Pasientjournal KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering Utgave: 6.04 Utarbeidet av: VBP Forvaltning, KDS - Avd. kvalitet og pasientsikkerhet Godkjent av fagdirektør Toril Kolås SI/15.02.01-03 Gjelder fra: 04.03.2015 Side 1 av 14 BRUKERVEILEDER FOR UTARBEIDELSE, REVIDERING OG KUNNSKAPSBASERING AV VEILEDENDE BEHANDLINGSPLANER Offisiell utskrift Sykehuset Innlandet Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 2 av 14 INNHOLDSFORTEGNELSE 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 INNLEDNING ............................................................................................................... 3 Kartlegge behov for VBP .............................................................................................. 3 Nødvendige hjelpemidler ved utarbeidelse ................................................................. 4 Krav til kunnskapsbasering av veiledende behandlingsplaner................................. 5 Metode for utfylling av referanseliste.......................................................................... 6 Interne referanser ......................................................................................................... 6 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 FREMGANGSMÅTE VED UTVIKLING ELLER REVIDERING AV VBP ........ 7 Oppbygning.................................................................................................................... 7 Sykepleiediagnose – NANDA ....................................................................................... 7 Sykepleiemål .................................................................................................................. 8 Sykepleietiltak - NIC ..................................................................................................... 9 Sykepleieforordninger ................................................................................................ 10 Eksempel på VBP fra EK ........................................................................................... 12 3.0 3.1 3.2 FERDIGSTILLING OG FORVALTNING .............................................................. 13 Sende ny eller revidert VBP til veiledning og godkjenning: ................................... 13 VBP Forvaltning i SI ................................................................................................... 13 INTERNE REFERANSER.................................................................................................... 14 EKSTERNE REFERANSER ................................................................................................ 14 Offisiell utskrift Utgave: 6.04 1.0 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 3 av 14 INNLEDNING Hensikt og omfang: Sikre at veiledende behandlingsplaner i Sykehuset Innlandet HF utvikles entydig og i tråd med kunnskapsbasert praksis. Ansvar/målgruppe: Ressurspersoner i Sykehuset Innlandet HF som skal utvikle eller revidere veiledende behandlingsplaner Rådgivere i Avdeling kvalitet og pasientsikkerhet (Avd. KP) /Klinisk dokumentasjon – sykepleie (KDS) VBP forvaltning Fagdirektør Veiledende behandlingsplan (VBP) er en av grunnstrukturene i KDS i den elektroniske pasientjournalen er et hjelpemiddel for å forenkle dokumentasjonsarbeidet og kvalitetssikre sykepleien skal gjenspeile sykepleieprosessen som problemløsende metode er en preformulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser og relevante sykepleietiltak med forordninger for en pasientgruppe inneholder ønsket resultat/mål for sykepleien er en liste man kan velge fra når man i praksis skal lage en behandlingsplan til en bestemt pasient og må ikke forveksles med en prosedyre er bygd opp ved bruk av klassifikasjonssystem med et kodeverk som er standardformuleringer o NANDA = Sykepleiediagnoser o NIC = Sykepleietiltak og forordninger o NANDA, NIC og mål er sortert under funksjonsområder kan utvikles som en sjekkliste utvikles for en pasientgruppe ut fra et problemområde (f.eks. feber, kvalme) eller en medisinsk diagnose (f.eks. dyp venetrombose). Den er gjeldende for sykepleietjenesten i Sykehuset Innlandet HF, som bruker KDS i DIPS Det skal finnes kun én VBP for hvert problemområde eller medisinsk diagnose. 