1. No category

‫המבנה הפונקציונאלי וגורמי הוויסות של מערכת יצירת תאי הדם‬
‫)‪ – (The hematopoietic system‬פרופ' א‪.‬פיבך‬
‫מערכת תאי הדם היא מערכת דינאמית שמייצרת כמויות גדולות של תאים‪ ,‬למשל המערכת‬
‫מייצרת במשך יום ‪( 0100*2‬ובאותו קצב גם אובדים) תאי דם אדומים‪ .‬מערכת הוויסות של מערכת‬
‫הדם היא חשובה כדי למנוע תופעות פתולוגיות שונות‪.‬‬
‫הפעילות התקינה של המערכת מותנית בשני דברים מרכזיים‪:‬‬
‫‪ .0‬מספר תקין ‪ +‬יחס תקין של תאי הדם השונים – לפעמים יש פחות מדי ‪ -‬למשל אנמיה‬
‫היא מחלה שבה יש מעט תאי דם אדומים (וכנ"ל נויטרופניה‪ ,‬ציטופניה) לעומת‬
‫‪ Polycythemia‬שהיא מחלה שבה יש ריבוי של תאי דם אדומים (מצבי ציטוזיס –‬
‫אריתרוציטוזיס‪ ,‬לימפוציטוזיס וכו')‪.‬‬
‫‪ .2‬תקינותם מבחינה תפקודית – כלומר המספר יכול להיות תקין אך הפונקציה לקויה‬
‫(למשל מחלה שבה ההמוגלובין לא תקין ואז הפונקציונאליות של תאי הדם האדומים‬
‫נפגעת)‪ .‬ז"א שיכולה להיות אנמיה למרות שכמות הכדוריות תקינה‪ ,‬אך כל כדורית‬
‫מכילה פחות מדי המולגובין‪ ,‬או מצבים של נויטרופילים שקיימים בכמות תקינה אך שלא‬
‫מסוגלים לתפקד כראוי בבליעה והרס של חיידקים (ולכן תהיה דלקת למרות שהכמות‬
‫תקינה)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬תאי הדם מסווגים לשתי קטגוריות‪:‬‬
‫‪ .0‬תאים בשלים‪.‬‬
‫‪ .2‬תאי מוצא – התאים שמהם נוצרים התאים הבשלים‪.‬‬
‫התאים הבשלים (‪ )Mature blood cells‬הם תאים שנמצאים בעיקר בדם ההיקפי (מהסוגים‬
‫השונים‪ .)...‬את התקינות של התאים האלו בודקים ע"י ספירת דם ‪ -‬כדי להגדיר את תקינות‬
‫המערכת הבדיקה הטריוויאלית היא בדיקת דם שמתחלקת לשני אספקטים‪:‬‬
‫‪ .0‬ספירת דם ‪ -‬שנעשתה בעבר במיקרוסקופ וכיום היא נעשית בעזרת מכשיר אלקטרוני‬
‫(מונה אלקטרוני ‪ )Coulter counter -‬שיודע לספור את התאים ולעשות דיפרנציאל (קרי לתת‬
‫את האחוזים השונים של הסוגים השונים של ה‪ WBC -‬בדם)‪ .‬ז"א שהמכשיר גם מונה‪ ,‬וגם‬
‫נותן מידע על הגודל שלהם ופרמטרים נוספים‪.‬‬
‫‪ .2‬הכנת משטח (‪ )Smear‬צבוע – הסתכלות מיקרוסקופית שאפשר לקבל בה הערכה גם מספרית‬
‫אבל בעיקר הערכה על מורפולוגית התאים (תקין או לא תקין) וגם כאן אפשר לבדוק את‬
‫הדיפרנציאל‪ .‬את הבדיקה הזו עושים רק כקו שני‪ ,‬במקרה הצורך – כאן אפשר לבדוק גם את‬
‫הצורה‪ ,‬ובעיקר את הדיפרנציאל (היחסים השונים בין סוגי התאים השונים)‪.‬‬
‫במצגת רואים משטח דם פריפרי‪ ,‬צבוע בצבעים ספציפיים‪,‬‬
‫כאשר כל התאים הם ‪ RBCs‬חוץ מהנויטרופיל במרכז‬
‫(גרעין משונץ)‪ .‬אפשר לראות גם מעט טסיות בצד ימין‬
‫(בד"כ אמורים להיות קצת יותר‪ ,‬אבל בגדול זה משטח‬
‫תקין)‪.‬‬
‫התאים הבשלים הם תאים שאנו מגדירים כתאים סופיים (‪ .)End cells‬הם סופיים מהבחינות‬
‫הבאות‪:‬‬
‫‪ .0‬מבחינה תפקודית – אלו תאים תפקודיים (פונקציונאליים)‪ ,‬הם מבצעים את התפקיד‬
‫שבשבילם הם נוצרו (‪ ,)Functional cells‬אך לפעמים הם צריכים לעבור עוד שיפעול‬
‫(‪ )Activation‬כדי לפעול בכלל‪ ,‬או בצורה יעילה יותר (למשל טסיות ונויטרופילים)‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ .2‬התאים הללו‪ ,‬להוציא חלק מהלימפוציטים והמונוציטים‪ ,‬הם אינם מסוגלים להתחלק‬
‫יותר (‪ .)Post mitotic cells‬הדבר הזה ברור מאליו ב‪ RBCs -‬שאין להם גרעין אך הוא‬
‫נכון גם לגבי הנויטרופילים שיש להם גרעין אך הוא פיקנוטי (עבר תהליכים שגרמו לו‬
‫לאבד את היכולת להתחלק)‪ .‬בגדול אפשר לכן להגיד שתאים בדם הקיפי לא מסוגלים‬
‫להתחלק‪ ,‬ואם יש תאים שכן עושים זאת כמו לימפוציטים‪ ,‬או תאי לוקמיה (שיש להם‬
‫יכולת חלוקה מעולה) לא עושים זאת בדם ההקיפי‪.‬‬
‫המספר התקין של תאי הדם הבשלים מותנה באיזון בין שני מרכיבים‪:‬‬
‫‪ .0‬מצד אחד‪ ,‬סילוק התאים הבשלים הזקנים ‪ -‬שנעשה בצורה מבוקרת שלא ברורה עד‬
‫הסוף – למשל הסילוק של ה‪ RBCs -‬הזקנים (לאחר כ‪ 021 -‬יום) מתרחש בטחול ע"י‬
‫המערכת הרטיקולואנדותליאלית אך לא ברור עד הסוף איך המקרופאגים מבחינים בין‬
‫התאים הזקנים לצעירים (יש שינויים שונים‪ ,‬שלא ברור איזה מהם דרוש לזיהוי)‪.‬‬
‫המאקרופאג בולע את הכדורית‪ ,‬משחרר את הברזל שהולך לשחזור‪ ,‬והכדורית מסולקת‬
‫כך ממע' הדם‪ .‬הכדוריות האדומות‪ ,‬במצבים נורמאלים ובחלק (ברוב?) מהמצבים‬
‫הפתולוגים‪ ,‬לא מסולקות באופן תקין מהמע' בכלי הדם‪ ,‬אלא במקומות אחרים – כמו‬
‫בטחול למשל (נקרא המלויזה אקסטרה‪ -‬וסקולארית)‪ .‬יש מצבים פתולוגים שבהם‬
‫הכדוריות נהרסות בתוך כלי הדם – המולינה אינטרא‪-‬ווסקולארית‪ .‬בהקשר זה נזכיר‬
‫שישנם תאים אחרים שאורך החיים שלהם הוא קצר מאוד למשל נויטרופילים וטסיות –‬
‫יום יומיים‪ .‬לימופציטים – כמה שעות‪.‬‬
‫‪ .2‬מצד שני‪ ,‬יצירת תאי דם חדשים (‪ .)Hematopoiesis‬פויזה = יצירה‪.‬‬
‫היכן מתרחשת יצירת תאי הדם?‬
‫מבחינה אונטולוגית (התפתחותית) מערכת יצירת הדם היא מערכת נודדת ‪ -‬בעובר היצריה‬
‫מתחילה בשק החלמון (מחוץ לעובר עצמו)‪ ,‬שם יש איי המטופויזה (‪– Hematopoietic islands‬‬
‫גושים של תאים שמייצרים תאי דם) שמייצרים תאי דם ‪ ‬בהמשך עוברים לעובר עצמו באזור‬
‫שנקרא ‪  )Aorta-gonad-mesonephros( AGM‬משם היצירה עוברת לכבד ‪ ,‬ואח"כ לטחול ‪‬‬
‫ורק בסוף השלב העוברי היצירה עוברת משם למח העצמות (‪.)Bone marrow‬‬
‫מה מכוון את הנדידה? עוד לא ברור‪.‬‬
‫יצירה של תאי דם בעובר שונה בכמה אספקטים מיצירת תאי דם בבוגר ולכן הטרמינולוגיה היא‬
‫שונה (לא חייבים לדעת‪ ,‬זה נושא המחקר של המרצה)‪:‬‬
‫למשל בשלבים הראשונים מדברים על ‪ Primitive erythropoieisis‬ואילו בשלב המאוחר‬
‫מדברים על ‪( Definitive erythropoiesis‬למשל‪ ,‬הכדוריות הבשלות ב‪ Primitive -‬הן גדולות‬
‫יותר ומכילות גרעין)‪.‬‬
‫אספקט נוסף הוא סוג ההמוגלובינים שנוצרים בעובר מול אלו שנוצרים במבוגר‪ .‬בהתחלה יש‬
‫המוגלובינים אמבריונאליים ולאחר הלידה יש מעבר להמוגלובין של הבוגר ( ‪The Hemoglobin‬‬
‫‪ .)Switches‬המעבר של ההמוגלובין תלוי בביטוי שונה של הגנים לשרשראות השונות של הגלובין‪:‬‬
‫‪2‬‬
‫בעובר בהתחלה יש ביטוי של שרשראות ‪ ζ‬ו‪( ε-‬שיוצרות המוגלובינים מסוג ‪)gower 1&2‬‬
‫שנעלמות בסביבות השבוע השישי ובמקביל מתחילה להיווצר שרשרת ‪ γ‬שהביטוי שלה יורד לאחר‬
‫הלידה ושרשרת ‪ α‬שמגיעה כבר בשבועות הראשונים לרמה במבוגר‪ .‬לעומת זאת שרשרת ‪ β‬עולה‬
‫בצורה איטית יותר כך שבסופו של דבר (כחצי שנה לאחר הלידה) יש מעבר מהמוגלובין עוברי‬
‫‪( HbF‬שמורכב משני ‪ + α‬שני ‪ )γ‬להמוגלובין מבוגר ‪( HbA‬שמורכב משני ‪ + α‬שני ‪.)β‬‬
‫המעבר הזה חשוב ביונקים‪ ,‬כי להמוגלובין העוברי יש זיקה גדולה יותר לחמצן וכך העובר "גונב"‬
‫חמצן מההמוגלובין של האימא (יש מגע קרוב בין מערכת הדם העוברית למערכת האימהית דרך‬
‫השלייה)‪.‬‬
‫במחלות בהם יש למשל פגם בשרשרת ה‪ β -‬יכולה להיות בעיה פתולוגית (למשל תלסמיה)‬
‫ובאמצעים פרמקולוגיים אנו מנסים להעלות מחדש את ההיווצרות של שרשרת ‪ γ‬כדי שהאדם‬
‫ייצר תאי דם עם המוגלובין אמבריונאלי‪ .‬במצבי האנמיה התורשתית כמו תלסמיה ואנמיה‬
‫חרמשית יש לדברים האלו חשיבות כיוון שההמוגלובין העוברי אינו פגוע‪ ,‬אבל חצי שנה אחרי‬
‫הלידה מתיחילים לראות את הבעיה כי ההמוגלובין העוברי מוחלף בהמוגלובין הבוגר‪ .‬יש‬
‫מחקרים שמנסים להזכיר לבוגר איך לחזור לייצר המוגלובין עוברי כדי להתמודד עם מחלות מעין‬
‫אלו‪.‬‬
‫לאחר הלידה היצירה של תאי הדם מתרחשת במח העצם‪ .‬בהתחלה כל העצמות משתתפות‬
‫בתהליך אך בהמשך חלקן מתמלאות ברקמת שומן ורק חלקן ממשיכות בייצור דם‪ .‬אולם בתנאים‬
‫פתולוגיים (למשל כשמח העצם הוא פיברוטי‪ ,‬בתלסמיה שבה בגלל האנמיה הקשה הגוף מנסה‬
‫לייצר המון כדוריות אדומות‪ ,‬באנמיה כרונית שבה יש צורך בייצור עודף של תאים) יכולה להיות‬
‫יצירה לא רק במח‪-‬העצם‪ ,‬אלא גם באזורים אחרים (‪ – )Extramedullary Hematopoiesis‬שפעם‬
‫ידעו לייצר תאי דם כולל קשרי לימפה‪ ,‬טחול‪ ,‬כבד‪ ,‬עצמות אחרות ועוד‪ ...‬בתלסמיה למשל יש‬
‫מבנה אופייני של השלד מהסיבה הזו שיצירת תאי הדם ממשיכה בכל העצמות ולא רק בעצמות‬
‫הארוכות – למשל בעצמות הגולגולת‪.‬‬
‫יצירת תאי הדם מבוססת על מספר תהליכים‪:‬‬
‫‪ .0‬התחדשות עצמית (‪ = )Self-renewal‬סוג ספציפי של חלוקת תאים‪ .‬התא מתחלק‬
‫לשני תאי בת זהים‪.‬‬
‫‪ .2‬התרבות (‪ -)Proliferation‬התחלקות לתאי בת השונים מהתא המקורי‪.‬‬
‫‪ .3‬מוות תאי מתוכנן (‪.)Apoptosis‬‬
‫‪ .4‬התמיינות (‪ -)Differentiation‬בתהליך זה התאים רוכשים תכונות ספציפיות‪.‬‬
‫‪ .5‬הבשלה (‪.)Maturation‬‬
‫התהליכים מווסתים תוך יחסי גומלין בין ‪ 3‬מרכיבים‪:‬‬
‫‪ .0‬תאי מוצא – התאים שמייצרים את התאים הבשלים‪.‬‬
‫‪ .2‬גורמים המטופואיטים (‪ – )Hematopoietic growth factors‬אלו הציטוקינים‪,‬‬
‫גליקופרוטאינים ספציפים שמווסתים את החלוקה והדיפרנציאציה של תאי המוצא‪.‬‬
‫‪ .3‬מיקרו‪-‬סביבה המטופויטית (‪ – HIM‬שם בשקף ‪ )01‬שתומכת ביצירת תאי הדם (שלא‬
‫כוללת תאים המטופויטים)‪.‬‬
‫נתחיל עם תאי המוצא‪:‬‬
‫התאים הללו משתתפים בתהליך ההמטופויזה בניגוד לתאים הבשלים שהם ברובם חסרי יכולת‬
‫חלוקה ולכן הייצור שלהם מותנה בחלוקות תאים בשלב מוקדם יותר‪ .‬אלו התאים הצעירים יותר‬
‫שהתפתחותם מביאה בסופו של דבר ליצירת התאים הבשלים‪ .‬אנו מחלקים את תאי המוצא ל‪3 -‬‬
‫(לפי דרגת ההתפתחות שלהם – הסדר הוא מהסוף להתחלה)‪:‬‬
‫‪.Precursor‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – progenitor‬תאי אב‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – Stem cells‬תאי גזע (נקראים גם תאי נבט וגם בשמות נוספים)‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – Precursors‬תאים אלו הם התאים שרואים במח העצם‪ ,‬הם מהווים את רוב האוכלוסיה של‬
‫מח‪-‬העצם – כאשר עושים ניקור של מח עצם ומסתכלים במשטח רוב התאים הם הפרקורסורים‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫במצב הנורמאלי הם נמצאים רק במח העצם‪ ,‬כך שאם רואים אותם בדם ההיקפי כנראה שמדובר‬
‫בפתולוגיה (החשד הראשון הוא לוקמיה)‪.‬‬
‫*התאים הללו נמצאים בשלבי הבשלה שונים בשורות הדם השונות כלומר כאשר אנו מסתכלים‬
‫על מח‪-‬העצם אנו רואים מגוון עצום של פרקורסורים שכל אחד הולך לכיוון של שורה מסוימת‬
‫והוא נמצא בשלב מסוים של הבשלה‪ .‬הפרה‪ -‬קורסורים של כל שורה שונים זה מזה ‪ -‬לתאים אלו‬
‫יש תכונות ייחודיות – מורפולוגית‪ ,‬אנטיגנית וביוכימית‪ .‬המטולוג טוב יודע להבדיל בין הפרה‪-‬‬
‫קורסורים של השורות השונות (אדומה‪ ,‬גרנולוציטים וכו')‪.‬‬
‫תאים אלו הם בעלי פוטנציאל חלוקה‪ ,‬אבל הוא מוגבל כי ברגע שהם הופכים להיות ‪End cells‬‬
‫הם מפסיקים להתחלק‪.‬‬
‫רואים משטח מח עצם – בלגן שלם – כל מיני סוגי‬
‫תאים – גרנולוציטים‪ ,‬תאי פלזמה‪ ,‬תאי שורה‬
‫אדומה וכו' – כל אלו הם פרקורסורים‪.‬‬
