Disposisjon
• Hva er delirium?
Delirium blant kreft / palliative
pasienter
Jon Håvard Loge
Oslo universitetssykehus /
Universitetet i Oslo
 Kasuistikk
 Diagnose-kriterier
• Forekomst
• Praktisk diagnostikk og behandling
• Mål for undervisningen:
 Kunne detekere en alvorlig tilstand hos alvorlig syke
 Kjenne behandlingsprinsippene inkl. jus / etikk
Kasuistikk
Hva er delirium?
•
•
•
•
•
•
Kvinne, 82 år
Tidl. hjerteinfarkt, hypertensjon
NSCLC diagnostisert, operert
Siste ½ år residiverende pneumonier, vekt /kvalme
Residiv hilus/mediastinum - innlagt til strålebeh.
Ved innleggelsen:

Kasuistikk forts.
• Startet strålebeh. mot hilus/mediastinum
• Tiltagende redusert almenntilstand, sengeliggende,
døste/sov mye
• Ved tilsyn:



Postpersonale: Slumrende. v/ u.s. Normalt bevissthetsnivå
Ikke orientert tid, sted, situasjon.
Kunne ikke redegjøre for symptomer, hjemmesituasjon m.m.
• Kvalm

Lett redusert almenntilstand, mentalt adekvat
Kasuistikk forts.
Diagnose: Delirium – hypoaktiv type
• Predisponerende årsak: Høy alder, komorbiditet?
• Utløsende årsaker:
–
–
–
–
Infeksjon (pneumoni)
Dehydrering (lavt væskeinntak lengre periode pga kvalme)
Kvalme mulig pga obstipasjon og mucositt
Medikamenter (kortikosteroider og hypnotika)
Pta antiemetika (Zofran og Afipran) + nylig kortikosteroider
• Febril
påvist pneumoni
1
Kasuistikk forts.
Behandling:
•
•
•
•
Antibiotika
Væske iv
Seponert: kortikosteroider, hypnotika og antiemetika
+ Haldol
• Bevissthet / endret kognisjon / abrupt start
 Kalt: Akutt konfusjon, toksisk psykose, agitasjon, forvirringspsykose..
 Delirium fra 1980
• + andre symptomer:
 Synshallusinose, atferd, forvirring, søvnforstyrrelse, neurologiske…
Forløp:
•
•
•
•
Delirium
Etter to døgn våken, normal kognitiv funksjon
Fortsatt redusert almenntilstand
Overflyttet lokalsykehus
Utskrevet hjemmet etter en uke
 Med hjemmesykepleie x2 /dag
• Hypoaktiv, hyperaktiv eller vekslende form
 Obs. på milde former – overses lettest
• Organisk genese(r)
• Begynnende demens?
DSM-V Delirium
due to..........medical condition
• Bevissthetsforstyrrelse med nedsatt
 Klar tilstedeværelse i omgivelsene
 Evne fokusere, opprettholde, skifte oppmerksomhet
Forekomst
• Forstyrrelsen utvikles over kort tid
 Vanligvis timer / dager
 Og kan fluktuere gjennom døgnet
• Tilstanden skyldes gen. med. tilstand
 Fra sykehistorie, undersøkelse eller lab. funn
 I hele medisinen: eldre med brudd, infeksjoner…
Demens
Forekomst av demens
= kognitiv svikt med klar bevissthet
• Eksponensiell økning fra 60 år
 >10% av 80-åringer er demente
• Høyere funksjoner affisert
 (Nær)hukommelse, abstraksjon, forståelse, dømmekraft +++
 Oppmerksomhet + nærhukommelse = orienteringsevne
• Gradvis debut og progredierende
 + tiltagende svikt i følelsesmessig / sosial atferd
 Normal bevissthet
• Flere typer
• Viktig å vite om v/ symptommåling
 Demente husker ikke utvikling over tid / fluktuasjon
2
Delirium – varierende forekomst
• Onkologi / palliasjon: 13-85%
• Ses i hele medisinen – der alvorlig syke
 >30% eldre med hoftebrudd
Diagnostikk og behandling
• Forekomst varierer med
 Sykelighet / skrøpelighet – alder
 Når undersøkt
 Definisjon / målemetoder / design
• Hyppigste psykiatriske tilstand på slutten av livet
 Akutt tilstand!
