Stamcelletransplantasjon
ved Multippel Sklerose
Lars Bø
Nasjonal kompetansetjeneste for MS
Nevrologisk avdeling
Haukeland universitetssykehus
Nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Forebyggende MS-behandling
Terapeutisk vindù?
~30
~20
EDSS
~10
~40
Nedbrytning av aksoner ved MS
Kondisjonering
• «Høyintensitet»
– Helkroppsbestråling (TBI) eller høydose busulfan
• «Intermediær intensitet»
– BEAM (Kombinasjon BCNU, cyosin arabinosid,
etoposid, melfalan)
• «Lavintensitet»
– Cyklofosfamid og etoposid, melfalan, fludrabinbaserte protokoller
HSCT ved MS
• Første behandling i 1995 (Fassas et al.)
• Totalt over 800 pasienter behandlet
• Pasientgrupper:
– RRMS med «aggressivt» forløp, med
spesielt hyppige attakker (Mancardi et al. 2005,
Fagius et al. 2009)
– RRMS/Progressivt forløp (Fassas et al. 2011,
Krasulova et al. 2010, Farge et al. 2010)
HSCT ved MS
• Best dokumentert effekt:
–
–
–
–
–
RRMS
Pasienter behandlet innen 5 år etter diagnose
EDSS < 6
Kontrastladende lesjoner
Relativt unge
Burt et al. Blood 2003
EBMT: Saccardi et al. Mult Scler 2006
Holloman et al. Am J Stem Cell 2013
Darlington et al.
Ann Neurol 2013
Fagius et al. Mult Scler 2009
HSCT av MS i Sverige (Burman et al. 2014)
• 48 pasienter 2004-2013
– 40 RRMS
– 4 attakker per år
– alder 31 år
– sykdomsvarighet 75 måneder
– 2 tidligere immunmodulerende behandlinger
(gjennomsnitt)
• Protokoll
– BEAM 41, Cyklofosfamid 7
Burt et al. JAMA 2015
Burt et al. JAMA 2015
Shevchenko et al. Ann Hematol 2015
Prognostiske faktorer - EDSS
• Signifikant bedre:
– RRMS (118)
– Sykdomsvarighet ≤ 10 år (113)
– Uten feber i minst 12 t under HSCT (106)
Burt et al. JAMA 2015
Burt et al. JAMA 2015
Effekt HSCT vs. mitoxantron
Mancardi et al.
Neurology, 2015
Rotstein et al. Jama Neurol 2015
Rotstein et al. Jama
Neurol 2015
Behandling
Natalizumab
AFFIRM
Alemtuzumab
CARE MS II
HSCT
Burman et al.
HSCT
Burt et all.
I beh. gruppe
627
426
60
145
Oppf.tid (mnd)
24
24
60
24
Attakkrate basel.
1.5
1.7
4.1 (4.8)
>1.3
Attakkrate-beh. tid
0.23
0.26
0.03
-
Attakkfrihet
64%
65%
87%
89%
Ingen EDSS-prog.
83%
87%
77%
92%
Ingen sykdomsakt.
(MR/klinisk)
37%
32%
66%
80%
Sikkerhet, bivirkninger
• HSCT-MS i Sverige:
– Alopeci, anemi, trombocytopeni, leukopeni
– Mortalitet 0%
– Herpes Zoster reaktivering 17%
– Thyroideasykdom 8%
• Mortalitet
– Mortalitet 1995-2000:
7.3 %
– EBMT; -BEAM 2001-2006: 0.9%
– Mortalitet lavintensitet?:
Sikkerhet, bivirkninger
• HSCT-MS Burt et al:
– Mortalitet relatert til behandling 0 %
– Herpes Zoster reaktivering 3 %
– Thyreoideasykdom 5 % (4-9)
– ITP 5 % (3-14)
Thyreoidesykdom/ITP: Høyere forekomst hvis
alemtuzumab er en del av HSCT-protokollen
Erfaringer fram til 2015-HUS
• 5 pasienter behandlet
• 1 pasient i behandling
• 1 pasient henvist hematologisk seksjon
• RRMS
• Fyller de norske kriteriene
• Nå lav-intensitetsbehandling
Indikasjonskriterier- EBMT
HSCT ved MS
Indikasjonskriterier
• Sikker RRMS med dokumentert alvorlige funksjonsutfall ved flere attakker,
samt:
– Attakker under behandling med immunmodulerende medikamenter
etter gjeldende retningslinjer: ≥2 attakker siste år.
– Tydelig bedring ved attakkbehandling av minst ett tidligere attakk de
siste 6 måneder.
– EDSS under eller lik 6.5 (hvis ikke pågående attakk ved henvisningen).
– Sykdomsvarighet under 6 år fra diagnosetidspunkt, og alder under 45.
Dette vil være relative kriterier, som må vektes opp mot dokumentert
grad av inflammatorisk sykdomsaktivitet under immunmodulerende
behandling siste år.
– Inflammatorisk sykdomsaktivitet ved MR-undersøkelse:
Kontrastladende lesjon og/eller nye T2-lesjoner ved 2 påfølgende MRundersøkelser siste år.
Forløp
• Pasienten henvises Nasjonal kompetansetjeneste
for MS
• Henvisningspapirer sendes 2 nevrologer i
kompetansetjenestens referansegruppe
• Henvisningen vurderes i forhold til kriterier
• Avgjøres av leder i MS kompetansetjenesten hvis
referansegruppemedlemmene har ulik konklusjon
• Hvis indikasjon, henvises pasienten videre til
Hematologisk seksjon, Medisinsk avdeling,
Haukeland universitetssykehus.
HSCT ved MS
•
•
•
•
•
•
Indikasjon hos en undergruppe
Hvilke kriterier?
«On a compassionate basis?»
Effekt vs. alemtuzumab/natalizumab?
Kapasitet
Metodevurdering