1. No category

Endokarditt
- diagnose og behandling
Jan Kristian Damås
Avdeling for infeksjonssykdommer
St. Olavs Hospital
Endokarditt - patofysiologi
• Nedslag av bakterier på klaffer og
endokard som er skadet eller utsatt
for turbulent blodstrøm eller på
klaffeproteser
• Endokarditt er ubehandlet å anse
som fatal i løpet av uker/mnd (men
stor variasjon avhengig av bakterie
og grunnlidelse)
Forekomst – Mortalitet
Forekomst:
• 5 /100 000/år
• tilsvarer ca 230-320/år i Norge
Mortalitet:
• Svensk studie: totalt 10%
• Avhengig av mikrobe og lokalisasjon:
– S. aureus ve. side 21%, tricuspid 11%
– Viridans streptokokker på native klaffer 2%
– Ventil endokarditt: 25-50% ved S. aureus, gram- staver og sopp (til tross
for aggressive medikamentell og kirurgisk behandling
Bakterier som hyppig gir endokarditt
Viridans streptokokker er ikke lenger hyppigste årsak Jfr.: JAMA Nr 24, juni 05
•
Staphylococcus aureus 32%. Nå hyppigste årsak
•
•
Viridans streptokokker 18%
–
•
S. mutans, S mitior, S anginosus, S intermedius
Staphylococcus epidermidis -11%
•
•
•
•
Narkomane, Ventilendokarditt, Sykehusrelaterte, CVK o.a.
Ventilendokarditt. Nativ IE ved mitral prolaps,
invasive prosedyrer/ fremmedlegemer annet sted.
S. lugdunensis mer virulent
Enterokokker 11%
•
Øker pga økt bruk av bredspektrede antibiotika
•
Streptococcus bovis 6,5 % Focus GI tract, Ca coli, eldre
•
HACEK 1,5%. Særlig ved ventilendokarditt
•
Haemophilus*, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
* Minus H influenzae
Symptomer ved endokarditt
•
•
•
•
•
Feber (daglig)
Svettetokter/frysninger
Slapphet
Vekttap og anorexi
Ledd- og muskelsmerter
Symptomene er uspesifikke og disse pasientene
utredes ofte for ”feber av ukjent årsak”
Funn ved endokarditt
Symptomer og funn skyldes 4 prosesser:
Det kliniske bildet er meget variert og kan involvere ethvert organ.
 Vegetasjoner, insuffisiens, stenose,
abscess, myokarditt
1.
Klaffeinfeksjon og lokale
kardiale komplikasjoner
2.
Mikroembolier (aseptiske)
 Hud, hjerne, nyrer, tarm, andre
• Splintblødninger, Petekkier,
Janeway lesjoner
3.
Septiske embolier
 Hud, hjerne, nyrer, tarm, andre
4.
Sirkulerende
immunkomplekser
 Hud, nyrer
• Osler knuter
• Glomerulonefritt/Hematuri 35-65%
Diagnose endokarditt
• Diagnosen er enkel ved klassiske manifestasjoner
–
–
–
–
Bakteriemi med typisk bakterie
Akutt valvulær affeksjon – ekkokardiografiske funn
Perifere embolier
Immunologiske vaskulære fenomen
• Men diagnosen vanskelig når klassiske symptom mangler!
• Kritisk med rask og tidlig diagnose fordi
– Akutt endokarditt, særlig S. aureus, kan utvikles meget raskt
– destruerer klaffene
– med akutt hjertesvikt
• Rask kirurgi er livreddende!
Blodkultur
• Eneste sikre blodprøve
– Ta 3 x 2 blodkulturer fra 3 ulike steder. Evt. gjenta
• Negativ dyrkning
– Antibiotika på forhånd 3-dobler tid til diagnosen
• ofte viridans streptokokker fordi de lett lar seg eradikere
temporært
– Bakterier som vokser langsomt el. dårlig:
• HACEK
• Abiotrophia, Granulicatella
– 5 – 7 dager på spesialmedium (pyridoxin/cystein som vekstfaktor)
• 90 % av de første 2 sett med blodkultur vil være
positiv for de fleste bakterier i fravær av antibiotika
Ekkokardiografi
Ekkokardiografisk påvisning av:
– oscillerende intracardial masse (vegetasjon)
– annulær og paravalvulær abscess
– løsning av kunstig klaff
– ny valvulær regurgitasjon
TEE er bedre enn TTE for å påvise vegetasjoner: 90 vs 45%
TTE først ved:
• Initialt om TØE ikke er tilgjengelig innen 12 timer
• lav mistanke
• der TTE kan forventes å være godt nok:
– Hos barn
– Høyresidig endokarditt
Transøsofagal ekkokardiografi
- TEE
Oscillerende vegetasjon
Paravalvulær abscess
Tabell 2 Kriterier for endokarditt: Dukes Modifiserte
Major kriterier
1. Positiv blodkultur med
a) typiske bakterier i mer enn to blodkulturer
Viridans streptokokker
Streptococcus bovis
HACEK gruppen
Staphylococcus aureus eller Enterokokker
m/ mgl. primær fokus, ikke nosokom.
b) Persisterende bakteriemi definert som funn av typiske
bakterier i blodkulturer:
1. minst 2 tatt med > 12 timers intervall
2. i alle av 3 eller i de fleste av minst 4 tatt med minst
1 time mellom første og siste
c) En blodkultur med Coxiella burnetii
.
