‫‪Ministry of Health Southern District‬‬ ‫‪Public Health Laboratory,‬‬ ‫‪98 Shloshet Bne Ein Harod St. Beer-Sheva‬‬ ‫‪Tel: 08-6233842, 08-6993600 Fax: 08-6239862‬‬ ‫משרד הבריאות מחוז דרום‬ ‫המעבדה המחוזית לבריאות הציבור‬ ‫רחוב שלושת בני עין חרוד ‪ 89‬באר שבע‬ ‫טל‪ 09-6233942309-6883600 :‬פקס‪09-6238962 :‬‬ ‫טופס נטילה‬ ‫מדגם לבדיקה מיקרוביולוגית במזון‬ ‫עמוד מתוך‬ ‫ימולא ע"י הדוגם‬ ‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי נטלתי את הדוגמאות בהתאם לדרישות בת"י ‪ 995‬חלק ‪ 1‬או ת"י ספציפי אחר‪.‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫טל‪:‬‬ ‫שם הלקוח‪:‬‬ ‫שם היצרן‪:‬‬ ‫טל‪:‬‬ ‫תאריך נטילה ‪:‬‬ ‫תאריך מסירת הבדיקה ‪:‬‬ ‫טמפ' המוצר בזמן הנטילה‪:‬‬ ‫הובלת הדגימה למעבדה‪:‬‬ ‫סיבת הבדיקה‪:‬‬ ‫פקס‪:‬‬ ‫טמפ' המוצר בזמן ההגעה למעבדה‪:‬‬ ‫בקירור ‪ /‬ללא קירור‬ ‫שגרתית‪:‬‬ ‫חוזרת‪:‬‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫שם המוצר‪:‬‬ ‫מס' דוגמאות וכמות‬ ‫כל דוגמא‪:‬‬ ‫תאריך יצור‪:‬‬ ‫תאריך אחרון לשיווק‪:‬‬ ‫מס' מעבדה‪:‬‬ ‫סמן ב ‪ X -‬את הבדיקות הנדרשות‬ ‫שם הבדיקה‬ ‫ספירה כללית‬ ‫קוליפורם‬ ‫סטפ' אוראוס קואגולז חיובי‬ ‫סלמונלה‬ ‫קלוסטרידיה מחזרי סולפיט‬ ‫קלוסטרידיה פרפרינגנס‬ ‫שם הדוגם ותפקידו‪:‬‬ ‫שם מביא הדוגמא‪:‬‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫שם הבדיקה‬ ‫סימון‬ ‫דרישה‬ ‫סימון‬ ‫דרישה‬ ‫שמרים‬ ‫עובש‬ ‫‪LISTERIA MONOCYTOGENES‬‬ ‫‪Bacillus cereus‬‬ ‫‪E. coli‬‬ ‫‪E.coli O157‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫ימולא ע"י עובד המעבדה‬ ‫תאריך קבלה במעבדה‪  :‬שעת קבלה‪ :‬התקבל‪ :‬בקרור ‪ /‬לא בקרור‬ ‫שם עובד המעבדה‪ :‬‬ ‫חתימת עובד המעבדה‪ :‬‬ ‫מס' מעבדה‪ :‬‬ ‫מס' תעודת בדיקה‪ :‬תאריך בדיקה‪:‬‬ ‫הערות‪ :‬‬