הצעה לביטוח - בריאות )חדש( xxxxx
ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il הצעה לביטוח -בריאות (חדש) קוד מסמך100: תאריך מבוקש לתחילת הביטוח חותמת תאריך קבלה בחברה פרטי הסוכן שם הסוכן פרטי בעל מס' הסוכן שם נציג מכירות הפניקס שם המפקח מס' הצעה מס' צוות הפוליסה (חובה למלא פרטים מטה) מועמד לביטוח אחר (נא למלא את הפרטים מטה) ז נ שם פרטי ת.ז. שם משפחה תאריך לידה מין פרטי המועמדים לביטוח אני/אנו החתומים מטה ,המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד לביטוח פונים אל "הפניקס" חברה לביטוח בע"מ (להלן "הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן: מועמד ראשון מועמד שלישי מועמד שני מועמד חמישי מועמד רביעי מועמד שישי שם משפחה שם פרטי ת.ז ז נ מין ז נ ז נ ז נ ז נ ז נ ר נ ג א ר נ ג א ר נ ג א ר נ ג א ר נ ג א ר נ ג א מצב משפחתי ת .לידה קופת חולים שב"ן (ביטוח משלים) כן כן לא כן לא לא כן לא כן לא כן לא עיסוק תחביבים מסוכנים* תחביבים מסוכנים (כגון :צלילה ,דאיה ,גלישה ,טייס ,צניחה וכו') פרט ,בהתאם למדריך המקצועות ,נא למלא שאלון בהתאם פרטי קשר עם בעל הפוליסה כתובת (רחוב) דירה בית עיר/יישוב דואר אלקטרוני ת.ד. מיקוד טלפון נייד טלפון בעל הפוליסה הינו השלוח של מועמד לביטוח לעניין קבלת מידע לגבי פוליסה זו .כל הודעה שתשלח אליו מהמבטח בעניינה תחשב כאילו נשלחה על ידו לכל מועמד לביטוח * בכל מקום בו המועמד לביטוח הינו מתחת לגיל 18-על האפוטרופוס /ההורה לחתום בשם המועמד לביטוח הקטין .חתימה בשם המועמד לביטוח כאמור תחשב כהסכמת הקטין. הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי לחברה ,נמסר בהסכמתי וכי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע .ידוע לי שהמידע ישמר במאגרי המידע של החברה ואו חברות מהקבוצה ו/או אצל גורם אחר מטעמה וישמש לצורך ניהול ,תפעול וטיפול בכל ענייני הביטוח לרבות עיבוד המידע ,צרכים אקטואריים ועסקיים ו/או שירותים נלווים אחרים ובכפוף לכל דין“( .הקבוצה" -הגדרת הקבוצה בטופס זה תכלול את :הפניקס אחזקות בע"מ ,חברות הבת וכן כל החברות והגופים שהפניקס אחזקות בע"מ ו/או הפניקס ביטוח בע"מ בעלי שליטה בהם של 50%או יותר). ✗ ✗ חתימת המועמד הראשון לביטוח ✗ חתימת המועמד השני לביטוח חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד __________) הסכמה לקבלת דיוור שנתי בדואר אלקטרוני אני מסכים כי כל הדיווחים השנתיים בביטוח בריאות שעלי לקבל מהפניקס חברה לביטוח בע"מ יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת ________________________________________________________________________________ (השלמ/י כתובת דוא"ל) נא סמן את בחירתך :מסכים לא מסכים ✗ חתימת בעל הפוליסה הסכמה לקבלת פנייה בקווי תקשורת הנני מסכים כי המידע אודותיי ישמש את חברות הקבוצה ו/או מי מטעמן מעת לעת ,לצורך שיווק ודיוור מטעם חברות הקבוצה ו/או חברות קשורות בהצעות למוצרים ושירותים ביטוחיים ,פיננסים ואחרים ,וזאת בין היתר באמצעות מערכת חיוג אוטומטי ,פקסימליה ,דואר אלקטרוני והודעת מסר קצר וכל אמצעי תקשורת אחר. ידוע לי שבכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה באמצעות פנייה למוקד קשרי הלקוחות של החברה. נא סמן את בחירתך :מסכים הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ לא מסכים טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד ✗ חתימת בעל הפוליסה | 300301457מהדורת מאי | 2016דף 1מתוך 7 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il מינוי מוטבים למקרה מוות שם משפחה שם פרטי ת .לידה ת.ז. מין ז ז ז ז ז ז מועמד ראשון מועמד שני מועמד שלישי מועמד רביעי מועמד חמישי מועמד שישי קרבה נ נ נ נ נ נ יש לסמן Vבתכנית /שילובים נבחרים עבור כל מבוטח בנפרד. חובה לרכוש עבור כל מבוטח לפחות אחת מתכניות הבסיס במסגרת שילובים או כתכנית בודדת (ראה תכניות בסיס). -תפעול :יש לרכוש בכל פוליסה ביטוח יסודי 9194ועבור פוליסה עצמאית עבור ילדים בלבד (מבוטח עד גיל 20כולל) .9195 - תכנית בסיס -תכניות בריאות 2016 ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל -משלים שב"ן ניתוחים בישראל תכניות הבסיס תרופות השתלות (קוד )9017 ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל מועמד ראשון מועמד שני מועמד שלישי מועמד רביעי מועמד