1. No category

KVINNELIG
INFERTILITET
Martha Gunn Eide
Overlege, dr. med.
Kvinneklinikken, HUS
2016
Hypothalamus-hypofyse-ovarieaksen
Menstruasjonssyklus
GnRH
↓
FSH
LH
↓
Østradiol
Progesteron
FRUKTBARHET
• Sannsynlighet for å bli gravid i en cyklus er 25%,
men synker til ca 15% etter 3 mnd
• Fruktbarheten synker med økende alder hos kvinnen
• Ca 85 % av par vil oppnå
oppnå graviditet i lø
løpet av 1 år
• Infertilitet rammer ca 15% av par i fertil
alder som prø
prøver å bli gravid
Guttmacher AF, J Am Med Assoc 1956
Zinaman MJ, Fertil Steril 1996
WHO Technical Report Series, 1992
SAMLET FRUKTBARHETSTALL
INFERTILITET - SYKDOM?
WHO klinisk definisjon:
‘Infertility is a disease of the reproductive system.
The inability of a sexually active, nonnon-contraceptive
couple to achieve pregnancy in one year’
year’
MORS OG FARS ALDER
VED FØRSTE BARN
INFERTILITET – SYKDOM?
Barnlø
Barnløshet er assosiert med hø
høyere mortalitet sammenlignet med 22-barns
foreldre:
kvinner OR=1.50 (1.43(1.43-1.57)
menn OR=1.35 (1.30(1.30-1.40)
Høyere mortalitet hos dem som bare har 1 barn
sammenlignet med 2-barns foreldre:
kvinner OR=1.31 (1.26(1.26-1.37)
menn OR=1.20 (1.16(1.16-1.24)
(Grundy, Am J Epidemiol, 2008)
INFERTILITET – SYKDOM?
Sammenlignet med 2-barns foreldre har barnlø
barnløse og 1barns foreldre (menn og kvinner) hø
høyere risiko for
mortalitet i nesten samtlige grupper av dø
dødså
dsårsaker;
lungekreft, annen kreft, karsykdom, lungesykdom,
alkoholalkohol-relatert, ulykker/vold og andre sykdommer.
HOVEDÅRSAKER
- INFERTILITET
Mannlig faktor
8%
Kvinnelig faktor 37%
Kombinert
35%
Uforklarlig
5%
(Grundy, Social Science & Medicine, 2010)
WHO Technical Report Series, 1992
Ovulasjonsforstyrrelse 25%
Tube 22%
Adheranser 12%
Endometriose 15%
Hyperprolaktinemi 7%
ÅRSAKER
-KVINNELIG INFERTILITET
Ovariet KVINNENS ALDER
-ANTALL PRIMORDIALFOLLIKLER
Endometriose Oocyt alder
Oligo‐/anovulasjon
Endometriom
Adheranser
Inflammasjon/uterint miljø
Tube/adheranser
Chlamydia, gonorrhe
Appendicitt, Inflam. tarmsykdom
Etter abdominalkirurgi
Hydrosalpinx Uterus
Fødsel: 1 mill
Menarche: 500 000
Rekrutterer i hver
syklus: 1000
Immunologisk sykdom
Antiphospholipid syndrom
Antistoff uten APS
Cøliaki
Genetisk
Kjønnskromosom (Turner) Translokasjon, mosaikk
Myom
Anomalier
Polypp
Synechier
Cervixskade
Livsstil
Røyking Kroppsvekt
Trening / stress
KVINNENS ALDER
- KROMOSOMABNORMALITETER
23,X
Faddy, Hum Reprod 1992
KROPPSVEKT OG INFERTILITET
• Fedme og overvekt er et økende problem i Norge
aneuploide
Pellestor, Hum Genet 2003
Spline function of the BMI in relation to time to spontaneous ongoing pregnancy
Jan Willem van der Steeg et al. Hum. Reprod. 2008;23:324-328
Rich‐Edwards et al, Epidemiology 2002
Anovulasjon og infertilitet
I
WHO klassifikasjon oligo/‐amenorrhe
Lab
Klinisk Hypothalamisk/hypofysær svikt
↓LH ↓FSH ↓Ø2
