene. Antallet intervjupersoner varierer noe med bakgrunn i hvordan ansvar for ulike sider ved virksomheten var fordelt og organisert. Intervju ble gjennomført med: • • • • • Administrerende direktør/personell med delegert ansvar for ventelister/fristbrudd på HF-nivå Leder for klinikk, avdeling og seksjon ved reviderte enheter Overleger som foretar vurderinger og prioriteringer Sekretærer som håndterer henvisninger og ventelister Andre utvalgte ansatte fra enheten (inntakskoordinator, representant for ulike samarbeidende enheter, sykepleier i poliklinikk, audiograf, spesialsykepleier mfl) Antall personer intervjuet Deltakere i workshop Nevrologisk avdeling i Molde 10 12 Øyepoliklinikken i Molde 6 11 Øyepoliklinikken i Ålesund 7 6 10 7. Sentrale funn og vurderinger - Helse Møre og Romsdal 7.1 Helseforetaksnivået Handlingsplaner Det er utarbeidet handlingsplaner for å redusere ventetider og fristbrudd for alle de tre sykehusforetakene for 2014. Handlingsplanen for Helse Møre og Romsdal6 beskriver situasjonen i de klinikkene som har størst problemer og beskriver også ganske detaljert hvilke tiltak som settes inn for å bedre situasjonen. Det er snakk om tiltak innenfor tre hovedområder: Rydding i ventelister, økte personellressurser/evt. bedre bruk av personellressursene, og vurdering/reduksjon av kontroller. Det rapporteres månedlig til RHF-styret om tiltak som er iverksatt i foretakene og hvordan ventelistesituasjonen utvikler seg. Vedlegg 1 inneholder en kort gjennomgang av ventelistesituasjonen i regionen og på de fagområdene som revisjonen omfatter. Prosedyrer og rutiner Helseforetaket har overordnede prosedyrer som omhandler ventelisteregistrering, rapportering og vedlikehold (ID 14916) og håndtering av henvisninger (ID 2651), som beskriver de ulike fasene i det pasientadministrative forløpet. Arbeidet med mottak og vurdering av henvisninger samt registrering av pasienter i timebok eller på venteliste synes å følge prosedyrene, og regelverket synes kjent både blant ledere og ansatte. Det er også utviklet detaljerte tekniske prosedyrer knyttet til arbeidet i PAS, blant annet ulike ventelistekontroller. Det er også andre felles prosedyrer knyttet til ulike deler av prosessen rundt pasienters gang gjennom systemet, blant annet ID 18941 Administrative rutiner ved videre henvisning av pasienter mellom sjukehus i Helse Midt- Norge, som beskriver hvilke opplysninger som skal overføres mellom sykehus ved videresending av henvisninger mellom sykehus i Helseforetaket. Her påpekes blant annet at det skal sørges for informasjonsutveksling som sikrer at ansiennitetsdato, rettigheter og frister følger pasienten mellom behandlingsstedene. Med oppstart høst 2014 gjennomføres et prosjekt «Betre og standardiserte administrative rutinar» som blant annet innebærer at det innføres en funksjonalitet for elektronisk forsendelse av henvisninger mellom sykehus (DocuLive). Liste over dokumentasjon står i vedlegg 2 i rapporten. Samarbeid med private tjenesteytere Blant styringssignalene fra det regionale helseforetaket7 er det fremhevet at private aktører skal bli brukt i større grad for å redusere ventetider. Kapasitet som raskt kan bli realisert innenfor eksisterende avtaler og i tråd med regelverket for offentlige innkjøp, skal utnyttes. Det oppgis at helseforetaket i praksis bare har fristbrudd på to områder, og det gjelder fagområdene hud og lunge i Ålesund. Hudlegene ved Ålesund sjukehus sa i 2014 opp sine stillinger, og det ble opprettet tre private avtalehjemler for hudleger på Sunnmøre. Fra sommeren 2015 vil det være en hudlege tilsatt ved sjukehuset i Ålesund og det legges opp til et nært samarbeid mellom avtalespesialistene og spesialisten tilsatt ved sjukehuset. Innenfor lungefaget er det spesialistrekruttering som er foretakets strategi. Det fins ikke noe privat tilbud i fylket og det beskrives som lite hensiktsmessig å sende pasienter med fly til Trondheim eller Oslo. Når det gjelder lavere prioriterte pasienter med lang ventetid oppgis det at Helse Møre og Romsdal samarbeider med private tilbydere der det er hensiktsmessig, men at det er begrensende at det er få private tilbud i fylket. 6 Ventetider og fristbrót – handlingsplanar og tiltak for 2014. Helse Møre og Romsdal HF. Vedlegg 1 til sak 2014/25 i styremøte 26.03.2014 i Helse Møre og Romsdal HF. 7 Protokoll frå Foretaksmøte Helse Møre og Romsdal HF. Krav og rammer mv for 2014. https://ekstranett.helsemidt.no/1001/Foretaksmter/2014-02-13 11 I handlingsplanen for 2014 for Helse Møre og Romsdal HF på området ventetider og fristbrudd er det ikke spesifisert tiltak knyttet til økt bruk av private tjenestetilbydere, eller initiativ overfor andre HF med tanke på å undersøke muligheter for å avhjelpe kapasitetsproblemer. De initiativ som er tatt og samarbeid som er etablert av den enkelte avdeling er beskrevet senere i rapporten. Vurdering I helseforetakets handlingsplan for arbeidet med å få ned ventetider og forhindre fristbrudd beskrives tiltak i ulike deler av helseforetaket knyttet til de utfordringene de står overfor. Det er positivt at utfordringene og tiltakene er konkretisert og tydeliggjort slik at handlingsplanen gir et samlet inntrykk av hvor helseforetakets største utfordringer på dette området ligger. Helseforetaket har oppdaterte prosedyrer som beskriver hvordan arbeidet med registrering, rapportering og vedlikehold av ventelister skal gjennomføres for å sikre at pasienter får riktig helsehjelp i rett tid i henhold til lover, forskrifter og prioriteringsveiledere. Det er også utviklet prosedyrer for å sikre at ventelistekontroll kan gjennomføres på riktig måte. Dette er positivt og bidrar til å sikre at eksisterende lover og regler på området legges til grunn for det pasientadministrative arbeidet. Helseforetaket har ikke noen overordnet strategi for hvordan de vil utnytte mulighetene til å samarbeide med private tjenestetilbydere. Etter internrevisjonens mening bør foretaket vurdere å etablere retningslinjer/føringer for hvordan klinikker og avdelinger i større grad enn i dag kan arbeide for å etablere samarbeid med private tjenestetilbydere. Anbefalinger • Helseforetaket bør etablere føringer og retningslinjer for bruk av private aktører. Det bør sikres at disse retnlinjene blir implementert i alle aktuelle avdelinger. 12 7.2 Nevrologisk poliklinikk Molde Nevrologisk poliklinikk er en del av nevrologisk avdeling Molde. Avdelingen består av nevrologisk poliklinikk, nevrofysiologisk laboratorium, sykepleiepoliklinikk for MS, Parkinson og epilepsi samt tverrfaglig ryggpoliklinikk og kurssenter og hodepineskole/svimmelhetsskole. Videre inneholder avdelingen nevrologisk sengepost i Molde, som disponerer 21 senger (generell nevrologi 11 senger, slagenhet 6 senger, rehabiliteringsenhet 4 senger). I tillegg benyttes pasienthotell, og dagavdeling mandag-torsdag. Under avdelingen ligger også kontorseksjon i Molde, og nevrologisk poliklinikk inkludert laboratorium for klinisk nevrofysiologi i Ålesund. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid er kl. 09-15.00 mandag-torsdag. Den ble på revisjonstidspunktet ledet av avdelingssjef ved nevrologisk avdeling. Avdelingen har 8 overleger i nevrologi (7 stillinger) og 8 LISleger (lege i spesialisering). En av overlegene er avdelingssjef og har i den sammenheng lite poliklinikk. En overlege er tillitsvalgt i 50% av sin stilling, og to overleger tolker nevrofysiologiske undersøkelser (minimum 50% stilling). Avdelingen har 26,8 sykepleierstillinger som er ansatt i sengepost. Blant disse er fagsykepleiere i ALS, slag, MS, hodepine/svimmelhet, Parkinsons sykdom og epilepsi. Sykepleiere som har sykepleierpoliklinikk er ansatt i sengeposten. Det har vært epilepsisykepleier i poliklinikken 100% i 2013 og 2014, hodepinesykepleier i 20% stilling og parkinsonsykepleier 50%. Det oppgis at MS-sykepleier og slagsykepleier har drevet mer sporadisk poliklinikk. Poliklinikken i Molde disponerer totalt 14 kontor/ undersøkelsesrom inkl. møterom. Disse rommene brukes både som kontorer for legene og som møterom/undersøkelsesrom. De benyttes også til previsitt og legevisitt og disponeres ikke bare av poliklinikken. LIS-legene deler et kontor, og det samme gjør sykepleierne som driver poliklinikk. Det oppgis at romkapasitet er en begrensende faktor for poliklinikkens aktivitet. Rommene er normalt disponert hele tiden, men det er dårlig oversikt over om det skulle være et tilfeldig ledig rom. Det er ikke uvanlig at en lege må lete etter et ledig rom for å ha en poliklinisk konsultasjon. Det er også noe uforutsigbarhet mht tilgang på rom for sykepleiere som skal ha poliklinikk. Samarbeid med private tjenesteytere: Nevrologisk avdeling har ikke etablert noe samarbeid med private tjenesteytere pr i dag. Det oppgis at det er få private spesialister på fagområdet, og de som finnes holder til langt unna. Avdelingen har tatt kontakt med utleiefirma som Helse Midt-Norge har gjort avtale med, men at de ikke hadde tilgjengelig aktuell kompetanse til utleie. Det oppgis også at avlastning/samarbeid med nevrologisk avdeling ved St. Olav har vært uaktuelt i og med at de også har problemer med kapasitet. Informasjon og oversikt: Fagavdelingen sender ut månedlige rapporter basert på registreringer i PAS til klinikken (klinikkleder, avdelingsledere, noen seksjonsledere) om utviklingen i ventetider og fristbrudd. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Tallene i ventelistekuben oppdateres to ganger i uka. Informasjon på avdelingsnivå er tilgangsstyrt, og det opplyses at i hovedsak er det ventelisteansvarlige som har tilgang. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha tilgang til ventelistekuben. 13 • • • • Avdelingsledelsen får i tillegg månedlige oppdateringer på rettighetspasienter ift kritisk dato fra inntakskontoret. Det rettes særlig oppmerksomhet mot de som står i fare for å komme i fristbrudd. Klinikksjefen bruker ventelistekuben i PAS ved behov, og ventelisteinformasjon som ligger på intranettsidene med oversikt over fristbrudd og ventetid. Det gjøres en gjennomgang av styringsdokumentet når dette kommer, og status innen de respektive fagområdene i klinikken følges opp. Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent både blant ledere og ansatte Planlegging av aktivitet: En LIS-lege og en overlege har ansvar for å sette opp en arbeidsplan for når hhv LIS- og overleger skal være på poliklinikken og sengeposten. Denne planen settes opp for en måned i gangen. Det opplyses at det er enighet om at man skal tilstrebe seks måneders planleggingshorisont for aktivitet i poliklinikken. Samsvarende med dette opplyser avdelingsledelsen at planlegging av høstens aktivitet skal starte før sommerferien. Endringer i tilstedeværelse skal meldes inn med en måneds frist. Ut fra foreliggende informasjon synes det som om poliklinikken i realitet har en måneds planleggingshorisont. Det opplyses at det i prinsippet godt kunne planlegges aktivitet lang tid fremover, men erfaringen har vist at det ofte gjøres endringer slik at avtalte konsultasjoner ikke lar seg gjennomføre. Det opplyses at endringer i tilstedeværelse meldes med svært kort varsel, av og til en uke eller mindre. Det gjelder i særlig grad fravær grunnet møter og kurs som ofte har kort planleggingshorisont. Fordeling av legeressurser mellom poliklinikk og sengepost er etablert som en fast ordning. Ved vakanser opplyses det at sengeposten har prioritet. Dersom det mangler en LIS-lege i sengeposten må en overlege overta arbeidet i sengeposten. • Bemanning leger poliklinikk etter plan: 3 overleger (100%) mandag-torsdag. I tillegg 2 overleger fra kl. 11.15 og 1 overlege fra lunsj (ca 12.15). • Bemanning leger sengepost: 3 LIS-leger (100%) og 3 overleger (50%). • Det settes opp 45 minutter pr pasient i poliklinikken, uavhengig av om det er førstegangsundersøkelse eller kontroll. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Nevrologisk avdeling har et inntakskontor som er bemannet med to helsesekretærer. De har ansvaret for innkalling av pasienter til poliklinikk, til hodepineskole og svimmelhetsskole, og til nevrofysiologisk laboratorium. De har også ansvaret for oppdatering av timelister og oppfølging av ventelister, samt informasjon til pasienter og henvisere om rettighetsstatus og timer. Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker godt kjent blant kontorpersonalet Mottak av henvisninger • Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Papirhenvisninger scannes og håndteres videre i digitalt format. Alle henvisninger registreres i PAS før de legges i postkasse til vurderingsansvarlig lege. Ved ny henvisning sjekkes det om pasienten allerede er registrert i venteliste. • Nevrofysiologisk laboratorium registrerer selv alle henviste inneliggende pasienter i PAS. Alle andre pasienter følger normale rutiner for registrering i PAS og timetildeling via sekretariatet i poliklinikken. 14 • • Avdelingsinterne henvisninger eller rekvisisjon til supplerende undersøkelse før poliklinisk konsultasjon som fremkommer i en epikrise eller journalnotat, fanges ikke alltid opp som henvisning fordi talegjenkjennings-rutinen ikke involverer sekretær. Det opplyses at registrering av ansiennitetsdato på viderehenvisninger innen spesialisthelsetjenesten gjøres manuelt, og henvisningene sendes på papir. Ansiennitetsdato fremkommer ikke alltid av henvisning fra annen enhet i spesialisthelsetjenesten. Dersom ansiennitetsdato mangler ved henvisning, tas det normalt telefonisk kontakt med institusjonen pasienten ble henvist fra, for å ta rede på ansiennitetsdato. Vurdering av henvisninger • En intern prosedyre (ID 14916) beskriver rutine for å sikre at henvisninger vurderes og prioriteres fortløpende, helst innen 2-3 dager - og senest innen 14 virkedager • Avdelingssjef i nevrologisk avdeling er vurderingsansvarlig lege, og gjennomgår alle henvisninger som kommer. Nye henvisninger gjennomgås daglig, og vurdering gjøres normalt i løpet av 2-3 dager. Vurderingsansvarlig lege bruker prioriteringsveileder. • Noen pasienter, som utfra en første vurdering ikke krever umiddelbar respons, legges til vurdering hos overlege med spesialkompetanse eller som kjenner pasienten fra tidligere. Det opplyses at personavhengige rutiner gjør at enkelte slike henvisninger kan bli liggende ut over den internt satte fristen på 14 dager. Helsesekretærene følger opp de pasientene som ligger til vurdering hos en annen enn den primært vurderingsansvarlige legen, og har etablert purrerutiner. • Det oppgis at henvisninger sjelden avvises. • I ryggpoliklinikken er det etablert en ordning hvor prosjektleder for Raskere tilbake vurderer og fordeler pasienter til ryggskole og Raskere tilbake. Disse pasientene har allerede vært vurdert av vurderingsansvarlig lege i nevrologisk avdeling. • Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, etterspørres ytterligere informasjon fra henviser. Det er ikke uvanlig at pasienten tas inn for å gjøre tilleggsundersøkelser. For å fange opp pasienter med særlig alvorlig sykdom, gjøres en vurdering av mulige faresignaler i henvisningen. Ved tvil tas pasienten raskt inn til undersøkelse, ofte ved en innleggelse. • Det opplyses at den elektroniske henvisningspostkassen også inneholder mange henvendelser og forespørsler som ikke er henvisninger. Dette bidrar til at det blir et betydelig arbeid å gå gjennom alle henvendelsene for å sortere henvisninger fra andre typer henvendelser. Informasjon til pasient og henviser • Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Brevene inneholder informasjon om status; rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp. • Rettighetspasienter får fristdato for start helsehjelp. Behovspasienter får informasjon om at start helsehjelp planlegges innenfor en gitt tidsperiode. • Det er et mål i foretaket at flest mulig pasienter skal få time i første brev (EQS-prosedyre 2651). Det opplyses at andel av pasientene som får time i første brev er lav, og antas å være under 10%. • Det er tatt i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken for pasienter som har samtykket til dette. • Det oppgis at pasienter av og til om sommeren får brev om time på poliklinikken mens de er på ferie. Dette oppgis å være fordi enheten har kort planleggingshorisont og ikke får sendt ut brev med timetidspunkt før ferien. SMS-varsling har bidratt til at en del pasienter likevel har fått beskjeden i tide. 15 Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling og håndtering av ventelister • Omtrent alle henviste pasienter, også rettighetspasienter, settes på venteliste før tildeling av time. Ventelisten skiller mellom rettighets-, behovs- og kontrollpasienter. For rettighetspasienter settes det en "kritisk dato", og det tas ut rapport én måned før fristen for å ha oversikt og sikre at fristen overholdes. • Helsesekretærene forestår den faktiske oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter. De foretar både enkeltvise flyttinger og forskyvninger på ventelistene. Når det gjelder flytting av time for rettighetspasienter forespørres vurderingsansvarlig lege om faglige vurderinger knyttet til enkeltpersoner. Ventelistene er gjenstand for regelmessig manuell oppdatering i forhold til kritisk dato. • Avdelingen har ikke etablert et system for ajourhold og systematisk oppfølging av behovs- og kontrollpasienter på ventelistene. Ajourhold av ventelister og oppfølging av behovs- og kontrollpasienter baserer seg på manuelle rutiner og helsesekretærenes gjennomlesning av journalnotat/epikriser. • Behovs- og kontrollpasienter forskyves som grupper uten forutgående faglig vurdering. Det uttrykkes en viss bekymring over at kontrollpasienter kan forskyves ut over det som anses å være forsvarlige kontrollintervall. Enkeltleger ber av og til om oversikt over «sine egne» pasienter (pasienter vedkommende lege har behandlet/utredet) for å vurdere hastegrad og sette opp pasienter til time. • Frist for start helsehjelp settes som tid for første konsultasjon, ettersom de aller fleste henviste pasientene er uavklarte. Fristbrudd • Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd i form av månedlige oversikter over kritisk dato (en måned før frist). Det er etablert en rutine slik at disse prioriteres blant rettighetspasientene ved tildeling av time. Pasienter som står i fare for å få fristbrudd settes opp på time innimellom andre, eller legges inn på sengeposten hvis poliklinikken ikke har kapasitet. • Det opplyses at avdelingen ikke har «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som forekommer i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. • Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. • Nevrofysiologisk laboratorium har etablert en «ad hoc-systematikk» ved at man innenfor dagsprogrammet har fleksibilitet til å ta inneliggende pasienter samme dag, og forøvrig kontakter ventende polikliniske pasienter for å fylle opp ledig plass i dagsprogrammet. Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht. ventetid ved poliklinikken: • Det påpekes at det ikke er tilstrekkelig god planlegging og fordeling av legeressursene på hhv sengepost og poliklinikk o Poliklinikken beskrives som sårbar for sengepostens drift o Det gis uttrykk for at poliklinikken prioriteres for lavt i forhold til annen aktivitet o Variabel aktivitet i poliklinikken (legetilstedeværelse) medfører også variabel aktivitet i Nevrofysiologisk laboratorium, og derved ikke-optimal utnyttelse av ressursene • Det er potensiale for bedre utnyttelse av kapasiteten i sykepleiepoliklinikk for flere pasientgrupper 16 • • • Kort planleggingshorisont for timer i poliklinikken. I praksis er denne på ca 1 måned selv om det blir sagt at det i prinsippet kan planlegges for 6 måneder fremover o Endringer i oppsatte timer gjøres med kort tidsmargin (en uke eller mindre), selv om det er sagt at det ikke skal gjøres endringer nærmere i tid enn 1 måned. Møter og kurs er de viktigste grunnene til at poliklinikktimer avlyses Begrenset romkapasitet og lite samlet oversikt over romkapasitet gjør at planlegging av aktivitet ift rom ofte skjer ad hoc Avdelingen oppgir også at de har knappe legeressurser i forhold til antall pasienter som har behov for time. Dette har vært forsterket våren 2014 pga sykemelding og en oppsigelse. Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: • Det er satt i gang sykepleiedrevet poliklinikk for epilepsipasienter ved hjelp av jobbglidningsmidler fra RHF (Kr.1000000 i prosjektmidler tildelt for 2013-2014). To sykepleiere får opplæring ved statens senter for epilepsi. Planen er at de skal drive poliklinikk videre etter prosjektperioden. • Samme modell for jobbglidning vært brukt i flere år også for parkinsonpasienter og MS-pasienter, men det opplyses at kapasiteten kan utnyttes bedre. • Det er etablert en tverrfaglig «ryggskole». • Det er etablert en prosjektpoliklinikk som innebærer ekstra poliklinikktilbud på ettermiddag og legenes fridager. Det opplyses i intervju at dette er en frivillig ordning og at den er lite brukt. Andre planer/muligheter for å bedre kapasiteten: • Etablere «nakkeskole» etter mønster av ryggskolen. Dette krever tid og legeressurs, og ledelsen opplyser at avdelingen pr i dag ikke har kapasitet til å gjøre dette • Det er ønskelig å få flere kontroller over på sykepleiere, og at legene tar seg av de nyhenviste pasientene. Dette innebærer behov for utvikling av en prosedyre for hvordan sykepleiere skal skrive journal. Det innebærer også at det må være en tilgjengelig legeressurs for veiledning. • Det er planer om å øke kapasiteten på sykepleiepoliklinikken, blant annet innenfor hodepine og MS, evt også for Parkinsonpasienter. • Få flere kontroller over på fastlegene. Det påpekes at dette krever systematisk kompetanseoverføring begge veier, og er avhengig av kapasitet. Pr i dag har ikke avdelingen kapasitet til dette. • Avdelingen har vurdert at det er behov for en legestilling til, og er i sammenheng med dette i en dialog med klinikksjef for å ansette ny legeressurs. • Det påpekes at det kan være lettere å skaffe økte legeressurser gjennom å utdanne dem selv enn å rekruttere ferdig utdannede spesialister i nevrologi. • Avdelingen søker om å bli gruppe 1-utdanningsinstitusjon. Dette vil bidra til å styrke avdelingen mht rekruttering. • Søknad om å bygge om en fysioterapisal for å få bedre romkapasitet, avslått (budsjett 100000) 17 Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd bl.a. ved at det settes en "kritisk dato" én mnd. før fristen, for å synliggjøre pasienten på venteliste og bidra til styring i forhold til fristdato. Avdelingen har normalt ikke fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Det kan imidlertid synes som om det ikke er etablert like systematisk oppfølging og ajourhold av behovs- og kontrollpasienter. På bakgrunn av de foreliggende opplysninger kan det også synes som om avdelingsledelsen har begrenset oversikt over ventende behovs- og kontrollpasienter, som på revisjonstidspunktet er oppgitt til totalt om lag 2000 pasienter. Fokuset på rettighetspasienter og fristbrudd kan også synes å ha den konsekvens at behovs- og kontrollpasienter forskyves som gruppe uten forutgående faglig vurdering. Det bør vurderes hvordan det kan etableres en mer systematisk oppfølging også av disse pasientgruppene både for å sikre at ventelistene så langt mulig er oppdatert og for å sikre en forsvarlig pasientbehandling. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut månedlig oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Informasjon på avdelingsnivå i den såkalte ventelistekuben i PAS er tilgangsstyrt, og det er i hovedsak ventelisteansvarlige som har tilgang og kan oppdatere listene og bruke kuben til å skaffe oversikt på dette nivået. Det kan synes som det ligger muligheter for ytterligere bruk av ventelistekuben til å systematisere oppfølging og ajourhold av ventelistene, spesielt med tanke på behovs- og kontrollpasienter. Det oppgis at det er kort planleggingshorisont for timebestilling i poliklinikken, og på grunn av dette er det svært få rettighetspasienter som får tildelt time i første brev. Avdelingen har en ambisjon om seks måneders planleggingshorisont, men i realiteten praktiseres planlegging omtrent en måned fram i tid. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan «glippe» mens de venter på å bli tildelt time. Helsesekretærene gjør et omfattende arbeid for å holde oversikt og følge med at de som trenger det mest blir tildelt time. Dette medfører administrativt merarbeid med listeføring og ekstern kommunikasjon. Unødvendige manuelle prosesser innebærer også økt risiko for feil. Internrevisjonen mener at avdelingen i større grad bør etterstrebe å planlegge aktivitet i tråd med egne ambisjoner, og i større grad praktisere en viss frist for å melde inn endringer til poliklinikken. Dette kan bidra til å bedre forutsigbarheten i den polikliniske aktiviteten og redusere unødig pasientadministrativt arbeid. Det kan synes som om poliklinikken pr i dag får for lav prioritet til at avdelingen klarer å håndtere det antallet pasienter som henvises dit. Ut fra avdelingens egen beskrivelse kan det synes som om en 18 kombinasjon av kort planleggingshorisont, endringer i legetilgjengelighet på kort varsel og prioritering av andre aktiviteter enn poliklinikk bidrar til denne situasjonen. Det er positivt at avdelingen har gjennomført flere tiltak for å øke kapasiteten i poliklinikken. Det er iverksatt flere jobbglidningstiltak som bidrar til en fordeling av polikliniske pasienter mellom leger og sykepleiere med spesialopplæring. Dette gjelder både tiltak som har eksistert i flere år (sykepleierpoliklinikk for pasienter med Parkinson sykdom, MS og ALS) og et nytt jobbglidningsprosjekt etablert i 2014 for pasienter med epilepsi. Avdelingen opplyser at det er et potensiale for enda bedre utnyttelse av kapasiteten for sykepleiepoliklinikk. Slike prosjekter bidrar til å øke avdelingens totale kapasitet, og utvikle og bruke sykepleiernes kunnskap i større omfang. Det ble også nevnt et tiltak med prosjektpoliklinikk for å øke den polikliniske aktiviteten, men inntrykket der er at dette i realitet ikke har vært gjennomført og dermed ikke har bidratt til å øke kapasiteten. Etter internrevisjonens oppfatning har avdelingen noen organisatoriske utfordringer. Etter vår vurdering bør avdelingen foreta en gjennomgang av egen organisasjon med tanke på å vurdere hvordan poliklinikken kan få til en høyere aktivitet på regelmessig basis og større forutsigbarhet i planleggingen av poliklinisk aktivitet. Gjennomgangen kan omfatte forhold som for eksempel om poliklinikken bør ha en dedikert leder som har et spesielt fokus på å lede, prioritere og koordinere aktiviteten, om bruken av tilgjengelige rom kan planlegges bedre enn i dag, og hvordan man kan sikre en større forutsigbarhet innenfor en lengre planleggingshorisont. Anbefalinger Avdelingen bør foreta en gjennomgang av egen organisasjon med tanke på å vurdere hvordan poliklinikken kan få til en høyere aktivitet på regelmessig basis og større forutsigbarhet i egen poliklinisk aktivitet. Avdelingen bør vurdere å etablere rutiner som muliggjør en lengre planleggingshorisont for aktiviteten i poliklinikken. Avdelingen bør vurdere hvordan den kan sikre en mer systematisk oppfølging av behovs- og kontrollpasienter. Avdelingen bør vurdere om de har tilstrekkelig god bruk av ventelistekuben i PAS til å ha oversikt over pasienter på venteliste. Avdelingen bør sørge for å få gjennomført regelmessig oppdatering og vedlikehold av ventelister. 19 7.3 Øyepoliklinikken Molde Øyepoliklinikken i Molde ligger under klinikk for kirurgi i Molde, og er en del av Avdeling for kirurgiske og akuttmedisinske seksjoner. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid poliklinikken 8.30-15.00, 5 dager i uka. Poliklinikken har ikke egen leder, men ledes av avdelingssjef. Stillingen har vært lyst ut, men man har ikke lykkes i å få rekruttert seksjonsleder. Poliklinikken har 4 overleger og 2 LIS-stillinger, og 1 sykepleier. I tillegg har de en oftalmologtekniker og en ortoptist8 som arbeider spesielt med barn med synsvansker. Ut over dette er en sykepleier ansatt i prosjekt for å gjennomføre screening av diabetespasienter (jobbglidning). Alle legene har et kombinert kontor/undersøkelsesrom hver, som brukes til polikliniske konsultasjoner. I tillegg har enheten rom til ulike typer undersøkelser. Det oppgis i intervju at arealer til forundersøkelser er begrenset, og at avdelingen har gammelt undersøkelsesutstyr, samt at de mangler noe utstyr. Avdelingen har i den sammenheng søkt klinikken om å skaffe utstyr til et nytt legekontor. Avdelingen har en egen operasjonsstue som er reservert for kirurgiske inngrep i øyefaget og hvor det utføres dagkirurgiske inngrep hver formiddag. Den dagkirurgiske virksomheten beskrives som effektiv og uten slakk. Dagkirurgen bruker 1 sykepleier og 1 øyelege daglig. Avdelingen har opsjon på inntil to senger i kirurgisk sengepost. Dette oppfattes som tilstrekkelig. Samarbeid med private tjenesteytere: Øyeavdelingen har ikke avtalt samarbeid med privat sykehus eller avtalespesialist. Det finnes to private avtalespesialister i Molde. Avdelingen har dialog med dem og har hatt sporadiske uformelle samarbeidsmøter. Henvisninger sendes av og til direkte til privat spesialist fra avdelingen hvis pasienten har gått der tidligere. Det er ikke noe formalisert samarbeid med private avtalespesialister ut over dette. Informasjon og oversikt Fagavdelingen sender ut månedlige rapporter basert på registreringer i PAS til klinikken (klinikkleder, avdelingsledere, noen seksjonsledere) om utviklingen i ventetider og fristbrudd. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Tallene i ventelistekuben oppdateres to ganger i uka. Informasjon på avdelingsnivå er tilgangsstyrt, og det opplyses at i hovedsak er det ventelisteansvarlige som har tilgang. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha 8 Informasjon hentet fra nettsiden ortoptist.no: En ortoptist undersøker, diagnostiserer og behandler skjeling, dobbeltsyn og samsynsproblemer. Vi behandler pasienter i alle aldersgrupper; fra de nyfødte til eldre. Behandling hos barn kan kreve tett oppfølging for en lang periode. Ortoptisten samarbeider tverrfaglig med annet helsepersonell; øyeleger, optiker, synspedagoger, helsesøstre, nevrologer, barneleger og PPT. Ortoptisten er autorisert helsepersonell og er utdannet på høgskole- eller universitetsnivå. 