1. No category

DELIRIUM – en viktig og
utfordrende diagnose
Ålesund - Demenskonferansen
11. Mars 2015
Bjørn Erik Neerland
Lege/klinisk stipendiat
Universitetet i Oslo/Oslo Delirium Research Group
Viktig
Utfordrende
Vanlig
Opplevelsen
Dårligere prognose
Sykehjem
Demens
Død
Potensielt reversibel tilstand
Den vanskelige pasienten
Utagerende
Diagnosen
Samhandling
Forskning
Skrøpeligste
Vi bør/kan gjøre noe med det
Det er vanskelig å vite hva vi skal gjøre
Fotograf: Rita Romskaug
[email protected]
Læringsmål…
• Delirium ≠ demens
• Akutt endring i bevissthet og
oppmerksomhet
• Delirium har mange alvorlige
konsekvenser
• Tenk delirium! Diagnosen blir
ofte oversett
• Påvise og behandle utløsende
årsak(er)
• Ikke-medikamentelle tiltak
– Forebygging og behandling
[email protected]
Klara, 83 år
Innlegges grunnet «funksjonssvikt, fall og
forvirring»
Bor hjemme med ektefelle. Ingen offentlig
hjelp.
BT 115/60, p 132u, RF 28, t 36.8
Respiratorisk besværet. Samarbeider dårlig, er
uklar, fekter med armene og trekker ut kanyler.
Hun kan ikke gjøre rede for seg.
Pneumoni, dehydrering og rask atrieflimmer
Delirium?
[email protected]
Kjennetegn ved den geriatriske pasienten
Funksjonssvikt…
…
Uspesifikke
symptomer
Delirium
Akutt sykdom
Komorbiditet og polyfarmasi
Aldersforandringer
[email protected]
TBW2012
Fall…
Amalie, 85 år. Operert
tykktarmskreft. Metastaser til lever
og lunger. Oppegående med rullator.
Pneumoni og akutt nyresvikt.
Dehydrert.
Hun ligger med øynene igjen, åpnes
når du tar på pasienten, men lukker
dem fort igjen. Døsig, gir kun
kortvarig blikkontakt.
[Illust. foto fra google.no]
Nesten ingen spontane bevegelser.
Langsomme bevegelser. Svarer med
enstavelsesord.
Delirium?
[email protected]
DSM-5 kriterier for delirium
A Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å
fokusere, opprettholde og endre
oppmerksomhet) og bevissthet (redusert
orientering til miljøet omkring seg)
B Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid
(vanligvis timer til noen få dager),
representerer en endring fra vanlig
oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens
til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom
døgnet
Oppmerksomhet
Bevissthet
Rask utvikling
Endring
Fluktuasjon
C Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse,
orientering, språk eller
persepsjonsforstyrrelser)
Kognisjon
Persepsjonsforstyrrelser
D Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre
forklart av en allerede kjent nevrokognitiv
lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma
Eks ikke «bare» demens
E Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk
undersøkelse eller laboratoriesvar for at
forstyrrelsen er en direkte fysiologisk
konsekvens av en annen medisinsk tilstand,
forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler
eller legemidler), abstinens, annen toksisk
påvirkning eller har multiple årsaker
[email protected]
Infeksjon. Lårhalsbrudd.
Hjerteinfarkt. Hjerneslag.
Medikamenter + + +
Delirium undergrupper
• Hyperaktiv
– agitasjon, aggressivitet, hallusinasjoner, vrangforestillinger
• Hypoaktiv
– nedsatt reaksjonsevne, treg tale og langsomme motoriske
funksjoner, mimikkfattig
• Blandet
• Subsyndromalt
• Persisterende
[email protected]
Delirium eller demens?
DELIRIUM
• Brå debut
• Fluktuerende forløp
• Varer fra timer til
måneder
• Forstyrret døgnrytme
• Nedsatt bevissthet
• Redusert hukommelse
• Desorganisert tenkning
DEMENS
• Varer over tid- mer enn 6
mnd
• Stabilt forløp
• Normal el forstyrret
døgnrytme
• Klar bevissthet
• Sterkt redusert
hukommelse
• Redusert tenkning
[email protected]
Delirium
• Vanlig tilstand:
• Ved innleggelse i sykehus: 14-24%
• I løpet av sykehusoppholdet: 6-56 %
• Hoftebrudd: 35-65 %
• Intensivavdelinger (ICU), insidens: 19
– 83 %
• Hos terminale pasienter: 85-90%
• Pas med demens: 50% får delirium
ifm sykehusinnleggelse
• På sykehjem..?
