Hormonstimulering ved ART - Oslo universitetssykehus
Hormonstimulering ved assistert befruktning (++) Hormonstimulering ved assistert befruktning (ART) • Hormonell stimulering av ovariene • Inseminasjon (AIH eller AID) • Planlegge coitus ved anovulasjon – v/overordnet svikt og PCOS • Oppnå et optimalt antall oocytter egnet for befruktning Nan B. Oldereid Overlege dr.med. Reproduksjonsmedisinsk seksjon OUS Oslo 3. juni 2013 Stimuleringsmodeller ved IVF/ICSI • 1970‐tallet: • 1980‐tallet: • Tidlig 1990‐tallet: • Sent 1990‐tallet: • 2000‐tallet: Naturlig syklus Klomifen, hMG Klomifen + hMG GnRH‐agonist + hMG GnRH‐agonist + rent u‐FSH GnRH‐agonist + rec FSH GnRH‐antagonist + rec FSH, hMG, u‐FSH, rec LH (& langtidsvirkende FSH‐preparat) COH (kontrollert ovariell hyperstimulering) – IVF og ICSI – Hormonelt substituert TIN/FER‐syklus • Oppbygning av slimhinnen før tilbakesetting a opptinte embryo Naturlig syklus Faddy and Gosden Hum Reprod 1995 Utvikling av en follikkel Antall primordial follikler som inngår i vekstfase/dag i forhold til alder Age in years Hypothalamus‐hypofyse‐gonade akse • GnRH (Gonadotropin releasing hormones) – Fra hypothalamus, stimulerer hypofysen til å produsere FSH og LH – Utskilles i pulser • FSH og LH (gonadotropiner) • Progesteron og østrogen • Stimulerer vekst og modning av follikler • Klargjør endometriet for implantasjon 24 - 25 No. primordial follicles 51 29 - 30 31 34 - 35 17 39 – 40 9 44 – 45 3 49 - 50 1 1. Kontrollert ovariell hyperstimulering (COH) Stimulering av follikkel‐ modning med FSH • Urinbasert: – Menopur To celle – to gonadotropin teori • Rekombinant: – Puregon, Gonal‐F, Elonva, Bemfola, Elonva Valg av dose FSH • • • • AFC (antral follicle count) Hormonverdier, inkl AMH BMI ((Alder)) 2. Kontrollert ovariell hyperstimulering (COH) For å hindre spontan LH‐topp og ovulasjon: • GnRH‐agonist Ved ny behandling: se tidligere respons – Spray: Suprecur, Synarela – (Injeksjon: Suprefact/Buserelin) – (Implantat: Zoladex) • GnRH‐antagonist – Subcutan injeksjon: Orgalutran, Cetrotide Individuell behandling!! GnRH bindes til reseptorer i hypofysen og blokkerer naturlig GnRH Behandlingsprotokoller Agonist‐lang protokoll • Initial “flare up” • Nedregulering av GnRH‐ reseptorer • Langsom normalisering LH FSH Antagonist‐kort protokoll • Direkte blokkering av GnRH reseptorer • Ingen ”flare‐up” dvs rask nedregulering av LH • Rask normalisering Antagonist LH/FSH Agonist Illustrasjonen er utarbeidet av Organon AS Controlled Ovarian Hyperstimulation Lang vs kort protokoll IVF/ICSI: Lang eller kort protokoll? • Lang protokoll: GnRH agonist − − − + + lang behandlingstid nedregulering ‐ subjektive klimakteriske plager initial ”flare up” med cystedannelse lang erfaring bedre logistikk (fleksibel start FSH/OPU dag) • Kort protokoll: GnRH antagonist – mindre fleksibel start FSH/OPU dag + kortere behandlingstid + færre subjektive plager + Lavere risiko for overstimulering Kontroll under behandlingen • Dag 7‐10 under pågående FSH‐injeksjoner • Antall og størrelse av follikler, endometriet • Dosejustering av FSH • Ovulasjonsindeksjon – hCG (LH‐effekt) • Ovitrelle, Pregnyl, (Brevactide) – induserer endelig oocyttmodning – 34‐36 timer før OPU • • • • Pasientens ønske / erfaring (bivirkninger) Legens erfaring Medisinske årsaker Logistikk 3. Kontrollert ovariell