‫בפרקורסורים מתרחשים שני תהליכים בו זמנית‪:‬‬
‫‪ ‬חלוקה ‪ -‬קודם כל הם מתחלקים‬
‫[‪( ]Mitosis‬על ידי כך הם בונים את‬
‫המסה של תאי הדם)‪.‬‬
‫‪ ‬הבשלה – תהליך שבו הפרקורסורים‬
‫רוכשים את התכונות הספציפיות‬
‫תאים‬
‫להיות‬
‫כדי‬
‫הנדרשות‬
‫פונקציונאליים בדם הפריפרי‪ .‬במצב‬
‫הזה שני תאי הבת שנוצרו בזמן החלוקה עוברים הבשלה שבה התאים רוכשים את‬
‫התכונות ששונות מתא האם‪.‬‬
‫בפרקורסורים כל חלוקה יוצרת ‪ 2‬תאי בת שהם יותר בשלים מתא האב‪ .‬בסופו של התהליך הם‬
‫מאבדים את יכולת החלוקה והופכים לתאי דם בשלים‪ .‬כל פגיעה בתהליכים אלו גוררת פתולוגיה‪.‬‬
‫לדוגמא אנו רואים במצגת מספר שלבי בשלות‬
‫של השורה האדומה (הגבולות בין השלבים‬
‫השונים אינם חדים ולא תמיד ניתן להגדירם)‬
‫התאים שיוצאים לדם הפריפרי הם‬
‫הרטיקולוציטים שיש להם שאריות של ‪RNA‬‬
‫(הם יודעים עדיין לייצר מעט המוגלובין)‬
‫וכעבור יום‪-‬יומיים הם מבשילים ל‪End cell -‬‬
‫קרי ל‪ RBC -‬שחיה כ‪ 021 -‬יום‪ .‬במהלך‬
‫התהליך ‪ -‬התאים הופכים קטנים יותר‪,‬‬
‫הגרעין הופך קטן יותר עד שהוא אובד‪,‬‬
‫הולכים‬
‫והריבוזומים‬
‫המיטוכונדריות‬
‫ואובדים וכו'‪ .‬הדבר הבולט שקורה בתהליך הוא ייצור ההמוגלובית – בתא הראשון יש התחלה‬
‫של יצירת ה‪ mRNA -‬של הגלובין‪ ,‬אבל רק בשלבים הבאים (התא השני) מתחילים להיווצר‬
‫השרשראות החלבוניות עצמן‪ ,‬ומתחיל תהליך קליטת הברזל והיכולת להכניס אותו לקבוצת הם‬
‫ולסנתז את ההמוגלובין הסופי‪ .‬בשלב האורתוכרומטי הכדורית לא מייצרת כמעט אף חלבון אחר‬
‫חוץ מהגלובין‪ .‬בשלב הרטיקולוציטים מסולק הגרעין‪ ,‬והחל משלב זה מדובר על כדורית שמכילה‬
‫כמעט רק המוגלובין‪ ,‬בלי גרעין‪ ,‬בלי מיטוכונדריה‪ ,‬בלי ריבוזומים וכו'‪.‬‬
‫תוך כדי כל זה התאים מתחלקים‪ ,‬וזאת עד לשלב האורתוכרומטי שבהם הם מאבדים את יכולת‬
‫החלוקה‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫במצגת רואים שני שלבי הבשלה שונים – ‪( Proerythroblast‬תאים גדולים עם גרעין גדול‪ ,‬יש‬
‫גרעינונים‪ ,‬הציטופלזמה באזופילית כי היא מכילה הרבה ריבוזומים ויש הרבה יצירה של חלבון;‬
‫המשטח הזה הוא למעשה בלוף‪ ,‬כי התאים האלו מאוד נדירים במח‪-‬העצם נורמאלי‪ ,‬ואפילו‬
‫בלוקמיה הרלוונטית‪ ,‬ואילו כאן מדובר בתמונה של תאים מתרבית‪ .‬אם מוסיפים את החומרים‬
‫המתאימים לתרבית אפשר לגרום לתאים להמשיך להבשיל) ו‪( Normoblast-‬כאן המשטח צבוע‬
‫בצביעה ספציפית להמוגלובין והגוון הזה מעיד על כך שהתאים מכילים המוגלובין‪ .‬משמאל למטה‬
‫רואים תא שהגרעין בו עומד להסתלק מהתא)‪.‬‬
‫הפרקורסורים במצבים נורמאליים לא נעצרים בשלב הבשלה מסוים (לא נראה למשל הצטברות‬
‫של אריטרובלסטים) משום שהתאים מחויבים להמשיך את התהליך ההבשלה עד הסוף‪ .‬אלא אם‬
‫כן מדובר בפתולוגיה ואז יש מצב שנקרא ‪ Maturation arrest‬שבו יש עצירה בשלב הבשלה מסוים‬
‫(רואים זאת למשל בלוקמיה חריפה)‪ .‬דוגמא לכך רואים בתמונה הבאה‪:‬‬
‫בשקופית רואים ‪ – Acute myeloid leukemia‬רואים תאים‬
‫צעירים (בלאסטים) שלא המשיכו את ההתפתחות שלהם‬
‫לשלב הסופי של הנויטרופיל הבשל והם תקועים בשלב‬
‫ההבשלה הראשוני שלהם‪ .‬מסיבה זו לא רואים תאים בשלים‪,‬‬
‫אלא את התאים הצעירים שנמצאים במח‪-‬העצם וברוב‬
‫המקרים גם בדם ההיקפי‪ .‬זו לוקמיה אקוטית בשלב ‪.M0/M1‬‬
‫החולים רגישים מאוד לזיהומים מאחר והתאים הנוצרים‬
‫אינם פונקציונאליים‪ .‬זה בד"כ מה שהורג את החולה‪ .‬בעיה‬
‫נוספת היא שהפרוליפרציה באה על חשבון של שורות אחרות‪.‬‬
‫סוג התא המתחלק ביתר הוא הקובע את סוג הלויקמיה‪.‬‬
‫דוגמא נוספת – ‪– Acute promyelocytic leukemia‬‬
‫התאים נתקעו בשלב של ה‪ .Promyelocyte -‬כאן התאים‬
‫כן עברו איזושהי הבשלה (‪ ,)M3‬והתאים ברובם כבר בעלי‬
‫גרגור בתוך הציטופלזמה (מה שמאפיין את הלוקמיה הזו‬
‫שבה התאים הם לא בלאסטים צעירים אלא כן עברו איזו‬
‫הבשלה מסויימת)‪ .‬עד לפני כמה שנים המחלה הייתה‬
‫חסרת ריפוי‪ ,‬אך כיום זו מחלה של אנשים מבוגרים שאפשר‬
‫לרפא אותה דיי בקלות‪ .‬הטיפול מבוסס על חומרים‬
‫שדוחפים את התאים לעבור דיפרנציאציה‪.‬‬
‫כתוצאה מכך התאים הם לא פונקציונאליים (למשל הם לא‬
‫יודעים לבצע פגוציטוזה וסילוק של פתוגנים) וכמו כן כמעט‬
‫לא נמצא תאים בשלים‪.‬‬
‫הבדיקה של הפרקורסורים מתבצעת במח העצמות (זהו השלב השני של הבדיקה ההמטולוגית)‬
‫והיא כוללת‪:‬‬
‫‪ .0‬בדיקה מורפולוגית ‪ -‬מסתכלים אם יש ייצוג תקין של כל אחת מהשורות בשלבי הבשלה‬
‫שונים‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקה ציטוכימית – בדיקה מיקרוסקופית שבה בעזרת צביעות שונות בודקים אנזימים‬
‫בתאים השונים‪ ,‬וכך אפשר לדעת אם התא תקין או לא ולאיזה שורה הוא שייך‪.‬‬
‫‪ .3‬בדיקה מולקולארית‪/‬ציטוגנית – בדיקה מולקולרית עם ‪ PCR‬או ציטוגנטיקה‬
‫במיקרוסקופ‪ ,‬למשל ע"י ‪( FISH‬ואז הבדיקה היא פלורסנטית)‪.‬‬
‫‪ .4‬בדיקה אנטיגנית – בדיקה שבה מגדירים את התאים על פי האנטיגנים על פני התא או‬
‫בתוך התא – בדיקה זו נעשית ע"י נוגדנים ספציפיים שמסומנים באופן פלורוסנטי‬
‫בצבעים שונים (שיטה זו נקראת ‪ imuno-phenotype‬או ‪ Flow cytometry‬או ‪FACS‬‬
‫(‪ .)Fluorescence Activated Cell Sorter‬לאחר שהדגרנו תאים עם נוגדנים ספציפיים‬
‫שמצומדים לגלאים פלורוסנטיים בצבעים שונים‪ ,‬מריצים את הדוגמא במכשיר ה‪-‬‬
‫‪ FACS‬כך שכל תא שמגיע לנקודה מסוימת מואר על ידי קרן לייזר (לפעמים יש יותר‬
‫ממקור לייזר אחד) וכך המכשיר מסוגל לבדוק את הפלורוסנציה הספציפית בעזרת‬
‫פילטרים‪/‬מדי אור שונים‪ .‬במכשיר אנו יכולים לבדוק על כל תא ‪ 6-8‬פרמטרים שונים – ‪2‬‬
‫פרמטרים הם גודל התא והגרנולריות ‪ 4 +‬פרמטרים שהם ‪ 4‬אנטיגנים שונים (כל הפירוט‬
‫‪5‬‬
‫הזה לא ניתן השנה)‪ .‬ההרצה של הדוגמא מתבצעת בקצב של ‪ 0111‬תאים בשנייה כך‬
‫שאפשר לקבל בסופו של דבר אינדיקציה לאוכלוסיות תאים גדולות של מאות אלפי תאים‬
‫בזמנים קצרים מאוד‪ .‬המכשיר מבטא את התוצאה בנקודות כאשר כל נקודה היא תא‬
‫אחד שמורץ במכשיר ולפי האימונופנוטיפ ניתן לאבחן פתולוגיות שונות (למשל במצגת‬
‫הימנית רואים מצב של ‪.)Acute leukemia‬‬
‫תאי המוצא לפרקורסורים הם תאי האב (‪:)Progenitor cells‬‬
‫תאים אלו גם כן נמצאים במח העצמות אבל באופן מפתיע הם נמצאים גם בדם ההיקפי‬
‫(בשכיחות נמוכה מאוד – פחות מ‪.)1.10% -‬‬
‫אלו תאים שהם חסרי מאפייני הבשלה – גם אם היינו עושים משטח ורואים אותם לא היינו‬
‫יודעים שלפנינו תאי אב כי אין להם מאפיינים ייחודיים שניתנים לזיהוי‪ .‬ז"א שגם בדם ההיקפי‬
‫אנו לא יודעים לזהות אותם‪.‬‬
‫אלו תאים שמחויבים (‪ )committed‬לשורה ספציפית – כלומר כל תא אב יודע ליצור פרוגניטורים‬
‫של שורה אחת בלבד (בניגוד לתאי הגזע כפי‬
‫שנראה בהמשך)‪ ,‬ולכן לכל שורה יש את תאי האב‬
‫שלה‪ .‬וכמו כן הם בעלי פוטנציאל למספר חלוקות‬
‫רב‪ ,‬אבל מוגבל – ז"א שגם הם צריכים לבוא‬
‫ממאגר של תאים אחרים‪.‬‬
‫אנו יודעים לגדל את התאים הללו (ז"א‬
‫פרוג'ניטורים) מחוץ לגוף בתרבית – נרחיף את‬
‫התאים במצע גידול חצי מוצק שמכיל סרום ‪+‬‬
‫חומר שממצק את המצע (אגר או מתיל צלולוז)‪,‬‬
‫נשפוך את התערובת לצלחת פטרי ונגדל אותה‬
‫באינקובטור ב‪ 33 -‬מעלות ו‪ 5%-‬פחמן דו חמצני‬
‫באוויר‪ .‬כך מקבלים מושבות שמקורן בתא אחד (‪ clone‬של תאים)‪ .‬במצב כזה אם נרחיף תאים‬
‫שמקורם במח‪-‬העצם או בדם ההיקפי אנו לא נקבל כלום כי התאים ימותו מהר מאוד ולא נראה‬
‫התפתחות‪ .‬כדי לקבל התפתחות צריך להוסיף ציטוקינים‪ ,‬שהם פקטורי גידול גליקופרוטאינים‬
‫שמאפשרים את התפתחות תאי האב (כולל ההתחלקות‪ ,‬הדיפרנציאציה – ההבשלה‪ ,‬ויצירת‬
‫המושבות)‪ .‬לאחר הכנסת הציטוקינים הנכונים אפשר לקבל גידול של הפרוגניטורים וקבלת‬
‫מושבות מוגדרות‪.‬‬
‫אפשר לראות צלחת פטרי שבה התפתחו‬
‫מושבות של גרנולוציטים‪/‬מקרופאגים בתנאים‬
‫ספציפיים‪ ,‬ולכן תאי האב למושבה הזו נקראים‬
‫‪Granulocytes/Macrophages - [ GM-CFU‬‬
‫‪ .]Colony Forming Unit‬רוב התאים לא‬
‫שורדים בתנאים הללו אלא רק אותם ‪GM-‬‬
‫‪ CFU‬מועטים שבגלל הציטוקינים הספציפיים‬
‫שהוספנו הם מסוגלים להתחלק ולעבור‬
‫דיפרנציאציה‪ .‬כל מושבה מקורה מתא ‪CFU‬‬
‫אחד‪( .‬אומרים ‪ Unit‬ולא ‪ Cell‬כי בעבודות‬
‫הראשונות לא היה ברור שמדובר בתא אחד)‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫כדי לקבל מושבה ספציפית יש אם כן חשיבות לשני גורמים – הראשון הוא סוג תא האב‬
‫(הפרוג'ניטור) ששמנו‪ ,‬והשני הוא הציטוקין הספציפי שהוספנו‪ .‬במקרה הזה ניתן החומר ‪G-CSF‬‬
‫(‪ .)Granulocyte Colony Stimulating Factor‬בסופו של דבר אחרי כשבועיים מוצאים תאים‬
‫בשלים‪ .‬בשקופית אנו רואים מושבה אופיינית של גרנולוציטים עם מרכז קומפקטי ופריפריה‬
‫דיפוזית שהיא כתוצאה מהבשלה של הנויטרופילים שיש להם יכולת תנועה במצע‪ .‬התנועה הזו‬
‫היא ההוכחה שהתאים עברו הבשלה‪ ,‬גם בלי להכין משטח ספציפי מהתאים האלו‪.‬‬
‫אפשר לספור את המושבות ועל פי מספרם לדעת כמה תאי אב ספציפיים נמצאים ברקמה שאותה‬
‫בדקנו‪.‬‬
‫בשקופית הזו אפשר לראות מושבות מסוג אחר – אלו‬
‫מושבות שמקורם בתאי האב ‪CFU-( CFU-e‬‬
‫‪ - erythroid‬כלומר תא אב של השורה האדומה)‪ .‬כדי‬
‫לעשות זיהוי וודאי אפשר לצבוע את התאים‪ .‬כאמור‬
‫לכל תא אב צריך להוסיף ציטוקינים אחרים ‪ -‬וכאן‬
‫עבור תאי האב של השורה האדומה היה צריך להוסיף‬
‫את ההורמון ‪.)EPO( Erythropoietin‬‬
‫להתפתחות תאי האב של השורה המילואידית צריך‬
‫להוסיף )‪.Colony Stimulating Factor (CSF‬‬
‫בשקופית הזו ניתן לראות שוב התפתחות של השורה‬
‫האדומה אלא שהפעם מדובר בשלב מוקדם יותר (כלומר‬
‫תאי אב של ה‪ )CFU-e -‬שיוצר מושבה גדולה שמכילה‬
‫כמה תתי מושבות (התא הקדום נקרא ‪ .)BFU-e‬כלומר‬
‫יש תאי אב מוקדמים יותר וכאשר ה‪ BFU -‬עובר‬
‫הבשלה הוא הופך ל‪ CFU -‬שנותן מושבות קטנות יותר‬
‫שמתחלקות מהר (ל‪ BFU -‬לוקח יותר זמן להתפתח)‪.‬‬
‫רואים אם כן שיש שורות שיש להן יותר מתא‪-‬אב‬
‫(פרוג'ניטור) אחד‪.‬‬
‫מסלול ההתפתחות הקבוע בשורה האדומה‪:‬‬
‫→ ‪Stem Cell‬‬
‫‪Progenitors: BFUe → CFUe‬‬
‫→ ‪Erythroid Precursors‬‬
‫‪Erythrocytes‬‬
‫בדיקת מושבות של תאי אב (‪ )progenitors‬בתרבית מאפשרת קביעת‪:‬‬
‫‪ .0‬שכיחות תאי האב ברקמה הנבדקת‬
‫‪ .2‬יכולת התאים להתחלק ולהתמיין‬
‫‪ .3‬יכולתם להגיב לציטוקינים שונים‬
‫‪ .4‬יכולתם להתפתח למושבות ללא נוכחות ציטוקינים ספציפיים (בפוליציטמיה וורה התאים‬
‫יכולים להתחלק ללא אריתרופוייטין)‪.‬‬
‫‪ .5‬נוכחות גורמים מעכבים‬
‫כפי שניתן לראות בשקופית יש לנו תאי אב לכל השורות‪:‬‬
‫‪ ‬תא אב למושבת הגרנולוציטים‪-‬מונוציטים – ‪.CFU-GM‬‬
‫‪ ‬תא אב לאריתרואידים ‪.CFU-e -‬‬
‫‪ ‬תא אב למגה‪ -‬קריוציטים (המייצרים את הטסיות) ‪.CFU-meg -‬‬
‫את כולם אנו יודעים לגדל בתנאי שנוסיף את הציטוקין (את ה‪ )Growth factor -‬הנכון‪.‬‬