2. Tegn til endokard affeksjon
Eccokardiografisk funn forenlig med:
1. oscillerende intracardial masse på klaffer/ støtteapp./
område for jetstrøm/ implantert materiale
ved mangel på annen anatomisk forklaring
2. Abscess
3. Ny partiell løsning av klaffeprotese
Minor kriterier
Predisposisjon
Predisponerende hjertesykdom
Intravenøs medikament bruk
Feber > 38.0oC
Vaskulære funn:
Arteriell emboli
Septisk lungeinfarkt
Mykotisk anevrisme
Intrakranial blødning
Konjunktiva blødning
Janeways lesjoner
Immunologiske funn:
Glomerulonefritt
Oslers knuter
Roths flekker
RF positiv
Mikrobiologiske funn: positiv bl.k,
men oppfyller ikke major kriterier**
Serologiske funn på aktiv infeksjon
med typisk bakterie
Ekko cor forenlig med IE,
men oppfyller ikke major krit
** Unntak: enkelt blodkultur med Staphylococcus
epidermidis og bakterier som ikke forårsaker endokarditt
4. Ny klafferegurgitasjon (økning/ forandring i kjent er ikke
tilstrekkelig* *
Nyoppstått bilyd er ikke lenger major krit.
Økning/forandring i bilyd er heller ikke minor kriterium
Sikker endokarditt: 2M, 1M + 3m,
Mulig endokarditt: 1M + 1m,
5m
3m
Minor kriterier
1. Predisposisjon
Predisposisjon
Forekomst per 100 000
Normal klaff
5
Mitralklaff prolaps uten bilyd
5
Mitralklaff prolaps med bilyd
Hyppigste årsak pga høyt antall
52
Reumatisk hjertesykdom
400
VSD
145
Congenitt aortastenose
270
Mekanisk el. biologisk ventil
350
Tidligere endokarditt
740
Ventil pga endokarditt
630
Ventil pga ventilendokarditt
2160
IVDU
60
Minor kriterier
2. Feber > 38.0o C
3. Vaskulære funn:
Arteriell embolus (20-40%)
Septisk lungeinfarkt
Mykotisk aneurisme (1-5%)
Intrakranial blødning
Konjunktiva blødning
Janeways lesjoner (punktblødninger hånd, fot)
Septiske embolier
Cerebralt infarkt
Infarkt i tær
Renalt infarkt
Miltinfarkt
Multiple lungeabscesser
Petekkier
Splintblødninger –
negleseng
Blødninger i konjunktiva
Janeway lesjoner – septiske
embolier (ikke smertefulle)
Minor kriterier
4. Immunologiske funn:
•
Glomerulonefritt
•
Oslers knuter
•
Roths flekker
•
Reumatoid faktor positiv
5. Mikrobiologisk evidens:
•
Positiv blodkultur som ikke oppfyller major kriterier**
•
Serologiske funn på aktiv infeksjon med typisk bakterie
** Unntak: enkelt blodkultur med Staphylococcus epidermidis og
bakterier som ikke forårsaker endokarditt
Merk at Ekko cor forenlig med IE, men som ikke oppfyller major kriterium, ikke
lenger er et minorkriterium
H.Sjursen 2007
Roths flekker
Oslers knuter- ofte lokalisert til
fingerpulpa (smertefulle)
Behandling av endokarditt
• Kirurgi
• Antibiotika
Kirurgi
•
Kirurgi bør utføres tidlig (ca. en uke etter behandlingsstart med ab)
– ved hjertesvikt
– S. aureus, sopp, enterokokker, Pseudomonas
– ventilendokarditt
•
Hjertesvikt uten kirurgi: 50% mortalitet
– Operasjons-mortalitet 2-3%
•
Høyresidig med komplikasjoner/ manglende antibiotikaeffekt:
– bedre resultater med tidlig reseksjon av tricuspidklaff
Studier viser at lav terskel for tidlig kirurgi med innsetting av ventil
bedrer overlevelse i alle grupper med komplisert endokarditt
Ekkokardiografiske funn som indikerer kirurgi
Vegetasjon
•
Persisterende vegetasjoner etter én alvorlig embolisk episode
•
Anteriore mitralklaff vegetasjon, særlig ved størrelse > 10 mm
•
> 1 embolisk episode i løpet av de 2 første uker av behandling
•
Økt vegetasjonsstørrelse til tross for adekvat antibiotika terapi
Valvulær dysfunksjon
•
•
•
Akutt aorta- eller mitral- insuffisiens med tegn til ventrikkelsvikt
Hjertesvikt som ikke responderer på medikamentell behandling
Klaffeperforasjon eller -ruptur
Perivalvulær utbredelse
•
•
•
Løsning av klaffeprotese, ruptur eller fistel
Nyoppstått hjerteblokk
Stor abscess el. økning av abscess til tross for adekvat antibiotikaterapi
H.Sjursen 2007
Antibiotika: krav til antibiotika
•
Et enormt høyt antall bakterier i vegetasjoner (mange i lagfase)
•
Kombinasjon med antibiotika som virker på bakterier i hvile er nødvendig
•
Vegetasjoner har ingen blodkar, klaffer sparsomt, derfor må antibiotika:
– penetrere inn i vegetasjonen
– være bactericide
– gis tilstrekkelig lenge til å hindre gjenvekst
•
Celleveggsantibiotika: penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer
–
–
–
Penetrerer godt
Mest aktive mot gram positive bakterier
Synergisme oppnåes med aminoglykosider (AG)
•
Prinsipp: celleveggsantibiotika åpner opp celleveggen slik at antibiotika som
•
Timing: bør gis innenfor virkningstiden til hverandre
hemmer proteinsyntese o.a. slipper inn.
