FORSKNING PÅ NYE
BREMSEMEDISINER FOR MS
MS - KO N FE R A N S E N 2015
ÅLESUND 29. MAI
STIG WERGELAND
N A S J O N A L KO M P E TA N S E T J E N E S T E F O R M S
N E V RO LO G I SK AV D E LI N G
HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS
HISTORISKE BESKRIVELSER
St. Lydwinia av Schiedam (1380 – 1433)
– Lam i beina 16 år gammel
– Blind de siste 17 årene av sitt liv
Augustus d’Este (1794 – 1848)
– Forbigående synstap 28 år gammel
– Svake bein, klønete hender, blæreforstyrrelser.
DE FØRSTE MEDISINSKE BESKRIVELSER
1824 – Ollivier (Paris)
1831 – Carswell (London)
– Første beskrivelse av obduksjonsfunn
1866 – Vulpian (Paris)
– Første bruk av betegnelsen multippel sklerose
1868 – Charcot (Paris)
– Første detaljerte klinisk og patologisk beskrivelse
MODERNE HISTORIE
1935 – Rivers & Schwentker (New York)
– Dyremodell for MS – Knyttet MS til T-lymfocytter
1960 – Lowenthal (Antwerpen)
– Ryggmargsvæske hos MS-pasienter: «Bånd i CSF»
1981 – Young & Steiner (London)
– MRI
1993 – Første medisin mot MS
•
1868. Første kliniske og patologiske beskrivelse av MS- Jean Martin Charcot.
•
1969. Stereoider blir vist å påvirke varigheten av MS-attakker.
•
•
1993. Betaferon godkjent som MS-behandling-1. medisin som påvirker underliggende sykdom.
1996. Avonex og Copaxone godkjent
•
•
2000. Novantrone godkjent mot MS.
2002. Rebif godkjent.
•
•
•
2006. Tysabri godkjent mot MS.
2009. Exatvia godkjent mot MS.
2010. Gilenya godkjent som første orale sykdomsmodifiserende medisin mot MS
•
•
•
2013. Aubagio godkjent mot MS
2013. Tecfidera godkjent mot MS
2013. Lemtrada godkjent mot MS
Behandling
Effekt
3. linjebehandling
2. linjebehandling
1. linjebehandling
Lav
Middels
Bivirkningsrisiko
Høy
BESTE BEHANDLING
«Den tryggeste terapien som fjerner all sykdomsaktivitet.»
– Hauser et al., 2013
Periode 1 (100 år):
Ingen behandling
•
1868. Første kliniske og patologiske beskrivelse av MS- Jean Martin
Charcot.
Periode 2 (25 år):
Symptombehandling
•
1969. Steroider blir vist å påvirke varigheten av MS-attakker.
Periode 3 (20 år):
«Bremsemedisin»
•
•
1993. Første studie på effekt av interferonbehandling ved MS publisert
1997. Betaferon godkjent for behandling av MS
•
•
2000. Novantrone godkjent mot MS.
2001. Copaxone godkjent mot MS.
•
•
2006. Tysabri godkjent mot MS.
2011. Gilenya godkjent som første orale sykdomsmodifiserende medisin
mot MS
•
•
•
2013. Aubagio godkjent mot MS
2013. Lemtrada godkjent mot MS
2014. Tecfidera godkjent mot MS
Periode 4 (nå):
«Sykdomsfrihet»
SYKDOMSFRIHET
UTVIKLING- FØRSTELINJEMEDIKAMENTER
300
250
200
Injectables
150
Per oral
100
50
0
January 2013
June 2013
October 2013
January 2014
October 2014
PERORALE FØRSTELINJEMEDIKAMENTER
120
100
80
Aubagio
60
Tecfidera
40
20
0
January2013
June 2013
July 2013
October 2013 January 2014 October 2014
FORSLAG TIL BEHANDLINGSALGORITME
1. linjebehandling
Tecfidera
2. linjebehandling
JC-virus -
3. linjebehandling
Tysabri
Autolog hematopoietisk
stamcelletransplantasjon
Aubagio
JC-virus +
Interferon beta
Gilenya
Copaxone
Lemtrada
80%
INGEN SYKDOMSAKTIVITET I ULIKE STUDIER
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Uten behandling
Interferon
Copaxone
Tecfidera
Aubagio
Gilenya
Natalizumab
Lemtrada
Stem cell
transplantation
FØRSTELINJEBEHANDLING
Interferon beta
– 1a:
•
•
– 1b
•
•
Rebif
Avonex
• Glatirameracetat
• Copaxone
• Teriflunomid
• Aubagio
Extavia
Betaferon
• Dimetylfumarat
• Tecfidera
Aubagio: Relaps
Adjusted ARRa
17
Aubagio: Invaliditetsutvikling
18
Aubagio - Behandlingsstopp
Placebo
(n=360)
Teriflunomide Teriflunomide
7 mg (n=368) 14 mg (n=358)
Bivirkninger (%)
87
89
90
Diaré
9
15
18
Andel som sluttet med medikamentet
0
0.3
0.3
Kvalme
7
9
14
Andel som sluttet med medikamentet
0
0.3
0
Mildt hårtap
3
10
13
Andel som sluttet med medikamentet
0
0.5
1.4
19
Teriflunomid-Aubagio
• Effekt tilsvarende nåværende førstelinjebehandling?
