Handlingar Sjukhusstyrelsen Skaraborgs Sjukhus 25
2016-02-25 Handlingar Sjukhusstyrelsen Skaraborgs Sjukhus 25 februari 2016 1 (2) Föredragningslista Sammanträde med sjukhusstyrelsen för Skaraborgs Sjukhus den 25 februari 2016 Plats: Tid: Skaraborgs Sjukhus Falköping Kl. 13.00 – 16.00 Inledande formalia - Mötets öppnande Upprop Val av justerare Godkännande av föredragningslista Anmälan av tillkommande ärenden Föregående protokoll Beslutsärenden 1. Revisionsrapport, styrning, nämnder, styrelser, bilaga Diarienummer SkaS 59-2016 Madelén Schöldberg 2. Instruktion för sjukhusdirektör, bilaga Diarienummer SkaS 80-2015 Madelén Schöldberg 3. Revidering av delegeringsordning, bilaga Diarienummer SkaS 80-2015 Madelén Schöldberg 4. Patientsäkerhetsberättelse och plan, bilaga Diarienummer SkaS 20-2015 och 20-2016 Marga Brisman 5. Uppföljning vårdöverenskommelse 2015, bilaga Diarienummer SkaS 228-2015 Eva Sundström 6. Konsekvensanalys vårdöverenskommelse, VÖK 2016, bilaga Diarienummer SkaS 228-2015 Eva Sundström, Åsa Ranbro Jansson 7. Uppdrag utveckling psykiatri och närsjukvård, bilaga Diarienummer SkaS 238-2013 Eva Sundström 8. Status för sommarplanering 2016, bilaga Diarienummer SkaS 50-2016 Marga Brisman Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] Föredragningslista sjukhusstyrelsen Skaraborgs Sjukhus 2016-02-25 9. Anmälnings- och delegationsärenden, bilaga SkaS 1-2016 10. Övriga frågor. Informationsärenden A. Information av verksamhetschef K6, anestesi/operation/IVA Cecilia Andersson B. Ekonomisk rapport Åsa Ranbro Jansson C. Journal via nätet Marga Brisman D. Nytt arbetssätt i presidium och styrelse Jörgen Thorn E. Information från presidiet. Ulla-Britt Hagström F. Sjukhusdirektörens information. Jörgen Thorn Ulla-Britt Hagström ordförande 2 (2) 2016-02-25 Beslutsärende 1 Revisionsrapport styrning nämnder och styrelser 1 (4) Tjänsteutlåtande Datum 2016-02-02 Diarienummer SkaS 59-2016 Administrativa enheten Handläggare: Petter Hjalmarsson Telefon: 070-082 57 29 E-post: [email protected] Till styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Revisionsenhetens rapport om styrning och ledning i nämnder och styrelse. Förslag till beslut 1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus noterar informationen i rapporten ”Styrning och ledning i nämnder och styrelser”. Sammanfattning av ärendet Revisionsenheten har genomfört en granskning av styrning och ledning i regionens nämnder och styrelser för att bedöma om det finns ett fungerande styrsystem för hantering av övergripande styrdokument. Revisionsenheten bedömer att nämnderna inte i tillräcklig omfattning fattar beslut om styrning och kontroll när det gäller policyer och att detta i viss mån även gäller lagstiftning. De granskade nämnderna och styrelserna rekommenderas att säkerställa att hanteringen av fullmäktiges policyer och lagstiftning sker på ett ändamålsenligt sätt när det gäller såväl ansvar, styrning och kontroller. Vidare att regionstyrelsen utvecklar sitt uppsiktsansvar. Förvaltningen rekommenderar styrelsen att beakta revisionsenhetens rapport i fortsatt arbete med interkontroll. Fördjupad beskrivning av ärendet Skaraborgs Sjukhus (SkaS) har mottagit en rapport skriven av revisionsenheten (dnr SkaS 59-2016) avseende en granskning av styrning och ledning i regionens nämnder och styrelser. De nämnder och styrelser man granskat är styrelsen för Sahlgrenska universitetssjukhuset, styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda specialistsjukhus, styrelsen för folkhögskolorna, regionutvecklingsnämnden samt regionstyrelsen. Syftet med granskningen har varit att bedöma om nämnder och styrelser har upprättat ett väl fungerade styrsystem som inkorporerar lagstiftning och författning, regionfullmäktiges styrdokument, visioner och policyer samt överenskommelser/uppdrag. Syftet har vidare varit att bedöma om regionstyrelsen i sin tur har säkerställt en ändamålsenlig uppsikt över huruvida nämnder och styrelser har upprättat ett väl fungerande styrsystem. Nedan följer en sammanfattning av de delar av rapporten som bedöms vara mest relevanta för SkaS del när det gäller att utveckla förvaltningens interna styrning och kontroll. Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] Datum 2016-02-02 Diarienummer SkaS 59-2016 2 (4) Styrsystem Att en styrelse ska upprätta ett väl fungerande styrsystem innebär enligt rapporten att flera olika förutsättningar bör vara på plats: 1. Styrelsen måste vara väl bekant med de krav som kommunallagen, reglementen och riktlinjer för intern kontroll ställer på nämnden. Nämnden ska ha en god bild av sitt ansvar när det gäller att styra och följa upp verksamheten. 2. Styrelsen måste precisera detta ansvar i förhållande till den verksamhet som styrelsen bedriver. Det vill säga att identifiera de lagar, förordningar och föreskrifter samt fullmäktiges styrdokument, regionala överenskommelser och uppdrag som gäller för verksamheten. Styrsignalerna från såväl stat som fullmäktige och beställarnämnder behöver identifieras. Vidare måste förändringar i form av till exempel ny lagstiftning bevakas och fullmäktiges budget analyseras. 3. Styrelsen måste ha en styrning mot de krav och mål som identifierats. Styrningen ska innefatta en tydlig och dokumenterad idé om hur styrningen ska gå till i form av processer i verksamheten och vilka mål dessa processer ska leda fram till. Hur ska exempelvis ett mål om en jämlik/jämställd vård förverkligas genom konkret arbete på sjukhuset? Det kan beskrivas genom att mål konkretiseras för sjukhuset, rutiner utvecklas för arbetet och uppföljningskrav beskrivs. Enligt rapporten måste ovanstående tre förutsättningar finnas på plats för att styrelsen ska kunna bedöma utvecklingen i verksamheten och om den går mot fullmäktiges mål eftersom det annars inte finns något användbart att bedöma utvecklingen mot. 4. Styrelsen ska utforma ett system med systematiskt ordnade kontroller i verksamheten som på en rimlig nivå säkerställer att verksamheten lever upp till lagstiftning, fullmäktiges styrdokument och överenskommelser. Rapportens slutsatser Revisionsenheten bedömer att det finns en obalans i nämndernas och styrelsernas styrsystem. Jämfört med styrningen mot mål och uppdrag kopplade till budgetprocessen, överenskommelser och uppdrag hanteras fullmäktigebeslut avseende policyer och liknande styrande dokument på ett mindre tydligt sätt. När det gäller policyer lämnas ansvar, styrning och kontroll ofta till förvaltningen, även i de fall när fullmäktige beslutat om tydliga uppdrag direkt riktade till nämnder och styrelser. Enligt revisionsenheten gäller detta i viss mån även hur styrelser och nämnder hanterar lagstiftning. Nämnder och styrelser har ett tydligt ansvar utifrån kommunallagen att styra mot alla policyer. Med grund i en risk- och väsentlighetsbedöming kan dock nämndens aktiva styrning och kontroll variera i intensitet över tiden. Styrningen behöver inte vara lika aktiv och intensiv om riskerna är mindre omfattande. En del av styrningen kan i sådana fall överlämnas till förvaltningen. Detta kräver dock att tre förutsättningar är uppfyllda: 1. Styrelsen ska fatta beslut om att överlämna styrningen i en sådan fråga till förvaltningen. Datum 2016-02-02 Diarienummer SkaS 59-2016 3 (4) 2. Det får inte omfatta frågor som inbegriper överväganden kring verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet. 3. Uppföljning ska ändå genomföras regelbundet. Revisionsenheten bedömer att nämnderna inte i tillräcklig omfattning fattar beslut om styrning och kontroll när det gäller policyer och att detta i viss mån även gäller lagstiftning. Nämnderna genomför heller inte någon aktiv risk- och väsentlighetsbedöming. Revisionsenheten drar slutsatsen att den interna kontrollen avseende hanteringen av policyer, och i viss mån lagstiftning, därmed inte är tillräcklig. När det gäller regionstyrelsen uppsiktsplikt konstaterar man i rapporten att mönstret är det samma. Uppsikten koncentreras på de delar som följer av fullmäktiges budget och det saknas i stor utsträckning kontroller i de delar som rör fullmäktiges policyer och lagstiftning. Revisionsenheten bedömer att regionstyrelsen inte säkerställt en ändamålsenlig uppsikt över huruvida styrelserna och nämnderna har upprättat ett väl fungerande styrsystem, i synnerhet när det gäller regionfullmäktiges policyer och lagstiftning. Revisionsenhetens rekommendationer Revisionsenheten rekommenderar bland annat att regionstyrelsen ytterligare ska stödja och vägleda nämnder och styrelser hur styrande dokument ska hanteras. Man föreslår att regionfullmäktige ska fatta beslut om hur framföra allt policyer och lagstiftning ska hanteras i nämnder och styrelser. De granskade nämnderna och styrelserna rekommenderas att säkerställa att hanteringen av fullmäktiges policyer och lagstiftning sker på ett ändamålsenligt sätt när det gäller såväl ansvar, styrning och kontroller. Regionstyrelsen rekommenderas att utveckla sin uppsikt över nämnder och styrelser för att kontrollera att styrsystem finns på plats och att nämnders och styrelsers interna styrning och kontroll är tillräcklig. Förvaltningens rekommendationer till styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Revisionsenhetens rekommendationer gäller i första hand granskade nämnder och styrelser, men då de gäller hantering av fullmäktiges policyer och lagstiftning, rekommenderar förvaltningen att styrelsen beaktar dem i fortsatt arbete med interkontroll. Beredning Ärendet är berett inom administrativa enheten. Stabsledning 8 februari Presidie 12 februari Styrelse 25 februari Skaraborgs Sjukhus Jörgen Thorn Sjukhusdirektör Madelén Schöldberg Administrativ chef Datum 2016-02-02 Diarienummer SkaS 59-2016 Bilaga 1. Revisionsenhetens rapport om styrning och ledning i nämnder och styrelse. Besluten skickas till • • • Petter Hjalmarsson Madelén Schöldberg Jörgen Thorn 4 (4) 2016-02-25 Beslutsärende 2 Instruktion för sjukhusdirektör 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum 2016-01-27 Diarienummer SkaS 180-2015 Skaraborgs Sjukhus/ Administrativa enheten Handläggare: Christel Karlsson Telefon: 0500-43 11 24 E-post: [email protected] Till styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Instruktion för sjukhusdirektören för Skaraborgs Sjukhus Förslag till beslut 1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus godkänner instruktion för sjukhusdirektören att gälla från och med den 25 februari 2016. 2. Instruktion för sjukhusdirektören ska fastställas vid varje ny mandatperiod. Sammanfattning av ärendet I samband med beslut om instruktion för regiondirektören som togs den 17 november 2015, § 298, togs även ett förslag till normalinstruktion för förvaltningschefer fram. Instruktionen ska fastställas av den egna nämnden eller styrelsen varje mandatperiod enligt reglementet. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus förslag till instruktion för sjukhusdirektören är identisk med förslaget som presenterades för regionstyrelsen enligt datum ovan. Skaraborgs Sjukhus Jörgen Thorn Sjukhusdirektör Madelén Schöldberg Administrativ chef Bilaga - Instruktion för sjukhusdirektören för Skaraborgs Sjukhus daterad 2016-02-25 Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] Publiceringsdatum: Diarienr: SkaS 80-2015 Ämne: Dokumentnamn: Gäller vid: Sida: Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Instruktion för sjukhusdirektören för Skaraborgs Sjukhus SkaS 1 (1) Handläggare: Godkänt av: Gäller från och med Version: Christel Karlsson Sjukhusstyrelsen 2016-02-25 Instruktion för sjukhusdirektören för Skaraborgs Sjukhus Sjukhusdirektören utses av regiondirektören efter samråd med sjukhusstyrelsen och ställs till styrelsens förfogande. Sjukhusdirektören handhar den löpande förvaltningen i enlighet med relevant lagstiftning samt följer sjukhusstyrelsens direktiv. Sjukhusdirektörens arbetsuppgifter: • Ansvara gentemot nämnden/styrelsen för att politiska beslut genomförs och följs upp • Säkerställa att beslut som är fattade på delegering återrapporteras på ett korrekt sätt till nämnden/styrelsen • Se till att månads- delårs- och årsrapporteringar färdigställs i tid till utskick till nämnden/styrelsen och att dessa håller god kvalitet • Se till att ärenden som går upp för beslut till nämnden/styrelsen är tillräckligt beredda, korrekta och läsvänliga • Se till att nämnden/styrelsen får tillgång till ärendena i god tid innan sammanträdet • Se till att nämnden/styrelsen är väl informerad om verksamhetsområdet genom löpande information på nämndens sammanträden • Informera nämnden/styrelsen om uppkomna tvister av betydelse samt avvikelser från ordinarie verksamhet • När nämnden/styrelsen efterfrågar det, ge sin åsikt tillkänna ifråga om beslutsärendenas bakgrund, beredning och finansiering • I förekommande fall upplysa nämnden/styrelsen om dess skyldigheter gentemot andra nämnder och styrelser samt regionfullmäktige • Ta initiativ till utveckling av arbetsformerna mellan nämnden/styrelsen och förvaltningen • Se till att de anställdas arbetsmiljö har en tillfredsställande utformning och att linjeansvaret är tydligt inom förvaltningen • Se till att nämndens/styrelsens skyldigheter uppfylls vad gäller information och förhandling enligt lag (1976:580) om medbestämmande i arbetslivet • Medverka i samordningen av Västra Götalandsregionens verksamheter genom att delta i koncerngemensamt arbete • Ansvara för att förvaltningens löpande arbete är ändamålsenligt och effektivt och följer Västra Götalandsregionens styrande dokument • Vid behov anpassa förvaltningens organisation för att säkerställa ändamålsenlighet och effektivitet • Se till att arbetet med intern kontroll genomförs enligt beslutade styrdokument Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] j • • Se till att säkerhets- och miljöarbetet genomförs enligt beslutade styrdokument Ansvara för förvaltningens interna och externa kommunikation och för att kommunicera nämnden/styrelsens beslut 2016-02-25 Beslutsärende 3 Revidering av delegeringsordning 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-01-27 Diarienummer SkaS 80-2015 Skaraborgs Sjukhus Handläggare: Christel Karlsson Telefon: 0500-43 11 24 E-post: [email protected] Till styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Delegeringsordning för Skaraborgs Sjukhus Förslag till beslut 1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus beslutar att anta delegeringsordningen för Skaraborgs Sjukhus daterad 2016-02-25 Sammanfattning av ärendet Kommunalrättsliga förutsättningar De lagliga förutsättningarna för delegering finns i 6 kap. 33-38 §§ kommunallagen. En nämnd får uppdra åt ett utskott, åt en ledamot, eller ersättare eller åt en anställd i Västra Götalandsregionen att besluta å nämndens vägnar. Delegering kan avse en hel ärendegrupp eller ett enskilt ärende. Beslut som fattas med stöd av delegering ska anmälas till styrelsen. Styrelsen får uppdra åt ordföranden, eller en annan ledamot som styrelsen har utsett, att besluta på styrelsen vägnar i ärenden som är så brådskande att styrelsens avgörande inte kan avvaktas. Sådana beslut ska anmälas vid styrelsens nästa sammanträde. Om styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören att fatta beslut, får styrelsen överlåta åt sjukhusdirektören att i sin tur vidaredelegera beslutanderätten. En delegering kan vidaredelegeras endast i ett led. Vidaredelegat har ingen ersättare utan går tillbaka till den som har delegeringsrätten från styrelsen. Styrelsen kan när som helst återkalla en delegering eller föregripa ett beslut genom att ta över ärendet från delegaten och själv fatta beslut. Både styrelsen och sjukhusdirektören som fått rätt att vidaredelegera ett beslut kan återkalla vidaredelegeringen eller föregripa ett beslut som vidaredelegeras genom att själv fatta beslut i ärendet. Det går inte att delegera beslutanderätten till anställd och förtroendevald i förening (s.k. blandad delegering), det går inte att delegera beslutanderätten till ett ”presidium” och vissa ärenden får inte delegeras. Utöver de beslut som finns i standarden finns även delegering direkt från regionstyrelse till förvaltningschef. Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] Datum 2016-01-27 Diarienummer SkaS 80-2015 2 (2) Regional standard Regiondirektören har fastställt en standard för delegeringsordningar i Västra Götalandsregionen (2015-01-19, § 3). Standarden innehåller förutsättningar för delegering, standard för delegeringsordning, instruktioner till delegater, förvaltningschefer och sekreterare samt mallar för delegeringsprotokoll, anmälningar mm. Standarden ska användas som ett underlag för 2016 års revidering av nämndernas delegeringsordningar. Regionarkivet har i en handling daterad den 20 oktober 2015 kommit med förtydliganden av beslutsgången för fastställande av de dokument som ska tas fram enligt dokumentet Riktlinjer till arkivreglemente avseende redovisning och gallring av allmänna handlingar. De dokument som regionarkivet anser ska fastställas av styrelsen är: • klassificeringsstruktur • dokumenthanteringsplan • arkivbeskrivning Under de närmaste åren kommer det både regionalt och lokalt på SkaS att pågå ett omfattande arbete med att förbättra hanteringen av allmänna handlingar, bland annat genom införandet av ett nytt dokument- och ärendehanteringssystem. Eftersom de dokument som listats ovan är viktiga styrdokument för detta utvecklingsarbete och det kan förutses att förändringar i dem kommer att behöva göras under arbetets gång föreslås att beslutanderätten i dessa fall delegeras till administrativ chef på SkaS. Skaraborgs Sjukhus Jörgen Thorn Sjukhusdirektör Madelén Schöldberg Administrativ chef Bilaga • Delegeringsordning för Skaraborgs Sjukhus Publiceringsdatum: Diarienr: 80-2015 Ämne: Dokumentnamn: Gäller vid: Sida: Styrelsen för Skaraborg Delegeringsordning för Skaraborgs Sjukhus SkaS - 2 -(15) Handläggare: Godkänt av: Gäller från och med Christel Karlsson Sjukhusstyrelsen 2016-02-25 Delegeringsordning för Skaraborgs Sjukhus Förutsättningar för delegering Lagregler om delegering De lagliga förutsättningarna för delegering finns i 6 kap. 33-38 §§ kommunallagen. Nämnddelegering En nämnd får uppdra åt ett utskott, åt en ledamot, eller ersättare eller åt en anställd i Västra Götalandsregionen att besluta å nämndens vägnar. Delegering kan avse en hel ärendegrupp eller ett enskilt ärende. Anmälningsskyldighet Styrelsen har det yttersta ansvaret för verksamheten. Beslut som fattas med stöd av delegering ska därför anmälas till styrelsen. Det är styrelsen som bestämmer hur anmälan ska ske. Brådskande ärenden Styrelsen får uppdra åt ordföranden eller en annan ledamot som styrelsen har utsett att besluta på styrelsen vägnar i ärenden som är så brådskande, att styrelsens avgörande inte kan avvaktas. Sådana beslut ska anmälas vid styrelsens nästa sammanträde. Vidaredelegering Om styrelsen uppdrar åt sjukhusdirektören inom styrelsens verksamhetsområde att fatta beslut, får styrelsen överlåta åt sjukhusdirektören att i sin tur vidaredelegera beslutanderätten, dvs. sjukhusdirektören uppdrar åt en annan anställd att besluta i stället. En delegering kan vidaredelegeras endast i ett led. Vidaredelegat har ingen ersättare utan går tillbaka till den som har delegeringsrätten från styrelsen, oftast sjukhusdirektören. Styrelsen bestämmer hur anmälan ska ske. Återkallelse av delegering Styrelsen kan när som helst återkalla en delegering eller föregripa ett beslut i ett visst ärende genom att ta över ärendet från delegaten och själv fatta beslut. Både styrelsen och sjukhusdirektören som fått rätt att vidaredelegera ett beslut kan återkalla vidaredelegeringen eller föregripa ett beslut som vidaredelegeras genom att själv fatta beslut i ärendet. Delegeringsförbud Det går inte att delegera beslutanderätten till anställd och förtroendevald i förening (s.k. blandad delegering), det går inte att delegera beslutanderätten till ett ”presidium” och vissa ärende får inte delegeras. • • • • • • Ärenden som avser verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet. Framställningar eller yttranden till fullmäktige. Yttranden med anledning av att beslut av styrelsen i dess helhet eller av fullmäktige har överklagats. Ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda, om de är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt. Ärendens om väckts genom medborgarförslag och som överlåtits till styrelsen. Vissa ärenden som anges i särskilda föreskrifter. Utöver de beslut som finns i standarden finns även delegering direkt från regionstyrelse till förvaltningschef. Dessa är enligt regionstyrelsens delegeringsordning följande: • Teckna kollektivavtal inom ramen för AB • Teckna lokala kollektivavtal inom ramen för LAFF • Teckna lokala kollektivavtal om lön, förmåner och ersättningar i övrigt. Beslut med stöd av dessa delegeringar anmäls direkt till regionstyrelsen Delegeringsbeslut eller verkställighetsbeslut Kommunallagen skiljer mellan beslut som delegeras (delegeringsbeslut) och beslut som innebär ren verkställighet. Gränsdragning mellan delegering och ren verkställighet är emellertid inte helt klart. Några skillnader kan dock uppmärksammas. Delegeringsbeslut • Delegering innebär att överföra beslutanderätten styrelsen till en delegat (= den person som på styrelsens vägnar har fått rätt att besluta i visst ärende). • Ett delegeringsbeslut kännetecknas att det finns alternativa lösningar och att vissa överväganden och bedömningar måste göras av beslutsfattaren innan beslut fattas. • Beslut som fattas med stöd av delegation är juridiskt sett ett nämndbeslut och kan inte ändras av styrelsen. • Ett beslut fattat enligt delegation kan laglighetsprövas. Det innebär att delegatens beslut kan överklagas i allmän förvaltningsdomstol på samma sätt som styrelsens beslut. Verkställighetsbeslut • Verkställighetsbeslut kännetecknas av att utrymme saknas för alternativa lösningar eller självständiga bedömningar. • Verkställighetsbeslut är beslut av rutinmässig art som regelmässigt fattas av de anställda i kraft av deras tjänsteanställning. • Verkställighetsbeslut grundar sig på tillämpning av tidigare beslut, policy och riktlinjer, lagstiftning, regel i avtal och arbetsbeskrivningar. • Verkställighetsbeslut kan inte överklagas i allmän förvaltningsdomstol enligt kommunallagens bestämmelser. • Verkställighetsbeslut behöver inte anmälas till styrelsen. Ämne: Handläggare: Publiceringsdatum: Diarienr: Dokumentnamn: Gäller vid: Sida: Delegeringsordning för Skaraborgs Sjukhus SkaS Godkänt av: Revideringsdatum: 80-2015 Version: Christel Karlsson Delegeringsordning Beslut Område Delegerat till Villkor/avgränsning Vidaredelegering Anmärkning 1. Brådskande ärenden som inte kan anstå till nästa möte med Styrelsen styrelsen Ordförande Nej Vice ordförande är ersättare Kommunallagen (KomL) 6 kap §36 2. Uppdrag till styrelsens ledamöter om att delta i kurser och konferenser Styrelsen Ordförande Nej Vice ordförande är ersättare 3. Tillfällig stängning av medicinska verksamheter Verksamhet Sjukhusdirektör Nej Samråd med chefläkare 4. Tillfällig stängning av övriga verksamheter Verksamhet Sjukhusdirektör Nej 5. Beslut om verksamhetens organisation och resursfördelning Verksamhet Sjukhusdirektör Nej 6. Beslut som rör förändring av antalet vårdplatser Verksamhet Sjukhusdirektör Nej 7. Utse säkerhetsansvarig/säkerhetsfunktion Verksamhet Sjukhusdirektör Nej 8. Anställa personal HR Sjukhusdirektör Ja 9. Avstängning från tjänst, avsked och uppsägning utan egen begäran HR Sjukhusdirektör Ja 10. Disciplinpåföljd HR Sjukhusdirektör Ja 11. Fastställa organisation för arbetsmiljöarbetet HR Sjukhusdirektör Nej 12. Avskrivning/nedskrivning av fordringar per ärende Ekonomi Sjukhusdirektör Ja Delegeringsordning Beslut Område Delegerat till Villkor/avgränsning Vidaredelegation Anmärkning 13. Utse attestanter och utanordnare Ekonomi Sjukhusdirektör Ja Attest- och utanordningsreglemente 14. Träffa och säga upp avtal för varor och tjänster (exklusive leasingavtal och IT-avtal) när detta inte är en uppgift för servicenämnden Ekonomi Sjukhusdirektör Ja 15. Sälja eller ge bort lös egendom Ekonomi Sjukhusdirektör Ja RS § 317/2009 16. Ta emot gåva Ekonomi Sjukhusdirektör Ja RSK 98-2001 Riktlinjer vid gåva. Beakta Socialstyrelsens riktlinjer för gåvor till personal inom hälso- och sjukvård. 17. Ersättning till patienter och personal för förkomna eller skadade tillhörigheter Ekonomi Sjukhusdirektör Ja 18. Träffa och säga upp hyresavtal för lokaler Service Sjukhusdirektör Nej 19. Beslut att inte lämna ut allmän handling Administration Sjukhusdirektör Ja 20. Avvisande av överklagande som inkommit försent Administration Sjukhusdirektör Ja 21. Mottagande av delgivning Administration Sjukhusdirektör Nej 22. Beslut med anledning av styrelsens personuppgiftsansvar Administration Sjukhusdirektör Nej Personuppgiftslagen (PUL) T.ex. biträdesavtal 23. Utse personuppgiftsombud Administration Sjukhusdirektör Nej Personuppgiftslagen (PUL) 3 §. Anmäls till Datainspektionen 24. Fastställande av arkivorganisation Administration Sjukhusdirektör Nej 25. Fastställande av klassificeringsstruktur, dokumenthanteringsplan och arkivbeskrivning Administration Sjukhusdirektör Ja Högst 5 mnkr och/eller 4 års avtalstid per avtal Årshyra högst 1 Mkr eller med en kontraktstid högst 4 år. RS 19 juni 2012, § 137 OSL 6 Kap Sjukhusdirektörens vidaredelegering Beslut Område Vidaredelegerat från sjukhusdirektören till delegat Ansvarig för anmälan av beslut till styrelsen Villkor/avgränsning 8. Anställa personal HR Biträdande sjukhusdirektör, personer direkt underställda sjukhusdirektören och chefer inom förvaltningskontoret anställs av sjukhusdirektören. Verksamhetschef anställs av sjukhusdirektör. Enhetschef anställs av överordnad chef. Övrig personal anställs av närmast överordnad chef. ATläkare anställs av verksamhetschef för VO Utbildning. Beslutsfattande personal 9. Avstängning från tjänst, avsked och uppsägning utan egen begäran HR Verksamhetschef för personal inom verksamhetschefens område. Sjukhusdirektör för personal inom förvaltningskontoret. För personal direkt underställd sjukhusdirektören beslutar sjukhusdirektören. Beslutsfattande personal Vid tillsättning och lönesättning ska avstämning med HRchefen ske innan erbjudanden lämnas. Tillsvidareanställning fattas på delegering. Övriga anställningar är verkställighetsbeslut Avstängning från tjänstgöring får endast ske i samråd med HRchef 10. Disciplinpåföljd HR Beslutsfattande personal 12. Avskrivning/nedskrivning av fordringar per ärende 13. Utse attestanter och utanordnare Ekonomi Verksamhetschef för personal inom verksamhetschefens område. Sjukhusdirektör för personal inom förvaltningskontoret. För personal direkt underställd sjukhusdirektören beslutar sjukhusdirektören. Ekonomichef Ekonomichef Högst 2 basbelopp Ekonomi Ekonomichef Ekonomichef 14. Träffa och säga upp avtal för varor och tjänster (exklusive leasingavtal och IT-avtal) när detta inte är en uppgift för servicenämnden 15. Sälja eller ge bort lös egendom 16. Ta emot gåva Ekonomi Ekonomichef Ekonomichef Attest- och utanordningsreglemente Inom regler för inköp och upphandling. Högst 3 basbelopp Ekonomi Ekonomi Ekonomichef Ekonomichef Ekonomichef Ekonomichef 17. Ersättning till patienter och personal för förkomna eller skadade tillhörigheter 19. Beslut att inte lämna ut allmän handling 20. Avvisande av överklagande som inkommit försent 25. Fastställande av klassificeringsstruktur, dokumenthanteringsplan och arkivbeskrivning Ekonom Ekonomichef Ekonomichef Administration Administrativ chef Administrativ chef Administration Administrativ chef Administrativ chef Administration Administrativ chef Administrativ chef Högst 3 basbelopp Högst 3 basbelopp. RSK 98-2001 Riktlinjer vid gåva. Beakta Socialstyrelsens riktlinjer för gåvor till personal inom hälso- och sjukvård Samråd med juridiska vid behov. Högst 3 basbelopp Instruktion till delegat Nämnden/styrelsen har gett dig i uppdrag att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Delegeringsprotokoll När du fattat beslut enligt delegering skriver du ett delegeringsprotokoll. Kopia av protokollet skickas därefter till den/de som är berörda av beslutet. Originalet skickas till diariet för registrering. Anmälan till nämnden Beslutet ska därefter anmälas till nämnden. Hur det ska gå till bestämmer nämnden. Vanligast är att kopia på delegeringsprotokollen lämnas till nämndsekreteraren eller motsvarande som sammanställer en förteckning över delegeringsbeslut. Förteckningen redovisas för styrelsen/nämnden som beslutar att lägga informationen till handlingarna. Laglighetsprövning av beslut Beslut som är fattade på delegering, kan precis som beslut som fattas av nämnden i sin helhet, överklagas. När protokollet från det sammanträde där beslutet anmäldes till nämnden justerats, ska ett bevis om justeringen anslås på regionens anslagstavla. Klagotiden beräknas från dagen då anslaget skedde. Efter att anslaget suttit uppe i 3 hela veckor (22 dagar - Se SFS 1930:173) har klagotiden utgått. Alternativt kan ett enskilt beslut, justeras och anslås, innan anmälan till nämnden skett. Det kan vara aktuellt när det dröjer till nästa nämndmöte och/ eller du vill att överklagningstiden ska börja löpa direkt (se exempel). Då ansvarar du själv för att beviset om justering anslås. Rådgör gärna med din nämndsekreterare. Nämnden kan återkalla lämnad delegering Nämnden kan när som helt och av vilket skäl som helst återkalla en lämnad delegering. Däremot kan ett beslut som redan fattats med stöd av delegering i princip inte återtas. Nämnden kan också föregripa en delegats beslut i ett enskilt ärende genom att själv ta över ärendet och besluta, t ex när nämnden vill besluta i ett principiellt viktigt ärende. Bilagor • • Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av delegering” Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från [förvaltningschef]” Instruktion till förvaltningschef om delegeringsordning och delegering Allmänt om delegeringsordningar Varje nämnd ska ha en aktuell delegeringsordning. Det är lämpligt att årligen se över och besluta om delegeringsordning. Valår är det lämpligt att den nya nämnden beslutar om delegeringsordningen. Som förvaltningschef ansvarar du för att ta fram underlag till nämnden. Instruktion till delegat Nämnden/styrelsen har gett dig i uppdrag att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Delegeringsprotokoll När du fattat beslut enligt delegering skriver du ett delegeringsprotokoll (se bifogat exempel). Använd framtagen mall. Kopia av protokollet skickas därefter till den/de som är berörda av beslutet. Originalet skickas till diariet för registrering. Anmälan till nämnden Beslutet ska därefter anmälas till nämnden. Hur det ska gå till bestämmer nämnden. Vanligast är att kopia på delegeringsprotokollen lämnas till nämndsekreteraren eller motsvarande som sammanställer en förteckning över delegeringsbeslut . Förteckningen redovisas för styrelsen/nämnden som beslutar att lägga informationen till handlingarna. Se exempel. Vidaredelegering Du ansvarar för att den som får vidaredelegeringen samtidigt får Instruktioner till delegat samt uppgifter om hur anmälan av besluten ska gå till. Laglighetsprövning av beslut Beslut som är fattade på delegering, kan precis som beslut som fattas av nämnden i sin helhet, överklagas. När protokollet från det sammanträde där beslutet anmäldes till nämnden justerats, ska ett bevis om justeringen anslås på regionens anslagstavla. Klagotiden beräknas från dagen då anslaget skedde. Efter att anslaget suttit uppe i 3 hela veckor (22 dagar - Se SFS 1930:173) har klagotiden utgått. Alternativt kan ett enskilt beslut justeras och anslås innan anmälan till nämnden skett. Det kan vara aktuellt när det dröjer till nästa nämndmöte och/eller du vill att överklagningstiden ska börja löpa direkt. Då ansvarar du själv för att beviset om justering anslås. Rådgör gärna med din nämndsekreterare. Nämnden kan återkalla lämnad delegering Nämnden kan när som helt och av vilket skäl som helst återkalla en lämnad delegering. Däremot kan ett beslut som redan fattats med stöd av delegering i princip inte återtas. Nämnden kan också föregripa en delegats beslut i ett enskilt ärende genom att själv ta över ärendet och besluta, t ex när nämnden vill besluta i ett principiellt viktigt ärende. Delegering från regionstyrelsen direkt till förvaltningschef Utöver de beslut som finns i standarden finns även delegering direkt från regionstyrelse till förvaltningschef. Dessa är enligt regionstyrelsens delegeringsordning följande: • Teckna kollektivavtal inom ramen för AB • Teckna lokala kollektivavtal inom ramen för LAFF • Teckna lokala kollektivavtal om lön, förmåner och ersättningar i övrigt. Beslut med stöd av dessa delegeringar anmäls till regionstyrelsen. Bilagor • Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av delegering” • Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från regiondirektören” Instruktion till nämndsekreterare om anmälan av delegeringsbeslut Delegeringsprotokoll När någon fattat beslut enligt delegering från nämnden ska beslutet anmälas i nämnden. Den som fattat beslutet skriver ett delegeringsprotokoll och skickar därefter till den/de som är berörda av beslutet. Originalet skickas till diariet för registrering. Anmälan till nämnden Beslutet ska därefter anmälas till nämnden. Hur det ska gå till bestämmer nämnden. Vanligast är att kopia på delegeringsprotokollen lämnas till nämndsekreteraren eller motsvarande som sammanställer en förteckning över delegeringsbeslut. Förteckningen redovisas för styrelsen/nämnden som beslutar att lägga informationen till handlingarna. Laglighetsprövning av beslut Beslut som är fattade på delegering, kan precis som beslut som fattas av nämnden i sin helhet, överklagas. När protokollet från det sammanträde där beslutet anmäldes till nämnden justerats, ska ett bevis om justeringen anslås på regionens anslagstavla. Klagotiden beräknas från dagen då anslaget skedde. Efter att anslaget suttit uppe i 3 hela veckor (22 dagar - Se SFS 1930:173) har klagotiden utgått. Alternativt kan ett enskilt beslut, justeras och anslås, innan anmälan till nämnden skett. Det kan vara aktuellt när det dröjer till nästa nämndmöte och/ eller delegaten vill att överklagningstiden ska börja löpa direkt. Delegaten ansvarar själv för att beviset om justering anslås men kan behöva rådgöra med dig om anslag, tider mm. • • • • Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden i vilka nämndens/styrelsens ordförande har beslutsrätt. Ärenden som är så brådskande att nämndens/styrelsens avgörande inte kan avvaktas.” Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av delegering” Delegeringsprotokoll ”Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från regiondirektören”. Anslag/bevis Delegeringsprotokoll Behandling av ärenden i vilka nämndens/styrelsens ordförande har beslutsrätt. Ärenden som är så brådskande att nämndens/styrelsens avgörande inte kan avvaktas. §X Ärenderubrik Diarienummer Nämndförkortning XX-ÅÅÅÅ Ordförandes beslut Text. Sammanfattning av ärendet Samma text som i tjänsteutlåtandet och evt tillkommande information under mötet. Beslutsunderlag (om det finns) • Gärna i punktform Beslutsdatum [dag månad och år] [Namn] Ordförande Beslutet skickas till + eventuella bilagor Organisation/person som behöver se beslutet e-postadress till organisation eller kontaktperson till XX-nämnden för anmälan Justerare: Justerare: Justerare: Rätt utdraget intygar: Delegeringsprotokoll Behandling av ärenden med stöd av delegering §X Ärenderubrik Diarienummer Nämndförkortning XX-ÅÅÅÅ Beslut Text. Sammanfattning av ärendet Samma text som i tjänsteutlåtandet och eventuell tillkommande information under mötet. Beslutsunderlag (om det finns) • Gärna i punktform. Beslutsdatum [dag månad och år] [Namn] Delegatens titel Beslutet skickas till + eventuella bilagor Organisation/person som behöver se beslutet e-postadress till organisation eller kontaktperson till XX-nämnden för anmälan Justerare: Justerare: Justerare: Rätt utdraget intygar: Delegeringsprotokoll Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från [förvaltningschef] . §X Ärenderubrik Diarienummer Nämndförkortning XX-ÅÅÅÅ Beslut Text. Sammanfattning av ärendet Samma text som i tjänsteutlåtandet och eventuell tillkommande information under mötet. Beslutsunderlag (om det finns) • Gärna i punktform. Beslutsdatum [dag månad och år] [Namn] Delegatens titel Beslutet skickas till + eventuella bilagor Organisation/person som behöver se beslutet e-postadress till organisation eller kontaktperson [Förvaltningschef]för anmälan till nämnden Justerare: Justerare: Justerare: Rätt utdraget intygar: Delegeringsprotokoll Behandling av ärenden med stöd av vidaredelegering från regiondirektören. §X Ärenderubrik Diarienummer Nämndförkortning XX-ÅÅÅÅ Beslut Text. Sammanfattning av ärendet Samma text som i tjänsteutlåtandet och eventuell tillkommande information under mötet. Beslutsunderlag (om det finns) • Gärna i punktform. Beslutsdatum [dag månad och år] [Namn] Delegatens titel Beslutet skickas till + eventuella bilagor Organisation/person som behöver se beslutet e-postadress till organisation eller kontaktperson Regiondirektören för anmälan till regionstyrelsen Justerare: Justerare: Justerare: Rätt utdraget intygar: Anslag/bevis Paragrafen är justerad. Justeringen har gjorts offentlig genom anslag på Västra Götalandsregionens anslagstavla på Regionens Hus på Östergatan i Vänersborg. Nämnd/styrelse XX-styrelsen, Delegeringsbeslut av [delegat] § XX [Ärendemening] Beslutsdatum: ÅÅÅÅ-MM-DD Datum när anslag sätts upp: ÅÅÅÅ-MM-DD Datum när anslag tas ned: ÅÅÅÅ-MM-DD Förvaringsplats för protokollet: Regionens Hus, Östergatan, Vänersborg Underskrift: _____________________________________ Namnförtydligande 2016-02-25 Beslutsärende 4 Patientsäkerhetsberättelse 2015 Patientsäkerhetsplan 2016 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-02-08 Diarienummer SkaS 20-2015 och 20-2016 Patientsäkerhetsfunktionen Handläggare: Susanne Gustavsson Telefon: 0500 – 43 10 76 [email protected] Till styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Patientsäkerhetsberättelse 2015 och patientsäkerhetsplan 2016 Förslag till beslut Sjukhusstyrelsen beslutar följande: 1. Fastställer patientsäkerhetsberättelse 2015 2. Fastställer patientsäkerhetsplan 2016 Sammanfattning av ärendet Att minska antalet vårdskador och antalet vårdrelaterade infektioner är ett fokusområde i Västra Götalandsregionens budget för 2016. Enligt patientsäkerhetslagen åligger det varje vårdgivare att beskriva sitt systematiska patientsäkerhetsarbete varje år i en patientsäkerhetsberättelse. Skaraborgs sjukhus bidrar med sin patientsäkerhetsberättelse till den regionala patientsäkerhetsenheten som gör en sammanställning av förvaltningarnas berättelser till en patientsäkerhetsberättelse för Västra Götalandsregionen som vårdgivare. Genomförande av beslut Patientsäkerhetsfunktionen har i uppdrag att vidarebefordra patientsäkerhetsberättelsen till den regionala patientsäkerhetsenheten. Beredning 8/2 12/2 15/2 16/2 23/2 25/2 Stabsledning Presidiet Ska vara inskickad till den regionala patientsäkerhetsenheten SkaS ledningsgrupp MBL Sjukhusstyrelsen Skaraborgs Sjukhus Jörgen Thorn Sjukhusdirektör Susanne Gustavsson Chefsjuksköterska Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Marga Brisman Chefläkare Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Christer Printz Chefläkare Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] Datum 2016-02-08 Diarienummer SkaS 20-2015, SkaS 20-2016 Bilaga 1. Patientsäkerhetsberättelse 2015 och patientsäkerhetsplan 2016 Skaraborgs Sjukhus Besluten skickas till • • Sjukhusdirektören som har initierat ärendet Patientsäkerhetsfunktionen som får beslutet för att genomföra det/de uppdrag som ges i beslutet jö[email protected] [email protected] 2 (2) Dnr: SkaS 20-2015 Patientsäkerhetsberättelse för Skaraborgs Sjukhus Avseende år 2015 2016-02-08 Jörgen Thorn, sjukhusdirektör Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Händelseanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Bilaga 1. Riskanalyser 2015 Bilaga 2. Händelseanalyser 2015 Bilaga 3. Patientsäkerhetsplan 2016 3 4 4 6 7 10 11 11 12 13 13 16 17 21 32 33 35 2 Sammanfattning Skaraborgs sjukhus (SkaS) har en ”nollvision” för vårdskador. Målet är att gradvis minska antalet vårdskador. Sjukhuset strävar efter att ha en öppen dialog kring patientsäkerhetsarbetet – ”en icke straffande kultur” som kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan. Risker för vårdskador identifieras på flera olika sätt, bland annat genom riskanalyser vid större förändringar i verksamheten och i befintliga processer. Risker för patienternas säkerhet identifieras också genom reflektion och analys av tillbud och avvikelser. När risker identifierats utarbetas handlingsplaner för genomförande av förbättringar som ska leda till bättre säkerhet. Handlingsplanerna följs upp av ansvarig verksamhetschef och goda förbättringar sprids till andra verksamheter. Synpunkter och information om upplevelser och händelser från patienter och närstående ses som ett viktigt bidrag till vårt kvalitets-/patientsäkerhetsarbete. Vi arbetar på SkaS för att skapa en större delaktighet från patienter och närstående i att ständigt utveckla och förbättra processer. Patienter och närstående uppmuntras att dela med sig av sina erfarenheter, till exempel genom att beskriva upplevda avvikelser som registreras i avvikelsehanteringssystemet. Anmälningar från patienter och närstående till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) var lägre till antal under början på året, vilket vi misstänker kan bero på försämrad information och tillgänglighet på IVO’s hemsida för klagomål, vilken efter ett par månader förbättrades. Ett intensivt arbete har pågått med att framförallt skapa god och säker vård för äldre patienter, t.ex. genom vårdplaneringsteam, närsjukvårdsteam och telefonuppföljning. Sjukhuset lägger stor kraft på riktade aktiviteter inom fokusområdena trycksår, fall, undernäring, vårdrelaterade infektioner, läkemedelsrelaterade problem och kommunikation. Ett stort antal händelseanalyser är genomförda under året och andelen lex Maria ärenden har ökat sedan föregående år. De ökade lex Maria ärendena kan till viss del bero på att rutinen för anmälan ändrats. Tidigare skickades anmälan inte in förrän händelseanalysen var klar men under 2015 har anmälningarna gjorts direkt vid kännedom om händelse och analysrapporten skickats in vid senare tillfälle som komplettering till anmälan. Under hösten genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning, tyvärr med låg svarsfrekvens. I november anordnades utvecklingsdagar på SkaS med patientsäkerhet som ett tydligt tema. Punktprevalensundersökningar vår och höst avseende följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler visar på en förbättring. Resultatet för SkaS är nu i nivå med de nationella resultaten. Positivt är också att andelen patienter som fått utskrivningsinformation när de lämnar SkaS har ökat från 7 % till 32 % under 2015. Vårdplatsbrist och brist på bemanningsresurs har troligtvis negativt påverkat patientsäkerhet och arbetsmiljö under året. Det finns ett stort engagemang och intresse kring patientsäkerhetsfrågor hos medarbetarna vilket bland annat visar sig i ett flertal pågående förbättringsarbeten med fokus på patientsäkerhet. 3 Övergripande mål och strategier Säker vård – Utdrag ur SkaS styrkort Skaraborgs Sjukhus (SkaS) arbetar systematiskt med patientsäkerhet. Vi har en hög medicinsk kvalitet och en god omvårdnad. Säker vård är en kritisk framgångsfaktor i processperspektivet. Fokusområden 2015 i processperspektivet var: utveckla processarbetet för en säkrare och mer effektiv vård av hög kvalitet, förbättra tillgängligheten, minska vårdrelaterade infektioner och skapa en säker informationsöverföring vid utskrivning. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs metodiskt och med patientens bästa i fokus. Medborgarna ska känna ett förtroende för att SkaS gör allt man kan för att patienter inte skall bli sjuka eller skadade i sin kontakt med vården. Därför ska vårdrelaterade skador och infektioner minimeras. I det systematiska patientsäkerhetsarbetet är patienten/närstående involverade. I SkaS ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är processarbete, samverkan, riskhantering och egenkontroll centrala begrepp. Principerna för offensiv verksamhetsutveckling (Figur 1) är basen för sjukhusets systematiska kvalitetsarbete och består av flera aktiviteter med olika angreppssätt och verktyg som stöd. Ledningens engagemang Arbeta med processer Ständiga förbättringar Patienten i fokus Basera beslut på fakta Allas delaktighet Helhetssyn Figur 1 Principer för offensiv verksamhetsutveckling Bergman & Klefsjö, 2012 Skaraborgs sjukhus har en ”nollvision” för vårdskador. Målet är att gradvis minska antalet vårdskador. Sjukhuset strävar efter att ha en öppen dialog kring patientsäkerhetsarbetet – ”en icke straffande kultur” som kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan. SkaS patientsäkerhetsarbete harmoniserar med inriktningsmål för patientsäkerhet i Västra Götalandsregionens budget. Varje år upprättas en patientsäkerhetsplan på SkaS som följs upp i patientsäkerhetsberättelsen. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet I enlighet med patientsäkerhetslagen har alla medarbetare på SkaS ett ansvar för att medverka till en god och säker vård för patienten. Verksamhetscheferna ansvarar för att möjlighet till patientsäker4 hetsarbete ges samt övervakar och förbättrar patientsäkerheten inom sitt verksamhetsområde. Daglig uppföljning och styrning genomförs vid ”förbättringstavlor” på enhetsnivå. Sjukhusets ledningsgrupp övervakar och följer upp det patientsäkerhetsarbete som bedrivs på sjukhuset genom en fokusgrupp för patientsäkerhet som leds av en av verksamhetscheferna. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs såväl i linjen som i utvecklingen av patientprocesser. På ledningsmöten är patientsäkerhet ofta en stående punkt på agendan. På sjukhusövergripande nivå är sjukhusdirektören ansvarig för patientsäkerheten. Till stöd för patientsäkerhetsarbetet fanns under 2015 en sjukhusövergripande patientsäkerhetsfunktion. Funktionens uppdrag var att stödja och initiera såväl operativa som strategiska frågor när det gäller patientsäkerhet. Knuten till patientsäkerhetsfunktionen fanns två chefläkare, chefsjuksköterska, en sekreterare med juridisk kunskap en utvecklingsledare med inriktning för omvårdnadsfrågor och en verksamhetsutvecklare med strategiskt ansvar för patientsäkerhetsfrågor på Utvecklingsenheten. Patientsäkerhetsfunktionen har under året haft ett nära samarbete med övriga stabsfunktioner. En ny chefläkare har tillträtt under året. Chefläkare ansvarar för lex Maria anmälan vid allvarliga vårdskador enligt sjukhusets lokala rutin. På verksamhetsnivå har det funnits verksamhetsutvecklare som bidragit med kunskap, metoder och verktyg för patientsäkerhetsarbete. Nätverksträffar för verksamhetsutvecklare har förekommit varje månad då representant från patientsäkerhetsfunktionen deltagit med en stående punkt - patientsäkerhet. Verksamhetsutvecklarna fungerar också som analysledare för risk- och händelseanalys. Patientsäkerhetsfunktionen har varit sammankallande för nätverksträffar för risk- och händelseanalysledare vid två tillfällen under 2015. På flera enheter finns lokala patientsäkerhetsombud som varit ett stöd och drivande kraft i det dagliga praktiska arbetet kring patientsäkerhetsfrågor. Patientsäkerhetsombudets funktion är att samverka med enhetschef och/eller verksamhetschef kring patientsäkerhetsfrågor inom enheten/verksamheten. Samverkanspartner och metodstöd är verksamhetsområdets verksamhetsutvecklare samt eventuella andra ombud som hygienombud, fallombud, trycksårsombud, kostombud och läkemedelsansvarig sjuksköterska/läkare. Patientsäkerhetsombudet ska känna till patientsäkerhetslagens innehåll och ha en god kännedom om SkaS patientsäkerhetsarbete. Arbetsuppgifter och ansvar innehåller att: • • • • • • • Vara en pådrivande kraft när det gäller enhetens/verksamhetens patientsäkerhetsarbete Utifrån sina kunskaper om patientsäkerhetsfrågor kunna se/uppfatta eventuella brister och meddela dessa till ansvarig chef Medverka till att synliggöra och stödja arbetet med verksamhetens avvikelser Medverka i enhetens/verksamhetens egenkontroll av patientsäkerhetsarbete Medverka vid patientsäkerhetsgenomgångar Kunna ge råd och anvisningar till sina arbetskamrater angående patientsäkerhet Informera nyanställda och studenter om enhetens patientsäkerhetsarbete Övrigt stöd till patientsäkerhetsarbetet var bland annat en lokal STRAMA-grupp, vårdhygienenheten, läkemedelsenheten, utvecklingsenheten, kvalitetsfunktionen och samordnare för hälsofrämjande sjukhus. Stödfunktioner finns också sjukhusövergripande kopplade till specifika patientsäkerhetsom5 råden så som: fall, undernäring, trycksår, läkemedel, vårdrelaterade infektioner och kommunikation. Dessa stödfunktioner består av uppdragsledare (med 25 % avsatt arbetstid för uppdraget) och arbetsgrupper med representanter från sjukhusets verksamheter. Uppdragsledarna träffades regelbundet under året i ett nätverk tillsammans med patientsäkerhetsfunktionen och dessutom vid individuella tillfällen för varje separat uppdrag. Styrgrupp för dessa uppdrag är fokusgrupp – patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsarbetet är kopplat till mål och strategier i sjukhusets styrkort. Uppföljning av patientsäkerhetsmått sker regelbundet via förbättrings- och styrtavlor på enhets-, verksamhets- och sjukhusövergripande nivå. Uppföljning sker också vid regelbundna styrkortsdialoger mellan sjukhusledning och verksamhetsledningar. SkaS fokusområden för patientsäkerhets har följts upp via fokusgrupp – patientsäkerhet. Speciella patientsäkerhetsgenomgångar har genomförts inom flera verksamhetsområden. På sjukhusets intranät finns en ”patientsäkerhetswebb” med syfte att sprida kunskap, nyheter och förbättringar kopplade till patientsäkerhet. Här kan sjukhusets resultat följas avseende sjukhusövergripande patientsäkerhetsmått, vilka också länkas till ”uppföljningsportalen” på SkaS intranät. Vårdskador mäts på flera olika nivåer inom organisationen. På en sjukhusövergripande nivå genomfördes regelbundet journalgranskning av 20 journaler/månad via metoden markörbaserad journalgranskning (MJG). Resultatet av granskningarna återfördes till sjukhusets ledningsgrupp. Samtliga resultat har rapporterats i SKLs databas för markörbaserad journalgranskning. Det sjukhusövergripande granskningsteamet genomförde under år 2015 också en granskning på verksamhetsområdesnivå med 30 slumpmässigt utvalda journaler. Sjukhuset deltar i nationella punktprevalensmätningar avseende trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner/klädregler. Patientsäkerhetskulturmätning sker vartannat år och genomfördes senast under hösten 2015. Mätningarnas resultat presenteras för alla medarbetare via intranät både på sjukhusövergripande nivå samt på enhetsnivå. Verksamhetschefer och enhetschefer initierar förbättringsarbete utifrån sitt eget resultat. Dokumentation i ”Infektionsverktyget” via läkemedelsmodulen är igång. Data för uppföljning och egenkontroll finns nu tillgängliga. Sjukhusets STRAMA-grupp övervakar och analyserar lokala resistens- och förskrivardata samt följsamhet till regionala riktlinjer med särskilt fokus på resistensdrivande alternativ. Uppföljning genom egenkontroll Skaraborgs sjukhus har en systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten när det gäller patientsäkerhet. På olika nivåer inom organisationen finns tydliga mål och mått som visualiseras på styr-/förbättringstavlor. Flera enheter genomför lokala mätningar av följsamhet till rutiner som påverkar patientsäkerhet, till exempel följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler och följsamhet till riktlinjer för skötsel av perifer venkateter. Det sjukhusövergripande resultatet redovi6 sas på SkaS intranät. Patientsäkerhetswebben på intranätet hade 11 705 visningar/besök under 2015, vilket visar på att medarbetarna aktivt söker kunskap och nyheter kopplat till patientsäkerhet. Resultat och analys av egenkontroll redovisas under rubriken resultat. Avvikelser Regelbunden uppföljning av avvikelser sker kontinuerligt på olika nivåer i organisationen, en