Supplement til klinikk - Øystein Bruserud
ANEMI
LAV HEMOGLOBIN-ANEMI
Normalområde
Diagnostiske prinsipp
Praktisk diagnostikk
Praktiske råd
Dette avhenger av kjønn og alder, i tillegg er det individuelle variasjoner som gjør at
normalområdet er relativt bredt. Hb for den enkelte person er relativt stabilt slik at et fall i
Hb til nedre normalgrense for en pasient som alltid tidligere har ligget med verdier ved øvre
normalgrense kan være signifikant.
De to første trinn i diagnostikken skal være en begrensning av aktuelle diagnoser ved (i)
måling av blodindekser med spesielt vekt på MCV (normalområde 80-102); deretter (ii)
vurdering av beinmargsfunksjonen ut fra celletelling i perifert blod (retikulocytter, nøytrofile
granulocytter, trombocytter). Dette benyttes sammen med anamnese og kliniske funn som et
grunnlag for videre målrettet diagnostikk.
Medfødte sykdommer er sjeldne årsaker til anemi: Både ved Diamond-Blackfan anemi og
ved Fanconis anemi (ofte pancytopeni) har man lave perifere verdier kombinert med nedsatt
antall forstadier i margen. Vanligvis skal man utrede årsakene til anemi med tanke på en
nyoppstått eller ervervet sykdom og det er da praktisk å prøve å finne sannsynlig(e) årsak(er)
ut fra følgende oversikt (vær klar over at MCV kan øke om prøven står lenge før analyse):
1. Makrocytær anemi (forhøyet MCV)
Vanlige årsaker: Vitamin B12 mangel, folatmangel, myelodysplastisk syndrom. Alle tre kan
ha redusert beinmargsfunksjon i form av nedsatte verdier i en eller flere av de tre myeloide
cellerekkene (erytrocytter/retikulocytter, nøytrofile, blodplater)
2. Normocytære anemier (normal MCV)
Basert på beinmargsfunksjon (celletelling i perifert blod) deles disse i to hovedgrupper:
2a. Hemolytisk anemi: normocytær anemi med god beinmargsfunksjon og kompensatorisk
retikulocytstigning (eventuelt økt MCV dersom svært høye retikulocytter, se ovenfor).
Hemolyse viser typisk tegn i blodprøver forenlig med erytrocytskade (økt LD og bilirubin,
nedsatt haptoglobin) og i tillegg retikulocytstigning dersom pasienten har evne til å
kompensere.
2b. Normocytær anemi på grunn av produksjonssvikt (normale eller nedsatte retikulocytter,
eventuelt også reduserte nøytrofile og blodplater), dette kan skyldes: (i) aplastisk anemi, for
eksempel idiopatisk eller som en medikamentell bivirkning; (ii) nyresvikt; (iii) sekundær
anemi på grunn av annen alvorlig eller langvarig sykdom som infeksjon (f. eks. tuberkulose,
endokarditt, osteomyelitt), ikke-hematologisk kreftsykdom uten spredning til beinmarg,
endokrin sykdom; (iv) sykdommer med beinmargsinfiltrasjon, dette kan inkludere alle
former for hematologiske maligniteter, spredning av ikke-hematologisk kreft, granulomer
(sarcoidose, miliær tuberkulose), fibrose.
3. Mikrocytær anemi (nedsatt MCV).
(i) Jernmangelanemi; (ii) Sekundær anemi, den er som regel normocytær men kan være like
under nedre normalgrense for MCV; (iii) bærertilstand av thalassemi.
Anemidiagnostikken ut over den initiale klassifisering av sannsynlige årsaker må
individualiseres, men følgende generelle råd kan være nyttige:
- Anemi er et symptom og ingen endelig diagnose
- Sekundær anemi som eneste årsak går som regel ned til Hb 9-10, ved lavere Hb må man
vurdere om man har flere årsaker til anemien.
-
-
Sekundær anemi kan være første symptom på en ikke-hematologisk sykdom, f. eks.
endokrinologisk sykdom eller ikke-hematologisk kreftsykdom.
Erytrocytskademønsteret kan også sees ved folat og vitamin-B12 mangel, men
pasientene har da ikke evne til å kompensere. Generell produksjonssvikt med lave
verdier i alle tre myeloide cellerekker kan også sees ved denne tilstanden.
Tenk alltid på muligheten for blandingsbilder med flere samtidige årsaker til anemi.
Dette gjelder spesielt de eldre pasientene med flere sykdommer (for eksempel
jernmangel kombinert med sekundær anemi p.g.a. gynekologisk eller gastrointestinal
cancer), men kan også gjelde yngre pasienter med for eksempel malabsorbsjon som
tilgrunnliggende sykdom. Kombinasjon av jernmangel og vitamin B 12/folatangel kan da
gi en normocytær anemi.
2