‫כאמור לשורה מסוימת יכולים להיות תאי אב קדומים‪ ,‬למשל‪:‬‬
‫באריתרואידים ‪ BFU-e‬ובמגה‪ -‬קריוציטים ‪.BFU-meg‬‬
‫‪7‬‬
‫תאי הגזע (‪:)Stem cells‬‬
‫לצורך העניין אנו מגבילים את המושג רק לתאי הגזע במח העצם שמייצרים את המערכת‬
‫ההמטופויטית (להבדיל מתאי גזע עובריים שיכולים להתמיין לייצור שלם‪ ,‬כאן מדובר בתאי גזע‬
‫בוגרים שמסוגלים להתפתח לשורות השונות בגוף הבוגר)‪ .‬התכונות שמאפיינות את תאי הגזע של‬
‫השורה ההמטו‪:‬‬
‫‪ ‬אלו תאים בעלי יכולת התמיינות כאשר רוב הצאצאים עוברים התמיינות לתאי אב ‪‬‬
‫פרקורסורים ‪ ‬תאים בשלים‪.‬‬
‫‪ ‬אבל בניגוד לתאי האב שהם כאמור מחויבים לשורה אחת הרי שתאי הגזע הם‬
‫פלוריפוטנטים – קרי הצאצאים שעוברים התמיינות יכולים להתפתח לתאי אב שונים‪.‬‬
‫‪ ‬לתא הגזע יש יכולת (באופן פוטנציאלי) להתרבות אינסופית (בלתי מוגבלת)‪ ,‬וזה מה‬
‫שמבדיל אותם מתאי האב‪ .‬החלוקה של התאים הללו היא שונה מהחלוקה שראינו בתאי‬
‫האב או בפרקורסורים; בחלוקה של התאים שראינו שני תוצרי החלוקה הם שונים מתא‬
‫המקור (הם יותר ממוינים)‪ ,‬ואילו לגבי תאי הגזע חלק מהתאים שמתחלקים מסוגלים‬
‫להישאר תאי גזע (זהים לתא המקור – ‪ .)Self renewal‬יש כאן מאזן לפי הצורך‬
‫הפיזיולוגי בין תאים שיעברו דיפרנציאציה לתאי גזע שיתחלקו ויישארו תאי גזע‪ .‬תאים‬
‫אלו מהווים את המאגר של תאי הגזע (אחרת היינו נשארים בלי תאי גזע)‪ .‬במצב פתולוגי‬
‫של אנמיה אפלסטית (‪ – )Aplastic anemia‬תאי הגזע מאבדים את היכולת של ה‪Self -‬‬
‫‪ renewal‬וכתוצאה מכך הם פשוט נגמרים והמערכת לא מסוגלת לייצר תאים חדשים‬
‫(ולכן צריך להתערב פרמקולוגית או להשתיל מח עצם)‪.‬‬
‫איך מגדירים מבחינה ביולוגית את תאי הגזע?‬
‫ב‪ 0661 -‬עשו ניסוי היסטורי בקנדה שבו עשו השתלת מח‪-‬עצם בפעם הראשונה‪:‬‬
‫לקחו עכבר והקרינו אותו קרינה לטאלית שמחסלת‬
‫את התאים ההמטופויטים של העכבר‪ .‬מח‪-‬העצם‬
‫מתרוקן וללא טיפול נוסף העכבר ימות מהר מאוד‬
‫(תוך מס' ימים‪ ,‬מקס' שבועיים)‪ .‬אם נזריק לעכבר זה‬
‫תאים שהתקבלו ממח העצם של עכבר נורמאלי אנו‬
‫נראה דבר ראשון שהעכבר ישרוד – כלומר התאים‬
‫שמקורם במח העצם הנורמאלי (ועברו תרחיף)‬
‫מסוגלים לעבור התבייתות (‪ )Homing‬למח העצם של‬
‫העכבר המוקרן ולבצע שם את הפונקציה של מח‬
‫העצם המקורי‪ .‬עכבר כזה יחיה כמו עכבר רגיל בתנאי‬
‫שהזרקנו מספיק תאים‪.‬‬
‫אם נזריק מעט תאים אנו נראה על פני הטחול של‬
‫העכבר המוקרן הופעה של גבשושיות – אלו מושבות שנקראות ‪ Spleen colonies‬או ‪,CFU-s‬‬
‫כאשר כל גבשושית מקורה בתא גזע אחד‪ .‬במחקרים הראשונים הוכיחו שהמקור של כל גבשושית‬
‫הוא בתא אחד בודד‪ .‬איך הוכיחו שמדובר בתאי גזע?‬
‫כמו כן הראו שמספר התאים שמסוגל ליצור מושבות כאלו הוא יחסית מאוד קטן‪ .‬למעשה בתוך‬
‫אוכלוסיית מח העצם יש פחות מ‪ 0.01% -‬של ‪ .CFU-s‬הם גם הראו שה‪ CFU-s -‬הללו מסוגלים‬
‫לעבור דיפרנציאציה לתאים בשלים (בגבשושית רואים גם תאים בשלים – וזו הסיבה שהכבר יכול‬
‫לשרוד)‪ ,‬ומעבר לכך ‪ -‬בתוך מושבה אחת שמקורה בתא אחד אנו מקבלים שורות תאים שונות –‬
‫זה עונה לקריטריון שתא הגזע הוא תא פלוריפוטנטי‪.‬‬
‫כדי להוכיח שהתאים מסוגלים לעשות ‪ self renewal‬הרחיפו את התאים מאחת הגבשושיות‬
‫והזריקו מחדש לעכבר מוקרן אחר‪ ,‬ורואים שאפשר לקבל שוב טחול עם כמה גבשושיות (כלומר‬
‫התא המקורי התרבה אבל חלק מצאצאיו נותרו כתאי גזע)‪.‬‬
‫ההמטופויזה בעכבר המושתל היא גם במח‪-‬העצם‪ ,‬פשוט יותר נוח לעשות את הניסוי ולראות את‬
‫המושבות על גבי הטחול‪.‬‬
‫תאי הגזע המועטים הם חסרי אפיונים מורפולוגיים ברורים‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫בשקופית ניתן לראות טחול שמכיל את הגבשושיות – במקרה זה הזריקו הרבה תאים ואז‬
‫המושבות חופפות אבל אם נזריק פחות תאים נקבל מושבות יותר מוגדרות‪.‬‬
‫לאחר ההשתלה (הזרקת התאים לווריד) התאים יכולים לעבור ‪( Homing‬התבייתות למח העצם)‬
‫ו‪( Engraftment-‬קליטה) וכך הם יכולים לספק את תאי הדם שחשובים לתקינות המערכת‬
‫ההמטופויטית‪ .‬התאים הללו נמצאים בכמות קטנה מאוד במח‪-‬העצם‪ ,‬אבל הם נמצאים גם בדם‬
‫ההיקפי‪ ,‬מסיבה לא ידועה (לא ידוע למה התאים האלו נמצאים גם בדם ההיקפי ולא רק במח‪-‬‬
‫העצם)‪ ,‬אבל יש לכך יתרון עבורנו ‪ -‬אנו יכולים לגייס יותר תאי גזע לדם ההיקפי ע"י שימוש‬
‫בחומרים מסוימים (כמו ה‪ ,)CSF -‬ואז להשתמש בהם להשתלה (רוב ההשתלות שנעשות היום‬
‫נעשות ממקור כזה)‪ .‬התאים הללו נמצאים גם בדם של חבל הטבור (היום ברוב המרכזים לא‬
‫זורקים את חבל הטבור אלא מוציאים את הדם ומשמרים את הדם בהקפאה עמוקה למטרות של‬
‫השתלת תאים המטופויטים‪ .‬אנו מכירים שני סוגי בנקים לשימור תאי חבל טבור‪ .0 :‬בנק ציבורי‬
‫(יש שניים בארץ‪ ,‬בתל השומר) – שמהווה מאגר לצורך השתלות‪ .2 .‬בנק פרטי – תמורת תשלום‬
‫אוספים את התאים ומשמרים לאורך זמן ובשעת הצורך משתמשים בהם)‪.‬‬
‫ניתן לכמת את התאים הללו בעזרת נוגדנים כנגד אנטיגן ספציפי – למשל ‪ CD34‬באמצעות ה‪-‬‬
‫‪( Flow Cytometry‬ה‪ .)FACS -‬ניתן גם לבודד את התאים תוך שימוש בנוגדן נגד האנטיגן הזה‪,‬‬
‫כאשר הנוגדר קשור למגנט קטן‪ ,‬ואז בעזרת מגנט אוספים את התאים ( ‪Immuno-magnetic‬‬
‫‪ ,)beads‬ואז אם רוצים אפשר להרבות את התאים הללו מחוץ לגוף (‪ – )Ex-vivo‬וכך אפשר‬
‫לקחת תאים מחבל הטבור (יש שם מספיק תאים להשתלה לילדים אבל לא מספיק למבוגרים)‬
‫לבודד אותם בעזרת השיטה הנ"ל‪ ,‬לשים במצע גידול‬
‫יחד עם ציטוקינים מתאימים ולקבל התרבות מחוץ‬
‫לגוף (הניסויים לשימוש בתאים אלו נמצאים כיום ב‪-‬‬
‫‪.)Phase II‬‬
‫אנו רואים סכמה של התפתחות התאים [במקרה זה‬
‫של השורה האדומה] מתא הגזע ‪ ‬התאים‬
‫מתחלקים ‪ ‬מתחילים לעבור הבשלה לפרוגניטורים‬
‫‪  CFU-e  BFU-e ‬פרקורסורים ‪End ‬‬
‫‪ .)RBCs( cells‬כל הזמן יש תהליך של אמפליפיקציה‬
‫– קרי מתחילים בתא בודד ומסיימים במסה של‬
‫תאים‪.‬‬
‫לתאי הגזע יש מחלות שנובעות משינויים גנטיים‬
‫סומטיים‪ .‬מוטציות סומטיות מתרחשות תוך כדי החיים ורק בתאים סומטיים (לא בתאי מין)‬
‫ולכן לא עוברות בתורשה‪ .‬לדוגמא ‪ CML‬שמתבטאת בטרנסלוקציה של כרומוזומים ויצירת‬
‫כרומוזום פילדלפיה‪ .‬גם פוליציטמיה וורה היא דוגמא למחלה כזו‪ .‬המוטציה היא בגן ‪.Jak-2‬‬
‫המוטציה מתרחשת בתא גזע אחד שמקבל עדיפות על תאי הגזע האחרים‪ .‬הפתולוגיה מתבטאת‬
‫‪PMH (Paroxysmal Nocturnal‬‬
‫בעודף של כדוריות אדומות‪ .‬דוגמא נוספת היא‬
‫)‪ Hemoglobinuria‬המתבטאת בהריסה של כדוריות אדומות בתוך כלי הדם כתוצאה מכך‬
‫שהכדוריות רגישות למשלים‪ .‬הגן הפגוע הוא ‪.PIG-A‬‬
‫המרכיב השני ביצירת תאי הדם הוא המיקרו‬
‫‪Hematopoietic‬‬
‫‪Inductive‬‬
‫(‬
‫סביבה‬
‫‪9‬‬
‫‪.)Microenviroment - HIM‬‬
‫מדובר על תאים שאינם המטופויטים (כגון פיברובלסטים‪ ,‬אנדותל‪ ,‬מאקרופאגים‪ ,‬תאי שומן וכו')‬
‫שנמצאים במח העצם וברקמות ההמטופויטיות וע"י גורמי גידול‪ ,‬מולקולות אדהזיה וכו' הם‬
‫תומכים בתאי הגזע ומאפשרים את ההישרדות שלו‪ ,‬החלוקה שלו‪ ,‬ההתמיינות שלו (קביעת סוג‬
‫הדיפרנציאציה) וכו'‪ .‬הקשר בין הסטרומה (המשתית) לבין תאי הגזע הוא באמצעות ציטוקינים‪,‬‬
‫ליגנדים והרצפטורים שלהם וכו' (לא נכנס לזה)‪ .‬בנוסף לכל התפקידים האלו הסביבה הזו גם‬
‫קובעת מתי לשחרר את התאים לדם ההיקפי‪ .‬גם את התאים הללו חשוב להרבות כדי שנוכל לגדל‬
‫את תאי הגזע מחוץ לגוף‪.‬‬
‫בשקף ‪ 40‬רואים מיקרו‪-‬סביבה בתרבית‪.‬‬
‫המרכיב השלישי ביצירת תאי הדם הם הגורמים ההמטופויטים‪:‬‬
‫הגורמים הללו = הציטוקינים‪ ,‬הם גליקופרוטאינים ייחודים שפועלים על תאי המוצא והם‬
‫אחראים להישרדות‪ ,‬התרבות‪ ,‬התמיינות‪ ,‬הבשלה וגיוס‪ .‬השיירים הסוכריים שעל הציטוקינים‬
‫מגנים עליהם מפירוק‪ .‬הציטוקינים חשובים כדי לגרום לתאים לשרוד‪ ,‬בלעדיהם התאים יכולים‬
‫לשרוד כמה שעות‪ .‬מעבר לכך הם חשובים גם כדי לגרום לתאים להתרבות‪ ,‬דיפרנציאציה וכו'‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ G-CSF‬גורם לגיוס (מוביליזציה) של תאים לדם ההיקפי‪ ,‬ובו משתמשים לצרכי גיוס לפני השתלת‬
‫מח‪-‬עצם‪.‬‬
‫בחלק מהמקרים הציטוקינים פועלים לא רק על תאי המוצא אלא גם על התאים הבשלים ואז הם‬
‫אחראים לשיפעולם ‪ -‬למשל גרנולוציטים שנחשפים אליהם (ל‪ )CSF -‬הם גרנולוציטים‬
‫"עצבניים" יותר שמבצעים את הפגוציטוזה‪ ,‬תנועה‪ ,‬הרס חיידקים וכו' בצורה יעילה יותר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בין הגורמים ההמטופויטים אנו נמצא את ה‪( Colony stimulating factor -‬שאחראי בין‬
‫היתר להתפתחות השורה המילואידית)‪,Erythropoietin (EPO) ,Stem cell factor ,‬‬
‫‪ Thrombopoietin‬ועוד‪...‬‬
‫חלק מהפקטורים יחודיים לשורות מסוימות או לשלבים ספציפיים בשורה כלשהי‪ ,‬וחלק‬
‫אחראיים לכמה שורות‪/‬שלבים במקביל‪ .‬אריתרופואטין למשל‪ ,‬ספציפי למדי לשורה‬
‫האדומה‪.‬‬
‫הפקטורים נקשרים לרצפטורים ספציפיים‪ ,‬ומתחילים ‪ Signal transduction‬שגורם‬
‫לשינוי שמגיע לגרעין ושם הוא גורם לשינוי בביטוי הגנים‪.‬‬
‫ייצור הגורמים מווסת על ידי הצרכים הפיסיולוגיים‪ .‬למשל ייצור ה‪ EPO -‬מווסת על ידי‬
‫לחץ החמצן ברקמת הכליה כאשר הייצור שלו מוגבר במצבי ‪.Hypoxia‬‬
‫חלקם משמשים כיום לטיפול בחולים‪ .‬למשל ב‪ CSF -‬שמזרז את התפתחות ותפקוד‬
‫הגרנולוציטים משתמשים בחולים שמקבלים טיפול קרינתי או כימותראפי‪.‬‬
‫שקף ‪( 48‬להתרשמות)– רשימה של סוגי ציטוקינים‬
‫שונים‪ ,‬כולם גליקופרוטאינים‪ ,‬שנוצרים ע"י הרבה‬
‫סוגי תאים‪ ,‬ומשפיעים על סוגי תאים רבים‪ ,‬בהרבה‬
‫דרכים שונות‪.‬‬
‫עוד שקף לרושם בלבד ‪ -‬רואים דוגמא לציטוקין‬
‫(במקרה זה ‪ )IL-1‬שמופרש ע"י מונוציט‪ ,‬ואפשר‬
‫לראות שאותו ציטוקין משפיע על מערכות תאים‬
‫שונות (גם לא המטופויטים)‪ .‬כך שיש מגוון‬
‫פעילויות שהציטוקין יודע לווסת‪.‬‬
‫הציטוקינים פועלים תוך כדי היקשרות‬
‫לרצפטורים ספציפיים‪ .‬עם זאת‪ ,‬המבנים הם די‬
‫קבועים‪.‬‬
‫בצורה סכמטית – בדר"כ יש רצפטור שמורכב‬
‫משלושה חלקים (‪Extracellular ,intracellular‬‬
‫ו‪ .)Trans-membrane domain-‬כשהפקטור‬
‫נקשר לרצפטור נוצרת דימריזציה של שני‬
‫רצפטורים‪ ,‬הם נצמדים זה לזה וכך מתחיל ה‪-‬‬
‫‪11‬‬
‫‪( Signal transduction‬מדובר בעיקר על מערכת של פוספורילציה ודה‪ -‬פוספורילציה של חלבונים‬
‫שונים)‪ .‬בסופו של דבר יש הגעה לגרעין והשפעה על פקטורי שעתוק שנקשרים לגנים ספציפיים ואז‬
‫יש ביטוי‪/‬הפסקת ביטוי של גנים מסוימים‪.‬‬
‫נתרכז רגע ב‪ EPO -‬ע"מ להדגים וויסות של‬
‫ציטוקין ספציפי – החלבון פועל על‬
‫הפרקורסורים ותאי האב של השורה‬
‫האריתרואידית‪ .‬הוא עושה זאת ע"י קשירה‬
‫לרצפטור ספציפי‪ .‬מה מווסת את יצירת‬
‫והפרשת החלבון?‬
‫החלבון מיוצר בתאים מסויימים בכליה‬
‫(וקצת גם בכבד) שיש להם סנסור לרמת‬
‫החמצן‪ .‬כאשר הם חשים בחוסר חמצן הם‬
‫מייצרים ומפרישים ‪ ,EPO‬וכאשר רמת‬