avvikelsegrupp med verksamhetsutvecklare och patientsäkerhetsfunktionen träffas regelbundet för att ha en dialog kring avvikelsehantering och hur detta arbete kan utvecklas. Avvikelser analyseras också i en gemensam avvikelsegrupp i vårdsamverkan Skaraborg. En person från patientsäkerhetsfunktionen har deltagit i regionala utvecklingsmöten kopplade till MedControl Pro. Målgruppsundersökningar Patientsäkerhetskulturmätning via enkät genomfördes under hösten 2015 och sker regelbundet vartannat år, alla medarbetare i patientnära arbete på sjukhuset deltog (3642 enkäter) 47,5 % svarsfrekvens. Patientsäkerhetsfunktionen ansvarade för genomförandet av mätningen med hjälp av verksamhetsutvecklare. Det sjukhusövergripande resultatet kommunicerades av patientsäkerhetsfunktionen, på verksamhetsnivå var verksamhetschef ansvarig för att kommunicera, analysera och agera på resultatet av mätningen. Alla enhetschefer har tillgång till sitt eget och andra enheters resultat i den nationella databasen. Ny mätning planeras under 2017. Punktprevalensmätningar Vårdrelaterade infektioner - VRI Genomfördes två gånger, vår och höst på alla slutenvårdsenheter. Vårdhygienfunktionen ansvarade för mätningen och höll kontakt med sjukhusets enheter. Basala hygienrutiner och klädregler Patientsäkerhetsfunktionen ansvarade för genomförandet av mätningarna i samarbete med vårdhygien och verksamhetsutvecklare. Mätningarna genomfördes två gånger på alla enheter (utom rättspsykiatri och öppenvårdspsykiatri) 37 slutenvårdsenheter och 51 öppenvårdsenheter. Patientsäkerhetsfunktionen återförde resultatet både på sjukhusövergripande nivå och per enhet till sjukhusets ledningsgrupp samt presenterade det på patientsäkerhetswebben och på intranätets nyhetssida. Trycksår Mätningen genomfördes en gång under våren 2015 på alla patienter på alla slutenvårdsenheter utom rättspsykiatri (totalt 37 stycken enheter). Uppdragstagare för patientsäkerhetsuppdrag trycksår ansvarade för genomförandet av mätningen i samverkan med trycksårsombud/patientsäkerhetsombud på enheterna. Resultatet kommunicerades ut på enhetsnivå till enhetscheferna via patientsäkerhetswebben. Markörbaserad journalgranskning (MJG) En sjukhusövergripande grupp ansvarar för arbetet med markörbaserad journalgranskning (MJG) på SkaS. Granskarna rapporterar direkt till och kommunicerar utvecklingsfrågor med patientsäkerhets7 funktionen. Skaraborgs Sjukhus påbörjade journalgranskning med GTT under 2010, med journaler från 2009 som utgångsår. Enligt metoden granskas 20 slumpvis utvalda journaler per månad. Minst två granskare arbetade tillsammans vid varje granskningstillfälle. Granskarna har medicinsk kompetens och är minst sjuksköterskor. Granskningsuppgiften delas på tre personer (verksamhetsutvecklare). Deltagande läkare representeras av både medicinsk och kirurgisk specialitet. Slumpvis urval av patientjournaler sker enligt följande: • • • • • • Sjukhusvårdtillfällen Vårdtillfällen äldre än 30 dagar Somatisk slutenvård, vårdtid > 24 timmar Patienter > 18 år Komplett journal, datajournal och eventuell pappersjournal Journalgranskningen sker tidigast två månader efter utskrivning. Sjukhusövergripande mått är de som föreslås i handboken och dessa redovisas månadsvis på intranätet/patientsäkerhetswebben och uppföljning i SkaS verksamhetsplan. • • • • Antal skador/1000 vårddagar Antal skador/100 vårdtillfällen Procentuell andel av vårdtillfällen med skada Andel skador/vårdskador per skadetyp Dokumentation - Utskrivningsinformation Alla patienter som vårdats på SkaS har rätt att få en läkemedelsberättelse vid utskrivning i form av skriftlig utskrivningsinformation. Läkemedelsberättelsen dokumenteras under sökordet ”läkemedelsinformation” i mallen ”utskrivningsinformation” i Melior. Informationen hämtas från Cognosrapporter och resultatet följs på enhetsnivå såväl som på sjukhusövergripande nivå gällande om patienten fått utskrivningsinformation. Dokumentation - Patientsäkerhetsmallar I Melior, dokumenteras riskbedömning, planering, åtgärder och utvärdering av trycksår, fall och undernäring. Under 2015 har sjukhuset följt hur bra följsamheten är till att dokumentera i patientsäkerhetsmallarna via Cognosrapport från Melior. Infektionsverktyget/Antibiotika förskrivning SkaS STRAMA-grupp har till uppgift att analysera såväl antibiotika förskrivningsmönster som resistensutveckling på sjukhuset. Analyserna baseras på information från infektionsverktyget som nu är kvalitetssäkrat och i drift. Uppföljning av såväl vårdrelaterade infektioner och samhällsförvärvade infektioner kan nu göras månadsvis. Infektionsverktyget visar på en högre andel VRI än i punktprevalensmätningarna beroende själva verktyget. 2016 kommer vi successivt att kunna få bra jämförbara data över tid. 8 Inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter Skaraborgs Sjukhus har deltagit i patientsäkerhetsprojekt via LÖF när det gäller förlossningsskador, PRISS (protesrelaterade infektioner ska stoppas) och säker bukkirurgi, där revision av verksamheternas patientsäkerhetsarbete ingår. Dialogmöte med IVO angående lex Maria ärenden inom vuxenpsykiatrin. Patientsäkerhetsgenomgångar På SkaS genomfördes ett flertal patientsäkerhetsgenomgångar (dialoger, ronder) av olika art inom olika verksamheter. Riskanalys inför sommarsituationen Inför sommaren 2015 gjordes en sjukhusövergripande sammanställning av de risker som identifierats inom olika verksamheter på sjukhuset, både kopplat till patientsäkerhet och arbetsmiljö. En handlingsplan skapades och efter sommaren utvärderades de genomförda åtgärderna och resultat. En speciell utvärdering av patientsäkerhetssituationen under sommaren baserad på registrerade avvikelser gjordes också. Samverkan för att förebygga vårdskador I samverkan med kommuner och primärvård i Skaraborg finns en arbetsgrupp för gemensamma avvikelser. Alla avvikelser som uppstår mellan de olika förvaltningarna granskas på systemnivå för att identifiera förbättringsområden. Gemensamt händelseanalysarbete har genomförts vid allvarliga vårdskador över förvaltningsgränserna. Patientgrupper som är speciellt utsatta är äldre patienter som vårdas på sjukhus och behöver kommunal hälso- och sjukvårdsinsats vid utskrivning. Samverkan för att förebygga patientsäkerhetsrisker för de äldre patienterna pågår ständigt i utvecklingen av närsjukvårdsprocessarbetet i Skaraborg. På SkaS finns ett etablerat processarbete för samordnad vårdplanering-SVPL. En processgrupp ansvarar för att övervaka och utveckla sjukhusets arbete med samordnad vårdplanering samt hantering av IT-stödet KLARA. Det finns också flera vårdplaneringsteam som bistår avdelningarnas sjuksköterskor vid samordnad vårdplanering. Chefläkare och chefsjuksköterska ingår i ”gränssnittsgruppen” i vårdsamverkan Skaraborg. Närsjukvårdsteam Mobil närvård är en vårdmodell, där närsjukvårdsteam, hemsjukvårdsläkare och palliativt team arbetar tillsammans med den kommunala vården, som håller på att breddinföras i Skaraborg. Närsjukvårdsteamen som ansvarar för den specialiserade sjukvården av de mest sjuka äldre och instabila patienterna, utgår från sjukhuset och finns nu i hela Skaraborg. Arbetssättet som bygger på mobilitet är symtombaserat och personcentrerat. Vården sker i första hand i hemmet och målet är att göra det dagliga livet så bra som möjligt och skapa trygghet för den som är inskriven och dess närstående. För att uppnå en god patientsäkerhet görs riskbedömningar i hemmet tillsammans med sjuksköterska från kommunen. 9 Uppföljning inom 48-72 timmar efter utskrivning Personer över 75 år samt patienter med ökad risk för återinläggning rings upp av en sjuksköterska enligt ett standardiserat arbetssätt. Syftet är att följa upp, utvärdera och säkerställa ordinationer och behandling, fånga upp problem och oklarheter på ett tidigt stadium samt att skapa trygghet och förutsättningar för att förhindra onödig återinläggning och akutbesök på sjukhus. De flesta åtgärder görs från sjukhuset men kontakt med primärvården för snabbare uppföljning, vårdplanering i hemmet och kontakt med närsjukvårdsteam är andra åtgärder som kan vara aktuella. Resultat från uppföljningarna ger även stöd om vad som behöver förbättras vid utskrivning från sjukhuset. Vårdplaneringsteam Vårdplaneringsteam startade 2012 på SkaS Lidköping och 2013 på SkaS Skövde och Mariestad. Arbete pågår med att införa en vårdplaneringssjuksköterska inom psykiatrin, planeras bli klart våren 2016. Målet med verksamheten är att skapa en säker och effektiv vårdplaneringsprocess på Skaraborgs Sjukhus. Sjuksköterskorna i teamet har även utbildningsansvar i IT-stödet KLARA SVPL och Rutinen för Samordnad vård- och omsorgsinsats. Utvärdering har skett och resultatet visar att kontakten, informationsöverföringen och förberedelse av patient och anhörig förbättrats. Kommunerna uppger att processen Samordnad vård- och omsorgsplanering har ökat i kvalitet. Riskanalys Riskanalyser sker på individnivå avseende patientsäkerhetsrisker. På alla patienter som är 65 år eller äldre ska en riskbedömning avseende trycksår och fall alltid genomföras inom 24 timmar från inskrivning. På alla patienter 18 år eller äldre ska riskbedömning för undernäring genomföras. Informationen dokumenteras i patientsäkerhetsmall i patientens journal där också åtgärder och uppföljning dokumenteras. I SkaS patientsäkerhetsplan finns riskanalys med som en aktivitet att genomföra i varje befintlig patientprocess samt vid större förändringar i verksamheten. På SkaS finns en lokal rutin för riskanalys som ingår i sjukhusets ledningssystem. Det är en gemensam modell för riskanalys avseende perspektiven patientsäkerhet, arbetsmiljö och yttre miljö. SkaS-modellen utgår från Socialstyrelsens modell. Teamen som genomförde dessa riskanalyser är sammansatta enligt Socialstyrelsens rekommendationer: en analysledare med metodkunskap (som också dokumenterar), en teamledare som sammankallar, teammedlemmar med kunskap om verksamheten från olika yrkeskategorier, vid behov tas referensmedlemmar med t.ex. från medicintekniska avdelningen eller apotekare. Dessutom ingår ansvarig chef i analysteamet och fackliga företrädare (skyddsombud) erbjuds att delta. Teamen skräddarsys vid varje analys för optimal handläggning. Analysledare är verksamhetsutvecklare med utbildning i risk- och händelseanalys. En handlingsplan upprättas till varje riskanalys, ansvarig chef ansvarar för genomförande och uppföljning av handlingsplanen. Vissa verksamhetsområden följer upp planerade åtgärder på ledningsgruppsmöten. Regelbundna nätverksträffar för analysledare genomfördes vid två tillfällen sammankallade av patientsäkerhetsfunktionen, för att reflektera över och förbättra analysarbetet. 10 En stor användning av riskanalyser för att förebygga vårdskador och brister i arbetsmiljö kan ses på SkaS. Under året har arbete pågått med totalt 24 stycken riskanalyser. Under 2015 avslutades totalt 21 riskanalyser och lika många riskanalyser startade under 2015, vilket upplevs som positivt. (Bilaga 1). Antalet riskanalyser är något lägre jämfört med föregående år (då arbetades med 29 stycken), Att analysera risker för patienter och medarbetare i samma analys ses enbart som positivt då dessa risker ofta förekommer tillsammans. Risker kopplade till yttre miljö har varit svårare att identifiera. En ännu större användning av riskanalyser i befintliga patientprocesser vore önskvärd. Händelseanalys Skaraborgs sjukhus har en lokal rutin för händelseanalys som ingår i sjukhusets ledningssystem. Vid händelseanalys ska det alltid finnas en avvikelse registrerad på den inträffade negativa händelsen. Vid lex Maria bifogas alltid en händelseanalys. Analysen utförs enligt Socialstyrelsens modell. Händelseanalysteamen är sammansatta enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Analysledare är verksamhetsutvecklare som genomför analysen på uppdrag av verksamhetschef. På SkaS finns ca 15 analysledare med kompetens för ändamålet, vilka samlades vid två tillfällen 2015 tillsammans med patientsäkerhetsfunktionen för att reflektera kring genomförda analyser. Vid ett av dessa tillfällen deltog en person från sjukhusets kommunikationsenhet för att berätta om intervjuteknik och vid det andra tillfället deltog en representant från sjukhuskyrkan för dialog kring att möta människor i kris. I teamet finns också en teamledare, teammedlemmar som är personer från olika yrkeskategorier som är väl insatta i verksamheten, samt eventuella referenspersoner (t.ex. medicinsk expert från annat sjukhus). Medarbetare som deltagit i själva händelsen ska inte ingå i teamet. Patient och närstående skall få möjligheten att ge sin version av det inträffade och ge förslag till förbättringar utifrån sina upplevelser. Handlingsplaner upprättas vid alla händelseanalyser. Verksamhetschef ansvarar för genomförande av åtgärder och uppföljning av handlingsplanen. Vissa verksamheter följer upp genomförda åtgärder på ledningsmöten. Under året har sjukhuset arbetat med 49 händelseanalyser (motsvarande siffra föregående år var 32 stycken) (Bilaga 2). Antalet händelseanalyser stiger varje år. Av de analyser som arbetades med under 2015 har 37 påbörjats under året. Under året avslutades totalt 27 stycken händelseanalyser. Målet är att handläggningstiden från uppdrag till att slutrapporten fått slutkommentar från uppdragsgivare och ärendelogg skapats inte ska överstiga 60 dagar, endast ett fåtal analyser uppnådde målet. Skaraborgs sjukhus använder NITHA (nationellt IT-stöd för händelseanalysarbete). I dagsläget (2016-01-24) finns totalt 70 analyser dokumenterade i NITHA varav många har förts över till den nationella kunskapsbanken (Figur 2), målet är att alla färdiga analyser ska publiceras där. Av påbörjade analyser under 2015 är 100 % dokumenterade i NITHA. Chefläkare och chefsjuksköterska har rollen som analysexperter i NITHA och genomför tillsammans kvalitetsgranskning av alla analyser. 11 Figur 2 Diagram över antal publicerade analyser i kunskapsbanken VGR Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Risker för vårdskador och vårdskador ska registreras av alla medarbetare i avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro. Nyanställda får information om registreringsskyldighet i introduktionsprogram för nyanställda. Benägenheten att registrera avvikelser har uppmärksammats vid arbete med styr- och förbättringstavlor. Registreringarna hanteras av ansvariga chefer (ärendeansvariga) via orsaksutredning, åtgärd och uppföljning. Vanligtvis tas registrerade avvikelser upp på APT/enhetsmöten för information och återkoppling. Två verksamhetsområden använde sig av ”avvikelsedagbok” som fanns tillgänglig på sjukhusets intranät. Några verksamheter publicerade avidentifierade avvikelser för att sprida lärande. Vissa avvikelser visualiserades på styr/förbättringstavlor i form av daglig uppföljning. Sammanställningar görs på olika nivåer inom sjukhuset. Regelbundna avvikelsegruppsträffar förekom, där representanter från verksamheten (verksamhetsutvecklare) träffade lokal systemadministratör på patientsäkerhetsfunktionen för dialog kring avvikelseregistrering. Avvikelserna användes som underlag i processarbeten och risk- och händelseanalyser. Ett flertal förbättringsarbeten har initierats med avvikelser som grund exempel på dessa redovisas under rubriken ”Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet”. De senaste året har antalet rapporterade avvikelser ökat men marginellt. Troligtvis kommer vi alltid att ha ett mörkertal när det gäller rapporterade avvikelser, avvikelsesystemet är därför ingen tillförlitlig källa när det gäller antalet negativa händelser. Däremot är avvikelsesystemet bra för att dokumentera enskilda avvikelsers orsaksutredning, åtgärd och uppföljning. De patientupplevda avvikelserna som rapporteras som ”patientklagomål” ger viktig information i arbetet med att stärka patientsäkerheten på SkaS. 12 Klagomål och synpunkter En direkt dialog mellan patient, närstående och ansvarig vårdpersonal eftersträvas i första hand vid klagomål och synpunkter på vården. Flera enheter har system för att inhämta förbättringsförslag och synpunkter via ”brevlådor”. Patientupplevda avvikelser läggs in i avvikelsehanteringssystemet som klagomål. I fall där patient/närstående bett om återkoppling så ges detta av ärendeansvarig. En broschyr ”Är det något vi borde veta?” som är riktad till patient och närstående finns tillgänglig både i pappersform på enheterna och i digital form på sjukhusets hemsida på Internet. I broschyren finns en blankett för patientupplevd avvikelse. Blanketten lämnas, skickas per brev eller mailas till sjukhuset. Broschyren innehåller också kontaktuppgifter till Patientnämnden, Inspektionen för vård och omsorg IVO, Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen. Sammanställning och analys Patientupplevda avvikelser I avvikelsehanteringssystemet har 323 patientklagomål registrerats under 2015, vilket är fler än 2014 (n=224). Anledningen till ökade klagomål beror på att ärenden från Patientnämnden och IVO under året har registrerats som patientklagomål i avvikelsesystemet, vilket inte gjorts tidigare. Figur 3 Patientklagomål SkaS 2015 per kön Patientklagomålen kom från 155 kvinnor, 151 män och 17 av okänt kön (Figur 3). Könsfördelningen har blivit jämnare jämfört med föregående år då flest klagomål kom gällande kvinnliga patienter. De flesta handlar om organisation/regler/rutiner (166 avvikelser) samt vård och behandling (164 avvikelser). Avvikelser gällande bemötande och kommunikation 119 stycken har ökat jämfört med föregående år (75 avvikelser 2014) (hämtat ur Cognos 2016-01-24). Exempel på patientupplevda avvikelser: inte kallad till planerat återbesök, felaktig läkemedelsbehandling, inte fått förnyad sjukskrivning i tid. 13 Patientnämnden Under 2015 anmäldes 718 ärenden till Patientnämnden som gällde SkaS. Antalet är något högre än föregående år (626 stycken). De största problemområdena som anmäls handlar om vård och behandling samt organisation och tillgänglighet (Figur 4). Störst ökning sedan föregående år finns inom området vård och behandling. Figur 4 Ärenden till Patientnämnden 2015 gällande SkaS Chefläkare och chefsjuksköterska tillsammans med delar av sjukhusets ledningsgrupp och styrelse träffade Patientnämnden Mariestad vid två tillfällen under 2015 för att ha en dialog kring patientsäkerhetsfrågor, så kallade ”kvalitetsforum”. Ytterligare träffar däremellan har också skett för utbyte av information. Lex Maria och enskilda anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg – IVO Enskilda anmälningar till IVO hanteras av respektive verksamhetschef. Sjukhusövergripande görs en sammanställning i samband med patientsäkerhetsberättelse. I 91 fall har under 2015 enskilda anmälningar till IVO gjorts där SkaS varit inblandat, vilket är färre än förra året (125 stycken). I 45 av fallen gällde det kvinnliga patienter och i 46 fall män, vilket visar på en jämn könsfördelning. Dessa ärenden handlade till exempel om synpunkter på utredning, diagnos och behandling som upplevs som försenad, felaktig och/eller utebliven. I ytterligare 25 ärenden har sjukhuset bistått med journalkopior i anmälningar som gäller andra förvaltningar. Chefläkare har under 2015 gjort 26 lex Maria anmälningar (Tabell 1), varav 17 (6 stycken 2014) stycken avser självmord. Antalet Lex Maria anmälningar är högre än vad det varit tidigare år. Att fördelningen förändras när det gäller Lex Maria jämfört med enskilda anmälningar till IVO av patienter och närstående ses som positiv. 