– Aminoglycosider x 1 eller x 3?, men AG har PAE (Postantibiotika effekt): x1 er ok
Tabell 2. Empirisk behandling og ved negativ dyrkning
- endokarditt i native klaffer
Valg
Varighet uker
Streptokokker mest
sannsynlig
PcG
+ Genta
4-6
2
Stafylokokker mest
sannsynlig
Kloxacillin
+ Genta
6
2
Terapisvikt
Ceftriaxon
+ Genta
4-6
2
Tabell 3. Ventil IE - Empirisk behandling og ved negativ dyrkning
Ventil < 1år
Valg
Varighet uker
Vancomycin
+Rifampicin
+Genta
6
6
2
Streptokokker mest sannsynlig
PcG
+Rifampicin
+Genta
6
6
2
Stafylokokker mest sannsynlig
Kloxacillin
+Rifampicin
+ Genta
6
6
2
Terapisvikt
Ceftriaxon
+ Genta
el. Linezolid*
6
2
6
Ventil > 1 år
Behandlingslengde
(2) - 4 – 6 – 8 - (12) uker
•
Skal regnes fra første dag med negative blodkulturer etter
behandlingsstart!
•
Ved innsetning av ventil regnes det fra operasjonsdagen
– som for ventilendokarditt
Når henvise videre?
Når?
•
•
•
•
•
•
•
•
Økende/ betydelig hjertesvikt
Stafylococcus aureus
Enterokokker
Candida
Pseudomonas
Ventilendokarditt
Residiverende embolier o.a. komplik.
Behandlingsvikt
Hvor?
Til sykehus med:
Hjertekirurg
+
Infeksjonsspesialist
+
Ekkokardiolog
Endokarditt profylakse I
Nye retningslinjer fra American Heart Association i 2007:
•
”The points made to back up the changes included the likelihood that
IE was more due to normal daily activities (e.g. brushing and
flossing) than dental, gastrointestinal (GI) or genitourinary (GU)
interventions. Although antibiotics may prevent a small number of
cases, the risk of their use exceeds their benefits”
•
“Prophylaxis is recommended only in a setting with the highest risk
of an adverse outcome if IE were to occur”
•
”Patients undergoing GI or GU procedures while having an
infection should be provided amoxillin or ampicillin (or vancomycin)
coverage to prevent enterococcal bacteremia”
•
Oral hygiene – It is strongly recommended a good oral heath regimen,
including brushing, flossing and other plaque removal technique, and
routine professional care.
Endokarditt profylakse II
All dental
procedures that
involve
manipulation of
gingival tissue or
the periapical
region of teeth or
perforation of the
oral mucosa
Oppsummering 1
Forslag til behandling basert på empiri, på American Heart Association
Guidelines (2006), Svenske guidelines (2007), og på egne erfaringer
Transesophagal ecco skal alltid gjøres
Minimum 3 x 2 blodkulturer. Dyrkes i minst 5 dager
Så snart blodkulturer er tatt:
• Nativ klaff og mistanke om stafylokokker:
Start med Cloxacillin pluss gentamicin
• Nativ klaff og mistanke om viridans strepotokokker:
Start med penicillin G og gentamicin
• Ventil:
Start med Vancomycin + Gentamicin + Rifampicin
Oppsummering 2
Klaffekirurgi skal vurderes TIDLIG særlig ved venstresidig endokarditt og
ved ventil endokarditt
Absolutt indikasjon for kirurgi er:
svær hjertesvikt, paravalvulær abscess, manglende repsons på adekvat
antibiotika, ustabil protese og gjentatte emboliseringer utover 2 ukers
terapi