20 tilgang til ventelistekuben. Det opplyses at ledelsen på ulike nivå følger jevnlig med på utviklingen i ventetider og fristbrudd. Planlegging av aktivitet: Det opplyses at poliklinikken har en planleggingshorisont for pasientforløp på 9 måneder. Alle nyhenviste pasienter som vurderes å ha rett til behandling får time i første brev, og det gjelder også en god del av behovspasientene. Kontrollpasienter som skal tilbake innen 9 måneder blir satt opp på neste kontrolltime før de forlater poliklinikken. Avdelingen begynte med denne praksisen våren 2014, og har derfor fortsatt et visst etterslep av pasienter som skulle hatt time til kontroll. Det uttrykkes en viss bekymring over at kontrollpasienter kan forskyves ut over det som anses å være forsvarlige kontrollintervall. Det oppgis at det er vanlig at legene og ortoptisten setter opp pasienter i hele poliklinikkens åpningstid, og sitter ut over vanlig arbeidstid for å gjøre ferdig nødvendig journalarbeid. Avdelingen ofte gjør flere undersøkelser samtidig hvis det er mulig, slik at pasienten slipper flere oppmøter. Dette er et bevisst valg slik at langveisfarende pasienter skal slippe flere reiser, og vurderes som god behandling og pasientservice, selv om det ikke kommer til uttrykk i aktivitetsdata og gjør at avdelingen kan framstå «mindre effektiv». Nye behandlingsmetoder gir nye og økende behandlingsgrupper, og skal tas hånd om innenfor den samme ressursrammen. Avdelingen presenterte et eksempel på utnyttelse av avdelingens kapasitet: Avastinbehandling9 er en av de behandlingene som øker mest, fra rundt 1000 i 2013 og til anslagsvis 14-1500 for 2014. Avdelingen har organisert seg slik at all avastinbehandling tas etter lunsj, for før lunsj er en sykepleier opptatt med operasjon og en har andre oppgaver. De er derfor ikke ledige til å assistere om formiddagen. Dette gjør arbeidssituasjonen mer oversiktlig, men gjør at man ofte arbeider ut over normal arbeidstid for å ta unna disse behandlingene. • • Det settes opp differensierte timer i poliklinikken, avhengig av hva pasientene kommer for. Det oppgis at legene har anslagsvis 15 pasienter daglig i poliklinikken. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Sekretærene er ansatt i en sentral kontorseksjon som dekker hele kirurgisk klinikk, men de har fast arbeidssted på øyepoliklinikken. Det er tre helsesekretærer ved avdelingen, og de har tre arbeidsstasjoner som dekkes i en rotasjonsordning: Skranke, sentralbord og operasjonsbok. Avdelingen har utviklet egne arbeidsplassbeskrivelser for pasientadministrativt arbeid ved arbeidsstasjonene. Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker godt kjent blant kontorpersonalet Mottak av henvisninger • Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Papirhenvisninger scannes og håndteres videre i digitalt format. Alle henvisninger registreres i PAS som «registrert – ikke vurdert» før de legges i øyeavdelingens elektroniske postkasse. 9 Avastin er et legemiddel som brukes til behandling for AMD (aldersbetinget forkalkning av den gule flekken (makula) som er ansvarlig for skarpsynet) 21 • • • Ved ny henvisning kontrolleres det om det allerede er registrert en henvisning på samme person (personnummer). Det kan være nødvendig med ekstra oppfølging hvis det er utlendinger som ikke har personnummer. Vakthavende lege har daglig ansvar for å følge med om det kommer interne henvisninger for tilsyn, og har ansvar for å følge opp disse. Henvisninger fra annen enhet i spesialisthelsetjenesten som kommer på papir er ofte ikke påført ansiennitetsdato. Hvis ansiennitetsdato ikke fremgår av henvisningen er det rutine at man kontakter henvisende instans for å få de nødvendige opplysninger som så registreres i PAS. Vurdering av henvisninger • En intern prosedyre for helseforetaket (Id 14916) beskriver rutine for å sikre at henvisninger vurderes og prioriteres fortløpende, helst innen 2-3 dager - og senest innen 14 virkedager. • To navngitte overleger i avdelingen er vurderingsansvarlige, og vurderer alle nye henvisninger. Det opplyses at henvisninger vurderes omtrent daglig. I praksis er alle nye henvisninger vurdert innenfor en uke. Vurderingsansvarlig lege bruker prioriteringsveileder. Det brukes elektronisk vurderingsskjema. • Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, eller det er mistanke om særlig alvorlig sykdom, tas pasienten inn tidlig. Dette vurderes å være mindre ressurskrevende enn å innhente ytterligere opplysninger i forkant av konsultasjon. Informasjon til pasient og henviser • Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Brevene inneholder informasjon om status; rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp. • Det er et mål i foretaket at flest mulig pasienter skal få time i første brev (ID 2651). Alle rettighetspasienter får fristdato for start helsehjelp, og får time i første brev. Behovspasienter får som et minimum informasjon om at start helsehjelp planlegges innenfor en gitt tidsperiode. En del av dem får også time i første brev. • Det er tatt i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken for pasienter som har samtykket til dette. Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling, håndtering av venteliste • På bakgrunn av opplysninger i legens vurderingsskjema plasseres alle rettighetspasienter og en stor andel behovspasienter direkte i timebok med ventetid som uttrykk for hastegrad. De får beskjed om time i første brev. For behovspasienter gjelder at dersom tentativ dato er mer enn 9 mnd frem i tid settes pasienten på venteliste for senere innplassering i timebok. Kontrollpasienter som skal inn innen 9 mnd får nye time når de går fra poliklinikken. De andre settes opp ut fra det kontrollintervallet de er satt på (1 år, 2 år) og settes inn i timebok med bakgrunn i dette. På grunn av at avdelingen har mange pasienter på venteliste blir mange kontrollpasienter forskjøvet ut over det faglig anbefalte kontrollintervallet. • Pasienter som trenger undersøkelse innen en uke, settes ikke på venteliste, men det er etablert praksis at henviser ringer vakthavende øyelege og avtaler direkte undersøkelse samme dag eller en av de nærmeste dagene. • Det skilles tydelig i PAS mellom avklarte og uavklarte tilstander. For avklarte tilstander settes fristdato lik behandlingsdato selv om pasienten tas inn til forundersøkelse. • Helsesekretærene forestår den faktiske oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter, og foretar flytting og endringer på ventelistene, på delegert fullmakt. Hvis pasienter må flyttes ut over frist eller anbefalte kontrollintervall konsulteres lege om flyttingen. Legene kan flytte 22 • enkeltpasienter på listene ut fra hastegrad ved å gi beskjed til helsesekretær om når de har ledig time, eventuelt gi beskjed om at en pasient må prioriteres foran en annen. Ajourhold av ventelistene har ikke vært systematisk gjennomført det siste året pga vakanser. Det er gjort en begrenset gjennomgang av deler av ventelisten. Fristbrudd • Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd, og har etablert en rutine slik at disse prioriteres blant rettighetspasientene ved tildeling av time. • Det opplyses at avdelingen ikke har «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som forekommer i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. • Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht ventetid ved poliklinikken: • Det beskrives et økende behov for legebemanning med utgangspunkt i økning i etterspørselen etter visse typer behandling, og at kapasiteten i avdelingen ikke er økt tilsvarende. Det oppgis at det inntil for 4-5 år siden var god balanse mellom tilbud og etterspørsel i avdelingen, men at det nå er økende ventetid i poliklinikken fordi de ikke klarer å «ta unna» i tilstrekkelig grad. Det er gjort en vurdering av kapasitets- og kompetansebehov i poliklinikken, og det er konkludert med at poliklinikken har for lav kapasitet på leger. På bakgrunn av denne vurderingen søker avdelingen om en ny legestilling. • Det beskrives en for lav bemanning av pleiepersonell i poliklinikken. Større kapasitet kunne avlastet legene i større grad enn i dag. • Noe lav og sårbar personellsituasjon på kontorsida. Det er 3 personer som betjener tre arbeidsstasjoner og dekker dem en uke hver. Ved vakanser dekker to personer alle tre arbeidsstasjoner • Talegjenkjenning beskrives som en tidstyv. • Det er en viss begrensning i arealer som særlig rammer forundersøkelser • Det påpekes at avdelingen har tungvint teknisk utstyr som er blitt så gammelt at det ikke lenger har serviceavtale Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: • Klinikk for kirurgi i Molde har en handlingsplan for fristbrudd og ventelister. For fagområde øyesykdommer er det beskrevet tiltak knyttet til arbeidet med ventelister (bedre opplæring, vedlikehold/sanering av ventelister, tiltak overfor pasienter som ikke kommer til time), og tiltak knyttet til stor etterspørsel etter poliklinikktjenester (økt legeressurs, kortere konsultasjonstid pr pasient og jobbglidning). Noen av disse tiltakene er iverksatt mens andre er under arbeid. • Avdelingen har søkt og fått midler til et jobbglidningsprosjekt fra RHF for 2014-201510 som innebærer at en sykepleier utfører screening av diabetespasienter og dermed frigjør legeressurser til andre oppgaver. Det er anslått i søknaden at dette kan omfatte 2200 undersøkelser pr år. Avdelingen ser det som vanskelig å estimere hva slags effekt dette kan ha på ventelistene. 10 Prosjektfase fra 1. september 2014 – 1.august 2015. Implementering av nye og endrede rutiner for screening av diabetespasienter til ordinær drift med utgangspunkt i dette prosjektet skal etter planen skje fra 1. august 2015. 23 • Ulike administrative tiltak: o Differensiering av lengde på poliklinikktimer o Innkalling av pasienter til forundersøkelse før timen o SMS-varsling med påminning om time Andre planer/muligheter for å bedre kapasiteten: • Tettere samarbeid med private avtalespesialister, økt kanalisering av kontroller til avtalespesialister • Videre gjennomgang og rydding i ventelister for å sikre at de er oppdatert • Vurdere kontrollrutiner, evt. færre trykkontroller Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er bevissthet om å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Avdelingen oppgir at de har en planleggingshorisont for poliklinikken på 9 måneder. Dette gjør at alle rettighetspasienter blir tildelt time i første brev, noe som gir god oversikt og mulighet for kontroll. Fristbrudd vil i denne sammenheng i prinsippet bare kunne skje hvis pasientens time av en eller annen grunn må flyttes. En god del behovspasienter gis også time i første brev, og kontrollpasienter som skal ha neste kontroll innenfor 6-9 måneder får time før de forlater poliklinikken. Internrevisjonen ser det som svært positivt at det er etablert en såpass lang planleggingshorisont, fordi dette i tillegg til å gi oversikt over de ulike pasientgruppene også bidrar til å redusere risikoen for at pasienter kan «glippe» mens de venter. Selv om et langt tidsperspektiv kan innebære at det vil bli noen endringer av timer, kan det antas at også det pasientadministrative arbeidet knyttet til å sende informasjon til pasientene totalt sett blir mindre. Dette inntrykket bekreftes i intervjuene. Rutinen med å sette opp kontrollpasienter 9 mnd. fram i tid startet våren 2014, og det er derfor fortsatt et visst etterslep av pasienter som skulle hatt time til kontroll. I intervju ble det sagt at det er en viss bekymring for at kontrollintervaller kan bli lengre enn det som er faglig forsvarlig. Ut fra oversikter over pasienter som står og venter på time ved poliklinikken kan det synes som om kapasiteten er for lav til å opprettholde forsvarlige kontrollintervaller for pasientene. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut månedlig oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Tilgang til informasjon på avdelingsnivå i den såkalte ventelistekuben i PAS er tilgangsstyrt, og det er i hovedsak ventelisteansvarlige som har tilgang og kan oppdatere listene og bruke kuben til å skaffe oversikt på dette nivået. Ut fra den informasjon internrevisjonen har fått, kan det synes som det ligger muligheter for ytterligere bruk av ventelistekuben til å systematisere oversikt, oppfølging og ajourhold av ventelistene. 24 Det pågår et stort arbeid i helseforetakene for å sikre at ventelistene er oppdatert og bare inneholder pasienter som faktisk venter på et tilbud. Dette krever en jevnlig gjennomgang oppdatering av ventelistene. Avdelingen oppgir at dette arbeidet har vært noe uregelmessig gjennomført det siste året. Vi har forståelse for at dette er et arbeid som forskyves ved vakanser, men vil understreke betydningen av å følge opp ventelistene slik at oversiktene over reelle ventende er riktig. Det som fremheves som den viktigste grunnen til at poliklinikken har lang gjennomsnittlig ventetid, er at den totalt sett har for dårlig kapasitet til å ta unna de pasientene som henvises. I intervju opplyses det at kapasiteten oppfattes som maksimalt utnyttet, og at en kapasitetsøkning må komme som eksternt tilførte ressurser i form av ekstra legekapasitet, hjelpepersonell med nødvendig kompetanse, nødvendig utstyr og arealer. Avdelingen har gjennomført flere tiltak for å utnytte og øke kapasiteten i poliklinikken. Det er iverksatt jobbglidningstiltak som bidrar til en omfordeling av polikliniske pasienter mellom leger og sykepleiere med spesialopplæring. Dette gjelder prosjektet hvor sykepleier gjennomfører screening av diabetespasienter. Slike prosjekter bidrar til å øke avdelingens totale kapasitet og utvikle og bruke sykepleiernes kunnskap i større omfang. Det er også vanlig å gjøre administrativt arbeid etter poliklinikkens åpningstid for ikke å forskyve pasienttimene. Dette er et tiltak som ikke er en holdbar ordning på sikt, fordi avdelingen baserer seg på at ansatte jobber regelmessig ut over normal arbeidstid. Som permanent løsning er dette derfor ikke ønskelig, selv om det på kort sikt bidrar til å få unna arbeidet uten at det reduserer antallet konsultasjoner i poliklinikken. Videre oppgis også tiltak som differensiering av timebøker og fleksibilitet i å ta pasienter innimellom for å utnytte kapasitet og forhindre fristbrudd samt gjennomgang av kontrollrutiner. Tiltakene viser at avdelingen synes å ha et aktivt forhold til å gjennomgå egne rutiner og sikre at den tilgjengelige tiden utnyttes best mulig. Når det gjelder samarbeidet med private aktører synes dette å være litt tilfeldig, og bygge på enkeltinitiativ. Vi støtter avdelingens vurdering av at det kunne vært vurdert å inngå et tettere samarbeid med private avtalespesialister med tanke på økt kanalisering av kontroller dit. Anbefalinger • • Avdelingen bør vurdere om de har tilstrekkelig god bruk av ventelistekuben i PAS til å ha oversikt over pasienter på venteliste Avdelingen bør gjennomføre en rutine for regelmessig oppdatering og vedlikehold av ventelister 25 7.4 Øyepoliklinikken Ålesund Øyepoliklinikken i Ålesund er en del av øyeavdelingen og er organisatorisk en del av kirurgisk klinikk Ålesund. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid er 8.00-15.30, 5 dager i uka. Den ledes av en egen seksjonsleder. Øyeavdelingen har 5 overleger og 2 LIS-stillinger. Nylig er 1 overlegehjemmel gjort om til LISstilling. I tillegg har avdelingen to overleger som er innleid på ca 50% hver, og en overlege som kommer og opererer en dag/mnd. I poliklinikken er det 5 sykepleiere/hjelpepleiere. 2 sykepleiere er i poliklinikken daglig, og på dagkirurgisk enhet arbeider 1 sykepleier og 1 øyelege daglig. Alle legene har egne kontor som brukes til polikliniske konsultasjoner. Det oppgis at poliklinikken har tilfredsstillende romkapasitet. Avdelingen disponerer en operasjonsstue i en felles dagkirurgisk enhet. Denne bemannes av en lege og en sykepleier daglig. Avdelingen har tilgang på en seng i sengepost, samlokalisert med gynekologisk avdeling og ortopeden. Det praktiseres en fleksibel bruk av senger. Samarbeid med private tjenesteytere: Innen øyefaget finnes to private avtalespesialister i Ålesund og en i Volda. Avdelingen har ikke noe formalisert samarbeid med dem, men enkelte henvisninger søkes kanalisert dit. Man har hatt en intensjon om årlige samarbeidsmøter, men dette har ikke vært gjennomført. Det planlegges et samarbeidsmøte med avtalespesialistene i september 2014. Informasjon, oversikt: Fagavdelingen sender ut månedlige rapporter basert på registreringer i PAS til klinikken (klinikkleder, avdelingsledere, noen seksjonsledere) om utviklingen i ventetider og fristbrudd. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Tallene i ventelistekuben oppdateres to ganger i uka. Informasjon på avdelingsnivå er tilgangsstyrt, og det opplyses at i hovedsak er det ventelisteansvarlige som har tilgang. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha tilgang til ventelistekuben. Sjekkliste (oversikt over ventelisteregistrering, rapportering og vedlikehold av ventelister) gis til vurderingsansvarlig lege ukentlig. Planlegging av aktivitet: Avdelingssjef setter opp plan for legenes arbeid i poliklinikk og på dagkirurgen. Det opplyses at det er en planleggingshorisont for pasientforløp på 4-8 uker, avhengig av når «malene» åpnes. Dette beskrives som for kort til å få til en god flyt i planleggingen av timelister. På revisjonstidspunktet var timeboka åpen 3 uker frem i tid. Det føres parallelle ventelister med kategorisering av ulik hastegrad for å sikre at pasienter får time innen fristen og uten å vente for lenge. Det er utviklet et system for å holde oversikt over kontrollpasienter på venteliste. Dette innebærer inndeling etter hastegrad. Pasienter som skal tilbake innen 1-3 mnd er «Hast 1», fra 3-6 mnd er «Hast 2», og fra 6 mnd til et år er «Hast». Pasientene i disse kategoriene venter da på å få tildelt time, og jo kortere planleggingshorisont (åpen timebok) avdelingen har, jo større blir «hastegruppene» som da også forskyves ut i tid. Nyhenviste rettighetspasienter har også prioritet foran kontrollpasientene, og bidrar til at disse forskyves 26 ytterligere i tid. Det opplyses videre at for å forsøke å fange opp de kontrollpasientene som det vurderes å haste ekstra med ut fra en forsvarlighetsbetraktning, er det etablert en rutine der et notat på den enkelte pasient skrives ut og legges i en «stav» (folder) til hver enkelt lege til vurdering. Det uttrykkes bekymring over betydelige forsinkelser når det gjelder kontrollpasienter. En planlagt 4måneders kontroll hos en pasient som ikke selv etterlyser time, kan bli 8-12 mnd forsinket. Det opplyses at det er sendt en del avviksmeldinger på slike hendelser. Dette beskrives både som et organisatorisk men også et kapasitetsmessig problem. • • Det settes opp 20-30 min pr poliklinikktime, avhengig av om det er LIS-leger (30 min) eller overleger (20 min) og hva pasienten kommer for. Det oppgis at overleger tar ca 10 pasienter pr dag, og LIS mellom 2-8 pasienter/dag. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Sekretærene er ansatt i en sentral kontorseksjon som dekker hele kirurgisk klinikk, men har fast arbeidssted på øyepoliklinikken. Det er tre helsesekretærer i poliklinikken; to arbeider i poliklinikken og en med henvisninger og ventelister. Det opplyses at sekretærene tidligere rullerte og kunne «alt», men at de nå er organisert mindre fleksibelt. Det oppgis at ustabil kontorbemanning med høgt sjukefravær har skapt betydelige problemer for drift og håndtering av ventelister. Mottak av henvisninger • Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Papirhenvisninger scannes og håndteres videre i digitalt format. Alle henvisninger registreres i PAS før de legges i elektronisk postkasse til vurderingsansvarlig lege. Ved ny henvisning kontrolleres det om det allerede er registrert en henvisning på samme person (personnummer). • Henvisninger fra annen enhet i spesialisthelsetjenesten som kommer på papir er ikke alltid påført ansiennitetsdato. Hvis ansiennitetsdato ikke fremgår av henvisningen er det rutine at man kontakter henvisende instans for å få de nødvendige opplysninger som så registreres i PAS. Vurdering av henvisninger • En intern prosedyre for helseforetaket (ID 14916) beskriver rutine for å sikre at henvisninger vurderes og prioriteres fortløpende, helst innen 2-3 dager - og senest innen 14 virkedager • Avdelingssjef er vurderingsansvarlig og vurderer alle nye henvisninger. Det opplyses at alle henvisninger vurderes innenfor en tidsramme på 2-21 dager, med uregelmessige intervaller. Vurderingsansvarlig lege bruker prioriteringsveileder. • Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, eller det er mistanke om særlig alvorlig sykdom, tas pasienten inn tidlig. Dette vurderes å være mindre ressurskrevende enn å innhente ytterligere opplysninger i forkant av konsultasjon. Informasjon til pasient og henviser • Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Brevene inneholder informasjon om status; rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp. • Det er et mål i foretaket at flest mulig pasienter skal få time i første brev (ID 2651). Det opplyses at andel av pasientene som får time til poliklinikken i første brev er svært lav. Avdelingen har ikke 27 noe anslag for hvor mange det gjelder. Det opplyses at en høy andel pasienter henvist til dagkirurgi får time i første brev. Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling og håndtering av ventelister • Det opplyses at poliklinikken normalt har en planleggingshorisont for pasientforløp på 4-8 uker. Helsesekretær må åpne hver enkelt journal for å se hvilken vurdering som er gjort av rettighetsstatus og tidsfrist. På bakgrunn av dette gjennomføres registrering i timebok og venteliste. • Fordi vurderinger av nye henvisninger gjøres med ujevne mellomrom kan helsesekretær få opptil 100 vurderte henvisninger på en gang for plassering i timebok. Det opplyses at dette, sammen med en til tider svært kort planleggingshorisont, representerer særlige utfordringer mht å tildele timer. Enkelte vurderinger har kort fristdato slik at pasienten må ringes opp for å få beskjed om time, da det ikke er tid nok til å sende ut brev. Rettighetspasienter som ikke er plassert i timebok følges opp enkeltvis for tildeling av time i forhold til kritisk dato. • Pasienter som trenger undersøkelse innen en uke, settes ikke på venteliste, men det er etablert praksis at henviser ringer vakthavende øyelege og avtaler direkte undersøkelse samme dag eller en av de nærmeste dagene. • Det skilles tydelig i PAS mellom avklarte og uavklarte tilstander. For avklarte tilstander settes fristdato lik behandlingsdato selv om pasienten tas inn til forundersøkelse. • Ajourhold av ventelistene baserer seg på manuelle rutiner og helsesekretærenes gjennomlesning av journalnotat/epikriser. • Helsesekretærene setter opp timelistene og forestår den faktiske oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter. Helsesekretærene foretar flytting og endringer på ventelistene, ved at behovs- og kontrollpasienter flyttes enkeltvis eller forskyves som gruppe. Det opplyses at flyttes gjøres etter forutgående faglig vurdering. Legene kan flytte eller sette inn pasienter indirekte på timeliste ved å gi beskjed til helsesekretær om når de har ledig time, evt. gi beskjed om at en pasient må prioriteres foran en annen. Fristbrudd • Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd, og har etablert en rutine slik at disse prioriteres blant rettighetspasientene ved tildeling av time • Det opplyses at avdelingen ikke har «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som kommer opp i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. • Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht ventetid ved poliklinikken: • Avdelingen oppgir at den har for lav kapasitet på erfarne leger. Noen overleger er sluttet og erstattet med mer uerfarne leger, og det tar tid før disse har full kapasitet. Det opplyses også at det har vært to legevakanser over lengre tid. • Det er også kommet til nye og økende pasientgrupper med behov for tidkrevende behandling (f.eks. Avastinbehandling ved AMD), uten at personellressursene er økt. • Det beskrives knapp bemanning av pleiepersonell i poliklinikken. Seksjonsleder arbeider også som sykepleier i poliklinikken og representerer en begrenset bufferkapasitet ved vakanser. 28 • • Kort planleggingshorisont for timer i poliklinikken. På revisjonstidspunktet var timebøkene åpne 3 uker frem i tid. Vanligvis er det en planleggingshorisont på mellom 2-8 uker. Gammeldags apparatur for synsfeltundersøkelse medfører unødig tidkrevende undersøkelser, og det oppgis at dette kan skape køer. Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: • Tiltak for å øke kompetent kapasitet o Innleie av kompetent fagpersonell fra inn- og utland o Omgjort overlegestilling til LIS-stilling for å kunne lære opp egne krefter • Lørdagsprosjekt for å operere øyelokk • Bedre tidsutnyttelse, innkalle pasienter 20 min før for å gjøre forberedende undersøkelser • Avdelingen er stengt 4 uker om sommeren. Samkjørt ferie skal sikre fullt tempo resten av året • Seksjonsleder for poliklinikken har ansvar for å sikre god utnyttelse av kapasitet og rom Andre planer/muligheter for å bedre kapasiteten: • Tettere samarbeid og økt kanalisering av kontroller til avtalespesialister • Endre kontrollrutiner, avslutte kontrolløp • Fylle vakanser, omgjøre stillinger • Differensiere poliklinikktimer ytterligere med hensyn til tidsbruk Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er bevissthet om å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og har etablert en rutine slik at disse pasientene prioriteres ved tildeling av time. Avdelingen har normalt ikke fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet når det gjelder å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Avdelingen oppgir at de på revisjonstidspunktet har en planleggingshorisont for poliklinikken på 3 uker, og at den normalt er mellom 4-8 uker. På grunn av dette er det svært få rettighetspasienter som får tildelt time i første brev. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan glippe mens de venter på å bli tildelt time. Merkantilt personale gjør et omfattende arbeid for å holde oversikt og følge med at de som trenger det mest kommer inn til time. Dette medfører administrativt merarbeid med listeføring og ekstern kommunikasjon. Unødvendige prosesser innebærer også økt risiko for feil. Revisjonen har også fått beskrevet et omfattende administrativt arbeid for å sørge for oversikt over kontrollpasienter og sikre at disse blir satt opp på time ut fra planlagt intervall. Internrevisjonen mener at avdelingen bør etterstrebe å etablere en planleggingshorisont som tillater en mer langsiktig plassering i timebok, og gir mulighet til å gi flere pasienter time i første brev. Dette kan bidra til å bedre forutsigbarheten i den polikliniske aktiviteten, samt redusere risiko og unødig pasientadministrativt arbeid. 29 Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut månedlig oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer. Oppdaterte tall i ventelistekuben er tilgjengelige ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Tilgang til informasjon på avdelingsnivå i den såkalte ventelistekuben i PAS er tilgangsstyrt, og det er i hovedsak ventelisteansvarlige som har tilgang og kan oppdatere listene og bruke kuben til å skaffe oversikt på dette nivået. Ut fra den informasjon internrevisjonen har fått, kan det synes som det ligger muligheter for ytterligere bruk av ventelistekuben til å systematisere oversikt, oppfølging og ajourhold av ventelistene. Det er positivt at avdelingen har gjennomført tiltak for å øke kapasiteten i poliklinikken. Det har vært arbeidet for å øke kapasiteten på legesiden, øke aktiviteten for å ta unna pasienter som har ventet lenge, og få til en bedre tidsutnyttelse ved å innkalle pasienter til forundersøkelse før poliklinikktime. Poliklinikken har en egen seksjonsleder som arbeider for å sikre god kapasitetsutnyttelse. Tiltakene viser at avdelingen har et aktivt forhold til å gjennomgå egne rutiner og sikre at den tilgjengelige tiden brukes godt og effektivt. Avdelingen oppgir også at det finnes andre mulige tiltak som kunne vært gjennomført, blant annet en gjennomgang og vurdering av egne kontrollrutiner, samt ytterligere differensiering av timer i poliklinikken. Det er positivt at det vurderes å sette i verk ytterligere tiltak med tanke på å utnytte den tilgjengelige kapasiteten best mulig. Når det gjelder samarbeidet med private aktører synes dette å være litt tilfeldig og bygge på enkeltinitiativ. Vi støtter avdelingens vurdering av at det kunne vært inngått et tettere samarbeid med private avtalespesialister med tanke på økt kanalisering av kontroller dit. Intensjonen om et samarbeidsmøte er en god start. Anbefalinger Avdelingen bør vurdere å etablere rutiner som muliggjør en lengre planleggingshorisont for aktiviteten i poliklinikken. Avdelingen bør gjennomføre en mer regelmessig vurdering av henvisninger for å unngå at ferdigvurderte henvisninger hoper seg opp, og for å sikre tilstrekkelig tid til å varsle pasientene om når de har fått time. Avdelingen bør vurdere om de har tilstrekkelig god bruk av ventelistekuben i PAS til å ha oversikt over pasienter på venteliste Avdelingen bør gjennomføre en rutine for regelmessig oppdatering og vedlikehold av ventelister 30 8. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/de reviderte enhetene har etablert en del systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretaket har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at målene kan nås. Dette gjelder noen organisatoriske tiltak for å få en bedre kapasitetsutnyttelse, utvidelse av planleggingshorisont for poliklinisk aktivitet, tettere oppfølging og oppdatering av ventelistene, og mer systematisk arbeid overfor private tilbydere. I noen tilfeller ser det ut til at en kombinasjon av flere forhold (noe begrenset oversikt eller mulighet til å ha oversikt over ventelister samt kort planleggingshorisont for aktivitet i poliklinikken) bidrar til at det gjøres et omfattende merarbeid av administrativ art for å holde oversikt over pasienter i ulike kategorier. Etter internrevisjonens oppfatning synes dette å gjelde behovs- og kontrollpasienter i større grad enn rettighetspasienter. Innsatsen som rettes mot å unngå fristbrudd gjør at rettighetspasientene for stor oppmerksomhet, og det synes som avdelingene har god oversikt over dem. Derfor er det også unntaksvis fristbrudd i de avdelingene vi har besøkt. Imidlertid uttrykkes det av enkelte bekymring over utsettelse av andre pasienter og forskyvning av planlagte nødvendige kontroller. Det er viktig at også disse pasientene følges opp slik at nødvendig behandling og kontroll kan gjennomføres. Foretaket synes ikke å ha en samlet strategi for hvordan de skal få til en mer omfattende bruk av private tilbydere. Det opplyses at det ikke er så mange private tilbydere i helse Møre og Romsdal, men det kunne vært gjort et arbeid for å kartlegge, vurdere og beskrive muligheter for samarbeid og avtaler både innenfor og utenfor egen region, for å legge grunnlag for et tettere samarbeid mellom aktuelle avdelinger og private tilbydere. 31 Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen 1. Utvikling og status 2. tertial 2014 – helseforetak i Midt-Norge Mens St. Olavs hospital HF i perioden fra 1. tertial 2012 til 2. tertial 2014 har redusert sin gjennomsnittlige ventetid for pasienter med rett til helsehjelp innen somatikk, har de andre helseforetak ved utgangen av 2. tertial 2014 en lengere gjennomsnittlig ventetid for denne pasientgruppen enn ved utgangen av 1. tertial 2012. Utvikling av gjennomsnittlig ventetid - pasienter med rett til helsehjelp 1.tertial 2012 - 2. tertial 2014 - somatikk 75 70 dgaer 65 60 55 50 45 40 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 1: Utvikling av gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til helsehjelp - somatikk - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Endring av gjennomsnittlig ventetid for alle helseforetak for sammenlignbare tertial fremkommer av tabellen nedenfor. Helseforetak 2. tertial 2012 (i dager) 2. tertial 2014 (i dager) Endring (i dager) St. Olavs Hospital HF 58,1 52,2 -5,9 Helse Nord Trøndelag HF 63,3 61,4 -1,9 Helse Møre og Romsdal 53,7 56,7 3 HF Samlet 57,4 55,8 -1,6 Tabell 1: Endring av gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til helsehjelp per helseforetak 2. tertial 2012 vs. 2. tertial 2014; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Av helseforetakene i Midt-Norge har St. Olavs hospital HF hatt en reduksjon i antall ventende innen somatikk i perioden 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014. I Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF står det ved utgangen av 2. tertial 2014 flere pasienter på venteliste enn ved utgangen av 1. tertial 2012. 