Kirurgiset ja ortopediset
ongelmat varusmiehillä
Jaakko Keränen
Kirurgian ylilääkäri
Puukkoa eli milloin leikataan?
• Mitään kirurgista sairautta ei tule jättää ”hoidettavaksi”
varusmiespalveluksen aikana!
– Leikkaushoito ennen tai jälkeen varusmiespalvelun
• Lähtökohtaisesti mitään ei leikata palveluksen aikana
vaan armeijassa vaihtoehdot ovat:
– Pärjätään niin kuin on pärjätty tähänkin saakka…
– Keskeytetään palvelus, E-luokitetaan ja kotikunta hoitaa!
Koulutuskelpoisuus!
• Kirurginen sairaus ei välttämättä ole este palveluskelpoisuudelle mutta kirurgisen hoidon vaatima
poissaolo rivistä vaarantaa lähes aina varusmiehen koulutuskelpoisuuden sodan ajan tehtävään!
• Poissaolo palveluksesta koostuu
–
–
–
–
Ajasta jolloin odotetaan erikoislääkärille kumppanuussairaalaan
Ajasta jolloin odotetaan jatkotutkimuksiin (MRI, tähystys)
Ajasta jolloin odotetaan leikkaukseen
Toipilasajasta ja kuntoutuksesta
• Poissaoloja palvelun aikana saa olla korkeintaan
– 1 kk (6 kk palvelussa) … 2 kk (12 kk palvelussa)
• Alokasaikana peruskoulutuskaudella (8 ensimmäistä
viikkoa) ei viikkoa paria enempää vapautuksia
Tuki- ja liikuntaelinten vaivat
Diagnoosi(t)
Motivaatio
 Kokonaisarvio toimintakyvystä
Elämänkulku
ja koherenssi
Kuinka koulu(liikunta) sujui?!
Rakennepoikkeavuudet
Murtumat
Leikkaukset
!
!
!
Liikuntavapautukset
Murtumat
• Kutsuntojen ja palvelukseen astumisen
välissä keskimäärin 1,5 vuotta!
• Kaikki tuoreet hoidossa olevat murtumat
luonnollisesti E-luokkaan jos palvelukseen astumiseen vain muutama kuukausi
– Riittävän pitkä kuntoutumisaika 0,5 – 1 vuotta
– Aluetoimisto/jälkitarkastustoimikunta sovittaa
ajankohdan sopivaan saapumiserään
• Murtumien jälkitilat (T92 ja T93) joissa
paranemista ei tapahdu enää (1 – 2 vuotta
tapaturmasta) luokitellaan toimintakyvyn ja
motivaation perusteella:
– Toimintakyky laskenut  B-luokka
– Hankala haitta/heikko toimintakyky C-luokkaan
Yhteinen ongelma: selkäkipu!
M54 ”Dolores dorsi”
Ei sitä ooo koskaan tutkittu…
• M54 Dorsalgia
– Satunnaiset ja lievät selkävaivat motivaation
mukaan A- tai B-luokkaan
– E-luokka fysioterapiaa varten on harvoin
oikea ratkaisu…
– Lannerangan röntgenkuva kertaalleen?
• M43 Spondylolyysit ja –olisteesit
– Toimintakyky eli kantamisen ongelma
– Huonolla motivaatiolla jopa C-luokka
• Selkeä radikulaarioire on tutkittava
(= MRI) ennen palvelukseenastumista!
– Tutkimusta ja hoitoa varten E-luokka
– Hoidettu ja oireeton diskusprolapsi (M51.1)
voi palvella B-luokassa
Mulla on selkä kipee kun
mulla on se skolioosi!
• Poikien ryhtivirhe johtuu
alaraajapituuserosta
– M21.7 Anisomelia (Q74.9)
– ”Kompensatorinen skolioosi”
– ”Toiminnallinen skolioosi”
• Ryhtivirhe ei ole skolioosiniminen nikamasairaus!
– Väärä skolioosidiagnoosi M41
on elinikäinen stigma!
• Alaraajapituuseroista:
– Alle 4 cm hoitaa suutari
– Yli 4 cm hoitaa kirurgi
Mikä skolioosi on sairautta?
• Skolioosidiagnoosin M41
asettaa lastenkirurgi!
