1. No category

‫אישור תשלום ללא אישור חתם אינו מהווה כיסוי ביטוחי‪.‬‬
‫לכבוד‬
‫מנורה מבטחי ביטוח בע"מ‬
‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬
‫הנדו ‪ :‬בקשה להחזרת פוליסה לתוק לאחר ביטולה או להקמת פוליסה חדשה במקומה‬
‫והצהרה על אי הגשת תביעה עד ‪ 30‬יו מיו הביטול‬
‫ש המבוטח‪_____________________ :‬‬
‫מס' פוליסה‪_____________________ :‬‬
‫הואיל והפוליסה שבנדו בוטלה עקב אי תשלו חוב פרמיה;‬
‫והואיל והח"מ‪ ,‬המבוטח בפוליסה זו‪ ,‬מעוניי בכיסוי ביטוחי;‬
‫אני הח"מ )יש לסמ אחת מהאפשרויות(‪:‬‬
‫מעוניי בהקמת פוליסה חדשה במקו הפוליסה שבוטלה‪ ,‬וזאת ממועד שיוסכ על!ידי החברה‪.‬‬
‫מעוניי בהחזרה לתוק של הפוליסה שבוטלה )עד חודש מיו הביטול(‪ ,‬וזאת‪ ,‬כיוו שהנני מעוני בשמירה על רצ‬
‫ביטוחי‪.‬‬
‫ידוע לי כי הפוליסה תיכנס לתוקפה בהתא לאפשרות שנבחרה על ידי‪ ,‬בכפו! לאישור החת ובכפו! לפירעו מלוא‬
‫החוב שנותר לאחר ביטול הפוליסה‪.‬‬
‫רצ"ב טופס פרטי הפקדה בנקאית‪ /‬פרטי כ‪.‬אשראי‪ /‬ממסרי להבטחת פירעו מלא של חוב מצטבר עד למועד הביטול‬
‫ויתרת תשלו הפרמיה עד תו תקופת הביטוח‪.‬‬
‫הנני מצהיר בזאת‪ ,‬כי בתקופה שבי מועד ביטול הפוליסה לבי מועד החזרתה לתוק! ו‪/‬או הקמת פוליסה חדשה‪ ,‬לא‬
‫אירע כל מקרה ביטוח ו‪/‬או נזק אשר עלול להוות תביעה שלי ו‪/‬או של אד ו‪/‬או גו! אחרי על פי תנאי הפוליסה דלעיל;‬
‫לא חלו כל שינויי באמצעי המיגו המותקני בנכס המבוטח‪ ,‬ולא חל כל שינוי ברמת הסיכו ‪.‬‬
‫אי לי‪/‬לנו ולא תהיה לי‪/‬לנו כל תביעה או דרישה על פי הפוליסה בגי התקופה שבי מועד ביטולה לבי מועד החזרתה‬
‫לתוק! ו‪/‬או הקמת פוליסה חדשה במקומה‪.‬‬
‫ידוע לי כי החברה רשאית לקבוע ולשנות את התנאי של הפוליסה שחודשה בהתא למקובל אצלה בתארי‪ $‬החידוש‪.‬‬
‫ולראיה באנו על החתו‬
‫חתימת המבוטח‪_______________ :‬‬
‫תארי‪$‬‬
‫___________________‬
‫מספר זהות‬
‫_________________‬
‫ש המבוטח‬
‫__________________‬
‫חתימה‬
‫אישור הסוכ ‪:‬‬
‫_______________‬
‫תארי‪$‬‬
‫___________________‬
‫מספר זהות‪ /‬ח‪.‬פ‬
‫_________________‬
‫ש הסוכ‬
‫___________________‬
‫חתימה‬
‫אישור חת‬
‫________________‬
‫תארי‪$‬‬
‫אישור מחלקת גביה‪:‬‬
‫______________________‬
‫ש המאשר‪/‬ת‬
‫_______________‬
‫תארי‪$‬‬
‫______________________‬
‫ש המאשר‪/‬ת‬
‫____________________‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת‬
‫_____________________‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת‬
‫*את הטופס החתו יש לשלוח לנציגי הגביה במחוז בפקס‪__________________:‬‬
‫מהדורה‪ :‬אוגוסט ‪2016‬‬
‫* לתשומת לבכם‪ :‬החזרה לתוקף פוליסת רכב מעל ‪ 7‬ימים ממועד‬
‫הביטול מחייבת בדיקת שמאות על‪-‬ידי שמאי שמאושר‬
‫ע"י מנורה מבטחים או ע"י רשת סייפקאר כתנאי להחזרה‪.‬‬