Mal forvaltningsrevisjonsrapport
Budsjett- og økonomistyring i helse og omsorg Moss kommune Forvaltningsrevisjonsrapport Rolvsøy 4. mai 2015 Østfold kommunerevisjon iks 1 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG ....................................................................................................... 4 2 INNLEDNING ........................................................................................................... 6 2.1 Bakgrunn ............................................................................................................................................. 6 2.2 Problemstilling og avgrensing .............................................................................................................. 7 2.3 Metode og gjennomføring ................................................................................................................... 7 2.4 Revisjonskriterier ................................................................................................................................. 8 2.5 Litteratur- og dokumentliste ................................................................................................................ 8 3 KOMMUNENS ORGANISERING ................................................................................ 9 4 DEMOGRAFISK KARTLEGGING AV HELSE OG OMSORGSSEKTOREN ........................ 11 4.1 Formål ............................................................................................................................................... 11 4.2 Fakta .................................................................................................................................................. 11 4.3 Oppsummering .................................................................................................................................. 26 5 ØKONOMISTYRING I HELSE OG OMSORGSSEKTOREN ............................................ 29 5.1 Er det etablert betryggende kontroll? ................................................................................................ 29 5.2 Fakta .................................................................................................................................................. 29 5.3 Vurderinger ....................................................................................................................................... 36 5.4 I hvilken grad (og hvordan) bruker de reviderte virksomhetene årsbudsjettet i den løpende driften? 38 5.5 Fakta .................................................................................................................................................. 38 5.6 Vurderinger ....................................................................................................................................... 42 5.7 Er det motsetning mellom bruken av budsjett som styringsverktøy og måloppnåelse for virksomheten? ................................................................................................................................... 44 5.8 Fakta .................................................................................................................................................. 44 5.9 Vurderinger ....................................................................................................................................... 49 6 TILTAK I HELSE- OG OMSORGSSEKTOREN .............................................................. 50 6.1 Revisjonskriterier ............................................................................................................................... 50 6.2 Fakta .................................................................................................................................................. 50 østfold kommunerevisjon iks 2 6.3 Vurderinger ....................................................................................................................................... 56 7 KONKLUSJONER/ANBEFALINGER .......................................................................... 58 8 RÅDMANNENS KOMMENTARER ........................................................................... 60 9 REVISJONENS BEMERKNINGER TIL RÅDMANNENS KOMMENTAR .......................... 60 10 VEDLEGG .............................................................................................................. 62 østfold kommunerevisjon iks 3 1 SAMMENDRAG Kommunesektoren forvalter felleskapets midler og leverer tjenester som er av stor betydning både for den enkelte og samfunnet som helhet. Økonomistyring i kommunen innebærer å planlegge og kontrollere ressursbruken. Bystyrets budsjettvedtak uttrykker den politiske viljen, og nivået på aktiviteter og tjenester i kommunen må tilpasses budsjettrammen. Dette forutsetter at kommuneledelsen har nødvendig oversikt og kontroll av driften. Østfold kommunerevisjon IKS har i dette prosjektet vurdert kommunens forutsetninger for god økonomistyring innen helse og omsorg. Videre er det sett nærmere på økonomistyring og bruk av budsjett som styringsverktøy ved Melløsparken sykehjem, Peer Gynt helsehus og Bo- og servicesenter. Til sist har revisjonen sett på ulike effektiviseringstiltak som har blitt implementert i sektoren de siste årene. Revisjonens gjennomføring Revisjonen er gjennomført i perioden november 2014 til mai 2015. Utledning av revisjonskriteriene fremkommer av vedlegg til rapporten, men er også oppsummert under den enkelte problemstilling. Fakta er innhentet ved bruk av dokumentanalyse og intervju. Nærmere redegjørelse for metode og gjennomføring fremkommer av kapittel 2.3. Revisjonens funn og konklusjoner Kartleggingen viser at det ikke foreligger vesentlige forskjeller knyttet til utgifter i helseog omsorgssektoren, mellom Moss og sammenlignbare kommuner. Når det gjelder økonomistyring har kommunen etter revisjonens oppfatning etablert systemer for betryggende kontroll. Videre er ansvar og myndighet tydelig definert på systemnivå. Gjennom risikovurderinger det identifisert faktorer som kan hindre måloppnåelse, i tillegg til at kontrollaktiviteter er igangsatt. østfold kommunerevisjon iks Gjennom rapportering og møtepunkter som Ledelsens gjennomgang er det etablert systemer og arenaer for utveksling av informasjon. Kompetanse innen økonomistyring er tilgjengelig, både i virksomheter og i kommunalavdelingen. Kommunen har endret praksis knyttet til budsjettprosess, og fra 2015 har virksomhetsledere i større grad enn tidligere blitt involvert. Gjennom periodisering er det forventet at budsjettet vil fungere bedre som styringsverktøy. Videre er det etablert systemer i tilknytning til innleie av vikarer som danner utgangspunkt for vurderingen av nødvendig ressursbruk. Når det gjelder effektivisering er det innført en rekke tiltak. Tiltakene omhandler blant annet omorganiseringer, forenkling av arbeidsprosesser, nedbemanning og innsparing. I forbindelse med omstillingsprosessene kan det tyde på at det har vært utfordringer vedrørende kommunikasjon og informasjonsflyt. Kommunikasjonen synes imidlertid å ha bedret seg mot slutten av 2014. Videre tyder andre funn i rapporten på at kommunen kan ha forbedringspotensial på enkelte områder. Revisjonen stiller spørsmål til om hvorvidt oppfølging og involvering av virksomhetsledere i forbindelse med budsjettprosessen har vært tilstrekkelig. Det fremkommer også at det har vært ulik oppfatning vedrørende realisme knyttet til to av virksomhetenes budsjetter. Videre vises det til at det i 2014 ikke har vært mulig for to av virksomhetene å benytte budsjett som styringsverktøy da detaljerte budsjett ikke forelå før mai og juni 2014. 4 Gjennomgangen viser videre at handlingsplan for budsjettarbeid ikke er oppdatert i tråd med gjeldende praksis. Fakta kan tyde på motsetning mellom budsjett som styringsverktøy og måloppnåelse for de reviderte virksomhetene. Det vises også i denne sammenheng til at det ikke har fått noen konsekvenser for virksomhetene som ikke leverer i henhold til budsjett. På bakgrunn av de funn og vurderinger som fremgår av rapporten anbefaler revisjonen at Moss kommune bør: Oppdatere egne rutiner knyttet til arbeid med handlingsplan og budsjett slik at disse samsvarer med dagens praksis. Gjennomføre kartlegging av ordningen for fritt brukervalg slik vedtatt. Vurdere å i større grad involvere virksomhetslederne, og gjennom dette oppnå større eierskap til budsjett og samtidig medvirke til enighet hva gjelder budsjettets realisme. Vurdere å skaffe fullstendig oversikt over utgifter knyttet til sykefravær. Vurdere å tydeliggjøre retningslinjer knyttet til innleie av vikar. Vurdere å avklare i hvilken grad virksomhetene bør følges opp når det gjelder manglende budsjettoppnåelse. Vurdere å operasjonalisere og utarbeide innsparingstiltak i samarbeid med virksomhetene. Revisjon takker for samarbeidet og bistanden i forbindelse med revisjonen. østfold kommunerevisjon iks 5 2 INNLEDNING 2.1 Bakgrunn Faktaboks 1: Bakgrunn Revisjonen har som en av sine oppgaver å utføre forvaltningsrevisjon, jfr. kommunelovens § 78 og forskrift om revisjon kapittel 3. Forvaltningsrevisjon innebærer blant annet å kontrollere at forvaltningens aktiviteter foregår i samsvar med gjeldende bestemmelser og kommunestyrets vedtak. Plan for forvaltningsrevisjon 2014 – 2015 ble vedtatt i bystyret den 9. desember 2013, sak 107/13. I planen fremkommer det at «presset på pleieog omsorgssektoren er betydelig økende både grunnet ansvaret for utskrivningsklare pasienter fra sykehuset og plikt til øyeblikkelig hjelp, men også i forhold til at andelen eldre er økende. Utfordringene er store, særlig innenfor demensomsorgen. Her opplever kommunen en stadig økning av utagerende og sammensatt problematikk. Dette vil kreve mer legeressurser i tjenesten, samt høyere kompetanse hos de ansatte. Som det fremgår innledningsvis i denne analysen er imidlertid kommunalområdet preget av gjentatt merforbruk i henhold til budsjett. Dette understøttes av KOSTRA tall som viser at Moss kommune bruker mer ressurser per innbygger på pleie og omsorgstjenester sett opp i mot sammenlignbare kommuner, Østfold og landet for øvrig. Kommunens utfordrende økonomiske situasjon medfører et behov for en grundig gjennomgang, særlig av alle tjenester under området Helse og sosial. Det vil være svært viktig for kommunens måloppnåelse å avklare om det er muligheter for effektivisering av driften innenfor de begrensninger som følger av gjeldende rettighetslovgivning.» Det fremgår videre av planen: «Etter revisjonens oppfatning, basert på tilsvarende situasjoner i andre kommuner, viser merforbruket innen pleie- og omsorg at Østfold kommunerevisjon iks det kan foreligge svikt i oppfølging og kontroll av økonomistyringen, bemanningskontroll, tydeliggjøring av ansvar i organisasjonen, samt svikt i kommunikasjon og rapportering oppover i systemet. Utfordringene underbygges av rådmannsnivå, her fremheves blant annet sykehjemmenes pleiefaktor, bemanningsfaktor, turnusstyring og ressursstyring i virksomhetene sett opp i mot kvaliteten på tjenestene som leveres, som en stor utfordring. Det kan være at merforbruket skyldes svakheter i budsjetteringsprosessen, men det kan også skyldes svak virksomhetsstyring, eller en kombinasjon av begge faktorer. Uavhengig av årsak vil utfordringene føre til vesentlige konsekvenser for brukere, ansatte, kommunens økonomi og omdømme. Dette er således et område som bør prioriteres.» Formålet med prosjektet er blant annet å undersøke hvilke muligheter Moss kommune har til å begrense merforbruk og effektivisere driften i helsesektoren. I dette prosjektet har vi valgt å fokusere på budsjettstyring. Budsjettstyring skal i følge Direktoratet for økonomistyring (DFO) sikre at mål- og resultater oppnås innenfor de bevilgninger som er stilt til disposisjon. Med økonomistyring mener vi ”den aktiviteten i en organisasjon som tar sikte på å styre ressursbruken mot maksimering av overordnede målsettinger”.1 Planer for gjennomføring av prosjektene ble vedtatt av kontrollutvalget 18. november 2014, sak PS 14/43 og 14/44. Etter igangsetting ser vi overlappende problemstillinger og revisjonen finner det 1 Pettersen og Bjørnenak (2005): Helse i hver krone? Om økonomisk styring i helsesektoren. Cappelen Akademiske Forlag, Oslo 6 derfor mest hensiktsmessig å slå sammen prosjektene. Bakgrunnen for dette er at undersøkelsene omfatter de samme områdene. Tittel på prosjektet og ordlyden i noen av problemstillingene har derfor blitt endret. 2.2 Problemstilling og avgrensing Rapporten er inndelt i tre deler og omhandler følgende problemstillinger i del 1: 1. Demografisk kartlegging av helse- og omsorgssektoren Er utgifter til helse- og omsorgssektoren høyere i Moss enn i sammenlignbare kommuner? Skiller Moss seg fra sammenlignbare kommuner på faktorer som er styrende for utgiftsnivået i sektoren? Hva er eventuelt årsaken til utgiftsnivået er høyere i Moss enn i sammenlignbare kommuner? Problemstillinger i del 2: 2. Økonomistyring i helse- og omsorgssektoren Er det etablert betryggende kontroll? I hvilken grad (og hvordan) bruker de reviderte virksomhetene årsbudsjettet som et styringsverktøy i den løpende driften? Er det motsetning mellom budsjett som styringsverktøy og måloppnåelse for virksomheten? I hvilken grad iverksettes tiltak når utgiftene overstiger vedtatt budsjett? Problemstillinger i del 3: 3. Effektiviseringstiltak i helse- og omsorgssektoren Hvilke effektiviseringstiltak er vedtatt og innført i helse- og omsorgssektoren? Hvordan har effektiviseringstiltakene blitt implementert og hvilken effekt har de hatt? Årsbudsjettet har en drifts- og en investeringsdel, jf kommuneloven § 46 nr 5. I dette prosjektet tar vi utelukkende for oss østfold kommunerevisjon iks driftsbudsjettet når vi analyserer bruken av årsbudsjettet som styringsverktøy. Prosjektet avgrenses videre til å revidere budsjettstyring i helse- og omsorgstjenestene. Hovedtyngden av kommunens tjenesteproduksjon på helseområdet foregår i ytre enheter, som sykehjem, hjemmesykepleie, botjenester for psykisk utviklingshemmede etc. Analysen konsentrerer seg om budsjett- og ressursstyring i følgende tre virksomheter: Bo- og servicesenter Peer Gynt Helsehus Melløsparken sykehjem 2.3 Metode og gjennomføring Faktaboks 2: Metode og gjennomføring Østfold kommunerevisjon IKS gjennomfører all forvaltningsrevisjon i tråd med ”Standard for forvaltningsrevisjon” (RSK 001). Dette innebærer blant annet at rapporten skal skille klart mellom fakta, og revisjonens vurderinger og konklusjoner. Fakta plasseres under egen overskrift, og er en gjengivelse av informasjon som revisjonen har fått tilgang til gjennom datainnsamlingen. Informasjonen bygger på beskrivelser hentet fra skriftlige dokumenter, mappegjennomgang, spørreundersøkelse og/eller verifiserte intervjuer. Det gjøres oppmerksom på at fakta i noen tilfeller kan gjengi kommunens egen vurdering eller opplevelse av en gitt tilstand. Fakta kan også være enkeltpersoners meninger, erfaringer eller holdninger. Prosjektet er gjennomført ved dokumentanalyse og intervju. Følgende personer/ funksjoner er blitt intervjuet: Rådmann Bente Hedum Tidligere kommunalsjef for helse og sosial Lasse Henriksen Kommunalsjef for økonomi og administrasjon Are Hammervold Solvang2 Økonomisjef Økonomirådgiver i kommunalavdeling helse og sosial Fagrådgivere i kommunalavdeling helse og sosial 2 Hadde i en periode også ansvar for personal i kommunalavdeling helse og sosial. 7 Virksomhetsledere for seks virksomheter i helse- og omsorgssektoren Åtte avdelingsledere ved tjenestekontor, helsehus, sykehjem og Bo- og servicesenter. Pr. i dag brukes begrepet helse og omsorg i Moss kommune. Tidligere ble begrepet pleie og omsorg benyttet, dette fremkommer blant annet i ulike planer og dokumenter. Revisjonen bruker begrepet pleie og omsorg ved analyse av KOSTRA-tall, da dette er begrepet som brukes av Statistisk sentralbyrå. Revisjonen har videre brukt pleie og omsorg der kommunen selv gjør det. Utover dette benyttes begrepet helse og omsorg. Ved oppsummering av KOSTRA-tall i kapittel 4.3 brukes begrepet «landet» om hele landet uten Oslo, dersom ikke annet fremkommer. Undersøkelsen er gjennomført av forvaltningsrevisor Constance Hauser og Lena Longva-Stavem i perioden november 2014mai 2015. 2.4 Revisjonskriterier Faktaboks 3: Revisjonskriterier Revisjonskriterier fastsettes normalt med basis i en eller flere autoritative kilder og ut fra trinnhøydeprinsippet. Med autoritative kilder menes normalt lovverk, politiske vedtak og føringer, men også kommunens egne retningslinjer, anerkjent teori på området og/ eller andre sammenlignbare virksomheters løsninger og resultater kan danne basis for revisjonskriterier. Kommunens økonomireglement. Kommunens delegeringsreglement. Kommunens budsjett, tertialrapporter og årsregnskap. Aktuelle rutiner og retningslinjer i helse og omsorg. Utledning av revisjonskriterier for problemstillinger i del to og tre fremgår i vedlegg. Samtidig er utledningen oppsummert i kulepunkter under hver overordnet problemstilling. 2.5 Litteratur- og dokumentliste Følgende dokumenter ligger til grunn for faktafremstillingen: Kommunal planstrategi 2012-2015 Handlingsplan 2014- 2017 Handlingsplan 2015-2018. Stortingsmelding 50 «Handlingsplan for eldreomsorgen». Budsjett 2015 Tertialrapporter Delegeringsreglement Mal for lederavtaler Lederavtaler og funksjonsbeskrivelser Strategisk kompetanseplan Opplæringsplan 2014 Pleie- og omsorgsplan 2011-2014 Årsberetning 2014 Diverse virksomhetsplaner Diverse rutiner, retningslinjer og prosedyrer av betydning for prosjektets problemstillinger I dette prosjektet er følgende kilder benyttet for å utlede revisjonskriteriene: LOV 1992-09-25 nr 107: Lov om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven). Forskrift 15.12.2000 nr 1423 om årsbudsjettet (for kommuner og fylkeskommuner). «Intern kontroll – et integrert rammeverk» COSO-rapporten. «Effektivisering i kommunene – tiltak og resultater» Fürst og Høverstad ANS for KS østfold kommunerevisjon iks 8 3 KOMMUNENS ORGANISERING Plansystem Moss kommune har et plansystem med kommuneplanen som overordnet strategisk styringsdokument. Kommuneplanen består av en samfunnsdel og en arealdel. Samfunnsdelen inneholder langsiktige mål for utviklingen i kommunen og skal ligge til grunn for kommunens virksomhet. Handlingsplanen med årsbudsjett bygger på kommuneplanens samfunnsdel. Bystyret vedtok følgende i mai 20133 : «Fremover skal økonomiplanen vedtas i junimøtet og kun årsbudsjettet skal vedtas i desember. Dette innføres fullt ut fom. juni 2014, og da skal økonomiplanen vedtas for 2015-2019». I kommunens handlingsplan 2014-2017 fremkommer det at Moss kommune har startet arbeidet med utviklingen av et mer helhetlig orientert styringssystem - balansert målstyring (BMS). Arbeidet bygger på kommunens vedtatte kommuneplan, og tar for seg satsingsområdene i planens samfunnsdel, samt utvalgte delmål til det enkelte satsingsområde. Systemets funksjon er å rapportere resultater og sette mål på flere dimensjoner enn bare økonomi. Med BMS vil fokus rettes mot oppnådde resultater, fremfor hvilke tiltak som er iverksatt. Styringsdokumentene skal i større grad vektlegge resultater på økonomi, tjenestekvalitet, organisasjon og samfunn. Administrativ organisering Administrativt er kommunen organisert med rådmannen som øverste leder. Under rådmannen er det fire kommunalavdelinger, som ledes av hver sin kommunalsjef. Kommunalsjefene er en del av rådmannens ledergruppe. Kommunalavdeling helse og sosial består av syv virksomheter innen fagområdet helse og omsorg, NAV, Tjenestekontoret og Boligsosial avdeling. 18. juni 2012 vedtok bystyret fritt brukervalg for tjenesteområdet hjemmesykepleie og praktisk bistand.4 Fritt brukervalg innebærer at kommunen fatter vedtak om tjenester ut i fra hva brukeren har krav på, men det er brukeren selv om velger om tjenesten skal gis fra kommunen eller en privat leverandør som kommunen har avtale med. Kommunen er ansvarlig for finansiering og oppfølging av tjenesten. I forbindelse med innføring av fritt brukervalg ble det 1.1.2013 opprettet et tjenestekontor.5 Tjenestekontoret har 19 ansatte, og behandler søknader om følgende tjenester: • Hjemmebaserte tjenester - Hjemmesykepleie - Praktisk bistand - Personlig assistanse, inkludert BPA • Bo- og servicesenter - Tildeling av leiligheter - Dagsenter - Døgnopphold • Opphold i institusjon - Langtidsopphold - Korttidsopphold • Tjenester for funksjonshemmede • Psykiatri og rustjenester • Omsorgslønn • Støttekontakter • Trygghetsalarm Ved søknad om hjemmebaserte tjenester fatter Tjenestekontoret vedtak med beskrivelse av de tjenester som har blitt innvilget. Brukeren kan velge blant de leverandørene som har avtale med kommunen eller kommunens egen tjeneste. Brukeren betaler samme egenandel for praktisk bistand uavhengig av leverandør. Tjenestekontoret har ansvaret for fakturering av disse egenandelene og andre betalingspliktige helse- og omsorgstjenester.6 4 Sak PS 72/12. Fritt brukervalg ble innført 1.9.2013. 