Hvordan implementere - og hvor hensiktsmessig er analgosedasjon relatert til pasientens smerteopplevelse, sedasjonsnivå, evne til mobilisering og grad av forvirring? Hilde Wøien postdoc, Akuttklinikken, OUS Hva er analgosedasjon? Analgesibasert sedasjon En strategi, hvor pasienten først og fremst smertelindres, og deretter kun hvis det er nødvendig sederes. Hvorfor skal vi innføre analgosedasjon? Fortsatt smerte Oversedasjon Redusert kognitiv funksjon Mål: sikre god smertelindring, spontan respirasjon under respiratorbehandling, opprettholde kognitiv funksjon og mobiliseringsevne Kortere respiratortid, mindre komplikasjoner, mindre smerter, kortere liggetid på intensivavdeling. Barr et al 2013; Burry et al 2014; Devabhakthuni et al 2012; Puntillo et al 2014 Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit • Analgesi-først-sedasjon (Analgosedasjon): (alternativet til dyp sedasjon) • Enten daglig sedasjon stopp eller forordning av et lett sedasjonsnivå • Tverrfaglig samarbeid Barr et al 2013 HWøien/september 2014 Snuing Stillingsendring opp eller ned i sengen Mobilisering Hoste eller dype pust på oppfordring Blodprøvetaking Innleggelse av venflon Innleggelse av artereiekran Suging i tube Suging i tracheostomi Fjerning av thoraksdren Fjerning av sårdren Sårstell Puntillo et al 2014 (1) Utilstrekkelig mengde opioid gitt før prosedyre (2) For kort tid mellom gitt opioid og prosedyre Pasienter og intensivsykepleiere sine perspektiver på ikke-farmakologisk smertebehandlings tiltak 8 fokusgruppe intervju; 2 med pasienter / familie og 6 med intensivsykepleiere Nyttig, relevante og gjennomførbare tiltak: Musikkterapi Avledning Massasje Familie tilstede Pasienter / familie hadde annen vektlegging enn sykepleierne Gelinas, Arbour et al 2013 Nursing in Critical Care Volume 18, Issue 6, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1478-5153.2012.00531.x/full#f1 Delirium • CAM-ICU positiv siste døgn? • Hvis positiv, årsak medikamenter eller medisinske årsaker? • Plan for å stanse videre utvikling av delirium? • Mål om tidlig mobilisering? n sjo ita Ag Smerte • Skår siste 24 timer • Nåværende smerteregime effektivt? Endres til ikke-opioidregime? • Ikke-medikamentelI smertelindring? • Effektivt? • Alternative strategier? Sm er te Smerte, Agitasjon og Delirium er relatert til hverandre Agitasjon • RASS forordning • Pasientens aktuelle skår • Gjeldende sedasjonsregime effektivt? • Alternative strategier? Delirium Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306. Intensiv sedasjon i praksis • Betydelig forekomst av suboptimal sedasjon og dårlig vurderings- og dokumentasjonspraksis. • Mangel på dokumentasjon på mål for våkenhet, og på hvordan sykepleiere og leger titrerer sedativa ift pasientens behov • Tiltak som støtter en tilnærming om lett sedasjon er fremdeles ikke rutine • Sammenheng mellom bruk av sedativa og utvikling av delirium Devabhakthuni 2012, Jackson et al 2009, Jackson et al 2010, Payen et al 2009, Tanios et al 2009, Pisani et al 2009, Van Rompaey et al 2008, Wøien et al 2012 Sederingsregimets betydning ! Benzodiazepiner (lorazepam, midazolam) assosiert med økt frekvens av delirium. Propofol er mindre studert. ! Lett til moderat sedasjon assosiert med lavere frekvens av delirium. ! Sederingsregime med α2-reseptoragonister gir mindre delirium enn et benzodiazepinbasert regime. Riker et al 2009; Schweickert et al 2009 Strøm et al 2010; Vasilevskis et al 2010 Balas et al 2012 • Forsiktig tilnærming til intensivpasienten forbundet med bedre utkomme • Fordel for pasienten samt betydelig helse-økonomisk gevinst og samfunnsnytte JAMA Intern Med. 2013;173(14):1369-1372. Delirium - alvorlig og vanlig • Fluktuerer ofte gjennom døgnet • Hyppig - 20–80% • Uheldig med store svingninger i RASS . Morandi et al. 2009; Peterson et al 2007; Svenningsen et al 2013. Delir - kognitiv dysfunksjon (n=821) Pandhariphande et al 2013 A LOT OF DRUGS AND NOT MUCH OXYGEN: IS THE COCKTAIL RESPONSIBLE FOR DELIRIUM? Pollari et al 2014 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Sedering og tidlig mobilisering Andel funksjonelt uavhengige pasienter (%) ! Uavhengig funksjonell status etter sykehusbehandling: 35 % vs 59 % (p=0,02). ! Kortere delirium: 2,0 d vs 4,0 d (p=0,02). ! Dager uten respirator: 23,5 d vs 21,1 d (p=0,05). Tid på sykehus (dager) Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874–82. Flere studier og utviklingsprosjekt har vist lignende resultat • Sammenligning før og etter et kvalitetsprosjekt der målet var tidlig mobilisering og mindre sedering. • Prosjektet skulle øke forståelsen for og engasjementet rundt denne problemstillingen. Needham et al. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(4):536–42. Frekvensen av delirium gikk ned Needham et al. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(4):536–42. Den fysiske kapasiteten økte Needham et al. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(4):536–42. Veien dit? ! Nært samarbeid mellom leger, sykepleiere og fysioterapeut. ! Lag en individuell treningsplan. ! Ivareta og tren på de mulighetene som pasienten har. Hvordan implementere analgosedasjon? 1. Oppnå felles forståelse for hensikten med analgosedasjon - kunnskap 2. Få ressurser til å implementere og følge opp 3. Tydeliggjøre effekten ABCDE Bundle Balas et al 2012 Pandharipande et al 2010 http://www.sedation-cme.org/toolkit.php Formål med protokoll • Smertelindre og sedere i henhold til internasjonale retningslinjer • Minske variasjonene av smerte- og sedasjonspraksis • Optimalisere pasientens velvære, lindre smerte og ubehag • Forebygge kognitiv svikt og posttraumatisk stress • Opprettholde pasientens mobiliseringsevne Barr et al 2013 Protokollen er basert på ”Klinisk vejledning for analgo-sedation” (2008) ved Neuroanæstesiologisk Klinik, Rigshospitalet, København Hva er anbefalingene for smertevurdering? Smertevurdering og vurdering av effekt utføres regelmessig ved hjelp av et valid vurderingsverktøy og dokumenteres systematisk (+1) grad B. • Når pasienten er i stand til å samarbeide og kommunisere sin smerte, vurderes smertenivået ved hjelp av en Numerisk Rating Skala (NRS) (1) grad B. • Når pasienten ikke er i stand til å kommunisere, vurderes smertenivået ut fra smerterelatert adferd (bevegelser, ansiktsuttrykk og uro) ved hjelp av smertevurderingsverktøyet Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)(1) grad B Hva er anbefalingene for smertebehandling? forts • Alle kritisk syke pasienter har rett til tilstrekkelig smertebehandling (2) grad A. • En behandlingsplan med mål for smertebehandlingen utarbeides for hver pasient og gjøres tilgengelig for sykepleierne og legene (+1) grad B. • Alle tilgjengelige intravenøse opiater er like effektive, når de titreres til like smerteendepunkt (1) grad C. • Faste eller kontinuerlige doser opioid foretrekkes over ”ved behov”- regimer for å sikre konsistent smertelindring (2) grad B. • Forebyggende smertelindring anbefales ved fjerning av thoraksdren (+1)grad C og ved smertefulle prosedyrer (+2) grad C Praktiske forhold ved smertebehandling • Analgesi påbegynnes ALLTID forut for sedasjon. Infusjonshastighet vurderes / justeres minimum hver 8.time • Prosedyrerelatert smerte ; bolusdoser av analgetikum eller øk opiat infusjonshastigheten • Ved bruk av opioider; se tarmfunksjonsalgoritme • Paracetamol - generell forsiktighet • Clonidine; ved opiat nedtrapping og som forebyggende i forhold til utvikling av opiat abstinens. • Clonidine og Dexmedetomidine; analgetikaadjuvans • Epidural analgesi Hvilke