TIL BRUK FOR ETIKETT LABORATORIET IKKE SKRIV HER 01402102 01303113 Avdeling for medisinsk biokjemi for diagnostikk og intervensjon Avdeling Klinikk for farmakologi, OUS-Rikshospitalet TEST 103 Hemostaseanalyser Farmakogenetiske analyser Vennligst skriv ut skjemaet og Avdeling 0424 for medisinsk biokjemi Pb. 4950 Nydalen, Oslo Seksjon for hemostase og trombose Tlf.: 23 07 10 70 (MBK) / 23 07 10 14 (FARM) Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo Tlf. 23 07 29 67/-68/-69 Rekvirent E-post: [email protected] Legenavn Rekvisisjonen kan lastes ned fra internett: HPR-nr. send sammen med prøven. GKH03 Pasient Dato Fødselsdato mottatt: Kvinne Mann Sign.:Personnr. LEGE Enhet/Legekontor Etternavn - fornavn PASIENT REKVIRENT Rekvirentnavn: Rekvirentkode/ID: Avd./sykehus: Adresse: Postnr. Poststed Postnr./-sted: Kortkode/ Telefon/calling: Rekv.kode Kopi til: Adresse Fødselsnr. (11 siffer): Etternavn: Adresse Fornavn: Adresse: Postnr. Postnr./-sted:Poststed Bostedskommune: evt. Bostedsland: Telefon ENHET Kopi av svar sendes til Prøve tatt av: HPR-nr. Legenavn Poliklinisk Inneliggende Asiatisk Ukjent Mann  Prøve: Akkreditert Marevan d d prøvetaking m m å å Trombinhemmer Dato: _ _ _ _ _ Faktor Xalaboratoriet: hemmer t t:m m Prøvemateriale: For Trombolyse Kl.slett: _ _ :_ _ Ufraksjonert heparin EDTA-fullblod: ca. 0,5 mL Mottatt EDTA-fullblod Lavmolekylært heparin Mottatt annet materiale: Østrogen/P-piller (merke): (Evt. annet prøvemateriale Fastende:  ............................ Mottatt av (sign.): etter avtale, tlf.: 23 07 10 28)  Platehemmere (merke): Blodsmitte:  ………………………  Annet: ................................ Prøvetaker: __ _ : _ _ Aktuelle legemidler (valgfritt): Tidspunkt siste dose:  Gravid Genetisk opphav (valgfritt): Afrikansk Medikamenter: T T M M        Postnr./sted Kaukasisk Prøvetakers signatur Poliklinisk  D D MM Å Kvinne Å Laboratoriet Adresse Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet): - Rom-seng Prøvetakingstidspunkt Rekvirent Innlagt  Avdeling/Legekontor Annet Enhet for hemostase analyser Avdeling for medisinsk biokjemi/Avdeling for farmakologi, OUS-Rikshospitalet http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf Kliniske opplysninger Indikasjon (valgfritt): Bivirkninger Manglende effekt Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)  behandling  Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning Oppstart    Familiær tromboseutredning Annet    Venøs trombose < 50 år Andre opplysninger:  stamcelletransplantert  Antifosfolipid syndrom/Habituell abort Lever-  eller pasient: /Intrauterin fosterdød (Kan ha betydning for tolkning av genotyperesultat.) Menyen inneholder disse analysene APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Jeg ønsker ikke at det evt. utføres(Bestilling andre relevante genanalyser enn analysene som er rekvirert nedenfor. Tromboseutredning av enkeltanalyser) Blødningsutredning (Bestilling av enkeltanalyser) (Hvis det ikke krysses av her, kan det være aktuelt for laboratoriet å utføre andre genanalyser som anses relevante for problemstillingen.)   Protein C   F II   Protein S fritt  FV   Antitrombin   F VII   Lupus antikoagulant   F VIII   Kardiolipin antistoff Enkeltanalyser   Anti-ß2GPI antistoff   von Willebrand Faktor aktivitet   vWF-multimerer (etter vurdering av lab)   F VIII-inhibitor Farmakogenetiske analyser og analysepakker Cytokrom P450 Andre:*  (CYP): FV-mutasjon (Leiden) CYP2C9  Protrombinmutasjon TPMT * CYP2C19   von Willebrand Faktor antigen VKORC1   F IX Kombinerte   Fgenanalyser: X   F IX-inhibitor   F XI (mange ulike legemidler) CYP-genotyping Prøver til blødningsutredning (CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, CYP2B6)   F XII frosset på tørris. må sendes Warfarinsensitivitet   F XIII (Marevan ®) (CYP2C9, VKORC1) CYP2D6 UGT1A9 med  Trombocyttaggregasjon Analyser som må forhåndavtales Takrolimusomsetning (Prograf ®, Advagraf ®, Tacni ®) laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte: CYP3A5 GSTA1  Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter CYP3A4 MTHFR (CYP3A5, CYP3A4) OUS Blankett. 02.14. W&J 706718. Statinsensitivitet (simvastatin, atorvastatin) (SLCO1B1, CYP2B6 DPYD Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til typeCYP3A5, glass):CYP3A4) SLCO1B1  Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken. Bland godt. Kontaktinformasjon: Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g Se (g=RCF) i minstfor15 minutter. Plasma avpipetteres i plastrør uten www.anx.no detaljer om genanalysene, rekvireringumiddelbart og svartolkning. tilsetning. Ved avpipettering må det være 0.5 cm Ved plasma igjen ta over blodlegemene. Prøver til 23 blødningsutredning skal spørsmål, kontakt med laboratoriet på tlf.: 07 10 28 (kl. 08.00-15.30) o sentrifugeres ved 15-22 C og skal sendes frosset påAvd. tørris. til biokjemi, tromboseutredning kan i vanlig post, men må eller for Prøver medisinsk RH, på tlf.: 23 07 sendes 10 70 (døgnvakt). ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses. Hvis kun én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass. Unntak: *  FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass