Center for Høretab Skolerådgivningen Konsulentbistand for skoleelever Henvisningsskema Udfyldes af tale-høre-ansvarlig i kommunen - i samarbejde med skole og forældre A Elevens fulde navn: CPR. nr.: Adresse: Postnr. og by: Klassetrin: B Moderens navn: Adresse: Postnr. og by: Telefonnummer: Mailadresse: Faderens navn: Adresse: Postnr. og by: Telefonnummer: Mailadresse: C Skole: Adresse: Postnr. og by: Telefonnummer: Klasselærer, navn, tlf. og mailadresse: Merkurvænget 2 7000 Fredericia Tlf.: 76 20 11 00 www.cfh.dk Center for Høretab Skolerådgivningen Fritidstilbud: Adresse: Postnr. og by: Telefonnummer: Mailadresse: Kontaktperson, navn og mailadresse: D Kommune: Adresse: Postnr. og by: PPR, kontaktperson, tlf. og mailadresse: Hvis relevant navn, tlf. og mailadresse på psykolog: Merkurvænget 2 7000 Fredericia Tlf.: 76 20 11 00 www.cfh.dk Center for Høretab Skolerådgivningen Hvilken type konsulentbistand ønskes? (Indholdet af konsulentbistanden er beskrevet nærmere i Skolerådgivningens folder om konsulentbistand og på www.cfh.dk. Indsats i forhold til audiologisk behandling/teknisk udstyr: HA/CI eller BAHA-programmer, indstilling, betjening Kommunikationsteknisk udstyr Samarbejdet mellem HA/CI eller BAHA og kommunikationsteknisk udstyr Betjening af kommunikationsteknisk udstyr i forhold til pædagogisk anvendelse Indsigt i udskrift fra audiologisk afdeling Sammenhæng mellem teknik i skole og hjem Andet - beskriv nærmere: Indsats i forhold til pædagogiske opgaver og didaktiske overvejelser: Indretning af klasselokale og placering Pædagogisk anvendelse af teknisk udstyr i forhold til pædagogisk aktivitet Tilrettelæggelse af støttetimer Information/opfølgning ved overgang til nyt team/anden skole Specifik indsats omkring elevens planlægning, arbejdshukommelse og mestringsstrategier Sparring til prioritering af indsatsområder Andet - beskriv nærmere: Indsats i forhold til de voksne i samarbejdet - pædagogisk personale, forældre m.fl.: Oplæg/vejledning Sparring til PPR-konsulent Kortlægning af arbejdsgange og bevillingsprocedurer Sparring og deltagelse ved statusmøder, overleveringsmøder o.a. i forbindelse med observation af undervisning. Merkurvænget 2 7000 Fredericia Tlf.: 76 20 11 00 www.cfh.dk Center for Høretab Skolerådgivningen E Baggrund for henvisning: Begrundelse for ønsket om konsulentbistand: Ønsker til konsulentbistand: Forældreønsker til konsulentbistand: F Elevens hørelse, høreapparat/CI og øvrige kommunikationstekniske udstyr Høremæssig status: Oplysninger (pædagogblad og audiogram) fra høreklinik/audiologisk afdeling/CI-center vedlægges. HA/CI Højre Fabrikat: Venstre Fabrikat: type: type: (bag øret ¤ (bag øret ¤ i øret ¤ i øret ¤ CI ¤ CI ¤ BAHA ¤ ) BAHA ¤ ) Bruges der kommunikationsteknisk udstyr i undervisningen? Hvis ja: Lærermikrofon (type/fabrikat): Elevmikrofon: Medsend evt. foto af udstyret. Synsmæssig status: Merkurvænget 2 7000 Fredericia Tlf.: 76 20 11 00 www.cfh.dk Center for Høretab Skolerådgivningen H Oplysninger om eleven – udfyldes i samarbejde med skolen Undervisningsmæssig status: Elevplan vedlægges. Elevens faglige niveau: Dansk: Matematik: Andre fag: Støttetimer i klassen, på hold, individuelt Hvornår? Hvor ofte og hvordan? Hvem læser støttetimerne? Elevens status kommunikativt og socialt (forhold til skole, kammerater, voksne, søskende): Sproglig og talemæssig status: (evt. bilag) Undersøgelser og tests: (evt. bilag) Pædagogiske: Psykologiske: Motoriske: Lægefaglige: Hvilke tiltag har hidtil været iværksat lokalt? Merkurvænget 2 7000 Fredericia Tlf.: 76 20 11 00 www.cfh.dk Center for Høretab Skolerådgivningen Tilladelse til at indhente yderligere oplysninger, pædagogisk, psykologisk og lægefagligt □ ja □ nej ja □ nej Høreklinik/audiologisk afdeling/CI-center orienteret om konsulentbistand □ Er der behov for tolk? Hvis ja – hvilket sprog: Dato: Underskrift: ______________________________________________ Henvisningsskemaet sendes til: Center for Høretab Skolerådgivningen Merkurvænget 2 7000 Fredericia eller sendes elektronisk til [email protected] Primærkommunal henvisning ved tale-hørekonsulent: Dato: Underskrift og stempel: _______________________________________________ Merkurvænget 2 7000 Fredericia Tlf.: 76 20 11 00 www.cfh.dk
© Copyright 2024