TIL BRUK FOR ETIKETT LABORATORIET IKKE SKRIV HER 06205116 Avdeling for patologi Klinikk for diagnostikk og intervensjon Enhet for flowcytometri Avdeling for medisinsk0379 biokjemi Ullernch. 70 Montebello, Oslo Seksjon Tlf.: 22 78 24for52hemostase eller 22 78og24trombose 54 Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo Tlf. 23 07 29 67/-68/-69 Rekvirent E-post: [email protected] Legenavn Rekvisisjonen kan lastes nedHPR-nr. fra internett: FLOWCYTOMETRISK Hemostaseanalyser FENOTYPING Vennligst skriv ut skjemaet og GKH03 send sammen med prøven. Pasient Dato mottatt: Fødselsdato Sign.: Kvinne Mann Personnr. http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf LEGE Enhet/Legekontor Etternavn - fornavn PASIENT REKVIRENT Rekvirentnavn: Rekvirentkode/ID: Avd./sykehus: Adresse: Postnr. Poststed Postnr./-sted: Kortkode/ Telefon/calling: Rekv.kode Kopi til: Adresse Fødselsnr. (11 siffer): Etternavn: Adresse Fornavn: Adresse: Postnr. Poststed Postnr./-sted: Bostedskommune: evt. Bostedsland: Telefon ENHET Kopi av svar sendes til Enhet for hemostase analyser Poliklinisk Inneliggende - Rom-seng Prøvetakingstidspunkt HPR-nr. NB! Innlagt Poliklinisk Å Å M M Kopi kanKvinne kun D DMann Avdeling/Legekontor sendes ut vedPrøve: Adresse Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet): Medikamenter: T T M M fullstending utfylt! Marevan d d m m å å Postnr./sted Legenavn Avdeling for Patologi, Oslo universitetssykehus Dagpasient Trombinhemmer Faktor Xa hemmer Trombolyse CITO (Ø-hjelp) Tlf: Ufraksjonert heparin Lavmolekylært heparin Østrogen/P-piller (merke): Kliniske opplysninger/diagnose. (Behandling, Blodstatus, WBC, diff.telling, leucocytose) ............................ Platehemmere (merke): Supplerende relevante analyser vil vanligvis utføres. Kryss av dersom dette ikke ønskes ❑ ……………………… Annet: ................................ Tidspunkt siste dose: Gravid ❑ Dato: Kl.slett: _ _ _ _ _ t t:m m _ _ :_ _ Fastende: Blodsmitte: Prøvetaker: __ _ : _ _ Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor) Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning Familiær tromboseutredning Menyen inneholder disse analysene Venøs trombose < 50 år Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Antifosfolipid syndrom/Habituell abort /Intrauterin fosterdød Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser) ❑ Benmarg (Heparin) Protein C Materiale: Protein S fritt ❑ Benmargsutstryk Antitrombin APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) Blødningsutredning ❑ Blod (EDTA eller heparin) F II ❑ Blodutstryk Lupus antikoagulant FV F VII F VIII (Bestilling av enkeltanalyser) von Willebrand Faktor antigen von Willebrand Faktor aktivitet vWF-multimerer (etter vurdering av lab) F VIII-inhibitor **) (Ved prøvetakingstidspunkt) Prøvene må ankomme Kardiolipin antistoff innen F IX 24 timer etter prøvetaking. F IX-inhibitor Leveres Anti-ß2GPI antistoff på Radiumhospitalet. Fredager F X (og dag før helligdag) må prøven NB! i resepsjonen ankomme før kl. 12.00. (Konvolutten merkes Enhetforflowcytometri) FV-mutasjon (Leiden) * F XI Prøver til blødningsutredning må sendes Protrombinmutasjon * hvis det gjelder prøver med F XIIspesielle krav, CITO Gi alltid beskjed per telefon