6 Opphold i institusjon. Ingen egenandel for hjemmesykepleie 5 3 Sak 60/13 «Rullering av handlingsplan 20132016». Østfold kommunerevisjon iks 9 I tillegg til Tjenestekontoret omfatter Helseog omsorgssektoren følgende områder: • Ett kommunalt sykehjem • Ett sykehjem driftet av Norlandia Care • Helsehus med blant annet lindrende omsorg og plasser for øyeblikkelig hjelp • Virksomhet for hjemmebaserte tjenester • Virksomhet for tjenester til funksjonshemmede • Virksomhet for Bo- og servicesenter • Forebyggende virksomhet, psykisk helse og rustjenesten • Skoggata bo- og servicesenter, drives av Norlandia Care • Dagaktivitetssentre • Støttekontakter • Avlastningsplasser • Kjøp av institusjonsplasser utenbys • Kjøp av helsetjenester og personlig assistanse • Trygghetsalarmer • Omsorgslønn • Matombringing • Brukerstyrt personlig assistanse • Varige tilrettelagte arbeidsplasser • Tilskudd til Frivillighetssentralen og Velferdssentralen • Samhandlingsreformen rådmannen».8 Dokumentet beskriver hvordan bystyrets fullmakter til rådmannen er videredelegert i administrasjonen, herunder delegering til kommunalsjef for helse og sosial samt videredelegering fra kommunalsjef til virksomhetsledere for de ulike tjenesteområdene. Kommunalsjefene er en del av rådmannsfunksjonen, og deres fullmakter er utledet på dette grunnlag. I praksis innebærer dette at hver av kommunalsjefene forvalter rådmannens myndighet innenfor det enkelte fagområde. Fordeling av ansvar og myndighet Utgangspunktet for fordeling av ansvar og myndighet i Moss fremgår av «Reglement for folkevalgte organer og delegering for Moss kommune».7 I henhold til reglementet går bystyrets delegering til rådmannen via folkevalgte utvalg i de saksområdene hvor klageorganet er organ utenfor kommunen, og direkte i de saksområdene hvor formannskapet er klageorgan. All øvrig delegering fra bystyret til rådmannen går via henholdsvis formannskapet, utvalgene og administrasjonsutvalget. Oppsummert er rådmannen gitt fullmakt til å disponere kommunens ressurser i henhold til planer og fastsatte rammer. Delegering fra rådmannen fremkommer av «Reglement for delegering av myndighet fra 8 7 Vedtatt i bystyret 25.2.2013. østfold kommunerevisjon iks Administrativt vedtatt med ikrafttredelse 1.oktober 2009, oppdatert 7.4.2014. 10 4 DEMOGRAFISK KARTLEGGING AV HELSE OG OMSORGSSEKTOREN 4.1 Formål Gjennom kartlegging og analyse av relevant statistikk vil revisjonen belyse følgende spørsmål: Er utgifter til helse- og omsorgssektoren høyere i Moss enn i sammenlignbare kommuner? Skiller Moss seg fra sammenlignbare kommuner på faktorer som er styrende for utgiftsnivået i sektoren? Hva er eventuelt årsaken til utgiftsnivået er høyere i Moss enn i sammenlignbare kommuner? Datamateriale er hentet fra Statistisk sentralbyrå, Folkehelseinstituttet, kommunens handlingsplaner, tertialrapporter, pleie- og omsorgsplan og kompetanseplan. 4.2 Fakta Moss kommune hadde 31 308 innbyggere pr. 1. januar 2014. Som tabellen under viser, er befolkningssammensetningen i alder sammenfallende med befolkningssammensetningen i Østfold totalt. Moss og Østfold har en noe større andel eldre innbyggere, sammenlignet med befolkningen i landet som helhet. Tabell 1 – Befolking pr. 1. januar 2014 fordelt etter alder, i prosent. 0-24 år 25-34 år 35-44 år 45-69 år 70-79 år 80 år eller eldre Moss 29 11 14 33 8 5 Østfold 30 11 14 33 7 5 Landet 31 14 14 31 6 4 Utgifter til pleie og omsorg I handlingsplan 2014-2017 vises det til at Moss teoretisk sett kan driftes 3,3 prosent billigere enn gjennomsnittskommunen i Norge. Dette utsagnet bygger på det kriteriebaserte inntektssystemet for fordeling av rammetilskudd, administrert av Kommunal- og regionaldepartementet. Formålet med systemet er å utjevne kommunenes økonomiske forutsetninger for et likeverdig tjenestetilbud. Med likeverdig tjenestetilbud menes at kvaliteten og omfanget på tilbudet overfor ulike grupper av mottakere skal være uavhengig av bostedskommune. Siden kommunene har ulik størrelse, geografi og befolkningssammensetning vil de også ha forskjellige kostnader for å dekke befolkningens behov for kommunale tjenester. Det utgiftsutjevnede tilskuddet skal motvirke økonomiske forskjeller som skyldes variasjoner i utgiftsbehovet. For å oppnå dette benyttes et sett av kriterier med en tilordnet kostnadsvekt. Kriteriene er variabler som for eksempel beskriver befolkningens størrelse eller sammensetning etter ulike kjennetegn. Beregningene av kriterievekter er basert på statistiske og økonomiske analyser av kommunenes pengebruk.9 I årsberetning for 2013 ser vi at pleie og omsorg hadde et mindreforbruk på 1,5 millioner kroner. Til tross for et samlet mindreforbruk, var det i følge årsberetningen store utfordringer gjennom året med merforbruk som i all hovedsak var knyttet til lønnskostnader. Pleie og omsorg i institusjon 9 For mer informasjon se beregningsteknisk dokumentasjon – Grønt hefte, via regjeringens nettside. Østfold kommunerevisjon iks 11 hadde et merforbruk på 12 millioner. Dette var i følge årsberetningen knyttet til lønn og bruk av ekstraressurser utover budsjettrammen, som følge av særlig ressurskrevende brukere med stort pleiebehov. I tillegg hadde virksomhetene et høyt vikarforbruk. Det er syv selvstendige virksomheter innen pleie og omsorg10. Dersom vi plasserer resterende oppgaver sammen med kommunalavdelingens stab under «andre», og legger til Tjenestekontoret, fordelte budsjetterte brutto kostnader i 2014 seg slik: Figur 1: Fordeling av budsjetterte brutto kostnader i 2014 - Pleie og omsorg Merknad: Tall hentet fra Handlingsplan 2014 – 2017. Orkerød sykehjem har siden 1.9.2014 blitt driftet av Norlandia Care. I følge tall fra KOSTRA utgjorde kommunens netto driftsutgifter til pleie og omsorg i 2013 33,6 prosent av kommunens totale netto driftsutgifter. Gjennomsnittet i Østfold var 33,3 prosent, 30,7 prosent for landet uten Oslo og 30,3 prosent for kostragruppe 13. Kostragruppe 13 består av 45 store kommuner. Store kommuner er etter KOSTRAs definisjon kommuner med 20 000 eller flere innbyggere. Bergen, Trondheim og Stavanger er i en egen gruppe, det samme er Oslo. De små og middels store kommunene er delt inn i grupper basert på størrelse, bundne kostnader og frie disponible inntekter. Disse kategoriene er ikke med i klassifiseringen av kostragruppe 13.11 Det vil si at kostragruppe 13 består av 45 kommuner med demografiske, økonomiske og geografiske forskjeller. 10 Tjenester for funksjonshemmede, Forebyggende tjenester, Bo- og servicesenter, Hjemmebaserte tjenester, Peer Gynt helsehus, Melløsparken sykehjem, Orkerød sykehjem. Orkerød sykehjem har siden 1.9.2014 blitt driftet av Norlandia Care. 11 Klassifiseringen er foretatt på grunnlag av data for 2008. Se http://www.ssb.no for mer informasjon. østfold kommunerevisjon iks 12 Figur 2: Netto driftsutgifter pleie og omsorg 2013 Merknad: Figuren viser driftskostnadene til pleie og omsorg målt i kroner pr. innbygger over 67 år og over 80 år i kommunen, etter at egenbetaling for tjenestene og øremerkete tilskudd fra staten og ev. andre direkte inntekter er trukket fra. Figuren viser at Moss bruker mindre i gjennomsnitt pr. innbygger over 67 år enn gjennomsnittet for Østfold, landet uten Oslo og kostragruppe 13. Samtidig ser vi at kommunen har høyere driftskostnader per innbygger på 80 år og over enn gjennomsnittet for de sammenlignede gruppene. Moss kommunes netto driftsutgifter i pleie og omsorg utgjorde i 2013 kr 15 641 pr. innbygger. Dette er noe høyere enn gjennomsnittet for landet uten Oslo (15 525,-) og kostragruppe 13 (14 347,-), men lavere enn gjennomsnittet for Østfold som var kr 16 009. Sarpsborg, Fredrikstad og Halden er alle plassert i kostragruppe 13. Sammenlignet med disse kommunene har Moss lavere driftsutgifter pr. innbygger 67 år og over, og nest høyest driftsutgifter pr. innbygger 80 år og over. Se tabell nedenfor. Tabell 2: Netto driftsutgifter i pleie og omsorg, pr. innbygger 2013. Halden Pr. innbygger 80 år og over Pr. innbygger 67 år og over Fredrikstad Sarpsborg Moss 358 539 347 977 340 265 349 789 117 750 106 808 103 262 99 311 Merknad: Tabellen viser driftskostnadene til pleie og omsorg målt i kroner pr. innbygger over 67 år og over 80 år i kommunen, etter at egenbetaling for tjenestene og øremerkete tilskudd fra staten og ev. andre direkte inntekter er trukket fra. Når det gjelder netto driftsutgifter i pleie og omsorg pr. innbygger av innbyggere totalt i kommunen bruker Moss mindre enn Halden, Fredrikstad og Sarpsborg. Dette vises i figuren på neste side. østfold kommunerevisjon iks 13 Figur 3: Netto driftsutgifter pleie og omsorg pr. innbygger 2013. Merknad: Tallene er hentet fra KOSTRA og viser driftsutgiftene i pleie og omsorg inkludert avskrivninger etter at driftsinntektene som blant annet inneholder øremerkede tilskudd og ev. andre direkte inntekter, er trukket fra. Brukernes alder og behov I følge folkehelseprofil12 for Moss i 2014 er det estimert at kommunen i 2020 vil ha en større andel innbyggere over 80 år enn andelen for landet som helhet. I Stortingsmelding 50, «Handlingsplan for eldreomsorgen» er behovet for plasser med heldøgns omsorg estimert til 25 prosent av befolkningen over 80 år. Heldøgns omsorg defineres som plasser i institusjon og plasser i heldøgnsbemannet omsorgsbolig. I kommunens Pleie- og omsorgsplan 2011-201413 legges det til grunn at sykehjem skal være for brukere med spesielle pleiebehov og store medisinske oppfølgingsbehov. Det fokuseres på ulike korttidsplasser ved sykehjemmene, mens Bo- og servicesenter/bofelleskap tilbys til de som trenger omfattende døgnomsorg i et lengre tidsperspektiv. Planen bygger på BEON-prinsippet, det vil si beste effektive omsorgsnivå. I praksis innebærer dette å tilrettelegge tjenestene slik at brukeren kan bo lengst mulig hjemme. I tabellen nedenfor ser vi andelen beboere som er 80 år eller eldre av totalt antall beboere med boliger til pleie- og omsorgsformål og totalt antall beboere ved institusjoner. Beboere i institusjon defineres av IPLOS som mottakere av følgende tjenester: avlasting i institusjon/bolig, tidsbegrenset opphold i form av utredning/behandling, tidsbegrenset opphold med annet hovedformål eller langtidsopphold i institusjon. Tabell 3 – Beboere 80 år og over, 2013. Beboere 80 år og over - i prosent av totalt antall beboere Kostragruppe 13 Landet u/Oslo Østfold Moss 37 41,4 31,5 39,4 Andel beboere 80 år og over i bolig til pleie- og omsorgsformål 69,1 71,2 65,5 59,2 Andel beboere 80 år og over i institusjoner 12 13 Presentert av Folkehelseinstituttet, se www.fhi.no. Pleie og omsorgsplan 2011-2014, vedtatt av bystyret 15.12.2010. østfold kommunerevisjon iks 14 Tabellen viser at aldersnivået ved institusjoner er noe høyere for snittet i Østfold, landet og kostragruppen enn det er i Moss. Samtidig er aldersnivået blant beboere i boliger til pleie- og omsorgsformål høyere i Moss enn i Østfold og kostragruppen, mens det ligger noe lavere enn snittet for landet uten Oslo. Tall fra KOSTRA viser videre at Moss har en større andel beboere under 67 år på institusjon enn andel for Østfold, landet uten Oslo og kostragruppe 13. Tabellen nedenfor viser andel beboere i institusjon som er under 67 år i prosent av alle beboerne på institusjon ved utgangen av 2013. Tabell 4 – Beboere under 67, 2013 Andel beboere på institusjon under 67 år Kostragruppe 13 13,0 Landet u/Oslo 10,7 Østfold 16,1 Moss 20,9 Merknad: I prosent av alle beboerne på institusjon ved utgangen av 2013. Tallene inkluderer også beboere i barneboliger. For brukere under 67 år mottar kommunen statlige refusjoner for 80 prosent av utgiftene utover et innslagspunkt på kr 1 043 00014. For brukere over 67 år mottar ikke kommunen tilskudd og må dekke utgiftene fullt ut. Når det gjelder brukernes behov skiller IPLOS15 mellom «Noe/avgrenset bistandsbehov», «middels til stort bistandsbehov» og «omfattende bistandsbehov». Grunnlaget for inndelingen er et samlemål basert på 17 bistandsvariabler i IPLOS som sier noe om behov for bistand tilknyttet ulike aktiviteter i dagliglivet. Samlemålet er kvalitetssikret av en arbeidsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet. Ser vi på andel brukere med omfattende bistandsbehov av det totale antallet brukere ligger Moss kommune med sine 21,8 prosent lavere enn Østfold, landet uten Oslo og kostragruppe 13 med henholdsvis 24, 23,8 og 24,1 prosent. Når det gjelder hjemmetjenestemottakere på 80 år og over med omfattende bistandsbehov ligger imidlertid Moss høyere enn de sammenlignede gruppene. Dette vises i figuren på neste side. 14 Pr. 2014. Sentralt helseregister som danner grunnlag for blant annet nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren. Helsedirektoratet er databehandlingsansvarlig for IPLOS-registeret. Statistisk sentralbyrå er databehandler og behandler opplysningene i IPLOS på vegne av Helsedirektoratet. 15 østfold kommunerevisjon iks 15 Figur 4 – Hjemmetjenestemottakere 80 år og over, 2013 Merknad: Andel tjenestemottakere med omfattende behov av totalt antall mottakere over 80 år. Med hjemmetjenestemottakere menes mottakere av en eller flere av følgende tjenester: praktisk bistand – daglige gjøremål, praktisk bistand – opplæring daglige gjøremål, praktiskbistand – brukerstyrt personlig assistanse og/eller hjemmesykepleie. Kommunen har også en høy andel beboere med heldøgsbemanning. Heldøgsbemanning innebærer at det er minst én ansatt til stede i bygningen eller bofelleskapet hele døgnet. Figuren nedenfor viser andel beboere i bolig med heldøgns bemanning i prosent av det totale antall beboere i bolig til pleieog omsorgsformål. Figur 5 – Beboere med heldøgns bemanning 2013 Som nevnt legger kommunens pleie- og omsorgsplan til grunn at sykehjem er tiltenkt brukere med spesielle pleiebehov eller store medisinske oppfølgingsbehov. Ved Peer Gynt helsehus er det avsatt plasser til rehabiliteringsopphold. Orkerød sykehjem som driftes av Norlandia Care, fungerer som et kompetansesenter for demens. østfold kommunerevisjon iks 16 Tabellen under gir en oversikt over fordelingen av institusjonsplasser i kommunen, Østfold, landet og kostragruppen. Tabell 5: Institusjonsplasser 2013 Fordeling av skjermede institusjonsplasser 2013 Kostragruppe 13 Landet uten Oslo Østfold Moss Andel plasser avsatt til tidsbegrenset opphold 19,9 18,7 20,3 26,3 Andel plasser i skjermet enhet for personer med demens 23,4 23,8 25,5 49,5 Andel plasser avsatt til rehabilitering/habilitering 7,6 7,9 5 6,5 Merknad: Andelen er beregnet i prosent av antall plasser i institusjon totalt. Dette omfatter sykehjem, aldershjem og boform m/ heldøgns omsorg. Det er ikke korrigert for eventuell utleie. Barneboliger og avlastningsinstitusjoner er ikke inkludert. Sammenlignet med kostragruppen, landet uten Oslo og Østfold avsatte Moss flere plasser til tidsbegrenset opphold og til personer med demens i 2013. En av strategiene i kommunens pleie- og omsorgsplan er å tilby tilrettelagte boliger med ulike servicetilbud. Dette innebærer som nevnt at sykehjem brukes ved spesielle behov for pleie og oppfølging, samt rett bruk av tidsbegrenset opphold. I tabellen nedenfor ser vi at under halvparten av beboere med tidsbegrenset opphold har omfattende bistandsbehov, mens over 85 prosent av kommunens beboere med langtidsopphold har omfattende bistandsbehov. Tabell 6: Omfattende bistandsbehov i institusjon 2013 Brukere i institusjon med omfattende bistandsbehov Tidsbegrenset opphold Langtidsopphold Moss 48,6 86,6 Fredrikstad 49,3 92 Sarpsborg 49,5 75,4 Halden 50 86,5 Østfold 46,2 84,1 Landet u/Oslo 41,3 81,4 Kostragruppe 13 46,3 83,7 Merknad: Tabellen viser andel brukere i institusjon med omfattende bistandsbehov i prosent av totalt antall brukere med tidsbegrenset opphold og brukere med omfattende bistandsbehov i prosent av totalt antall brukere med langtidsopphold. Kvalitet i tjenestene I KOSTRA benyttes følgende indikatorer for å vurdere kvalitet i pleie- og omsorgstjenester: Andel institusjonsplasser med enerom og andel rom med eget bad System for brukerundersøkelser Antall lege- og fysioterapitimer pr. beboer Andel ansatte med fagutdanning Andel sykefravær I følge KOSTRA var alle rom ved institusjoner i Moss i 2013 brukertilpassede enerom med eget bad og toalett. Med institusjon menes sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, samt aldershjem. Rene avlastningsinstitusjoner for funksjonshemmede og barneboliger er unntatt fra institusjonsbegrepet i denne sammenhengen. Kommunen hadde i følge KOSTRA ikke system for brukerundersøkelser for beboere i institusjon eller mottakere av hjemmetjenester i 2013. Det ble imidlertid gjennomført brukerundersøkelser i hjemmebaserte tjenester og psykisk helsearbeid i østfold kommunerevisjon iks 17 2007, og for pårørende til pasienter på sykehjem i 2009. Ved Melløsparken sykehjem ble det gjennomført brukerundersøkelse i 2009, parallelt med øvrige sykehjem. Videre er det gjennomført brukerundersøkelse for lokalmedisinsk senter ved Peer Gynt helsehus i 2013. Når det gjelder lege- og fysioterapitimer til beboere ved sykehjem mottar kommunens beboere flere eller lengre behandlinger eller konsultasjoner enn gjennomsnittet for kostragruppen, Østfold og landet uten Oslo. Figurene nedenfor illustrerer dette. Figur 6 – Legetimer pr. beboer 2011-2013 Figur 7 – Fysioterapitimer pr. beboer 2011-2013 Figurene viser at antall lege- og fysioterapitimer for beboere i Moss har økt fra 2012 til 2013. I rapportering til KOSTRA har kommunen notert merknader vedrørende økningene. I følge merknad har nye plasser til øyeblikkelig hjelp ført til en økning i antall legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem. Vedørende timer med fysioterapi, påpekes det i rapporteringen at det er flyttet timeverk fra behandling i kommunehelsetjenesten til institusjon16. 16 Fra funksjon 241 til 253. østfold kommunerevisjon iks 18 I kommunens pleie- og omsorgsplan er det lagt til grunn at kommunen skal ha fokus på brukerrettede verdier. Utgangspunktet har vært brukernes forventninger til tjenesten: Å få hjelp til rett tid Faglig dyktige og løsningsorienterte ansatte Færrest mulig personer å forholde seg til Rett informasjon om hva som kan forventes Tillit og trygghet til tjenestene, at avtaler holdes Å bli møtt med respekt Likebehandling Å bli sett og hørt Å få bo hjemme Fagkompetanse er viktig for brukerne, og anses av KOSTRA for å være en forutsetning for høy kvalitet i tjenestene som utføres. I kommunens strategiske kompetanseplan for pleie- og omsorgstjenesten17 er det fremhevet at kommunen ønsker å jobbe systematisk og strategisk med kompetanseutvikling for lettere å rekruttere, beholde, utvikle og benytte rett kompetanse. I figuren nedenfor ser vi at Moss har en mindre andel årsverk med fagutdanning enn de sammenlignede grupper og kommuner. Figur 8 – Andel årsverk med fagutdanning 2013 18 Merknad: Tallene er hentet fra NAVs AA-register via KOSTRA. Figuren viser avtalte årsverk av personell med fullført relevant fagutdanning av totalt antall avtalte årsverk i brukerrettede tjenester i pleie- og omsorgstjenesten. Figuren viser at 67 prosent av årsverkene i brukerrettede tjenester i pleie- og omsorgstjenesten i Moss har relevant fagutdanning. Med brukerrettede tjenester menes arbeid utført av de som jobber direkte med mottakere av pleie- og omsorgstjenester i kommunene, samt de som saksbehandler og fatter vedtak om pleie- og omsorgstjenester. Tabellen på neste side viser fordelingen mellom høyskole- eller universitetsutdannelse og utdanning fra videregående skole, blant årsverk med fagutdanning. 17 Vedtatt i Administrasjonsutvalget 25.1.2013. Kompetanseplanen er et resultat av Moss kommunes deltakelse i KS nettverk for strategisk kompetansestyring, som er en del av prosjektet «Flink med folk i første rekke». 18 Arbeidsgiver- og arbeidstakerregisteret. Inneholder informasjon om arbeidsforhold i Norge. Registeret eies og forvaltes av NAV. østfold kommunerevisjon iks 19 Tabell 7 – Årsverk fagutdanning, videregående og høyskole/universitet 2013 Videregående skole Høyskole/Universitet Moss 38 29 Halden 43 29 Sarpsborg 45 35 Fredrikstad 36 41 Østfold 40 35 Kostragruppe 13 41 33 Landet u/Oslo 41 33 Merknad: Andel årsverk med fagutdanning av totalt antall årsverk i brukerrettede tjenester, fordelt på fagutdanning fra videregående skole og høyskole/universitet. I strategisk kompetanseplan for pleie- og omsorgstjenesten fremheves det at det er vanskelig å rekruttere personer med relevant fagutdanning innen både tjenester for funksjonshemmede, sykehjemmene og hjemmebaserte tjenester. Dette er spesielt vanskelig i helgene, hvor tilgangen på ansatte med fagkompetanse er ytterligere redusert, og bruken av tilkallingsvikarer uten relevant fagutdanning er høy. I planen står det videre: «En kartlegging viser at det innenfor pleie og omsorgstjenesten er registrert 511 personer som tilkallingsvikarer, uten fast ansettelse i Moss kommune. Av disse er det 70 % som ikke har relevant utdanning, 19 % har fagarbeiderutdanning og 11 % har høyskoleutdanning.» I kommunens handlingsplan for 2014 – 2017 fremkommer det at kommunen ser behovet for å få tilgang på arbeidskraft med fagutdanning. For å kunne møte utfordringene med å rekruttere fagarbeidere i årene fremover, særlig innen helsefagarbeidere og barne- og ungdomsarbeidere, vil det legges opp til en opptrappingsplan med det mål å følge KS sin anbefaling vedrørende bruk av lærlinger. Denne anbefalingen tilsier at kommunen bør ha en lærling pr. 1000 innbyggere. I samarbeid med Rygge, Råde og Våler gjennomfører kommunen «Prosjekt Klinisk Blikk». Gjennom en felles undervisningssykepleier19 skal medarbeidere bli kompetente og trygge, noe som igjen bidrar til å øke kvaliteten på tjenestene som utføres. I 2015 skal tilbudet spisses mot ansatte i hjemmesykepleien, med fokus på observasjonskompetanse og tidlig intervensjon. Også sykefravær antas å kunne si noe om kvaliteten på tjenestene. I figuren på neste side vises andel legemeldt sykefravær av totalt antall kommunale årsverk i brukerrettet tjeneste. 