בקשה להחזרת פוליסה לתוקף
אישור תשלום ללא אישור חתם אינו מהווה כיסוי ביטוחי. לכבוד מנורה מבטחי ביטוח בע"מ א.ג.נ,. הנדו :בקשה להחזרת פוליסה לתוק לאחר ביטולה או להקמת פוליסה חדשה במקומה והצהרה על אי הגשת תביעה עד 30יו מיו הביטול ש המבוטח_____________________ : מס' פוליסה_____________________ : הואיל והפוליסה שבנדו בוטלה עקב אי תשלו חוב פרמיה; והואיל והח"מ ,המבוטח בפוליסה זו ,מעוניי בכיסוי ביטוחי; אני הח"מ )יש לסמ אחת מהאפשרויות(: מעוניי בהקמת פוליסה חדשה במקו הפוליסה שבוטלה ,וזאת ממועד שיוסכ על!ידי החברה. מעוניי בהחזרה לתוק של הפוליסה שבוטלה )עד חודש מיו הביטול( ,וזאת ,כיוו שהנני מעוני בשמירה על רצ ביטוחי. ידוע לי כי הפוליסה תיכנס לתוקפה בהתא לאפשרות שנבחרה על ידי ,בכפו! לאישור החת ובכפו! לפירעו מלוא החוב שנותר לאחר ביטול הפוליסה. רצ"ב טופס פרטי הפקדה בנקאית /פרטי כ.אשראי /ממסרי להבטחת פירעו מלא של חוב מצטבר עד למועד הביטול ויתרת תשלו הפרמיה עד תו תקופת הביטוח. הנני מצהיר בזאת ,כי בתקופה שבי מועד ביטול הפוליסה לבי מועד החזרתה לתוק! ו/או הקמת פוליסה חדשה ,לא אירע כל מקרה ביטוח ו/או נזק אשר עלול להוות תביעה שלי ו/או של אד ו/או גו! אחרי על פי תנאי הפוליסה דלעיל; לא חלו כל שינויי באמצעי המיגו המותקני בנכס המבוטח ,ולא חל כל שינוי ברמת הסיכו . אי לי/לנו ולא תהיה לי/לנו כל תביעה או דרישה על פי הפוליסה בגי התקופה שבי מועד ביטולה לבי מועד החזרתה לתוק! ו/או הקמת פוליסה חדשה במקומה. ידוע לי כי החברה רשאית לקבוע ולשנות את התנאי של הפוליסה שחודשה בהתא למקובל אצלה בתארי $החידוש. ולראיה באנו על החתו חתימת המבוטח_______________ : תארי$ ___________________ מספר זהות _________________ ש המבוטח __________________ חתימה אישור הסוכ : _______________ תארי$ ___________________ מספר זהות /ח.פ _________________ ש הסוכ ___________________ חתימה אישור חת ________________ תארי$ אישור מחלקת גביה: ______________________ ש המאשר/ת _______________ תארי$ ______________________ ש המאשר/ת ____________________ חתימה +חותמת _____________________ חתימה +חותמת *את הטופס החתו יש לשלוח לנציגי הגביה במחוז בפקס__________________: מהדורה :אוגוסט 2016 * לתשומת לבכם :החזרה לתוקף פוליסת רכב מעל 7ימים ממועד הביטול מחייבת בדיקת שמאות על-ידי שמאי שמאושר ע"י מנורה מבטחים או ע"י רשת סייפקאר כתנאי להחזרה.
© Copyright 2024