חמישי מועמד שישי קוד ( 9019אולם אם נרכשו בנוסף כיסויי הבסיס תרופות +השתלות -להפיק ניתוחים בקוד מיוחד .)9018 תרופות שאינן בסל הבריאות -סל הזהב קוד ( 9743אולם אם נרכש בנוסף כיסוי הבסיס ניתוחים בישראל /שב"ן -להפיק תרופות בקוד מיוחד .)9744 קוד ( 9723אולם אם נרכש בנוסף כיסויי הבסיס ניתוחים בישראל /שב"ן ו/או תרופות -להפיק השתלות בקוד מיוחד .)9722 השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל מועמד ראשון מועמד שני מועמד שלישי מועמד רביעי מועמד חמישי מועמד שישי ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל )9324( 2016 כתב שירות "אבחנה מהירה" ()9985 כתב שירות "רופא מומחה בקליק" ()9886 כתב שירות "לא לבד" ()9004 כתב שירות "רופא אישי" ()9987 כתב שירות"בריאות כמו גדול פלוס" ()9329 כתב שירות "טיפולים פסיכולוגיים" ()9331 כתב שירות "רפואה משלימה" ()9342 כתב שירות מקבץ "סל שירות" ()9008 כתב שירות לא לבד-סיעוד (לרכישה רק בביטוח סיעוד) ()8212 תכניות נוספות ניתנות להוספה על תכנית הבסיס או כתוספת לשילובים הנבחרים יש לסמן Vבתכנית /שילובים נבחרים הנבחרת עבור כל מבוטח בנפרד ולבחור את סה"כ סכום הביטוח המבוקש עבור כל מבוטח בנפרד. חובה לרכוש עבור כל מבוטח לפחות אחת מתכניות הבסיס במסגרת שילובים או כתכנית בודדת (ראה תכניות בסיס). -סה"כ סכום ביטוח מקס' לרכישה עבור מבוטח בגין כל המסלולים במצטבר הינו עד 600,000 :ש"ח למבוגר 300,000 ,ש"ח לילד. תכניות בסיס -מחלות קשות 2016 מרפא ילדים ( 2016גיל כניסה לביטוח )0-20 (קוד)9834 - מועמד ראשון מועמד שני מועמד שלישי מועמד רביעי מועמד חמישי מועמד שישי סכום ביטוח ______ :ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח מרפא ארד 2016כיסוי ל 9 -מחלות (גיל כניסה לביטוח )21-60 סכום ביטוח ______ :ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח (קוד )9539 מרפא סרטן ( 2016גיל כניסה לביטוח )0-60 (קוד )9831 סכום ביטוח ______ :ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח ______ ש"ח תכניות נוספות -תוספת מחלות לתוכנית בסיס מרפא ארד מרפא כסף ( 2016קוד )9541 תוספת של 8מחלות למרפא ארד (סה"כ 17מחלות) -מגיל 21 מרפא זהב ( 2016קוד )9542 תוספת של 23מחלות למרפא ארד (סה"כ 32מחלות) -מגיל 21 לא ניתן לרכוש תכנית נוספת מרפא זהב/כסף ללא תכנית הבסיס מרפא ארד.סכום הביטוח שנרכש עבור תכנית מרפא ארד יחול על מרפא כסף וזהב במידה ונרכשו.תפעול :יש לצרף קוד יסודי 9194ועבור פוליסה עצמאית עבור ילדים בלבד (מבוטח עד גיל .9195 - )20מקרה ונרכש מסלול כסף /זהב יש לצרף קוד ארד + 9539קוד הכיסוי הנוסף (כסף/זהב). הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד | 300301457מהדורת מאי | 2016דף 2מתוך 7 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il מועמד ראשון ביטוח תאונות אישיות האם הינך משתמש/ת ברכב דו גלגלי ממונע ? האם הינך מעוניין /ת בביטול חריג רכב דו גלגלי ממונע ? האם הינך עוסק/ת בספורט אתגרי ? האם הינך מעוניין /ת בביטול חריג ספורט אתגרי ? מועמד שלישי מועמד שני מועמד רביעי מועמד שישי מועמד חמישי כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא )1829( כיסוי תאונות אישיות למועמד ראשון לביטוח בסכום ביטוח של( ______________ :מינימום 50,000ש"ח בכפולות של 10,000ש"ח ועד מקסימום 500,000ש"ח) )1822( כיסוי תאונות אישיות למועמד שני לביטוח בסכום ביטוח של( ______________ :מינימום 50,000ש"ח בכפולות של 10,000ש"ח ועד מקסימום 500,000ש"ח) )1821( כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל )23בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של( __________ :לא יותר מאשר 50%מסכום הביטוח של ההורה) )1821( כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל )23בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של( __________ :לא יותר מאשר 50%מסכום הביטוח של ההורה) )1821( כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל )23בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של( __________ :לא יותר מאשר 50%מסכום הביטוח של ההורה) )1821( כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל )23בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של( __________ :לא יותר מאשר 50%מסכום הביטוח של ההורה) )1823( כיסוי תאונות אישיות למועמד מתחת לגיל 23בפוליסה עצמאית (הורה בעל הפוליסה) בסכום ביטוח של( ___________ :מינימום ,50,000מקסימום 250,000ש"ח) * ילד עד גיל 23 הרחבות לפוליסת תאונות אישיות ( )3822הרחבה לתאונות אישיות מועמד ראשון מועמד שני מועמד שלישי ( )5987כתב שירות "ספורטיבי" מועמד ראשון מועמד שני מועמד שלישי מועמד רביעי מועמד חמישי מועמד שישי מועמד רביעי מועמד חמישי מועמד שישי פיצוי שבועי בגין נכות תעסוקתית כתוצאה מתאונה (אופציונאלי למועמדים בגילאים )21-67 - )1824( מסלול 52שב' מועמד ראשון ס.