‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ראומטולוגיה‪:‬‬ ‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬ ‫‪:Introduction to rheumatology‬‬ ‫ראומטולוגיה היא הענף ברפואה שעוסק במערכת התנועה‪ -‬השלד‪ ,‬השרירים והמפרקים‪ .‬מקור השם‪ -‬בתקופה‬ ‫הקדומה האמינו שאצל חולים שהתלוננו על כאבי מפרקים קיים מעין חומר רירי‪ rheuma -‬שעובר ממפרק למפרק‬ ‫ומעביר את המחלה‪.‬‬ ‫המבנה האנטומי הנורמאלי של המפרק‪ -‬הוא מכיל את העצמות שבונות אותו‪ ,‬כל אחת מהן מצופה בסחוס‬ ‫היאליני‪ ,‬קופסית המפרק מצופה בסינוביום‪ -‬רקמה שהיא לרוב חד שכבתית המצפה את העצמות ויוצרת קופסית‪,‬‬ ‫בתוכה נמצא הנוזל המפרקי‪ .‬מעבר למפרק הטהור יש את ה‪ -bursa -‬הנוזל בין השריר לעצם המונע את החיכוך‬ ‫שלהם‪ ,‬השריר‪ ,‬הגיד המחבר בין עצם לשריר והליגמנט המחבר בין עצם לעצם‪.‬‬ ‫המחלות יכולות לפגוע בכל אחד מהמרכיבים הללו‪ ,‬ב‪ rheumatoid arthritis -‬האתר העיקרי הראשון שנפגע הוא‬ ‫הסינוביום‪ -osteoarthritis ,‬המחלה הכי שכיחה בעולם‪ ,‬מחלת מפרקים ניוונית‪ -myositis ,‬מחלות שריר‪ ,‬שבהן‬ ‫הוא האתר העיקרי שנפגע‪.‬‬ ‫נפיצות המחלות הראומטולוגית‪ -‬ההימצאות היא ‪ 20% -15%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬כל אדם שני יתלונן על כאבי מפרקים\‬ ‫שרירים במשך חייו‪ -Ostheoarthritis .‬מחלת מפרקים ניוונית הנובעת משחיקת הסחוס שלעיתים מתרחשת עם‬ ‫השנים ולעיתים בגיל צעיר עקב עומס כוחות של גזירה ושחיקה על הסחוס‪ .‬העצם מנסה למלא את מקום הסחוס‬ ‫ונוצרים אוסטאופיטים שהם לא יעילים כמוהו‪ ,‬הם עושים רעש בעת הנעת המפרק וגורמים לכאבים‪ .‬מדובר בהליך‬ ‫נורמאלי של הזדקנות המפרק באנשים מבוגרים‪ ,‬זה לא תקין בגיל צעיר יותר‪ ,‬יכול לנבוע מעומס וכן מאיכות ירודה‬ ‫של הסחוס שהיא גנטית‪.‬‬ ‫‪ 30% -10%‬מהאוכלוסייה יתלוננו על מחלה זו‪ ,‬אם נעשה להם צילומי רנטגן למפרקים ב‪ 80% -‬מהאנשים מעל‬ ‫לגיל ‪ 55‬נראה שינויים אופייניים ל‪ -OA -‬היצרות של הרווח הבין מפרקי‪ ,‬שחיקה של הסחוס‪ ,‬הופעה של זיזים‪,‬‬ ‫לעיתים קרובות נקבל זאת כתשובה מהרנטגנולוג‪.‬‬ ‫‪ -Fibromyalgia‬מחלה שהולכת ותופסת נתח גדול יותר ויותר בראומטולוגיה‪ ,‬החולים מתלוננים על כאב בכל הגוף‪,‬‬ ‫זה הרבה פעמים קשור ללחץ וחרדה‪ ,‬המחלה היא פסיכוסומטית‪ .‬האבחנה היא בעייתית כי מצד אחד אין בעיה‬ ‫אורגנית ומצד שני החולה סובל )אנשים אלה הולכים לעשרות רופאים כדי לאבחן מה יש להם(‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ -Rheumatoid arthritis‬מחלת מפרקים שבה הסינוביום הוא האתר העיקרי שנפגע‪ ,‬היא מופיעה בשכיחות של‬ ‫‪ 2% -1%‬מהאוכלוסייה‪ -ankylosis spondilitis (Bechterew’s disease) ,‬מחלה שמובילה לאיחוי של החוליות‬ ‫וחוסר יכולת ללכת ישר‪ -psoriasis ,‬מחלה עורית שמופיעה ב‪ 1% -‬מהאוכלוסייה מתוכם סדר גודל של ‪-20%‬‬ ‫‪ 25%‬יפתחו ‪ -GOUT ,psoriatic arthritis‬קשורה להופעה של חומצה אורית ושקיעת גבישים שלה במפרקים‪ ,‬היא‬ ‫אינה נדירה ומופיעה מעט יותר בגברים‪ .‬בנוסף‪ ,‬בין המחלות הראומטולוגיות נמצא את ‪,scleroderma ,SLE‬‬ ‫‪.antiphospholipid syndrome ,Sjorgen’s syndrome‬‬ ‫המחלות יכולות להיות רציניות ומשמעותיות מבחינת ההשפעה על אורח החיים‪ ,‬בעבר היה מקובל שחולים ב‪RA -‬‬ ‫חיו ‪ 10‬שנים פחות בהשוואה לאנשים בריאים‪ .‬לפני מספר לא רב של שנים פורסם שהסיכון של חולים אלה לפתח‬ ‫מחלות לב הוא זהה לזה של חולי סכרת‪.‬‬ ‫יש לכך השלכות כלכליות מרובות‪ -‬צורך ברכישת המון תרופות נגד כאבים‪ ,‬חלקן תרופות ללא מרשם‪ ,‬הן מובילות‬ ‫לסיבוכים ב‪ GI -‬ולהופעת דימומים שגורמים לתמותה‪.‬‬ ‫ישנן מספר שיטות לחלק את המחלות הראומטיות‪ -‬לפי הרקמות המעורבות במחלה‪ -‬מחלות שיש בהן מעורבות‬ ‫מפרקית ואופי דלקתי‪ -‬לא בכל המחלות יש דלקת‪ -‬למשל ב‪ OA -‬הבעיה העיקרית היא יותר מכאנית והמרכיב‬ ‫הדלקתי הוא דל‪ ,‬הכאב יכול להיות ניכר אך הוא אינו מצביע על דלקת והאתר אינו חם ונפוח‪ ,‬אין עלייה ב‪acute -‬‬ ‫‪ .phase reactants‬מחלות בשרירים‪ ,‬ברקמות רכות )כולל ה‪ ,(bursa -‬בעיות בעצם עצמה )שברים‪ ,‬ממאירויות‬ ‫וכו'(‪ -‬פחות בשטח של הראומטולוגים אלא אם מדובר בשינויים משניים של יצירת עצם‪ -‬כמו ב‪ankylosis -‬‬ ‫‪ ,spondilitis‬אם ישנה בעיה בעצם עצמה זה לא קשור לראומטולוגיה‪.‬‬ ‫דרך נוספת לחלק את המחלות היא על פי מקור הכאב‪ -‬מפרקי או לא מפרקי‪ ,‬האם ישנה פגיעה במפרק אחד או‬ ‫בשני מפרקים‪ ,‬האם קיים מרכיב דלקתי או לא‪ .‬למשל‪ -Monoarthritis -‬ישנן רק ‪ 5‬אפשרויות של מחלות‪ -‬זיהום‪,‬‬ ‫טראומה‪ ,‬גבישים‪ ,‬מחלה אינפילטרטיבית‪ ,‬התחלה של מחלת מפרקים פולית המערבת הרבה מפרקים ומתחילה‬ ‫עם מפרק אחד בלבד‪.‬‬ ‫מחלות פוליארתריטיות‪ -‬יכולות להיות דלקתיות‪,RA, SLE, spondyloarthropathy, scleroderma & polymyositis -‬‬ ‫מטבוליות‪ GOUT, amyloidosis & pseudo- GOUT -‬ודגנרטיביות‪.OA -‬‬ ‫האתיולוגיה‪ -‬קשה מאד לדבר עליה בראומטולוגיה‪ ,‬ישנן ‪ 127‬מחלות מפרקים שונות‪ ,‬עלינו להבין באיזו מהן‬ ‫מדובר‪ .‬קשה לומר מהי האתיולוגיה של כלל המחלות אך ניתן לומר שבחלק מהן המרכיב הגנטי הוא הדומיננטי‪,‬‬ ‫בחלק המרכיב האימוני ובחלק המרכיב הסביבתי‪ .‬למשל ‪ -RA‬הולך עם ‪-spondiloarthropathies ,HLA DR4\ 1‬‬ ‫כוללות פגיעה במפרק הסאקרו‪ -‬איליאקאי ובעמוד השדרה‪ ,‬הם מאופיינות בהופעתו של ‪-HLA B51 ,HLA B27‬‬ ‫אופייני ל‪.Behcet's disease -‬‬ ‫בכל מחלות הקולגן בהן יש מקור של ‪ immune- complexes‬הרי שזהו המקור האתיולוגי‪.SLE, scleroderma, RA -‬‬ ‫לגורמים הסביבתיים ישנה חשיבות מרובה‪ ,‬יעזור לנו לשאול לגביהם באנמנזה‪ .‬המרכיב הגיאוגרפי‪behcet's -‬‬ ‫‪ disease‬אופיינית ביפן‪ ,‬צפון סין‪ ,‬איראן‪ ,‬תורכיה‪ -‬דרך המשי‪ ,‬מעמד סוציו‪ -‬אקונומי‪ -‬אנשים שחיים בצפיפות יכולים‬ ‫להדביק אחד את השני‪ ,‬למשל במקרה של זיהום בסטרפטוקוק שגורם ל‪ ,RF -‬מקצוע‪ -‬קלדניות סובלות מכאבים‬ ‫באצבעות או בשורש כפות הידיים‪ ,‬בעיקר אם יש להן ‪ ,hyper- motility‬דיאטה‪ -GOUT -‬אופייני לאנשים שאוכלים‬ ‫מרכיבים פנימיים של בע"ח‪.‬‬ ‫הביטויים הקליניים של מחלות המפרקים‪ -‬כאב‪ ,‬נוקשות‪ -‬אופייני לחולים עם מחלות מפרקים פעילות כמו ‪,RA‬‬ ‫נוקשות בוקר‪ -‬החולים מרגישים קפואים ולוקח להם זמן "להפשיר"‪ ,‬יש לכך חשיבות כיוון שמשך התחושה הזו‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מעיד על חומרת המחלה‪ .‬אם יש הליך דלקתי נוצר במפרקים נוזל‪ ,‬הוא בעל מרכיב ג'לטינוזי ולכן סמיך‪ ,‬ביום‪,‬‬ ‫כאשר החולה זז הוא נספג אל כלי הדם בגלל התנועה‪ ,‬אך כאשר החולה שוכב הוא מצטבר והוא מעין ג'לי המאחה‬ ‫בין המפרקים‪ ,‬לוקח לו זמן להיעלם‪ .‬ככל שהמחלה יותר חמורה יש יותר נוזל‪ .‬ההמלצה היא לשים את המפרק‬ ‫הכואב במים פושרים‪ ,‬זה מרחיב את כלי הדם וגורם לו להיספג‪.‬‬ ‫ייתכנו השלכות סיסטמיות‪ -‬המחלות יכולות להתבטא בחום‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הזעות‪ .‬תיתכן דלקת ודפורמציה של‬ ‫המפרק‪.‬‬ ‫מתי נתייחס ברצינות לתלונות? תלונות מתמידות‪ ,‬בייחוד הנוקשות‪ ,‬עירוב של מעל מפרק אחד‪ ,‬נפיחות‪ ,‬בצקת‪,‬‬ ‫אם זה הולך וחוזר‪.‬‬ ‫כמו בכל המחלות‪ ,‬על מנת להגיע לאבחנה ניעזר באנמנזה‪ ,‬בבדיקה פיזיקאלית ובאמצעי עזר מעבדתיים‪ .‬לכל‬ ‫פרט יש חשיבות כיוון שיש המון מחלות וישנה חשיבות לפרטים‪ .‬למשל‪ -‬האם המחלה חריפה או לא‪ -‬ב‪GOUT -‬‬ ‫יכולים להופיע חום וכאב קשה באיזור ה‪ metatarsus -‬הראשון ברגל‪ ,‬חום סיסטמי‪ RA ,‬מאד מתאפיינת במופע‬ ‫סימטרי‪ ,‬מחלות המצטיינות במיגרציה‪ -‬למשל ב‪ -reactive arthritis ,RF -‬שנובעת מזיהום עבר‪ ,‬חומרת המחלה‪.‬‬ ‫מחפשים גם מחלות מלוות‪ ,psoriasis -‬עלינו להיות זהירים בעניין זה כיוון שמחלת הפרקים אינה בהכרח קשורה‪,‬‬ ‫‪ -uveitis‬הולכת יחד עם הרבה מחלות מפרקים‪ ,behcet’s -‬סרקואידוסיס‪ .spondylitis ,‬תרופות‪ -‬הרבה מחלות‬ ‫יכולות לנבוע עקב נטילת תרופה‪ -‬למשל ‪ drug induced lupus‬או תופעת ‪ Raynaud‬שיכולה להופיע בחולים‬ ‫המטופלים ב‪.beta blockers -‬‬ ‫עושים בירור מקצועי‪ -Emotional\ physical stress ,‬אופייני לפיברומייגליה‪ ,‬למשל לאחר תקופת לחץ‪ ,‬אסון‬ ‫במשפחה‪ ,‬תאונה‪ ,‬בעבר חשבו שזה סיבוך של ‪.infectious mononucleosis‬‬ ‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬נצפה לשמוע קרפיטציות‪ -‬קולות חיכוך בהנעת המפרק‪ ,‬דפורמציות שלו וכו'‪.‬‬ ‫נראה תמונה של ‪ bursitis‬באיזור המרפק‪ -‬יש הרבה נוזל שמצטבר על רקע טראומתי‪ ,‬הוא גם יכול להיות דמי‪,‬‬ ‫ניקור פותר את הבעיה‪ -Rheuatoid nodule .‬אופייני ל‪ RA -‬ומופיע באיזורים אקסטנסוריים‪.‬‬ ‫‪ -Keratitis‬בקרנית‪ ,‬מאפיין מעורבות של העין ב‪ -RA -‬מחלה מפרקית איננה מוגבלת בהכרח למפרקים והיא יכולה‬ ‫לערב הרבה איברים אחרים‪ -ankylosis .‬החולה לא מסוגל להתכופף עקב איחוי החוליות‪ ,‬אופייני ל‪ankylosis -‬‬ ‫‪ spondylitis‬ול‪ -Ductylitis .spndyloarthropathies -‬אצבע דמויית נקניק האופיינית ל‪psoriatic arthritis\ -‬‬ ‫‪ -OA .reactive arthritis‬ניתן לראות במפרק הדיסטאלי של האצבע בליטות שנקראות ‪,Heberden's nodes‬‬ ‫במפרק הפרוקסימאלי זה נקרא ‪ .Bouchard's nodes‬ב‪ RA -‬הדפורמציות הן שונות‪ -‬ישנה ‪ ,synovitis‬עיבוי ודלקת‬ ‫של הסינוביום ודפורמציות‪ -ulnar deviation ,‬דפורמציה של האצבעות לכיוון ה‪ ulna -‬שמתחיל ב‪-‬‬ ‫‪.metacarpophalangeal joint‬‬ ‫‪ -GOUT‬מתאפיינת בחום‪ ,‬אודם‪ ,‬נפיחות וכאב עצום באיזור המפרק‪ ,‬ההתקף יכול להופיע לאחר אכילה מרובה‪.‬‬ ‫במפרק ניתן למצוא גבישים של חומצה אורית‪ ,‬על מנת להגיד שיש דלקת הם חייבים להימצא בתוך מאקרופג‪.‬‬ ‫לעיתים יש שקיעה של הגבישים באוזניים\ במרפקים‪ ,‬זה נקרא ‪.tophi‬‬ ‫לופוס‪ -‬ישנה פריחה אופיינית בצורה של פרפר‪ -Raynaud’s syndrome .‬ואזוספזם של כלי הדם בעקבות חשיפה‬ ‫לקור‪ ,‬היא מופיעה במספר מחלות קולגן‪ -Erythema nodosum .‬תופעה עורית אדומה מוגבהת מעל העור ומאד‬ ‫רגישה למגע‪ .‬היא יכולה להופיע במחלות זיהומיות‪ ,‬בסרקואידוסיס‪ ,‬בכצ'ט‪ ,‬מחלות מעי דלקתיות‪ ,‬בהיריון‪ ,‬אצל‬ ‫נשים שנוטלות גלולות ובזיהום בסטרפטקוק‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ -Telangiectasias‬הרחבות של כלי דם המאפיינות סקלרודרמה‪ -Micrognatia .‬אופיינית ל‪.juvenile RA -‬‬ ‫וסקוליטיס‪ -‬דלקת בכלי הדם‪ .‬כיבים בג'ניטליה‪ -‬אופייני לבכצ'ט‪ .‬דלקת ברקמת כף היד‪ -‬מופיעה בסכרת ובשחמת‪.‬‬ ‫‪ -fibromyalgia‬ישנן נקודות לחיצה‪ ,tender points -‬כאשר נוגעים בהן זה גורם לכאב‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬הממצאים הסיסטמיים מאד עוזרים‪ .‬כאשר זה לא מספיק נעשה שימוש בהדמייה‪ -‬במצגת ניתן לראות‬ ‫מהלך של ‪ RA‬כולל היווצרות של ‪ erosions‬שהן המצב המתקדם לאחר עירוב הסינוביום במחלה‪ ,‬יש דלקת‪ ,‬פנוס‪,‬‬ ‫הוא חופר לתוך העצם וגורם לארוזיות‪ ,‬הן פרוגרסיביות ומסייעות באבחנה‪.‬‬ ‫‪ -Bamboo spine -Ankylosis spondilitis‬יש איחוי של החוליות על ידי ‪ ,desmophytes‬מתקבל מראה של עץ‬ ‫במבוק‪ ,‬זה לא מאפשר לחולה את הגמישות הדרושה בכדי להתכופף‪.‬‬ ‫‪ -GOUT‬כאמור‪ ,‬ישנה שקיעה של חומצה אורית במפרק‪ .‬מחלה מפרקית גבישית נוספת היא ‪ -pseudo- GOUT‬יש‬ ‫שקיעה של ‪ ,calcium- pirophosphate‬המפרק הוא חם‪ ,‬אדום וכואב‪ .‬זה נקרא ברנטגנולוגיה ‪chondro-‬‬ ‫‪ -calcinosis‬קלסיפיקציה של הסחוס‪ .‬הכאבים הם קשים‪ ,‬מופיע בעיקר במבוגרים‪.‬‬ ‫נעשה שימוש באמצעים אחרים‪ MRI ,CT -‬שמאפשרים לבדוק ממצאים יותר עדינים ברקמות רכות ובחוליות‬ ‫ודיסקים‪ .‬היום ה‪ US -‬הולך להיות המכשיר שילווה‪ ,‬כמו סטטוסקופ‪ ,‬את החולה הראומטולוגי‪ ,‬הוא מאפשר לדעת‬ ‫האם יש דלקת‪ ,‬נוזל‪ ,‬דפורמציה‪ .‬זה עוזר גם בהכוונת הזרקות למפרקים‪.‬‬ ‫על מנת לדעת האם המחלה היא דלקתית נשתמש ב‪ ,APR -‬אימונולוגיה‪ -‬ישנה סדרה שלמה של נוגדנים עצמיים‬ ‫המאפשרים לאבחן מחלות קולגן‪ ,‬ביניהם ‪ -anti- DNA ,ANA‬מלווה את מחלת ה‪ -anti- histone ,SLE -‬אופייני ל‪-‬‬ ‫‪.drug- induced lupus‬‬ ‫לעיתים יש צורך להיעזר בניקור של המפרק אם הוא חולה‪ ,‬נפוח ומכיל נוזל‪ ,‬בעיקר אם יש מפרק יחיד מעורב‪-‬‬ ‫‪ -monoarthritis‬כיוון שכאמור האבחנה המבדלת היא זיהום‪ ,‬טראומה‪ ,‬מחלה גבישית‪ ,‬אינפילטרטיבית או‬ ‫פוליארתריטיס‪ .‬זיהום הוא הכי מפחיד אותנו ויש לנקז נוזל‪ ,‬הוא יכול לגרום להרס המפרק תוך שבועיים‪ .‬צבע‬ ‫הנוזל משתנה על פי רמת הדלקת שבו‪ -‬צבע קש זה בסדר‪ ,‬הימצאות כדוריות לבנות‪ ,‬תרבית שלילית‪ ,‬גבישים‪,‬‬ ‫רמת סוכר תקינה‪ ,‬בממצא שאינו דלקתי מספר הכדוריות הלבנות לא יעלה על ‪ -viscosity ,2,000‬בודקים האם‬ ‫נוצרים חוטים כאשר לוחצים את הנוזל בין האצבעות‪ ,‬אם כן זה מעיד על כך שהנוזל צמיג וזה טוב‪ .‬שולחים‬ ‫לתרביות ומחפשים גבישים‪ ,‬אם יש דלקת וזה לא זיהומי רמות הלויקוציטים יהיו סביב ה‪ ,50,000 -‬מעל ערך זה‬ ‫יש חשד לזיהום‪ ,‬גם אם הסוכר נמוך‪ ,‬תרבית חיובית מאשרת זאת‪.‬‬ ‫לעיתים עלינו לבצע ביופסית מפרק‪ ,‬לרוב מדובר במקרים של מחלות אינפילטרטיביות‪ -‬שחפת‪ ,‬סרקואידוסיס‪ ,‬ב‪-‬‬ ‫‪ GOUT‬באופן נדיר מאד‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬חשד לגידול‪.‬‬ ‫העיסוק הוא לא רק במבוגרים ובחולים המרותקים לכיסאות גלגלים‪ -‬מבחינת הגיל ישנם הרבה מאד חולים‬ ‫צעירים‪ -‬למשל חולי ‪ -OA ,juvenile idiopathic arthritis ,GOUT ,SLE‬האופייני גם לעוסקים בספורט‪ .‬גם לא כל‬ ‫החולים מגיעים לכיסאות גלגלים‪ -‬בעזרת הטיפולים החדשים שיש היום הפרוגנוזה של רבים מהחולים השתנתה‪.‬‬ ‫המחלות הן לא רק במפרקים ולכן יש בהן לפעמים בכדי לסכן את חיי החולה‪ ,‬חולת ‪ SLE‬עם פגיעה כלייתית‬ ‫שנכנסת להיריון היא בלת סיכון גבוה למוות הנובע מסיכון מוגבר לפיתוח רעלת היריון‪ ,‬יתר לחץ דם מליגני או‬ ‫‪ -HELLP syndrome‬כולן תסמונות מסכנות חיים‪ -Anti- phospholipid .‬אף היא תסמונת מסכנת חיים‪ .‬אנשים עם‬ ‫מחלה מפרקית המערבת את חוליה ‪ -C2‬עלול להיגרם לחץ על חוט השדרה ועל המדולה‪ .‬לכן מחלות אלה יכולות‬ ‫גם לקצר חיים וגם לאיים על החיים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ -Methotrexate‬שינתה באופן דרמאטי את הפרוגנוזה של החולים‪ .‬לאחרונה נכנסו גם תרופות ביולוגיות‪" -‬טילים‬ ‫מונחים" נגד מולקולות המעורבות בדלקת‪ ,‬הן שינו משמעותית את מצבן של רבות ממחלות המפרקים‪ ,‬לכן העתיד‬ ‫הוא בהיר יותר‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' נפרסטק )השלמתי מלילך(‪.‬‬ ‫‪:Systemic lupus erythromatosis- SLE‬‬ ‫סיפור מקרה‪ -‬נערה בת ‪ 16‬שהגיעה לאחר חודשיים של חום‪ ,‬חולשה וכאבי מפרקים‪ .‬בבדיקה‪ -‬נמצאה פריחה‬ ‫בפנים‪ -polyarthritis ,‬דלקת מפרקים פולית המערבת הרבה מפרקים‪ .‬מעבדה‪ ESR -‬של ‪ ,90‬נוגדנים עצמיים‪-‬‬ ‫‪ -ANA+‬נגד גרעין‪ C3 ,anti- DNA+ ,‬נמוך ו‪ PTT -‬מוארך‪ .‬האבחנה היא ‪.lupus‬‬ ‫מאפייני המחלה‪ -‬חולשה‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬פריחה חום‪ -‬זוהי מחלה סיסטמית שאיננה פוגעת במערכת אחת בלבד‪,‬‬ ‫היא מאופיינת בדלקת‪ -‬שקיעת הדם היא גבוהה ובנוכחותם של נוגדנים עצמיים‪ ,‬כאשר הנוגדנים המאפיינים אותה‬ ‫הם נגד מרכיבי גרעין‪.‬‬ ‫המחלה היא לא מאד שכיחה אך גם לא מאד נדירה‪ ,2,000 \1 -1,000 \1 -‬בעיקר בנשים‪ -‬יחס של ‪ 10:1‬לעומת‬ ‫גברים‪ ,‬יותר בגיל הפוריות )גילאי ‪ (45 -15‬ויותר בשחורות )יחס של ‪ 3:1‬לעומת לבנות(‪.‬‬ ‫המילה ‪ lupus‬מקורה מהסתמנות מאד מאד ספציפית של המחלה‪ -‬לא באמת נראה חולים כאלה‪ ,‬טענו כי היא‬ ‫מתאפיינת במראה של מישהו שננשך על ידי זאב‪ -Erythromatosis .‬הפריחה של המחלה שהיא בצורת פרפר‪ -‬על‬ ‫הלחיים וגשר האף‪ ,‬היא קלה מאד לאבחנה ואיננה גורמת לנזק בעור‪ ,‬היא נעלמת עם טיפול‪ .‬אך המילה החשובה‬ ‫ביותר בשם המחלה היא ‪ -systemic‬ישנה פגיעה בהמון מערכות‪ -‬בפה‪ ,‬בלימפה‪ ,‬בעצבים‪ ,‬במפרקים‪ ,‬בכליה וכו'‪.‬‬ ‫‪ -The LE cell‬תא זה הוא שכיוון את החוקרים להבנה שמדובר במחלה אוטואימונית‪ ,‬ניתן לזהותו ב‪ assay -‬שלא‬ ‫משמש כיום‪ ,‬מדובר במאקרופג שבלע גרעינים של תאים אחרים‪ .‬הוא נמצא לפני ‪ 70 -60‬שנה‪ .‬ממצא זה נוצר‬ ‫במבחנה‪ ,‬מסתבר כי כאשר לוקחים דם או מוח עצם מחולי לופוס‪ ,‬מכים בתאים ומפרידים את הגרעינים שלהם‬ ‫ניתן למצוא את תאים אלה לאחר מכן‪ .‬זה אבחנתי‪ .‬הסיבה להיווצרותם נמצאה מספר שנים לאחר מכן‪ -‬קיים‬ ‫פקטור שנקרא ‪ anti- nuclear factor‬שקושר את התאים וגורם לבליעתם‪ ,‬מאוחר יותר הסתבר שזהו נוגדן וקראו‬ ‫לו ‪.ANA‬‬ ‫ה‪ -assay -‬לוקחים תאים ושמים עליהם סרום מהחולה‪ ,‬שוטפים אותו ושמים נוגדן נגד נוגדן אנושי מסומן‬ ‫בפלואורסנציה‪ ,‬אם בסרום יש משהו שנקשר לגרעין הנוגדן נגד הנוגדן האנושי ייקשר אליו ונראה פלואורסנציה‪ .‬זה‬ ‫נקרא ‪ direct immunofluorescence‬וכבר לא בשימוש‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫נוגדנים לא אמורים להיכנס לתוך תאים‪ ,‬שהם מוקפים בממברנה אשר אמורה למנוע מהם לעבור‪ ,‬אך כאשר‬ ‫עושים את הפרפרט שמים את התאים בחומר המחורר את הממברנה‪ ,‬ואז הם יכולים להיכנס‪ .‬הנוגדן נקשר‬ ‫לתאים במבחנה‪ .‬זה אינו המנגנון שגורם למחלה והוא רק עוזר לאבחן אותה‪.‬‬ ‫חיפשו מהו המרכיב אליו נוגדן זה נקשר‪ ,‬מסתבר כי הוא נקשר להרבה מרכיבים בגרעין אבל בעיקר ל‪ .DNA -‬על‬ ‫מנת לזהות זאת נעשה שימוש בעבר ביצור חד‪ -‬תאי שה‪ DNA -‬שלו חשוף‪ ,‬היום יש שימוש ב‪.ELISA -‬‬ ‫אם כן‪ Anti- DNA ,‬הוא הנוגדן המאפיין את מחלת הלופוס‪ .‬הוא אינו רק סמן לאבחנת המחלה‪ ,‬אלא‪ ,‬גם אומר לנו‬ ‫משהו על הפעילות שלה‪ -‬נראה נתונים מחולה שהגיעה עם מחלה סוערת ה‪ anti- DNA -‬יעלה והמשלים ירד‪,‬‬ ‫המשמעות היא שהנוגדן קשר משהו והפעיל את מערכת החיסון‪ .‬היא קיבלה סטרואידים במינון גבוה‪ ,‬ניתן לראות‬ ‫כי רמת הנוגדן ירדה והמשלים עלה‪.‬‬ ‫האם הנוגדן מופיע עם המחלה כארטיפקט? כלומר‪ ,‬האם ישנה מחלה ולכן כל מיני נוגדנים עולים כתוצאה ממנה‪,‬‬ ‫ביניהם ‪ anti- DNA‬או שזהו הנוגדן אשר קדם למחלה וגרם לה‪ .‬המוני שנים היו מוצאים את הנוגדנים אצל החולות‬ ‫ולא ידעו האם הם היו שם קודם‪ .‬היה גנטיקאי שהחליט לנצל את הצבא האמריקאי‪ -‬ישנו נוהל לקחת דם לחיילים‬ ‫כל ‪ 5‬שנים‪ ,‬להקפיא אותו ולא לעשות איתו דבר‪ ,‬לכן יש לצבא המוני דגימות דם שנלקחו לאורך זמן רב‪ .‬בדקו את‬ ‫הדם של חולים מאובחנים שנים לפני הופעת המחלה והסתבר כי ‪ 5‬שנים לפני פרוץ המחלה ל‪ 60% -‬מהחולים היו‬ ‫נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין ו‪ .DNA -‬ככל שהתקרבו השנים לשנת האבחנה הנוגדנים התקרבו ל‪ .100% -‬אם כן‪,‬‬ ‫הם בעלי תפקיד ביצירת המחלה‪.‬‬ ‫אורגניזם יוצר נוגדנים נגד חיידקים‪ ,‬וירוסים וגידולים‪ ,‬אך לא נגד הגרעין וה‪ ,DNA -‬לא ברור מה גורם להופעת‬ ‫נוגדנים אלה בלופוס‪ .‬בכל זאת‪ ,‬ישנם גורמים המגבירים את הסיכון‪ -‬גנטיקה‪ -‬אין ספק שיש לה תפקיד בהופעת‬ ‫המחלה‪ .‬בניסויים בעכברים נצפה כי כל הנקבות של זן מסויים פיתחו נוגדנים נגד הגרעין ואת המחלה‬ ‫)‪ ,((NZBxNZW)F1 lupus mouse‬אם כן ברור כי יש כאן אלמנט גנטי‪ .‬זן זה משמש מזה הרבה שנים ועם זאת טרם‬ ‫נמצא הגן הספציפי או מגוון הגנים המובילים להתפתחות המחלה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ה‪ -MRL\ lpr\lpr mouse -‬עכבר שנוצר מהכלאה מקרית‪ ,‬יש לו בלוטות לימפה מאד גדולות והוא חולה בלופוס‪ ,‬לא‬ ‫ברור מדוע הוא פיתח את המחלה‪ .‬לפני ‪ 15‬שנה אחת הקבוצות גילתה כי הגן המוטנט בעכבר הוא ‪ FAS‬שהוא גן‬ ‫האחראי לאפופטוזיס על ידי קשירתו ל‪ .FAS ligand -‬כאשר ישנה מוטציה ב‪ FAS -‬אין אפופטוזיס‪ ,‬הלימפוציטים‬ ‫גדלים כל הזמן ולכן נוצרים נוגדנים עצמיים מסוגים רבים‪ .‬זו אינה המוטציה בבני אדם‪ ,‬ישנה מחלת נוגדנים‬ ‫הנגרמת עקב מוטציה ב‪ FAS -‬ובה רואים הגדלת בלוטות לימפה ויצירת נוגדנים עצמיים שעוברת בהמשך אך זו‬ ‫לא לופוס‪ ,‬שמאופיינת דווקא לא בחסר‪ ,‬אלא‪ ,‬בריבוי אפופטוזיס‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬הגן הגורם למחלה לא התגלה עד היום‪ ,‬אך ברור כי קיים מרכיב גנטי‪ .‬בתאומים מונוזיגוטיים יש ‪-25%‬‬ ‫‪ 60%‬התאמה‪ ,‬ב‪ first relatives -‬יש סיכוי של ‪ 20 \1‬לחלות במחלה‪ .‬נעשה חיפוש אחר ‪ candidate genes‬אך לא‬ ‫נמצא אף גן שהוא מאד ספציפי ורגיש למחלה‪ .‬ב‪ GWAS -‬נמצאו הרבה גנים שיכול להיות להם קשר למחלה אך‬ ‫לא אותר גן ספציפי‪.‬‬ ‫הגורם הסביבתי הבולט ביותר שגורם למחלה‪ ,‬מחמיר אותה או גורם להתפרצות שלה היא קרינת ‪ ,UV‬לכן חשיפה‬ ‫לשמש עשוייה להוביל להתפרצות‪ .‬המרצה אינו מאמין שזו אכן הסיבה כיוון שכפי שראינו הנוגדנים היו קיימים כבר‬ ‫קודם‪ .‬עם זאת‪ ,‬קרינת ‪ UV‬הינה גורם חשוב ולכן אסור לאותם חולים להיחשף לאור השמש‪ .‬אסטרוגנים הם גורם‬ ‫מחמיר‪ ,‬כולל גלולות למניעת היריון‪.‬‬ ‫‪ -Loss of tolerance to self antigen‬באופן נורמאלי ‪ APCs‬מציגים אנטיגן וכך מפעילים תאי ‪ T‬שבתורם מפעילים‬ ‫תאי ‪ B‬אשר מפרישים נוגדנים‪ .‬אנטיגן המטרה הוא ‪ anti- nuclear‬אך זה לא הגיוני ‪ in- vivo‬כיוון שעל מנת לפעול‬ ‫על הנוגדן למעשה להיכנס לתא ולשם כך אמורה להתרחש שבירה של הממברנה‪ .‬ניקח לזיה מלופוס כמו פריחה‬ ‫בעור‪ ,‬אם הנוגדנים הם שגרמו להופעתה בצביעה אימונופלואורסצנטית של העור היינו מזהים את נוכחותם‬ ‫בגרעין‪ .‬אך בביופסיה שכזו שנצבעה בנוגדנים פלואורסצנטים נגד נוגדן אנושי ניתן לזהות את הנוגדנים הללו דווקא‬ ‫ב‪ BM -‬בין האפידרמיס לבין הדרמיס באיזור האקסטרא‪ -‬צלולארי‪ .‬אם כן‪ ,‬לא החדירה לגרעין היא שגורמת‬ ‫למחלה ‪.in- vivo‬‬ ‫פתוגנזה‪ -‬כיוון אחד הוא שמדובר במחלה של קומפלקסים אימוניים‪ -‬האנטיגן הוא ה‪ DNA -‬והוא משתחרר בעקבות‬ ‫פירוק של תאים בגוף‪ .‬הקומפלקס של הנוגדן וה‪ DNA -‬שוקעים במקומות שונים בגוף וגורמים להפעלת המשלים‬ ‫ולהופעת המחלה‪ .‬זו הייתה האפשרות המקובלת‪ .‬עקב קשירת הנוגדן חל פירוק של התא‪ .‬עם זאת‪ ,‬הניסיונות‬ ‫להוכיח את קיומם של קומפלקסים אלה באיברי המטרה של החולים לא צלח‪ .‬זו עדיין אפשרות סבירה אך המרצה‬ ‫אינו חושב שזהו המנגנון‪.‬‬ ‫כיוון אחר הוא ‪ -cross- reactivity‬ה‪ anti- DNA -‬רואה אנטיגן שהוא ‪ cross- reactive‬באיברי המטרה‪ -‬הכליות‪,‬‬ ‫העור והמפרקים‪ .‬ייתכן כי באיברים אלה קיים אנטיגן שדומה ל‪ DNA -‬ואליו הנוגדנים נקשרים‪ ,‬מה שגורם למחלה‪.‬‬ ‫אם זה אכן נכון זה מקנה לנו אופציות טיפוליות‪ -‬אם האנטיגן הוא מרכיב ממברנאלי )חלבון או גליקופרוטאין( ניתן‬ ‫באופן ספציפי לסלק את הנוגדן עבורו‪ ,‬למשל על ידי העברת הסרום בקולונה יחד עם האנטיגן וקשירתו אליו‪ ,‬כך‬ ‫הוא יוצא מהמערכת‪.‬‬ ‫התוצאה של שני המנגנונים הינה דלקת באיברי מטרה רבים‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫ההופעה משתנה בין חולה לחולה ולכן יש צורך בהגדרת סימנים אשר יקלו על אפיון המחלה‪ .‬לשם כך לקחו‬ ‫קבוצות של חולות במחלה‪ ,‬נשים בריאות וחולות במחלת פרקים אחרת וחיפשו מהו אוסף הסימנים המאפיין את‬ ‫החולות‪ .‬כך נקבעו ‪ 11‬קריטריונים המאפיינים את המחלה‪ ,‬חולה שמראה ‪ 4‬מתוכם היא בעלת סיכוי של ‪99%‬‬ ‫להיות חולה במחלה‪ ,‬הרגישות והספציפיות הינן גבוהות‪ .‬נפרט את הקריטריונים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫אופיינית פריחה שנקראת ‪) -malar rash‬משמאל( פריחה בצורה של פרפר המכסה את הלחיים ואת גשר האף‪,‬‬ ‫היא בדרך כלל שטוחה ואיננה מערבת את הקפלים ליד האף )‪ ,(spares nasolabial folds‬היא לא גורמת לנזק‪.‬‬ ‫בביופסיה נראה נוגדנים עצמיים שפזורים בין הדרמיס לבין האפידרמיס‪ .‬נמצא את נוגדנים אלה גם כאשר ניקח‬ ‫ביופסיה מאיזור בריא‪) -Discoid rash .‬מימין( פריחה דיסקואידית שהיא הרבה יותר אלימה‪ ,‬היא חודרת את‬ ‫הדרמיס וגורמת לצלקת )ה‪ malar rash -‬אינה חודרת את הדרמיס ועל כן אין צלקת(‪ .‬התוצאה היא צלקות בעור‪,‬‬ ‫זה יכול להיות מאד קשה‪.‬‬ ‫‪ -Photosensitivity‬כאמור‪ ,‬חשיפה לקרינת ‪ UV‬עשוייה להחמיר את המחלה ולגרום להתפרצות הפריחה באיזור‬ ‫החשוף לשמש‪ .‬העור הוא לא האיבר שנפגע הכי הרבה אך מצאו כנראה שסימנים אלה הם מאד ספציפיים‬ ‫למחלה‪.‬‬ ‫‪ -Oral ulcers‬כיבים בחלל הפה‪ ,‬הלשון וכו'‪ ,‬הם לא כואבים‪ ,‬מה שמבדיל אותם מכיבים של אפטות‪ .‬דלקת‬ ‫מפרקים‪ -‬מופיעה במפרקים הפרוקסימאליים‪ interphalangeal -‬באצבעות‪ ,‬ישנה סינוביטיס אשר איננה גורמת‬ ‫לארוזיות כמו ב‪ ,RA -‬היא כואבת ולא נעימה אך כאשר מטפלים במחלה היא נעלמת ואיננה מותירה נזק‪.‬‬ ‫‪ -Serositis‬הסרוזות הקלאסיות הן של הפלאורה‪ ,‬הפריקרד והפריטונאום‪ -‬כולן יכולות להיות מעורבות בתהליך‬ ‫הדלקתי‪ .‬הכי שכיחה היא הדלקת בפלאורה אשר גורמת לכאבים בנשימה בגלל מתיחה שלה‪ ,‬קיים נוזל פלאורלי‬ ‫שהוא אקסודטיבי ודלקתי‪.‬‬ ‫מעורבות כלייתית‪ -‬בעייתית ביותר במחלה‪ ,‬היא גורמת לתחלואה ותמותה‪ .‬הפגיעה יכולה להיות בטובולי‪,‬‬ ‫באינטרסטיטיום ובכלי הדם אך היא מופיעה בעיקר בגלומרולי‪ .‬החולים סובלים מנזק שהוא לרוב פרוליפרטיבי )=‬ ‫דלקתי( אך לעיתים גם ממברנוזי‪ ,‬זה יכול להיות פוקאלי או דיפוזי‪ .‬הסימנים למחלת הכליה‪ -‬הבדיקה המעבדתית‬ ‫החשובה ביותר היא הביופסיה אך כמובן שלא נעשה אותה כל שנה לחולים על מנת לזהות הופעה של מחלה‬ ‫כלייתית‪ ,‬לכן עושים ”‪ “poor man’s biopsy‬שמשמעה בדיקת שתן‪.‬‬ ‫אם השתן אינו מכיל חלבון ותאי דלקת לא סביר שישנה דלקת בגלומרולי‪ ,‬כאשר היא קיימת נראה ראשית חלבון‬ ‫ולא תאים אדומים או גלילים כי הוא קטן יותר‪ .‬אם אין חלבון אלא כדוריות אדומות הרי שמדובר במחלה שנמצאת‬ ‫אחרי הכליה והדם לא מגיע מהגלומרולי‪ .‬עושים איסוף שתן ל‪ 24 -‬שעות‪ 150 -100 ,‬מ"ג חלבון יכול להימצא אצל‬ ‫כולם אך אם יש מעל ‪ 500‬מ"ג חלבון או יותר מ‪ 10 -‬גלילים לשדה הרי שישנה דלקת בגלומרולי‪ .‬הכדוריות‬ ‫האדומות נדחסות אחת אל השנייה בצורה של גלילים עקב הבעיה הגלומרולארית‪.‬‬ ‫מחלת הכליה יכולה להיות ‪ membranous nephropathy‬ב‪ 10% -‬מהחולים )לעיתים קיים גם מרכיב דלקתי( או‬ ‫תהליך פרוליפרטיבי‪ -‬פוקאלי‪ ,‬דיפוזי או מזנגיאלי‪ .‬בשלב ‪ 6‬הכליה כבר עברה סקלרוזיס‪ ,‬היא קטנה ואין לנו איך‬ ‫לעזור‪ .‬ב‪ class 1 -‬נראה ‪ minimal change‬ללא סימנים בביופסיה‪ ,‬אין צורך לטפל‪ .‬במקרה של מחלה מזנגיאלית‬ ‫הפרוגנוזה היא טובה‪ ,‬במחלות פרוליפרטיביות )‪ (type 3 & 4‬תיתכן אי‪ -‬ספיקת כליות‪ .‬ב‪ membranous -‬אין דלקת‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ולכן גם לא תהיה צלקת אך הבעיה העיקרית היא תסמונת נפרוטית‪ -‬יש אובדן של הרבה חלבון‪ ,‬האלבומין יורד‬ ‫מתחת ל‪ 3 -‬ויש עלייה בשומנים ובצקת‪.‬‬ ‫ב‪ mesengial proliferative GN -‬נמצא מעט תסנין באיזור המזנגיאלי‪ -‬זו אינה מחלה שמדאיגה אותנו‪ .‬ב‪focal -‬‬ ‫‪ proliferative GN‬נמצא איזורים עם הרבה דלקת אך בפחות מ‪ 50% -‬מהגלומרולי‪ .‬ב‪ type 4 -‬ישנם סהרונים‬ ‫והמחלה היא קשה יותר‪ .‬במחלה הממברנוזית אין הליך דלקתי אך הממברנה הקפילארית היא מאד עבה‪.‬‬ ‫באימונופלואורסנציה נראה נוגדנים שאינם קשורים לגרעין‪ ,‬אלא‪ ,‬שוקעים ב‪ BM -‬בדומה למה שרואים בעור‪.‬‬ ‫קיימים ‪ immune complexes‬או נוגדנים אשר נקשרים לגורם ספציפי ב‪ .BM -‬ב‪ EM -‬נראה קומפלקסים אימוניים‬ ‫או נוגדן שנקשר‪ ,dense deposits -‬מעין גושים אימוניים המאפשרים לקבוע מחלה‪.‬‬ ‫הפרעות נוירולוגיות‪ -‬הפגיעה ב‪ CNS -‬יכולה להיות מעורבת מאד אך הפגיעות הקלאסיות הן פרכוסים ופסיכוזה‬ ‫)‪ ,(acute psychosis‬לעיתים האחראים לפסיכוזה הם סטרואידים במינון גבוה‪ ,‬עד כדי כך שקשה להבדיל בין‬ ‫השניים‪.‬‬ ‫ייתכנו הפרעות נוירולוגיות נוספות‪ -‬ב‪ -CNS -‬מנינגיטיס אספטית‪ ,CVA ,‬כאבי ראש‪ ,chorea ,‬חרדה‪ ,‬בעיות‬ ‫קוגניטיביות‪ ,‬הפרעות במצב הרוח‪ .‬ב‪ ,Guillain Barre syndrome -PNS -‬מחלה אוטונומית‪ ,‬מייסטניה גראביס‪.‬‬ ‫תיתכן פגיעה בכל מרכיבי הדם ותחול ירידה במספרם‪ .‬אנמיה המוליטית‪ -‬נגרמת עקב נוגדן עצמי שנקשר לכדורית‬ ‫האדומה‪ ,‬עושה בה חורים ומפוצץ אותה‪ .‬ניתן לזהות זאת ב‪ Coomb’s test -‬אשר בודק נוכחות של נוגדנים עצמיים‬ ‫על פני הכדורית‪ .‬לא ברור למה נקשרים הנוגדנים על פני הכדורית האדומה‪ ,‬לאחר קשירת הנוגדן נצמדים‬ ‫לכדורית מרכיבי משלים ומאקרופגים באמצעות ‪ Fc receptor‬ולכן נוצרים חורים בממברנה שלה או שמתרחשת‬ ‫פאגוציטוזה‪ .‬גם הטרומבוציטים נהרסים בצורה זו ולכן יש טרומבוציטופניה וכן גם לויקופניה ולימפופניה‪.‬‬ ‫נוגדנים עצמיים‪ -‬העיקריים הם ‪ ,anti- nuclear Abs‬זהו נוגדן מאד רגיש למחלה ונדיר שהיא מופיעה בלעדיו‪.‬‬ ‫הנוגדן נמצא ב‪ 95% -‬מחולי הלופוס אך גם במחלות נוספות כמו ‪ ,Scleroderma‬הוא מאד רגיש ללופוס אך אינו‬ ‫ספציפי‪ .‬נוגדנים נוספים שהם יותר ספציפיים הם ה‪ ,anti- dsDNA -‬בדרך כלל הם לא יופיעו ללא ‪ ANA‬כיוון שה‪-‬‬ ‫‪ DNA‬הוא חלק מהגרעין‪ .‬נמצא גם נוגדנים ‪ anti- phospholipid‬ו‪ .anti- Sm -‬אם לחולה יש ‪ anti- dsDNA‬הרי שיש‬ ‫לה שני סמנים מכיוון שיש לה ‪.ANA + anti- DNA‬‬ ‫‪ -Immunologic disorders‬תסמונת אנטי‪ -‬פוספוליפידית אשר יכולה גם להופיע לבד או יחד עם המחלה‪,‬‬ ‫במסגרתה ישנה נטייה לקרישיות יתר ורידית ועורקית‪ .‬התסמונת מתאפיינת בהפלות חוזרות‪ ,‬טיפוסית תופעה של‬ ‫‪ livedo reticularis‬המופיעה על פני העור‪ .‬היא מאופיינת מעבדתית בנוגדנים ‪ anti- phospholipid‬וב‪ PTT -‬מוארך‪.‬‬ ‫בעבר‪ ,‬היה ידוע שמחלת הסיפיליס מאופיינת בהימצאות נוגדנים אנטי‪ -‬פוספוליפידים שנקראים ‪,anti- cardiolipin‬‬ ‫זה לא עושה אבחנה ומשמש ל‪ .screening -‬על מנת לאשר את האבחנה לא היו מסתפקים בנוגדן‪ ,‬אלא‪ ,‬היו‬ ‫מחפשים גם נוגדנים נגד ‪ ,Treponema pallidum‬אם הם היו קיימים היו מטפלים בסיפיליס‪ .‬אז גילו כי ישנה‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫תסמונת דומה שבה יש מעורבות של נוגדנים אנטי‪ -‬פוספוליפידים אך אין נוגדנים נגד ‪ Treponema pallidum‬או‬ ‫קשר כלשהו לסיפיליס‪ .‬קראו לחולים בה ‪ ,false positive serological test for syphilis‬לתת‪ -‬קבוצה זו של אנשים‬ ‫מצאו הפרעה במנגנון הקרישה‪.‬‬ ‫לפוספוליפיד יש תפקיד במערכת הקרישה האינטרינסית והאקסטרינסית‪ ,‬כאשר קיים נוגדן נגדו זמן ה‪PTT -‬‬ ‫מתארך‪ .‬כיצד נדע שההארכה ב‪ PTT -‬באמת נובעת מנוכחות הנוגדנים? נניח שיש לנו חולה עם ‪ PTT‬ארוך‪ ,‬יכול‬ ‫להיות שיש לו חסרים בפקטורי קרישה‪ -‬על מנת לבדוק זאת נוסיף פלסמה נורמאלית ביחס של ‪ 1:1‬ואם זה מתקן‬ ‫את המצב המשמעות היא שיש חסר‪ .‬תיתכן נוכחותו של גורם אחר שמפריע גם לפלסמה התקינה‪ -‬למשל הפארין‬ ‫או נוגדנים‪ .‬נוסיף פוספוליפיד‪ -‬אם הוא יתקן את המצב המשמעות היא שהבעיה הייתה ‪.anti- phospholipid Ab‬‬ ‫לעובדה שיש אנטי‪ -‬קואגולציה שמתוקנת על ידי פוספוליפיד קוראים ‪ .lupus anticoagulant‬ניתן לזהות את‬ ‫הנוגדנים הללו בבדיקת ‪ -ELISA‬לוקחים באריות‪ ,‬מחברים פוספוליפיד לפלסטיק‪ ,‬שמים סרום‪ ,‬שוטפים‪ ,‬מכניסים‬ ‫נוגדנים פלואורסצנטיים ובודקים האם הייתה קשירה‪.‬‬ ‫במספר מעבדות בודדו את הנוגדנים מהסרום וראו שלבד הם לא נקשרים לפוספוליפידים‪ ,‬המשמעות‪ -‬יש צורך‬ ‫בחומר נוסף שנמצא בסרום‪ .