Mer informasjon, se baksiden. 02401115 Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Klinikk for diagnostikk og intervensjon Ullevål sykehus Avdeling for medisinsk biokjemi Seksjon for medisinsk immunologi. Tlf. 22 11 88 90 Seksjon forNydalen, hemostase ogOslo trombose Postboks 4956 0424 Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo Tlf. 23 07 29 67/-68/-69 Rekvirent E-post: [email protected] Legenavn Rekvisisjonen kan lastes nedHPR-nr. fra internett: TIL TILBRUK BRUKFOR FOR LABORATORIET LABORATORIET IKKE SKRIV HER 1 Autoantistoffer og allergi, Hemostaseanalyser Ullevål Vennligst skriv ut skjemaet og GKH03 send sammen med prøven. Pasient Dato mottatt: Fødselsdato Sign.: Kvinne Mann Personnr. http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf LEGE Enhet/Legekontor Etternavn - fornavn PASIENT REKVIRENT Rekvirentnavn: Rekvirentkode/ID: Avd./sykehus: Adresse: Postnr. Poststed Postnr./-sted: Kortkode/ Telefon/calling: Rekv.kode Kopi til: Adresse Fødselsnr. (11 siffer): Etternavn: Adresse Fornavn: Adresse: Postnr. Poststed Postnr./-sted: Bostedskommune: evt. Bostedsland: Telefon ENHET Kopi av svar sendes til Legenavn Enhet for hemostase analyser Enhet for autoantistoffer og allergi, Ullevål Inneliggende Innlagt  Adresse Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet): Postnr./sted Prøvetakers signatur Poliklinisk M MKvinne D D Å Å Mann  Medikamenter: T T M M Prøve: Akkreditert  Marevan d d m mprøvetaking å å  Trombinhemmer  Faktor Xa hemmer  Trombolyse Supplerende relevante analyser vil vanligvis kunne bli utført. Kryss av dersom slike ikke ønskes:  Ufraksjonert heparin  Lavmolekylært heparin  Østrogen/P-piller (merke): ............................  Platehemmere (merke): ………………………  Annet: ................................ Tidspunkt siste dose:  Gravid Dato: Kliniske opplysninger Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)   Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning    Familiær tromboseutredning For prøvetaker - Rom-seng Prøvetakingstidspunkt HPR-nr. Avdeling/Legekontor _ _ _ _ t t:m m Prøvemateriale: Kl.slett: _ _Type Mottatt _ :_ _ EDTA-blod EDTA-plasma Fastende:  Serum med gel Blodsmitte: Serum uten gel Serum, avpipettert Urin Prøvetaker: __ _ : _ _ Spinalvæske Annet Menyen inneholder disse analysene APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet Usentrifugert Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) Dato og sign. (laboratoriet) Beregn mLVenøs serum trombose per analyse. SerumProtein med gel. SerumS uten gel. EDTA-blod. Antitrombin, C, Protein fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon  0,5  < Allergi: 50 år 1 mL serum til 10 analyser. (APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt) Spesielle prøvetakingshensyn: Se baksiden, oversikt over nummererte merknader til de enkelte analysene (§1 etc.). Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff   (for  Antifosfolipid syndrom/Habituell Allergi autoantistoffer, se sideabort 2) /Intrauterinfra fosterdød Generelt: Ekstrakter enkeltallergener har høyere følsomhet enn panelene. Ved konkret mistanke om reaksjoner på kjente allergenkilder bør enkeltekstrakter fortrinnsvis rekvireres. Panelene er hensiktsmessige til screeningformål. Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser) Luftveisallergi IgE   Protein C total lgE   Protein S fritt rx6 sesong-inhalasjonsallergi (bjørk, timotei, burot, muggsopp)   Antitrombin Allergisk alveolitt IgG Blødningsutredning   F II   F VII rx7 helårs inhalasjonsallergi   Lupus antikoagulant (husstøvmidd, katt, hest, hund, kanin) (Bestilling av enkeltanalyser) Medikamentallergi IgE Oppgi eksposisjon og/eller  FV mistenkt agens c1, c2 Spesialanalyser allergi kun etter avtale, tlf. 22 11 88 90 penicilloyl G+VWillebrand Faktor antigen   von c5ampicilloyl   von Willebrand Faktor aktivitet c6amoxicilloyl   vWF-multimerer (etter vurdering av lab)   F VIII c202suxamethonium   Anti-ß2GPI antistoff   F VIII-inhibitor   F IX Insektgift IgE   F IX-inhibitor Annet i1 bie  FX   FV-mutasjon (Leiden) * Matvareallergi IgE   F XI i3 mx1 soppanel   Kardiolipin antistoff (Penicillium chr., Cladosporium herb., Aspergillus fum., Alternaria alt.) t3 bjørkepollen g6 timoteipollen Protrombinmutasjon * epitel e5 hund, epitel d1 midd katt,  e1 OUS Blankett 156. 