Center for Høretab
Skolerådgivningen
Konsulentbistand for skoleelever
Henvisningsskema
Udfyldes af tale-høre-ansvarlig i kommunen - i samarbejde med skole og forældre
A Elevens fulde navn:
CPR. nr.:
Adresse:
Postnr. og by:
Klassetrin:
B Moderens navn:
Adresse:
Postnr. og by:
Telefonnummer:
Mailadresse:
Faderens navn:
Adresse:
Postnr. og by:
Telefonnummer:
Mailadresse:
C Skole:
Adresse:
Postnr. og by:
Telefonnummer:
Klasselærer, navn, tlf. og mailadresse:
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
Tlf.: 76 20 11 00
www.cfh.dk
Center for Høretab
Skolerådgivningen
Fritidstilbud:
Adresse:
Postnr. og by:
Telefonnummer:
Mailadresse:
Kontaktperson, navn og mailadresse:
D Kommune:
Adresse:
Postnr. og by:
PPR, kontaktperson, tlf. og mailadresse:
Hvis relevant navn, tlf. og mailadresse på psykolog:
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
Tlf.: 76 20 11 00
www.cfh.dk
Center for Høretab
Skolerådgivningen
Hvilken type konsulentbistand ønskes?
(Indholdet af konsulentbistanden er beskrevet nærmere i Skolerådgivningens folder om
konsulentbistand og på www.cfh.dk.
Indsats i forhold til audiologisk behandling/teknisk udstyr:







HA/CI eller BAHA-programmer, indstilling, betjening
Kommunikationsteknisk udstyr
Samarbejdet mellem HA/CI eller BAHA og kommunikationsteknisk udstyr
Betjening af kommunikationsteknisk udstyr i forhold til pædagogisk anvendelse
Indsigt i udskrift fra audiologisk afdeling
Sammenhæng mellem teknik i skole og hjem
Andet - beskriv nærmere:
Indsats i forhold til pædagogiske opgaver og didaktiske overvejelser:







Indretning af klasselokale og placering
Pædagogisk anvendelse af teknisk udstyr i forhold til pædagogisk aktivitet
Tilrettelæggelse af støttetimer
Information/opfølgning ved overgang til nyt team/anden skole
Specifik indsats omkring elevens planlægning, arbejdshukommelse og
mestringsstrategier
Sparring til prioritering af indsatsområder
Andet - beskriv nærmere:
Indsats i forhold til de voksne i samarbejdet - pædagogisk personale, forældre m.fl.:




Oplæg/vejledning
Sparring til PPR-konsulent
Kortlægning af arbejdsgange og bevillingsprocedurer
Sparring og deltagelse ved statusmøder, overleveringsmøder o.a. i forbindelse med
observation af undervisning.
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
Tlf.: 76 20 11 00
www.cfh.dk
Center for Høretab
Skolerådgivningen
E Baggrund for henvisning:
Begrundelse for ønsket om konsulentbistand:
Ønsker til konsulentbistand:
Forældreønsker til konsulentbistand:
F
Elevens hørelse, høreapparat/CI og øvrige kommunikationstekniske udstyr
Høremæssig status:
Oplysninger (pædagogblad og audiogram) fra høreklinik/audiologisk afdeling/CI-center
vedlægges.
HA/CI
Højre
Fabrikat:
Venstre Fabrikat:
type:
type:
(bag øret ¤
(bag øret ¤
i øret ¤
i øret ¤
CI ¤
CI ¤
BAHA ¤ )
BAHA ¤ )
Bruges der kommunikationsteknisk udstyr i undervisningen?
Hvis ja:
Lærermikrofon (type/fabrikat):
Elevmikrofon:
Medsend evt. foto af udstyret.
Synsmæssig status:
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
Tlf.: 76 20 11 00
www.cfh.dk
Center for Høretab
Skolerådgivningen
H Oplysninger om eleven – udfyldes i samarbejde med skolen
Undervisningsmæssig status: Elevplan vedlægges.
Elevens faglige niveau:
Dansk:
Matematik:
Andre fag:
Støttetimer i klassen, på hold, individuelt
Hvornår?
Hvor ofte og hvordan?
Hvem læser støttetimerne?
Elevens status kommunikativt og socialt (forhold til skole, kammerater, voksne, søskende):
Sproglig og talemæssig status: (evt. bilag)
Undersøgelser og tests: (evt. bilag)
Pædagogiske:
Psykologiske:
Motoriske:
Lægefaglige:
Hvilke tiltag har hidtil været iværksat lokalt?
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
Tlf.: 76 20 11 00
www.cfh.dk
Center for Høretab
Skolerådgivningen
Tilladelse til at indhente yderligere oplysninger,
pædagogisk, psykologisk og lægefagligt
□
ja
□
nej
ja
□
nej
Høreklinik/audiologisk afdeling/CI-center orienteret om konsulentbistand
□
Er der behov for tolk?
Hvis ja – hvilket sprog:
Dato:
Underskrift:
______________________________________________
Henvisningsskemaet sendes til:
Center for Høretab
Skolerådgivningen
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
eller sendes elektronisk til [email protected]
Primærkommunal henvisning ved tale-hørekonsulent:
Dato:
Underskrift og stempel:
_______________________________________________
Merkurvænget 2
7000 Fredericia
Tlf.: 76 20 11 00
www.cfh.dk