20 19 100 prosent stilling. Med brukerrettede tjenester menes arbeid utført av de som jobber direkte med mottakere av helse- og sosialtjenestene i kommunene, samt de som saksbehandler og fatter vedtak om helse- og sosialtjenester. 20 østfold kommunerevisjon iks 20 Figur 9 – Legemeldt sykefravær 2010-2013 Legemeldt sykefravær 12 10 8 6 4 2 0 2010 2011 2012 2013 Kostragruppe 13 9,4 8,7 9 8,9 Landet u/Oslo 9,3 8,6 8,9 8,6 Østfold 9,9 9,3 9,7 10 Moss 11,1 9,8 11,1 11,1 Merknad: Andel avtalte årsverk av kommunalt ansatt personell med legemeldt sykefravær av totalt antall avtalte årsverk i kommunale brukerrettede tjenester i pleie- og omsorgstjenesten. Med avtalte årsverk menes ansatte som har inngått skriftlig arbeidsavtale om ansettelse utover 1 uke uavhengig av stillingsstørrelse, som registrert i NAVs Arbeidstaker-arbeidsgiverregister. Årsverk av leger og fysioterapeuter på institusjon er ikke inkludert. I andre tertialrapport for 2014 ble det rapportert et sykefravær i helse- og omsorgssektoren på 13 prosent. Kommunens mål for sykefravær var i handlingsplan 2013 -2016 satt til 7,6 prosent, mens det i handlingsplan 2014 – 2017 var økt til 9 prosent. Folkehelse I kommunens handlingsplan for 2014 – 2017 står det følgende om utfordringer knyttet til brukernes helsetilstand: «Det er et stort spenn i brukergruppenes behov for tjenester. Det er en situasjon som stiller økte og endrede krav til kompetanse i tjenestene. Dette gjelder blant annet personer med demenssykdom, kreftpasienter, personer med psykiske lidelser, rusavhengighet og andre nevrologiske sykdommer. Det er et stort omfang av særlig ressurskrevende brukere både over og under 67 år.» Forventet levealder i Moss er i følge Folkehelseprofil 2014 76,4 år for menn og 81,1 år for kvinner. Dette er noe lavere enn gjennomsnittet for Østfold og landet. I følge samme kilde er andelen med psykiske symptomer og lidelser høyere i Moss enn i landet som helhet. Videre kan det ut i fra data hentet fra fastlege og legevakt tyde på at sykdommer og plager knyttet til muskel- og skjelettsystemet er mer utbredt enn i landet som helhet. Hjerte- og karsykdommer ser også ut til å være mer utbredt i kommunen enn i landet som helhet, vurdert etter sykehusinnleggelser. østfold kommunerevisjon iks 21 Figur 10: Brukere av primærhelsetjenesten med hjerte- og karsykdom Merknad: Antall brukere med hjerte - og karsykdomsdiagnose pr. 1000. Data hentet fra fastlege og legevakt. Kjønn samlet. 0 – 74 år. Data er hentet fra Kommunehelsa statistikkbank, Folkehelseinstituttet. Figuren viser at til tross for at hjerte- og karsykdommer er mer utbredt i Moss enn i landet som helhet, har Moss en lavere andel diagnostiserte brukere av primærhelsetjenesten enn Østfold og de andre byene i ytre Østfold. Figur 11: Kreft alle typer pr. 100 000, 2010-2012. Merknad: Antall krefttilfeller pr. 100 000, standardisert. Alle krefttyper. Kjønn samlet. 0 – 74 år. Data er hentet fra Kommunehelsa statistikkbank, Folkehelseinstituttet. Figuren viser at Moss har hatt færre innbyggere med kreftdiagnose i perioden 2002 - 2011 enn landet, Østfold, Sarpsborg og Fredrikstad. Om vi ser på legemiddelbruk har Moss færre brukere enn gjennomsnittet for Østfold, men flere enn gjennomsnitt for landet som helhet. Figuren på neste side viser antall legemiddelbrukere totalt per 1000 innbyggere. østfold kommunerevisjon iks 22 Figur 12: Legemiddelbrukere alle legemidler pr. 1000, 2010-2012. Merknad: Antall legemiddelbrukere pr. 1000, standardisert. Totalt alle legemidler. Kjønn samlet. 0 – 74 år. Data er hentet fra Kommunehelsa statistikkbank, Folkehelseinstituttet. Figuren viser brukere av legemidler utlevert på resept. Brukere defineres som personer som har hentet ut minst én resept i kalenderåret. Dersom en bruker henter ut flere resepter på samme legemiddel telles vedkommende som bruker kun én gang. Legemiddelbruken i kommunen fordeler seg på ulike typer legemidler. Figuren nedenfor viser antall legemiddelbrukere, standardisert pr. 1000, innen de forskjellige legemiddelkategoriene. Figur 13: Legemiddelbrukere i Moss pr. 1000, 2010-2012. Merknad: legemiddelbruk pr. 1000, standardisert. Kjønn samlet. 0 – 74 år. Data er hentet fra Kommunehelsa statistikkbank, Folkehelseinstituttet. Antibiotika og smertestillende midler var de mest brukte legemidlene. Like bak fulgte legemidler mot psykiske lidelser med 156,7 brukere pr. 1000. Dette skiller seg fra Østfold og landet hvor det var flere brukere av midler for hjerte- og karsykdommer enn for psykiske lidelser. Antall brukere av midler mot psykiske lidelser var 154,9 pr. 1000 i Østfold og 130,6 pr. 1000 i landet som helhet. østfold kommunerevisjon iks 23 Legemiddelbruk kan ikke betraktes som synonymt med sykdomsforekomst, men kan være en indikator på sykdomsforekomst i befolkningen. Noen pasienter bruker flere ulike legemidler, og kan dermed være en del av brukermassen innen flere legemiddelgrupper. Organisering Som vist til i kapittel tre innførte Moss kommune fritt brukervalg for hjemmesykepleie, praktisk bistand og BPA21 i september 2013. Dette medførte at tildeling av tjenester ble sentralisert ved Tjenestekontoret. I 2013 var antall tildelte timer med hjemmesykepleie i gjennomsnitt 3,2 timer pr. uke. Dette er lavere enn gjennomsnittet for landet uten Oslo, Østfold og kostragruppe 13.22 Når det gjelder antall tildelte timer til praktisk bistand ligger imidlertid Moss høyere enn landet uten Oslo, kostragruppe 13 og Østfold. Dette vises på figuren nedenfor: Figur 14: Antall timer tildelt praktisk bistand i hjemmet 2013. Merknad: Gjennomsnittlig antall timer pr. uke hvor tjenestemottaker mottar en eller flere av følgende IPLOS tjenester: praktisk bistand - daglige gjøremål, praktisk bistand - opplæring daglige gjøremål, praktisk bistand brukerstyrt personlig assistanse. Om vi ser på tildeling av praktisk bistand over tid, ser vi at det i 2013 ble tildelt flere timer pr. uke sammenlignet med 2010, 2011 og 2012. Dette vises i figuren på neste side. 21 22 Brukerstyrt personlig assistanse. Oslo - 4,7, Østfold - 4,7, kostragruppe 13 - 4,2. østfold kommunerevisjon iks 24 Figur 15: Utvikling – antall timer tildelt praktisk bistand Moss 2009-2013. I 2013 ble det fattet 351 vedtak om praktisk bistand. For å sammenligne antall vedtak før og etter innføring av fritt brukervalg, og samtidig ta hensyn til eventuelle sesongbaserte variasjoner, sammenlignes de første åtte månedene i 2013 med de første åtte månedene i 2014. I perioden januar til og med august 2013 ble det i snitt pr. måned fattet 29,1 vedtak om praktisk bistand. I samme periode i 2014 ble det i snitt fattet 42,6 vedtak pr. måned.23 Sammenligner vi antall vedtak om hjemmesykepleie på samme måte, ser vi at gjennomsnittlig antall vedtak pr. måned før innføring av fritt brukervalg i 2013 var 114,7. For samme periode i 2014 var gjennomsnittlig antall vedtak pr. måned 127,1.24 Det fremkommer ikke av rapporteringen hvor mange av vedtakene som er nye vedtak, og hvor mange som er revurderinger. I følge fagrådgiver i kommunalavdelingen innførte man klarere tidsavgrensninger i vedtak etter opprettelse av Tjenestekontoret. Dermed har det også blitt gjort flere revurderinger. I følge rutine for tidsavgrensning av 15.8.2013 skal første vedtak for hjemmesykepleie gjelde for «fra noen uker til inntil 1 år». Vedtak om BPA skal gjelde for inntil ett år, mens vedtak om praktisk bistand – daglige gjøremål skal gjelde for inntil to år. Rapporter for revurdering av saker vedrørende hjemmesykepleie og praktisk bistand, tas ut den siste virkedag hver måned for kommende perioden/ måned. Sammenligner vi kommunens driftsutgifter i hjemmetjenester med landet, Østfold og enkeltkommuner, ser vi at Moss ligger over gjennomsnittet for landet og Østfold, men under Fredrikstad og Halden.25 Se figur neste side. 23 Ikke medberegnet praktisk bistand – personlig assistent. Antall vedtak på dette totalt i 2013 var 11, mens det i 2014 var 23. 24 Tallene er hentet fra Tjenestekontorets rapportering «Tjenestekontor -Aktivitet vedtak og belegg» 25 Sarpsborg, Halden og Fredrikstad er alle med kostragruppe 13. Ingen av dem har innført fritt brukervalg. østfold kommunerevisjon iks 25 Figur 17: Brutto driftsutgifter pr. mottaker av hjemmetjenester 2013 Merknad: Indikatoren viser driftsutgiftene inkludert avskrivninger ved egen tjenesteproduksjon korrigert for dobbeltføringer som skyldes viderefordeling av utgifter/internkjøp mv. pr. hjemmetjenestebruker. Figuren viser brutto driftsutgifter for hjemmetjenester delt på antall mottakere av hjemmetjenester totalt. 4.3 Oppsummering Moss og Østfold har en noe større andel eldre innbyggere, sammenlignet med befolkningen i landet som helhet. 13 prosent av befolkingen i Moss er over 70 år. I Østfold totalt er 12 prosent av befolkningen over 70 år, mens det 10 prosent av befolkningen i landet er over 70 år. Når det gjelder utgifter til pleie og omsorg viser innrapporterte tall fra 2013 følgende: I Moss går en større andel av netto driftsutgifter totalt til pleie og omsorg enn i Østfold, landet og kostragruppe 13. Moss bruker mindre i snitt pr. innbygger over 67 enn Østfold, landet, kostragruppe 13, Sarpsborg, Fredrikstad og Halden. Moss bruker mer i snitt pr. innbygger over 80 år enn snitt for Østfold, landet, kostragruppe 13, Sarpsborg og Fredrikstad. Pr. innbygger totalt i kommunen brukte Moss i 2013 15 641 kr til pleie og omsorg. Dette er noe høyere enn snittet for landet og kostragruppen, men lavere enn snittet for Østfold som var 16 009. Blant byene i ytre Østfold brukte Moss minst pr. innbygger. Til tross for variasjoner må det kunne sies at det ikke er store forskjeller mellom de sammenlignede kommunene. Når det gjelder brukernes alder og behov ser vi følgende: Det er estimert at Moss i 2020 vil ha en større andel eldre over 80 år enn landet som helhet. Aldersnivået ved institusjoner er noe høyere for snittet i Østfold, landet og kostragruppe 13 enn det er i Moss. Aldersnivået blant beboere i boliger til pleie- og omsorgsformål er høyere i Moss enn i Østfold og kostragruppen, men lavere enn for landsgjennomsnittet. Moss har en større andel beboere under 67 år på institusjon enn andel for Østfold, landet og kostragruppe 13. østfold kommunerevisjon iks 26 Moss har lavere andel brukere med omfattende bistandsbehov enn Østfold, landet og kostragruppen. Blant hjemmetjenestemottakere over 80 år har Moss en større andel med omfattende bistandsbehov enn Østfold, landet og kostragruppen. Moss har en større andel av beboere i boliger til pleie- og omsorgsformål som bor i bolig med heldøgnsbemanning sammenlignet med Østfold, landet og kostragruppen. Moss hadde i 2013 avsatt 49,5 prosent av totalt antall institusjonsplasser til personer med demens. Dette er over dobbelt så mye som andelen for kostragruppen og landet, og nesten dobbelt så mye som andel for Østfold som var 25,5 prosent. Flere av forskjellene vist i denne kartleggingen kan ha sammenheng med kommunens fokus på BEON-prinsippet. Som eksempel vises det til at Moss har en større en andel hjemmetjenestemottakere over 80 år med omfattende bistandsbehov enn Østfold, landet uten Oslo og kostragruppe 13. Det påpekes at Moss har en vesentlig større andel plasser i skjermet enhet for personer med demens enn de sammenlignede gruppene. Med bakgrunn i KOSTRAs definisjon av kvalitet i tjenestene ser vi følgende: I Moss har alle institusjonsplasser enerom med eget bad og toalett. Moss har ikke system for brukerundersøkelser for beboere i institusjon eller hjemmetjenestemottakere. Beboere ved sykehjem i Moss mottar flere eller lengre behandlinger/konsultasjoner hos lege og fysioterapeut enn snittet for Østfold, kostragruppe og landet. Moss kommune har færre ansatte med fagutdanning enn Halden, Sarpsborg, Fredrikstad og andel for Østfold, kostragruppe 13 og landet. Moss har høyere sykefravær innen pleie og omsorg sammenlignet med Østfold, landet og kostragruppe 13. Om kommunens folkehelse kan vi oppsummere at: Andelen innbyggere i Moss med psykiske symptomer og lidelser er høyere enn i landet som helhet. Antall brukere av primærhelsetjenesten med hjerte- og karsykdom er større i Moss enn i landet som helhet, men lavere enn andel for Østfold, Sarpsborg, Fredrikstad og Halden. Moss har en mindre andel legemiddelbrukere enn Østfold, men flere enn landet som helhet. Etter antibiotika og smertestillende midler er legemidler mot psykiske lidelser det legemiddelet som er hentet ut av flest legemiddelbrukere i Moss. Angående fritt brukervalg og hjemmetjenester kan vi oppsummere følgende: Antall timer med praktisk bistand pr. uke har økt i 2013. Tall for 2013 og 2014 tyder på at det har blitt fattet flere vedtak om praktisk bistand og hjemmesykepleie etter innføring av fritt brukervalg. Dette kan dog ha bakgrunn i nye rutiner vedrørende revurderinger. Det påpekes at det på revisjonens tidspunkt finnes lite grunnlag for å si noe om fritt brukervalg i praksis ut i fra KOSTRA-tall. Ordningen ble innført 1.9.2013, og vil dermed være en begrenset del av grunnlaget for 2013-tallene. For å se om økningen i antall timer praktisk bistand etter innføring av fritt brukervalg er reell, anbefales det å sammenligne med tall for 2014 når dette foreligger. I tiden østfold kommunerevisjon iks 27 fremover kan det også være interessant for kommunen å sammenligne praksis for fritt brukervalg med andre kommuner som har innført denne ordningen. Kartleggingen og analysen er presentert som et grunnlag for vurdering av spørsmålene presentert innledningsvis: Er utgifter til helse- og omsorgssektoren høyere i Moss enn i sammenlignbare kommuner? Skiller Moss seg fra sammenlignbare kommuner på faktorer som er styrende for utgiftsnivået i sektoren? Hva er eventuelt årsaken til utgiftsnivået er høyere i Moss enn i sammenlignbare kommuner? Kartleggingen viser at det ikke foreligger vesentlige forskjeller mellom Moss og sammenlignbare kommuner. Når det gjelder faktorer som påvirker utgiftsnivået i sektoren har Moss avsatt flere plasser i skjermet enhet for personer med demens sammenlignet med kostragruppen 13, landet uten Oslo og Østfold. Videre har sykefraværet de siste årene vært høyere i Moss enn i sammenlignbare kommuner. østfold kommunerevisjon iks 28 5 ØKONOMISTYRING I HELSE OG OMSORGSSEKTOREN Er det etablert betryggende kontroll? I hvilken grad (og hvordan) bruker de reviderte virksomhetene årsbudsjettet som et styringsverktøy i den løpende driften? Er det motsetning mellom budsjett som styringsverktøy og måloppnåelse for virksomheten? I hvilken grad iverksettes tiltak når utgiftene overstiger vedtatt budsjett? 5.1 Er det etablert betryggende kontroll? Revisjonen vil vurdere om det er etablert betryggende kontroll ved å gjennomgå fem nødvendige elementer hentet fra COSOs rammeverk: Kontrollmiljø, risikovurderinger, kontrollaktiviteter, informasjon og kommunikasjon og oppfølging. På bakgrunn av COSOs rammeverk er følgende kriterier lagt til grunn for å belyse problemstillingene: 1. Rammer og målsettinger bør være utarbeidet, kommunisert og kjent for enhetene. 2. Ansvar og myndighet bør være tydelig definert og praktisert, og rutiner skal være tilgjengelig/gjort kjent. 3. Risikoer som kan hindre måloppnåelse bør være identifisert og kontrollaktiviteter skal være fastlagt. 4. Det bør være etablert systemer og arenaer for utveksling av informasjon. 5. Det bør være lojalitet mot målsettinger og rammer. 6. Relevant og nødvendig kompetanse innen økonomistyring bør være tilgjengelig. 5.2 Fakta Tertialrapporter fra de siste årene viser et merforbruk. For 1. tertial 2013 meldes det om et merforbruk på 16,7 millioner kroner innenfor pleie og omsorgstjenesten, i hovedsak knyttet til sykehjemsdrift og hjemmetjenestene. Pr. 2. tertial 2014 meldes det om et samlet avvik på kr 29, 8 millioner kroner. På grunn av den økonomiske situasjonen innen helse og omsorg de siste årene, er det gjennomført omstillingsprosesser som skulle vært ferdigstilt i 2014. 26 Rammer og målsettinger Finansreglementet for Moss kommune gir rammer og retningslinjer for kommunens finansforvaltning. Alle underliggende fullmakter, instrukser og rutiner skal hjemles i reglementet. Reglementet skal sørge for optimal utnyttelse av kommunenes tilgjengelige ressurser med sikte på å kunne gi best mulig tjenestetilbud. Kommunen har en egen handlingsplan for budsjettarbeid. Denne er imidlertid ikke oppdatert og tilpasset ny budsjettprosess pr. 26. mars 2015. Tidligere startet prosessen i 26 I følge rådmannens forslag til årsbudsjett for 2015, side 46. Omstillingsprosessene omtales nærmere i kapittel seks. Østfold kommunerevisjon iks 29 juni. Som nevnt i kapittel tre har kommunen fra og med 2014 delt arbeidet med handlingsplan og budsjett i to. Arbeidet med handlingsplan starter nå i januar. I påbegynt handlingsplan for 2016-2019, ligger det en budsjettramme for 2016. Denne budsjettrammen benyttes som utgangspunkt i det videre budsjettarbeidet som starter opp etter handlingsplanvedtak i juni. I følge planen for budsjettarbeid skal budsjettarbeidet og handlingsplanen lede til en bedre ressursutnyttelse ved bedre kommunal styring, bygge på realistiske forutsetninger, ta hensyn til økonomiske rammebetingelser og konkretisere mål. Rådmannen har ansvaret for utarbeidelse av handlingsplan og budsjett, mens kommunalavdeling økonomi og organisasjon koordinerer arbeidet. Alle kommunalavdelinger har ansvar for å formidle behov samt melde inn nye rutiner og endringer. Rådmannens ledergruppe utreder så alle innmeldte ønsker og behov, og utarbeider rådmannens forslag til handlingsplan. rapporterer opp mot måloppnåelse to ganger i året. Virksomhetsledere inngår lederavtaler med kommunalsjef. Lederavtaler for kommunalsjefer og lederavtaler for virksomhetsledere er like på mange punkter, og styres blant annet av følgende felles styringsprinsipper: «Det fundamentale grunnlag for kommunens virksomhet er å dekke de behov innbyggerne og brukerne av de kommunale tjenestene har. All virksomhet skal være rettet inn mot dette.» Virksomhetsleder skal i samarbeid med kommunalsjefen sikre at tjenesteproduksjonen skal være organisert og drevet i henhold til styringsprinsippene, mens kommunalsjef sørger for at organisering av politiske styringssystemer, tjenesteproduksjon og støtteapparat skal være formet og drevet etter de samme prinsippene. Budsjett og handlingsplandokumentene fungerer som styringsdokumenter. To av virksomhetene i helse- og omsorgssektoren har utarbeidet virksomhetsplaner. Det blir ellers benyttet årshjul for planlegging og fordeling av oppgaver. Det er utarbeidet fagplan27 for helse- og omsorgssektoren. Fagplanen gir en oversikt over fagområdets mål og strategier i planperioden, samt hvilke tiltak fagområdet har etablert for å nå disse målene. Det arbeides med en ny fagplan for helse- og omsorgssektoren, som forventes å være ferdig sommeren 2015. Virksomhetsledere har gjennom sine lederavtaler ansvar for at tildelt budsjettramme for virksomheten overholdes og at bemanningsplaner tilpasses budsjettene. Den tildelte budsjettrammen skal forankres i virksomheten og det skal jobbes med å skape forståelse for, og lojalitet til, en ressursbruk som er i tråd med tildelt budsjettramme. For å sikre god oppfølging og støtte gjennom året skal det i følge mal for lederavtale for virksomhetsleder gjennomføres minimum to ledersamtaler pr. år mellom kommunalsjef og virksomhetsleder. Disse samtalene skal gjennomføres i tillegg til den jevnlige kontakten. 28Etter hva revisjonen har fått opplyst i intervjuer, har kommunalsjef gjennomført slike samtaler med fem av syv ledere i helse- og omsorgssektoren i 201429. Kommunens prinsipper for ledelse utdypes gjennom lederavtaler. Lederavtalene er et supplement til ledernes arbeidsavtaler, og fungerer som et styrings- og kommunikasjonsverktøy for å sikre best mulig kobling mellom politisk vedtatte målsettinger og gjennomføring av tiltak. Kommunalsjefene 28 27 Pleie- og omsorgsplan 2011-2014. Vedtatt i bystyret 15.12.2010. østfold kommunerevisjon iks Virksomhetsledere tar kontakt ved behov. For de fleste innebærer dette sporadisk kontakt med både kommunalsjef og rådgivere. 29 Seks virksomhetsledere samt avdelingsleder for Tjenestekontor. 