‫החמצן מספיקה יש הפסקת הייצור‪ .‬החלבון‬
‫מגיע לזרם הדם ‪ ‬משם למח העצם ‪ ‬ושם‬
‫הוא מווסת את מספר ה‪ RBC -‬שנוצרות (ה‪-‬‬
‫‪ EPO‬מעלה את רמת הכדוריות האדומות ← יש שיפור של רמת החמצן ← הפסקה של ייצור ה‪-‬‬
‫‪ .)EPO‬ל‪ EPO -‬יש שימוש קליני מאוד נפוץ‪ ,‬גם במצבי אנמיה קשה מאוד שלא מגיבה לברזל‪ ,‬וגם‬
‫במצבים אחרים שבהם יש פגם ביכולת לייצר ‪ ,RBCs‬וגם במצבים של חולי כליה שלא מסוגלים‬
‫לייצר ‪( EPO‬כמעט כל החולים שמקבלים דיאליזה סובלים גם מאנמיה מסיבה זו)‪.‬‬
‫*מה גורם לשינויים בלחץ החמצן בכליה?‬
‫‪ .0‬לחץ חמצן באוויר החיצוני (למשל יש הבדל בלחץ החמצן בין ירושלים לת"א ולכן‬
‫לירושלמיים יש יותר ‪.)RBCs‬‬
‫‪ .2‬מצבים פתולוגים (למשל מחלות קרדיופולמונאריות‪ ,‬מחלות המטולוגיות כמו אנמיה‬
‫קשה‪ ,‬מחלות עם המוגלובין לא תקין וכו')‪.‬‬
‫‪ .3‬כאשר הכליה לא מתפקדת אזי אין יצור של החלבון (לדוגמא‪ ,‬חולי דיאליזה אחרי‬
‫הדיאליזה מקבלים את החלבון כדי למנוע יצירת אנמיה [כיום יש חלבון רקומביננטי])‪.‬‬
‫‪ .4‬חולים שעוברים כימותרפיה‪ ,‬הקרנות וכד'‪.‬‬
‫‪ .5‬ספורטאים משתמשים בחלבון כדי לשפר את הכושר הגופני (בעיקרון זה אסור בתחרויות‬
‫– הבעיה היא שאי אפשר להוכיח שה‪ EPO -‬שמוצאים בשתן של הספורטאים הוא חלבון‬
‫שהוזרק [תמיד אפשר להגיד שהספורטאי התאמן בהרים הגבוהים])‪.‬‬
‫במצגת אפשר לראות סכמה של המערכת ההמטופויטית שמסכמת את מה שדיברנו‪ .‬תאי גזע‬
‫מעטים פלוריפוטנטים ‪ ‬פרוגניטורים (חלוקה בין מילואידים ללימפואידים) ‪ ‬הפרקורסורים‬
‫השונים שעוברים התפתחות ‪ ‬אוכלוסיות שונות של תאים בשלים‪.‬‬
‫עד לפני כמה שנים חשבו שתאי הגזע ההמטופויטים במח העצם אחראים רק למערכת‬
‫ההמטופויטית‪ ,‬ושתאי דם מסוגלים להיווצר רק מתאי גזע המטופוייטים ‪ -‬אולם בשנים‬
‫‪11‬‬
‫האחרונות התפרסמו ממצאים המצביעים על כך שתאי דם יכולים להתפתח מתאי גזע של רקמות‬
‫אחרות (כמו שריר‪/‬עצם)‪ ,‬ולהיפך – תאי גזע המטופויטים יכולים לייצר תאים שלא שייכים למע'‬
‫ההמטופויטית‪ .‬התופעה הזו מכונה ‪ Plasticity‬והיא מכניסה את הרפואה לתקופה חדשה (למשל‬
‫ניתן לגדל תאי גזע ממערכת הדם ולהזריק אותם לשריר הלב לחולים ששריר הלב לא תקין וכך‬
‫יווצרו אצלם תאי לב חדשים)‪ .‬כנראה שנוכל להשתמש בתא גזע אחד תחת התנאים המתאימים‬
‫כדי לגרום לו להתפתח לתאים של רקמה רצויה כלשהי‪ ,‬וכך לתקן את הנזק‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫מבנה ותפקוד כדורית הדם האדומה ‪ -‬ד"ר א‪.‬גורל‬
‫הכדורית האדומה היא התא הפשוט ביותר ויחד עם זאת היא הנותנת את הצבע והמהות לדם‪.‬‬
‫הבשלת ה‪ Erythrocyte-‬מתחילה במח העצם בתאים‬
‫פרוג'ניטורים שמהם מתפתח התא הראשון שאפשר לזהות‬
‫מורפולוגית (ציטופלסמה כחולה) והוא ה‪. Pronormoblast-‬‬
‫תא זה עובר מספר הבשלות במח העצם (מגרעין גדול ומעט‬
‫ציטופלזמה לגרעין קטן והרבה ציטופלזמה‪ ,‬עד שבסוף הגרעין‬
‫יוצא החוצה‪ ,‬אנוקלאציה)‪ .‬זהו ה‪ .Normoblast-‬השלב‬
‫האחרון לפני התא הסופי הוא ה‪ Retyculocyte-‬שיוצא ממח‬
‫העצם‪ .‬זהו תא ללא גרעין אך הוא מכיל פוליריבוזומים ו‪-‬‬
‫‪ mRNA‬שמייצר גלובין‪ .‬כדי לראות אותם יש לצבוע בצביעה‬
‫מיוחדת‪ .‬תאים אלה נמצאים בדם ההיקפי באחוז קטן‪ .‬כעבור‬
‫יום הרטיקולוציט הופך ל‪ Erythrocyte-‬בוגר‪.‬‬
‫כל התהליך הזה מתרחש במח העצם ומווסת ע"י ההורמון אריתרופואטין‪ .‬הורמון זה מופרש ע"י‬
‫הכליה בתגובה לשינויים בלחץ החלקי של החמצן‪ .‬לכן‪ ,‬באי ספיקת כליות קשה ניתן לראות גם‬
‫אנמיה קשה‪.‬‬
‫במשטח דם ניתן לראות כדוריות אדומות בצבע אדום‪-‬ורוד עם התבהרות פנימית שגודלה כשליש‬
‫מהכדורית ההתבהרות נובעת מהמבנה הייחודי של הכדורית‪ .‬באזור המרכזי יש פחות המוגלובין‪.‬‬
‫לא תמיד רואים התבהרות פנימית‪ ,‬זה לא בהכרח מעיד על פתולוגיה‪.‬‬
‫לכדורית אין גרעין ואין מיטוכונדריה‪ .‬על מנת להתקיים ולבצע‬
‫את תפקידה היא משתמשת במסלולים מטאבוליים שחלקם‬
‫כלליים וחלקם ייחודיים לה‪:‬‬
‫‪ .0‬מעגל הגליקוליזה‪ -‬התא לא יכול לבצע נשימה תאית כי אין‬
‫לו מיטוכונדריה‪ .‬הרווח הסופי בתהליך הוא ‪ 2‬מולקולות ‪ATP‬‬
‫על כל מולקולה של גלוקוז‪.‬‬
‫‪ .2‬מנגנון ביוכימי שיוצר את ה‪ -3,2-BPG-‬נדון בהמשך‪.‬‬
‫‪ .3‬מסלול ה‪( Hexosemonophosphate shunt-‬מסלול‬
‫הפנטוזות המזורחנות שבו משתתף האנזים ‪Glucose-6-‬‬
‫‪ .)phosphoate-Dehydrogenase‬מאפשר שכל הזמן יהיה‬
‫גלוטטיון זמין לטיפול בתהליכים החמצוניים‪.‬‬
‫הכדורית האדומה נחשפת במהלך חייה להרבה מאוד חמצן‪ .‬בנוסף לתפקידו החיוני של החמצן‬
‫בנשימה התאית הוא מחמצן מולקולות אחרות (לא תהליך חיובי)‪ .‬מדובר על מולקולות הבונות‬
‫את הקרום של הכדורית האדומה‪ .‬זה מביא לאיבוד אלקטרונים מקרום התא ולפגיעה בו‪.‬‬
‫הגלוטטיון מחזיר אלקטרון למולקולות על הקרום‪ .‬הגלוטטיון מקבל חזרה את האלקטרון מ‪-‬‬
‫‪ .NADPH‬שחזור ה‪ NADP+-‬נעשה ע"י מסלול ה‪ .Hexosemonophosphate shunt-‬כאשר‬
‫המסלול נפגע (למשל במחלת ‪ )G6PD‬התא האדום מפתח נזק חמצוני‪.‬‬
‫קוטר הכדורית האדומה גדול יותר מקוטר הנימים המחברים בין הצד העורקי לצד הורידי של כלי‬
‫הדם‪ .‬תאים בעלי גרעין לא יכולים להידחס בנימים הללו‪ .‬לדוגמא‪ ,‬התאים הלבנים יוצאים מהצד‬
‫העורקי למדור הבין‪-‬תאי ומשם בחזרה לצד הורידי‪ .‬הכדורית האדומה יודעת להתארך ולזחול‬
‫בתוך הנימים‪ .‬היעדר הגרעין הנוקשה הוא שמאפשר לכדורית האדומה לעבור בנימים‪.‬‬
‫על מנת שהכדורית תהיה גם גמישה וגם חזקה יש לה מתחת ל‪ phospholipid bilayer-‬מבנה של‬
‫ציטוסקלטון חלבוני ייחודי בצורת צירים המתחברים ביניהם בתוך מפרקים‪ .‬המפרקים הם‬
‫המקנים לכדורית את יכולת התנועה שלה והצירים את החוזק שלה‪ .‬שטח הפנים של הכדורית‬
‫האדומה גדול באופן משמעותי מזה הנדרש להכיל את הנפח שלה‪ .‬עודף הקרום הנוצר מאפשר‬
‫גמישות‪ .‬כשהכדורית מזדקנת היא מאבדת חלקים מהקרום (בעת מעבר בטחול)‪ ,‬הופכת נוקשה‬
‫ונהרסת‪ .‬מבנה הציטוסקלטון מורכב מחלבונים רבים‪ .‬פגיעה בכל אחד מהם תיצור אנמיה‬
‫המוליטית כלשהי‪.‬‬
‫אורך החיים של כדורית אדומה הוא ‪ 021‬יום‪ ,‬בסופם היא נהרסת‪ .‬ההרס מתרחש לרוב בטחול‬
‫באמצעות מאקרופאגים‪ .‬הטחול מורכב ממדור לימפתי ומדור נוסף שבתוכו כלי הדם נפתחים‬
‫‪13‬‬
‫לתוך מעברים צרים שלא מכוסים באנדותל ושם יושבים מאקרופגים רבים‪ .‬בכל מעבר של‬
‫הכדורית בטחול המאקרופגים "נוגסים" בכדורית האדומה‪ .‬הכדורית יכולה לפצות על כך עד רמה‬
‫מסוימת ומשלב זה והלאה היא הופכת נוקשה‪ ,‬מתעכבת במעברים ואז המאקרופגים יכולים לעכל‬
‫אותה בשלמותה‪.‬‬
‫המאקרופגים בטחול מזהים את הכדוריות הזקנות ב‪ 3-‬דרכים‪:‬‬
‫‪ .0‬נזק חימצוני‪ -‬ככל שהנזק החימצוני מצטבר הקרום מאבד את גמישותו‪.‬‬
‫‪ .2‬איבוד עודף הממברנה‬
‫‪ .3‬תהליך אופסוניזציה‪ -‬זהו תהליך לא ספציפי הנובע מהסירקולציה של הכדורית בכלי‬
‫הדם‪ .‬נוגדנים שונים בדם נצמדים באופן אקראי לכדוריות‪ .‬למאקרופגים יש רצפטורים‬
‫לחלק ‪( Fc‬החלק החיצוני) של הנוגדנים‪ .‬כל זה הוא תהליך פיזיולוגי‪ .‬במצבים פתולוגיים‬
‫התהליך יכול להיות יותר מהיר‪.‬‬
‫המוגלובין‬
‫המולקולה החשובה ביותר בתוך הכדורית היא ההמוגלובין‪.‬‬
‫המולקולה הבוגרת (‪ )HbA‬מורכבת משתי שרשראות ‪ α‬ושתי ‪β‬‬
‫ובתוך כל שרשרת יושבת קבוצת ה‪ Heme-‬שבתוכה יושב הברזל של‬
‫ההמוגלובין בצורת ‪.Fe2+‬‬
‫סינתזת גלובין‪:‬‬
‫שרשרת ה‪ α-‬מקודדת בשני גנים שונים על כרומוזום ‪ ,06‬ואילו‬
‫שרשרת ה‪ β-‬נוצרת על כרומוזום ‪ 00‬על ידי גן אחד‪ .‬כך שסה"כ יש ‪4‬‬
‫גנים של ‪ α‬ושני גנים של ‪ .β‬זה אומר שמקבלים הרבה יותר ‪ mRNA‬של ה‪-α -‬גלובין אך בכל זאת‬
‫נשמר כל הזמן איזון ביניהם (לא ברור באיזה מנגנון)‪ .‬במחלה ‪ β-Thalassemia major‬יש עודף‬
‫בשרשרות אלפא שהן רעילות לתא‪.‬‬
‫סוגי ההמוגלובין‪:‬‬
‫‪( HbF = γ 2 +α 2 .0‬המוגלובין עוברי‪ .‬באופן תקין יהיה פחות מ‪ 0% -‬שלו במבוגר)‪.‬‬
‫‪( HbA = β 2 + α 2 .2‬המוגלובין העיקרי במבוגר‪.)68% ,‬‬
‫‪( HbA2 = δ 2 + α 2 .3‬המוגלובין מבוגר משני‪.)2% ,‬‬
‫המעבר מהמוגלובין עוברי לבוגר קורה בגיל שלושה חודשים‪ .‬לכן‪ ,‬רק אז מתבטאות מחלות כמו‬
‫תלסמיה (עד אז ההמוגלובין העוברי מפצה על הבעיה בהמוגלובין הבוגר)‪.‬‬
‫סינתזת ‪:heme‬‬
‫הסינתזה של ה‪ Heme-‬נעשית בתוך התא במיטוכונדריה‬
‫ובציטופלסמה במעגל ה‪ Porphyrins-‬כאשר חומצת האמינו‬
‫‪ Glycine‬מהווה את הפרקורסור העיקרי יחד עם ‪Succinyl‬‬
‫‪( coA‬שיכול להגיע למשל ממעגל קרבס שמתבצע‬
‫במיטוכונדריה)‪ .‬הריאקציה הראשונה בין ה‪Succinyl coA-‬‬
‫וה‪ Glycine-‬מתבצעת במיטוכונדריה‪ ,‬שאר הריאקציות‬
‫מתבצעות בציטוזול עד אשר אחד השלבים הסופים שוב חוזר‬
‫למיטוכונדריה ושם נוצר לבסוף ה‪ .Heme-‬בעיות בפורפירינים‬
‫יוצרות פורפיריה‪ ,‬מחלות שעליהן יודעים מעט מאוד‪.‬‬
‫ברזל הוא סובסטראט חיוני לתפקוד הרקמות‪ .‬המוגלובין תקין לא בהכרח אומר שאדם לא סובל‬
‫מחסר בברזל (נכון בעיקר לנשים צעירות הסובלות מחולשה)‪ .‬גם השרירים ורקמות נוספות‬
‫זקוקות לברזל כדי להתקיים‪ .‬ספיגת הברזל מתרחשת במעי הפרוקסימלי והיא אינה יעילה‪ .‬היא‬
‫נמצאת תחת בקרה מאוד דקדקנית של הגוף מפני שעודף ברזל הוא טוקסי לגוף‪ .‬אין לגוף שום‬
‫מנגנון פיזיולוגי מבוקר להפריש ברזל‪ .‬ברזל יכול לצאת החוצה רק במנגנונים לא מבוקרים‪:‬‬
‫‪ .0‬דימום‪ -‬כתוצאה מפציעה או וסת בננשים בגיל הפוריות‪.‬‬
‫‪ .3‬נשירת תאי אפיתל‬
‫‪14‬‬
‫עם זאת שלא קיים מנגנון להפרשת ברזל קיים תהליך של מחזור ברזל‪ .‬אחרי פירוק הכדורית‬
‫האדומה הברזל חוזר לרקמות אחרות שזקוקות לו‪.‬‬
‫יצירת ההמוגלובין מבוססת על מספר עקרונות חיוניים‪:‬‬
‫‪ .0‬כמות ה‪ α-‬גלובינים וה‪ β-‬גלובינים צריכה להיות זהה‬
‫‪ .2‬כמות ‪ heme‬זהה לכמות הגלובין‬
‫‪ .3‬בקרה על ספיגת ברזל ומחזורו‬
‫‪ .4‬ייצור של יותר כדוריות אדומות בעת צריכה מוגברת של חמצן‬
‫‪ .5‬מעבר מהמוגלובין עוברי להמוגלובין בוגר (משרשרות ‪ ᵧ‬לשרשרות ‪)β‬‬
‫פירוק המוגלובין‪:‬‬
‫כאשר הכדורית האדומה נהרסת היא מתפרקת למרכיביה‪ .‬שרשרות הגלובין עוברות פירוק עד‬
‫שלב סופי של פחמן דו חמצני ומים‪ .‬הברזל עובר מחזור‪ .‬הפורפירין מתפרק עד לשלב של‬
‫בילירובין‪ .‬צבעו של הבילירובין הוא צהוב‪ .‬צהבת לפי ההגדרה היא עודף בילירובין אך יכולות‬
‫להיות לה סיבות רבות (ויראלי‪ ,‬המוליזה)‪.‬‬
‫התפקיד העיקרי של ההמוגלובין הוא לשאת חמצן למסור אותו‪ .‬התהליך הזה מבוקר מאוד‪.‬‬
‫כאשר הכדורית האדומה מגיעה לריאות היא לא רוויה בחמצן (סטורציה נמוכה של ההמוגלובין)‪.‬‬
‫במצב זה זיקת ההמוגלובין לחמצן היא נמוכה‪ .‬ככל שהסטורציה של ההמוגלובין גדלה המבנה‬
‫המרחבי של ההמוגלובין משתנה והזיקה של ההמוגלובין לחמצן גדלה‪ .‬כאשר הכדורית יוצאת‬
‫מתוך מחזור הדם הריאתי בדרכה לרקמות הסטורציה מקסימלית ולכן גם הזיקה מקסימלית‪ .‬זה‬