‬בודדו את הסרום וגילו כי המתווך הוא ‪ ,β2 glycoprotein‬כאשר הוא קיים‪ ,‬הנוגדנים‬ ‫נקשרים לקומפלקס‪.‬‬ ‫התסמונת מתאפיינת בקרישיות יתר אך היא למעשה מאריכה את זמן הקרישה במעבדה‪ ,‬ביטא‪ 2‬גליקופרוטאין‬ ‫נמצא בדם ומפרק פיברין‪ ,‬ברגע שקיים נגדו נוגדן אין פירוק של פיברין ולכן יש קרישיות יתר‪.‬‬ ‫נחזור לנערה עליה דיברנו קודם‪ ,‬הייתה לה פריחה‪ ,‬דלקת פרקים‪ anti- dsDNA ,ANA ,‬ו‪ APLA -‬לפי ה‪PTT -‬‬ ‫הארוך‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬מניעתי‪ ,‬תיקון הגורמים ההורמונאליים והסביבתיים‪ UV -‬וחשיפה לאסטרוגן‪ ,‬ממליצים לא ליטול גלולות‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫נלך מהקל אל הכבד‪ -NSAIDs -‬יעילים אך סימפטומטיים בלבד‪ -‬מורידים את הדלקת ואת הכאב שנובע ממנה‪,‬‬ ‫‪ ,hydroxychloroquin -Plaquenil‬תרופה שהיא נגד מלריה המדכאת מחלות מפרקים קלות‪ ,‬היא עובדת דרך ‪tol-‬‬ ‫‪ like receptor 9‬ומונעת את הצגת האנטיגן למערכת החיסונית‪ .‬יש לה בעיה אחת‪ -‬במינונים גבוהים ובנטילה‬ ‫לאורך שנים היא עלולה לגרום לנזק ברשתית‪ ,‬לכן היא מחייבת בדיקת עיניים אחת לשנה )רואים את שקיעתה‬ ‫ברשתית לפני שהתופעה מתחילה(‪.‬‬ ‫הבאים בתור הם הסטרואידים‪ -‬הם מדכאים את התהליך הדלקתי ואת יצירת הנוגדנים‪ ,‬אבל יש להם המון תופעות‬ ‫לוואי )השמנה‪ ,‬סכרת‪ ,‬פסיכוזות‪ ,‬אטרוקלרוזיס‪ ,‬אוסטאופרוזיס(‪ .‬נותנים אותם כאשר המחלה היא מאד סוערת‬ ‫ובמינון לא מאד גבוה‪ -pulse solumedrol -‬לדיכוי המחלה המוחית\ הכלייתית\ הריאתית הקשה‪ ,‬תחילה נותנים‬ ‫‪ 1000‬מ"ג ובהמשך יורדים למ"ג לק"ג‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫טיפול אימונוסופרסיבי‪ -‬ציקלופוספמיד‪ ,‬אזאתיופרין‪ ,‬מיקופנולאט‪ ,‬ניתן למחלה יותר סוערת‪.‬‬ ‫החולה טופלה ב‪ NSAIDs -‬ובמנות של סטרואידים ל‪ 6 -‬שבועות‪ ,‬בפלקווניל‪ ,‬לאחר מכן היא נכנסה לרמיסיה‪.‬‬ ‫היא הגיעה שנתיים לאחר מכן עקב בצקת היקפית‪ ,‬לחץ דם ‪ ,110 \180‬במעבדה‪ -‬כדוריות דם אדומות בשתן‪,‬‬ ‫חלבון גבוה ורמות משלים נמוכות‪ -‬יש לה מחלת כליה‪ .‬נעשתה ביופסיה ובה נבדק ה‪ class -‬ומידת האקטיביות‪-‬‬ ‫אם המחלה היא מאד אקטיבית שווה לטפל‪ ,‬אך אם יש סקלרוזיס ופיברוזיס והכליה קטנה כבר אין מה לעשות‪.‬‬ ‫הטיפול ל‪ -lupus nephritis -‬בוצע ניסוי של ה‪ NIH -‬בו נעשה שימוש במתן קומבינציות של כל מיני תרופות לחולים‬ ‫שונים במחלה‪ ,‬התוצאות נותחו לאחר ‪ 20‬שנה‪.‬‬ ‫נראה את שרידות הכליה בזמן המעקב‪ -‬ניתן לראות כי סטרואידים עוזרים לבדם למשך שנים ספורות‪ ,‬אך מאוחר‬ ‫יותר חייבים להוסיף משהו על מנת למנוע כשל כלייתי‪ .‬ציקלופוספמיד עדיף על אימוראן‪ ,‬הוא מוריד את הסיכון‬ ‫לכשל כלייתי ל‪ .5% -‬אם כן‪ ,‬עדיף לתת לחולי לופוס עם מחלת כליה קשה ציקלופוספמיד‪ .‬אימוראן הוא בעל סיכון‬ ‫מסויים אך אפשר לשקול לתת אותו כיוון שיש לו פחות תופעות לוואי‪.‬‬ ‫ציקלופוספמיד‪ -‬גורם לבחילות והקאות‪ ,‬נשירת שיער משמעותית שהיא הפיכה בעת שימוש במינונים שנקבעו על‬ ‫פי פרוטוקולים של לופוס‪ .‬אחת הבעיות הקשות ביותר היא ‪ -gonadal toxicity‬בעיה בעיקר ביצירת ביציות )גם‬ ‫ביצירת זרע‪ ,‬אך קל מאד לשמר אותו(‪ ,‬זה קשה מאד מבחינה אתית‪ ,‬למשל‪ ,‬כאשר מדובר בנערה צעירה‪ .‬תופעת‬ ‫לוואי נוספת היא ‪ bladder toxicity‬ו‪ cystitis -‬מאד מאד קשה שעשוייה להוביל לדמם ולצורך להוציא את כיס‬ ‫השתן‪ .‬מי שגורם לכך הוא מטבוליט של התרופה שמופרש בשתן‪ ,‬לכן החולות צריכות להשתין הרבה ולשתות‬ ‫הרבה‪ ,‬גם בלילה‪ .‬כיום אין חולים עם ‪ bladder toxicity‬משמעותי‪.‬‬ ‫ממאירות‪ -‬זה לא שכיח אבל התרופה עשוייה לגרום לכך‪ ,‬גם לדיכוי מוח עצם‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬התרופה היא בעלת הרבה סיכונים ולכן החולה חייב להבין את כל השלכותיה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות נכנסה תרופה חדשה שנקראת ‪ ,CellCept‬היא חוסמת את מנגנון יצירת הפורינים בלימפוציטים‬ ‫ואילו לתאים אחרים יש ‪ salvage pathway‬שפוסח על מנגנון זה‪ .‬היא דומה מאד באפקט שלה לציקלופוספמיד‪,‬‬ ‫שרידות הכליה והחולים דומים בעת הטיפול בה‪ ,‬היא מעט פחות טובה‪ .‬היא אינה פוגעת משמעותית ביצירת‬ ‫הביציות‪ .‬מכאן שאם מדובר באישה מבוגרת או בגבר ניתן לו ציקלופוספמיד ואם מדובר באישה צעירה ניתן לה‬ ‫‪.CellCept‬‬ ‫ניתן לעשות שימוש בנוגדנים כנגד כל מיני אתרים שקשורים לאינטראקציה שבין ה‪ APCs -‬ל‪ .B & T cells -‬ישנם‬ ‫הרבה אתרים ממברנאליים שניתן לטפל בהם הקשורים למפגש בין ה‪ APC -‬לבין ה‪ ,T cell -‬ה‪ T cell -‬יפעיל את‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫תא ה‪ B -‬על מנת שייצר נוגדנים‪ ,‬צריכים להתרחש מפגשים נוספים על מנת שייוצר נוגדן ובו אנו מנסים לפגוע‪ ,‬זה‬ ‫עד כה לא צלח‪ .‬נוצר נוגדן ‪ anti- CD40‬עשה יותר נזק מתועלת‪ anti- B7 ,‬משמש לטיפול במחלות אחרות אך הוא‬ ‫לא הוכיח את עצמו בלופוס‪.‬‬ ‫ניסו לטפל ב‪ ,B cell -‬עלו על שני אתרים‪ -anti- CD20 -‬ה‪ ,rituximab -‬הוא ניתן לחולים בודדים ועזר‪ ,‬אך בניסוי‬ ‫קליני הוא לא הוכיח את עצמו )דווקא ב‪ RA -‬זה עובד‪ ,‬למרות שאין שם קשר לנוגדנים(‪ .‬עד היום חושבים שמדובר‬ ‫בטעות בתכנון הניסוי‪ ,‬כאמור הוא ניתן ‪ -off- label‬יש לכך משמעויות כלכליות‪.‬‬ ‫האתר השני הוא אתר שנקרא ‪ -BlyS‬פקטור המרגש את תאי ה‪ B -‬באופן ספציפי‪ ,‬נוגדן כנגדו יוריד את פעילות‬ ‫תאי ה‪ .B -‬הוא נקרא ‪ -Belimumab‬חולים שקיבלו אותו הראו פחות פעילות של המחלה‪ .‬בכל זאת ניתן לראות‬ ‫שהשינויים אינם עצומים‪ ,‬הוא אכן שיפר את הארטריטיס‪ ,‬החום‪ ,‬צריכת הסטרואידים‪ .‬הוא כיום מקובל בלופוס‬ ‫ולרוב ני תן לחולים קלים‪ .‬ה‪ B cells -‬הם המטרה של המחקרים שנעשים בשנים האחרונות‪.‬‬ ‫התמותה‪ -‬בעבר ההישרדות ל‪ 5 -‬שנים הייתה פחות מ‪ ,50% -‬אך משנות ה‪ 2000 -‬ההישרדות ל‪ 10 -‬שנים היא‬ ‫מעל ‪ -90%‬יש כאן שיפור אבל גם "בלוף" כיוון שהאבחון נעשה מוקדם יותר‪ .‬בעבר היה צורך בנפריטיס‪,‬‬ ‫ארטריטיס וכו' על מנת לאבחן את המחלה‪ ,‬היום היא מאובחנת בשלב מאד מאד מוקדם באמצעות הנוגדנים‪.‬‬ ‫הטיפול המושכל בסטרואידים והטיפול האימונוסופרסיבי )‪ (steroid sparing‬שיפרו את הטיפול ומרבית החולות‬ ‫במרפאת לופוס אינן רואות בית חולים‪ .‬גם הסיבה לתמותה השתנתה‪ -‬בעבר היא נגרמה בעיקר בגלל אי‪ -‬ספיקת‬ ‫כליות‪ ,‬היום זה שונה‪ -‬תמותה מוקדמת יכולה לנבוע ממחלה אקטיבית או מזיהומים‪ ,‬אך כיוון שאורך החיים עלה‬ ‫והוא כמעט רגיל רואים סיבוכים של מחלה דלקתית ושל הסטרואידים‪ -‬למשל מחלת לב איסכמית שמופיעה בגיל‬ ‫מאד צעיר‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' דרור מבורך‪.‬‬ ‫‪:Rheumatoid arthritis- epidemiology, pathogenesis & clinical manifestations‬‬ ‫מדובר במחלה אוטואימונית‪ ,‬לכן מטבעה היא אמורה לפגוע בהרבה מאד איברים‪ ,‬אך היא נחשבת כאילו היא‬ ‫פוגעת באיבר אחד‪ .‬זה לא נכון‪ -‬ל‪ RA -‬יש 'פטנט'‪ -‬בדומה ל‪ IBD -‬שלעיתים החולים בה יראו סימפטומים‬ ‫שמוגדרים כ‪ ,extra- intestinal manifestation -‬גם ‪ RA‬מתאפיינת ב‪ .extra- aurticular manifestations -‬אם כן‪,‬‬ ‫הפגיעה בפרקים היא החשובה ביותר למרות שישנם סימפטומים נוספים‪.‬‬ ‫נראה יד של חולה‪ -‬ישנה נפיחות באצבעות ובמפרקים‪ -‬זה אופייני לדלקת )חום‪ ,‬נפיחות וכאב(‪ ,‬אך הרבה פעמים‬ ‫לא רואים זאת‪ -‬יש ארטאלגיה אך האיזור אינו נפוח אדום ומלא נוזל‪ .‬בכל זאת‪ ,‬אם למישהו יש רגישות בבדיקת‬ ‫המפרק זה יכול להעיד על ארטריטיס‪.tenderness -‬‬ ‫הרבה פעמים יש עירוב של המפרקים ה‪DIP- ,PIP- proximal interphalangeal ,MCP- metacarpal phalangeal -‬‬ ‫‪ ,distal interphalangeal‬פגיעה ב‪ DIP -‬היא פחות אופיינית בראומטולוגיה אך היא תופיע ב‪ .OA -‬כיוון שהעצבים‬ ‫עוברים ליד רקמות סינוביאליות ייתכן לחץ עליהם ותיגרם‪ ,‬למשל‪ -carpal tunnel syndrome ,‬נימול ב‪3.5 -‬‬ ‫אצבעות ולעיתים אף ירידה בתפקודן‪.‬‬ ‫נראה מצב קשה של המחלה‪ ,ulnar deviation -‬זה נובע מ‪ ,tenosynovitis -‬לא רוצים להגיע אליו ולא כל חולה‬ ‫עלול להגיע לידי כך‪ ,‬ישנן תרופות שמונעות זאת‪ ,‬מדובר ב‪ .end stage -‬רואים ‪ rheumatoid nodules‬שיכולים‬ ‫להופיע גם כתוצאה מהמחלה וגם עקב טיפול ב‪) methotrexare -‬הודגש כי עניין זה חשוב כי תהיה עליו שאלה‬ ‫במבחן‪ ,‬אבל זה נאמר עוד הרבה פעמים לאורך השיעור ולא נראה לי שכל המבחן יהיה בראומטולוגיה‪.(..‬‬ ‫כמו ב‪ SLE -‬יש כאן כמה תת‪ -‬סוגים של חולים‪ .‬מדובר במחלה כרונית דלקתית בעלת אתיולוגיה לא ברורה‪,‬‬ ‫הפתגונזה היא מורכבת ומולטיפקטוריאלית והמהלך הקליני הוא בעל פלוקטואציות‪ .‬המחלה מתאפיינת בהרס‬ ‫פרוגרסיבי של המפרקים הסינוביאלים כולל אובדן של סחוס ועצם‪ -‬זה לא מופיע אצל כולם‪ ,‬אולי ב‪ 50% -‬מהם‪ ,‬יש‬ ‫פגיעה באיכות חיים‪ ,‬בליגמנטים‪ ,‬בגידים‪ .‬המהלך הקליני יכול להשתנות וכמו ב‪ ,SLE -‬מתאפיין ברמיסיות‬ ‫ואקססרבציות‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫השכיחות היא ‪ 1%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬גיל השיא הוא ‪ ,60 -45‬ישנה ‪ juvenile form‬שמופיעה בגילאי ‪ .30 -20‬זה יותר‬ ‫נפוץ בנשים‪ 0.4 -0.2 -‬ל‪) 1,000 -‬בלופוס השיעור הוא ‪ 0.8‬ל‪ ,(1000 -‬קיים קשר גנטי‪ .‬נראה את השינוי בשכיחות‬ ‫ברחבי העולם‪ -‬אצל הסינים‪ ,‬משום מה יש שכיחות נמוכה‪.‬‬ ‫הגורם‪ -‬אינו ידוע‪ ,‬ישנם גורמים משוערים‪ ,‬למשל חיידק )מיקופלזמה‪ ,‬מיקובקטריה‪ ,‬חיידקים אנטריים( או וירוס‪,‬‬ ‫טרם הצליחו להוכיח זאת‪ .‬ההנחה היא שקיים זיהוי לא תקין של ‪ auto- antigen‬כתוצאה מחשיפת מערכת החיסון‬ ‫לגורם זיהומי‪.‬‬ ‫הגנטיקה‪ -‬היא פחות חזקה במחלה זו וקשורה בעיקר ל‪ ,HLA -‬היא נכונה גם לפרה‪ -‬דיספוזיציה למחלה וגם‬ ‫לחומרתה‪ ,‬כלומר‪ ,‬מי שיש לו אללים מסויימים )‪ (HLA- DR4, HLA DR1, HLA- DR14‬הוא בעל סיכון מוגבר לפתח‬ ‫מחלה יותר אגרסיבית‪ .‬ישנה היפותזה שנקראת ‪ sherd epitope hypothesis‬שלפיה כל האללים הללו מתאפיינים‬ ‫באפיטופ מסויים שחוזר על עצמו וגורם למחלה‪.‬‬ ‫מחלה זו נחשבה במשך שנים כמחלת תאי ‪ ,T‬היום יודעים שישנה גם מעורבות של נוגדנים‪ -‬ה‪rheumatoid -‬‬ ‫‪) factor‬שהוא לרוב ‪ (IgM‬וכן הטיפול המרכזי ל‪ RA -‬אינו קשור לתאי ‪ anti- cytokins -T‬ו‪.anti- B cells -‬‬ ‫בפתולוגיה‪ -‬ניתן לראות הרבה ‪ -villi‬פרוליפרציה של הסינוביום‪ ,‬בתוכם יש קלסטרים של לימפוציטים ותאי‬ ‫פלסמה‪ ,‬הם גורמים להפרשת הציטוקינים המובילים למחלה‪ .‬תופעה זו היא אינה ספציפית ל‪) RA -‬בלופוס ישנו‬ ‫ממצא מאד ספציפי והוא ה‪ .(LE cell -‬ביופסיה מסינוביטיס של הברכיים‪ -‬רואים ‪,multi- nucleated giant cells‬‬ ‫לימפוציטים ותאי פלסמה‪ ,‬פרוליפרציה של קאפילרות שהיא חיונית לצורך הגעה של תאים וחומרים לאיזור‪ .‬נראה‬ ‫זאת בארטרוסקופיה‪.‬‬ ‫ניתן לראות ביופסיה מ‪ ,interphalangeal joint -‬יש איחוי של המפרק כתוצאה מפרוליפרציה שהובילה לאובדן‬ ‫התפקוד שלו‪.‬‬ ‫השחקנים העיקריים במחלה‪ -‬תאים אימוניים‪B cells, macrophages, activated T cells, PMN, dendritic cells & -‬‬ ‫‪ ,cytokins‬ישנן גם מטאלופרוטאינזות שמכרסמות בעצם‪ ,‬אם תהליך זה לא נפסק הוא מוביל לאובדן המפרק‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫הציטוקינים גורמים לדלקת‪ ,‬קכקסיה‪ IL- 1 & IL- 6 ,APR ,‬מעלים ‪ -TNF ,CRP‬נקרא בעבר ‪ cachectin‬כיוון שהוא‬ ‫גורם לאובדן משקל‪.‬‬ ‫מפרק נורמאלי בנוי מסחוס‪ ,‬רקמה סינוביאלית שממנה מגיעה התזונה וחלל המפרק‪ ,‬ב‪ early rheumatoid -‬ישנה‬ ‫הסננה של נויטרופילים )שנותרים הרבה פעמים קבועים( ושל תאים אחרים‪ ,‬היפרטרופיה של הסינוביום המכיל‬ ‫איים של תאים‪ ,‬בהמשך מתחיל הרס שחודר ו הורס גם את הסחוס והעצם וכן גם הרס של הסינוביום על ידי‬ ‫החלפתו במעין מוקד דלקתי‪ .‬בטיפול שלנו אנו רוצים לעצור את המחלה כבר בשלב הראשון )בעבר היו מחכים‬ ‫לשלביה המאוחרים(‪.‬‬ ‫‪ -Rheumatoid factor‬נוגדן כנגד ה‪ Fc portion -‬של ‪) IgG‬למבחן!(‪ ,‬הוא בדרך כלל ‪ IgM‬אך הוא יכול להיות גם ‪IgG‬‬ ‫ו‪ ,IgA -‬מופיע ב‪ 70% -‬מהחולים ולכן אם למישהו יש מחלה שדומה ל‪ RA -‬ואין לו ‪ RF‬אין זה אומר שהוא לא חולה‪,‬‬ ‫אם הטיטרים הם מאד גבוהים הוא יכול להעיד על מחלה יותר קשה‪.‬‬ ‫הרגישות שלו היא לא רעה‪ ,‬הסגוליות שלו היא די נמוכה‪ -‬הוא מופיע בהרבה מחלות‪ ,‬ביני הן מחלות אוטואימוניות‪,‬‬ ‫זיהומיות‪ ,‬מצבים ממאירים ועם ההתבגרות‪ .‬הטיטר קובע והספציפיות עולה ככל שהוא יותר גבוה‪ ,‬אם הטיטר הוא‬ ‫מעל ‪ 500‬כנראה שזה לא ‪ ,SBE‬שגם בה הנוגדן יכול להופיע )למבחן!(‪ RF+ .‬יכול להופיע ב‪SLE, scleroderma, -‬‬ ‫‪ ,MCTD & Sjorgen’s‬גם במחלות ויראליות‪ ,AIDS, mononucleosis, hepatitis & influenza -‬זיהומים פרזיטיים‪-‬‬ ‫‪ ,trypanosomiasis, malaria, kala- azar, schistosomiasis, filariasis‬מחלות חיידקיות זיהומיות כרוניות‪-‬‬ ‫‪ tuberculosis, syphilis, leprosy, brucellosis, yaws, salmonellosis, SBE‬וכן גם במצבים של ‪hyper-‬‬ ‫‪ -globulinemia‬ייצור יתר של נוגדנים דוגמת ‪hyper- gamma- glubolinemic purpura, cryoglobulinemia,‬‬ ‫‪.chronic liver disease, sarcoidosis, Sjorgen’s syndrome, chronic pulmonary diseases‬‬ ‫הטיפול ב‪ rituximab -‬מוריד את רמת תאי ה‪ B -‬לאפס‪ ,‬אך רמת הנוגדנים לא משתנה כיוון שהם ‪.long- lived‬‬ ‫אם נסתכל על צילום רנטגן של אנשים שסובלים מארטריטיס נראה מספר תופעות‪ -‬ב‪ A -‬צילום נורמאלי‪ -‬יש רווח‬ ‫שבו נמצא בדרך כלל סחוס שלא ניתן לצפות בו ברנטגן‪ ,‬העצם היא פחות או יותר שלמה‪ .‬במקרה של ‪RA‬‬ ‫מתקדמת הרווח הצטמצם משמעותית‪ -‬הסחוס הלך לאיבוד‪ ,‬יש כרסום )‪ (erosion‬של העצם באספקט הרדיאלי‬ ‫שלה‪ ,‬זה נחשב מחלה מתקדמת אך יכול להופיע גם שנה‪ -‬שנה וחצי לאחר הופעת המחלה‪ ,‬אצל חולים אחרים זה‬ ‫יופיע הרבה זמן אחרי או בכלל לא‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫נודולות מתחת לעור‪ -‬אחד המיקומים הקלאסיים הוא סמוך למשטח קשה‪ ,‬ניתן לראותן גם במצבים אחרים‪.‬‬ ‫האבחנה הקלינית של ‪ RA‬נשענת על ‪ 4‬מ‪ 7 -‬קריטריונים‪ -‬נוקשות בוקר מעל שעה‪ ,‬ארטריטיס בלפחות שלושה‬ ‫מפרקים‪ ,‬ארטריטיס של מפרקי הידיים‪ ,‬ארטריטיס סימטרית‪ -‬הם צריכים להימצא ל‪ 6 -‬שבועות לפחות‪ ,‬נודולות‬ ‫ראומטיות‪ rheumatoid factor ,‬ושינויים רדיוגרפיים‪.‬‬ ‫במעבדה‪ ,RF+ -‬נוגדן שנמצא ב‪ 12 -10 -‬שנים האחרונות‪ anti- CCP ,‬שהוא בעל רגישות נמוכה‪ -‬מופיע רק ב‪-‬‬ ‫‪ 25% -20%‬הסגוליות שלו היא גבוהה ומעל ‪ ,90%‬בדיקה זו אינה בסל בכל קופות החולים‪ .‬בגלל הדלקת יש גם‬ ‫‪ ,APR‬שקיעת דם מוחשת‪ CRP ,‬וטסיות‪ C4 ,C3 ,‬עולים אף הם )ב‪ SLE -‬הם יורדים(‪ .‬לעי תים גם האלבומין יורד מעט‬ ‫כתוצאה מהמחלה האקטיבית‪ ,‬אנמיה יכולה להופיע עקב מחלה כרונית ומאובדן ברזל )כתוצאה מהשימוש ב‪-‬‬ ‫‪ ,(NSAIDs‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‪ ,‬טרומבוציטוזיס‪.‬‬ ‫כיום‪ -‬יש צורך להגיע ל‪ score 6 -‬בשיטת הניקוד החדשה‪ ,‬אז ניתן לקבוע אבחנה‪ .‬אם ישנה מעורבות של פרקים‬ ‫גדולים החולה מקבל נקודה אחת‪ ,‬אם מעורבים ‪ 3‬מפרקים קטנים הוא יקבל ‪ 2‬נקודות ואם מעורבים ‪ 10‬מפרקים‬ ‫קטנים זה שווה ‪ 3‬נקודות‪ ,‬סרולוגיה‪ -‬אם אין זה ‪ -APR ,3 -high ,2 -low ,0‬יש שטוענים שהוא חייב להימצא‪ ,‬אם‬ ‫יש ‪ abnormal CRP‬ושקיעה זה ‪ ,1‬סימפטומים מעל ‪ 6‬שבועות מקנים נקודה‪ .‬מסכמים את הנקודות‪.‬‬ ‫המטרה‪ -‬לאבחן את החולים בצורה מהירה יותר‪ ,‬זה לא בהכרח ככה‪ .‬היום מבינים יותר ויותר שהתערבות מהירה‬ ‫היא טובה‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לנו יכולת לאבחן חולים ללא ‪ RF‬אקטיבית על סמך העבר ולא רק ההווה‪.‬‬ ‫קריטריונים נוספים‪ -Joint involvement -‬קיומו של כל מפרק נפוח או רגיש‪ -‬זה לא הודגש מעולם‪ ,‬לרוב היו‬ ‫מתייחסים רק לנפיחות‪ -synovitis ,‬לא חייבת לעבור אישור בהדמייה‪ ,‬גם זה חדש‪ -Large joints .‬כתפיים‪,‬‬ ‫מרפקים‪ ,‬אגן‪ ,‬מותניים‪ ,‬ברכיים וקרסוליים‪ -small joints ,‬למשל שורש כף היד‪.‬‬ ‫פקטורים פרוגנוסטיים‪ -‬מין גבר הוא לא טוב‪ ,‬חתך סוציואקונומי נמוך הוא גם לא טוב‪ ,‬נודולים‪ ,‬סימנים סיסטמיים‪,‬‬ ‫סינוביטיס שממשיכה למרות הטיפול וטרומבוציטוזיס‪.cryoglobulins ,ANA ,‬‬ ‫המהלך הקליני‪ -‬נראה דוגמא לשלושה סוגי מהלכים של המחלה‪-‬‬ ‫הראשון הוא מחלה שכמעט אינה קיימת‪ ,‬ישנה התלקחות ראשונית‬ ‫ולאחריה ר מיסיה ארוכה‪ ,‬הרבה פעמים ההתלקחות בכלל לא‬ ‫נגרמה על ידי ‪ .RA‬זה יכול להיגרם עקב זיהומים ויראליים‪ -‬ישנם כל‬ ‫מיני וירוסים שיכולים לעשות זאת‪ -‬פרווירוס והפטיטיס‪ ,‬מיעוט‬ ‫החולים נכנסים ל‪ pattern -‬זה תחת טיפול במטוטרקסט‪ .‬ה‪-‬‬ ‫‪ pattern‬היותר נפוץ הוא פרוגרסיבי‪ -‬אין כאן התייחסות לטיפול‪ ,‬גם‬ ‫הצורה השלישית והאלימה ביותר יכולה להיות פחות חמורה‬ ‫באמצעות מתן טיפול‪ .‬היה עוזר לנו להבדיל ביניהם מראש‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ 50%‬מראים ‪ space narrowing‬או ארוזיות תוך שנתיים‪ ,‬תוך ‪ 10‬שנים ‪ 50%‬מהחולים בגיל העבודה יהיו‬ ‫מוגבלים‪ .‬ישנה חשיבות לשמור את החולים ללא דלקת כיוון שייתכן נזק לסחוס שאותו אנו לא רואים‪ ,‬התמותה‬ ‫היא יותר גבוהה באנשים עם המחלה כתוצאה מסיבות רבות‪.‬‬ ‫תיתכן ‪ ,accelerated AS‬הרבה מהחולים יכולים להגיע ל‪ life expectancy -‬מלא‪.‬‬ ‫הטיפול‪:‬‬ ‫מטרותיו‪ -‬נרצה ראשית כל להקל על החולה מבחינת הכאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬נוקשות‪ ,‬עייפות‪ ,‬נרצה לעצור הרס של‬ ‫המפרק‪ ,‬את אובדן הפונקציה שלו ומוות מוקדם‪ ,‬שיפור איכות חיים ואם אפשר גם להגיע לכדי רמיסיה קלינית‪.‬‬ ‫הטיפול צריך להיעשות מהר‪ ,‬לשלב חינוך‪ ,‬תרגול גופני‪ ,‬מנוחה נכונה‪ ,‬הקלה על סימפטומים‪ ,‬טיפול מהיר בנזקים‪.‬‬ ‫סטרואידים‪ -‬חלו תהפוכות בתחום‪ ,‬תחילה חשבו שהחולים ניצלו בזכותם‪ ,‬אחרים חשבו שהם לא טובים‪ ,‬המרצה‬ ‫טוען שכדאי לתת מינון נמוך בשנה הראשונה ולהיפטר מהם אחר כך‪ .‬נציע ניתוח אם המפרק הלך לאיבוד‪.‬‬ ‫מדידת האפקטים של הטיפול‪ -‬נעזרים בכל מיני מדדים‪ -‬הערכה קלינית‪ ,‬מעבדתית וכו'‪ -HAQ ,‬שאלון שניתן‬ ‫לחולה‪ ,‬הערכה רדיוגרפית ו‪ MRI -‬אם אפשר של ההרס של המפרק‪ -ACR criteria .‬האם יש שיפור של ‪,20%‬‬ ‫‪ 50%‬או ‪ ,70%‬האם המפרק נפוח‪ ,‬רגיש‪ ,‬הערכה של החולה‪ ,‬את כל אלה מחברים ומחשבים מהי התוצאה‪-DAS .‬‬ ‫חישוב די מסובך שכולל את מספר המפרקים הרגישים‪ ,‬הנפוחים‪ ,‬שקיעת דם ו‪ -VAS -‬סרגל של מצב החולה מ‪-1 -‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫טיפול סימפטומטי‪ -‬מטרתו אינה לשנות את מהלך המחלה‪ ,‬אלא‪ ,‬להקל על החולה‪ ,‬ניתן לומר שסטרואידים כן‬ ‫משנים את מהלך המחלה‪ ,NSAIDs ,‬משככי כאבים‪.‬‬ ‫תרופות המשנות את מהלך המחלה‪ -‬סטרואידים )למרות שאין הסכמה בעניין זה(‪ ,‬מלחי זהב‪ -‬לא רעים אבל היום‬ ‫כמעט אינם בשימוש‪ ,‬תרופות נגד מלריה‪ -‬התרופה הכי קלה ל‪ ,sulfasalazine ,RA -‬מטוטרקסט‪ ,‬תרופות‬ ‫אימונסופרסיביות‪ -‬אימוראן‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬ציקלופוספמיד‪ ,‬תרופות אנטי‪ -‬ציטוקיניות וריטוקסימב‪.‬‬ ‫‪ -Biologics‬כל שנה‪ -‬שנתיים מופיע אחד חדש‪ -TNFα .‬יש הרבה רצפטורים עבורו בסינוביום‪ ,‬בכונדרוציטים‬ ‫ובאוסטאוציטים‪ ,‬הוא גורם לאינדוקציה של יצירת פרוטאזות המובילות להרס של העצם‪ ,‬שינוי באנגיוגנזה ועלייה‬ ‫של מולקולות הדבקה‪ ,‬זה מאד מחמיר את הדלקת‪ .‬התרופה הראשונה היא ‪ Infliximab‬שהיא כימרה המכילה‬ ‫חלק אנושי וחלק עכברי‪ ,‬האלימינציה של החלק ה‪ Fc -‬היא יותר איטית ולא נוצרים נגדו נוגדנים‪-SHARP score .‬‬ ‫הנזק הרנטגני‪ ,‬מחקרים הראו שאם ניתן את התרופה יחול שיפור ניכר במצב‪.‬‬ ‫הבעיה‪ -‬מופיעים נוגדנים ‪ anti- Ig‬ב‪ 50% -‬מהחולים לערך‪ ,‬תיתכן החמרה בזיהום‪ ,‬עלות גבוהה‪ ,‬התרופה איננה‬ ‫בשימוש כבר המון שנים‪.‬‬ ‫נוגדן נוסף‪ ,Etanercept -‬הוא דומה בפעולתו ומורכב מ‪ soluble receptor -‬שנקשר ל‪ TNF -‬ומונע ממנו לבצע את‬ ‫פעולתו‪ .‬התגובה תחת טיפול היא לא רעה בהרבה מהחולים‪.‬‬ ‫‪ ,anti- IL- 6 -(Actemra) Tocilizumab‬קונספט חדש שהראה תוצאות דומות ל‪ anti- TNFs -‬למעט דבר אחד והוא‬ ‫שבשנה האחרונה התגלה כי ניתן לתת את הטיפול גם ללא מטוטרקסט‪ ,‬אשר ניתן יחד עם ה‪ anti- TNFs -‬על מנת‬ ‫להגביר את היעילות ולמנוע יצירת נוגדנים‪ .‬ניתן לראות כי קיים שינוי רנטגני‪ ,‬שיפור ב‪.DAS -‬‬ ‫ה‪ ACR response rate -‬עם הזמן‪ anti- TNFs -‬בדרך כלל טובים ב‪ ,ACR20 -‬ב‪ ACR50 -‬פחות אבל קיים שיפור‪,‬‬ ‫האפקטיביות שלהם יורדת לאחר ‪ 4 -3‬שנים‪ ,‬לכן יש לנו צורך בתחליפים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ -Safety‬התרופות הללו עשויות לגרום לדיכוי חיסוני כיוון שהציטוקינים שעוברים דיכוי הם לא מחוסרי תפקיד‪ ,‬ה‪-‬‬ ‫‪ TNF‬נדרש למצבי ספסיס וכו'‪ .‬סה"כ הופתעו לראות שהחולים לא סובלים מכל כך הרבה זיהומים ואורח החיים‬ ‫שלהם הוא פחות או יותר נורמאלי‪ ,‬אבל אנשים שנקלעים עם תרופה זו לספסיס מצויים בסכנה גדולה‪ .‬מעבר לכך‬ ‫ייתכנו תופעות לוואי של אלרגיות‪ -‬בגינן נפסיק את התרופה‪ Tocilizumab ,‬מעלה מעט שומנים בדם אך העלייה‬ ‫היא לא גדולה ואינה לאורך זמן )הכולסטרול עולה מעט ונותר יציב(‪ ,‬ישנה עלייה באנזימי כבד‪.‬‬ ‫סה"כ התרופות הן די טובות ונמצאות בשימוש נרחב‪ ,‬נותנים אותן כמה שיותר מוקדם על מנת שהתוצאות יהיה‬ ‫טובות יותר‪ -‬הן יכולות לעצור את ההרס המפרקי‪.‬‬ ‫התרופות שנמצאות בשימוש כיום‪ -‬יש לנו גם ‪ anti- IL1b‬שאין לו תוצאות כל כך טובות ב‪ .RA -‬ה‪ -TNF -‬יש לנו את‬ ‫ה‪ Etanercept -‬שהוא הרצפטור המסיס‪ ,fully- humanized -Humira ,Infliximab ,‬נמצא בשימוש ניכר‪pegol ,‬‬ ‫)‪ -(Certolizumab‬תרופה שנותרת יותר זמן בגוף וניתנת לחודש‪ .‬ישנן סה"כ ‪ 5‬תרופות ל‪ 4 ,RA -‬מתוכן נמצאות‬ ‫בארץ‪ ,‬יחד עם שתי התרופות הנוספות זה יוצא ‪ 6‬תרופות‪ -‬הן לא היו קיימות בעבר‪.‬‬ ‫נראה טבלה המדגישה את ההבדלים בין התרופות השונות מקבוצת ה‪ -Remicade .TNF inhibitors -‬התרופה‬ ‫היחידה שניתנת תוך ורידית‪ ,‬זה לא נוח ודורש אשפוז יום‪ ,‬כל היתר ניתנות בהזרקה מתחת לעור‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ד"ר טייר‪ -‬שיפמן‪.‬‬ ‫‪:Muscle diseases‬‬ ‫מדובר בקבוצה הטרוגנית של מחלות שמקורן בשריר משורטט‪ ,‬לחלקן יש קשר למחלות עור‪ ,‬הן מאופיינות‬ ‫בחולשת שרירים פרוקסימאלית )כמעט ללא כאבי שרירים( סימטרית עם או ללא תופעות עוריות‪.‬‬ ‫ישנן ‪ 3‬מחלות עיקריות‪ -dermatomyositis ,polymyositis -‬בה יש רק ביטוי עורי‪ ,inclusion body myositis ,‬כל‬ ‫יתר המחלות נובעות מהן‪ ,‬תיתכן מעורבות שרירית משנית למחלות אחרות‪ -dermatomysitis ,‬מופיעה גם‬ ‫בילדים‪.‬‬ ‫הקריטריונים )‪ -(1975‬לאבחון של ‪ PM‬יש צורך בקיומם של ‪ 4‬קריטריונים ועבור אבחנה של ‪ DM‬יש למלא שני‬ ‫קריטריונים מתוך ‪ .5‬הם כוללים חולשת שרירים פרוקסימאלית סימטרית‪ ,‬עדויות בביופסיה לקיומה של מיוזיטיס‪,‬‬ ‫עלייה באנזימי שריר בסרום‪ ,‬שינויים מיופתיים ב‪ ,EMG -‬פריחה אופיינית‪ .‬הקריטריון החמישי יופיע רק ב‪-DM -‬‬ ‫קיימת פריחה טיפוסית למחלה‪.‬‬ ‫לקריטריונים אלה יש ספציפיות של ‪ 93%‬ורגישות של ‪ ,70%‬אין כאן התייחסות לגורמים נוספים כמו נוגדנים‪MRI ,‬‬ ‫וכו' אשר אף הם מסייעים לאבחנה‪ .‬אין התייחסות ל‪ IBM -‬אלא רק ל‪ PM & DM -‬ולא ניתן לאבחן מהם‬ ‫‪.amyopathic DM‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ -‬המחלות הן נדירות‪ -‬ההימצאות היא ‪ 1‬ל‪ 100,000 -‬וישנם ‪ 10 -2‬מקרים חדשים למיליון אנשים‬ ‫בשנה )‪ .(DM\ PM‬ישנם שני פיקים של המחלה‪ -‬בילדים ובמבוגרים‪ ,‬נשים סובלות מכך פי ‪ 2.5‬יותר‪ ,‬כאשר ישנה‬ ‫מחלת ילדים או ממאירות השכיחות היא זהה בין גברים לנשים‪ .‬כאשר המיוזיטיס מופיעה עם מחלת רקמת חיבור‬ ‫כלשהי אחרת הנשים סובלות פי ‪.10‬‬ ‫ישנן ‪ 5‬פרזנטציות אפשריות‪ -‬השכיחה ביותר היא חולשת שרירים פרוקסימאלית שהולכת ומתגברת ולרוב אינה‬ ‫כואבת ומתפתחת באופן הדרגתי כרוני תוך ‪ 6 -3‬חודשים‪ -‬היא מופיעה ב‪ 55% -‬מהחולים‪ 30% ,‬יפתחו מחלה‬ ‫אקוטית או סאב‪ -‬אקוטית שכוללת חולשה וכאבים‪ .‬בחולים עם ‪ IBM‬תחילת המחלה היא מאד מאד איטית )אפילו‬ ‫עד ‪ 10‬שנים(‪ ,‬היא מאופיינת בחולשה שהיא גם דיסטאלית‪ .‬מיעוט החולים יגיעו רק עם כאבים ועוד פחות מכך רק‬ ‫עם פריחה של דרמטומיוזיטיס ללא פגיעה בשריר‪.‬‬ ‫‪:Polymyositis & Dermatomyositis‬‬ ‫המאפיינים הקליניים‪ -‬המעורבות העיקרית היא אמנם בשריר אך מדובר במחלה סיסטמית שיכולה לערב את כל‬ ‫איברי הגוף‪ ,‬ישנם סימפטומים סיסטמיים‪ -‬בשריר‪ ,‬בלב‪ ,‬במפרקים‪ ,‬בריאות‪ ,‬במערכת העיכול‪ ,‬יש קשר לממאירות‪.‬‬ ‫הסימפטומים הסיסטמיים הם לא ספציפיים‪ -‬עייפות‪ ,‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‪ -‬גם בגלל הדלקת הסיסטמית‪ ,‬גם בגלל‬ ‫מעורבות שרירי הבליעה )השליש העליון של הוושט מכיל שריר משורטט ולכן יכול להיות מעורב במחלה( וגם בגלל‬ ‫קשר לממאירות‪ ,‬חולים אלה ירדו יותר במשקל לעומת אחרים‪.‬‬ ‫בשרירים‪ -‬מופיעה חולשה שמתפתחת באיטיות‪ ,‬פרוקסימאלית יותר מדיסטאלית‪ ,‬סימטרית‪ ,‬אין כאב או שהוא‬ ‫אינו הדבר העיקרי‪ ,‬ב‪ IBM -‬תיתכן מעורבות דיסטאלית‪ ,‬היא לא חייבת להיות סימטרית ותיתכן ממש אטרופיה‬ ‫שרירית‪.‬‬ ‫כאשר חולה מתלונן על חולשה קשה לומר האם מדובר על חולשת שרירים או על חולשה כללית ולכן יש לשאול‬ ‫שאלות ספציפיות‪ -‬האם ישנה בעיה לקום מכיסא או לעלות במדרגות )שרירי הירכיים(? להוריד דברים מארון‬ ‫גבוה‪ ,‬להסתרק? מעורבות של שרירי הצוואר ושרירי הפרינקס‪ -‬דיספגיאה‪ ,‬צרידות‪ ,‬דיספוניה )קול מאנפף(‪ -‬סמן‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרוגנוסטי לא טוב‪ ,‬מעורבות של שרירי בית החזה עד כדי קוצר נשימה‪ ,‬מעורבות של הריאות‪ .‬מעורבות של שרירי‬ ‫הפנים או העיניים היא נדירה‪ ,‬בעיות בלעיסה‪ ,‬בפתיחת ובסגירת העיניים מאפיינות בדרך כלל מחלה אחרת‪.‬‬ ‫בעור‪ -‬בדרמטומיוזיטיס ישנה מעורבות עורית מיוחדת‪ ,‬ישנם סימנים בעור שחלקם לא ספציפיים ויכולים להופיע‬ ‫במחלות רקמת חיבור ואחרות‪.‬‬ ‫נראה ‪) -gottron’s pupules‬משמאל( פריחה אדומה וקשקשית המופיעה באיזורים אקסטנסוריים‪ -‬למשל‬ ‫במרפקים‪ ,‬בברכיים )לעיתים זה ממש דומה לפסוריאזיסיס‪ ,‬שמופיעה באותו האיזור‪ ,‬גם ב‪ SLE -‬יש פריחה בכפות‬ ‫הידיים שהיא תמונת ראי של פריחה זו‪ ,‬היא לא תופיע על האיזורים האקסטנסוריים(‪) -heliotrope rush .‬מימין(‬ ‫מופיעה מסביב לעיניים‪ ,‬סגלגלה‪ ,‬לעיתים מלווה בבצקת‪ .‬שני הסימנים הללו הם פתוגנומונים‪.‬‬ ‫‪ -V sign‬מופיע במפתח הצוואר‪ ,‬היא פוטוסנסיטיבית ודומה לפריחה של לופוס‪ -shawl sign ,‬אותה פריחה על הגב‪.‬‬ ‫‪ -Mechanic hands‬הידיים נראות כאילו החולה ביצע עבודת כפיים קשה‪ .‬יש עיבוי של העור וסדקים בעיקר בצידן‬ ‫הלטראלי של האצבעות‪ ,‬העור הוא קשה‪.‬‬ ‫אודם מסביב לציפורניים‪ ,periungual erythema -‬היא מאד אופיינית‪ .‬ניתן לראות קפילארות שלא רואים באופן‬ ‫רגיל וישנה הבדלה ביניהן‪ ,‬אפילו ללא זכוכית מגדלת‪ -‬אופיינית לאנשים שיש להם גם ‪.Raynaud’s phenomenon‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ -Erythroderma‬פריחה מפושטת של אודם שיכולה להופיע על הפנים‪ ,‬קרקפת‪ ,‬פריחה בצורה של פרפר שדומה‬ ‫ללופוס )אך היא אינה עושה ‪ sparing‬של הכפלים(‪ .‬ייתכנו גם הסתיידויות )יותר שכיח ב‪ (juvenile -‬ופריחות‬ ‫אחרות‪.‬‬ ‫מפרקים‪ -‬תיתכן ארטאלגיה )= רגישות ללא סימני דלקת( או ארטריטיס‪ ,‬הפיזור יכול להיות דומה ל‪ RA -‬ולרוב אין‬ ‫זה הממצא העיקרי במחלה‪.‬‬ ‫הריאות‪ -‬אחת המעורבויות החשובות ביותר‪ ,‬האיבר החוץ שרירי המעורב בשכיחות הכי גבוהה בחולים אלה‪ ,‬זה‬ ‫מוריד את הפרוגנוזה‪ .‬החולים יכולים להגיע עם קוצר נשימה עקב מחלת ריאות אינטרסטיטיאלית‪ ,‬ניתן לראות‬ ‫הפרעה רסטרקטיבית בתפקודי הריאה‪.‬‬ ‫‪ -High resolution CT‬מסייע לאבחון המחלה‪ ,‬ניתן לראות ‪ ground glass‬בשלבים מוקדמים עד כדי‬ ‫‪ honeycombing‬בשלבים האחרונים‪.‬‬ ‫מעורבות לבבית‪ -‬שכיחה אך לרוב לא סימפטומטית‪ ,‬הממצא השכיח הוא הפרעות קצב‪ ,‬נדיר למצוא אי‪ -‬ספיקת‬ ‫לב‪.‬‬ ‫מערכת העיכול‪ -‬תיתכן דיספגיאה גבוהה כתוצאה ממעורבות שרירי הפרינקס וכן גם דיספגיאה נמוכה יותר של‬ ‫הוושט‪.‬‬ ‫ממאירויות‪ -‬בחולים אלה ישנה עלייה בשכיחות של ממאירות‪ ,‬יותר בדרמטומיוזיטיס לעומת בפולימיוזיטיס‪ ,‬זה‬ ‫יכול להיות לפני‪ ,‬תוך כדי ואף לאחר הופעת המחלה‪ .‬ישנו קשר חזק לממאירויות של השחלה‪ ,‬הריאה‪ ,‬הלבלב‪,‬‬ ‫צוואר הרחם‪ ,‬שלפוחית השתן‪ .‬לא ברור מה אמורים לעשות עם זה‪ ,‬אך יש לקחת היסטוריה ברורה לכיוון של‬ ‫ממאירויות‪ ,‬לבדוק את החולים‪ ,‬לבצע בדיקות סקר בהתאם לגיל ובהתאם לכך לעשות פעולות נוספות‪ CT .‬כלל‬ ‫גופי‪ -‬אין קונצנזוס לגבי האם יש לבצע אותו‪.‬‬ ‫‪ -Antisynthetase syndrome‬תסמונת אותה מראה תת‪ -‬קבוצה של החולים )‪ -(30%‬המחלה היא יותר אקוטית‪,‬‬ ‫ישנם סימפטומים ברורים כולל‪ ,ILD ,arthritis ,mechanic hands ,Raynaud -‬סימפטומים סיסטמיים וכו'‪ .‬הם‬ ‫מגיעים עם נוגדנים משלהם המאפיינים את התסמונת )‪ (antisynthetase Abs‬כאשר המוכר ביותר מביניהם הוא‬ ‫‪ ,anti- Jo- 1‬לא כולם מראים את כל הקריטריונים‪ ,‬תיתכן גם הופעה של נוגדנים אחרים )‪(anti- Scl- 70, anti- RNP‬‬ ‫יחד עם תסמונת זו‪.‬‬ ‫‪ -Amyopathic DM‬חולים אשר מראים פריחה האופיינית ל‪ DM -‬ללא מיופתיה שנתיים לאחר הופעת הפריחה‪ ,‬רוב‬ ‫החולים יפתחו בהמשך עדות למיוזיטיס אך תיתכן תקופה ארוכה )עד ‪ 6‬שנים( ללא מעורבות שרירית‪ .‬החולים כן‬ ‫יכולים להראות מעורבות חוץ שרירית‪ -‬ריאתית‪ ,‬למשל‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫קליניקה אופיינית ושלילת גורמים תרופתיים או ‪ CTD‬אחרת‪ ,‬אנזימי שריר‪ ,EMG ,autoantibodies ,‬ביופסיות שריר‬ ‫ועור‪.MRI ,‬‬ ‫אנזימי שריר‪ -‬קיימים מספר אנזימי שריר שניתן להשתמש בהם‪ ,‬האנזים הכי חשוב הוא ‪ CPK‬אך גם ‪LDH,‬‬ ‫‪ aldolase, AST, ALT‬יכולים לעלות‪ ,‬לעיתים לא כולם עולים אלא רק חלקם‪ ,‬אך אצל רוב החולים כולם יעלו‪ .‬אין‬ ‫קורלציה מלאה בין רמת האנזימים לבין רמת הפגיעה השרירית‪ .‬הטיפול מונחה על ידי הקליניקה ולא על פי רמת‬ ‫האנזימים‪ .‬תיתכן חולשת שרירים עם אנזימים תקינים‪ -‬במיעוט החולים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫נוגדנים‪ ANA -‬במעל ‪ 90%‬מהחולים‪ ,‬זהו נוגדן כללי המכיל בתוכו המון תתי‪ -‬סוגים של נוגדנים נגד הגרעין‪ ,‬הוא‬ ‫לא ספציפי ומופיע בהרבה ממחלות רקמת החיבור‪ ,‬נמצא נוגדנים כמו ‪ -anti- Smith‬ספציפי ללופוס ולכן המחלה‬ ‫תהיה קשורה ללופוס‪ -anti- RNP ,‬ב‪ -anti- Ro, anti- La ,mixed connective tissue diseases -‬קשור ל‪Sjorgen’s -‬‬ ‫‪ syndrome‬וללופוס‪ .‬אם יש נוגדנים המערבים מחלה אחרת לרוב יהיה קשר אליה‪ .‬נוגדנים שהם ‪myositis-‬‬ ‫‪ specific‬מופיעים ב‪ 30% -‬מהמקרים והם משחקים תפקיד בפתופיזיולוגיה‪.