14 Tabell 1 Anmälningar till IVO SkaS 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Lex Maria 17 17 13 21 11 11 26 Enskild anmälan till IVO 6 13 52 96 87 125 91 Patientförsäkringen/LÖF Under 2015 har 269 anmälningar (skadeår 1983-2015) gjorts till patientförsäkringen där patienten vårdats på SkaS. Detta är något fler ärenden jämfört med föregående år (2014: 253, 2013: 226) se diagram nedan (Figur 5). Antal Antal anmälningar om ekonomisk ersättning till LÖF från patienter som vårdats på SkaS 500 0 Antal 2011 298 2012 305 2013 226 2014 253 2015 269 Axeltitel Figur 5 Anmälningsärenden till LÖF 2011-2015 gällande SkaS Av de beslutade ansökningarna har 56 stycken beviljats ekonomisk ersättning i dagsläget (siffran kan komma att ändras) och 97 stycken har avböjts, tidigare år har knappt 50 % av ansökningarna ersatts. Resterande ärenden är fortfarande under utredning. Analys Patientklagomål i avvikelsesystemet har ökat, vilket beror på att ärenden från IVO och Patientnämnden har börjat registrerats där under året. Ärenden till Patientnämnden har ökat något sedan föregående år men handlar om samma saker som tidigare. Antalet enskilda anmälningar till IVO har minskat sedan föregående år. Det visade sig vara praktiskt svårt för patienter att genomföra en anmälan under åretsförsta månader på grund av bristande information och tillgänglighet på IVO’s hemsida. Fördelningen mellan kvinnor och män som kommit med klagomål är jämn. När det gäller orsakerna till ärendena så är områdena organisation/regler/resurser och vård och behandling, de vanligaste. Det kan kanske bero på att patienter och närstående blir mer och mer medvetna om hur situationer borde vara i förhållande till hur de upplevdes och att vi mer och mer uppmuntrar patienter och närstående till att dela med sig av sina upplevelser kopplade till arbetssätt inte bara till bemötande. 15 Samverkan med patienter och närstående Att samverka med och göra patienter och närstående delaktiga i patientsäkerhetsarbetet är oerhört viktigt. Här finns fortfarande mycket kvar att utveckla på SkaS. Samverkan sker med patienter och närstående för att förebygga vårdskador genom att vi använder ”Min guide till säker vård” för kroniskt sjuka patienter som har täta vårdkontakter. Övrigt informationsmaterial som frikostigt spridits under året i sjukhusets lokaler är ”Vad du kan göra själv, för att minska risker i vården” från SKL. Uppdragsledare för trycksår, fall och undernäring har via inspiration från Stockholms läns landsting tagit fram en broschyr som heter ”Patientens bästa knep, mot trycksår, undernäring och fall”, även denna broschyr har frikostigt delats ut till sjukhusets alla enheter för att vara lättillgänglig för patienter och anhöriga. På några avdelningar delas broschyren ut till alla patienter som skrivs in. Närstående ses som en viktig resurs i vården och uppmuntras att vara delaktiga tillsammans med patient och vårdpersonal. Exempel på att patienter och närstående varit delaktiga i sjukhusets kvalitetsarbete är: • Patienter och närståendes berättelser om upplevelser tas tillvara i fokusgrupper, intervjuer och på andra sätt. • På APT och utvecklingsdagar har patientberättelser använts som underlag till reflektion. • Närstående har varit på ledningsmöte för att berätta om sina upplevelser. • Patienter varit delaktiga i framtagning av webbaserad ”KOL-skola” • Patienter och närstående är intervjuade vid händelseanalyser och ges möjlighet att ge förbättringsförslag. • På SkaS utvecklingsdagar fanns en föreläsning om upplevelsen av att som patient få vara delaktig i sjukhusets förbättringsarbete ”patient som medförbättrare” • Sjukhuset har fattat ett inriktningsbeslut för ”personcentrerad vård närmre patienten på SkaS” under 2015 har arbetet letts av fokusgrupp – personcentrerad vård. Vissa enheter har startat med att utveckla ett arbetssätt som harmoniserar med personcentrerad vård och börjat testa olika sätt för att organisera omvårdnadsarbetet närmre patienten t.ex. patientnära rapportering (bedside-rapport) och omvårdnadsrundor för att öka den patientnära tiden och därmed säkerheten för patienten. På det viset skapas också en större delaktighet för patienten i sin egen vård och behandling. Skaraborgs sjukhus tänker arbeta mera för att öka patienternas kunskap om generella risker inom vården och hur patienten själv kan bidra för att stärka skyddsnäten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Skaraborgs sjukhus har under 2015 bedrivit ett aktivt patientsäkerhetsarbete med ett flertal åtgärder för att förbättra patientsäkerheten. Nedan redovisas exempel på aktiviteter som genomförts. Under året har ett stort utvecklingsarbete påbörjats som gäller inriktningen för en ”personcentrerad vård nära patienten på SkaS”. Målet är att detta arbete ska få positiva effekter när det gäller patientsäkerheten. Några avdelningar påbörjat arbete med nya arbetsformer som ”bedside-rapport” och ”omvårdnadsrundor”, vilket har upplevts som positivt av både patienter och medarbetare. 16 SkaS utvecklingsdagar Den 12-13 november genomfördes en sammanslagning av SkaS tidigare kvalitetsdag och patientsäkerhetsdag till ”SkaS utvecklingsdagar”. Flera inslag gällande patientsäkerhet fanns, t.ex. en föreläsning av professor Hans Rutberg angående erfarenheter från Mid Staffordshire skandalen och flera lokala förbättringsarbeten kopplade till patientsäkerhet. Ett patientsäkerhetspris på 10 000 :- tilldelades förlossningsavdelningen som genomfört ett patientsäkerhetsarbete kopplat till säker identifiering av nyfödda barn. Nätverk – möten - utbildning En fokusgrupp för patientsäkerhetsfrågor tillsattes i början av året. Ordförande i gruppen är en av verksamhetscheferna. Gruppen arbetar främst som styrgrupp för uppdrag – patientsäkerhet. Deltagande i regionala möten kopplade till patientsäkerhet. Chefläkarmöten, nätverk för omvårdnadsfrågor, Vårdhandboken, trycksår, patientsäkerhetskultur, NITHA och MedControl PRO. Deltagare från SkaS deltog i den regionala trycksårskonferensen 4 februari 2015. Nätverksträff för patientsäkerhetsombud har genomförts vid ett tillfälle under våren. Då diskuterades riskanalys inför sommaren, patientlagen och inriktningsbeslutet kring personcentrerad vård närmre patienten på SkaS. Det fanns också utrymme för gemensam reflektion kring patientsäkerhetsombudens arbete och möjlighet att sprida goda exempel. Patientsäkerhetsfrågor har också tagits upp på nätverksträffar för chefer för omvårdnadspersonal vid två tillfällen. Utbildning inom patientsäkerhetsområdet har också genomförts i utbildningen ”Fördjupat kompetensbevis för undersköterskor” vid fyra tillfällen och i sjukhusets AT-utbildning för läkare. Ett strukturerat introduktionsprogram för sjuksköterskor har också innehållit patientsäkerhet samt strukturerat introduktionsprogram för undersköterskor. Två medarbetare från SkaS genomgick utbildning i FRAM-analys våren 2015 och presenterade senare sin utbildningsuppgift på en workshop hösten 2015 i Jönköping. SkaS fokusområden – Patientsäkerhet Kommunikation En webbplats för fokusområdet Kommunikation finns och nås via Patientsäkerhetswebben. Flera enheter arbetar aktivt med SBAR i olika situationer, t.ex. vid överrapportering av patient till annan enhet. Det finns också enheter som kontinuerligt mäter sin följsamhet till SBAR. Undernäring Arbetsgruppen för uppdraget nutrition har bland annat arbetat med att ta fram en patientsäkerhetsrond för nutrition, ett ”Åtgärdsprogram” och en rutin för mat- och vätskelistan. Dessa planeras att testas under 2016 på en pilotavdelning. Gruppen har också anordnat två utbildningsdagar för ”Nätverk nutrition SkaS” med föreläsningar, utställningar och produktvisning m.m., i syfte att ge de nutritionsansvariga fördjupad kunskap inom området. 17 Logoped, tandhygienist och dietist har samarbetat och genomfört en utbildningsförmiddag inom dysfagi. Den ingick i utbildningen ”Kompetensbevis Stroke”. Dietisten/uppdragsledaren i arbetsgruppen har berättat för dietistkollegor i VGR om SkaS processinriktade arbete kring nutrition. Gruppen har även tagit del av hur man inom slutenvården i Gävleborg arbetar med motsvarande och därifrån fått goda idéer inför arbetet 2016. Under 2015 har en sjukhusövergripande stödprocess ”Nutritionsprocessen” startat sitt arbete. Trycksår Stoppa trycksårsdagen den 19/11 uppmärksammades i Entré hallen Skaraborgs sjukhus Skövde, med en utställning som innehöll patientfall, information till patienter, avlastande hjälpmedel, tipspromenad och den nya luftmadrassen från Gate visades. På morgonen bjöds samtliga vårdavdelningar på SKAS Skövde på godis för att uppmärksamma dagen och en inbjudan till utställningen skickades med. Att vara i entré hallen bidrog till att vi nådde ut till ”allmänheten” på ett bra sätt, många var nyfikna och ställde frågor. Nätverksträffar inom VGR för trycksår har träffats i Göteborg under hösten och då planerades kommande utbildning nu i vår i Göteborg. Utbildningen ska beröra trycksår- och fallprevention. Processgruppen med medlemmar från Skövde, Falköping och Mariestad har träffats och även där diskuterat de nya rutinerna runt dokumentationen. Fall Flera enheter arbetar aktivt med att förebygga fallavvikelser. Uppdragsledarna för undernäring, fall och trycksår genomförde en temadag den 20 april med utställningar och föreläsningar. Samma uppdragsledare har också tillsammans genomfört ett gemensamt utvecklingsarbete kring dokumentationen av dessa patientsäkerhetsrisker samt möjlighet till uppföljning av det som dokumenterats tillsammans med IT-samordnare och chefsjuksköterska. I det arbetet har även ingått att formulera en rutinbeskrivning. Vid utvecklingsdagarna i november visades det nya dokumentationssättet, det fanns även utställningar. Vid tre tillfällen har föreläsning och visning av dokumentationen genomförts i utbildningen ”kompetensutveckling fördjupad för undersköterskor”. Vårdrelaterade infektioner Ett sjukhusövergripande förbättringsprojekt pågår för att minska vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Urinvägsinfektioner är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna och leder till stort lidande, förhöjd sjuklighet, ökad dödlighet, förlängd vårdtid och ökade kostnader. I och med utvecklingen av antibiotikaresistens har behandlingsalternativen för urinvägsinfektioner minskat. Det bästa och i framtiden kanske det enda sättet att behandla en infektion är att förhindra att den uppstår. Därför har en arbetsgrupp som leds via Vårdhygien valt att arbeta med utveckling av det förebyggande arbetet. Arbetsgruppen har under 2015 tagit fram diverse material/verktyg: • Styrdokument för blåsscanning, blåstappning, och KAD för att förhindra vårdrelaterade infektioner och vårdskador. 18 • • • • • Åtgärdskort för blåsscanning, blåstappning och KAD. Åtgärdskortet är en kortversion av riktlinjen som beskriver när det finns risker för urinretention, när blåsscanning ska utföras och ger åtgärdsförslag vid olika uppmätta volymer, fästs vid blåsscanningsapparaten. Kateter-kit ska överlämnas vid hemgång för att förhindra att patienten blir utan material i fem till sju dygn. (Föreskrivning av hjälpmedel sker hos Distriktssköterska och leverans sker till hemmet inom fem vardagar efter beställning.) Informationsbroschyren vänder sig till patienter som har fått en kvarliggande kateter i urinblåsan. I broschyren ska personal skriva in varför patienten behandlas med KAD, vad beslutande läkare heter, datum då katetern sattes in, planerad behandlingstid, skötselråd och vart man vänder sig vid frågor. Beställs på Marknadsplatsen: VGR 5329. Dokumentet ordination vid kvarvarande kateter ger ett bra underlag angående planerad behandling för andra vårdaktörer. Meliormallar: Riskbedömning av urinretention, Blåsscanning, KAD som innehåller klickbara länkar till styrdokumenten och Vårdhandboken. Läkemedelsrelaterade problem Ett ständigt arbete pågår för att minska läkemedelsrelaterade problem. Problem uppstår ofta i vårdens övergångar. På SkaS dokumenteras läkemedelsberättelse i mallen Utskrivningsinformation som lämnas till patienten. Under året har information om användandet av denna mall gått till verksamheten på flera sätt, bland annat via läkemedelsansvariga läkare. Ett inplastat kort, med information om hur läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse skall dokumenteras, har delats ut till samtliga läkare. Återkoppling av resultaten vid markörbaserad journalgranskning och uppringningsprojektet, avseende läkemedel, har återförts till verksamheten. Inom område M1 har en apotekarestudent genomfört en studie avseende läkemedelsrelaterade återinläggningar. Övrigt Minska väntetider, överbeläggningar och utlokaliseringar. För att minska väntetiderna har ett antal enheter haft s.k. extramottagningar som genomförts i egen regi. Patienter har även skickats till externa vårdgivare, t.ex. patientgrupper från VO ortopedi och ögon. För att komma till freds med överbeläggningar har extra vårdplatser öppnats upp inom område M och K. Vid överhettning har sjukhuset periodvis ställt in planerade operationer för att på så vis frigöra vårdplatser. Vid överhettning har vi sett att antalet utlokaliserade patienter ökat vilket inte är optimalt. Se även under resultat Överbeläggningar. Under hösten genomfördes en utredning angående vårdplatsbehov på SkaS som sedan mynnade ut i flera åtgärdsförslag. Bland annat har ett utvecklingsarbete kring patientflöden startats. Säker utskrivning Representanter från patientsäkerhetsfunktionen har deltagit i regionalt arbete med framtagande av medicinsk riktlinje för en säker rutin vid utskrivning från slutenvård och hemgångar från akutmottagningar samt regional rutin för riskanalysarbete. Processorienterad bemanning 19 För enheter som ingick i projektet ”processorienterad bemanning (PROBE) fanns patientsäkerhet med som tema. En av enheterna startade upp ett utvecklingsarbete kring riskhantering i realtid på vårdavdelning. Kunskapsorganisation Planering av en kunskapsorganisation inleddes för bevakning och implementering av nya riktlinjer och rutiner. Ärendehanteringssystemet Barium började att användas för SkaS medicinska riktlinjer och rutiner. Dokumentation SkaS dokumentationsgrupp har påbörjat ett utvecklingsarbete/en lokal rutin för vårddokumentation. SkaS rutin för riskanalys har reviderats under året. Patientlagen Under 2015 har information om innehållet i Patientlagen spridits inom SkaS, samt informerats om vid träffar med olika patientföreningar. I samråd med Vårdhygien har verksamhetsområde K6 tagit fram ”Infektionsförebyggande rutiner på operationsenheterna inom Skaraborgs sjukhus”. Samma verksamhetsområde har aktivt arbetat för att minska förväxlingsrisk av läkemedel i sina läkemedelsförråd. Sedan tidigare har kirurgavdelningen i Lidköping drivit ett utvecklingsarbete kring behandling av patienter enligt ERAS. Denna vårdform har nu också börjat utvecklas inom kirurgi i Skövde. Patientsäkerhetskultur Flera verksamheter och enheter har tagit fram handlingsplaner utifrån resultatet i patientsäkerhetskulturmätningen. Strålskydd Under det gångna året har ett gediget strålskyddsarbete genomförts. Arbetet har utgått ifrån ett regiondirektiv med ett regiongemensamt förhållningssätt till strålskydd. Beslut är fattat kring sjukhusövergripande strålsäkerhetsdokument. Bland mer omfattande dokument kan nämnas: • Arbetsinstruktion för strålsäkerhetsexpert vid SkaS • Inriktningsdokument till ledningssystem för