32 Antall ventende ved utgangen av tertial pr helseregion og tertial - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 - somatikk 40000 antall pasienter 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 2: Utvikling av antall ventende på venteliste - somatikk - 1. tertial 2012 - 1. tertial 2014 per helseforetak i HMN; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Ved St. Olavs hospital HF og Helse Nord-Trøndelag HF er andelen fristbrudd innen somatikk mindre i 2. tertial 2014 enn i 1. tertial 2012. Ved Helse Møre og Romsdal HF er andelen pasienter som opplever fristbrudd om 2,4 prosentpoeng høyere enn i 1. tertial 2012. Utvikling av andel fristbrudd per helseforetak og terial - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 - somtatikk 14 12 prosent 10 8 6 4 2 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 3: Utvikling av andel fristbrudd – somatikk - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 per helseforetak; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 33 2. Utvikling og status 2. tertial 2014 – reviderte fagområder 2.1 Nevrologi Innen fagområde Nevrologi har St. Olavs Hospital HF den lengste gjennomsnittlige ventetid for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Den er i gjennomsnitt 11 dager lengere enn gjennomsnittlig ventetiden på Helse Nord-Trøndelag HF. Pasienter med rett til helsehjelp måtte i Helse Møre og Romsdal HF i gjennomsnittet vente 58,7 dager. Utvikling av gjennomsnittlig ventetid - pasienter med rett til helsehjelp 1.tertial 2012 - 2. tertial 2014 - nevrologi100 90 dager 80 70 60 50 40 30 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 4: Utvikling av gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til helsehjelp - nevrologi - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Endring av gjennomsnittlig ventetid for alle sykehus i Helse Midt-Norge RHF fremkommer av tabellen nedenfor. Sykehus St. Olavs Hospital HF Sykehuset Namsos Sykehuset Levanger Molde sjukehus Ålesund sjukehus 2. tertial 2012 (i dager) 2. tertial 2014 (i dager) Endring (i dager) 69,6 59,2 82,3 32,5 72,3 66,8 57,2 50,5 52,2 64 -2,8 -2 -31,8 19,7 -8,3 HMN samlet 64,5 60,7 -3,8 Tabell 2: Endring av gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til helsehjelp per sykehus – nevrologi - 2. tertial 2012 vs. 2. tertial 2014; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Som det fremkommer av tabellen ovenfor har det vært en kraftig reduksjon av gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp innen «nevrologi» ved Sykehuset Levanger (31,8 dager). 34 I Helse Midt-Norge RHF stod det ved utgangen av 2. tertial 2014 innen nevrologi nesten like mange pasienter på venteliste enn ved utgangen av 1. tertial 2012. Mens det har vært en reduksjon av antall pasienter på venteliste ved Helse Nord-Trøndelag HF, har det vært en øking ved sykehusene i Helse Møre og Romsdal HF. Antall pasienter på venteliste har vært uendret ved St. Olavs Hospital HF. Antall ventende ved utgangen av tertial pr helseregion og tertial - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 - nevrologi - antall pasienter 2500 2000 1500 1000 500 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 5: Utvikling av antall ventende på venteliste - nevrologi - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 per HF i HMN; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Når det gjelder andel fristbrudd, opplever færre pasienter innen nevrologi fristbrudd i 2. tertial 2014 enn i 1. tertial 2012 ved alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF. St. Olavs Hospital HF har hatt den største reduksjon av andel fristbrudd i perioden (-19,7 prosentpoeng). Utvikling av andel fristbrudd per helseforetak og terial - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 - nevrologi 25 prosent 20 15 10 5 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 6: Utvikling av andel fristbrudd – urologi - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 per HF i HMN; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 35 2.2 Øyesykdommer Innen fagområde Øye har Helse Møre og Romsdal HF den lengste gjennomsnittlige ventetiden for pasienter med rett til helsehjelp i 2. tertial 2014. Ventetiden i 2. tertial har vært lengere enn ventetiden i 1. tertial 2012 og viser for øvrig en stigende utvikling. dager Utvikling av gjennomsnittlig ventetid - pasienter med rett til helsehjelp 1.tertial 2012 - 2. tertial 2014 - øyesykdommer 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 7: Utvikling av gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til helsehjelp - Øyesykdommer 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Endring av gjennomsnittlig ventetid for alle sykehus i Helse Midt-Norge RHF fremkommer av tabellen nedenfor. 2. tertial 2012 (i dager) 2. tertial 2014 (i dager) Endring (i dager) St. Olavs Hospital HF Sykehuset Namsos Molde sjukehus Ålesund sjukehus 43,9 65,7 37,2 81,5 40,4 49,3 46 93,3 -3,5 -16,4 8,8 11,8 HMN samlet 60,3 58,4 -1,9 Sykehus Tabell 3: Endring av gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til helsehjelp per sykehus – øyesykdommer - 2. tertial 2012 vs. 2. tertial 2014; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Som det fremkommer av tabellen ovenfor har det vært en kraftig reduksjon av gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp innen øyesykdommer ved Sykehuset Namsos (-16,4 dager). Ved Molde sjukehus måtte pasientene i samme gruppe i gjennomsnittet vente 8,8 dager lengere enn ved utgangen av 1. tertial 2012. Ved Ålesund sjukehus måtte pasienter vente 11,8 dager lengere enn i 1. tertial 2012. 36 I Helse Midt-Norge RHF stod det ved utgangen av 2. tertial 2014 innen øyesykdommer like mange pasienter på venteliste som ved utgangen av 1. tertial 2012. For sykehusene i Helse Møre og Romsdal er situasjonen todelt. På ventelisten ved Molde sjukehus stod det 147 flere pasienter på venteliste ved utgangen av 2. tertial 2014, mens ventelisten ved Ålesund sjukehus er om 167 pasienter kortene enn ved utgangen av 1. tertial 2012. Antall ventende ved utgangen av tertial pr helseregion og tertial - 1. tertial 2012 - 2. tertial 2014 - øyesykdommer3500 antall pasienter 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 Sykehuset Namsos 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Molde sjukehus 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Ålesund sjukehus Figur 8: Utvikling av antall ventende på venteliste - øyesykdommer - 1. tertial 2012 - 1. tertial 2014 per sykehus i HMN; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 Når det gjelder andel fristbrudd, opplever færre pasienter innen nevrologi fristbrudd i 2. tertial 2014 enn i 1. tertial 2012 ved Sykehuset Namsos og Ålesund sjukehus. Ved de andre sykehus i HMN opplever flere pasienter fristbrudd i 2. tertial 2014 enn i 1. tertial 2012. Den største økningen av andel fristbrudd finnes ved St. Olavs hospital HF (+ 1,2 prosentpoeng) og ved Molde sjukehus (+1,3 prosentpoeng). prosent Utvikling av andel fristbrudd per helseforetak/sykehus og terial - 1. tertial 2012 2. tertial 2014 - øyesykdommer10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 Sykehuset Namsos 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Molde sjukehus 1. tertial 2014 2. tertial 2014 Ålesund sjukehus Figur 9: Utvikling av andel fristbrudd – øyesykdommer - 1. tertial 2012 - 1. tertial 2014 per sykehus i HMN; Kilde: Ventelistekuben, Helsedirektoratet, 23. januar 2015 37 Vedlegg 2: Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner, Helse Møre og Romsdal HF Tilsendte prosedyrer som gjelder hele HMR: ID 2651 Håndtering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten HMR ID 20574 Elektronisk henvisningshandtering- brukerveiledning ID 14916 Ventelister - registrering, rapportering og vedlikehold ID 18365 Utenlandske pasienter – dokumentasjonskrav ID 18941 Administrative rutiner ved videre henvisning av pasienter mellom sjukehus i Helse MidtNorge ID 15058 Ventelistekontroll – avdekke feilregistrering i PAS ID 1418 Venteliste – registrering i PAS HMR ID 15057 Venteliste kontroll- pasienter med passert planlagt inn dato ID 15009 Ventelistekontroll – vurderingsbrudd ID 15161 Venteliste – åpen henvisningsperiode – ingen venteliste ID 15004 Ventelistekontroll – fristbrudd rapport ID 16551 Kommunikasjon ved bruk av postkasser internt i DocuLive ID 89 Stillingsbeskrivelse avdelingssjef ID 14060 Stillingsbeskrivelse klinikksjef ID 4798 Funksjonsbeskrivelse for medisinsk rådgiver/medisinsk systemansvarlig Nevrologisk poliklinikk Molde (klinikk for rehabilitering): ID 21614 Organisasjonsplan Klinikk for rehabilitering HMR ID 22737 Organisasjonsplan nevrologisk avdeling Ein betre kvardag del 1 og 2: Prosjektrapport om arbeidsmiljø 2013. Klinikk for rehabilitering, nevrologisk avdeling, Molde sjukehus. Øyepoliklinikken Molde (kirurgisk klinikk): Handlingsplan fristbrudd og ventelister, Klinikk for kirurgi, Molde Søknad om ny legestilling, sendt klinikksjef kirurgisk klinikk mai 2014 fra øyeseksjonen Molde sjukehus Budsjett for nytt utstyr til pasientundersøkelser på legekontor, øyeavdelingen Molde Budsjett for ny legestilling øyeavdelingen Molde Brevmaler med informasjon til pasienter om resultatet av vurderingen Arbeidsbeskrivelse operasjonsbok, sentralbord og skranke Sjekkliste ventelisteregistrering, rapportering og vedlikehold ID 11490 Organisasjonskart. Klinikk for kirurgi Molde ID 20992 Organisasjonskart. Avdeling for kirurgiske og akuttmedisinske seksjoner ID 21079 Organisasjonskart. Seksjon for ØNH, tann/kjeve og øye ID 17496 Organisasjonsplan for Klinikk for kirurgi Molde ID 20899 Funksjonsbeskrivelse/stillingsbeskrivelse for kontorleder i klinikk for kirurgi, Molde ID 22611 Funksjonsbeskrivelse/stillingsbeskrivelse for helsesekretær/sekretær, klinikk for kirurgi Molde ID 22609 Opplæringsplan for helsesekretær/sekretær i Klinikk for kirurgi Molde ID 18119 Feriestengte einingar- rutiner for handtering av nyhenvisninger Øyepoliklinikken Ålesund (kirurgisk klinikk): ID 14150 Organisasjonskart klinikk for kirurgi Ålesund Poliklinikkrutiner kontorseksjonen, øye pol, Ålesund sykehus (arbeidsbeskrivelse) 38 Oversikt over felles brevmaler, HMR: HELSE NORDMØRE OG ROMSDAL Veiledning: hvilke brevmaler og vedlegg brukes når! Brev til pasienter som har fått rett til prioritert helsehjelp Obligatoriske vedlegg Brev til henviser Informasjon til pasienter Pasientreiser som henvises PR0 Pasient, rett, venteliste PR1 Pasient, rett, poliklinisk time PRØ Pasient, rett, poliklinisk time + røntgen PR2 Pasient, rett dagbehandling PR3 Pasient, rett, innleggelse PR9 Pasient, rett, viderehenvist annet sykehus X X X X X X X X X HR0 Henviser, rett, venteliste HRT Henviser, rett, gitt tid HRT Henviser, rett, gitt tid HRT Henviser, rett, gitt tid HRT Henviser, rett, gitt tid HR9 Henviser, rett, viderehenvist annet sykehus HRA Henviser, rett, viderehenvist avtalespesialist Brev til pasienter som har behov for helsehjelp PB0 Pasient, behov, venteliste PB1 Pasient, behov, poliklinisk time PBØ Pasient, behov, poliklinisk time + røntgen PB2 Pasient, behov, dagbehandling PB3 Pasient, behov, innleggelse PB9 Pasient, behov, viderehenvist annet sykehus X X X X X X X X X X HB0 Henviser, behov, venteliste HBT Henviser, behov, gitt tid HBT Henviser, behov, gitt tid HBT Henviser, behov, gitt tid HBT Henviser, behov, gitt tid HB9 Henviser, behov, viderehenvist sykehus HBA Henviser, behov, viderehenvist avtalespesialist Øvrige brev til pasienter som har fått PR0 eller PB0 tidligere PI1 Pasient, innkalling poliklinikk PIØ Pasient, innkalling poliklinikk + røntgen PI2 Pasient, innkalling dagbehandling PI3 Pasient, innkalling, innleggelse PIB Pasient, ikke behov (avvisning) PKF Pasient, fritt sykehusvalg, ikke kapasitet X X X X X X HIB Henviser, ikke behov (avvisning) HKF Henviser, fritt sykehusvalg, ikke kapasitet Øvrige brev PK1 Kontrollpasient, innkalling poliklinikk PKØ Kontrollpasient, innkalling poliklininikk med røntgen PK2 Kontrollpasient, innkalling dagbehandling PK3 Kontrollpasient, innkalling innleggelse PO Ombestillingsbrev PRO Ombestillingsbrev, poliklinikk + røntgen PU Utsettelsesbrev PV7 Pasient, venteliste i forløp Når det gjelder tekst i brevene- Planlagt helsehjelp er det satt av plass - 2 linjer for pasienttilpasset informasjon om helsehjelpen som er planlagt. På første linje under overskriften Planlagt helsehjelp anbefales det at det står tekst som forklarer hvorfor pasienten kalles inn BREV - 2 Utredning: Undersøkelse, av, Utredning av /for eller Vurdering av. BREV - 1 Behandling: Behandling av /for eller Operasjon av /for. Når det gjelder brev om videresending til annet sykehus - PR9 - HR9 - PB9 - HB9, skriver vi under overskriften: Henvisningen er i dag videresendt BREV - 2: til hvem, og i BREV - 1 : beskriv hvorfor Dette gjelder også brev om avvisning - PIB - HIB Pasientbrev skal ha informasjon om telefon fra den enkelte enhet, f.eks kirurgisk poliklinikk. Kir/ort avd. i Molde har valgt Inntakskontor med informasjon om telefontid. Brev som sendes til henvisende instans / lege får informasjon om telefon som er betjent hele dagen. 39 Internrevisjonsrapport Helse Nord Trøndelag HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetider og fristbrudd Stjørdal mars 2015 INTERNREVISJONEN 1 Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon ............................................................................................................ 3 2. Sammendrag ....................................................................................................................... 4 3. Bakgrunn og formål ........................................................................................................... 6 4. Omfang og avgrensning ..................................................................................................... 7 5. Revisjonsgrunnlag .............................................................................................................. 7 6. Metode .............................................................................................................................. 10 7. Sentrale funn og vurderinger – Helse Nord Trøndelag .................................................... 11 7.1. Helseforetaksnivået ....................................................................................................... 11 Vurderinger ...................................................................................................................... 12 Anbefalinger ..................................................................................................................... 13 7.2. Øre-nese-hals-poliklinikken Namsos ............................................................................ 14 Organisering, kapasitet og ressurser................................................................................. 14 Pasientadministrativ prosessgjennomgang ....................................................................... 15 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak ................................................................. 17 Vurderinger ...................................................................................................................... 17 Anbefalinger ..................................................................................................................... 18 7.3. Kirurgisk poliklinikk Levanger, urologisk fagområde .................................................. 19 Organisering, kapasitet og ressurser................................................................................. 19 Pasientadministrativ prosessgjennomgang ....................................................................... 20 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak ................................................................. 21 Vurderinger ...................................................................................................................... 21 Anbefalinger ..................................................................................................................... 22 8. Konklusjon ....................................................................................................................... 23 Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen .................................................................... 24 Vedlegg 2: Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner .................................................... 33 2 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: September 2014 – januar 2015 Virksomhet: Nord Trøndelag HF Oppdragsgiver: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/Revisjonsutvalget Revisorer: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge RHF (revisjonsleder) Per Gunnar Johnsen, Deloitte Matthias Baaske, Deloitte Kontaktpersoner: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge RHF 3 2. Sammendrag Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Det ble gjennomført revisjonsbesøk i Helse Møre og Romsdal HF, ved nevrologisk poliklinikk, Klinikk for rehabilitering Molde, og ved øyepoliklinikkene ved de kirurgiske klinikkene i Molde og Ålesund. Videre ble det gjennomført besøk ved St. Olavs Hospital HF, nevrologisk poliklinikk, Nevroklinikken, og øre-nese-hals- poliklinikken, Klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer. I Helse Nord-Trøndelag HF ble det gjennomført revisjonsbesøk ved øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos og ved urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/de reviderte enhetene har etablert flere systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Ledelsen på alle nivåer synes å følge utviklingen og arbeidet og bidra til at det arbeides for å nå målene. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretaket har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at målene kan nås. Dette gjelder bruk av private tjenesteytere, organisering av merkantile funksjoner, kapasitet i den polikliniske aktiviteten og planlegging av aktiviteten i poliklinikken. Konklusjonen er basert på følgende hovedfunn i revisjonen: De reviderte avdelingene synes å ha rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er etablert rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Helseforetaket har prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Organiseringen av merkantile funksjoner som ivaretar henvisning, timetildeling og ventelister synes noe uoversiktlig. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. De reviderte avdelingene synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og retter stor oppmerksomhet mot denne pasientgruppen. De reviderte avdelingene har normalt ingen eller få fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht. å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Det synes også som det gjøres et arbeid for å ha oversikt over behovs- og kontrollpasienter, og for å sørge for å sette opp kontrollpasienter innenfor planlagte intervaller. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Det synes som om ventelistekuben er aktivt i bruk til å holde oversikt over og følge opp pasientgrupper. Det har vært gjennomført opplæring av klinikkledere og inntakskoordinatorer og er planlagt for alle som arbeider med ventelister. Det synes som det ligger muligheter for ytterligere bruk av denne informasjonen. 4 Planleggingshorisonten for utnyttelse av kapasitet i poliklinikken er ulik mellom de ulike reviderte avdelingene, fra seks måneder til et år. I deler av året kan planleggingshorisonten være kortere. Ved den ene poliklinikken opplyses det at det er relativt få pasienter som får time i første brev, selv om planleggingshorisonten er relativt lang. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan «glippe» mens de venter på å bli tildelt time. Unødvendige manuelle prosesser innebærer også økt risiko for feil. Etter internrevisjonens oppfatning bør det vurderes hvordan avdelinger med kort planleggingshorisont kan sørge for større forutsigbarhet i planleggingen av aktiviteten i poliklinikken. Det er opplyst at de viktigste årsakene til ventetid er kapasitet og kapasitetsutnyttelse. Det beskrives knapphet i legeressurser, og også i pleiepersonell og rom hvis legekapasiteten midlertidig økes på grunn av omprioriteringer. I særlig grad beskrives kapasiteten ved høresentralen som lav, men det har vært tatt grep og vurderes også ytterligere økning i stillinger for å få tilstrekkelig kapasitet. Dette er positivt. De reviderte avdelingene har gjennomført eller har planer om å gjennomføre tiltak for å øke kapasitetsutnyttelsen og aktivitetsnivået i poliklinikken. Aktuelle tiltak er rekruttering og jobbglidningstiltak. Videre er det begynt et arbeid med gjennomgang og rydding i ventelister basert på mulighetene som ventelistekuben gir. Det er et inntrykk av at det arbeides relativt systematisk på mange områder for å iverksette tiltak som kan ha innvirkning på ventetid og fristbrudd. Det er likevel behov for kontinuerlig oppmerksomhet og innsats for å få ventetidene ytterligere ned og unngå fristbrudd. Når det gjelder samarbeidet mellom avdelingene og private aktører har avdelingene ulike erfaringer. Øre-nese-hals har en flerårig tradisjon for samarbeid med private aktører, og har en spesiell utforming av dette samarbeidet ved at to av legene som er ansatt i avdelingen også har 50 prosent privat avtalehjemmel, og i praksis driver en stor del av den polikliniske virksomheten som privat aktivitet i sykehuset lokaler. Slik samarbeidet beskrives, synes det å gi fleksibilitet og effektivitet i gjennomføringen av poliklinisk virksomhet. Det oppgis at poliklinikken har kort ventetid på time og høy aktivitet. Det oppgis også at denne utformingen av samarbeidet mellom offentlig og privat virksomhet er omdiskutert. Avtalene som er inngått og måten man løser kravene til egne systemer mv beskrives som ryddig. Anbefalinger Internrevisjonen har gitt anbefalinger knyttet til etablering av føringer og retningslinjer for samarbeidet med private tjenesteytere, gjennomgang av organiseringen av merkantile funksjoner som arbeider med henvisninger og ventelister, sikring av kapasitet og gjennomgang av virksomheten i poliklinikken. Anbefalingene står i kap. 7.1 s.13, kap. 7.2 s.18, kap. 7.3 s. 22. 5 3. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I henhold til den vedtatte aktivitetsplanen for 2014 har internrevisjonen gjennomført en revisjon av helseforetakenes system for å sikre overholdelse av krav til ventetider og fristbrudd. Spesialisthelsetjenesten blir i økende grad målt på om de klarer å levere helsetjenester til befolkningen innenfor fastsatte grenser for ventetid og uten at det forekommer brudd på de fastsatte fristene. Helseog omsorgsdepartementet har helt fra innføringen av helseforetaksmodellen hatt særskilt fokus på pasienters rett til helsehjelp innen forsvarlig tid. I oppdragsdokumentet for 2011 til RHFene ble det stilt krav om at gjennomsnittlig ventetid skulle ned mot 65 løpedager ved utgangen av 2011 og andel fristbrudd skulle være null. Samme krav ble gjentatt i oppdragsdokument for 2012. I oppdragsdokument for 2013 og 2014 er kravet skjerpet til at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager, og antall fristbrudd skal være null. I årlig melding for Helse Midt-Norge for 2013 oppsummeres situasjonen mht. ventetider og fristbrudd slik: «Selv om foretakene samlet har redusert andelen fristbrudd fra 6 pst. i 2012 til 5 pst. i 2013, har Helse Midt-Norge ikke nådd målet om å fjerne alle fristbrudd. Totalt hadde sykehusene i helseregionen i gjennomsnitt 338 fristbrudd pr. måned i 2013 og 448 fristbrudd i 2012. Både antall og andel fristbrudd lå i første halvdel av 2013 lavere enn tilsvarende periode i 2012. Siste halvår i 2013 var tendensen at disse indikatorene lå på eller over nivået i 2012. Dette kan bety at man har nådd et nivå der det er mer utfordrende å forbedre seg. Arbeidet med å nå målsettingen vil bli viet stor oppmerksomhet i 2014» (s. 5)1. Forhold rundt ventetider og fristbrudd reguleres blant annet i Lov om pasientrettigheter som tydeliggjør pasientens rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp, og av Spesialisthelsetjenesteloven og Helsepersonelloven som regulerer plikten til å yte en forsvarlig helsetjeneste. Det er en egen forskrift som beskriver institusjonenes ansvar for å føre ventelister basert på om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp ut fra pasient- og brukerrettighetsloven. I oppdragsdokumentet fra HOD til RHF for 2014 fremgår følgende: Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Midt-Norge RHF må sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. I styringskravene til helseforetakene for 2014 fra Helse Midt-Norge understrekes det at sykehusforetakene fortsettes å benytte inngåtte avtaler med private aktører for å redusere ventetidene, og tilrettelegge for samarbeid med avtalespesialister om ventetider, pasientforløp og faglig utvikling2. Sykehusforetakene forutsettes videre å utarbeide og ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetidene og unngå fristbrudd. Det er iverksatt tiltak i alle helseforetakene, og utviklingen følges tett. I sammenheng med utviklingen på dette området har styret etterspurt en revisjon på området ventetider og fristbrudd, med spesielt fokus på å avdekke forhold som er vesentlige for at målene oppnås. 1 Årlig melding for Helse Midt-Norge RHF 2013, hentet fra https://ekstranett.helsemidt.no/1001/Foretaksmter/Forms/Alle%20rlige%20meldinger.aspx?PageView=Shared 2 RHF-Styresak 04/14 Styringskrav og rammer 2014 s. 2 6 4. Omfang og avgrensning Formålet med revisjonen: Undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Problemstillinger: 1. Hvordan er ventelistesituasjonen i regionen? 2. Hvordan arbeides det for å nå målene om under 65 dagers gjennomsnittlig ventetid og null fristbrudd? a. Organisering, kapasitet og ressurser b. Samarbeid med private aktører c. Planlegging av aktivitet d. Pasientadministrativ prosessgjennomgang 3. Hva er de viktigste hindringene mot å nå målene, og hvilke tiltak er satt i verk? Revisjonsbesøk ble gjennomført ved følgende enheter: Helse Møre og Romsdal HF: • Nevrologisk poliklinikk, klinikk for rehabilitering Molde • Poliklinikken, enhet for auge, kirurgisk klinikk Molde • Poliklinikken ved augeavdelinga, kirurgisk klinikk Ålesund St. Olavs Hospital HF: • Nevrologisk poliklinikk, nevroklinikken • Øre-nese-hals- poliklinikken, klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer Helse Nord-Trøndelag HF • • Øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos Urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger 5. Revisjonsgrunnlag Revisjonskriterier • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a: RHF’s ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2: Rett til vurdering • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1: Rett til nødvendig helsehjelp • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp • Helsepersonelloven § 4: Helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp • Forskrift om ventelisteregistrering • Prioriteringsforskriften • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 • Interne styringsdokumenter 7 Utdyping av noen revisjonskriterier Pasientforløpet omfatter ulike faser som ut fra lovkrav og føringer kan knyttes opp til tre sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid, og behandlingsperioden. Arbeidet tilknyttet pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten omfatter mottak av henvisningen, arbeid knyttet til vurdering, informasjon til pasient og til henvisende instans, håndtering av ventelister og innkalling til time, samt utredning, behandling og kontroll. Det samlede forløpet kan illustreres ved hjelp av et prosesskart3: Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenester som omfattes av fritt sykehusvalg har rett til å få en vurdering av sin helsetilstand jfr. pasientrettighetsloven § 2-2. Rettighetsvurderingen skal som hovedregel bare foretas én gang, ved startpunktet for et pasientforløp, og vurderingen skal gjøres for spesialisthelsetjenesten som helhet4. Etter gjeldende lov skal pasientens helsetilstand vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten. Hvis henvisning er videresendt fra et annet sykehus regnes ansiennitetsdato for henvisningen fra mottaksdato ved første sykehus. For barn og unge under 23 år med psykiske eller rusrelaterte lidelser er vurderingsfristen 10 virkedager. Ved mistanke om alvorlig/livstruende sykdom, må vurderingen må gjøres raskere enn vurderingsfristen tilsier. I tilknytning til vurderingen av henvisningen skal det også foretas en rettighetsvurdering. Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er beskrevet i Forskrift om prioritering av helsetjenester. Det er utviklet prioriteringsveiledere som støtte til rettighetsvurderingen. De pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp, har rett til å få fastsatt en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest yter helsehjelp. Denne fristen skal fastsettes av spesialisthelsetjenesten selv, ut fra en individuell vurdering av den enkelte pasienten. 3 Prosesskart hentet fra den generelle delen av Prioriteringsveileder for Øre-nese-halssykdommer, hode og halskirurgi (I51713) Helsedirektoratet 2009 s 9. 4 Rundskriv IS-10/2009 s 6. 8 Innen vurderingsfristen skal spesialisthelsetjenesten: • • • • • vurdere henvisningen og ta standpunkt til om den gir tilstrekkelige opplysninger til å vurdere pasientens helsetilstand, innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege og/eller innkalle pasienten til undersøkelse dersom henvisningen ikke gir tilstrekkelige opplysninger, vurdere om det er grunnlag for å yte helsehjelp, foreta en reell og faglig vurdering av pasientens tilstand med hensyn på hvordan man går videre for å utrede og/eller behandle pasientens tilstand, vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og ved positivt utfall av denne vurderingen, sette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp. Pasienter som henvises videre intern i spesialisthelsetjenesten som ledd i utredning eller behandling skal normalt ikke rettighetsvurderes på nytt. Vurderingen av henvisningene fører til at pasientene plasseres i en av tre kategorier, som følger: 1) Man får rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (jfr. pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, og prioriteringsforskriften § 2). Pasienter som får denne rettigheten kalles rettighetspasienter. De får en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal ha startet helsehjelpen, i form av behandling eller utredning (pasienter i denne kategorien kalles «rettighetspasienter»). 2) Man har ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Man får likevel hjelp, som tilbys innenfor rammen av tilgjengelige ressurser. Dato for når helsehjelpen forventes gitt er ikke juridisk bindende (pasienter i denne kategorien kalles «behovspasienter»). 