‬‬ ‫ישנן ‪ 3‬קבוצות עיקריות של נוגדנים ספציפיים למיוזיטיס‪ -anti- synthethase -‬הבולט ביותר הוא ‪ ,anti- Jo- 1‬הוא‬ ‫הנפוץ ביותר מקבוצה זו ומופיע בעד ‪ 25%‬מהחולים‪ ,‬יש לו קשר לתסמונת אנטיסינטטאז‪ ,‬מביטוייו ‪,Raynaud ,ILD‬‬ ‫ארתריטיס‪ -Anti- SRP .mechanic hands ,‬לרוב אינו מופיע ב‪ DM -‬אלא כמעט אך ורק ב‪ ,PM -‬קשור למחלה קשה‬ ‫עם פרוגנוזה לא טובה‪ -Anti- Mi- 2 .‬מופע יחסית חריף של ‪ DM‬קלאסי‪ ,‬אופיינית אריתרודרמה ו‪.shawl sign -‬‬ ‫‪ -EMG‬בעל חשיבות גבוהה באבחנה‪ ,‬אפשר לראות אצל חולים אלה מיופתיה‪ ,‬ב‪ EMG -‬נמצא סיבי שריר שהם‬ ‫מאד אריטביליים ויש להם פעילות ספונטאנית‪ .‬עלינו לזכור ששינויים אלה אינם ספציפיים למחלה‪ ,‬הם יכולים‬ ‫להופיע עם מיופתיות אחרות שיש הרבה סוגים שלהן‪ ,‬אם יש תמונה קלאסית ב‪ EMG -‬זה יכול לרמוז למחלה‪ .‬אם‬ ‫ה‪ EMG -‬נורמאלי יש סיכוי גבוה שאין לחולה מיופתיה דלקתית‪ .‬דבר נוסף שבו הבדיקה עשוייה לעזור היא‬ ‫האבחנה בין מקור שרירי או עצבי‪ -‬למשל מייסטניה גראביס‪.‬‬ ‫‪ EMG‬גם מסייע לקבוע מיקום של ביופסית שריר )שהיא ה‪ gold standard -‬בפולימיוזיטיס(‪ ,‬בדרך כלל לוקחים‬ ‫מהצד הקונטרא‪ -‬לטראלי )המחלה היא סימטרית( כיוון שהמחטים של ה‪ EMG -‬הורסים את הממצא‪.‬‬ ‫‪ -IF‬נעשית רק ב‪ DM -‬כי רק בה ישנה מעורבות עורית‪ ,‬אם ניתן לבצע את בדיקה זו אפשר להימנע מביופסית‬ ‫שריר‪ .‬נראה אטרופיה של האפידרמיס‪ ,‬שינויים ואקואולריים בשכבה הקרטינוציטית הבאזאלית‪ ,‬לעיתים תסנין‬ ‫לימפוציטארי פריווסקולארי בדרמיס‪ .‬נראה גם במיקרוסקופ אור וגם ב‪ IF -‬שקיעה של נוגדנים ומשלים בצומת‬ ‫דרמיס‪ -‬אפידרמיס וכן בדפנות כלי הדם בדרמיס‪.‬‬ ‫ביופסית שריר‪ -‬ה‪ ,gold standard -‬מאפשרת לנו לקבוע אבחנה דפניטיבית‪ ,‬לוקחים אותה משריר שראינו שהוא‬ ‫חלש ב‪ EMG -‬או ‪ .MRI‬היא שונה בין ‪ PM‬לבין ‪ ,DM‬ב‪ DM -‬נמצא בדרך כלל תאי ‪ CD4+‬באיזורים סביב כלי הדם‬ ‫וב‪ PM -‬נמצא ‪ .CD8+‬בשתי המחלות יש סיבים נקרוטיים וסיבים שעוברים דגנרציה ורגנרציה‪ .‬יש תסנין דלקתי‬ ‫שמורכב בעיקר מלימפוציטים‪.‬‬ ‫‪ -MRI‬מסייע לוודא את האבחנה‪ ,‬עדיין אינו מחליף את הביופסיה באופן גורף‪ ,‬הוא משמש למציאת האתר‬ ‫המתאים לה‪ .‬הביופסיה מראה לנו איזור קטן וספציפי בשריר וייתכן שפספסנו את האיזור הבעייתי‪ MRI ,‬מראה‬ ‫את התמונה כולה‪ .‬מעקב‪ -‬למשל בחולה שיש לו את המחלה ומגיע עם חולשת שרירים‪ ,‬אז נרצה להחליט האם‬ ‫המחלה פעילה או שהשריר הוא פיברוטי לחלוטין ושום טיפול לא יעזור‪ MRI ,‬מסייע לנו בכך‪.‬‬ ‫בצילום‪ -‬ניתן לראות איזור לבן שמצביע על מחלה דלקתית פעילה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫נבצע השוואה בין המחלות‪ -IBM -‬מחלה שהמרכיב הדלקתי שלה הוא פחות חזק לעומת המחלות הקודמות‪-PM .‬‬ ‫יותר אופייני לנשים בגיל פחות מ‪ ,50 -‬ב‪ IBM -‬זה יותר בגברים בגיל מבוגר יותר‪ ,‬ב‪ IBM -‬המעורבות‬ ‫פרוקסימאלית ודיסטאלית וב‪ PM -‬היא פרוקסימאלית בעיקרה‪ ,‬ב‪ IBM -‬המעורבות היא אסימטרית ויותר ברגליים‬ ‫מאשר בידיים וב‪ PM -‬ישנה מעורבות סימטרית של הידיים והרגליים‪ IBM .‬יכול להראות אלמנט של מיופתיה‬ ‫ונוירופתיה שאינה מופיעה ב‪ ,PM -‬ב‪ IBM -‬לא קיימת מעורבות סיסטמית כמו ב‪ PM -‬ו‪ .DM -‬ב‪ EMG -‬נראה‬ ‫מעורבות עצבית ב‪ IBM -‬ולא ב‪ .PM -‬ב‪ IBM -‬נמצא ‪ inclusion bodies‬בביופסיה )ואקואולות שיוצרות כמו מעין‬ ‫חורים בשרירים(‪ .‬אין ב‪ IBM -‬נוגדני ‪ ANA‬אשר מופיעים ב‪ 90% -‬מהחולים עם ‪ .PM‬לא קיימים נוגדנים ספציפיים‬ ‫ל‪ .IBM -‬החולים עם ‪ IBM‬אינם מגיבים לטיפול התרופתי אך החולים ב‪ PM -‬וב‪ DM -‬כן מגיבים‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת של מיופתיה‪ -‬היפותירואידיזם‪ -‬המחלה יכולה להיות מאד דומה ל‪ PM -‬כיוון שגם היא מאופיינת‬ ‫בחולשה פרוקסימאלית סימטרית עם עלייה ב‪ CPK -‬ושינויים מיופתיים ב‪ ,EMG -‬לכן חשוב מאד לעשות אבחנה‬ ‫מבדלת על ידי נטילת בדיקת ‪ ,TSH‬הטיפול הוא שונה לחלוטין‪ -Cushing .‬עשוי לגרום למיופתיה ללא עלייה ב‪-‬‬ ‫‪.CPK‬‬ ‫תרופות‪ -‬סטרואידים היא תרופה המשמשת לטיפול במיופתיות‪ ,‬הרבה פעמים תהיה חולשת שרירים תחת הטיפול‬ ‫ואז לא ברור אם זה בגלל המחלה או בגלל ‪ ,steroid myopathy‬מסתכלים על המהלך‪ -‬למשל חולה שהגיב‬ ‫לסטרואידים וכעת יש לו החמרה‪ -‬סביר שזה בגלל הסטרואידים‪ ,‬או לאחר שהורדנו את המינון ואז סביר שזו‬ ‫המחלה המקורית‪ ,‬חשוב מאד לזכור כי לא תהיה עלייה ב‪) CPK -‬למבחן!(‪ -HIV .‬יכול לעשות תסמונת דומה‬ ‫לפולימיוזיטיס ולכן יש לקחת בדיקת ‪ ,HIV‬ישנם גורמים שמובילים לרבדומיוליזה‪ ,‬הפרעות אלקטרוליטאריות‪,‬‬ ‫הפרעות מטבוליות‪ -‬הם לא יגיבו לטיפול בסטרואידים‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת בין מחלות שריר לעצב‪ -‬קשה מאד לביצוע לעיתים‪ -ALS ,‬המעורבות היא דיסטאלית ולא סימטרית‪,‬‬ ‫ללא שינויים מיופתיים ב‪ EMG -‬ואנזימי שריר תקינים‪ -MG .‬מחלה של הצומת עצב‪ -‬שריר‪ ,‬ישנה מעורבות של‬ ‫שרירי הפנים‪ ,‬אנזימי שריר תקינים‪ ,‬שינויי ‪ EMG‬אופייניים‪ ,‬נוגדנים אנטי‪ -‬אצטיל‪ -‬כולין‪-Muscular dystrophy .‬‬ ‫קבוצה של מחלות תורשתיות בהן יש היסטוריה משפחתית‪ ,‬הביופסיה עשוייה לבלבל כיוון שייתכן תסנין דלקתי‪.‬‬ ‫מהלך המחלה‪ -‬לרוב החולים יש מחלה כרונית מתמשכת שלא מחלימים ממנה‪ ,‬ישנן החמרות חוזרות‪ ,‬בכל‬ ‫אפיזודה של מיוזיטיס ישנה אופציה לאובדן מסת שריר‪ ,‬עד כדי הגעה לכיסא גלגלים‪ .‬הפרוגנוזה היא טובה יותר‬ ‫ב‪ DM -‬וגרועה יותר ב‪ IBM -‬וב‪.anti- SRP + PM -‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫המחלות הן מאד נדירות ולכן אין מחקרים בנוגע לטיפול בהרבה מהן‪ ,‬הטיפול נגזר מ‪ case reports -‬ומ‪case -‬‬ ‫‪ studies‬קטנים‪ .‬המחלה מגיבה לסטרואידים ‪ 2 -1‬מ"ג\ ק"ג\ יום‪ ,‬לרוב יש צורך בטיפול שהוא ‪-steroid sparing‬‬ ‫אימוראן או מטוטרקסט‪ -‬למשל כאשר אין תגובה לסטרואידים או שלא מצליחים לגמול את החולה מהם‪ ,‬אנטי‪-‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מלריה‪ -‬בעיקר לתופעות העוריות‪ ,‬אין לכך השפעה על השרירים‪ .‬משתמשים גם בסלספט‪ ,‬ריטוקסימב‪,‬‬ ‫ציקלופוספמיד וכו'‪ -‬הטיפול הוא לא מאד טוב‪.‬‬ ‫חשוב לשקם את החולים‪ -‬לשמור אותם פעילים‪ ,‬לעשות להם פיזיותרפיה ולדאוג שהם לא יגיעו לנכות‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪ -‬ההישרדות ל‪ 5 -‬שנים היא ‪ -95% -75%‬ישנה עלייה בתמותה מהמחלה‪ ,‬הגורמים הפרוגנוסטיים‬ ‫הרעים הם גיל מבוגר‪ ,‬קשר לממאירות‪ ,‬התחלת טיפול מאוחרת‪ ,‬דיספגיה גבוהה עם ‪,aspiration pneumonia‬‬ ‫‪ ,ILD‬מעורבות של המיוקרד‪ ,‬סיבוכי טיפול סטרואידלי או אימונוסופרסיבי‪ ,‬נוגדנים‪,anti- SRP > anti- synthethase -‬‬ ‫בחולי ‪ IBM‬ישנה פרוגנוזה תפקודית גרועה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' מבורך‪.‬‬ ‫‪:Crystal induced arthritis‬‬ ‫נתעסק בעיקר ב‪.GOUT -‬‬ ‫חומצה אורית הינה תוצר פירוק של פורינים‪ ,‬היא יכולה להיות גם ממקור הדיאטה‪ ,‬ישנו שיווי משקל בין חומצות‬ ‫הגרעין לבין הפורינים בגוף‪ .‬החומצה האורית יכולה להתפנות דרך הכליה או דרך המעי‪ ,‬כשני שליש מהפורינים‬ ‫הללו ואולי מעט יותר מיוצרים בגוף ולא מגיעים מהדיאטה‪.‬‬ ‫בארה"ב כ‪ 6 -‬מיליון אנשים יסבלו מהמחלה מתישהו במהלך חייהם‪ ,‬מדובר בכ‪ 2.5% -‬מהאוכלוסייה‪ -‬זה לא מעט‪,‬‬ ‫זוהי הארטריטיס האינפלמטורית הכי נפוצה בעיקר בגברים מעל גיל ‪.40‬‬ ‫מדובר במחלה כואבת‪ ,‬זוהי אחת התכונות המאפיינות אותה‪ ,‬המחשבה היא שזה קורה כאשר יש יותר מידי‬ ‫חומצה אורית שיוצרת קריסטלים‪ ,‬הם גורמים לדלקת שמובילה לנפיחות ולכאב נורא במפרק‪ .‬לכן ישנה קורלציה‬ ‫בין עלייה בחומצה אורית לבין התקף של ‪ ,GOUT‬אך ‪ 20%‬מההתקפים יכולים להיות עם רמת חומצה אורית‬ ‫נורמאלית )למבחן!(‪ ,‬ישנם אנשים עם חומצה אורית גבוהה ללא ‪.GOUT‬‬ ‫ה‪ -trigger -‬רמה גבוהה של חומצה אורית‪ -‬למשל עקב אכילה אקססיבית‪ ,‬שתיית אלכוהול מוגזמת‪ ,‬אכילה של‬ ‫מאכלים עתירי פורינים‪ ,‬ניתוח‪ ,‬התקף לב‪ -‬מצבים שיש בהם הרס רקמה‪ ,‬אם מורידים את רמתה בצורה מהירה‬ ‫זה עשוי לגרום ל‪ -attack -‬חשוב במיוחד לדעת שאין לתת חומרים המורידים את רמות החומצה האורית בזמן‬ ‫התקף )למבחן!(‪.‬‬ ‫המפרק הקלאסי ביותר של ‪ GOUT‬הוא ה‪ metatarso- phalangeal joint- MTP -‬הראשון‪ ,‬לא ברור מדוע‪ ,‬זה כל כך‬ ‫קלאסי שהממצא קיבל שם מיוחד‪ .podagra -‬לחולים יש צורה מסויימת של עמידה כיוון שהם לא יכולים לדרוך על‬ ‫הרגל‪ ,‬אם ניגע בעור באיזור החולה יקפוץ‪ ,‬גם המגע של הסדין בלילה מקפיץ את החולה מכאבים‪.‬‬ ‫תיתכן בצקת ואדמומיות שדומה לצלוליטיס‪ ,‬ניתן להבדיל בין השניים לאור העובדה שבצלוליטיס זה לא ממש‬ ‫כואב‪ ,‬ואילו ב‪ GOUT -‬ישנם כאבים עזים‪ .‬נראה ‪ GOUT‬אקססיבי‪ -‬יש חומר שיוצא מהמפרק ונראה לבן )‪ ,(tophi‬זה‬ ‫מופיע במחלה מוזנחת‪ .‬היו רואים זאת הרבה בעבר‪ ,‬היום זה מופיע במושתלי כבד וכליה כיוון שהאפקט של‬ ‫הציקלוספורין והתרופות האימונוסופרסיביות האחרות גורם ל‪.accelerated GOUT -‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ברנטגן‪ -‬ניתן לראות ארו זיות‪ ,‬הימצאות של חומר ברקמות הרכות‪ ,‬המפרק נעלם‪ .‬זה יכול להופיע גם במפרקים‬ ‫האחרים‪ -‬באצבעות‪ ,‬בשורש כף היד‪ ,‬בקרסול‪ ,‬בכף הרגל‪ ,‬בברך‪ ,‬זה יכול להיות גם ‪ poly- articular‬למרות ש‪-‬‬ ‫‪ GOUT‬הינה אחת האבחנות הקלאסיות של ‪.monoarticular arthritis‬‬ ‫החולים‪ -‬גברים‪ ,‬לרוב מעל גיל ‪ ,40‬בנשים זה יופיע לאחר המנופאוזה‪ .‬ללא מעט חולים יש סיפור משפחתי‪ ,‬בדרך‬ ‫כלל זה לא יופיע אצל ילדים או צעירים למרות שזה יופיע במחלות משפחתיות מסויימות‪ .‬במחלות מסויימות‬ ‫אחרות נראה זאת יותר‪ -‬סכרת‪ ,‬כולסטרול גבוה‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬ישנם חולים שיסתמנו בגיל צעיר עקב הפרעות‬ ‫גנטיות במטבוליזם של חומצה אורית‪.‬‬ ‫ייתכנו דפוזיציות באפרכסת‪ ,‬בחלק העורי‪.‬‬ ‫ניתן לראות נפיחות ב‪ .olecranon bursa -‬אם ננקר את המפרק נמצא קריסטלים שנראים כמו מחט שהם הרבה‬ ‫פעמים בתוך ‪ PMN‬ויכול להימצא גם מחוץ להם‪ .‬עדיף לא לעשות ניקור כי זה לא נעים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫האבחנה המבדלת של ‪ -infalamation of periarticular tissue -GOUT‬דלקת של הרקמות הרכות מחוץ למפרק‬ ‫‪ Pseudo- GOUT‬שכוללת שקיעה של קלציום פירופוספאט‪ -psoriatric arthropathy ,‬היא עושה הרבה רעש בצילום‬ ‫וניכר הרבה הרס במפרק‪ -septic arthrithis ,reactive arthritis -Reiter’s arthritis ,‬זיהומית‪ ,‬החמרה של ‪.OA‬‬ ‫נראה משטח שבו הקריסטלים הם יותר רומבואידים‪ -‬זה קלאסי ל‪.pseudo- GOUT\ calcium pyrophosphate -‬‬ ‫המחלה מופיעה בגיל יותר מבוגר והיא בדרך כלל אידיופטית‪ ,‬היא יכולה להופיע יותר במחלות מטבוליות כמו‬ ‫היפרפאראתירואידיזם‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬היפותירואידיזם‪ .Wilson’s ,GOUT ,‬זוהי מחלה שגורמת להתקף דמוי‪-‬‬ ‫‪ GOUT‬אם כי הוא בדרך כלל לא בבוהן‪ ,‬אלא‪ ,‬באיזורים אחרים כמו שורש כף היד‪ ,‬הברכיים ואחרים‪ .‬בצילום‪ -‬ניתן‬ ‫לראות כי הסחוס נצבע בלבן עקב שקיעה של קלציום בתוכו‪ ,chondro- calcinosis -‬זה הרבה פעמים מלווה‬ ‫‪.pseudo- GOUT‬‬ ‫בחמש השנים האחרונות חלה מהפכה בהבנה של יצירת הדלקת ב‪ .GOUT -‬ניתן לראות כי קלציום פירופוספאט‬ ‫ומונוסודיום אוראט גורמים להפעלה של מה שנקרא ה‪ inflammazone -‬דרך שלושה מנגנונים שונים של רדיקלים‬ ‫חופשיים או קריעה ליזוזומאלית ‪ +‬שינוי בזרימות של אשלגן‪ .‬ה‪ inflammazone -‬היא קרקע ליצירה של ‪kaspase1‬‬ ‫אשר הופך את ה‪ pro- IL1- b -‬ל‪ IL1- b -‬ומשחרר אותו החוצה‪ Pro- IL1- b .‬נמצא בדרך כלל בתא וכעת הוא יוצא‪,‬‬ ‫לכן מופיעה דלקת סוערת‪ .‬הטיפולים החדשים הם ‪ .anti- IL1- b‬קיים קומפלקס שמפעיל את ‪ kaspase 1‬הגורמת‬ ‫ל‪ IL1- b -‬להיווצר‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ ,asymptomatic hyperuricemia -Clinical phases of GOUT‬התקף אקוטי של ‪ ,GOUT‬מחלה כרונית כולל ‪tophi‬‬ ‫)‪ -(tophaceous GOUT‬הפאזה הזו איננה קיימת כיום בעולם המערבי ומופיעה רק במושתלים‪.‬‬ ‫הטיפול‪:‬‬ ‫ב‪ acute attack -‬ניתן לתת ‪ ,NSAIDs‬קולכיצין‪ ,‬סטרואידים ו‪ .ACTH -‬עד לפני ‪ 15 -10‬שנה היו נותנים קולכיצין תוך‬ ‫ורידי עד שהייתה הפוגה‪ ,‬זה עלול לגרום לשלשולים‪ ,‬דה‪ -‬הידרציה ומוות ולכן אינו משמש כיום כטיפול בהתקף‬ ‫אקוטי )למבחן!(‪ NSAIDs .‬ו‪ COX1 inhibitors -‬טובים מאד לטיפול במחלה אבל יש להיזהר מנזק לכליות‪.‬‬ ‫סטרואידים‪ -‬תרופה טובה שאינה בשימוש דחוף בגלל תופעות הלוואי‪ -ACTH ,‬עובדת במנגנון סטרואידי‪ .‬לרוב ניתן‬ ‫טיפול ב‪ -NSAIDs -‬אך לא נוכל לתת אותם לאנשים עם כיב פפטי‪ ,‬בעיות כליתיות‪ ,‬לחולים המקבלים ‪ ,Warfarin‬אז‬ ‫ניתן ‪ ACTH‬או סטרואידים‪.‬‬ ‫בעבר חשבו שהאוכל הוא שאשם ב‪ ,GOUT -‬זה לא נכון אבל הוא בהחלט יכול להחמיר את המחלה‪ .‬מזונות‬ ‫שיכולים לגרום לכך‪ -‬מאפים מתוקים‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות‪ ,‬מוח‪ ,‬סרדינים )גם טונה(‪ ,‬אנשובי‪ ,‬חלקי בשר‪.‬‬ ‫מזונות שיכולים לסייע‪ -‬יש שאומרים שטוב לשתות מים‪ ,‬לאכול פירות וירקות אך אין לכך הוכחות ברורות‪.‬‬ ‫אינדיקציות לטיפול בהיפר‪ -‬אוריצמיה‪ -‬יש צורך בשלושה או יותר התקפים בשנה‪ ,‬אך זה תלוי בטיפול ומהן‬ ‫תופעות הלוואי שלו‪ .‬כמובן שנטפל מתי שיש ‪ ,tophi‬הרס של סחוס או עצם‪ GOUT ,‬ומחלה רנאלית‪uric acid ,‬‬ ‫‪ ,urolithiasis‬רמות גבוהות מאד של חומצה אורית‪ .‬השאלה העיקרית היא מתי להתחיל את הטיפול‪.‬‬ ‫עלינו לזכור כי לכל תרופה יש תופעות לוואי‪ ,‬אם לחולה יש התקף כל ‪ 10‬שנים‪ ,‬לא נטפל בו‪ ,‬אך אם למישהו יש‬ ‫התקף פעם‪ -‬פעמיים בשנה וההמלצות של הדיאטה לא עבדו‪ ,‬נטפל בו‪ .‬יש הטוענים כי להורדת רמות החומצה‬ ‫האורית יש יתרון בטיפול במחלות לב‪ .‬ללא טיפול ההתקף יהיה ממושך וכואב יותר‪ .‬ההתקף יכול לעבור לבד אבל‬ ‫זה מאד כואב עד שזה קורה‪.‬‬ ‫ישנם שני סוגים של טיפול‪ -‬הגברת הפרשת החומצה האורית בכליה‪ ,‬זה מתאים לאנשים עם הפרשה נמוכה שלה‬ ‫ולכן שווה למדוד להם ‪ uric acid‬בשתן ב‪ 24 -‬שעות‪ .‬ברוב החולים נטפל באמצעות תרופה המפריעה לייצור של‬ ‫חומצה אורית‪ ,Allopurinol -‬ב‪ 5% -‬מהחולים תהיה פריחה כתוצאה מכך‪ .‬בחולה שפיתח פריחה נעשה‬ ‫דסנסיטיזציה‪ -‬נדלל את האלופורינול פי ‪ 1000‬וניתן לו לאט לאט עד הגעה למינון‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ד"ר גור‪.‬‬ ‫‪:Spondyloarthropathies‬‬ ‫מחלות אשר גורמות לדלקת במפרקים נושאי משקל ובעיקר במפרקי עמוד השדרה ובמפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי‪.‬‬ ‫‪ =Spondylo‬חוליות‪ -arthropathy ,‬דלקת פרקים‪.‬‬ ‫סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ ,35‬נשוי ואב ל‪ ,2 -‬מגיע למרפאה בשל כאבים בגב התחתון‪ ,‬ברקע‪ -‬בריא בדרך כלל‪ ,‬אינו נוטל‬ ‫תרופות‪ ,‬אחיו גם כן סובל מכאבי גב תחתון‪.‬‬ ‫‪ 95%‬מהמקרים של כאבי גב תחתון מופנים לאורטופדיים‪ .‬הראומטולוגיה מתעסקת בכאבי גב על רקע דלקתי‪.‬‬ ‫מתי נחשוד בכאב גב דלקתי? כאשר מדובר בכאבי גב כרוניים )מעל ‪ 3‬חודשים(‪ ,‬שמופיעים בגיל צעיר‪ ,‬המהלך‬ ‫הוא הדרגתי ולא פתאומי כמו בפריצת דיסק\ טראומה‪ ,‬פעילות גופנית מקלה על הכאב‪ ,‬מנוחה מחמירה אותו מאד‬ ‫ועיקר הכאבים מופיעים ב‪ 5 -‬לפנות בוקר‪ ,‬ישנם כאבים בלילה עם נוקשות קשה וקיימת תגובה טובה לטיפול ב‪-‬‬ ‫‪ NSAIDs‬שהיא פחותה בכאבי גב רגילים‪.‬‬ ‫מדובר בשק של מחלות דלקתיות שונות שהן בעלות מאפיינים קליניים דומים וסמן גנטי חשוב שהוא ‪.HLA B27‬‬ ‫הספקטרום‪ -‬המחלה המרכזית האופיינית היא ‪ ,ankylosis spondylitis‬ישנה מחלה שנקראת ‪,psoriatic arthrithis‬‬ ‫‪ reactive arthritis‬וכן הלאה‪.‬‬ ‫המאפיינים העיקריים של מחלות אלה כקבוצה‪ -‬בהגדרת הראומטולוגיה מדובר במחלות מפרקיות דלקתיות‪,‬‬ ‫אופיינית דלקת במפרקים נושאי משקל‪ -‬עמוד שדרה\ חוליות ובאופן טיפוסי ה‪) sacroiliac joint -‬כאבי אגן(‪.‬‬ ‫מעורבות של מפרקים פריפריים‪ -‬הדלקת היא אסימטרית‪ ,‬בניגוד ל‪ RA -‬שבה אופיינית דלקת סימטרית‪ ,‬דלקת‬ ‫בנקודות החיבור בין גידים‪ -‬למשל דלקת בגיד אכילס או באיזור ה‪-dactylitis ,enthesitis -sternoclavicular -‬‬ ‫אצבע במראה של נקניקייה‪ -‬ישנה נפיחות כללית של האצבע כולה‪.‬‬ ‫ישנם גם ביטויים חוץ מפרקיים‪ -‬השכיחים הם מעורבות עינית בצורה של ‪ ,uveitis‬פריחות מסויימות שהן ספציפיות‬ ‫למחלות השונות‪ ,‬עירוב לבבי‪ -‬אופיינית מעורבות של המסתם האאורטלי‪ ,‬מעורבות ריאתית )פיברוזיס(‪ ,‬מחלת‬ ‫מעי דלקתית )או כגורם ראשוני או כעניין משני(‪.‬‬ ‫מחלות אלה מראות תגובה טובה ומהירה יחסית ל‪ -NSAIDs -‬תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬החולים מגיעים עם סיפור משפחתי‬ ‫של ספונדילוארטרופתיה‪ ,RF- ,HLA B27+ ,‬המחלות הן די שכיחות כקבוצה‪ -‬מעל ‪ 1%‬מהאוכלוסייה‪.‬‬ ‫היום מחלקים את המחלות למחלות אקסיאליות‪ -‬פוגעות בעיקר במפרקי השלד ובעמוד השדרה ולמחלות‬ ‫פריפריות שיש להן את כל המאפיינים אותן ציינו‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪:Axial spondyloarthropathies‬‬ ‫‪:Ankylosing spondylitis‬‬ ‫אנקילוזיס הוא איחוי של מפרק‪ ,‬ישנו תהליך דלקתי‪ ,‬התגרמות ויצירת רקמה פיברוטית או גרמית שמובילה לחיבור‬ ‫של שני חלקי החוליות וביטול של המפרק‪ .‬היום חולים עם איחוי של החוליות הם פחות נפוצים כיוון שיש לנו‬ ‫אמצעי הדמייה טובים ואבחון מוקדם‪ ,‬התהליך הוא ממושך ואיחוי החוליות מופיע רק בשלביה המתקדמים של‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫הסימפטומים מופיעים לרוב בגיל צעיר‪ ,40 -20 -‬המחלה מעט יותר שכיחה בגברים‪ ,‬היום היחס מצטמצם כיוון‬ ‫שישנה מודעות להופעת המחלה בנשים‪ HLA B27 ,‬הוא חיובי ב‪ 95% -90% -‬מהחולים‪ ,‬בניגוד ליתר האוכלוסייה‬ ‫שבה הוא חיובי ב‪ .6% -‬למבוגר עם ‪ HLA B27‬יש סיכוי של ‪ 6% -1%‬לחלות במחלה אך אם יש לו גם קרוב‬ ‫משפחה שסובל מהמחלה הסיכון עולה ל‪ ,30% -10% -‬בתאומים זהים הסיכון הוא ‪.65%‬‬ ‫הפתוגנזה איננה ידועה‪ ,‬השורה התחתונה היא שישנה נטייה גנטית משמעותית‪ ,‬שיערו שקיים קשר לזיהומים וכו'‬ ‫אבל דבר לא הוכח‪.‬‬ ‫‪ -HLA B27‬בנויה משרשרות אלפא וביטא כאשר שרשרת ביטא היא שקושרת את האנטיגן‪.‬‬ ‫הביטויים הקליניים‪ -‬בכל החולים יש בשלבים כאלה ואחרים מעורבות של ה‪ sacro- ilium -‬ושל חוליות עמוד‬ ‫השדרה‪ ,‬ישנם כאבים עמומים בישבן ובאגן‪ ,‬קושי לקום ממיטה או מכיסא‪ ,‬זה מתחיל מצד אחד ובהמשך עובר‬ ‫לצד השני‪ -‬קיימת סימטריות‪ .‬הכאבים הם קשים בבוקר לאחר לילה של מנוחה ומוקלים במאמץ או באמצעות‬ ‫אמבטיה חמה‪.‬‬ ‫במפרקים האקסיאליים‪ -‬יש איחוי של מפרקי החוליות ומתפתחת קיפוסיס‪ ,‬החולה מקבל צורת 'ר'‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ביטויים נוספים של המחלה‪ + sacroiliitis -‬דלקת מפרקים פריפרית‪ ,‬המחלה היא לרוב אסימטרית ויותר בגפיים‬ ‫התחתונות‪ ,‬דלקת גידים )‪ -(enthesitis‬חלק אינטגראלי מהמחלה‪ ,‬המקום השכיח הוא בעיקר בעקב אכילס אך‬ ‫הרבה פעמים ישנם כאבים בחזה הנובעים מבעיות בחיבורים הקוסטו‪ -‬כונדראליים‪ .‬סימפטומים סיסטמיים‪ -‬חום‪,‬‬ ‫עייפות‪ ,‬חולשה וכו'‪ -uveitis ,‬העין אדומה וכואבת‪ ,‬יש אובדן ראייה‪ .‬בלב‪ -‬ישנה מעורבות של האאורטה העולה‪,‬‬ ‫הרבה פעמים מופיעה אי‪ -‬ספיקת משנית של המסתם האאורטלי‪ .‬קיימת מעורבות של המעי ב‪ 25% -‬מהחולים‪,‬‬ ‫היא סימפטומטית‪ ,‬ב‪ 25% -‬היא אמנם אסימפטומטית אך הרבה פעמים אם נעשה ביופסיה נגלה כי היא‬ ‫מיקרוסקופית‪.‬‬ ‫בריאות‪ -‬נראה פיברוזיס לרוב באיזורים העליונים שלהן‪ ,‬ייתכנו שברים ובעיות משניות של החוליות המובילות‬ ‫לבעיות נוירולוגיות קשות‪ ,‬בכליות‪ -‬אופיינית עמילואידוסיס משנית לדלקת כרונית לאורך שנים וגם ‪IgA‬‬ ‫‪ ,nephropathy‬אוסטאופרוזיס בגיל מוקדם‪.‬‬ ‫האבחנה‪ -‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ -‬לא מאד עוזר‪ ,‬הדמייה‪ -‬היום חלק מהקריטריונים לאבחנה‪,‬‬ ‫קריטריונים חדשים לאבחנה ולהערכת החומרה של המחלה‪.‬‬ ‫הבדיקה הפיזיקאלית‪ -‬במרבית המקרים נראה ממצאים במחלה מתקדמת‪ ,‬כיום המבחנים הם לרוב שליליים‪.‬‬ ‫נבדוק את עניין הספונדיליטיס‪ -‬האם עמוד השדרה עבר תהליך של אנקילוזיס והאם יש אובדן של הגמישות שלו‪.‬‬ ‫בודקים זאת ב‪ 3 -‬רמות‪ -‬צווארית‪ ,‬בבית חזה ובעמ"ש תחתון‪ .‬המבחן הראשון נקרא ‪ -oxypute- wall‬אומרים‬ ‫לחולה להיצמד לקיר עם החלק האחורי של כפות הרגליים ולהתחבר עם הראש אליו‪ ,‬אצל החולים יש פלקציה‬ ‫ואיחוי של חוליות ולכן המרווח בין הראש לקיר יהיה מעל ‪.0‬‬ ‫‪ -Chest expansion‬בודקים את גמישות בית החזה במרווח הבין צלעי הרביעי‪ ,‬מקיפים את בית החזה על ידי ס"מ‬ ‫ובודקים את הקוטר שלו באינספיריום‪ -‬הוא אמור להתרחב ב‪ 5 -‬ס"מ‪ ,‬פחות מכך זה פתולוגי‪ ,‬בדיקה זו מאפשרת‬ ‫מעקב‪.‬‬ ‫‪ -Schober test‬מעבירים קו בין שתי הגומות שנמצאות באיזור ה‪ ,posterior superior iliac spine -‬מודדים ‪ 10‬ס"מ‬ ‫למעלה באמצעות סרגל כאשר האדם עומד ישר‪ .‬אז מבקשים ממנו להתכופף‪ ,‬חוט המדידה באופן תקין אמור‬ ‫להתרחק ב‪ 5 -‬ס"מ‪ ,‬פחות מכך משמעו בעיה בגמישות או בכיפוף של עמוד השדרה התחתון‪.‬‬ ‫בודקים את המפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי‪ -‬גורמים ללחץ מאחורה ומהצד על קפסולת המפרק ואם זה כואב יש‬ ‫‪ .sacroiliitis‬מבחן ‪ -Faber‬אומרים לחולה לשכב עם רגל מתוחה ולוחצים על הרגל השנייה‪ ,‬זה מאד כואב אם יש‬ ‫סאקרואיליטיס‪.‬‬ ‫בדיקות מעבדה‪ -‬ב‪ 75% -‬מהמקרים תהיה שקיעה מוחשת ו‪ CRP -‬מוגבר‪ ,‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית‪ ,‬עלייה‬ ‫ב‪ .IgA -‬כפי שציינו‪ ,‬ב‪ 95% -90% -‬מהחולים יש ‪ HLA B27+‬ולכן הם נשלחים לבדיקה גנטית‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫הדמייה‪ -‬תחילה יש תהליך של בצקת ודלקת ו‪ pseudo- widening -‬של המפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי‪ -‬מעין הרחבה‬ ‫של המפרק כתוצאה מבצקת עם ארוזיות וסקלרוזיס‪ ,‬בשלבים המאוחרים יותר יש איחוי וביטול של המפרק‪.‬‬ ‫בשלבים מאד מתקדמים לא רואים את המפרק כיוון שהוא כולו עבר איחוי‪ ,‬המחלה היא מאד מגבילה‪.‬‬ ‫הדמייה‪ -‬ישנם שני ממצאים אופייניים‪ -Romanus signs -‬כתוצאה מדלקת חוזרת בפינות החוליות הן הופכות‬ ‫להיות מרובעות ולא מעוגלות בקצוות‪ -syndesmophytes ,‬ההתגרמות שראינו‪ ,‬הליגמנטיים האורכיים עוברים‬ ‫הליך של דלקת והתגרמות ובסופו של דבר החוליה הופכת להיות מרובעת ויש תהליך של ‪ ,ankylosing‬הממצא‬ ‫הגרמי המחבר בין החוליות נקרא סינדסמופיט‪ .‬הסינדסמופיטים מתקדמים מעלה בעמוד השדרה‪ ,‬בסופו של דבר‬ ‫נקבל ‪.bamboo spine‬‬ ‫גם מפרקים אחרים יכולים לעבור אנקילוזיס‪ -‬הירך‪ -‬המפרק נעלם ולא ניתן לבצע תנועות‪ ,‬בעבר היו מסתמכים על‬ ‫צילומים לאבחנה וטיפול‪ ,‬לוקח המון זמן עד שיש ממצא בצילום והיום אנו לא רוצים להגיע למצב זה‪ .‬בימינו עושים‬ ‫‪ MRI‬שמדגים את השינויים בתחילתם‪ .‬בבדיקה רואים בצקת )לבן(‪ ,‬המפרק נראה פחות או יותר בסדר‪.‬‬ ‫הקריטריונים החדשים‪ -‬כאבי גב מעל ‪ 3‬חודשים בגיל צעיר כאשר מספיק רק ‪ MRI‬אופייני ותכונה אחת מהקליניקה‬ ‫או ‪ HLA B27+‬ו‪ 2 -‬מאפיינים‪ .‬המאפיינים‪ -‬כאב גב דלקתי‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬אנטזיטיס‪ ,‬אובאיטיס‪ ,‬דקטיליטיס‪,‬‬ ‫פסוריאסיס‪ ,Crohn’s disease\ ulcerative colitis ,‬תגובה טובה ל‪ ,NSAIDs -‬היסטוריה משפחתית‪,HLA- B27 ,‬‬ ‫עלייה ב‪.CRP -‬‬ ‫קיים טיפול ביולוגי שהוא יקר ולכן עושים ‪ scoring‬באמצעות שימוש ב‪ 6 -‬שאלות‪ -‬חולשה‪ ,‬כאבי מפרקים‬ ‫אקסיאליים )כאבי גב‪ ,‬אגן‪ ,‬ישבן(‪ ,‬כאבי מפרקים פריפריים‪ ,‬מעורבות גידית‪ ,‬נוקשות בוקר והמשך שלה‪ ,‬יש לדרג‬ ‫מ‪ 0 -‬עד ‪ ,10‬עושים ממוצע‪ ,‬מחלקים ב‪ 5 -‬ומה שמתקבל היא התוצאה‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬מטרותיו כוללות הקלה סימפטומטית‪ -‬לחולים אין לילה ואין בוקר‪ ,‬המחלה היא מאד לא נעימה‪ ,‬החזרת‬ ‫תפקוד‪ ,‬מניעת נזק מפרקי )ארוזיות‪ ,‬אנקילוזיס‪ ,‬שברים(‪ ,‬הפחתת ביטויים חוץ מפרקיים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫חשוב להסביר לחולה שמדובר במחלה כרונית‪ ,‬החולים נעזרים בהידרותרפיה ושחייה‪ -‬זה גורם למתיחת עמוד‬ ‫השדרה ומונע את ההתקבעות שלו‪ ,‬עוזרים גם פיזיותרפיה וביצוע תנועות המערבות את עמוד השדרה והמפרק‬ ‫הסאקרואיליאקי‪.‬‬ ‫תרופות‪ -‬החלוקה ל‪ axial & peripheral diseases -‬נוצרה עבור הטיפול‪ .‬אם ישנה מעורבות שהיא בעיקרה של‬ ‫השלד ושל מפרקים נושאי משקל‪ ,‬מרבית הטיפולים שניתנים במחלות האחרות לא יסייעו‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם‬ ‫המחלה היא בעיקר פריפרית התרופות הללו הן די יעילות‪.‬‬ ‫אצל רוב החולים הביטוי יהיה מחלה אקסיאלית‪ ,‬הטיפול שנמצא יעיל הם ‪ -NSAIDs‬מעבר להקלה סימפטומטית‬ ‫הם גם משפרים את הקליניקה ומורידים את ההתקדמות הרנטגנית‪ .‬אין מאמר גדול שניתן להתבסס עליו‪.‬‬ ‫‪ -Anti- TNF‬גם כן עוזרים‪ ,‬זו הייתה מהפכה‪ -‬חיי החולים השתנו מקצה לקצה‪ .‬טיפולים אלה אינם משפרים‬ ‫פרוגנוזה וממצאים רנטגניים אך הם עוזרים סימפטומטית‪.‬‬ ‫ב‪ endpoint -‬של המחלה נשלח את החולים להחלפת ירך‪.‬‬ ‫‪:Peripheral spondyloarthropathies‬‬ ‫סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ ,45‬נשוי ואב ל‪ ,2 -‬הגיע למרפאה עם כאבים בגב התחתון‪ ,‬פריחה‪ ,‬כאבים באצבעות של רגל‬ ‫ימין ובברך שמאל‪ ,‬ברקע‪ -‬בריא בדרך כלל‪ ,‬אינו נוטל תרופות באופן קבוע‪ .‬בבדיקה גופנית‪ -‬פריחה פסוריאטית‪,‬‬ ‫דקטיליטיס עם "פגמים" בציפורניים‪.‬‬ ‫‪:Psoriasis & psoriasis arthropathy‬‬ ‫פסוריאסיס הינה מחלת עור נפוצה המתאפיינת בהופעת תסנינים לימפוציטארים בדרמיס‪ ,‬ההיארעות היא ‪,2%‬‬ ‫השכיחות היא זהה בגברים ונשים‪ .‬לפריחה נלווים תופעות בשלד‪ -‬אנטיזיטיס‪ ,‬דקטיליטיס‪ ,‬ספונדיליטיס‪ ,‬שינויים‬ ‫בציפורניים‪ -‬ייחודי‪ ,‬ל‪ 8% -6% -‬יש דלקת מפרקים אשר יכולה ב‪ 10% -‬מהמקרים להקדים את הפריחה‪ .‬גיל‬ ‫החולים הוא מעט יותר מבוגר‪.55 -35 -‬‬ ‫ישנם ‪ 5‬סוגים של מחלות מפרקים בפסוריאזיס‪ -‬דלקת מוגבלת ל‪ DIPS -‬המופיעה בכפות הידיים והרגליים‪ -‬נראה‬ ‫זאת ב‪ 16% -1% -‬מהחולים עם ‪ .PsA‬ישנה אסוציאציה גבוהה עם שינויים בציפורניים‪ -‬היפרדות של הציפורן‬ ‫ממיטת הציפורן )‪ -Asymetrical oligoarthritis .pitting ,(onycholysis‬מעורבות של מספר מפרקים‪ ,‬לרוב אחד‬ ‫גדול ומספר קטנים‪ ,‬בעיקר של האצבעות‪ -Symetric polyarthritis .‬לא שכיחה‪ 3% ,‬מהחולים‪ ,‬דומה ל‪-RA -‬‬ ‫סימטרית במפרקי הידיים‪ ,‬אך מה שמאפיין את המחלה הינה מעורבות של ה‪ DIP -‬וכך ניתן להבדיל בין השתיים‬ ‫)למבחן!(‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ספונדילוארטרופתיה‪ -‬מחלה זו היא בעלת קשר ל‪ SA -‬הודות למאפיינים האחרים שלה ולא בגלל מעורבות של‬ ‫עמוד השדרה וסקרואילאיטיס‪ ,‬מעורבות מפרקים בה היא די נדירה‪ -‬רק ב‪ 5% -‬מהמקרים‪ ,‬בצילום ניתן לראות‬ ‫דסמופיטים שהם עגולים ואינם מאונכים כמו ב‪ ,ankylosis -‬הם לא סימטריים ומופיעים רק בצד אחד‪ ,‬אין ‪bamboo‬‬ ‫‪ ,spine‬בהרבה מקרים נמצא ‪ -Arthritis mutilans .HLA B27‬הצורה הקשה והנדירה ביותר‪ ,‬ישנו הרס של עצם‪,‬‬ ‫האצבעות מתקצרות ומתקבלת צורה של עיפרון מחודד ) מימין(‪ ,‬יש קיצור של גידים‪.‬‬ ‫המאפיינים השכיחים הם אנטיזיטיס‪ -‬דלקת בחיבורי הגידים )ליגמנטים‪ ,‬פאציות(‪ .‬מה שמאפיין פסוריאזיס ביחס ל‪-‬‬ ‫‪ ankylosing spondylitis‬היא הדקטיליטיס‪ -‬נפיחות דיפוזית של האצבע שנובעת ממעורבות של המפרק‪ ,‬דלקת‬ ‫בגידים )אנטיזיטיס( ובצקת של רקמות רכות‪ -‬זה קלאסי ומעורר אותנו לחשוב על פסוריאזיס‪.‬‬ ‫ביטויים אחרים‪ -‬ביטוי עיני‪ .Aortic regurgitation ,‬הטיפול הוא התעמלות‪ ,‬הידרותרפיה‪ ,‬פיזיותרפיה‪.‬‬ ‫תרופות‪ -‬כאשר יש מעורבות אקסיאלית ניתן ‪ ,NSAIDs‬פיזיותרפיה ו‪ .anti- TNF -‬אם יש מעורבות פריפרית נותנים‬ ‫‪ ,NSAIDs‬סטרואידים לתוך המפרק‪ DMARDs ,‬כמו ‪ methotrexate‬ו‪.anti- TNF -‬‬ ‫‪:Reactive arthritis‬‬ ‫סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ 35‬נשוי ואב ל‪ 2 -‬הגיע למרפאה בשל כאבים בגב התחתון‪ ,‬כאבים ונפיחות בברך שמאל‪ .‬כחודש‬ ‫טרם קבלתו סבל מהפרשה מאיבר המין וחום סיסטמי‪ .‬ברקע‪ -‬בריא בדרך כלל‪ ,‬אינו נוטל תרופות באופן קבוע‪.‬‬ ‫הוא סובל מ‪) reactive arthritis -‬נקראה בעבר הסינדרום על שם רייטר(‪ -‬דלקת מפרקים שמופיעה כתגובה‬ ‫אוטואימונית לזיהום רחוק‪ ,‬בשונה מ‪ ,septic arthrithis -‬היא מופיעה ‪ 8 -3‬שבועות לאחר מכן‪ .‬היא אופיינית לאחר‬ ‫זיהומים במערכות המין והשתן ובדרכי העיכול‪ ,‬מופיעה בעיקר אצל צעירים‪ ,‬נמצא ‪ HLA B27+‬בעד ‪ 80%‬מהחולים‪.‬‬ ‫המזהמים )למבחן!(‪ -‬שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬ירסיניה‪ ,‬קמפילובקטר‪ ,‬קלמידיה‪ .‬ישנם סימפטומים כלליים של עייפות‬ ‫וחום כמו בכל המחלות‪ .‬הביטוי המפרקי‪ -‬ב‪ 90% -‬מהחולים הדלקת היא פריפרית‪ ,‬היא מאופיינת בכך שהיא לרוב‬ ‫אסימטרית ופוגעת בעיקר בגפיים התחתונות‪ -‬ברכיים‪ ,‬קרסוליים‪ ,‬אצבעות‪ ,‬נראה דקטיליטיס ואנטזיטיס‪ -‬בעיקר‬ ‫ברגליים‪ ,‬ספונדיליטיס וסקרואילאיטיס‪ -‬יחסית לא שכיח ומופיע ב‪ 40% -20% -‬מהחולים‪.‬‬ ‫שני ממצאים המאפיינים את המחלה )בפועל לא רואים אותם(‪ -‬פריחות‪ -keratoderma blenorrhagica -‬התקשות‬ ‫של העור שהיא דמויית פסוריאזיס ומופיעה ברגליים‪ -circinate balanitis ,‬לזיה על ה‪ ,penis -‬ארטריטיס או ‪PID‬‬ ‫סטריליים‪.‬‬ ‫תיתכן מעורבות של המעי‪ -‬שלשולים שיכולים להזכיר ‪ ,IBD‬מעורבות עינית‪ -‬לחמית ‪ +‬אובאיטיס‪ ,‬מעורבות‬ ‫כלייתית‪ -‬פיוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‪ ,‬מיקרוהמטוריה‪ ,‬במקרים של דלקת ממושכת ניתן לראות באופן נדיר עמילואידוסיס‬ ‫ו‪ ,IgA nephropathy -‬ביטוי לבבי‪ -‬אאורטיטיס‪ ,‬הפרעות הולכה‪ ,‬הטריאדה על שם רייטר‪ -‬ארטריטיס‪ ,‬אורטריטיס‪,‬‬ ‫קונגקטיביטיס‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מעבדה והדמייה‪ -‬במחלה החריפה ישנה עלייה במדדי הדלקת‪ ,‬בניגוד ל‪ septic arthritis -‬לא ניתן לבודד מחולל‬ ‫מהמפרק‪ ,‬אולי ממקור הזיהום כיוון שהמחלה היא אימונית ולא זיהומית‪.‬‬ ‫הדמייה‪ -‬תפיחות של הרקמות הרכות‪ ,‬לעיתים נראה אנטזופטיה‪ -‬דורבן בעקב‪ ,‬סקרואילאיטיס לרוב אסימטרית‬ ‫)‪ ,(20%‬ספונדיליטיס בדלקת כרונית‪.‬‬ ‫ברוב המקרים המחלה חולפת מעצמה לאחר ‪ 3‬חודשים‪ -‬שנה‪ ,‬ב‪ 15% -‬מהמקרים ייתכן ‪ ,relapse‬לא ברור מדוע‪-‬‬ ‫האם זה בגלל אותו מחולל או מחולל אחר ‪ +‬נטיית יתר‪ .‬ישנם הרבה חולים המפתחים מחלה כרונית‪ ,‬המעורבות‬ ‫של מפרקים נושאי משקל היא יחסית נמוכה‪ AS .‬מתפתח ב‪ 20% -10% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬מצומצם‪ NSAIDs -‬וסטרואידים סיסטמיים )שלא אוהבים לתת אותם לפסוריאזיס כיוון שזה מחמיר את‬ ‫הפריחה‪ ,‬נותנים אותם באופן מקומי(‪ ,‬טיפול אנטיביוטי רק אם הזיהום עדיין קיים‪ .‬במחלה כרונית‪-DMARDS -‬‬ ‫בעיקר סלזופירין‪ ,‬כמובן שלא ניתן ‪ anti- TNF‬במחלה הזיהומית‪ ,‬אך אולי ניתן אותם במחלה הכרונית‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ד"ר פלג‪.