spesielle anbefalinger gjelder for smertebehandling og valg av opioider Til intensivpasienter med: • Hjerte- og/eller lungesvikt • Gastrokirurgi • Hematologi • Nevrokirurgi Skjema 1.Anbefalinger ved administrasjon av opioider Legemiddel Dosehastighet Handling Fentanyl Startdose voksne 1-3 mikrog/kg/time Dose justeres uti fra smertenivå. Ved uro/agitasjon suppleres med propofol bolus opp til 0,5 mg/kg eller infusion 0,5 mg/kg/time. Remifentanil Startdose = 0,1-0,15 mikrog/kg/min Vedlikeholdsdose 0,005-0,8 mikrog/kg/min Dose justeres hvert 5 minutt med 25 % uti fra smertenivå og respirasjonsfrekvens. Må ikke gies som bolus! Hvis dose >0,03 mikrog/kg/min (Se skjema 2) . Ved fortsatte smerter økes med 0,03 mikrog/kg/min til effekt Ved uro/agitasjon suppleres med propofol bolus opp til 0,5 mg/kg eller infusjon 0,5 mg/kg/time Hva er anbefalingene for sedasjon? • Sedativa titreres til et lett fremfor et dypt sedasjonsnivå der det ikke er kontraindisert (+1) grad B • Sedasjon av agiterte kritisk syke patienter bør kun initieres etter tilstrekkelig analgesi og etter at reversible fysiske tilstander er behandlet (2) grad C. • Det bør jevnlig fastsettes et mål for sedasjon for hver enkelt pasient, og sedasjonsnivået og effekten bør regelmessig dokumenteres (+1) grad B. • Sedasjonsnivå vurderes vha Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) og dokumenteres i MV Hva er anbefalingene ved valg av sedativa? • Propofol eller dexmedetomidine foretrekkes fremfor benzodiazepiner (+2) grad B • Propofol velges når der ønskes rask vekking (f.eks. vurdering av bevissthet/nevrologisk tilstand eller ekstubasjon) (2) grad B. • Benzodiazepiner benyttes ved behov for dyp sedasjon, kramper og alkoholabstinens. Sedativa titreres til et bestemt sedasjonsnivå for å unngå langtidseffekter (1) grad B. • Risiko for abstinenser etter bruk av sedativa og opioider bør vurderes. Sedativa bør avtrappes gradvis ( )grad B. • Nonfarmakologiske metoder må inkluderes for å sikre pasientens søvn (2) grad B. Praktiske forhold ved sedasjon • Sedasjon påbegynnes aldri forut for analgesi. • Sedasjon i tillegg til tilstrekkelig analgesi og ev muskelrelaksantia ved hypotermibehandling • Nevrokirurgiske pasienter skal ikke sederes lettere enn forordnet RASS-nivå • Bolusdoser og kontinuerlig infusjon av sedasjon skal forordnes av lege og minimaliseres mht. hyppighet og dosering ved intervall, samt ved infusjonshastighet og infusjonsperioder • Infusjonshastighet vurderes og justeres minst 1 gang per vakt Hvilke spesielle anbefalinger gjelder for sedasjon og valg av sedativa • Propofol er første valg for intensivpasienter og midazolam er annet valg. • Propofol (20 mg/ml) gies som infusjon til maks dose 2 mg/kg/time. • OBS: Fentanylinfusjon potenserer propofoleffekten. • Ved utilstrekkelig sedasjon og propofol infusjonshastighet på 4 mg/kg/t suppleres med bolus midazolam. Er dette utilstrekkelig etter 6-12 timer, erstattes propofol med midazolaminfusjon • Ved midazolamdose > 0,3 mg/kg/time suppleres med pentobarbital i gjentatte doser. Hva er anbefalingene for vurdering av delirium? • Delirium er forbundet med økt mortalitet og forlenget liggetid på intensivavdeling og sykehus. • Nedsatt kognitiv funksjon ses også i økt frekvens hos disse pasientene etter intensivopphold (+1) grad A. • Delirium bør overvåkes rutinemessig hos voksne intensivpasienter (+1) grad B Hva er anbefalingene for behandling av delirium? Mangler anbefaling for å forsøke å forebygge delirium (0) grad C. Tidlig mobilisering anbefales for å redusere forekomsten av delirium (+1) grad B. Verken haloperidol eller atypiske antipsykotika anbefales for å forebygge delirium (-2) grad C. Analgo-sedasjon, bruk av protokoller samt bruk av validerte vurderingsverktøy til smerte, sedasjon