1.1 Kartlegge behov for VBP Personalet i den enkelte post kartlegger behov for utvikling av ny eller revidering av eksisterende VBP. VBP Forvaltning kan også kontakte aktuelle poster når det er behov for utvikling og/eller revidering av VBP. Utvikling av behandlingslinjer kan være førende for hvilke VBP som skal utvikles/revideres. Utvelgelse av problemstilling Ved utvelgelse av problemstilling er det viktig å være tydelig og konkret. Omfattende problemstillinger gir lange planer som kan bli uoversiktlige og lite praktiske. Eksempel: En VBP for diagnosen ankelfraktur kan deles i en plan for preoperativt forløp og en for postoperativt forløp. Andre ganger kan det være aktuelt å slå sammen planer, slik at man finner alt på ett sted, og at totalt antall planer ikke blir for mange. Offisiell utskrift Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 4 av 14 Fremgangsmåte Personalet melder ønske om utvikling eller revidering av VBP til lokal rådgiver i KDS, Avd. KP Lokal rådgiver og VBP forvaltning avgjør sammen hvilke VBP det er behov for å utvikle eller revidere, og bestemmer navnsetting i samråd med utarbeidende ressursgruppe VBP forvaltning skal ha oversikt over alle VBP som utarbeides/revideres, og jobber etter følgende prosedyre: KDS - Veiledende behandlingsplaner, forvaltning 1.2 Nødvendige hjelpemidler ved utarbeidelse Nødvendige hjelpemidler/prosedyrer er listet opp og linket til her, senere i dokumentet henvises det til disse der de er aktuelle. Når arbeidet starter sender VBP forvaltning Metoderapport VBP, Veiledende behandlingsplan: Mal, og eventuelt eksisterende VBP, til lokal rådgiver. Dette for å unngå problemer med skrivebeskyttelse som er på EK-dokumentene. KDS - Veiledende behandlingsplan - mal Metoderapport KDS - Forskningsbasert kunnskap, systematisk innhenting Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBP-Veil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS KDS - PICO - skjema – finnes også på fagressurssida, kan hentes her Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBP-Veil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS Dokumentet ligger på Intranett | Fagressurser | Aktuelle dokumenter Brukerrådets medlemmer i SI NANDA – Sykepleiediagnoser: Definisjoner & klassifikasjon 2001–2002, Norsk utgave, Akribe forlag (2003) KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBP-Veil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC), Fjerde utgave, Norsk utgave 2005, Akribe forlag KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBP-Veil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS KDS - Funksjonsområder, somatikk Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBP-Veil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS Offisiell utskrift Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 5 av 14 KDS - Funksjonsområder, psykisk helsevern Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBP-Veil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS KDS - Forkortelser Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBPVeil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS KDS - Forordninger VBP, standard frekvenser og situasjoner Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBP-Veil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS KDS - Formateringer i VBP Dokumentet ligger på: Intranett | Kvalitetssystemet | KDS/VBP-Veil. behandlingsplaner | Prosedyrer KDS Relevante prosedyrer og behandlingslinjer knyttet til aktuell problemstilling Relevant, pålitelig faglitteratur Anvendte prosedyrer og litteratur