Anovulatorisk infertilitet / PCOS
Anovulatorisk infertilitet Anovulatorisk infertilitet Vanligste symptom Oligo – Amenore Anne K. Omland Reproduksjonsmedisinsk seksjon Gynekologisk avdeling Kvinne‐/barnklinikken Oslo Universitetssykehus [email protected] WHO klassifikasjon av oligo/amenore I Hypothalamisk/hypofysær svikt • (hypogonadotrop hypogonadisme) II Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon III Ovariell svikt • (hypergonadotrop hypogonadisme) IV Kongenitale/ervervede malformasjoner V Hyperprolaktinemi m/hypofysetumor VI Hyperprolaktinemi u/hypofysetumor VII Hypothalmus/hypofyse‐tumor m/norm prolaktin WHO I Hypothalamisk/hypofysær svikt (hypogonadotrop hypogonadisme) Årsaker WHO I Kallmanns syndrom varierende grad av GnRH‐sekresjon og anosmi WHO I • FSH / LH / Ø2: lave/normale verdier • GnRH‐test indikerer sviktnivå (oftest hypothalamisk) • Ingen blødning etter gestagen • Ingen follikkelutvikling etter clomifen citrat WHO I Kallmanns syndrom WHO I Kallmanns syndrom behandling • Sjelden: 1/10.000 menn og 1/50.000 kvinner • Arvelig: autosomal dominant, recessiv og X‐ bundet • Andre symptomer kan være fargeblindhet, leppe/ganespalte, nedsatt hørsel, nyreagenesi, syndaktyli • FORSIKTIG FSH og LH‐stimulering • UL‐ktr!!! WHO I WHO II Sheehan syndrom (Akutt nekrose av hypofysens forlapp sekundært til postpartum blødning/sjokk) GnRH/TRH‐test hos 3 pasienter Hypothalamisk/hypofysær dysfunksjon Årsaker • PCOS • Anorexi / vekttap • Eksessiv trening TRH=thyrotropin‐releasing hormone WHO II POLYCYSTISK OVARIE SYNDROM WHO II PCOS Hormonanalyser PCOS • Østradiol– normalt follikkelfase nivå Criteria (revised Rotterdam 2003) 1. Oligo / anovulasjon 2. Hyperandrogenisme (klinisk / lab) 3. Polycystiske ovarier (ultralyd) • Progesteron – lavt, anovulatorisk • FSH – normal / subnormal • LH – normal / lett forhøyet • LH/FSH ratio – ofte høyt (2 – 3) • Testosteron – øvre normal / lett forhøyet • SHBG – nedre normal/lav To av disse tre symptomer / tegn må være tilstede • Fri testosteron-index (T/SHBG x 10): forhøyet (normal = 0.1 -0.6) • Androstenedion – øvre normal / forhøyet • DHEAS – normal 5‐10 % av kvinner i reproduktiv alder • Prolactin – normal / lett førhøyet • Insulin – normal / forhøyet WHO II WHO II PCOS og vekt Ekskluder • Nonclassic congenital adrenal hyperplasia – Mild form for 21-hydroxylasesvikt: (17-OH-Progesterone > 6nmol/l, 08.00 i follikkelfase) • Androgen-produserende-tumor, testosteron >5-7nmol/l • Cushing syndrome • Hyperprolactinemia • Thyroid disease WHO II Android versus gynecoid obesity WHO II PCOS og insulin‐resistens incidens: 25 – 70 % WHO II WHO II To cell ‐ to gonadotropin teori hirsutisme, acne, maskulint hårtap Insulin Hyperfunksjon av LH‐theca‐celle‐aksen Hyperandrogenisme Follikkel‐atresi Hypofunksjon av FSH‐granulosa‐celle‐ aksen Anovulasjon Asyklisk Ø‐produksjon Norman RJ 2002 WHO II WHO II Hyperandrogenisme, klinikk GnRH‐agonist stimulring Norman RJ 2002 WHO II WHO II Ferriman – Gallwey hirsutism score WHO II WHO II Ovulation induction in PCOS 1. Weight loss by life style modification 2. Clomiphene citrate 3. Letrozol 4. Metformin 5. Gonadotropins 6. Electrocautery of the ovaries 7. IVF Acanthosis nigricans og achrocordoner (skin tag) Clomiphene citrate therapy Klomifensitrat -blokkerer Ø-reseptorer i hypofyse, hypothalamus og endometriet WHO II Effekt: økt FSH: modning av flere follikler, økt Ø2, men tykt endometrium, ovulasjon av 1-2 egg (pga halveringstid ca 45 timer) Kontraindikasjoner: Premenopausal endokrin status, graviditet og amming Effekt: økt FSH: modning av flere follikler, økt Ø2, men tynt endometrium ovulasjon av flere egg (pga halveringstid ca 2 uker) Ekerhovd 2009 WHO II Metformin ‐ mode of action WHO II Aromatasehemmere Ekerhovd 2009 WHO II Metabolic and endocrine effects of metformin The liver is the primary site of action Reduces hepatc glucose production Stimulats insulin mediated glucose uptake by liver & skeletal muscle Reduces substrate availability for gluconeogenesis by lowering serum lipid levls Pasquali 2006 and Legro 2007 WHO II WHO II Electrocautery of polycystic ovaries Low‐dose FSH stimulation hCG 150 IU 75 IU Electrocautery aimes at destructing androgen producing tissue in the ovary thereby reducing the atretic effect of elevated intraovarian androgen levels Day 1 US x 7 x 14 x 21 x 28 x WHO III ovarialsvikt Algorithm for causes and treatment of anovulatory infertility • FSH & LH: høy • Ø2: lav • Ingen blødning etter gestagen • Ingen follikkelutvikling etter clomifen citrat Hamilton‐Fairley D, Taylor A. BMJ. 2003;327:546‐9. WHO III ovarialsvikt Fragile X syndrome Årsaker • Idiopathic • Gonadal dysgenesis (eg.Turner syndrome) • Ovarian resistance syndrome (Savage syndrome) • Autoimmune oophoritis • Postinfection (mumps) • Postirradiation/postchemotherapy • Genetic (eg. Fragile X premutation) • Enzyme defects WHO V / VI Hyperprolaktinemi med/uten hypofysetumor Symptomer Treatment alternatives in ovarian failure •Hormone replacement therapy (HRT) 5 – 10 % conceive spontaneously •Oocyte donation •Prohibited in Norway • • • • Menstruasjonsforstyrrelser Nedsatt libido Galactore Osteopeni Causes of hyperprolactinemia Treatment of hyperprolactinemia Serri O. CMAJ 2003;169:575‐581 1. Dopamine agonists (e.g. bromocriptine = Parlodel), in pts with normal MRI or microadenoma (< 10 mm) 2. Surgery in pts with macroadenoma
© Copyright 2024