Hypothalamisk amenorrhe
‐undervekt, trening, stress
5‐10%
→LH →FSH
→Ø2
PCOS
70‐85%
↑LH ↑FSH
↓Ø2
POI, POF
(hypogonadotrop hypogonadisme)
II
Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon
(normogonadotrop normoøstrogen) III
Anovulasjon og infertilitet
Ovarialsvikt
(hypergonadotrop hypogonadisme)
IV
Medfødt / erhvervet malformasjon
V‐VI
VII
Hyperprolaktinemi (+/‐ hypofysetumor)
Normal prolaktin (+ hypofysetumor)
Test
10‐30%
GnRH‐pos Gestagen‐neg
CC– neg
I
Gestagen–pos
CC‐pos/neg
II
Gestagen‐neg
CC‐neg
III
5‐10%
EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark
II
Lab
Klinisk Hypothalamisk/hypofysær svikt
↓LH ↓FSH ↓Ø2
Hypothalamisk amenorrhe
‐undervekt, trening, stress
5‐10%
GnRH‐pos Gestagen‐neg
CC– neg
→↑LH →↓FSH
→Ø2
PCOS
70‐85%
Gestagen–pos
CC‐pos/neg
↑LH ↑FSH
↓Ø2
POI, POF
10‐30%
Gestagen‐neg
CC‐neg
Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon
(normogonadotrop normoøstrogen) III
Ovarialsvikt
(hypergonadotrop hypogonadisme)
IV
Medfødt / erhvervet malformasjon
V‐VI
VII
Hyperprolaktinemi (+/‐ hypofysetumor)
Normal prolaktin (+ hypofysetumor)
Klinisk Hypothalamisk/hypofysær svikt
↓LH ↓FSH ↓Ø2
Hypothalamisk amenorrhe
‐undervekt, trening, stress
5‐10%
GnRH‐pos Gestagen‐neg
CC– neg
→↑LH →↓FSH
→Ø2
PCOS
70‐85%
Gestagen–pos
CC‐pos/neg
↑LH ↑FSH
↓Ø2
POI, POF
10‐30%
Gestagen‐neg
CC‐neg
(hypogonadotrop hypogonadisme)
Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon
(normogonadotrop normoøstrogen) Ovarialsvikt
(hypergonadotrop hypogonadisme)
IV
Medfødt / erhvervet malformasjon
V‐VI
VII
Hyperprolaktinemi (+/‐ hypofysetumor)
Normal prolaktin (+ hypofysetumor)
Test
5‐10%
Lav ovarial reserve
WHO klassifikasjon oligo/‐amenorrhe
(hypogonadotrop hypogonadisme)
Lab
EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark
Anovulasjon og infertilitet
I
WHO klassifikasjon oligo/‐amenorrhe
Test
5‐10%
(WHO III)
–Alder > 35 –Korte sykluser < 26 dager (‘short follicle phase’)
–Ovarial / adnex kirurgi?
–Kjemoterapi eller stråling?
–Få antralfollikler ved UL
–Hormonprøver:
FSH og LH: høy
Ø2: lav
AMH: svært lav
EKSKLUDER: thyreoidea, binyrebark
Anovulasjon og infertilitet
I
Lab
Klinisk Hypothalamisk/hypofysær svikt
↓LH ↓FSH ↓Ø2
Hypothalamisk amenorrhe
‐undervekt, trening, stress
5‐10%
GnRH‐pos Gestagen‐neg
CC– neg
→↑LH →↓FSH
→Ø2
PCOS
70‐85%
Gestagen–pos
CC‐pos/neg
↑LH ↑FSH
↓Ø2
POI, POF
10‐30%
Gestagen‐neg
CC‐neg
(hypogonadotrop hypogonadisme)
II
Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon
(normogonadotrop normoøstrogen) III
Tubar Faktor
WHO klassifikasjon oligo/‐amenorrhe
Ovarialsvikt
(hypergonadotrop hypogonadisme)
IV
Medfødt / erhvervet malformasjon
V‐VI
VII
Hyperprolaktinemi (+/‐ hypofysetumor)
Normal prolaktin (+ hypofysetumor)
EKSKLUDER: thyreoidea, nonclassic‐CAH, Cushing
Test
5‐10%
Skade på tubene
•Bekkeninfeksjon (PID) ‐ Chlamydia / Gonore
•Ex.u.