– RTG: Selkärangan käyryys
sivusuunnassa yli 10° Gobbin
menetelmällä mitattuna
• Eteentaivutustestissä kylkikohouma ja skoliometrin
lukema ei ole sama kuin
Gobbin kulma!
45 °
30 °
10 °
Polvivaivat - Pandoran lipas
Polven nivelkierukkavammat (S83.2)
• Oireilevat polvikierukkarepeämät on aina operoitava
ennen palvelusta (E-luokka 1 – 2 vuotta)
– Hoitamaton vanha meniskirepeämä (M23.2) alkaa lähes
aina oireilemaan palveluksessa…
• Jos leikkauksesta huolimatta polvi oireilee rasituksessa
niin B-luokka
– Vaihtoehtona uusi ortopedin konsultaatio uusintaleikkaustarpeesta
• Mulla on polvi paskana! eli hankalasti oireileva ja
(useasti) leikattu meniski- ja nivelsidevamman jälkitila
suosiolla C-luokkaan
Polven eturistisiteen vamma (S83.5)
• Polven eturistiside on tärkein polvea tukeva nivelside
• Eturistisiteen vaurioituminen aiheuttaa polven haitallisen
löysyyden:
– Rasitustilanteissa esiintyy kipuilua, pettämisoiretta ja
polven turvotusta
• ACL-ruptuura vaatii korjausleikkauksen
ennen palvelukseen astumista
– Riittävän pitkä E-luokka 1 – 3 vuotta
leikkausta ja kuntoutusta varten
Polven yhdistelmävammat S83.7
• Toimintakyvyn mukaan
luokitus A, B tai C
• Korkeaenergisistä polven
yhdistelmävammoista jää
yleensä niin suuri toiminnallinen haitta ja suorituskyvyn lasku, että C-luokitus
on paikallaan
– ”Unhappy Triad” = ACL +
TCL + mediaalimeniski
• Ortopedin ”lausunto”?
Polvilumpion vaivat M22
• Patellofemoraalinen syndrooma ja polven
etuosan kiputilat…
• Toistuvat polvilumpion sijoiltaanmeno
(M22.0) leikkausarviota varten E-luokkaan
– Polvilumpion medialisaatio leikkaamalla
(Elmslie-Trillat, MPFL)
• Kivulias rustonpehmentymä (M22.4
Kondromalasia) B-luokkaan
– Leikkauksesta ei ole apua
– Aika voi joskus hoitaa
(E-luokka 1 – 2 vuotta)
Osgood-Schlatterin tauti M92.5
• Kasvuikäisen osteokondroosi
• Kipu sääriluun kyhmyyn (tuberositas tibiae) ja polvilumpiojänteen
kiinnityskohdassa
• Bilateraalinen 20 %:lla
• Kasvuiän jälkeen oireita jää 20 %:lle
– Kivun vuoksi ei pysty olemaan
polvillaan ja konttaamaan
Osgood-Schlatterin tauti M92.5
• Ongelmana palveluksessa korkea polviasento (KORPO)
ja konttaaminen
• Hoitona E-luokka ja irtopalojen poisto
Olkapään ongelmat
• Nuoren olkapääongelmat johtuvat
olkanivelen väljyydestä ja
subluksaatiosta
– Instabiliteetti johtaa kiertäjäkalvosimen ja
itse olkanivelen vaurioon
• Olkanivelen sijoiltaanmeno (S43.0) on
tavallisin nivelen sijoiltaanmeno
– Tuore vamma E-luokkaan
• Toistuvat olkanivelen sijoiltaanmenot
(M24.4)
– Alle 20-vuotiaalla luksaatio uusii 80 %:lla
– E-luokka ja ortopedille leikkausarvioon?!?!
– Leikatut olkapäät B-luokkaan
Levyt, ruuvit ja naulat
• Solisluun levytys tulee poistaa
ennen palvelusta jos (ja kun) se
aiheuttaa ongelmia reppua
kannettaessa!
• Osteosynteesimateriaalin poisto
ennen palvelusta jos poistoa on
ylipäätään suunniteltu
Peräpään vaivoista
Tuleeko kyseltyä kutsunnassa?
Peräpään vaivat
• Ulkoiset peräpukamat (K55)
– Hygieniahaitta leireillä
• Sisäiset peräpukamat (K??)
