Infeksjoner i
sentralnervesystemet
Klinikk 2016
Professor Stig Harthug
Hvilke infeksjoner?
• Meningitt
– Bakterielle
– Virale
• Encephalitt
– Virale
• Hjerneabscesser
• Andre
– Nevroborreliose
– Syfilis
Agens/årsak
CSF
Kjennetegn - diagnostikk
Bakteriell
pyogene
Pneumokokker,
Meningokokker, E coli,
Streptokokker, Listeria
monoc., Hemofilus infl.,
Stafylokokker
1000–10 000 hvite/mm3
(minst 60% granuloc.,
høyt protein (1-5 G/L),
blakket, lav glukose
(<40% av s-glukose),
oftest høyt trykk.
Ofte akutt med hodepine,
feber, nakkestivhet, red
almentilst, epileptiske
anfall, høy CRP. Påvises
ved dyrking
Virale
HSV-2, Adeno-, Cytomegalo-,
Entero- (Echo, Polio,
Coxackie)-, Influensa-,
Parotitt-, Epstein-Barr-,
Herpes Zoster-, TBE virus m fl.
10–1000 hvite/mm3
Ofte akutt med
(mononukl., men kan
hodepine,feber,
være granuloc. i starten), nakkestivhet men
normalt eller lett
lav/normal CRP. Påvises
forhøyet protein.
ved PCR eller antistoffer
Agens/årsak
Andre bakterielle Borrelia
Sopp
Amøber
Rickettisa
CSF
Kjennetegn - diagnostikk
10–1000 hvite/mm3 (mononukl.,evt Subakutt med smerter i rygg, abdomen, ekstr.,
plasmaceller), evt forhøyet protein. evt facialisparese. Afebril, normal CRP. Påvises
ved produksjon av antistoffer i CSF, kan være
neg de første 6 ukene (ca 30%)
Tbc
60–300 hvite/mm3 (evt flere tusen, Subakutt med hodepine, feber og stiv nakke,
ofte en del granuloc.), oftest lavt
fokale utfall (særlig nedre hjernenerver). Koma
sukker, høyt trykk, og høyt protein. ila dager til uker. Ofte hydrocephalus. Påvises
ved mikroskopi (syre faste staver -lav
sensitivitet) og dyrking - tar lang tid (opptil 6
uker).
Syfilis
10–1000 hvite/mm3 (mononukl), Subakutt, evt med myeloradikulopati, og
normal glukose
hjernenerveutfall. Påvises ved antistoffer VDRL (lav sens) og TPHA i blod og evt CSF
(100% sens)
Leptospirose
10–1000 (oftest under 500)
Subakutt, ofte myalgier, feber, konjunktivitt og
hvite/mm3 (mononukl, evt
andre øyesymptomer. Evt gulsott, nyresvikt i
granulocytter i tidlig fase). Evt høyt alv. tilfeller. Påvises ved dyrking (serum, CSF og
trykk, lett forhøyet protein, oftest urin) og antistoffer.
normal glukose
Cryptococcus
10–1000 hvite/mm3 (mononukl). Subakutt, hodepine, lett feber, ofte
neoformans
Ofte høyt protein og trykk. Noen
synsforstyrrelser, oppkast. CT/MR ofte normal,
har lav glukose.
men kan vise meningeal oppladning eller
abscesser. Påvises ved mikroskopi (India Ink
farging), antigentest, dyrking
Naegleria fowleri Som ved bakteriell meningitt
Påvises ved mikroskopi av CSF i fasekontrastmikroskop. Dyrking og PCR er mulig
Chlamydia,
Mycoplasma
Ofte normalt eller lett forhøyet
celletall (mononukl).
Ofte forkjølelsessymptomer. Påvises ved
antistoffer i serum og PCR i CSF
Bakteriell meningitt
• Inflammasjon i meningene – polymorfnukleær pleocytose.
• Årsaker
– Voksne og barn >2 år: Hyppigst pneumokokker og meningokokker.
– Pasienter >50 år: I tillegg listeria monocytogenes.
– Etter hodeskade og kirurgi: Pneumokokker, H. influenzae,
stafylokokker, pseudomonas.
• Symptomer og tegn
– Hodepine (90%), nakkestivhet (90%), feber (85%), påvirket bevissthet
(80%). >95% har to av disse fire karakteristika.
– Petecchier ved meningokokksepsis.
