[Skriv text]
2017
Beställning av uppdrag för enskilt barn/elev
till Pedagog- och logopedgruppen
Ansvarig förskolechef/rektor och pedagog/arbetslag/EHT har i samråd med målsman beslutat
att lämna följande uppdrag åt Barn och elevhälsan i Nacka, Pedagog- och logopedgruppen:

specialpedagogiska insatser

insatser inom tal- och språkutveckling

insatser inom hörselpedagogik

insatser inom rörelse och motorikutveckling
Beskriv ert önskade uppdrag …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Ev. övrig information:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….........
Barnets/elevens namn:
………………………………………………………………………………….
Personnummer: ……………..-………….
Gatuadress: ……………………………………………. Postadress: …………………………..
Vårdnadshavare 1: ………………………………………………….………………………………
Tel bostad: …………………..
Tel arbete: ………………….
1(4)
Mobiltelefon: ………….............
Vårdnadshavare 2: ………………………………………………………………………………
Tel bostad: …………………..
Tel arbete: ………………….
Mobiltelefon: ………….............
Förskola/skola: ………………………………… Avdelning/klass: ……………..
Ansvarig pedagog/lärare: ………………………tel. arbete: ……………..
E-postadress: ………………………………………………………..
Bifoga gärna eventuell kopia på:
 logopedutredning
 psykologbedömning
 andra för uppdraget relevanta uppgifter
Vid ev. frågor ring samordnare Anna Strid 08/718 90 66 eller mobil 070-305 70 65
___________________________
Ort och datum
______________________________
Förskolechefs/Rektors underskrift
_______________________________
Vårdnadshavares underskrift
______________________________
Namnförtydligande
_______________________________
Namnförtydligande
För fristående enhet: ange fakturaadress samt organisationsnummer:
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Skicka blanketten till:
Anna Strid, samordnare
Barn och elevhälsan i Nacka
Nacka kommun, Välfärd skola
Pedagog- och logopedgruppen
Telefonstigen 2, 1 tr. 131 39 Nacka
2(2)