skal synliggjøres som referanser i VBP. 1.3 Krav til kunnskapsbasering av veiledende behandlingsplaner Kunnskapsbasert sykepleie kan defineres som ”… å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen.” (1, s. 17) Dette kan fremstilles slik: (2) Føringer fra ledelsen i SI, Helse Sør Øst og nasjonalt innebærer at veiledende behandlingsplaner skal utarbeides etter en kunnskapsbasert metode. Dette innebærer at det må utarbeides og vedlegges metoderapport som sikrer at de ulike kunnskapskildene blir ivaretatt under utarbeidelsesprosessen, samt at referanseliste skrives. Referanselisten vil bidra til å vise kunnskapsgrunnlaget VBP’en er utarbeidet etter. For utfylling av metoderapport er lokal rådgiver behjelpelig med veiledning. Offisiell utskrift Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 6 av 14 Det anbefales at personell som skal utvikle kunnskapsbaserte veiledende behandlingsplaner undervises i kunnskapsbasert praksis og innhenting av forskningsbasert kunnskap. Bibliotektjenesten bør kobles inn tidlig i prosessen og de er behjelpelige med litteratursøk. Følgende prosedyre brukes: Systematisk innhenting av forskningsbasert kunnskap. Lokal rådgiver koordinerer samarbeid og undervisningsopplegg, og er ansvarlige for å kontakte bibliotektjenesten. 1.4 Metode for utfylling av referanseliste Alle eksterne referanser skal listes i referanseliste nederst i selve VBP. Oppsettet som skal brukes er Vancouver-stil. Forordninger som er støttet av innhentet forskning skal synliggjøres i VBP med tallreferanse i parentes bak forordninger. Gjelder samme referanse for alle forordninger under en NIC, skal man sette referansen etter NIC. Referanselista sorteres kronologisk (samme rekkefølge som de dukker opp i VBP). Se eks: 2 5270 Emosjonell støtte (1) - Observere krise/sorgreaksjoner hos pasient og pårørende - Vise empati, oppmuntring og støtte Kont I referanselista skrives det slik: (1) Liu F, Williams RM, Liu HE, Chien NH. The lived experience of persons with lower extremity amputation. Journal of Clinical Nursing [elektronisk artikkel]. 2010 Aug[Nedlastet 2011-02-23];19 (1516): 2152-61. Abstract tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20659195 1.5 Interne referanser Interne prosedyrer/referanser som er brukt vil bli linket i selve VBP, i tillegg synliggjøres de som en liste under VBP’en. Ressursgruppa må vise hvilke prosedyrer eller VBP’er det ønskes henvist til, men selve linkingen gjør VBP Forvaltning direkte i EK. Man skal henvise til Brukerveileder for SI ved utarbeidelse av veiledende behandlingsplaner i DIPS i metoderapporten. Det er da ikke nødvendig å linke til andre KDS-prosedyrer. Offisiell utskrift Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 7 av 14 2.0 FREMGANGSMÅTE VED UTVIKLING ELLER REVIDERING AV VBP Det anbefales at både VBP og metoderapport utfylles underveis i prosessen. Bruk tilsendt Veiledende behandlingsplan: Mal eller den VBP som skal revideres. Dokumentet må lagres på brukerens eget område i Word. 2.1 Følg samme skrifttype, tykkelse og størrelse som er formatert i malen eller beskrevet i prosedyre Formatering i VBP. Ved utveksling av kommentarer elektronisk, skriv i kursiv og en annen farge Sørg for kontinuerlig veiledning fra lokal rådgiver Etabler samarbeid med bibliotektjenesten tidlig i prosessen Utarbeidende enhet har ansvar for å innhente relevante, overordnede prosedyrer fra Kvalitetssystemet Utarbeidende enhet har ansvar for å etablere samarbeid med relevante samarbeidspartnere (leger, fysioterapeuter, spesialister, brukerrepresentanter og liknende poster/spesialenheter). Oppbygning En veiledende behandlingsplan består av: Sykepleiediagnoser (NANDA) Sykepleiemål Sykepleietiltak (NIC) og forordninger knyttet til disse Disse defineres under aktuelle funksjonsområder. Kunnskapsbasert praksis skal ligge til grunn under hele prosessen rundt utvikling og revidering av VBP. Diagnoser, mål og tiltak med forordninger skal innhentes på grunnlag av forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukermedvirkning. 