30 Faktaboks 4: Riskmanager For å sikre at kommunen ivaretar kommunelovens krav om betryggende kontroll benytter kommunen kvalitetssystemet Riskmanager. Kvalitetssystemet består av tre moduler: Dokumentmodulen skal inneholde kommunens sektorovergripende dokumenter, prosedyrer, rutiner og maler som er knyttet til kommunens internkontrollsystem. Avviksmodulen skal ivareta registrering og oppfølging av avvik og andre uønskede hendelser. Programmet er en komplett løsning for å melde avvik, behandle avvik og ta ut oppdaterte oversikter innen hver enhet og for ulike avviksområder. Modulen for risikovurdering er innført, men ikke tatt i bruk av alle virksomheter. Før modulen kan tas i bruk i fullskala er det behov for opplæring. Når det gjelder omstillingsprosessene som pågår i sektoren, har Moss kommune to retningslinjer om omstilling på organisasjonsnivå. «Retningslinjer for saklig utvelgelse og innplassering» beskriver omstillingsaktiviteter og sikrer saklig utvelgelse og innplassering i forbindelse med driftsinnskrenkninger og rasjonaliseringstiltak. «Retningslinjer ved omstillingsprosesser» har som formål å sikre lovpålagt HMSdokumentasjon tilpasset den enkelte virksomhet. I følge kommunalsjef Solvang er disse retningslinjene ikke revidert i samsvar med arbeidsmiljølovens forskrift om organisering, ledelse og medvirkning.30 I følge «Retningslinjer ved omstillingsprosesser» består en omorganiserings-/omstillingsprosess av seks faser:31 1. Initiering 2. Kartlegging/risikovurdering 3. Konsekvensanalyse 4. Beslutning 5. Gjennomføring 6. Evaluering Hver av fasene er beskrevet i retningslinjene, og det skisseres blant annet at det skal utarbeides en plan for informasjon hvor det fremgår hvem som skal ha informasjon om hva, hvordan, når og av hvem. Videre skal det utarbeides en handlingsplan for omstillingsprosessen som inkluderer kartlegging/risikovurdering, konsekvensanalyse, beslutning, gjennomføring og evaluering. Til sist skal omstillingsprosessen evalueres i henhold til evalueringsplan utarbeidet i forkant av prosessen. I planen må det fremgå hvem som er ansvarlig og hvilke tidsfrister som er satt. Det må også synliggjøres hvem som skal delta i evalueringen. Revisjonen har fått oversendt en omstillingsmappe for hver av de involverte virksomhetene. I mappene for seks32 av virksomhetene finnes fremdriftsplan/milepælsplan33. I tillegg finnes overordnede statusrapporter, møteplaner, referat fra drøftingsmøter samt felles fremdriftsplan/milepælsplan.34 Ansvar og myndighet Som det fremkommer i kapittel tre er utgangspunktet for fordeling av ansvar og myndighet «Reglement for folkevalgte organer og delegering for Moss kommune». Delegering videre fra rådmannen fremkommer av «Reglement for delegering av myndighet fra rådmannen». I tillegg til å vise til rammer og målsettinger, tydeliggjør også lederavtalene ansvar og myndighet. Virksomhetsledere i kommunalområde helse og sosial har overordnet ansvar for fag, økonomi og personal. Dette fremgår av 32 Inkludert Orkerød sykehjem. Blir også kalt tidsplan eller plan. Noe ulik utforming på planene, men hovedsakelig tabell med aktiviteter/milepæler med tidspunkt og eventuelt beskrivelse av ansvar. 34 «Omstillingsplan samlet 10.3.14» og «Omstillingsplan samlet 10.10.14» 33 30 Formålet med forskriften er at arbeid organiseres og tilrettelegges slik at arbeidstakere sikres et fullt forsvarlig arbeidsmiljø beskyttet mot fysiske eller psykiske belastninger. 31 Prosedyren ble vedtatt av AMU 29.11.2010 østfold kommunerevisjon iks 31 rådmannens delegeringsreglement. Avdelingsledere har ansvar for fag, økonomi og personal på avdelingsnivå. Dette er delegert gjennom funksjonsbeskrivelse og delegasjonsbrev. I Hjemmebaserte tjenester organiserer teamledere den daglige driften. Funksjonsbeskrivelsen for teamledere skal revideres. Den gjeldende funksjonsbeskrivelsen fastsetter imidlertid at teamledere blant annet skal organisere arbeidslister, påse at brukere får den hjelp de har krav på etter fattede vedtak og leie inn vikar ved korttidsfravær hvis dette er vurdert som nødvendig. I oktober 2013 ble kommunalavdelingen styrket med to kommunalsjefer. I følge kommunalsjef Henriksen ble de tre kommunalsjefene enige om å fordele ansvaret slik at en fikk personalansvar, en fikk økonomiansvar og en fikk ansvar for drift.35 Kommunalsjef Henriksen forteller at budsjettene for helse og sosial dette året ble lagt noe lavere enn tidligere, blant annet for å tilpasse seg gjennomsnittet for kostragruppe 13. Rammene for budsjettet kom tidlig, men alle virksomhetenes budsjetter var ikke ferdigstilt før sommeren 2014. Dette skjedde som følge av at man valgte å utføre detaljbudsjettering for virksomhetene. Når det gjelder arbeid med budsjett for 2015, ble det i følge kommunalsjef Henriksen gjort endringer i prosessen. Kommunalavdelingen har i denne forbindelse jobbet for å få ut virksomhetenes budsjetter tidligere enn året før, og detaljbudsjettene er lagt av virksomhetsledere i samarbeid med kommunalsjefens stab. På spørsmål om ansvar og myndighet oppleves som tydelig avgrenset, svarer samtlige av de intervjuede avdelingslederne ja.36 Blant virksomhetslederne er ikke svarene like samstemte.37 Samtlige mener utgangspunktet for delegeringen er tydelig, men flere påpeker at det i praksis har vært noe utfordrende. Den økonomiske situasjonen kommunen har hatt de siste årene har ført til instrukser som i praksis er inndragning av fullmakter. Kommunalsjef Henriksen opplever at avgrensing av delegert ansvar og myndighet bør utvikles videre i kommunen. Det oppleves å være behov for å avklare hvor mye som skal være sentralstyrt, og hvor mye ansvar virksomhetene skal ha selv. Risikohåndtering Moss kommune har ingen formelle rutiner for risikovurdering i budsjettprosessen, men rådmannen mener det ligger en risikovurdering i kommunens modell ved at kommunalsjefene er oppdatert og informerer kontinuerlig om endrede behov i sin kommunalavdeling. Det er kommunalsjefens ansvar å frembringe kommunalavdelings behov og utfordringer. Det er opp til hver enkelt kommunalsjef å avgjøre hvor mye virksomhetene skal involveres i budsjettprosessen. Etter det revisjonen får opplyst har virksomhetsledere i begrenset grad vært delaktige i budsjettprosessene de siste årene. Det har i denne perioden vært flere utskiftninger av kommunalsjef for helse og sosial, og dermed lite kontinuitet. Dette har blant annet påvirket samarbeidsarenaene innad i avdelingen, noe som etter rådmannens oppfatning kan ha ført til at virksomhetsleders medvirkning i budsjettprosessen ikke har vært tilstrekkelig god. Økonomiforum38 benyttes til å planlegge, koordinere og gjennomføre budsjettarbeidet. 37 35 Nestleder fra kultur og oppvekst - ansvar for økonomi, Kommunalsjef Solvang - ansvar for personal og kommunalsjef Henriksen - ansvar for drift. 36 Revisjonen intervjuet til sammen åtte avdelingsledere innen helse- og omsorgssektoren. østfold kommunerevisjon iks Revisjonen har intervjuet til sammen seks virksomhetsledere. 38 Økonomiforum ledes av sentral økonomirådgiver med følgende medlemmer: økonomirådgiver for kultur og oppvekst, representant for teknisk og kultur og oppvekst, økonomirådgiver i helse og sosial, representanter fra MK eiendom og Moss 32 Forumet fungerer som en støttefunksjon for rådmannens ledergruppe, og har medlemmer fra alle kommunalavdelinger. Gjennom forumet samles kommunens økonomikompetanse, samtidig som økonomirådgiverne har kunnskap om hva som skjer i de ulike kommunalområdene. I forbindelse med omstillingsprosessene er det gjennomført ulike risikovurderinger. Tjenester for funksjonshemmede gjennomførte i november 2014 en risikovurdering vedrørende arbeidsmiljømessige konsekvenser i ny organisasjonsstruktur. Gjennom denne ble det blant annet vurdert at virksomheten etter ny organisering ikke lenger risikerer mangelfull lederkontroll. Det ble også vurdert at det fortsatt er risiko for å ikke oppnå full måloppnåelse vedrørende innsparing, og at det er stor risiko for at omstillingen på kort sikt fører til økt fravær blant ansatte. Virksomheten gjennomførte samme måned en risikovurdering av konsekvenser for tjenestekvalitet i ny organisasjonsstruktur. Begge risikovurderingene ble gjennomført som piloter i Riskmanagers risikomodul i samarbeid med en av kommunalavdelingens rådgivere. På revisjonens tidspunkt gjennomfører kommunalavdelingens rådgiver risikovurderinger i Riskmanager med de øvrige virksomhetene. I følge «Forslag til møteplan arbeidsgiver og HTV om prosess mot endelig innplassering for virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten»39 skal alle virksomheter i helse- og omsorgstjenesten innen 17. februar 2015 ha foretatt en risikovurdering vedrørende ny vikarordning. Tanken var i følge rådmannen å ta vikarene inn i grunnbemanningen, og på den måten redusere vikarinnleien. I henhold til «Møteplan arbeidsgiver og HTV om prosess mot endelig innplassering for virksomhetene»40 skulle iverksettelse av ny turnus, inkludert for faste ansatte som skal drift og anlegg samt regnskapsansvarlig og økonomisjef. 39 26.1.15, revidert 5.2.15. 40 Revidert uke 2, 2015. østfold kommunerevisjon iks dekke vikarbehov, skje 12.3.2015. I møte 26.3.2015 får revisjonen opplyst at vikarteam ikke lenger er aktuelt. Det jobbes imidlertid tett med hovedstillitsvalgte for å få på plass en årsturnus og styrking av grunnbemanningen. En av risikovurderingene og suksessfaktorene som rådmannen nevner i sitt forslag til årsbudsjett for 2015 lyder som følger: «For å få kontroll på økonomien i helse og omsorg er det helt nødvendig med tilstrekkelige ressurser for å foreta internkontroll og oppfølging av alle vedtak, og nivå/omfang på tjenestene.» Ved oppstart av fritt brukervalg definerte kommunen nivå på tjenestene som skulle leveres. Dette arbeidet måtte gjøres for at kommunen skulle vite hvilke prissatser som var gjeldende for private leverandører. Helse og sosialutvalget vedtok 3.12.2012 en timepris for hjemmesykepleie og praktisk bistand, basert på priser benyttet i brukervalgsordningen i Oslo. Disse prissatsene var lavere enn hva Moss kommune hadde driftet hjemmebaserte tjenester til tidligere. Videre ble det vedtatt at kommunens egen drift skulle ta sikte på samme kostnadsnivå som for de private leverandørene, og at det skulle gjennomføres en kartlegging ett år etter innføring av fritt brukervalg. Denne kartleggingen er ikke gjennomført. Det er ikke innført samme betalingsordning for de kommunale tjenestene som for de private. Det vil si at finansieringsmodellen med timepris for direkte brukertid kun benyttes ved betaling av tjenester utført av private leverandører. Dermed kan man ikke sammenligne kostnadene direkte. Tjenestekontoret har de samme saksbehandlingsrutinene for private og kommunale tjenester. Når utøverne melder inn behov for utvidelse av vedtak, legges i utgangspunktet den faglige vurderingen i endringsmeldingen til grunn. Tjenestekontoret kontrollerer vurderingene opp mot brukers journal i Gerica.41 I følge avdelingsleder for Tjenestekontoret kan dette være utfordrende når journalføringen er mangelfull. 41 Moss kommunes fagsystem for helse- og omsorgstjenester 33 Saksbehandler ved Tjenestekontoret kan da be leverandøren om ytterligere begrunnelse, eller kontakte bruker pr. telefon. Avdelingsleder opplever dette som tidkrevende. Avdelingsleder forteller videre at Tjenestekontoret ikke har kapasitet til å kontrollere at leverandørene i tilstrekkelig grad gir tilbakemeldinger om reduksjoner når brukerne blir friskere. 42 Informasjon og kommunikasjon Kommunikasjonen internt i kommunen ivaretas gjennom IKT-løsninger, rapporteringer og ulike møtearenaer. Informasjonsflyt og kommunikasjon med politisk nivå ivaretas av rådmannen. Rådmannen rapporterer på vegne av hele organisasjonene vedrørende fag, økonomi og BMS43 til bystyret tertialvis og årlig. Ekstraordinære hendelser rapporteres fortløpende. I følge rådmann rapporterer kommunalsjefene vedrørende økonomi formelt til hvert formannskapsmøte, en gang i måneden. Kommunalavdeling helse og sosial rapporterer også til helse- og sosialutvalget. Utover dette gjennomføres det møter med rådmannens ledergruppe ukentlig. Økonomi er alltid tema på disse møtene. I følge 1. tertialrapport for 2014 ble det for dette året satt fokus på bruk av vikarer og midlertidige ekstraressurser innenfor kommunalavdeling helse og sosial. Det informeres i tertialrapporten om at omfanget har gått nedover, men at man fortsatt skulle ha fokus på dette for å kunne oppnå budsjettbalanse. Også i kommunalavdelingens rapportering til helse- og sosialutvalg og formannskap var det fokus på variabel lønn.44 Samtidig fikk kommunalavdelingen inn stillingskrav som førte til økning i fastlønn. I følge kommunalsjef Solvang har kommunen 42 Den 10.3.2015 ble det utlyst stilling som saksbehandler ved Tjenestekontoret. 43 Balansert målstyring, se side 9. 44 Variabel lønn identifiseres gjennom art 1020, 1024-1027, 1029, 1030, 1034-1036 for funksjon 253 og 254. østfold kommunerevisjon iks mottatt cirka 30 stillingskrav i løpet av ett år. Økonomirådgiver mener økningen av fast lønn kan ha kommet i skyggen av fokuset på variabel lønn. I kommunens 2. tertialrapport for 2014 påpekes imidlertid følgende: «For å oppnå budsjettbalanse er det ikke tilstrekkelig å basere seg på redusert bruk av korttidsvikarer, da effektene av dette blir for lave. Det er de samlede lønnskostnader, fast og variabel lønn som må reduseres for å oppnå et budsjett i balanse.» I følge kommunalsjef Solvang baseres stillingskravene i helse og omsorg på «grunnbemanningslæren», samt arbeidsgivers forpliktelse til å vurdere fast ansettelse av de som har vært midlertidig ansatt i fire år. Faktaboks 5: Grunnbemanningslæren «Grunnbemanningslæren» handler om arbeidstakers rett til fast ansettelse ved dekning av et varig arbeidskraftbehov. Arbeidstilsynet skriver følgende om dette teamet på sine nettsider: I utgangspunktet vil det være lov å ansette en vikar i et nytt vikariat når det forrige er over. Dette gjelder likevel ikke hvis det er et konstant vikarbehov i virksomheten. Da vil vikaren kunne ha krav på fast ansettelse i det omfang det konstante vikarbehovet gjelder. Når det gjelder rapportering fra virksomhetene til kommunalavdelingen følges retningslinjer gitt i «Hefte til økonomirapportering»45. Her beskrives når og hvordan økonomirapporteringen skal skje. I noen virksomheter ivaretas rapporteringen av økonomirådgiver, mens det i de andre virksomhetene ivaretas av virksomhetsleder. Virksomhetslederne involverer avdelingsledere i ulik grad. Kommunalsjef Henriksen innførte høsten 2014 Ledelsens gjennomgang46 hvor kommunalsjef med fag- og økonomirådgiver møter hver virksomhet hver måned. Her gjennomgås 45 Revisjonen har mottatt versjon for 2014. Før innføringen av Ledelsens gjennomgang skal virksomhetene i følge intervjuer i varierende grad ha fått tilbakemeldinger på månedsrapporteringer. 46 34 blant annet månedsrapportering og det utledes tiltak ved behov. Som en forbedring av budsjett som styringsverktøy arbeides det nå med å periodisere budsjettene. Det vil si at budsjettet for de enkelte kostnadsarter blir fordelt over årets 12 måneder. I følge kommunalsjef Solvang tas det utgangspunkt i en fordelingsnøkkel basert på kommunens historiske data. Denne tar spesielt hensyn til turnus og bevegelige helligdager. prosessene av noen har blitt opplevd som overstyrt og at medieoppslag har skapt uro og usikkerhet blant ansatte. Virksomhetene rapporterer månedlig til kommunalavdelingen vedrørende sykefravær. For å nå måI om sykefravær i neste handlingsplan, skal det i følge kommunalsjef for økonomi og organisasjon lages nye månedsstatistikker for sykefravær. Rådmann har fastsatt ulike mål for de forskjellige kommunalavdelingene, basert på bransje og tidligere sykefraværsstatistikk. Videre kan kommunalsjefene fordele mål om sykefravær ut i fra hvordan sykefraværet historisk sett har fordelt seg mellom virksomhetene. En annen uttaler at «Beskjeder følges ofte opp av kontrabeskjeder.» Informasjonsflyten innad i virksomhetene ivaretas på ulike måter. Det gjennomføres ledermøter, samarbeidsmøter, personalmøter og ulike faggruppemøter. Enkelte virksomheter har stormøter eller virksomhetsmøter hvor alle ansatte kan delta. Virksomhetslederne formidler også informasjon via e-post, samt brev som legges ut i hver avdeling eller lagres i fellesmappe i datasystemet. Det varierer hvilke emner som tas opp i personalmøter. I et avdelingsmøte vil det for eksempel være aktuelt å gjennomgå avdelingens økonomi, fremtidige prognoser, sykefravær og eventuelle tiltak som må igangsettes. Når det gjelder informasjon og kommunikasjon i omstillingsprosessene opplyser kommunalsjef Henriksen at omstilling har vært tema på hvert virksomhetsledermøte. I plan for omstilling i pleie og omsorg47 påpekes det at informasjon gjennom hele prosessen er viktig for å skape trygghet og involvering. Gjennom revisjonens intervjuer av avdelingsledere og virksomhetsledere fremkommer det at 47 Plan behandlet i AMU 1.4.2014. AMU-019/14. østfold kommunerevisjon iks Faktaboks 6: Utsagn om informasjon og kommunikasjon i omstillingsprosessene En virksomhetsleder uttaler til revisjonen: «Det har ikke vært mulig å gi sikker og tydelig informasjon når det gjelder tidslinje knyttet til milepælene, og fristene utsettes.» En tredje virksomhetsleder opplever at «Media fremstiller omstillingsprosessen litt verre enn det den er, noe som gjør de ansatte urolige.» Lojalitet mot målsettinger og rammer En nødvendig del av den økonomiske internkontrollen er oppfølging av budsjett og de endringer som skjer i løpet av året. Kommunen har en egen veileder for budsjettendringer, som klargjør i hvilke tilfeller det skal foretas endringer i budsjettet og i hvilke tilfeller dette ikke er påkrevet. I følge veilederen skal virksomhetene som hovedregel ikke foreta endringer i det interne budsjettet i løpet av året uten å ta kontakt med kommunalavdelingen. Budsjettendringer sendes pr. e-post til økonomirådgiver i kommunalsjefens stab, med kopi til leder. Kommunalavdelingen kvalitetssikrer endringen og sender videre til økonomirådgiver ved økonomiavdelingen som fører endringen i økonomisystemet. Kommunalsjef for økonomi og organisasjon påpeker at det er viktig å ha en god ledelsesmessig forankring, fra kommunalsjef til virksomhetsledere og videre ned til avdelingsledere. Man må kommunisere hvordan man skal forholde seg til budsjettet og ha dialog om hva som må til for å holde budsjettet. Gjennom intervjuer opplyser virksomhetsledere at både budsjett og virksomhetens oppgaver er styrende for ressursbruken. Fem av syv intervjuede ledere 35 mener de har et realistisk budsjett. Det gis imidlertid utrykk for at det kan være utfordrende å holde budsjett, og at virksomhetene er sårbare ved fravær og uforutsette utgifter. Tilgjengelig kompetanse Kommunen har ikke gjennomført sentrale kurs i økonomistyring for ledere i løpet av de siste årene. Virksomhetsledere i helse- og omsorgssektoren får veiledning og opplæring av kommunalavdelingens økonomirådgiver. I følge kommunalsjef for økonomi og organisasjon har kommunen planlagt lederopplæring i 2015, hvor det er satt fokus på økonomiopplæring. Både virksomhetsledere og avdelingsledere skal delta i denne lederutviklingen. To av virksomhetene i helse- og omsorgssektoren har egen økonomirådgiver. Videre kan økonomirådgiver i kommunalavdelingen, innkalles til oppfølging, eller kontaktes ved behov. 5.3 Vurderinger Det ble i 2013 fattet vedtak om endring av prosess når det gjelder arbeid med handlingsplan og budsjett. Kommunens rutiner knyttet til dette er ikke oppdatert, og etter vår oppfatning er ikke dette tilfredsstillende. Formalisering av rutiner innebærer en konkretisering av arbeidsprosesser som tydeliggjør både ansvar og gjeldende tidsfrister. Når det gjøres endringer i tidligere etablerte arbeidsprosesser vil det også være relevant å gjennomgå skriftlige rutiner sett i forhold til eventuelle endringer av praksis for å sikre at det er konsistens mellom disse. Videre er det revisjonens vurdering at manglende formalisering av rutiner og prosesser vil kunne redusere mulighet for oppfølgning og kontroll. Budsjett og handlingsplandokumentene fungerer som styringsdokumenter. Lederavtalene fungerer som et styrings- og kommunikasjonsverktøy for å sikre best mulig kobling mellom politisk vedtatte målsettinger og gjennomføring av tiltak. Virksomhetsledere østfold kommunerevisjon iks har gjennom sine lederavtaler ansvar for at tildelt budsjettramme for virksomheten overholdes og at bemanningsplaner tilpasses budsjettene. For å sikre god oppfølging og støtte skal det i løpet av et år gjennomføres minimum to ledersamtaler mellom kommunalsjef og virksomhetsleder. Dette fremgår av mal for lederavtale for virksomhetsledere. Etter hva revisjonen har fått opplyst i intervjuer, har ikke alle virksomhetsledere hatt ledersamtale med kommunalsjef i 2014. Revisjonen vurderer dette som uheldig. I en periode med økonomiske utfordringer og omstillinger, må det kunne sies å være spesielt viktig med oppfølging av virksomhetsledere. Kommunen har retningslinjer for omstillingsprosesser. I følge «Retningslinjer ved omstillingsprosesser» skal det utarbeides en plan for informasjon hvor det fremgår hvem som skal ha informasjon om hva, hvordan, når og av hvem. Videre skal det utarbeides en handlingsplan for omstillingsprosessen som inkluderer kartlegging/risikovurdering, konsekvensanalyse, beslutning, gjennomføring og evaluering. Til sist skal omstillingsprosessen evalueres i henhold til evalueringsplan utarbeidet i forkant av prosessen. I planen må det fremgå hvem som er ansvarlig og hvilke tidsfrister som er satt. Det må også synliggjøres hvem som skal delta i evalueringen. Ut i fra dokumentene som revisjonen har fått tilsendt, kan vi ikke se at det foreligger en overordnet plan for omstillingsprosessen i hver virksomhet, og heller ikke en plan for informasjon eller evalueringsplan. Vi anser det som uheldig at kommunen ikke har fulgt egne retningslinjer da disse synes å gi en ryddig oppstilling av hvordan omstillingsprosesser i kommunen bør gjennomføres. Ved å følge disse kunne prosessene ha vært lettere å planlegge og mer oversiktlig for medarbeidere. Videre kunne en plan for evaluering gjort det enklere å evaluere prosessene i etterkant. Revisjonen forutsetter her at retningslinjene er i tråd med arbeidsmiljølovens forskrift om organisering, ledelse og medvirkning. 