‫טופס בקשה לקבלת מלגה לילדים תושבי פתח‪-‬תקוה‬
‫חולי ציליאק (דגנת)‬
‫עבור ילדים בגילאים ‪ ( 2-17‬ילדי השנים ‪) 1999-2015‬‬
‫א‪ .‬פרטי המבקש‬
‫שם משפחה____________ שם הילד‪/‬ה ‪ ____________:‬ת‪.‬ז‪ ____________.‬שנת לידה________‪.‬‬
‫שם האב ‪ __________________ :‬שם האם ‪ ___________________ :‬מס נפשות בבית_______‪.‬‬
‫מס' טלפון ליצירת קשר‪ _________________ :‬מס' טלפון נייד ‪._________________________ :‬‬
‫רחוב _____________________ מס בית_______ עיר____________ מיקוד_______________‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫הכנסות חודשיות של התא המשפחתי (סך ההכנסות של שני בני הזוג)‬
‫משכורת חודשית (ברוטו) ________________‪ .₪‬ביטוח לאומי‪/‬קצבאות _____________‪.₪‬‬
‫מקור אחר___________________________‪.₪‬‬
‫סך כל ההכנסות התא המשפחתי___________‪.₪‬‬
‫ג‪.‬‬
‫מסמכים מצורפים‬
‫צילום ת‪.‬ז‪ ( .‬של אחד ההורים ) הכולל ספח ופרטי הילד‪/‬ה‪.‬‬
‫מסמכים על הכנסות ההורים ( תלוש שכר משנים ‪ /2016-2017‬קצבה מביטוח לאומי‪/‬אחר )‪.‬‬
‫אבחון רפואי של הילד‪/‬ה ( רופאי משפחה‪/‬סיכום אינטרנטי של קופת חולים)‪.‬‬
‫ה‪ .‬הצהרה וויתור סודיות‪:‬‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה שכל הפרטים שמסרתי נכונים‪ .‬הנני תושב‪/‬ת פתח תקוה‪ ,‬הורה לילד‪/‬ה אשר אובחן כחולה במחלת‬
‫הצליאק‪ .‬הנני מוותר‪/‬ת בזאת על זכותי לסודיות ומסמיך אתכם לקבל מכל גוף ממשלתי או פרטי מידע בנוגע אלי‬
‫ולבקשתי זו לרבות בקשה שתכלול מידע רפואי ופירוט תשלומים מהמוסד לביטוח לאומי ואחר‪.‬‬
‫ידוע לי כי מילוי טופס הבקשה הנ"ל הינו אישי‪ ,‬עבורי‪ ,‬תושב‪/‬ת פ"ת‪.‬‬
‫בחתימתי זו הריני מצהיר שלא תהיה לי טענה או השגה וכי ידוע לי כי הגשת הבקשה אינה מהווה אישור או‬
‫הבטחה לקבלת מענק כזה או אחר מעיריית פ"ת‪.‬‬
‫תאריך‪____________:‬‬
‫חתימת ההורה‪_____________:‬‬
‫ניתן להגיש עד לתאריך ‪28.02.2017‬‬