‬‬ ‫‪:Vasculitis‬‬ ‫מדובר בלמעלה מ‪ 15 -‬מחלות‪.‬‬ ‫בהגדרה מדובר בדלקת של כלי דם‪ ,‬זוהי קבוצה של מחלות שבהן טיפוסי למצוא תסנין דלקתי ונקרוזיס של דפנות‬ ‫כלי הדם‪ .‬היא יכולה לערב איבר בודד‪ ,single organ vasculitis -‬לדוגמא רק את העור‪ ,‬ה‪ ,CNS -‬האשך‪ ,‬האבחנה‬ ‫הינה פתולוגית‪ .‬אנו נדבר על וסקוליטיס סיסטמית‪ -‬המערבת איברים רבים והרבה פעמים מסכנת חיים‪ ,‬התלונות‬ ‫הן על חום‪ ,‬תחושה כללית רעה וחולי משמעותי‪.‬‬ ‫כלי הדם יכול להגיב בשתי צורות‪ -‬היחלשות הדופן ויצירה של אנוריזמה‪ ,‬בסופו של דבר יכול להיגרם קרע של‬ ‫הדופן ודימום מסכן חיים‪ .‬אפשרות נוספת היא נזק לאנדותל ונטייה לקרישיות‪ ,‬כל האיזור המתוספק על ידי הכלי‬ ‫סובל מאיסכמיה ונקרוזיס‪.‬‬ ‫מקובל לחלק את המחלות על פי גודל כלי הדם המעורבים במחלה‪ -‬גדולים‪ ,‬בינוניים או קטנים‪ .‬כלי הדם הגדולים‪-‬‬ ‫האאורטה וסעיפיה הגדולים‪ ,carotid, sub- clavian, femoral -‬כלי הדם הבינונים‪ -‬עורקים מוסקולאריים שיש להם‬ ‫שם‪ ,‬העורקים הקורונאריים והעורקים המספקים את איברי הבטן‪ ,‬כלי הדם הקטנים‪ -‬מחוסרי שמות‪ ,‬הארטריולות‬ ‫והקאפילרות‪ .‬גם וסקוליטיס של כלי דם גדולים עשוייה לערב כלי דם קטנים‪ ,‬אך הם לא העיקר‪.‬‬ ‫וסקוליטיס של כלי דם גדולים‪ -‬לרוב תערב את האאורטה‪ ,‬יש סמיכות למסתם האאורטלי ונשמע אוושה של ‪.AR‬‬ ‫תלונה נפוצה של החולים היא ‪ claudication‬של גפיים‪ -‬צליעה‪ ,‬כאשר הם עושים מאמץ הם חשים כאב‪ ,‬זה חולף‬ ‫במנוחה‪ -‬בדיוק כמו במחלת לב איסכמית‪ .‬תלונה אופיינית היא כאבים עזים ביד לאחר פעולה שחולפים במנוחה‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקאלית נמצא דפקים נמוכים ולחץ דם נמוך באותו האיבר‪.‬‬ ‫בהדמייה‪ -‬ניתן לראות ארטריוגרפיה‪ -‬ה‪ sub- clavian -‬מוצר באיזור מסויים וישנה זרימה בהמשך‪ ,‬ב‪ -CT -‬האיזור‬ ‫הלבן הוא הדם‪ ,‬החיצים מסמנים את עיבוי הדופן‪ ,‬שלא אמורים לראות אותה כמעט בכלל‪ -‬זהו הביטוי של הדלקת‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫וסקוליטיס של כלי דם בינוניים‪ -‬לרוב תערב את עורקי הבטן‪ ,‬היא עשוייה לגרום לפגיעה עצבית כיוון שאין אספקת‬ ‫דם לעצב שעובר ליד הכלי הפגוע‪ .‬הפגיעה העצבית המאפיינת את המחלות הוסקולטיביות נקראת ‪mononeuritis‬‬ ‫‪ -multiplex‬עירוב של עצבים יחידים שכלי הדם שלהם נפגעו ללא כל קשר אנטומי‪ ,‬לדוגמא‪ -‬אם נפגע העצב‬ ‫שמספק את היד היא תיפגע‪ ,‬אם בנוסף ישנה פגיעה בעצב המספק את הרגל גם היא תיפגע‪ ,‬אין בין השתיים כל‬ ‫קשר אנטומי‪ .‬בגלל העירוב של עורקי הבטן תיתכן איסכמיה מזנטריאלית‪ -‬כאבי בטן לאחר האוכל‪ ,‬בזמן שיש צורך‬ ‫להשקיע יותר אנרגיה בתהליך העיכול‪ .‬במקרים קיצוניים תיתכן היחלשות של דופן כלי הדם‪ ,‬דמם במערכת‬ ‫העיכול ונקרוזיס של המעיים‪.‬‬ ‫תיתכן מעורבות של העור שהיא משמעותית במחלות כלי דם בינוניים‪ -‬מדובר באיסכמיה של קצה האצבע או‬ ‫בכיבים משמעותיים‪.‬‬ ‫וסקוליטיס של כלי דם קטנים‪ -‬מאד אופיינית פגיעה בעור‪ -‬נראה תמונה שהיא מאד מחשידה לוסקוליטיס‪-‬‬ ‫‪) purpura‬ממצא אופייני לטרומבוציטופניה‪ -‬אך היא איננה בולטת(‪ ,‬בוסקוליטיס מדובר ב‪ -palpable purpura -‬היא‬ ‫לא נובעת רק מדימום‪ ,‬אלא‪ ,‬גם מהדלקת של כלי הדם ולכן יש בליטה‪ .‬זה יכול להעיד גם על שימוש בתרופות או‬ ‫על זיהום בוירוס אך עדיין מחייב בירור‪.‬‬ ‫שני ממצאים אופייניים ביותר‪ -‬בכליות‪ -GN -‬מעורבות של כלי דם קטנים בכליה‪ ,‬בריאות‪ -‬מעורבות של הקאפילרות‬ ‫ודמם ריאתי עם תסנינים שיכולים להיות זיהומיים‪ ,‬בפתולוגיה רואים כי כל האלבאולי מלאים בכדוריות אדומות‪.‬‬ ‫נדבר היום על וסקוליטיס ראשונית‪ .‬יותר שכיח למצוא אותה באופן משני למחלה אחרת‪ ,‬למשל למחלות‬ ‫ראומטולוגיות‪ ,RA -‬לופוס‪ -‬במקרים אלה זו אינה מחלה בפני עצמה‪ ,‬אלא‪ ,‬מופיעה במסגרת מחלת רקע שלרוב‬ ‫נדע עליה עוד קודם‪ .‬וסקוליטיס על רקע זיהומי‪ -‬בעיקר ויראלי‪ ,‬הוירוסים הקלאסיים הם ‪,HIV ,HCV ,HBV‬‬ ‫‪ ,parvovirus‬ישנה מחלה שלמה של ווסקוליטיס שהיא באסוציאציה ל‪.essential mixed cryoglobulinemia -HCV -‬‬ ‫גם זיהומים בקטריאליים יכולים להיות בעלי מרכיבים וסקוליטיים‪ -‬למשל ב‪ -SBE -‬תיתכן ‪ GN‬וכו'‪ ,‬ממאירויות‪,‬‬ ‫תרופות‪ -‬למשל מינוציקלין )הניתנת לטיפול באקנה( עשוייה לגרום לכך‪ ,‬תרופות להיפרתירואידיזם‪ PTU -‬ו‪.MMI -‬‬ ‫חשוב מאד לשלול את כל אלה כיוון שהגישה הטיפולית היא שונה‪.‬‬ ‫‪:Large vessel vasculitis‬‬ ‫‪:Giant cell arthritis‬‬ ‫יש שקוראים לה ‪ temporal arthritis‬כיוון שהיא מערבת את העורק הטמפוראלי‪ .‬מדובר בדלקת של כלי הדם‬ ‫הגדולים‪ ,‬היא מאופיינת בכך שהיא מופיעה באנשים מעל גיל ‪ ,50‬ההיארעות עולה עם הגיל‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫שכיחות המחלה נבדקה בשני מחקרים בירושלים והיא עומדת על ‪ 29 -3.2‬ל‪ ,100,000 -‬היא בין המחלות‬ ‫הנפוצות ויש סיכוי טוב שנתקל בה בפנימית‪.‬‬ ‫מאפייניה‪ -‬סימפטומים מעל הצוואר‪ -‬הממצא הקלאסי הוא כאבי ראש שהם לרוב מאד חזקים ושונים מכאבי ראש‬ ‫בנאליים‪ ,‬הפרעות ראייה‪ -‬התלונה הקלאסית נקראת ‪ -amaurosis fugax‬אובדן ראייה זמני בעין אחת‪ ,‬זה נמשך‬ ‫מספר שניות וחולף ונובע מפגיעה זמנית באספקת הדם המשנית‪ .‬חלק מהאנשים יתבטאו לראשונה בעיוורון‪ -‬זה‬ ‫הממצא שממנו אנו חוששים‪ ,‬הוא לא הפיך ונרצה למנוע אותו‪ ,‬יש שיתלוננו על ראייה כפולה‪ -‬בעיה באספקת הדם‬ ‫לשרירי העיניים‪ ,‬בבדיקת עיניים נראה ביטוי לאיסכמיה של עצב הראייה‪.anterior ischemic optic neuropathy -‬‬ ‫תלונה נוספת היא על כאבים בלעיסה עקב אספקת דם לא טובה ל‪ ,masseters -‬בדיוק כמו ה‪,claudication -‬‬ ‫כמובן שיש קשר להקשר הקליני‪ -‬באנשים מבוגרים תיתכן ‪ OA‬של מפרקי הלסת שגם היא תופעה כואבת‪.‬‬ ‫בירוק‪ -‬העורקים המעורבים ב‪ ,GCA -‬הרבה פעמים ישנה מעורבות של ה‪) posterior ciliary artery -‬שהוא דווקא‬ ‫כלי דם קטן( שלא פעם גורמת לעיוורון‪.‬‬ ‫נראה את דיסקת העין‪ -‬היא מטושטשת ובצקתית‪.‬‬ ‫תלונה לא ספציפית שיכולה להופיע בכל המחלות הוסקולטיביות היא סימפטומים קונסטיטוציונאלים‪ -‬האדם מרגיש‬ ‫חולה‪ -‬יש לו חום‪ ,‬אין לו תיאבון‪ ,‬הוא יורד במשקל‪ ,‬ב‪ 15% -‬מהמקרים הביטוי יהיה רק חום‪ .FUO -‬זהו אחד‬ ‫הדברים עליו נחשוב בגיל המבוגר‪.‬‬ ‫מעורבות כלי דם גדולים שאינם מעל הצוואר‪ -‬ציינו כבר את הקלאודיקציה של הגפיים‪ ,‬כאבים בכתיבה‪ ,‬יותר שכיח‬ ‫שזה ינבע מ‪ AS -‬אם מדובר באדם מבוגר‪ .‬אך אם יש לחולה חום‪ ,‬הוא יורד במשקל‪ ,‬צעיר ללא גורמים‬ ‫קרדיווסקולאריים נחשוב על כך‪ .‬תלונות פריפריות כמו בצקות בעיקר בכפות הידיים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ -Polymyalgia rheumatica‬מחלה נפרדת שאין לה כל קשר לוסקוליטיס‪ ,‬אנשים מבוגרים שמתלוננים על כאבים‬ ‫בצוואר‪ ,‬חגורות הכתפיים והירכיים בעיקר בבוקר‪ ,‬זה משתפר במשך היום‪ .‬המחשבה היא שיש קשר לבורסיטיס‬ ‫ולא לוסקוליטיס‪ ,‬אך משום מה ישנה אסוציאציה בין ‪ GCA‬לבין ‪ -PMR‬מחצית מהחולים ב‪ GCA -‬יתלוננו על נוקשות‬ ‫שרירים בבוקר בחגורות הכתפיים והירכיים‪ .‬להבדיל‪ ,‬אנשים שיש להם רק ‪ PMR‬פחות נוטים להתלונן על ‪,GCA‬‬ ‫אך כן נראה זאת ב‪ 15% -‬מהחולים‪ .‬לכן נתשאל את החולה בכיוון זה‪ .‬הקשר בין המחלות הוא לא לגמרי ברור אך‬ ‫האוכלוסייה היא זהה וה‪ HLA DR -‬מופיע בשניהם‪.‬‬ ‫חולה קלאסי שנחשוד שיש לו ‪ GCA‬הוא גבר\ אישה מבוגרים עם תלונה של כאב ראש‪ ,‬הפרעה חולפת בראייה‪,‬‬ ‫כאבים בבליעה‪ ,‬כאבים בצוואר‪ ,‬חגורות הכתפיים או הירכיים‪ ,‬חולשה‪ ,‬חום וירידה במשקל‪ .‬החולים לא תמיד‬ ‫קוראים את הספר‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‪ -‬היא סה"כ די דלה‪ ,‬העורק היחיד שנגיש לנו ישירות לבדיקה הוא העורק הטמפוראלי‪ ,‬נמשש‬ ‫אותו והוא יכול להיות רגיש‪ ,‬מעובה‪ ,‬ללא דופק‪ .‬נקשיב לאוושות בעורקים המעורבים‪ -‬הקלאסיים הם הקרוטיד‪-‬‬ ‫נאזין מעל הצוואר‪ ,‬הסאב‪ -‬קלוויאן‪ -‬נאזין מעל הקלביקולה והפמוראלים‪ .‬ניתן למצוא הפרשים בלחץ הדם בין‬ ‫הגפיים‪ -‬למשל עקב מעורבות לא סימטרית של הסאב‪ -‬קלוויאן‪ .‬ממצא של ‪.aortic regurgitation‬‬ ‫במצגת יש דוגמא לאיסכמיה של הקרקפת עד כדי יצירה של כיב‪.‬‬ ‫מעבדה‪ -‬כמו כל המחלות הוסקוליטיות מדובר במחלה דלקתית‪ ,‬לכן נמצא שקיעת דם מוחשת‪ CRP ,‬גבוה‪ ,‬נוכל‬ ‫לראות אנמיה של מחלה דלקתית כרונית וטרומבוציטיס‪ -‬זה לא ספציפי‪ ,‬תיתכן הפרעה קלה בתפקודי כבד )עלייה‬ ‫ב‪ AST -‬וב‪ (alkaline phosphate -‬שאין לה משמעות‪.‬‬ ‫אבחנה‪ -‬ב‪ large vessel vasculitis -‬ניתן לעשות הדמייה או ביופסיה‪ ,‬ברור שלא נעשה ביופסיה מהאאורטה או‬ ‫מהעורקים הגדולים‪ ,‬אך ניתן לדגום את העורק הטמפוראלי‪ .‬במידה וישנה פתולוגיה אופיינית בעורק זה‬ ‫הספציפיות היא ‪ -100%‬זהו ה‪ ,gold standard -‬אך זה לא תמיד חיובי והרגישות היא ‪ .90% -80%‬המעורבות‬ ‫של העורק היא אינה רציפה‪ -‬בצורה של סגמנטים ולכן תלוי מהיכן נטלנו אותה‪ ,‬אפשר לקחת ביופסיות ארוכות‬ ‫יחסית או מהעורק השני‪ .‬ייתכן שלא תהיה בכלל מעורבות של העורק הטמפוראלי‪.‬‬ ‫הטיפול הוא בסטרואידים ולכן אם החולה קיבל טיפול לאורך זמן כבר לא נראה דלקת בביופסיה‪.‬‬ ‫בביופסיה‪ -‬נראה דלקת בעורק‪ ,‬אופייני למצוא ‪ giant cells‬וגרנולומות‪ ,‬ה‪ internal elastica -‬של כלי הדם מופרעת‬ ‫והנגע יכול להיות לא רציף‪ .‬לעיתים נראה רק לימפוציטים ללא גרנולומות ותאי ענק‪.‬‬ ‫נראה זאת‪ -‬רואים תאי ענק‪ ,‬הרס של ה‪ ,internal elastic membrane -‬היפרפלזיה של האינטימה שגורמת‬ ‫לחסימת כלי הדם‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר ב‪ -US -‬רואים בצקת או דלקת בדופן כלי הדם‪ ,‬יש איזור שחור מסביב‬ ‫לכלי‪ .halo sign -‬הרגישות של בדיקה זו היא ‪ 90%‬והספציפיות היא ‪ 80%‬במחקרים‪ ,‬יש תלות בבודק ולכן בחיים‬ ‫עצמם זה שונה‪ ,‬יש תלות גבוהה ב‪ .pre- test probability -‬המרצה טוענת שהיא בעייתית והיא משתמשת בה‬ ‫בעיקר לשלילה‪.‬‬ ‫הקריטריונים לאבחנה של ‪ -GCA‬האיגוד הראומטולוגי קבע קריטריונים שונים למחלות השונות בעיקר לצורכי‬ ‫מחקר‪ ,‬יש צורך ב‪ 3 -‬מבין הבאים לאבחנה של המחלה‪ -‬גיל מעל ‪ ,50‬כאבי ראש חדשים ומשמעותיים‪ ,‬רגישות או‬ ‫ירידה בדופק בעורק הטמפוראלי שאיננה קשורה ב‪ AS -‬צווארי‪ ,‬שקיעת דם מעל ‪ ,50‬ביופסיה אבנורמאלית של‬ ‫עורק‪ -‬תסנין גרנולומטוטי או מונונוקלארי‪ .‬הרגישות היא ‪ 93%‬והספציפיות היא של ‪.91%‬‬ ‫טיפול‪ -‬אבן הפינה היא טיפול בסטרואידים כמו בכל המחלות הוסקולטיביות‪ ,‬המינון הוא גבוה‪ 60 -40 -‬מ"ג‪,‬‬ ‫מאוחר יותר מורידים אותו הדרגתית‪ .‬יש שנותנים לחולים עם תלונות עיניות מינונים גבוהים דרך הוריד‪ .‬התגובה‬ ‫היא דרמאטית‪ -‬החולה מרגיש כמו חדש‪ ,‬זה לעיתים מרגיע אותנו ומעיד על כך שאבחנו נכון‪ .‬יש שמוסיפים‬ ‫אספירין שמחקרים הראו שהוא גורם לירידה באירועים וסקולאריים‪ .‬הסטרואידים הם התרופה היחידה שמוכחת‬ ‫לטיפול במחלה‪ ,‬יש שנותנים לחולים שלא גמלנו אותם מסטרואידים מטוטרקסט אך זה שנוי במחלוקת‪.‬‬ ‫ישנה חשיבות למניעת סיבוכים הנגרמים ממתן הסטרואידים‪ -‬יתר לחץ דם‪ ,‬סכרת‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪.‬‬ ‫כפי שציינו‪ ,‬הסכנה המיידית היא עיוורון ולכן אין לדחות טיפול לצורכי ביופסיה‪ -‬החולה יצא מהמרפאה עם פרדניזון‬ ‫אותו הוא יטול כבר באותו הערב‪ .‬הביופסיה צריכה להיעשות תוך שבוע‪ -‬שבועיים מתחילת הטיפול‪ -‬אז היא תהיה‬ ‫עדיין אינפורמטיבית‪.‬‬ ‫‪ PMR‬ללא תלונות מעל הצוואר )לא וסקוליטיס( מגיבה מצויין למינון נמוך של פרדניזון‪ ,‬נותנים מינון נמוך ויורדים‬ ‫בהדרגה‪.‬‬ ‫זו אינה מחלה כרונית והמשך שלה הוא מוגבל‪ ,‬רבים מהחולים יבריאו ממנה תוך שנתיים‪ ,‬לכן יורדים במינון‬ ‫הסטרואידים עד הפסקתם ואז עוקבים אחר החולה‪ .‬יש צורך בהתרשמות ממעורבותם של כלי דם מתחת לצוואר‬ ‫דוגמת האאורטה וסעיפיה‪.‬‬ ‫באופן כללי המחלה אינה כרוכה בעלייה בתמותה‪ ,‬ישנו סיכון מוגבר פי ‪ 17‬לדיסקציה או אנוריזמה והאאורטה‪-‬‬ ‫אבל זה מאד נדיר גם ככה‪ ,‬עוקבים אחר החולים ובודקים האם מופיעה אוושה המצביעה על ‪.AR‬‬ ‫‪:Takayasu arthritis‬‬ ‫מחלה נדירה‪ ,‬היא דומה ל‪ GCA -‬במובנים רבים אך אופיינית לאנשים צעירים‪ .‬מבחינה פתולוגית היא זהה ל‪-‬‬ ‫‪ -GCA‬דלקת גרנולומתותית‪ ,‬היא מערבת את האאורטה וסעיפיה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫גם מחלה זו מתאפיינת בתגובה מצויינת לסטרואידים‪ .‬היא יותר כרונית‪ ,‬ישנה היצרות מבנית של כלי הדם ולכן‬ ‫שכיחה יותר מעורבות כירורגית‪ -‬סטנטים‪ ,‬הרחבת כלי דם וכו'‪.‬‬ ‫יש שטוענים ששתי המחלות הן למעשה אותה אחת אך הביטויים הם שונים מכיוון שכלי הדם מגיבים שונים‬ ‫לדלקת בגילאים שונים‪ .‬כאשר עברו על כל התיקים של חולי ‪ TA‬מצאו כי קיים דימיון רב בקליניקה בין שתי‬ ‫המחלות‪ ,‬ב‪ TA -‬אופייני הבדל מבחינת לחץ הדם בין שתי הרגליים‪ ,‬היעדר דפקים פריפריים‪,pulseless disease -‬‬ ‫יש פחות תלונות של כאבי ראש‪ ,‬מעורבות עינית ובקרקפת‪.‬‬ ‫נראה מעורבות רבה יותר של ה‪ carotid & subclavian arteries -‬ואילו ב‪ GCA -‬המעורבות היא יותר אקסילארית‬ ‫סימטרית‪.‬‬ ‫חולה אופיינית היא אישה שמגיעה עם כל מיני תלונות של חולשה‪ ,‬ישנן אוושות על פני הקרוטידים והסאבקלוויאן‪,‬‬ ‫אין דפקים פריפריים‪ ,‬במעבדה יש מדדי דלקת‪ .‬האבחנה הסופית היא רק על ידי הדמייה כיוון שאין עירוב של‬ ‫העורק הטמפוראלי ולא ניתן לבצע ביופסיה‪.‬‬ ‫אופציה אחת היא ארטריוגרפיה‪ -‬הדמיית העורקים בחומר ניגוד‪ ,‬היום משתמשים יותר ב‪ CT -‬או ב‪ ,MRA -‬כאשר‬ ‫ישנה גם קליניקה אופיינית ניתן לאבחן את המחלה‪.‬‬ ‫‪:Medium vessel vasculitis‬‬ ‫ישנן שתי מחלות עיקריות‪ -Kawasaki disease -‬מחלת ילדים שלא נעסוק בה‪ ,‬היא בדרך כלל חריפה ולא כרונית‬ ‫ומערבת את העורקים הקורונאריים‪.‬‬ ‫‪:Polyarteritis nodosa‬‬ ‫המחלה המשמעותית היחידה בקטגוריה זו‪ ,‬היא נדירה למדי‪ .‬ההיארעות היא ‪ 77 -9‬מקרים למיליון איש לשנה‪,‬‬ ‫הגיל הממוצע הוא ‪ 50‬אך הוא אינו מהווה קריטריון משמעותי בקביעת המחלה והיא עשוייה להופיע גם בגילאים‬ ‫צעירים יותר‪.‬‬ ‫הקליניקה היא דומה בכל המחלות הוסקוליטיות‪ -‬חום‪ ,‬ירידה במשקל ותחושת חולי‪ .‬המערכת העיקרית שנפגעת‬ ‫היא ה‪ ,PNS -‬תיתכן נוירופתיה פריפרית שרואים אותה גם בסכרת אך מה שמאפיין את המחלות היא‬ ‫‪ ,mononeuritis multiplex‬זה יכול להופיע גם בסכרת אך בהקשר הקליני זה אופייני למחלות אלה‪.‬‬ ‫מעורבות של ה‪ CNS -‬היא לא שכיחה אך יכולה להופיע‪ .‬תיתכן מעורבות של העור‪ -‬כיבים‪ ,‬שינויים איסכמיים‬ ‫באצבעות‪ ,‬מראה אופייני שנקרא ‪ -livedo reticularis‬העור נראה כמו שיש עקב מעורבות של ורידונים ברגליים וזה‬ ‫מאד אופייני‪ .‬נראה איסכמיה של האצבע‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫גם המעיים עשויים להיות מעורבים‪ -‬אנגינה לאחר הארוחה‪ ,‬נטייה לדמם ממערכת העיכול ואוטם של המעי‪.‬‬ ‫באנגיוגרפיה נוכל לראות מעורבות של עורקי הבטן‪ .‬בכליה‪ -‬ההגדרה היא לא ‪ GN‬פר הגדרה‪ ,‬נראה אוטמים או‬ ‫עלייה בלחץ דם עם הפרעה בתפקודי כליה‪ .‬אופייניים כאבים באשך עקב מעורבות שלו ותלונות‬ ‫מוסקולוסקלטאליות לא ספציפיות כמו דלקת מפרקים וכו'‪.‬‬ ‫המעבדה היא לא מאד ספציפית‪ -‬מדדי דלקת מוגברים‪ ,‬מחלה דלקתית כרונית‪ ,‬אלבומין נמוך‪ ,‬הרבה פעמים ישנה‬ ‫אסוציאציה עם ‪ -HBV‬זה הולך ונעלם אבל כדאי לבדוק האם החולה הוא נשא של הוירוס‪ ,‬יש לכך השלכות מבחינת‬ ‫הטיפול‪ .‬היא תופיע מספר חודשים לאחר ההדבקה‪ .‬ישנם דיווחים על קשר גם ל‪.HCV, hairy cell leukemia -‬‬ ‫ישנן שתי אופציות לאבחנה‪ -‬ביופסיה אם יש איבר נגיש או הדמייה‪ .‬נראה אנגיוגרפיה של העורקים הבטניים‪ -‬הם‬ ‫אמורים להיות יפים וחלקים אך כאן הם נראים כמו שרשרת פנינים‪ ,bidding -‬זה נובע מההיצרויות לאורך כלי‬ ‫הדם‪ ,‬באנגיוגרפיה של הכליה‪ -‬תיתכן מעורבות של עורקים יחסית גדולים עם אנוריזמות‪ .‬אפשרות אחרת היא‬ ‫ביופסיה שניקח מאיבר סימפטומטי נגיש‪ -‬למשל מעצב סוראלי ליד העקב‪ ,‬מהאשך וכו'‪ ,‬בפתולוגיה נחפש דלקת‬ ‫נקרוטית בכלי דם קטנים ובינוניים‪.‬‬ ‫נראה כלי דם תקין מימין ומשמאל כלי דם דלקתי מאד שהחלל שלו מוצר‪ ,‬בעור יש לעשות ביופסיה מספיק עמוקה‬ ‫על מנת להגיע לכלים אלה‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה היא ‪ 80% -50%‬ל‪ 5 -‬שנים‪ ,‬היא יותר גרועה במבוגרים ובחולי אי‪ -‬ספיקת כליות או לב‪ ,‬גם כאשר‬ ‫קיימת מעורבות של מערכת העיכול‪ .‬עיקר התמותה היא בשנה הראשונה כתוצאה מאיחור באבחנה‪ ,‬כשל בטיפול‬ ‫וזיהום‪.‬‬ ‫הטיפול מבוסס על סטרואידים בעיקרו‪ ,‬מקובל להוסיף תרופות נוספות אם המחלה היא סוערת‪ ,‬לא נשלטת על ידי‬ ‫סטרואידים או שיש עירוב מסכן חיים של איבר פנימי‪ -‬הרבה פעמים ניתן ציקלופוספמיד ולאחר מכן תרופות פחות‬ ‫ציטוטוקסיות כמו אימוראן‪ .‬יש להתייחס לתופעות קרדיווסקולאריות כיוון שמדובר באנשים מבוגרים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪:Small vessel vasculitis‬‬ ‫‪:ANCA associated vasculitis‬‬ ‫ישנן שלוש מחלות בקבוצה זו‪ -granulomatosis with polyangiitis -‬עד לפני שנתיים נקראת מחלת ‪,Wegener‬‬ ‫‪ -Churg- Strauss syndrome ,microscopic polyangiitis‬ששמה שונה ל‪eosinophilic granulomatosis with -‬‬ ‫‪.polyangiitis‬‬ ‫המחלות מתאפיינות בוסקוליטיס של כלי דם קטנים ללא משקעים אימוניים‪ ,‬בניגוד ללופוס למשל שבה יש שקיעה‬ ‫של המון נוגדנים‪ -anti- neutrophil -ANCA .‬נוגדנים כנגד אנטיגנים בציטופלסמת הנויטרופיל‪ .‬מזהים אותם ב‪IF -‬‬ ‫וב‪.ELISA -‬‬ ‫‪ -IF‬לוקחים נויטרופילים ועושים להם פיקסציה עם אתנול על זכוכית‪ ,‬לוקחים סרום חשוד‪ ,‬שופכים אותו ובודקים‬ ‫באמצעות נוגדן מסומן נגד נוגדן אנושי האם הייתה קשירה‪.‬‬ ‫ייתכנו ‪ 3‬תוצאות בבדיקה זו‪ -(pANCA) peri- nuclear -‬הפלואורסנציה היא סביב הגרעין‪ ,‬זהו ארטיפקט‪ -‬הגרנולות‬ ‫האזורופיליות נצמדות לגרעין והנוגדן נצמד אליהן‪ .‬אפשרות שנייה היא צביעה ציטופלסמטית )‪ (cANCA‬ואפשרות‬ ‫נוספת שלא נעסוק בה היא צביעה אטיפית שהיא מעין שילוב של השתיים‪.‬‬ ‫נראה ‪ .pANCA & cANCA‬הבדיקה היא מעט סובייקטיבית ותלויה בעין המתבונן‪ .‬היא מאד מאד רגישה‪ -‬אין צורך‬ ‫לדעת מהו האנטיגן אליו נקשר הנוגדן‪ ,‬מספיק שתהיה קשירה‪ .‬זה לא לגמרי ספציפי‪.‬‬ ‫אם זה חיובי עושים ‪ -ELISA‬בדיקה זו היא יותר ספציפית אך פחות רגישה‪ .‬לשם כך עלינו לדעת מהו האנטיגן‪-‬‬ ‫שמים אנטיגן מוכר בבאריות ובודקים האם הנוגדנים של החולה מזהים אותו‪.‬‬ ‫הצביעה הפרי‪ -‬נוקלארית‪ ,pANCA ,‬מייצגת לרוב קשירה לאנזים שנקרא ‪ myeloperoxidase- MPO‬שנמצא‬ ‫בגרנולות של הנויטרופיל‪ ,‬אם היא שלילית ישנה אפשרות שהנוגדן הוא כנגד משהו אחר‪ .‬זה מאד אופייני ל‪-‬‬ ‫‪ Churg Strauss\ EGPA‬ול‪ .microscopic polyangitis -‬זה ממצא לא כל כך ספציפי אשר מופיע בעוד מצבים‪-‬‬ ‫וסקוליטיס עקב תרופות‪ ,‬לופוס‪ SBE ,‬וכו'‪ .‬מחליטים מהי המשמעות על פי הקליניקה‪.‬‬ ‫‪ -cANCA‬לרוב קשור לאנטיגן שנקרא ‪ proteinase3‬שגם הוא אנזים שנמצא בגרנולוציטים‪ ,‬הוא מאד ספציפי ל‪-‬‬ ‫‪ Wegener‬ול‪ .polyangiitis -‬זה יכול להיות חיובי גם ב‪ MPA -‬וב‪.idiopathic crescentic GN -‬‬ ‫חושבים כי לנוגדנים יש תפקיד בפתוגנזה של המחלה‪ -‬זיהום מוביל לעירור של הנויטרופיל המוביל להוצאת‬ ‫האנטיגן אל מחוץ לתא‪ ,‬כאשר יש נוגדן הוא נקשר לממברנת הנויטרופיל וגורם לו להפריש כל מיני חומרים‬ ‫הגורמים לוסקוליטיס‪ .‬אחת המחשבות היא שבעקבות זיהומים חיידקיים )למשל ב‪ (gram- -‬נוצרים נוגדנים נגד‬ ‫אנטיגנים של החיידקים הגורמים לוסקוליטיס במנגנון של ‪ -molecular mimicry‬הם מעוררים את הנויטרופיל‬ ‫וגורמים לדלקת‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫)‪:Granulomatosis with polyangiitis (GPA\ Wegener’s granulomatosis‬‬ ‫וסקוליטיס של כלי דם קטנים ובינוניים‪ ,‬השכיחות היא ‪ 30 -10‬מקרים למיליון‪ ,‬המחלה מופיעה בעשורים ה‪5 -4 -‬‬ ‫לחיים אך היא יכולה להופיע בצעירים או מבוגרים יותר‪ ,‬הופעתה יכולה להיות חריפה וסוערת או הדרגתית‪.‬‬ ‫מאד אופיינית לה מעורבות של דרכי האוויר העליונות‪ -‬למשל פגיעה באף עקב תהליך גרנולומטוטי‪ ,‬סינוסיטיס‬ ‫כרונית‪ ,‬מעורבות של הטרכיאה כולל היצרות שלה ושיעול‪ ,‬מעורבות של האוזניים ופגיעה בשמיעה‪ -‬הפגיעה היא‬ ‫עצבית או מנגנונית‪.‬‬ ‫בריאות‪ -‬תיתכן מעורבות יותר גרנולומטוטית‪ -‬נראה נודולות‪ ,‬יכולות להיות בתוכן קביטציות כמו בשחפת‪ ,‬מעורבות‬ ‫כלי דם קטנים שעשוייה לגרום לדמם ריאתי והמופטסיס‪ .capilaritis -‬נראה זאת בצילום‪ ,‬לנגעים הללו ישנה‬ ‫אבחנה מבדלת רחבה‪.‬‬ ‫כליות‪ -‬מאד שכיח לראות ‪ GN‬בחולים‪ 20% ,‬יראו זאת בפרזנטציה ו‪ 80% -‬עם התקדמות המחלה‪ ,‬זה נקרא‬ ‫‪ -pauci- immune GN‬ה‪ IF -‬היא שלילית‪ .‬ה‪ ANCA -‬לא יוצר קומפלקסים אימוניים ושוקע‪ ,‬אלא‪ ,‬גורם לנויטרופילים‬ ‫להזיק לכלים‪ ,‬ללא שקיעת נוגדנים‪ .‬זה מתבטא ב‪ RPGN -‬ובהופעה של סהרונים‪.‬‬ ‫מעורבות של העיניים‪ -‬יש בלט של העין עקב גוש דלקתי שדוחף אותה החוצה‪ .‬ישנם ממצאים פחות ספציפיים‪-‬‬ ‫ארתאלגיה וכאבי שרירים ומפרקים‪ .‬מעורבות נוירולוגית‪ -‬תיתכן כיוון שישנה לעיתים מעורבות של כלי דם בינוניים‪,‬‬ ‫זה פחות שכיח‪ .‬פגיעה עורית מאד אופיינית‪ -‬פריחה פורפורית מורמת מעל פני העור‪.‬‬ ‫לצורך אבחנה נוכל להיעזר בשני דברים‪ -‬נוגדנים‪ ,‬ביופסיה או שילוב של השניים‪ .‬האיבר הכי נגיש היא הכליה‪-‬‬ ‫תופיע ‪ ,pauci- immune GN‬לא נראה גרנולו מות שהן מאד אופייניות ל‪.GCA -‬‬ ‫לעיתים המחלה היא יחסית מוגבלת ואינה מערבת את הכליות‪ ,‬היא יכולה לערב את דרכי הנשימה העליונות‬ ‫והתחתונות או את העיניים ללא וסקוליטיס סיסטמית וזה נקרא ‪ GPA‬מוגבל‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מעבדה‪ -‬מדדי דלקת מוגברים‪ ,‬שקיעה מוחשת‪ ,‬אנמיה )כמו בכל וסקוליטיס(‪ ,‬ניתן להיעזר בבדיקת שתן‪ -‬חיפוש‬ ‫אחר המטוריה וגלילים של ‪ -RBC‬עדות ל‪ .GN -‬צילום חזה וסינוסים‪ -ANCA ,‬חיובי ב‪ 90% -‬מהחולים עם מחלה‬ ‫סוערת ופחות מכך בחולים עם מחלה מוגבלת )‪ ,(70%‬הוא יכול להיות שלילי בעת האבחנה‪ .‬היום הגישה היא‬ ‫שאם יש קליניקה‪ ,‬הדמייה אופיינית ו‪ ANCA -‬חיובי ניתן לקבוע אבחנה‪ ,‬לעיתים עושים ברונכוסקופיה על מנת‬ ‫לשלול גורמים אחרים ולא עושים ביופסיה פתוחה‪.‬‬ ‫ביופסיות‪ -‬ניתן לקחת מדרכי האוויר העליונות‪ ,‬זה לא תמיד אבחנתי אך לעיתים אין ברירה‪ ,‬נחפש גרנולומות‪,‬‬ ‫וסקוליטיס‪ ,‬נקרוזיס‪ ,‬ב‪ 50% -‬נראה דלקת חריפה או כרונית לא ספציפית‪.‬‬ ‫ביופסית ריאה‪ -‬עושים אותה רק אם חייבים‪ ,‬נצפה לראות נקרוזיס של כלי דם‪ ,‬דלקת נויטרופילית‪ ,‬גרנולומות ותאי‬ ‫ענק‪ .‬יש לשלול פטרייה ומיקובקטריה‪ .‬נראה ביופסיה מריאה‪ -‬ניתן לראות כי היא אינה מאווררת וישנם תאי ענק‬ ‫וגרנולומות‪ .‬ביופסית כליה‪ -‬יש נקרוזיס ו‪ .GN -‬ביופסית עור‪ -‬לרוב לא תעזור‪ ,‬היא לא ספציפית ואינה אבחנתית ל‪-‬‬ ‫‪ ,GPA‬בכל זאת עושים אותה כי היא מאד רגישה‪.‬‬ ‫מדובר במחלה קטלנית שלפני שהיה טיפול בה כל החולים היו מתים תוך שנה‪ ,‬כאשר נתנו פרדניזון התמותה‬ ‫ירדה משמעותית אך היא עדיין עמדה על ‪ .50%‬אפשרויות נוספות הם ציקלופוספמיד וריטוקסימב‪ .‬מקובל לתת‬ ‫ציקלופוספמיד לאורך ‪ 6 -3‬חודשים ואז לעבור לתרופות פחות טוקסיות כמו אזאתיופרין או ‪ ,MTX‬כמובן בתוספת‬ ‫של סטרואידים‪ .‬לאחרונה נותנים ריטוקסימב‪ ,‬יש חולים שמקבלים קורס יחיד שלו בלבד‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ישנה ‪ 90%‬תגובה ו‪ 75% -‬מהחולים נכנסים לרמיסיה מלאה‪ .‬לא ברור כמה זמן יש לטפל כיוון שיש נטייה‬ ‫להתלקחויות‪ ,‬יש צורך במעקב לאורך זמן‪.‬‬ ‫במחלה שאינה מערבת את הכליה ניתן לתת טיפול פחות אגרסיבי כמו ‪ ,MTX‬אך יש יותר התלקחויות ושימוש‬ ‫מוגבר יותר בסטרואידים‪ .‬יש קשר זיהומי‪ -‬לאנשים עם נשאות ל‪ staph. Aureus -‬באף יש יותר נטייה‬ ‫להתלקחויות‪ ,‬מקובל לתת טיפול בספטרין לחולים עם מעורבות של הסינוסים‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪ -‬רמיסיה מלאה תופיע ב‪ 75% -54% -‬מהחולים‪ 60% -18% ,‬מהם יחוו התלקחות חוזרת תוך ‪16 -3‬‬ ‫שנים‪ ,‬ב‪ 86% -‬ישנה פגיעה כרונית באיבר‪ -‬מעורבות של האף‪ ,‬פגיעה בסינוסים‪ ,‬פגיעה כלייתית שארית‪,‬‬ ‫ההישרדות ל‪ 5 -‬שנים היא ‪.90% -75%‬‬ ‫ישנה חפיפה רבה בין המחלות מקבוצת ה‪ microscopic polyangitis -ANCA associated vasculitis -‬דומה ל‪GPA -‬‬ ‫אך יש בה מרכיב וסקוליטי ולא גרנולומטוטי‪ -‬היא מתאפיינת בדמם ריאתי‪ ,‬מעורבות עצבית ללא סינוסיטיס ופגיעה‬ ‫עינית‪ ,‬הגישה הטיפולית היא זהה פחות או יותר‪ ,‬המחקרים בנוגע לטיפול נעשו על שתי המחלות ביחד כקבוצה‪.‬‬ ‫ב‪ Churg Strauss -‬ו‪ Wegener -‬יש מאפיינים ייחודיים‪.‬‬ ‫ב‪ eosinophilic granulomatosis with polyangiitis -‬נראה אאוזינופיליה משמעותית ולכן רק מספירת הדם אפשר‬ ‫להתחיל לחשוד בה‪ ,‬אופיינית מאד אסטמה לאורך שנים שמחמירה מאד לפתע‪ ,‬פריחה וסקוליטית ברגליים‪,‬‬ ‫תסנינים ריאתיים שיכולים להיות משתנים לאורך זמן‪ ,‬מיוקרדיטיס\ פריקרדיטיס\ ‪ -CHF‬המעורבות הלבבית היא‬ ‫משמעותית מאד וזה ייחודי למחלה‪ GPA .‬הינה מחלה שיש בה גם מרכיב וסקולטי וגם גרנולומטוטי המערב את‬ ‫דרכי האוויר העליונות‪.‬‬ ‫סיכום הגישה לוסקוליטיס‪ ,‬ראשית עלינו להעלות חשד‪ -‬בחולים עם חום ותחושה כללית רעה‪ ,‬מעורבות של הרבה‬ ‫מאד איברים‪ ,‬נוכחות פרזנטציה אופיינית כמו הפריחה על הרגליים‪ .‬הערכת איברים ששכיח שיהיו מעורבים‬ ‫במחלה‪ -‬כליה‪ ,‬ריאה‪ ,‬אף אוזן גרון )‪ ,(GPA‬מערכת עיכול‪ ,‬פגיעה עצבית אופיינית או לבבית‪ .‬קביעת גודל כלי הדם‬ ‫שלו הפגיעה מתאימה‪ .‬אישוש האבחנה‪ -‬ביופסיה אם יש משהו נגיש‪ ,‬הדמייה‪ -‬כלי דם גדולים ובינוניים‪.ANCA ,‬‬ ‫עלינו לזכור שמדובר במחלות נדירות‪ ,‬אנו נותנים טיפול אימונוסופרסיבי ולכן ישנה חשיבות בשלילת גורמים‬ ‫אחרים לוסקוליטיס‪ -‬נעבור טוב טוב על רשימת התרופות של החולה‪ ,‬נבדוק מחלה זיהומית ברורה‪ ,‬גידול או‬ ‫מחלות שמחקות וסקוליטיס )דוגמת ‪ APLA‬שגורמת לאוטמים בהמון איברים ותופעות הדומות לוסקוליטיס(‪ .‬אחד‬ ‫הרמזים הוא מדדי דלקת‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬הרחקת גורם מעורר כמו תרופה‪ ,‬טיפול במחלת הרקע‪ ,SBE, HCV -‬טיפול אנטי‪ -‬דלקתי\ אימונוסופרסיבי‪,‬‬ ‫מניעת סיבוכי הטיפול )אוסטאופרוזיס‪ ,‬אתרוסקלרוזיס‪ ,‬זיהומים ועוד( על ידי מתן טיפול מונע‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ד"ר ברויאר‪.‬‬ ‫‪:Scleroderma‬‬ ‫נקראת גם ‪ .systemic sclerosis‬נתחיל בהגדרת המחלה‪ -‬סקלרודרמה היא למעשה מושג המורכב משתי מילים‪-‬‬ ‫‪ =sclero‬מעובה וחסר גמישות ו‪ =derma -‬עור‪ .‬זוהי מחלה רב מערכתית המתאפיינת בשני תהליכים‪ -‬תפקוד‬ ‫ומבנה לא תקין של כלי דם אשר משפיע על הרבה איברים והליך של פיברוזיס‪ -‬התעבות של העור ושל איברים‬ ‫פנימיים‪ .‬יחד עם המחלה ישנה פעילות של המערכת האימונית שמופעלת ביתר‪.‬‬ ‫מעבר למחלה הסיסטמית המערבת איברים פנימיים אנו מכירים גם מחלה ממוקמת‪ -‬מצב בו ישנה התעבות בעור‬ ‫שיכולה להיות מוגדרת לאיזור מסויים‪ -‬קווית‪ linear -‬או ‪ -morphea‬איזור שהוא לרוב עגול ואליפטי ומכיל התעבות‪.‬‬ ‫בשני מצבים אלה אין מדובר במחלה סיסטמית אלא במצב מקומי של העור‪.‬‬ ‫האפידמיולוגיה‪ 75 -19 -‬מקרים ל‪ 100,000 -‬באוכלוסייה‪ ,‬רבים לא מאובחנים‪ ,‬השיא הוא בגילאי ‪,65 -35‬‬ ‫השכיחות היא גבוהה יותר בנשים‪ ,‬יודעם כי קיים רקע גנטי מסויים‪ .‬ישנה קבוצה של אינדיאנים באולהקומה שיש‬ ‫להם קרבה רבה מבחינה גנטית ואצלם יש שכיחות גבוהה משמעותית של המחלה‪ ,‬היא נוטה להופיע במשפחות‬ ‫בהן ישנן מחלות אוטואימוניות נוספות‪ .‬לא יודעים מהם הגורמים‪ ,‬מייחסים אותה לגורמים סביבתיים ואולי‬ ‫זיהומיים‪.‬‬ ‫נבחין בין שני תהליכים בתוך המחלה הסיסטמית‪ -‬מחלה דיפוזית קוטנאית‪ -‬העור מעורב בחלקים נרחבים ממנו‬ ‫וישנה מעורבות שהיא פרוקסימאלית למרפקים ולברכיים‪ ,‬ב‪ -limited -‬המעורבות תהיה דיסטאלית לברכיים‬ ‫ולמרפקים‪ .‬אין זה אומר שב‪ proximal -‬לא תהיה מעורבות של כפות הידיים והרגליים‪ ,‬אך ב‪ limited -‬אין‬ ‫מעורבות פרוקסימאלית‪ .‬המחלות מתנהגות שונה‪ -‬המחלה הדיפוזית היא קשה יותר‪ ,‬לא רק כי יש יותר איזורים‬ ‫מעורבים‪ ,‬אלא‪ ,‬כי היא נוטה להתקדם בקצב מהיר יותר‪ ,‬ישנה מעורבות קשה יותר שמתקדמת מהר יותר‬ ‫באיברים פנימיים‪ .‬כתוצאה מכל זה הפרוגנוזה היא פחות טובה‪.‬‬ ‫ה‪ -limited cutaneous systemic sclerosis- LCSS -‬מחלה בה ישנה מעורבות רק של הגפיים הדיסטאליות‬ ‫מהמרפקים והברכיים והלאה ושל הפנים‪ .‬נראה קצב מעורבות איטי יותר של האיברים פנימיים‪ ,‬זה פחות חמור‪.‬‬ ‫‪ ,calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia -CREST‬זהו‬ ‫מונח יותר ישן שקדם לאבחנה בין שתי המחלות‪ ,‬יש לו אנלוגיה ל‪.LCSS -‬‬ ‫האתיולוגיה אינה ברורה‪ ,‬הפתוגנזה‪ -‬נזק לאנדותל‪ ,‬אדהזיה מופרעת והצמתה של טסיות‪ ,‬רגולציה אבררנטית של‬ ‫פיברובלאסטים‪ .‬מעבר לכך ישנם תהליכים אימוניים‪ .‬נמצא נוגדנים כאלה ואחרים בלמעלה מ‪ 95% -‬מהמקרים‪-‬‬ ‫אין ספק שמדובר במחלה אוטואימונית ביסודה אך חלים תהליכים מורכבים בעיקר בכלי הדם ובפיברובלאסטים‪.‬‬ ‫יש קשר לסיליקון‪ ,‬ממסים אורגניים‪ ,‬אמינים ביולוגיים‪ ,‬שתלים של סיליקון‪ -‬שאלה מורכבת‪ ,‬זה לא סגור בספרות‪,‬‬ ‫ההמלצה היא לא להוציא את השתלים בעקבות המחלה‪.‬‬ ‫נראה שקופית המסבירה את ההליך הפתוגנטי‪ -‬נתחיל מהסוף‪ ,‬יש לנו הליכים של פיברוזיס‪ -‬עיבוי של העור ושל‬ ‫איברים פנימיים עקב ריבוי תאי דלקת ונזק לכלי הדם‪ .‬נתחיל מרקע גנטי כזה או אחר‪ ,‬יש תהליך של ‪micro-‬‬ ‫‪ -chimerism‬קונספציה די ישנה שלא ברור עד כמה היא מסבירה ולפיה כאשר האם בהיריון העובר מעביר אליה‬ ‫תאים ונוגדנים שמקורם באב במהלך הלידה‪ ,‬הם נותרים אצלה ו היא יכולה ליצור תהליכים אוטואימוניים למיניהם‬ ‫שמקורם בנוגדנים הללו‪ .‬התגובה היא נגד הנוגדנים שנותרו בדם האם לאחר הלידה‪ .‬זה לא מסביר את כל‬ ‫ההופעה של סקלרודרמה‪ -‬המחלה מופיעה בגברים‪ ,‬בנשים שמעולם לא הרו וכן הלאה‪ .‬התיאוריה קיימת והיא‬ ‫הוכחה‪ ,‬אך היא רק אבן בנדבך כולו של הבנת המחלה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫התהליך מתחיל בהפעלת תאי ‪ ,T‬הפרשת ציטוקינים שונים‪ -TGF- beta -‬שחקן מרכזי בהפעלת הפיברובלאסטים‪,‬‬ ‫‪ ILs ,PDGF‬מסויימים‪ ,‬הם כולם פועלים על הפיברובלאסטים‪ .‬לא רק תהליך זה פועל עליהם‪ ,‬אלא‪ ,‬גם הליך‬ ‫המתרחש בכלי הדם‪ -‬יש נזק לאנדותל והפרשה של ‪ GF‬שונים הפועלים עליו‪ ,‬הרחבה של הדופן על חשבון החלל‪,‬‬ ‫ירידה בזרימת הדם בחלל והיפוקסיה שפועלות על הפיברובלאסטים ופיברוזיס‪ ,‬ההיפוקסיה מגבירה את‬ ‫הפיברוזיס כיוון שפיברובלאסטים צריכים פחות נוטריינטים‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫הממצא הראשון הוא תופעת ‪ -Raynauds‬המתבטאת בשינויים הפיכים בצבע‪ ,‬בעיקר של אצבעות הידיים‬ ‫והרגליים‪ ,‬מתחילים בלבן ואז זה מגיע לכחול‪ -‬סגול‪ ,‬אדום‪ .