Intyg
om att cistern är tagen ur bruk
Fastighet
Fastighetsbeteckning
Besöksadress
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Fastighetsägare
Telefon (hem)
Telefon (arb)
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer
Postort
Cisternägare om annan än fastighetsägare (namn, telefon, utdelningsadress, postnr och postort)
Härmed intygas att cistern under mark:
är rengjord, uppgrävd och skrotad
annan åtgärd:
markförorening ej påträffats (om markförorening påträffas skall tillsynsavdelningen omedelbart underrättas enligt
10 kap § miljöbalken. Sanering skall ske efter anmälan till tillsynsavdelningen.)
markförorening påträffad, anmäld och sanerad
Härmed intygas att cistern ovan mark:
är rengjord och skrotad
annan åtgärd:
markförorening ej påträffats (om markförorening påträffas skall tillsynsavdelningen omedelbart underrättas enligt
10 kap § miljöbalken. Sanering skall ske efter anmälan till tillsynsavdelningen.)
markförorening påträffad, anmäld och sanerad
Information
Dina personuppgifter används för behandling av anmälan, registrering och i samband med fakturering.
Jag samtycker med min underskrift att Leksands kommun behandlar personuppgifter om mig enligt ovan.
Underskrifter
Fastighetsägares underskrift
Ort och Datum
Namnförtydligande
Anlitad entreprenörs underskrift
Ort och datum
Namnförtydligande
Anlitad entreprenörs underskrift (om fler entreprenörer
anlitats)
Ort och Datum
Namnförtydligande
Besöksadress
Torget 5
Leksand
Postadress
Leksands kommun
Samhällsbyggnad
793 80 Leksand
Hemsida/E-post
www.leksand.se
[email protected]
Telefon/Telefax
0247-80000 (vx)
0247-144 65
Org.nr
212000-2163