– Obs! Klassiske meningitt tegn kan mangle hos svært gamle, svært syke
og immunsupprimerte.
Supplerende undersøkelser
• CSF. Spinalpunkter umiddelbart, bruk tynn nål og mål trykk.
• Trykk: 40% har trykk >30 cm H2O.
• Celler: Økt, oftest >1000/µL (lavere ved listeria og Tbc). 80%
polymorfnukleære.
• Protein: Økt, oftest >1.0 g/L.
• Glukose: <halvparten av blodglukose
• Gramfarging - direktemikroskopi, dyrkning
• PCR for virus, Hurtigtest på pneumokokk antigen, Borreliaantistoff.
• Blodprøver: Leukocytter med diff, CRP, trombocytter, Na, blodkultur (2
sett)
• CT caput før spinalpunksjon i følgende situasjoner: Krampeanfall,
papilleødem, redusert bevissthet, fokale nevrologiske utfall, og hos
immunsupprimerte. For alle andre: spinalpunksjon uten å vente på CT
Behandling bakteriell meningitt
•
Første dose med antibiotika gis så snart som mulig.
–
•
•
Behandlingen forutsettes justert så fort bakteriologisk prøvesvar foreligger.
Initial behandling må ha effekt mot de vanligste årsakene til bakteriell meningitt og
ha god penetrasjon over blod-hjernebarrieren.
–
•
Ved CT caput før spinalpunksjon skal dette ikke forsinke infusjon med første dosen antibiotika.
Dersom pasienten nylig har vært i utlandet bør det tas hensyn til andre resistensforhold.
Standard empirisk oppstartsregime antibiotika
– Cefotaksim iv (3 g x 4) + ampicillin iv (3 g x 4)
– eller
– Ceftriakson iv (første dose 4 g, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2) + ampicillin iv (3 g x 4)
•
Adjuvant steroidbehandling
– Deksametason iv (0,15 mg/kg x 4, inntil 10 mg x 4) gis ved all akutt bakteriell meningitt
ved innkomst. Første dose gis umiddelbart før, eller samtidig med antibiotika.
–
Dokumentert effekt kun ved pneumokokkmeningitt, seponeres ved oppvekst av andre mikrober,
opprettholdes i 4 dager dersom det kommer oppvekst av pneumokokker. Deksametason anbefales
ikke brukt til pasienter som allerede har fått antibiotikabehandling.
Serøs meningitt
•
•
Serøs meningitt er en inflammasjon i meningene med ledsagende mononukleær pleocytose
Årsaker
–
–
•
Både infeksiøse og non-infeksiøse (inkludert autoimmune).
Hyppigste infeksiøse årsaker er enterovirus, herpes simplex virus type 2, adenovirus,
cytomegalovirus, HIV, borrelia, sopp (immunsupprimerte).
Symptomer og tegn
–
Hodepine, kvalme, uvelhet, lett feber, nakkestivhet, evt døsighet. Ved nevroborreliose ses ofte
hjernenerveutfall (oftest facialis) og smertefulle radikulitter.
Supplerende undersøkelser
•
•
•
•
•
CSF. Mål trykk.
Celler: Økt, oftest <500/µL, >50% mononukleære.
Protein: Økt, oftest <1.0 g/L.
Glukose: Normalt, >1/3 av blodglukose (målt samtidig).
Borrelia antistoff, PCR for herpes simplex virus type 1 og 2, varicella zoster,
enterovirus.
• Blodprøver: Leukocytter med diff, CRP, trombocytter, Na, borrelia antistoff,
TBE (evt andre vira) antistoff.
•
Behandling
– Hvis tvil om det er bakterielt: Start antibiotika inntil mer avklaring av diagnosen.
– Hvis sannsynlig herpes simplex: Aciclovir® 10 mg/kg iv hver 8.time.
– Nevroborreliose – eget behandlingsopplegg
Encefalitt
• Inflammasjon i hjernens parenkym
• Årsaker
– Ofte ukjent årsak. Hyppigste virale årsaker er herpes simplex og varicella zoster.
Ikke infeksiøse årsaker kan være autoimmun sykdom, vaskulitt, og malignitet
• Symptomer og tegn
– Hodepine, feber, endret/nedsatt bevissthet, forvirring, eventuelt krampeanfall,
sjeldnere fokale nevrologiske utfall.