strålsäkerhet vid SkaS • Strålsäkerhetspolicy vid SkaS • Organisation och ansvar för strålsäkerhetsarbetet vid SkaS 20 Resultat Strukturmått finns redovisade under tidigare rubriker i patientsäkerhetsberättelsen. Processmått Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Skaraborgs sjukhus har de senaste åren förbättrat sitt eget resultat avseende följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler med god förbättringstakt. Under höstens punktprevalensmätning 2015 (Tabell 2), låg följsamheten på SkaS på 75 % vilket innebär att SkaS är ikapp det nationella resultatet (74 %) men inte uppnått det egna målet som var satt till > 80 % följsamhet under 2015. Tabell 2 Resultat slutenvården hösten 2014 och 2015 Korrekt desinfektion av händerna före Korrekt desinfektion av händerna efter Korrekt användning av handskar Korrekt användning av engångsförkläde av plast/patientbunden rock Korrekt förfarande i samtliga fyra steg – Följsamhet till basala hygienrutiner Kortärmad arbetsdräkt Fri från ringar, klockor och armband Kort eller uppsatt hår Korrekt förfarande i samtliga tre steg – Följsamhet till klädregler Korrekt basala hygienrutiner och klädregler SkaS hösten 2014 83 % 98 % 95 % 92 % SkaS hösten 2015 83 % 95 % 95 % 96 % 74 % 77 % 98 % 99 % 100 % 98 % 98 % 98 % 99 % 96 % 73 % 75 % Förbrukningen av handsprit och arbetskläder visar en ökande trend, vilket ses som positivt. Se figur 6 och 7. Figur 6 Handspritbeställning 2005-2015 på SkaS 21 Figur 7 Tvätt av personalkläder 2005-2015 SkaS Patientsäkerhetskulturmätning Mätning av patientsäkerhetskultur genomfördes under hösten 2015 via enkät till medarbetare i patientnära arbete. Figur 8 Resultat patientsäkerhetskulturmätning 2015 SkaS 22 Figur 8 visar resultatet i patientsäkerhetskulturmätningarna 2013 (blå linje) och 2015 (gul linje) SkaS. Resultatet ser något bättre ut än 2013 men har ännu inte uppnått nivåerna från 2011. När det gäller målen för dimensionerna så har tre av fem infriats (se tabell 3). Dialoger kring patientsäkerhetskulturmätningens resultat är fortsatt viktiga i verksamheten. Tabell 3 Mål kopplade till dimensioner i patientsäkerhetskulturmätningar SkaS 2013 och 2015 Dimension Mål Öppenhet i kommunikation Samarbete inom vårdenheten Högsta ledningens stöd Benägenheten att rapportera händelser Överlämningar och överföringar av patienter och information Bibehållen nivå Bibehållen nivå Förbättras > 50 > 50 Utfall 2013 55 75 19 34 43 Utfall 2015 58 77 25 33 44 Resultat avseende överbeläggningar Dagliga beläggningsmätningar görs på SkaS och dessa rapporteras till SKL. Under året har en förändring i rapporterringen av disponibla vårdplatser gjorts. Tidigare har öppnandet av nya disponibla vårdplatser inte rapporterats vilket har påverkat såväl antalet överbeläggningar samt beläggningsgraden och för höga siffror har visats. Vårdplatserna öppnas med hjälp av bemanningssnurror där medarbetare arbetar extra pass. Skaraborgs Sjukhus har en medelbeläggning på 90 procent, som även är VGR’s måltal för beläggningsgrad. Denna beläggningsgrad nås tack vare bemanningssnurror som öppnar upp ytterligare disponibla vårdplatser. Under året har behovet att öppna disponibla vårdplatser ökat och är tungt och påverkar medarbetarnas arbetsmiljö negativt. Under året har en vårdplats utredning påbörjats för att se över behovet av vårdplatser dels på de olika sjukhusorterna och dels fördelningen mellan verksamheterna. Vårdplatskoordineringen har utretts och förändringar gjordes inför sommaren 2015. Målet att inga patienter skall vara utlokaliserade har inte nåtts framförallt på grund av att ett inte tillräckligt antal sjuksköterskor kunnat rekryteras. Tabell 4 Ur SKLs databas november 2015 Landsting/region Överbeläggning Utlokaliserade patienter Sverige 2,6 1,2 Västra Götaland 3,2 1,5 Alingsås lasarett 1,4 1 Kungälvs sjukhus NU-sjukvården (NÄL, Uddevalla, Dalsland, Lysekil, Strömstad) 4,7 2,4 6,3 1,7 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skaraborgs sjukhus (Skövde, Falköping, Mariestad, Lidköping) 2,8 0,4 1,4 1,1 Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås/Skene 2,5 5,3 Säker kirurgi Checklistan för Safe Surgery enligt WHO (Time Out/Sign In/Sign Out) ska genomföras i samband med alla operationer på SkaS. Varje månad mäts följsamheten och redovisas per utbudsort på SkaS 23 intranät. Det finns en variation till följsamheten på SkaS olika utbudsorter, bäst av enheterna är operationsavdelningen i Falköping. Målet är 100 procents följsamhet i alla steg. Resultaten har inte varit helt tillfredsställande och avvikelser som hade kunnat undvikas vid genomförd Time Out, har tagits upp. Förbättringspotentialen för SkaS ligger främst på momentet sign out. Figur 9 Följsamhet till användning av checklista för safe surgery vid operation SkaS Skövde Figur 10 Följsamhet till användning av checklista för safe surgery vid operation SkaS Lidköping 24 Figur 11 Följsamhet till användning av checklista för safe surgery på operation SkaS Falköping Säker överföring av läkemedelsinformation Målet är att 100 % av alla patienter som har en pågående läkemedelsbehandling och vårdats på SkaS ska få utskrivningsinformation. Vid en mätning 2014 kunde vi se att endast 7 % av alla patienter hade en dokumenterad läkemedelsinformation tillsammans med utskrivningsinformationen i patientjournalen. 2015 har siffran stigit till 32 %. Mål för 2016 är >50% (Se Figur 12). Den vanligaste avvikelsen som SkaS får, från kommunerna, handlar om bristande informationsöverföring bland annat läkemedelsinformation. Figur 12 Andel patienter som fått utskrivningsinformation med läkemedelsinformation från SkaS jan-nov 2015 25 Dokumentation i patientsäkerhetsmallarna Andelen dokumenterade riskbedömningar i patientsäkerhetsmallen för trycksår, fall och undernäring. Målet var att andelen dokumenterade riskbedömningar skulle vara mer än 50 %. Målet är uppfyllt när det gäller trycksår då 58 % av patienterna hade en dokumenterad riskbedömning. Dock var det en större andel (70 %) patienter under 2014 som fick en dokumenterad riskbedömning. När det gäller fall kunde målet dock uppfyllas, 56 % av patienterna hade en dokumenterad riskbedömning, vilket är fler än föregående år då endast 36 % av patienterna hade en dokumenterad riskbedömning. Dokumentationen har under året förenklats i Melior, vilket förhoppningsvis kommer att påvisa positiva effekter under 2016. Cognosrapporten för undernäring är fortfarande inte klar. Andelen dokumenterade vårdplaner i patientsäkerhetsmallen för trycksår, fall och undernäring. Målet var att mer än 70 % av patienterna med en dokumenterad risk skulle ha en dokumenterad åtgärd. Målet är uppfyllt både när det gäller trycksår 100 % (91 % 2014) och fall 93 % (86 % 2014). Resultatmått Avvikelser I avvikelsesystemet MedControl PRO registrerades 5727 avvikelser på SkaS under 2015 (motsvarande siffra föregående år var 5626 stycken) (Tabell 5). Antal avvikelser per nettoårsarbetare/år på SkaS 2015 var 1,55 stycken (1,5 avvikelser/anställd/2014). Antalet registrerade avvikelser ligger på något högre nivå än 2014 med marginellt mindre antal årsarbetare. (Hämtat ur Cognos 2016-01-29). Målet är minst 2 avvikelser/anställd/år, vilket inte kunnat uppnås ännu. Tabell 5 Avvikelser/ kön SkaS 2015 Kön Blank Kvinna Man Vet ej 2015 1594 2110 2057 33 Avvikelserna handlar till stor del om organisation/regler och resurser samt vård och behandling, vilket är samma typer av avvikelser som tidigare år. Under 2015 registrerades 525 vårdskador vilket är en ökning från föregående år (465 vårdskador 2014) och 2628 tillfällen med risk för vårdskada (2940 risk för vårdskada 2014). Det registrerades 29 avvikelser med riskvärde 3 som kan jämföras med föregående års 25 avvikelser. Konsekvenserna för patienterna redovisas i tabell 10. Dödsfall har ökat markant sedan föregående år där 12 av dödsfallen är registrerade inom somatisk vård, dock är alla inte relaterade till undvikbara skador. En analys av dödsfall kopplat till vårdskador är genomförd utifrån sommarutvärdering, se under rubrik resultat – sommar 2015. Skada och smärta både övergående och bestående har minskat jämfört med föregående år (Tabell 6). 26 Tabell 6 Konsekvenser för patient Typ av konsekvens Dödsfall Bestående skada/smärta Övergående skada/smärta Förlängd vårdtid Förlängd väntetid Ökad vårdinsats Övrigt Ingen 2015 13 13 639 72 185 142 358 749 Vårdskador - Strukturerade journalgranskningar Målet för SkaS är att kunna se en gradvis förbättring, tyvärr visar resultatet på motsatsen. Granskarna har vid funnen vårdskada kontrollerat om avvikelse finns i MedControl PRO och då upptäckt att detta endast finns i undantagsfall. Från och med 2016 ska avvikelse skrivas på alla vårdskador som är identifierade vid journalgranskningen. Under 2015 har en verksamhetsspecifik granskning av 30 journaler genomförts i syfte att förbättra patientsäkerheten (Se Figur 13-16). Figur 13 Antal skador/1000 vårddagar enligt MJG SkaS 2009-2015 27 Figur 14 Antal skador/100 vårdtillfällen enligt MJG SkaS 2009-2015 Figur 15 Andel vårdtillfällen med skada enligt MJG SkaS 2009-2015 28 Figur 16 Andel skador per skadetyp av totala antalet skador enligt MJG SkaS 2015 Vårdrelaterade infektioner Infektionsverktyget Hösten 2015 var valideringen av IT-stödet Infektionsverktyget klart och statistik kan nu tas ut för att följa antibiotikabehandlad VRI (Se Figur 17-19). Verktyget ger en något högre incidens av VRI än den vi ser i punktprevalensmätningarna men är beroende av ny metod. 2016 kommer vi att komma igång med att använda utdata i verksamheterna för att följa följsamhet till rutiner och riktlinjer. Figur 17 Incidens VRI somatisk vård enligt Infektionsverktyget på SkaS 2014-2015 29 Figur 18 VRI somatisk vård med ordinationsorsak enligt Infektionsverktyget på SkaS 2014-2015 Figur 19 Relativ fördelning av ordinationsorsaker för VRI 2015 kvartal 3 SkaS i jämförelse med VGR Punktprevalensmätning VRI Mätningar inom SkaS somatisk slutenvård visade på en högre andel VRI på våren 11,7 % och en lägre nivå på hösten 9,3 % (Figur 20). SkaS har de senaste åren mestadels legat under riksgenomsnittet. Andel VRI under våren visade inte på utbrott av vinterkräksjuka, vilket ibland kan bidra till en något högre andel VRI. Till skillnad från tidigare år har medicinklinikerna drabbats/rapporterat fler VRI under vårens mätning än vanligt. Dominerande diagnos är pneumoni. Kirurgkliniken ligger på samma nivå som tidigare och dominerade dia- 30 gnos för deras VRI är hud- och mjukdelsinfektioner. Vi upplever en känsla av att kunskapen om hygien ökar, även viljan att förbättra. Deltagarantalet/intresse till vår grundutbildningar och våra övriga träffar för hygienombud är fortfarande stort. Vi har också fått uppfattning att dialog om hygien mellan personalen ökar. Likaså mellan personal, patienter och anhöriga. Figur 20 Punktprevalensmätning av andelen vårdrelaterade infektioner inom somatisk slutenvård, SkaS i jämförelse med VGR och riket 2008-2015 Serie 1: SkaS, serie 2: Sverige, serie 3: VGR. Trycksår Skaraborgs sjukhus ligger bra till när det gäller förekomst av trycksår jämfört med övriga VGR och riket (Tabell 7). Dock har vi försämrat vårt eget resultat mellan punktprevalensmätningarna våren 2014 (9,8 %) och våren 2015 (12,1 %). Misstankar finns om att en bidragande orsak kan vara en hög arbetsbelastning på vårdavdelningarna. Tabell 7 Andel trycksår 2015 2015 Andel patienter med trycksår grad 1-4 totalt Riket VGR SkaS 13,6 % 13,7 % 12,1 % Vid mätningen som genomfördes inom all slutenvård exklusive rättspsykiatrin deltog 530 patienter under våren 2015. Andelen riskpatienter var 18,5 procent, vilket är några fler än föregående år (15 %). Av de kvinnliga patienterna hade 11,8 % trycksår/tryckskada och av de manliga var andelen med trycksår/tryckskada 12,4 %. Av patienterna med identifierad risk för trycksår/tryckskada så hade 89,8 % en förebyggande eller behandlande sängmadrass, vilket är något färre jämfört med föregående mätning då alla hade det. Andel riskpatienter som får minst två förebyggande åtgärder vid dokumenterad risk för tryckskada > 60 % var ett mål i patientsäkerhetsplanen, tyvärr har inte detta mått lyckats få fram på SkaS-nivå. Ett identifierat förbättringsområde är dokumentation av lägesändring för riskpatienter. Endast 42, 9 % av riskpatienterna på SkaS hade vid mätningen dokumenterad lägesändring. På SkaS mäts också dokumentation kring trycksår i patientens journal regelbundet. Målet för 2015 var att andelen dokumenterade riskbedömningar av trycksår, fall och undernäring inom 24 timmar på patienter > 65 år skulle vara > 50 %. Dessvärre har detta mått inte kunnat följas. Under 2015 var 31 44 % av trycksåren/tryckskadorna som dokumenterades vid utskrivning förvärvade under vårdtiden på SkaS att jämföra med 41 % 2014. Målet är < 15 % av totala antalet trycksår. (Figur 21). Figur 21 Melior/Cognos-rapport Trycksår 2014-2015 SkaS (hämtad 2016-01-17) Halk- fall olyckor Det finns inget säkert sätt att mäta antal halk- fall olyckor på i nuläget. De mätningar som kan göras är daglig uppföljning på enhetsnivå vid förbättringstavla, via sjukhusets avvikelsehanteringssystem och via uppföljning av dokumentation i Melior/Cognos. Cognosrapporten baseras på sjuksköterskors dokumentation vid utskrivning från vårdavdelning (Figur 22). Under november månad förändrades dokumentationsmallen i Melior vilket gör att uppföljningen för december saknas men detta ska åtgärdas inom kort. Figur 22 Melior/Cognos rapport baserad på dokumentation i Melior 2014-2015 I MedControl PRO (MCP) var antalet dokumenterade fallavvikelser 778 stycken (Tabell 8). Kanske kommer antalet fallolyckor nu att stabiliseras då registreringen blivit bättre. Förhoppningsvis ska vi sedan kunna se en nedgång i antalet fallolyckor relaterat till förbättringsarbete. 32 Tabell 8 Antal registrerade halk-/fall avvikelser i MCP på SkaS 2011-2015 (Anställd vid SkaS/reg.datum/Typ av händelse vård och behandling/Olycksfall/Halk- fall) År 2015 2014 2013 2012 2011 Antal 778 815 712 676 576 Sommaren 2015 Efter sommaren 2015 gjordes en sjukhusövergripande sammanställning av de avvikelser som registrerats 1 juni – 15 augusti (Tabell 9). Det mörkertal som finns i avvikelseregistreringen gör att sammanställningen inte är en total spegling av verkligheten. Dock innehåller sammanställningen viktig information som kan vara till nytta för SkaS patientsäkerhetsarbete. En jämförelse görs av viss data med tidigare somrar. Det är dock viktigt att påpeka att eventuella skillnader mellan somrarna kan vara en naturlig variation. För att kunna dra slutsatser behöver data analyseras från flera somrar och jämföras med data från övriga månader på året. Antalet inträffade avvikelser under sommaren 2015 som registrerats var 857 stycken, vilket är något fler än förra sommaren. Tabell 9 Registrerade avvikelser i MCP sommar 2012-2015 på SkaS 2015 2014 2013 2012 Juni 371 331 431 439 Juli 355 338 341 360 Augusti (1-15) 131 153 180 218 Totalt sommaren 857 822 952 1 017 Antalet patientklagomål i avvikelser under sommaren 2015 var: juni 17 (11) stycken, juli 21 (20) stycken och augusti 5 (7) stycken. Det ses ingen ökning jämfört med föregående sommar, siffran i parentesen. Flertalet avvikelser beskriver bristande kommunikation mellan vårdpersonal och patient/närstående och brister i bemötande. Några avvikelser gäller fördröjd eller utebliven vård och behandling. Fem av avvikelserna gäller brister i omvårdnad. En patient blev kvarglömd på toa en timma utan möjlighet att påkalla uppmärksamhet via ringsignal. Flera avvikelser beskriver att patienter hänvisats till plats utan ringsignal, varav en var placerad i korridor. En patient fick inte munvård. Antalet registrerade vårdskador under sommaren 2015 var 101 (74) stycken, juni 47 (31) stycken, juli 36 (30) stycken och augusti 18 (13) stycken vilket är något fler än sommaren innan (se diagram nedan). Tabell 10 Kategorier av vårdskador under sommaren 2015 på SkaS Kategori Antal Fall olyckor 52 Fördröjd diagnostik/behandling 10 Trycksår 7 Läkemedelsrelaterade problem 6 Vårdrelaterade infektioner 4 Komplikationer i samband med kirurgi 4 33 Hot/våld Suicid/Suicidförsök Komplikation i samband med radiologi/anestesi Komplikation i samband med KAD Bemötande Aspiration Övrigt 4 3/1 2 2 1 1 1 Fallolyckorna var fler än förra sommaren (nio fler), trycksåren var fler (två fler), vårdrelaterade infektioner var fler (två fler). Den vanligaste vårdskadan är relaterad till fallolyckor, vilket också är den vårdskada som ökat mest i jämförelse med föregående sommar. Alla vårdskador leder till ökade vårdinsatser och i flera fall också till en förlängd vårdtid. Det förekommer extra röntgenundersökningar, extra operationer och utökade observationer av patienter. Under sommaren 2015 har det förekommit åtta dödsfall relaterade till vårdskador (självmord, legionella, oförväntat dödsfall under pågående röntgenundersökning, sepsis, aspiration). Antalet dödsfall är fler jämfört med tidigare somrar (2012: 3, 2013: 2, 2014: 3). Vid en djupare analys av dödsfallen som genomfördes så kunde det konstateras att antalet dödsfall över tid har en naturlig variation. Allvarliga skador som förekommit förutom dödsfallen är: • • • • • • • • Skador på huvud, armar, ben och rygg i samband med fallolyckor. Flera av skadorna krävde suturering och omplåstring. Dessutom uppstod två höftfraktur och en luxation av höftprotes, en luxerad axel och en knäskada som krävde operation. Övertänjd urinblåsa och uretärskador. Trycksår och andra hudskador Vårdrelaterade infektioner Lågt blodvärde med behov av blodstransfusion Del av nål som blev kvar vid spinalbedövning fick opereras bort Allergisk reaktion Lidande och smärta för patienten Uppföljning inom 48-72 timmar efter utskrivning Under 2015 var det sex vårdavdelningar som ringde upp patienter efter utskrivning. Mätningar angående åtgärder görs under tre månader per år och resultatet visar att olika åtgärder behövdes i 21 % av de som ringdes upp. De flesta åtgärder sker av sjukhuset och åtgärderna handlar till största delen om oklarheter med läkemedelsbehandlingen och brister i kommunikationen. Exempel på behov som åtgärdas när det gäller läkemedel • • • • • • • Klarar inte av sina läkemedel/förstår inte läkemedelslistan Fel i läkemedelslistan Läkemedelsfrågor till läkaren Läkemedel ej skickats med patienten Behov av nytt recept Råd från sjuksköterskan Behöver hjälp att dela sina läkemedel 34 När det gäller oplanerade återinskrivningar så är de på ungefär samma nivå som föregående år (Figur 23). Figur 23 Andel oplanerade återinskrivna inom 30 dagar SkaS 2014 och 2015 Analys Skaraborgs sjukhus bedriver ett aktivt arbete med för att skapa en säkrare vård. Vissa resultat förbättras, andra är svårare att påverka. Strukturer och processer för patientsäkerhetsarbetet är väl inarbetade och fortsatt fokus bör ligga på verktyg, kommunikation och kulturfrågor för att kunna uppnå bättre resultat. Tidigare av verksamhetscheferna identifierade hot/svagheter som en hög arbetsbelastning, professionell prestige och kortsiktigt tänkande finns kvarstående. Men genom möjligheter till fortsatt dialog, gemensamt lärande och medverkan av patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet kan säkerheten förhoppningsvis påverkas i en positiv riktning. Övergripande mål och strategier för kommande år Alla verksamhetschefer har skapat egna patientsäkerhetsplaner för 2016 som bildat underlag för SkaS övergripande patientsäkerhetsplan 2016 som inkluderar plan för patientsäkerhetskultur (Bilaga 3). 