07.15. 600 blokker. W&J 835810. Poliklinisk total lgE fx5 matvarepanel veps Prøver til   F XII Enkeltallergener IgE   F XIII Spesifiser: (eggehvite, melk, torsk, hvete, soya, peanøtt) ECP §1 tryptase blødningsutredning frosset på tørris. må sendes Allergenkomponenter IgE Kartlegging av  Trombocyttaggregasjon fx1 nøttepanel m/peanøtt Analyser som må forhåndavtales med sensibiliseringsmønster før (peanøtt, hasselnøtt, paranøtt, mandel, Allergisk bronkopulmonal laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte:  Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytterspesifikk immunterapi kokosnøtt) aspergillose (oppgi allergener) fx22 nøttepanel m/valnøtt Relevante allergen(pekannøtt, cashewnøtt, pistasje, valnøtt) total lgE komponenter ved alvorlig lgE Aspergillus fumigatus allergi (oppgi allergener) (torsk, reke, blåskjell, tunfisk, laks) lgG Tapp 3 stk. 34,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken. Bland godt. Aspergillus fumigatus f1eggehvite Husk kliniske opplysninger! Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres umiddelbart i plastrør uten f2kumelk Yrkesallergi IgE tilsetning. Ved avpipettering må det være 0.5 cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal f3torsk o sentrifugeres vedpax4 15-22 C og skal sendes frosset på tørris. Prøver til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må bakerastma (pax3, mfl.) f24reke ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses. pax5 isocyanater f4hvete Hvis kun én analyse er rekvirert holder å tappe ett glass. f416det omega-5 gliadin k80 formalin f13 peanøtt k82 latex *  FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass Unntak: f17hasselnøtt f202cashewnøtt f256valnøtt Liste med fullstendig repertoar kan rekvireres, tlf. 22 11 88 90. f14soya Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type glass): fx2 sjømatpanel Flere rekvisisjoner (Blankett 156), samt konvolutter for forsendelse, kan bestilles fra [email protected], telefon 22 11 92 98. 02401115 Autoantistoffer og allergi, Ullevål sykehus 2 For mer informasjon om analysene og rutiner for rekvirering av supplerende analyser henvises til laboratoriets hjemmesider: http://www.oslo-universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/medisinsk-immunologi_ Autoantistoffer og proteinanalyser Pasient Kvinne Mann Fødselsdato Personnr. Analysene er gruppert etter klinisk problemstilling/organsystem. Noen analyser er oppført flere ganger (f.eks. C3, C4). HPR-nr. Det er tilstrekkelig med ett kryss. Hvis ingen av overskriftene passer, kryss av første sted analysen står. GE Revmatologi Artritt anti-CCP RF Telefon HET d Blod, komplement Etternavn - fornavn Antifosfolipidsyndrom anti-kardiolipin og anti-beta2 Adresseglykoprotein I Mage, tarm IgD (hyper-IgD syndrom) IgE (hyper-IgE syndrom) Atrofisk gastritt anti-parietalceller anti-intrinsic factor (IFA) Cellulærimmunologiske Poliklinisk undersøkelser, se §6 Komplementforbruk Perniciøs anemiInneliggende C3 og C4 Se Atrofisk gastritt Postnr. SC5b-9 §2 Poststed Positive funn følges opp med ANAsubspesifisitetsanalyser. Nyre, lunge, lever Rom-seng C1q ANA IIF og ANA subspes. ELISA Kontr. Eculizumab-beh. (CP, AP) Vaskulitt, glomerulonefritt ANA IIF tilbys ved denne indikasjon Oppgi dato for siste dose! §4 kun til spesialisthelsetjenesten. ANA subspesifisiteter ELISA Prøvetakingstidspunkt Prøvetakers signatur anti-C1q HPR-nr. C3 og C4 Hereditært angioødem C1-inhibitor, funksjonstest D D ogM M Å anti-C1q Å Aktivitet SLE kvantitering §3 anti-dsDNA anti-GBM C3 og C4 Komplementdefekt ANCA T T M M Akkreditert prøvetaking funksjonell komplementaktivitet anti-C1q Aktivitet ANCA vaskulitt (klassisk, alternativ og lektin aktiveringsC1q vei, samt ev. MBL) §4 PR3-ANCA C3 og C4 MPO-ANCA SLE, MCTD, Sjögrens syndrom ANA subspesifisiteter ELISA Hud Bulløse sykdommer anti-hud IIF Positive funn følges opp med ELISA (anti-BP180, -BP230 eller antidesmoglein 1 og 3) Aktivitet pemfigus