Bekreftelse på BPA-vedtak
Til Uloba Independent Living Norge SA
Vi bekrefter at vedtak er innvilget i ordningen Borgerstyrt personlig assistanse (BPA)
Fornavn/mellomnavn
Etternavn
Adresse
Postnummer
Poststed
Fødselsnummer (11 siffer)
Telefon
Epost
Kommune
Bydel
Type vedtak:
Ny BPA-ordning
Endring i en eksisterende BPA-ordning
Forlengelse av et eksisterende BPA-vedtak
Eksisterende ordning, og arbeidsgiveransvaret ønskes overført til Uloba Independent Living Norge SA
Ordningen overføres fra følgende leverandør
Vedtak datert
Gjeldende fra dato
Saksnr/dokumentnr/vedtaksnr
Innvilgede assistansetimer per uke
Uloba skal ha skriftlig varsel om en eventuell endring i vedtaket.
Kan vedtakseier selv være arbeidsleder?
Ja
Nei
Hvis nei, hvem er fungerende arbeidsleder?
Fornavn/mellomnavn
Etternavn
Adresse
Postnummer
Poststed
Fødselsnummer (11 siffer)
Telefon
Epost
Oppnevnt hjelpeverge (ref. Rundskriv I-15/2005)
Fornavn/mellomnavn
Etternavn
Adresse
Postnummer
Poststed
Fødselsnummer (11 siffer)
Telefon
Epost
Politiattest for assistenter
Personell som skal yte helse- og omsorgstjenester til barn eller personer med utviklingshemming, skal etter
Helse- og omsorgsloven § 5-4 fremlegge politiattest ved ansettelse. Uloba kjenner ikke bakgrunnen for
enkeltvedtak, og kommunen må derfor gi beskjed om at krav til politiattest foreligger:
Vedtakseier har en kognitiv funksjonsnedsettelse, og politiattest skal derfor innhentes.
I ordninger hvor det fremgår av bekreftelsesskjema at vedtakseier er under 18 år, innhentes alltid politiattest
for assistenter før ansettelse.
Fakturaadresse for ordningen
Kommune
Bydel
Kontaktperson
Adresse
Postnummer
Poststed
Telefon
Epost
Dato
Sted
Underskrift:
Skjemaet signeres og sendes til Uloba Independent Living Norge SA,
Postboks 2474 Strømsø, 3003 Drammen
Det er en forutsetning for avtaleinngåelse at vedtakseier er medlem i Uloba Independent Living Norge SA.
Eventuelle spørsmål angående skjemaet kan rettes til fagansvarlig kontraktsadministrasjon i Uloba på
telefon 32 20 59 10.
Tøm skjema
Skriv ut skjema