2.2 Sykepleiediagnose – NANDA En sykepleiediagnose er et aktuelt pasientproblem/behov som sykepleietjenesten har et ansvar for å iverksette tiltak i forhold til. Den skal formuleres kortfattet, nøyaktig og presis (3). For å finne fram til sykepleieproblem i DIPS, benyttes kodeverket NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Dette er standardformuleringer som ikke kan endres. Dips definerer sykepleiediagnose slik: ”… begreper som blir brukt for å beskrive aktuelle og potensielle helseproblemer hos pasienter, familier eller samfunn. Diagnosene beskriver klinisk sykepleiepraksis på en standardisert måte. En NANDAdiagnose består av et diagnosebegrep som det er knyttet en unik kode til, en definisjon og karakteristika/relaterte faktorer. DIPS har lagt til rette for at man kan benytte NANDA-diagnoser i sykepleiedokumentasjonssystemet, (…). Man kan registrere NANDA-diagnoser i dokumenter med pleieplanformat, og kan vise disse i Pleieplan/Behandlingsplan. Man kan også registrere NANDAdiagnoser ved å hente inn en veiledende behandlingsplan som man kan velge de NANDA-diagnosene som passer for den aktuelle pasienten.” (4) Offisiell utskrift Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 8 av 14 Ved utarbeidelse av kunnskapsbasert VBP for bruk i DIPS, anbefales følgende fremgangsmåte: Bruk forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukermedvirkning som grunnlag for utvelgelse av relevante sykepleiediagnoser/problemstillinger (NANDA) Tenk igjennom: ”Hvilke sykepleieproblem/behov ser vi ofte hos denne pasientgruppen og hva gjør vi med dem?” Bruk NANDA og NIC-bøkene aktivt. Finn aktuelle NANDA, suppler med NANDA og NIC-heftene. For opplæring i bruk av NANDA og NIC-bøkene, kontakt lokal KDS rådgiver. Skriv ned sykepleiediagnoser som er relevante, NANDA-kode, samt nummer på funksjonsområde. Noen NANDA-diagnoser kan tilhøre flere funksjonsområder. Velg aktuelt funksjonsområde. Kun et funksjonsområde per diagnose/tiltak blir synlig i DIPS Les diagnosens definisjon for å sikre valg av rett NANDA Tenk både aktuelle problem/behov og potensielle problem/behov Enkelte NANDA-diagnoser dekker hverandre delvis. Vurder om noen diagnoser er overflødige, for eksempel dersom tiltakene er de samme i forhold til to eller flere sykepleiediagnoser. Det kan noen ganger være vanskelig å finne riktig NANDA-diagnose. Tenk pasientens problem/behov, ikke medisinsk diagnose. NANDA-diagnoser har generelle formuleringer. De må relateres til den aktuelle problemstillingen. Konkretiser i VBP, eller i pasientens behandlingsplan. For eksempel: 00047 Risiko for svekket hudkvalitet – på grunn av immobilitet 00047 Risiko for svekket hudkvalitet – relatert til: (spesifiser) 00047 Risiko for svekket hudkvalitet – Kode og NANDA-diagnose, med tilføyningen føres inn i den lagrede malen. 2.3 Sykepleiemål Beskrivelse av forventet mål/resultat skal være direkte knyttet til en eller flere av de aktuelle sykepleiediagnosene. Det er nødvendig å presisere ønsket resultat for å kunne overveie hvilke tiltak og forordninger som bør settes inn. Sykepleiemålene skal gi retning for handling, gi mulighet for evaluering og være en motivasjonsfaktor for både pasienten og pleieren (3). Det finnes pr. i dag ingen klassifikasjonssystem for sykepleiemål i DIPS. Målene man velger må derfor skrives som fritekst og formuleres i presens/nåtid (har, er). Målene kan være helt eller delvis utfylt. Målene utarbeides på bakgrunn av innhentet forskningsgrunnlag, erfaringer med aktuell problemstilling og brukerpreferanser. Det kan være vanskelig å lage standard mål, de må ofte individualiseres i pasientens behandlingsplan. Offisiell utskrift Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 9 av 14 Eksempler: Føler seg trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert Opprettholder kroppsvekt på: (spesifiser) kilo Er selvhjulpen og oppegående med hjelpemidler innen: Dato: (spesifiser) Bevarer hel hud Bruk av kolon viser at det skal tilføyes informasjon. Aktuelle mål føres inn i dokumentet. 