Laboratoriediagnostikk av
flåttbårne infeksjoner
- Lyme borreliose (Borrelia burgdorferi sensu lato)
- Skogflåttencefalitt (Tick-borne encephalitis
virus/TBE-virus)
- Harepest (Francisella tularensis)
- Anaplasmose (Anaplasma phagocytophilium)
- Babesiose (Babasia sp)
Skogflått
Larve 0,5mm
Voksen hann 2mm
Voksen hunn 2-2,5mm
Nymfe 1mm
Laboratoriediagnostikk ved
Borreliainfeksjon
Bedre enn sitt rykte!
Laboratoriediagnostikk
• Dyrkning
• PCR
• Serologi (antistoffpåvisning)
– ELISA
– Immunoblot
Dyrkning
•
•
•
•
Gullstandard
Minimum 5 uker
Lav sensitivitet
Ikke i bruk rutinemessig
Nukleisyre amplifikasjon
(PCR)
Kan benyttes som supplerende test
– På leddvæske eller synovialbiopsi ved mistanke om borreliaartritt
der serologiske resultater er vanskelig å tolke
– På spinalvæske ved mistanke om nevroborreliose der serologisk
diagnose er usikker (tidlig i sykdomsforløpet)
– På hudbiopsi ved mistanke om atypisk erythema migrans i tidlig
fase eller ACA (acrodermatitis chronica atrophicans)
PCR
• OBS! Negativt svar har liten diagnostisk
verdi
ELISA-tester
• Indikasjon for antistoffundersøkelse
– Klinisk mistanke om disseminert Lyme borreliose
• Multiple Erythema migrans
• Nevroborreliose
• Artritt
• Karditt
• ACA
• Ikke indikasjon for antistoffundersøkelse
–
–
–
–
Flåttbitt
Erythema migrans
Uspesifikke symptomer
Behandlingskontroll
Tilpasning til ny vert
I flåttens tarm, ved flåttbitt og blodmåltid:
- Endring i temperatur, pH og næringstilgang
- Eksposisjon for antistoff, komplement og andre deler av
immunforsvaret
- Borrelia replikerer raskt (<500>105 på 72 timer
- Endret genekspresjon
Oppregulering av enkelte overflateproteiner, for
eksempel OspC
Nedregulering av ”flått-relaterte” genprodukter, for
eksempel OspA og OspB
Tilpasning til ny vert forts.
• Fra ca 36 timer etter bitt: Migrasjon av
Borrelia fra flåttens tarm til spyttkjertel
• Overføring til nytt vertsdyr via spytt
• OspC synes å være nødvendig for
etablering i ny vert
– OspC blir deretter nedregulert (immune
evasion?)
ELISA-tester
• Antigenvariasjon
– Strategi for å unngå immunapparatet
• VlsE: lipoprotein på Borreliabakteriens overflate
som gjennomgår antigen variasjon
• C6: konservert område i VlsE som er
immunogent
• ELISA-tester bør inneholde VlsE/C6
– Mer korrelert til aktiv infeksjon enn andre antigener
ELISA-tester
• Sensitivitet
– Nevroborreliose 95-100 % etter 6-8 uker
– Artritt og ACA ca 100 %
• Spesifisitet
– Problem med falskt positiv IgM (5-6%?)
– IgG god analytisk spesifisitet, men betydelig
lavere diagnostisk spesifisitet, spesielt i
endemisk område
Tolkning av serologiske tester
IgM
IgG
Ikke
Ikke
påvist påvist
Påvist Ikke
påvist
Påvist Påvist
Ikke
påvist
Påvist
Tolkning
Ikke infeksjon eller tidlig i
sykdomsforløpet
Uspesifikk IgM, evt tidlig infeksjon
Aktuell eller tidligere gjennomgått
infeksjon
Tidligere eller aktuell infeksjon
Supplerende tester
• Annen ELISA
• C6-peptid
– Usikkert om dette bidrar til økt sensitivitet
ettersom testen inneholder VlsE-antigen
• Immunoblot
– Kan øke spesifisiteten med 1-2%
• Ingen konsensus om hvilken type
konfirmasjonstest som er å foretrekke
Immunoblot
• Viser hvilke undergrupper av
antigener antistoffene reagerer
mot
• Noen antigener høy sensitivitet,
men lav spesifisitet (p41)
• Noen antistoff markør for tidlig
smitte (OspC), mens andre
markerer smitte tilbake i tid
(p18, p83, p100)
Immunoblot
• Viktigste indikasjoner
– Mistenkt uspesifikk IgM
– Konfirmasjonstest ved positiv ELISA, både
IgM og IgG
– Screeningtest ved negativ primærtest ved
langvarig symptomatologi med stor klinisk
mistanke om borreliose
Diagnostikk av nevroborreliose
• Passende klinikk
• Mononukleær pleocytose i spinalvæske
• Positiv antistoffindeks spinalvæske/serum
• Testen skiller mellom intrathekal
antistoffproduksjon og lekkasje pga defekt
blod/hjernebarriere
• Kan være negativ i tidlig fase
• Negativ serologi og antistoffindeks ved symptomer
>6-8 uker vil i praksis utelukke nevroborreliose
Kontroversielle tester
• Lymfocytt transformasjonstester
• CD57/CD3 lymfocytt-telling
• Begge tester utføres for norske pasienter på private klinikker i
Tyskland
• Foreløpig foreligger ikke dokumentasjon som tilsier at disse testene
har noen plass i diagnostikken av borreliose
• Bruk frarådes også i nasjonale anbefalinger fra bl.a. Tyskland,
Frankrike, England, Nederland og USA
• Mikroskopi
– Uegnet! (Nylig studie i regi av FHI)
CXCL13
• En mulig aktivitetsmarkør?