35 Bilaga 1 Riskanalyser 2015 Löpnr Verksamhet 1 2 3 4 M1,M2,M3, M4 M5 M1, M2, M3, M4, K2, K4 M6, K3, BUP SÄS, BUP NU 5 M6 6 M6 7 M5 8 K2, K3 9 K3, M4 10 11 12 13 K3 K6 K6 K6 & K2 Rubrik Sommarplanering för medicin SkaS 2015 Sammanslagning av avdelningarna allmänpsykiatri 2 och beroende under tiden 15 juni – 31 augusti 2015. Överflyttning av patient vid Skaraborgs Sjukhus vid vårdplatsbrist Regional samverkan BUP slutenvård sommar 2015 Risker i vårdlokal för barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård SkaS S Barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet Lidköping 2015 Risker vid flytt av beroendeenheten till nya lokaler i hus 4 Överföring av all kemoterapibehandling vid gynekologisk cancer till GYNNA SkaS Skövde Samlokalisering GynKAVA Sommaren 2015 Gynna kvar på plan 4 Sommaren 2015 Samlokalisering IVA/postop sommaren 2015 L Säkerställa postoperativ vård Sommaren 2015 S Operera överviktiga i Falköping Uppdragsdatum Uppdragsgivare 2015-02-03 Lars Johansson 36 Avslutad 2015-04-01 2015-04-16 Jane Johansson 2015-05-29 2014-12-08 Ulf Nyberg 2015-04-27 2015-03-11 Lisbeth Åkerstedt 2015-05-26 2015-03-06 Lisbeth Åkerstedt 2015-05-28 2015-04-23 Lisbeth Åkerstedt 2015-03-19 Jane Johansson 2015-06-15 2015-05-06 2014-12-12 Maria Söderberg 2015-03-23 2015-03-19 Maria Söderberg 2015-04-21 2015-05-08 Maria Söderberg 2015-05-21 2015-04-20 Mary-Ann Liivrand 2015-05-15 2015-04-20 Mary-Ann Liivrand 2015-09-18 Cecilia Andersson & Lars Rydberg 2015-05-26 2015-10-13 14 K3 15 K3 16 17 18 19 20 21 K3 K3 K3 K3 K4 SkaS 22 M2 23 M2 22 K5 Begränsat öppethållande av Gynmottagningen i Matriestad Förändring av Neovård i hemmet Stängning av luckan Gynmottagningen Skövde Förändring av telefonrådgivning Barnmottagningen Förändring av telefonrådgivning Gynmottagningen Flytt av patienter och övervakning från Neonatalavdelningen till nya lokaler Utökning av ledplastiker Lidköping 2015-10-19 Maria Söderberg 2015-11-11 2015-10-19 Maria Söderberg 2015-11-02 2015-10-19 Maria Söderberg 2015-11-03 2015-10-27 Maria Söderberg Sommar 2015 Åtgärder för att minska överbeläggningar på medicin, SkaS L - vårdplatsförändringar Att införa AVA/observationsplatser på akutmottagningen, SkaS L Utvärdering av teamarbete H&H 37 2015-10-19 Maria Söderberg 2015-10-19 Maria Söderberg 2015-12-11 Annika Larsson 2015-05-10 Niklas Johansson 2015-02-12 Lars Johansson 2015-12-01 2015-05-07 2015-03-10 Carina Karlsson 2015-05-22 2015-09-10 Carina Karlsson 2015-11-09 2015-12-21 Martin Takac 2016-01-25 Bilaga 2 Händelseanalyser 2015 (data hämtad ur NITHA 2015-01-20) Händelse Startad Avslutad (låst i NITHA) 2014-02-11 2014-03-11 2015-03-10 K3 – Förl 2014-03-22 2013-12-12 2014-06-05 2014-04-08 2014-04-22 2014-06-10 2015-07-27 M4 – Akutmott 2015-12-11 M6 – BUP 2015-05-26 M1 – Neur/Uro 2014-06-11 2014-06-30 2015-05-26 M1 – Med 2014-03-11 2014-09-01 2014-07-22 2014-09-29 2014-09-05 2014-09-10 2014-10-09 2014-10-16 2014-10-28 2014-11-05 2015-03-12 2015-03-12 2015-06-01 2015-07-08 2015-11-02 M5 – VUP M5 – VUP M1 – Med K6 – Ane/Kir K2 - Kir 2014-11-05 2014-08-16 2014-12-24 2015-01-14 2015-05-05 2014-10-10 2014-07-18 2011-10-10 2011-10-08 2015-04-12 2015-04-19 2014-07-23 2014-12-12 2014 2015-01-16 2015-01-21 2015-02-03 2015-03-03 2015-03-23 2015-04-13 2015-04-15 2015-04-17 2015-04-23 2015-04-30 2015-03-10 Pågår 2015-06-03 2015-03-27 Pågår Pågår Pågår 2015-11-05 2015-10-27 2015-08-18 2015-06-16 2015-10-27 K5 – Öron M5 - VUP K3 - Barn K2 – Kir M5 - VUP M3 - Med M5 – VUP K4 - Ort K4 - Ort K6 - IVA K3 - Barn K4 - Ort 2015-05-01 2015-05-07 2015-07-27 K3 - Barn 2015-05-06 2015-01-27 2015-04-12 2015-02-15 2015-05-20 2015-05-18 2015-06-10 2015-06-15 2015-08-24 2015-09-30 2015-11-17 Pågår M1 - Med K2 - Kir K3 - Barn M2/M4 - Med 2015-01-15 2015-07-06 2015-07-02 2015-07-17 2015-06-18 2015-09-16 2015-09-16 2013-12-11 2015-02-10 2015-07-06 2015-07-08 2015-07-17 2015-08-13 2015-09-09 2015-10-02 2015-10-14 2015-10-16 2015-11-09 Pågår 2015-10-30 Pågår Pågår 2015-11-16 2015-11-16 2015-12-04 2015-12-11 Pågår K4 - Ort K5 - Öron K5 - Öron M1 - Med K3 - Gyn K3 - Gyn K4 - Ort K2 - Kir K3 - Gyn Verksamhet 38 Berör Gravid patient med komplikationer i grav.v 26 transporteras till Linköping pga platsbrist i Gbg Missad blindtarmsinflammation Bristande patientdelaktighet i vårdinsatser Patient som just tagit emot cancerbesked får vårdplats på annan sjukhusort/avd än där vård och behandling behöver utföras. Patient under anemiutredning får vårdplats på annan sjukhusort än där vård o behandling behöver utföras Självmord Självmord Patient avled efter fördröjd sepsisbehandling Hjärtstopp på kir.avd Fördröjd diagnos av tumör i tjocktarm o levermetastaser Blödning efter tonsillotomi Självmord Hjärtstopp vid lungemboli Patient avlider på onkologmottagningen Suicid Dubbel insulindos Självmord Underbensfraktur med komplikationer Fotledsfraktur hos diabetiker Patient avlider på intensivvårdsavdelning Felordinerat Lanoxin 4 veckor gammal bi malleolär fraktur hos diabetiker Barn får hyperton rehydrering efter vätske- och elektrolytbehandling Fördröjt fynd av skallbastumör Patient avlider efter laparaskopisk operation Urosepsis Felaktig/fördröjd diagnostik/behandling av sepsispatient Diskbråck Fördröjd behandling av sepsis Felbehandling vid otit Dödsfall efter buksmärta med aspiration Extrauterin graviditet Förväxling blodtransfusion Hand operation n.medianus Missnöje med resultat efter urologisk operation Bristande hantering vid cytologisvar 2015-12-04 2014-09-13 2014-10-27 2014-12-05 2014-11-29 2015-03-10 2015-03-05 2015-04-17 2015-07-20 2014-11-07 ? ? 2015-12-07 2015-12-10 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår Pågår K3 - Barn M5 – VUP M5 – VUP M5 - VUP M5 - VUP M1 - Med M5 - VUP M5 – VUP M5 – VUP M5 – VUP M6 - BUP K5 - Öron K2 - Kir 39 Patient inkommer med hjärtstopp Suicid Suicid Fördröjd vård och behandling Suicid Blind av temporalisartrit Suicid Suicid Suicid Suicid BUP Esofagusperforation efter esofagoskopi Fördröjning operation av brösttumör Patientsäkerhetsplan SkaS 2016 2016-02-08 SkaS 20-2016 ”Ännu bättre vård” ”det goda livet – tillsammans för god vård och hälsa” Skaraborgs Sjukhus arbetar systematiskt med patientsäkerhet. Vi ger en vård med hög kvalitet och hög patientsäkerhet i aktiv samverkan 2 Skaraborgs sjukhus (SkaS) ska under 2016 aktivt arbeta för en hållbar utveckling av säkra patientprocesser. Patientsäkerhetsarbetet sker utifrån ett hälsofrämjande, jämställdhets- och jämlikhetsperspektiv (ålder, kön, etnicitet, sexuell läggning, funktionsnedsättning) och i enlighet med patientsäkerhetslagen (2010:659), författningen om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) samt patientlagen (2013:14). I ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är processarbete, samverkan, riskhantering och egenkontroll centrala begrepp, vilket också kännetecknar SkaS patientsäkerhetsplan. Ledningssystem för patientsäkerhet finns inkluderat i sjukhusets webbaserade ledningssystem. Principerna för offensiv verksamhetsutveckling (figur 1) är basen för sjukhusets systematiska patientsäkerhetsarbete och består av flera aktiviteter med olika angreppssätt och verktyg som stöd. Patientsäkerhetsarbetet ska kännetecknas av öppenhet och transparens gällande säkerhetsfrågor. Strukturer och processer för patientsäkerhetsarbetet redovisas i SkaS patientsäkerhetsberättelse. Innehållet i patientsäkerhetsplanen ska bidra med strategier och mål för att uppnå en förbättrad patientsäkerhet. Ledningens engagemang Arbeta med processer Ständiga förbättringar Patienten i fokus Basera beslut på fakta Allas delaktighet Helhetssyn Figur 1 Principer för offensiv verksamhetsutveckling. Bergman & Klefsjö. I enlighet med patientsäkerhetslagen har alla medarbetare på SkaS ett ansvar för att medverka till en god och säker vård för patienten. Den sjukhusövergripande patientsäkerhetsplanen baseras på tolv verksamhetsområdens patientsäkerhetsplaner. Patientsäkerhetsplanen (som inkluderar plan för patientsäkerhetskultur) är en del av SkaS verksamhetsplan/styrkort för 2016 där patientsäkerhet är ett fokusområde. Den baseras också på Västra Götalandsregionens patientsäkerhetsplan för 2016. Värdegrunden för SkaS utgår från att alla, såväl patienter och anställda som närstående med flera har rätt till respekt och ärlighet, omtanke och trygghet, delaktighet och gemenskap samt utveckling och förståelse. Planen presenteras utifrån de fyra perspektiven i styrkortet, samt en redovisning av mått och mål för patientsäkerhetsarbetet. Patientperspektivet Prioriterad aktivitet i SkaS verksamhetsplan - Genom lyhördhet, delaktighet och god kommunikation minimera risken för vårdskador. Patienter och närstående skall ses som en viktig resurs i alla processer, deras perspektiv på hur vården utförs ger oss betydelsefull information som är av stor vikt i 3 patientsäkerhetsarbetet. Patientens rätt att bli lyssnad till och tas på allvar står fortsatt i fokus. Vi ser patienten som en naturlig partner i vården och eftersträvar en personcentrerad vård. Patienter och närståendes möjlighet att dela med sig av upplevelser och känslor i olika sammanhang vid kontakt med hälso- och sjukvård skall uppmuntras. Patienter och närstående skall göras delaktiga i patientsäkerhetsarbetet, kring den egna vården såväl som i analysarbete av negativa händelser och i det fortsatta förbättringsarbetet. Aktiviteter Ansvarig: Verksamhetschef • Aktivt arbeta för en utveckling av personcentrerad vård nära patienten. • Arbeta för att öka patienternas kunskap om generella risker och hur patienten själv kan bidra för att stärka skyddsnäten i den egna vårdprocessen. Försäkra oss om att patienten förstått den givna informationen. Patientsäkerhetsrisker på individnivå ska visualiseras för patienten. • Aktivt tillvarata patientupplevda avvikelser och uppmuntra patienter/närstående att delta i förbättringsarbete, i pågående patientprocessarbeten samt vid risk- och händelseanalyser. • Aktivt tillvarata patientupplevda avvikelser i ledning och styrning av verksamheten. • Be om ursäkt, informera och ge stöd till patient och närstående då en vårdskada inträffat. • Utöka utbudet av E-tjänster på 1177 Vårdguiden. Ansvarig: Patientsäkerhetsfunktionen/Utvecklingsenheten • Erbjuda patienter och närstående möjlighet till dialog i utbudsorternas entréhallar. • Bidra med patientberättelser/patientfall som kan användas i verksamheternas patientsäkerhetsarbete. • Bidra med verktyg för hur patienter kan involveras i sin egen säkerhet (t.ex. Teach Back, patientnära rapport, omvårdnadsrundor, visualisering av risker) • Ge stöd till en ökad användning av digitala vårdtjänster på 1177 Vårdguiden. • Samverka med Patientnämnden genom ”Kvalitetsforum” och arbetsmöten för att få viktig information till sjukhusets säkerhetsarbete. Processperspektivet Prioriterad aktivitet i SkaS verksamhetsplan - Förebygga vårdskador genom aktiv riskhantering. SkaS ska under 2016 lägga ett fortsatt fokus på ett aktivt riskförebyggande arbete i patientprocesserna. Riskerna ska så tidigt som möjligt identifieras och prioriteras utifrån allvarlighetsgrad och risk för upprepande. Utifrån identifierade risker genomförs förbättringar som skapar säkrare vård. Riskhantering bör ske i realtid såväl som i förebyggande syfte både för den enskilda patienten som för grupper av patienter. En samverkan med vårdgrannar är av största vikt för patientens säkerhet. Säkerhetsarbetet skall genomsyras av en utveckling för en personcentrerad vård nära patienten. Sjukhusövergripande stöd ges till verksamheterna i patientsäkerhetsarbetet kopplat till utvecklingsområdena: kommunikation, läkemedelsrelaterade problem, vårdrelaterade infektioner, undernäring, halk/fall och trycksår. Strålsäkerhetsarbetet bör intensifieras utifrån strålsäkerhetsmålen i VGR. 4 Aktiviteter Ansvarig: Verksamhetschef/Processchef • Genomföra patientsäkerhetsgenomgångar inom verksamheten. • Verka för en snabbare handläggning av avvikelser och fortlöpande återkoppling. • Genomföra händelseanalyser inom 60 dagar vid allvarlig vårdskada. • Tillse att det finns en struktur för uppföljning av beslutade förbättringsåtgärder i riskoch händelseanalyser samt följa upp resultatet av vidtagna åtgärder. • Daglig uppföljning och reflektion kring områden kopplade till patientsäkerhet via ”förbättrings-/styrtavlor/Gröna korset”, eller liknande. • Riskanalys av patientsäkerhet ska ingå i processkartläggning i varje patientprocess. Arbeta med praktiska lösningar för riskhantering i realtid avseende enskilda patienter, patienter i grupp (t.ex. en vårdavdelning) och kopplat till resurser. • Alla patienter > 65 år skall riskbedömas avseende trycksår och fall och alla patienter > 18 år skall riskbedömas avseende undernäring. Vid identifierad risk ska åtgärder vidtas och följas upp. Arbetet ska dokumenteras i patientens journal. • Öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler och uppmuntra egenkontroll på enhetsnivå via ”hygienrond”. • Minska andelen vårdrelaterade urinvägsinfektioner genom systematiskt förbättringsarbete och följsamhet till SkaS-rutin för KAD. • Minska andelen postoperativa sårinfektioner genom systematiskt förbättringsarbete • Minska andelen infektioner relaterade till centrala infarter genom systematiskt förbättringsarbete • Minska förskrivningen av antibiotika. Använda ”Infektionsverktyget” för uppföljning av vårdrelaterade infektioner. Utse en kontaktläkare i varje verksamhet för STRAMAarbete. • Minska brister i kommunikation genom systematiskt förbättringsarbete, SBAR vid behov i speciella situationer och användning av checklistan för ”Safe Surgery” vid operation. • Minska läkemedelsfel genom att införa läkemedelsberättelse och enkel läkemedelsgenomgång. • Bidra till säkra utskrivningar – ”rätt från oss” genom tillämpning av den regionala riktlinjen för säker utskrivning, för att minska oplanerade återinläggningar inom 30 dagar och minska antalet avvikelser från kommunerna i Skaraborg. • Medverka vid införande av ”slutenvårdsdos” för läkemedel. • Bidra till rökstopp och speciellt inför operation • Arbeta för ”säkra” vårdplatser då patienter vårdas som utlokaliserade eller på överbeläggningsplats. Ansvarig: Patientsäkerhetsfunktionen • Ansvara för och samordna temadagar för analysledare om risk- och händelseanalys för gemensamt lärande. Påbörja arbete med att fokusera på hur vi faktiskt arbetar i patientprocesserna ”work as done” vid risk- och händelseanalyser istället för att lägga fokus på hur vi borde göra ”work as imagine”. • Stödja med FRAM analys som en riskanalysmodell med systemperspektiv (planerad inom förlossningsvården). • Utveckla systemmodeller för arbetet med patientsäkerhet i realtid i samverkan med intresserade verksamheter. • Utveckla SkaS som kunskapsorganisation genom tydlig ärendehantering av inkommande remisser och styrdokument för vård. 5 • • • • • Vara ett stöd i SkaS utvecklingsarbete kring dokumentation och förberedelse inför framtidens vårdinformationsmiljö (VFM), samt bistå vid förberedelser inför ”journal på nätet”. Stödja uppföljning av VRI via ”Infektionsverktyget” och tillse att det finns en kontaktläkare för Infektionsverktyget på SkaS samt stödja STRAMA-gruppens arbete. Ge stöd i utvecklingsarbete och handlingsplan för vårdplatsfrågor. Samordna nationella punktprevalensmätningar avseende trycksår, vårdrelaterade infektioner samt följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Intensifiera det fallförebyggande arbetet genom stöd till verksamheterna. Ansvarig: FoU enheten • Uppmuntra forskning och utveckling kopplat till patientsäkerhet Medarbetarperspektivet Prioriterad aktivitet i SkaS verksamhetsplan - Öka kunskapen om de faktorer som påverkar patientsäkerheten. Patientsäkerhetsarbetet på SkaS ska kännetecknas av en helhetssyn kring patientens vårdresa där riskhantering och ständiga förbättringar är centrala arbetssätt som integreras med varandra. Vi arbetar för en öppen, tydlig och rak kommunikation såväl mellan olika yrkesgrupper som mellan personal och patient. Dialoger kring patientsäkerhetsarbetet skall ske på alla nivåer inom SkaS: sjukhusövergripande, på verksamhetsnivå, på enhetsnivå och individnivå. Dialoger med övriga aktörer utanför SkaS är också viktiga. Att sprida god utveckling och att inspireras av andras arbete är viktiga delar i patientsäkerhetsarbetet. Ledningens engagemang återkommer i olika sammanhang som en viktig faktor för att lyckas med förbättringsarbete. Patientsäkerhet och arbetsmiljö är beroende av varandra. Att vara engagerad innebär att man som chef på alla nivåer behöver kunskap och känner sig motiverad till att arbeta med säkerhetsfrågor. Ett ansvar ligger i att se till att medarbetare som varit inblandade i allvarliga vårdskador får det stöd som de behöver. Att uppnå en förbättrad patientsäkerhetskultur innebär att klimatet för patientsäkerhetsarbete måste vara gott. Ett gott säkerhetsklimat uppnår vi genom att aktivt stimulera till dialoger kring patientens säkerhet i alla sammanhang och genom att vi tillämpar de verktyg och metoder som finns kopplade till patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsarbete bör förstärka det som är positivt och som bidrar till hög säkerhet, avvikelser ska ses som möjligheter till förbättring. Upplevd patientsäkerhetskultur har en stark koppling till upplevd arbetsmiljö och till upplevd patientnöjdhet. För att skapa en god och säker vård bör dessa delar analyseras gemensamt. Patientsäkerhetskulturmätningen hösten 2015 påvisade att index i flera dimensioner förbättrats sedan förra mätningen 2013 men inte är uppe i de nivåer som vid mätningen 2011. Aktiviteter Ansvarig: Verksamhetschef • Öka ledningens engagemang, patientsäkerhet bör vara en stående punkt på ledningsgruppers agenda för att skapa drivkraft i säkerhetsarbetet. • Varje verksamhetsområde skall ha en egen plan för sitt patientsäkerhetsarbete som också beskriver aktiviteter för att förbättra patientsäkerhetskultur. 