‫מהווה בעיה בשחרור החמצן‪ .‬לצורך כך קיימת המולקולה ‪ .2,3-BPG‬מולוקולה זו נקשרת‬
‫להמוגלובין ומשנה את המבנה המרחבי שלו וכך הזיקה של ההמוגלובין לחמצן יורדת‪ .‬בשלב‬
‫מסוים ה‪ 2,3-BPG-‬מתנתק והחמצן ממשיך להשתחרר מפני שהזיקה אליו יורדת‪ .‬כאשר אין ‪2,3‬‬
‫‪ BPG‬כל התהליך הזה לא מתקיים‪.‬‬
‫מעבר למנגנון זה ישנו מנגנון המאפשר שחרור חמצן מההמוגלובין במצבי צריכה מוגברת‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בטמפרטורה‬
‫‪ ‬עלייה בלחץ ‪CO2‬‬
‫‪ ‬עלייה בחומציות [המימן הוא המווסת העיקרי של הזיקה לחמצן (אחרי ‪.])2,3-BPG‬‬
‫עקומת הסטורציה‪ :‬גרף שצריך לשנן‪ .‬הגרף‬
‫מציג את אחוז הרוויה ביחס ללחץ החמצן‬
‫בדם‪.‬‬
‫‪ ‬הגרף הסגול – במצב הנורמאלי ( ‪Pco2 40‬‬
‫‪ mmHg‬או ‪ )pH 7.4‬ה‪ PO2-‬שבו יש מצב‬
‫סטורציה של ‪ 51%‬הוא ב‪.25 mmHg-‬‬
‫‪ ‬הגרף האדום – אפקט בוהר‪ .‬במצבי‬
‫מצוקה אנו רואים שהעקומה זזה ימינה‬
‫כלומר‪ ,‬המצב של ‪ 51%‬סטורציה הוא ב‪-‬‬
‫‪ PO2‬גבוה יותר (כ‪.)35 mmHg-‬‬
‫‪ ‬הגרף הכחול – קיים רק במצבים‬
‫פתולוגיים כמו ב‪ Alkalosis-‬או כשיש‬
‫פחות דרישה של חמצן העקומה זזה‬
‫שמאלה‪ ,‬קרי ה‪ PO2-‬יגיע ל‪ 51%-‬סטורציה בלחץ נמוך יותר (כ‪.)15 mmHg-‬‬
‫ככל שה‪ P50-‬גבוה יותר כך זיקת ההמוגלובין לחמצן נמוכה יותר‪.‬‬
‫להמוגלובין עוברי יש זיקה מוגברת לחמצן (יש בו פחות ‪ )2,3-BPG‬ובכך העובר מושך מהאמא את‬
‫כל החמצן שהוא צריך‪ .‬לאחר הלידה זהו חיסרון (זיקה גבוהה) ואז ההמוגלובין מוחלף‪.‬‬
‫תפקיד נוסף של ההמוגלובין הוא פינוי ‪ CO2‬מהרקמות ‪ -‬בתוך הרקמות ‪ CO2‬ומים מתחברים‬
‫ויוצרים ‪ H+‬ו‪ .HCO3--‬ה‪ H+-‬נקשר להמוגלובין ‪ ‬מגיע לריאות ‪ ‬שם ההמוגלובין נקשר לחמצן‬
‫‪15‬‬
‫ובאותה הזדמנות הוא משחרר את ה‪ H+-‬שמתחבר ל‪ HCO3--‬מקומי ליצירת ‪ CO2‬ומים ‪ ‬ה‪-‬‬
‫‪ CO2‬משתחרר דרך הריאות‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫מבוא לאנמיה – ד"ר א‪.‬גורל‬
‫אנמיה היא לא הגדרה מספרית‪ .‬ההגדרה שלה היא פיזיולוגית‪ .‬זהו מצב שבו אין מספיק‬
‫המוגלובין בשביל לספק את צרכי הגוף בחמצן בין אם אין מספיק כדוריות אדומות או שאין‬
‫מספיק המוגלובין בכל כדורית‪ .‬הסיבות לאנמיה יכולות להיות מגוונות‪.‬‬
‫אנמיה אינה מחלה אלא רק סימפטום‪ .‬כדי למצוא את הסיבה יש לתשאל את החולה‪ ,‬לבדוק‬
‫אותו ולבצע הערכה מעבדתית‪.‬‬
‫הסברים אפשריים לאנמיה (היסטוריה רפואית של החולה)‪:‬‬
‫‪ ‬מחלות נוספות‬
‫‪ ‬תרופות‬
‫‪ ‬סיפור משפחתי‬
‫‪ ‬חשיפה בעבודה‬
‫‪ ‬נסיעות לחו"ל‬
‫ממצאים גופניים‪:‬‬
‫‪ ‬חיוורון‬
‫‪ ‬דופק מהיר‬
‫‪ ‬צהבת‬
‫‪ ‬הגדלת טחול‬
‫‪ ‬שינויים בציפורניים‬
‫‪ ‬פגיעה נוירולוגית‬
‫שני הממצאים הראשונים הם יותר כלליים והשאר הם יותר ספציפיים‪.‬‬
‫ההערכה המעבדתית‪:‬‬
‫צריכה לכלול קודם כל ספירת דם )‪.)CBC- Complete Blood Count‬‬
‫בספירת הדם אנו רואים כמה מדדים עיקריים‪:‬‬
‫מדדים הנמדדים ישירות ע"י המכשיר‪-‬‬
‫‪ – )Hb( Hemoglobin ‬תכולת ההמוגלובין‪ .‬נמדד ב‪ .g% -‬הערכים התקינים נעים בין ‪14-18‬‬
‫‪ g/dL‬בגברים ובין ‪ 12-16 g/dL‬בנשים‪.‬‬
‫‪ – )MCV( Mean Corpuscular Volume ‬הנפח הממוצע של כדורית אדומה‪ .‬הערכים‬
‫התקינים נעים בין ‪.77-91 Fl‬‬
‫‪ – )RBC( Red Blood Cell Count ‬כמות הכדוריות בדם הפריפרי (כמות אבס' לליטר)‪.‬‬
‫‪ – )RDW( Red cell Distribution Width ‬מדד שמייצג את השונות של מגוון הגדלים‪ .‬באופן‬
‫נורמאלי רוב התאים הם באותו סדר גודל וסטיית התקן היא קטנה אבל במצבים פתולוגים יש‬
‫כדוריות בגדלים שונים ואז יש טווח גדול יותר (סטיית תקן גדולה יותר)‪ .‬מדד חשוב שנוטים‬
‫להתעלם ממנו‪ .‬מדד זה יכול לעזור להבדיל בין תלסמיה (‪ RDW‬תקין) לאנמיה מחוסר ברזל‬
‫(‪ RDW‬גבוה)‪.‬‬
‫מדדים המחושבים ע"י המכשיר‪-‬‬
‫‪ – )Hct( Hematocrit ‬כמה מתוך הנפח של כל הדם הוא ‪ .RBCs‬מכפילים את‬
‫התוצאה של ההמוגלובין ב‪.MCV-‬‬
‫‪ – )MCH( Mean Corpuscular Hemoglobin ‬מודד כמה המוגלובין יש בכל כדורית‬
‫(פיקוגרמים)‪ .‬יש מחלות בהן התכולה עולה‪ ,‬ואחרות בהן היא יורדת‪ .‬מחלקים את ערך‬
‫ההמוגלובין שקיבלנו במספר התאים האדומים‪.‬‬
‫‪ - )MCHC( Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration ‬מודד מה‬
‫הריכוז של ההמוגלובין בתוך הכדורית (ככל שיש יותר המוגלובין בכדורית כך ה‪ MCHC-‬יותר‬
‫גבוה ולכן בדר"כ יש קורלציה בין ‪ MCH‬ל‪.)MCHC-‬‬
‫‪17‬‬
‫יש לזכור בע"פ את הערכים התקינים של המוגלובין ו‪.MCV-‬‬
‫יש לזכור תמיד שהמשמעות של התוצאות היא בעיקר בהשוואה לתוצאות קודמות של אותו‬
‫האדם‪ .‬נשא תלסמיה עם המוגלובין ‪ 01‬מלידה אינו אנמי למרות הערך הנמוך לעומת אדם בריא‬
‫עם המוגלובין ‪ 03‬שירד פתאום ל‪ ,05-‬זוהי אנמיה‪.‬‬
‫ספירת הרטיקולוציטים חשובה מאוד בבואנו לדון באנמיה‪ .‬בחלק מהמצבים של אנמיה נראה‬
‫עלייה ברטיקולוציטים (‪ .)reticulocytosis‬זוהי תגובה תקינה‪ .‬אם היא לא מתרחשת מדובר‬
‫באנמיה היפופרוליפרטיבית‪.‬‬
‫התוצאה בבדיקת הרטיקולוציטים מתקבלת באחוזים (מתוך כלל כדוריות הדם האדומות)‪ .‬ערך‬
‫זה פחות טוב לנו אך ממנו ניתן לשחזר את המספר האב סולוטי שלהם ע"י כפל האחוז במספר‬
‫כדוריות הדם האדומות‪.‬‬
‫באופן תקין יש בדם ‪ 25,111-35,111‬רטיקולוציטים ליחידת נפח‪ .‬ניתן לקבוע ‪Reticulocytosis‬‬
‫כאשר מספרם בדם הוא מעל ‪.011,111‬‬
‫כדי לקבל את הספירה המתוקנת של הרטיקולוציטים יש לחלק את ההמוגלובין המצוי בזה הצפוי‬
‫ואת התוצאה לכפול באחוז הרטיקולוציטים בבדיקה‪.‬‬
‫מדדים אלו אינם מתחשבים בקצב השחרור של רטיקולוציטים לא בשלים (כפי שקורה במצבי‬
‫אנמיה)‪ .‬כדי לקבל מדד שמתחשב בכך מחלקים את הספירה המתוקנת של הרטיקולוציטים‬
‫בפקטור שנקרא ‪( shift correction factor‬באנמיות קלות הוא ‪ 0.5‬ובקשות ‪ .3‬לרוב פשוט‬
‫משתמשים ב‪ .)2-‬התוצאה היא המדד )‪.Reticulocyte production index (RPI‬‬
‫‪ RPI‬תקין הוא ‪ .0.1‬תגובת מח עצם תקינה מביאה לערך של מעל ‪.2.1‬‬
‫מצבים שבהם ה‪ RPI -‬נמוך (אין תגובה של מח העצם)‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיות היפופרוליפרטיביות (מחסור בברזל‪ ,‬אנמיה של מחלות כרוניות‪ ,‬כשל כלייתי)‬
‫‪ ‬חסר בויטמין ‪B12‬‬
‫‪ ‬כשל של מח העצם‬
‫‪ ‬סינדרומים מיאלודיספלסטיים‬
‫‪ ‬סמים‬
‫משטח דם פריפרי‪-‬‬
‫‪ -Anisocytosis‬הבדלים בגודל בין כדוריות הדם האדומות‬
‫‪ -Poikilocytosis‬הבדלים בצורה‬
‫‪ -Polychromasia‬עודף צבע (כחול)‪ .‬בדרך קיים ב‪.reticulocytosis-‬‬
‫‪ -Hypochromia‬פחות צבע‪ .‬יש חוסר בהמוגלובין‪ .‬זה מתורגם ע"י המכונה ל‪.MCH-‬‬
‫‪Hypochromia‬‬
‫‪Polychromasi‬‬
‫‪a‬‬
‫& ‪Anisocytosis‬‬
‫‪18 Poikilocytosis‬‬
‫‪Tear drop cells‬‬
‫‪Schistocytes‬‬
‫‪Target forms‬‬
‫‪ -Target forms‬תאים בצורת מטרה‬
‫‪ -Schistocytes‬שברי תאים‬
‫‪ -Tear drop cells‬תאים בצורת דמעה‪ .‬מצביע לרוב על מחלה במח העצם (פיברוזיס‪ ,‬ממאירות)‪.‬‬
‫ניתן לחלק את כל סוגי האנמיה לפי קבוצות על פי ה‪ MCV-‬המלווה כל אחת מהן‪:‬‬
‫אנמיות מיקרוציטיות‪MCV<77 -‬‬
‫אנמיות נורמוציטיות‪77<MCV<92 -‬‬
‫אנמיות מקרוציטיות‪MCV>92 -‬‬
‫אנמיות מיקרוציטיות‪:‬‬
‫‪ ‬חוסר ברזל‬
‫‪ ‬נשאות תלסמיה‬
‫‪ ‬מחלות כרוניות (‪ 31%‬מהאנמיות של מחלות כרוניות)‬
‫אמניות נורמוציטיות‪:‬‬
‫‪ ‬מחלות כרוניות (‪)31%‬‬
‫‪ ‬כשל כלייתי‬
‫אנמיות מקרוציטיות‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיה מגלובלסטית‬
‫‪ ‬אנמיה המוליטית‪ -‬כתוצאה מרטיקולוציטוזיס‬
‫‪ ‬אחר‬
‫‪19‬‬
‫אנמיות מיקרוציטיות והיפוכרומיות (נורמוציטיות) א' ‪ -‬פרופ' דבורה‬
‫רונד‬
‫הגדרות‪:‬‬
‫אנמיה קשה להגדרה‪ .‬משמעותה היא המוגלובין (או המטוקריט או ‪ )RBC‬חסר ביחס לנורמה‪.‬‬
‫לנורמה יש טווח רחב‪ ,‬ולכן אם מוצאים ערך המוגלובין מסוים זה לא מספיק לדעת כדי האם יש‬
‫אנמיה – אם למישהי יש ערך המוגלובין של ‪ 02‬ובעבר היה ‪ ,04‬הרי שזה אומר שיש חסר‪ .‬רצוי‬
‫תמיד להשוות תוצאות לבדיקות קודמות‪.‬‬
‫גודל הנורמה משתנה גם לפי המין‪ ,‬ויש טענות שיש גם הבדל בהתאם למוצא האתני‪ ,‬למשל‬
‫שלשחורים ולאסיאתים יש ערך נורמלי נמוך מאשר ללבנים‪ .‬יש חשיבות גם לגיל‪ ,‬בעיקר בילדים‪.‬‬
‫ערכי ההמוגלובין וגם ה‪ MCV -‬משתנים עם הגיל (במיוחד מתחת לגיל ‪ 6‬ובשנה הראשונה לחיים)‪.‬‬
‫כאשר מטפלים בילדים חשוב להסתכל על הטבלאות הרלבנטיות כדי לא להגדיר סתם אנמיה‬
‫בטעות‪ .‬בקורס הזה נסתכל על ערכים של מבוגרים‪.‬‬
‫אנשים יכולים לחיות אפילו עם ערכים מאוד נמוכים (אפילו המוגלובין ‪.)!4‬‬
‫מסתכלים על אינדקסים של תאי דם אדומים‪ .‬נדבר בעיקר על ה‪ .MCV -‬יכולות להיות אנמיות‬
‫בכמה טווחים‪.‬‬
‫‪ MCV ‬נמוך‪ :‬מתחת ל‪( 80fl -‬יש ספרים שאומרים מתחת ל‪ .)36 -‬כאן מדובר על אנמיה‬
‫מיקרוציטית‪.‬‬
‫‪ MCV ‬גבוה‪ :‬מעל ‪ .68‬אנמיה מאקרוציטית‪.‬‬
‫‪ ‬תחום האמצע‪ .80fl<MCV<90fl :‬כאן מדובר על אנמיה נורמוציטית‪.‬‬
‫א‪ .‬היפוכרומי – אין מספיק המוגלובין בתא‪.‬‬
‫ב‪ .‬מיקרוציטי – הכדורית האדומה קטנה מדי‪.‬‬
‫יש הרבה סוגי אנמיה שיכולים להיות נורמו‪/‬מיקרו‪-‬ציטית ונורמו‪/‬היפו‪-‬כרומטית בדרגות חומרה‬
‫שונות‪.‬‬
‫אנו נלמד היום על האנמיות שנוצרות בגלל בעיות בברזל עקב‪:‬‬
‫‪ .0‬חוסר ברזל – ‪.Iron deficiency‬‬
‫‪ .2‬מחלה כרונית – ‪ .Anemia of chronic disease‬כיום קוראים לזה אנמיה של דלקת‪ ,‬כי זה מצב‬
‫שנובע לא רק ממחלות כרוניות‪.‬‬
‫יש גם בעיות רבות בגלובין – תלסמיה והמוגלובינופתיות נוספות‪ .‬במחלקת ילדים יש גם חשיבות‬
‫להרעלת עופרת‪ ,‬שנדירה למדי במבוגרים‪ .‬הרעלה זו גורמת לפעמים לאנמיה מיקרוציטית‪.‬‬
‫‪ .3‬הפרעה בפורפירין או ‪ -heme‬למשל בהרעלת עופרת‪.‬‬
‫אנמיה עקב חוסר ברזל‪:‬‬
‫בגוף יש בדר"כ מאזן עדין של ברזל משום שהגוף לא רוצה עודף או חוסר בברזל‪ .‬וכך הכמות‬
‫שנספגת היא פחות או יותר שווה למה שיוצא מהגוף‪.‬‬
‫אין מנגנון הפרשה של ברזל מהגוף‪ .‬ובצורה הפוכה ניתן לומר שהגוף מנסה לעשות מחזור‬
‫מקסימאלי של הברזל‪ .‬לכן חולים שמקבלים עירויים באופן מתמיד (למשל חולי תלסמיה) עלולים‬
‫לסבול מצבירה של ברזל‪.‬‬
‫הספיגה של הברזל היא במעי הדק הפרוקסימאלי (דואודנום וג'ג'ונום)‪ .‬אולם חשוב לציין שמכל‬
‫הברזל שעובר במערכת העיכול רק חלק קטן (כ‪ )0% -‬נספג משום שיש בקרה קפדנית מאוד על‬
‫הספיגה במעי הדק‪ .‬למעשה יש ספיגה של ‪ 0-2‬מ"ג ברזל ליום‪.‬‬
‫לאחר הספיגה‪ ,‬הברזל נקשר בפלזמה לחלבון הטרנספרין ומשם הוא ילך למקומות בהם דרוש‬
‫לגוף ברזל‪ ,‬למשל לשרירים (ל‪ ,)Myoglobin-‬למוח‪-‬העצם (ליצירת ‪ ,)RBC‬לכבד (לאחסון‪ ,‬כחלק‬
‫ממערכת ה‪ )RE -‬או שנמצא אותו במקרופאגים מהמערכת הרטיקולואנדוטליאלית‪ ,‬בעיקר‬
‫בטחול (כחלק מתהליך המחזור של ‪RBC‬ים זקנים)‪.‬‬
‫גברים ונשים מאבדים ברזל מתאי אפיתל במעי הדק שנושרים לצואה (בתאי האפיתל הללו יש‬
‫ברזל שבדיוק נספג והוא אמור היה להיות בדרך פנימה) ומתאי האפיתל במערכת השתן שנושרים‪.‬‬