ב __________________________________ .ש"ח (לא יותר מ 1,000 -ש"ח לשבוע). - )1828( מסלול 104שב' - )1824( מסלול 52שב' מועמד שני ס.ב __________________________________ .ש"ח (לא יותר מ 1,000 -ש"ח לשבוע). - )1828( מסלול 104שב' פיצוי שבועי - משופר לנכות תעסוקתית כתוצאה מתאונה ומחלה (מחייב מילוי הצהרת בריאות מלאה) ס.ב ______________________ מועמד ראשון מועמד שני (לא יותר מ 1,000 -ש"ח לשבוע)** תקופת פיצוי 52 :שבועות תקופת ההמתנה תקופת ההמתנה 14 ימי מחלה 7 ,ימי תאונה 14 ימי מחלה 14 ,ימי תאונה קבועה ()1884 משתנה ()1885 28 ימי מחלה 7 ,ימי תאונה 28 ימי מחלה 14 ,ימי תאונה (לא יותר מ 1,000 -ש"ח לשבוע)** תקופת פיצוי 52 :שבועות 104 שבועות פרמיה* ס.ב ______________________ 104 שבועות פרמיה* 14 ימי מחלה 7 ,ימי תאונה 14 ימי מחלה 14 ,ימי תאונה קבועה ( )1884משתנה ()1885 28 ימי מחלה 7 ,ימי תאונה קבועה ()1848 28 ימי מחלה 28 ,ימי תאונה משתנה ()1849 28 ימי מחלה 14 ,ימי תאונה קבועה ( )1848משתנה ()1849 28 ימי מחלה 28 ,ימי תאונה * יש לבחור מסלול פרמיה קבועה או משתנה ותקופת פיצוי ** .ניתן לרכוש עד 1,000ש"ח פיצוי שבועי בכל מוצרי הפיצוי בביטוח תאונות ביחד. ביטוח סיעודי המועמד/התוכנית סיעודי – 360פרמיה קבועה ()5009 עתיר כבוד -פרמיה קבועה ()5003 סיעודי - 360פרמיה מוגדלת ()5015 עתיר כבוד -פרמיה מוגדלת ()5012 תקופת המתנה ארוכה תקופת פיצוי בשנים תקופת המתנה קצרה (יש להוסיף פסקה )1521 סכום פיצוי חודשי בש"ח 60חודשים ( 60יום-עתיר כבוד 30 ,יום 36חודשים פיצוי חודשי בש"ח פיצוי חודשי בש"ח סיעודי )360 מועמד ראשון 8 5 כל החיים מועמד שני 8 5 כל החיים מועמד שלישי 8 5 כל החיים מועמד רביעי 8 5 כל החיים מועמד חמישי 8 5 כל החיים מועמד שישי 8 5 כל החיים כתב שירות "לא לבד -סיעוד" ()5212 למידע אודות השתנות פרמיה בפוליסה עם פרמיה מוגדלת (משתנה עד גיל )65ולטבלת ערכי סילוק לגבי כל אחת מפוליסות הסיעוד – אנא ראה באתר החברה www.fnx.co.il תחת תחום בריאות – ביטוח סיעודי * סכום הביטוח סיעודי 360הינו סכום הפיצוי בבית .במוסד ישולם סכום כפול פי .2.2מקסימום סכום ביטוח לרכישה 22,000ש"ח במוסד. * ניתן לרכוש פוליסת סיעוד עם תקופות המתנה ארוכות רק אם יש ברשות המועמד לביטוח כיסוי סיעודי לתקופת פיצוי של 36/60חודשים .תקופת הפיצוי הינה לכל החיים. הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד | 300301457מהדורת מאי | 2016דף 3מתוך 7 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il הצהרה בנוגע לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה העולה על 180יום אני מודע/ת לכך כי במהלך כל תקופת ההמתנה אנא סמן את משך תקופת ההמתנה 60 36 :חודש אחר____________ שתחילתה במועד קרות מקרה הביטוח ,לא אהיה זכאי /ת לקבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה זו .כלומר חברת הביטוח תתחיל לשלם לי תגמולי ביטוח רק לאחר שאהיה במצב סיעודי במשך 60 36 חודש אחר____________ החלטתי כי אני מעוניין/מעוניינת לרכוש כיסוי זה. שם המועמד הראשון לביטוח ת.ז. שם המועמד השני לביטוח ת.ז. שם המועמד השלישי לביטוח ת.ז. שם המועמד הרביעי לביטוח ת.