Brevmall för Miljo
Intyg om att cistern är tagen ur bruk Fastighet Fastighetsbeteckning Besöksadress Utdelningsadress Postnummer Postort Fastighetsägare Telefon (hem) Telefon (arb) Utdelningsadress (gata, box etc) Postnummer Postort Cisternägare om annan än fastighetsägare (namn, telefon, utdelningsadress, postnr och postort) Härmed intygas att cistern under mark: är rengjord, uppgrävd och skrotad annan åtgärd: markförorening ej påträffats (om markförorening påträffas skall tillsynsavdelningen omedelbart underrättas enligt 10 kap § miljöbalken. Sanering skall ske efter anmälan till tillsynsavdelningen.) markförorening påträffad, anmäld och sanerad Härmed intygas att cistern ovan mark: är rengjord och skrotad annan åtgärd: markförorening ej påträffats (om markförorening påträffas skall tillsynsavdelningen omedelbart underrättas enligt 10 kap § miljöbalken. Sanering skall ske efter anmälan till tillsynsavdelningen.) markförorening påträffad, anmäld och sanerad Information Dina personuppgifter används för behandling av anmälan, registrering och i samband med fakturering. Jag samtycker med min underskrift att Leksands kommun behandlar personuppgifter om mig enligt ovan. Underskrifter Fastighetsägares underskrift Ort och Datum Namnförtydligande Anlitad entreprenörs underskrift Ort och datum Namnförtydligande Anlitad entreprenörs underskrift (om fler entreprenörer anlitats) Ort och Datum Namnförtydligande Besöksadress Torget 5 Leksand Postadress Leksands kommun Samhällsbyggnad 793 80 Leksand Hemsida/E-post www.leksand.se [email protected] Telefon/Telefax 0247-80000 (vx) 0247-144 65 Org.nr 212000-2163
© Copyright 2025