‫סה"כ איבוד של ‪ 0-2‬מ"ג ליום‪ .‬זה בערך שווה לכמות הנספגת‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫נשים בנוסף מאבדות עם הווסת כ‪ 31-‬מ"ג לחודש (כמובן שזה תלוי בכמות הדם שיוצאת בווסת‬
‫[כמות שונה בין נשים שונות])‪.‬‬
‫כשהכדוריות האדומות מזדקנות (לאחר כ‪ 021-‬יום) הן נאכלות ע"י המאקרופאגים בטחול והברזל‬
‫כאמור עובר מחזור‪.‬‬
‫איך סופגים ברזל?‬
‫ראשית‪ ,‬חשוב לדעת שיש שני סוגים של ברזל‪:‬‬
‫‪ ‬ברזל בצורה של ‪ Heme‬שמקורו מהחי‪.‬‬
‫‪ ‬ברזל בצורה של ‪ Non-Heme‬שמקורו מהצומח‪.‬‬
‫הברזל בצורת ה‪ Heme-‬נספג ישירות ממערכת העיכול על ידי רצפטור ספציפי (שחשבו שזיהו‬
‫אותו לפני כמה שנים‪ ,‬אך זו טעות)‪ .‬זו ספיגה הרבה יותר יעילה‪ .‬לעומת זאת הברזל ה‪Non--‬‬
‫‪ Heme‬צריך לעבור קודם מצורת ה‪ Fe3+ -‬לצורת ‪ )Ferrous form( Fe2+‬ובנוסף לכך הספיגה שלו‬
‫תלויה בפקטורים שונים במעי (כגון ‪ ,pH‬נוכחות מזונות אחרים וכו') ובחומציות בקיבה‬
‫שהכרחית על מנת שהוא ייספג‪ .‬כמו כן‪ ,‬סידן (כי הוא נקלט דרך אותו קולטן) וטנינים (‪)Tannin‬‬
‫שנמצאים בתה מתחרים עם ספיגתו‪.‬‬
‫הברזל צריך לעבור מ‪ +3 -‬ל‪ +2 -‬באמצעות אנזים על ממברנת התא בקיבה (מעי?)‪ .‬לאחר הקליטה‬
‫הברזל יכול להיאגר או לצאת מהתא‪ .‬בחלק התחתון של תא המעי הדק רואים חלבון חשוב בשם‬
‫‪ .ferroportin‬זו התעלה שדרכה הברזל יוצא מהתא‪ ,‬ושם ייתכן שיש בקרה על ספיגת הברזל‬
‫מהמעי‪ .‬הברזל שב‪ Heme -‬נקלט ע"י הרצפטור האלמוני‪.‬‬
‫הבקרה של ספיגת הברזל מתחילה בקריפטות של המעי הדק (באזור ה‪ )Basolateral-‬בתיווך ה‪-‬‬
‫‪ ferroportin‬ומדובר בתהליך מסובך למדי‪.‬‬
‫חשוב לציין שחוסר ברזל הוא לא מחלה אלא סימפטום למחלה אחרת‪ .‬מדובר במצב פרוגרסיבי‬
‫(מתקדם) שמקונן בחשאי (‪:)Insidious‬‬
‫‪ ‬בשלב הראשון יש איבוד של ברזל שנמצא במאגרי הברזל בגוף (בכבד ו‪/‬או במח העצם) – כמובן‬
‫שמדובר על מצב אסימפטומטי‪ .‬לרוב הגברים יש מחסן של ברזל ולרוב הנשים כמעט שאין‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב השני מאבדים את הברזל ש"בנסיעה" בפלזמה (‪ ,)Transport Iron‬קשור לטרנספרין‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב השלישי הברזל מתחיל להיאבד מההמוגלובין ורק בשלב הזה מתחילה האנמיה אבל‬
‫חשוב מאוד להדגיש שעדיין מדובר באנמיה ‪( Normochromic‬כלומר יש עדיין מספיק‬
‫המוגלובין בתאים) ו‪( Normocytic-‬כלומר התאים עדיין בגודל הנורמאלי) ועדיין מדובר ברוב‬
‫המקרים במצב אסימפטומטי‪ .‬כלומר יש עדיין ‪ MCV‬תקין ו‪ MCH -‬תקינים‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב הרביעי‪ ,‬רק לאחר תקופה מסוימת שבה היה מחסור של ברזל בתהליך ה‪-‬‬
‫‪ Erythropoiesis‬מתחילה להתפתח לה אנמיה ‪ Hypochromic‬ו‪ .Microcytic-‬רק בשלב זה אנו‬
‫נראה ירידה ב‪[ MCV-‬זהו שלב מאוחר בניגוד למה שנראה בחוסר בויטמין‪ B12‬וחומצה פולית‬
‫שם ה‪ MCV-‬עולה כבר בשלב מוקדם‪ ,‬ולכן נותן התרעה מוקדמת על מה שקורה]‪ .‬כלומר ה‪-‬‬
‫‪ MCV‬יורד רק לאחר זמן‪ ,‬ולכן קשה לאבחן חוסר ברזל בשלב מוקדם‪ .‬אפשר לזהות אם‬
‫רואים ירידה בהמוגלובין בהשוואה לבדיקות קודמות‪.‬‬
‫סימפטומים של אנמיה עקב חוסר ברזל‪:‬‬
‫‪ .0‬עייפות (‪.)Fatigue‬‬
‫‪ .2‬חיוורון (‪.)Pallor‬‬
‫‪ .3‬כושר גופני ירוד‪ ,‬כי השרירים גם צריכים ברזל‪.‬‬
‫‪ .4‬אצל ילדים יש ספרות רבה שמצביעה על בעיות בריכוז‪ ,‬בעיות בלימודים ובעיות‬
‫התנהגותיות‪ .‬יש עדויות שמדובר בפגיעה בלתי הפיכה; בעבודה חדשה עשו מעקב אצל‬
‫ילדים עם חוסר ברזל בילדּות וראו שגם בגיל ‪ 01‬יש להם עדיין ‪ IQ‬יותר נמוך‪.‬‬
‫סימפטומים בבדיקה גופנית כאשר החוסר בברזל מאוד חמור‪:‬‬
‫‪ .0‬בעיות בציפורניים (‪ ,Spoon shaped nails‬צפרניים קעורות)‪ .‬שקף ‪.03‬‬
‫‪ .2‬לשון חיוורת ללא פפילות‪ .‬שקף ‪.08‬‬
‫‪ .3‬פצעים בקצות השפתיים (‪ )Angular stomatitis‬שלא עוברים והם לא הרפס‪ .‬שקף ‪.06‬‬
‫‪21‬‬
‫‪ .4‬טבעות בוושט (‪.)Esophageal webs‬‬
‫‪ - Pica .5‬דחף לאכול דברים‪ ,‬פעמים רבות פריכים‪ ,‬שיכולים להיות גם לא אוכל (למשל דחף‬
‫לאכול קרח‪ ,‬סלרי אבל גם נייר חמרה וכו'‪ .)...‬זה קורה רק במקרים מאוד חמורים‪ ,‬ולא‬
‫ממש מופיע בארץ‪ .‬האם החוסר בברזל גורם לדחף או להיפך?‬
‫מבחינת נתוני מעבדה בחוסר ברזל קשה (קרי בשלב הרביעי)‪:‬‬
‫‪ .0‬המוגלובין נמוך מאוד‪.‬‬
‫‪ MCV .2‬נמוך (יכול להיות אפילו מתחת ל‪ 51-‬כאשר הערכים הנורמאליים הם ‪.)33-60‬‬
‫‪ MCH .3‬נמוך‪.‬‬
‫‪ .4‬ה‪ RDW-‬גבוה כי חוסר ברזל הוא כאמור מחלה מתקדמת ולכן השינוי הכולל בגודל כל‬
‫הכדוריות מתחולל לאט כך שנוכל למצוא בשלבים שונים כדוריות בגדלים שונים‪.‬‬
‫‪ .5‬טסיות גבוהות גם נפוץ בחוסר ברזל (לא ידוע למה)‬
‫‪ .6‬הרטיקולוציטים נמוכים – מרמז על מצב שבו מח העצם לא מתפקד כמו שצריך‪.‬‬
‫כזכור‪ ,‬בחוסר ברזל בשלב מוקדם כל הסימנים הללו לא קיימים‪ .‬ולכן האבחון הוא קשה ויתבסס‬
‫על בדיקות דם ישנות‪.‬‬
‫*במשטח דם תקין ה‪ RBCs-‬עגולים‪ ,‬כולם באותו גודל ובאותה‬
‫צורה ויש חיווריון מרכזי‪ .‬שגודלו כשליש מקוטר התא‪.‬‬
‫*לעומת זאת בחוסר ברזל הכדוריות חיוורות מעל ל‪( 0/3-‬לעיתים כמעט כל התא חיוור)‪ .‬יש מגוון‬
‫של גדלים של ‪ .)anisocytosis( RBCs‬משמאל כל התאים עגולים‪ .‬במצבים גרועים יותר‪ ,‬מימין‪,‬‬
‫רואים צורות שונות (‪ )Poikilocytosis‬כמו למשל תאי דמעה ותאים מוארכים‪ .‬ככל שהמצב חמור‬
‫יותר‪ ,‬יש יותר שוני ו‪ RDW -‬גבוה יותר‪.‬‬
‫השימוש בחלבוני ה‪ Transfer-‬כדי לאבחן חוסר ברזל‪ :‬ה‪ SI -‬לא אבחנתי כי יש הרבה מצבים‬
‫שמורידים את הברזל בנסיוב‪.‬‬
‫הברזל בנסיוב בדר"כ לא חופשי (לצורך הדיון אין ברזל‪ ,‬וכל ה‪ SI -‬קשור) אלא הוא קשור‬
‫לחלבונים קושרי ברזל ובעיקר לטרנספרין‪ .‬ה‪ Serum Iron Binding Capacity – SIBC -‬כולל‬
‫את כל החלבונים‪ ,‬ובעיקר את הטרנספרין‪ .‬מסתבר שאת הטרנספרין מאוד קל לבדוק ואילו את‬
‫‪22‬‬
‫ה‪ Total SIBC-‬קשה לבדוק ולכן המעבדה נותנת בדר"כ את כמות הטרנספרין וכדי להגיע לרמה‬
‫של ה‪ Total SIBC-‬צריך להכפיל ב‪ .0.23-‬כפי שיוזכר להלן‪ ,‬מסתכלים על היחס בין ה‪ SI -‬ל‪-‬‬
‫‪( SIBC‬כמות הברזל ביחס ליכולת נשיאת הברזל)‪ .‬בחוסר ברזל מדובר על פחות מ‪.01% -‬‬
‫ברקמות אין טרנספרין אלא שם הברזל נקשר לחלבון שנקרא ‪ Ferritin‬שהוא חלבון אחסון‪ .‬כל‬
‫מולקולה של פריטין יכולה להחזיק אלפי אטומי ברזל‪ .‬אולם כמות קטנה של ‪ Ferritin‬נמצאת‬
‫משום מה גם בנסיוב ולמרבה המזל הכמות היא פרופורציונאלית לכמות שנמצאת במאגרים‪ .‬ולכן‬
‫ה‪ Ferritin-‬בסרום יכול להוות מדד של הכמות הטוטאלית של מאגר הברזל בגוף (כך שלא צריך‬
‫לעשות ביופסיה של הכבד)‪.‬‬
‫אם כך בדיקת ה‪ Serum ferritin-‬היא בדיקה טובה ואם נמצא שיש רמה נמוכה של הפריטין‬
‫משמע שיש חוסר ברזל‪ .‬אבל הפריטין הוא גם חלבון של ‪( Acute phase reactant‬כלומר הרמה‬
‫שלו עולה גם אם יש בעיה בגוף כמו דלקת‪ ,‬זיהום‪ ,‬חום וכו') ולכן אצל חולים במחלות אחרות שיש‬
‫להם במקב יל גם חוסר ברזל סביר להניח שהפריטין לא יהיה נמוך וזה יכול מאוד לבלבל‪ .‬בחולה‬
‫מאושפז פריטין הוא לא מדד טוב‪.‬‬
‫אפשרות נוספת כדי לעשות אבחנה של חוסר ברזל היא ע"י בדיקה בו זמנית של הברזל בדם (‪)SI‬‬
‫ורמת הטרנספרין (למעשה רמת ה‪ .)SIBC-‬אחוז הרוויה של ה‪ SIBC-‬הוא למעשה היחס בין‬
‫הברזל בדם לרמת ה‪ )SI/SIBC( SIBC-‬ובמצב נורמאלי מדובר על לפחות ‪ .21%‬לעומת זאת חוסר‬
‫ברזל גורם לכך שלאדם יש ברזל נמוך בנסיוב וטרנספרין גבוה (קרי ‪ SIBC‬גבוה) וזה מוביל‬
‫לירידה ביחס (ירידה בסטורציה) בדר"כ לרמה של פחות מ‪ .01%-‬אבל גם כאן ישנה בעיה משום‬
‫שמסתבר שמצבים אקוטיים כמו חום‪ ,‬דלקות וכו' גורמים גם ל‪ SI-‬וגם ל‪ SIBC-‬לרדת לרמות‬
‫נמוכות (כך שהיחס ביניהם עלול להישאר פחות או יותר נורמאלי) ולכן זה מקשה על האבחנה‬
‫[הברזל בסרום למשל יורד תוך ‪ 6‬שעות אחרי טראומה (התקף לב‪ ,‬תאונת דרכים וכו') והוא נשאר‬
‫נמוך במשך שבועיים]‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬בדיקת ה‪ Serum ferritin-‬היא מאוד רגישה (רמה נמוכה=חוסר ברזל במאגרים) הבעיה‬
‫היא שהבדיקה לא ספציפית כי הרמה עולה גם במצבים של זיהום‪ ,‬דלקות וכד'‪.‬‬
‫לעומת זאת יש בדיקה חדשה שנקראת (‪ .Soluble transferrin receptor )StrR‬זוהי בדיקה‬
‫שעוזרת באבחנה של חוסר ברזל‪ .‬החלבון הזה מסתובב בנסיוב והוא חלק מקוצר של הרצפטור‬
‫לטרנספרין [שנמצא ברקמות שקולטות ברזל]‪ .‬התפקוד שלו לא ידוע‪ ,‬אבל מסתבר שכאשר הגוף‬
‫רוצה יותר ברזל (כמו בחסר ברזל) הכמות של החלבון עולה (הבעיה שהבדיקה עוד לא נמצאת בכל‬
‫בתי החולים)‪ .‬כמו כן של א כמו הפריטין הרמה לא עולה בדלקות או זיהומים וכך מקבלים פחות‬
‫‪ .False negative‬כך שאם יש אדם מאושפז עם דלקת ריאות‪ MCV ,‬נמוך ואנמיה מיקרוציטית‪,‬‬
‫אפשר להיעזר בבדיקה הזאת בניגוד ל‪.ferritin -‬‬
‫אבל גם כאן יש בעיה משום שרמת החלבון עולה גם במצבים אחרים‪ .‬למעשה ניתן לומר שהרמה‬
‫עולה כאשר המסה של הכדוריות האדומות (המסה האריתרואידית) עולה‪ ,‬ולכן הרמה תהיה‬
‫גבוהה גם במחלות כמו תלסמיה‪ ,‬אנמיה חרמשית וכד' שבהן יש ייצור עודף של כדוריות אך בשום‬
‫פנים ואופן אין חוסר בברזל (שקף ‪ .)32‬חולה עם אנמיה מולדת לא נשלח לבדיקה כזו‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬מסתבר שהאבחנה של חוסר ברזל יכולה להיות מאוד מסובכת‪.‬‬
‫בסופו של דבר‪ ,‬אם כל הבדיקות הן לא חד משמעיות אפשר לעשות ניקור מח עצם‪ .‬במח העצם יש‬
‫מאגר של ברזל שניתן לצבוע ולבדוק האם יש חסר‪ .‬אלא שמדובר כמובן בבדיקה פולשנית ולא‬
‫נעימה ולכן היא לא נעשית בצורה רוטינית‪ .‬זו בדיקה שלרוב נותנת תשובה אמיתית‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬כפי שראינו‪ ,‬קשה לעשות אבחנה של חוסר ברזל קל ובינוני בין היתר גם כי הטווח של‬
‫ההמוגלובין הוא רחב ולכן מאוד עוזר להשוות את התוצאות עם ספירות דם קודמות של אותו‬
‫מטופל‪ .‬לפעמים אפשר לבקש תוצאות כאלה והחולה ידע להמציא אותן‪ ,‬וחולים בארץ פעמים‬
‫רבות יודעים לעשות זאת‪ .‬יש מקרים בהם נותנים ברזל אפילו בלי ידיעה ברורה שיש חוסר‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫*במצגת רואים צביעה של ברזל במשטח ממח העצם נורמאלי (הכחול הוא הברזל)‪.‬‬
‫*לעומת זאת יכול להיות מצב של חוסר ברזל (מצגת שמאלית) או מצב של עודף ברזל (מצגת‬
‫ימנית)‪.‬‬
‫*שקף מסכם של הבדיקות השונות במצבי חוסר ברזל שונים‪.‬‬
‫אטיולוגיה‬
‫חוסר ברזל‪ ,‬כאמור‪ ,‬אינו מחלה אלא הוא סימפטום של מחלה אחרת‪ .‬למשל נשים בגיל הפוריות‬
‫(שמקבלות ווסת) שמאבדות דם ולא אוכלות מספיק כדי לעשות פיצוי (בארץ עד ‪ 51%‬מהנשים‬
‫אחרי לידה ועד ‪ 51%‬של הבנות שמתגייסות לצבא סובלות מחוסר ברזל)‪ .‬הדיאטה בארץ אינה‬
‫מספיק עשירה בברזל‪.‬‬