Inouye, SK. Lancet 2013. Delirium in elderly people
Breitbart, W. J Clin Oncol 2012. (…) Delirium in patients with cancer
[email protected]
-Cork University Hospital,
Irland: 407 senger
-15. mai 2010 ble alle
inneliggende pasienter
undersøkt for delirium
-19,6 % hadde delirium
Bare 43,6% av disse hadde
delirium eller et av
synonymene dokumentert i
journal !!
[email protected]
Ryan DJ, BMJ Open. 2013 Jan 7;3
Vanlige risikofaktorer
Vanlige utløsende faktorer
Høy alder
Hoftebrudd
Kognitiv svikt
Kirurgiske inngrep
Depresjon
Infeksjon
Tidligere gjennomgått delirium
Hjerneslag
Omfattende komorbiditet
Akutt koronarsyndrom
Sansesvikt
Dehydrering
Lav kroppsmasse
Metabolske forstyrrelser
Smerter
Hentet fra:
Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
Polyfarmasi og sederende
medikamenter
[email protected]
Vanlige risikofaktorer
Vanlige utløsende faktorer
Høy alder
Hoftebrudd
Kognitiv svikt
Kirurgiske inngrep
Depresjon
Infeksjon
Tidligere gjennomgått delirium
Hjerneslag
Omfattende komorbiditet
Akutt koronarsyndrom
Sansesvikt
Dehydrering
Lav kroppsmasse
Metabolske forstyrrelser
Smerter
Hentet fra:
Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
Polyfarmasi og sederende
medikamenter
[email protected]
Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013
[email protected]
Konsekvenser av delirium?
• Økt
– liggetid
– kostnader
– risiko for demens
– risiko for forverring av kjent
demens
– risiko for å komme på institusjon
– risiko for funksjonstap
– dødelighet
[email protected]
BEHANDLING
[email protected]
Tilnærming til pasienten med delirium
• Påvise og behandle utløsende årsak(er)
• Seponere alt (unødvendig)
– Men vurdere å starte/intensivere evt nødvendig
behandling…
• Generell homeostase
[email protected]
Generelle tiltak ved delirium
Passe skjerming, rolige omgivelser
- Fastvakt? Pårørende?
Grundig legemiddelgjennomgang
- Seponere
- Intensivere
Unngå unødige endringer i pas omgivelser og
personale
Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi,
feber
Øyekontakt, berøring, tydelig verbal
kommunikasjon
Optimalisering av komorbide tilstander
Søvnhygiene
Tilstrekkelig smertelindring
Mobilisering og reorientering
Unngå ubehagelig utstyr (iv-kanyler,
urinkatetere)
Syn (briller) og hørsel (høreapparat)
[email protected]
Hva feiler det Kåre?
•
•
•
•
•
Fast sykehjemsplass i 2 år. Til vanlig
en forsiktig og vennlig mann. 8 faste
medisiner. Moderat demens.
Permanent urinkateter.
De siste dagene har han virket mer
trøtt og litt forvirret. Av og til vet han
ikke hvor han er. Han har
konsentrasjonsvansker. Han snakker
• Hva taler for at Kåre kanskje har
om at det er katter på rommet og i
delirium?
sengen hans.
• Hvilke risikofaktorer ser du?
Han har tatt seg mye til korsryggen i
• Mulige årsaker?
det siste. Bena har hovnet litt opp.
• Hva vil du gjøre?
Kommet lite urin i kateterposen siste
Depresjon
par dager.
Kåre får medisinene ute i dagligstuen,
hvor det ofte er høy lyd fra TV, radio
og andre beboere.
Demens
Delirium
Nå spytter han ut kveldsmedisinene
og kjefter på pleierne
[email protected]
Hva feiler det Kåre?
•
•
•
•
•
Fast sykehjemsplass i 2 år. Til vanlig en
forsiktig og vennlig mann. 8 faste
medisiner. Moderat demens.
Permanent urinkateter.