‬הגורמים הם טמפ' נמוכה‪ ,‬נמצא זאת ב‪ 75% -‬מחולי‬ ‫הסקלרודרמה כתלונה ראשונה‪ 90% ,‬מהחולים יסבלו מכך‪ .‬אם לא הצלחנו להפיק סיפור של ‪ Raynaud’s‬הסיכוי‬ ‫שהחולה סובל מסלרודרמה הוא נמוך מאד‪ .‬זה לא אומר כי בכל מי שיש לו ‪ Raynaud’s‬יש בהכרח קשר‬ ‫לסקלרודרמה‪ ,‬להיפך‪ -‬זה לרוב ראשוני ולא קשור למחלות קולגן‪.‬‬ ‫מעבר לכך ניתן לראות נזק איסכמי בקצות האצבעות‪ ,‬לעיתים מופיעה ממש ספיגה שלהן‪ ,‬זה ייחודי ל‪Raynauds -‬‬ ‫של סקלרודרמה שהוא לרוב הרבה יותר קשה מ‪ Raynauds -‬ראשוני‪.‬‬ ‫ביטוי עורי‪ -‬יש בצקת המופיעה בעור‪ ,edematous phase -‬אינדורציה‪ ,‬אטרופיה )‪ -(acrosclerosis‬העור הוא כולו‬ ‫נוקשה‪ ,‬מעובה‪ ,‬לא גמיש וחסר קווים אופייניים‪ ,‬ההבעה של הפנים יורדת‪.‬‬ ‫כיוון שהעור הוא מעובה‪ ,‬לא גמיש ומחוסר אספקת דם ישנה נטייה לכיבים שלא מתרפאים‪ ,‬לכן על החולים‬ ‫להיזהר ולשמור מאד על קצות האצבעות‪ .‬יש להם מיעוט כלי דם שיכולים להיות לא יעילים‪.‬‬ ‫ביטוי נוסף היא פוליארתריטיס כמו בכל מחלת קולגן ו‪ -flexion contracture -‬קיים גיד ליד כל מפרק‪ ,‬בחולים‬ ‫הגידים נוטים להתעבות ולאבד את גמישותם‪ ,‬לכן התנועה היא מופחתת‪ .‬נאתר זאת באמצעות בדיקה בה לוקחים‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫את הסטטוסקופ ומניחים אותו על איזור הגיד הנבדק‪ ,‬מבקשים מהחולה להפעיל את הגיד ואם הוא מעורב נשמע‬ ‫קול של מעין צפצופים‪ ,‬זה מצביע על פיברוזיס על הגיד‪.‬‬ ‫יש לבדיקה זו חשיבות כיוון שהיא משמשת אמצעי פרוגנוסטי‪ -‬אם נוכל למצוא אותה בעת האבחנה‪friction rub -‬‬ ‫הפרוגנוזה היא פחות טובה‪ .‬המשמעות היא שיש פיברוזיס על גידי השלד‪ -‬בשורשי כפות הידיים‪ ,‬מפרקים‪ ,‬גפיים‬ ‫תחתונות וכו'‪.‬‬ ‫‪ -Acrolysis‬ספיגה גרמית של קצה האצבע‪ -digital pitting scar ,‬נבדוק את קצות האצבעות בצורה קפדנית‪ ,‬ניתן‬ ‫לראות מעט צלקות שהן תוצאה של פציעה שהחלימה‪ ,‬אחד המדדים לחומרה של ‪ Raynaud’s‬הן קצות אצבעות‬ ‫עם פצעים שלא מגלידים‪.‬‬ ‫‪ -Calcinosis‬אופיינית ל‪ ,CREST -‬מדובר בהסתיידות תת‪ -‬עורית‪ ,‬היא בוקעת מתוך העור והחוצה‪ ,‬זה לא כיבים‪.‬‬ ‫נראה זאת ברנטגן‪.‬‬ ‫מפתח הפה הוא קטן‪ -‬בודקים את המרווח בין הקצה התחתון של השן העליונה לבין הקצה התחתון של השן‬ ‫התחתונה‪ ,‬או שבודקים את המרווח בין השפתיים‪ -Telangiectasias .‬הופעה של כלי דם קטנים תת‪ -‬עוריים‬ ‫הנעלמים בלחיצה‪ ,‬רואים אותן גם על עור הפנים‪ ,‬על החיך בתוך חלל הפה‪ ,‬בצידי השפתיים הפנימיות‪ ,‬זהו חלק‬ ‫חשוב באבחנה‪ .‬זו אינה המחלה היחידה בה נראה זאת‪ -‬גם במחלות כבד וכן הלאה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫החשיבות של הסתכלות על קלצינוזיס בצילום הוא על מנת להבדיל בינו לבין תהליך אחר‪ -‬הרבה פעמים נתלבט‬ ‫אם אכן מדובר בקלציום‪ ,‬צילום מוכיח את נוכחותו באופן חד‪ -‬משמעי‪.‬‬ ‫מעורבות של איברים פנימיים‪ -‬מערכת העיכול‪ -‬יכולה להיות מעורבת לכל אורכה‪ ,‬ממפתח הפה ועד האנוס‪ .‬בפה‪-‬‬ ‫נוכל לראות פתיחת פה מופחתת‪ ,‬יש לכך חשיבות הן מכיוון שזה לעיתים מקשה על האכילה והן מכיוון שישנה‬ ‫בעיה ללכת לרופא שיניים‪ .‬זה בעייתי בעיקר בטיפול בשיניים האחוריות וזה לא רק קוסמטי‪ ,‬אפשר להזריק מעין‬ ‫שומן לאיזור וזה עוזר באופן זמני‪ .‬הוושט‪ -‬ישנה איטיות בהתקדמות הוושט‪ ,‬כתוצאה מכך האוכל איננו מגיע בצורה‬ ‫מלאה לקיבה‪ ,‬שאיננה מתרוקנת בצורה מלאה ומספקת והתכווצותה מופחתת‪ ,‬לכן ישנה תחושת מלאות מוקדמת‪-‬‬ ‫החולה אוכל פחות‪ .‬הפיתרון הוא ארוחות קטנות לעיתים קרובות‪.‬‬ ‫במעי הדק תיתכן ‪ pseudo- obstruction‬הנובעת מהתקדמות איטית של המזון‪ ,‬במעי הגס לעיתים ישנה עצירות‬ ‫ודיברטיקולה‪ ,‬צמיחה עודפת של חיידקים עקב חוסר פינוי של הצואה ושלשולים שהם פרדוקסאליים‪.‬‬ ‫בבליעת בריום‪ -‬ניתן לראות שהוושט מתעבה והקיבה איננה מתרוקנת‪ -‬הבריום לא מתקדם והוא הולך‬ ‫לדיברטיקולי בשולי המעיים‪.‬‬ ‫מטפלים לפי האיבר המעורב‪ PPI -‬לכל החולים על מנת למנוע רפלוקס ונזק לריאות‪ ,‬נמליץ להם לישון עם הגבהה‬ ‫של מראשות המיטה על מנת להיעזר בגרוויטציה כך שתוכן המעי לא יחזור‪.‬‬ ‫הריאות‪ -‬שני שליש מהחולים יראו מעורבות שלהן‪ ,‬זהו גורם מוביל לתמותה‪ .‬ישנן שתי צורות של מעורבות‪-‬‬ ‫‪ -interstitial fibrosis‬הליך שמתרחש בנאדיות הריאה עם פיברוזיס שלה‪ ,‬או תהליכים בכלי הדם הריאתיים כולל‬ ‫יתר לחץ דם ריאתי‪ -Limited cutaneous .‬יותר נוטה לעשות יתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬ה‪ diffuse -‬עושה יותר פיברוזיס‪.‬‬ ‫המציאות היא לא כה פשוטה ואינה דיכוטומית‪ -‬ניתן לראות חולים עם מחלה מוגבלת ומעורבות אינטרסטיטיאלית‬ ‫או חולים עם מחלה מפושטת ויתר לחץ דם ריאתי‪ .‬נחפש זאת בצורה שיטתית אצל החולים‪ ,‬ישנה המלצה לעשות‬ ‫אקו אחת לשנה לחיפוש יתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬מומלץ גם לעשות בדיקת תפקודי ריאה כולל ‪ .DLCO‬נרצה לאתר את‬ ‫המעורבות ריאתית לפני שיש לה משמעות קלינית‪.‬‬ ‫אצל חולה סימפטומטי‪ -‬בעל קוצר נשימה במאמצים לכל הפחות נעשה אקו אחת לשנה‪ ,‬לחולה אסימפטומטי‪ -‬לא‬ ‫חייבים‪ ,‬אך המרצה עושה בדיקה לחולים שלו כל שנה‪ .‬אם מצאנו סימנים המכוונים ליתר לחץ דם ריאתי נרצה‬ ‫לעשות לחולה צנתור לב ימני ולבדוק את הלחצים‪ .‬ניתן להזריק תרופות מסויימות‪ ,‬לראות מהי התגובה ולכוון את‬ ‫הטיפול‪ .‬האמינות של בדיקת אקו אינה מלאה ולכן יש צורך בצנתור‪ ,‬ייתכנו סימנים באקו שאינם מעידים בהכרח‬ ‫על לחץ תוך ריאתי‪.‬‬ ‫מעבר לטיפולים הכלליים של הימנעות מגור מים המגבירים יתר לחץ דם ריאתי יש גם תרופות‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מחלה אינטרסטיטיאלית ריאתית‪ -‬הבדיקה שנותנת לנו את המידע הרב ביותר היא בדיקת תפקודי ריאות ‪DLCO +‬‬ ‫ו‪ high resolution CT -‬בחתכים דקים‪ .‬יש לה תועלת בהשוואה לבדיקה הקודמת‪ .‬בחולים שבהם מצאנו רמזים‬ ‫למחלה אינטרסטיטיאלית על פי תפקודי ריאות תמיד נעשה ‪.CT‬‬ ‫במקרים מסויימים נעשה ‪ BAL‬ונבדוק את מאפייני התאים בנוזל‪ -‬אילו תאים לבנים מצויים שם‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬אין לנו אף טיפול שהוא טוב במובהק‪ ,‬נותנים ציקלופוספמיד וסטרואידים‪ ,‬העבודות אינן מוחלטות והמגמה‬ ‫נוטה לכיוון ציקלופוספמיד‪.‬‬ ‫מעורבות לבבית‪ -‬הרבה פחות שכיחה‪ ,‬בשני מסלולים‪ -‬הראשון כולל עיבוי של הפריקרד עם פריקרדיטיס וירידה‬ ‫בכושר ההתכווצות של הלב‪ ,‬הופעת אי‪ -‬ספיקת לב‪ .‬המסלול השני הוא הפרעות קצב‪ -‬כתוצאה מפיברוזיס של‬ ‫מערכת ההולכה‪.‬‬ ‫מעורבות של הכליות‪ -‬מאד מאד שכיחה‪ ,‬ישנה היפופלזיה של האינטימה של הכליה‪ ,‬גלומרולוסקלרוזיס‪,‬‬ ‫פרוטאינוריה‪ ,‬משקע שתן לא תקין עם הפרעות בתפקודי כליה‪ ,‬לחץ דם מוגבר‪ ,‬ייתכן ‪sclerodermal renal crisis‬‬ ‫שהוא מסכן חיים‪ ,‬לחץ הדם הוא מטורף‪ .‬מצב זה אינו שכיח וכיום הוא פחות נפוץ עם הטיפול ב‪.ACEI -‬‬ ‫על מנת לעשות אבחנה נחפש קריטריונים‪ -‬עיבוי של העור‪ -sclerodactyly ,diffuse cutaneous -‬עיבוי של העור‬ ‫לאורך האצבעות או צלקות‪ ,‬מעורבות ריאתית‪ ,‬יש צורך בקריטריון מאג'ורי אחד או ב‪ 2 -‬קריטריונים מינורים לצורך‬ ‫אבחנה‪ .‬אם כן‪ ,‬האבחנה היא לא היסטולוגית‪ ,‬אלא‪ ,‬קלינית ומעבדתית‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה היא טובה ב‪ ,LCSS -‬ב‪ DCSS -‬המצב הוא הרבה פחות טוב‪.‬‬ ‫העתיד‪ -‬מקווים שיהיה טיפול יעיל יותר לפיברוזיס‪ -‬אולי חסימה של ציטוקינים שונים כמו ‪ ,TGF- beta‬אין הישגים‬ ‫גדולים בתחום‪ .‬עובדים גם על טיפולים גנטיים ואיתור המפגעים הסביבתיים המדוייקים לצורכי מניעה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬ ‫‪:Behcet’s disease‬‬ ‫מחלה המערבת איברים מרובים‪ ,‬הביטויים הקלאסיים שלה הם אפטות בפה‪ ,‬בג'ניטליה ומעורבות עינית שהיא‬ ‫לרוב ‪ -uveitis‬היא יכולה להיות אנטריורית ופוסטריורית‪ .‬מלבד זאת ישנה מעורבות של איברים אחרים‪ -‬מוח‪ ,‬מעי‪,‬‬ ‫מפרקים וכלי הדם‪.‬‬ ‫המחלה מוכרת מזה שנים רבות‪ -‬היפוקרטס תיאר חולים עם חום ואפטות‪ ophthalmitis ,‬שגרמה לעיוורון‪ -‬זו‬ ‫הייתה הסיבה השנייה בשכיחותה לעיוורון בעבר‪ .‬המחלה תוארה גם בסין‪.‬‬ ‫היוונים טוענים שאדם בשם ‪ Benedictus Adamantiades‬הוא שגילה את המחלה‪ ,‬התורכים סוברים כי דרמטולוג‬ ‫משלהם בשם ‪ Hulosi Behcet‬תיאר אותה לראשונה‪ -‬הוא תיאר את הטריאדה של אפטות בפה ובג'ניטליה‬ ‫ומעורבות עינית‪ ,‬אך למרות היותו דרמטולוג הוא לא הדגיש ביטויים אופייניים נוספים של המחלה בעור‪.‬‬ ‫לכן המחלה נקראת ‪.Adamantiades\ Behcets\ Adamantiades- Behcet disease‬‬ ‫המחלה מופיעה במדינות צפון אירופה ואמריקה בסדר גודל של ‪ 1‬ל‪ 100,000 -‬בארץ ההיארעות היא ‪ 20 -10‬ל‪-‬‬ ‫‪ ,100,000‬המדינות המובילות הן יפן‪ ,‬תורכיה ואיראן‪ .‬מנתונים חדשים עושה רושם שביפן יש ירידה בהופעת‬ ‫המחלה‪ -‬זה תומך בכך שכנראה לבד מהגורם הגנטי הדומיננטי המוביל למחלה קיימים גם גורמים סביבתיים‪.‬‬ ‫המדינות בהן שכיחות המחלה היא גבוהה‪ -‬סין‪ ,‬יפן‪ ,‬מונגוליה‪ ,‬איראן ותורכיה‪ -‬דרך המשי‪ -‬לכן היא נקראת גם ‪silk‬‬ ‫‪.road disease‬‬ ‫המחלה מופיעה בגילאי ‪ ,40 -30‬יש גם ‪ -juvenile Behcet‬בגילאים מתחת ל‪ ,17 -‬המרכיב הגנטי הוא יותר חזק‪.‬‬ ‫ישנן עבודות המעידות על שכיחות גבוהה יותר בגברים‪ ,‬אך סה"כ השכי חות היא דומה בין שני המינים‪.‬‬ ‫האתיולוגיה והפתוגנזה אינן ברורות‪.‬‬ ‫ביטויי המחלה‪ -‬חום שיכול להיות גבוה או נמוך‪ .FUO ,‬הקלאסיים הן האפטות‪ -‬כיבים שיכולים להופיע בשפתיים‪,‬‬ ‫בלשון ובצורות שונות‪ ,aphteous stomatitis -‬קשה לעשות אבחנה של המחלה בלעדיה‪ .‬מקום נוסף שבו מופיעות‬ ‫אפטות הוא בג'ניטליה‪ -‬לרוב באשכים ולא ב‪.penis -‬‬ ‫לזיות עוריות‪ -erythema nodosum -‬אחד הביטויים הקלאסיים למרות שהאבחנה המבדלת היא גדולה )היריון‪,‬‬ ‫גלולות‪ ,‬זיהום בסטרפטוקוק‪ ,‬קרוהן‪ ,‬שחפת ועוד(‪ -pyoderma gangrenosum ,‬אופיינית לקרוהן ומופיעה במחלה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫אקנה‪ -‬אופייני‪ ,‬יש גם פוסטולוסיס‪ -‬מוגלה שהיא לרוב סטרילית בקצה השערה‪ ,‬רואים זאת בשטחים נרחבים על‬ ‫פני הירכיים והגב‪.‬‬ ‫אחת התופעות שנחשבות פתוגנומונית היא ‪ -pathergy‬כאשר דוקרים את החולה ניתן לראות מעין בליטה‪-‬‬ ‫קרוסטה שלפוחיתית באיזור הדקירה שמופיעה עד יום‪ -‬יומיים אחרי‪ .‬ישנו מבחן שנועד להדגים זאת‪ -‬דוקרים את‬ ‫החולה במחט של ‪ 25G‬ובודקים לאחר ‪ 48‬שעות האם הייתה תגובה‪ .‬זה לא יופיע אצל כל חולה‪ -‬רק ב‪-40% -‬‬ ‫‪ 60%‬מהם‪.‬‬ ‫העיניים‪ -‬הפגיעה האופיינית היא אובאיטיס‪ -hypopion ,‬מוגלה שאינה זיהומית ב‪ anterior chamber -‬של העין‪,‬‬ ‫גם הרטינה יכולה להיות מעורבת ואז מדובר על אובאיטיס פוסטריורית‪.‬‬ ‫כאבי מפרקים‪ -‬לרוב במפרקים הגדולים‪ ,‬בניגוד ל‪ RA -‬היא לרוב לא סימטרית‪ ,‬ישנם תיאורים של עירוב המפרק‬ ‫הסאקרו‪ -‬איליאקי אך לא בשכיחות גבוהה‪ .‬בעבר היא הוכנסה לקבוצת הספונדילוארתרופתיות‪ -‬בגלל הופעתה של‬ ‫אנטזיטיס‪ ,‬היום היא שייכת לקבוצת המחלות האינפלמטוריות‪.‬‬ ‫אחת המעורבות המסוכנות במחלה היא של כלי הדם‪ ,‬היא יכולה ללבוש צורות שונות‪ ,‬יותר שכיחה‬ ‫תרומבופלביטיס‪ -‬חסימות של ורידים קטנים או גדולים‪ ,‬נראה חסימה של ה‪ superior vena cava -‬וה‪subclavian -‬‬ ‫‪ .vein‬זה יכול לקרות גם בורידים גדולים במוח‪ .‬צורת פגיעה יותר מסוכנת‪ -‬אנאוריזמות שנוצרות בעורקים‪ ,‬עלולות‬ ‫להתפוצץ ולהוביל לדמם ניכר‪ ,‬למשל אם זה קורה ב‪.pulmonary artery -‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫המוח‪ -‬אף הוא יכול להיות מעורב במחלה‪ ,‬גם הפרנכימה וגם הקרומים‪ ,‬יותר שכיחה התלונה של כאבי ראש‪,‬‬ ‫בדיקור ני תן לראות סימנים למנינגיטיס אספטית‪ -‬אין זיהום אך יש מעט לימפוציטים‪ .‬אפשר לראות גם את כל‬ ‫הביטויים האחרים של פגיעות במוח‪ -‬שבצים‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬התכווצויות וחסימות כלי דם גדולים‪.‬‬ ‫המעי‪ -‬איבר נוסף שעלול להיפגע בבצ'ט‪ ,‬זוהי אחת הבעיות הקשות להבדלה שלה לעומת מחלת קרוהן )אפטות‬ ‫בג'ניטליה ואירועים טרומבוטיים‪ -‬לא אופייני ל‪ .(IBD -‬המעורבות יכולה להיות של כל חלקי המעי‪ -‬בוושט‪ -‬ניתן‬ ‫לראות את הכיבים דרך המעי הדק וה‪ ,colon -‬אם יש מעורבות של המעי בלבד האבחנה היא קשה‪ .‬ניתן להיעזר‬ ‫בביופסיה‪ -‬בקרוהן נחפש גרנולומות‪ ,‬שהן אופייניות‪ ,‬ולכן אם נראה אותן זה לא בכצ'ט‪.‬‬ ‫סיבה למוות מהמחלה יכולה להיות אנוריזמה של העורק הפולמונארי‪ ,‬האובאיטיס גורמת לעיוורון‪ ,‬מעורבות מוחית‬ ‫עשוייה לגרום לשיתוקים‪ ,‬המחלה הממושכת עשוייה לגרום לעמילואידוסיס‪.‬‬ ‫האבחנה המבדלת היא רבה‪ -‬המעי‪ -‬תיתכן ‪ ,IBD‬אפטות‪ -‬הרפס‪ ,‬חסימות בורידים‪ -‬אופיינית להרבה מצבים של‬ ‫יתר קרישיות וכן הלאה‪.‬‬ ‫אבחנה‪ -‬חשוב ביותר‪ ,‬ב‪ 1997 -‬התכנסה קבוצה של רופאים שגיבשו כעבור ‪ 13‬שנה קריטריונים לאבחון המחלה‪.‬‬ ‫על פיהם על כל החולים להראות אפטות בפה ועוד שניים מתוך האפשרויות הבאות‪ -‬כיבים בג'ניטליה‪ ,‬מעורבות‬ ‫עינית‪ ,‬מעורבות עורית או מבחן ‪ pathergy‬חיובי‪ .‬הבעיה היא שצורה זו מפספסת מספר חולים עם המחלה‪.‬‬ ‫ב‪ 2006 -‬רופא מאיראן אמר שיש לעשות רביסיה של הקריטריונים‪ -‬נאספו המוני חולים מכל העולם‪ ,‬ל‪2500 -‬‬ ‫מתוכם היה בכצ'ט וודאי‪ ,‬נעשו כל מיני צירופים של קריטריונים‪ ,‬בוצע חיפוש של הקריטריונים שי היו אבחנתיים‬ ‫ובחנו אותם על החולים החשודים‪ .‬בסוף נמצאו קריטריונים חדשים שמכילים מספר שינויים בהשוואה לקריטריונים‬ ‫הקודמים‪.‬‬ ‫ראשית‪ ,‬אין מחוייבות להופעת ‪ aphteous stomatitis‬כיוון שזהו ממצא מאד שכיח גם ככה ללא קשר למחלה‪ ,‬ניתן‬ ‫ניקוד למספר ביטויים כאשר כיבים בג'ניטליה ומעורבות עינית מקבלים יותר נקודות‪ ,‬הוסף קריטריון של מעורבות‬ ‫וסקולארית שלא היה קיים קודם‪ .‬זה העלה את הרגישות ולא פגע בספציפיות‪.‬‬ ‫גנטיקה‪ -‬המחלה מופיעה במשפחות ובאוכלוסייות באופן יותר שכיח‪ ,‬קיים קשר הדוק מאד עם ‪ ,HLA B51‬אך גם‬ ‫הוא לא מופיע בכל החולים‪ .‬זה תלוי מדינה‪ -‬ביפן ובתורכיה הערכים מגיעים ל‪ ,70% -60% -‬כאן בארץ זה כ‪-‬‬ ‫‪ .50% -40%‬לא לכל מי שיש ‪ HLA B51‬יש בכצ'ט‪.‬‬ ‫השאלה היא האם זהו הגורם או שישנם גורמים נוספים‪ -‬אחת השיטות לעשות חיפוש אחר גורמים נוספים‬ ‫הגורמים לפרה‪ -‬דיספוזיציה היא ‪ .GWAS‬נמצא כי אצל כל האנשים הנורמאליים יש המון שינויים חד‪ -‬נוקליאוטידים‬ ‫לאורך הרבה מקומות על פני הגנום‪ ,‬זה לא הופך אותם לחולים‪ .‬השאלה האם יש לשינויים אלה יש קשר עם‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫על מנת לבדוק אותה לקחו קבוצה גדולה של חולים‪ -‬מעל ‪ 1000‬וקבוצת ביקורת בריאה‪ ,‬נטלו מהם בדיקת ‪DNA‬‬ ‫ועשו היברידיזציה עם סליידים ידועים‪ ,‬אם מצאנו שבקרב החולים קיים ייצוג משמעותי יותר של ‪ SNP‬מסויים ככל‬ ‫הנראה יש לו קשר עם המחלה‪ .‬כמובן שנמצא קשר עם ‪ HLA B51‬אך ניתן גם לראות מעורבות של ‪ SNP‬כלשהו‬ ‫ברצף של ‪ .IL- 10‬העבודה נעשתה על חולים שכולם היו מתורכיה והמזרח התיכון והשאלה היא האם זה מוגבל רק‬ ‫לקבוצה הזאת‪ .‬בעבודה דומה מיפן נמצאה תופעה דומה‪ ,‬גם אצל האיראנים‪.‬‬ ‫זה לא טריוויאלי‪ -‬בהרבה עבודות בהם נמצאו ‪ SNP‬הקשורים למחלה הם מוגבלים לאוכלוסייה מסויימת‪ ,‬אך השינוי‬ ‫הזה הוא חובק עולם‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫השאלה היותר חשובה‪ -‬האם יש ל‪ SNP -‬הזה משמעות ביוכימית? נבדק האם בחולים ההומוזיגוטים ל‪ SNP -‬ישנה‬ ‫השפעה על הטרנסקריפציה של ‪ -IL- 10‬בקבוצה שהיה להם פולימורפיזם הייתה כמות נמוכה יותר של ‪,mRNA‬‬ ‫השאלה היא האם זה בא לידי ביטוי ברמת התרגום‪ -‬ואכן החולים יצרו פחות ‪.IL- 10‬‬ ‫זה הוביל את החוקרים להניח שייתכן שבמצב שבו יש ‪ IL- 10‬נמוך ישנה נטייה לפיתוח בכצ'ט‪ ,‬זהו ציטוקין אנטי‪-‬‬ ‫דלקתי והגיוני שהסבירות לפתח דלקת תעלה כאשר רמתו תרד‪ .‬השאלה היא האם ניתן לטפל בחולים באמצעותו‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬ניתן היות והמחלה היא דלקתית ולעיתים יכולה להיות מאד קשה‪ -‬הספקטרום הוא עצום‪ -‬יש חולים שלא‬ ‫מרגישים את המחלה וכאלה שסובלים ממנה מאד‪ .‬קולכיצין היא תרופה בסיסית במחלה‪ ,‬היא מונעת את האפטות‬ ‫בפה עד כדי כך שנותנים אותה לאנשים עם ‪ aphteous stomatitis‬גם ללא בכצ'ט‪ ,‬היא הכי יעילה בפה ולנשים‬ ‫בג'נטיליה‪.‬‬ ‫סטרואידים‪ -‬יעילים וטובים אך חייבים להוסיף להם אזאתיופרין ו‪ MTX -‬בגלל תופעות הלוואי‪ -MTX .‬לפעמים ישנה‬ ‫בעיה כיוון שאחת מתופעות הלוואי שלו היא אפטות בפה‪ ,‬זה לרוב לא קורה במינונים אותם נותנים‪.‬‬ ‫‪ -Cyclosporine‬הייתה בשימוש בעבר‪ ,‬כיום היא משמשת בעיקר כאשר ישנה מעורבות עינית‪ ,‬ישנן תופעות לוואי‬ ‫)פגיעה כלייתית ו‪ (hirsutism -‬שבגינן הרבה חולים לא יכלו לסבול את התרופה‪.‬‬ ‫במצבים קשים‪ -‬וסקוליטיס קשה‪ ,‬מעורבות מוחית‪ ,‬חסימת כלי דם גדולים יש שיתנו ציקלופוספמיד בפרוטוקלים‬ ‫דומים לאלה של וסקוליטיס )דרך הפה במינונים יותר גבוהים לעומת המינונים שניתנים בפולסים ‪.(IV‬‬ ‫‪ -Thalidomide‬מאד יעילה אך בגלל תופעות הלוואי שלה )נוירופתיות( היא איננה סבילה‪ ,‬היא שמורה למקרים‬ ‫מאד מאד עקשניים‪.‬‬ ‫מה עושים כאשר יש לנו חולה מאד קשה ושום דבר לא עוזר? ישנן תרופות ביולוגיות‪.‬‬ ‫סיפור מקרה‪ -‬בת ‪ 48‬שבאה מארמניה‪ ,‬לפני כשנתיים הגיעה עם תלונות של כיבים קשים בפה שהפריעו לה לאכול‬ ‫ולכן היא ירדה במשקל‪ ,‬כל הטיפולים שנתנו לה לא עזרו‪ .‬האבחנה של בצ'ט הייתה חד‪ -‬משמעית‪ .‬בבדיקה‬ ‫פיזיקאלית רואים כיב המערב את כל ה‪ ,uvula -‬כיב במיטת השקד השמאלי וכיב בחיך‪ ,‬קרוב לוודאי שיש כיבים‬ ‫עמוקים יותר שאנו לא יכולים לראות‪.‬‬ ‫ניתנו לה תרופות מאד קשות‪ ,‬ביניהן סטרואידים במינון מאד גבוה‪ pulse Solumedrol -‬ודבר לא עזר‪ .‬במשך‬ ‫הוחלט לתת לה ‪ -Remicade‬תרופה ביולוגית שהיא ‪ anti- TNF‬לוריד‪ .‬זה עזר והוביל לשיפור משמעותי והיעלמות‬ ‫של הלזיות‪ .‬התרופה חייבת להינתן כל ‪ 6‬שבועות‪.‬‬ ‫החולה שכחה לקנות את התרופה בארץ ובארמניה יש בעיה לקנות אותה‪ ,‬היא לא לקחה את הטיפול וחזרה לארץ‬ ‫עם כאבים ברגל ופצע שהלך והתהווה ברגל שמאל‪ .pyoderma gangrenosum -‬שום תרופה לא עזרה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫היא קיבלה שוב סטרואידים לוריד שלא עזרו‪ ,‬חזרו ל‪ Remicade -‬והפצע עבר‪ .‬היא קיבלה המלצה לקחת‬ ‫‪ Remicade‬בבית ונאמר לה לא לחזור‪.‬‬ ‫היא בכל זאת חזרה לאחר ‪ 8‬חודשים עם כאבי תופת באוזניים ובגרון שבגינם היא לא יכולה לבלוע‪ .‬היא לא לקחה‬ ‫‪ ,Remicade‬אלא‪ ,‬תרופה דומה שנקראת )‪ Enbrel (entanercept‬שמחקה את הרצפטור של ‪ TNF‬ואינה ‪anti- TNF‬‬ ‫כמו ‪ .Remicade‬למרות זאת זה לא עזר‪.‬‬ ‫רופא אף אוזן גרון זיהה ממצא ענק ליד מיתרי הקול והאפיגלוטיס‪ ,‬אם זה היה גדל עוד קצת היא הייתה נחנקת‪.‬‬ ‫היא קיבלה שוב ‪ -Remicade‬ניתן היה לראות את מיתרי הקול ואיזור של הפרשה פיברינואידית ליד‪ ,‬זה הלך וקטן‪.‬‬ ‫ישנם מחקרים שבהם הוצעו ניתוחים לטיפול במחלה‪ -‬לרינגקטומיה‪ ,‬הבעיה היא שהמחלה חוזרת‪ .‬במקרה זה ה‪-‬‬ ‫‪ Remicade‬הספיק‪.‬‬ ‫החולה הדגימה תלות ב‪ Remicade -‬שהיא ספציפית‪ .‬הסיבה ככל הנראה נעוצה בכך שיש הבדל בפעילות של‬ ‫הנוגדן ‪ anti- TNF‬לבין תרופה המטפלת ב‪ .TNF receptor -‬הנוגדנים יכולים להיקשר גם ל‪ TNF -‬מסיס בדם וגם‬ ‫לכזה שעדיין קשור לממברנת הכדורית הלבנה‪ -‬חיבור זה גורם לליזיס של התא‪ ,‬ה‪ etanercept -‬חסרה את תכונה‬ ‫זו‪ .‬כנראה שבבכצ'ט יש יתרון לנוגדנים )זה קיים גם בקרוהן‪ ,‬לכן חושבים שמדובר באותה משפחה של מחלות(‪.‬‬ ‫העתיד‪ -‬ישנן מספר עבודות עם ‪ anti- IL- 17 ,anti- IL- 6 -Acterma ,anti- IL- 1‬לא צלחו‪ -anti- IL10 ,‬בהתאם‬ ‫לעבודות שנעשו אשר הוכיחו את מעורבותו במחלה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬ ‫הגישה למונוארטריטיס‪:‬‬ ‫כאשר מדברים על מונוארטריטיס נחשוב על טראומה‪ ,‬זיהום‪ -‬הדבר המפחיד ביותר‪ ,‬מחלה על רקע שקיעה של‬ ‫גבישים‪ .‬פלינדרומי‪ -‬מושג של מחלה בה יש התקפים של מעורבות מפרקית במפרק אחד או יותר‪ ,‬היא נמשכת‬ ‫מספר ימים וחולפת‪ .‬היא נחשבת זמנית במידה מסויימת כיוון שבהמשך היא תהפוך ב‪ 70% -‬ל‪ ,RA -‬ללופוס‬ ‫בחלק קטן מאד ותבריא בחלק עוד יותר קטן‪ .‬היא יכולה להיות גם התחלה של מחלה סיסטמית‪.‬‬ ‫המחלות הזיהומיות עשויות להיגרם על ידי חיידקים‪ ,‬פטריות ווירוסים באופן לא שכיח‪ ,‬יכולים להימצא גבישים‬ ‫שונים‪ -‬המחלה השכיחה ביותר היא ‪ calcium pyrophosphate ,GOUT‬וכו'‪ .‬לעיתים קיים מצב מוזר שבו בעקבות‬ ‫הזרקה למפרק של נגזרת של קורטיזול החומר הופך גבישי‪ ,‬שוקע ומופיעה מחלה משנית ייטרוגנית‪.‬‬ ‫ייתכן דימום לתוך המפרק עקב טראומה או נזקים ראשוניים במערכת הקרישה‪.‬‬ ‫זיהום‪ -‬ברובם המכריע של המקרים יש עירוב של מפרק אחד בלבד‪ ,‬גונוקוק‪ -‬לעיתים קרובות מערב יותר ממפרק‬ ‫אחד‪ ,‬לרוב מדובר בגידים וליגמנטים‪ .tenosynovitis -‬כאשר ישנה מעורבות זיהומית של המפרק ננסה להבין כיצד‬ ‫הזיהום הגיע לשם‪ .‬ב‪ 80% -‬מהמקרים הזיהום הוא ב‪ ,gram+ -‬מתוכם ברוב המכריע מדובר בסטפילוקוק‪ ,‬בכל‬ ‫היתר מדובר ב‪ gram- -‬ואז זה מופיע במדוכאי חיסון או ‪ .IV drug users‬הזיהום יכול להגיע מהדם‪ ,‬אם יש פגם‬ ‫במפרק המחולל נתקע שם ועושה זיהום‪ ,‬אוסטאומייליטיס‪ ,‬בורסיטיס‪ ,‬הזרקה למפרק שהיא לא סטרילית‪,‬‬ ‫טראומה ופתיחה של איזור המפרק‪.‬‬ ‫שחפת‪ -‬הדלקת במפרק יכולה להיות כרונית ואיטית‪ ,‬ייתכן חום מסיבה לא ברורה‪ .‬יש קושי בהוכחת קיומו של‬ ‫החיידק והרבה פעמים נאלצים להגיע לביופסית רקמה‪.‬‬ ‫מחלות גבישים‪ -‬יותר שכיחות מקרב כלל המחלות בקבוצת המונוארטריטיס‪ ,‬המחלה הכי שכיחה בקבוצה זו היא‬ ‫‪ GOUT‬המאופיינת בשקיעה של חומצה אורית‪ .‬לא כל מי שיש לו היפראוריצמיה יפתח ‪ GOUT‬ולא בכל מקרה של‬ ‫‪ GOUT‬יש היפראוריצמיה בעת ההתקף החריף‪ .‬יכול להיות שהתופעה נגרמת עקב שינוי מהיר ברמות החומצה‬ ‫האורית בדם‪ -‬לכן אסור לתת ‪ Allopurinol‬בזמן התקף חריף כיוון שהוא מוריד את רמתה בצורה חריפה‪ ,‬זה מוביל‬ ‫לירידה במסיסות של החומצה‪ ,‬התהוות גבישים ושקיעה שלהם‪.‬‬ ‫טראומה למפרקים‪ -‬מאפיינת למשל המופיליה‪ ,‬יש נפיחות גדולה ובפנים יש דם‪.‬‬ ‫כאשר המפרק הוא חם‪ ,‬אדום‪ ,‬נפוח וכואב נשאל האם המחלה פוגעת במפרק או שהיא ליד המפרק‪.‬‬ ‫חשוב לעשות את האבחנה למונוארתריטיס כיוון שמפרק עלול להיהרס תוך שעות‪ -‬ימים כאשר המקור הוא זיהומי‪.‬‬ ‫נראה מצב בו מפרק נעלם בעקבות מחלה זיהומית בפרק זמן לא מאד ארוך‪ ,sacro joint -‬זה יכול לקרות בבעיות‬ ‫של פגיעה עצבית וחוסר שימוש‪.‬‬ ‫אבחנה‪ -‬נתייחס למהלך‪ ,‬גורמי רקע שיכולים להסביר מהו המקור האפשרי לזיהום‪ -‬ניתוח קודם‪ ,‬טראומה‪ ,‬כאשר‬ ‫מדובר במחלות מפרקים שהם חלק ממחלה כללית עלינו לעשות אנמנזה‪ -‬לעיתים יש רק סאקרואילאיטיס‪ ,‬אך אם‬ ‫ישנה מחלת רקע יש סבירות נמוכה שיש כאן זיהום או ‪.GOUT‬‬ ‫נשאל לגבי מקצוע‪ ,‬סיפור משפחתי וכו'‪.‬‬ ‫בדיקה פיסיקאלית‪ -‬הבדיקה הקלאסית‪ -‬אם ישנה מעורבות במפרק עצמו צפוי שהחולה יסבול מכאבים גם כאשר‬ ‫פעולת המפרק פאסיבית‪ -‬כשאנו מכופפים לו את המפרק וגם כאשר הוא עצמו עושה את הפעולה‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫כאשר תנועה פאסיבית אינה גורמת לכאב אך הוא מופיע בעקבות תנועה אקטיבית המשמעות היא שישנה דלקת‬ ‫פרי‪ -‬ארטיקולארית מכיוון שהחולה אינו נאלץ להניע את השרירים‪ ,‬הגידים וכו' שגורמים לכאב‪.‬‬ ‫ניקור המפרק‪ -‬מונוארתריטיס = ניקור במידה ויש נוזל וניתן לנקר‪ ,‬האבחנה מחייבת ניקור ולא רק במטרה לשלול‬ ‫זיהום‪ .‬ניתן לראות את הצבע של הנוזל‪ -‬הוא אמור להיות שקוף‪ -‬צהבהב‪ ,‬ישנן דרגות שונות של עכירות‪ -‬עקב‬ ‫נוכחות חלבון או תאים לבנים‪ ,‬בודקים מהו מספר הכדוריות הלבנות‪ -‬זה מבדיל בין זיהום לבין נוזל לא דלקתי‪,‬‬ ‫בודקים במיקרוסקופ האם יש גבישים ושולחים לתרבית על מנת לעשות צביעת גרם ותשובה מיידית ובהתאם‬ ‫רגישות לאנטיביוטיקות‪.‬‬ ‫קיים מיקרוסקופ שהוא בעל זכוכית מיוחדת שיכולה לתת צבעים שונים לגבישים בהתאם לפולריזציה‪.‬‬ ‫לויקוציטים‪ -‬מעל ‪ 50,000‬חייבים לשלול זיהום‪ ,‬מתחת לערך זה תיתכן דלקת שהיא לאו דווקא זיהומית‪ ,‬במצבים‬ ‫לא דלקתיים כמו ‪ OA‬נוכל למצוא עד ‪ 2,000‬תאים‪ .‬תרבית‪ -‬כאשר יש זיהום היא תהיה חיובית‪ ,‬גלוקוז‪ -‬יהיה נמוך‬ ‫משמעותית במקרה של זיהום‪ ,‬חלבון‪ -‬רמתו גבוהה יותר כאשר יש זיהום\ דלקת‪.‬‬ ‫הדמייה‪ -‬בעלת תפקיד בעיקר ב‪ septic arthritis -‬ובמחלות הגבישיות‪ .‬אם מדובר ב‪ septic arthritis -‬בשלב‬ ‫ראשון לא קרה דבר למפרק ורק מאוחר יותר נראה בעיניים את הממצא‪ .‬במחלות הגבישיות ישנם ממצאים‬ ‫ספציפיים‪ .‬ביופסיה‪ -‬מגיעים אליה לעיתים רחוקות‪ ,‬למשל במצבים של זיהום כמו שחפת או במחלות‬ ‫אינפילטרטיביות‪ -‬סרקואידוסיס‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬חשד לגידולים מקומיים במפרק‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫גבר בן ‪ 55‬שמתלונן על כאבים בקרסול‪ ,‬הוא קיבל מכה באותו היום‪ ,‬בנוסף יש לו יתר לחץ דם והוא מקבל‬ ‫דיזוטיאזיד ואספירין מניעתי‪ ,‬הוא שותה וויסקי‪.‬‬ ‫האבחנה המבדלת‪ -‬טראומה‪ ,‬ארטריטיס זיהומי‪ ,‬מחלה גבישית‪ .‬דיזוטיאזיד‪ -‬גורם להיפרקלצמיה‪ ,‬היפרגליקמיה‪,‬‬ ‫היפראוריצמיה‪ ,‬היפונתרמיה והיפוקלמיה‪.‬‬ ‫בבדיקות מעבדה‪ -‬יש לו ‪ CRP‬מוגבר ומכאן שישנה מחלה דלקתית פעילה‪ ,‬בנוזל יש לו ‪ 50,000‬לויקוציטים‪80% ,‬‬ ‫‪ ,PMN‬גבישים וצביעת הגרם שלילית‪ .‬הגבישים הם של חומצה אורית‪ ,‬יש להם צבעים שונים כיוון שהם בזוויות‬ ‫שונות ביחס לזכוכית הפולרואידית‪ .‬זה לא עושה את האבחנה של ‪ ,GOUT‬על מנת לעשות אותה יש לראות את‬ ‫הגביש בתוך כדורית לבנה‪ -‬ישנם הרבה אנשים שנמצא אצלם גבישים ללא ביטוי קליני‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫יש לו ‪ tophi‬על פני המרפק‪ -‬משקעים של חומצה אורית אשר גרמו לתגובה של העור ולהיווצרות של גרנולומה‪.‬‬ ‫ברנטגן‪ -‬ישנה נפיחות של הרקמה הרכה וארוזיות שנגרמו על ידי ה‪ tophi -‬שכירסמו את העצם‪ ,‬המיקום הוא‬ ‫קלאסי‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬אספירין‪ -‬מקטין את ההפרשה של חומצה אורית בכליה‪ ,‬ניתן לתת קולכיצין‪ -NSAIDs ,‬הטיפול המקובל‪,‬‬ ‫פרדניזון במינון נמוך אם החולה סובל מכאבים קשים או ‪ (Synacthen) synthetic ACTH‬שניתנת בזריקה לשריר‬ ‫וגורם לגוף לשחרר קורטיזול‪ .‬טיפול שהוא ‪ -anti- IL- 1‬מדובר במחלה אוטואינפלמטורית שבה יש תיווך של ‪IL- 1‬‬ ‫בדלקת‪ ,‬אם ניתן תכשיר שיעבוד עליו יהיה ניתן לדכא את המחלה‪ .‬במצב חריף ניתן לתת ‪IL- 1 -Anakinra‬‬ ‫‪ -receptor antagonist‬היא אמורה להינתן יום‪ -‬יום לתוך העור‪ .‬ישנה גם תרופה שנקראת ‪anti- -Canakinumab‬‬ ‫‪ -IL- 1b‬נותנים אותה לחודש והיא גם כן יעילה‪.‬‬ ‫נטפל כרונית כאשר יש מעל ‪ 3‬התקפים‪ ,tophi ,‬אבנים בכליות‪ .‬ניזהר ממתן אלופורינול או תרופות המורידות‬ ‫במהירות את רמות החומצה האורית בזמן התקף חריף‪ .‬לאלופורינול יש המון תופעות לוואי‪ -‬פריחות‪ ,‬נזק לכבד‪,‬‬ ‫באנשים עם ‪ HLA B5801‬יש נטייה יותר גדולה לפתח תופעות לוואי איתו‪ -‬לכן ממליצים לבדוק זאת לפני מתן‬ ‫התרופה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫בן ‪ 35‬עם סכרת‪ ,‬מטופל בדיאליזה‪ ,‬שיחק כדורסל וחש צמרמורת‪ ,‬יש לו סיפור קודם של ‪ -Podagra‬הממצא‬ ‫האופייני ל‪.GOUT -‬‬ ‫הוא נראה חולה‪ ,‬סמוק‪ ,‬אודם סביב הפיסטולה‪ -‬המקום בו חיברו את העורק לוריד לצורך הדיאליזה‪ .‬הברך שלו‬ ‫היא חמה‪ ,‬אדומה ונפוחה‪ ,‬יש כאבים בתנועה אקטיבית ופאסיבית והמשמעות היא שזה נובע מהמפרק‪ .‬ביטא‪2‬‬ ‫בחולי דיאליזה‪ -‬עשוי לגרום לעמילואידוסיס‪ ,‬מייוצר‬ ‫מיקרוגלובולין‬ ‫דיאליזה הסובלים מאי‪ -‬ספיקה כרונית‪.‬‬ ‫בכליות של חולי‬ ‫לחולה אין‬ ‫עמילואידוסיס עקב ביטא‪ 2‬מיקרוגלובולין כי‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫הקליניקה אינה מתאימה‪ .‬האבחנה המבדלת היא זיהום‪ ,‬חבלה‪ ,‬גבישים‪.‬‬ ‫ננקר‪ -‬נמצא נוזל עכור ואשכולות של חיידקים בצביעת גרם‪ .staph. -‬הטיפול הוא רחב טווח‪ -‬ונקומיצין שניתן רק‬ ‫לוריד‪ ,‬אם החולה הוא מדוכא חיסון ניתן לו גם צפלוספורין מהדור השלישי‪ .‬עלינו לתפוס את ה‪septic arthritis -‬‬ ‫כמורסה‪ -‬מוגלה הנמצאת באיזור סגור‪ ,‬מנקזים אותה כל יום ושואבים את המוגלה‪ ,‬החולים מאושפזים‬ ‫באורטופדיה‪.‬‬ ‫גונוקוק‪ -‬מקרה חריג‪ ,‬זה לא בהכרח מונוארתריטיס‪ ,‬יש פגיעה בגידים ולעיתים מעורב יותר ממפרק אחד‪ ,‬יכול‬ ‫להיות שנראה שלפוחיות על העור שאפשר לבודד מהן את החיידק‪ .‬במקרה כזה ניתן צפטריאקסון‪.‬‬ ‫הטיפול האנטיביוטי ניתן לוריד ל‪ 4 -‬שבועות לפחות‪ ,‬אם המחלה היא קשה יותר ניתן אותו לאורך זמן ממושך‬ ‫יותר‪ ,‬יש חשש שהעצם הסמוכה תזדהם ואז תופיע ‪ OM‬שהיא מחלה כרונית שיכולה להימשך חודשים ושנים‪.‬‬ ‫בעת הניקור הכאב חולף כיוון שהוא נובע מלחץ על הסינוביום‪ ,‬מייד לאחר הניקור החולה יכול ללכת על הרגליים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫בת ‪ ,70‬הייתה מאושפזת בטיפול נמרץ עקב אי‪ -‬ספיקת לב שהוחמרה‪ ,‬לפתע התחילו כאבים מאד קשים עם חום‬ ‫ונפיחות בשורש כף היד‪.‬‬ ‫דבר ראשון נחשוב על ‪ -pseudo- GOUT‬מחלה של הגיל המבוגר‪ ,‬בניגוד ל‪ GOUT -‬שמופיעה בצעירים ומבוגרים‪,‬‬ ‫היא מופיעה כאשר קיים סטרס פתאומי נוסף עקב מחלת רקע‪ ,‬למשל ניתוח או‪ ,‬כמו במקרה שלנו‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת לב‬ ‫קשה‪ ,‬דלקת ריאות וכו'‪ .‬יש שקיעה של קלציום פירופוספאט דהידרט שהופך לפתע פחות מסיס‪.‬‬ ‫ניתן יהיה לראות כונדרוקלצינוזיס‪ -‬קלסיפיקציה של הסחוס‪ ,‬את החומצה האורית לא רואים ברנטגן‪ .‬אחת‬ ‫האינדיקציות למתן אלופורינול היא אבני כליה‪ ,‬שאופייניות ב‪ ,GOUT -‬אם הן לא קיימות ככל הנראה טעינו‬ ‫באבחנה‪ .‬במקרה של חשד ל‪ pseudo- GOUT -‬נעשה צילום של שורש כף היד‪ ,‬הברכיים‪symphysis pubis ,‬‬ ‫והחוליות‪ .‬האבחנה היא קלינית והכאב והמראה דומים ל‪ .GOUT -‬לעיתים מוצאים כונדרו‪ -‬קלצינוזיס בצילום מקרי‬ ‫ללא כאבים ואז זה לא מוגדר ‪.pseudo- GOUT‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ניקרו ומצאו את הגבישים האופייניים‪ ,‬שהם בצורה של מעויינים‪ -‬רומבואידים וגם הם משתנים מעט על פי‬ ‫הפולריזציה‪.‬‬ ‫הטיפול‪ NSAIDs -‬להקלה‪ synacthen ,‬או סטרואידים במינון נמוך‪ ,‬קולכיצין למניעה‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬דלקת במפרק בודד מחייבת שלילת גורם זיהומי בעיקר באמצעות ניקור‪ .‬הטיפול הוא לרוב ‪ NSAIDs‬או‬ ‫סטרואידים במינון נמוך‪ .‬הצילום הוא בעל ערך בעיקר ב‪.pseudo- GOUT -‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ד"ר ברקון‪.‬‬ ‫‪:Pediatric rheumatology‬‬ ‫בילדים קיים מגוון רחב של מחלות המשתייכות לתחום הראומטולוגי‪ -‬דלקתיות‪ ,‬מכאניות‪ ,‬פסיכולוגיות‪ ,‬חלקן‬ ‫מתבטאות בתסמינים כלליים כמו חום ופריחה וחלק ממקדות אותנו למערכת השלד‪ .‬תלונות מוסקולוסקלטאליות‬ ‫הן שכיחות בילדים‪ 20% -15% ,‬מהילדים יגיעו לרופא בגלל כאבי גפיים‪ 5% ,‬יגיעו בגלל כאב גפיים כרוני‪.