hyperstimulering (COH) ”Coasting” (”surfing”) – unngå OHSS ( ovarian hyperstimulation syndrome) 10% av pasientene opplever OHSS tross ”coasting” Lutealfase støtte med progesteron •Klargjør endometriet for implatasjon •Progesteron: Crinone & Lutinus (Cyclogest, Progestan, Uterogestan) • Alternativ: OPU + FRYS dvs unngå graviditet i aktuelle syklus • Alternativ: Agonist/hcg i lutealfase TIN/FER* i naturlig syklus TIN/FER i oppbygd syklus ‐ Østradiol fom 1.mensdag ‐ UL ca dag 10: • Ultralyd ca dag 10 • LH tester • Ikke fleksibel TIN ‐ Planlegge TIN/ET‐dag og avtale Progesteron Fleksibel TIN dag Hvis gravid: Østrogen+progesteron til uke 10 *FER: frozen embryo replacement Behandlingsprotokoll ved AIH/AID Artificial Insemination by Husband Artificial Insemination by Donor • Naturlig syklus: IUI • Naturlig syklus + hCG: IUI • CC* + hCG: IUI • FSH + hCG: IUI • CC + FSH + hCG: IUI *Klomifen sitrat (Pergotime) Behandlingsprotokoll ved AIH/AID • Hvor mange follikler/oocytter vil vi ha? – Ved AIH/AID/stimulering • Flerlingerisiko! OBS! Risiko for flerlinger ‐ avbryte? ‐ IVF ? – IVF: • Få? – Lav ovarialrespons • For mange? – Høy ovarialrespons » OHSS‐risiko! Komplikasjoner ved assistert befruktning • Flerlinger • Ovarielt hyperstimuleringssyndrom (OHSS) OHSS = ovarian hyperstimulation syndrome •Definisjon Komplikasjon som oppstår i lutealfasen i forbindelse med ovulasjonsinduksjon eller ovariell hyperstimulering for assistert befruktning, karakterisert av: –cystisk forstørrelse av ovariene og –væskeforflytning fra intravaskulært til ekstravaskulært rom • Torsjon av ovarier • Blødning eller infeksjon etter egguttak Beerendonk et al, 1998 OHSS ‐ Klassifikasjon OHSS → ”overstimulerings‐syndrom” Den potensielt mest alvorlige komplikasjon til assistert befruktning Mild Grad 1 Grad 2 •Patogenese Abdominalt ubehag & tyngdefornemmelse + kvalme, oppkast og/eller diare, ovarial-diameter 5-12 cm • Ikke klarlagt – sannsynlig relatert til VEGF •Disponerende faktorer • Unge slanke med stort oocyttlager (PCO) • hCG nødvendig •Forekomst – Moderat OHSS: 3‐6% av behandlingene – Alvorlig OHSS: 1‐2% av behandlingene Moderat Grad 3 + ascites vurdert ved ultralyd Alvorlig Grad 4 + klinisk tegn på ascites og/eller hydrothorax eller dyspnoe + endret blodvolum, nyrepåvirkning, endret koagulasjon og el.lytter, hemokonsentrasjon Grad 5 Golan et al. 1989 Behandling av mild/moderat/alvorlig OHSS • • • Oftest selvbegrensende, ingen aktiv behandling sykmelding, unngå anstrengelser analgetika (Paracetamol) • Poliklinisk oppfølging (avhengig av klinikken) • klinisk tilstand, ultralyd (ascites+ovariestørrelse) • Vekt – diurese • Dyspnoe • Alvorlig OHSS: – Sykehusinnleggelse, væskebehandling (ikke diuretika), evt proteininfusjon, ascitestapping, antikoagulasjon • Obs: differentialdiagnoser – forverring • • • • Infeksjon i ovariet (ooforitt) Torkvering Ekstrauterin graviditet ((Ovarialvenetrombose)) • Vanlig spørsmål fra pasienter: – Går det bra med graviditet? J Emergency Med, 2009, Leibman et al: •Gravide pasienter som har gjennomgått IVF og presenterer nakke smerter med eller uten hevelse eller utvidete kollateraler Ikke glem: vena jugularis interna trombose (selv om dette er sjeldent!!) Rundt 3 av 4 par som kommer til assistert befruktning lykkes med å få barn etter 3 behandlingsforsøk
© Copyright 2024