– Kjemokin, tiltrekker B-celler
– Økte nivåer i spinalvæske hos pasienter med
akutt nevroborreliose
– Nivået faller ved antibiotikabehandling
– Foreløpig usikker spesifisitet
Fylke
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Østfold
18
14
13
15
17
19
9
8
14
Akershus
13
11
26
16
7
14
18
18
14
Oslo
11
7
45
34
19
11
5
10
20
Hedmark
1
2
2
1
1
-
-
1
2
Oppland
-
3
3
3
3
-
1
4
3
Buskerud
6
11
6
7
4
4
11
11
5
Vestfold
14
19
10
30
25
22
13
19
28
Telemark
70
28
30
21
25
16
18
24
25
Aust-Agder
17
32
27
15
12
12
25
21
21
Vest-Agder
47
62
59
24
25
22
32
52
27
Rogaland
39
44
25
24
40
33
29
38
46
Hordaland
21
11
14
24
37
32
40
54
68
Sogn og Fjordane
25
28
19
24
14
13
11
17
19
Møre og Romsdal
21
36
42
26
47
27
26
29
21
Sør-Trøndelag
7
9
12
7
5
18
13
4
3
Nord-Trøndelag
3
5
4
-
4
2
3
4
4
Nordland
1
4
7
2
3
2
1
1
1
Troms
1
2
1
-
-
1
1
-
-
Finnmark
-
-
1
-
-
-
-
-
-
Ukjent fylke
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Totalt
315
328
346
273
288
248
256
315
321
Husk
• Problem: skille aktuell og tidligere gjennomgått infeksjon
• Gode kliniske opplysninger essensielt for tolkning av
borreliaserologi
– Sykdomsvarighet, flåttbitt, symptomer, evt. tidligere
infeksjon og behandling
• Viktigste tiltak for å forbedre serologisk diagnostikk er
innstramming av indikasjonsområde
SEROPREVALENS AV ANTISTOFFER MOT TBEVIRUS BLANT BLODGIVERE I ØSTFOLD
Astri Lervik Larsen I, Anita Kanestrøm I, Marthe Bjørland I, Sirkka Vene II, Susanne
Dudman III
I Senter for laboratoriemedisin, Sykehuset Østfold,
II Smittskyddsinstitutet, Solna, Sverige, III Avdeling for virologi, Nasjonalt
folkehelseinstitutt
Inklusjon av blodgivere fra
januar 2012
Totalt 460 blodgivere
inkludert
Alle 5 blodbankene i Østfold
deltok
Innsamling av flått på Hvaler
Resultater
8 positive prøvene deretter videresendt
Smittskyddsinstitutet
Nøytralisasjonstest
3 negative (1 fått gulfebervaksine)
5 positive (2 av disse tidligere TBE vaksine, 1
oppholdt seg mye i annet land med høy
forekomst)
Prevalens i Østfold: 0,65%
TBE også påvist i flått fra Spjærøy
Laboratoriediagnostikk av skogflåttencefalitt
(TBE)
• Antistoffpåvisning (IgM og IgG) i serum og
spinalvæske
– OBS kryssreaksjon andre flavivirus
• PCR tidlig i sykdomsforløpet
• Prøvene sendes Folkehelseinstituttet
Laboratoriediagnostikk av harepest (tularemi)
• Antistoffpåvisning (IgM og IgG) i serum
– Helst parsera
• Vevsprøver til dyrkning (dårlig sensitivitet)
og PCR-undersøkelse
• Prøvene sendes St.Olavs Hospital i
Trondheim
Takk for meg