2.4 Sykepleietiltak - NIC Dips ASA forklarer sykepleietiltak slik: ”NIC (Nursing Interventions Classification) er et klassifikasjonssystem for sykepleietiltak. Et NIC-tiltak består av et hovedbegrep som det er knyttet en unik kode til, en definisjon og en rekke tilknyttede sykepleiehandlinger/forordninger som er de konkrete aktivitetene pleieren gjør for å utføre NIC-tiltaket. (…) Til NIC-tiltak kan man knytte sykepleieforordninger” (4) Et og samme tiltak utføres ofte i forhold til flere av pasientens problemer, men det er unødvendig å dokumentere tiltaket flere steder i samme VBP. For å sikre at alle nødvendige tiltak kommer med i planen, anbefales det likevel å tenke tiltak ut fra hvert enkelt NANDA ved utarbeidelse av en VBP. For å velge ut aktuelle og relevante NIC, anbefales følgende fremgangsmåte: Start med den første valgte NANDA. Benytt NIC-boka del 4, som viser NANDA med kobling til foreslåtte NIC. Listen ”Foreslåtte sykepleieintervensjoner ved problemløsning” viser relevante NIC og de med grå utheving er ofte de mest aktuelle Valgte NIC gjenfinnes i NIC-boka del 3 med tilknyttede aktiviteter Enkelte NIC kan se like ut, les derfor definisjonen Velger man en NIC der det fra før finnes en relevant VBP, kan man henvise til denne. F.eks. 5820: Redusere angst – Bruk: VBP Angst Se NIC del fem, ”Kjerneintervensjoner for spesialområder innenfor sykepleie” Se NIC del to, ”Taksonomi for sykepleieintervensjoner” Dersom det finnes egen NIC, skal det brukes framfor forordning. For eksempel under NIC ”Håndtering av urineliminasjon” kan man ønske å skrive stell og observasjon av urinkateter. Dette finnes det egen NIC for: ”Behandling av kateter: urinveiskateter”. Hvis VBP blir lang, anbefales det å samle flere forordninger under en NIC. Eksempel: Egenomsorgsassistanse; forflytning, instrumentell ADL, kle på seg/stelle seg, mating, personlig hygiene, tømming av blære/tarm kan formuleres som forordninger under NIC 1800 ”Egenomsorgsassistanse”. Offisiell utskrift Utgave: 6.04 2.5 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 10 av 14 Sykepleieforordninger Et NIC-tiltak må som regel konkretiseres med forordninger. Disse skrives i fritekst og skal angi: hva som skal gjøres hvordan det skal gjøres når det skal gjøres Forordningene kan være: Selvstendige; initiert av pleieren selv som resultat av en sykepleiediagnose og mål Samarbeidende; der pasienten eller andre yrkesgrupper også deltar Delegerte; der sykepleier utfører forordnede tiltak fra lege eller andre samarbeidspartnere Forordningene kan også være en link til sykehusets egne prosedyrer. Forordningene skal samsvare med siste oppdaterte forskning, kunnskapsbaserte fagprosedyrer og behandlingslinjer. Systematisk innhenting og bruk av oppdatert forskningslitteratur er derfor viktig som grunnlag for formuleringer, i tillegg til faglig kunnskap og erfaring med den aktuelle pasientgruppen. Brukermedvirkning er også viktig, og brukerråd/-representanter og interesseorganisasjoner bør involveres i utarbeidelsen av VBP. For å formulere forordninger, anbefales følgende fremgangsmåte: Bruk et kortfattet og lett forståelig språk. De foreslåtte aktivitetene fra NIC-boka må ofte omskrives for å tilpasses norsk språk og kultur Bruk godkjente forkortelser. Se Norsk Språkråd og Se SI-prosedyre: KDS Forkortelser Formuleringen skal starte med et verb. For eksempel: sørge for…, gi…, observere.., kontrollere…, mobilisere.. osv Ordet ”pasienten” kan oftest utelates. Det er underforstått at tiltaket skal utføres i forhold til pasienten Eksempel: - Hjelpe pasienten med påkledning” skrives heller ”Hjelpe med påkledning Dersom det er behov for