ז. ✗ ✗ ✗ ✗ חתימת המועמד הראשון לביטוח חתימת המועמד השני לביטוח חתימת המועמד השלישי לביטוח חתימת המועמד הרביעי לביטוח במקרים בהם המועמד לביטוח בגיל 65ומעלה יש להמציא בנוסף להצהרת הבריאות גם תמצית תיק רפואי מקופ"ח המתייחס למצבו הרפואי לרבות התייחסות לניתוחים ,תרופות (קבועות) ,אבחנות רפואיות ,אשפוזים ותוצאות בדיקות דימות מיוחדות שבוצעו ב 5-השנים האחרונות. בכל מקרה של תשובה חיובית באחת השאלות יש למסור פרטים מלאים ולמלא שאלון נוסף. מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד הצהרת בריאות מלאה שישי שלישי רביעי חמישי שני ראשון אצל מי מבין המועמדים לביטוח אובחנה אחת המחלות /קיים אחד הליקויים והמומים /בוצעו כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא בדיקות וטיפולים או נטילת תרופות /קיימת תשובה חיובית לאחת מהשאלות המפורטות מטה: 1 גובה ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ משקל ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג האם היו שינויים של למעלה מ 5-ק"ג במשקל בשנה האחרונה? נא ציין סיבות ולמי? _______________________________________________ 2 האם נבדקת על ידי רופא ו/או התייעצת עם רופא בשנה האחרונה (למעט ביקורי שגרה כגון: דלקות גרון ,נזלת ,שפעת)? האם עברת או הומלץ לך לעבור בדיקות פולשניות בחמש השנים האחרונות (לרבות :צנתור, קולונוסקופיה ,גסטרוסקופיה ,ציסטוסקופיה) ,ו/או בדיקות הדמיה ( ,CT, MRIאולטרא סאונד) אקו לב ,מיפוי לב ,מיפוי עצמות ,ארגומטריה ,דופלר? (נא לפרט סוגי הבדיקה והתוצאות .אם יש 4 האם אושפזת ב 5-השנים האחרונות ,האם עברת ניתוח ו/או הומלץ על ניתוח בעתיד (לרבות ניתוח קוסמטי) ו/או השתלת איבר בעשר השנים האחרונות? (נא לציין סיבת אשפוז ולצרף דו"ח אשפוז אם קיים) 5 האם הנך נוטל תרופות שנרשמו לך על ידי רופא ו/או נטלת ו/או הומלץ לך על ידי רופא ליטול תרופות לתקופה העולה על שלושה שבועות בשנה האחרונה או נוטל באופן קבוע תרופות ללא מרשם? (נא לפרט שם תרופה ומינון) האם נקבעה לך נכות (מה דרגתה?) ו/או הינך בתהליך קביעת נכות ו/או הגשת תביעת נכות לגורם כלשהו בשנתיים האחרונות (לרבות נכות ממחלה)? האם נפצעת בתאונה בשנתיים האחרונות שהמעקב והטיפול בה עדיין לא הסתיימו? א .האם הינך מעשן או עישנת בעבר? 3 עותק של התוצאות נא לצרף) (נא לציין פרטים ותאריך .נא לצרף דו”ח ניתוח אם קיים) 6 7 ב .אם הפסקת לעשן ,ציין בנוסף גם מתי הייתה הפסקת העישון 8 9 כמות ליום______ ______ ______ ______ ______ ______ : מספר שנים______ ______ ______ ______ ______ ______ : מועד הפסקת עישון_ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ : האם הנך צורך משקאות חריפים בכמות מעל 750מ"ל משקה אלכוהולי לשבוע (בקבוק יין או משקה כהלי אחר) ו/או מעל 7פחיות /בקבוקי /כוסות בירה לשבוע? האם חלית ו/או אבחנת או סבלת מאחת מהמחלות הבאות או אחד מהאירועים הבאים? 9.1מחלות לב וכלי דם ,יתר לחץ דם ,מומי לב מולדים. 9.2מערכת העצבים והמח לרבות :אירוע מוחי (כגון ,CVA ,TIA :שבץ מוחי) ,הפרעות קשב וריכוז? אוטיזם ,תסמונת דאון? 9.3מחלות מערכת העיכול ,ושט ,תריסריון ,קיבה מעיים ,כבד ,כיס המרה? 9.4מחלות והפרעות במערכות ההפרשה הפנימית ,בלבלב-פנקריאס ,בבלוטת התריס (תירואיד) ,בחילוף חומרים ,סכרת ,עודף שומנים בדם ,הזעת יתר ,הפרעות הורמונלית? 9.5מחלות עיניים והפרעות בראייה ,מספר משקפיים מעל שש דיאופטריות? 9.6מחלות והפרעות במערכות אף ,אוזן ,גרון ,דום נשימה(האם נעשתה בדיקה במעבדת שינה לבדיקת הפרעות שינה /נחירות)? סטיות במחיצת האף? 9.7מחלות /כאבים במערכת השלד ,עמוד השדרה והמפרקים /ראומטולוגיה ,כאבי גב ,דלקות פרקים ,ארטריטיס ,בריחת סידן ,הלוקס וולגוס ,שברים בשלוש השנים האחרונות? הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד | 300301457מהדורת מאי | 2016דף 4מתוך 7 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד שישי שלישי רביעי חמישי שני ראשון הצהרת בריאות מלאה -המשך כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא 9.8מחלות והפרעות במערכת הנשימה והריאות ,שיעול ממושך מעל שלושה שבועות ,שיעול דמי? 9.9מחלות והפרעות במערכת הכליות ודרכי השתן ,אי ספיקת כליות ,דם או חלבון בשתן, צניחת שלפוחית השתן? 9.10מחלה ממארת (סרטן) ,גידולים שפירים ,לוקמיה ,מיאלומה ,לימפומה ,מלנומה?BCC , 9.11מחלות מערכת הדם ,הפרעות בקרישת הדם (קרישיות יתר ,תת קרישיות?APLA , 9.12מחלות ותופעות בעור ,כתמי לידה ,שומות במעקב? מחלות במערכת החיסון (אוטואימוניות) ופגיעה במערכת החיסונית ,FMF ,לופוס-זאבת, 9.13 איידס (לרבות נשאות נגיף האיידס ?)HIV מחלות נפש ,האם אבחנת או נשלחת לאבחון בחשד למחלות נפש? האם הופנית 9.14 לפסיכיאטר ב 5-השנים האחרונות? מחלות והפרעות במערכת המין הזכרית הגדלה של בלוטת הערמונית ,עלייה בערכי ,PSAבעיית פריון? 