Region Kronoberg
Läkemedelsenheten
Ansökan om arbetsplatskod
Arbetsplatskod utfärdas för icke regionanställd förskrivare utan vårdavtal med Region Kronoberg,
efter undertecknande av denna överenskommelse. Även pensionerade förskrivare använder denna
blankett.
För anställda i Region Kronoberg, eller anställda i verksamhet som har vårdavtal med regionen,
utfärdas inte separat arbetsplatskod för privat förskrivning.
Med arbetsplats avses den arbetsplats för vilken man ansöker om arbetsplatskod. Om koden ska
kopplas till hemadress behöver ingen arbetsplats anges.
Fullständigt ifylld och undertecknad ansökan skickas till:
Region Kronoberg
Läkemedelsenheten
Centrallasarettet
351 85 Växjö
Kopia av ansökan skickas tillbaka tillsammans med uppgift om tilldelad arbetsplatskod.
Vid frågor kontakta Cecilia Nordquist på telefon 0470-58 87 46 eller e-post
[email protected]
Namn (textat)
Personnummer/organisationsnummer
Legitimationsår
Specialitet
Arbetsplatsens namn
Arbetsplatsens adress
Vårdform (t ex öppen vård,
mottagningsverksamhet, hemsjukvård)
Ägarform
privat - vårdavtal
privat - enl lagen om läkarvårdsersättn.
privat - utan offentlig finansiering
Verksamhetsområde (t ex lungsjukvård, geriatrisk
vård, yrkesdermatologisk vård)
Sida 1 av 2
REGION KRONOBERG
Folkbokföringsadress
Telefonnummer
E-postadress
Jag försäkrar att jag inte är anställd i Region Kronoberg eller hos vårdgivare som har vårdavtal
med Region Kronoberg.
----------------------------------------------------Namnunderskrift
------------------------------------Ort, datum
Beslut om arbetsplatskod
Tilldelad arbetsplatskod
Handläggare
Datum
Sida 2 av 2