Bekreftelse på BPA-vedtak Til Uloba Independent Living Norge SA Vi bekrefter at vedtak er innvilget i ordningen Borgerstyrt personlig assistanse (BPA) Fornavn/mellomnavn Etternavn Adresse Postnummer Poststed Fødselsnummer (11 siffer) Telefon Epost Kommune Bydel Type vedtak: Ny BPA-ordning Endring i en eksisterende BPA-ordning Forlengelse av et eksisterende BPA-vedtak Eksisterende ordning, og arbeidsgiveransvaret ønskes overført til Uloba Independent Living Norge SA Ordningen overføres fra følgende leverandør Vedtak datert Gjeldende fra dato Saksnr/dokumentnr/vedtaksnr Innvilgede assistansetimer per uke Uloba skal ha skriftlig varsel om en eventuell endring i vedtaket. Kan vedtakseier selv være arbeidsleder? Ja Nei Hvis nei, hvem er fungerende arbeidsleder? Fornavn/mellomnavn Etternavn Adresse Postnummer Poststed Fødselsnummer (11 siffer) Telefon Epost Oppnevnt hjelpeverge (ref. Rundskriv I-15/2005) Fornavn/mellomnavn Etternavn Adresse Postnummer Poststed Fødselsnummer (11 siffer) Telefon Epost Politiattest for assistenter Personell som skal yte helse- og omsorgstjenester til barn eller personer med utviklingshemming, skal etter Helse- og omsorgsloven § 5-4 fremlegge politiattest ved ansettelse. Uloba kjenner ikke bakgrunnen for enkeltvedtak, og kommunen må derfor gi beskjed om at krav til politiattest foreligger: Vedtakseier har en kognitiv funksjonsnedsettelse, og politiattest skal derfor innhentes. I ordninger hvor det fremgår av bekreftelsesskjema at vedtakseier er under 18 år, innhentes alltid politiattest for assistenter før ansettelse. Fakturaadresse for ordningen Kommune Bydel Kontaktperson Adresse Postnummer Poststed Telefon Epost Dato Sted Underskrift: Skjemaet signeres og sendes til Uloba Independent Living Norge SA, Postboks 2474 Strømsø, 3003 Drammen Det er en forutsetning for avtaleinngåelse at vedtakseier er medlem i Uloba Independent Living Norge SA. Eventuelle spørsmål angående skjemaet kan rettes til fagansvarlig kontraktsadministrasjon i Uloba på telefon 32 20 59 10. Tøm skjema Skriv ut skjema
© Copyright 2024