Ustabilt Coronar Syndrom
Forekomst, patofysiologi,
årsaker, klassifisering,
diagnostikk
Jan Erik Nordrehaug
Prof. Klinisk Institutt 2
43% of all AMI related deaths in persons > 85 years
AMI mortality in by age and gender in Norway
2012
persons
male
female
deaths
Statistics Norway. www.ssb.no
Ca 40% er behandlingseffekt,
og ca 60% forebyggende effekt
Statistisk sentralbyrå 2011
Koronararterier
Endotel dysfunksjon: økt permeabilitet
VCAM-1, ICAM-1, P-selectin, E-selectin:
binding av monocyter og T-lymfocytter
Ross N Engl J Med 1999;340:115-126
Fatty streaks: infiltrasjon av celler
ICAM-1, MCP-1: diapedese
Ross. N Engl J Med 1999;340:115-126
Aterosklerose er en inflammatorisk
sykdom
• inflammasjon (leukocytter, cytokiner,
kjemokiner)(cytokin IL6 øker CRP prod.)
• proliferasjon av glatte muskelceller
• økning av collagen
• plakkdannelse
• remodellering
• plakkruptur
Mest kjente risikofaktorer for å
utvikle arteriell inflammasjon og
aterosklerose
•
•
•
•
•
røyk
hyperkolesterolemi
hypertensjon
diabetes mellitus
disposisjon for karsykdom i slekten (k<65,
m<55)
• overvekt
• redusert nyrefunksjon
Abrams J
NEJM
2005
Acute Myocardial Infarction (AMI)
Necrosis of the
myocardium caused by
an obstruction of the
blood supply to the heart
www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html 2013
Infarct quantification with Evans Blue/TTC and MRI
MR: hvitt indikerer infarkt
Area at risk
Blått indikerer normal blodforsyning
Infarkt
Mikrovaskulær obstruksjon
* Specimens from Slettom et al
Anatomical infarct quantification
Important concepts
•
Left ventricle
•
AAR
INF
MVO
Absolute infarct size
• IF = infarct fraction
• INF/AAR
• Salvage index = 1- (INF/AAR)
MVO = microvascular obstruction
To hovedformer for skade på
hjertemuskel ved akutt hjerteinfarkt
• Ischemi - tidsavhengig økende nekrose av
hjertemuskelen pga opphørt blodtilførsel
• Reperfusjonsskade – ny form for skade på
hjertemuskelen som starter når
blodtilførselen blir etablert påny
Koronar angiografi: akutt hjerteinfarkt
• Bilde til venstre
viser okludert
høyre koronar
arterie
• Bilde til høyre
viser høyre koronar
arterie etter
utblokking
% surviving
myocardial cells
Tidsavhengig iskemisk betinget nekroseutvikling
100
20
Time from
occlusion
4 timer
FLOW
??
Sunde K. Resuscitation 2010;81:371-2 (and The
Beatles)
Diagram som viser
reperfusjonsskade
Viktige faktorer for infarktstørrelse
(utbredelse)
• Infarktutbredelse foregår innen de første 12
timer etter start av ischemi, mest de første 6
timer (4 timer), deretter er irreversibel
nekrose av myokard etablert
• Størrelse av forsyningsområde for det akutt
okluderte koronarkaret
• Reperfusjonsskade
Hjerteinfarkt - diagnose
•
•
•
•
Akutte brystsmerter
EKG: ST-elevasjon, akutt venstre grenblokk
EKG: ST-senkning, T-inversjon
Stigning av biomarkører:
- Troponin-T (TnT, evt TnI)
- CK-MB masse
• Utelukke ekstrakardiale årsaker til brystsmerter
Diagnose og klassifisering av akutt infarkt
- klinisk, biokjemisk, behandlingsstrategisk
Troponin
• ST-segment elevation
Clinical
symptoms
+
+
+
+
+
+
+
+
myocardial infarction
• Non-ST segment elevation
myocardial infarction
New left bundle branch block = STEMI
EKG-forandringer
•
•
•
•
•
Kriteriene for EKG-forandringer ved akutt hjerteinfarkt
gjelder ikke ved ve. ventrikkelhypertrofi eller ve.
grenblokk
1. ST- elevasjon
Ny ST-elevasjon i J-punktet i to påfølgende avledninger
med > 2 mm for menn og > 1,5 mm for kvinner i V2-3
og eller 1 mm i andre avledninger.