‬‬ ‫נדבר על דלקת מפרקים של גיל הילדות‪ ,juvenile idiopathic arthritis -‬וסקוליטיס השכיחה בילדים‪ .IBD ,‬המחלה‬ ‫השייכת לתחום הפדיאטרי בלבד ש היא שכיחה יחסית היא דלקת חולפת של מפרק הירך בילדים‪transient hip -‬‬ ‫‪.synovitis‬‬ ‫‪:Juvenile idiopathic arthritis‬‬ ‫המחלה הראומוטולוגית השכיחה בגיל הילדות‪ ,‬מדובר בקבוצה שלמה של מחלות המאוגדות תחת שם אחד‪.‬‬ ‫הימצאותה היא ‪ 1‬ל‪ ,1000 -‬הסטטיסטיקות משתנות מארץ לארץ‪ ,‬היא שכיחה כמעט כמו אפילפסיה וסכרת‬ ‫בילדים‪.‬‬ ‫המחלה מופיעה לפני גיל ‪ ,16‬יכולה להופיע במפרק אחד או יותר‪ ,‬היא מוגדרת כבעלת משך של מעל ‪ 6‬שבועות‪,‬‬ ‫יש לשלול את כל הדלקות הויראליות והבקטריאליות שהן חולפות‪.‬‬ ‫הקריטריונים‪ -‬מדובר למעשה במשפחת מחלות המכילה ‪ 7‬חברות‪ oligoarthritis -‬שיכולה להיות \‪persistent‬‬ ‫‪enthesitis- related ,psoriatic arthritis ,polyarticular RF- ,polyarticular RF+ ,systemic JIA ,extended‬‬ ‫)‪ -arthritis (ERA‬קשורה לקבוצת הספונדילוארטרופתיות המופיעה בגיל הילדות‪.‬‬ ‫‪:Oligoarthritis‬‬ ‫הצורה השכיחה ביותר של דלקת מפרקים בגיל הילדות‪ ,‬כמחצית מהילדים עם ‪JIA‬‬ ‫סובלים ממנה‪ ,‬ישנה מעורבות של עד ‪ 4‬מפרקים במהלך חצי השנה הראשונה‪ .‬לאחר‬ ‫מכן המחלה יכולה להישאר כך או לערב מפרקים נוספים‪ .‬המחלה היא שקטה ולא‬ ‫חריפה‪ ,‬הרבה פעמים ההורים לא יודעים מתי היא התחילה‪ .‬היא לעיתים קרובות לא‬ ‫כואבת והביטוי הראשון יכול להיות צליעה‪.‬‬ ‫המחלה אופיינית בגילאי ‪ 3 -1‬שנים‪ ,‬אצל מחצית מהילדים יש מעורבות של מפרק אחד‬ ‫בלבד כאשר הכי שכיח הוא מפרק הברך‪ ,‬זה יכול להופיע גם בקרסול ובמרפק‪ ,‬לא‬ ‫סימטרי ואין תלונות מערכתיות‪ ,‬ישנה אובאיטיס שהיא מסוכנת‪ .‬נרצה ראשית לשלול‬ ‫‪.septic arthritis‬‬ ‫המפרק יהיה נפוח ומלא נוזל‪ ,‬ישנה בצקת דיפוזית סביבו וריבוי של סינוביה אם הדלקת‬ ‫ממושכת‪ -‬נחוש מעין מרקם ספוגי‪ .‬להבדיל מאריטריטיס ספטית אין כל כך אודם‪ ,‬יש‬ ‫הגבלה בתנועה‪ ,‬שינויים בדפוס התנועה בילדים קטנים‪ -‬ילד שהיה נוהג להושיט יד‬ ‫ופתאום הוא לא עושה זאת‪.‬‬ ‫ניתן לראות שכל השקעים של מפרק הברך נעלמו בגלל נוזל בכמות גדולה‪ .‬בתמונה אחרת רואים ילדה שלא כל‬ ‫כך דורכת על הקרסול‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מעבדה‪ -‬שקיעת הדם היא תקינה‪ ,‬גם ה‪ CRP -‬וגם כל יתר ה‪ .APR -‬ה‪ ANA -‬הוא חיובי ב‪ 80% -‬מהילדים‪ -‬זהו‬ ‫גורם סיכון לסיבוך העיקרי של המחלה שהוא אובאיטיס‪ .‬מדובר באובאיטיס בלשכה הקדמית של העין‪ ,‬היא תופיע‬ ‫בשליש מהילדים והיא אסימפטומטית‪ -‬נשלח את הילד לרופא עיניים כיוון שהוא לא יתלונן על כך‪ ,‬היא קיימת‬ ‫במחצית מהחולים בעת האבחנה‪ ,‬בשליש היא תהיה בשתי העיניים והיא כרוכה בעיוורון שבעבר הופיע ב‪10% -‬‬ ‫מהילדים‪.‬‬ ‫ניתן לראות שקיעה של נוזל בתחתית העין‪ ,‬האישון אינו סדיר בגלל ההידבקויות והתהליך הדלקתי‪ -‬זה נקרא‬ ‫‪ .synechiae‬ניתן לראות משקעים דלקתיים‪ ,‬עכירות של העין‪ -‬קשור למחלה וגם סיבוך של הטיפול שהוא‬ ‫בסטרואידים‪ ,‬קרטופתיה‪ -‬כל הקרנית היא עכורה‪ ,‬זהו עיוורון‪ ,‬נראה מקרה קיצוני הנובע מההידבקויות‪ .‬שולחים‬ ‫את הילד כל ‪ 6‬חודשים לבדיקה ב‪ .slit lamp -‬קטראקט הוא סיבוך של המחלה וגם של הטיפול‪.‬‬ ‫ה‪ -outcome -‬הברך היא נפוחה‪ ,‬רגל אחת היא ארוכה יותר‪ -‬הייתה האצה בגדילת הגפה עקב הדלקת וריבוי כלי‬ ‫הדם המלווה אותה‪ ,‬שהופיעה באיזור לוחית הגדילה‪ ,‬יש גם סקוליאוזיס וייתכן גם קיצור של הגפה‪.‬‬ ‫‪:Systemic JIA‬‬ ‫דלקת מפרקים של גיל הילדות‪ -‬מופיעה ב‪ 10% -‬מהמקרים של ‪ ,JIA‬השכיחות היא דומה בבנים ובבנות‪ ,‬מאופיינת‬ ‫בביטויים סיסטמיים‪ -‬חום גבוה‪ ,‬פריחה‪ ,‬סרוזיטיס‪ ,‬פלאוריטיס‪ ,‬אריטריטיס יכולה בכלל לא להופיע בעת התפרצות‬ ‫המחלה ואפילו חודשים ושנים לאחר מכן‪ .‬אובאיטיס היא לא שכיחה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫החום הוא מעניין ולא רגיל‪ -‬הוא לא מתמיד ובעל ‪ ,quaidian fever -spikes‬ישנם מספר פיקים ליום והחום יורד‬ ‫לערך תקין גם ללא אקמול‪.‬‬ ‫לא חייבת להיות ארטריטיס ולא נחכה לה‪ ,‬בילדים בהם היא מופיעה היא פוליארטיקולארית ויכולה להיות קשה‬ ‫מאד‪ .‬ניתן לראות פריחה נודדת שהיא יותר על הגוף וגם על הגפיים‪ ,‬יש חיוורון מסביב‪ ,‬היא יותר מודגשת בזמן‬ ‫החום‪ -Koebner phenomena ,‬הפריחה מופיעה בעת גירוד‪ .‬זה לא אבחנתי ויכול להופיע בכל מיני זיהומים‬ ‫ויראליים‪.‬‬ ‫נראה פריחה המזכירה לנו ‪ .urticaria‬ישנה לימפאדנופתיה והפטוספלנומגליה‪.‬‬ ‫הקריטריונים לאבחנה‪ -‬ארטריטיס וחום מעל שבועיים‪ quotidian fever ,‬מעל ‪ 3‬ימים ‪ +‬קריטריון אחד מתוך‬ ‫הבאים‪ -‬אריתמה שאינה קבועה‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬הפטו\ ספלנומגליה‪ ,‬סרוסיטיס‪.‬‬ ‫ישנה דלקת משמעותית במעבדה‪ -‬לעיתים נחשוב על לימפומה עקב לויקוציטוזיס ניכרת‪ ,‬שקיעת דם גבוהה‪,‬‬ ‫פריטין מאד מאד גבוה‪ -‬אופייני למחלה‪ .‬אין ‪ ANA‬או ‪.RF‬‬ ‫הסיבוכים‪ -‬טמפונדה של הלב‪ ,‬תת‪ -‬תזונה‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪ -‬גם בגלל הטיפול‪ ,‬פגיעה‬ ‫במפרקים‪ ,‬הפרעה בגדילה ובהתפתחות המינית‪ .‬הגורם העיקרי לתמותה היא‬ ‫תסמונת שנקראת ‪hemophagocytic -macrophage activation syndrome‬‬ ‫‪ ,lymphohistiocytosis‬מופיעה סערה ציטוקינית שבגינה מופיע חום גבוה‪ ,‬החמרה‬ ‫בהפטוספלנומגליה והפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬הופעת אנמיה‪ ,‬הפרעות קרישה‪ ,‬שינויים‬ ‫במצב ההכרה‪ ,‬במוח העצם ובבלוטות הלימפה רואים מאקרופגים שבולעים את כל‬ ‫יתר התאים‪.‬‬ ‫המהלך‪ -‬בחלק מהחולים התהליך הדלקתי יעבור אך הארטריטיס תמשיך‪ ,‬בפחות ממחצית מהחולים יתרחש‬ ‫מהלך של שנה‪ -‬שנתיים שיחלוף‪ .‬ייתכנו התקפים חוזרים‪ ,‬ישנם מדדים המאפשרים לנבא את מהלך המחלה‬ ‫וקובעים מה תהיה אגרסיביות הטיפול‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪:Polyarticular RF-\ +‬‬ ‫‪ -Polyarticular RF‬מופיעה ב‪ 20% -‬מה‪ ,JIA -‬היא מתחילה בגיל צעיר מאד‪ 3 -1 -‬שנים‪ ,‬ישנה מעורבות של‬‫מפרקים רבים‪ ,‬היא מזכירה ‪ RA‬של מבוגרים אך פחות אגרסיבית‪ ,‬אין ארוזיות מפרקיות‪ ,‬לוקח זמן עד שיש נזק‬ ‫למפרק‪ ,‬נראה סימנים סיסטמיים‪.‬‬ ‫ניתן לראות ‪ tenosynovitis‬באצבעות‪ .‬מדדי הדלקת הם קיימים אך לא גבוהים במיוחד‪.‬‬ ‫‪ -Polyarticular RF+‬מופיעה יותר בבנות לאחר גיל ‪ ,10‬ב‪ 5% -‬מהילדים עם ‪ ,JIA‬הסימנים הם זהים ל‪ RA -‬של‬ ‫מבוגרים‪.‬‬ ‫ניתן לראות ילדה עם מעורבות של מפרקים בצוואר ושל ה‪ TMJ -‬עם אסימטריה בפתיחת הפה‪-Micrognatia .‬‬ ‫תופעה שהיא אופיינית למחלה זו‪.‬‬ ‫‪:Psoriatic arthritis‬‬ ‫השכיחות היא ‪ 3% -2%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬חלק מהחולים מראים ארטריטיס‪ ,‬זה יכול להתחיל בגיל הילדות אך זה לא‬ ‫חייב להיות‪ .‬תיתכן ארטריטיס של מפרק אחד או שניים בילדים ואם יש להם קריטריונים נוספים הם ישתייכו‬ ‫לקטגוריה‪ -‬למשל סיפור משפחתי של אחד ההורים‪ ,dactylitis ,‬שינויים בציפורניים‪ ,‬אובאיטיס קדמית‬ ‫סימפטומטית ועיניים אדומות‪.‬‬ ‫נראה את הנגעים האופיינים‪ -‬ישנם מקומות טיפוסיים‪ -‬בישבן‪ ,‬בקו השיער‪ -nail pitting ,‬כמו מעין חורים‬ ‫בציפורניים שנמצאים בעשרות על פני הציפורן‪ ,‬ציפורניים שבירות שנראות כמו פטרייה‪-dactylitis ,onycholisis -‬‬ ‫עקב מעורבות של גידים סביב המפרק‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪:Enthesitis related arthritis‬‬ ‫מקבילה לספונדילוארתרופתיות במבוגרים‪ ,‬הדלקת היא של מקום החיבור בין הגיד לעצם והתהליך הדלקתי הוא‬ ‫גם בעצם וגם בגיד‪ .‬המחלה שכיחה יותר בבנים שהם בדרך כלל לאחר גיל ‪ .8‬רואים אובאיטיס קדמית‪ ,‬החולה‬ ‫מתלונן על כאבים ואודם‪ .‬המעורבות של השלד האקסיאלי והמפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי מופיעה בגיל יותר מבוגר‪,‬‬ ‫יש לילדים ‪ HLA B27‬חיובי וזוהי מחלה משפחתית‪.‬‬ ‫ניתן לראות אי‪ -‬סדירות של המפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי ובעיה בתנועה שלו‪ ,‬דלקת בגיד אכילס שהיא חמורה‪.‬‬ ‫צילומים‪ -‬לא כל כך עוזרים לנו‪ ,‬השינויים במפרק מתרחשים בשלב מאוחר של המחלה‪ ,‬בכל זאת נבצע אותם‬ ‫במטרה לשלול טראומה‪ ,‬הליך גידולי‪ ,‬תהליך יותר כרוני‪ ,‬כמעט ולא נראה כיבים‪ ,‬עושים צילום של ה‪sacro- iliac -‬‬ ‫‪ joint‬כאשר חושדים ב‪.sacro- ileitis -‬‬ ‫טיפול‪ -‬מתחילים ב‪ -NSAIDs -‬לרוב נותנים נפרוקסין‪ ,‬בהמשך יש שימוש בסטרואידים סיסטמיים למספר‬ ‫אינדיקציות‪ -‬אם ישנם סיבוכים מסכני חיים כמו אנמיה‪ MAS ,‬וכו'‪ ,‬נותנים אותם באופן מקומי אם יש אובאיטיס או‬ ‫לתוך המפרק‪ ,MTX -DMARDS .‬בדומה למבוגרים‪ ,‬הוא ניתן אחת לשבוע דרך הפה\ בהזרקה לשריר‪.‬‬ ‫ישנן הרבה תרופות ביולוגיות שנכנסו לשימוש בעשור האחרון‪ -etanercept -‬נגד הקולטן של ‪,infliximab ,TNF‬‬ ‫‪ ,adalimumab‬בולמי ‪ -IL- 1, IL- 6‬ציטוקינים אלה הם יותר בולטים בגיל הילדות‪.‬‬ ‫בנוסף חשובה מאד פיזיותרפיה‪ -‬להפעיל את הילד‪ ,‬קיבוע נגד קונטרקטורות ברגליים שהיום כמעט ולא רואים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫סיבוכים‪ -‬הפרעה בגדילה בילדים שקיבלו סטרואים‪ ,‬דפורמציות במפרקים‪ -‬כמעט ולא רואים‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪,‬‬ ‫נקרוזיס של מפרק הירך‪.‬‬ ‫‪:Pediatric vasculitis‬‬ ‫רוב המחלות הללו הן מאד שכיחות‪ -‬מהוות ‪ 10%‬מהמחלות הראומטיות בילדים‪ ,‬לא נדבר על הצורות הנדירות‪,‬‬ ‫רוב הנתונים נלקחו מהמחלות של מבוגרים כיוון שהמחלות הן כה נדירות‪ .‬הצורות השכי חות הן ‪Henoch-‬‬ ‫‪.Schonlein purpura & Kawasaki disease‬‬ ‫קלסיפיקציה‪ -‬דומה לזו שבמבוגרים ונעשית על פי גודל כלי הדם המעורבים‪takayasu -large vessel vasculitis -‬‬ ‫‪ ,arthritis‬היא יחסית נדירה בילדים‪ -medium vessel vasculitis ,‬המחלה השכיחה בעבר בילדים הייתה‬ ‫‪ .Henoch Schonlein purpura -small vessel disease ,Kawasaki disease ,polyartritis nodosa‬גם מחלות‬ ‫‪ ,Behcet‬וסקוליטיס משנית לזיהומים )לא נדיר(‪ ,‬גידולים‪ ,‬יתר רגישות עקב תרופות שונות‪ ,‬מחלות רקמת חיבור‬ ‫ווסקוליטיס של ה‪ CNS -‬הן נדירות‪.‬‬ ‫‪:Henoch- Schonlein purpura‬‬ ‫המחלה הוסקוליטית השכיחה בילדים‪ ,‬היא מופיעה בגילאים ‪ ,10 -3‬הרוב המוחלט של החולים הם ילדים עד גיל‬ ‫‪ ,10‬זה מעט יותר שכיח בבנים‪ .‬בעבר חשבו שמדובר בתגובה אלרגית ולכן קראו לזה ‪anaphylactic\ rheumatic‬‬ ‫‪ .purpura‬המחלה שכיחה בחורף ובאביב‪ ,‬ב‪ 20% -‬מהחולים יש קשר לסטרפטוקוק‪ -‬לכן תחילה חשבו שזה נובע‬ ‫מאלרגיה לפניצילין‪ ,‬לעיתים היא מופיעה לאחר זיהום ויראלי‪ .‬המחלה קשה יותר בחולים עם ‪.FMF‬‬ ‫מבחינת ההגדרה של המחלה‪ -‬פורפורה שמופיעה יותר בגפיים התחתונות‪ ,‬ישנן הגדרות‪ -‬פורפורה‪ ,‬נוכחות של‬ ‫אחד מתוך מספר קריטריונים‪ -‬כאב בטן דיפוזי‪ ,‬ארטריטיס או ארטאלגיה‪ ,‬מעורבות כלייתית )המטוריה\‬ ‫פרוטאינוריה( וביופסיה שמוצאים בה משקעים של ‪ IgA‬בדפנות כלי הדם והמזנגיום )בדומה ל‪,IgA nephropathy -‬‬ ‫לכן מאמינים שמדובר בטווח של אותה המחלה(‪ ,‬משקעים של ‪ IgA‬בביופסיה בפיזור אטיפיקאלי‪.‬‬ ‫ישנה רמה גבוהה של ‪ IgA‬בדם של חלק מהחולים כאשר יותר נפוץ ‪ IgA1‬שעובר גליקוזילציה לא תקינה ומוצאים‬ ‫אותו בדם ובמזנגיום‪ ,‬יש שמאמינים שזה נובע מתגובה לא תקינה לאנטיגנים בריריות‪ .‬בהמשך המשקעים הללו‬ ‫של ‪ IgA1‬גרמו להפעלה של מערכת המשלים‪ ,‬פרוליפרציה והפעלת לימפוציטים ומאקרופגים שייצרו ציטוקינים‬ ‫דלקתיים‪.‬‬ ‫נראה פריחה כמעט ב‪ 100% -‬מהחולים‪ ,‬היא אופיינית ברגליים )התמונה היא מעט קיצונית(‪ ,‬הלחץ הוא יותר גדול‬ ‫באיזורים אלה ולכן שם זה יופיע‪ ,‬זה רב יותר במשטחים האקסטנסוריים‪ .‬הפריחה השכיחה בעת זיהום ויראלי היא‬ ‫מאקולופפולארית‪ .‬פורפורה נובעת מדם שיצא מכלי הדם או עקב בעיה בכלי הדם עצמו או טרומבוציטופניה‪ ,‬זה‬ ‫‪ palpable‬ואינו נעלם בלחיצה‪ .‬פורפורה זה שם כולל‪ -‬כאשר הנגע הוא קטן הוא ייקרא פטכיה וכאשר הוא גדול הוא‬ ‫ייקרא אכימוזה‪.‬‬ ‫הנגעים הללו מופיעים הרבה פעמים בקבוצות‪ ,‬נראה בולות באופן נדיר‪ ,‬אך הן יהיו אחידות ולכן שונות מאלה של‬ ‫‪ .varicella‬ייתכנו נקרוזיס והמטומות עמוקות‪ .‬ב‪ 40% -‬מהילדים נראה כל מיני בצקות‪ ,‬זה נמשך מספר ימים ודועך‬ ‫ונעלם לאחר שבוע‪ .‬מרכיב אחר של המחלה הוא ארטריטיס בעיקר במפרקים הגדולים של הרגליים‪ -‬ברכיים‬ ‫וקרסוליים‪ ,‬היא כואבת אך נמשכת מספר ימים וחולפת לבד‪ ,‬לפעמים קשה לנו להבדיל בין בצקת באיזור המפרק‬ ‫לבין ארטריטיס‪ ,‬בחלק קטן מהילדים זה יופיע לפני הנגעים העוריים ואז זה לא ברור‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מעורבות של הבטן‪ -‬מתבטאת בכאבי בטן דיפוזיים‪ ,‬הקאות‪ ,‬דימום קל ברירית המעי‪ ,‬אם הוא קשה ייתכן סיבוך‬ ‫נדיר שנקרא ‪ -intussusceptions‬בליטה של המעי שנכנס לתוך עצמו‪ ,‬זה גורם לחסימה וייתכן נמק של המעי‪,‬‬ ‫הטיפול הוא חוקן אוויר שמשחרר את הלחץ אם הוא לא לאורך זמן‪ .‬בבדיקת דם סמוי נקבל תוצאה חיובית‪,‬‬ ‫סיבוכים נדירים וקשים‪ -‬דימום ניכר מדרכי העיכול‪ ,intussusceptions ,‬פנקראטיטיס‪.‬‬ ‫הגורם העיקרי שעשוי לגרום לסיבוכים הינה המעורבות הכלייתית‪ ,‬היא תופיע בדרך כלל לאחר הפורפורה )זה לא‬ ‫נכון בהכרח לגבי כאבי הבטן(‪ ,‬זה יכול להתבטא במעט חלבון ודם בשתן‪ .‬בחלק מהחולים תופיע תסמונת נפרוטית‬ ‫או נפריטית והם אלה שיפתחו את הסיבוכים‪ .‬המחלה הכלייתית אינה מתבטאת בשלבים המוקדמים ולכן נעקוב‬ ‫לאורך מספר חודשים‪ .‬הנזקים לטווח ארוך‪ -‬פגיעה קבועה תופיע בפחות מ‪ 5% -‬מהחולים‪ 20% ,‬מהילדים יראו‬ ‫נזק לטווח רחוק אם ההתחלה הייתה לא טובה‪.‬‬ ‫סיבוכים יותר קשים‪ -‬בצקת סביב העיניים‪ ,‬בשק האשכים‪ ,‬ביטויים נדירים‪ -‬דימום ריאתי‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬שבץ‪ ,‬שינויים‬ ‫מנטאליים‪.‬‬ ‫לא קיימת בדיקה מעבדתית שהיא אבחנתית‪ ,‬תיתכן לויקוציטוזיס קלה‪ ,‬עלייה בטרומבוציטים‪ ,‬עלייה קלה במדדי‬ ‫דלקת‪ .‬חייבים לעשות בדיקות שתן על מנת לחפש אחר מעורבות כלייתית‪ ,‬בדיקות צואה לדם סמוי‪ ,‬הדמייה של‬ ‫דרכי העיכול ב‪ .US -‬אם הביטוי הוא לא רגיל נרצה לעשות ביופסית כלייה על מנת לדעת מה גרם לתמונה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫אבחנה מבדלת‪ -‬כל מחלה שיש בה טרומבוציטופניה משמעותית או מחלה אחרת שגורמת לפורפורה‪ -‬למשל‬ ‫מנינגוקוקסמיה‪ ITP ,‬שהיא יחסית שכיחה‪ ,DIC ,‬וסקוליטיס מסיבות אחרות וכן הלאה‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬כל הביטויים למעט הכלייתיים אינם מחייבים טיפול‪ .‬אם יש דלקת במפרק נותנים ‪ NSAIDs‬למספר ימים‪.‬‬ ‫סטרואידים‪ -‬אם יש נגעים עוריים קשים מאד כמו שלפוחיות בולו זיות‪ ,‬נקרוזיס‪ ,‬מעורבות בטנית קשה‪,‬‬ ‫‪ intussusceptions‬יטופל בחוקן או בניתוח אם זה לא צלח‪.‬‬ ‫המעורבות הכלייתית‪ -‬תטופל בסטרואידים‪ ,‬לעיתים נותנים אותם קודם לכן לצורך טיפול בביטויים אחרים של‬ ‫המחלה אך הם אינם מונעים את הפגיעה הכלייתית‪ .‬אם ישנה מחלה קלה‪ -‬מעט המטוריה או פרוטאינוריה אין‬ ‫צורך לטפל‪ ,‬אם זה חמור יותר ניתן סטרואידים‪ .‬במקרה כזה יש לבצע ביופסיה על מנת להבין מהי החומרה ואם‬ ‫זה חמור נותנים טיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪ -‬טובה‪ ,‬ההתקף חולף תוך חודש בערך‪ ,‬בשליש מהחולים זה יחזור שוב ובבודדים זה יחזור מספר‬ ‫פעמים‪ .‬נדירים סיבוכים לטווח ארוך אם לא הייתה הפרעה כלייתית בתחילה‪ ,‬אם הייתה תסמונת נפריטית\‬ ‫נפרוטית נצפה לסיבוכים כלייתיים בהמשך כמו יתר לחץ דם וירידה בתפקוד הכלייתי‪.‬‬ ‫ישנה מחלה דומה המופיעה בילדים צעירים מאד שנקראת ‪ -acute hemorrhagic edema of infancy‬אין כאן קשר‬ ‫ל‪ ,IgA -‬יש פורפורה ומרכיב בולט יותר של בצקת‪ ,‬זה מופיע בילדים עד גיל שנתיים ויכול להסתמן כפריחה‬ ‫באוזניים ובראש‪ .‬אין מעורבות בטנית או מפרקית ויש רק מעורבות עורית‪ .‬זה מפחיד ולא נראה טוב ולכן הרבה‬ ‫פעמים חושבים שמדובר ב‪.abuse -‬‬ ‫‪:Kawasaki disease‬‬ ‫וסקוליטיס של כלי דם בינוניים‪ ,‬תוארה לראשונה בשנת ‪ .1967‬זו מחלה אקוטית שבה יש חום גבוה והילד חולה‬ ‫מאד‪ .‬היא אופיינית בילדים קטנים‪ -‬גילאי חצי שנה‪ 5 -‬שנים‪ ,‬יותר שכיח בבנים‪ ,‬הסיבוך העיקרי הוא אנוריזמה של‬ ‫כלי הדם בלב‪ -‬לא כל כך ברור מדוע היא נגרמת‪ .‬זוהי הסיבה השכיחה ביותר כיום למחלת לב נרכשת בילדים‬ ‫במדינות מפות חות )במדינות מתפתחות ‪ RF‬היא יותר שכיחה(‪ ,‬אצל רבע מהילדים תתפתח אנוריזמה ללא טיפול‪,‬‬ ‫עם טיפול זה יורד ל‪.4% -‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫המחלה שכיחה ביפן‪ ,‬מחפשים אחר הטריגר‪ -‬גורם זיהומי שמוביל למחלה‪ ,‬ההופעה היא חדה ומזכירה זיהומים‬ ‫ויראליים או חיידקיים‪ ,‬היא חולפת ללא טיפול‪ ,‬עונתית וישנן מגיפות שלה‪ -‬ככל הנראה קיים גורם זיהומי וישנם‬ ‫פולימורפיזמים שכנראה קשורים אליה‪ .‬היא מופיעה במשפחות‪.‬‬ ‫ישנם קריטריונים לאבחנתה‪ -‬חום מעל ‪ 5‬ימים ובנוסף‪ -‬פריחה אריתמטוטית פולימורפית‪ -‬ישנם כל מיני סוגים של‬ ‫נגעים‪ -‬מאקולופפולאריים‪ ,‬אריתמה מולטיפורמית וכו'‪ ,‬קוניוקטיביטיס ללא הפרשה )בשונה מקוניוקטיביטיס‬ ‫ויראלית שהיא מפרישה( בשתי העיניים‪ ,‬שינויים בחלל הפה ובשפתיים‪ -‬הן נפוחות‪ ,‬אדומות וסדוקות‪ ,‬שינויים‬ ‫בכפות הידיים או הרגליים ולימפאדנופתיה צווארית‪.‬‬ ‫‪ -Incomplete Kawasaki‬יש רק חום ‪ 2 +‬מהסימפטומים האחרים‪ -‬זה יכול לאפיין כמעט כל וירוס‪ .‬ישנה מעורבות‬ ‫קורונארית‪.‬‬ ‫המהלך הוא טריפאזי‪ -‬ישנה פאזה חריפה שנמשכת כשבועיים ומאופיינת בחום גבוה ובביטויים האחרים‪ ,‬פאזה‬ ‫סאב‪ -‬אקוטית‪ -‬ישנם מדדי דלקת מוחשים‪ ,‬קילוף של העור‪ ,‬בסופה מגלים אנוריזמה שמופיעה‪ .‬החום הוא גבוה‬ ‫ומתמיד להבדיל מ‪ JIA -‬ואינו מגיב לטיפול בתרופות אנטי‪ -‬פירטיות‪ .‬הפריחה היא פולימורפית‪ ,‬יכולה להיות‬ ‫מאקולופפולארית‪ ,‬אריתמטוטית וכו'‪ -‬אין פריחה אופיינית‪.‬‬ ‫הקוניוקטיביטיס‪ -‬צריכה להיות בשתי העיניים ללא הפרשה‪ ,‬במקרים הקאלסיים יש חיוורון מרכזי יותר שהוא‬ ‫יחסית לפריפריה‪ .‬ייתכנו גם אובאיטיס‪ ,‬קרטיטיס‪ ,‬פפילדמה‪.‬‬ ‫שינויים ברירית הפה‪ -‬אודם דיפוזי של חלל הפה‪ ,‬לשון תותית‪ .‬ביטויים בגפיים‪ -‬נפיחות ואודם של כפות הידיים‬ ‫והרגליים‪ ,‬בסוף הפאזה החריפה ובעת הכניסה לשלב הסאב‪ -‬אקוטי של המחלה יש קילוף מרשים של העור‪.‬‬ ‫הרבה פעמים נמצא אודם באיזור הפרינאום שמתקלף גם כן‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫לימפאדנופתיה‪ -‬לא כל כך שכיחה ומופיעה רק ברבע מהחולים‪ ,‬אין מוגלה בבלוטות וניתן לזהות זאת בבדיקה‬ ‫גופנית‪ ,‬אין כאן אבצס כמו במקרה של דלקות גרון חיידקיות‪ .‬באופן קלאסי היא תופיע רק בצד אחד ולא בשני‬ ‫הצדדים‪.‬‬ ‫מחלה סיסטמית‪ -‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬פנאומוניטיס‪ ,‬אופייני אי‪ -‬שקט קשה‬ ‫כנראה כביטוי לעירוב של ה‪.CNS -‬‬ ‫מעבדה‪ -‬אין בדיקה אחת שהיא אבחנתית‪ ,‬ישנם מדדי דלקת מוחשים‪ ,‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬היפואלבומינמיה‪,‬‬ ‫בשלב הסאב‪ -‬אקוטי של המחלה ישנה טרומבוציטוזיס ניכרת‪ -‬עלייה עד כדי מיליון טרומבוציטים‪ .‬כאשר חושדים‬ ‫במחלה נעשה אקו על מנת לזהות אנוריזמות או מעורבות של הלב בשלב החריף של המחלה )האנוריזמות‬ ‫מופיעות מאוחר יותר(‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת‪ ,EBV -‬אדנווירוס‪ ,‬חצבת‪ ,JIA ,‬מחלות וסקוליטיס אחרות ותרופה לתגובות‪.‬‬ ‫טיפול‪ IVIG -‬שניתן במנה אחת‪ ,‬אספירין במינון גבוה‪ ,‬חשוב לתת זאת תוך פחות מ‪ 10 -‬ימים מתחילת המחלה‬ ‫כיוון שלאחר מכן זה פחות יעיל ותיתכן התפתחות של אנוריזמות‪ .‬מאוחר יותר ניתן אספירין במינון נמוך שהוא‬ ‫אנטי‪ -‬טרומבוטי ומונע התפתחות של אנוריזמה‪ .‬בחלק מהחולים זה לא עוזר ועדיין ‪ 5% -4%‬יפתחו אנוריזמה‬ ‫שיכולה להיות ענקית‪.‬‬ ‫בדרך כלל נותנים ‪ IVIG‬והחום יורד מהר‪ ,‬אם הוא לא ירד תוך ‪ 36‬שעות הרי שהחולה לא הגיב ויש לתת לו עוד‬ ‫מנה\ סטרואידים או בולמי ‪.TNF‬‬ ‫האנוריזמה הינה הסיבוך המפחיד ביותר‪ ,‬ניתן לראות צנתור עם הרחבה של עורק כלילי‪.‬‬ ‫המחלה היא יותר נדירה בארץ לעומת יפן‪ ,‬הרבה מהחולים מראים ‪ incomplete Kawasaki‬ויש להיות מודעים לכך‬ ‫כיוון שהסיבוכים יכולים להופיע גם בה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪:Transient synovitis of hip‬‬ ‫מחלה שהיא ייחודית לילדים‪ ,‬יש לה מספר שמות והיא נקראת גם ‪ .toxic hip synovitis‬טיפוסי ילד שיגיע לחדר‬ ‫מיון עם צליעה‪ ,‬זוהי אחת הסיבות השכיחות לכאבים במפשעה וצליעה בילדים‪ .‬המחלה שכיחה ומהווה ‪-0.5%‬‬ ‫‪ 1%‬בפניות למיון‪ ,‬הסיכון הכולל לפתח אותה עומד על ‪ .3%‬האתיולוגיה אינה ידועה‪ ,‬בחלק מהמקרים זה מופיע‬ ‫לאחר זיהום ויראלי וחושבים שמדובר בעניין אוטואימוני‪ .‬הכאב יכול להיות רק במפרק הירך או ממוקם לאיזור מאד‬ ‫מסויים בברך‪ .‬הילד יחזיק את הרגל על הצד במטרה לשחרר את הלחץ מהמפרק‪ ,‬לכן הוא מקופל הצידה ומסובב‬ ‫החוצה‪.‬‬ ‫אצל רוב החולים זה יופיע במפרק אחד ורק ‪ 5%‬יתלוננו על שני מפרקים‪ ,‬ב‪ -US -‬שהיא הבדיקה האבחנתית‬ ‫למחלה נמצא כי ב‪ 25% -‬מהמקרים ישנה מעורבות של המפרק השני למרות שהילד לא התלונן על כך בכלל‪.‬‬ ‫המחלה חולפת תוך מספר שבועות‪ ,‬היא יכולה לחזור בכ‪ 10% -‬מהילדים‪ .‬ישנה אבחנה מבדלת ל‪septic -‬‬ ‫‪ arthritis‬ואם אין חום ומדדי דלקת נחשוב עליה‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬מנוחה ו‪ .NSAIDs -‬לעיתים עושים ניקור של המפרק על מנת להבדיל זאת מסינוביטיס ספטית‪ ,‬הורדת‬ ‫הלחץ מקלה מאד על הילדים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ד"ר חרץ‪.‬‬ ‫‪:Non- articular rheumatism‬‬ ‫כאב שמקורו סביב הפרק ולא בפרק עצמו‪ ,‬כאשר הרקמות מסביב לפרק כוללות גידים‪ ,‬בורסות‪ ,‬רצועות‪ .‬זהו‬ ‫הגורם השכיח לכאבים ממקור השלד יותר מכל יתר המחלות‪ ,‬לעיתים הבעיה היא מקומית ולעיתים היא כללית‪-‬‬ ‫‪.fibromyalgia‬‬ ‫מבנה הפרק‪ -‬יש עצם וסחוס המצפה אותה‪ ,‬קופסית‪ ,‬סינוביום וחיבור של הגיד לעצם‪ -‬אנטזיס‪ ,‬קיים שק של נוזל‬ ‫שנמצא מתחת לגיד ונקרא ‪) bursa‬שק ביוונית(‪.‬‬ ‫ההבדלה בין דלקת בפרק או מסביבו‪ -‬נפיחות‪ -‬האם היא בכל הפרק או רק בנקודה קטנה‪ ,‬רגישות‪ -‬דיפוזית או‬ ‫ממוקמת‪ ,‬ההבדל בין תנועה אקטיבית ופאסיבית‪ -‬כאשר יש דלקת במפרק יהיה כאב בתנועה אקטיבית ופאסיבית‪,‬‬ ‫לעומת זאת אם יש דלקת בגיד של המפרק לא יהיה כאב בתנועה פאסיבית‪.‬‬ ‫נראה חתך של מפרק הכתף‪ ,‬ישנם גידים שעוברים בבורסה שמתחת לדלטואיד‪ ,‬ביניהם קיים גיד גדול שעובר‬ ‫כחלק משלושה גידים שנקראים ‪ -rotator cuff‬אחד מהגידים הללו‪ -‬ה‪ ,supra- spinatus -‬הוא אחד המקומות‬ ‫השכיחים לדלקת‪ ,‬הוא גורם לכאב בזמן אבדוקציה של היד‪ .‬ברנטגן‪ -‬ניתן לראות שה‪ supra- spinatus -‬הוא מאד‬ ‫מסוייד‪ ,‬זה נובע מריפוי של דלקת שהייתה בעבר‪ .‬ניתן להדגים גידים בצורה מסויימת באולטרא‪ -‬סאונד‪ -‬נראה‬ ‫דלקת ונוזל סביב הגיד שלא נראה ברנטגן‪.‬‬ ‫ה‪ long head -‬של ה‪ -biceps -‬גם כן שכיח‪ ,‬ישנה בעיה בהרמה ובהזזת היד אחורה‪ .‬ניתן לשאול את החולה מה‬ ‫יותר קשה לו‪ -‬לעשות אבדוקציה או להניע את היד אחורה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫בדיקת דלקת ב‪ -rotator cuff -‬מנסים להתנגד לידיים של החולה וממשים את ה‪ ,biceps -‬ניתן לעשות אבדוקציה‬ ‫החוצה של המרפק‪.‬‬ ‫המרפק‪ -‬השרירים האקסטנסוריים מתחברים לחלקה התחתון של ההומרוס‪ ,lateral epicondyle -‬הגידים‬ ‫הפלקסורים מתחברים ב‪ .medial epicondyle -‬ישנו כאב באיזור זה שאופייני לאנשים שמשחקים טניס ) ‪Tennis‬‬ ‫‪ (elbow‬אבל יותר שכיח באנשים שעובדים בעבודה משרדית וכו'‪ -Golfer’s elbow .‬מעורבות של ה‪medial -‬‬ ‫‪ ,epicondyle‬פחות שכיח‪.‬‬ ‫‪ Bursitis‬של המרפק‪ -‬ב‪ ,olecranon -‬נובעת עקב צורה מסויימת של ישיבה הכוללת הישענות על המרפקים‪,‬‬ ‫לעיתים יש דלקת פרקים‪ .‬ניתן להוציא די הרבה נוזל שהוא כמעט תמיד דמי‪ .‬הטיפול‪ -‬ניקוז והזרקת סטרואידים‬ ‫מקומיים כדי שהנוזל לא יחזור‪ ,‬יש לעשות זאת בזהירות על מנת שלא לפגוע בגיד עצמו‪.‬‬ ‫ה‪ -snuffbox -‬מכילה ‪ 3‬גידים‪ ,‬דלקת בגידים אלה נקראת ‪ -tenosynovitis‬ישנה סינוביה בגידים הפריפריים‬ ‫שצריכים ריכוך מעל העצם‪ .‬הדלקת נקראת ‪ -de quervain‬על מנת לבדוק זאת מבקשים מהנבדק לתפוס את‬ ‫האגודל עם כף היד ולהניע אותה מעלה ומטה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ב‪ -US -‬רואים את העצמות הקרפאליות‪ ,‬השרירים הפלקסורים של היד וה‪ ,ulnar nerve & median nerve -‬ה‪-‬‬ ‫‪ -median nerve‬כאשר הוא נפגע ייתכן נימול של ‪ 3‬האצבעות הלטראליות חוץ מהזרת )החולים פחות נוטים לשים‬ ‫לב לחצי מהקמיצה‪ ,‬המעוצבב אף הוא על ידי ה‪ ,(median nerve -‬זה שכיח בהיריון בו יש בצקת‪ ,‬מטפלים על ידי‬ ‫הזרקת סטרואידים למקום‪ .‬בודקים זאת על ידי הפעלת לחץ על העצב‪ -‬אומרים לחולה לעשות פלקציה של כף‬ ‫היד‪ -‬הסימפטומים יחמירו תוך זמן קצר‪.‬‬ ‫אפשרות נוספת להוכיח זאת כמותית היא ‪ EMG‬בחלק שלה שנקרא ‪.nerve conducting velocity- NCV‬‬ ‫בעיות ב‪ -ulnar -‬יש חולשה של הזרת וחצי מהקמיצה ומעורבות של השרירים האינטר‪ -‬אוסים‪ .‬ניתן לבדוק זאת על‬ ‫ידי כך שנבקש מהחולה להחזיק נייר בין שתי אצבעות וננסה למשוך אותו ממנו‪.‬‬ ‫ה‪ -median nerve -‬מעצבב את ה‪ tenar muscles -‬ולכן הם יפגעו‪ ,‬לכן תגרם פגיעה בתנועה שנקראת‬ ‫‪.opponence‬‬ ‫‪ -Trigger finger‬האצבע קופצת כיוון שהגיד מתעבה ונתקע בתוך הסינוביה‪ ,‬מטפלים בקורטיזון ואם זה לא עוזר‬ ‫מנתחים ומגרדים את הגיד‪.‬‬ ‫‪ -Thoracic outlet syndrome‬יכול לגרום להיעלמות הדופק בעת הרמת היד וללחץ על ה‪.brachial -‬‬ ‫עצמות האגן‪ -‬ישנן שלוש בורסות עיקריות‪ -‬בין השרירים הגלוטאוסים ישנה בורסה שיושבת ליד ה‪sacroiliac -‬‬ ‫‪ joint‬וגורמת לכאבים באופן יותר שכיח‪ ,‬בורסה נוספת נמצאת על הזיז של ה‪ -great trochanter -‬היא מקרינה‬ ‫לצד עד למטה‪ ,‬מה שגורם להירדמות וכאב‪ ,myalgia parasthetics -‬כאב סכיאטי‪ -‬הולך אחורה עד עקב אכילס‪.‬‬ ‫‪ -Anserine bursitis‬הגורם הנפוץ ביותר לכאב ברכיים‪ ,‬המקור הוא האינסרציה של ה‪ medial hamstring -‬וה‪-‬‬ ‫‪ .gastrocnemius‬גורמת לכאבים בברך עצמה‪ ,‬מאחוריה או לאורך השוק‪ ,‬על מנת לזהות את הרגישות לוחצים‬ ‫באיזור הפטלה ומשני הצדדים‪ .‬אי אפשר לרמות בעניין זה‪ -‬אם יש כאב תהיה קפיצה ולא ניתן לשלוט על כך‪ .‬ישנן‬ ‫הרבה בחורות שיש להן רגישות באיזור זה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫הקרסול‪ -‬גיד אכילס מתחבר מאחורה וה‪ plantar fascia -‬מתחברת בכף הרגל‪ ,‬אם הגיד עובר הסתיידויות חלקית‬ ‫עקב דלקת ממושכת העצם צומחת לתוכו וזה נקרא דורבן‪ ,‬זה ביטוי לדלקת שהייתה לפני הרבה שנים שהוא לא‬ ‫תמיד כואב‪.plantar fasciitis -‬‬ ‫דלקת של גיד אכילס‪ -‬ישנן שתי בורסות שיכולות להיות מודלקות‪ -‬פרה‪ -‬אכילס‪ -‬רגישה באופן יותר שכיח או פוסט‪-‬‬ ‫אכילס‪ .‬האנטיזופטיה הספציפית של הספונדילוארתרופטיות היא שכיחה באיזור זה‪.‬‬ ‫נסכם את מגוון המקומות השכיחים ל‪,Achilles ,biceps ,rotator cuff -tendinitis -non- articular rheumatism -‬‬ ‫‪ ,trigger finger -tenosynovitis‬ה‪dorsal ,extensor pollicis brevis ,abductor pollicis longus ,de quervain -‬‬ ‫‪,ischial ,Achilles- anterior & posterior ,trochanteric ,olecranon ,subdeltoid -Bursitis ,fenosynovitis‬‬ ‫‪.iliopectineal ,anserine‬‬ ‫הטיפול‪ -‬מנוחה )כולל סדים‪ ,‬חבישה וכו'(‪ ,‬הסרת הגורם‪ ,‬הזרקת סטרואידים מקומית‪ ,‬פיזיוטרפיה‪ US -‬או ‪-friction‬‬ ‫שעושים אותו באמצעות שמן ארומטי או שמן זית‪ -‬מסאג' במאונך לכיוון הגיד‪ ,‬טיפול ב‪ NSAIDs -‬לתקופות קצרות‬ ‫ואנלגטיקה‪ ,‬זריקות סטרואידים תחת אולטרא‪ -‬סאונד או בלעדיו‪.‬‬ ‫‪:Fibromyalgia‬‬ ‫‪ Non- artiular disease‬כללית‪ ,‬שכיחה בנשים‪ ,‬ישנה חפיפה עם ‪ ,chronic fatigue syndrome‬מתבטאת ברגישות‬ ‫בנקודות טריגר‪ ,‬היעדר מחלת רקע המסבירה את התופעות‪ .‬ישנה הפרעה שינה אופיינית‪ -‬שינה שטחית‪ ,‬החולות‬ ‫נכנסות לשלב השלישי של השינה ומתעוררות‪ ,‬בשלבים ‪ 2 -1‬השרירים הם במתח רגיל כמו בערות‪ ,‬בשלב ‪3‬‬ ‫השרירים עוברים הרפייה‪ .‬המשמעות היא שהשרירים לא נחים במשך הלילה‪ ,‬לאט לאט הם מתכווצים ומתחילים‬ ‫לכאוב‪ .‬המחלה נפוצה פי ‪ 25 -20‬יותר בנשים‪ .‬ישנם קווי אופי אופייניים‪ -‬בחורות שאינן יודעות לעשות הרפייה‬ ‫טבעית‪ -‬מידור והירגעות‪ ,‬פרפקציוניסטיות‪ ,‬פגיעות‪ ,‬נשות קריירה‪.‬‬ ‫כאשר המחלה מופיעה אצל גברים החומרה היא גבוהה יותר‪.‬‬ ‫האבחנה‪ -‬הכאב הוא מפושט‪ ,‬ישנה החמרה בנוקשות בעיקר בבוקר‪ ,‬לאחר מאמץ גופני‪ ,‬כאשר מופיעות תנודות‬ ‫במזג האוויר )מאפיין שכזה יעיד לרוב על פיברומיילגיה(‪ ,‬גם מצב רוח גורם להחמרה‪ .‬יש הרבה מאד נקודות‬ ‫‪ -trigger‬גידים מודלקים )בחלקו העליון של הטרפזיוס‪ ,‬בביספס‪ ,‬ב‪ ,tennis elbow -‬מאחורי השכמות‪ ,‬מאחורי‬ ‫הגלוטאלים‪ ,‬בקדמת החזה וכו'(‪ ,‬ישנן נקודות ביקורת המשמשות לבדיקתן‪.‬‬ ‫הסימפטומים‪ -‬מוסקולו‪ -‬סקלטאליים‪ -‬כאבים דיפוזיים‪ ,‬הרגשת נפיחות‪ ,‬מעין נמלול שהוא ביטוי לכאב‪ ,‬עייפות כי‬ ‫השינה לא תקינה‪ ,‬כאבי ראש‪ -‬יופיעו במחצית החולות‪ ,‬הן מקבלות קודם אבחנה של מיגרנה‪ ,‬מעי רגיז‪.‬‬ ‫הבדיקה השרירית היא תקינה‪ ,‬אין חולשה או בעיה נוירולוגית‪ ,‬יש הרבה נקודות טריגר‪ ,‬כאבים בעור‪ .‬בדיקות‬ ‫המעבדה הן תקינות‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫קיים קשר להפרעות שינה‪ ,IBD ,‬כאבי ראש‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬קשה כי המחלה הינה למעשה חלק מהאופי של החולה‪ -‬נותנים לה הסבר ו‪ ,reassurance -‬ממליצים על‬ ‫הרפייה טבעית לפני השינה‪ -‬טיול של כמה דקות בחוץ ואמבטיה חמה לפני השינה‪ ,‬התמודדות עם כאב‪,‬‬ ‫אנלגטיקה ו‪ ,NSAIDs -‬תרופות "מעמיקות שינה"‪ -‬מאריכות את שלב ‪ 3‬ו‪ 4 -‬או מעלות סרוטונין‪ -‬הכי טובה ה‪-‬‬ ‫‪) Cymbalta‬היא גם הכי יקרה(‪) -amitriptyline ,‬מעמיקה שינה( במינונים נמוכים‪ -Clonex ,‬תרופת ההרגעה הכי‬ ‫חזקה שיש‪ ,‬נותנים אותה במינון נמוך לפני השינה‪ ,‬טיפולים כמו דיקור‪ ,‬פעילות גופנית מתונה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' מבורך‪.‬‬ ‫‪:Anti- phospholipid syndrome‬‬ ‫מחלה שמתאפיינת באירועים טרומבוטיים חוזרים שמופיעים גם בעורקים וגם בורידים‪ ,‬וכן גם בהפלות ו\ או‬ ‫טרומבוציטופניה הקשורה לתוצאות חיוביות חוזרות בבדיקות ‪ .anticardiolipin\ anticoagulant‬יש כאן נוגדן‬ ‫המעודד קרישה‪.‬‬ ‫הפלות‪ -‬אנו מייחסים משמעות לכמות שהיא מעל ‪ 3‬הפלות או שקרו בטרימסטר השני‪ .‬יש נשים שיש להן רק‬ ‫איבוד עוברים וכאלה שיש להן רק אירוע טרומבואמבולי‪ .‬יש גם גברים‪.‬‬ ‫המחלה תוארה לראשונה בחולי ‪ SLE‬כאירוע דימומי‪ ,‬בבדיקת תפקודי קרישה זוהה כי ה‪ PTT -‬של החולה היה‬ ‫מוארך‪ -‬לכן חשבו שמדובר בתופעה דימומית‪ .