36 Når det gjelder fritt brukervalg gjennomføres kontrollaktiviteter som en del av saksbehandlingen. Dette må anses som viktig i et system som i stor grad er basert på tillit. Etter revisjonens vurdering bør vedtatt kartlegging av ordningen for fritt brukervalg gjennomføres. Revisjonen har ikke sett nærmere på praksis rundt ordningen, men påpeker viktigheten av å legge til rette for internkontroll. Dette innebærer blant annet å sette fokus på leverandørenes system for internkontroll. Gjennom å sørge for at leverandørene har etablert tilfredsstillende internkontrollsystem, inkludert rutiner for dokumentasjon og journalføring, rutiner for å avdekke endret tjenestebehov hos bruker og rutine for avviksbehandling, vil man samtidig kunne forenkle Tjenestekontorets kontroll. Kommunikasjonen internt i kommunen ivaretas gjennom IKT-løsninger, rapporteringer og ulike møtearenaer. I noen virksomheter ivaretas økonomirapporteringen av økonomirådgiver, mens det i de andre virksomhetene ivaretas av virksomhetsleder. Virksomhetslederne involverer avdelingsledere i ulik grad. Ledelsens gjennomgang ble innført høsten 2014. Etter revisjonens vurdering gir dette mulighet for grundig gjennomgang av månedsrapportering samt planlegging og drøfting av tiltak. Revisjonen vurderer det også slik at informasjonsflyten innad i virksomhetene blir ivaretatt på tilfredsstillende måte. Det vises i denne forbindelse til at det gjennomføres ulike møter, og virksomhetsledere formidler informasjon via e-post, samt brev som legges ut i hver avdeling eller lagres i fellesmappe i datasystemet. måloppnåelse. Det er vesentlig at viktig informasjon fanges opp og formidles til riktig tid for sikre en omforent forståelse knyttet til gjennomføring av omstillingsprosesser. I henhold til revisjonskriteriene utøves økonomistyring hver gang det tas en beslutning som får økonomiske konsekvenser. Det er således viktig at medarbeidere og ledere på ulike nivåer føler forpliktelse overfor budsjettmålene. Basert på de tilbakemeldingene revisjonen har fått er det vanskelig å vurdere hvorvidt det praktiseres fullstendig lojalitet knyttet til kommunens målsetninger og rammer. Virksomhetsledere opplyser at både budsjett og virksomhetens oppgaver er styrende for ressursbruken. Kommunen har ikke gjennomført sentrale kurs i økonomistyring for ledere i løpet av de siste årene. Det er imidlertid planlagt lederopplæring for virksomhetsledere og avdelingsledere i 2015, noe revisjonen finner tilfredsstillende. Virksomhetsledere får også veiledning og opplæring av kommunalavdelingens økonomirådgiver. Videre har to av virksomhetene egen økonomirådgiver. Ut i fra dette anser revisjonen at virksomhetene i helse og omsorg har tilgang på nødvendig kompetanse innen økonomistyring. Gjennom revisjonens intervjuer av avdelingsledere og virksomhetsledere fremkommer det at omstillingsprosessene av enkelte har blitt opplevd som overstyrt, og at medieoppslag har skapt uro og usikkerhet blant ansatte. Etter revisjonens vurdering kan dette tyde på at det ikke har vært tilstrekkelig informasjonsflyt i forbindelse med prosessene. Dette kan ha ført til unødvendig uro i virksomhetene. Revisjonen bemerker på et generelt grunnlag at manglende informasjonsflyt kan vanskeliggjøre østfold kommunerevisjon iks 37 5.4 I hvilken grad (og hvordan) bruker de reviderte virksomhetene årsbudsjettet i den løpende driften? Kommunestyrets budsjettvedtak uttrykker den politiske viljen, og nivået på aktiviteter og tjenester i kommunen må tilpasses budsjettrammen. Årsbudsjettet skal videre være realistisk, noe som innebærer at budsjettet skal: fastsettes på grunnlag av de inntekter og utgifter som kommunen kan forvente i budsjettåret angi realistiske anslag over inntekter og utgifter vise til tilstrekkelige bevilgninger for å dekke vedtatt aktivitet minimum dekke de utgifter som kommunen er pålagt gjennom lov, avtale eller annen rettslig forpliktelse. Budsjettet skal være fullstendig, noe som innebærer at alle forventede inntekter, innbetalinger og bruk av avsetninger samt utgifter, utbetalinger og avsetninger i året skal tas med. Rammestyring innebærer at underordnede organer foretar en nærmere fordeling av midler på oppgaver innenfor de rammer kommunestyret har fastsatt. I følge Moss kommunes delegeringsreglement er kommunalsjef gitt fullmakt til å disponere ressurser innenfor det respektive tjenesteområdet i henhold til vedtatte planer, og innefor de rammer som politiske vedtak og rådmannen til enhver tid setter. Virksomhetsleder er videre delegert ansvar for drift i egen virksomhet, og gitt fullmakt til å disponere tildelte ressurser, som beskrevet i forrige kapittel. 5.5 Fakta Presentasjon av virksomhetene Peer Gynt helsehus er et kompetansesenter for rehabilitering og lindrende omsorg og består av flere avdelinger og funksjoner, blant annet avdeling for fysio- og ergoterapi, korttid/avlastningsplasser, lindrende enhet, legevakt og interkommunale plasser for øyeblikkelig hjelp. Det er totalt 102 årsverk tilknyttet helsehuset. Melløsparken sykehjem inkluderer 45 langtidsplasser fordelt på 2 avdelinger til innbyggere som har behov for døgnkontinuerlig omsorg og pleie. I tillegg til pleiepersonell er det også tilknyttet fysioterapeut, merkantil, renholder, aktivitør og sykehjemsleger til virksomheten. Dette utgjør totalt 43,57 årsverk. Virksomhet for Bo- og servicesenter består av Melløs bo og servicesenter, Eddaveien bofellesskap og Rosnes bofellesskap. Melløs bo- og servicesenter består av 57 leiligheter fordelt på 69 beboere og er tilrettelagt for brukergrupper med lettere omsorgsbehov. Eddaveien bofelleskap består av 26 leiligheter for 29 brukere. Brukergruppen er innbyggere som har behov for tjenester innenfor psykiatri/alderspsykiatri, moderat demens og somatiske lidelser. Rosnes bofelleskap består av 26 leiligheter hvorav 10 er døgnplasser og 16 ordinære leiligheter. Brukergruppen for øvrig er en blanding av demens og somatikk. Det er knyttet 74,02 årsverk til virksomheten. Ansvar for virksomhetenes budsjett Som beskrevet i forrige kapittel oppleves delegert ansvar og myndighet som tydelig definert for de fleste ansatte ved virksomhetene. I vedlegg til lederavtale 2013-2014 fremgår det at kommunalsjef har ansvar for løpende kontroll og justering av budsjett internt i egne virksomheter. Videre har han/hun ansvar for å overholde budsjett i tillegg til å sikre samsvar mellom rapportene i løpet av året. En av Østfold kommunerevisjon iks 38 lederavtalens vedlegg inkluderer ti punkter, under overskriften «Spesielt for den enkelte kommunalsjef». For kommunalsjef helse og sosial fremgår det blant annet at kostnadsnivået skal reduseres vesentlig i løpet av det kommende året, samt at det skal oppnås kontroll og kompetanse knyttet til budsjettstyring. Som beskrevet tidligere fremgår det av virksomhetsleders lederavtale at tildelt budsjettramme skal overholdes, at bemanningsplaner skal tilpasses budsjettene, at budsjettrammen skal forankres i virksomheten og at det skal jobbes med å skape forståelse og lojalitet i henhold til denne. Det opp til hver enkelt kommunalsjef hvor mye man involverer virksomhetslederne i budsjettprosessen. I handlingsplanen legges opp til medvirkning og forankring knyttet til budsjettiltak. Årsbudsjett som styringsverktøy- praksis I følge rådmann er det er kommunalsjefens ansvar å tydeliggjøre kommunalavdelingens behov og utfordringer. God forankring er avgjørende for at virksomhetsledere skal få en god forståelse for prosessene i budsjettet. Dette har man ikke lykkes å få til innenfor helse og sosial. Rådmannen viser til at virksomhetslederne bør involveres i arbeidet med å periodisere budsjettene og detaljbudsjetteringen må foregå ute i virksomhetene. Det har vært en varierende budsjettprosess ved alle tre virksomhetene de siste årene, hvor de ansatte i liten grad har vært involvert i prosessen. Virksomhetslederne generelt uttrykker et ønske om større involvering i budsjettprosessen. Kommunen har ikke tidligere år hatt praksis for å periodisere budsjettene, dette er et tiltak som iverksettes fra 2015. Årsbudsjett som styringsverktøy - teori I følge Moss kommunes rutine «Handlingsplan – budsjettarbeid48» skal årsbudsjettet være et strategidokument som skal sikre god ressursutnyttelse innenfor de økonomiske rammebetingelsene. Kommunalavdelingene har ansvar for viderefordeling av budsjettrammene til virksomhetene. Etter rutinen skal økonomiske rammer og tjenestenivå for virksomhetene avklares i januar. Innen januar skal også detaljbudsjetter legges inn og overføres budsjettregnskapet. Kommunens rutine «Budsjettendringer» viser til at alle virksomheter i utgangspunktet tildeles årsbudsjetter fra kommunalavdelingene. Deretter skal den enkelte budsjettansvarlige viderefordele sine budsjettmidler. Virksomhetsbudsjettet skal som hovedregel ikke endres uten at kommunalavdelingen involveres. I følge kommunalsjef Henriksen var noe av usikkerheten i forbindelse med budsjett og økonomistyringsprosessen knyttet til at budsjettene ikke ble periodisert i 2013 og 2014, og dette bidro til en unødig stor usikkerhet knyttet til prognoser. Økonomirådgiver opplever at kommunikasjonen med virksomhetene blir bedre og bedre, og at virksomhetene selv er mer involvert i eget budsjett enn tidligere. Som vist til tidligere er det også en annen prosess knyttet til budsjettarbeid i 2015 enn det var i 2014. Alle virksomhetene har nå fått tildelt rammene sine, noen i desember 2014 og andre i januar 2015. Virksomhetslederne har vært involvert og informert om budsjettprosessen for 2015, men har i liten grad kunnet påvirket rammene på grunn av store innsparingskrav gitt av rådmannens ledergruppe. Innenfor helse og sosial er det ønskelig at virksomhetene skal lage egne budsjetter basert på maler fra kommunalavdelingen. Dette vil gi virksomhetene større eierskap til budsjettene samt øke økonomiforståelsen. 48 Som nevnt i forrige kapittel er ikke rutinene oppdatert. østfold kommunerevisjon iks 39 Kommunalsjef Henriksen viser til at budsjettet i liten grad tar høyde for de økonomiske konsekvensene av samhandlingsreformen, og dette utfordrer spesielt Peer Gynt helsehus. Ved helsehuset utføres det komplekse behandlinger, i tillegg til at det foretas raske utskrivninger fra spesialisthelsetjenesten. Kommunalsjefen viser til at det kan virke mer motiverende å ha lederansvar om man har en buffer med videre til neste år, noe som forutsetter realistiske budsjetter. Økonomirådgiver viser til at det bør være realisme i budsjettet dersom det skal virke som et godt styringsverktøy. Etter rådmannens oppfatning er virksomhetenes budsjetter store nok til at det burde være rom for å finne løsninger innenfor rammene. Virksomhet for Bo- og servicesenter fikk sitt budsjett for 2014 i november/desember 2013. Ved de to andre virksomhetene ble budsjettet for 2014 tildelt i mai og juni samme år, noe som medførte at det ikke ble benyttet som styringsverktøy. Bruk av årsbudsjett ved virksomhetene Virksomhetsleder for Bo- og servicesenter opplever budsjettet som realistisk og et godt styringsverktøy. Virksomheten har totalt sett gode budsjetter, og virksomhetsleder viser til at det handler i større grad om å justere budsjettene mellom avdelingene, samt sikre fleksibilitet i fordelingen av ressursene. Ved Melløsparken sykehjem førte virksomheten selv kontroll med egen økonomi frem til mai 2014 ved å fremskrive budsjett for 2013. Virksomhetens budsjett er basert på bemanningsplaner, og kostnader knyttet til lønn og midler fordeles på de ulike enhetene. I forbindelse med budsjettprosess ble derimot bemanningsplaner oversendt kommunalavdelingen i etterkant av vedtatt budsjettramme. Kostnader knyttet til drift legges til hovedbudsjettet. for innkjøp og drift, men når det gjelder innleie av vikar/ ekstraressurser er det lovpålagte- og eller forsvarlige tjenester som styrer ressursbruken. De fleste lederne opplever ikke budsjettet som realistisk. Ved helsehuset vises det blant annet til merforbruk på budsjett knyttet til fastlønn. På den andre side vises det til at en av avdelingene ved helsehuset holder budsjett, og her påpekes det at avdelingen generelt har lite fravær selv om det budsjetteres med sykefravær. Begge virksomhetene har store utfordringer knyttet til bemanning og ethvert fravær krever innleie. Det er også enighet om at budsjettet ikke gir rom for utforutsette utgifter. Avdelingsleder ved Peer Gynt viser til at budsjettet ikke tar hensyn til at utviklingen er preget av stadig flere behandlingskrevende pasienter, og pasienter som krever dyrere medisiner som følge av samhandlingsreformen. Sykehuset kan også ha satt i gang medikamentell behandling som kan påføre virksomheten store utgifter. Som en direkte følge av samhandlingsreformen har virksomheten ansatt flere sykepleiere, kjøpt inn dyrere medisiner, smittevernutstyr og øvrig utstyr, uten kompensasjon for økte utgifter. Ved Melløsparken sykehjem vises det til at det ved utarbeidelse av budsjett samtidig burde blitt laget en prosjektplan som viser hvilke prosjekter som skal gjennomføres påfølgende år. Dette er ønskelig fordi det vil gi virksomheten en mulighet til å planlegge prosjektene tidsmessig inn i driften. Det er også ønskelig at ansvar og myndighet samsvarer i større grad. Virksomhetsleder ønsker myndighet til å si nei til ting det ikke er budsjettmessig dekning for. Dette gjelder eksempelvis prosjekter som ikke er lovpålagt, som krever kostnader knyttet til opplæringstiltak, og hvor det ikke følger med penger. Ved Peer Gynt helsehus og Melløsparken sykehjem vises det til at budsjettet er styrende østfold kommunerevisjon iks 40 Tilpasses tjenestetilbudet til budsjettrammene? I hefte for økonomirapportering 2014 vises det til hvordan virksomhetene kan beregne prognose når det gjelder å måle fremtidig forbruk, og hvilke faktorer det er relevant å ta hensyn i denne forbindelse. Lønnskostnader er dominerende innenfor tjenesteytende virksomheter, og innenfor helse og omsorg er 88,8 prosent av det totale budsjett knyttet til lønn. Det benyttes et eget skjema for å regne ut hvor mye hver virksomhet vil trenge i budsjett. Økonomikontoret har utarbeidet en normalforbrukprosent for lønn som viser hvor virksomhetene bør ligge hver måned for å holde budsjett. «Uforutsette utgifter» knyttes til variabel lønn herunder ressurser som benyttes utover grunnbemanning knyttet til enkelte tiltak, eller svært ressurskrevende pasienter bruk av overtid Noen virksomheter har fått stramme rammer, og for å komme i balanse bør man etter økonomirådgivers oppfatning se på de ikke lovpålagte tjenestene, og eventuelt kutte i disse. Videre kan det, etter økonomirådgivers vurdering, være hensiktsmessig å se på den interne fordelingen av midler. Kommunalsjef Henriksen tror generelt det produseres flere tjenester enn det er ressurser til innenfor helse og omsorg. Økonomirådgiver kjenner ikke til at det har fått noen konsekvenser for virksomhetene dersom man ikke leverer etter budsjett. Dette gjør det vanskelig å følge opp virksomhetene, utover å rapportere videre hva tallene viser. Peer Gynt helsehus Oversikt over regnskap og budsjett viser følgende tall: Tabell nr. 10 Peer Gynt Helsehus 49 Budsjett Regnskap Differanse 2013 48 985 348 52 390 437 -3 405 089 2014 52 194 150 57 101 290 -4 907 140 Når det gjelder økning i budsjett fra 2013 til 2014 er 2,8 millioner knyttet til lønnsfremskrivninger50. Dette innebærer en budsjettøkning på 408 802 kroner fra 2013 til 2014. Melløsparken sykehjem Tabell nr. 11 Melløsparken sykehjem Budsjett Regnskap Differanse 2013 35 930 761 40 069 667 -4 138 906 2014 37 263 650 39 662 925 -2 399 275 2015 35 723 962 --------------------------- 2 millioner av økning i budsjett fra 2013 til 2014 er tilknyttet lønnsfremskrivninger, for Melløsparken sykehjem, noe som gir en reduksjon i budsjett for 2014 på 667 111 kr. Virksomhet Bo- og servicesenter Tabell nr. 12 Bo- og servicesenter Budsjett Regnskap Differanse 2013 51 322 495 50 920 965 +401 530 2014 51 436 685 52 270 794 -834 109 Lønnsfremskrivninger for Bo- og service senter utgjør 2,6 millioner kroner. Dette innebærer en reduksjon i budsjettet på 2 485 810 kr fra 2013 til 2014. Virksomheten har videre hatt en besparelse som følge av redusert drift gjennom avvikling av dagsenter i 2013. Revisjonen har ikke tall som viser lønnsfremskrivninger for virksomhetene for 2015. 49 Budsjett inkluderer budsjett for lønn og refusjoner. 50 Lønnsfremskrivninger innebærer kostnader knyttet til årslønnsvekst og pensjon. østfold kommunerevisjon iks 2015 48 716 698 --------------------------- 41 2015 51 914 210 ------------------- Fordeling av merinntekter I årsberetningen for 2014 fremkommer det at kommunen har hatt et mindreforbruk på 18, 7 millioner kroner i nettodriftsutgifter hvor hovedårsaken til dette er merinntekter på 19 millioner kroner for særlig ressurskrevende brukere. Merinntektene fordeles mellom de riktige funksjonene i driftsregnskapet. Det gjøres ingen ytterligere fordeling mot virksomhetene ved årets slutt fordi det ikke rapporteres pr. virksomhet verken i årsrapport eller til KOSTRA. Dette innebærer at eventuell reduksjon i merforbruk knyttet til den enkelte virksomhet ikke fremkommer av regnskapstallene for 2014 fordi det ikke er foretatt noen fordeling av hvor de særlige ressurskrevende brukere tilhører. Praksis er at når fjorårets beregninger mot ressurskrevende brukere er klar blir det gjort en vurdering knyttet til om budsjettet må justeres for påfølgende år. Dersom det blir gjort en oppjustering for eventuelle merinntekter fordeles denne etter hvor eventuelt nye brukere befinner seg, eller etter behov. Det er flere hensyn som må tas i denne forbindelse, og det er også brukere som faller fra. Merinntekter knyttet til ressurskrevende brukere er innarbeidet i budsjettrammen til virksomhetene for 2015. 5.6 Vurderinger I henhold til kommunens egen rutine skal handlingsplan og årsbudsjettet fungere som strategidokument for å sikre god ressursutnyttelse innenfor de økonomiske rammebetingelsene. Fakta viser at det har vært ulik praksis, internt i kommunen, knyttet til hvilket tidspunkt de ulike virksomhetene har fått tildelt sine budsjett. Det vises i denne sammenheng til at to av de tre virksomhetene som er omtalt fikk tildelt budsjetter for 2014 i mai og juni 2014. Revisjonen påpeker også at dette ikke er i tråd med tidsplanen som fremkommer i rutinen østfold kommunerevisjon iks «Handlingsplan- budsjettarbeid». Dersom årsbudsjettet skal fungere som et styringsverktøy er det etter revisjonens vurdering en forutsetning at budsjettet er tilgjengelig. Budsjettet har ikke vært styrende for innleie av vikarer/ekstraressurser ved to av virksomhetene. Sett i sammenheng med at lønnskostnader utgjør nærmere 90 prosent av det totale budsjettet finner revisjonen dette uheldig. Fakta viser også at det ikke har fått noen konsekvenser for virksomhetene dersom de ikke har levert etter budsjett. Etter revisjonens oppfatning innebærer dette at måloppnåelse følges opp i liten grad utover rapportering. Etter vår vurdering er det en risiko for at manglende oppfølgning knyttet til etterlevelse av fastsatte mål kan undergrave kommunens styringssystemer. Ved to av virksomhetene vises det til utfordringer knyttet til bemanning hvor alt fravær har krevd innleie, i tillegg til at budsjettet ikke har gitt rom for uforutsette utgifter. Det fremgår også av fakta av det har vært merforbruk knyttet til fastlønn. Samhandlingsreformen har ført til at kommunen i større grad mottar behandlingskrevende pasienter og hvor det kan ha blitt igangsatt kostnadskrevende medikamentell behandling. Videre viser gjennomgangen at det har vært ulik oppfatning blant lederne i kommunen om hvorvidt virksomhetene har hatt realistiske budsjetter. Basert på tilbakemeldingene er det ikke mulig for revisjonen å konkludere på hvorvidt virksomhetene har hatt realistiske budsjetter eller ikke. Etter vår vurdering er det i denne sammenheng viktig at det internt i kommunen legges til rette for å diskutere de ulike synspunkter slik at man oppnår enighet i vurderingen av et realistisk budsjett, og vi kan ikke se at dette har blitt gjort i tilstrekkelig grad. Rammestyring innebærer at de underordnede organer foretar en nærmere fordeling av midler på oppgaver innenfor de rammene som kommunestyret har fastsatt. I henhold til kommunens egen rutine fremgår det at rådmannsgruppen skal sørge for at alle 42 involverte parter er med i budsjettprosessen. Kommunalavdelingene har ansvar for viderefordeling av budsjettrammene til virksomhetene. I handlingsplanen legges det også opp til medvirkning og forankring knyttet til budsjett tiltak. Revisjonen stiller spørsmål til at virksomheter driftes uten detaljbudsjett i flere måneder, slik tilfellet var i 2014. Ut i fra de inntrykk revisjonen har fått, har man unngått dette i 2015. Samarbeid med virksomhetene er også i større grad blitt vektlagt, noe revisjonen anser som positivt. Revisjonen vurderer det også slik at budsjettet vil fungere bedre som styringsverktøy når det nå skal periodiseres. Som det fremgår av vurderingene i forrige kapittel vil kommunen ha større fokus på økonomistyring i 2015 gjennom planlagt lederopplæring for virksomhets- og avdelingsledere. Etter revisjonens oppfatning vil dette også kunne bidra i positiv retning. østfold kommunerevisjon iks Fakta viser at delegert myndighet og ansvar oppleves tydelig avgrenset for de fleste ansatte. Det vises i denne sammenheng til formaliserte avtaler mellom ledernivåene. Når det gjelder ledernes involvering i budsjettprosessen har denne vært begrenset, og lederne uttrykker generelt et ønske om større medvirkning. Fra 2015 er det planlagt at virksomhetene skal lage egne budsjetter for å sikre større eierskap samt øke økonomiforståelsen for virksomhetslederne, noe revisjonen finner tilfredsstillende. Fakta viser at innsparingskravene ved to av virksomhetene har blitt ansett som urealistiske. I henhold til kommunens praksis fordeles ikke merinntekter knyttet til særlige ressurskrevende brukere på virksomhetsnivå. Etter revisjonens vurdering kan en tilbakeføring av utgifter, knyttet til denne brukergruppen, bidra til å redusere innsparingskrav, og dermed også påvirke motivasjon og eierskap til budsjett. 