og delirium i et tverrfaglig team anbefales (+1) grad B Delirium behandles med deksmedetomidin fremfor benzodiazepiner når pasienten trenger sedasjon (+2, Evidens B). Hvilke spesielle anbefalinger gjelder for delirium hos intensivpasienter? • Rutinemessig daglig sedasjonsstopp eller definert mål om et lett sedasjonsnivå anbefales (+1) grad B • Daglig mobilisering bidrar til redusert liggetid på intensiv og på sykehus, samt at det også kan gi økt styrke og funksjonell status • I tillegg til en analgesibasert sedasjon anbefales også optimalisering av intensivpasientens søvn, ro og hvile ved at alle aktiviteter samles i puljer (+1) grad C • Bruk av benzodiazepiner kan være en risikofaktor for utvikling av delirium, men sammenhengen er foreløbig uklar Praktiske forhold ved vurdering av delirium • Vurdering av delirium gjennomføres minst 1 gang per vakt. • Vurdering av delirium dokumenteres systematisk i MV • Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) benyttes som vurderingsverktøy De Jong et al 2013 de Jong et al. Critical Care 2013 de Jong et al. Critical Care 2013 Take home message • Fokus på smertevurdering og –behandling • ANALGOSEDASJON = Vi sederer på indikasjon individuelt, på bakgrunn av daglig legeforordning og, uti fra grundig vurdering av smerte og ubehag • Regelmessig overvåking av forvirringstilstander og mobilisering av pasienten så snart det lar seg gjøre • BRUK VISITTENE! Prosjektgruppe Fase 1: Hilde Wøien Post doc. Rikshospitalet, Akuttklinikken, OUS Professor Audun Stubhaug MD, DMSci, Akuttklinikken, OUS Helene Berntzen doktorgradsstipendiat, Ullevål, Akuttklinikken, OUS Ann-Marie Storsveen, fagutviklingssykepleier og masterstudent, Rikshospitalet, Akuttklinikken, OUS Fase 2: (foreløpig prosjektgruppe) Hilde Wøien Postdoc, Rikshospitalet, Akuttklinikken, OUS Professor Audun Stubhaug MD, DMSci, Akuttklinikken, OUS Professor Leiv Arne Rosseland MD, DMSci, Akuttklinikken, OUS Forsker Dagfinn Matre PhD, Avdeling for arbeidspsykologi og –fysiologi, Statens arbeidsmiljøinstitutt Nevrofysiolog…. Design Fase 1: En implementeringsstudie, inkludert en baseline undersøkelse, felt observasjoner og dybdeintervju Fase 2: En randomisert eksperimentell studie Utvalg fase 1 Inklusjonskriterier: • 18 og 80 år, intubert eller NIV-behandlet ifm med innleggelse, opphold > 24 timer, forordnet RASS-nivå mellom 0- -3 Eksklusjonskriterier: • Pasienter som hypotermibehandles • Pasienter som pga store cerebrale skader og el sykdom vil være vanskelig eller umulig å vurdere for smerte, sedasjonsnivå og/eller forvirring • Pasienter som ikke kan snakke eller forstå norsk Utkomme fase 1 Primære: Smerteskår, sedasjonsnivå, forekomst av delirium, mobiliseringsevne Feltobservasjonsdata vedrørende sykepleieres smerte- og sedasjonsvurderingsprosesser som utføres hos den enkelte intensivpasient Kvalitative data vedrørende intensivpasienters opplevelse av smerte, søvn, våkenhet, forvirring, evne til mobilisering Hensikt feltstudie Å observere og beskrive hvordan sykepleiere vurderer og håndterer smerte hos intensivpasienter som behandles etter prinsippene for analgo-sedasjon OG Å utforske pasienters opplevelse og erfaring med smerte, våkenhet, forvirring og mobilisering ved analgo-sedasjon. Datasamling - feltstudie • Observasjon og intervju med intensivsykepleiere • Observere praksis ifht vurderinger og tiltak knyttet til smerte og sedasjon, forvirring og mobilisering • Observasjonsperiode; november til sommerferien • Mål: 30 observasjoner; En eller flere ganger 30 minutter - 2 timer, interaktiv observasjon • Intervju/samtale etterpå Utkomme fase 1 Sekundære: • Å implementere The Critical Care Observation Tool (CPOT) • Sammenligne med data fra studien i 2009 Tusen takk for oppmerksomheten og lykke til!