6 • • • • • • • Ge medarbetare utrymme till reflektion i det dagliga arbetet. Tillse att medarbetarna har kunskap om patientsäkerhetsarbete. Tillse att chefer har god kännedom om patientsäkerhetsarbete. Varje verksamhet har patientsäkerhetsombud (kan kombineras med andra ombudsuppdrag t.ex. hygienombud). Bidra till att goda exempel på lyckade förbättringar av patientsäkerhet sprids inom organisationen och utanför SkaS. Skapa förutsättningar för att medarbetarna kan genomföra webb-utbildningen ”hygienkörkort” och gå HLR-utbildning årligen. Ge stöd till medarbetare i situationer med allvarlig vårdskada. Ansvarig: Patientsäkerhetsfunktionen • Patientsäkerhetswebben, det interna nätet skall utvecklas. • Arrangera utbildning och workshop för patientsäkerhetsombud. • Bidrar med utbildning inom patientsäkerhetsområdet vid behov (t.ex. AT-utbildning, ST-utbildning och fördjupat kompetensbevis för undersköterskor, SIPP- och SIPUprogram). • Genomföra utbildningsinsatser kring avvikelsehantering och MedControl Pro. • Genomföra utbildningsinsatser kopplade till handläggning av allvarliga vårdskador. • Planera och genomföra SkaS utvecklingsdagar i november med tävlingsmoment kopplat till patientsäkerhet. • Aktivt stödja SkaS chefer med fokus på aktiviteter/åtgärder för en förbättrad patientsäkerhet genom dialogbaserad uppföljning av patientsäkerhetsarbetet. • Förtydliga strukturen avseende ansvar/funktion för patientsäkerhetsfrågor och ta fram förslag på en utbildnings- och kompetensplan för patientsäkerhet. • Fortsätta utveckla ledningssystem för systematiskt patientsäkerhetsarbete i samarbete med utvecklingsenheten. Ekonomiperspektivet Prioriterad aktivitet i SkaS verksamhetsplan - Öka kunskapen om ekonomiska effekter vid förbättrad patientsäkerhet. Aktiviteter Ansvarig: Verksamhetschef • Genomföra ekonomiska beräkningar kring kostnader för vårdskador. Ansvarig: Ekonomifunktionen • Bistå vid ekonomiska beräkningar av vårdskador t.ex. med verktyg som ”Kostnad per patient – KPP” och ”Förlustjakten”. Exempel på övriga verksamhetsspecifika aktiviteter hämtade från verksamhetschefernas patientsäkerhetsplaner • • • Patientsäkerhet i realtid ”triagering av vårdavdelning”. Införa E-ped digitalt beslutsstöd för läkemedelsbehandling av barn. Ta fram lathund för remisskrivande kliniker – rätt info på remisser. Ökad fallrisk ska dokumenteras på remiss. 7 • • • • • • • • • • Standardiserade röntgensvar, ta fram mall. Säkra rutiner för kohortvård. Pilotavdelning för standardiserat arbetssätt kopplat till undernäring. Markörbaserad journalgranskning startas upp inom barnsjukvård och vuxenpsykiatri, enligt speciella granskningsformulär. Intresse för verksamhetsspecifik MJG finns också inom andra verksamhetsområden. Patientsäkerhetsutbildningar till medarbetare utifrån behov. Utvecklingsdagar för ledningsgruppen med tema patientsäkerhet. Patientsäkerhetstavla med information till patienter. Handhygieninformation till patient och närstående vid inläggning. Mäta patienternas upplevelse av delaktighet i samband med utskrivning, mätbart mål i verksamhetsplanen. Mäta trygghetsfaktorer. Mål och mått Sjukhuset skall med egenkontroll följa upp patientsäkerhetsarbetet för att öka möjligheten till lärande och fortsatt utveckling där det bäst behövs. Vissa mått följs på sjukhusövergripande nivå men det krävs också lokala mätningar för att öka drivkraften i förbättringsarbetet. Patientsäkerhetsarbetet dokumenteras i en patientsäkerhetsberättelse på sjukhusövergripande nivå efter varje kalenderår. Nedanstående mått har särskilt fokus i den sjukhusövergripande verksamhetsplanen: Mått Mål Resultatmått Antal fallolyckor med förlängd vårdtid 0 Andel oplanerade återinläggningar inom 30 12,5 % dagar för patienter 18 år och äldre Processmått Antalet vistelsedagar per månad där < 150 patienter varit utlokaliserade Beläggningsgrad vårdplatser kl. 06.00 < 90 % Andel patienter som fått 50 % utskrivningsinformation med läkemedelsinformation Övriga mått som kommer att följas på sjukhusövergripande nivå: Mått Mål Resultatmått Andel vårdtillfällen med undvikbar skada Visionen är 0 %, en gradvis förbättring (via markörbaserad journalgranskning) eftersträvas, mål 2016, 5 % Andel vårdrelaterade infektioner (nationella < 7 % punktprevalensmätningar vår och höst) Andel antibiotikabehandlade vårdrelaterade Ska minska urinvägsinfektioner (Infektionsverktyget) Andel trycksår/tryckskada grad 1-4 som Mål är < 15 % 8 uppstått på SkaS av totala antalet tryckskador vid utskrivning Antal fallolyckor med förlängd vårdtid per månad (ur Melior/Cognos). Processmått Benägenheten att rapportera händelser (medarbetarupplevelse) Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete (medarbetarupplevelse) Överlämningar och överföringar av patienter och information (medarbetarupplevelse) Antal utlokaliserade patienter Andel vårdtillfällen med antibiotikabehandling som nyinsatts på grund av vårdrelaterad infektion (via Infektionsverktyget) Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (punktprevalensmätning 2 gånger per år) Andel operationer där följsamhet till checklistan för Safe Surgery är 100 % Ska minska med 30 % Index > 50 (Patientsäkerhetskulturmätning) Index > 50 (Patientsäkerhetskulturmätning) Index > 50 (Patientsäkerhetskulturmätning) Målet är att inga patienter ska vara utlokaliserade <4% Mål 2016 är > 80 % Långsiktigt mål 100 % 100 % Aktiviteter Ansvarig: Verksamhetschef • Att delta i punktprevalensmätningar av basala hygienrutiner/klädregler och vårdrelaterade infektioner 2 ggr/år och trycksår en gång/år. Genomföra lokalt förbättringsarbete kopplat till eget resultat. Egna punktprevalensmätningar kan med fördel genomföras med tätare tidsintervall och visualiseras på styrtavla. • Tillse att det finns mål och mått kopplade till patientsäkerhet i verksamhetens styrkort, patientsäkerhetsplaner och processutvecklingsplaner. Ansvarig: Patientsäkerhetsfunktionen • Systematisera analys och återkoppling av avvikelser på sjukhusövergripande nivå samt delta i förbättringsarbete kopplat till användning av avvikelsesystemet. • Följa upp andelen vårdskador på SkaS genom journalgranskning med verktyget markörbaserad journalgranskning MJG samt dokumentera i nationell databas. • Uppmuntra och stödja användning av webbverktyget ”Rutinkollen” för egenkontroll av patientsäkerhet på enhetsnivå. 2016-02-25 Beslutsärende 5 Uppföljning vårdöverenskommelse 2015 TU Rapport 2015 och bilagor 1 – 14 ligger i separat fil. 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum 2016-02-25 Diarienummer SkaS 228-2015 Skaraborgs Sjukhus Handläggare: Eva Sundström Telefon: 0702 40 17 13 E-post: [email protected] Till sjukhusstyrelsen Uppföljning vårdöverenskommelse 2015 Förslag till beslut 1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus noterar informationen kring uppföljning vårdöverenskommelse 2015. Sammanfattning av ärendet Till varje års vårdöverenskommelse finns en uppföljningsplan vilken ska belysa om uppdraget genomförts i enlighet med överenskommelsen. Redovisningen görs i form av en sammanställning av de rapporter som lämnats vid dialogmöten samt presentationer från fördjupad uppföljning. Uppföljningen är uppdelad i tre områden: Avsnitt 1 Uppföljning av beställd hälso- och sjukvård i form av volymer och ersättningar (prestationer). Avsnitt 2 Uppföljning av specifika aktiviteter för fokusområden/behovsgrupper som är kopplade till nämndernas mål. Avsnitt 3 Uppföljning av vårdens kvalitet (kvalitetsdriven vård) och resultat utifrån dimensionerna i God Vård: Vården ska vara säker, patientfokuserad, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, jämlik, effektiv och ges i rätt tid. Utgångspunkt är de regionala indikatorerna med regionala måltal, dnr RS 2210-2012 samt regionfullmäktiges mål och indikatorer i VGR´s budget 2015. Bilagor • Rapport Uppföljning Vårdöverenskommelse 2015 • Bilagor 1-14 Rapport VÖK 2016 Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] 2016-02-25 Beslutsärende 6 Konsekvensanalys vårdöverenskommelse VÖK 2016 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-02-25 Diarienummer SkaS 228-2015 Skaraborgs Sjukhus Handläggare: Eva Sundström Telefon: 0702- 40 17 13 E-post: [email protected] Till Skaraborgs Sjukhus styrelse Konsekvensanalys vårdöverenskommelse, VÖK 2016 – fortsättning Förslag till beslut 1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus noterar informationen kring fortsättning konsekvensanalys vårdöverenskommelse 2016. 2. Fortsättningsvis kommer uppdraget benämnas – Utveckling av långsiktiga åtgärder för en verksamhet och ekonomi i balans. Sammanfattning av ärendet Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus beslutade den 28 januari 2016 om att utredning startas omgående med fokus på långsiktiga förändringar för en ekonomi i balans. Arbetet ska omfatta huvudområdena: • Struktur för den akuta och planerade specialiserade vården • Utveckla närsjukvården och samarbetet med kommunerna • Resurser och struktur • Kompetensförsörjning • Arbetsmodeller Slutlig redovisning ska ske på styrelsemötet 2016-04-25 då förslag ska presenteras utifrån långsiktig hållbar ekonomi och verksamhet. Pågående åtgärder Ett förslag till projektorganisation har tagits fram för det fortsatta arbetet. Presidiet för Skaraborgs Sjukhus förslås som politisk styrgrupp. Regelbundna avstämningar och samråd med presidiet för östra hälso- och sjukvårdsnämnden kommer att ske. Information lämnas löpande vid varje styrelsemöte. Projektgruppen för hela det långsiktiga arbetet leds av sjukhusdirektör Jörgen Thorn och delprojektledare är utsedda enligt nedan: 1. Struktur för den akuta och planerade specialiserade vården Thomas Wahlberg och Annika Larsson 2. Utveckla närsjukvården och samarbetet med kommunerna Carina Karlsson och Eva Sundström 3. Resurser och struktur Martin Takac och Åsa Ranbro Jansson Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] Datum 2016-02-25 Diarienummer SkaS 228-2015 2 (2) 4. Kompetensförsörjning Annette Trenge Jarlshammar och Peder Yderhag 5. Arbetsmodeller Cecilia Andersson och Annika Larsson Varje delprojekt ska till redovisningen i april ha gjort en genomlysning av sitt delområde, definierat och utvecklat beskrivningen av åtgärder inom delområdet. I detta ska ekonomiska och verksamhetsmässiga effekter vara beskrivna, tidplan identifierad och för varje åtgärd ska hemtagningsansvariga vara identifierade. Arbetet bedrivs skyndsamt och arbetssättet kommer att vara regelbunden avstämning för att inhämta synpunkter och underlag för fortsatt arbete och sker på ordinarie möten till exempel • Central MBL-grupp • SkaS Ledningsgrupp • Stabsledning Nedan beskrivs schematiskt de olika delaktiviteterna för arbetet. 2016-02-25 Beslutsärende 7 Uppdrag utveckling psykiatri och närsjukvård. 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum 2016-02-25 Diarienummer SkaS 238-2013 Skaraborgs Sjukhus Handläggare: Eva Sundström Telefon: 0702-40 17 13 E-post: [email protected] Till sjukhusstyrelsen Uppdrag utveckling psykiatri och närsjukvård Förslag till beslut 1. Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus noterar informationen kring uppdraget för utveckling psykiatri och närsjukvård. Sammanfattning av ärendet I samband med vårens utredning och beslut kring förändrad placering för heldygnsvård vuxenpsykiatri Skaraborg konstaterades att det behövs en omstart på området specialistpsykiatri, både vad gäller både öppenvård och heldygnsvård. Då vården behöver beskrivas och utvecklas på alla vårdnivåer utvecklades uppdraget till att även omfatta närsjukvården. Uppdraget benämndes ”Omstart utvecklingsarbete psykiatri med koppling mot närsjukvårdskonceptet”. Arbetet har gjorts tillsammans mellan östra hälso- och sjukvårdsnämnden och styrelsen för Skaraborgs Sjukhus. Följande handlingsplan är framtagen för året: Psykiatri - intern utveckling av specialistpsykiatrin utifrån lokalt utvecklingsarbete och anpassning av den regionala utvecklingsplanen (RUP) - utvecklad vårdsamverkan med närsjukvård, palliativ vård och psykiatri - andra områden som kommer belysas och utvecklas är till exempel kring mobila team, personalomsättning och kompetensförsörjning. Närsjukvården Utvecklingen av närsjukvården kommer belysas och utvecklas samordnat med arbetet inom långsiktiga åtgärder. Handlingsplanen för denna del i uppdraget kommer att vara utveckling av koncept och målbild för närsjukvården i Skaraborg. Här kommer det viktiga arbetet med närsjukvårdsteam i Skaraborg vara en viktig del liksom andra initiativ kring närsjukvård. Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] 2016-02-25 Beslutsärende 8 Status för sommarplanering 2016 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum 2016-01-22 Diarienummer SkaS 50-2016 Chefläkarfunktionen Handläggare: Marga Brisman Telefon: 0500-43 10 59 E-post: [email protected] Till styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Sommarplanering 2016 för Skaraborgs Sjukhus Förslag till beslut 1. Styrelsen godkänner informationen och kommer att informeras fortlöpande på kommande möten. Sammanfattning av ärendet Sommarplaneringen på Skaraborgs Sjukhus (SkaS) har påbörjats. Verksamheternas semesterperioder är fastställda och rekrytering av vikarier pågår. Förslag till sammanslagningar, samarbete och flyttning av verksamheter har tagits fram. Risk- och konsekvensanalys av att bedriva medicinavdelningen Falköping på SkaS Skövde pågår. Arbetssättet är samma som tidigare år med en sommargrupp med deltagare från alla verksamheter, HR och chefläkarfunktionen. Första mötet är 2016-02-17. Planering och arbete för sommaren 2016 baserar sig på erfarenheterna från sommaren 2015 och de förslag som utvärderingsgruppen tog fram. Risk- och konsekvensanalys för sommaren 2016 har startats. Beslutet skickas till Marga Brisman Postadress: Skaraborgs Sjukhus 541 85 Skövde Besöksadress: Lövängsvägen 541 42 Skövde Telefon: 0500-43 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/skas E-post: [email protected] 2016-02-25 Beslutsärende 9 Anmälnings- och delegationsärenden Styrelsen för SkaS 2016-02-25 Datum Diarienummer 2016-02-17 SkaS 1-2016 Anmälningsärenden för tiden– 2016-01-20 – 2016-02-17 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen § 209, 2015-12-15, Svar på hemställan angående ansvar för Ambulance Care Development Centre. HS 433-2015, SkaS 230-2015 Regionstyrelsen § 19, 2016-01-12, Kompetensutveckling i Västra Götalandsregionen. RS 11-2015, SkaS 221-2015. Regionfullmäktige § 5, 2016-02-02 Komplettering av budget 2016 och flerårsplan för 2017 och 2018. RS 11-2015, SkaS 20-2015 § 6, 2016-02-02 Detaljbudget 2016 - medgivande av överskridande av budget. RS 11-2015, SkaS 221-2015. § 10, 2016-02-02, Kompletterande område till regional utvecklingsplan för psykiatrin. RS 875-2013, SkaS 148-2014. Handlingarna finns tillgängliga under sammanträdet Postadress Gatuadress Telefon Hemsida E-post 541 85 SKÖVDE Skaraborgs Sjukhus Skövde 0500-43 10 00 www.vgregion.se/skas [email protected] 2016-02-25 Beslutsärende 10 Övriga frågor
© Copyright 2024