‬מאוחר יותר ראו שקיימים מספר חולים אשר מראים טרומבוזיס‬ ‫למרות שה‪ PTT -‬שלהם מוארך‪ ,‬בעקבות זאת התחילו לתאר את התופעה כהפרעה וסקולארית המופיעה הרבה‬ ‫בחולי ‪ SLE‬אך לא רק וגורמת לקרישיות יתר‪ ,‬בהמשך הוסיפו את עניין ההפלות‪.‬‬ ‫הנוגדנים הללו נקראו ‪ lupus anticoagulants‬אך הם למעשה פרו‪ -‬קואגולנטים‪ ,‬הם נקשרים לפוספוליפידים טעונים‬ ‫שלילית‪ .‬בעבר היו מבצעים לכל הנשים ההרות בדיקת ‪) VDRL‬לסיפיליס(‪ ,‬היא מכילה מרכיב של פוספוליפידים‬ ‫ולכן התוצאה של נשים שיש להן ‪ APLA‬הייתה חיובית‪.false positive -‬‬ ‫בהמשך התגלתה דרך נוספת לתאר את נוגדנים אלה‪ -anti- cardiolipin -‬פוספוליפיד שנמצא בעיקר‬ ‫במיטוכונדריה‪ ,‬אם שמים סרום של החולה על צלחת המצופה בנוגדן זה ניתן להוכיח שהנוגדנים קיימים‪.‬‬ ‫במעבדה‪ -‬נקבל ‪ false positive‬בבדיקות סיפיליס כיוון שהבדיקות עבורה‪ ,RPR, VDLR ,‬מכילות קרדיוליפין‪,‬‬ ‫כולסטרול ו‪ .phosphatidylcholine -‬בבדיקת ‪ FTA‬שאף היא בדיקה לסיפיליס לא נראה זאת כי אין בה‬ ‫פוספוליפידים‪ .‬לכן היום נשלח לבדיקת ‪ FTA‬כדי לאבחן סיפיליס‪.‬‬ ‫יש לנו שלושה סוגי נוגדנים ‪ -β2- GPI ,IgG, IgM, IgA -anti- cardiolipin‬אנטיקואגולנט טבעי שנקשר גם‬ ‫לפוספוליפידים‪ ,‬מה שקורה זה שה‪ anti- cardiolipin -‬הוא לא רק נגד קרדיוליפין\ פוספוליפידים‪ ,‬אלא‪ ,‬גם נגד‬ ‫הקומפלקס שלהם עם ‪ ,β2- GPI‬לכן הם מפריעים לפעולתו בגוף‪ .‬הנוגדנים יכולים להימצא בשלושה טיטרים‪low -‬‬ ‫‪ ,titer, medium titer, high titer‬הקורלציה לקרישיות יתר היא בעיקר ב‪ high titer -‬וב‪ .IgG -‬למשל‪ ,‬אם למישהו‬ ‫יש ‪ low titer IgM‬לא בהכרח יש לכך קשר עם טרומבוזיס‪ .‬לכן לא ניתן טיפול נוגדן קרישה לאנשים אלה‪.‬‬ ‫שם נוסף הוא ‪ circulationg anticoagulant‬שהוא למעשה פרוקואגולנט‪ ,‬ניתן לזהות אותו על ידי בדיקות קרישה‬ ‫שונות‪ ,‬כולן בודקות מסלול שהוא דומה ל‪ ,aPTT -‬אך זוהי הבדיקה הנוחה ביותר‪ .‬בהדסה עושים גם ‪.dilute RVVT‬‬ ‫עבור כל חולה נצטרך לעשות ‪ 2‬בדיקות במרחק של ‪ 6‬שבועות אחת מהשנייה )במקרה שהייתה טעות\ עלייה‬ ‫זמנית ברמות הנוגדנים(‪ ,‬נרצה לוודא שנוכחות הנוגדן היא קבועה‪ .‬לוקחים פלסמה מחולה ורואים שה‪PTT -‬‬ ‫מוארך‪ ,‬מוסיפים לה ‪ 50%‬פלסמה תקינה‪ ,‬אם הבדיקה תתוקן המשמעות היא שהיה חסר כלשהו בסרום הנבדק‪,‬‬ ‫אם היא לא תתוקן זה מכוון אותנו ל‪ .APLA -‬נוסיף פוספוליפידים‪ ,‬הם קושרים את הנוגדן ואז הוא לא יפריע‬ ‫לריאקציה של ה‪ -PTT -‬יהיה תיקון‪ .‬אלה התנאים להוכחת ‪.APLA‬‬ ‫דיברנו על שתי בדיקות‪ .anti- cardiolipin & lupus anticoagulant -‬סה"כ יש לנו בסרום ‪ 3‬קבוצות נוגדנים‪false -‬‬ ‫‪ ,+ VDRL, lupus anticoagulant, anti- cardiolipin‬ישנם חולים שהם חיוביים לכל שלוש הבדיקות וחולים שאצלם‬ ‫לא כל השלוש יהיו חיוביות‪ ,‬כלומר‪ ,‬חלק מהחולים לא יראו את כל סוגי הנוגדנים‪ .‬ביום‪ -‬יום אנו חייבים לעשות‬ ‫בדיקה ל‪ anti- cardiolipin -‬וגם ל‪ ,lupus anticoagulant -‬ה‪ false + VDRL -‬הוא פחות חשוב כיוון שפחות מ‪1% -‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מהחולים מראים אותו בצורה מבודדת‪ .‬ה‪ anti- cardiolipin -‬יכול להיות גם ‪ β2- GPI‬ולכן על מנת להיות בטוחים‬ ‫ניתן לבדוק גם אותו‪ .‬כל הנוגדנים הללו הם פתולוגיים בקונטקסט של אירוע טרומבוטי‪.‬‬ ‫ב‪ 5% -‬מהחולים ‪ anti- cardiolipin‬יהיה שלילי ואילו ‪ β2- GPI‬יהיה חיובי‪ .‬זה נובע מכך שה‪ β2- GPI -‬הוא קופקטור‬ ‫לקשירת הנוגדן של אנטי קרדיוליפין‪.‬‬ ‫קריטריונים קליניים‪ -‬אירוע ארטריאלי\ ורידי טרומבוטי‪ ,‬הפלות חוזרות‪ .‬תחלואה הקשורה להיריון‪ -‬בעיה‬ ‫בטרימסטר השלישי‪ ,‬בטרימסטר הראשון אם יש מעל ‪ 3‬הפלות לא מוסברות‪ .‬נרצה שלחולה יהיה ‪,IgG\ IgM‬‬ ‫‪ medium titer‬שיופיע במרחק של ‪ 6‬שבועות‪ ,‬יש למדוד זאת באמצעות ‪ ELISA‬עבור נוגדנים ‪anti- cardiolipin‬‬ ‫התלויים ב‪.β2- GPI -‬‬ ‫הפתוגנזה‪ -‬ישנן השערות ומספר מודלים‪ .‬קיימת טענה כי הנוגדנים עושים אקטיבציה של תאים אנדותליאליים‪ ,‬יש‬ ‫שסוברים שישנה פגיעה באנדותל דרך ‪ LDL‬מחומצן מה שמחקה מנגנון של פציעה ומפעיל את מערכת הקרישה‪,‬‬ ‫התיאוריה השלישית )יותר חלשה( היא שה‪ β2- GPI -‬הוא אנטי‪ -‬קואגולנט טבעי ואנו למעשה מנטרלים אותו‪ ,‬לכן‬ ‫המערכת נוטה לטובת טרומבוזיס‪.‬‬ ‫הפוספוליפידים בממברנה בדרך כלל מסודרים בצורה ברורה כאשר‪ ,‬למשל‪ ,‬הפוספוליפיד שנקרא‬ ‫‪ phosphatidylserine‬יושב בחלקה הפנימי של הממברנה‪ .‬בזמן אפופטוזיס הוא מסתובב ומופיע בחלק החיצוני‪,‬‬ ‫הוא טעון שלילית ויכול להיקשר ל‪ ,β2- GPI -‬הנוגדן יכול להיצמד אליו וליצור אינטראקציה עם מאקרופגים‪,‬‬ ‫מונוציטים ותאים אחרים‪.‬‬ ‫הספקטרום הקליני‪ -‬כל כלי דם יכול להיחסם‪ ,‬הן במערכת העורקית והן במערכת הורידית‪ ,‬בלב יש מצב שנקרא‬ ‫‪ -Libman- sacks\ non- infectious endocarditis‬הצטברות של שאריות על המסתם ויצירה של מעין וגטציה‪ ,‬אין‬ ‫כאן שום חיידק‪ .‬נראה חסימות בעין שיכולות להופיע באנשים מאד צעירים‪.‬‬ ‫‪ -livedo reticularis‬מעין ציור של רשת על הידיים והרגליים‪ ,‬בעיות בקצות האצבעות כמו אינפרקטים קטנים‬ ‫שיכולים לחקות וסקוליטיס‪ ,‬ייתכנו אירועים מוחיים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫הטיפול‪ -‬החולים מקבלים טיפול בנוגדי קרישה ולא בסטרואידים‪ ,‬חלקם מקבלים נוגדי דלקת‪.‬‬ ‫מניעה‪ -‬אספירין במינון נמוך או ‪ -LMWH‬יותר מוכח‪ ,‬יש שנותנים את שניהם‪ .‬טוענים כי גם הטיפול ב‪-‬‬ ‫‪ Hydroxychloroquine‬בלופוס יכול לסייע‪.‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ד"ר מזל‪.‬‬ ‫‪:Ostheorathritis‬‬ ‫מחלת המפרקים השכיחה ביותר‪ ,‬היא נחשבה בעבר למחלה ניוונית‪ ,‬כיום יודעים שיש לה מהלך דינאמי‪ -‬ישנה‬ ‫מעורבות של גורמים ביומכאניים‪ ,‬ביוכימיים ודלקתיים‪ .‬יש אובדן הדרגתי של הסחוס המפרקי ויצירת עצם תת‪-‬‬ ‫סחוסית‪ .‬בהמשך נפגעים הרקמה הסינוביאלית‪ ,‬הקופסית‪ ,‬הרצועות והשרירים המפעילים את המפרק‪.‬‬ ‫במפרק תקין יש לנו סחוס בריא עם נוזל סינוביאלי שמסכך ומונע חיכוך בין העצמות מה שמאפשר תנועה תקינה‬ ‫של המפרק‪ .‬ב‪ OA -‬חלה פגיעה בסחוס‪ ,‬הוא מתחיל להישבר והופך דק‪ ,‬נוצרים בו סדקים‪ .‬הנוזל הסינוביאלי נוזל‬ ‫בין הסדקים וגורם לתגובה בעצם‪ .‬אם לא נטפל בכך ההרס ימשיך ויחול נזק משמעותי לעצם עצמה‪.‬‬ ‫המחלה מופיעה באנשים מעל גיל ‪ ,65‬ישנה מגמת עלייה מתמדת‪ -‬בשנת ‪ 2000‬היא הייתה קיימת ב‪ 32 -‬מיליון‬ ‫איש‪ ,‬בשנת ‪ 2020‬צפויים ‪ 60‬מיליון‪ .‬בגיל ‪ -70‬נמצא שינויים רנטגניים בכ‪ 75% -‬מהאוכלוסייה‪ ,‬כ‪ 20% -‬הם‬ ‫סימפטומטים‪.‬‬ ‫הסחוס מטרתו ליצור משטח חלק ומרופד המאפשר תנועה חלקה של עצמות המפרק‪ ,‬תפקיד נוסף שלו הוא לבלום‬ ‫זעזועים‪ -‬חלק מהמפרקים עומדים בעומס גדול מאד‪ -‬יש כאן שילוב של חוזק וגמישות‪.‬‬ ‫מבנה הסחוס הבריא‪ -‬ישנם תאי סחוס בעמודות‪ ,‬פרוטאוגליקנים שעשויים מ‪ core -‬חלבוני והמון ‪ GAGs‬עליו‪ ,‬יש‬ ‫להן יכולת אגירת נוזלים ולכן הרקמה הסובבת מכילה ‪ 70%‬מים‪ ,‬סיבי קולגן‪ -‬הניצבים למשטח הסחוס בצורה של‬ ‫קשת‪ ,‬הם מעגנים ומחזקים את הרקמה‪ OA .‬משמעה נזק לרקמת הסחוס‪ ,‬נרצה שהיא תהיה מרופדת על מנת‬ ‫לאפשר תנועה חלקה וגם כדי לבלום זעזועים‪ -‬ישנה חשיבות לאגירה של מים‪ ,‬יש מעט תאים והרקמה חסרת כלי‬ ‫דם‪ ,‬לימפה ועצבוב‪ .‬תאי הסחוס יושבים במשתית הפרוטאוגליקנים וסיבי הקולגן‪ ,‬שיש כל מיני סוגים שלו ובעיקר‬ ‫סוג ‪ ,2‬הם מסודרים בעמודות‪.‬‬ ‫במצב נורמאלי מתרחשים תהליכים של אנבוליזם וקטבוליזם‪ -‬בנייה ופירוק‪ ,‬ב‪ OA -‬יש סטייה לכיוון של הרס‪,‬‬ ‫שהוא מוגבר וישנה ירידה בייצור‪ ,‬לכן יש שבר והרס של הסחוס‪.‬‬ ‫סיווג‪ -‬יכול להיעשות על פי האתיולוגיה‪ -‬ראשונית )אידיופטית(‪ ,‬שניונית שיכולה לנבוע ממצבים כמו מחלות‬ ‫מטבוליות‪ ,‬הפרעה מטבולית‪ ,‬טראומה שהמפרק עבר‪ ,‬מחלת מפרקים דלקתית קודמת‪ .‬ניתן גם לחלק את‬ ‫המחלות על פי המעורבות המפרקית‪ -‬מונוארתיקולארית‪ ,‬אוליגוארתיקולארית או פוליארטיקולארית‪ .‬דרך חלוקה‬ ‫שלישית היא למחלות טיפוסיות או לא טיפוסיות כאשר לא טיפוסית היא מחלה דלקתית‪ ,‬ארוסיבית‪ ,‬אטרופית‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫גורמי סיכון‪ -‬תיתכן פרה‪ -‬דיספוזיציה כללית‪ -‬גיל מעל ‪ 75%) 70‬מהמקרים(‪ ,‬מין אישה‪ ,‬השמנה‪ -‬יופיע לרוב‬ ‫בברכיים‪ ,‬תורשה )יותר בלבנים(‪ ,‬הרגלים‪ -‬תזונה ועישון‪ ,‬נטל ביומכאני במפרק ספציפי בעקבות טראומה או‬ ‫שימוש חוזר תעסוקתי‪ ,‬ספורט‪.‬‬ ‫הפתוגנזה‪ -‬יש לנו את הכונדרוציטים‪ ,‬וגורמים המשפיעים על הגברת ההרס והפחתת הבנייה של הרקמה‪.‬‬ ‫הגורמים המגבירים את ההרס‪ -‬זיהומים‪ ,‬חומרים מחמצנים‪ ,‬ציטוקינים פרואינפלמטוריים וכו'‪ ,‬חומרים המפחיתים‬ ‫את הבנייה‪ .IGF- 1, TGF- beta -‬כאשר יש גורמים הגורמים להרס ‪ +‬גורמים המפחיתים את הבנייה ‪ +‬פרה‪-‬‬ ‫דיספוזיציה גנטית או מטבולית יתרחש הרס ותופיע ‪.OA‬‬ ‫המקומות השכיחים‪ -‬עמוד השדרה‪ ,‬מפרק הירך‪ ,‬הידיים‪ ,‬כפות הרגליים והברכיים‪ .‬מדובר במפרקים נושאי משקל‬ ‫ובמפרקים קטנים‪.‬‬ ‫סיפורי מקרה‪:‬‬ ‫בן ‪ ,65‬מתלונן על כאבים בברך שהחלו לפני מספר חודשים ללא תלונות סיסטמיות או מפרקיות נוספות‪.‬‬ ‫שאלות נוספות שנשאל אותו‪ -‬במה הוא עוסק? מתי הכאב מופיע? מצפים שהכאב יהיה חזק יותר ככל שיש יותר‬ ‫עומס על המפרק‪ ,‬האם יש קישיון בוקר? היסטוריה משפחתית? ישנו קשר משפחתי חזק יותר בעיקר כאשר האם‬ ‫הייתה חולה‪.‬‬ ‫הסימפטומים של ‪ -OA‬כאב שמוחמר בפעילות ומוקל במנוחה )בניגוד לכאב דלקתי(‪ ,‬המתגבר במשך היום‪ ,‬המקור‬ ‫הוא בליגמנטים‪ ,‬בשרירים‪ ,‬בסינוביום וגם בעצם‪ ,‬נוקשות בוקר‪ -‬לא משמעותית ונמשכת פחות מ‪ 30 -‬דקות‪ ,‬ירידה‬ ‫בפעילות המפרק ודפורמציות‪ ,‬קליקים בתנועת המפרק‪ ,‬חוסר יציבות שלו‪.giving out -‬‬ ‫מעבדה‪ -‬אין בדיקות ספציפיות‪ -‬האבחנה נעשית על סמך הקליניקה‪ ,‬שלילת מחלות אחרות והדמייה‪ ,‬מדדי הדלקת‬ ‫יהיו לרוב תקינים )ייתכן ‪ CRP‬מעט מוגבר‪ ,(1.2 -‬הנוזל הסינוביאלי צלול‪ PMN ,‬פחות מ‪.1000 -‬‬ ‫הדמייה‪ -‬ברנטגן נראה היצרות במרווח המפרקי‪ ,‬אוסטאופיטים בקצות העצם‪ ,‬ציסטות תת‪ -‬סחוסיות‪ ,‬סקלרוזיס‬ ‫של העצם‪ .‬האוסטאופיטים הם למעשה מעין בליטות במבנה העצם‪ .‬ב‪ -MRI -‬ניתן לראות נזק לעצם‪ -‬איזורים‬ ‫שחורים שהם בצקת שגורמת לכאב‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫בתשאול חוזר של החולה התגלה כי הוא חווה טראומה קשה לברך בעבר בעת אימון ספורט‪ .‬האבחנה תהיה‬ ‫מונוארתריטיס שניונית עקב טראומה‪.‬‬ ‫בת ‪ ,75‬פנתה בשל תלונות על כאבים ונוקשות במפרקי הברכיים‪ ,‬הירכיים וכפות הידיים )ביי חוד באגודל‪,(1CMC -‬‬ ‫בנוסף כאבי גב תחתון‪ .‬במשפחה‪ -‬בעיה דומה אצל האם‪ .‬בבדיקה‪ -‬הגדלה גרמית במפרקי הברכיים‪ ,‬הגבלה‬ ‫בתנועות הירכיים‪ ,‬קריפיטוס בהנעת האגודלים ונודולות בידיים‪.Heberden’s, Bouchard’s -‬‬ ‫‪ Heberden's nodes‬מופיעות במפרק הדיסטאלי ואילו ‪ Bouchard nodes‬מופיעות במפרק הפרוקסימאלי‪ ,‬מדובר‬ ‫בהגדלה של המפרק המייצגת את הפגיעה בעצם‪ ,‬הנודולות אופייניות ל‪ OA -‬בשלב מתקדם‪.‬‬ ‫המפרקים המעורבים הם מפרקים נושאי משקל‪ -‬ירכיים‪ ,‬ברכיים ומפרקים קטנים בידיים‪ -‬ה‪ CMC -‬הראשון‬ ‫באגודל‪ ,‬ה‪ PIPs -‬וה‪ .DIPs -‬בעמוד השדרה‪.L3, C5, T8 -‬‬ ‫ברנטגן‪ -‬ניתן לראות את ה‪ ,Heberden’s & Bouchard’s nodes -‬המבנה הוא לא תקין‪ -‬יש כיפוף של ה‪ DIP -‬ו‪-‬‬ ‫‪ ,Heberden‬ניכרת מעורבות של מפרק בסיס האגודל‪ ,‬יש אובדן של המרווח המפרקי בגלל היעלמות הסחוס‪,‬‬ ‫סקלרוזיס של העצם ואוסטאופיטים‪ .‬ניתן לראות שחיקה של האגודל עם חיכוך של העצמות אשר גורם לחוסר‬ ‫תפקוד משמעותי‪.‬‬ ‫מפרק הירך‪ -‬ניתן לראות אובדן של המרווח מפרקי ברנטגן‪ ,‬סקלרוזיס של המפרק ואוסטאופיטים‪ ,‬חולה עם פגיעה‬ ‫בירך יתלונן על כאב במפשעה שקורן לחלק המדיאלי של הירך ועל קושי בעליית במדרגות‪ .‬האבחנה כאן היא‬ ‫אוסטאוארטריטיס ראשונית‪.‬‬ ‫הטיפול‪:‬‬ ‫בגדול ניתן לומר כי אין טיפולים טובים‪ .‬מטרות הטיפול‪ -‬הקלה בסימפטומים‪ ,‬ניסיון לשמירת תפקוד המפרק‪ ,‬ניסיון‬ ‫למזעור חוסר היציבות והנכות הנגרמות מהירידה בתפקודו‪ ,‬האטת התקדמות המחלה ושיפור איכות החיים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ישנם טיפולים לא פרמקולוגיים‪ -‬פעילות גופנית שנועדה להגביר את התפקוד המפרקי ‪ +‬חיזוק השרירים‪ ,‬שינוי‬ ‫הרגלי חיים‪ -‬הורדה במשקל‪ ,‬שיפור התזונה‪ ,‬אביזרים כמו מקל או מדרסים‪ ,‬פיזיותרפיה והידרותרפיה‪ ,‬חימום‬ ‫מקומי באמצעות מכשיר ‪.US‬‬ ‫טיפול פרמקולוגי‪ -‬בעל ‪ 4‬זרועות‪ -‬נוגדי דלקת‪ ,‬נוגדי כאב‪ ,‬הזרקות לברך‪ -‬של סטרואידים וחומצה היאלורונית ו‪-‬‬ ‫‪.DMOD- disease modifying drugs‬‬ ‫אם מדובר במעורבות של מפרק בודד ניתן לנסות טיפול מקומי‪ -‬משחות ‪ .Voltaren‬ניתן גם לבצע הזרקה תוך‪-‬‬ ‫מפרקית של סטרואידים )עד ‪ 4‬פעמים בשנה(‪ ,‬או של חומצה היאלורונית שאמורה לשפר את הצמיגות האלסטית‬ ‫של הנוזל הסינוביאלי ולגרום לשיפור סימפטומטי ) היא מעט שנוייה במחלוקת(‪ ,‬היא מאפשרת שיפור סימפטומטי‪,‬‬ ‫האפקט הוא קצר ויש לה כנראה אפקט פלצבו‪.‬‬ ‫מעורבות של מספר מפרקים‪ -‬ניתן טיפול סיסטמי שיכול להיות נגד כאבים‪ -‬אקמול‪ ,‬אם אין שיפור אפשר לתת‬ ‫‪ ,NSAIDs‬הם לא מאטים את התקדמות המחלה אלא סימפטומטיים‪ .‬הבעיה היא שיש להם המון תופעות לוואי‬ ‫והטיפול צריך להינתן לזמן ממושך‪ ,‬יש להשתמש בהם בזהירות‪ .‬אפשר לומר לחולה ליטול אותם רק מתי שמופיע‬ ‫שיא הכאב ולא בצורה כרונית‪.‬‬ ‫אופיאטים‪ -‬תרופות מאד חזקות שעלולות לגרום להתמכרות‪ ,‬לא נותנים אותם הרבה ורק כאשר הכאב הוא‬ ‫משמעותי ודבר לא עוזר‪.‬‬ ‫‪ -DMODs‬יש עיסוק ב‪ .diacerein (Art50) ,megagluflex -glucosamine -chondro- protecting agents -‬מדובר‬ ‫למעשה על מתן של חומר גלם לתאי הסחוס על מנת שייצרו את המטריקס הפגוע‪ ,‬תרופות אלה הן בעלות תכונות‬ ‫מפחיתות דלקת‪ .‬נעשה מחקר בו לקחו ‪ 220‬חולים עם ‪ OA‬בברך‪ ,‬נתנו להם מינון גבוה של גלוקוזאמין והשוו‬ ‫לפלצבו‪ ,‬התוצאות היו שהגלוקוזאמין מנע את המשך שחיקת הסחוס‪ .‬בנוסף‪ ,‬חל שיפור בכאב וגם ביכולת‬ ‫התפקודית בהשוואה לחולים שקיבלו פלצבו‪ ,‬אשר דיווחו על החמרה‪.‬‬ ‫כנגד נעשו המון מחקרים אחרים שהדגימו שלא היה הבדל‪ ,‬הרבה פעמים השיפור שנצפה מייוחס לאפקט פלצבו‪.‬‬ ‫בארץ זה נחשב כתוסף מזון ולא כתרופה ולכן לא חייבים מחקרים המוכיחים יעילות‪ .‬אין לנו מחקרים בנוגע למשך‬ ‫הטיפול‪ ,‬המינון הנכון וכו' וישנה מחלוקת רבה בנושא‪.‬‬ ‫‪ IL- 1 -Diacerein‬מעורב בהרס הסחוס‪ ,‬תרופה זו מעכבת את פעילותו והיא גם אנלגטית ואנטי‪ -‬פירטיית‪ .‬ניסו‬ ‫לבדוק האם היא מסייעת‪ -‬נתנו אותה ל‪ 484 -‬חולים עם ‪ OA‬של הברך במספר מינונים והשוו לפלצבו למשך ‪16‬‬ ‫שבועות‪ .‬מדדו כאב‪ -WOMAC ,‬מדד של תפקוד ו‪ ,handicap -‬ניכר כי המינון של ‪ 100‬מ"ג כן גרם לשיפור‪ .‬לכן‬ ‫התרופה נחשבת כיום כתרופה לטיפול במחלה והיא קיימת בסל הבריאות‪ .‬בפרקטיקה יש רופאים שחושבים שזה‬ ‫לא עוזר‪.‬‬ ‫‪ Diacerein‬בהשוואה לפלצבו‪ -‬ישנה ירידה של ‪ 32%‬בשחיקה של הסחוס לאחר ‪ 3‬שנים‪.‬‬ ‫טיפול ניתוחי‪ -‬ניתן לעשות ארטרוסקופיה‪ -‬מחדירים כלי לברך‪ ,‬עושים שטיפה וניקוי‪ ,‬זה מסלק את הציטוקינים‬ ‫מהנוזל הסינוביאלי ומפחית את פירוק המטריקס‪ .‬חירור הסחוס והעצם התת‪ -‬סחוסית מגרה יצירת סחוס פיברוטי‪.‬‬ ‫פרוצדורה זו היא יעילה כאשר קיים נזק מניסקלי או סחוסי המחמיר את התהליך הדלקתי‪ ,‬אך ברוב המקרים זה‬ ‫לא יעזור כי אין כאן הליך דלקתי שצריך לנקות‪ .‬אוסטאוטומיה‪ -‬חיתוך של עצם השוק או הירך מתוך כוונה לשפר‬ ‫את הציר המכאני בברך ולהעביר את העומס מאיזור משטח סחוסי פגוע לאיזור משטח סחוסי תקין‪ .‬החלפת‬ ‫המפרק בשתל מלאכותי‪ ,‬שיכולה להיות מלאה או חלקית‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫העתיד‪ -‬כרגע אין לנו טיפולים טובים למחלה‪ ,‬לכן התקווה היא שיופיעו תרופות יותר טובות בעתיד‪ -‬מקווים שתהיה‬ ‫תרופה שתוכל לסייע בתיקון הסחוס‪ ,‬הנדסה גנטית‪ ,‬מחקר בתאי גזע‪ gene therapy ,‬או אמצעים ביולוגיים‬ ‫המגבירים את פעילות הכונדרוציטים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬ ‫‪:Familial mediterranean fever- FMF‬‬ ‫מחלה גנטית שמועברת בדרך כלל בצורה ‪ AR‬ומתבטאת בהתקפים חוזרים של חום )אובליגטורי( ותופעה נוספת‬ ‫שנקראת ‪ -serositis‬דלקת של קרומים‪ -‬בריאה‪ -‬פלאוריטיס‪ ,‬בבטן‪ -‬פריטוניטיס‪ ,‬במפרק‪ -‬סינוביטיס‪ ,‬בלב‪-‬‬ ‫פריקרדיטיס‪ ,‬ייתכן שילוב של כמה איזורים באותו ההתקף‪ .‬התקף אחד יכול לערב איבר מסויים וההתקף הבא‬ ‫יכול לערב איזור אחר‪.‬‬ ‫התקף נמשך ‪ 96 -24‬שעות‪ ,‬השיא הוא ב‪ 24 -‬השעות הראשונות ותדירות ההתקפים משתנה מאדם לאדם‪-‬‬ ‫אנשים עם מחלה קשה יחוו התקף כל ‪ 10 -7‬ימים‪ ,‬כאשר היא פחות קשה יכול להיות התקף כל ‪ 4 -3‬חודשים‬ ‫)ללא טיפול(‪.‬‬ ‫המחלה יכולה להופיע כבר מגיל ‪ ,0‬אך ישנה בעיה לעשות אבחנה שלה כיוון שיש המון סיבות לבכי ולכאבי בטן‬ ‫אצל תינוק‪ .‬לכן האבחנה אינה נעשית מוקדם‪ ,‬אלא עם הולדת הילד השני‪ -‬האם יכולה לעשות אותה כי היא זוכרת‬ ‫את המהלך אצל הילד הראשון‪ .‬מאד נדיר לעשות אבחנה מעל גיל ‪ ,40‬אך קיימים גם חולים כאלה שאבחנו אותם‬ ‫מאוחר‪.‬‬ ‫המחלה נפוצה באוכלוסייה התורכית‪ -‬תורכיה היא המדינה המובילה מבחינת מספר החולים‪ ,‬בארמניה‪ ,‬בארץ‬ ‫בקרב ערבים וביהודים לא אשכנזים )פה ושם היא מופיעה גם בחולים ממוצא אשכנזי‪ ,‬המוטציה האופיינית גורמת‬ ‫למחלה קלה יותר ולכן הרבה חולים לא מאובחנים(‪ ,‬בעולם ני תן למצוא אותה בהרבה מדינות בשיעור ספורדי‪.‬‬ ‫הקליניקה‪ -‬החום הוא חשוב מאד‪ -‬הוא לא חייב להיות ‪ 40‬מעלות‪ ,‬וגם יכול להיות ‪ 37.6‬מעלות‪ -‬לכן הבדיקה‬ ‫חייבת להיעשות באמצעות מדחום‪ .‬ישנם מצבים בהם החולים יתחילו את המחלה רק עם חום ללא ביטויים נוספים‬ ‫של סרוזיטיס‪ ,‬אשר יופיעו יותר מאוחר‪ -‬בעיקר בילדים עד גיל שנתיים‪.‬‬ ‫פריטוניטיס‪ -‬הביטוי השכיח ביותר לאחר החום‪ ,‬מופיע בלמעלה מ‪ 90% -‬מהחולים‪ ,‬הכאבים יכולים להיות מאד‬ ‫קשים‪ ,‬עד כדי כך שהם יובילו את החולה למיון‪ .‬עד לא מזמן ‪ 30%‬מחולי ה‪ FMF -‬היו עוברים ניתוח להוצאת‬ ‫התוספתן כיוון שהתלונות היו מחקות את אלה של ‪ .acute appendicitis‬היום‪ ,‬בעקבות השימוש ב‪ CT -‬ובאולטרא‪-‬‬ ‫סאונד ניתן לעשות אבחנה של אפנדציטיס בצורה טובה יותר ושיעור המנותחים חולי ה‪ FMF -‬קטן‪ .‬נעשתה תצפית‬ ‫שהעלתה שילדים עם ‪ FMF‬שעברו ניתוח היו משוחררים מהתקפים לאורך מספר שנים לאחריו‪ ,‬היה מי שהציע‬ ‫זאת כטיפול‪.‬‬ ‫פלאוריטיס‪ -‬החולים יתלוננו על כאבים המוחמרים בעת שאיפה‪ -‬כיוון שיש הרחבה של בית החזה ומתיחה של‬ ‫הקרום‪ ,‬זה יכול לחקות קליניקה של ‪ -PE‬החולה הוא טכיקרדי ויש לו קוצר נשימה‪ .‬לעיתים נמצא ‪ ,effusion‬אין‬ ‫פיברוזיס‪.‬‬ ‫פריקרדיטיס‪ -‬היות והמחלה היא דלקתית תיתכן צבירת נוזלים בקרום הלב‪ -‬צל הלב יהיה מוגדל‪ .‬לעיתים קרובות‬ ‫יש פספוס של אבחנה זו כיוון שהקליניקה היא זהה לזו של פלאוריטיס‪ -‬כאבים בחזה המוחמרים בשאיפה‪ .‬ממצא‬ ‫טיפוסי הוא שהכאב מוחמר בשכיבה‪ .‬התופעות הללו אינן מותירות נזק שארי בקרום הלב דוגמת ‪constrictive‬‬ ‫‪ ,pericarditis & CHF‬תכונה זו היא אופיינית גם לתופעות המפרקיות של המחלה‪ .‬בבטן‪ ,‬התקפים חוזרים של‬ ‫פריטוניטיס עשויים להסתיים בהידבקויות של קרום הצפק בין לולאות המעי‪ ,‬בעבר לא מעט חולים היו מגיעים‬ ‫לחדר המיון עקב חסימות מעי‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ -Arthritis‬סינוביטיס‪ ,‬במחלה זו ניתן לצבור נוזל במפרק שהוא רב יותר לעומת כל מחלת מפרקים אחרת‪ .‬כאמור‪,‬‬ ‫למרות הכמות המרשימה הזאת )‪ 1.5 -1‬ליטר נוזל( זה לא גורם לנזק קבוע למפרק‪ ,‬נמשך כשבוע ואופייני בברך‪,‬‬ ‫קרסול‪ ,‬אין כמעט פגיעה במפרקים הקטנים‪.‬‬ ‫מעורבות עורית‪ -‬נראה אותה ב‪ 40% -7% -‬מהמקרים‪ ,‬מופיעה פריחה ‪ ,erysipelas- like‬יש עירוב של האספקט‬ ‫המדיאלי או הלטראלי של הקרסוליים‪ .‬זה נמשך ‪ 4 -3‬ימים‪ ,‬יותר אופייני בילדים ועשוי להופיע יחד עם החום‬ ‫כביטוי היחיד של המחלה‪ .‬אם לא עולים על זה החולה יקבל אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ -Myalgia‬ישנם שלושה סוגים ) מופיע בעיקר בילדים(‪ .‬ישנה צורה ספונטאנית המאופיינת בכאבים בידיים והרגליים‬ ‫אשר מופיעים יחד עם ההתקף האופייני‪ .‬ה‪ pattern -‬הכי שכיח הוא לאחר מאמץ או לאחר עמידה ממושכת‪,‬‬ ‫כאבים אלה אינם בעלי אופי התקפי‪ ,‬הם ממושכים וחולפים במנוחה‪ .‬ישנה הסתמנות נדירה של כאבי תופת‬ ‫בשרירים שאינם מוקלים על ידי קולכיצין ומחייבים לעיתים טיפול בסטרואידים‪ ,‬ההנחה היא שהגורם הוא‬ ‫וסקוליטיס שפוגעת בשרירים‪ ,‬זה נמשך מעל ‪ 3‬ימים ואינו בעל האופי הרגיל של המחלה ) ‪protracted febrile‬‬ ‫‪.(myalgia‬‬ ‫תיתכן מעורבות של ה‪ tunica vaginalis -‬באשך‪ ,‬בחדר מיון לעיתים חושבים שיש לחולים אלה ‪ torsion‬של ה‪-‬‬ ‫‪ -testis‬זה מסוכן ועשוי להוביל לנקרוזיס של האשך‪.‬‬ ‫הטריגרים להופעת ההתקף‪ -‬פעילות גופנית מעבר לרגיל‪ -‬גם בחולה שמטופל‪ ,‬סטרס אמוציונאלי‪ -‬בעל תפקיד‬ ‫ניכר‪ ,‬זיהומים‪ -‬ישנם ‪ 4 -3‬ימים שהם של הזיהום ואז עוד כמה ימים של התקף‪ ,‬לכן ההתקף נמשך כאילו ‪ 7‬ימים‪,‬‬ ‫חשיפה לקור‪ .‬ווסת‪ -‬במיעוט החולות‪ ,‬אסטרוגן וקולכיצין פועלים על אותו אתר‪ ,‬בעת המחזור ישנה ירידה‬ ‫דראסטית ברמת האסטרוגן ולכן מופיע התקף‪ .‬ניתן להתגבר על כך באמצעות מתן גלולות‪ ,‬אם הבחורה לא רוצה‬ ‫ליטול גלולה אומרים לה להעלות את מינון הקולכיצין סביב המחזור‪.‬‬ ‫עמילואידוסיס‪ -‬אחד הסיבוכים של המחלה‪ ,‬החלבון ששוקע נקרא ‪ ,serum amyloid A‬הוא יופיע בחולים אם הם‬ ‫לא מקבלים טיפול‪ ,‬הוא פוגע בעיקר בכליה‪ ,‬בעבר זו הייתה סיבה שכיחה לדיאליזה‪ .‬היום פחות רואים זאת‪.‬‬ ‫העמילואיד יכול לשקוע גם בכבד‪ ,‬בטחול ובמעיים ולגרום לתת‪ -‬ספיגה שאפשר למות ממנה‪ .‬נראה עירוב של‬ ‫הגלומרולים בכליה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫הפתוגנזה‪ -‬בעבר סברו שהמחלה קשורה בבעיה מטבולית של קטכולאמינים‪ ,‬הפרעה במשלים‪ ,‬ב‪ 1992 -‬הסתבר‬ ‫כי הגן המוביל למחלה נמצא על הזרוע הקצרה של כרומוזום ‪ .16‬ב‪ 1997 -‬שתי קבוצות מחקר זיהו בו‪ -‬זמנית את‬ ‫הגן המעורב שנקרא ‪ .MEFV‬הגן מקודד לחלבון שנקרא ‪ marenostrin\ pyrin‬שהוא בגודל של ‪ 781‬חומצות אמינו‪,‬‬ ‫בעבר חשבו שהוא מופיע רק בנויטרופילים‪ ,‬הוא אינו מופיע לא בסינוביה ולא בפריטונאום‪ ,‬היכן שישנן השלכות של‬ ‫המחלה‪ ,‬הוא מכיל רצף שנקרא ‪.pyrin domain‬‬ ‫נעשה חיפוש אחר חלבונים נוספים בגוף שהם בעלי ‪ -pyrin domain‬זהו איזור בעל חשיבות בהקשר של תהליכי‬ ‫דלקת ואפופטוזיס‪ .‬התרכזו בחלבון אחד בשם ‪ ASC‬שיש לו ‪pyrin domain + CARD (caspase activation and‬‬ ‫)‪ -recruitment domain‬ה‪ caspase -‬הוא חשוב לתהליכי דלקת‪ .‬מאמינים כי הדלקת ב‪ ,FMF -‬כמו במחלות‬ ‫דלקתיות אחרות‪ ,‬מתווכת על ידי ‪ IL- 1‬שעל מנת ליצור אותו יש צורך בגורם שיהפוך את ה‪ pro- IL- 1 -‬לכדי ‪,IL- 1‬‬ ‫זה נעשה על ידי ה‪ caspase -‬שאף הוא בצורה של פרואנזים מטעמי וויסות‪ .‬ההפיכה של פרוקספאז לקספאז‬ ‫נעשית על ידי ‪ .ASC‬כלומר‪ -‬ה‪ ASC -‬גורם להופעת דלקת המתווכת על ידי ‪ IL- 1‬לאחר גירוי‪.‬‬ ‫לחלבון ה‪ pyrin -‬יש ‪ ,pyrin domain‬הוא מבצע אינטראקציה עם ה‪ ,ASC -‬מנטרל אותו ולא מאפשר לו להפוך‬ ‫פרוקספאז לקספאז‪ ,‬מה שמעכב את היצירה של ‪ -IL- 1‬הוא מדכא דלקת‪ .‬אצל אנשים בריאים כאשר יש גירוי‬ ‫להופעה של דלקת ה‪ pyrin -‬מגיע‪ ,‬קושר את ה‪ ASC -‬ובכך מונע אותה‪ .‬אצל חולי ‪ FMF‬יש פגיעה ב‪ pyrin -‬שבגינה‬ ‫הוא פחות יעיל והוא לא קושר את ה‪.ASC -‬‬ ‫אבחנה‪ -‬קלינית‪ ,‬אדם ממוצא מתאים שמתלונן על כאבים וחום הנמשכים ‪ 3‬ימים ‪ +‬פלאוריטיס\ ארתריטיס וכו'‪,‬‬ ‫הרבה פעמים יש סיפור משפחתי‪ .‬בבדיקות מעבדה‪ -‬לעיתים קרובות נראה עלייה ב‪ CRP -‬ושקיעת דם מוחשת‬ ‫אבל זה לא עוזר כי זה מופיע בכל סוג דלקת‪.‬‬ ‫כאשר הסיפור אינו ברור או שהחולה אינו ממוצא קלאסי ניתן לבצע בדיקה גנטית‪ ,‬רוב המוטציות נמצאות על שני‬ ‫אקסונים‪ .2 ,10 -‬יש למעלה מ‪ 200 -‬מוטציות‪ ,‬בהדסה בודקים ‪ 6‬מוטציות בלבד )מודגשות במצגת( כיוון שהן‬ ‫מכסות למעלה מ‪ 80% -‬מהחולים בארץ‪.‬‬ ‫‪ -E148Q‬ככל הנראה רק פולימורפיזם‪ .‬במצגת ישנן מספר דוגמאות לחולים חשודים למוטציה ‪ -V726A‬נראה כי‬ ‫אחד הנבדקים הוא הומוזיגוט ויש לו רק את המוטציה‪ ,‬ישנם נבדקים הטרוזיגוטים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫המחלה מועברת בתורשה ‪ AR‬בדרך כלל‪ ,‬אך מסתבר כי שליש מהחולים הם הטרוזיגוטים‪ ,‬לכן הגנטיקה היא לא‬ ‫חד משמעית או שישנם ‪ genetic modifiers‬המובילים להופעת המחלה כאשר ישנה מוטציה אחת בלבד‪ .‬רוב‬ ‫ההטרוזיגוטים אינם חולים‪ ,‬שליש מהחולים מראים רק מוטציה אחת‪.‬‬ ‫בארץ‪ -‬ניתן לראות כי הנשאות היא גבוהה בקרב עיראקים‪ ,‬כורדים‪ ,‬מרוקאים‪ ,‬ערבים ישראלים‪ ,‬תורכים‪ .‬רפרטואר‬ ‫המוטציות‪ -‬לחולים הצפון אפריקאים יש מוטציה אחת ופולימורפיזם‪ ,‬לאשכנזים יש מוטציה אחת‪ ,‬לעיראקים‪,‬‬ ‫כורדים וסורים יש רפרטואר שלם שהוא דומה לזה של הערבים והתורכים‪.‬‬ ‫זה הוביל אותנו להניח שמקור המחלה הוא במסופוטמיה‪ .‬אצל המרוקאים‪ ,‬משום מה‪ ,‬נמצאה רק מוטציה אחת‬ ‫)‪ .(M694V‬משערים כי משפחות יהודיות הגיעו לשם לאחר גירוש ספרד מאיזורים אחרים‪ .‬המקור הוא ככל הנראה‬ ‫ספרד‪ ,‬והמוטציה הגיע אליה עם המוסלמים‪.‬‬ ‫הקשר בין המוטציה לבין חומרת המחלה‪ -‬למרוקאים יש מחלה יותר קשה לעומת האשכנזים‪ ,‬הסורים והעיראקים‪,‬‬ ‫זאת מכיוון שיש להם מוטציה יחידה שגורמת לה‪ -‬ה‪ ,M694V -‬שאחראית לקליניקה קשה‪ .‬בחולים עם המוטציה‬ ‫הזאת המחלה תתחיל בגיל מוקדם יותר‪ ,‬נראה יותר ‪ ,arthritis‬הם יצטרכו מינון גבוה יותר של קולכיצין ויש להם‬ ‫שיעור גבוה יותר של עמילואידוסיס‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬בקולכיצין‪ ,‬מקורו מהפקעת של הסתוונית‪ .‬הוא הופק לראשונה לשימוש ב‪ ,GOUT -‬בהמשך הסתבר שהוא‬ ‫טוב לטיפול בחולי ‪) FMF‬היו חולים שהיה להם ‪ FMF‬ו‪ GOUT -‬שקיבלו אותו והראו שיפור(‪ ,‬התורכים טוענים‬ ‫שמישהו מביניהם גילה זאת‪ .‬הקולכיצין פוגע במיקרוטובולי ובתפקוד של מולקולות הדבקה על פני השטח של‬ ‫לויקוציטים ותאי אנדותל‪ .‬הוא מונע את תנועת הלויקוציטים לאיזור הדלקת ולמרות שאינו משפיע על הדלקת‬ ‫עצמה אך החולה לא חש את הכאב והחום כי לא מגיעים נויטרופילים לאיזור‪ .‬הקולכיצין עוזר בכל מצב בו יש‬ ‫כימוטקסיס גבוה של נויטרופילים‪ -‬ב‪ sweet syndrome ,FMF ,GOUT -‬וכו'‪.‬‬ ‫התרופה היא מאד בטוחה‪ ,‬במינונים רגילים הבעיה העיקרית היא שלשול‪ ,‬נותנים ‪ 0.5 X 2‬מ"ג במבוגר‪ ,‬אם לוקחים‬ ‫מינון גבוה יותר יהיה שלשול יותר קשה‪ ,‬זוהי תרופה טובה להתאבד איתה‪ -‬לא ניתן להוציא אותה בדיאליזה‪,‬‬ ‫הרעלה שלה גורמת לאלופסיה‪ ,‬כשל של מוח העצם‪ ,‬כשל הפטוצלולארי‪ ,‬התקפים אפילפטיים‪ ,‬קומה ומוות‪.‬‬ ‫הקולכיצין עוברת מטבוליזם באמצעות ‪ CYP3A4‬ולכן תרופות המעלות את רמות הציטוכרום עשויות להוריד את‬ ‫רמתה‪ ,‬חולי אי‪ -‬ספיקת כליות או כבד )המעורבים בפירוק ובהפרשה של התרופה( יכולים להגיע להרעלת קולכיצין‬ ‫שהיא מסוכנת‪.‬‬ ‫פגיעות בפוריות‪ -‬התרופה ניתנת מגיל צעיר‪ ,‬לכן עלתה שאלה האם היא גורמת לבעיה בגיל הפוריות בגברים‬ ‫ובנשים? הקולכיצין קושר את המיקרוטובולי שקשורים לחלוקת התא ולכן יש חשש לפגיעה בתאים שמתחלקים‬ ‫מהר )תאי זרע( ובתהליכי הגדילה וההתפתחות‪ .‬אחת התופעות הנדירות של התרופה היא אוליגוספרמיה‬ ‫ואזוספרמיה‪ ,‬זה מופיע כאשר נוטלים אותה לזמן ממושך‪.‬‬ ‫הנקה‪ -‬מותר ליטול את התרופה‪ ,‬הכמות שלה בחלב היא לא גבוהה‪ ,‬היונק נחשף לכמות נמוכה שלה‪.‬‬ ‫פגיעה בגדילה‪ -‬כאשר בדקו ילדים שהיו חולים וטופלו ראו שהייתה דווקא עלייה בגדילה‪ ,‬מסתבר שהילדים פשוט‬ ‫לא היו אוכלים כי הם סבלו מהמחלה‪ ,‬מהרגע שהם טופלו הם צמחו כפי שצפוי על פי עקומות הגדילה‪.‬‬ ‫היריון‪ -‬נשים שנטלו אותה בהיריון לא הראו פרוגנוזה רעה‪ ,‬זה לא פוגע בהיריון‪ ,‬ביילודים ואינו גורם לטרטוגניות‪.‬‬ ‫בעבר נהגו להציע דיקור מי שפיר בשבוע ‪ 16‬אך לא נמצא הבדל בין היילודים של החולות לבין אלה של נשים‬ ‫בריאות‪ .‬למעשה‪ ,‬עדיף ליטול את התרופה כיוון שהתקף בהיריון יכול לגרום להתכווצויות ולהפלות‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬ ‫‪:Therapeutic approach‬‬ ‫בעבר היו מטפלים ב‪ RA -‬בצורה של פירמידה‪ -‬כאשר המחלה הייתה קלה היו נותנים רק ‪ NSAIDs‬ותרופות אנטי‪-‬‬ ‫דלקתיות‪ ,‬כאשר היא הייתה יותר חמורה היו נותנים ‪ ,DMARDs‬אם זה לא היה עוזר היו נותנים‬ ‫‪ immunosuppressive drugs‬והטיפול האחרון האפשרי היה טיפול ניסויי‪.‬‬ ‫‪:NSAIDs‬‬ ‫עומדות בבסיס הפירמידה‪ ,‬הן מקלות על הכאבים ומעט על הדלקת‪ .‬האב טיפוס של כל התרופות הללו הוא‬ ‫‪ ,Aspirin‬הוא הומצא על ידי פליקס הופמן לפני כ‪ 100 -‬שנים‪ ,‬לאחרונה יצא מאמר שלפיו התרופה נוצרה על ידי‬ ‫אדם יהודי והסתירו זאת כדי שהיא תמכר‪.‬‬ ‫שנים רבות לא ידעו כיצד התרופה עובדת‪ ,‬עד שביוכימאי בשם ‪ Jon Vane‬גילה את המכניזם‪ ,‬על כך הוא קיבל‬ ‫פרס נובל‪ .‬הוא מצא שהתהליכים הדלקתיים של חום ובצקת מתווכים על ידי פרוסטגלנדינים שנוצרים על ידי‬ ‫פעולת אנזים שנקרא ‪ ,COX‬אותו אספירין מעכבת‪.‬‬ ‫המינונים שהיו צריכים לתת על מנת להפיק אפקט אנטי‪ -‬דלקתי היו מאד גבוהים‪ ,‬התרופה שימשה לטיפול בכל‬ ‫מחלות המפרקים ובייחוד ב‪ .RA -‬הבעיה הייתה ריבוי תופעות לוואי התלויות בריכוז בדם\ אידיוסינקרטיות‪ -‬למשל‬ ‫אסטמה שאינה תלוית מינון‪ ,‬רגישות בקיבה שאינן תלויות מינון )בריכוזים גבוהים התרופה כן יכולה לגרום לנזק‬ ‫ניכר יותר(‪ .‬במינונים גבוהים ישנן תופעות של טינטון באוזניים‪ ,‬כאבי ראש ועד כדי שינויים ב‪ pH -‬של הדם‪ ,‬פגיעה‬ ‫מוחית ואפילו מוות‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫)‪ -Indomectin (Indomed‬נעשה ניסיון למצוא תרופות אחרות שיהיו יעילות כמו אספירין ובעלות פחות תופעות‬ ‫לוואי‪ .‬מדובר בתרופה נוספת ממשפחת ה‪ ,NSAIDs -‬האינדיקציה היא לטיפול בספונדילוארתרופתיות שבהן יש לה‬ ‫אפקט יותר טוב לעומת אספירין‪ .‬אין לתת מעל ל‪ 150 -‬מ"ג‪ ,‬הכדור גורם לכיבים בקיבה ודימומים‪ ,‬צבירת נוזלים ו‪-‬‬ ‫‪ ,CHF‬דיכוי מוח העצם לעיתים נדירות‪ ,‬כמעט ולא נותנים אותו היום‪.‬‬ ‫נוצרו כל מיני קבוצות של תרופות שמטרתן להחליף את האספירין‪ ,‬הבעיה היא שאף לא אחת מהן הייתה טובה‬ ‫מאספירין משמעותית מבחינת תופעות הלוואי‪ .‬בשנות ה‪ 80 -‬הייתה תגלית נוספת והיא שישנם שני אנזימים בשם‬ ‫‪ ,COX- 1 & 2‬ביניהם קיימים הבדלים‪ COX- 1 .‬הוא ‪ house- kipping enzyme‬שחשוב ונמצא בפעילות תמידית‪ ,‬הוא‬ ‫אחראי ליצירת פרוסטגלנדינים המגנים על רירית הקיבה וטרומבוקסן שקשור להמוסטאזיס‪ COX- 2 ,‬מייצר‬ ‫פרוסטגלנדינים הקשורים להליך הדלקת‪ .‬כל התרופות שהזכרנו עד כה מעכבות את שני האנזימים ולכן ישנן‬ ‫תופעות לוואי‪ ,‬נעשו ניסיונות לפיתוח תרופות שיעכבו רק את ‪.COX- 2‬‬ ‫פותחו ‪ -selective COX- 2 blockers‬התרופה הראשונה הייתה )‪ rofecoxib (Vioxx‬ו‪ Vioxx .Celecoxib -‬הייתה‬ ‫מעולה נגד כאבים‪ ,‬היא גרמה לפחות תופעות של דמם בקיבה ויכולה הייתה להחליף את האספירין‪ .