frosset på tørris. samt prøvetaking dag før helligdag. Tlf: 22 78 2452/ F54XIII (Åpningstider hverdager 08.00-15.30) Analyser som må forhåndavtales med laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte: Trombocyttaggregasjon Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter Kun for flowlab: Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type glass): Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass Prøve(0,109 levert: M/3,2%) ved venepunksjon. Prøvekvalitet: Glassene må fylles til streken. Bland godt. Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres umiddelbart i plastrør uten tilsetning. Ved avpipettering må det være 0.5Montebello cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal Mol.pat. Koagulert o Mottatt antall ved utstryk: sentrifugeres 15-22 C og skal sendes på tørris. Prøver til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må Ja frosset Nei Slimete ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses. Forsinket levering Mottatt dato: Kl: OUS Blankettnr. 03.16. W&J 837008 Mottatt dato: Mottatt Hvis kunlab: én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass. Unntak: * FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass Mottatt arkiv: Merking: Ufullstendig utfylt remisse. Mangler rekv. lege. / ufullstendig navn Flowcytometrisk.fenotyping. . ....... . Prøvemateriale. Prøver.som.skal.sendes.direkte.til.Enhet.for.Flowcytometri:.Benmarg(og(perifert(blod.(( ( Prøver.som.skal.sendes.via.Enhet.for.Cytologi:(Spinalvæske,(finnålsaspirat((FNA)(og(effusjoner((ascitesA,(pleuraA(og( perikardvæske).(( Disse(prøvene(skal(alltid(vurderes(mikroskopisk(av(cytolog(før(det(gjøres(flowanalyse.(( NB!(For(å(unngå(forsinkelse(og(forringet(prøvekvalitet(må(prøvene(sendes(direkte(til(Enhet(for(Cytologi,(avd( Radiumhospitalet.( ( Rekvisisjon(kan(lastes(ned(fra(hjemmesiden(til(Oslo(universitetssykehus:( www.osloAuniversitetssykehus.no/fag/laboratorietjenester(( ( Analyser:. Diagnostikk/utredning(av(lymfoide(og(hematologiske(neoplasier,(og(oppfølging((MRD/minimal(restsykdom)(av(de(samme.( ( ( Prøvetaking.og.fiksering:(( •( ( ( •( Benmarg,(tilsettes(konserveringsfritt(heparin((1(ml(av(en(løsning(på(1000(U(pr.(ml(til(5(ml(benmarg).( Heparin(bør(tilsettes(i(sprøyten/glasset(på(forhånd,(og(blandes(umiddelbart(for(å(hindre(koagulering.( Perifert(blod,(heparin((mørk(grønn(kork)(eller(K3EDTA((lilla(kork).(Minimum(5(ml( ( Transport.og.levering.av.prøven:( For(blod(og(benmarg:( •( Sendes(ved(romtemperatur.( •( Lufttørket(utstryk(av(perifert(blod(og(benmarg(skal(legges(ved.( •( Prøvene(må(ankomme(innen.24.timer(etter(prøvetaking.( •( Fredag(og(dag(før(helligdag(må(prøven(ankomme(innen(kl(12.( •( Ved(hasteprøve(skal(feltet(”CITO”(hakes(av(og(telefonnummer(til(vakthavende(lege(oppgis( ( Varsle(laboratoriet(per(telefon(22(78(24(52( eller 22 78 24 54 ved(forsendelse(av(CITOAprøver, og alle prøver som sendes(fredag(og(dag(før(helligdag.( ( ( ( Interne(prøver(leveres(direkte(på(prøvemottak(OCCI,(blå(blokk,(4.(etasje. Eksterne(prøver(leveres(i(resepsjonen(på(Radiumhospitalet.( ( Prøvekonvolutten.merkes:. ( Enhet((for(flowcytometri,(Avd.(for(patologi.( Ullernschausseen(70,(0310(Oslo( Tlf(nr(22(78(24(52(alt.(22(78(24(54( ( ( (
© Copyright 2024