Supplerende undersøkelser
•
•
•
•
•
•
•
•
CSF: Mål trykk.
Celler: Økt, oftest <250/µL, overveiende mononukleære, men helt initialt kan det
være overvekt av polymorfnukleære.
Protein: Moderat økt, oftest <1.5 g/L.
Glukose: Normalt, dvs >50% av blodglukose (målt samtidig).
PCR: Herpes simplex virus type 1 og 2, varicella zoster, enterovirus (høy sensitivitet
(96–98%) og spesifisitet (95–99%) ved herpesencefalitt). PCR herpes forblir positiv
minst 5 dager etter behandlingsstart, men kan være negativ i tidlig sykdomsfase.
Ved negativ PCR i første prøve; ny prøve etter 3-7 døgn.Borrelia antistoff.
Blodprøver: Leukocytter med diff, CRP, trombocytter, Na, borrelia antistoff, TBE
(evt andre vira) antistoff.
MR caput: Ca 90% med herpesencefalitt har forandringer i en eller begge
temporallapper.
EEG kan være nyttig. Ved herpes simplex encefalitt har >80% høyamplitydige
trifasiske bølger unilateralt temporalt.
Behandling encefalitt
• Prognosen ved herpes simplex encefalitt er avhengig av
hvor raskt man kommer igang med behandling. Viktig å
starte behandling så raskt som mulig.
• Standard oppstartsregime
– Aciclovir® 10 mg/kg iv hver 8. time (obs nyrefunksjon)
– Hvis bakteriell meningitt er aktuell differensialdiagnose:
Ceftriakson og ampicillin etter retningslinjene som ved bakteriell
meningitt
• Adjuvant steroidbehandling anbefales ikke rutinemessig.
• Behandle evt epileptiske anfall.
• Hemikraniektomi kan vurderes i særskilte tilfeller (svært
sjelden).
Nevroborreliose
•
•
•
•
Lyme borreliose er en flåttbåren sykdom forårsaket av spirochetebakterien Borrelia
burgdorferi. Når infeksjonen sprer seg fra hud til nervesystemet kalles tilstanden
nevroborreliose.
Symptomer og tegn
Subakutt symptomutvikling er vanligst. Det mest typiske kliniske bildet hos voksne er hele
eller deler av Bannwarth syndrom som består av triaden lymfocytær meningitt, kranial nevritt
(oftest VII hjernenerve) og smertefull radikulitt. Andre rapporterte manifestasjoner er
perifere nevropatier, pleksopatier, encefalitt og myelitt.
Supplerende undersøkelser
–
–
–
–
–
•
•
CSF Celler: Økt, oftest <500/µL, >50% mononukleære Protein: Økt Glukose: Normalt
Borrelia antistoff.-Kan mangle i tidlig sykdomsfase (< 6 uker)
Påvist borrelia antistoff i CSF kan skyldes lekkasje fra serum. For å fastslå intratekal antistoffproduksjon brukes
ratiobestemmelser med korreksjon for defekt blod-hjerne barriere
Både IgM og IgG borrelia antistoff kan produseres i serum og spinalvæske i flere år etter vellykket
antibiotikabehandling og kan ikke brukes til å evaluere effekt av behandling
PCR: Foreløpig for lav sensitivitet (10-30%) til å ha nytte i vanlig klinisk hverdag.
Blod: Borrelia antistoff, TBE antistoff
Infeksjonsparametre er vanligvis normale
Diagnostiske kriterier for
nevroborreliose
• Sikker nevroborreliose*- Alle tre kriteriene
• Mulig nevroborreliose**. To av tre kriterier
– Nevrologiske symptomer forenlig med nevroborreliose uten annen
åpenbar forklaring.
– CSF pleocytose (> 5 celler/µL).
– Intratekal borrelia antistoffproduksjon.
* Ved nevroborreliose med > 6 mnd symptomvarighet med
polynevropati må følgende oppfylles for sikker nevroborreliose:
– Perifer nevropati
– Hudsykdommen acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
– Borrelia antistoffer i serum
** Hvis kriterium 3 mangler og det har gått over 6 uker siden
symptomdebut må det være borrelia antistoffer i serum
Behandling av nevroborreliose hos voksne
• Sikker eller mulig nevroborreliose som rammer meninger,
hjernenerver, nerverøtter eller perifere nerver (Bannwarth
syndrom) behandles med ett av følgende alternativ:
–
–
–
–
Peroral Doksysyklin 200 mg x 1
IV Ceftriakson 2 g x 1
IV benzylpenicillin 3 g x 4
Behandlingsvarighet: 2 uker ved subakutte former, 3-4 uker ved
symptomvarighet > 6 mnd. • Sikker eller mulig nevroborreliose som rammer CNS
behandles med alternativ 2 eller 3
(over)Behandlingsvarighet: 2-4 uker, 3-4 uker ved
symptomvarighet > 6 mnd.