4 trinn i diagnostikk
• Vite om tilstanden
 Mange ”blander” med demens, psykose…
• Være obs på tilstanden - risikopasienter
 Stol på pårørende
 Rutiner for observasjon av pasienter – gode nok?
• Fange opp tilstanden
 (Demens) og delirium er kliniske diagnoser
• Finne årsaken til tilstanden – om mulig
 Kan være krevende
 Fordi inntil 50% ikke finnes
Predisponerende årsaker
• Predisponerende årsaker:
 Alder > 65 år
 Demens
 Annen hjerneskade
 Multippel komorbiditet
 Gen. svekkelse
 Synssvekkelse - hørselsvekkelse
 Misbruk
 ….
Instrumenter + supp. u.s. – til støtte
• Mini Mental Status Examination (MMSE)
 Semistrukturert intervju
 Grovt mål på kognitiv svikt – 3-5 spørsmål av verdi
 Skiller ikke delirium, demens, amnestisk syndr.
• Memorial Delirium Assess. Scale (MDAS)
 God reliabilitet & validitet
 Støtte i diagnostikk, for monitorering av forløp
• Confusion Assessment Method – CAM
 Måler DSM-kriterier delirium (Inouye et al. Ann Int Med 1990; 113: 941-948)
• Nevroradiologi
 Ved klinisk mistanke metastaser / intracranielle prosesser
 Ikke tilstanden i seg selv
Utløsende årsaker
• Utløsende årsaker:
 Medikamenter: psykoaktive, opioider, steroider +++
 Dehydrering
 Intracranielle faktorer
 Abrupt seponering: alkohol – medikamenter
 Hypoksi
 Metabolske forhold: nyre, lever, elektrolytter, calsium
 Hematologiske forstyrrelser
 Infeksjoner – sepsis
 Urin-retensjon
 Kirurgi
 Søvnforstyrrelse
 …..++
3
Utfordringer i diagnostikk
•
•
•
•
Fulminant hyperaktivt delirium - enkelt
Lavgradig hypoaktivt delirium - utfordrende
Når er et delirium “terminalt”?
Å skifte intervjustil:
 Emosjonelle forhold: åpne intervjuer
 Kognitiv svikt: eksplorerende - lukket intervjuteknikk
• Å gjennomføre intervjuet med
 Respekt og fokus - orienteringsevne
• Å stole på rapporter fra pasientens nærmeste
• Å tørre å stille en klinisk diagnose
Differensial-diagnoser
• Sykehistorien=nøkkelen
• Delirium skilles fra mani ved:
 Bevissthet, (brå debut), kognitive symptomer
• Delirium skilles fra andre psykotiske tilstander ved:
 Bevissthet, brå debut, hallusinasjoner (syn eller taktile), evt.
vrangforestillinger mer skiftende
• Delirium skilles fra demens ved:
 Bevissthet, brå debut.
 Obs - demens predisp. for delirium (=egen diagnose)
Behandling v/ delirium Behandle? Symptomatisk? Kausalt?
• < 50% delir reversible
 Delirium = belastende, dyrt, økt dødelighet
• Få klinisk kontrollerte studier – svak evidens
 Behandling erfaringsbasert
• Alltid sikre pasient – suicidal-risiko
 Vitale funksjoner og mot selvpåført skade
• Alltid skjerme pasient; stimulusbegrense
• Alltid informere personal & pårørende
• Skaper uro på posten
antiterapeutisk
Noen «intervju-clues»
• Observasjon
 Utseende og oppførsel
• Inntrykk under intervjuet
 Situasjonsadekvat respons og atferd
 Bevissthetsnivå
• Tankeprosesser
 Form: løs, vag, flytende, bagatelliserende
 Innhold: vrangforestillinger
• Motoverføring
 Egne følelser & reaksjoner
 Irritasjon, ubehag, intervjuet går tregt
Somatisk utredning – i pall. setting
• Omfang i.f.t. leveutsikter – “terminalt delirium”?