forklaringer eller beskrivelser, må dette skrives i stikkord. Det anbefales å skrive forklaringen i parentes. Eksempel: - Observere symptomer på infeksjon (rødme, hevelse, sekresjon, temperaturstigning) Overordnede prosedyrer som beskriver forordningen skal henvises til. Eksempel - Følge SI overordnede prosedyre: Perifert venekateter - voksen Som forordn Dersom en forordning alltid skal utføres med en bestemt frekvens eller i en bestemt situasjon i følge prosedyre, skal dette spesifiseres i frekvens/situasjonsfeltet (kvalitetssikring) Det skal ikke skrives ”Hvis aktuelt” eller ”eventuelt” i selve forordningen. Eksempel: ”Leieendring hvis aktuelt” skrives heller ”Hjelpe med leieendring”, og velges fra VBP kun hvis det er aktuelt for pasienten ”V behov” kan benyttes i rubrikken for frekvens/situasjon når forordningen for eksempel kun skal gjøres når pasienten uttrykker behov for det Offisiell utskrift Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 11 av 14 Hvis mange forordninger har ”Alltid” i rubrikken for frekvens/situasjon bør en vurdere om innholdet går mer i retning av prosedyre eller lærebok, enn VBP. Er dette forventet kunnskap hos personalet, eller må det stå i VBP for å sikre kvalitet? Forordninger delegert fra andre faggrupper, skriv: ”Som forordn” i frekvens/situasjons-rubrikken Forordninger som alltid utføres i tilknytning til hverandre, knyttes sammen i planen. Eksempel: Skriv - Administrere medikament, observere virkning og bivirkning istedenfor - Administrere medikament - Observere virkning og bivirkning Forordninger kan konkretiseres ved bruk av kolon/spesifiser Eksempel: - Informere om væskerestriksjoner: (spesifiser) - Støtte ved gange. Hjelpemiddel: (spesifiser) For å unngå lange, uoversiktlige planer kan man ta inn færre forordninger, men med mulighet for å spesifisere, i stedet for å beskrive flere forordninger. Eksempel 1: NIC 1800 Egenomsorgsassistanse: - Tilrettelegge for hygiene - Hjelpe med fotvask - Hjelpe med intimhygiene - Motivere til egeninnsats ut fra tidligere funksjonsnivå Eksempel 2: NIC 1800 Egenomsorgsassistanse: - Hjelpe med: (spesifiser) - Motivere til: (spesifiser) Forordninger som synes selvfølgelige, skal ikke med i planen. Eksempel: - Lufte på rommet hvis dårlig luft - Skifte sengetøy hvis sølt på Opplysninger/tiltak som omhandler personalets arbeidsrutiner, skal ikke dokumenteres. Eksempel: - Informere laboratoriet v/blodsmitte - Ringe scopvakt hvis pasienten kobles midlertidig fra en telemetri Forordningene skrives inn i dokumentet under tilhørende NIC. Hvis innhentet forskningslitteratur legges til grunn for NIC/forordning, husk da å knytte til aktuell referanse. Offisiell utskrift Utgave: 6.04 2.6 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering Eksempel på VBP fra EK FO 8 Nanda nr Sykepleiediagnoser Akutt smerte - relatert til: (spesifiser) 00132 FO 8 8 Mål FO 8 NIC nr 1400 8 At smertescore, (spesifiser verktøy), i hvile er mindre enn: (spesifiser) At smertescore, (spesifiser verktøy), under prosedyre (spesifiser) er mindre enn (spesifiser): 6482 Sykepleietiltak og -forordninger Behandling ved smerte - Kartlegge smertescore, etter avdelingens prosedyre for smertescoring (spesifiser), (1,2) - Adm. sukkeroppløsning, etter avdelingens prosedyre (2,3) - Legge barnet til mors bryst (2,3) Tilrettelegge omgivelser: Velvære - Følge avdelingens prosedyre for adferdsstøttende tiltak ved: (spesifiser) - Optimalisere miljøet rundt barnet (2), følge SI overordnet prosedyre: Barn - Familiesentrert utviklingstilpasset omsorgsmodell, NIDCAP - Samordne stell og intervensjoner (2) - Redusere antall blodprøver (2) - Vurder tidspunkt for prosedyrer og døgnsummen av intervensjoner (2) - Benytte non invasive målemetoder (2) - Tilrettelegge for hud-mot-hudkontakt med omsorgsperson (2) - Leire barnet i en god stilling (2) - Støtte og samle barnet under prosedyrer, helst foreldre (2) 8 6900 