Hjerneabscess
• Hjerneabscess er en kapselkledd fokal,
nekrotiserende infeksjon i sentralnervesystemet.
• Årsak
• De fleste abscesser oppstår sekundært til
infeksjoner utenfor CNS, pga direkte spredning
(sinusitt, mastoiditt, tanninfeksjon) eller
hematogen spredning (lunge, hud, bekken,
endokarditt). Hjerneabscesser etter traume eller
nevrokirurgi forekommer.
Diagnostikk
• Kliniske kjennetegn
– Hodepine, 50% har feber, 50% utvikler fokale
nevrologiske utfall, 25% får krampeanfall i forløpet.
• Supplerende undersøkelser
– CT caput: Lesjon med ringformet kontrastopptak, evt
multiple.
– MR caput: Mer følsom, DWI sekvenser letter
differensiering fra neoplasme.
– Spinalpunksjon er kontraindisert ved fokale
nevrologiske utfall.
Behandling hjerneabscess
• Kombinasjon av antibiotika og kirurgisk drenasje. Se
Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
for agens rettet behandling og unntak. Steroider benyttes
kun ved redusert bevissthet og masseeffekt på CT eller MR
caput.
• Standard oppstartsregimer:
– Ved primærfokus i tenner, bihuler, øre, lunger eller ved ukjent
primærfokus: Ceftriakson iv (første dose 4 g, deretter 4 g x 1
eller 2 g x 2) + metronidazol iv (1,5 g x 1 første dag, deretter 1 g
x 1).
– Ved post-traumatisk og postoperativ hjerneabscess: Ceftriakson
iv (første dose 4 g, deretter 4 g x 1 eller 2 g x 2 ) + Vankomycin iv
(30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser).
Herpes Simplex encefalitt
•
Symptomer og tegn
– Kan utvikles over timer til flere dager. Feber, hodepine, nedsatt våkenhet, forvirring,
personlighets forandring - endret adferd, hukommelsesproblemer, anfall (kramper, lukt
hallusinasjoner), kvalme/oppkast.
– Feber (98 %), endret mental status (90 %), meningisme (55 %), hemiparese (33 %), afasi (28
%), hemianopsi (21 %)
•
•
•
•
•
CSF : Pleocytose (10-2000 celler). Normalt celletall kan forekomme (< 5%). Protein
moderat forhøyet. Glukose normal hos 90%. Høyt antall erytrocytter og
xhantochromi kan forekomme.
PCR er beste metode for påvisning av HSV - har høy sensitivitet (96–98%) og
spesifisitet (95–99%). Forblir positiv minst 5 dager etter behandlingsstart, men kan
være negativ i tidlig sykdomsfase. Ved negativ PCR i første prøve; ny prøve etter 37 døgn1.
MR caput : ca 90% har forandringer i en eller begge temporallapper, evt andre
områder i hjernen/hjernestamme. Kommer ofte etter noen dager, gjenta us.
EEG: patologisk hos ca 75 % - diffuse slowing, evt trifasiske bølger unilat.temporalt.
CT caput : oftest normal.
Behandling Herpes simplex encephalitt
•
•
•
•
•
•
•
•
Gi umiddelbart Aciclovir® 10 mg/kg iv hver 8. time i 14-21 dager. OBS
nyrefunksjon/dosereduksjon/god hydrering
evt antibiotika i tillegg - for eksempel Rocephalin 2 g iv x 1) til agens er påvist eller bakteriell årsak
synes utelukket
Behandle evt hjerneødem og epileptiske anfall, Rutinemessig adjuvant steroidbehandling
anbefales ikke, hemikraniektomi kan vurderes i særskilte tilfeller
Hvis negativ PCR - fortsett evt behandling og gjenta PCR (hvis første er tatt innen 4 døgn etter
symptomdebut).