3) Vurderingen konkluderer med at man ikke har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Henvisende instans gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig. Helse- og omsorgsdepartementet ga i et brev til de regionale helseforetakene datert 14.03.2012 en presisering av når pasientens rett til helsehjelp kan anses oppfylt. Her presiseres følgende: «Den juridiske retten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om, blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Det må skilles mellom pasienter med avklart og uavklart helsetilstand. Dersom man i løpet av vurderingsperioden på 30 virkedager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, kommer fram til hva slags behandling pasienten har behov for, vil pasientens tilstand anses avklart. I slike tilfeller vil fristen være oppfylt når hjelp i form av behandling er påbegynt. Eventuelle møter til forundersøkelser før selve behandlingstiltaket innebærer ikke at fristen er innfridd. I de tilfellene pasientens tilstand er uavklart, vil aktuell helsehjelp kunne være utredning. Fristen vil i disse tilfellene være oppfylt når helsehjelp i form av utredning er igangsatt. Også disse pasientene skal ha forsvarlig helsehjelp. Det vil si at den behandling som utredningen viser de har behov for, må påbegynnes slik at hele behandlingsforløpet blir forsvarlig. Selv om disse pasientene ikke lenger har et rettslig krav på behandling innen en bestemt dato, skal håndteringen av den enkelte pasient til enhver tid være forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2»5. I samme brev presiseres det at det er hensynet til medisinsk forsvarlighet som skal legges til grunn for behandlingen og prioritering av pasienter. «Kravet til medisinsk forsvarlighet ligger til grunn for fastsettelsen av fristen til rettighetspasientene. Dette tilsier at det også må tas utgangspunkt i den fastsatte fristdatoen ved prioriteringen av pasienter som har behov for samme ytelse. Den pasienten som har fått en frist som utløper først, skal derfor prioriteres foran en pasient som har en frist som er satt til en senere dato. (…) Skulle det imidlertid etter fristfastsettelsen oppstå en betydelig forverring av helsetilstanden til en av pasientene, vil kravet til forsvarlighet innebære at den pasienten som har størst behov for helsehjelp blir prioritert først.» (ibid.) 5 Brev fra HOD til de regionale helseforetakene av 140312, ref nr 201201160. 9 6. Metode Datakilder: 1. Intervjuer med sentrale personer fra de utvalgte enhetene i tre helseforetak 2. Workshop med sentrale medarbeidere og interessenter inntil to timer. Gjennomgang av de enkelte aktiviteter i prosessen med utgangspunkt i et prosesskart; i) for å verifisere våre observasjoner i intervjuene og dokumentgjennomgang, og ii) slik at deltakerne i workshopen kan få et felles bilde av den faktiske situasjonen 3. Analyser av ventetidsdata fra Norsk pasientregister 4. Dokumentgjennomgang. Utvelgelse av enheter: Ventelistedata viser at over 90 prosent av de som står på ventelister venter på time ved poliklinikk. Derfor ble denne revisjonen gjennomført ved et utvalg av poliklinikker. Det ble gjennomført en analyse av ventelistedata fra Norsk pasientregister for å finne forslag til aktuelle poliklinikker, både blant fagområder som har lang ventetid og fagområder som hadde hatt en nedgang i ventetid/fristbrudd. Det ble så gjennomført et møte med ledelsen i hvert helseforetak hvor internrevisjonen presenterte noen forslag til aktuelle poliklinikker og ba om innspill ut fra lokalkunnskapen i det enkelte HF. Basert på forarbeidet samt innspillene ble så de aktuelle poliklinikkene valgt. Intervjuer: Det ble gjennomført intervjuer med ledere og utvalgte ansatte i de reviderte enhetene. Antallet intervjupersoner varierer noe med bakgrunn i hvordan ansvar for ulike sider ved virksomheten var fordelt og organisert. Intervju ble gjennomført med: • • • • • Administrerende direktør eller personell med delegert ansvar for ventelister/fristbrudd på HFnivå Leder for klinikk, avdeling og seksjon ved reviderte enheter Overleger som foretar vurderinger og prioriteringer Sekretærer som håndterer henvisninger og ventelister Andre utvalgte ansatte fra enheten (inntakskoordinator, representant for ulike samarbeidende enheter, sykepleier i poliklinikk mfl) Antall personer intervjuet Deltakere i workshop ØNH poliklinikk Namsos 8 8 Urologisk poliklinikk Levanger 7 Workshop måtte avlyses på kort varsel grunnet andre presserende oppgaver i avdelingen 10 7. Sentrale funn og vurderinger – Helse Nord Trøndelag 7.1. Helseforetaksnivået Handlingsplaner Det er utarbeidet handlingsplaner for å redusere ventetider og fristbrudd for alle de tre sykehusforetakene for 2014. Handlingsplanen for Helse Nord-Trøndelag6 beskriver tiltak som skal settes inn for å nå målene om å unngå fristbrudd, samt få oversikt over ventelistene og redusere ventetid. Tiltakene omfatter best mulig utnyttelse av kapasitet (personell og utstyr), optimal bruk av IT-systemet, tett samarbeid mellom aktørene i alle deler av prosessen, vurdere jobbglidningstiltak, redusere ikke møtt-andel og et punkt om tiltak i tråd med samhandlingsavtaler og samhandlingsreform. Planen beskriver tiltak som skal følge opp ulike trinn i prosessen fra henvisning kommer inn til pasienten skrives ut. Det er også beskrevet en gjennomgang av verktøy og overordnede rutiner sammen med inntakskontor og prioriterende seksjons- og avdelingsoverleger i klinikkene, for å identifisere flaskehalser og se på utfordringer og muligheter. Det opplyses at dette ikke er gjort i 2014 som opprinnelig tenkt, men vil bli gjennomført i 2015. Det rapporteres månedlig til RHF-styret om tiltak som er iverksatt i foretakene og hvordan ventelistesituasjonen utvikler seg. Vedlegg 1 inneholder en kort gjennomgang av ventelistesituasjonen i regionen og på de fagområdene som revisjonen omfatter. Prosedyrer og rutiner Helseforetaket har overordnede prosedyrer som omhandler mottak, prioritering og tilbakemelding ved behandling av henvisninger (ID 4016) og daglig registrering og vedlikehold av ventelister (ID 13192), som beskriver de ulike fasene i det pasientadministrative forløpet. Det er også andre felles prosedyrer knyttet til ulike deler av prosessen rundt pasienters gang gjennom systemet, blant annet ID 19044 Administrative rutiner i PAS ved viderehenvisning av pasienter mellom sjukehus i Helse Midt- Norge. Arbeidet med mottak og vurdering av henvisninger samt registrering av pasienter i timebok eller på venteliste synes å følge disse prosedyrene, og regelverket synes kjent blant ledere og ansatte. Det er også utviklet detaljerte tekniske prosedyrer knyttet til arbeidet i PAS, blant annet ulike ventelistekontroller og rapporteringsrutiner. Liste over dokumentasjon står i vedlegg 2 i rapporten. Samarbeid med private tjenesteytere Blant styringssignalene fra oppdragsdokumentet7 er det fremhevet at private aktører skal bli brukt i større grad for å redusere ventetider. Kapasitet som raskt kan bli realisert innenfor eksisterende avtaler og i tråd med regelverket for offentlige innkjøp, skal utnyttes. Det opplyses at helseforetaket ikke har utviklet noen samlet strategi for bruk av private tjenesteytere. Foretaket har i stor grad delegert ansvaret for å bruke private tjenesteytere til den enkelte klinikk. De skal vurdere egen situasjon og så vil det være det opp til klinikken hvordan de vil finne løsninger på sine kapasitetsproblemer gjennom bruk av private tjenesteytere. Der det er aktuelt må det avklares med pasienten om de ønsker et privat tilbud eller om de fortsatt vil stå på venteliste. Det opplyses i intervju at de er mange klinikker som først og fremst ønsker å gi et tilbud selv, uten å ta i bruk private tjenesteytere. Noen avdelinger har et tett samarbeid med private. De initiativ som er tatt og samarbeid med private tilbydere som er etablert av den enkelte reviderte avdeling er beskrevet senere i rapporten, under gjennomgangen av den enkelte avdeling. 6 7 Plan for å unngå fristbrudd og redusere ventetid, Helse Nord-Trøndelag HF, 28. februar 2014 https://ekstranett.helse-midt.no Styreadministrasjon Helse Nord-Trøndelag, sak 4/2014 11 Oppfølging og oversikt over ventelistesituasjonen Ansvar for oppfølging av utviklingen i ventetider og fristbrudd er delegert til fagsjef. Inntakskontoret i hver klinikk sammen med PAS-koordinator og fagsjef skal følge opp og sikre at det er full utnyttelse av kapasiteten i helseforetaket. Administrerende direktør får informasjon om utviklingen av ventetider og fristbrudd i foretaksledermøtene hver 14. dag. Det gjøres en gjennomgang av utviklingen i den enkelte klinikk og ved behov iverksettes ekstra oppfølging av utviklingen. Data- og analyseavdelingen sender ut oversikt over ventetidsutviklingen ukentlig til foretaksledelsen og til alle klinikkledere. Oppdaterte tall fra ventelistekuben brukes blant annet til oversikt og å rydde i ventelister slik at de i størst mulig grad skal gjenspeile den reelle ventesituasjonen. Informasjonen i ventelistekuben har en åpen og en lukket rapportdel. Den åpne gir oversikt over fristbrudd med data på seksjonsnivå og historikk for de siste 11 uker, og oversikt over ventende og ventetid. Den lukkede rapportdelen er tilgangsstyrt og inneholder informasjon på individnivå. Det opplyses at det i hovedsak er ledere og ventelisteansvarlige som har tilgang til kuben på enhetsnivå. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha tilgang til ventelistekuben. Det har vært gjennomført opplæring av klinikkledere og inntakskoordinatorer og er planlagt for alle som arbeider med ventelister. Organisering av merkantile funksjoner med ansvar for ventelister I Helse Nord-Trøndelag er kontortjenesten organisert i servicesenteret i serviceklinikken (opprettet 2006). Servicesenteret har 197 medarbeidere organisert i seks seksjoner på fire geografiske steder8. Sekretærer som arbeider i de ulike klinikkene er derfor ikke ansatt i vedkommende klinikk, men i servicesenteret. Ansvaret for mottak av henvisninger, oppsett av timer samt håndtering, oppfølging og oppdatering av ventelister er fordelt på ulike stillinger/funksjoner som dels er ansatt i de aktuelle klinikkene og dels er ansatt i serviceklinikken. Hver klinikk har et inntakskontor og en inntakskoordinator som har ansvar for at henvisninger mottas, registreres og håndteres i henhold til foretakets felles prosessbeskrivelser for dette. Det opplyses at kirurgisk klinikk Levanger har inntakskoordinator og annet kontorpersonell som er ansatt i klinikken, mens tilsvarende personell i andre klinikker er ansatt i serviceklinikken. Det er utformet tre ulike funksjonsbeskrivelser for inntakskoordinator med til dels overlappende ansvarsområder og med ulik organisatorisk tilknytning (ID 19911, 16417 og 14291). I den ene oppgis seksjonsleder ved seksjon avdelingsservice i serviceklinikken som inntakskoordinators nærmeste overordnede, i den andre er det nærmeste overordnede klinikksjef i kirurgisk klinikk (gjelder både Namsos og Levanger iflg. prosedyren), og i den tredje, som gjelder Namsos, er det begge to. Oppgavene i de tre funksjonsbeskrivelsene er noe overlappende. I intervjuene ble det påpekt at det ble opplevd uklarhet i organisasjonen med denne organiseringen av kontorfunksjoner. Det ble påpekt at inntakskontorene i klinikkene var organisert og fungerte ulikt, noe som kan bidra til utydelighet. Det kom også synspunkter på at opprettelse av funksjonen inntakskoordinator hadde bidratt til en etterlengtet prioritering av oppfølging av ventelistene Vurderinger I helseforetakets handlingsplan for arbeidet med å få ned ventetider og forhindre fristbrudd beskrives tiltak som er iverksatt og som planlegges for å få redusert ventetider og fjernet fristbrudd. Det er beskrevet tiltak på flere områder, knyttet til bruk det pasientadministrative systemet, bedre utnyttelse av egen kapasitet, og ulike tiltak som vurdering av jobbglidning og gjennomgang av kontrollpraksis. Internrevisjonen har inntrykk av at utviklingen av ventetider og fristbrudd følges opp av ledelsen, og at foretaket har oppmerksomhet rettet mot å arbeide for å få ned ventetidene. Utviklingen i antall fristbrudd i helseforetaket var svært positiv på slutten av 2014, mens ventetid for ventende pasienter var noe stigende. Dette viser at det er behov for vedvarende innsats over tid om helseforetaket skal 8 Kompetanseplan for servicesenteret i serviceklinikken 2014-2019, Helse Nord-Trøndelag 12 klare å komme ned på en ventetid som er innenfor målet om 65 dager i gjennomsnitt. Det er også sentralt at ledelsen på alle nivåer holder tak i arbeidet og følger utviklingen tett over tid. Helseforetaket har oppdaterte prosedyrer som beskriver hvordan arbeidet med registrering, rapportering og vedlikehold av ventelister skal gjennomføres for å sikre at pasienter får riktig helsehjelp i rett tid i henhold til lover, forskrifter og prioriteringsveiledere. Det er også utviklet prosedyrer for å sikre at ventelistekontroll kan gjennomføres på riktig måte. Dette er positivt og bidrar til å sikre at eksisterende lover og regler på området legges til grunn for det pasientadministrative arbeidet. Organiseringen av merkantile funksjoner framstår for internrevisjonen som noe uoversiktlig. Det tok tid å sette seg inn i måten ansvaret for mottak av henvisninger, ansvar for timeoppsett og oppfølging av ventelister var organisert og fordelt mellom serviceklinikken og avdelingene på, og mellom ulike stillinger/funksjoner. Tre ulike prosedyrer for funksjonen inntakskoordinator beskriver blant annet ulik organisatorisk tilknytning, noe som i seg selv skaper en viss uklarhet. Videre har funksjonsbeskrivelsen til driftssykepleier noe overlapp med inntakskoordinator når det gjelder håndtering av henvisninger. Vi er usikre på om dagens måte å organisere dette arbeidet på er tilstrekkelig tydelig og funksjonell når det gjelder oppgaver knyttet til ventetider og fristbrudd. Det synes å være et behov for gjennomgang av oppgaver og ansvar for disse funksjonene med tanke på å gjøre det tydelig hvem som gjør hva og hvilken organisatorisk tilknytning de har, og sikre en entydig struktur gjennom foretaket. Helseforetaket har delegert ansvaret for samarbeid med private tjenesteytere til klinikknivået, som forventes å ha oversikt over egen situasjon og egne muligheter til samarbeid, og å ta kontakt for å finne et privat tilbud til pasienter som ønsker det og som ikke får et tilbud i sykehuset innen fristen. Det konkrete arbeidet med å sørge for et behandlingstilbud vil måtte skje på nivåene nærmest pasienten. Helseforetaket har imidlertid ikke utformet noen strategi for arbeidet med å utvikle samarbeidsrelasjonene med private tjenesteytere. Etter internrevisjonens oppfatning vil det være en fordel om helseforetaket etablerer retningslinjer og føringer for hvordan klinikker og avdelinger i større grad enn i dag kan samarbeide med private tjenesteytere. Anbefalinger • • Helseforetaket bør gjennomgå organiseringen av de ulike merkantile og faglige funksjonene som er involvert i mottak av henvisninger, tildeling av timer og oppfølging og vedlikehold av ventelister for å sikre en tydelig arbeids- og ansvarsfordeling samt organisatorisk tilknytning. I sammenheng med dette bør også funksjonsbeskrivelsen til de involverte funksjonene gjennomgås. Helseforetaket bør etablere føringer og retningslinjer for bruk av private tjenesteytere i helsetjenesten. Det bør sikres at disse retningslinjene blir implementert i alle aktuelle avdelinger. 13 7.2. Øre-nese-hals-poliklinikken Namsos Øre-nese-hals-poliklinikken ligger under Avdeling for poliklinikk i kirurgisk klinikk ved Sykehuset i Namsos. Avdelingen har fylkesfunksjonen innen fagfeltet ØNH i Helse Nord-Trøndelag. Enheten har egen operasjonsavdeling, poliklinikk med høresentral, og disponerer noen senger ved kirurgisk avdeling. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid er kl. 08.00-15.30 mandag-fredag. Leder for Avdeling for poliklinikk var på revisjonstidspunktet organisatorisk og driftsmessig leder for poliklinikken. Avdelingen har 3 overleger i øre-nese-hals (2 stillinger) og 1 stilling for LIS-lege, som på revisjonstidspunktet var ubesatt. Avdelingen har til sammen 4,85 sykepleieårsverk fordelt på 6 sykepleiere. 3,85 årsverk disponeres til operasjon og poliklinikken (sykepleierne arbeider begge steder) og 1 årsverk er ansvarlig driftssykepleier. Det opplyses at det er tilstrekkelig kapasitet mht pleiepersonale. Videre har avdelingen 2,2 audiografårsverk, men har utlyst stilling slik at det vil bli 4,0. Per i dag dekkes det økte behovet for audiografkapasitet med 1,8 vikarstilling. Poliklinikken i Namsos disponerer totalt 3 kontor/undersøkelsesrom inkl. møterom. Disse rommene brukes både som kontorer for legene og som møterom/undersøkelsesrom. Avdelingen har på sine operasjonsdager tilgang til 2 egne operasjonsstuer + pre- og post-operasjonsrom. Etter at det ble laget et eget oppvåkningsrom utenfor operasjonsstuen kan man skille pre- og postoperativ virksomhet og det opplyses at dette har gitt bedre logistikk. Audiografene har fire testrom men trenger større kapasitet. Generelt beskrives det gode arealer/fasiliteter med unntak av audio-arealer og tilgang på venterom. Det beskrives dårlig pasientlogistikk i poliklinikken. Ekspedisjonen ligger i 3. etg og den har et lite venterom. Samarbeid med private tjenesteytere: To av de tre overlegene ved øre-nese-hals-avdelingen har 50% stilling som offentlig ansatt lege og 50% hjemmel som privat avtalespesialist. De har inngått en avtale med foretaket om bruk av lokaler i avdelingen og leie av personell. De har et eget pasientadministrativt system som skiller den private virksomheten fra den offentlige, og det opplyses at det er ingen elektronisk forbindelse mellom disse systemene. De to legene gjennomfører alt poliklinikkarbeid som private avtalespesialister. De tar imot pasienter i privat poliklinikk, henviser til operasjon i sykehuset og opererer dem der som offentlig ansatte leger, og tar dem inn til kontroller i den private praksisen etterpå. Det opplyses at legene vurderer hvilke pasienter som skal til offentlig eller privat lege, og at et mål har vært å ha omtrent like lang ventetid hos alle. Pasientene får skriftlig informasjon om de skal til den private virksomheten eller til offentlig ansatt lege. Det opplyses at det er et inntrykk av at pasientene ikke er særlig bevisste om de er hos en privat eller offentlig lege ettersom de uansett skal møte opp samme sted, selv om det gis skriftlig informasjon om dette. Pasienter som skal til privat poliklinikk informeres i brev om at de er henvist til Helse Nord-Trøndelag og er blitt videresendt til privat avtalespesialist, og bes hvis de er uenig i det om å si fra. Det har vært diskutert hvordan dette kan gjøres juridisk riktig uten å få økt ventetid, som kunne bli resultatet hvis henvisningene må returneres til fastlege før ny henvisning til privat spesialist. Informasjon og oversikt: Data- og analyseavdelingen sender ut oversikter over ventelistesituasjonen ukentlig til foretaksledelsen og alle klinikkledere. Oppdaterte ventelister basert på PAS legges ut to ganger i uka, og formidles til alle ledernivåer og de som arbeider med ventelistene. Det opplyses at i hovedsak er det inntakskoordinator som arbeider med den tilgangsstyrte delen av ventelistekuben. Inntakskoordinator følger med ventetidsutviklingen og er i jevnlig dialog med sekretærene som forestår daglig oppfølging av ventelistene. Ventetid er tema månedlig i klinikkråd, hvor utviklingen følges opp. Det oppgis at 14 fristbrudd sjelden er tema ettersom klinikken ikke har fristbrudd. Avdelingen har av og til personalmøter hvor tema ventelister tas opp. Planlegging av aktivitet: Det gjennomføres årsplanlegging i poliklinikken, og det settes opp en forutsigbar turnus hvor legene har faste dager for poliklinikk, privat virksomhet og operasjoner. På revisjonstidspunktet var timene i offentlig poliklinikk åpne frem til jul (2 mnd planleggingshorisont). I den private virksomheten var timebøkene åpne et år fram i tid. Poliklinikken stenger jul og påske fordi man har erfart at man ikke får pasientene til å komme på disse tidspunktene. Det opplyses at det er avtalt med St. Olavs hospital at de kan ta øyeblikkelig hjelp for avdelingen i Namsos når denne har stengt. Audiografene har hatt to måneders planleggingshorisont pga usikkerhet om stillinger, men planlegger å øke denne når de har fått nye stillinger på plass. Avdelingen gjennomfører operasjoner mandag, tirsdag og onsdag ukentlig, og har da tilgang på senger på kirurgisk sengepost for postoperativ innleggelse. Mindre operasjoner som ikke trenger anestesi gjennomføres torsdag-fredag. Det settes opp 15 minutter pr konsultasjon i poliklinikken, men det opplyses at enkelte enkle kontroller kan ta kortere tid og at det praktiseres utstrakt fleksibilitet slik at pasienter kan settes opp innimellom. Det gjøres en viss differensiering av timer mellom nyhenviste og kontrollpasienter, og det settes opp kortere tid til utredning hos privat avtalespesialist enn i den offentlige poliklinikken. For pasienter som er henvist til audiograf er årskontroller estimert til 30 min. Tilpassinger av høreapparat tar lengere tid. På revisjonstidspunkt ventet 117 pasienter på årskontroll i høresentralen og 153 ventet på tilpassing av høreapparat. Det ble oppgitt i intervju at ventetid i poliklinikken er mellom 6 og 8 uker, og at den blir noe lengre etter ferier. Høresentralen oppgir at de har mellom 4 og 5 måneders ventetid på utprøving av høreapparat og andre hørselstekniske hjelpemidler. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Kirurgisk klinikk Namsos har et inntakskontor med to inntakskoordinatorer og to helsesekretærer. Den ene inntakskoordinatoren har ansvar for øre-nese-hals- og øyeavdelingen, mens den andre har ansvar for kirurgisk og ortopedisk avdeling. Inntakskoordinator har ansvar for at henvisninger mottas, registreres og håndteres i henhold til foretakets prosessbeskrivelser for dette. Driftssykepleier setter opp timer til operasjon, mens sekretær setter opp timer i poliklinikken. Driftssykepleier er ansatt i ØNH-avdelingen og sekretærene i servicesenteret i serviceklinikken. Mottak av henvisninger • Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker godt kjent blant kontorpersonalet • Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Elektroniske henvisninger kommer direkte til den legen som skal vurdere dem. Papirhenvisninger stemples av sekretær og legges deretter inn til legen. Når de er ferdig vurdert går de til sekretær med ansvar for timebestilling. Sekretærene arbeider både for den offentlige poliklinikken og de private avtalespesialistene. Det opplyses at det tilstrebes å få timene mest mulig fylt opp så kapasiteten er godt utnyttet og ventetiden er tilnærmet lik både i den offentlige og den private virksomheten. • Prosedyre ID19044 beskriver hvilke opplysninger som skal overføres mellom sykehus ved videresending av henvisninger mellom sykehus i Helseforetaket. Her påpekes blant annet at det skal sørges for informasjonsutveksling som sikrer at ansiennitetsdato, rettigheter og frister følger pasienten mellom behandlingsstedene. Ansiennitetsdato fremkommer ikke alltid av henvisning fra annen enhet i spesialisthelsetjenesten. Dersom ansiennitetsdato mangler ved henvisning, tas det 15 normalt telefonisk kontakt med institusjonen pasienten ble henvist fra, for å ta rede på ansiennitetsdato. Vurdering av henvisninger • Henvisninger går først til en navngitt overlege, som fordeler noen av dem til de to andre ut fra kompetanse og kapasitet. Henvisninger som overføres til avtalespesialist får dette påtegnet i vurderingsnotatet. Henvisningen blir skrevet ut og oversendt avtalespesialist. Henvisningen som forblir i helseforetaket merkes med tredje overleges initialer og blir deretter vurdert av ham. • Nye henvisninger gjennomgås daglig, og vurdering gjøres normalt i løpet av få dager. Vurderingsansvarlig lege bruker prioriteringsveileder. • Henvisende lege merker henvisningen med rødt hvis de mener at det haster. • Det oppgis at henvisninger sjelden avvises, og at de fleste henviste pasienter får rett til behandling. Avdelingen har derfor få/ingen behovspasienter. • Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag tar pasienten inn raskere for sikkerhets skyld. For å fange opp pasienter med særlig alvorlig sykdom, gjøres en vurdering av mulige faresignaler i henvisningen, og pasienten tas inn raskt til time. Informasjon til pasient og henviser • Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Det brukes standardbrev i to ulike versjoner, for offentlig og privat virksomhet. Brevene inneholder informasjon om resultat av vurderingen og tidspunkt for time. Det opplyses at i praksis får nesten alle henviste pasienter rett til behandling. Alle pasienter får time i første brev og beskjed om frist for start helsehjelp. • Brevene gir tydelig informasjon om pasienten skal til offentlig eller privat lege, og etterspør beskjed fra pasienten om de ikke ønsker time hos privat avtalespesialist. • Pasienter som ikke møter til time beskrives som et relativt omfattende problem. Anslagsvis 1015% møter ikke til time i poliklinikken og gir ikke beskjed. • Det er vurdert å ta i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken for pasienter som har samtykket til dette. Det er foreløpig ikke gjort fordi mange pasienter ikke har ønsket dette. Pasienter som skal til operasjon ringes opp to dager før og minnes om at de skal til operasjon. Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling og håndtering av ventelister • Ventelisten skiller mellom rettighets-, behovs- og kontrollpasienter. • Sekretærene tar imot henvisninger som er ferdig vurdert og setter pasientene opp på time. Alle pasienter settes rett på time etter vurdering av henvisningen. Høresentralen har venteliste for tilpasning av høreapparat. Audiografene setter opp timer for sine egne pasienter. • Inntakskoordinator forestår den overordnede oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter. • Avdelingen har ikke behovspasienter; alle får rett til behandling • Kontrollpasienter settes på time ut fra planlagt intervall. I høresentralen kan enkelte pasienter måtte vente en ekstra måned pga kapasitetsproblemer. • Vurderingsansvarlig lege forespørres om faglige vurderinger knyttet til enkeltpersoner når det gjelder flytting av time for rettighetspasienter. Fristbrudd • Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd. Det opplyses at avdelingen har få eller ingen «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som forekommer i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. • Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. 16 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht. ventetid ved poliklinikken: • Høresentralen har for dårlig kapasitet. Det oppgis at mye av årsaken til for lange ventetider i poliklinikken ligger her. • Utsettelse av timer/pasienter som vil endre timer kan forlenge ventetid • Noe begrenset romkapasitet • Begrenset kapasitet innen anestesi, hindrer økt operasjonsaktivitet Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: • Leie inn ekstra arbeidskraft for å ta unna årskontroller i høresentralen • Rekruttere to nye audiografer Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd. Avdelingen har normalt ikke fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Avdelingen synes å ha tilstrekkelig kapasitet av leger, men har synliggjort at det er kapasitetsproblemer i høresentralen. Det er positivt at det er iverksatt både midlertidige tiltak (innleie av midlertidig arbeidskraft) og tatt initiativ til mer permanente tiltak for å bedre kapasiteten i høresentralen på lengre sikt. Det bør også vurderes om kommende rekruttering vil dekke behovet i tilstrekkelig grad. Det synes som poliklinikken normalt ikke har behovspasienter ettersom så å si alle pasienter får tildelt rett til behandling. Avdelingen synes også å ha god oversikt over kontrollpasienter, samt at disse blir satt opp til kontroll ut fra planlagte intervaller. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Informasjon på avdelingsnivå i den såkalte ventelistekuben i PAS er tilgangsstyrt, og det er i hovedsak ventelisteansvarlige som har tilgang og kan oppdatere listene og bruke kuben til å skaffe oversikt på dette nivået. Erfaringene med ventelistekuben beskrives som god men det kan synes som er et potensiale for ytterligere bruk. Avdelingen oppgir at de har en planleggingshorisont for den private poliklinikken på et år. Dette gjør at alle rettighetspasienter blir tildelt time i første brev, noe som gir god oversikt og mulighet for kontroll. I praksis har avdelingen ikke behovspasienter fordi alle pasienter får rett til helsehjelp. Kontrollpasienter tas inn til det kontrollintervallet som er bestemt. Mange kontrollpasienter får time i hånda før de forlater poliklinikken, mens andre får timebrev. Internrevisjonen ser det som svært positivt at det er etablert en såpass lang planleggingshorisont, fordi dette i tillegg til å gi oversikt over de ulike pasientgruppene og over planleggingen av aktiviteten i poliklinikken, også bidrar til å redusere risikoen for at pasienter kan «glippe» mens de venter. Selv om et langt tidsperspektiv kan 17 innebære at det vil bli noen endringer av timer, kan det antas at også det pasientadministrative arbeidet totalt sett blir mindre omfattende. Det som fremheves som den viktigste grunnen til at poliklinikken har lang gjennomsnittlig ventetid, er at høresentralen har for dårlig kapasitet til å ta unna de pasientene som henvises. I intervju opplyses det at kapasiteten er midlertidig økt ved innleie av personell og at dette har bedret situasjonen noe, og det er planer om å øke kapasiteten av audiografer på permanent basis. Dette er positivt, og det opplyses også at det skal vurderes hvorvidt den planlagte kapasitetsutvidelsen vil være tilstrekkelig over tid. I intervjuene beskrives en fleksibel og godt etablert samarbeidssituasjon hvor leger og annet personell har god oversikt over situasjonen i poliklinikken. Det praktiseres en fleksibel oppsetting av timer der pasienter settes opp «innimellom» ved behov, og eventuelle tilfeller som haster også settes opp raskt. Tiltakene og beskrivelsen av egen drift viser at avdelingen synes å ha et aktivt forhold til å gjennomgå egne rutiner og sikre at den tilgjengelige tiden utnyttes best mulig. Anbefalinger Avdelingen/klinikken bør følge opp utviklingen for å sikre at de har tilstrekkelig kapasitet på høresentralen 18 7.3. Kirurgisk poliklinikk Levanger, urologisk fagområde Urologisk fagområde er en del av kirurgisk poliklinikk i kirurgisk klinikk ved Levanger sykehus. Organisering, kapasitet og ressurser Kirurgisk poliklinikk i Levanger omfatter gastro, ortopedi, generell kirurgi og urologi. Den er åpen for elektive pasienter 8-16 mandag – fredag og øyeblikkelig hjelp 8-22.15 sju dager i uka. Avdelingsleder for kirurgisk avdeling har formelt lederansvar for poliklinikken og har personalansvar for legene innen alle fagområder. Urologisk fagområde ledes av en seksjonsoverlege. Seksjonen har 4 overleger, 1 konstituert overlege og 1 LIS-stilling. Poliklinikken er bemannet med urolog fire dager pr uke, og ved full drift skal det være fem. Det opplyses at på grunn av fri etter vakt o.l. kan det bli mindre enn dette i praksis. LIS-leger settes opp på «snakketimer», de kan ikke gjøre selvstendige inngrep i starten. Avdelingssykepleier i poliklinikken har personalansvar for pleiepersonalet. Poliklinikken har 8,5 sykepleierstillinger som dekker hele kirurgisk poliklinikk ved rotasjon. En sykepleier er for tida under utdanning til å bli uroterapeut, og skal begynne å ha en dag i poliklinikken med urodynamikk. Urologi har to undersøkelsesrom med ulikt utstyr og funksjon pluss ett rom for urodynamikk i poliklinikken. Planen om å utvide kapasiteten med en uroterapeut medfører behov for et ekstra rom til dette. Urologi har tilgang på senger i felles sengepost med ortopedi og generell kirurgi. Samarbeid med private tjenesteytere: Helse Midt-Norge har avtale med én spesialist i urologi (100%). Avdelingen har innledet et samarbeid slik at han kan ringes hvis det er fare for at en pasient kan få et fristbrudd, og avtale time hvis det er ledig kapasitet. Pasienten vil da bli tilbudt time hos den private avtalespesialisten innen fristen, eller en time i poliklinikken i Levanger litt ut over fristen. Det opplyses at ordningen er ny og at pasientene hittil har foretrukket å få behandling i Levanger. Informasjon og oversikt Data- og analyseavdelingen sender ut oversikter over ventelistesituasjonen ukentlig til foretaksledelsen og alle klinikkledere. Oppdaterte ventelister basert på PAS legges ut to ganger i uka, og formidles til alle ledernivåer og de som arbeider med ventelistene. Det opplyses at i hovedsak er det inntakskoordinator som arbeider med den tilgangsstyrte delen av ventelistekuben. Inntakskoordinator presenterer oversikt over ventelistesituasjonen til klinikkleder og avdelingsleder ukentlig, og er i jevnlig dialog med sekretærene som forestår daglig oppfølging av ventelistene. Det opplyses at det er flere møter på klinikknivå og avdelingsnivå hvor ventetider og fristbrudd diskuteres regelmessig. Det gjennomføres også ukentlige møter mellom klinikksjef og inntakskontor for å følge opp arbeidet med ventelister. Planlegging av aktivitet: Det settes opp årsplan for legene hvor det planlegges hvilke dager de skal ha poliklinikk og operasjon, og det man kjenner til av kurs, overlegepermisjoner mm. Avdelingssykepleier i poliklinikken bruker årsplanen for å sette opp maler for poliklinikken, og disse settes opp for et halvt år i gangen. Det opplyses av det nettopp er innført en ordning at endringer i poliklinikkdag eller operasjonsdag bare kan skje med minst to ukers varsel. Det settes opp differensierte timer i poliklinikken, med maks 30 minutter pr pasient og med kvarterstimer innimellom. Aktiviteten i løpet av dagen planlegges for flyt, ved for eksempel å ikke sette opp flere cystoskopier etter hverandre. Anslag for antall pasienter pr poliklinisk dag oppgis til 1418. Pasienter som skal til forundersøkelse har fått beskjed om å møte opp og gjennomføre dette i forkant. 