43 5.7 Er det motsetning mellom bruken av budsjett som styringsverktøy og måloppnåelse for virksomheten? Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Budsjettvedtaket uttrykker den politiske viljen, og nivået på aktiviteter og tjenester i kommunen må tilpasses budsjettrammen. Budsjettet, ikke faglige standarder, må være premiss for ressursstyring i virksomhetene. 5.8 Fakta Sykefravær er en stor utgiftspost for kommunen, fordi det fører til høy innleie av vikarer og bruk av overtid. Kommunalsjef Solvang viser til at det er gjort estimater knyttet til kostnader, blant annet med arbeidsgiverperioden på 16 dager, pensjonspremie og arbeidsgiveravgift. Det er også gjort beregninger i makro, men ikke beregnet kostnader for sykefraværet samlet sett. Kommunalsjefen viser til at tap også være tap i kvalitet i tjenester, i tillegg til at det er kostnader knyttet til administrasjon. Det er stort bruk av tilkallingsvikarer og i løpet av et år er det brukt vikarer for opp mot 300 000 timer. Kommunalsjef Henriksen forteller at noe av hans tilnærming som kommunalsjef har vært å få bedre oversikt over bemanning og drift. Oversikten over grunnbemanningen oppleves som god, mens man ikke har hatt like god oversikt over vikarinnleien. Moss kommune benytter i dag Visma Ressursstyring, tidligere Notus Turnusplan51. Grunnbemanning ligger inne i Visma og gjennom systemet føres kontroll på innleie av vikarer. Det rapporteres på bruk av ekstraressurser og bruk av overtid til kommunalsjef. Som vist i kapittel fire var andel sykmeldte i helse og omsorg 13,2 prosent i 2013 og 13,0 prosent i 2014. Kommunens mål for sykefravær var i handlingsplan 2013 -2016 satt til 7,6 prosent. Målet ble i handlingsplan 2014 – 2017 justert til 9 prosent. Kommunens prosedyre for forebygging og oppfølging av sykefravær ble revidert våren 2014 da partene i arbeidslivet signerte ny Intensjonsavtale for et mer inkluderende arbeidsliv (IA-avtale). De viktigste endringene var: • Rapporterings- og sanksjonssystemet ved oppfølging av sykefravær endres. Hovedfokuset i oppfølgingen skal være på samhandlingen mellom arbeidsgiver og arbeidstaker på den enkelte arbeidsplass, og ikke på skjemaer og sanksjoner. • Kravet om obligatorisk dialogmøte når arbeidstaker bare er gradert (delvis) sykmeldt oppheves. • Kravet om at bedriftshelsetjeneste alltid skal delta i dialogmøtet oppheves. Møtet skal være en arena for arbeidsgiver og arbeidstaker, og andre aktører (for eksempel leger og bedriftshelsetjeneste) skal bare delta dersom partene har behov for det. 51 Notus turnusplan er et styringsverktøy som har vært brukt i ressursplanlegging innenfor offentlig sektor og er nå erstattet av Visma Ressursstyring. Østfold kommunerevisjon iks 44 Hvordan balanseres kravet om å levere forsvarlige lovpålagte tjenester mot kravet om å holde budsjettet? Det ble i februar 2015 gjennomført møter med hovedtillitsvalgt for å avklare samarbeid om risikovurderinger. Videre viser møteplanen at det er gjennomført risikovurdering av tiltak for å komme i budsjettbalanse for Melløsparken sykehjem, Hjemmebaserte tjenester og Peer Gynt helsehus. Møteplanen viser også at det er foretatt en risikovurdering av de risikoreduserende tiltakene for disse virksomhetene52. Det er gjennomført risikovurderinger knyttet til minimumsbemanning ved Melløsparken sykehjem og ved virksomhet for Bo- og servicesenter. De ansatte skal forholde seg til minimumsbemanningen ved korttidsfravær eller vakanser i turnus, og ved Melløsparken sykehjem er følgende instrukser gjeldende ved redusert bemanning: Det er primært avdelingsleder eller teamansvarlig som foretar innleie. Det skal sjekkes om det er mulig å få bistand fra annen enhet før man ringer vikar. Ved redusert bemanning kan diverse renholdsoppgaver oppgaver forskyves eller unnlates. Det må vurderes særskilt om lærlinger/ praktikanter skal dekke noe fravær, ikke hele vakter. Overtid skal ikke forekomme, eventuelt alltid godkjennes av avdelingsleder/virksomhetsleder. Av notat53 fremgår det at det er vanskelig å forutsi forventet vikarbruk ved Melløsparken sykehjem. Det vises til viktigheten av at vikarene innehar den riktige faglige kompetanse og er fleksible når det gjelder arbeidssted. 52 «Møteplan- milepæl- fremdrift omstilling Helse og omsorg 26.01.2015» 53 «Forventet vikarbehov og organisering av vikarbruk ved Melløsparken sykehjem – 10.10.14» østfold kommunerevisjon iks Melløsparken sykehjem Ved Melløsparken sykehjem er det avdelingsledere som har den totale oversikten over innleie. Sykepleier på vakt kan også leie inn vikar dersom avdelingsleder eller teamansvarlig ikke er på jobb. Avdelingsleder og/eller virksomhetsleder har myndighet til å leie inn ekstravakter og godkjenner all overtid. Ansatte som har fått godkjent krav om høyere stillingsprosent har blitt benyttet som ekstraressurser opp mot enkeltbrukere og for å dekke vikariater. Virksomheten hadde et sykefravær på 11,8 prosent i 2014, noe virksomhetsleder ikke betegner som høyt, historisk sett. Videre viser virksomhetsleder til at en av utfordringene knyttet til lavt budsjett og marginal bemanning, er å overholde krav til blant annet renhold og opplæring. Virksomhet Bo- og servicesenter Ved den ene avdelingen ved virksomheten vises det til utfordringer knyttet til stort sykefravær, samt at det kan være vanskelig å få inn riktig kompetanse. Ved den andre avdelingen vises det til et lavt sykefravær, men også her er det utfordringer knyttet til vakante stillinger og helgebemanning. Det har vært store variasjoner knyttet til sykefraværet som i 2014 var på 15 prosent. Vakanser har også ført til stor bruk av vikarer. Virksomheten har gått med vakanser tilsvarende 10 årsverk. Det er flere ansatte som har myndighet til å leie inn vikarer, og det er minimumsbemanningen som styrer innleie. Virksomhetsleder godkjenner all overtid, og bruk av overtid rapporteres til samarbeidsforum. Peer Gynt Avdelingsleder ved legevakta er ikke kjent med at det er gjennomført risikovurderinger knyttet til minimumsbemanning ved Peer Gynt helsehus. Men det vises til at bemanningsplanene er godkjente. I henhold til handling/milepælsplan- Peer Gynt helsehus avdeling ble det i 2014 opprettet arbeidsgrupper for å bidra til risikovurderinger og sårbarhetsanalyser for Legevakta. 45 Møteplan54 viser at det, som en del av omstillingsprosessen, ble gjennomført samarbeidsmøter med hovedtillitsvalgt om risikovurderinger knyttet til tjenester og arbeidsmiljø ved helsehuset i januar 2015. Både avdelingsleder og medarbeidere kan leie inn vikarer, men det er primært avdelingsleder som leier inn. Som beskrevet i forrige kapittel må i utgangspunktet alt fravær erstattes av innleid hjelp for å drive forsvarlig, uavhengig av om budsjettet for denne posten er brukt opp. Det begrunnes med at grunnbemanningen er lav og at pasientgruppen krever høy kompetanse. Vurdering om hvorvidt det er mulig å klare seg med færre medarbeidere, og ikke leie inn vikarer eller låne ut medarbeidere, blir tatt fra dag til dag. Dette er fordi arbeidsbelastningen ved avdelingene er uforutsigbar. Det kan være mulig å unngå innleie ved lav pasienttilstrømning, men dette er det ikke mulig å planlegge opp mot. Dersom kapasiteten på dagtid tillater det er det også mulig å unngå å ta inn vikar ved sykdom. Når det gjelder kveld, natt og helg må det alltid dekkes opp for fravær. Forsvarlighet i forhold til kvaliteten på tjenestene som skal leveres, samt de ansattes velferd er også hensyn som må tas. Det har vært for få faste stillinger til å dekke opp faste vakter, noe som er en del av årsaken til at post for variabel lønn har blitt høy. Tidligere virksomhetsleder påpeker at virksomheten i desember 2014 hadde ca. 20 ubesatte små helgestillinger. Flere av disse er ikke utlyst da de er søkt omgjort fra fagarbeider til sykepleier. Dette ble ikke godkjent av fagforeningene, og stillingene bemannes derfor ved bruk av vikarer. Avdelingsleder viser til at omgjøring av helgestillinger til større stillinger kunne ha blitt finansiert gjennom budsjettet for variabel lønn. På denne måten ville man unngått timevikarer, i tillegg til å få inn riktig kompetanse. Avdelingsleder selv tar ingen vakter ved fravær, men kan eksempelvis hjelpe til med å ta vakttelefon. Utover dette forsøkes det å samarbeide på tvers av avdelingene, og dersom det er mulig forsøker man å tilrettelegge for medarbeidere som har behov for dette. Tidligere virksomhetsleder ved helsehuset viser til at den tidligere bemanningsplanen ved legevakta ikke hadde tilstrekkelig antall stillinger for å dekke opp for helger og høytider. Dette medførte utforutsette utgifter i form av variabel lønn. Ny turnus og bemanningsplan var på plass 1. september 2014. Etter innføring av samhandlingsreformen har det vært nødvendig å leie inn sykepleiere i tillegg til å benytte egne tilkallingsvikarer. Bruk av vikarbyrå har en vesentlig høyere kostnad enn bruk av faste tilkallingsvikarer. Avdelingsledere viser til at økt grunnbemanning med riktig kompetanse kunne redusert vikar- og overtidsbruk. En økning i grunnbemanningen kunne også ha ført til at man enklere kunne bistå hverandre på tvers av avdelingene der hvor det er aktuelt. Det bør avklares på hvilket nivå sykefraværet bør ligge. Det må også tas hensyn til at man ikke kan utsette pasienter for smitte og terskelen for å holde seg hjemme skal derfor være lavere. Arbeidsoppgavene krever høy aktivitet, og man kan derfor ikke ta det litt roligere dersom man ikke er helt i form en dag. Det forsøkes å tilrettelegge for de som allerede er sykemeldte, men dette kan være utfordrende. Tidligere virksomhetsleder har merket seg at sykefraværet går opp når bemanningen er dårlig, i ferier og når det er mange ukjente vikarer. Virksomhetens totale sykefravær har på den andre side vært nedadgående. 54 «Møteplan arbeidsgiver og HTV om prosess mot endelige innplassering for virksomhetene.» østfold kommunerevisjon iks 46 Hva fremgår av instruks og prosedyrer? Formålet med «Instruks ved kortvarig fravær og ledighet i stilling55» er å redusere og ha kontroll over utgifter til variabel lønn. Instruksen skal sikre en felles tilnærming og overordnet styring med økonomien. Når det gjelder myndighet av innleie fremgår følgende: «Videredelegering av myndighet til å leie inn vikar ved fravær og å pålegge overtid inndras. Slik myndighet tilbakeføres således til avdelingsleder /virksomhetsleder.» Dersom avdelingsleder ikke er til stede kan det foretas en muntlig avklaring og beslutning. I tilfeller hvor avdelingsleder ikke er tilgjengelig kan avdelingsleder ha gitt føringer til ansvarlig vakt for hvordan vurderinger og beslutninger knyttet til mulig innleie skal håndteres. Den som mottar melding om fravær skal fylle ut skjema «Bemanning ved kortvarig fravær og ledighet i stilling56». Forsvarlighetsvurdering opp mot ubesatt vakt i forhold til pasient/brukerbehov skal fremkomme av skjemaet. Det innebærer at eventuelle konsekvenser av manglende bemanning skal beskrives. Dersom det er behov for bemanning basert på forsvarlighetsvurderingen, skal følgende alternativer vurderes i prioritert rekkefølge: Bistand fra annen avdeling i virksomheten Utsettelse av personalkrevende oppgaver fram til nødvendig bemanning er tilgjengelig Merarbeid for deltidsansatte Tilkallingsvikar med rammeavtale Overtid/forskjøvet arbeidstid Sykepleiervikar fra vikarbyrå (kun unntaksvis) Avdelingsleder beslutter innleie for et begrenset antall vakter. Dersom det er fortsatt behov skal virksomhetsleder kontaktes for melding om ledig stilling. Virksomhetsleder skal sende melding om ledige stillinger og vikariater, uansett varighet, til kommunalsjef som beslutter hvorvidt ledige stillinger skal utlyses/besettes. 55 56 Instruks er godkjent 26.11.2013 Skjema er ikke datert østfold kommunerevisjon iks Fagrådgiverne viser til at det er mye press på å vurdere hva som er nødvendig og forsvarlig tjeneste. Etter økonomirådgivers vurdering er det ulike vurderinger av hva som er «måtilfeller» ved innleie, selv om behovene kanskje ikke er så forskjellige. I henhold til prosedyre «Sjekkliste ved innleie av ledige vakter57» vises det til at helheten i avdelingen knyttet til personalressurser og oppgaver må vurderes i forkant av innleie. Som beskrevet tidligere føres kontroll av innleie gjennom ressursstyringssystemet Visma. Det kan likevel være utfordrende å ha oversikt over overtidsbruk da ansatte kan ha jobbet andre steder som gjør at det utløses overtid. I henhold til prosedyren «Kontroll og oppfølgning av arbeidstid58» har virksomhetsleder med arbeidstakere som arbeider ved flere virksomheter et meransvar i forhold til planlegging, oppfølging og kontroll av den totale arbeidstiden for disse arbeidstakerne. Prosedyren viser også til at virksomhetsleders fullmakter følger av det til enhver tid gjeldende delegeringsreglement. Det fremgår at denne myndigheten skriftlig kan videredelegeres til avdelingsleder. Virksomhetsleder kan ikke videredelegere ansvar for kontroll og oppfølgning av arbeidstid, kun utførelsen av oppgaver. Ved tildeling av enkeltoppgaver til andre enn virksomhetsleder/avdelingsleder, skal vedkommende skriftlig delegeres fullmakt til å utøve denne myndigheten. Fullmakt knyttet til innleie av arbeidstakere følger de til enhver tid delegerte fullmakter for dette spesielt. Det skal gjøres kjent for samtlige ansatte hvem som til en hver tid har fullmakter. I følge prosedyre «Sjekkliste ved innleie til ledige vakter» skal innleier også sjekke om aktuell vikar har tatt vakter ved andre virksomheter av betydning for daglig/ukentlig fritid eller overtid. 57 58 Sjekklisten er ikke datert. Prosedyren er godkjent 12.4.2013 47 I prosedyren «Kontroll og oppfølgning av arbeidstid» vises det til at oppfølgning av bruk av overtid skal foretas månedlig av virksomhetsleder/avdelingsleder for å vurdere hvorvidt bruken har vært nødvendig, samt finne eventuelle tiltak for å unngå/minimere fremtidig bruk. Kommunalsjef helse og sosial må vurdere eventuelle tiltak for videre oppfølgning. Kommunalsjef økonomi og organisasjon foretar nødvendig internkontroll knyttet til bruk av overtid, og melder sine funn til kommunalsjef helse og sosial. Høsten 2014 kom en ny instruks59, gjeldene frem til 31.12.2014, hvor det blant annet ble innført vikarstopp ved korttidsfravær med umiddelbar virkning. Her fremgår det at virksomheten disponerer sitt personell på tvers av avdelinger og enheter i tråd med identifisert minimumsbemanning. Det vises også til at overtid ikke skal benyttes, men kan i særskilte tilfeller godkjennes av virksomhetsleder i samråd med kommunalsjef. Revisjonen får opplyst at denne instruksen ikke erstatter andre instrukser. I hvilken grad er det mulig å planlegge tjenestebehovet og utgiftene i pleie- og omsorgssektoren? Ved Melløsparken sykehjem er det meste av merforbruket knyttet til ressurskrevende brukere. Det vises til at det ved den ene avdelingen er beboere som burde ha vært på forsterket enhet med tilsvarende bemanning. Det er ikke dekket opp for denne gruppen i budsjett, og for å ivareta disse må det settes inn ekstra ressurser. På grunn av omstillingsprosessen har en del interne prosesser blitt satt på vent. Den har videre ført til at vakanser står ledige, at vikariater ikke har blitt forlenget, og at det ikke ansettes nye medarbeidere dersom noen slutter. På grunn av stillingskrav har Melløsparken sykehjem fått flere årsverk som det ikke er tatt høyde for i budsjett. Ved Peer Gynt er driften utforutsigbar, fordi de mottar pasienter som kommer direkte fra sykehuset. I tillegg transporteres det daglig pasienter til og fra helsehuset. Samhandlingsreformen har også ført til at pasienter i større grad overføres på kveldstid. Som beskrevet tidligere er pasientgruppen ofte kompetansekrevende, og kan i tillegg kreve høyt forbruk av dyre medisiner. Ved legevakta vises det til at det er mulig å planlegge når det gjelder utgifter knyttet til den materielle driften, faste personalressurser og legeutgifter. Det er derimot ikke mulig å planlegge opp mot sykefravær. Bruk av vikarer krever også mye administrativ ressursbruk når det gjelder å planlegge vakter, og ved den ene avdelingen gjøres det daglige endringer på grunn av sykefravær. Det er også vanskelig å få tak i tilstrekkelig antall tilkallingsvikarer med riktig kompetanse. Dersom man ikke får tak i vikar ved akutt sykefravær utløses overtid og tillegg fordi ansatte må gå doble vakter. Sommeren 2014 brukte virksomheten to millioner kroner på vikarbyråer hvor kvaliteten på vikarene ikke var tilfredsstillende. Ved virksomhet for Bo- og servicesenter viser virksomhetsleder til at det er vanskelig å styre ressurser rundt nye ressurskrevende brukere. Men som tidligere beskrevet opplever virksomhetsleder budsjettet realistisk. Han viser også til at det er noe rom for uforutsette utgifter i budsjett og at det til en viss grad er tatt høyde for ressurskrevende brukere. Virksomheten har hatt suksess med flere ressurskrevende brukere. Flere av brukere starter ut i virksomheten med en-til-en bemanning. Etter at planer og kartlegging av bruker er ferdiggjort, så viser det seg at bemanningen kan gå ned. Økonomirådgiver påpeker at det er store forskjeller når det gjelder muligheten for å planlegge tjenestebehovet og utgiftene i helse og omsorgsektoren. Planlegging er enklere å få til i de virksomhetene som har en mer stabil brukergruppe sammenlignet med virksomheter hvor man i mindre grad vet hvilke pasienter man har fra dag til dag. 59 «Instruks- innkjøpsstopp, vikarstopp mviverksatt september 2014» Instruksen er ikke datert. østfold kommunerevisjon iks Kommunalsjef Henriksen mener at det i stor grad er mulig å planlegge tjenestebehovet og 48 utgiftene i helse og omsorg. Det vil oppstå akutte eller ressurskrevende behov hos enkeltmennesker som man ikke har mulighet til å forutse, men gjennomgående vil porteføljen av behov være relativt konstant, med variasjoner i hver ende av skalaen. 5.9 Vurderinger Kommunen har etablert et system knyttet til vikarinnleie. Det vises i denne sammenheng til at det skal fremkomme forsvarlighetsvurdering knyttet til innleie, samt at konkrete faktorer skal vurderes i denne forbindelse. Videre fremgår det av fakta at det skal føres kontroll med den totale arbeidstiden for vikarer. Etter revisjonens vurdering vil det være vesentlig at det gjennomføres risikovurderinger knyttet til minimumsbemanning ved alle virksomhetene og avdelingene. Det vises i denne sammenheng til at vikarinnleien da i større grad vil være forutsigbar, i tillegg til at det vil være enklere å lage prognoser knyttet til kostnader. Fakta viser også at dette er planlagt gjennomført ved alle virksomheter, noe revisjonen finner tilfredsstillende. Fakta viser at nærmest alt fravær har blitt erstattet for å drive forsvarlig, og det er flere som har myndighet til å leie inn vikarer. For å redusere, og ha kontroll med variabel lønn, ble det i 2013 utviklet en instruks som inndrar myndighet når det gjelder innleie av vikarer. I denne fremgår det at det kun er virksomhetsleder og avdelingsleder som har myndighet til å foreta innleie. I samme instruks vises det videre til at innleie kan foretas av andre, og at avdelingsleder kan gi føringer til hvilke vurderinger som knyttes til innleie. Etter revisjonens vurdering samsvarer ikke innholdet i instruksen med dens formål. Videre viser fakta at det høsten 2014 ble innført en ny instruks som reduserer mulighet til innleie uten at denne erstatter allerede gjeldende instruks. Basert på dette er det etter revisjonens vurdering vanskelig å avgjøre hvor skillet mellom instruksene går når det gjelder ansvar for innleie, og hvilke retningslinjer som i realiteten var gjeldende for 2014. Vi kan heller ikke se at det er gjort endringer i praksis knyttet til innleie som følge av ny instruks. For å holde kontroll over virksomhetenes kostnader knyttet til fravær og vikarbruk er det vesentlig at kommunen har en oversikt over disse. Fakta viser at det er gjort estimater, men ikke beregnet kostnader for sykefraværet samlet sett. Etter revisjonens oppfatning er ikke dette tilfredsstillende. Det vises i denne sammenheng til at bruk av vikarer har ført til en rekke kravstillinger. Revisjonen påpeker også at kommunen over lengre tid har hatt et merforbruk innenfor sektoren noe som burde tilsi at det å skaffe en oversikt over lønnskostnader burde være en prioritert oppgave. Fakta viser at det er ulik oppfatning når det gjelder i hvilken grad det er mulig å planlegge tjenestebehovet og dermed utgiftene ved de ulike virksomhetene. Utfordringene knyttet til planlegging er størst opp mot ressurskrevende brukere, og ved helsehuset som har en uforutsigbar pasientgruppe. Etter revisjonens oppfatning bør kommunen vurdere om det kan være hensiktsmessig å benytte egne tall og fagpersoners oversikt over og kunnskap om fagområdet for å anslå tjenestebehov og utgifter. Dette vil kunne være med på å øke muligheten når det gjelder planlegging opp mot uforutsigbar drift. Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Det er budsjettet, ikke faglige standarder, som må være premiss for ressursstyringen i virksomhetene. Fakta viser at sykefraværet har vært en stor utgiftspost i kommunen fordi, det har ført til høy innleie av vikarer og bruk av overtid. Det er gjennomført risikovurderinger knyttet til minimumsbemanningen ved to av virksomhetene, og ved innleie skal man forholde seg til definert minimumsbemanning. østfold kommunerevisjon iks 49 6 TILTAK I HELSE- OG OMSORGSSEKTOREN Hvilke effektiviseringstiltak er vedtatt og innført i helse- og omsorgssektoren? Hvordan har effektiviseringstiltakene blitt implementert og hvilken effekt har de hatt? 6.1 Revisjonskriterier Som utledning av revisjonskriterier viser har revisjonen valgt å vurdere effektiviseringstiltakene etter følgende forutsetninger: 1. En forutsetning for å kunne foreta bevisste prioriteringer er at kommunen har god oversikt over ressursbruk og tjenesteyting. 2. Ledelsen kommuniserer prioriteringene tydelig, og sikrer at de blir forstått og akseptert i hele organisasjonen. 3. Kommunen praktiserer stor åpenhet og skaper en kultur for utvikling, prøving og feiling. 4. Kommunen praktiserer utstrakt delegering av ansvar og myndighet med systematisk rapportering og oppfølging i henhold til mål og ressurser. 6.2 Fakta De siste årene er det innført en rekke effektiviseringstiltak i helse- og omsorgssektoren i Moss. Tiltakene omhandler omorganisering, forenkling av arbeidsprosesser samt tiltak knyttet til økt produktivitet og innsparinger. Utover dette har kommunen kjøpt konsulenttjenester i form at tjenestegjennomganger. Det ble gjennomført en tjenestegjennomgang av Hjemmebaserte tjenester i 2013, og av Psykisk helse og rus og Tjenester for funksjonshemmede i 2014. Gjennom dette har kommunen fått anbefalt en rekke effektiviseringstiltak, hvor flere av dem er innført. Østfold kommunerevisjon iks Faktaboks 7: Innleid konsulent Moss kommune har fra 1. januar 2015 leid inn Ingar Pettersen via Agenda Kaupang.60 Ingar Pettersen skal fungere for kommunalsjef for kommunalavdeling helse og sosial, med delegerte fullmakter i henhold til rådmannens delegeringsreglement. I tillegg til å ha ansvar for økonomi, personal og fag skal Ingar Pettersen fullføre pågående omstillingsprosesser, samt vurdere og gjennomføre budsjettilpasninger etter avtale med rådmannen. I følge avtalen mellom Agenda Kaupang og kommunen, skal Ingar Pettersen fungere som kommunalsjef til og med 31. juli 2015. Innføring av tiltak I forbindelse med merforbruket de siste årene, er det innført flere innsparingstiltak. Eksempler på dette er vikarstopp og innkjøpsstopp som ble gjort gjennom instrukser fra rådmannen. Den første instruksen om vikarstopp kom høsten 201361. Via denne ble videredelegering av myndighet til å leie inn vikar ved fravær inndratt. Videre ble virksomhetsledernes tilsettingsmyndighet begrenset. Høsten 2014 kom en ny instruks62, hvor det ble innført vikarstopp ved korttidsfravær, innkjøpsstopp, samt begrensninger vedrørende innvilgning av kurs, konferanser og andre opplæringstiltak. 60 Konsulentselskap som tilbyr analyse, utredning og rådgiving innen områdene ledelse, styring, økonomi og organisasjonsutvikling. 61 «Instruks ved kortvarig fravær og ledighet i stilling» 62 «Instruks- innkjøpsstopp, vikarstopp mviverksatt september 2014» 50 Instruksen som ble innført høsten 2014 erstatter ikke instruks fra 2013. Kommunalsjef Henriksen påpeker at konsekvensen av at man innfører instrukser kan være at man umyndiggjør virksomhetene. Som en del av omstillingsprosessene har det blitt gjort kartlegginger av bemanning og kompetanse. Peer Gynt helsehus, Melløsparken sykehjem og Bo- og servicesenter har innført nye turnuser i henhold til nye bemannings- og kompetanseplaner. Forebyggende virksomhet og Hjemmebaserte tjenester har også utarbeidet ny bemannings- og kompetanseplan og innført nye turnuser i henhold til disse. Tjenester for funksjonshemmede har blitt redusert fra ti til seks avdelinger. Tjenesten bestod tidligere av to virksomheter, men er nå slått sammen og samlet under en virksomhetsleder. Videre har avlastningssteder blitt samlokalisert til ett sted. Virksomheten har i følge kommunalsjef Henriksen ganske stor overtallighet, som må håndteres inn i den endelige omstillingsprosessen. Det er ikke utarbeidet nye bemannings- og kompetanseplaner for virksomheten på revisjonens tidspunkt.63 Virksomhetsleder for Tjenester for funksjonshemmede påpeker at nåværende bemanningsplaner ikke egner seg som utgangspunkt for beregning av hva en nedskalering må være for å få effekt. Virksomhetsleder har selv regnet ut at antall årsverk ut mot bruker er 35 årsverk lavere enn det som er beskrevet i bemanningsplanen. 64 Virksomhetsleder for Tjenester for funksjonshemmede mener innsatsstyrt finansiering kan være en suksessfaktor når det gjelder å holde budsjettrammen. BDO65 anbefalte en innsatsstyrt finansieringsmodell i 63 I følge «Status omstillingsaktiviteter innen helse og sosial» opprettet 4.mars 2015. 26.3.15 får revisjonen opplyst at det skal utarbeides ny bemannings- og kompetanseplan. 64 Beregnet ut i fra en periode på 10 uker. 65 Revisjons- og rådgivningsvirksomhet. østfold kommunerevisjon iks sin tjenestegjennomgang av Tjenester for funksjonshemmede. I en slik ordning er den økonomiske tildelingen styrt av mengden vedtak. Det betyr at virksomhetene alltid vil tildeles tilstrekkelig med midler, gitt at de har samme, eller bedre, effektivitet som det som er innberegnet i tildelingssatsene. Virksomhetsleder for Tjenester for funksjonshemmede mener dette vil forsterke koblingen mellom innvilgning av tjenester og kommunens økonomi. I dag foreligger ikke denne koblingen. Anbefalingen knyttet til innsatsstyrt finansiering har foreløpig ikke blitt fulgt opp. Forebyggende virksomhet har også gjennomført organisatoriske tiltak. Det er slått sammen avdelinger, og endret på avdelingsstrukturen. Videre arbeider nå tre av faglederne i turnus. Det samme gjelder to ansatte som tidligere kun jobbet dagtid. Som et resultat av dette har virksomheten fjernet flere helgestillinger. Når det gjelder tiltak basert på forenkling av arbeidsprosesser, finner vi flere eksempler på dette i Hjemmebaserte tjenester. Gerica Plan har blitt innført som logistikkverktøy for arbeidsplanlegging. Videre er det innført bruk av smarttelefoner i tjenesten, samt innføring av e-link for samhandling med sykehus, apotek og fastleger. Kommunen har også igangsatt et pilotprosjekt for bruk av elektronisk lås for brukere med trygghetsalarm og mottakere av hjemmesykepleie. Ved Bo- og servicesenter var det krav om kutt i 2013, og det ble i denne forbindelse slått sammen to dagsenter, noe som viste seg å være et vellykket tiltak i følge avdelingsleder. Tiltak gjennom økt produktivitet eller lavere utgifter har også blitt gjennomført, videre har virksomheten redusert en avdelingslederstilling. Det samarbeides på tvers av avdelingene i virksomheten, og avdelingsleder hjelper til ved behov. Utfordringer knyttet til samarbeid mellom avdelingene er generell lav bemanning, samt at det brukes tid på å gi opplæring. Internt i avdelingene fordeles ressursene. På revisjonens tidspunkt er det virksomhetsleder 51 som innvilger velferdspermisjoner eller annen lønnet fri. Bakgrunnen for dette er å samkjøre kommunens praksis på området. Revisjon har i intervju fått opplyst at Peer Gynt helsehus og Melløsparken sykehjem har fått krav om innsparinger for 2015 for henholdsvis 10 og 4,5 millioner kroner. Ved Melløsparken sykehjem utgjør krav om innsparing på 4,5 millioner i 2015 over 10 prosent. Bo- og servicesenter holdt budsjett i 2014 og har ingen krav om innsparinger. Økonomirådgiver har ikke vært involvert i beregninger som er gjort knyttet til innsparingskravene. I budsjett 2015 fremgår det at krav om innsparing på 12 millioner kroner for sykehjemmene66 i 2015-2017 ikke er realistisk, og det bevilges derfor 6 millioner til reduksjon av forventet besparelse i 2015. I e-post fra kommunen 10. april 2015 får revisjonen opplyst at dette innebærer et innsparingskrav på 4 millioner for Peer Gynt og 2 millioner for Melløsparken sykehjem. Reduksjon i lønnskostnader er den mest «effektive» måten å spare penger på, og ved Melløsparken sykehjem har det vært unnlatt å dekke opp for alt fravær i noen stillinger. Det ble i 2014 gjennomført en risikovurdering knyttet til minimumsbemanningen ved sykehjemmet. Utarbeidelsen av instruks for minimumsbemanning har også vært et ledd i innsparingstiltak. Utover manglende inndekking ved fravær, ble det før jul i 2014 igangsatt et prosjekt knyttet til bruk av spesielle kluter, og bruken av disse har medført besparelser av både tid og penger. I tilknytning til innsparingstiltak pågår det også et prosjekt hvor det skal sees på arbeidsprosess og metode. Når det gjelder å benytte personalet på tvers av avdelinger vises det til at den fysiske utformingen av bygningen gjør det vanskelig å samarbeide mellom enhetene, i tillegg til at det er generell lav bemanning. Økonomirådgiver viser til at flere virksomheter har bevisst brukt overtid for å slippe å leie inn hele vakter, eksempelvis ved 66 Sykehjemmene inkluderer Peer Gynt helsehus og Melløsparken sykehjem. østfold kommunerevisjon iks at morgenstell gjøres av nattevakt på overtid for å slippe å leie inn en hel vakt. Tidligere virksomhetsleder ved Peer Gynt helsehus viser til at det er igangsatt flere tiltak for å begrense merforbruket. Det er innført innkjøpsstopp, samt kuttet ned på fagsamlinger og kurs. Ved avdeling for fysioterapi og ergoterapi er det innført vakttelefon for å bli mer effektive, og det sendes ut ventelistebrev for å unngå telefonhenvendelser. Avdelingene har også jevnlige møter for å evaluere effektivitet. Ved å legge personalmøter til tider hvor flest er på jobb reduseres overtid. Det vises til at terskel for å innvilge lønnede permisjoner er høy. Det er en bevisst holdning til oppbemanning, vakter forkortes for å redusere timeantallet, og ressurser flyttes istedenfor å leie inn der det er mulig. Helsehusets fysiske utforming, knappe ressurser og tidsbruk i forbindelse med nødvendig opplæring nevnes som utfordringer knyttet til samarbeid mellom avdelinger og enheter. Avdelingsleder viser til at tiltakene som har blitt iverksatt ikke bidrar til å redusere et innsparingskrav på millionnivå. Tidligere virksomhetsleder viser til at det er foreslått tiltak som at fem sykepleiere som i dag kun jobber dagturnus settes inn i helgeturnus. Dette hadde også hjulpet på utfordringen knyttet til forsvarlig bemanning i helgene. Noe kan spares ved å innføre tiltak som 3-pulje ferie over 9 uker og stenging av enheter på sommerstid. I følge virksomhetsleder vil dette redusere utgifter på kjøp av eksterne vikartjenester, hvor det ligger en mulig innsparing på ca. 2 millioner. Lønninger er den store utgiftsposten, og dersom det skal gjøres innsparinger som monner må enheter legges ned slik at personalet fra stengte enheter kan dekke opp andre steder. Virksomheten har selv foreslått å legge ned lindrende enhet og rehabiliteringsenheten, men dette er avslått fra kommunalavdelingen med begrunnelse om at dette ikke vil få politisk oppslutning. I handlingsplan for 2015 – 2018 fremkommer det at: «Rammene til lindrende enhet økes i 52 tråd med tidligere bystyre vedtak om og ikke å gjennomføre salg/innsparing av plasser.» Innsparingskravet på totalt 10 millioner kroner oppleves som urealistisk og vanskelig å forholde seg til, og det har ikke blitt gitt noen føringer på hvordan summen skal spares inn. Det vises det til at man ikke kan forholde seg til instruks om innleiestopp uten å legge ned driften. Lederne ved helsehuset står samlet når det gjelder utfordringer knyttet til drift og signalene er sendt videre i organisasjonen. Det vises til at de endringene som foreslås knyttet til innsparinger ofte vil kreve en beslutning på høyere nivå. Implementering og oppfølgning av tiltak Kommunalsjef Solvang mener det er viktig å formidle målbildet, ikke minst fra virksomhetsledere til avdelingsledere. Det er avdelingslederne som har kontakt med de ansatte. Det må være en dialog om hva som er situasjonsbildet, og man må få de ansatte med når det gjelder mulige omstillingstiltak. Som tidligere nevnt opplever de fleste ledere at ledelsens forventninger og delegert ansvar og myndighet er tydelig avgrenset. Når det gjelder praktiseringen av ansvar og myndighet fremhever flere at det ikke er like tydelig. Signaler om hvordan mål skal nås er ikke like tydelige som hva målet er. Et eksempel er presset på Tjenestekontoret om å få ned omfanget på vedtak. I følge avdelingsleder for Tjenestekontoret er det ikke konsensus om hvordan dette skal gjøres. Når virksomhetene gir tilbakemelding om behov for flere eller færre timer, legges i utgangspunktet den faglige vurderingen til grunn. Dermed må det være enighet mellom Tjenestekontor og virksomhetene om hvordan tjenestene skal reduseres. Virksomhetslederne må selv komme med forslag dersom man mener at det ikke er tilstrekkelige midler til å drifte tjenestene. Kommunalsjef Solvang forteller at det er den enkelte virksomhet som, sammen med kommunalavdelingen, fastsetter tiltakene som skal føre til måloppnåelse. Tiltakene må gjennomføres og driften må organiseres østfold kommunerevisjon iks deretter. Avdelingsledere ved Peer Gynt, Melløsparken og Bo- og servicesenter viser til at de har full frihet til å ta opp spørsmål og forslag knyttet til sparingstiltak med nærmeste leder. I forbindelse med «Ledelsens gjennomgang» blir det også gitt mulighet til å drøfte tiltak knyttet til innsparinger. Som beskrevet i kapittel fem fikk to av virksomhetene sine budsjetter sent i 2014, i mai og juni. Virksomhetene hadde kjennskap til budsjettrammen før dette, men manglet et detaljert budsjett å rapportere opp i mot. Boog servicesenter og Hjemmebaserte tjenester var de eneste som hadde detaljert budsjett ved utgangen av januar 2014. I henhold til kommunens rutine «Budsjettendringer» skal alle med budsjettansvar følge opp budsjett og de endringer som skjer i løpet av året. Forventet avvik på årsbasis i forhold til budsjettets netto budsjettramme meldes i økonomirapport. Kommunalavdelingen kvalitetssikrer endringene og sender de videre til økonomirådgiver ved økonomiavdelingen som fører den i økonomisystemet. Budsjettendringer føres to ganger i uken. I rutinen gis det en beskrivelse av hvordan budsjettendringer skal føres. I henhold til lederavtale skal virksomhetsleder rapportere om forbruk pr. dato, og prognoser per 31.12., innen fastsatte frister. Uavhengig av rapporteringsfrister skal det rapporteres om avviket størrelse og tiltak for å oppnå balanse per 31.12 til kommunalsjef. Virksomhetsleder er ansvarlig for å ta kontakt med kommunalavdelingen dersom det er behov for veiledning knyttet til utfylling av økonomirapporten. Tjenestekontoret rapporterer månedlig vedrørende vedtak som fattes. All saksbehandling foregår i Gerica. Her har saksbehandlerne løpende dialog med driften og all informasjon om brukerne er tilgjengelig. Avdelingsleder for Tjenestekontoret påpeker imidlertid at Gerica mangler enkelte kontrollfunksjoner, som for eksempel å ta ut rapporter vedrørende antall restanser og saksbehandlingstid. Dette beregnes manuelt. 53 Virksomhetsleder bo og- servicesenter opplyser at de i tidligere år har rapportert fra avdelingsleder til virksomhetsleder på eget rapporteringsskjema. I 2014 har virksomhetsleder rapportert inn samlet til kommunalavdelingen. Rapportene inneholder blant annet forventet refusjon og tiltak knyttet til regnskap og lignende. Økonomi har vært fokus i alle møtefora innenfor virksomheten. Ved Melløsparken sykehjem er økonomistyring tema på ledermøter. Virksomhetsleder og avdelingsledere gjennomgår økonomistatus muntlig hver måned, eller oftere ved behov. Det skrives ikke referater fra gjennomgangene men økonomirapport og regnskapsark ligger tilgjengelig elektronisk. Her har både avdelingsleder og virksomhetsleder lese- og skrive tilgang. Ved Peer Gynt henter økonomirådgiver ut rapporter, og det foretas en gjennomgang av månedens tall med den enkelte avdelingsleder. Økonomi har vært i fokus på det faste ledermøtet en gang i uka og avdelingsleder viser til at fokus på økonomi har gått på bekostning av andre viktige lederoppgaver. Avdelingsleder rapporterer til økonomirådgiver, og samarbeidet fungerer godt og er en nyttig ordning. I møte med økonomirådgiver forklarer avdelingslederne bakgrunnen for tallene og kommer med forslag til eventuelle tiltak. Kommentarer legges inn i rapporten, og når alle møtene er gjennomført har økonomirådgiver møte med virksomhetsleder for endelig gjennomgang før rapportene sendes til kommunalavdelingen. Faktaboks 8: Ansvar i omstillingsprosessen Revisjonen har fått tilbakemeldinger om at ansvarsfordelingen ikke har vært tydelig nok i omstillingsprosessene. Det er rådmann som har det øverste ansvaret. I følge rådmannen er det i praksis kommunalsjef helse og sosial og kommunalsjef økonomi og organisasjon som er ansvarlig for fremdriften i omstillingsprosessene. Som nevnt i kapittel fem ble kommunalavdeling helse og sosial høsten 2013 delt mellom tre kommunalsjefer. Disse tre skulle sammen sikre god fremdrift i omstillingsprosessen. De fordelte oppgavene seg i mellom og rapporterte hyppig til rådmannen. Rådmannen fulgte tett opp, og mener løsningen virket lovende i begynnelsen. Etter hvert tok imidlertid omstillingsprosessen lengre tid enn det burde, og fremdriften ble ikke som forventet. Evaluering av tiltak I følge kommunalsjef Henriksen vil ikke kommunalavdelingen få den forventede effekten av de innførte tiltakene før omstillingsprosessene er ferdige. Først når oppsigelser er utført vil lønnskostnadene gå ned. I kommunens retningslinjer for omstillingsprosesser fremgår det at omstillingsprosesser skal evalueres i henhold til en evalueringsplan utarbeidet i forkant av prosessen. Kommunalsjef Solvang viser til at det er kommunalavdelingen ved kommunalsjef, økonomirådgiver og fagrådgivere som har oppfølgingsansvar når det gjelder tiltak knyttet til omstilling på virksomhetsnivå. I månedsrapporteringene har kommunalavdelingen dialog med virksomhetslederne. Kommunalsjef Henriksen forteller at kommunalsjef Solvang styrer prosessen vedrørende oppsigelser og ferdigstiller prosessene i samarbeid med ny kommunalsjef for helse og sosial.67 Det er i følge Henriksen virksomhetslederne selv som må følge opp at risikovurderinger og andre bestillinger fra ledelsen blir levert. 67 østfold kommunerevisjon iks Ingar Pettersen. 54 I omstillingsplanen vedtatt av arbeidsmiljøutvalget 1. april 2014 står det følgende om evaluering: «Det vil være naturlig å evaluere omstillingene, slik at dette kan danne grunnlag for forbedringer på systemnivå.» I følge kommualsjef Solvang skal evaluering foretas av virksomhetene når omstillingstiltak er gjennomført eller til annet avtalt tidspunkt. Faktaboks 9: Årsberetning 2014 – vedrørende omstilling I årsberetningen fremkommer det at virksomhetene har jobbet for å se på muligheter for å effektivisere tjenestene samt utarbeide nye bemannings- og kompetanseplaner tilpasset sitt budsjett. Forslag til effektiviseringstiltak skal ha blitt risikovurdert. I januar 2015 ble det laget et «Forslag til møteplan arbeidsgiver og HTV om prosess mot endelig innplassering for virksomhetene i helse- og omsorgtjenesten».68 Her fremkommer det at alle virksomheter skal evaluere løsning/turnus/rutiner 12 uker etter iverksettelse av ny turnus, og gjøre nødvendige tilpasninger. Det fremkommer videre at man i samarbeid med hovedtillitsvalgte har vurdert flere måter å gjennomføre omstillingen på. Det har vært vurdert mulighet for oppsigelser av overtallige, samt å opprette et ressursteam med faste ansatte. Man har videre sett på muligheten for å utarbeide en avtale om bruk av årsplan/årsturnus for de ansatte. Ved å bruke årsturnus kan helse- og omsorgstjenesten organisere vikarbehov med faste ansatte. Dette skal bidra til å redusere antall overtallige og sikre stabil bemanning med faste ansatte. Når det gjelder evaluering av effektiviseringstiltak og innsparingstiltak har kommunen ingen rutine for effektevaluering. Når saker behandles i AMU fremkommer det av saksfremlegg at sakene skal evalueres. Det påpekes av rådmannen at evaluering slik sett gjennomføres i praksis. Videre følges tiltakene opp løpende i rapportering. Kommunen benytter programvareløsningen Visma i den løpende økonomioppfølgningen, hvor Visma Budsjett benyttes til budsjettarbeid. Det vises til at det foretas risikovurderinger og effekten av disse følges via regnskap fra måned til måned. 