– Attakkreduksjon (ca. 30 %)
– Effekt på progresjon (ca. 30%)
• Finnes i 2 doser, den høyere kan være noe mere
effektiv
• God tolerabilitet men:
– Prevensjon
– Blir værende lenge i kroppen etter avsluttet bruk
20
ARR (95% CI)*
Tecfidera - Årlig attakkrate
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
- 53%
-48%
0.172
0.189
BG-12 BID
(n=410)
BG-12 TID
(n=416)
0.364
0.1
0
Placebo
(n=408)
*ARR calculated with negative binomial regression, adjusted for baseline EDSS score (≤2.0 vs >2.0), baseline age (<40 vs ≥40 years), region,
and number of relapses in the 1 year prior to study entry.
Proportion of Subjects with Progression at 2 Years*
Tecfidera- progresjon
0.3
38%
34%
0.164
0.177
BG-12 BID
(n=410)
BG-12 TID
(n=416)
0.2
0.271
0.1
0
Placebo
(n=408)
*Estimated proportion of patients with progression and time to progression up to 96 weeks based on the Kaplan-Meier product limit method; †based on Cox
proportion hazards model, adjusted for baseline EDSS, region, and baseline age (<40 vs ≥40 years).
Tecfidera: MRI - sykdomsaktivitet
25
20
15
10
17.0
85%
74%
5
2.6
4.4
0
Placebo
(n=165)
BG-12 BID
(n=152)
BG-12 TID
(n=152)
TECFIDERA - BEHANDLINGSSTOPP
Placebo
(n=363)
BG-12
240 mg BID
(n=359)
BG-12
240 mg TID
(n=344)
GA
(n=351)
38 (10)
44 (12)
41 (12)
35 (10)
0
14 (4)
6 (2)
0
17 (5)
6 (2)
3 (<1)
6 (2)
Diaré
0
2 (<1)
7 (2)
0
Kvalme
0
1 (<1)
6 (2)
2 (<1)
Oppkast
0
3 (<1)
4 (1)
1 (<1)
Magesmerter
0
1 (<1)
4 (1)
1 (<1)
Hodepine
0
4 (1)
0
2 (<1)
Discontinued study drug
Flushing
MS relapse
ALEMTUZUMAB-LEMTRADA
Monoklonalt CD52-antistoff
Behandling gjentas etter 1 år, kan evt. gjentas årlig
senere
Behandlings-studier mot Interferon-b 44ug s.c. x 3
per uke:
– 54%/49% redusert attakkrate og 28%/42% redusert
progresjon i invaliditet
ALEMTUZUMAB-LEMTRADA
Bivirkninger:
– Sekundær autoimmunitet
• Thyreoideasykdom
• ITP
• Goodpasture syndrom
– Infeksjoner
– Infusjonsreaksjon
HSCT VED MS
Første behandling i 1995
Totalt over 600 pasienter behandlet
Pasientgrupper:
– RRMS med «aggresivt» forløp, med spesielt
hyppige attakker
– RRMS/Progressivt forløp
HSCT AV MS I SVERIGE (BURMAN)
48 pasienter 2004-2013
– 40 RRMS
– I snitt 4 attakker per år
– Snittalder 31 år
– Sykdomsvarighet 75 måneder
– ≥ 2 tidligere immunmodulerende behandlinger
HSCT VED MS – USA
• 123 MS-pasienter
– 123 RRMS
– 28 SPMS
• Snittalder 36 år
• 56% hadde hatt 2 eller flere attakker året før behandling
• ≥ 2 tidligere immunmodulerende behandlinger
HSCT VED MS – USA
HSCT VED MS – USA
Økende kompleksitet
«MS klinikker»?
Andre utfordringer
• Integrering / samordning
• Faglige retningslinjer
• Metodevurderinger
• LIS-anbud
• Hva skjer hvis metodevurdering ikke er
klar?
GODE SPØRSMÅL FRA PASIENTER
•«Hvorfor kan jeg ikke velge tablettbehandling?»
•«Hvorfor ikke velge den sterkeste medisinen?»
•«Kan du vite at medisinen ikke virker lengre?»
•«Hva betyr en risiko på 1/1000?»
•«Kan jeg bestemme hvilken medisin jeg skal bruke?»
•«Hva betyr valget av medisin for hvordan jeg har det
om 10-20 år?»
•«Finnes det noen kur?»