anti-desmoglein 1 og 3 Dermatitis herpetiformis Se Cøliaki MGUS, myelomatose M-komponent, serum M-komponent, urin §5 Hvis proteinelektroforese gir mistanke om Mkomponent, utføres imm.typing/immunfiksasjon. frie, lette kjeder serum Immunglobuliner IgG IgA IgM IgG4 (IgG4-relatert sykdom) IgG subklasser Alfa-1 antitrypsinmangel alfa-1 antitrypsin Autoimmun leversykdom anti-glatt muskulatur (SMA), -mitokondrier (AMA), -M2 og -LKM (Liver-Kidney Microsomes) ANA IIF og ANA subspes. ELISA IgG, IgA, IgM antistoff mot histoner, nukleosomer mfl. (blot) sklerodermi (blot) (anti-Scl70, -centromer, -RNA polymerase III, -fibrillarin, -NOR90, -Th/To, -PM-Scl, -Ku) autoimmun leversykdom (blot) (anti -LC-1, -SLA/LP, -PML, AMA-M2, -3E(BPO), Sp100, -gp210, -LKM-1) Pi-typing (alfa-1 antitrypsin-varianter) kryoglobuliner §9 Inflammatorisk tarmsykdom ANCA og ASCA (kun ved diagnostisert inflammatorisk tarmsykdom) Calprotectin i feces §8 Hormon Autoimmun tyreoiditt anti-TPO anti-TSH-reseptor (TRAS) Polyendokrint syndrom anti-intrinsic factor (IFA) anti-TPO antistoff mot gonadevev og andre endokrine vev Addisons sykdom anti-binyre Avtalt på tlf 22 11 88 90 Anti-GBM og ANCA (blot) Sykdomsrelatert HLA-typing Analysene nedenfor er ført opp separat fordi de er ressurskrevende, og/eller fordi de erfaringsmessig ofte rekvireres på feil grunnlag. Husk å oppgi kliniske opplysninger! (anti-Mi-2, -SRP, -Jo-1, -EJ, -OJ, -PL-7, -PL-12, -PM-ScL75/100, -Ku) anti-endomysium IgA. Kun barn, se kriterier §7 Øyeblikkelig hjelp Spesialanalyser myositt-spesifikke/ -assosierte antistoffer (blot) Cøliaki anti-tTg IgA, anti-deamidert gliadin-peptid IgG anti-acetylcholinreseptor anti-titin (ved anti-acetylcholinreseptor-positiv myastenia gravis) paraneoplastisk nevropati HLA-B27 (Bekhterevs sykdom m.m.) HLA-DQ6 (narkolepsi) HLA-DQ2/DQ8 (cøliaki, dermatitis herpetiformis) HLA-B*57:01 (for vurdering av abakavir-behandling) (anti-Yo, -Hu, -Ri, -PNMA2/Ta, -amfifysin, -CV2) stiff person syndrome (anti-GAD) nevromyelitis optica (anti-aquaporin-4) autoimmun nevropati (anti-MAG) autoimmun nevropati (gangliosidantistoffer) (anti-GM1, -GM2, -GM3, -GQ1b, -GD1a, -GD1b, -GT1b) autoimmun encefalitt (anti-NMDA, -GABA, -AMPA, -LGI1, -CASPR2) anti-VGKC (sendes til Labor Stöcker, Lübeck) anti-fosfolipase A2 reseptor (sendes til Wieslab, Malmö) Spesielle prøvetakingsforhold: §1 ECP: Venøst blod på gelrør. Vendes forsiktig 5 ganger etter prøvetaking. Røret skal stå 1-2 timer i romtemperatur før sentrifugering. Serum må deretter avpipetteres. Merk røret med “ECP”. §2 SC5b-9: EDTA-blod settes kaldt umiddelbart etter prøvetaking, og sentrifugeres (om mulig kaldt). Etter sentrifugering avpipetteres plasmaet og settes på is. Plasmaprøven må leveres laboratoriet på is høyst 4 timer etter prøvetaking og senest kl.15:00. Hvis dette ikke er mulig, må plasmaet fryses ned umiddelbart, og sendes i frosset tilstand på tørris neste arbeidsdag. Merk røret med “SC5b–9”. §3 C1-inhibitor: Prøven må være på laboratoriet innen 48 timer. Er ikke dette mulig fryses serumet ned og sendes på tørris neste arbeidsdag. §4 Funksjonell komplementaktivitet: Prøven må være på laboratoriet innen 48 timer. Er ikke dette mulig fryses serumet ned og sendes på tørris neste arbeidsdag. §5 Urin: 20-30 mL urin, helst fra en blandet døgnurin, subsidiært av morgenurin. §6 Cellulærimmunologiske analyser utføres ved Enhet for cellulær immunologi og flowcytometri, Rikshospitalet (tlf 23 07 49 08). §7 Anti-endomysium IgA: Utføres kun for diagnostisering av cøliaki hos pasienter yngre enn 19 år. Se Husby et al, JPGN 2012;54: 136 –160. Forutsetter anti-tTg IgA verdier på 10 ganger cutoff eller mer. Glutenrestriksjon må ikke innføres før resultat av anti-endomysiumtest foreligger. §8 Calprotectin i feces: Ca. 20 g (3-4 teskjeer) feces. Pasienten bør fryse ned prøven før forsendelse. Sendes mandag, tirsdag eller onsdag. §9 Kryoglobuliner: Venøst blod på rør uten tilsetning (ikke gelrør). Røret settes umiddelbart til koagulasjon ved 37°C 1-2 timer. Sentrifugeres i 5 minutter. 2 mL serum avpipetteres mens røret fortsatt er lunkent. Merk røret med “Kryoglobuliner”.