Tilrettelegge for suging med smokk - Tilby narresmokk ved: (spesifiser) (2) 8 2210 Administrering av smertestillende middel - Adm. smertestillende i aktuell situasjon: (spesifiser), observere virkning/bivirkning (2) 12 12 12 SI/15.02.01-03 Side 12 av 14 2304 2315 2314 Offisiell utskrift Frekvens/tid Som forordn som tolerert, etter 32 ukers gestasjons-alder v behov s tolerert når tilrådelig s tolerert Som forordn alltid alltid alltid Som forordn Administrere legemidler: Oralt - Adm. medisiner per os, observere virkning/bivirkning Som forordn Administrere legemidler: Rektalt - Adm. medisiner rektalt, observere virkning/bivirkning Som forordn Administrere legemidler: Intravenøst KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering Utgave: 6.04 SI/15.02.01-03 Side 13 av 14 - Adm. medisiner i.v., observere virkning/bivirkning 3.0 FERDIGSTILLING OG FORVALTNING 3.1 Sende ny eller revidert VBP til veiledning og godkjenning: 3.2 Som forordn Når VBP anses ferdig fra utarbeidende post, sendes den via lokal rådgiver til VBP Forvaltning for godkjenning og eventuelt videre veiledning: [email protected] VBP Forvaltning kan bistå med veiledning til ressursgruppe og lokal rådgiver gjennom hele prosessen VBP Forvaltning i SI Utvikling av veiledende behandlingsplaner i SI styres av VBP Forvaltning som består av representanter fra Avdeling Kunnskapsstøtte, KDS. VBP Forvaltning har fått særskilt ansvar for å sikre at VBP’ene som utarbeides er entydige og utarbeides etter samme krav i hele SI, og at det kun lages en VBP for de ulike problemstillingene. VBP Forvaltning er representert i Helse Sør-Øst sin hovedgruppe KDS og undergruppe VBP. Disse samarbeidsgruppene består av representanter fra de ulike helseforetakene, og er et forum for utveksling av faglige og praktiske utfordringer/problemstillinger i KDS i DIPS. VBP Forvaltning behandler VBP etter at ressursgruppe og lokal rådgiver har utarbeidet planene. Veiledning utveksles og når VBP med metoderapport og referanseliste anses ferdig, legger VBP forvaltning den i EK og DIPS (egen prosedyre: KDS - Veiledende behandlingsplaner, forvaltning). Det sendes så ut til alle lokale rådgivere som distribuerer videre til aktuelle avdelinger, med muligheter for utprøving og tilbakemeldinger, innen 3 mnd. Samtidig sendes VBP med metoderapport til aktuelle medisinske fagråd i SI, med en høringsfrist på 3 mnd, før endelig godkjenning for 3 år kan gjøres. Offisiell utskrift Utgave: 6.04 KDS - Brukerveiledning - Veiledende behandlingsplan; utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering SI/15.02.01-03 Side 14 av 14 INTERNE REFERANSER SI/15.02.01-08 SI/15.02.01-09 SI/15.02.01-10 SI/15.02.01-11 SI/15.02.01-12 SI/15.02.01-13 SI/15.02.01-19 SI/15.02.01-20 SI/15.02.01-23 SI/15.02.01-26 SI/15.02.01-27 SI/17.04-01 SI/17.27-05 KDS - Forkortelser KDS - Formateringer i VBP KDS - Forordninger VBP, standard frekvenser og situasjoner KDS - Forskningsbasert kunnskap, systematisk innhenting KDS - Funksjonsområder, psykisk helsevern KDS - Funksjonsområder, somatikk KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder KDS - PICO - skjema KDS - Veiledende behandlingsplaner, forvaltning KDS - Veiledende behandlingsplan - mal Barn - Familiesentrert utviklingstilpasset omsorgsmodell, NIDCAP Perifert venekateter - voksen EKSTERNE REFERANSER 1. Nordtvedt M, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! En arbeidsbok. Oslo: Akribe; 2012. 215 s. 2. Kunnskapsbasert praksis [Internett]. Bergen: Medisenteret, Høgskolen i Bergen; 2012[hentet 2013-06-27]. Tilgjengelig fra: www.kunnskapsbasertpraksis.no/kunnskapsbasert-praksis/ 3. Kristoffersen NJ. Grunnleggende sykepleie bind 1: Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar. 2. utgave. Oslo: Gyldendal Norsk forlag; 2011. 396 s. 4. Dips ASA http://www.dips.no/nor/vare-losninger/kliniskdokumentasjon/behandlingsplan/nanda Offisiell utskrift
© Copyright 2024