9.15מחלות והפרעות במערכת המין הנשית ,הפרעות מחזור ,הפלות חוזרות, הגדלה/הקטנה של השדיים ,קונדילומה ,ניתוחים קיסריים בעבר ,בעיית פריון? האם הנך בהריון? באיזה שבוע? 9.16בקע /הרניה (מפשעתי ,בטני ,טבורי ,סרעפתי)? לילדים (עד גיל :)18 10א .הפרעות התפתחות וגדילה? ב .האם יש מומים מולדים? עדכני וטיפולים אבחנות דו"ח לצרף יש וכן במקרה פג? נולד ג .לילדים עד גיל – 3האם מהרופא המטפל. 11היסטוריה משפחתית: למיטב ידיעתך ,האם יש בין קרובי משפחתך מדרגה ראשונה (אב ,אם ,אחים ואחיות ,בן/בת) שהינם צעירים מגיל 55וחולים ב -מחלות לב ,סרטן ,סכרת ,שבץ מוחי? (נא לציין קירבה ומחלה) אם התשובה היא “כן" לאחת מהשאלות ,אנא פרט בטבלה מטה את פירוט הממצאים החיוביים .בנוסף ,חובה למלא שאלון מחלות מפורט ,בהתאם לבעיה הרפואית. רשימת שאלוני המשך בשאלות ובליקויים הבאים יש למלא שאלון המשך -4נכויות/פציעות –7 ,שאלון עישון/סמים ושתיה -9.1,מחלות לב ויתר לחץ דם-9.3 ,דרכי העיכול-9.4 ,סוכרת-9.7 ,גב ,עמוד השדרה ,פרקים ,ארטריטיס, ראומטיזם -9.7 ,בריחת סידן-יש להמציא בדיקת צפיפות עצמות אחרונה -9.8דרכי הנשימה-9.10 ,גידולים ,מחלות ממאירות-סרטן ,לוקמיה. עבור פיצוי שבועי מתאונה ומחלה יש למלא הצהרת בריאות מלאה בנוסף. מועמד ראשון כן לא 1האם את/ה סובל/ת מבריחת סידן (אוסטיאופרוזיס ,אוסטאופניה)? הצהרת בריאות לתאונות אישיות/פיצוי שבועי מתאונה 2האם הינך מוגבל בביצוע אחת מהפעולות הבאות :לקום ולשכב,להתלבש ולהתפשט, להתרחץ,לאכול ולשתות ,לשלוט על הסוגרים ,ניידות? האם הינך נעזר באמצעי עזר להליכה? 3האם יש לך נכות קיימת (לרבות ממחלה) ,קבועה או זמנית כלשהי מעל 20%ו/או האם הינך בהליכי תביעה כיום? הצהרה נוספת עבור פיצוי שבועי מתאונה 4האם נעדרת מעבודתך עקב מצב בריאות למעלה מחודש ימים במהלך 12החודשים האחרונים? עקרת בית -האם רותקת לביתך כאמור? אם כן ,פרט/י: תוספת הצהרת בריאות לפוליסת סיעוד (כתוספת להצהרת הבריאות לפוליסת בריאות) מועמד שני כן לא מועמד שלישי כן לא מועמד רביעי כן לא מועמד חמישי כן לא מועמד שישי כן לא מועמד ראשון כן לא מועמד שני כן לא מועמד שלישי כן לא מועמד רביעי כן לא מועמד חמישי כן לא מועמד שישי כן לא 1האם הנך מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות הבאות ,ללא עזרה מאדם אחר? קימה מהמיטה וכניסה אליה ,לבישת בגדים והתפשטות ,אכילה ושתייה ,הליכה ,רחיצה ,שימוש בתחבורה ציבורית ,קניית מצרכים יומיומיים? 2האם קבלת ייעוץ לדאוג לסידור סיעודי ו/או נאמר לך שהנך צפוי להיות נזקק לסיעוד תוך 12חודש? 3האם קיימת אצלך בעיה של שליטה על הסוגרים ,בריחת שתן ,שימוש בסופגנים ,סטומה? 4האם הנך נעזר במכשור רפואי כלשהו(כגון :מקל הליכה ,הליכון ,כיסא גלגלים ,קטטר ,חגורות רפואיות ,מכשור נשימתי)? 5האם סובל מ -אפילפסיה ,כאבי ראש כרוניים (בחמש השנים האחרונות) ,מיגרנות ,התעלפויות חוזרות ,הפרעה בשיווי משקל ,סחרחורות ,פרקינסון ,ניוון שרירים ,ניוון במערכת העצבים ,טרשת נפוצה ,שיתוק או חולשה בגפיים ,ליקויי קואורדינציה? זיכרון? בבעיות כלשהו 6האם התלוננת על בעיות זיכרון או מקבל טיפול הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד | 300301457מהדורת מאי | 2016דף 5מתוך 7 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il פירוט ממצאים חיוביים שם המועמד/ת מספר שאלה מועד התחלה/סיום ,סיבוכים כן/לא , אירועים חוזרים כן/לא ,הבראה מלאה כן/לא אבחנה/מחלה/בדיקה חתימות סוג טיפול (תרופה ניתוח וכו’) ✗ תאריך שם פרטי שם משפחה ת.ז. תאריך שם פרטי שם משפחה ת.ז. ✗ חתימת המועמד הראשון לביטוח חתימת המועמד השני לביטוח השלמת פרטי ביטוח סיעודי אחר מועמד משני מועמד ראשון האם אתה מבוטח בביטוח הסיעוד של חברי קופ"ח? לא כן לא כן לא כן לא האם אתה בעל פוליסה קולקטיבית ו/או פוליסת סיעוד פרטית? כן קופת חולים: מכבי מכבי כללית כללית מאוחדת לאומית מאוחדת לאומית הגוף המבטח: הגוף המבטח: הקולקטיב המבטח* שם הקולקטיב: שם הקולקטיב: הגוף המבטח: הגוף המבטח: פוליסת סיעוד פרטית* הגוף המבטח: הגוף המבטח: *נא לצרף העתק מתנאי הפוליסה בקולקטיב ו/או הפוליסה הפרטית לטופס ההצעה (למעט גוף מבטח -הפניקס). לתשומת לבך! לא כל חבר אשר הצטרף לשב"ן (ביטוח משלים של קופות החולים) מבוטח בביטוח סיעודי ,היות והכיסוי הסיעודי לחברי השב"ן הוא נפרד מהשב"ן. ניתן לבקש מהחברה העתק המדריך לקונה ביטוח סיעודי של המפקח כל הביטוח וניתן לאתר מדריך זה גם באתר האינטרנט של החברה .www.fnx.co.il מועמד שלישי לא כן לא כן מכבי כללית מאוחדת לאומית הגוף המבטח: שם הקולקטיב: הגוף המבטח: הגוף המבטח: הצהרות -יחול על כל אחד מהמועמדים לביטוח אני המועמד לביטוח ,מבקש בזה מהפניקס חברה לביטוח בע"מ להלן"( :החברה") לבטח אותי בהסתמך על כל האמור בהצעה זו .