– Kirkas verenvuoto (hematoketsia)
– Barronin kumilenkkiligaatio
– Milliganin leikkaus  E-luokka
• Peräaukon paiseet ja fistelit
• 50 %:lla absessia seuraa fisteli
• Crohnin tauti (K50)  C-luokka
• Colitis ulcerosa (K51)  C-luokka
• Ärtyvä suoli -oireyhtymä  oirekuvan
mukaan A-, B- tai C-luokka
Sinus pilonidalis (L05)
• Krooniset ja komplisoituneet leikattava ennen palvelusta
alueellisen hoitokäytännön mukaan (yleiskirurgi, gastrokirurgi, uusiva tauti plastiikkakirurgille kieleplastiaan)
– Toipuminen leikkauksesta kestää vähintään kuukauden verran
Nivusseudun tyrät
• Nivustyrät (K40 Hernia inguinalis) ja kaikki muutkin
tyrät, jotka oireilevat on leikattava ennen palvelusta!
– Tukivyöllä ei pärjää armeijassa
– Leikatuista nivustyrästä 30 %:lle jää vaivaa (residiivityrä ja
”verkkoneuralgia”)
Ilmarinta J93, S27.0
• Spontaani pneumothorax
E-luokkaan ja jatkotutkimuksiin
– Nuorilla hoikilla potilailla yleensä
bulloosi rakkula, jonka etiologia
tuntematon…
• Oireettomaksi parantunut, ei
uusinut ja keuhkotauti poissuljettu voi palvella A-luokassa
• Toistuvat/uusiutuvat pneumothorax C-luokkaan
• Ilmarinta (oli sitten spontaani tai vamman aiheuttama)
on aina este lento- ja sukelluskoulutukselle!
Kampurajalka
(Dg. Q66.0 Pes equinovarus adductus)
• Tunnetuin jalan epämuodostuma
jonka syy on tuntematon
• Esiintyvyys 1/1000, pojat/tytöt 5/1
• Jalkaterä varusasennossa
sisäänpäin niin, että jalkapohja
osoittaa keskiviivaan päin
• Hoidetaan nykyisin toistokipsauksella ja tankokengillä
Ponsetin-menetelmän mukaan
• Nykyiset 90-luvulla syntyneet
varusmiehet hoidettu leikkaamalla
Leikattu kampurajalka
• Brockmanin leikkaus:
– Akillestenotomia, tibialis posterior -jänteen
katkaisu, deltaligamentin diskiisio ja takakapselin diskiisio
• Leikattu jalka jää toista pienemmäksi ja
pohje ohuemmaksi
• Toimintakyvyn mukaan joko B- tai C-luokka
Lattajalka (M21.4 Pes planovalgus)
• Fysiologinen (pehmeä) latta/lättä/latuskajalka (Dg. M21.4)
– Jalkaholvi tulee näkyviin varpaille noustessa
– Ominaisuus, ei sairaus!
60 %
20 %
20 % aikuisista
Lattajalka (M21.4 Pes planovalgus)
• Toimintakyvyn (ja motivaation!) mukaan
A tai B
– Jalkinevalinta (omat lenkkikengät mukaan
armeijaan)
– Tukipohjalliset (omat tukipohjalliset
mukaan armeijaan)
• Altistaa alaraajan rasitusvammoille
Armeija marssii … jaloillaan
• Ristikkäiset varpaat
– Ojentajajänteen katkaisu
• Ratsastava pikkuvarvas
– Jalkinevalinta, leikkaushoito?
• Yhdysvarpaisuus (syndaktylia)
– Jalkinevalinta, ei leikkausta!
• Hallux valgus
– Ongelmia kun kulma radiologisesti reilusti yli 20º
– Vaivaisenluun (eksostoosi) poisto
– Tarvittaessa E-luokka ja jalkaortopedille
• Jos ristikkäisistä ja käyristä varpaista selkeää
vaivaa jo siviilissä niin B-luokka
Kynsivallin tulehdus (L03.0)
• Sisäänkasvaneet kynnet (L60.0 Unguis incarnatus) ja
(iso)varpaan kynsivallin tulehdus aiheuttavat toistuvia
ongelmia palveluksessa!
• Hoitona riittävän radikaali kiilaeksisio luuta myöten
kaventaen myös kynnen aiheen!