Behandlingstid 14-21 dager
PROGNOSE
Behandlet med acyclovir innen 5 dager etter symptomdebut -opptil 60% symptomfrie etter 6 mnd.
Varige restsymptomer hos 20 %
–
–
–
•
adferds – og psykiatriske forstyrrelser (depresjon)
epileptiske anfall
talevansker
Dårlige prognostiske faktorer:
–
–
–
alder > 60 år
komatøs ved innkomst
sen behandling (mer enn 2 dager etter innleggelse)8
Varizella-zoster infeksjon;
nevrologiske manifestasjoner
•
•
Primær varizella-zoster virus (VZV) infeksjon gir vannkopper (varicella), hvoretter virus blir
liggende latent i sensoriske ganglier. Mange år senere kan VZV reaktiveres og gi helvetesild
(zoster).
Reaktivering av Zoster kan også gi forskjellige nevrologiske sykdomsbilder (akutte, subakutte,
og kroniske), som ofte opptrer uten assosiert utslett
Alle nevrologisk VZV manifestasjoner (inkl smerter) kan forekomme uten utslett
•
Kliniske presentasjoner
•
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Meningitt/meningoencefalitt
Cerebellitt
Myelopati/myelitt
Isolerte hjernenervepareser (oftalmoplegi, facialisparese, vertigo med mer)
Ramsay Hunt Syndrom: Perifer facialis nevropati assosiert med vesikler i ørekanal, aurikel og/el
orofarynx.
Multiple hjernenerveutfall
Isolerte motoriske radikulopatier
Polyradikulonevritt
Øye lidelser (keratitt, retina nekrose med mer)
Slagliknende syndromer (vaskulopati i CNS)
Varicella zoster virus vaskulopati
•
•
Kan ramme både små og store kar og gi diffuse eller fokale utfall, som kan oppstå
uker til mnd etter utslett. Årsaken er at virus infiserer arterier. Sykdommen kan ha
et encefalittliknende bilde, men er egentilg en vaskulopati og har et mer
protrahert forløp enn virale encefalitter. Ofte subakutt debut og progresjon over
uker.
Forskjellige manifestasjoner
– Hodepine, endret mental status, afasi, ataksi, hemisensoriske utfall, hemianopsi og
monokulært synstap, evt feber
– Slag- og TIA liknende symptomer
– Aneurisme, subaraknoidal eller cerebral blødning eller karotis disseksjon
– Medullære infarkter
– Hjernenerveutfall
– Temporalisaretritt liknende bilde
Behandling nevrologiske
manifestasjoner av Herpes zoster
• Effekt av antivirale midler ved nevrologiske manifestasjoner av zoster er
ikke undersøkt i randomiserte kontrollerte studier – men etablert praksis.
– facialisparese behandles med peroral valacicklovir
– CNS affeksjon med intravenøs acicklovir
• Facialisparese oppstått ila siste 3 døgn kan behandles med en
kombinasjon av
– Valaciclovir peroralt 1 g 3x daglig (hvis normal kreatinin)
– Prednisolon 50 mg daglig i 10 dager
• Zoster med CNS affeksjon behandles med
– Aciclovir IV 10mg/kg hver 8. time i 3 uker, som ved herpes encefalitt
– ved mistanke om vaskulopati / alvorlige symptomer kan det legges til
steroider, feks Prednisolon 60 – 80 mg per dag i 3-5 dager
Supplerende undersøkelser
• CSF
– ca 2/3 har lett pleocytose (oftest < 100 celler/mm 3(mononukleære), evt
erytrocytter, og lett forhøyet protein, normal glukose, ofte oligoklonale bånd)
• Blod
– anti-VZV IgG eller IGM antistoffer i CSF, eller anti-VZV IgM antistoffer i serum,
eller VZV DNA (PCR) i CSF. Antistoffer er mer sensitive enn PCR. Hvis begge er
negative er diagnosen svært usannsynlig.
• MR/CT cerebrum
– patologisk hos de fleste med vaskulitt - enkle eller multiple lesjoner kortikalt
eller dypt i hvit substans, eller typisk i overgangen mellom grå og hvit
substans: infarkter, blødninger eller kontrastoppladende lesjoner.
• Angio (MR/CT)
– En del med vaskulitopati har vaskulære forandringer med segmentelle
innsnevringer, men mange har småkarsaffeksjon som ikke lar seg visualisere på
angio.
Kilde: Håkon Grydeland UiO 2009