אנו מצהיר ,מסכים ומתחייב בזה כי: .1כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי. .2התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שיימסר ו/או נמצא בחברה וכן התנאים המקובלים לעניין זה ,ישמשו תנאי יסודי לחוזה ביני ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו. .3לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה. .4הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה .ידוע לי/לנו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שניתנו אמצעי תשלום שניתן לגבות ממנו דמי ביטוח. .5הצהרה זו ,תחול גם על הילדים ששמותיהם נקובים בבקשה והנני חותם גם בשמם כאפוטרופוס טבעי . .6אני הח"מ מסכים כי על פי בקשותיי בעתיד תיתן לי החברה מידע ושירותים באמצעות האינטרנט ו/או באמצעי תקשורת חליפי (“קווי תקשורת (“ וכן אוכל לבצע פעולות באמצעות קווי תקשורת .אני מודע לכך שקבלת ו/או מתן שירותים ו/או מידע בקווי תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות ו/או טעויות והחברה לא תהא אחראית בקשר עם השימוש בקווי התקשורת. .7ידוע לי כי לגבי פוליסת ביטוח הכוללת מספר תכניות ביטוח ,באפשרותך לבטל כל אחת מהתוכניות בכל עת מבלי שהביטול יותנה בביטול אחת או יותר מתוכניות האחרות שרכשת יחד עם אותה תכנית המבוטלת ומבלי שביטולה של התכנית יגרום לביטולה של הנחה בתכנית אחרת .זאת ,למעט ביטול מחיר מופחת שניתן ברכישת מספר תכניות בסיס ,אשר תומחרו מראש ביחד .על אף האמור לעיל ,ככל ששיווקה של תכנית נוספת הותר רק ביחד עם תכנית בסיס מסוימת ,ביטולה של תכנית הבסיס יביא לביטולה של התכנית הנוספת שהותרה לשיווק יחד עמה וכן במקרה של ביטול כל תכניות הבסיס ,יבוטלו גם התכניות הנוספות שנלוו לתכניות הבסיס. .8ידוע לי כי רכישת תכנית בסיס אינה תלויה ברכישת תכנית נוספת /אחרת בסיס. .9לתוכניות מסוג הוצאות רפואיות ומחלות קשות :תקופת הביטוח הינה כנקוב בדף פרטי הביטוח .חידוש הפוליסה ביום 1.6.2018ובכל שנתיים לאחר מכן ,יעשה, בכפוף להוראות ההסדר התחיקתי ,באותם תנאים או בתנאים שונים ,ובפרמיה שתקבע ע"י החברה במועד החידוש. .10אני מצהיר כי הוצע לי לרכוש כיסוי משלים שב"ן +ברות הביטוח. .11ויתור על סודיות רפואית :אני הח"מ המבוטח,נותן/ת בזה רשות לקופ"ח ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשטרה ,וכן לכל הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי חולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו/או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ו/או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ ,את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו/או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתידרש ע"י “הפניקס" ,על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחלתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או מוסד ממוסדותיכם ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ,מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי “הפניקס" ולא תהינה לי אליכם ,כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל. כתב ויתור זה מחייב אותי את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי .החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל. ✗ תאריך הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ ✗ חתימת המועמד הראשון לביטוח ✗ חתימת המועמד השני לביטוח טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד____) | 300301457מהדורת מאי | 2016דף 6מתוך 7 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il שאלון החלפה ושינוי בפוליסות לביטוח בריאות למילוי בהצעה חדשה או בכיסויים לבריאות (סעיף 4א' בחוזר המפקח) החלפה/שינוי (א) האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות בתוקף? כן לא אם כן :האם הפוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים שבתוקף: (ב) עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא ,יסולקו באופן חלקי או מלא ,יסתיימו בכל דרך אחרת? כן לא (ג) כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו/או נספחים לפוליסה כזו, האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית ,כגון בכיסויים הביטוחיים ,בסכומי הביטוח או בפרמיה? כן לא אם התשובה לסעיף (א) ו/או (ב) חיובית ,על הסוכן להמציא לך מסמך השוואה ולהחתימך. ✗ ✗ חתימת המועמד הראשון לביטוח ✗ חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד____) חתימת המועמד השני לביטוח הצהרת המועמד לביטוח ניתוחים בישראל משלים שב"ן ( סמן ב )X-אני מצהיר בזאת כי הנני חבר במסגרת השב"ן של קופ"ח בה אני חבר וכי ידוע לי שחברותי זו הינה תנאי הכרחי ומהותי לרכישת הכיסוי "משלים שב"ן" .הצהרה זו חלה גם על ילדים הכלולים בפוליסה ואני חותם/ת על ההצהרה בשמם כאפוטרופוס/ית טבעי/ת. גילוי נאות -למועמד לביטוח ניתוחים בישראל משלים שב”ן .1הכיסוי בגין ניתוחים על פי הפוליסה מהווה ביטוח משלים ,אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה ,שהם מעל ומעבר להשתתפות השב”ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים( .כלומר ,המבטח ישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב”ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. .2למימוש כיסוי בגין ניתוח ,על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב”ן וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה דמי הביטוח בגין תכנית זונמוכים מדמי הביטוח בגין תכנית בעלת כיסוי ביטוחי ‘מהשקל הראשון’(תכנית אשר תגמולי הביטוח משולמים בה ללא תלות בזכויות המגיעות בשב”ן). .3ברות ביטוח -בעת סיום החברות בתכנית השב”ן זכאי המבוטח לפנות למבטח ולבקש לעבור לכיסוי ביטוחי ‘מהשקל הראשון’ תוך 60ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב”ן (כולל במצב בו המבוטח עזב את חברותו בשב”ן) או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף ,לפי המאוחר מבין שני המועדים האמורים. אישור תנאי קבלה מיוחדים (סמן ב X -לאחר אישור) אני מאשר/ת בזה הוצאת הביטוחים עם תוספת רפואית בתנאי שהפרמיה החודשית הכוללת בפוליסה לא תעלה על 50% מהפרמיה ללא התוספות ו/או מגבלה ו/או 6חודשי המתנה באובדן כושר עבודה (במקום 3חודשי המתנה) .אין באישור זה כדי לגרוע מחובתי לגילוי ומידע ומתן תשובות מלאות וכנות. ✗ ✗ חתימת המועמד הראשון לביטוח תאריך ✗ חתימת המועמד השני לביטוח חתימת מועמד נוסף מעל גיל ( 18מועמד____) מינוי הסוכן כשלוח בעל הפוליסה/המבוטח על פי סעיף 33לחוק חוזה הביטוח התשמ"א ,1981-נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח .על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך .רק אם הינך מעוניין למנותו ,נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א .1981-אני/אנו החתום/ים מטה ממנה/ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי/שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ,ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם. ✗ תאריך חתימת בעל הפוליסה אישור הסוכן אני הח"מ __________________ ת.ז ,_______________ .סוכן/ת הביטוח של המבוטח הנ"ל מאשר/ת ומצהיר/ה בזאת כי שאלתי את כל השאלות המופיעות בטופס זה והתשובות הינן אלו שניתנו באופן מלא ע"י המועמד לביטוח .כמו כן ,המועמד/ים אישרו כי הבינו את פרטי תוכנית הביטוח וסייגיה ,את ההצהרות לעיל וכן, נתנו את רשותם לגבות תשלום הפרמיה ע"פ פרטי הגביה המופיעים לעיל. הצהרת הסוכן לבירור צרכי המועמד והצעת ביטוח תואם לצרכיו :אני מאשר כי במסגרת הליך המכירה למוצרים המפורטים בטופס הצטרפות זה ביררתי את צרכי המועמד/ים לביטוח בהתאם להוראות חוזר המפקח כל הביטוח לעניין צירוף לביטוח והצעתי לו/הם ביטוח ו/או הוספת כיסוי ,הרחבה או כתב שירות לפוליסת ביטוח קיימת ,התואם/ים לצרכיו/הם. הרני לאשר בזאת כי במעמד ההצעה הוצגה בפני המועמד דמי הביטוח בגין כל אחת מהתוכניות (כחבילה ובנפרד) המבוקשת בהצעה זו. ✗ תאריך הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ חתימת הסוכן טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד | 300301457מהדורת מאי | 2016דף 7מתוך 7 ביטוח בריאות וקבלת קהל 03-7332222 / *3455 :׀ רחבעם זאבי ,2גבעת שמואל מרכז קשרי לקוחות משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ [email protected]׀ www.fnx.co.il הוראה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי/הוראת קבע נא לגבות על פי פרטי הגבייה בפוליסה קיימת מס'____________________________ : נא לגבות באמצעות כרטיס האשראי שפרטיו כדלהלן: תשלום באמצעות כרטיס אשראי ויזה כ.