19 Pasienter som ikke møter til time og ikke varsler synes å være et økende problem. Poliklinikken har en oversikt over pasienter som kan ringes til på kort varsel dersom det oppstår ledig kapasitet (avbestilling av polikliniske timer). SMS-varsling er i liten grad tatt i bruk. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Henvisningsmottaket i kirurgisk klinikk har ansvar for mottak av henvisninger for hele klinikken. De som arbeider der er ansatt i serviceklinikken, som dekker hele helseforetaket. De legger henvisningene i venteliste i PAS, gjøres dem klare til prioritering og legger dem i elektronisk postkasse. Etter vurdering sender de ut brev til pasientene med beskjed om resultatet av vurdering og informasjon om rettigheter og time. Inntakskontoret ligger vegg i vegg med henvisningsmottaket, og er organisatorisk plassert som stabsavdeling under klinikksjefen i kirurgisk klinikk, med inntakskoordinator og tre sekretærer. Sekretærene i setter opp timer i poliklinikken. Inntakskoordinator (50% inntakskoordinator og 50% PRS-rådgiver) har oversikt over og følger opp ventelister og fristbrudd for enhetene i hele klinikken. Ventelistekuben er et viktig arbeidsredskap i dette arbeidet. Mottak av henvisninger • Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd synes kjent blant kontorpersonalet. • Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Papirhenvisninger scannes og håndteres videre i digitalt format. Alle henvisninger legges i urologis elektroniske postkasse hvor de gjennomgås daglig av vurderingsansvarlig lege. • Seksjonsoverlege og en navngitt overlege vurderer urologiske henvisninger • Henvisninger fra annen enhet i spesialisthelsetjenesten som kommer på papir er ofte ikke påført ansiennitetsdato. Det er beskrevet i prosedyre (ID 4016) at mottakende sykehus skal innhente ansiennitetsdato dersom denne mangler. Det oppgis at dette normalt gjøres i ettertid. • Det beskrives tungvinte administrative prosesser rundt de pasientene som overføres til Namsos etter vurdering i Levanger. Hvilke henvisninger som går dit er avhengig av tilgjengelig kapasitet. Vurdering av henvisninger • Seksjonsoverlege og en navngitt overlege vurderer alle nye henvisninger. Det opplyses at henvisninger vurderes daglig. I praksis er alle nye henvisninger vurdert innenfor en uke. Vurderingsansvarlig lege bruker prioriteringsveileder. Det brukes elektronisk vurderingsskjema. • Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, eller det er mistanke om særlig alvorlig sykdom, tas pasienten inn tidlig. Dette vurderes å være mindre ressurskrevende enn å innhente ytterligere opplysninger i forkant av konsultasjon. Informasjon til pasient og henviser • Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Brevene inneholder informasjon om status; rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp. • Det er i liten grad tatt i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken. • Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling, håndtering av venteliste • Sekretær registrerer vurderingene i PAS med kode som angir rettighet eller behov samt intern fristdato. Hvis pasientene skal ha time om en-to uker får de time i første brev, men det opplyses at dette er relativt sjelden. De fleste pasientene får et brev med beskjed om rettighetsstatus og et nytt brev med tidspunkt for time. • Det skilles tydelig i PAS mellom avklarte og uavklarte tilstander. For avklarte tilstander settes fristdato lik behandlingsdato selv om pasienten tas inn til forundersøkelse. Ventelisten skiller mellom rettighets-, behovs- og kontrollpasienter • Inntakskoordinator gjør ukentlig gjennomgang og oppfølging av hvilke rettighetspasienter som nærmer seg frist for behandling. Flytte pasienter på liste og følge opp kontrollpasienter mm gjøres av driftssykepleier. 20 • Seksjonen er særlig opptatt av cancerpasienter, men har også koder for ulik hastegrad for andre pasienter. Driftssykepleier følger med i ventelistene og sjekker intern hastegrad for behovspasientene, og passer på å sette opp til time de som nærmer seg den interne fristen. Mange kontrollpasienter har hyppige kontroller og følges ganske tett. Driftssykepleier har også oversikt over disse og følger med at de kommer inn til rett tid. Det opplyses at det ikke er noe problem å unngå fristbrudd, men at det kan gå ut over kontrollpasientene. Driftssykepleier foretar eventuelle rokkeringer på venteliste etter konsultasjon med seksjonsoverlege. Fristbrudd • Seksjonen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd, og har etablert en rutine slik at disse prioriteres blant rettighetspasientene ved tildeling av time. • Det opplyses at seksjonen kun har fristbrudd på noen få dager. • Seksjonen har rutiner for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje. Disse pasientene ringes og informeres om at det kan bli et brudd på fristen og at de tilbys time hos privat avtalespesialist. Pasientene har i hovedsak ikke ønsket å ta imot tilbudet hos privat spesialist, men har foretrukket å komme til sykehuset noen dager etter fristen. Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht ventetid ved poliklinikken: • Marginal legebemanning. Ventetiden har økt i løpet av det siste året på grunn av sykdom over en lengre periode. • Knapp kapasitet på sykepleiere i poliklinikken gir av og til lite rom for å bruke ekstra urologkapasitet når det settes opp ekstra poliklinikk • Ved økt poliklinisk aktivitet kan det være problemer å få rom • Periodevis kort planleggingshorisont ved slutten av hver 6-månedersperiode. Stort trykk på telefon til de som tildeler timer før neste mal med ledige timer åpnes Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: • Det er etablert et samarbeid med en privat avtalespesialist i Trondheim for å forhindre fristbrudd • Jobbglidningsprosjekt hvor en sykepleier utdannes som uroterapeut. Det oppgis at det er noe skepsis til jobbglidning og at andre slike tiltak ikke har vært vurdert. • I perioder settes det opp ekstra poliklinikk (halve eller hele polikliniske dager) ved å gjøre om operasjonsdager. • Differensierte timer i poliklinikken • Vektlegge god utnyttelse av kapasitet, fleksibilitet og rom for å sette opp timer «innimellom» • Omstrukturering av inntakskontoret i klinikken • Regelmessig oppfølging av venteliste ved inntakskoordinator Andre tiltak: • Legge til rette for fleksibel bruk av personell – ønske om at alle sykepleiere skal ha kompetanse på to avdelinger • Vurdere jobbglidningstiltak mellom serviceklinikk og pleiepersonale Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er bevissthet om å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert 21 en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og har etablert en rutine slik at disse pasientene prioriteres blant rettighetspasientene ved tildeling av time. Avdelingen har hatt noen få fristbrudd, og har en etablert rutine for hvordan de skal ivareta pasientene hvis fristbrudd vil skje. Pasientene blir kontaktet individuelt og blir tilbudt time hos privat spesialist hvis de ønsker dette. Når det gjelder behovs- og kontrollpasienter følges disse opp av driftssykepleier, som følger med intern hastegrad og kontrollintervaller og ser til at pasientene kommer inn til rett tid. Det er et inntrykk av at disse pasientene følges godt opp, og at det er oppmerksomhet rettet mot at kontroller ikke bør utsettes for lenge i forhold til planlagte intervall. Avdelingen oppgir at de har en planleggingshorisont for poliklinikken på 6 måneder, men at den blir kortere og kortere fram til neste 6-månedersmal åpnes. Til tross for denne planleggingshorisonten får kun et fåtall av pasientene tildelt time i første brev, bortsett fra pasienter som skal settes opp til time innen en til to uker. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan glippe mens de venter på å bli tildelt time. Med en lengre planleggingshorisont kan det være mulig å gi en større andel av pasientene time i første brev. Lengre planleggingshorisont bidrar til å bedre forutsigbarheten i den polikliniske aktiviteten, og reduserer risiko og unødig pasientadministrativt arbeid. Det oppgis at planlegging av aktiviteten er et kontinuerlig tema og at det er et ønske å kunne planlegge aktiviteten på lengre sikt. Internrevisjonen ser det som positivt at det arbeides for å få dette til og ser det både som viktig for forutsigbarhet i aktiviteten og for å redusere unødig pasientadministrativt arbeid. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut månedlig oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Det synes som denne informasjonen brukes til å følge utviklingen og rette opp feil i ventelistene. Det kan synes som det er et potensiale for bruk av denne informasjonen til ytterligere oversikt og rydding. Det er positivt at avdelingen har gjennomført tiltak for å øke kapasiteten i poliklinikken. Det har vært arbeidet for å øke kapasiteten på legesiden, og den polikliniske aktiviteten økes i perioder ved å gjøre om operasjonstid til poliklinikk-tid. Dette bidrar til å ta unna noe av listene når ventetiden blir for lang. Imidlertid ser det ut til at kapasitet både mht pleiepersonell og rom kan bli en knapphetsfaktor når legene planlegger å bruke mer tid i poliklinikken. Det beskrives en fleksibel holdning både til differensiering av timer og å sette opp pasienter innimellom for å ta unna lange ventelister. Legene beskriver seg som «brede urologer» noe som gjør dem i stand til å håndtere pasienter innenfor hele spesialiteten. Tiltakene viser at avdelingen har et aktivt forhold til å gjennomgå egne rutiner og sikre at den tilgjengelige tiden brukes effektivt. Det synes likevel som om kapasiteten i perioder er for lav til å håndtere pågangen av pasienter. Avdelingen oppgir også at det finnes andre mulige tiltak som kunne vært gjennomført, blant annet ulike typer jobbglidningstiltak og «bred» bruk av personell. Det er positivt at det vurderes å sette i verk ytterligere tiltak med tanke på å utnytte den tilgjengelige kapasiteten best mulig. Anbefalinger • • Avdelingen bør sikre at kapasiteten i den urologiske polikliniske aktiviteten er tilstrekkelig Avdelingen bør etablere rutiner som sikrer større forutsigbarhet for aktiviteten i poliklinikken 22 8. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/ de reviderte enhetene har etablert en del systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd nås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Oversikt over ventetider og fristbrudd oppdateres hyppig, og ledelsen på alle nivå synes å følge utviklingen og på ulike vis følge opp arbeidet med å nå målene. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretakene har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Avdelingene synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at målene kan nås. Dette gjelder noen organisatoriske tiltak for å sikre en oversiktlig organisasjon og plassering av ansvar, utvidet planleggingshorisont for poliklinisk aktivitet, tettere oppfølging og oppdatering av ventelistene, og etablering av retningslinjer for bruk av private tilbydere. Det er også grunn til å understreke behovet for en fortsatt vedvarende oppmerksomhet rettet mot tiltak på området, som på sikt skal bidra til at målene for ventetider og fristbrudd nås og forblir innenfor de etablerte målene. Ikke minst gjelder dette behovet for en fortsatt tett oppfølging fra ledelsen på alle nivåer. 23 Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen 1. Oppsummering Alle helseforetak i Helse Midt-Norge innfrir kravet om en gjennomsnittlig ventetid til behandlingsstart kortere enn 65 dager i 3. tertial 2014. St. Olavs Hospital HF har hatt den beste utviklingen når det gjelder ventetider innen somatikk i perioden 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014. De hadde den lengste gjennomsnittlige ventetiden i 1. tertial 2012, og har den korteste ventetiden pr 3. tertial 2014. Også antall pasienter som står på venteliste har gått kraftig ned ved St. Olavs Hospital HF. I Helse Møre og Romsdal HF er situasjonen todelt. Ved Molde sjukehus har ventetiden gått betydelig opp i perioden, mens den ved de andre sykehushusene har hatt en moderat økning. Også antall pasienter på venteliste har gått opp i Helse Møre og Romsdal HF. I Helse Nord-Trøndelag HF har også ventetiden gått noe opp i perioden. Når man ser på utvikling av andel pasienter som opplever fristbrudd har også St. Olavs Hospital HF hatt den beste utviklingen. Mens St. Olavs hospital hadde den største andelen pasienter som opplevede fristbrudd innen somatikk 1. tertial 2012, har foretaket i 3. tertial 2014 den laveste andel fristbrudd av alle helseforetak i Helse Midt-Norge. Ved Helse Nord-Trøndelag HF er andel pasienter som opplever fristbrudd i 3. tertial 2014 lavere enn i 1. tertial 2012, men ved Helse Møre og Romsdal HF er den høyere. 2. Utvikling av ventetid for pasienter med rett til helsehjelp innenfor somatikk 1. tertial 2012 – 3. tertial 2014 2.1. Utvikling helseforetak i Helse Midt-Norge Ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF er den gjennomsnittlige ventetiden for pasienter med rett til helsehjelp innenfor somatikk i 3. tertial lengere enn i 1. tertial. 2012. St. Olavs Hospital HF har i 3. tertial 2014 kortere ventetid enn i 1. tertial 2012. dager Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart - 2012 - 2014 - somatikk 75 70 65 60 55 50 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 1: Utvikling av gjennomsnittlig ventetid til behandlingsstart, pasienter med rett til helsehjelp innenfor somatikk, 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk pasientregister 15.mars 2015 Alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF innfrir kravet om en gjennomsnittlig ventetid under 65 dager. Mens St. Olavs Hospital HF hadde en lengste gjennomsnittlige ventetiden i 1. tertial 2012 er den nå det helseforetaket med den korteste ventetiden. Ventetiden ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF er i 3. tertial 2014 lengere enn i 1. tertial 2012. 24 2.2. Utvikling av antall ventende per helseforetak i Helse Midt-Norge antall pasienter Antall ventende somatikk - 2012 - 2014 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 13183 14126 6109 6279 14566 11571 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 2: Antall ventende somatikk per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Figuren ovenfor viser at det har vært en reduksjon i antall ventende i perioden 2012 – 2014 ved St. Olavs Hospital HF. Antallet har nesten vært uendret ved Helse Nord-Trøndelag HF, men antallet er i 3. tertial 2014 omtrent 1 000 pasienter større enn i 1. tertial 2012 ved Helse Møre og Romsdal HF. 2.3. Utvikling av andel fristbrudd innen somatikk pr helseforetak i Helse Midt-Norge prosent Andel fristbrudd - somatikk - 2012 - 2014 14 12 10 8 6 4 2 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 3: Andel fristbrudd innen somatikk 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Også når det gjelder utvikling av andel fristbrudd har St. Olavs Hospital HF hatt en positiv utvikling siden 1. tertial 2012. Mens 9,2 % av alle somatiske pasienter ved St. Olavs Hospital HF opplevde fristbrudd i 1. tertial 2012 er andelen i 3. tertial 1,7 %. Helse Nord-Trøndelag HF har også redusert andel fristbrudd for sine pasienter, mens Helse Møre og Romsdal HF i 3. tertial 2014 hadde en andel fristbrudd som er større enn andelen i 1. tertial 2012. 25 3. Fagområde Nevrologi Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart - 2012 - 2014 - Nevrologi 110 dager 90 70 50 30 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 4: Gjennomsnittlig ventetid pasienter med rett til helsehjelp innen nevrologi - 2012 - 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 St. Olavs Hospital HF har hatt den største reduksjon i gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til helsehjelp innen nevrologi. I 3. tertial 2014 har St. Olavs Hospital HF med 57 dager den korteste gjennomsnittlige ventetiden. Både St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal innfrir kravet en gjennomsnittlig ventetid under 65 dager. I Helse Nord-Trøndelag HF er ventetiden 67,6 dager. Tabellen nedenfor viser gjennomsnittlig ventetid (i dager) for pasienter med rett til helsehjelp innen nevrologi per sykehus i Helse Midt-Norge for 1. tertial 2012, 3. tertial 2014 samt endring. Sykehus St. Olavs Hospital Sykehuset Namsos Sykehuset Levanger Molde sjukehus Ålesund sjukehus 1. tertial 2012 86,1 76,7 75,8 37,5 76 3. tertial 2014 57 68,5 57,1 53,4 59,5 Endring -29,1 -8,2 -18,7 15,9 -16,5 Mens Ålesund sjukehus har hatt en reduksjon i gjennomsnittlig ventetid fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 har Molde sjukehus hatt en nesten tilsvarende økning i den gjennomsnittlige ventetiden. Antall ventende har gått ned sammenlignet med 1. tertial 2012 og det stod ved utgangen av 3. tertial 2014 ca 200 færre pasienter på venteliste i Helse Midt-Norge RHF. antall pasienter Antall ventende - nevrologi - 2012 - 2014 2500 2000 1500 1000 500 0 667 265 599 1. tertial 2012 838 314 432 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 5: Antall ventende nevrologi per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 26 Mens det stod færre pasienter på venteliste ved St. Olavs Hospital HF i 3. tertial 2014 enn i 1. tertial 2012 har antallet økt ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal har hatt den største økningen i antall pasienter på venteliste. Andel pasienter innen nevrologi som opplever fristbrudd har gått ned i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 i alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF. Andel fristbrudd - nevrologi - 2012 - 2014 25 prosent 20 15 10 5 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 6: Andel fristbrudd innen nevrologi 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Den største reduksjon av andel fristbrudd har vært hos St. Olavs Hospital HF, med en nedgang fra 23,1 prosent i 1. tertial 2012 til 2,0 prosent i 3. tertial 2014. Helse Nord-Trøndelag HF har den laveste andel fristbrudd i 3. tertial 2014. Mens Ålesund sjukehus i Møre og Romsdal hadde en kraftig reduksjon av andel fristbrudd har Molde sjukehus hatt en nesten tilsvarende økning. 4. Fagområde Øyesykdommer Alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF har redusert den gjennomsnittlige ventetiden for pasienter med rett til helsehjelp innen øyesykdommer. Kun St. Olavs Hospital HF og Helse Nord-Trøndelag HF innfrir i 3. tertial kravet om en gjennomsnittlig ventetid kortere enn 65 dager. Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart - øyesykdommer - 2012 - 2014 - dager 100 80 60 40 20 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 7: Gjennomsnittlig ventetid pasienter med rett til helsehjelp innen øyesykdommer - 2012 - 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Helse Nord-Trøndelag HF har i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 hatt størst reduksjon av gjennomsnittlig ventetid på fagområdet. Ventetiden ved St. Olavs Hospital HF er nesten uendret sammenlignet med 1. tertial 2012. 27 Tabellen nedenfor viser gjennomsnittlig ventetid (i dager) for pasienter med rett til helsehjelp innen øyesykdommer per sykehus i Helse Midt-Norge for 1. tertial 2012, 3. tertial 2014 samt endring. Sykehus St. Olavs Hospital HF Sykehuset Namsos Molde sjukehus Ålesund sjukehus 1. tertial 2012 45 64,9 39,8 74,8 3. tertial 2014 43,8 44,5 49,8 74 Endring -1,2 -20,4 10 -0,8 Situasjonen i Helse Møre og Romsdal er todelt. Mens Ålesund sjukehus har en nesten like lang ventetid for pasienter med øyesykdommer i 3. tertial 2014 som i 1. tertial 2012, er den i gjennomsnitt 10 dager lengere i 3. tertial 2014 sammenlignet med 1. tertial 2012 ved Molde sjukehus. Sykehuset i Namsos har hatt den største reduksjon av gjennomsnittlig ventetid. Ved utgangen av 3. tertial 2014 stod det flere pasienter med øyesykdommer på venteliste enn ved utgangen av 1. tertial 2012. Antall ventende - øyesykdommer- 2012 - 2014 antall pasienter 4000 3000 2000 1274 1384 1000 504 782 455 950 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 8: Antall ventende øyesykdommer per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Ved Helse Nord-Trøndelag HF har det vært en reduksjon av antall pasienter på venteliste, men ved de andre to helseforetakene stod det flere pasienter på venteliste ved utgangen av 3. tertial 2014 sammenlignet med 1. tertial 2012. Helse Møre og Romsdal HF har hatt den største økning av antall pasienter på venteliste. Andel pasienter som opplever fristbrudd innen øyesykdommer er for alle helseforetak i Helse MidtNorge RHF lav (< 1,5 prosent). Andel fristbrudd - øyesykdommer- 2012 - 2014 prosent 10 5 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 9: Andel fristbrudd innen øyesykdommer 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 28 Alle helseforetak har i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 redusert andel pasienter som opplever fristbrudd innen øyesykdommer. Helse Nord-Trøndelag HF har hatt den største reduksjonen. 5. Fagområde Urologi For Helse Midt-Norge er den gjennomsnittlige ventetiden for pasienter med rett til helsehjelp innen urologi like lang i 3. tertial 2014 enn den var i 1. tertial 2012. Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart urologi 2012 - 2014 dager 90 70 50 30 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 10: Gjennomsnittlig ventetid pasienter med rett til helsehjelp innen øyesykdommer - 2012 - 2014; Kilde: Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Ventetiden ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF var lengre i 3. tertial sammenlignet med 1. tertial 2012. Mens både St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF innfrir kravet om gjennomsnittlig ventetid kortere enn 65 dager, har Helse Nord-Trøndelag HF en gjennomsnittlig ventetid på 69 dager i 3. tertial 2014. Tabellen nedenfor viser gjennomsnittlig ventetid (i dager) for pasienter med rett til helsehjelp innen urologi per sykehus i Helse Midt-Norge for 1. tertial 2012, 3. tertial 2014 samt endring. Sykehus St. Olavs Hospital HF Sykehuset Namsos Sykehuset Levanger Molde sjukehus Kristiansund sjukehus Ålesund sjukehus Volda sjukehus 1. tertial 2012 65,4 62,2 41,9 31,3 54,5 46,7 57 3. tertial 2014 43 65,4 70,1 10,5 73,3 52,3 74,1 Endring -22,4 3,2 28,2 -20,8 18,8 5,6 17,1 Antall pasienter som står på venteliste gikk kraftig ned i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 i Helse Midt-Norge RHF. 29 Antall ventende - urologi 2012 - 2014 antall pasienter 2500 2000 1500 446 1000 369 509 500 912 495 246 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 11: Antall ventende urologi per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Den største reduksjonen av antall ventende innen urologi har vært ved St. Olavs Hospital HF. Ved de andre helseforetakene sto det ved utgangen av 3. tertial 2014 flere pasienter på venteliste enn ved utgangen av 1. tertial 2012. Andel pasienter som opplever fristbrudd innen urologi er svært varierende i perioden. Andel fristbrudd - urologi - 2012 - 2014 20 prosent 15 10 5 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 1: Andel fristbrudd innen urologi 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Andelen er lavere i 3. tertial 2014 sammenlignet med 1. tertial 2012 ved St. Olavs Hospital HF, men Helse Møre og Romsdal HF har den laveste andelen fristbrudd i 3. tertial 2014. I Helse Nord-Trøndelag HF opplever flest andel pasienter fristbrudd i 3. tertial 2014 sammenlignet med andelen ved de andre helseforetak. 6. Fagområde øre-nese-hals Ingen av helseforetakene i Helse Midt-Norge RHF innfrir kravet om en gjennomsnittlig ventetid kortene enn 65 dager innen øre-nese-hals. 30 Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart - øre-nese-hals -2012 - 2014 120 dager 100 80 60 40 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 13: Gjennomsnittlig ventetid pasienter med rett til helsehjelp innen øre-nese-hals - 2012 - 2014; Kilde: Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Den gjennomsnittlige ventetiden for fagområdet har i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 gått opp ved alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF. Helse Nord-Trøndelag HF har den lengste gjennomsnittlige ventetiden ut fra disse tallene. Ettersom fagområdet i stor grad betjenes av private avtalespesialister, gir denne tabellen et uriktig bilde av situasjonen for Nord-Trøndelag, fordi et årsverk privat spesialist på poliklinikkområdet ikke er inkludert i tallene i denne tabellen. Oversikten må suppleres med tall for den private virksomheten for å gi et riktig totalbilde. Avtalespesialister er ikke inkludert i den offentlige ventetidsstatistikken fra NPR. Tabellen nedenfor viser gjennomsnittlig ventetid (i dager) for pasienter med rett til helsehjelp innen øre-nese-hals per sykehus i Helse Midt-Norge for 1. tertial 2012, 3. tertial 2014 samt endring. Også her omfattes kun den offentlige delen av virksomheten i Namsos og dette gir derfor ikke det totale bildet. Sykehus St. Olavs Hospital HF Sykehuset Namsos Molde sjukehus Kristiansund sjukehus Ålesund sjukehus 1. tertial 2012 74,2 62,8 60,4 78,9 77,2 3. tertial 2014 82,7 103,1 68,4 155,3 80,2 Endring 8,5 40,3 8 76,4 3 Ved utgangen av 3. tertial 2014 stod det flere pasienter på venteliste innen øre-nese-hals i Helse MidtNorge RHF enn ved utgangen av 1. tertial 2012. 31 antall pasienter Antall ventende - øre-nese-hals - 2012 - 2014 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1761 1520 429 560 1131 1116 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 14: Antall ventende øre-nese-hals per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Helse Møre og Romsdal HF har hatt den største økningen i antall pasienter på venteliste i perioden. Ved St. Olavs Hospital HF stod det færre pasienter på venteliste ved utgangen av 3. tertial 2014 sammenlignet med 1. tertial 2012. Andel pasienter som opplever fristbrudd innen øre-nese-hals er i 3. tertial 2014 lavere enn i 1. tertial 2012 ved St. Olavs Hospital HF og Helse Nord-Trøndelag HF. Andel fristbrudd - øre-nese-hals - 2012 - 2014 4 prosent 3 2 1 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 25: Andel fristbrudd innen øre-nese-hals 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Ingen pasienter opplevde fristbrudd innen øre-nese-hals i Nord-Trøndelag i 3. tertial 2014, og den høyeste andelen fristbrudd innen fagområdet var 2,2 prosent i Helse Møre og Romsdal HF. 32 Vedlegg 2: Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner Prosedyrer som gjelder i hele foretaket: ID 4016 Prosedyre for mottak, prioritering og tilbakemelding ved behandling av henvisninger ID 13192 – Ventelister – daglig registrering og vedlikehold – hindring av fristbrudd ID 19044 Administrative rutiner i PAS ved viderehenvisning av pasienter mellom sykehus/institusjoner i Helse Midt-Norge ID 13179 Henvisninger til vurdering – daglig oppfølging og tiltak for å hindre vurderingsbrudd ID 13180 Klinikksjef skal informeres om vurderingsbrudd og antall henvisninger til vurdering per enhet per rapportdato ID 13181 Finne og følge opp fristbrudd ID 13183 Finne og følge opp pasienter som ikke har fått registrert kritisk dato ID 13184 Rapportere til klinikkledelsen antall pasienter som har ventet mer enn 12 måneder ID 13185 Finne pasienter som ikke er besøksregistrert etter poliklinisk konsultasjon ID 13186 Finne pasienter med passert planlagt inndato ID 13331 Mottak og håndtering av elektroniske henvisninger i Sharepointløsning, HNT ID 16633 Opprette ny gruppepostkasse, nedtrekksmeny, åpne for elektroniske henvisninger direkte inn i DL ID 16634 Videresending av elektroniske henvisninger i DocuLive ID 16635 Mottak, vurdering og prioritering av elektroniske nyhenvisninger i DocuLive ID 16636 Håndtering av purring, tilleggsopplysninger i gruppepostkasse for nyhenvisninger i DL ID 17177 Håndtering av ø-hjelpshenvisninger Prosedyrer ØNH poliklinikk: ID 20394 Arbeidsbeskrivelse sekretær ØNH poliklinikk ID 14291 Inntakskoordinator, funksjonsbeskrivelse ID 16417 Funksjonsbeskrivelse for inntakskoordinator, kirurgisk klinikk ID 19911 SN – Funksjonsbeskrivelse for inntakskoordinator kirurgisk klinikk Namsos ID 18928 SN - Prosedyre Timeoppsett/Innkalling Med/kir ID 20386 SN – Prosedyre for mottak av papirhenvisninger Andre tilsendte dokumenter ØNH: Organisasjonskart Helse Nord-Trøndelag Håndtering av henvisninger til Helse Nord-Trøndelag HF, ØNH-avdelingen Namsos Status på høresentralen pr 30.05.2014 Informasjon til nye høreapparatbrukere Timebrev pasient Arbeidsbeskrivelse driftssykepleier Kopi av leiekontrakt for leie av lokaler mellom sykehuset og private avtalespesialister ønh Prosedyrer kirurgisk poliklinikk/urologi: ID 18928 SN - Prosedyre Timeoppsett/Innkalling Med/kir ID 20386 SN – Prosedyre for mottak av papirhenvisninger ID 19045 SL – Prosedyre henvisning – Med. Pol/kir.avd ID 14291 Inntakskoordinator, funksjonsbeskrivelse ID 16417 Funksjonsbeskrivelse for inntakskoordinator, kirurgisk klinikk ID 16640 SL- Funksjonsbeskrivelse Driftssykepleier Inntakskontoret ID 14163 Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier Kirurgisk poliklinikk Annen dokumentasjon kirurgisk klinikk/urologi: Utdanningsplan for urologisk seksjon, kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger Strategi for kirurgisk avdeling, Sykehuset Levanger Svarbrev henvisning 33 34 Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd Stjørdal mars 2015 INTERNREVISJONEN Innholdsfortegnelse 1. Rapportinformasjon ............................................................................................................ 