‬נוצרו עוד‬ ‫תרופות שהיו שונות מבחינת הסלקטיביות‪ Vioxx ,‬היא בין הסלקטיביות ביותר‪ .‬הייתה התלהבות גדולה עד‬ ‫שחברת ‪ MSD‬שייצרה את התרופה עלתה על תצפית שלפיה אנשים שנטלו אותה לאורך שנים פיתחו פחות‬ ‫גידולים במעי הגס‪ .‬הם נתנו את התרופה להרבה אנשים בריאים במינון גבוהה פי שניים‪ ,‬אז ראו שהייתה עלייה‬ ‫בשיעור התקפי הלב ואנשים נפטרו‪.‬‬ ‫‪ COX- 2‬אחראי ליצירה של מספר חומרים‪ ,‬בין היתר של ‪ prostacyclin‬שהוא נוגד קרישה וואזודילטור‪ COX- 1 ,‬יוצר‬ ‫טרומבוקסן‪ .‬אם חוסמים את המערכת של ‪ COX- 2‬כל הפרה‪ -‬מטבוליטים עוברים למערכת של ‪ ,COX- 1‬זה מגביר‬ ‫את יצירת הטרומבוקסן ואת תהליך הקרישה‪ .‬ה‪ Vioxx -‬יצאה מהשוק )הסתבר כי החברה הסתירה נתונים גם‬ ‫לגבי המינון הנמוך(‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫מאוחר יותר נכנסה תרופה אחרת שנקראת ‪ Arcoxia‬שגם בעניינה ישנן חלוקי דעות‪ -Celecoxib ,‬עושה פחות נזק‬ ‫אבל גם פחות טובה‪ -Etopan ,‬תרופה נוספת‪ -Naxin (Naproxen) .‬אינו סלקטיבי‪ ,‬מעכב גם ‪ COX- 1‬ולכן מראה‬ ‫תוצאות טובות יותר מבחינה קרדיווסקולארית‪.‬‬ ‫‪:Remission inducing agents‬‬ ‫המדרגה הבאה בפירמידה‪ -plaquenil -‬תוצר של קינין שנועד לטיפול במלריה‪ ,‬הוא ניתן לחולים שהמחלה שלהם‬ ‫לא מגיבה ל‪ .NSAIDs -‬האינדיקציות הן בעיקר לופוס‪ -‬זוהי תרופת הבחירה‪ ,‬היא יכולה לטפל במחלה ולמנוע‬ ‫התקדמות שלה‪ ,‬מורידה את קרישיות היתר וכו'‪ RA ,‬כאשר ישנה מחלה דלקתית קשה‪.‬‬ ‫התרופה יכולה לעשות הרבה בעיות‪ -‬היא פוגעת בכבד‪ ,‬ברטינה‪ -‬בכושר ראיית הצבעים ולכן כל חולה שמקבל‬ ‫אותה חייב לעשות בדיקת עיניים אחת לחצי שנה‪ -EOG -‬בודק את כושר הרטינה להסתגל לצבעים‪ ,‬אם מצאנו‬ ‫פגיעה נפסיק את התרופה ואם יש בעיית עיניים מראש לעיתים לא ניתן אותה‪.‬‬ ‫בעבר היו נותנים לחולי ‪ RA‬זריקות זהב‪ -‬מאד יעיל אבל מאד כואב כיוון שהן ניתנות לשריר אחת לשבוע‪ ,‬לא ברור‬ ‫כיצד זה עובד‪ .‬תופעות הלוואי‪pseudomembranous ,HNDL- hepatitis, nephritis, dermatitis, leucopenia -‬‬ ‫‪ -enterocolitis‬תופעת הלוואי המסוכנת ביותר‪.‬‬ ‫‪ -Penicillamine‬משמשת לטיפול במחלת ‪ Wilson’s‬הכוללת אגירת נחושת‪ .‬היא ניתנה לחולי ‪ RA‬וסקלרודרמה‬ ‫)שבה בעצם אנו לא יודעים לטפל(‪ ,‬נותנים אותה דרך הפה בהדרגה עד הגעה למינון מקסימאלי של ‪ 250 X 3‬ליום‪,‬‬ ‫יש לה תופעות לוואי של ‪ .HNDL‬היא יכולה לגרום כמעט לכל המחלות האוטואימוניות‪5) drug induced lupus -‬‬ ‫התרופות הקלאסיות שגורמות לה הן ‪ .(Penicillamine, Procainaminde, Isoniasid, Hydantoin, Hydralazine‬היא‬ ‫יכולה גם לגרום ל‪ membranous GN -‬וכן הלאה‪.‬‬ ‫‪ -Salazopyrin‬בעלת שימוש רב‪ ,‬הרעיון שעמד מאחוריה היה שב‪ RA -‬ישנם שני מרכיבים‪ -‬זיהומי ודלקתי‪ ,‬עבור‬ ‫המרכיב הזיהומי יש לתת סולפא ועבור הדלקתי אפשר לתת משהו דמוי אספירין‪ ,‬כך ייצרו את התרופה‪ ,‬שמכילה‬ ‫את שני סוגי החומרים‪ .‬היא משמשת לטיפול ב‪ Crohn’s disease & ulcerative colitis -‬והיעלות היא רבה‪,‬‬ ‫בראומטולוגיה היא משמשת לטיפול ב‪ .RA, reactive arthritis, psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis -‬אין‬ ‫לתת אותה למי שרגיש לסולפא‪ ,‬לחולי ‪ ,G6PD deficiency‬היא יכולה לפגוע בכבד‪ ,‬במוח העצם‪ ,‬בפוריות‪ -‬לכן‬ ‫נעשה הפסקה שלה ל‪ 3 -‬חודשים בגברים שרוצים להביא ילדים מכיוון שהיא מורידה את מספר תאי הזרע‪.‬‬ ‫צריך להיזהר במינון ונותנים אותה לאט‪ ,‬נותנים אותה לאורך ‪ 4‬שבועות ורק בשבוע ה‪ 4 -‬נותנים את המינון המלא‪.‬‬ ‫‪:Disease modifying drugs‬‬ ‫משנות את מהלך המחלה‪ .‬אחת התרופות שעשתה מהפך בראומוטולגיה בשנת ‪ ,1982‬היא ה‪Methotrexate -‬‬ ‫אשר שינתה את מהלך המחלה‪ ,‬עד אז רוב החולים היו מפתחים את הדפרומציות‪ ,‬אך הטיפול בה גרם לדיכוי של‬ ‫המחלה ולעצירת השינויים הרנטגניים‪ .‬לא ברור כיצד היא עובדת אך יש הרבה הסברים‪ ,‬שהם לא חשובים‪.‬‬ ‫אנשים מסוגלים ליטול את ה‪ MTX -‬לאורך שנים‪ -‬הרבה תרופות אחרות מפסיקות להיות יעילות בשלב מסויים או‬ ‫שמופיעות תופעות לוואי‪ .‬נותנים אותה פעם בשבוע דרך הפה\ בזריקה‪ .‬היא הרבה פעמים מפחידה חולים כי היא‬ ‫ניתנת בפרוטוקולים של גידולים‪ ,‬אך כאן המינונים הם משמעותית יותר נמוכים )‪ 25 -7.5‬מ"ג לשבוע(‪ ,‬כל כדור‬ ‫מכיל ‪ 2.5‬מ"ג ולכן לוקחים כדור בבוקר‪ ,‬בערב וביום למחרת‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫נותנים יחד גם חומצה פולית על מנת להקטין את תופעות הלוואי‪ ,‬בעבר היו נותנים אותה באופן יום‪ -‬יומי אך‬ ‫מאוחר יותר שמו לב שזה מוריד את היעילות של ה‪ .MTX -‬לכן לוקחים לאורך חצי שבוע חומצה פולית ובחצי השני‬ ‫לוקחים ‪.MTX‬‬ ‫תופעות הלוואי‪ -‬אפטות בפה‪ ,‬שלשול‪ ,‬חוששים בעיקר מהפרעות בתפקודי כבד ומדיכוי הספירה של מוח העצם‪,‬‬ ‫לכן עושים ספירת דם ובדיקת תפקודי כבד אחד לשבועיים‪ .‬במקרים קשים ייתכן פיברוזיס בריאה‪ MTX lung -‬לכן‬ ‫לא ניתן אותו לאנשים עם מחלה ריאתית ראשונית‪.‬‬ ‫אין לתת ‪ MTX‬לאישה המתכוונת להרות ויש להפסיק את התרופה ‪ 3‬חודשים קודם לכן‪.‬‬ ‫האינדיקציות‪ ,RA -‬מחלות וסקוליטיות‪ ,‬עד לא מזמן נתנו זאת ל‪ ankylosing spondylitis -‬אך לאחרונה הראו שיש‬ ‫לה יעילות רק כאשר מדובר במחלה עם מעורבות פריפרית‪ ,‬כאשר המעורבות היא אקסיאלית אין מקום לתת‬ ‫אותה ונקפוץ ישר לשלב בפירמידה שכולל את התרופות הביולוגיות‪ .‬ישנם "ציוצים" לגבי חוסר יעילות ב‪psoriatic -‬‬ ‫‪ .arthritis‬אין לתת אותה לחולים הסובלים מאי‪ -‬ספיקת כליות‪.‬‬ ‫היות וה‪ MTX -‬לעיתים עושה בעיות ישנו שימוש בתכשיר אחר בעל אינדיקציות דומות‪.Azathioprine (Imuran) -‬‬ ‫המינון הוא ‪ 100‬מ"ג ליום‪ ,‬כמו ה‪ MTX -‬הוא בעל אפקט משל עצמו וכאשר הוא ניתן עם סטרואידים הוא יכול‬ ‫להוות ‪ steroid sparing drug‬וכך לשמר את אפקט הקורטיזון‪ ,‬שנוכל להוריד את המינון שלו‪ .‬ניתן לתת אותו‬ ‫לטיפול בכל המחלות‪ -‬לופוס‪ ,RA ,‬וסקוליטיס‪ .‬תופעות הלוואי העיקריות‪ -‬הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬נוירופטיות ודיכוי‬ ‫של מוח העצם‪ -‬לכן עושים מעקב כל שבועיים‪ -‬שלושה אחר ספירת דם ותפקודי כבד‪.‬‬ ‫המגוון של ה‪ MTX -‬הוא יחסית קטן‪ ,‬האימוראן עובד דרך עיכוב פורינים לכן חשבו לעכב גם פירמידינים‪ .‬זה מה‬ ‫שעומד מאחורי תרופה שנקראת )‪ ,Arava (Leflunomide‬האינדיקציות הן דומות לאלה של אימוראן אך תופעות‬ ‫הלוואי הן פחות נסבלות ונדרש מינון העמסה ומינונים יום‪ -‬יומיים‪ .‬היא פחות משמשת לעומת התרופות האחרות‬ ‫אך היא טובה יותר ל‪ .psoriatic arthritis -‬היריון‪ -‬זמן מחצית החיים הוא מאד ארוך והתרופה היא מאד טרטוגנית‪,‬‬ ‫יש להפסיק ליטול אותה ‪ 6‬חודשים לפני היריון‪ ,‬ישנם כל מיני פטנטים להוציא אותה מהדם אבל זה בעייתי‪.‬‬ ‫‪ -Cyclophosphamide‬עשתה את השינוי הגדול במחלות הוסקוליטיות כאשר האב טיפוס היא מחלת ‪-Wegener‬‬ ‫בעבר ‪ 90%‬מהחולים היו מתים תוך שנה‪ .‬מדובר ב‪ alkylating agent -‬המשמשת בפרוטוקולים של סרטן‪ ,‬נותנים‬ ‫אותה בעיקר בלופוס כאשר ישנה מעורבות כלייתית או מוחית‪ ,‬במחלות הוסקוליטיות נותנים אותה כטיפול‬ ‫הבחירה‪ .‬בניגוד ללופוס‪ ,‬במחלות הוסקוליטיות יש יותר יעילות דרך הפה ואילו בלופוס התרופה יותר יעילה דרך‬ ‫הוריד‪ ,‬זה לא חוכמה כיוון שהמינון שניתן דרך הפה הוא יותר גבוה‪ .‬הפחד הוא שלאורך זמן תופיע ציסטיטיס‬ ‫המורגית וגידולים בכיס השתן‪ -‬לכן אומרים לחולים לשתות הרבה ולקום באמצע הלילה כדי לתת שתן‪.‬‬ ‫היות והתרופה היא מצד אחד מאד מאד יעילה אך גם מאד רעילה בעיקר עקב דיכוי מוח העצם‪ ,‬אגרנולוציטוזיס‬ ‫ונטייה לזיהומים‪ ,‬פותחה תרופה שנקראת ‪ .CellCept‬תרופה זו מעכבת פורינים וקרנה הולכת ועולה כיום‪ ,‬היא‬ ‫מחליפה את הציקלופוספמיד בטיפול ב‪ lupus nephritis -‬וכטיפול אחזקה‪ .‬היא לא כל כך מוצלחת בטיפול במחלות‬ ‫הוסקוליטיות‪ .‬הבעיה שלה הן תופעות לוואי במוח העצם ובכליות‪.‬‬ ‫סטרואידים‪ -‬תרופה טובה נגד דלקת אך בעלת המון תופעות לוואי‪ .‬יש להם מקום כמעט בכל המחלות‬ ‫הראומטיות‪ ,GOUT, RA, vasculitis -‬ניתן אותם כאשר רוצים לדכא את הדלקת מהר‪ .‬זוהי משפחה של תרופות‬ ‫וישנם תכשירים שניתנים דרך הפה‪ ,‬דרך הוריד‪ ,‬בזריקות‪ .‬תופעות הלוואי הן רבות‪ -‬פגיעה בגדילה בילדים‪,‬‬ ‫תסמונת קושינג‪ ,‬צבירת נוזלים‪ -‬ממליצים על הימנעות מאכילת מלח‪ ,hirsutism ,striae ,‬קטראקט‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪,‬‬ ‫בעיות בקיבה‪ ,‬מיופתיה ועוד‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫הבעיה‪ -‬למרות השימוש בפירמידה החולים עדיין הופיעו עם דפורמציות‪ .‬הסתבר שעל מנת למנוע את‬ ‫הדפורמציות ב‪ RA -‬קיים חלון הזדמנויות שמשכו הוערך בין מספר חודשים לשנתיים‪ .‬בעבר היו עושים כל מיני‬ ‫משחקים עם ‪ plaquenil ,NSAIDs‬לזמן מסויים ועד שהיו מגיעים מבחינת הרצף הטיפולי לתרופות היעילות‪MTX -‬‬ ‫וכו' אנשים כבר פיתחו את הדפורמציה‪ .‬המסקנה היא שיש לנקוט בדרכים אחרות‪.‬‬ ‫יש לעשות שני דברים‪ -‬להפוך את הפירמידה ולמצוא תרופות טובות‪ .‬הפיכת הפירמידה‪ -‬נותנים לחולה מייד‬ ‫‪ ,MTX ,DMARD‬סטרואידים ואם יש צורך תרופות ביולוגיות‪ .‬היום מאד נדיר למצוא דפורמציות‪.‬‬ ‫‪:Biologic therapies‬‬ ‫על מנת לפתח תרופות חדשות בדקו אילו אלמנטים קשורים לדלקת ויצרו תרופות שהן כמו "טילים מונחים"‬ ‫שידכאו אותם‪ .‬קיימים מגוון אתרים לתקיפה‪ T cell, B cell, IL- 1, IL- 6 -‬וכן הלאה‪ ,‬חברות התרופות יצרו כל מיני‬ ‫תרופות ביולוגיות המשמשות לעניין זה‪.‬‬ ‫התרופות מיוצרות על ידי תאים בהנדסה גנטית בניגוד לתרופות האחרות שנוצרות בצורה סינטטית‪ ,‬הן משנות‬ ‫הליכים ביולוגיים‪ -‬עובדות על האינטראקציות בין נוגדן לאנטיגן‪ ,‬בין ציטוקינים ותאים שונים‪.‬‬ ‫המשפחות הקיימות‪ -‬תרופות נגד ‪ -TNF‬מדובר על מתווך חשוב בכל תהליך דלקתי‪ -B cells ,‬יוצרים נוגדנים‪T ,‬‬ ‫‪ -cells‬משפעלים את תאי ה‪ B -‬וציטוטוקסים לכשעצמם‪ -IL- 1 ,‬מדיאטור ראשי‪.‬‬ ‫ניתן ללמוד מהשם אודות אופי הפעולה של התכשיר‪ -‘cept’ -‬משמעו תוקף או מתחרה ברצפטור‪-entanercept ,‬‬ ‫אנטגוניסט ל‪ -abatacebt ,TNF receptor -‬נגד רצפטור שנמצא על פני תאי ה‪ -X ,T -‬משמעו שהנוגדן הוא כימרי‪-‬‬ ‫בעל חלק של חיה וחלק הומאני‪ -umab ,‬נוגדן שהוא כולו הומאני‪ ,‬הבעייתיות איתו היא שהוא יותר אימונוגני‪ ,‬יווצרו‬ ‫נגדו יותר נוגדנים והוא יפעל פחות זמן כיוון שהוא ינוטרל )יכול להיות שהכוונה הייתה דווקא לנוגדן הכימרי?(‪.‬‬ ‫אנו למעשה הולכים לתקוף חומרים שיש לכולנו‪ ,‬שיש להם גם תכונות טובות‪ ,‬למשל ה‪ -TNF -‬חשוב להגנה נגד‬ ‫חיידקים תוך תאיים וכאלה הדורשים תגובה גרנולומתותית כנגדם‪.‬‬ ‫‪ -Anti- TNF‬כיום נמצאות בשימוש ‪ 5‬תרופות מקבוצה זו‪ -Etanercept (Enbrel) -‬התרופה השנייה שהומצאה‪,‬‬ ‫מדובר במבנה של ‪ Ig‬שהצמידו עליו רצפטור ל‪ ,TNF -‬כך הוא יכול לכלוא אותו ולנטרל אותו‪ ,‬הוא עובד על ‪TNF‬‬ ‫מסיס ואינו גורם להרס התא‪ .‬הוא ניתן בזריקות של ‪ 50‬מ"ג מתחת לעור פעם בשבוע‪ .‬יש לזכור שכמעט כל‬ ‫הטיפול בביולוגים הללו מחייב סקר ראשוני נגד שחפת פעילה‪.‬‬ ‫נשתמש ב‪ anti- TNF -‬כקבוצה ב‪ RA -‬ובכל הספונדילוארתרופתיות‪ ,‬אין לתת אותם בלופוס כיוון שהן עצמן גורמות‬ ‫לה‪ ,‬הן שנויות במחלוקת בוסקוליטיס‪.‬‬ ‫)‪ -Infliximab (Remicade‬התרופה הראשונה מהמשפחה‪ ,‬נוגדן כימרי של עכבר ואדם‪ ,‬הוא מגיב עם ‪ TNF‬מסיס‬ ‫וקשור ממברנה וגורם להרס של התא‪ .‬דיברנו עליה בהקשר של מחלות ‪ Behcet & Crohn‬שבהן יש לה עדיפות על‬ ‫פני ‪ .Etanercept‬האינדיקציות הן זהות‪ ,RA -‬ספונדילוארתרופתיות‪ .‬התרופה ניתנת רק דרך הוריד‪ ,‬נותנים אותה‬ ‫בזמן ‪ ,0‬לאחר שבועיים ואז כל ‪ 6‬שבועות‪ ,‬היא מחייבת אשפוז‪ ,‬זאת הסיבה שבגינה השימוש בה הולך ויורד‪.‬‬ ‫)‪ -Adalimumab (Humira‬דומה ל‪ Remicade -‬אך החלק שמגיב עם האפיטופ הוא הומאני‪ ,‬היא ניתנת במינון של‬ ‫‪ 40‬מ"ג אחת לשבועיים מתחת לעור‪ ,‬היעילות היא די דומה לתרופות האחרות‪ ,‬לכן לעיתים שואלים את החולה מה‬ ‫הוא מעדיף‪.‬‬ ‫‪ -Enbrel‬הרושם הוא שיש לה פחות תופעות לוואי והתלקחות של שחפת ולכן אם לחולה יש ‪ HCV, HBV‬נעדיף לתת‬ ‫אותה‪ .‬סה"כ תופעות הלוואי והיעילות הן דומות‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪ -Simponi‬ניתנת לחודש מתחת לעור‪ .‬כל התרופות הן ‪.more of the same‬‬ ‫כאמור‪ ,‬אין לתת תרופות ‪ anti- TNF‬לחולים עם שחפת\ גידול\ זיהום פעיל‪ ,‬אם יש שחפת נטפל בה קודם למשך‬ ‫‪ 2 -1.5‬חודשים ואז נתחיל את ה‪ ,anti- TNF -‬אין לתת את התרופות הללו לאנשים עם אי‪ -‬ספיקת לב או עם‬ ‫מחלות דה‪ -‬מיילינטיביות כיוון שהן גם גורמת לכך‪ .‬לופוס‪ -‬קונטרא‪ -‬אינדיקציה ל‪ .anti- TNF -‬יש יותר נטייה‬ ‫לזיהומים תחת טיפולים אלה‪ ,‬השאלה היא האם יש יותר נטייה לגידולים‪ ,‬הטיפול אינו מעלה שיעור של גידולים‬ ‫סולידיים אך אולי יש עלייה קלה בסיכון של גידולים עוריים‪.‬‬ ‫)‪ -Rituximab (Mabthera‬נוגדן שנועד להכיר את המרקר ‪ CD20‬שהוא ספציפי לתאי ‪ B‬הנמצאים בשלב התפתחותי‬ ‫מסויים ) הוא לא מופיע ב‪ ,(plasma cells -‬הם מעורבים בהליך הדלקתי ולכן אם נשמיד אותם ניתן יהיה להרוס את‬ ‫הגורם למחלה‪ .‬בעבר חשבו כי ‪ RA‬נובעת עקב פעילות תאי ‪ T‬ולכן לא היה היגיון לתת את התרופה‪ ,‬נתנו אותה‬ ‫בכל זאת והיעילות הייתה עצומה‪.‬‬ ‫האינדיקציות‪ ,RA -‬מצבים של וסקוליטיס‪ -‬נכנס לאחרונה וכנראה הולך להחליף את הציקלופוספמיד‪ .‬היא ניתנת‬ ‫לוריד בשתי זריקות בהפרש של שבועיים‪ 1 -‬גר' כל פעם ומאוחר יותר על פי הרגשת החולה אך לא פחות מכל ‪-4‬‬ ‫‪ 6‬חודשים‪ .‬מצאו כי התגובה היא טובה יותר בחולים שיש להם ‪ RF+‬או ‪ .ACLA‬התרופה מגדילה את הסיכויים‬ ‫לזיהומים אך היא די דומה ל‪ anti- TNF -‬מבחינת תופעות הלוואי‪ .‬לאחרונה טוענים שהיא טובה גם נגד‬ ‫‪ ,dermatomyositis‬היא פחות יעילה לטיפול בספונדילוארתרופתיות‪.‬‬ ‫על מנת לשפעל את תא ה‪ T -‬יש צורך‪ ,‬בין היתר‪ ,‬באינטראקציה בין ה‪ CD28 -‬של ה‪ T cell -‬לבין ה‪ CD80 -‬של ה‪-‬‬ ‫‪ ,APC‬ישנה מולקולה נוספת שמטרתה להזיז את ה‪ CD28 -‬ולהפסיק את ההפעלה של תא ה‪ T -‬שנקראת ‪,CTLA4‬‬ ‫יש לה אפיניות יותר גבוהה עבור ‪ CD80‬לעומת ה‪ .CD28 -‬על בסיס עובדה זו פותחה תרופה )‪ (Abatacet‬שמחקה‬ ‫את פעילותה של ‪ ,CTLA4‬היא פועלת נגד ה‪ CD80 -‬שעל פני ה‪ ,APC -‬היא מגיבה איתו ולא נותנת ל‪ T cell -‬להיות‬ ‫מאוקטב‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫התרופה ניתנת לוריד ולכן מנסים להפוך אותה לתרופה שיכולה להינתן ‪ ,SC‬האינדיקציות הן דומות לאלה של ה‪-‬‬ ‫‪ ,anti- TNF‬היא טרם מצאה את מקומה‪ .‬ה‪ NICE -‬האנגלי קבע שאין טעם להשתמש בה כיוון שיש מספיק תרופות‬ ‫אחרות‪ .‬הייתה עבודה שהראתה שהאפקט שלה הוא דומה ל‪.adalimumab -‬‬ ‫ישנם המון ‪ IL‬שמשתתפים בדלקת‪ ,‬ל‪ IL- 6 -‬יש מגוון אפקטים דלקתיים ב‪ RA -‬ועל כן חשבו לנטרל אותו‪ .‬יש לו‬ ‫רצפטור מסיס וגם רצפטור קשור ממברנה‪ ,‬כאשר הוא נקשר לרצפטור קשור הממברנה יחד עם ‪ gp130‬הוא‬ ‫משפיע על ההליך הדלקתי‪ .‬לכן יצרו נוגדן נגד הרצפטור ל‪ IL- 6 -‬שנקרא )‪ ,tocilizumab (Actemra‬גם המסיס וגם‬ ‫זה שקשור לממברנה‪ ,‬הוא לא נותן ל‪ IL- 6 -‬לעבוד‪.‬‬ ‫התרופה הומצאה ביפן ושימשה תחילה לטיפול במחלות ממאירות‪ ,‬אט אט האינדיקציות שלה הלכו ורבו‪ ,‬היא‬ ‫משמשת ל‪ RA, still’s disease -‬ועוד‪ .‬ניתן תחילה ‪ ,anti- TNF‬אם הוא נכשל ניתן לתת ‪ anti- TNF‬שני או‬ ‫‪ -Rituximab‬יותר יעיל )אם הפסקנו את ה‪ anti- TNF -‬בגלל תופעת לוואי עדיף לתת תרופה אחרת מהמשפחה(‪,‬‬ ‫אם הם לא עוזרים עוברים ל‪ (anti- IL- 6) Actemra -‬שניתנת לוריד פעם בחודש‪ .‬היום מנסים לתת אותה לאחר‬ ‫‪ MTX‬או יחד איתו‪.‬‬ ‫בעת הטיפול ברוב התרופות שהזכרנו נוהגים לתת במקביל ‪ -MTX‬במחקרים לא נמצא יתרון ל‪ anti- TNF -‬לעומת‬ ‫‪ MTX‬אך היה היתרון לשילוב של השניים‪ .‬בנוסף ‪ MTX‬מדכא את מערכת החיסון על מנת שלא תייצר נוגדנים נגד‬ ‫ה‪ ,anti- TNF -‬מה שמאריך את משך השימוש בו‪.‬‬ ‫אין לתת שתי תרופות ביולוגיות יחד כיוון שזה פוגע במערכת החיסון‪.‬‬ ‫‪ -IL- 1‬מתווך חשוב‪ ,‬ישנה תרופה שנקראת )‪ Anakinra (Kineret‬שהיא למעשה אנטגוניסט רקומביננטי מסיס‬ ‫לרצפטור ל‪ ,IL- 1 -‬חומר דומה קיים גם בגוף ומשמש לוויסות‪ .‬היא ניתנת בזריקות מתחת לעור במינון של ‪100‬‬ ‫מ"ג כל יום‪ -‬מאד לא נוח‪.‬‬ ‫ישנה תרופה חדשה שעדיין לא בשימוש‪ Relonacept (Arcalyst) -‬גם היא נוגדת את פעילותו של ‪ IL- 1‬וניתנת‬ ‫מתחת לעור אחת לשבועיים‪ .‬היא כנראה לא תתפוס תאוצה‪.‬‬ ‫)‪ -Canakinumab (Ilaris‬נוגדן כנגד ה‪ ,IL- 1 -‬ניתנת מתחת לעור אחת לחודש‪.‬‬ ‫התרופות נגד ‪ IL- 1‬אינן יעילות ב‪ ,RA -‬הן טובות ל‪ still’s disease -‬ולעמילואידוסיס או באנשים עם ‪ FMF‬שלא‬ ‫סובלים\ לא מגיבים לקולכיצין‪ ,‬גם ב‪ GOUT -‬היא יכולה לעזור‪.‬‬ ‫כיוון שרוב התרופות הביולוגיות ניתנות בזריקה כיום ישנה עבודה רבה למציאת טיפול דרך הפה‪ .‬בנוסף נעשים‬ ‫מאמצים לפתח ‪) tyrosine kinase inhibitors‬דומה ל‪ ,(Gleevec -‬פותחה תרופה ניסויית שנקראת ‪ ,tofacitinib‬היא‬ ‫מעכבת את ה‪ -JAK2 -‬אחת מהטירוזין קינאזות‪ ,‬ישנן תוצאות מבטיחות לטיפול ב‪ RA -‬במחקרים‪ .‬הטיפול ב‪-‬‬ ‫‪ Imatinib‬נכשל במחלה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫תזונה ב‪:RA -‬‬ ‫יש שמאמינים שקיים קשר )שהוא כנראה לא מאד חזק( לתזונה‪ .‬יש שטענו שאולי מדובר ב‪ -food allergy -‬על‬ ‫מנת לבדוק זאת לקחו שתי קבוצות‪ ,‬נתנו לחולים בקבוצה אחת עירויים של נוזלים וגלוקוז בלבד ואילו החולים‬ ‫בקבוצה השנייה אכלו כרגיל‪ .‬התוצאות הראו פחות אירועים של ‪ RA‬בחולים שצמו‪ .‬מסתבר שבעקבות הצום ישנה‬ ‫עלייה בחומצות שומן שהן דומות לאומגה‪ ,‬זה כאילו גרם לעלייה באומגה ‪ .3‬האפקט הוא שקול למעשה לנטילת‬ ‫אקמול‪ ,‬הציעו לתת כדורי אומגה ‪ 3‬לחולים‪ ,‬זה לא יותר מידי משמעותי‪.‬‬ ‫מגה‪ -‬גלופלקס‪ -‬עבודות על אלפי חולים הראו שאין לו יעילות לעומת פלצבו‪ .‬למרות זאת‪ ,‬חברות אלה מכניסות‬ ‫חומר דמוי אקמול בתרופות‪ ,‬לכן יש פחות כאבים‪ .‬החולים אומרים שזה גורם להם להרגיש טוב‪-Diacerein .‬‬ ‫‪ ,Art50‬האורטופדים אוהבים לתת אותה לחולים עם כאבי ברכיים ו‪ ,RA -‬אך היא לא יעילה‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫פרופ' בן שטרית‪.‬‬ ‫סדנאות מקרים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫בן ‪ ,25‬הגיע עקב הופעה פתאומית של כאב בקרסול ובברכיים שנמשך יומיים‪ ,‬בימים האחרונים טרם הופעת‬ ‫הכאב בקרסול הוא היה מטופל בשל הפרשה מה‪ penis -‬ואבחנה של אולי גונוריאה‪ .‬הוא קיבל אנטיביוטיקה‬ ‫שעזרה לסימפטומים אך ההפרשות היו עדיין עכורות‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬חום של ‪ 38‬מעלות‪ ,‬עיבוי ורגישות בעקב אכילס‪ ,enthesitis -‬הברכיים שלו היו מעט נפוחות‬ ‫ולא כל כך אדומות‪ ,‬קוניוקטיביטיס‪ ,‬קילוף של העור ברגליים‪ ,keratoderma blennorragia -‬לזיות של העטרה ה‪-‬‬ ‫‪ penis‬וכיב בחיך העליון‪.‬‬ ‫‪ -Nisseria arthritis‬הביטוי יופיע יותר בגידים‪ tenosynovitis -‬נודדת‪ ,‬פריחה עם שלפוחיות‪ ,‬לכן האבחנה היא‬ ‫בסבירות נמוכה במקרה זה‪ .‬ככל הנראה זה בכלל לא גונוריאה והתופעות נובעות עקב חיידקים אחרים‪ -‬כלמידיה‪,‬‬ ‫לכן הטיפול לא כל כך גרם לשיפור‪ .‬האבחנה היא ‪ -Reactive arthritis‬התסמונת על שם רייטר‪ ,‬מאופיינת‬ ‫בטריאדה‪ ,conjunctivitis, arthritis & non- gonnoccocal urethritis -‬או פנטדה‪ -‬כאשר מצטרפות דלקת בעטרה‬ ‫של ה‪ penis -‬ופריחה קשקשית של קילוף העור בכפות הרגליים‪.‬‬ ‫‪ Reactive arthritis‬הינה אחת מהספונדילוארתרופתיות והאתנזופתיה היא אופיינית לכולן‪ -‬לכן יש דלקת בעקב‬ ‫אכילס‪.‬‬ ‫‪ -Behcet disease‬זה לא זה כיוון שאין כאן אפטות בג'ניטליה‪ ,‬התהליך היה בפניס ובבכצ'ט הוא בדרך כלל מופיע‬ ‫באשכים‪ ,‬בבכצ'ט יש אובאיטיס ולא קוניוקטיביטיס )למרות שהעין כן תהיה מאד אדומה במקרה של אובאיטיס‬ ‫קשה(‪.‬‬ ‫בדיקות נוספות‪ -‬אפשר לשלוח לבדיקת ‪ HLA B27‬כי שכיחותו יכולה להיות גבוהה יותר בחולים‪ ,‬אם אין מעורבות‬ ‫של המפרק הסאקרו‪ -‬איליאקי )אין כאבים בגב התחתון( הסבירות שנמצא ‪ HLA B27‬היא נמוכה‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬למחלה יש מהלכים שונים‪ ,‬יש חולים שהייתה להם אפיזודה אחת ולאחר מכן זה לא חזר‪ ,‬יש כאלה‬ ‫שיסבלו ממחלה כרונית למשך חודשים ושנים עם כאבים במפרקים שונים‪ -‬יש ‪ .migratory arthritis‬לכן ניתן טיפול‬ ‫כרוני בתרופות יעילות‪ MTX -‬ו‪.anti- TNF -‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫המחלה מופיעה בדרך כלל לאחר זיהום בדרכי השתן או במעיים‪ ,‬לכן המחוללים הקלאסיים בעקבות דלקת בדרכי‬ ‫השתן הם כלמידיה או מחוללים חיידקיים אחרים‪ ,‬בעקבות שלשול זה יכול להיות שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬קמפילובקטר‪.‬‬ ‫יש ‪ lag period‬של ‪ 3 -2‬שבועות בין הזיהום החריף לבין הופעת הארתריטיס‪.‬‬ ‫אופייני שנמצא גם גונוריאה כיוון שהיא הרבה פעמים עוברת יחד עם כלמידיה‪.‬‬ ‫כאשר יש ‪ reactive arthritis‬אין הכרח שיהיה זיהום פעיל‪ ,‬להיפך‪ ,‬מדובר בהליך אימוני ולרוב אין זיהום‪ .‬בכל זאת‪,‬‬ ‫במקרים בהם יש חשד לכלמידיה נותנים טיפול אנטיביוטי מקביל ב‪ Flagyl -‬ואפשר לתת גם סטרואידים‪.‬‬ ‫ההנחה היא שהמפרק המעורב אינו מזוהם והדלקת היא ריאקטיבית )בדומה ל‪.(RF -‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫בת ‪ ,80‬התקבלה עקב כאבי ראש בשתי הרקות שהחלו שבוע קודם לכן‪ ,‬ישנם אירועי טשטוש ראייה‪ ,‬יש לה‬ ‫כאבים כאשר היא לועסת בשלושת החודשים האחרונים‪ ,‬מתלוננת על חום‪ ,‬ירידה במשקל וכאבים בחגורת‬ ‫הכתפיים‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬העיניים תקינות ויש רגישות באיזור הטמפוראלי‪ .‬האבחנה היא ‪temporal arthritis (giant‬‬ ‫)‪ .cell arthritis‬בדיקות נוספות‪ -‬ניתן לעשות ביופסיה מעורק טמפוראלי‪ -US ,‬נמצא ‪ halo sign‬באיזור המעורב אך‬ ‫זה לא כל כך יעיל ויש הרבה ‪ .false positives‬מתבססים על הקליניקה ומצבעים ביופסיה אם זה אפשרי‪ -‬הבעיה‬ ‫היא שהמחלה היא לא רציפה ותיתכן ‪.sample error‬‬ ‫קיים פרק זמן של שבועיים מתחילת הטיפול בסטרואידים ועד הביופסיה שבו עדיין ניתן לראות את השינויים‬ ‫האופייניים ולכן קודם כל מטפלים מחשש לעיוורון‪ .‬יש הרבה בעיות עם האבחנה כיוון שהרבה פעמים יש סיפור של‬ ‫סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬ולכן לעיתים קרובות יותר מדובר ב‪ AS -‬ובטרומבוס‪ .‬בכל זאת אם הטיפול‬ ‫בסטרואידים אינו מסוכן נותנים לחולה צ'אנס של כמה ימים בסטרואידים‪.‬‬ ‫שקיעת הדם היא חשובה על מנת להבדיל זאת ממיגרנה‪.‬‬ ‫הטיפול צריך להימשך לפחות ‪ 3 -2‬שנים‪ ,‬הטיפול הבסיסי הוא פרדניזון‪ .‬מבדילים בין ‪ GCA‬לבין ‪ PMR‬באמצעות‬ ‫‪ -steroid therapeutic test‬ב‪ PMR -‬מספיק מינון נמוך‪ ,‬ב‪ GCA -‬נותנים יותר‪.‬‬ ‫מכיוון שהמחלה נמשכת לאורך זמן לעיתים קרובות נאלצים לתת משהו אחר‪ .MTX -‬יש עבודות שנעשו במקרים‬ ‫הקשים בהם ניתן ‪.anti- TNF‬‬ ‫כאשר נותנים סטרואידים נותנים יחד איתם ‪ PPIs‬וממליצים על ויטמין ‪ D‬וקלציום‪ ,‬עושים בדיקת צפיפות עצם אם‬ ‫המחלה היא ממושכת‪ ,‬במטרה להחליט האם יש לתת גם ביפוספונאטים‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫‪.3‬‬ ‫בת ‪ ,50‬הגיעה עקב כאבים בידיים ובברכיים‪ ,‬המחלה נמשכת כבר ‪ 5‬שנים‪ .‬בעבר היה לה תחביב לטפל בגינה‪,‬‬ ‫היא מתלוננת על הופעת דפורמציות באצבעות בזמן האחרון‪ .‬יש לה קושי בירידת מדרגות‪ ,‬לאמה הייתה תופעה‬ ‫דומה‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬רגישות בשורש האגודל‪ ,‬קרפיטציות בברכיים‪ ,‬ברנטגן נראית היצרות של המרווחים בין‬ ‫עצמות המפרק‪ .‬האבחנה‪.osteoarthritis -‬‬ ‫שם יותר מדוייק עבור המחלה הוא ‪ osteoarthrosis‬כיוון שאין כאן דלקת‪ .‬ישנם מצבים נדירים בהם קיימת ‪active‬‬ ‫‪ osteoarthrosis‬שבה‪ ,‬למרות שמדובר במחלה ניוונית של הסחוס‪ ,‬יש גם מרכיב דלקתי‪ .‬המפרק ביד שמעורב הכי‬ ‫הרבה בחולים הוא שורש האגודל‪ ,‬שחיקת הסחוס גורמת לכך שהעצמות מתקרבות זו לזו‪.‬‬ ‫במעבדה‪ -‬היעדר דלקת תומך באבחנה‪ .‬גם צילומים יעזרו לנו בכך‪ -‬הם יראו היצרות של הרווח הבין‪ -‬מפרקי‪,‬‬ ‫אוסטאופיטים‪ -‬זיזי עצם שצומחים במקום הסחוס שנהרס‪ -Heberden’s & Bouchard’s nodes ,‬בליטות גרמיות‪.‬‬ ‫זוהי המחלה הכי שכיחה בעולם‪ .‬נמצא שינויים של ‪ OA‬ברנטגן ב‪ 80% -‬מהאנשים‪ ,‬אך רק ‪ 30%‬יגיעו עם תלונות‪.‬‬ ‫ישנם חולים שיש להם תלונות קשות אך אין כל ממצאים ברנטגן‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫בת ‪ ,30‬מופיעה עם כאבים בשורשי כפות הידיים‪ ,‬במרפקים‪ ,‬בכתפיים‪ ,‬בברכיים ובכל מקום‪ ,‬יש לה נוקשות בוקר‬ ‫ולוקח לה שעתיים להשתחרר‪ ,‬יש מעט חום‪ ,‬עייפות ללא תלונות אחרות‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬רואים סינוביטיס ב‪ PIPs -‬שהיא קצת פחות בולטת‪ ,‬ב‪ ,MCPs -‬ישנן נודולות ראומטיות באיזורי‬ ‫לחץ‪ .‬האבחנה היא ‪.rheumatoid arthritis‬‬ ‫בדיקות מסייעות‪ -RF -‬נוגדן נגד החלק ה‪ Fc -‬של ה‪ ,IgG -‬הוא לרוב ‪ IgM‬אך הוא לא חייב להיות‪ ,‬מדברים בעיקר‬ ‫על ‪ IgM‬כיוון שהבדיקה שלנו מזהה רק אותו‪ -‬אגלוטינציה )‪ -Ross- Valer‬נעשתה באמצעות כדוריות דם של‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫כבשים‪ ,‬היום הבדיקה נעשית ב‪ ,latex -‬שהוא רגיש פי ‪ 10‬יותר(‪ -Anti- CCP .‬הכוכב של היום‪ ,‬הוא יותר ספציפי‬ ‫ומופיע מוקדם יותר במהלך המחלה‪ ,‬בודקים אותו במטרה לאבחן אותה בתחילתה‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫בת ‪ ,20‬יש לה חסר של שיער בצורה של כתם בקדמת הראש‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאבי שרירים מפושטים‪ ,‬כאבים‬ ‫בחזה המוחמרים בנשימה עמוקה‪.‬‬ ‫קולכיצין‪ -‬עושה ‪ ,alopecia totalis‬זה לא ‪.patchy‬‬ ‫בבדיקה‪ -‬יש לה ‪ ,malar rash‬כיבים בפה ובאף‪ .‬האבחנה‪ -‬לופוס‪.‬‬ ‫סרוזיטיס‪ -‬חלק ממחלת הלופוס‪ ,‬לכן יש לה כאבים בנשימה‪ ,‬הרבה פעמים יש גם תפליט ריאתי ולא רק‬ ‫פלאוריטיס‪ .‬יש לה ארתריטיס בבדיקה‪ .‬האלופסיה היא ייחודית ומופיעה רק בחלק הקדמי של הראש‪.‬‬ ‫בדיקות דם‪ -‬נבדוק סרולוגיה‪ anti- dsDNA, anti- Sm -‬הם ספציפיים ללופוס‪ -Drug induced lupus .‬בדרך כלל לא‬ ‫נראה פריחה ותהיה מעורבות קשה של הסרוזות‪ ,‬מוכיחים זאת באמצעות מציאת נוגדן ‪ anti- histone‬בלבד‪,‬‬ ‫במחלה האמיתית נמצא את כל ספקטרום הנוגדנים‪ .‬יש חולים שלא יראו את הנוגדנים אלה אך יראו ‪anti- RNP‬‬ ‫וכו'‪.‬‬ ‫תסמונת ‪ -Raynaud’s‬הולכת עם נוגדן שנקרא ‪.anti- centromere‬‬ ‫‪ -Sjogren’s syndrome‬האחות של לופוס שמתאפיינת ביובש בפה‪ ,‬בריאות‪ ,‬תיתכן מעורבות מפרקית‪ ,‬מוחית‪,‬‬ ‫כלייתית‪ ,‬הנוגדנים הספציפיים הם ‪ anti- Ro- SAA‬או ‪ .anti- LA- SAB‬חולות עם מחלות קולגן צריכות לעשות מעקב‬ ‫בהיריון כיוון שהיילודים שלהם יכולים לפתח ‪ .congenital complete AV block‬הסיבה היא שלנוגדנים שהן‬ ‫מייצרות יש אפיניות למערכת ההולכה בלב‪ -‬הנוגדן הוא פתוגני ולא רק ממצא מלווה‪ .‬אם מוצאים אצל העובר‬ ‫בעיות הולכה נותנים דקסמטזון דרך השלייה‪ ,‬זה מדכא את הפעילות הדלקתית‪ ,‬במקרה קשה מכניסים קוצב‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫ד"ר קנדל‪.‬‬ ‫טיפול ניתוחי במחלות דלקתיות וניווניות של פרקים‪:‬‬ ‫החולים שמגיעים לניתוח הם ב‪ -end stage -‬הראומטולוגים לא יכולים יותר לעזור להם‪ ,‬הוא נועד לשפר את איכות‬ ‫החיים‪ 96% -95% .‬מהחולים מגיעים כתוצאה מ‪.RA\ OA -‬‬ ‫חשוב לזכור כי כירורגיה של פרקים היא דבר רע‪ ,‬לכל ניתוח יש סיבוכים‪ ,‬בכל ניתוח אפשר להפוך את החולה‬ ‫לגרוע יותר‪ .‬אנו מטפלים בעיקר בכאב‪.‬‬ ‫טיפול לא ניתוחי‪ -‬הגבלת פעילות‪ ,‬עזרי הליכה‪ ,‬מנעלים‪ ,‬פיזיותרפיה ותרופות‪.‬‬ ‫הטיפולים הניתוחיים‪ -Osteotomy -‬חיתוך עצם‪ ,‬מדובר בקבוצה מסויימת של חולים שנולדו עם עיוות‪ -‬ברכיים‬ ‫בצורה של ‪ ,O‬המשקל עובר בצד הפנימי של הברך ויש עליה עומס גדול‪ ,‬החלק המדיאלי נשחק‪ .‬אם תופסים את‬ ‫החולה לפני שיש שחיקה משמעותית אפשר לשנות את הציר של הרגל לתקין על ידי הוצאת חלק מהעצם‬ ‫והעברתה למקום אחר‪ .‬לשם כך חייבים שהחולה יהיה בריא ושלא תהיה שחיקת סחוס משמעותית‪.‬‬ ‫פרק הירך‪ -‬בעל צורה של ‪ ,ball & socket‬ישנה מחלה שנקראת ‪ -CDH‬פריקה מולדת של מפרק הירך‪ ,‬הוא אינו‬ ‫מכוסה‪ ,‬המשקל כולו עובר דרך נקודה קטנה‪ .‬אפשר לחתוך את האגן ולסובב אותו‪ ,‬כמובן לפני שיש נזק‪.‬‬ ‫‪ -Synovectomy‬כריתה של הסינוביום‪ ,‬יכולה לתת כמה שנים טובות לפרק ב‪ ,RA -‬זוהי פרוצדורה יחסית קלה‬ ‫ומוציאים מסה גדולה של סינוביום מודלק‪ .‬יש הטוענים שזה אפילו משפר את המהלך הכללי של המחלה למשך‬ ‫זמן מסויים‪ .‬עושים זאת באמצעות ארתרוסקופ‪.‬‬ ‫‪ -Excisional arthroplasty‬היה ניתוח נפוץ בעבר‪ ,‬טוב בעיקר למפרקים שאינם נושאי משקל‪ -‬כתף‪ ,‬מפרקי כפות‬ ‫הידיים‪ .‬אפשר לעשות גם כריתה של ברך או כריתת ירך אם אין פתרונות אחרים‪ .‬היום יש פתרונות טובים יותר‬ ‫ועושים זאת כ‪ salvage procedure -‬לזיהומים וכו'‪ .‬זה ניתוח רע‪.‬‬ ‫‪ -Arthrodesis‬איחוי כירורגי של המפרק‪.‬‬ ‫‪ -Arthroplasties‬ה‪ ,gold standard -‬החלפת מפרקים‪ .‬המטרה היא טיפול דפניטיבי בכאב ובחוסר התפקוד‬ ‫והחלפת מפרק חולה בפרותזה‪ .‬הרצועות הן הרצועות המקוריות של החולה ויש הסתמכות על הרקמה שלו‪.‬‬ ‫למה לא להחליף לכל החולים את המפרק? ישנן כמה בעיות‪ -‬מצד אחד יש טיפול בכאב ובמוגבלות המירבית‬ ‫והתוצאות הן טובות‪ ,‬מצד שני הניתוח הוא לא נטול סיכונים‪ -‬החלק הוא מכאני‪ ,‬הוא נהרס אחרי זמן מסויים ויש‬ ‫צורך בניתוחים חוזרים שהם עם פרוטזות יותר יקרות‪ ,‬אורך חיי השתל הוא כ‪ 15 -‬שנה‪ ,‬אך זה גם יכול להיות יותר‬ ‫או פחות מכך‪ .‬ישנה התרופפות של המפרק שהיא איננה סיבוך ומימלא תקרה‪ ,‬אך אם זה מוקדם זה כבר סיבוך‪.‬‬ ‫ייתכנו קטסטרופות‪ -‬אוסטאוליזה‪ -‬חלקיקי הפלסטיק לא במקום והם גורמים לדלקת המובילה להרס של העצם‪.‬‬ ‫זיהום‪ -‬אחד מהפחדים הגדולים‪ ,‬מופיע ב‪ 1% -0.5% -‬מהמנותחים‪ -‬לא מעט‪ ,‬זה כואב מאד‪ ,‬חייבים להוציא את‬ ‫הגוף הזר שאנטיביוטיקה לא מגיעה אליו‪ ,‬הוא דורש לפחות שני ניתוחים חוזרים‪ .‬שבר‪ -‬שיכול להיות בפרוטזה‬ ‫)נדיר יחסית( אבל גם בעצמות‪ .‬פריקה וחוסר יציבות‪ -‬הכל מושתת על רקמות רכות וזה לא תמיד עובד‪ ,‬זה מאד‬ ‫מאד כואב‪ ,‬קריעה של רצועות‪ .‬מקומי‪ -‬בורסיטיס‪ ,‬הרניה וכו'‪.‬‬ ‫הבעיה האמיתית היא כאב ממקור לא מוסבר‪ -‬הניתוח עזר אבל הכאב נשאר‪.‬‬ ‫‪ -Revisions‬הפרוטזה הנוספת ששמים היא יותר גדולה ויקרה‪ ,‬היא בכל זאת יכולה לתפקד מצויין‪.‬‬ ‫ראומטולוגיה‪2012 -‬‬ ‫מור אובר‬ ‫לסיכום‪ -‬כירורגיה של פרקים היא דבר רע‪ ,‬לכל ניתוח יש סיבוכים‪ ,‬בניתוח פרקים רע ניתן להפוך חולה הכי גרוע‬ ‫לגרוע הרבה יותר‪ .‬אבל‪ -‬החולה הוא זה שמרגיש את הכאב ורק הוא יכול להחליט האם ליטול את הסיכונים )ויש‬ ‫‪ 95%‬הצלחה(‪.‬‬