‫אנמיה של חוסר ברזל היא האנמיה הנפוצה בעולם (אפשר לחשוב על הרבה מדינות מתפתחות בהן‬
‫לא אוכלים כמעט בשר)‪.‬‬
‫בילודים תינוק נולד עם פוליציטמיה (=עודף כדוריות אדומות) ואז ישנה המוליזה פיזיולוגית‬
‫(שלפעמים גורמת למעט צהבת) ומאגרי הברזל נעלמים לאחר ‪ 4-6‬חודשים‪ .‬הבעיה היא שהברזל‬
‫בתחליפי חלב (כמו מטרנה) לא נספג טוב כמו הברזל בחלב אם אבל גם בחלב אם אין מספיק ברזל‬
‫ולכן משרד הבריאות יצא בהנחיה שצריך לתת ברזל עד גיל שנתיים (עד לפני מספר שנים מעל‬
‫‪ 31%‬מהילדים בארץ בגילאים ‪ 0-2‬סבלו מחוסר ברזל)‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫בנשים ‪ Postmenopausal‬או בגברים מבוגרים לא צריך להיות חוסר ברזל‪ ,‬והסיבה המרכזית‬
‫לחוסר ברזל היא בד"כ דימום (ממערכת העיכול‪ ,‬עקב סרטן וכד') או בעיות בספיגה‪.‬‬
‫לשם ספיגה יש צורך בהפרשת חומצה מהתאים הפריאטליים בקיבה‪ .‬לפעמים יש פחות ספיגה של‬
‫ברזל בגלל בגיל מבוגר‪ ,‬גסטריטיס אטרופי או זיהום של ‪.H. pylori‬‬
‫מחסור יכול להיגרם גם ממחסור ב‪ ferrocheletase -‬שימיר את הצורה ה‪ ferric -‬ל‪.ferrous -‬‬
‫הטיפול בחוסר ברזל‪:‬‬
‫תוספי ברזל דרך הפה‪ -‬לרוב לוקחים אותם דרך הפה ובדר"כ זה אפקטיבי מאוד‪ .‬חשוב לקחת את‬
‫התרופה על קיבה ריקה או עם בשר (אבל לא עם חלב או תה)‪ .‬ניתן לקחת יחד עם ויטמין ‪ C‬או‬
‫משהו חומצי שעוזר לספיגה‪.‬‬
‫תופעות לוואי – שלשול‪/‬עצירות‪/‬בחילה (לא ברור איך אותה תרופה יכולה לגרום לתופעות‬
‫הפוכות)‪ ,‬שינוי בצבע הצואה לשחור‪ ,‬ולכן אם רוצים לראות אם מישהו מדמם צריך לעשות זאת‬
‫(בדיקת דם סמוי ובירור על הצבע) לפני לקיחת הברזל כי לאחר מכן יכול להיות שיהיה מצב של‬
‫‪.False positive‬‬
‫במקרים שבהם לא רוצים לקחת את התרופה דרך הפה (או שיש בעיה בספיגה למשל בגלל מחלת‬
‫קרון‪ ,‬מישהו שלא סובל את הכדורים‪ ,‬חולים עם היענות לא טובה כמו חולים פסיכיאטריים)‬
‫אפשר לתת אותה ‪ .IV‬הברזל דרך הוריד ניתן בדר"כ באשפוז יום (יקר)‪ .‬פעם היו נותנים ברזל‬
‫קשור לדקסטרן וזה היה גורם לתופעות אנאפליקטיות בגלל הדקסטרן‪ .‬כיום יש צורה אחרת שלא‬
‫גורמת לבעיה הזו‪.‬‬
‫הבעיה העיקרית בטיפול היא שאפילו במתן ‪ IV‬התגובה לברזל היא איטית ולוקח זמן (שבועות עד‬
‫חודשים) עד שחוזרים לרמת ההמוגלובין הנורמאלי‪.‬‬
‫סיפור מקרה – חיילת בת ‪ 06‬מאושפזת לניתוח אלקטיבי ב‪ deviated septum -‬באף‪ .‬לפני הניתוח‬
‫ספירה של המוגלובין נמוכה (‪ ,)6.3‬ממוצא מרוקאי‪ ,‬אמא אנמית (במהלך ההיריון ההמוגלובין‬
‫שלה היה ‪ .)5‬החיילת אוכלת כבר שנים רק במבה ולא בשר עוף ודגים‪ .‬בבמבה אין ברזל‪ .‬חיוורת‪,‬‬
‫ספירה לבנה תקינה‪ ,‬דופק ‪( 84‬אין טכיקרדיה כי האנמיה הייתה כבר ממושכת)‪ ,‬לחץ דם תקין‪ ,‬אין‬
‫עדות לדימום חריף‪( 56 MCV ,‬נמוך)‪ MCH ,‬נמוך‪ RDW ,‬גבוה (‪ 08.5‬לעומת ‪ 03‬תקין))‪ .‬טסיות‬
‫קצת גבוהות (תקין ‪ )451‬ורטיקוליציטים נורמאליים (‪ .)0%‬במשטח דם פריפרי – היפוכרומיה‪,‬‬
‫מיקרוציטוזיס ו‪( Poikilocytosis-‬צורות שונות של כדוריות) ‪ ‬אנמיה בגלל חוסר ברזל‪ .‬כמובן‬
‫שבמצב כזה אסור היה לבצע ניתוח אלקטיבי‪ .‬דרוש המוגלובין מעל ‪ 3‬לחמצון רקמות תחת‬
‫הרדמה‪.‬‬
‫אנמיה של דלקת (בעבר‪ :‬של מחלות כרוניות) – פרופ' דבורה רונד‬
‫נעבור לדבר על האנמיה המיקרוציטית היפוכרומית השנייה והיא אנמיה של דלקת (בעבר של‬
‫מחלה כרונית)‪:‬‬
‫זו אנמיה שכיחה מאוד‪ ,‬זוהי האנמיה הכי שכיחה בחולים מאושפזים‪ .‬לרוב מדובר באנמיה‬
‫מיקרוציטית באופן קל‪ MCV ,‬לרוב מעל ‪ 31‬ולפעמים היא אפילו נורמוציטית‪ ,‬וזה אומר שאי‬
‫אפשר לזהות אותה לפי ‪ .MCV‬בדר"כ האנמיה לא קשה‪ ,‬לא פרוגרסיבית‪ ,‬עם רטיקולוציטים‬
‫קצת נמוכים והמוגלובין לרוב מעל ‪ .01‬חשוב לציין שבניגוד לאנמיה של חוסר ברזל‪ ,‬הברזל בנסיוב‬
‫נמוך וגם הטרנספרין נמוך מהרגיל ולכן מדד אחוז הרוויה (ברזל בנסיוב לחלק לטרנספרין) תקין‪.‬‬
‫חשוב לציין ש"אנמיה של מחלה כרונית" זה לא שם מדויק כי זה יכול לבוא גם עם מצבים‬
‫אקוטיים כמו התקף לב‪ ,‬דלקת ריאות וכו' ולכן השם השתנה לאנמיה של דלקת‪ .‬האבחנה הזו‬
‫יכולה להינתן כאשר מישהו סובל מזיהום‪ ,‬דלקת או ממאירות כלשהי‪ .‬משנים את השם כי ראו‬
‫שהאנמיה יכולה להופיע גם במצב חריף ולא במחלה כרונית‪ ,‬ובמצבים כאלה היא עוברת עם‬
‫פתרון הבעיה הראשונית‪.‬‬
‫מבחינת האטיולוגיה ישנן ‪ 2‬אפשרויות‪:‬‬
‫‪25‬‬
‫‪ .3‬בעיה בניצול הברזל ‪ -‬ירידה בספיגה ובשחרור מהמאקרופאגים (קרי יש ברזל בגוף אבל חוסר‬
‫יכולת להשתמש בו)‪.‬‬
‫‪[ .4‬ירידה בזמן מחצית החיים של ה‪].RBCs-‬‬
‫מדוע שבמצב בו הגוף נמצא בעימות‪/‬במצוקה (התקף לב‪ ,‬זיהומים למיניהם‪ ,‬גידולים וכו') הוא‬
‫דווקא יגרום לעצמו לאנמיה וכך יקשה על עצמו? הסיבה שהגוף מפתח את המצב הזה היא בין‬
‫היתר משום שהברזל הוא דבר שיכול להחמיר זיהומים שנגרמים ע"י חיידקים מסוימים (כמו‬
‫‪ Campylobacter ,Yersinia‬או ‪ )Listeria‬שאוהבים ברזל‪ .‬האנמיה של הדלקת היא אם כן מנגנון‬
‫הגנה נגד זיהומים; הגוף מוריד את הברזל (וכתוצאה מכך מפתח אנמיה) כדי שהחיידק לא יוכל‬
‫לעשות יותר נזק‪ .‬יש הרבה עבודות במיקרוביולוגיה שהראו שחיידקים רבים הופכים לאגרסיביים‬
‫ולפולשניים יותר בנוכחות ברזל‪ .‬יש חולים עם עודף ברזל שיש להם נטייה לסבול מזיהומים‬
‫מסוימים של החיידקים אוהבי הברזל הנ"ל‪.‬‬
‫כזכור כשיש חום הברזל בנסיוב יורד תוך ‪ 6‬שעות ולכן בבדיקה אנו נראה רמה נמוכה של ברזל‬
‫למרות שהבעיה היא לא חוסר בברזל‪.‬‬
‫ישנם ציטוקינים דלקתיים רבים שמתווכים את התהליך אך כיום אנו יודעים שהחלבון העיקרי‬
‫שאחראי לאנמיה הזו הוא ה‪ ,Hepcidin-‬לשעבר ‪ HAMP‬והוא עושה זאת ע"י שתי פעולות‪:‬‬
‫‪ .0‬מונע ספיגה של ברזל מהתריסריון ומהמעי הדק‬
‫‪ .2‬לא מאפשר שחרור ברזל מהמאקרופאג‬
‫זהו חלבון קטן שמיוצר בכבד והוא בעל ‪ 21-25‬חומצות אמינו‪ .‬הגורם החשוב ביותר שמשרה את‬
‫השחרור של חלבון זה מהכבד הוא הציטוקין ‪.IL-6‬‬
‫כמות ה‪ Hepcidin-‬משתנה בהתאם למצבים שונים‪:‬‬
‫‪ .0‬דלקת מגבירה את שחרורו‪.‬‬
‫‪ .2‬ברזל מגביר את שחרורו‪.‬‬
‫‪ .3‬אריתרופואזיס מוגבר מאוד (כמו באנמיות תורשתיות שונות) מוריד את יצירתו‪.‬‬
‫‪ .4‬היפוקסיה מורידה את ייצורו‪.‬‬
‫כיצד פועל ההפסידין?‬
‫הזכרנו את ה‪ ,ferroportin -‬תעלה בצד הבאזולטראלי של האנטרוציטים במעי הדק‪ ,‬שרק דרכה‬
‫הברזל יכול לצאת מתא‪ .‬ברזל יכול להיכנס לכל תא בגוף‪ ,‬ורק ‪ 3‬סוגים יכולים להוציא אותו מהם‬
‫וזאת באמצעות החלבון הזה (בתלסמיה חולים יכולים למות כי תאי לבלב ולב לא יכולים להוציא‬
‫ברזל)‪:‬‬
‫‪ ‬תאי המעי הדק כחלק מתהליך הספיגה‪.‬‬
‫‪ ‬מאקרופאגים (אוכלים כדוריות אדומות זקנות וממחזרים את הברזל שלהן)‪.‬‬
‫‪ ‬תאי כבד (שם יש מאגרי ברזל מכובדים)‪.‬‬
‫ההפסידין הורס(!) את ה‪ ferroportin -‬ע"י הכנסה שלו לתוך התא ופירוקו‪ .‬כך כאשר יש הרבה‬
‫הפסידין התא לא מוציא ברזל‪ ,‬וכאשר ההפסידין נמוך הברזל יוצא מהתא דרך ה‪.ferroportin -‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬אדם מגיע לרופא עם תלונה שהוא לא מרגיש טוב‪ .‬עם זאת‪ ,‬פעמים רבות האדם אפילו לא‬
‫יתלונן‪.‬‬
‫‪ ‬הברזל בנסיוב נמוך‪ .‬בודקים את ה‪ SIBC -‬וגם הוא נמוך (הגוף לא רוצה במצב הזה יכולת‬
‫טובה לתפוס את הברזל ולהוביל אותו)‪ ,‬אבל אחוז הרוויה תקין (כאמור‪ ,‬בניגוד לאנמיה של‬
‫חוסר ברזל)‪.‬‬
‫‪ ‬הפריטין תקין או אפילו גבוה‪ .‬אמרנו הרי שהפריטין הוא ‪. acute phase reactant‬‬
‫‪ ‬רטיקולוציטים נמוכים‪.‬‬
‫‪ ‬צריכה להיות היסטוריה מתאימה של מחלה שתסביר את האבחנה‪ .‬חשוב לחפש מחלת רקע‪,‬‬
‫לפעמים היא ניתנת לטיפול‪.‬‬
‫טיפול באנמיה של דלקת‪:‬‬
‫‪26‬‬
‫יש לנו חולה‪ ,‬למשל בסרטן‪ ,‬שסובל עכשיו מאנמיה כזו‪ .‬האם צריך בכלל לטפל? האנמיה של מחלה‬
‫כרונית היא כאמור לא פרוגרסיבית ולכן לפעמים לא צריך לעשות שום דבר‪ .‬בנוסף לכך הרבה‬
‫פעמים אם מטפלים במחלה הכרונית הראשונית אזי האנמיה מתקנת את עצמה‪ .‬אבל אם לחולה‬
‫יש מחלה כרונית ללא טיפול (למשל סרטן) או אם האדם סובל מהאנמיה עם המוגלובין נמוך מ‪-‬‬
‫‪ ,01‬אפשר לתת עירויי דם ‪( Transfusion -‬שזה יעיל אבל קצת יקר ומסוכן בגלל תופעות לוואי‬
‫למיניהן כולל פיתוח נוגדנים נגד מרכיבי הדם‪ ,‬ובנוסף זה טיפול זמני)‪ ,‬או זריקות של ‪( EPO‬יקר‬
‫מאוד אבל יעיל וכמעט ללא תופעות לוואי)‪ .‬זה טיפול שטוב כמעט לכל אדם מלבד אנשים עם‬
‫בעיות ביצירת השורה האדומה במוח העצם‪ .‬גם הטיפול הזה זמני‪ ,‬אך פחות מאשר עירוי דם‪.‬‬
‫(‪ EPO‬פעמים רבות צריך לתת יחד עם ברזל)‪.‬‬
‫חשוב מאוד לבדוק אם לחולה יש בו זמנית גם חוסר ברזל‪ .‬למשל חולה כרוני או חולה ‪RA‬‬
‫שמקבל אספירין ולכן יש לו דימום במערכת עיכול‪ .‬במקרה כזה חשוב לזכור שה‪Serum ferritin-‬‬
‫עלול להיות גבוה למרות חוסר הברזל וזאת משום שכזכור מדובר בחלבון שעולה במצבי עקה וכאן‬
‫יש דלקת‪ .‬אפשר לעשות בדיקה של ברזל במח העצם‪ ,‬אך לא רוצים לעשות את זה לכולם‪ .‬אפשר‬
‫לעשות בדיקה של ה‪ .StrR -‬אפשר לטפל במתן ברזל ולראות האם זה עוזר‪.‬‬
‫כלומר לא תהיה בהכרח רק אבחנה אחת ולפעמים האנמיה תהיה מולטיפקטוריאלית‪.‬‬
‫אנמיה איאטרוגנית‪:‬‬
‫‪ ‬גם ע" י תרופות אפשר לגרום לאנמיה ולכן חשוב לדעת את ההיסטוריה הרפואית של החולה‬
‫(אילו תרופות הוא לקח בשנה האחרונה)‪ .‬הרבה פעולות רפואיות יכולות לגרום לאנמיה‪ .‬יכולות‬
‫להיות השפעות חיסוניות או השפעות על מוח העצם‪.‬‬
‫‪ ‬יש חולים מסובכים שיש להם אנמיה של מחלה כרונית שלוקחים תרופות שעוד יותר מדכאות‬
‫את מח העצם (למשל חולה אחרי השתלת כליה שלוקח תרופות מדכאות חיסון שמדכאות גם‬
‫את ייצור הכדוריות במוח העצם)‪ .‬ויש חולים עם כמה מחלות במקביל ואז יש להם אנמיה‬
‫יחסית חמורה‪.‬‬
‫‪ ‬גם מחלה ‪ intercurrent‬כמו חום יכולה לגרום לאנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן בבתי החולים לוקחים לפעמים מחולים כמויות דם גדולות וזה גם יכול לגרום לאנמיה‪.‬‬
‫מקרה ‪2‬‬
‫‪17 year old young man was referred to hematology clinic for anemia.‬‬
‫‪History:‬‬
‫‪2 years ago, intermittent abdominal crampy pain, occasional diarrhea. Symptoms worsened‬‬
‫‪by eating, but not related to milk.‬‬
‫‪16 kg weight loss (61 kg to 43 kg; height: 178 cm).‬‬
‫‪His doctor noted aversion to eating and suspected anorexia nervosa. Patient was increasingly‬‬
‫‪ashamed of his appearance and limited his activities.‬‬
‫‪Army profile deferred.‬‬
‫‪The patient refused psychiatric treatment.‬‬
‫‪Tests done in the kupah:‬‬
‫‪CBC: WBC 6, 000‬‬
‫)‪(normal‬‬
‫‪Hb‬‬
‫‪11.0‬‬
‫)‪(normal for male: 14-16‬‬
‫‪MCV‬‬
‫‪72‬‬
‫)‪(normal around 85‬‬
‫‪MCH‬‬
‫‪22‬‬
‫)‪(normal >27‬‬
‫‪RDW‬‬
‫‪16‬‬
‫)‪(normal 13+/-1.5‬‬
‫‪Plts‬‬
‫)‪600,000 (normal 150-400‬‬
‫‪Ferritin‬‬