3 2. Sammendrag ....................................................................................................................... 4 3. Bakgrunn og formål ........................................................................................................... 6 4. Omfang og avgrensning ..................................................................................................... 7 5. Revisjonsgrunnlag .............................................................................................................. 7 6. Metode .............................................................................................................................. 10 7. Sentrale funn og vurderinger – St. Olavs Hospital HF .................................................... 11 7.1. Helseforetaksnivået ....................................................................................................... 11 Vurderinger ...................................................................................................................... 12 Anbefaling ........................................................................................................................ 13 7.2. Øre-nese-halspoliklinikken ........................................................................................... 13 Organisering, kapasitet og ressurser ..................................................................................... 13 Pasientadministrativ prosessgjennomgang ....................................................................... 15 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak ................................................................. 16 Vurderinger .......................................................................................................................... 17 Anbefalinger ..................................................................................................................... 18 7.3. Nevrologisk poliklinikk................................................................................................. 18 Organisering, kapasitet og ressurser ..................................................................................... 18 Pasientadministrativ prosessgjennomgang ....................................................................... 20 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak ..................................................................... 22 Vurderinger .......................................................................................................................... 23 Anbefalinger ..................................................................................................................... 24 8. Konklusjon....................................................................................................................... 24 Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen ............................................................................ 26 Vedlegg 2 Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner ..................................................... 35 2 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: Juni 2014 – desember 2014 Virksomhet: St. Olavs Hospital HF Oppdragsgiver: Styret for Helse Midt-Norge RHF v/Revisjonsutvalget Revisorer: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge (revisjonsleder) Per Gunnar Johnsen, Deloitte Matthias Baaske, Deloitte Kontaktpersoner: Tone Opdahl Mo, Helse Midt-Norge 3 2. Sammendrag Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Det ble gjennomført revisjonsbesøk i Helse Møre og Romsdal HF, ved nevrologisk poliklinikk, Klinikk for rehabilitering Molde, og ved øyepoliklinikkene ved de kirurgiske klinikkene i Molde og Ålesund. Videre ble det gjennomført besøk ved St. Olavs Hospital HF, nevrologisk poliklinikk, Nevroklinikken, og øre-nese-hals- poliklinikken, Klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer. I Helse Nord-Trøndelag HF ble det gjennomført revisjonsbesøk ved øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos og ved urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/de reviderte enhetene har etablert flere systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Ledelsen på alle nivåer synes å følge utviklingen og arbeidet tett og bidra til at det arbeides kontinuerlig for å nå målene. Det synes å være etablert et tett samarbeid mellom ledere og personell som er spesielt involvert i arbeidet med ventetider og fristbrudd. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretaket har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at målene kan nås. Dette gjelder bruk av private tjenesteytere, løsninger for den polikliniske aktiviteten, planleggingshorisont for timebestillinger og enhetenes kontrollrutiner. Konklusjonen er basert på følgende hovedfunn i revisjonen: De reviderte avdelingene synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Det er etablert rutiner som sikrer at vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet med hensyn til å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Helseforetaket har prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. De reviderte avdelingene synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og retter stor oppmerksomhet mot denne pasientgruppen. Ingen av de reviderte avdelingene har normalt fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide, og fleksibilitet mht. å sette opp pasienter «innimellom» ved behov. Det synes også som det gjøres et arbeid for å ha oversikt over behovs- og kontrollpasienter, men særlig kontrollpasientgruppen er stor i de reviderte avdelingene. Det er derfor en utfordring både å få til systematiske gjennomganger og å ha oversikt over denne gruppen. Fokuset på rettighetspasienter og fristbrudd kan også synes å ha den konsekvens at kontrollintervaller forskyves ut over det ønskelige. Det bør vurderes hvordan det kan etableres en mer systematisk oppfølging også av kontrollpasientgruppene. Dette både for å sikre at ventelistene så langt mulig er oppdatert, og at de ikke er større enn nødvendig for å ivareta pasientenes behov. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Det synes som om ventelistekuben er aktivt i bruk til å holde oversikt over og følge opp pasientgrupper, og det gjøres også et systematisk arbeid for å lære opp brukere av kuben og informere om oppdateringer og endringer. 4 Når det gjelder planlegging av aktiviteten i poliklinikken er det to forhold som påpekes som problematiske: Planleggingshorisont for timeoppsett i poliklinikken og rom for endringer i legers tilstedeværelse på kort varsel. Planleggingshorisonten for timebestilling i poliklinikken er relativt lik i de to reviderte avdelingene, mellom 4-8 uker. Kort planleggingshorisont i poliklinikken medfører at få pasienter får tildelt time i første brev. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan «glippe» mens de venter på å bli tildelt time. Unødvendige manuelle prosesser innebærer også økt risiko for feil. Endringer i legenes tilstedeværelse på kort varsel er av og til nødvendig, men kan se ut til å ha et omfang som også innebærer uforutsigbarhet og omfattende merarbeid. Etter internrevisjonens oppfatning bør det vurderes hvordan avdelingene kan sørge for større forutsigbarhet i planleggingen av aktiviteten i poliklinikken. Det er opplyst at de viktigste årsakene til ventetid er kapasitet og kapasitetsutnyttelse. Det beskrives knapphet i legeressurser, og også knapphet i pleiepersonell og rom hvis legekapasiteten midlertidig økes på grunn av omprioriteringer. De reviderte avdelingene har gjennomført eller har planer om å gjennomføre tiltak for å øke kapasitetsutnyttelsen og aktivitetsnivået i poliklinikken. Aktuelle tiltak er rekruttering og ulike typer jobbglidningsprosjekter, som dels er gjennomført og dels planlegges utvidet. Videre gjøres det et omfattende arbeid knyttet til gjennomgang og rydding i kontrollventelister, samt gjennomgang av kontrollrutiner. Det er et inntrykk av at det arbeides relativt systematisk på mange områder for å iverksette tiltak som kan ha innvirkning på ventetid og fristbrudd. Når det gjelder samarbeidet mellom avdelingene og private aktører har avdelingene ulike erfaringer. Øre-nese-hals har en lang tradisjon for samarbeid med private aktører, mens nevrologi i liten grad har hatt et slikt samarbeid. Begrunnelsene for dette henger dels sammen med hva slags privat tilbud som faktisk finnes i regionen. Internrevisjonen støtter avdelingene i at de vil arbeide for et tettere samarbeid med private avtalespesialister med tanke på økt kanalisering av henvisninger dit. I handlingsplanen for 2014 for St. Olavs hospital HF på området ventetider og fristbrudd beskrives opprettelse av et prosjektkontor som skal bistå klinikker og avdelinger i å etablere samarbeid med private spesialister. Ut over dette arbeider helseforetaket systematisk sammen med RHF og private sykehus og avtalespesialister for å konkretisere et samarbeid. Dette arbeidet kan etter internrevisjonens oppfatning danne et godt grunnlag for en samlet plan for samarbeidet med private tilbydere i foretaket. Anbefalinger Internrevisjonen har gitt anbefalinger knyttet til etablering av føringer og retningslinjer for samarbeidet med private tjenesteytere, utvidelse av planleggingshorisonten i poliklinikkene, fortsatt gjennomgang og systematisk oppfølging av kontrollpasienter for å frigi kapasitet, og gjennomgang av virksomheten i poliklinikkene med tanke på å sikre robuste løsninger og unngå ad-hoc-tiltak. Anbefalingene står i kap. 7.1 s.13, kap. 7.2 s.18, kap. 7.3 s. 24. 5 3. Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I henhold til den vedtatte aktivitetsplanen for 2014 har internrevisjonen gjennomført en revisjon av helseforetakenes system for å sikre overholdelse av krav til ventetider og fristbrudd. Spesialisthelsetjenesten blir i økende grad målt på om de klarer å levere helsetjenester til befolkningen innenfor fastsatte grenser for ventetid og uten at det forekommer brudd på de fastsatte fristene. Helseog omsorgsdepartementet har helt fra innføringen av helseforetaksmodellen hatt særskilt fokus på pasienters rett til helsehjelp innen forsvarlig tid. I oppdragsdokumentet for 2011 til RHFene ble det stilt krav om at gjennomsnittlig ventetid skulle ned mot 65 løpedager ved utgangen av 2011 og andel fristbrudd skulle være null. Samme krav ble gjentatt i oppdragsdokument for 2012. I oppdragsdokument for 2013 og 2014 er kravet skjerpet til at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager, og antall fristbrudd skal være null. I årlig melding for Helse Midt-Norge for 2013 oppsummeres situasjonen mht. ventetider og fristbrudd slik: «Selv om foretakene samlet har redusert andelen fristbrudd fra 6 pst. i 2012 til 5 pst. i 2013, har Helse Midt-Norge ikke nådd målet om å fjerne alle fristbrudd. Totalt hadde sykehusene i helseregionen i gjennomsnitt 338 fristbrudd pr. måned i 2013 og 448 fristbrudd i 2012. Både antall og andel fristbrudd lå i første halvdel av 2013 lavere enn tilsvarende periode i 2012. Siste halvår i 2013 var tendensen at disse indikatorene lå på eller over nivået i 2012. Dette kan bety at man har nådd et nivå der det er mer utfordrende å forbedre seg. Arbeidet med å nå målsettingen vil bli viet stor oppmerksomhet i 2014» (s. 5)1. Forhold rundt ventetider og fristbrudd reguleres blant annet i Lov om pasientrettigheter som tydeliggjør pasientens rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp, og av Spesialisthelsetjenesteloven og Helsepersonelloven som regulerer plikten til å yte en forsvarlig helsetjeneste. Det er en egen forskrift som beskriver institusjonenes ansvar for å føre ventelister basert på om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp ut fra pasient- og brukerrettighetsloven. I oppdragsdokumentet fra HOD til RHF for 2014 fremgår følgende: Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Midt-Norge RHF må sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. I styringskravene til helseforetakene for 2014 fra Helse Midt-Norge understrekes det at sykehusforetakene fortsettes å benytte inngåtte avtaler med private aktører for å redusere ventetidene, og tilrettelegge for samarbeid med avtalespesialister om ventetider, pasientforløp og faglig utvikling2. Sykehusforetakene forutsettes videre å utarbeide og ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetidene og unngå fristbrudd. Det er iverksatt tiltak i alle helseforetakene, og utviklingen følges tett. I sammenheng med utviklingen på dette området har styret etterspurt en revisjon på området ventetider og fristbrudd, med spesielt fokus på å avdekke forhold som er vesentlige for at målene oppnås. 1 Årlig melding for Helse Midt-Norge RHF 2013, hentet fra https://ekstranett.helsemidt.no/1001/Foretaksmter/Forms/Alle%20rlige%20meldinger.aspx?PageView=Shared 2 RHF-Styresak 04/14 Styringskrav og rammer 2014 s. 2 6 4. Omfang og avgrensning Formålet med revisjonen: Undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Problemstillinger: 1. Hvordan er ventelistesituasjonen i regionen? 2. Hvordan arbeides det for å nå målene om under 65 dagers gjennomsnittlig ventetid og null fristbrudd? a. Organisering, kapasitet og ressurser b. Samarbeid med private aktører c. Planlegging av aktivitet d. Pasientadministrativ prosessgjennomgang 3. Hva er de viktigste hindringene mot å nå målene, og hvilke tiltak er satt i verk? Revisjonsbesøk ble gjennomført ved følgende enheter: Helse Møre og Romsdal HF: • Nevrologisk poliklinikk, klinikk for rehabilitering Molde • Poliklinikken, enhet for auge, kirurgisk klinikk Molde • Poliklinikken ved augeavdelinga, kirurgisk klinikk Ålesund St. Olavs Hospital HF: • Nevrologisk poliklinikk, nevroklinikken • Øre-nese-hals- poliklinikken, klinikk for øre-nese-hals, kjevekirurgi og øyesykdommer Helse Nord-Trøndelag HF • Øre-nese-hals-poliklinikken, Kirurgisk klinikk Namsos • Urologisk fagområde innen kirurgisk poliklinikk, Kirurgisk klinikk Levanger 5. Revisjonsgrunnlag Revisjonskriterier • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a: RHF’s ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2: Rett til vurdering • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1: Rett til nødvendig helsehjelp • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2: Plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi forsvarlig helsehjelp • Helsepersonelloven § 4: Helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp • Forskrift om ventelisteregistrering • Prioriteringsforskriften • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 • Interne styringsdokumenter 7 Utdyping av noen revisjonskriterier Pasientforløpet omfatter ulike faser som ut fra lovkrav og føringer kan knyttes opp til tre sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid, og behandlingsperioden. Arbeidet tilknyttet pasientforløpet i spesialisthelsetjenesten omfatter mottak av henvisningen, arbeid knyttet til vurdering, informasjon til pasient og til henvisende instans, håndtering av ventelister og innkalling til time, samt utredning, behandling og kontroll. Det samlede forløpet kan illustreres ved hjelp av et prosesskart3: Pasienter som henvises til spesialisthelsetjenester som omfattes av fritt sykehusvalg har rett til å få en vurdering av sin helsetilstand jfr. pasientrettighetsloven § 2-2. Rettighetsvurderingen skal som hovedregel bare foretas én gang, ved startpunktet for et pasientforløp, og vurderingen skal gjøres for spesialisthelsetjenesten som helhet 4. Etter gjeldende lov skal pasientens helsetilstand vurderes innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt første gang i spesialisthelsetjenesten. Hvis henvisning er videresendt fra et annet sykehus regnes ansiennitetsdato for henvisningen fra mottaksdato ved første sykehus. For barn og unge under 23 år med psykiske eller rusrelaterte lidelser er vurderingsfristen 10 virkedager. Ved mistanke om alvorlig/livstruende sykdom, må vurderingen må gjøres raskere enn vurderingsfristen tilsier. I tilknytning til vurderingen av henvisningen skal det også foretas en rettighetsvurdering. Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er beskrevet i Forskrift om prioritering av helsetjenester. Det er utviklet prioriteringsveiledere som støtte til rettighetsvurderingen. De pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp, har rett til å få fastsatt en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest yter helsehjelp. Denne fristen skal fastsettes av spesialisthelsetjenesten selv, ut fra en individuell vurdering av den enkelte pasienten. 3 Prosesskart hentet fra den generelle delen av Prioriteringsveileder for Øre-nese-halssykdommer, hode og halskirurgi (I5-1713) Helsedirektoratet 2009 s 9. 4 Rundskriv IS-10/2009 s 6 8 Innen vurderingsfristen skal spesialisthelsetjenesten: • vurdere henvisningen og ta standpunkt til om den gir tilstrekkelige opplysninger til å vurdere pasientens helsetilstand, • innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege og/eller innkalle pasienten til undersøkelse dersom henvisningen ikke gir tilstrekkelige opplysninger, • vurdere om det er grunnlag for å yte helsehjelp, • foreta en reell og faglig vurdering av pasientens tilstand med hensyn på hvordan man går videre for å utrede og/eller behandle pasientens tilstand, • vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og ved positivt utfall av denne vurderingen, sette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp. Pasienter som henvises videre intern i spesialisthelsetjenesten som ledd i utredning eller behandling skal normalt ikke rettighetsvurderes på nytt. Vurderingen av henvisningene fører til plassering av pasienter i en av tre ulike kategorier: 1) Man får rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (jfr. pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, og prioriteringsforskriften § 2). Pasienter som får denne rettigheten kalles rettighetspasienter. De får en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal ha startet helsehjelpen, i form av behandling eller utredning (Pasienter i denne kategorien kalles «rettighetspasienter»). 2) Man får ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Man får likevel hjelp, som tilbys innenfor rammen av tilgjengelige ressurser. Dato for når helsehjelpen forventes gitt er ikke juridisk bindende (Pasienter i denne kategorien kalles «behovspasienter»). 3) Vurderingen konkluderer med at man ikke har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Henvisende instans gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig Helse- og omsorgsdepartementet ga i et brev til de regionale helseforetakene datert 14.03.2012 en presisering av når pasientens rett til helsehjelp kan anses oppfylt. Her presiseres følgende: «Den juridiske retten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om, blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Det må skilles mellom pasienter med avklart og uavklart helsetilstand. Dersom man i løpet av vurderingsperioden på 30 virkedager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, kommer fram til hva slags behandling pasienten har behov for, vil pasientens tilstand anses avklart. I slike tilfeller vil fristen være oppfylt når hjelp i form av behandling er påbegynt. Eventuelle møter til forundersøkelser før selve behandlingstiltaket innebærer ikke at fristen er innfridd. I de tilfellene pasientens tilstand er uavklart, vil aktuell helsehjelp kunne være utredning. Fristen vil i disse tilfellene være oppfylt når helsehjelp i form av utredning er igangsatt. Også disse pasientene skal ha forsvarlig helsehjelp. Det vil si at den behandling som utredningen viser de har behov for, må påbegynnes slik at hele behandlingsforløpet blir forsvarlig. Selv om disse pasientene ikke lenger har et rettslig krav på behandling innen en bestemt dato, skal håndteringen av den enkelte pasient til enhver tid være forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2»5. I samme brev presiseres det at det er hensynet til medisinsk forsvarlighet som skal legges til grunn for behandlingen og prioritering av pasienter. «Kravet til medisinsk forsvarlighet ligger til grunn for fastsettelsen av fristen til rettighetspasientene. Dette tilsier at det også må tas utgangspunkt i den fastsatte fristdatoen ved prioriteringen av pasienter som har behov for samme ytelse. Den pasienten som har fått en frist som utløper først, skal derfor prioriteres foran en pasient som har en frist som er satt til en senere dato. (…) Skulle det imidlertid etter fristfastsettelsen oppstå en betydelig forverring av helsetilstanden til en av pasientene, vil kravet til forsvarlighet innebære at den pasienten som har størst behov for helsehjelp blir prioritert først.» (ibid.) 5 Brev fra HOD til de regionale helseforetakene av 140312, ref nr 201201160 . 9 6. Metode Datakilder: 1. Intervjuer med sentrale personer fra de utvalgte enhetene i de tre sykehusforetakene 2. Workshop med sentrale medarbeidere og interessenter inntil to timer. Gjennomgang av de enkelte aktiviteter i prosessen med utgangspunkt i et prosesskart; i) for å verifisere våre observasjoner i intervjuene og dokumentgjennomgang, og ii) slik at deltakerne i workshopen kan få et felles bilde av den faktiske situasjonen. 3. Analyser av ventetidsdata fra Norsk pasientregister 4. Dokumentgjennomgang Utvelgelse av enheter: Ventelistedata viser at over 90 prosent av de som står på ventelister venter på time ved poliklinikk. Derfor ble denne revisjonen gjennomført ved et utvalg av poliklinikker. Det ble gjennomført en analyse av ventelistedata fra Norsk pasientregister for å finne forslag til aktuelle poliklinikker, både blant fagområder som har lang ventetid og fagområder som hadde hatt en nedgang i ventetid/fristbrudd. Det ble så gjennomført et møte med ledelsen i hvert helseforetak hvor internrevisjonen presenterte noen forslag til aktuelle poliklinikker og ba om innspill ut fra lokalkunnskapen i det enkelte HF. Basert på forarbeidet samt innspillene ble så de aktuelle poliklinikkene valgt. Intervjuer: Det ble gjennomført intervjuer med ledere og utvalgte ansatte i de reviderte enhetene. Antallet intervjupersoner varierer noe med bakgrunn i hvordan ansvar for ulike sider ved virksomheten var fordelt og organisert. Intervju ble gjennomført med: • • • • • Administrerende direktør/sentral person med delegert ansvar for ventelister/fristbrudd Leder for klinikk, avdeling og seksjon ved reviderte enheter Overleger som foretar vurderinger og prioriteringer Sekretærer som håndterer henvisninger og ventelister Andre utvalgte ansatte fra enheten (inntakskoordinator, representant for ulike samarbeidende enheter, sykepleier i poliklinikk mfl) Antall personer intervjuet Deltakere i workshop Øre-nese-halspoliklinikken 6 14 Nevrologisk poliklinikk 8 8 10 7. Sentrale funn og vurderinger – St. Olavs Hospital HF 7.1. Helseforetaksnivået Handlingsplaner og tiltak Det er utarbeidet handlingsplaner for å redusere ventetider og fristbrudd for alle de tre helseforetakene for 2014. Handlingsplanen for St. Olavs hospital HF6 inneholder en oversikt over status på området og forslag til tiltak som skal sikre at det ikke forekommer fristbrudd og at ventetiden reduseres til under 65 dager gjennomsnittlig ventetid. Iverksatte tiltak: • Det er opprettet et ventelistenettverk (fra 2010) for personell som arbeider med mottak, vurdering av henvisninger og planlegging av inntak. Nettverket beskrives som en arena for opplæring, informasjon, erfaringsutveksling og rapportering, og det gjennomføres månedlige ventelistenettverksmøter. Nettverket har en nettside med informasjon og lenker knyttet til arbeidet med ventelister mm. • Oppdatert ventelistestatistikk fra det pasientadministrative systemet publiseres to ganger i uken. Se informasjon om ventelistekuben lengre ned. • Opplæring av personell som arbeider med ventelister • Jevnlig arbeid for å kvalitetssikre pasientadministrativt arbeid/ventelister Planlagte tiltak for 2014: • Bedre utnyttelse av egen kapasitet/vurdere økning i aktivitet • Viderehenvisning av pasienter til andre HF eller til private tilbydere hvis sykehuset selv ikke selv klarer å gi et tilbud innen fristen • Prosjekt redusert ventetid: Etablering av et prosjektkontor som skal bistå klinikkene med å kontakte andre helseforetak eller private aktører for å skaffe alternative tilbud til pasientene Samhandlingsdirektøren har fått delegert ansvar fra administrerende direktør for å følge opp ventetider og fristbrudd, og mange ulike enheter er involvert i arbeidet, blant annet for å lage oversikter over utviklingen og bistå klinikker og avdelinger i deres arbeid. Det nyetablerte prosjektkontoret følger opp de enkelte klinikkene. Helseforetakene rapporterer månedlig til RHF-styret om hvordan ventelistesituasjonen utvikler seg. I løpet av 2014 har det ved St. Olavs hospital vært en positiv utvikling både i form av nedgang i ventetid og færre fristbrudd. I intervju opplyses det at det er vanskelig å peke på enkelttiltak som har hatt spesiell betydning, men at det er en samlet innsats og vedvarende oppmerksomhet i arbeidet for å få ned ventetiden og få bort fristbruddene som har hatt effekt. Vedlegg 1 inneholder en kort gjennomgang av ventelistesituasjonen i regionen og på de fagområdene som revisjonen omfatter. Prosedyrer og rutiner Helseforetaket har en overordnet prosedyre som omhandler ventelister, registrering og oppfølging (ID 18893) med beskrivelse av arbeidsoppgaver og hvem de utføres av. Det er også utviklet detaljerte tekniske prosedyrer knyttet til arbeidet i PAS, blant annet ulike ventelistekontroller. Det er også andre felles prosedyrer knyttet til ulike deler av prosessen rundt pasienters gang gjennom systemet, knyttet til utsettelse og ombestilling av avtaler ved poliklinikk og innleggelse, manglende oppmøte, klage på rettighetsvurdering og informasjonsplikt til pasienter som man vet vil få brudd på frist for helsehjelp. Arbeidet med mottak og vurdering av henvisninger samt registrering av pasienter i timebok eller på 6 Prosjekt redusert ventetid, styresak 10/14 til styret ved St. Olavs hospital HF. 11 venteliste synes å følge prosedyrene, og regelverket synes kjent blant ledere og ansatte. Liste over dokumentasjon står i vedlegg 2 i rapporten. Samarbeid med private tjenesteytere Blant styringssignalene fra det regionale helseforetaket7 er det fremhevet at private aktører skal bli brukt i større grad for å redusere ventetider. Kapasitet som raskt kan bli realisert innenfor eksisterende avtaler og i tråd med regelverket for offentlige innkjøp, skal utnyttes. Helseforetaket oppgir at de ikke har utarbeidet noen skriftlig plan for bruk av private tilbydere, men at de forholder seg til oppdragsdokumentet. Helseforetaket ønsker å få et mer omfattende samarbeid med private, og det er flere initiativ i gang for å få til dette. Det beskrives en god utvikling i samarbeidet med det regionale helseforetaket om bruk av private tilbydere, med hyppigere kontakt i løpet det siste året. Det har vært gjennomført flere møter mellom regionalt og lokalt nivå samt aktuelle kliniske miljø og private sykehus, og det er også planer om at man fra HF-nivået skal gå mer inn i samarbeid med private avtalespesialister og konkretisere innhold og omfang av et samarbeid også med dem. Dette har tidligere vært et samarbeid på RHF-nivå og på klinikknivå, mens ledelsen i helseforetaket tidligere har vært lite involvert. I 2014 ble det etablert et prosjektkontor som blant annet skulle bistå klinikkene med kunnskap om og oversikt over eksisterende behandlingstilbud i andre helseforetak og blant private med avtale med Helse Midt-Norge. Erfaringene så langt har vist at kontoret i liten grad har vært etterspurt mht. denne type bistand. Det opplyses at det er en sterk kultur for å klare ting selv uten hjelp fra private. Det varierer mye mellom de ulike kliniske miljøene om de har et samarbeid med eller bruker private tilbydere. De initiativ som er tatt og samarbeid med private tilbydere som er etablert av den enkelte reviderte avdeling er beskrevet senere i rapporten, under gjennomgangen av den enkelte avdeling. Oversikt over ventelistesituasjonen Det er utarbeidet en «ventelistekube» som systematiserer informasjonen i det pasientadministrative systemet PAS slik at det skal være lettere å holde oversikt over ulike pasientkategorier og å oppdage feil. Oversiktene i ventelistekuben oppdateres to ganger ukentlig og brukes blant annet til oversikt og å rydde i ventelister slik at de i størst mulig grad skal gjenspeile den reelle ventesituasjonen. Informasjonen i ventelistekuben har en åpen og en lukket rapportdel. Den åpne gir oversikt over fristbrudd med data på seksjonsnivå og historikk for de siste 11 uker, og oversikt over ventende og ventetid. Den lukkede rapportdelen er tilgangsstyrt og inneholder informasjon på individnivå. Det opplyses at det i hovedsak er ledere og ventelisteansvarlige som har tilgang til kuben på enhetsnivå. Klinikker og avdelinger vurderer selv hvem de mener bør ha tilgang til ventelistekuben. To PAS-konsulenter gir opplæring, kontrollerer, rydder og følger opp utviklingen i PAS. Det finnes en samleside for PAS registreringsveiledninger. Vurderinger I helseforetakets handlingsplan for arbeidet med å få ned ventetider og forhindre fristbrudd beskrives tiltak som er iverksatt og som planlegges for å få redusert ventetider og fjernet fristbrudd. Det er beskrevet tiltak på tre hovedområder, knyttet til det pasientadministrative systemet (opplæring, oppdatering, skaffe oversikt, oppfølging og rydding), knyttet til bedre utnyttelse av egen kapasitet, og til å øke kapasitet gjennom samarbeid med andre og bruk av private aktører. I intervju beskrives tett oppfølging av klinikker og avdelinger og vedvarende oppmerksomhet rettet mot arbeidet for å få 7 https://ekstranett.helse-midt.no/1001/Foretaksmter/2014-0213%20Foretaksmøteprotokoll%20St%20Olavs%20Hospital%20HF.pdf 12 ventetidene ned og unngå fristbrudd. Internrevisjonen har inntrykk av at det arbeides godt med dette, og at den samlede innsatsen på mange områder har begynt å få effekt i form av vedvarende nedgang i gjennomsnittlig ventetid og færre fristbrudd i løpet av 2014. Helseforetaket har oppdaterte prosedyrer som beskriver hvordan arbeidet med registrering, rapportering og vedlikehold av ventelister skal gjennomføres for å sikre at pasienter får riktig helsehjelp i rett tid i henhold til lover, forskrifter og prioriteringsveiledere. Det er også utviklet prosedyrer for å sikre at ventelistekontroll kan gjennomføres på riktig måte. Dette er positivt og bidrar til å sikre at eksisterende lover og regler på området legges til grunn for det pasientadministrative arbeidet. Helseforetaket synes å arbeide systematisk for å konkretisere innhold i samarbeidet mellom RHF, private sykehus og etter hvert også private avtalespesialister. Det er et inntrykk at det arbeides godt med dette, og at det legges grunnlag for at den kapasiteten som er etablert blir mer systematisk utnyttet. Det er etablert et prosjektkontor som skal bistå klinikker og avdelinger i å etablere samarbeid med private tjenesteytere for å utvide egen kapasitet eller gi et behandlingstilbud til pasienter som har ventet for lenge. Etter internrevisjonens mening er det arbeidet som allerede er lagt ned i å systematisere samarbeidet med private aktører et godt grunnlag for å etablere retningslinjer og føringer for hvordan klinikker og avdelinger i større grad enn i dag kan samarbeide med private tjenesteytere. Anbefaling • Helseforetaket bør etablere føringer og retningslinjer for bruk av private tjenesteytere i helsetjenesten. Det bør sikres at disse retningslinjene blir implementert i alle aktuelle avdelinger. 