2. ST-senkning og T-bølge
Ny horisontal eller nedadgående ST-senkning > 0,5 mm
i to påfølgende avledninger (80 ms etter J-punkt),
og/eller T-inversjon > 1 mm i to påfølgende avledninger
med fremtredende R-takk eller R/S-ratio >1
Diagnose av tidlig residiv infarkt
• CKMB har rask stigning og fall (ca 24 t), men
brukes lite
• Klinisk mistanke om residiv infarkt den første
uken: ta blodprøve til troponin bestemmelse
straks, og 6-12 timer seinere.
• Diagnosen kan stilles dersom det er en økning av
troponinkonsentrasjonen på 20 % i den andre
prøven sammenlignet med den første.
Klinisk klassifikasjon av
hjerteinfarkt
Det er innført fem typer hjerteinfarkt:
•
Type 1 Spontant hjerteinfarkt relatert til iskemi forårsaket av en
primær koronar hendelse, som plaque fissur, erosjon eller
ruptur, eller disseksjon
Type 2 Hjerteinfarkt sekundært til ischemi forårsaket av
ubalanse mellom surstoffbehov/tilførsel, f.eks. ved spasme,
koronar embolus (trombe, vegetasjon eller atrialtmyxom),
anemi, arytmier, hypertoni, eller hypotensjon*
•
Type 3 Plutselig, uventet kardial død, inklusive hjertestans, med
symptomer som er forenlige med myokardischemi, ledsaget av
nyoppstått ST elevasjon, ve. grenblokk, eller overbevisende
funn av ny trombe ved koronar angiografi hvor pasienten døde
før man fikk tatt blodprøver, eller i fasen før man kunne
forvente en økning av markører
•
Type 4 a Hjerteinfarkt assosiert med PCI
4 b Stenttrombose dokumentert ved angiografi eller
obduksjon
•
Type 5 Hjerteinfarkt assosiert med ACB-operasjon
*Obs - Troponinstigning alene er ikke hjerteinfarkt
•
Klassifikasjon av hjerteinfarkt
basert på behandlingsstrategi
• STEMI – ST-elevasjons myokard infarkt:
øyeblikkelig hjelp behandling
• NSTEMI - nonST-elevasjons myokard
infarkt:
behandling innen 2 timer, 24 timer, 48 eller
72 timer, 7 dager (kun lavrisiko til kirurgi)
E. Troponiner
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Troponinøkning uten åpenbar iskemisk hjertesykdom er ikke
hjerteinfarkt:
Hjertekontusjon, eller andre traumer inkludert kirurgi, ablasjon, pacing,
m.m.
Hjertesvikt, akutt eller kronisk
Aortadisseksjon, aortaklaffeil eller hypertrofisk kardiomyopati
Taky- eller bradykardier, eller hjerteblokk
Stress indusert kardiomyopati
Rhabdomyolyse med hjerteskade
Lungeemboli, alvorlig pulmonal hypertensjon
Nyresvikt
Akutt nevrologisk sykdom, inkludert hjerneslag og
subarachnoidalblødning
Infiltrativ sykdom (amyloidose, hemokromatose, sarkoidose eller
sklerodermi)
Betennelsessykdommer (myokarditt ved perikarditt eller endokarditt)
Medikament toksisitet eller toksiner
Kritisk syke pasienter, spesielt ved respirasjonssvikt eller sepsis
Brannskader, spesielt ved affeksjon av > 30 % av kroppsoverflaten
Ekstrem utmattelse
Cardiac troponin release in response
to transient ST depression
(eksperimentelt)
Kontroll 10 min
TnI (ug/l) 0.05
0.52
20 min
30 min
0.76
30.8
Int J Cardiol 2002;85
Resyme
• Dødelighet for koronar hjertesykdom
redusert, forebygging i befolkningssammenheng bedre enn behandling
• Inflammatorisk sykdom, alle aldersgrupper
• Både iskemisk skade og reperfusjonsskade
• 12 timers vindu for å behandle ved total
iskemi, tid viktig, og karstørrelse
• 3 kriterier for diagnose (symptomer. EKG,
biomarkør) og klinisk/strategisk
klassifisering