• Fokus på reversible årsaker
• Medikamenter
 Opioider, benzodiazepiner, steroider..
 Endret farmakokinetikk - brå seponering
 Interaksjoner
• Hydreringsstatus
• Infeksjoner
• Oksygenering
Tvangstiltak
• Unngå innleggelse i psykiatrisk avdeling
 Manglende kompetanse om resten av pasienten
 Bør evt. være avklart på forhånd - lån av kompetanse?
• Tilbakeholdelse / behandling uten samtykke
 Nødrett – til beste for pasienten
 Journalfør hva som er gjort og hvorfor
• Husk: pas. ikke samtykkekompetent
 §4.3 Pasientrettighetslov
 Helsehjelp når pas. motsetter seg; Kapittel 4A
 Fatte vedtak ved tvangsbehandling – sende vedtak Fylkesmann
4
Prinsipper for behandling
• Tilstreb årsaksrettet behandling
 De fleste > 2 “årsaker”
• Hyppigste årsaker i palliasjon:
 Opioider, dehydrering, dårlig oksygenering
• Symptomatisk behandling - til alle?
 De agiterte får
 Lavest mulig dose – kortest mulig tid
 Symptomatisk behandling – bedrer også forløp ved
hypoaktiv form?
Symptomatisk behandling – 5RCTs
• Haloperidol – «førstevalg»




0,5-2mg hver 2.-12. time ( PO (tbl. / mixt.), SC, IV)
1-2mg hver 4. time / ½ til eldre/skrøpelige
Parenteral = 0.5 – 0.75 x PO
Forlenget QT-tid? Annen populasjon
• «Nyere antipsykotika»:
 Risperidone, Olanzapine, Quetiapine
• (Midazolam v/ svær uro – obs paradoks effekt)
• Div. medikamenter beskrevet kasuistisk
 Søvn: klometiazol (Heminevrin) 600mg x1
- Evt. repeterte doser á 300 mg med 45 min. intervall
- Cave ved respiratorisk / sirkulatorisk labilitet
• Klorpromazin (12-50mgx4-6) / Levomepromazin ved svær agitasjon
Breitbart, JCO 2012
Miljøtiltak
•
•
•
•
•
•
•
•
Stiumulusbegrense - ro og skjerming
Innføre kjente personer / objekter
Lys – døgnrytme; klokke
Fysisk aktivitet om mulig
Kontakt; tydelig tilstedeværelse
Ro – unngå ubehagelige prosedyrer
Ufullstendig dokumentasjon – kan unnlate?
Suicidal-fare!
Delirium kan forebygges
• Delir overses (> 50%)
 Av leger & sykepleiere
• Inouye SK et al, N Eng J Med 1999
 Pasienter > 70 år på gen. indremed. Avd.
 Fokus: 6 risikofaktorer inkl dehydrering og søvn
 10 % delirium i intervensjon vs. 15% i kontroll gruppe
• God symptomlindring – fokus på hele pasienten
• Allmenntilstand, bevissthetsnivå, orientering &
tilstedeværelse
• Spes. fokus på risikopasienter og risikofaktorer?
5
Takk for oppmerksomheten!
«Still confused but at another level?»
Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av de tidligere helseforetakene
Aker universitetssykehus, Rikshospitalet (inkl. Radiumhospitalet) og Ullevål
universitetssykehus. Oslo universitetssykehus leverer spesialisthelsetjenester og ivaretar
både lands-, regions- og lokalfunksjoner. Sykehuset er landets største med over 20 000
ansatte og har et budsjett på 18 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for en
betydelig andel av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
6