7.2. Øre-nese-halspoliklinikken Øre-nese-halspoliklinikken er en del av øre-nese-halsavdelingen i Klinikk for Øre-Nese-Hals, Kjeveog øyesykdommer. Avdelingen består av Øre-nese-halspoliklinikk, høresentral og operasjonsavdeling. Klinikken har en sengepost som deles av alle tre avdelinger (øre-nese-hals, kjeve- og øyeavdeling). Organisering, kapasitet og ressurser Øre-nese-halsavdelingen ledes av avdelingssjef som har personalansvar for legene og for seksjonslederne (poliklinikk, operasjon, høresentral). Øre-nese-halsavdelingen har totalt 9 overleger. I dette inngår avdelingssjef og to leger med 50% bistilling ved NTNU, totalt 7,5 overlegeårsverk. I tillegg er det 8 LIS-stillinger. Øre-nese-hals er inndelt i åtte fagområder. Planen er at hvert fagområde skal ha minst to overleger og at alle overleger skal dekke minst to fagområder. På revisjonstidspunktet var dette oppnådd for alle fagområder unntatt laryngologi som hadde en overlege. Det arbeides for å rekruttere en til. Hvert fagområde har en overlege med ansvar for å vurdere henvisninger, og hvert fagområde har en LIS-lege. Poliklinikkens seksjonsleder har personalansvar for pleiepersonellet i poliklinikken. Den har 12 ansatte på pleiesiden inkludert seksjonsleder. Ni av dem er sykepleiere og tre er hjelpepleiere. En sykepleier er på kjevekirurgisk poliklinikk, og de øvrige er på øre-nese-halspoliklinikken. Alle er spesialisert innen et fagfelt og samarbeider med hver sine legespesialister. 13 Poliklinikkens åpningstid er 0830-1530, og akuttstuen 0800-1700, 5 dager i uka. Poliklinikken disponerer totalt seks undersøkelsesrom, der det ene er en akuttstue. I tillegg har de tilgang på to rom på høresentralen. Romsituasjonen beskrives som krevende, da det ikke alltid er nok rom, men at det bruker å løse seg ved fleksible tilpasninger. Oversikt over dagens aktiviteter og hvem som bruker hvilke rom lages på daglige morgenmøter av seksjonsleder og pleiepersonell. Samarbeid med private tjenesteytere Avdelingen har samarbeidet med private tjenesteytere i mange år, og formidler at de gjør dette på jevnlig basis for å øke den totale kapasiteten. Det beskrives et formalisert samarbeid med Aleris private sykehus i et omfang av 1000 pasienter pr år. Det opplyses at det er aktuelt å utvide omfanget av det formelle samarbeidet med Aleris for å øke kapasiteten ytterligere og redusere ventetid. Samarbeidet med private avtalespesialister beskrives som et kollegialt samarbeid og er først og fremst faglige kontaktpunkter, hvor man også diskuterer forhold som status for ventetid. Det gjennomføres halvårlige dialogmøter på øre-nese-halsavdelingens initiativ med de fire avtalespesialistene i byen, og en årlig fagdag for alle øre-nese-halsleger i regionen, der også de private spesialistene er invitert. Det var på revisjonstidspunktet ikke formalisert struktur eller definert omfang av behandling i samarbeidet med private avtalespesialister. Informasjon og oversikt: Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent både blant ledere og ansatte. Det sendes ut oppdateringer over ventelistesituasjonen fra det pasientadministrative systemet to ganger ukentlig (ventelistekuben). Lederne på alle nivåer får denne tilsendt. Klinikksjef får rapporter fra avdelingene ukentlig om hvordan planlagte fristbrudd vil bli håndtert for å forhindre at de blir faktiske brudd. De som har tilgang til den tilgangsstyrte delen av ventelistekuben i øre-nese-halsavdelingen pr i dag er to ansatte i poliklinikken, en på høresentralen og en på inntakskontoret. I tillegg er det søkt om tilgang for de sekretærene som følger opp vurderte henvisninger på de forskjellige fagområdene innenfor spesialiteten. Dette vurderes som tilstrekkelig og nødvendig tilgang for å ha oversikt over ventelistene og ulike pasientgrupper. Oversikten brukes til å følge opp listene, rydde bort feil og gi oversikter over ulike pasientgrupper. Planlegging av aktivitet: Seksjonsleder for poliklinikken samarbeider med en overlege om å sette opp vaktplan for legene, som forteller når hhv LIS- og overleger skal være på poliklinikken og sengeposten. Denne planen settes opp for en måned i gangen. Basert på vaktplanen settes det opp maler for oppsett av pasienttimer i poliklinikken. I St. Olavs hospitals prosedyre for registrering og oppfølging av ventelister står det at det skal etableres driftsplanlegging som gjør det mulig å sette opp pasienter på time minimum 6 mnd fram i tid (ID 18893). På revisjonstidspunktet var timebøkene åpne ca 6 uker fram i tid, og vaktlisten for måneden etter var akkurat kommet slik at det kunne settes opp mal for ytterligere 4 uker. I intervju gis det uttrykk for at det hadde vært ønskelig med en lengre planleggingshorisont, og at dette vurderes som lettere å gjennomføre for overleger enn for LIS- leger, ettersom overlegene har en mer forutsigbar tilstedeværelse i avdelingen og har mer tid å bruke i poliklinikken. Kulturelle barrierer beskrives som en utfordring med tanke på til å gjennomføre lengre planleggingshorisont, men det arbeides for å få det til. Det opplyses at det egentlig er tre måneders frist for å melde inn endringer i timeplanen, men at det skjer mer mye kortere varsel, og reageres ikke strengt på dette. Fordeling av legeressurser mellom sengepost og poliklinikk er etablert som en fast ordning. Det er en overlege og en LIS fram til lunsj i sengeposten daglig. Overlegene har faste poliklinikkdager. Det er 3-5 leger i poliklinikken hver dag. Inntil fem leger kan ha poliklinikk samtidig, men da kan sykepleieressursen og eventuelt romsituasjonen være begrensende. Det settes normalt opp 30 minutter pr konsultasjon for nyhenviste cancerpasienter, 20 minutter for andre nyhenviste og 15 minutter til kontroller. Det påpekes at avdelingen har gjort en vurdering av dagens praksis med differensierte timer og ikke har mer å gå på på dette området. Det er anslagsvis 17- 14 18000 konsultasjoner årlig i poliklinikken, inkludert høresentral og dagkirurgi. Av disse er det 74% kontroller. Det oppgis at det er stor variasjon mellom legene hvor mange konsultasjoner de har i poliklinikken. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Det er en felles kontortjeneste for klinikken som ledes av en seksjonsleder og med sekretærer knyttet til hver avdeling. Øre-nese-hals har fem sekretærer som dekker poliklinikk, høresentral og dagkirurgi og som fordeles på de ulike fagområdene. De har ansvar for å ta imot henvisningene som kommer til fagområdene, fordele dem til vurdering, sette opp timer på poliklinikken og sende ut venteliste- eller timebrev. Mottak av henvisninger • Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker godt kjent blant kontorpersonalet • Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Papirhenvisninger scannes og legges i elektronisk postkasse til vurderingsansvarlige leger. • Det opplyses at registrering av ansiennitetsdato på viderehenvisninger innen spesialisthelsetjenesten skal følges av en utskrift fra PAS med nødvendige opplysninger, men det gjør ofte ikke det. Informasjon om ansiennitetsdato etterspørres i etterkant. Når det kommer pasienter fra Aleris private sykehus følger informasjon om ansiennitetsdato med. Vurdering av henvisninger • En intern prosedyre (ID 18893) beskriver at henvisninger senest skal vurderes innen fem virkedager (sju kalenderdager) • En overlege er prioriteringsansvarlig innen hver faggruppe. Nye henvisninger legges til vurdering til legene daglig, og vurdering gjøres normalt daglig eller i løpet av noen dager. Enkelte leger vurderer henvisningene mer uregelmessig. Vurderingsansvarlig lege kjenner fristene og kriteriene i prioriteringsveilederen. • Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, etterspørres ytterligere informasjon fra henviser. For å fange opp pasienter med særlig alvorlig sykdom, gjøres en vurdering av mulige faresignaler i henvisningen. Ved tvil tas pasienten raskt inn til undersøkelse. • Cancerpasienter har et standard pasientforløp og tas inn raskt. De prioriteres både mht utredning, behandling og kontroller. Informasjon til pasient og henviser • Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Brevene inneholder informasjon om status; rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp. • Rettighetspasienter får beskjed om frist for påbegynt helsehjelp, og at de vil få et nytt brev med beskjed om tidspunkt for time. Behovspasienter får informasjon om at de blir satt på venteliste og at de vil få nytt brev med beskjed om tidspunkt for time. • Det opplyses at cancerpasienter får time i første brev. Ellers er dette relativt sjelden. Avdelingen har ikke noe anslag for hvor mange pasienter som får time i første brev. • Det er tatt i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken for pasienter som har samtykket til dette. Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling og håndtering av ventelister • Omtrent alle henviste pasienter, også rettighetspasienter, settes på venteliste før tildeling av time. Unntak fra dette er cancerpasienter. 15 • • • • Ventelisten skiller mellom rettighets-, behovs- og kontrollpasienter. Seksjonsleder ved poliklinikken og en sekretær forestår den faktiske oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter. Det tas ut oppdaterte ventelister fra PAS jevnlig for å sjekke at rettighetspasienter som skal ha time om kort tid har fått time. Ved behov for flytting av time for rettighetspasienter forespørres vurderingsansvarlig lege om faglige vurderinger knyttet til enkeltpersoner. Avdelingen har etablert system for ajourhold og oppfølging av behovs- og kontrollpasienter på ventelistene. Det opplyses at avdelingen ligger relativt godt an med behovspasienter på venteliste, og at dette er 118 pasienter pr dato. Noen pasienter har ventet over 200 dager og disse arbeides det med for å få gitt et tilbud. Blant annet har alle som kan sendes til Aleris private sykehus fått tilbud der. Kontrollpasientene beskrives som den største utfordringen, for dette er en stor gruppe. På revisjonstidspunktet var det 518 pasienter som skulle hatt time innen utgangen av samme måned (dvs i løpet av de neste 11 dagene). Det er utarbeidet retningslinjer for kontroller innen hvert fagfelt så det skal være tydeligere når de kan avsluttes. Å få avsluttet kontroller beskrives likevel som en utfordring. Hver lege må selv ta stilling til sine kontrollpasienter og vurdere om de kan avslutte kontroller. LIS-leger som skal over i ny rotasjon og har en kontrolliste beskrives også som en utfordring. En mulig løsning som skisseres er at ansvarlig overlege sammen med LIS gjennomgår listen og vurderer avslutning eller overtar kontrollen av pasienten. Fristbrudd • Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd. Det opplyses at avdelingen har få eller ingen «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som forekommer i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. • Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. Det finnes en felles prosedyre (ID 19170) som skal sikre at pasienter blir informert når enheten ser at innvilget frist for prioritert helsehjelp vil bli brutt. Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht ventetid ved poliklinikken: • Mangel på legeressurser på enkelte fagområder. Høy grad av grenspesialisering gir en viss grad av sårbarhet. • Begrensning i LIS-kapasitet pga tilstedevakt og forskning • Kort planleggingshorisont for timer i poliklinikken. I praksis er denne på mellom 1-2 måneder. Endringer i oppsatte timer gjøres med relativt kort tidsmargin. • Noe begrenset kapasitet på rom og pleiepersonell i situasjoner der flere leger enn vanlig arbeider parallelt i poliklinikken for å ta unna ventelister. • Lange kontrollventelister Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: • Omgjøre operasjonsdager til poliklinikkdager, ekstra legeinnsats på poliklinikk. Dette har vært gjort litt på ad hoc-basis men planlegges nå mer regelmessig • Legene får tilsendt og gjør månedlig gjennomgang av kontrollventelisten og vurdering av behov for kontroller • Gjennomgå venteliste og kontakte behovspasienter som har ventet over 200 dager for å avklare om de fortsatt har behov for behandling, og evt gi dem time. • «Sile» pasienter som skal henvises til poliklinikken: Det er sendt brev til fastleger om behandling som bør være gjennomført før pasienten henvises til ØNH-spesialist. • Det er igangsatt et forskningsprosjekt som undersøker faglige konsekvenser av å flytte spesifikke kontroller til allmennleger 16 • • • Jobbglidning: Sykepleiere gjør noe postoperativ oppfølging av nese-bihulekirurgi og gjennomfører noen preoperative undersøkelser. Avdelingen har søkt RHF om jobbglidningsmidler for å avlaste sykepleier som kritisk ressurs i registreringsarbeid, denne ble avslått Standardiserte pasientforløp på tre ulike pasientgrupper, og flere under utarbeidelse Formell samarbeidsavtale med Aleris private sykehus om behandling av 1000 pasienter Andre planer/muligheter for å bedre kapasiteten: • Styrke legebemanning med 50% overlegestilling og 50% LIS (søkt i 2014). • Utvide antall operasjonsstuer ØNH i bruk fra tre til fire noen dager i uken. Forutsetningen for å øke kapasitet på poliklinikk og kirurgi er styrket kapasitet på anestesi og recovery. • Øke sekretærkapasitet på klinikknivå med 50% stilling for å håndtere økning i konsultasjoner som resulterer av økt klinisk aktivitet på ØNH- og øyeavdelingene. • Vurdere om flere enn de planlagte 1000 inngrepene til Aleris kan settes ut til privat sykehus • Vedvarende fokus på å endre kontrollrutiner; bruke retningslinjene som avdelingen har utarbeidet for dette • Det finnes flere muligheter for jobbglidning. Et konkret forslag er å vurdere om audiograf kan utføre tidkrevende luktetest i stedet for sykepleier. Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet om å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og har normalt ikke fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene i tide. Det synes også som avdelingen har god oversikt over behovspasienter på venteliste. Det har vært gjennomført gjennomganger av pasienter som har ventet over 200 dager for å tildele timer og sortere ut de som ikke lengre har behov for et tilbud. Ventelisteansvarlig (seksjonsleder) synes å sørge for tett oppfølging av ventelistene. Kontrollpasientene beskrives som en stor gruppe som også synes å være større enn nødvendig. Det er iverksatt tiltak som skal avhjelpe vurderingen av når kontrollregimer kan avsluttes og rutiner som skal bidra til at hver lege gjennomgår sine kontrollpasienter for å vurdere behovet for kontroller. Dette er positivt. Internrevisjonen deler avdelingens vurdering av at det fortsatt er et arbeid å gjøre med denne gruppen, med tanke på å frigjøre kapasitet til nyhenviste pasienter. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Avdelingen synes å bruke ventelistekuben aktivt for å gjennomgå ventelistene og følge opp pasienter i ulike kategorier. Dette er positivt og gir godt grunnlag for å følge opp ventelistene. Avdelingen oppgir at de på revisjonstidspunktet har en planleggingshorisont for poliklinikken på 6 uker. I intervju uttrykkes et ønske om 3-4 måneders planleggingshorisont, men i realitet synes planlegging å praktiseres med langt kortere horisont. På grunn av dette er det svært få rettighetspasienter som får tildelt time i første brev, unntatt cancerpasienter. Dette bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan glippe mens de venter på å bli tildelt time. Personalet gjør et omfattende arbeid for å holde oversikt og følge med at de 17 som trenger det mest kommer inn til time. Dette medfører administrativt merarbeid, og unødvendige prosesser innebærer også økt risiko for feil. Internrevisjonen mener at avdelingen bør etterstrebe å etablere en planleggingshorisont som tillater en mer langsiktig plassering i timebok, og gir mulighet til å gi flere pasienter time i første brev. Dette kan bidra til å bedre forutsigbarheten i den polikliniske aktiviteten, samt redusere risiko og unødig pasientadministrativt arbeid. Det er positivt at avdelingen har gjennomført flere tiltak for å øke kapasiteten i poliklinikken. Det arbeides systematisk med oppdatering og oppfølging av ventelisten for nyhenviste pasienter og for å redusere kontrollisten. Det arbeides både for å demme opp for unødige henvisninger inn til avdelingen og å vurdere hvilke kontrolløp som kan avsluttes, samt om kontroller kan tas i primærhelsetjenesten. Det er iverksatt jobbglidningstiltak som bidrar til en fordeling av polikliniske pasienter mellom ulike yrkesgrupper, og det vurderes flere slike tiltak. Slike prosjekter bidrar til å øke avdelingens totale kapasitet og utvikle og bruke ulike yrkesgruppers kunnskap i større omfang. Ut over dette iverksettes også ekstra poliklinikk mer og mindre systematisk for å øke den totale kapasiteten. Det kan synes som om det er et behov for en mer regelmessig kapasitetsøkning i poliklinikken. På tross av en rekke tiltak har avdelingen relativt lang ventetid totalt sett, litt varierende på de ulike fagområdene. Dette synliggjør at behovet for vedvarende og systematisk arbeid er nødvendig og at ledelsens tette oppfølging av arbeidet er sentral over tid. Det kan også innebære at det er behov for ytterligere tiltak for å øke kapasiteten i avdelingen. Øre-nese-halsavdelingen har hatt et kollegialt samarbeid med private avtalespesialister i en årrekke, og har formalisert en avtale om et omfang av pasienter som overføres til et privat sykehus, som også vurderes utvidet. Dette er positivt, og innebærer økt kapasitet ut over avdelingens egen. Anbefalinger • • • Avdelingen bør etablere rutiner som muliggjør en lengre planleggingshorisont og større forutsigbarhet for aktiviteten i poliklinikken. Avdelingen bør fortsatt arbeide systematisk med å oppdatere kontrollventelister og vurdere egen kontrollpraksis med tanke på å frigjøre kapasitet til nyhenviste pasienter. Avdelingen bør gjennomgå sin polikliniske virksomhet for å sikre robuste løsninger og redusere bruk av ad-hoc-tiltak for å få ned ventetid. 7.3. Nevrologisk poliklinikk Nevrologisk poliklinikk er en del av nevrologisk avdeling ved St. Olavs hospital. Avdelingen består av nevrologisk poliklinikk, klinisk nevrofysiologisk seksjon, og nevrologisk sengepost med 16 senger. Det er en dagpost og femdøgnspost som del av poliklinikken. Organisering, kapasitet og ressurser Poliklinikkens åpningstid er kl. 7.30-20.00 mandag-torsdag og 7.30-16.00 fredag. Det settes opp timer hos lege i poliklinikk mellom 8.00 og 15.30. Poliklinikken ledes av en seksjonsleder som har ansvar både for det nevrologiske og det nevrokirurgiske fagområdet, og de sykepleierne som arbeider med disse pasientgruppene. En sykepleier er på vakt hver ettermiddag fram til kl. 20.00 for å kunne følge opp pasienter som har vært på dagbehandling. Poliklinikken har 11 sykepleiere (8,35 stilling). Alle sykepleierne har spesialkompetanse innenfor MS, ALS, slag, Parkinsons sykdom og epilepsi. Det 18 opplyses at fagområdet epilepsi kunne vært bedre bemannet, men at det ellers er tilstrekkelig sykepleiebemanning. Avdelingen har 9 overleger i nevrologi og 9 LIS-legestillinger. Legene er delt inn i sju faggrupper med hver sine spesialfelt innen nevrologifaget. Hver faggruppe består av minst to overleger, og hver overlege er medlem av minst to faggrupper. Hver faggruppe har også minst en sykepleier tilknyttet hhv sengepost og poliklinikk, og minst en LIS-lege. Denne strukturen er beskrevet i en egen retningslinje (ID 20325). Det oppgis at poliklinikken har knapt med romkapasitet, spesielt på formiddagen. Tre overleger har faste kontor, og to av disse brukes kun av vedkommende overlege. Ellers brukes kontorer og undersøkelsesrom av flere. Sekretærene setter opp en plan for bruk av kontor slik at leger i poliklinikken får oversikt over hvor de skal være den dagen. Det oppgis at sykepleierne setter opp en del konsultasjoner på ettermiddagstid fordi det da er lettere å finne ledige rom. Dette er også ønsket av mange av pasientene. Samarbeid med private tjenesteytere: Det opplyses at det er lite samarbeid med private tjenesteytere fordi det er få muligheter innen nevrologifaget. Det har vært en nedgang fra 2,5 til 1,5 hjemmel for private avtalespesialister i Helse Midt-Norge. Det finnes en 100% hjemmel i nevrologi i Sør-Trøndelag og 50% i Nord-Trøndelag. Avdelingen har nylig tatt initiativ overfor avtalespesialisten i Nord-Trøndelag som har noe ledig kapasitet. Han har sagt ja til å motta nye henvisninger som ellers ville gått til St. Olavs hospital. Avdelingen har på bakgrunn av dette returnert noen henvisninger til fastlege/henviser og opplyst om at de kan henvise til den private spesialisten. Avdelingen har ikke oversikt over hvor mange som faktisk har benyttet seg av dette tilbudet. Informasjon og oversikt: Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent både blant ledere og ansatte. Det sendes ut oppdateringer over ventelistesituasjonen fra det pasientadministrative systemet to ganger ukentlig (ventelistekuben). Lederne på alle nivåer får denne tilsendt og bruker den til å holde seg oppdatert. Den brukes også til å gjennomgå pasienter i ulike kategorier for å følge opp listene, rette opp feil og gi oversikt over ulike pasientgrupper. Avdelingen har i tillegg supplert informasjonen i PAS med kategorier for ulike kontrollpasienter for å kunne differensiere mellom disse. Planlegging av aktivitet: En LIS-lege og en overlege har ansvar for å sette opp en arbeidsplan for når hhv LIS- og overleger skal være på poliklinikken og sengeposten, og denne settes opp for 6 måneder av gangen. En mal for timeoppsett lages på grunnlag av denne planen. I St. Olavs hospitals prosedyre for registrering og oppfølging av ventelister står det at det skal etableres driftsplanlegging som gjør det mulig å sette opp pasienter på time minimum 6 mnd fram i tid (ID 18893). På revisjonstidspunktet var malen åpen fram til jul (8 uker), men det opplyses at det ikke er uvanlig at den kan være åpen mellom 2 og 4 uker fram i tid. På revisjonstidspunktet opplyses det at sekretærene nå er så overarbeidet at de ikke har kapasitet til å sette opp de timene de skal selv om timeboka har ledige timer. Det opplyses at endringer i tilstedeværelse i poliklinikken av og til meldes med svært kort varsel, noe som skaper merarbeid og uoversiktlighet. Det har ikke vært noen regler for slike endringer, men det har etter hvert blitt strammet inn og forsøkt å redusere antallet slike endringer, samt å sette en frist for hvor lang tid i forveien endringer må meldes inn. Fordeling av legeressurser mellom poliklinikk og sengepost er etablert som en fast ordning. Det opplyses at hvis det er vakanser har sengeposten prioritet. Det settes opp en plan hvor overlegene er 3 uker i sengeposten og 6 uker i poliklinikken. I en sengepostuke er overlegen i sengeposten om morgenen, etter lunsj tar han/hun en-to pasienter i poliklinikken, og går deretter tilbake til sengeposten igjen. 19 Det settes normalt opp 60 minutter pr pasient i poliklinikken, og det opplyses at i mange tilfeller kan kontroller også trenge like lang tid. I noen tilfeller differensieres det slik at kontroller settes opp med en halv time. En full poliklinisk dag beregnes til 6 pasienter. Det opplyses at poliklinikken har 6400 konsultasjoner pr år, og av disse er drøyt 5000 legekonsultasjoner, 1200 sykepleierkonsultasjoner og 100 psykologkonsultasjoner. Det kommer 10-15 henvisninger daglig til nevrologisk poliklinikk. Pasientadministrativ prosessgjennomgang Kontortjenesten i nevroklinikken ledes av en kontorleder og har 15 merkantile ansatte, hvorav 11 er knyttet til nevrologi. Klinikken har tre poliklinikker som deler på totalt 6,7 kontorstillinger, og 5,7 stilling er knyttet til nevrologisk poliklinikk. To helsesekretærer har ansvar for å ta imot henvisninger, fordele dem til vurdering, sette opp timer på poliklinikken og følge opp ventelister. De tar imot henvisninger også til nevrofysiologisk lab og til ryggpoliklinikken. Kontortjenesten fikk ny leder i 2014 og det har gjort et arbeid for å omstrukturere oppgaver og ansvar. Denne omstruktureringen er ikke fullført og det gjøres fortsatt et arbeid for å vurdere hvordan personellressursene best skal brukes. Inntil nå har behandling av henvisninger ved nevrologisk avdeling blitt gjort på papir, men avdelingen var på revisjonstidspunktet i ferd med å gå over til elektronisk behandling og vurdering av henvisninger. Dette forventes etter innkjøring å lette det administrative arbeidet. En sykepleier med spesialkompetanse innen Parkinsons sykdom håndterer henvisninger, tildeling av timer og ventelister for denne pasientgruppen, og skreddersyr oppfølging for denne gruppen. Det opplyses at dette «henger igjen» fra da de ikke hadde merkantilt personell i poliklinikken, og er opprettholdt fordi det fungerer godt. Mottak av henvisninger • Regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker godt kjent blant kontorpersonalet • Eksterne og interne henvisninger kommer enten elektronisk eller i papirformat. Alle henvisninger tas ut på papir og legges i posthylla til vurderingsansvarlige overleger. Legene vurderer henvisningene og leverer dem tilbake. Deretter legges de inn i PAS og de fysiske henvisningene settes i perm. • Det opplyses at registrering av ansiennitetsdato på viderehenvisninger innen spesialisthelsetjenesten gjøres manuelt, og henvisningene sendes på papir. Ansiennitetsdato fremkommer ikke alltid av henvisning fra annen enhet i spesialisthelsetjenesten. Dersom ansiennitetsdato mangler ved henvisning, tas det normalt telefonisk kontakt med institusjonen pasienten ble henvist fra, for å ta rede på ansiennitetsdato. Vurdering av henvisninger • En intern prosedyre (ID 18893) beskriver at henvisninger senest skal vurderes innen fem virkedager (sju kalenderdager) • En overlege er prioriteringsansvarlig innen hver faggruppe. Nye henvisninger legges til vurdering til legene daglig, og vurdering gjøres normalt i løpet av noen dager. Vurderingsansvarlig lege kjenner fristene og kriteriene i prioriteringsveilederen. • Det oppgis at henvisninger avvises i anslagsvis 10% av tilfellene. Det opplyses at det hender at pasienter tas inn i stedet for at henvisningen returneres, fordi det er mer arbeidsomt å skrive en begrunnelse for avvisningen. • Dersom henvisningen ikke gir et tilstrekkelig vurderingsgrunnlag, etterspørres ytterligere informasjon fra henviser. For å fange opp pasienter med særlig alvorlig sykdom, gjøres en vurdering av mulige faresignaler i henvisningen. Ved tvil tas pasienten raskt inn til undersøkelse. Det hender også at primærlegen tar kontakt for å få en time raskt. 20 Informasjon til pasient og henviser • Pasient og henvisende instans informeres om resultatet av vurderingen ved brev som er utformet etter standard mal, og som sendes til begge adressater. Brevene inneholder informasjon om status; rett til nødvendig helsehjelp eller behov for helsehjelp. • Rettighetspasienter får fristdato for start helsehjelp. Behovspasienter får informasjon om at start helsehjelp planlegges innenfor en gitt tidsperiode. Det opplyses at pasienter som skal ha time innen tre uker kan få time i første brev. Ellers er det sjelden at det skjer. Avdelingen har ikke noe anslag for hvor mange pasienter som får time i første brev. • Det er tatt i bruk SMS-varsling med påminning om time i poliklinikken for pasienter som har samtykket til dette. Tildeling av time, innkalling til undersøkelse/behandling og håndtering av ventelister • Omtrent alle henviste pasienter, også rettighetspasienter, settes på venteliste før tildeling av time. Ventelisten skiller mellom rettighets-, behovs- og kontrollpasienter. • Helsesekretærene og kontorleder forestår den faktiske oppfølgingen av ventelistene for alle kategorier pasienter. Det oppgis at rettighetspasienter følges tett. Det tas ut oppdaterte ventelister fra PAS jevnlig for å sjekke at rettighetspasienter som skal ha time om kort tid har fått time. Ved behov for flytting av time for rettighetspasienter forespørres vurderingsansvarlig lege om faglige vurderinger knyttet til enkeltpersoner. • Avdelingen arbeider noe uregelmessig med ajourhold og oppfølging av behovs- og kontrollpasienter på ventelistene. Det opplyses at det arbeides med listene to-tre dager i uka for å følge med, og at det gjøres et ryddearbeid. Ajourhold av ventelister og oppfølging av behovs- og kontrollpasienter baserer seg på manuelle rutiner og ad hoc-gjennomganger. Det opplyses at avdelingen har relativt god oversikt over behovspasienter. • Avdelingen hadde på revisjonstidspunktet en stor kontrollventeliste med knapt 2700 navn. En stor del av disse er pasienter som må følges opp av spesialist og/eller sykepleier i avdelingen. Det har vært gjennomført ekstraarbeid ved sykepleier/LIS-lege og sekretær for å gå igjennom deler av listen for å kontakte pasienter og enten sette dem opp på time eller avslutte kontakten og fjerne pasienten fra listen. Avdelingen har fra 1.1.2014 registrert koder på ulike pasienter på kontrollventelisten for å kunne differensiere mellom ulike pasienter på denne listen. Dette skal bidra til at de etter hvert lettere kan sortere i listen og også avlutte kontakter som ikke lengre er nødvendige. Det uttrykkes en viss bekymring over at kontrollpasienter kan forskyves ut over det som anses å være forsvarlige kontrollintervall. Legene får utskrift av pasientlistene sine for å vurdere behovet for fortsatt å stå på liste for kontroll. Det uttrykkes videre at det er behov for opprydning blant kontrollpasienter som står på liste hos leger som har sluttet/pensjonert seg, eller hos LIS-leger som har avsluttet rotasjon og gått videre. • Parkinsonpasientene følges av en sykepleier som samarbeider med overlege med Parkinsons sykdom som spesialfelt, og nevrokirurg. De har 228 pasienter på kontrollventeliste, men det oppgis at ikke alle disse trenger å komme inn hvert år. Listene gir også mulighet til å følge med pasientene så de ikke detter ut av systemet. Kapasiteten beskrives som tilstrekkelig men sårbar for fravær. Fristbrudd • Avdelingen har oversikt over pasienter som står i fare for å komme i fristbrudd. Det opplyses at avdelingen ikke har «reelle» fristbrudd, at enkelttilfeller som forekommer i oversikter er registreringsfeil, og at avdelingen har god oversikt over dette. • Avdelingen har ingen rutine for å sikre pasienter et annet tilbud når et fristbrudd har skjedd eller når det er åpenbart at fristbrudd vil skje, fordi man så langt har tatt hånd om disse pasientene selv. Det finnes en felles prosedyre (ID 19170) som skal sikre at pasienter blir informert når enheten ser at innvilget frist for prioritert helsehjelp vil bli brutt. 