De siste dagene har han virket mer trøtt
og litt forvirret. Av og til vet han ikke
hvor han er. Han har
konsentrasjonsvansker. Han snakker om
at det er katter på rommet og i sengen
hans.
Han har tatt seg mye til korsryggen i det
siste. Bena har hovnet litt opp. Kommet
lite urin i kateterposen siste par dager.
Kåre får medisinene ute i dagligstuen,
hvor det ofte er høy lyd fra TV, radio og
andre beboere.
Nå spytter han ut kveldsmedisinene og
kjefter på pleierne
Depresjon
Demens
•
•
•
•
Delirium
Hva taler for at Kåre kanskje har
delirium?
Hvilke risikofaktorer ser du?
Mulige årsaker?
Hva vil du gjøre?
• Diagnostikk! BT, puls, temp. Urinprøve ++
Legetilsyn.
• Rehydrering. Obstipasjon? Smerter?
• Rolige omgivelser (rommet).
Reorientering (kalendere, faste rutiner/
rytme). Annet?
[email protected]
Men hva med medisiner?!?
Sobril
Risperdal
Aricept
Melatonin
?
Seroquel
Imovane
Haldol
Dexdor
Klonidin
Heminevrin
Zyprexa
[email protected]
Tryptofan
Tryptofan
Dopamin
Serotonin
Acetylkolin
Noradrenalin
GABA
Melatonin
Typiske
antipsykotika
Haloperidol*
Atypiske
antipsykotika
Quietapin*
Risperidone*
Olanzapin*
Melatonin/
-agonist
Kolinesterasehemmere
Alfa2-reseptoragonister
Melatonin*
Ramelteon*
Donepizil
Rivastigmin
Dexmedetomidin*
Klonidin?
Forsterke GABAs
hemmende effekt
Benzodiazepin
Klometiazol
5HT-blokkere
Ondansetron *
*) effekt av profylakse og/eller
terapeutisk behandling er vist i RCT
[email protected]
Oppsummering - medikamentell håndtering av delirium
Haloperidol
Til utvalgte pasienter, lav dose, kortvarig
Atypiske antipsykotika
Olanzapin, risperidon, quietiapin kan være et
alternativ
OBS! Antipsykotika ved parkinsonistiske syndromer/ demens med Lewy-legemer…
Kolinesterasehemmere
Vist å ikke ha effekt
Benzodiazepiner/
klometiazol (heminevrin)
Ingen gode studier
Antatt ugunstig hos de fleste
Ondansetron
Enkeltstudie (forebygge)
Melatonin/-agonister
Melatonin: Antakelig ingen effekt
Ramelteon: redusert insidens (enkeltstudie)
Alfa2-adrengerge agonister
(dexmedetomidin/klonidin)
Lovende. Enkeltstudier
[email protected]
Antipsykotika –
Noen behandlingsalternativer
(basert på Breitbart 2012, J Clin Oncol: Evidence-based treatment of delirium in patients with cancer)
Medikament
Dose
Kommentar
Haloperidol
0.5 - 2mg hver 212.time
«Gullstandard»
Ekstrapyramidale bivirkninger (EPB)
Forlenget QT-tid
Olanzapine
2.5 - 5 mg x 1-2
Dårligere respons hos gamle, demente(?)
Risperidone
0.25 - 1 mg x 1-2
Quetiapine
125. – 100 mg x 1-2
EPB i høye doser
Ortostatisk hypotensjon
Sedasjon
Ved parkinsonisme/LBD: Quetiapin er et alternativ. (Ligner klozapin [Leponex], som er
anbefalt ved psykose hos pas med Mb Parkinson1).
1Rongve,
Psykose ved Parkinsons sykdom, Tidsskr Nor Legeforen 2012
[email protected]
Til diskusjon «..hos oss»
• Oppdager vi delirium hos
oss?
– Hvordan stiller vi
diagnosen/hvem gjør det?
• Gjør vi egne tiltak hvis det
kommer (nye) pasienter
med delirium?
• Når bruker vi medikamenter
– og hvilke medikamenter
bruker vi hos oss?
• Hvordan kan vi bli flinkere
til å forebygge delirium hos
oss?
Tenk på delirium 
[email protected]
Tidsskr Nor Legeforen nr 15, 2013
[email protected]