1 (2)
Työnantajan kuvaus
hakijan työtehtävistä
Tarvitsemme tietoja eläke-/kuntoutushakemuksen käsittelyä varten. Pyydämme ystävällisesti vastaamaan
esittämiimme kysymyksiin. Hakijan työn ja hänen työssä selviytymisensä parhaiten tuntevan henkilön tulisi olla
mukana lomakkeen täyttämisessä.
Odotamme vastaustanne kahden viikon kuluessa, jotta voimme käsitellä asian ilman viivytyksiä.
Hakijalla on halutessaan oikeus saada työnantajalta jäljennös tästä kuvauksesta.
Hakijan henkilötiedot ja
työssäoloaika
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Työsuhde
Vakuutusnumero/osasto
_
Työsuhteen
jatkuminen
kyllä
Nykyiset
työtehtävät
Työsuhde päättyy
Jatkuuko hakijan
työsuhde
Päättymisen syy
ei
Hakijan työ on:
päivätyö
vuorotyö
kokoaikatyö
osa-aikaikainen työ, päivittäinen työaika
Kuvailkaa hakijan nykyiset työtehtävät ja kuinka kauan hakija on ollut tässä työssä.
Työolosuhteet
ja työn
erityispiirteet
Kuvailkaa hakijan työolosuhteet. Liittyykö työhön erityisiä ruumiillisia tai henkisiä rasitustekijöitä?
Aikaisemmat
työtehtävät
Onko hakijan työtehtäviä vaihdettu tai muutettu lähivuosina? Kuvailkaa hakijan aikaisemmat työtehtävät ja niihin liittyvät
rasitustekijät.
784/04.14
Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma
Postiosoite PL 3, 00098 VARMA
Käyntiosoite ja kotipaikka
Salmisaarenranta 11, Helsinki
Puhelin
Faksi
010 2440
010 244 4752
Y-tunnus 0533297-9
www.varma.fi
tuntia
2 (2)
Selviytyminen
työssä
Kuvailkaa miten sairaus tai ikääntyminen on haitannut työntekoa ja miten hakija on selviytynyt työstä.
Kuinka paljon hakija on ollut viime vuosina poissa työstä sairauden takia?
Toteutuneet
työjärjestelyt
Mitä työjärjestelyjä (työaika, työtehtävät, työergonomia yms) on tehty?
Suunnitellut
toimenpiteet
työssä
jatkamiseksi
Mitä järjestelyjä on suunnitteilla hakijan terveydentilalle sopivamman työn löytämiseksi tai millaiset toimenpiteet olisivat
mahdollisia? Tarvitseeko hakija lisäkoulutusta tätä varten?
Osa-aikatyön
mahdollisuus
Onko hakijalle järjestettävissä osa-aikatyötä ja millaista?
Työterveyshuolto
Miten työterveyshuolto on ollut mukana työssä jatkamisen mahdollisuuksien selvittelyssä?
Työterveyshuollon nimi
Työterveyshuollon osoite
Puhelinnumero
Lisätietoja
Yhteyshenkilö
Yhteyshenkilön nimi, puhelinnumero ja sähköpostiosoite
Allekirjoitus
Päiväys ja työnantajan allekirjoitus
Tulosta lomake
Tyhjennä lomake