21 Ventetid og fristbrudd – flaskehalser og tiltak De viktigste flaskehalsene mht. ventetid ved poliklinikken: • Poliklinikken beskrives som sårbar for sengepostens drift. Ved vakanser prioriteres sengeposten. • Kort planleggingshorisont for timer i poliklinikken. I praksis er denne på mellom 1-2 måneder. Legene har ikke faste polikliniske dager, noe som bidrar til lav planleggbarhet Endringer i oppsatte timer gjøres med relativt kort tidsmargin, og det har tidligere ikke syntes å være noen regler knyttet til endringer. Det opplyses at dette er skjerpet inn i det siste. • Mangel på legeressurser på enkelte fagområder. Høy grad av grenspesialisering gir en viss grad av sårbarhet. • Noe begrenset romkapasitet, særlig på formiddagen. Dette kan være problematisk når man setter i gang ekstra poliklinikk for å ta unna ventelister. • Merkantile funksjoner er under omorganisering – ikke landet endelig løsning • Lange kontrollventelister Tiltak som er iverksatt for å redusere ventetid ved poliklinikken: Avdelingen har utarbeidet en tiltaksplan8 for å få ned ventelisten ved poliklinikken. Avdelingen selv peker på to grunner til at ventelisten er lang: At det har vært en vakant overlegestilling ved avdelingen i over et år, og at det ikke har vært gjennomført «ryddeaksjoner» på ventelisten på en god stund. Avdelingen påpeker også at utfordringsbildet er preget av en stadig vekst i antall akuttinnleggelser og en tilsvarende reduksjon i liggetid som krever økte personellressurser i sengepostdriften. • • • • • • • • Oppgaveglidning: Avdelingen har i lengre tid hatt en omfattende bruk av sykepleierpoliklinikk overfor pasienter med blant annet Parkinsons sykdom, epilepsi, ALS og MS. Avdelingen har også et ønske om å utvikle denne virksomheten videre med en demenssykepleier. Det påpekes at det er en grense for hvor mye en sykepleier kan håndtere uten at en lege er involvert, og at det på MSområdet er en underkapasitet på legesiden. Det er nylig ansatt en overlege som kan avhjelpe denne situasjonen. Det er søkt om en ekstra overlegestilling i budsjettet for 2015 Etablert kontakt med privat avtalespesialist i Nord-Trøndelag som har sagt ja til å ta imot en del nye henvisninger. Ventelistedugnader: Rydde blant kontrollpasienter (pågående arbeid) Gjennomgå ventelistene og gi time til de behovspasientene som har ventet over ett år Innføre elektronisk håndtering av henvisninger og vurderinger (iverksatt i løpet av revisjonen) Intensivert arbeidet med å returnere henvisninger som ikke hører hjemme hos nevrologisk avdeling Innført kodesystem for å få oversikt over årsaker til kontroller for å gi bedre prioriteringsgrunnlag Andre planer/muligheter for å bedre kapasiteten • Gjennomføre lengre planleggingshorisont for timetildeling i poliklinikken • Innføre en fast poliklinisk dag pr lege (en hel eller to halve dager) for å bidra til større forutsigbarhet for timer i poliklinikken • Vurdere pasientstyrt oppfølging etter modell fra revmatologi, vurderes som ikke aktuelt for nevrologi • Det er en utfordring å rekruttere overleger i nevrologi. Avdelingen vurderer det som en bedre strategi å utdanne sine egne spesialister 8 Tiltaksplan – venteliste ved nevrologisk poliklinikk. 26.03.2014 22 Vurderinger Avdelingen synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. Vurdering av henvisninger gjøres innenfor fristen. Det er bevissthet om å registrere riktig ansiennitetsdato, og det skilles tydelig mellom ulike kategorier pasienter i PAS. Det er etablert en praksis med standard informasjon til henviser og til ulike pasientkategorier. Beskrevet praksis gjenspeiler at regelverk knyttet til ventetider og fristbrudd virker kjent blant ledere og ansatte. Revisjonen har gitt inntrykk av at rettighetspasienter blir fulgt nøye opp. Avdelingen synes å ha god oversikt over rettighetspasienter og potensielle fristbrudd, og har normalt ikke fristbrudd, fordi man har rutiner for å følge med og sette opp pasientene til time før fristen. Det oppgis at ajourhold og oppfølging av behovs- og kontrollpasienter på ventelisten gjøres på ulike måter og dels baserer seg på manuelle rutiner og ad hoc-initiativ. Listen over parkinsonpasienter følges opp av en sykepleier med spesialkompetanse og i denne pasientgruppen følges kontrollpasienter tett og det er oversikt over listen. Internrevisjonen vil understreke betydningen av å lage regelmessige rutiner for oppfølging og oppdatering av listene for å unngå at pasienter «glipper». Nevrologi omfatter mange pasienter med kroniske lidelser som trenger oppfølging av spesialist over tid, og det vil derfor være mange kontrollpasienter innen dette faget. Generelt påpekes det at kontrollventelisten er svært omfattende og at man har manglet muligheter til å differensiere mellom ulike typer kontrollpasienter. Det gjøres et arbeid for å gjennomgå kontrollventelistene og vurdere behovet for kontroller slik at listen ikke skal være mer omfattende enn nødvendig, og det har i et år vært gjennomført registrering av ulike kategorier kontrollpasienter for å kunne gjøre en bedre vurdering av oppfølgingsbehov. Slike tiltak er positive og synes nødvendige for å håndtere en stor venteliste. Avdelingen har vurdert at pasientstyrte kontroller ikke er aktuelt for deres pasienter, men det synes som om det er ulike meninger om dette knyttet til erfaringer fra de ulike fagområdene. Internrevisjonen ser det som positivt at avdelingen har etablert et system for å få bedre oversikt og mulighet for oppfølging og vurdering av kontrollbehov for ulike pasientgrupper, og ser et behov både for å arbeide aktivt med å vurdere kontroller, og bruken av listene til å holde oversikt over pasientene. Det er etablert rutiner i helseforetaket for å sende ut oppdatert informasjon fra PAS om ventetider og fristbrudd til alle ledernivåer to ganger ukentlig. Informasjonen gir både oversiktstall og anonymisert informasjon på avdelingsnivå. Dette bidrar til at man kan følge utviklingen tett og at man på avdelings/seksjonsnivå kan rette opp eventuelle feilregistreringer. Det er positivt at avdelingen synes å bruke ventelistekuben aktivt for å gjennomgå ventelistene og følge opp pasienter i ulike kategorier. Det beskrives en noe uoversiktlig situasjon knyttet til en pågående strukturendring i merkantile funksjoner. Internrevisjonen ser det som positivt at strukturen vurderes slik at man lander på en løsning som gir en god arbeidsfordeling og arbeidsmengde totalt sett. Avdelingen oppgir at de på revisjonstidspunktet har en planleggingshorisont for poliklinikken på 8 uker. Det opplyses at det ikke er uvanlig i perioder å ha en planleggingshorisont på 2-4 uker, og at kort planleggingshorisont oppfattes som problematisk. På grunn av dette er det svært få rettighetspasienter som får tildelt time i første brev. Unntak fra dette er Parkinsonpasientene som følger eget opplegg, og mange av nyhenviste i denne gruppen får time i første brev. Kort planleggingshorisont bidrar til omfattende merarbeid av administrativ art og kan også innebære en viss risiko for at pasienter kan glippe mens de venter på å bli tildelt time. Personalet gjør et omfattende arbeid for å holde oversikt og følge med at de som trenger det mest kommer inn til time. Dette medfører administrativt merarbeid, og unødvendige prosesser innebærer også økt risiko for feil. Internrevisjonen mener at avdelingen bør etterstrebe å etablere en planleggingshorisont og en forutsigbarhet i drift som tillater en mer langsiktig plassering i timebok, og gir mulighet til å gi flere pasienter time i første brev. Dette kan bidra til å 23 bedre forutsigbarheten i den pasientadministrativt arbeid. polikliniske aktiviteten, samt redusere risiko og unødig Det er positivt at avdelingen har gjennomført flere tiltak for å øke kapasiteten i poliklinikken. Det arbeides med oppdatering og oppfølging av ventelisten for nyhenviste pasienter. Det arbeides spesielt for å vurdere kontrolløp og å redusere kontrollisten. Kontrollistene har imidlertid også funksjon som oversikt over pasienter man vil «følge med» og inneholder ikke bare pasienter som venter på time. Avdelingen har arbeidet over tid for å få informasjon som kan gi grunnlag for en differensiering av kontrollventelistens ulike pasientgrupper slik at det blir lettere å vurdere behovet for oppfølging. Avdelingen har gjennomført omfattende jobbglidning ved bruk av spesialsykepleiere som følger opp ulike pasientgrupper. Slike prosjekter bidrar til å øke avdelingens totale kapasitet og utvikle og bruke ulike yrkesgruppers kunnskap i større omfang. Det kan synes som om det er et behov for en mer regelmessig kapasitetsøkning i poliklinikken. Planen om å innføre faste poliklinikkdager for overlegene kan være et positivt tiltak i den sammenheng, slik internrevisjonen ser det. På tross av en rekke tiltak har avdelingen relativt lang ventetid totalt sett, litt varierende på de ulike fagområdene. Dette synliggjør at behovet for vedvarende og systematisk arbeid er nødvendig og at ledelsens tette oppfølging av arbeidet er sentral over tid. Det kan også innebære at det er behov for ytterligere tiltak for å øke kapasiteten i avdelingen. Nevrologisk avdeling har ikke noen tradisjon for å samarbeide med private avtalespesialister ettersom omfanget av slike muligheter har vært begrenset. Man har også en tradisjon for å ønske å utvikle tilbudet selv. Det er tatt et initiativ overfor en privat spesialist for å øke kapasiteten, og dette ser internrevisjonen som et positivt tiltak. Anbefalinger • • • Avdelingen bør etablere rutiner som muliggjør en lengre planleggingshorisont og større forutsigbarhet for aktiviteten i poliklinikken. Avdelingen bør fortsatt arbeide systematisk med å oppdatere kontrollventelister og vurdere egen kontrollpraksis med tanke på å frigjøre kapasitet til nyhenviste pasienter. Avdelingen bør gjennomgå sin polikliniske virksomhet for å sikre robuste løsninger og redusere bruk av ad-hoc-tiltak for å få ned ventetid. 8. Konklusjon Basert på funnene i revisjonen konkluderer internrevisjonen med at helseforetaket/ de reviderte enhetene har etablert en del systemer som skal sikre intern styring og kontroll med at målene for ventetid og fristbrudd nås. Helseforetaket har utarbeidet en strategi for arbeidet med å nå målene for ventetid og fristbrudd, og har konkretisert tiltak i dette arbeidet. Oversikt over ventetider og fristbrudd oppdateres hyppig, og ledelsen på alle nivå synes å følge utviklingen og på ulike vis følge opp arbeidet med å nå målene. Revisjonen har vist at personellet som arbeider med den pasientadministrative prosessen i hovedsak synes å ha en tilfredsstillende kjennskap til regelverket som regulerer ventetider og fristbrudd. Foretakene har etablert interne prosedyrer som beskriver den pasientadministrative prosessen, og disse synes i hovedsak å bli praktisert i det daglige arbeidet. Avdelingene synes å ha gode rutiner i tråd med gjeldende regelverk hva angår mottak, registrering og vurdering av henvisninger, samt informasjon til pasient og henviser. 24 Internrevisjonen konstaterer likevel at det på viktige områder kan gjøres et ytterligere arbeid for å sikre intern styring og kontroll slik at ventetid og fristbrudd over tid er innenfor målene som er satt. Dette gjelder blant annet å sikre robuste løsninger og redusere bruk av ad-hoc-tiltak for å få ned ventetid. Det gjelder videre behovet for å sikre en lengre planleggingshorisont for timebestilling og planlegging i poliklinikken, fortsatt oppfølging og oppdatering av ventelistene, og et mer systematisk arbeid for å følge opp og oppdatere kontrollpasienter. Det gjelder også å etablere retningslinjer for bruk av private tilbydere. 25 Vedlegg 1: Ventelistesituasjonen i regionen 1. Oppsummering Alle helseforetak i Helse Midt-Norge innfrir kravet om en gjennomsnittlig ventetid til behandlingsstart kortere enn 65 dager i 3. tertial 2014. St. Olavs Hospital HF har hatt den beste utviklingen når det gjelder ventetider innen somatikk i perioden 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014. De hadde den lengste gjennomsnittlige ventetiden i 1. tertial 2012, og har den korteste ventetiden pr 3. tertial 2014. Også antall pasienter som står på venteliste har gått kraftig ned ved St. Olavs Hospital HF. I Helse Møre og Romsdal HF er situasjonen todelt. Ved Molde sjukehus har ventetiden gått betydelig opp i perioden, mens den ved de andre sykehushusene har hatt en moderat økning. Også antall pasienter på venteliste har gått opp i Helse Møre og Romsdal HF. I Helse Nord-Trøndelag HF har også ventetiden gått noe opp i perioden. Når man ser på utvikling av andel pasienter som opplever fristbrudd har også St. Olavs Hospital HF hatt den beste utviklingen. Mens St. Olavs hospital hadde den største andelen pasienter som opplevede fristbrudd innen somatikk 1. tertial 2012, har foretaket i 3. tertial 2014 den laveste andel fristbrudd av alle helseforetak i Helse Midt-Norge. Ved Helse Nord-Trøndelag HF er andel pasienter som opplever fristbrudd i 3. tertial 2014 lavere enn i 1. tertial 2012, men ved Helse Møre og Romsdal HF er den høyere. 2. Utvikling av ventetid for pasienter med rett til helsehjelp innenfor somatikk 1. tertial 2012 – 3. tertial 2014 2.1. Utvikling helseforetak i Helse Midt-Norge Ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF er den gjennomsnittlige ventetiden for pasienter med rett til helsehjelp innenfor somatikk i 3. tertial lengere enn i 1. tertial. 2012. St. Olavs Hospital HF har i 3. tertial 2014 kortere ventetid enn i 1. tertial 2012. dager Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart - 2012 - 2014 - somatikk 75 70 65 60 55 50 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 1: Utvikling av gjennomsnittlig ventetid til behandlingsstart, pasienter med rett til helsehjelp innenfor somatikk, 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk pasientregister 15.mars 2015 Alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF innfrir kravet om en gjennomsnittlig ventetid under 65 dager. Mens St. Olavs Hospital HF hadde en lengste gjennomsnittlige ventetiden i 1. tertial 2012 er den nå det helseforetaket med den korteste ventetiden. Ventetiden ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF er i 3. tertial 2014 lengere enn i 1. tertial 2012. 26 2.2. Utvikling av antall ventende per helseforetak i Helse Midt-Norge antall pasienter Antall ventende somatikk - 2012 - 2014 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 13183 14126 6109 6279 14566 11571 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 2: Antall ventende somatikk per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Figuren ovenfor viser at det har vært en reduksjon i antall ventende i perioden 2012 – 2014 ved St. Olavs Hospital HF. Antallet har nesten vært uendret ved Helse Nord-Trøndelag HF, men antallet er i 3. tertial 2014 omtrent 1 000 pasienter større enn i 1. tertial 2012 ved Helse Møre og Romsdal HF. 2.3. Utvikling av andel fristbrudd innen somatikk pr helseforetak i Helse Midt-Norge prosent Andel fristbrudd - somatikk - 2012 - 2014 14 12 10 8 6 4 2 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 3: Andel fristbrudd innen somatikk 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Også når det gjelder utvikling av andel fristbrudd har St. Olavs Hospital HF hatt en positiv utvikling siden 1. tertial 2012. Mens 9,2 % av alle somatiske pasienter ved St. Olavs Hospital HF opplevde fristbrudd i 1. tertial 2012 er andelen i 3. tertial 1,7 %. Helse Nord-Trøndelag HF har også redusert andel fristbrudd for sine pasienter, mens Helse Møre og Romsdal HF i 3. tertial 2014 hadde en andel fristbrudd som er større enn andelen i 1. tertial 2012. 27 3. Fagområde Nevrologi Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart - 2012 - 2014 - Nevrologi 110 dager 90 70 50 30 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 4: Gjennomsnittlig ventetid pasienter med rett til helsehjelp innen nevrologi - 2012 - 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 St. Olavs Hospital HF har hatt den største reduksjon i gjennomsnittlig ventetid for pasienter med rett til helsehjelp innen nevrologi. I 3. tertial 2014 har St. Olavs Hospital HF med 57 dager den korteste gjennomsnittlige ventetiden. Både St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal innfrir kravet en gjennomsnittlig ventetid under 65 dager. I Helse Nord-Trøndelag HF er ventetiden 67,6 dager. Tabellen nedenfor viser gjennomsnittlig ventetid (i dager) for pasienter med rett til helsehjelp innen nevrologi per sykehus i Helse Midt-Norge for 1. tertial 2012, 3. tertial 2014 samt endring. Sykehus St. Olavs Hospital Sykehuset Namsos Sykehuset Levanger Molde sjukehus Ålesund sjukehus 1. tertial 2012 86,1 76,7 75,8 37,5 76 3. tertial 2014 57 68,5 57,1 53,4 59,5 Endring -29,1 -8,2 -18,7 15,9 -16,5 Mens Ålesund sjukehus har hatt en reduksjon i gjennomsnittlig ventetid fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 har Molde sjukehus hatt en nesten tilsvarende økning i den gjennomsnittlige ventetiden. Antall ventende har gått ned sammenlignet med 1. tertial 2012 og det stod ved utgangen av 3. tertial 2014 ca 200 færre pasienter på venteliste i Helse Midt-Norge RHF. antall pasienter Antall ventende - nevrologi - 2012 - 2014 2500 2000 1500 1000 500 0 667 265 599 1. tertial 2012 838 314 432 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 5: Antall ventende nevrologi per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 28 Mens det stod færre pasienter på venteliste ved St. Olavs Hospital HF i 3. tertial 2014 enn i 1. tertial 2012 har antallet økt ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal har hatt den største økningen i antall pasienter på venteliste. Andel pasienter innen nevrologi som opplever fristbrudd har gått ned i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 i alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF. Andel fristbrudd - nevrologi - 2012 - 2014 25 prosent 20 15 10 5 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 6: Andel fristbrudd innen nevrologi 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Den største reduksjon av andel fristbrudd har vært hos St. Olavs Hospital HF, med en nedgang fra 23,1 prosent i 1. tertial 2012 til 2,0 prosent i 3. tertial 2014. Helse Nord-Trøndelag HF har den laveste andel fristbrudd i 3. tertial 2014. Mens Ålesund sjukehus i Møre og Romsdal hadde en kraftig reduksjon av andel fristbrudd har Molde sjukehus hatt en nesten tilsvarende økning. 4. Fagområde Øyesykdommer Alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF har redusert den gjennomsnittlige ventetiden for pasienter med rett til helsehjelp innen øyesykdommer. Kun St. Olavs Hospital HF og Helse Nord-Trøndelag HF innfrir i 3. tertial kravet om en gjennomsnittlig ventetid kortere enn 65 dager. Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart - øyesykdommer - 2012 - 2014 - dager 100 80 60 40 20 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 3. tertial 2013 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 7: Gjennomsnittlig ventetid pasienter med rett til helsehjelp innen øyesykdommer - 2012 - 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Helse Nord-Trøndelag HF har i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 hatt størst reduksjon av gjennomsnittlig ventetid på fagområdet. Ventetiden ved St. Olavs Hospital HF er nesten uendret sammenlignet med 1. tertial 2012. 29 Tabellen nedenfor viser gjennomsnittlig ventetid (i dager) for pasienter med rett til helsehjelp innen øyesykdommer per sykehus i Helse Midt-Norge for 1. tertial 2012, 3. tertial 2014 samt endring. Sykehus St. Olavs Hospital HF Sykehuset Namsos Molde sjukehus Ålesund sjukehus 1. tertial 2012 45 64,9 39,8 74,8 3. tertial 2014 43,8 44,5 49,8 74 Endring -1,2 -20,4 10 -0,8 Situasjonen i Helse Møre og Romsdal er todelt. Mens Ålesund sjukehus har en nesten like lang ventetid for pasienter med øyesykdommer i 3. tertial 2014 som i 1. tertial 2012, er den i gjennomsnitt 10 dager lengere i 3. tertial 2014 sammenlignet med 1. tertial 2012 ved Molde sjukehus. Sykehuset i Namsos har hatt den største reduksjon av gjennomsnittlig ventetid. Ved utgangen av 3. tertial 2014 stod det flere pasienter med øyesykdommer på venteliste enn ved utgangen av 1. tertial 2012. Antall ventende - øyesykdommer- 2012 - 2014 antall pasienter 4000 3000 2000 1274 1384 1000 504 782 455 950 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 8: Antall ventende øyesykdommer per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Ved Helse Nord-Trøndelag HF har det vært en reduksjon av antall pasienter på venteliste, men ved de andre to helseforetakene stod det flere pasienter på venteliste ved utgangen av 3. tertial 2014 sammenlignet med 1. tertial 2012. Helse Møre og Romsdal HF har hatt den største økning av antall pasienter på venteliste. Andel pasienter som opplever fristbrudd innen øyesykdommer er for alle helseforetak i Helse MidtNorge RHF lav (< 1,5 prosent). Andel fristbrudd - øyesykdommer- 2012 - 2014 prosent 10 5 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 9: Andel fristbrudd innen øyesykdommer 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 30 Alle helseforetak har i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 redusert andel pasienter som opplever fristbrudd innen øyesykdommer. Helse Nord-Trøndelag HF har hatt den største reduksjonen. 5. Fagområde Urologi For Helse Midt-Norge er den gjennomsnittlige ventetiden for pasienter med rett til helsehjelp innen urologi like lang i 3. tertial 2014 enn den var i 1. tertial 2012. Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart urologi 2012 - 2014 dager 90 70 50 30 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 10: Gjennomsnittlig ventetid pasienter med rett til helsehjelp innen øyesykdommer - 2012 - 2014; Kilde: Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Ventetiden ved Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF var lengre i 3. tertial sammenlignet med 1. tertial 2012. Mens både St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF innfrir kravet om gjennomsnittlig ventetid kortere enn 65 dager, har Helse Nord-Trøndelag HF en gjennomsnittlig ventetid på 69 dager i 3. tertial 2014. Tabellen nedenfor viser gjennomsnittlig ventetid (i dager) for pasienter med rett til helsehjelp innen urologi per sykehus i Helse Midt-Norge for 1. tertial 2012, 3. tertial 2014 samt endring. Sykehus St. Olavs Hospital HF Sykehuset Namsos Sykehuset Levanger Molde sjukehus Kristiansund sjukehus Ålesund sjukehus Volda sjukehus 1. tertial 2012 65,4 62,2 41,9 31,3 54,5 46,7 57 3. tertial 2014 43 65,4 70,1 10,5 73,3 52,3 74,1 Endring -22,4 3,2 28,2 -20,8 18,8 5,6 17,1 Antall pasienter som står på venteliste gikk kraftig ned i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 i Helse Midt-Norge RHF. 31 Antall ventende - urologi 2012 - 2014 antall pasienter 2500 2000 1500 446 1000 369 509 500 912 495 246 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 11: Antall ventende urologi per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Den største reduksjonen av antall ventende innen urologi har vært ved St. Olavs Hospital HF. Ved de andre helseforetakene sto det ved utgangen av 3. tertial 2014 flere pasienter på venteliste enn ved utgangen av 1. tertial 2012. Andel pasienter som opplever fristbrudd innen urologi er svært varierende i perioden. Andel fristbrudd - urologi - 2012 - 2014 20 prosent 15 10 5 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 1: Andel fristbrudd innen urologi 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Andelen er lavere i 3. tertial 2014 sammenlignet med 1. tertial 2012 ved St. Olavs Hospital HF, men Helse Møre og Romsdal HF har den laveste andelen fristbrudd i 3. tertial 2014. I Helse Nord-Trøndelag HF opplever flest andel pasienter fristbrudd i 3. tertial 2014 sammenlignet med andelen ved de andre helseforetak. 6. Fagområde øre-nese-hals Ingen av helseforetakene i Helse Midt-Norge RHF innfrir kravet om en gjennomsnittlig ventetid kortene enn 65 dager innen øre-nese-hals. 32 Gjennomsnittlig ventetid til behandlingstart - øre-nese-hals -2012 - 2014 120 dager 100 80 60 40 1. tertial 2012 2. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 3. tertial 2012 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 13: Gjennomsnittlig ventetid pasienter med rett til helsehjelp innen øre-nese-hals - 2012 - 2014; Kilde: Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Den gjennomsnittlige ventetiden for fagområdet har i perioden fra 1. tertial 2012 til 3. tertial 2014 gått opp ved alle helseforetak i Helse Midt-Norge RHF. Helse Nord-Trøndelag HF har den lengste gjennomsnittlige ventetiden ut fra disse tallene. Ettersom fagområdet i stor grad betjenes av private avtalespesialister, gir denne tabellen et uriktig bilde av situasjonen for Nord-Trøndelag, fordi et årsverk privat spesialist på poliklinikkområdet ikke er inkludert i tallene i denne tabellen. Oversikten må suppleres med tall for den private virksomheten for å gi et riktig totalbilde. Avtalespesialister er ikke inkludert i den offentlige ventetidsstatistikken fra NPR. Tabellen nedenfor viser gjennomsnittlig ventetid (i dager) for pasienter med rett til helsehjelp innen øre-nese-hals per sykehus i Helse Midt-Norge for 1. tertial 2012, 3. tertial 2014 samt endring. Også her omfattes kun den offentlige delen av virksomheten i Namsos og dette gir derfor ikke det totale bildet. Sykehus St. Olavs Hospital HF Sykehuset Namsos Molde sjukehus Kristiansund sjukehus Ålesund sjukehus 1. tertial 2012 74,2 62,8 60,4 78,9 77,2 3. tertial 2014 82,7 103,1 68,4 155,3 80,2 Endring 8,5 40,3 8 76,4 3 Ved utgangen av 3. tertial 2014 stod det flere pasienter på venteliste innen øre-nese-hals i Helse MidtNorge RHF enn ved utgangen av 1. tertial 2012. 33 antall pasienter Antall ventende - øre-nese-hals - 2012 - 2014 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1761 1520 429 560 1131 1116 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 14: Antall ventende øre-nese-hals per helseforetak i Helse Midt-Norge RHF; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Helse Møre og Romsdal HF har hatt den største økningen i antall pasienter på venteliste i perioden. Ved St. Olavs Hospital HF stod det færre pasienter på venteliste ved utgangen av 3. tertial 2014 sammenlignet med 1. tertial 2012. Andel pasienter som opplever fristbrudd innen øre-nese-hals er i 3. tertial 2014 lavere enn i 1. tertial 2012 ved St. Olavs Hospital HF og Helse Nord-Trøndelag HF. Andel fristbrudd - øre-nese-hals - 2012 - 2014 4 prosent 3 2 1 0 1. tertial 2012 2. tertial 2012 3. tertial 2012 St. Olavs Hospital HF 1. tertial 2013 2. tertial 2013 3. tertial 2013 Helse Nord Trøndelag HF 1. tertial 2014 2. tertial 2014 3. tertial 2014 Helse Møre og Romsdal HF Figur 25: Andel fristbrudd innen øre-nese-hals 1. tertial 2012 - 3. tertial 2014; Kilde: Norsk Pasientregister, 15. mars 2015 Ingen pasienter opplevde fristbrudd innen øre-nese-hals i Nord-Trøndelag i 3. tertial 2014, og den høyeste andelen fristbrudd innen fagområdet var 2,2 prosent i Helse Møre og Romsdal HF. 34 Vedlegg 2 Interne dokumenter, prosedyrer og rutiner Fellesrutiner St. Olavs hospital HF: ID 18893 – Ventelister – registrering og oppfølging ID 20670 – Utsettelse og ombestilling av avtaler ved poliklinikk og innleggelse ID 20823 – Når pasienter ikke møter til avtale ved poliklinikk og innleggelse ID 18891 – Ventelistekontroll – oppfølging av ikke besøksregistrerte polikliniske pasienter ID 18885 – Ventelistekontroll – står innlagt pasient på venteliste for samme lidelse? ID 18892 – Finne utskrevne pasienter som mangler medisinske data ID 19170 – Informasjonsplikt til pasienter som man vet vil få brudd på frist for helsehjelp ID 17555 – Klage på rettighetsvurdering ved henvisning til St Olavs Hospital Det er egne nettsider for ventelistenettverket. Den inneholder presentasjoner som er holdt, samt lenker til relevant informasjon og dokumenter. PAS brukergruppe har regionalt jobbet med brukerveiledninger for riktig registrering. De er samlet på egen side på virksomhetsportalen Øre-nese-hals: Prosedyrer/rutiner: ID 21337 – Kontor ØNH – 1. gangsregistrering av henvisninger ID 18906 – Kontor-Henvisninger ØNH Pol–Høresentral. Vurdering av nye henvisninger i DL ID 8820 - Mottak og registrering av kontroller ved ØNH-poliklinikk/Høresentral ID 18990 - Leger – Prioritering av søknader ØNH – • • • • • Funksjonsfordeling leger ØNH Ukemal leger – eksempel Prioriteringskoder ØNH-poliklinikk (gjeldende fra 120914) Søknad om midler til forbedringsprosjekter 2014 Eksempler på kontrollrutiner for ulike diagnoser Brevmaler: • Forespørsel om videresending av henvisning - søvn • Forespørsel om videresending av henvisning - nese • Fastleger som har sendt henvisning til ØNH-poliklinikk for spyttkjertelbiopsi i anledning utredning av revmatisk lidelse – til leger • Orienterende brev til pasient – spyttkjertelbiopsi • Henvisningspraksis av øre-nese-hals (ønh)-pasienter, St. Olavs Hospital (Molde) til henvisende lege og pasient • Henvisningspraksis av øre-nese-hals (ønh)-pasienter, St. Olavs Hospital (Namsos) til henvisende lege og pasient • Orienterende brev til pasient og lege i DL • Til allmennleger angående voksne pasienter med rhinologiske lidelser • Henvisningspraksis av ønh-pasienter til primærleger i Trondheim m/Omegn • Til leger som henviser voksne pasienter med søvnrelaterte sykdommer til St. Olavs Hospital • Til spesialister i ØNH som henviser voksne pasienter med rhinologiske lidelser til ØNHavdelingen ved St. Olavs Hospital • Svar på henvisning – PAS – brev til pasient – rett til helsehjelp • Mottatt henvisning – PAS – brev til henvisende lege – rett til helsehjelp • Svar på henvisning – PAS – brev til pasient – behov til helsehjelp • Mottatt henvisning – PAS – brev til henvisende lege – behov til helsehjelp • Svar på søknad om videre undersøkelse/behandling – PAS – brev til pasient – pasient i forløp 35 • Informasjon om pasientrettigheter ved henvisning til St. Olavs Hospital Nevrologi: ID 22317 – Stillingsbeskrivelse for Nevropoliklinikkens inntakskontor ID 20325 – Nevrologiske faggrupper • • • • • • • • • Tiltaksplan – Nevrologisk poliklinikk Status for tiltak beskrevet i tiltaksplan Høringsuttalelse til prosjekt 2020 fra fagnettverk for nevrologi Datagrunnlag ventetid og fristbrudd Nevrologisk poliklinikk og ØNH poliklinikk Hovedfil Nevrologiske faggrupper Kostnadsberegning ny overlege nevrologi 2013 Søknad om overlegestilling nevrologi Prioriteringsveileder – Nevrologi Brevmaler med infoskriv 36 37
© Copyright 2024