•Hydrosalpinx
•Endometriose
•Appendicitt, peritonitt
•Inflammatorisk tarmsykdom •Abdominalkirurgi (adheranser)
•Sterilisering
Tubar Faktor
Distal tubeobstruksjon
Uterus - myom
Hydrosalpinx
-hindrer spermie / oocyt migrasjon
-retrograd flow av tubeinnhold = dårlig miljø for implantasjon av embryo
-salpingectomi bedrer pregnancy rate ved IVF
-UL-veiledet tapping har ingen signifikant effekt
Johnson, Cochrane Database Syst Rev 2010
• påvirker implantasjon, distensjon, kontraktilitet
• myomlokalisasjon avgjørende for fertiliteten;
submucøse – affeksjon av uterinkaviteten
intramurale – usikker
subserøse – ikke betydning
Pritts, Fertil Steril 2009
Uterus - polypp
Uterus - anomalier
Polypectomi ser ut til å være fordelaktig hos infertile kvinner
•mekanisk hinder
•endret receptivitet i endometriet?
Lieng, Acta Obtet Gynecol Scand 2010
Perez‐Medina, Hum Reprod 2005
Endometriose
• Rammer ca 5‐10% av kvinner i fertil alder
• Hvorfor infertilitet? Kronisk inflammasjon, ofte kombinert med kirurgi påvirker Endometrium ‐ implantasjon Adheranser ‐ tube obstruksjon
Endometriom ‐ redusert ovarial reserve
UpToDate, 2016
Heinonen, Acta Obstet Gynecol Scand 1982
INFERTILITETSUTREDNING ♀
ANAMNESE:
• Medisinsk
• Kirurgisk • Gynekologisk
‐Menstruasjonsforhold
‐Infeksjoner ‐Underlivssmerter
‐Obstetrisk historie
‐Coitus STATUS:
• Generell helsetilstand
• Høyde / vekt
• Behåring / acne
• Gyn. u.s.
• Vaginal UL (dag i syklus?)
INFERTILITETSUTREDNING ♀
Ovulasjon:
•r.m.syklus / cervixsekret
•temp.kurve
•LH‐stix
•S‐progesteron 21. dag
•UL monitorering (ledende follikkel)
Hormonutredning:
•LH, FSH, Østradiol
•Prolaktin
•TSH, FT4
•Testosteron, SHBG, androstendion
Tubefunksjon:
•UL med kontrast / NaCl
•Laparoskopi med blåfarge
Uterus:
•UL med kontrast / NaCl
•Mikrohysteroskopi
Ovarial reserve
• FSH 3. dag
– Enkleste og mest brukte metode
– Høy verdi = lav ovarial reserve
• AMH (Anti-müllersk hormon)
– Produseres av granulosaceller i preantrale og små antrale follikler < 6mm
– Korrelerer med antall gjenstående primordialfollikler
– Ikke målbar ved menopause
• ‘Antral follicle count’ (AFC)
– Totalt antall follikler 2 – 10 mm i diameter i begge ovarier
– Follikler som responderer på FSH
– Korrelerer med antall egg ved IVF-behandling
Uforklarlig infertilitet
 Frisk par
 1 års infertilitet
 Sædprøve
 Ovulasjon
 Laparoskopi
 S-LH/S-FSH, S-AMH
 S-prolactin
 S-TSH, T4
Hva bør opereres før IVF?
• Salpingectomi ved hydrosalpinx
• Laparoskopi punktkoagulering ved PCO
som ikke ovulerer med CC/Letrozol/Metformin
• Intrauterin polypp
• Stadium I-II endometriose mistanke
• Endometriom>4cm
• Myomer (med affeksjon av uterincaviteten;
submucøse evt store intramurale>4cm)
BEHANDLING – uten ART
♀
• Livsstil (vekt, stress/trening, røyk, alkohol, folinsyre, omega3)
• Ovulasjonsinduksjon (Pergotime, Letrozol, lavdose FSH?)
• Kirurgi (tube, polypp, myom, endometriose, ‘ovarian drilling’?)
PCOS (vekt, Pergotime,Letrozol, Metformin, lavdose FSH, ‘ovarian drilling’?)
POI (HRT, oocyt donasjon )
AVSLUTNING
•15% blir ikke gravide nå
når de ønsker det
•50% av disse blir gravide spontant
•50% vil trenge behandling
•5% forblir barnlø
barnløse
Te Velde, Hum Reprod Update 2002