א.ל ישראכארט לאומי קארד דיינרס אמריקן אקספרס אחר תוקף מס' כרטיס אשראי /מס' כרטיס מוצפן ✗ שם בעל הכרטיס תאריך לשימוש פנימי חתימת בעל הכרטיס מס' ת.ז. מס' קולקטיב מס' פוליסה /הצעה בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון לכבוד תאריך בנק ______________________________ 6 1 1 מס' חשבון סניף ______________________________ ("הבנק") שם המוסד (המוטב) קוד מוסד (המוטב) הרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות. או - הרשאה הכוללת לפחות אחת מהמגבלות הבאות: תקרת סכום החיוב _________________ :ש"ח. מועד פקיעת תוקף ההרשאה -ביום ________.____ /____ / לתשומת לבכם :אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל ,משמעה בחירה בהרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות. סוג חשבון בנק סניף אסמכתא/מס מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים) אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי הבנק ,על כל המשמעויות הכרוכות בכך. 1 אני/אנו הח"מ__________________________________ מס' זהות _____________________ ח.פ"( _____________________ .הלקוח/ות") שם בעל/י החשבון כמופיע בספרי הבנק מבקש/ים בזה להקים בחשבוני/נו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוני/נו ,בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד ,בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו). 2כמו כן ,יחולו ההוראות הבאות: א .עלי/נו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון. ב .הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב ממני/מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק ,וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין. ג .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל חיוב מסוים ,ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי/נו בכתב לבנק ,לא יאוחר מ 3 -ימי עסקים לאחר מועד החיוב .ככל שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב ,הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול. ד .אהיה/נהיה רשאי/ם לדרוש מהבנק ,בהודעה בכתב ,לבטל חיוב ,אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה ,או את הסכומים שנקבעו בהרשאה ,אם נקבעו. ה..הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שביני/נו לבין המוטב. ו .הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24חודשים ממועד החיוב האחרון ,בטלה. ז .אם תענו לבקשתי/נו ,הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו ,בכפוף להוראות כל דין והסכם שביני/נו לבין הבנק. ח..הבנק רשאי להוציאני/ו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו ,אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ,ויודיע לי/לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה. 3אני/אנו מסכים/ים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב. ✗ חתימת הלקוח/ות פרטי ההרשאה סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת ע"י "הפניקס" על פי תנאי הפוליסות ו/או תנאי התקנונים של הקרנות ו/או הקופות כפי שיהיו מעת לעת. אם ישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי הבנק ,דבר העלול לגרום להפסקת הכיסוי הביטוחי על כל המשמעויות הכרוכות בכך. ✗ חתימת בעל/י החשבון אישור הסוכן/ת הנני מאשר/ת בזה כי ביום_________________ הופיע בפני הלקוח _____________________ אשר זיהה עצמו באמצעות תעודת זהות או רישיון נהיגה מס' __________________ ,ואחרי שבדקתי כי הינו בעל החשבון כמופיע בספרי הבנק ,חתם על מסמך זה בפני. ✗ תאריך שם הסוכן/הסוכנת מס' הסוכן/הסוכנת חתימה +חותמת סוכנות *ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכנ/ת ,יש לצרף לטופס צילום תעודת זהות של הלקוח. הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד 300301457
© Copyright 2024