Center for Høretab
Indstillingsskema – Udredning af småbørn.
Navn:
CPR:
Forældres navne:
Adresse:
Hjemmets tlf.:
Tlf. arb.:
E-mail adresse:
Barnets daginstitution:
Adresse:
Tlf.:
Kommune:
Kontaktperson:
Høreklinik:
Begrundelse for udredning:
Side 1 / 4
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
[email protected]
www.cfh.dk
99 44 33 33
Center for Høretab
Ønsker til udredningens indhold:
Hvilke tests og observationer er lavet: (vedlæg evt. resultater)
Barnets forhold til børn og voksne i hjem og daginstitution:
(bl.a. antal søskende)
Side 2 / 4
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
[email protected]
www.cfh.dk
99 44 33 33
Center for Høretab
Høretabets udvikling – Hvad er der undersøgt?
(sidste pædagogblad fra høreklinik/audiologisk afdeling vedlægges)
Høremæssig funktion:
Er synet normalt?
Kommunikativt og sprogligt funktionsniveau: (evt. vedlæg bilag)
Side 3 / 4
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
[email protected]
www.cfh.dk
99 44 33 33
Center for Høretab
Er høreklinik/audiologisk afdeling orienteret om indstillingen til småbørnsrådgivningen:
JA
NEJ
Forældre:
Opholdet er i overensstemmelse med vore ønsker, og vi er indforstået med, at den
afsluttende rapport, der udarbejdes efter opholdet, videresendes til os, pædagogisk
psykologisk rådgivning, høreklinik, sagsbehandler og evt. daginstitution.
Dato:
Navn
Primærkommunal indstilling ved tale-hørekonsulent:
Dato:
Navn
Side 4 / 4
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
[email protected]
www.cfh.dk
99 44 33 33