Region Kronoberg Läkemedelsenheten Ansökan om arbetsplatskod Arbetsplatskod utfärdas för icke regionanställd förskrivare utan vårdavtal med Region Kronoberg, efter undertecknande av denna överenskommelse. Även pensionerade förskrivare använder denna blankett. För anställda i Region Kronoberg, eller anställda i verksamhet som har vårdavtal med regionen, utfärdas inte separat arbetsplatskod för privat förskrivning. Med arbetsplats avses den arbetsplats för vilken man ansöker om arbetsplatskod. Om koden ska kopplas till hemadress behöver ingen arbetsplats anges. Fullständigt ifylld och undertecknad ansökan skickas till: Region Kronoberg Läkemedelsenheten Centrallasarettet 351 85 Växjö Kopia av ansökan skickas tillbaka tillsammans med uppgift om tilldelad arbetsplatskod. Vid frågor kontakta Cecilia Nordquist på telefon 0470-58 87 46 eller e-post [email protected] Namn (textat) Personnummer/organisationsnummer Legitimationsår Specialitet Arbetsplatsens namn Arbetsplatsens adress Vårdform (t ex öppen vård, mottagningsverksamhet, hemsjukvård) Ägarform privat - vårdavtal privat - enl lagen om läkarvårdsersättn. privat - utan offentlig finansiering Verksamhetsområde (t ex lungsjukvård, geriatrisk vård, yrkesdermatologisk vård) Sida 1 av 2 REGION KRONOBERG Folkbokföringsadress Telefonnummer E-postadress Jag försäkrar att jag inte är anställd i Region Kronoberg eller hos vårdgivare som har vårdavtal med Region Kronoberg. ----------------------------------------------------Namnunderskrift ------------------------------------Ort, datum Beslut om arbetsplatskod Tilldelad arbetsplatskod Handläggare Datum Sida 2 av 2
© Copyright 2024