Intensivsykepleie til pasienter med
alvorlig hodeskade
Lisa Högvall, intensivsykepleier, Nevrointensiv
Ullevål
Akuttkliniken OUS
[email protected]
Bakgrunn:
• Skader er den vanligste årsaken til død blant tenåringer
og de under 35 år, 50 % av disse dødsfallene skyldes
hodeskade
• Ca 500 personer dør av hodeskade i Norge hvert år
• Ca 10 000 innleggelser på sykehus/ år
Hodeskader klassifiseres etter Glasgow Coma Scale:
•
•
•
•
Minimale: GCS 15 uten bevissthetstap
Lette: GCS 14-15 med bevissthetstap
Moderate: GCS 9-13
Alvorlige: GCS 8 eller lavere
Insidens av alvorlige hodeskader innlagt ved 4
universitetssykehus i Norge i perioden 2009-10
Andelic et al.
Neuroepidemiology, 2012
Fordeling av hodeskader med GCS <9 første 24 timer etter
alder og årsak
Glasgow Coma Scale
Skademekanisme:
Primær og sekundær hjerneskade:
•
Primær hjerneskade: oppstår i skadeøyeblikket.
Eksempel er kontusjon, diffus aksonskade (DAI), blødninger
•
Sekundær hjerneskade: oppstår i timene-dagene etter skaden.
En kaskadereaksjon i cellene. Sviktende oksygentilførsel pga.hypoksi og hypoperfusjon
er vanligste årsak.
Gir intracellulært hjerneødem
Vond sirkel
Hvorfor er dette et problem…?
ICP og CPP…
• ICP = Intra Cranial Pressure
• Normalt <15 mmHg
• Intrakraniell hypertensjon >20 mmHg
Måles med spesiell ICP-måler som legges i hjerneparenkymet
(Ullevål)
• CPP = Cerebralt perfusjonstrykk
• CPP = MAP – ICP (MAP må da måles i hodehøyde)
• Behandlingsmål CPP > 60 mmHg
Monro-Kellies doktrine:
Transtentorial herniering
Symptomer på høy ICP:
• Synkende bevissthet / forvirring
• Hodepine
• Kvalme, sprutbrekning
• Pupilledilatasjon
• Stigende BT og synkende puls
(Cushings respons)
Skade
GCS < 9
CT undersøkelse
transport til nevrokirurgisk senter
Konservativ behandling
Kirurgi
for eks evakuere et hematom
Nevrokirurgisk intensivbehandling
Død
Mulig organdonasjon?
Rehabilitering
Nevrointensiv behandling
Mål: Forhindre sekundærskader
ICP/CPP-styrt terapi
• Leiring
• Drenasje av cerebrospinalvæske (CSF)
• Sedasjon
• Sirkulasjon
• Ventilering/oksygenering
• Natrium
• Temperaturkontroll
Behandlingstrengende ICP
• For eks. >20 mmHg i 10 min
Sjekkliste:
1. Leiring?
2. Ekstern drenasje?
3. Sedasjon?
4. Sirkulasjon?
5. Ventilering/ oksygenering?
6. Natrium?
7. Temperatur?
8. Kramper?
1. Leiring
• Hodet elevert 15-30 grader.
• Hodet i midtlinje/nøytralstilling.
• Ikke stramme trach. bånd eller
nakkekrage.
• Ikke mye fleksjon i hofteledd.
– Venøs tilbakestrømning
– CSF drenasje
– Ødem
2. Drenasje av CSF
• Mulighet til å drenere ut CSF og
senke ICP
• Anbefalt i noe internasjonal
litteratur
• Må legges inn på et tidlig nok
tidspunkt
• Et drenasjesystem (EVD) legges inn
i en sideventrikkel
3. Sedasjon
• Korttidsvirkende: Remifentanil og Propofol
Eller:
• Langtidsvirkende: Midazolam og Fentanyl
Senker ICP og O2 behov. OBS BT-fall!
• Er pas godt nok sedert?
• Effekt av sedering i støt?
4. Sirkulasjon
• MAP registreres i hodehøyde (ved øret)
• Trykkgrenser:
- MAP > 80 mmHg inntil ICP måler er etablert
- CPP > 60 mmHg (CPP = MAP – ICP)
• Valg av pressor: Noradrenalin er førstevalg
•
- blødning, særlig ved multitraumatisert pasient?
•
- pumpesvikt? Vurder ekkokardiografi/PiCCO
•
- vasodilatasjon pga feber, infeksjon, SIRS ?
•
- oversedering? Særlig obs dersom man bruker Remifentanil.
5. Oksygenering og ventilasjon
 SaO2 95 – 98 %
 pCO2 4,5 – 5,5 kPa. Juster ned mot nedre grense ved ICP
problematikk
 Kortvarig hyperventilasjon som kriseløsning (hyperventilasjon gir
vasokonstriksjon mindre blod intrakranialt
lavere ICP) OBS
iskemi!
 Respiratorbehandling med volum-kontroll
 PEEP 5 cm H2O
6. Natrium /osmoterapi
• BBB (blod-hjerne barrieren) - vann passerer fritt.
• Natrium passerer ikke BBB - har en viktig osmotisk effekt i
hjernen
• Ofte ønsket en Na >145 mmol/l
• Hyperosmolal saltløsning brukes for senke en for høy ICP
• Traume kan gi skade på BBB
7. Temperaturkontroll
 Unngå feber! Tp bør holdes under 38 ºC i hele den nevrokritiske
fasen under intensivoppholdet. Feber øker hjernens
metabolisme.
 Paracetamol, avkledning
 Evt. aktiv kjøling – forutsetter dypt sedert pasient.
 OBS shivering skal ikke forekomme!
Hemikraniektomi
•
•
•
•
•
En benlapp fjernes for å lage plass
Må være stor nok
Må utføres tidlig i forløpet
Pas kan ikke ligge med trykk på dette område
Benlappen oppbevares i en fryser
og settes tilbake igjen etter den
nevrokritiske fasen
Riktig rekkefølge på tiltak ved høy ICP er
viktig for å optimalisere
nevrointensivbehandlingen.
Eksempel: Ikke gi hypertont saltvann høy PCo2, eller suboptimal
leiring
Veien videre…
• Lang oppvåkningsfase
• Rehabilitering på
spesialsykehus
• Mange har stort
opptreningspotensiale
Kilder:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hodeskader- behandling av voksne med alvorlig hodeskade ved OUS-Ullevål, ehåndbok, OUS 2015
Blommengren, A. og Ohlgren, B (red.) (2007). Neurokirurgisk vård. Författarna och studentlitteratur.
Sekundær insulter ved alvorlige hodeskader, infoskriv av bla P. Rønning
Vik, A (2006). Diffus aksonal skade ved hodetraume. Tidskr Nor Lægeforen nr. 22,2006; 126: 2940-4
Borg J, Røe C, Nordenbo A, Andelic (2011) Trends and Challenges in the Early Rehabilitation of Patients with
Traumatic Brain Injury A Scandinavian Perspective. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:65Y73.
Robertsen A, Sunde K. (2011), Behandling av pasienter med alvorlige hodeskader, NAForum Vol 24;2011 nr 1
s.58-66
Traumemanualen, 7.utgave (2015) Oslo Universitetssykehus, Ullevål
L Gjerstad, E Helseth m fl. (2014) Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen, 6 utgave, Vett&Viten
R. Hanoa (2012). Nevrotraumatologi, Fagboksforlaget
T Ingebrigtsen, I R Rise, K Wester. Skandinaviske retningslinjer for håndtering av minimale,
lette og moderate hodeskader (Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:1985 – 90)