68 I følge årsberetningen vil arbeidet med å gjennomføre effektiviseringstiltakene, og få utarbeidet en avtale om årsturnus, fortsette i 2015. Revidert 5.2.2015. østfold kommunerevisjon iks 55 6.3 Vurderinger De siste årene er det innført en rekke effektiviseringstiltak i helse- og omsorgssektoren i Moss. Tiltakene kan kategoriseres som følger: Organisatoriske tiltak i form av omorganisering, sammenslåing og samlokalisering. Forenkling av arbeidsprosesser, for eksempel ved hjelp av ny teknologi eller forbedrede systemer. Økt produktivitet eller lavere utgifter per tjenesteenhet ved blant annet nedbemanning. Innsparingstiltak som følge av merforbruk. Etter revisjonens oppfatning er alle vedtatte effektiviseringstiltak innført. Som revisjonskriteriene viser er god oversikt over ressursbruk og tjenesteyting en forutsetning for effektivisering. Som en del av omstillingsprosessene har det også blitt gjort kartlegginger av bemanning og kompetanse. Etter revisjonens vurdering har arbeid med bemannings- og kompetanseplaner gitt oversikt over grunnbemanningen. Som det fremgår av kriteriene for effektivisering bør ledelsen kommunisere prioriteringene tydelig, og sikre at de blir forstått og akseptert i hele organisasjonen. Fakta viser at det er innført flere innsparingstiltak både fra sentralt hold og ved den enkelte virksomhet. Eksempelvis vises det til innsparingskrav, vikar- og innkjøpsstopp. Selv om det er tydelig kommunisert at det forventes resultat knyttet til innsparinger og effektivisering viser fakta at det ikke alltid er like klart hvordan tiltakene skal gjennomføres. Noen av virksomhetene har store innsparingskrav som kan være utfordrende å nå uten at det gjennomføres omfattende tiltak. Slike tiltak vil ofte kreve en beslutning på høyere nivå. Etter revisjonens oppfatning bør tiltak knyttet til innsparing i større grad østfold kommunerevisjon iks operasjonaliseres og utarbeides i samarbeid med virksomhetene. Etter revisjonens vurdering har kommunikasjon og samarbeidet mellom virksomhetene og kommunalavdelingen bedret seg mot slutten av 2014. Ledelsens gjennomgang fremstår også som konstruktiv og nyttig. Det er vår vurdering at slike møtepunkt også kan gi rom for åpenhet, utvikling, prøving og feiling. Som vist i revisjonskriteriene er dette en av suksessfaktorene når det gjelder effektivisering. I henhold til kriteriene bør kommunen praktisere utstrakt delegering av ansvar og myndighet med systematisk rapportering og oppfølging i henhold til mål og ressurser. Revisjonen vurderer det slik at kommunen i utgangspunktet praktiserer en utstrakt delegering av ansvar og myndighet. Fakta viser på den andre side at kommunens økonomiske situasjon de siste årene har ført til instrukser hvor myndighet inndras. Videre fremgår det at instruksene ikke følges fullt ut i praksis. Basert på dette er det vår vurdering at instruksene bør gjennomgås med mål om at instruks og praksis blir sammenfallende. Høsten 2013 ble kommunalsjefsansvaret for helse og sosial fordelt mellom tre kommunalsjefer. Revisjonen vurderer det slik at denne fordelingen burde vært formalisert i større grad. Dette kunne gitt en tydeligere ansvarsfordeling, med avklarte grensesnitt. Når det gjelder systematisk rapportering og oppfølging var det en utfordring at noen virksomheter fikk budsjett sent i 2014. Etter revisjonens oppfatning har imidlertid rapporteringen og oppfølgingen fungert tilfredsstillende siden høsten 2014. Revisjonen trekker nok en gang Ledelsens gjennomgang frem som en konstruktiv ordning. Ut i fra de fakta som foreligger er det vanskelig å vurdere hvilken effekt de ulike tiltakene har hatt. Kommunen har ingen rutine 56 for effektevaluering, og revisjonen kan ikke se at det er utarbeidet evalueringsplaner for omstillingsprosessene. Det vil generelt sett være utfordrende å måle effekt av enkelttiltak innen områder og perioder hvor mange ulike tiltak innføres. østfold kommunerevisjon iks 57 7 KONKLUSJONER/ANBEFALINGER Kartleggingen og analyse viser at det ikke foreligger vesentlige forskjeller, knyttet til utgifter i helse- og omsorgssektoren, mellom Moss og sammenlignbare kommuner. Faktorer som utfra kartleggingen kan påvirke utgiftsnivået i sektoren er knyttet opp mot antall plasser i skjermet enhet for demente og sykefravær. Når det gjelder økonomistyring har kommunen etter revisjonens oppfatning etablert systemer for betryggende kontroll. Det er utarbeidet rammer og målsettinger, og disse er kjent for enhetene. Videre er ansvar og myndighet tydelig definert i reglement for delegering, og rutiner tilgjengelige og gjort kjent. Gjennom ulike risikovurderinger er risikoer som kan hindre måloppnåelse identifisert, og kontrollaktiviteter er igangsatt. Det er gjennom rapportering og møtepunkter som Ledelsens gjennomgang etablert systemer og arenaer for utveksling av informasjon. Relevant og nødvendig kompetanse innen økonomistyring er etter revisjonens vurdering tilgjengelig, både i virksomheter og i kommunalavdelingen. Revisjonen stiller imidlertid spørsmål til om oppfølging og involvering av virksomhetsledere har vært tilstrekkelig. Videre påpekes det at kommunens retningslinjer for omstillingsprosesser etter revisjonens vurdering ikke har blitt fulgt i tilstrekkelig grad. Etter revisjonens oppfatning bør også handlingsplan for budsjettarbeid oppdateres i tråd med gjeldende praksis. forventet at budsjettet vil fungere bedre som styringsverktøy. Det er ulik oppfatning knyttet til hvorvidt to av virksomhetene har hatt realistiske budsjetter. I fremtidige budsjettprosesser bør det legges til rette for å diskutere ulike synspunkter for å oppnå enighet i vurderingen av et realistisk budsjett. Gjennomføring av risikovurdering knyttet til minimumsbemanning vil gi et vurderingsgrunnlag for bruk av vikarer. Denne type risikovurderinger er gjennomført ved de to av de tre reviderte virksomhetene, og er planlagt gjennomført ved samtlige virksomheter. Kommunen har etablert systemer som benyttes i tilknytning til innleie av vikarer. Disse gir et godt utgangspunkt for vurderingen av forsvarlighet opp mot ressursbruk. Det er videre innført instrukser hvor blant annet myndighet knyttet til vikarinnleie begrenses. Praksis viser på den andre side at instruksene har vært vanskelige å følge. Gjennomgangen kan tyde på motsetning mellom budsjett som styringsverktøy og måloppnåelse for de reviderte virksomhetene. Det vises i denne sammenheng til at det ikke har fått noen konsekvenser for virksomhetene som ikke leverer i henhold til budsjett. Dette kan tyde på at måloppnåelse i liten grad har blitt fulgt opp utover rapportering. Årsbudsjettet har fungert som styringsverktøy ved en av de tre reviderte virksomhetene. Det har vært manglende budsjett ved to av virksomhetene frem til sommeren 2014. Her har ikke budsjettene vært styrende hva gjelder innleie av vikarer. Det er innført en rekke effektiviseringstiltak i helse- og omsorgssektoren. Arbeid med bemannings- og kompetanseplaner har gitt oversikt over grunnbemanningen, noe som etter revisjonens vurdering er et godt utgangspunkt for implementering av ulike tiltak. Kommunen har endret praksis knyttet til budsjettprosess, og fra 2015 har virksomhetsledere i større grad enn tidligere blitt involvert. Gjennom periodisering er det Revisjonen er av den oppfatning at kommunikasjon og informasjonsflyt kunne vært bedre når det gjelder implementering av tiltak, særskilt i forbindelse med Østfold kommunerevisjon iks 58 omstillingsprosessene. Kommunikasjonen synes imidlertid å ha bedret seg mot slutten av 2014. På bakgrunn av gjennomgangen anbefaler revisjonen at kommunen bør: Oppdatere egne rutiner knyttet til arbeid med handlingsplan og budsjett slik at disse samsvarer med dagens praksis. Gjennomføre kartlegging av ordningen for fritt brukervalg slik vedtatt. Vurdere å i større grad involvere virksomhetslederne, og gjennom dette oppnå større eierskap til budsjett og samtidig medvirke til enighet hva gjelder budsjettets realisme. Vurdere å skaffe fullstendig oversikt over utgifter knyttet til sykefravær. Vurdere å tydeliggjøre retningslinjer knyttet til innleie av vikar. Vurdere å avklare i hvilken grad virksomhetene bør følges opp når det gjelder manglende budsjettoppnåelse. Vurdere å operasjonalisere og utarbeide innsparingstiltak i samarbeid med virksomhetene. Rolvsøy 4. 5.2015 Constance Hauser (sign.) forvaltningsrevisor østfold kommunerevisjon iks Lena Longva-Stavem (sign.) forvaltningsrevisor Anders Svarholt (sign.) oppdragsansvarlig revisor 59 8 RÅDMANNENS KOMMENTARER Kommentarer til utkast datert 17. april 2015: Pkt 1 Side avsnitt s. 18 1. avsnitt 2 s. 36, pkt 5.3 4. avsnitt 3 s. 37 1. avsnitt Kommentar Brukerundersøkelse på Melløsparken Sykehjem ble gjennomført i 2009 (parallelt med øvrige sykehjem). Brukerundersøkelse på lokalmedisinsksenter på Peer Gynt Helsehus, gjennomført i 2013. Det er ikke riktig at det ikke finnes en helhetlig plan for omstillingen. Det er laget en helhetlig fremdriftsplan som er kommunisert med hovedorganisasjoner, hovedverneombud og virksomhetene. Denne planen er ajourført ført helt frem til dags dato med løpende risikovurdering. Dessuten er det lagt opp til evalueringer hovedsakelig etter et år. Den virksomhet som først vil bli evaluert er bo- og servicesenter som avsluttet sin omstillingsprosess i 2014. Dessuten skal turnusprosessene evalueres i henhold til turnusprosedyrerer. Om fritt brukervalg: For oppføling av leverandørene er det etablert følgende systemer: - Driftsmøter 3 ganger pr år - Krav til leverandør om kvartalsvis rapportering etter fastlagt mal - Månedlig fakturakontroll - Månedlig statuskontroll for fritt brukervalg / antall brukere – innvilget tid. - Årlig kontraktsoppfølging - Opplæring i bruk av Gerica, IPLOS, smarttelefoner og lignende. 9 REVISJONENS BEMERKNINGER TIL RÅDMANNENS KOMMENTAR Punkt 1: Fakta er justert i henhold til kommentar. Punkt 2: Kommunens retningslinjer ved omstillingsprosesser gir følgende føringer vedrørende handlingsplan: «Det skal utarbeides en handlingsplan for omstillingsprosessen som inkluderer kartlegging/risikovurdering, konsekvensanalyse, beslutning, gjennomføring og evaluering.» Videre gis det føringer om hvordan evaluering skal skje: «Omstillingsprosessen evalueres i henhold til evalueringsplan utarbeidet i forkant av prosessen. I planen må det fremgå hvem som er ansvarlig og hvilke tidsfrister som er satt. Det må også synliggjøres hvem som skal delta i evalueringen. Det er her viktig med en så bred medvirkning som mulig.» Revisjonen oppfatter ikke at mottatt fremdriftsplan/møteplan oppfyller kravene i kommunens egne retningslinjer. Revisjonen har ikke mottatt evalueringsplan. østfold kommunerevisjon iks 60 Det presiseres at vår vurdering rundt handlingsplan tar for seg bruk av kommunens egne retningslinjer i omstillingsprosessene, ikke hvorvidt planleggingsdokumentene i seg selv er tilfredsstillende. Punkt 3: Kommunens kommentar knyttet til dette punktet får etter revisjonens syn ingen innvirkning på våre vurderinger og konklusjoner. østfold kommunerevisjon iks 61 10 VEDLEGG Økonomistyring i helse- og omsorgssektoren Økonomistyring utøves hver gang det tas en beslutning som får økonomiske konsekvenser. En forutsetning for god økonomistyring er at kommuneledelsen har nødvendig oversikt og kontroll av driften slik at denne kan gjennomføres som planlagt og innenfor vedtatte budsjettrammer. Kommunelovens § 23, 2. ledd sier blant annet at: ”Administrasjonssjefen skal sørge for at administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for betryggende kontroll.” Internkontroll som følger av kommunelovens § 23 er ikke nærmere definert i lov eller forskrift. Det følger av imidlertid av forarbeidene til bestemmelsen at «Siktemålet er å tydeliggjøre at administrasjonssjefen har et ansvar for å føre kontroll med virksomheten. Selv om administrasjonssjefen etter kommuneloven (..) ikke eksplisitt er pålagt å etablere internkontroll, må ansvaret for slik kontroll regnes som en nødvendig del av administrasjonssjefens ledelsesansvar. Det er i tråd med allment aksepterte ledelsesprinsipper at en leder av en virksomhet etablerer rutiner og systemer som blant annet skal bidra til å sikre at organisasjonen når de mål som er satt, og at formuesforvaltning er ordnet på forsvarlig måte.» 69 I «Kontrollutvalgsboken»70 defineres internkontroll som «(…) de systemer og rutiner som administrasjonssjefen etablerer for å sikre tilstrekkelig styring, måloppnåelse 69 Ot.prp nr. 70 (2002-2004) (endringslov) Lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner m.m. (kommunal revisjon), s. 105. 70 «Kontrollutvalgsboken – om kontrollutvalgets rolle og oppgaver», utgitt av Kommunal- og regionaldepartementet i 2011, s. 51. Veilederen er et ledd i departementets oppfølging av arbeidsgrupperapporten «85 tilrådingar for styrkt eigenkontroll i kommunane». østfold kommunerevisjon iks og regeletterlevelse». Definisjonen tar utgangspunkt i et internasjonalt anerkjent rammeverk for internkontroll kalt COSO. (fotnote) COSO definerer internkontroll som en prosess som er iscenesatt og gjennomført av de ansatte, og utformet for å gi rimelig sikkerhet for å nå fastsatte målsettinger. Målsettinger kan være så mangt på så mange områder. I COSO-rapporten blir målsettinger imidlertid kategorisert innen tre formål: målrettet og effektiv drift, pålitelig regnskapsføring og etterlevelse av lover og regler. Når det gjelder økonomistyring, følges dette opp i forskrift om årsbudsjett, hvor det i § 10 om budsjettstyring heter at: ”Administrasjonssjefen, eventuelt kommuneeller fylkesrådet, skal gjennom budsjettåret legge fram rapporter for kommunestyret eller fylkestinget som viser utviklingen i inntekter og innbetalinger og utgifter og utbetalinger i henhold til det vedtatte årsbudsjett. Dersom administrasjonssjefen eller kommune- eller fylkesrådet finner rimelig grunn til å anta at det kan oppstå nevneverdige avvik i forhold til vedtatt eller regulert årsbudsjett, skal det i rapportene til kommunestyret eller fylkestinget foreslås nødvendige tiltak.” Som grunnlag for revisjonskriterier, har revisjonen tatt utgangspunkt i COSOs rammeverk. For å oppnå god internkontroll beskriver COSO-rapporten fem komponenter. Hver og en av disse komponentene er nødvendige for å oppnå de tre målsettingene målrettet og effektiv drift, pålitelig regnskapsføring og etterlevelse av lover og regler. Relasjonen mellom komponentene og målsettingene kan illustreres ved en matrise slik: 62 Kontrollaktiviteter Metoder og tiltak som er nødvendig for å håndtere identifisert risiko Informasjon og kommunikasjon Systemer eller arenaer for utveksling av informasjon Informasjon må være tilstrekkelig, komme til rett tid, være oppdatert, nøyaktig og relevant Oppfølging Kontinuerlig oppfølging som del av den daglige ledelsen Frittstående evalueringer Avdekking av mangler De tre målsettingskategoriene er representert ved hver sin vertikale kolonne. De fem kontrollkomponentene er representert ved hver sin rad. Hver komponentrad går gjennom matrisen og dekker alle tre målsettingskategoriene. For eksempel er risikovurdering nødvendig for å oppnå mål innen alle tre målkategorier. På sammen måte ser vi at alle fem komponentene er relevante for hver enkelt målkategori. Videre er internkontroll relevant for hele kommunen og for alle enkeltvirksomhetene og aktivitetene. Dette illustreres ved matrisens tredje dimensjon. Som vist over, bygger COSOs rammeverk på fem nødvendige elementer: COSOs rammeverk består av fem elementer som alle er nødvendige for måloppnåelse: Kontrollmiljø Kommunens styringssystemer Ledelsesfilosofi Fordeling av ansvar og myndighet Utvikling og ivaretakelse av virksomhetens ansatte Risikovurdering Vurdering av hvilke risikoer som påvirker kommunens måloppnåelse Tilpassede styrings- og rapporteringssystemer østfold kommunerevisjon iks Revisjonen har på bakgrunn av rammeverket, lagt til grunn følgende kriterier for å belyse problemstillingen: 1. Rammer og målsettinger skal være utarbeidet, kommunisert og kjent for enhetene. 2. Ansvar og myndighet skal være tydelig definert og praktisert, og rutiner skal være tilgjengelig/gjort kjent. 3. Risikoer som kan hindre måloppnåelse skal være identifisert og kontrollaktiviteter skal være fastlagt. 4. Det må være etablert systemer og arenaer for utveksling av informasjon. 5. Det skal være lojalitet mot målsettinger og rammer. 6. Relevant og nødvendig kompetanse innen økonomistyring skal være tilgjengelig Budsjettstyring Kommunestyret (og fylkestinget) skal innen årets utgang vedta budsjett for det kommende kalenderår, jf Kommuneloven § 45. Kommunelovens § 47 fastsetter at årsbudsjettet er bindende for underordnede organer. Dette innebærer at budsjettvedtaket uttrykker den politiske viljen, og nivået på aktiviteter og tjenester i kommunen må således tilpasses budsjettrammen. 63 I Kommunelovens § 46 nr. 3 går det frem at «årsbudsjettet skal være realistisk. Det skal fastsettes på grunnlag av de inntekter og utgifter som kommunen eller fylkeskommunen kan forvente i budsjettåret.» Dette innebærer at de enkelte bevilgninger og de inntektsrammer budsjettet bygger på skal være ført opp ut fra hva som kan påregnes, og at også anslag over inntekter og utgifter skal være realistiske. Det innebærer at det i årsbudsjettet kun kan føres opp påregnelige inntekter. Dersom inntektsposter må anslås, bør et generelt forsiktighetsprinsipp legges til grunn. På utgiftssiden retter realismekravet seg både mot dokumentets indre konsistens og mot ivaretakelse av lovpålagte oppgaver. Bevilgningene skal være tilstrekkelige til å dekke hva som følger av den vedtatte aktivitet. Videre innebærer kravet om realistisk budsjettering, at bevilgninger i årsbudsjettet minst må dekke utgifter som kommunen er pålagt gjennom lov, avtale eller på annen måte er rettslig forpliktet å dekke. (jf. Ot.prp. nr. 43, 1999-2000). Videre skal budsjettet være fullstendig, dvs. at alle forventede inntekter, innbetalinger og bruk av avsetninger samt utgifter, utbetalinger og avsetninger i året skal tas med (jf. budsjettforskriften § 6). Driftsbudsjett skal settes opp i balanse jf. forskrift om årsbudsjett § 5. Rammestyring innebærer at underordnede organer foretar en nærmere fordeling av midler på oppgaver innenfor de rammer kommunestyret har fastsatt. I følge Moss kommunes delegeringsreglement er kommunalsjef gitt fullmakt til å disponere ressurser innenfor det respektive tjenesteområdet i henhold til vedtatte planer, og innefor de rammer som politiske vedtak og rådmannen til enhver tid setter. Virksomhetsleder er videre delegert ansvar for drift i egen virksomhet, og gitt fullmakt til å disponere tildelte ressurser. annet vedrørende regnskapsføring, økonomistyring/ økonomirapportering, samt prosedyre for attestasjon og anvisning. (Fra internkontrollrapporten mars 2014) Budsjettets realisme Utgangspunktet for vurderingen av hvorvidt budsjettet for 2014 var realistisk, må være vedtatt budsjett for 2013 og regnskapsinformasjon/budsjettrapporter for 2013 som var tilgjengelige før bystyret vedtok budsjettet for 2014. Slik kan man vurdere om budsjetterte inntekter og utgifter for 2014 var i tråd med det kommunen kunne forvente. (jf. kommuneloven § 46 nr. 3) I følge Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kommunelovens § 47 fastsetter at årsbudsjettet er bindende for underordnede organer. Dette innebærer at budsjettvedtaket uttrykker den politiske viljen, og nivået på aktiviteter og tjenester i kommunen må tilpasses budsjettrammen. Budsjettet, ikke faglige standarder må være premiss for ressursstyring i virksomhetene. Effektiviseringstiltak i helse- og omsorgssektoren I følge kommuneloven § 23 nr. 2 har administrasjonssjefen det formelle ansvaret for at politiske vedtak blir iverksatt. Videre skal rådmann sørge for at administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for betryggende kontroll. Kommunen har ikke et eget økonomireglement vedtatt av bystyret, men det er utarbeidet rutiner og dokumenter blant østfold kommunerevisjon iks 64 I henhold til KS ‘temahefte om effektivisering i kommunene 71 kan effektivitet prinsipielt forstås som forholdet mellom ressursene som brukes i tjenesteproduksjon og mengden og kvaliteten på tjenestene som produseres. fylkesrådet finner rimelig grunn til å anta at det kan oppstå nevneverdige avvik i forhold til vedtatt eller regulert årsbudsjett, skal det i rapportene til kommunestyret eller fylkestinget foreslås nødvendige tiltak. Effektivisering innebærer at en kommune: Yter tjenester til flere brukere med uendret kvalitet, uten ressursøkning Og/eller tilbyr tjenester med bedre kvalitet til samme antall brukere, uten ressursøkning Og/eller produserer et uendret antall tjenester med uendret kvalitet rimeligere per tjenesteenhet. På bakgrunn av spørreundersøkelser har Fürst og Høverstad i KS´ temahefte kommet frem til et sett suksesskriterier72. Ut i fra disse har revisjonen valgt å utlede følgende revisjonskriterier: 1. En forutsetning for å kunne foreta bevisste prioriteringer er at kommunen har god oversikt over ressursbruk og tjenesteyting. 2. Ledelsen kommuniserer prioriteringene tydelig, og sikrer at de blir forstått og akseptert i hele organisasjonen. 3. Kommunen praktiserer stor åpenhet og skaper en kultur for utvikling, prøving og feiling. 4. Kommunen praktiserer utstrakt delegering av ansvar og myndighet med systematisk rapportering og oppfølging i henhold til mål og ressurser. Jf. forskrift om årsbudsjett § 10 skal administrasjonssjefen, eventuelt kommuneeller fylkesrådet, gjennom budsjettåret legge fram rapporter for kommunestyret eller fylkestinget som viser utviklingen i inntekter og innbetalinger og utgifter og utbetalinger i henhold til det vedtatte årsbudsjett. Dersom administrasjonssjefen eller kommune- eller 71 «Effektivisering i kommunene – hva er effektivisering og hvordan effektiviserer kommunene» av Fürst og Høverstad ANS 2011. 72 Side 23. østfold kommunerevisjon iks 65
© Copyright 2024