‫‪80‬‬
‫)‪(normal >20‬‬
‫‪SI‬‬
‫‪45‬‬
‫)‪(normal >80‬‬
‫‪SIBC‬‬
‫‪180‬‬
‫)‪(normal >150‬‬
‫‪Folate‬‬
‫‪2.0‬‬
‫)‪(normal 3-6‬‬
‫‪B12‬‬
‫‪350‬‬
‫)‪(normal >200‬‬
‫‪Cholesterol 2.0‬‬
‫)‪(normal 3-5‬‬
‫‪27‬‬
‫לעיל סיפור המקרה ותוצאות בדיקת הדם‪ .‬זו אנמיה היפוכרומית מיקרוציטית הנובעת גם מחוסר‬
‫ברזל וגם מדלקת‪ MCV .‬נמוך מאפיין את שני סוגי האנמיה‪ .‬ידעו שיש חוסר ברזל בעקבות ניקור‬
‫מוח עצם מסיבה אחרת‪ .‬הפריטין בכל זאת גבוה בגלל הדלקת‪ .‬תרומבוציטוזיס בגלל חוסר‬
‫הברזל‪ .‬חוסר חומצה פולית בגלל אי האכילה‪.‬‬
‫האנמיה של הדלקת נבעה ממחלת קרון שגם גרמה לכך שלא הייתה ספיגה לא של חומצה פולית‬
‫ולא של ברזל‪ .‬בעקבות טיפול במחלה האנמיה נעלמה אפילו ללא טיפול ספציפי‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪ – Thalassemias‬פרופ' דבורה רונד‪.‬‬
‫נלמד היום על תלסמיה ובהמשך נלמד גם על ‪ .Hemoglobinopathies‬אלה מצבים שונים‪ .‬חשוב‬
‫להבין שההבדל בין שני המצבים הוא ש‪:‬‬
‫‪ ‬בתלסמיה הבעיה בהמוגלובין היא כמותית קרי יש בעיה בייצור של שרשראות ‪ α‬או ‪ β‬של‬
‫ההמוגלובין עקב מוטציה נקודתיות או חסרים ‪ ‬הבעיה הזו גוררת בעיות ברמת עיבוד ה‪-‬‬
‫‪ RNA‬או התרגום ‪ ‬זה מוביל לירידה בכמות השרשראות (עד חוסר מוחלט)‪.‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת ב‪ Hemoglobinopathies-‬הבעיה בהמוגלובין היא איכותית‪ .‬במקרה זה מוטציות‬
‫נקודתיות גורמות לשינוי במבנה‪/‬בהרכב החלבון אך בסופו של דבר יש לנו חלבון אלא שהוא לא‬
‫תקין‪.‬‬
‫כלומר בשני המקרים יש בעיות בגנים המקודדים לאותן שתי שרשראות‪.‬‬
‫ההמוגלובין כזכור הוא חלבון טטרמרי בעל שתי שרשראות ‪ α‬ושתי שרשראות ‪( β‬הכוונה כמובן ל‪-‬‬
‫‪ .)HbA‬מבחינת הפתופיסיולוגיה בתלסמיה יש בעיה בשעתוק ה‪ ,RNA-‬בעיבוד או בתרגום וזה‬
‫גורם לחסר מוחלט של אחת משרשראות הגלובין‪ .‬כך ש ב‪ α-thalassemia-‬חסרות (או יש מעט)‬
‫שרשראות ‪ α‬ואילו ב‪ β-thalassemia -‬חסרות (או יש מעט) שרשראות ‪.β‬‬
‫בשרשרת שהכרומוזום שלה לא "נגוע" יש המשך של ייצור השרשראות ולכן למשל ב‪-α‬תלסמיה‬
‫יש המשך ייצור של שרשראות ‪ β‬וכשהן נמצאות בעודף הן יוצרות אגרגטים לא יציבים בינן לבין‬
‫עצמן ‪ ‬שנדבקים לממברנה ‪ ‬ועושים נזק ל‪ RBC-‬שגורם להרס התא‪ ,‬מה שמוביל לאנמיה‪.‬‬
‫בתמונה התחתונה אנו רואים שלד של כדורית אדומה (התמונה נעשתה כך שצילמו את‬
‫החלק הפנימי של הממברנה‪ ,‬כאילו הפכו את הכדורית ‪ .)Inside-out‬זה מכונה ‪Red‬‬
‫‪ .Cell Ghost‬השלד נראה כמו רשת עדינה של חלבונים‪ .‬לעומת זאת בתמונה העליונה‬
‫יש כדוריות של חולי תלסמיה ורואים שאין רשת עדינה כמו במצב הנורמאלי אלא‬
‫גושים לבנים של אגרגטים שנוצרו מהשרשראות העודפות‪.‬‬
‫כשעושים משטח דם לחולה ב‪( Thalassemia major-‬נגדיר אותה‬
‫בהמשך)‪ ,‬ניתן לראות כל מיני ‪ RBCs‬לא תקינות (חיוורות –‬
‫היפוכרומיות וזאת בגלל שאין יצור תקין של ההמוגלובין‪ ,‬כדוריות עם‬
‫גרעין שיצאו ממח עצם (‪ )Normoblasts‬בגלל הלחץ של מח העצם לייצר הרבה‬
‫כדוריות אדומות ועוד‪ .)...‬יש גם תאי דמעה‪.‬‬
‫בחולה לאחר עירוי (פעמים רבות חולים כאלה סובלים מאנמיה‬
‫קשה ולכן זה נחוץ) רואים שוב את הכדוריות הלא תקינות אך‬
‫כמובן שבמקביל נראה כדוריות תקינות שהגיעו מהעירוי‪.‬‬
‫התלסמיה היא מחלה גנטית אוטוזומלית רצסיבית שכיחה (המחלה הגנטית‬
‫השנייה בשכיחותה בעולם‪ .‬ישנם מיליוני נשאים ומאות אלפי חולים)‪ .‬בישראל‬
‫‪ 3%‬נשאים לתלסמיה (או ‪ β‬או ‪ .)α‬בעולם ‪0.63%‬‬
‫נשאים‪.‬‬
‫מדוע המחלה כה שכיחה? ייתכן שהמחלה‬
‫שכיחה "בזכות" מחלת המלריה‪ .‬זוהי מחלה‬
‫שמועברת ע"י יתושים‪ .‬טפיל המלריה חי בתוך‬
‫כדוריות הדם האדומות ואכן אם מסתכלים על‬
‫הפיזור העולמי של מלריה רואים שהוא זהה‬
‫לפיזור של תלסמיה (גם של ‪ α‬וגם של ‪ .)β‬עובדה‬
‫העלתה את המחשבה שמדובר כאן במצב של‬
‫"יתרון ההטרוזיגוטים" (ההטרוזיגוטים‬
‫זו‬
‫‪29‬‬
‫הנשאים לא מתים ממלריה)‪ .‬החולים בתלסמיה מתים אבל הנשאים (ההטרוזיגוטים) ככל הנראה‬
‫מתים פחות ממלריה מאשר אנשים שהם אינם נשאים‪.‬‬
‫חשוב לציין שגם אם מדובר ביתרון קטן‪ ,‬הרי שהוא מצטבר (נניח שהיתרון הוא ב‪ 5% -‬מהאנשים‬
‫באותו דור הרי שכעבור ‪ 01‬דורות נדבר כבר על ‪ .)51%‬כמו כן מדובר ביתרון בגיל צעיר ולכן‬
‫האפקט הוא יותר גדול (אם האפקט היה בגיל ‪ 31‬הרי שהיתרון לא יהיה משמעותי)‪.‬‬
‫הגנים מקודדים על שני כרומוזומים שונים – שרשרת ‪ α‬על כרומוזום ‪ 06‬ושרשרת ‪ β‬על כרומוזום‬
‫‪.00‬‬
‫הייצור של ההמוגלובולין הוא ייצור ששומר על איזון עדין‪ .‬יש ‪ 4‬גנים שמקודדים לשרשרת ‪ α‬ורק‬
‫‪ 2‬גנים שמקודדים לשרשרת ‪ β‬אולם בכל זאת במצב נורמאלי יש בתא כמויות שוות של שרשראות‬
‫(כדי שלא תהיינה שרשראות חופשיות) וזאת ע"י כך שהשעתוק של שרשרת ה‪ β‬נעשית יותר‬
‫ביעילות מאשר שרשרת ‪.α‬‬
‫בתלסמיה נוצר חוסר איזון בגלל עודף של‬
‫‪ chains‬של השרשרת שאיננה "נגועה"‪.‬‬
‫‪Unpaired‬‬
‫הפתופיזיולוגיה היא עוד יותר מסובכת והיא זו שמביאה‬
‫למגוון תופעות קליניות שנראה בהמשך – קרישיות יתר‪,‬‬
‫המוליזה ועוד‪ ...‬יש אפופטוזיס‪ ,‬הרס אימוני‪ ,‬בעיות‬
‫בממברנה‪ ,‬קרישיות יתר ועוד‪.‬‬
‫מבחינה קלינית אנו מדברים על ‪ 3‬סוגי תסמונות (גם ב‪ α -‬וגם ב‪ )β -‬שמופיעות בשכיחות גבוהה‪:‬‬
‫‪ – Thalassemia "minor" ‬נשא הטרוזיגוטי לבעיה הגנטית באחת משתי השרשראות‪.‬‬
‫‪( Thalassemia intermedia ‬כך היא נקראת ב‪-β -‬תלסמיה) או ‪Hemoglobin H disease‬‬
‫(כך היא נקראת ב‪-α -‬תלסמיה) [המחלה ב‪-α -‬תלסמיה נקראת ‪Hemoglobin H disease‬‬
‫משום שאם עושים אלקטרופורזה להמוגלובינים רואים המוגלובולין לא יציב שנקרא בעבר ‪.H‬‬
‫מדובר למעשה בשרשראות ‪ β‬חופשיות שעברו טטרמריזציה לצורת המוגלובין לא פונקציונאלי‬
‫(לא קושר שום דבר)‪ .‬חשוב לציין שאמנם ב‪-β‬תלסמיה לא נראה המוגלובין ‪( H‬כי כאן יש עודף‬
‫של שרשראות ‪ α‬ולא ‪ )β‬אבל מבחינה קלינית ה‪ Thalassemia intermedia-‬וה‪Hemoglobin -‬‬
‫‪ H disease‬נראות אותו הדבר)]‪.‬‬
‫‪ ‬המצב הקשה נקרא ‪( Thalassemia major‬ב‪-β‬תלסמיה) ואילו ב‪-α‬תלסמיה המצב כל כך‬
‫קשה עד שהעובר כלל לא נולד (הוא מת בתוך הרחם ומופל בטרימסטר השלישי – ‪Hydrops‬‬
‫‪.)fetalis‬‬
‫למעשה‪ ,‬ברמת התסמונות הקליניות ישנה חפיפה מסוימת בין הקבוצות כך למשל ישנם חולים‬
‫שבילדות נראו כמי שחולים ב‪ Thalssemia intermedia-‬ועם הזמן הם החמירו ל‪Thalassemia -‬‬
‫‪ .major‬נדון בתסמונות כאילו הן דברים נפרדים‪.‬‬
‫הבסיס המולקולארי של תלסמיה‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ -α‬תלסמיה הבעיה הגנטית נגרמת עקב חסרים גדולים בגן ולכן הפנוטיפ ייקבע על פי כמה‬
‫גנים חסרים‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪-β‬תלסמיה הבעיה הגנטית נגרמת עקב מוטציה נקודתית ולכן הפנוטיפ ייקבע על פי כמה‬
‫מוטציות ישנן וכמה הן חמורות‪.‬‬
‫‪-α‬תלסמיה‪:‬‬
‫כאמור מדובר בחסרים בגן‪ ,‬ולכן ראשית נברר כיצד נגרמים החסרים הללו?‬
‫‪31‬‬
‫מסתבר שהחסרים נוצרים כתוצאה מ‪ .Unequal crossing over-‬הרקומבינציות שקרו לפני כמה‬
‫דורות גרמו לחסרים אלה‪ ,‬שעוברים בתורשה מדור לדור כי כאמור יש "יתרון להטרוזיגוטים"‪.‬‬
‫יש חוסרים של גן אחד‪ ,‬של שני גנים‪ ,‬ולפעמים חסר כל צבר הגנים‪ .‬החסרים האלה קיימים‬
‫באוכלוסייה ולרוב הם מורשים ולא נוצרים ‪ de novo‬בפרט מסוים‪ .‬האנשים‬
‫שאינם חולים ויש להם חסר בגן אחד או שניים הם אלה שכנראה עמידים‬
‫יותר למלריה‪.‬‬
‫הגנים יכולים להימחק בציס או בטראנס‪ .‬כאשר שני גנים נמחקים בציס‬
‫ואחד בטראנס מתקבל ילד חולה במחלת ‪ .Hemoglobin H‬כאשר יש‬
‫הומוזיגוט לשני גנים שנמחקו בטראנס אין כלל יצירה של ‪ α‬גלובינים‬
‫והעובר מופל‪.‬‬
‫הפנוטיפ של החולה נקבע על פי מספר הגנים החסרים שהפרט מקבל בתורשה‪ .‬למשל ב‪Hydrops -‬‬
‫‪ fetalis‬יש חסר ב‪ 4-‬הגנים של שרשרת ‪( α‬וכאמור במקרה כזה העובר מופל)‪.‬‬
‫כאמור יש ‪ 4‬גנים שמקודדים לשרשראות ‪ 2( α‬על כל כרומוזום ‪:)06‬‬
‫‪ ‬במידה ולאדם יש ‪ 4‬גנים – מצב נורמאלי – ‪ MCV‬תקין‪.‬‬
‫‪ ‬במידה ולאדם יש ‪ 2‬גנים – מצב של נשא סמוי ל‪-α‬תלסמיה ‪ -‬אין אנמיה וה‪ MCV-‬הוא בטווח‬
‫הנמוך של הנורמה‪ .‬אי אפשר כמעט לגלות‪.‬‬
‫‪ ‬במידה ולאדם יש ‪ 3‬גנים (בין אם הם יושבים על אותו כרומוזום או על שני כרומוזומים שונים‬
‫[קרי בין אם הם ‪ – )]Cis or trans‬מצב של נשא ל‪-α‬תלסמיה (‪ – )α thal trait‬אלא שהפעם יש‬
‫אנמיה קלה ו‪ MCV-‬נמוך של בערך ‪.31‬‬
‫‪ ‬במידה ולאדם יש גן אחד – מצב של ‪ .Hemoglobin H disease‬תהיה אנמיה‪ ,‬המוגלובין נמוך‬
‫(‪ )6-01‬וה‪ MCV-‬יהיה נמוך (‪ >= 55-61‬אנמיה מיקרוציטית) ו‪.Splenomegaly-‬‬
‫‪ ‬במידה ולאדם יש ‪ 0‬גנים – מצב של ‪ – Hydrops fetalis‬הפלה בגיל ‪ 8-6‬חודשים בגלל אי‬
‫ספיקת לב ואנמיה של העובר‪.‬‬
‫בשקופית אנו רואים משטח של חולה ב‪ – Hemoglobin H disease-‬ניתן‬
‫לראות היפוכרומיה‪ ,‬כדוריות קטנות‪ ,‬בצורות שונות (למשל תאי דמעה)‪ .‬אי‬
‫אפשר לאבחן במשטח דם רגיל‪ ,‬אלא רק לראות אם כן שזה משטח לא תקין‪.‬‬
‫כן אפשר לראות את ההמוגלובין ‪ H‬בעזרת צביעה מיוחדת או באלקטרופורזה‪.‬‬
‫אצל אנשים עם חסר ב‪ 3-‬גנים של שרשרת ‪ α‬ניתן למצוא ‪Hemoglobin H‬‬
‫שהוא בעצם טטראמר של שרשרות ‪ β‬ואינו יעיל בנשיאת חמצן‪.‬‬
‫באחוז קטן של היילודים הנשאים ל‪ α-‬תלסמיה ניתן למצוא ‪Hemoglobin‬‬
‫‪ Bart's‬שהוא טטראמר של שרשרות ‪( ᵧ‬שהו ההמוגלובין היחיד הקיים‬
‫במקרה של ‪.)Hydrops fetalis‬‬
‫בישראל‪ ,‬העדות שנמצאות בדרגת סיכון גבוהה‪ :‬תימנים (‪ 08%‬נשאות)‪ ,‬עיראקים‪ ,‬כורדים‪ ,‬ערבים‬
‫וגם ל‪ 8%-‬מהאשכנזים יש חסר בגן אחד לשרשרת ‪.α‬‬
‫אבחנה של ‪-α‬תלסמיה‪:‬‬
‫אין בדיקה ספציפית ל‪-α -‬תלסמיה ולכן או שמבצעים אבחנה ברמת ה‪ DNA-‬או שמאבחנים על‬
‫דרך השלילה (כלומר עושים בדיקה ל‪-β -‬תלסמיה ואם החולה לא נשא ל‪-β‬תלסמיה אומרים‬
‫שהוא נשא ל‪-α‬תלסמיה [נפרט בהמשך])‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬בייעוץ גנטי צריך לעשות בדיקות ברמת ה‪-‬‬
‫‪31‬‬
‫‪( DNA‬צריך לוודא את זה כדי לשלול סיכון ל‪ .)hydrops fetalis -‬זו בדיקה שדורשת הרבה עבודה‬
‫כי הרבה פגמים אפשריים יגרמו לבעיה‪ .‬אפשר לאבחן את ההבדל בין נשאות של תלסמיה ‪ α‬ו‪β -‬‬
‫לפי אלקטרופורזה של המוגלובין (בהמשך)‪.‬‬
‫באלקטרופורזיס של ‪ α‬תלסמיה ניתן לראות המוגלובין ‪ H‬שהוא בעצם טטראמר של שרשרות ‪β‬‬
‫ואינו יעיל בנשיאת חמצן‪.‬‬
‫‪-β‬תלסמיה‪:‬‬
‫המחלה נגרמת עקב מוטציות נקודתיות שיכולות להיות במקומות רבים בגן (למשל בפרומוטור‬
‫[ואז לפעמים יש חלבון אבל בכמות מופחתת]‪ ,‬באתרי ‪ splicing‬או באקסונים [מוטציות‬
‫באקסונים גורמת לחוסר חלבון] וכד'‪ ).‬כלומר ישנן מוטציות שבהם יש חסר מוחלט בשרשראות ‪β‬‬
‫(נקרא גם ‪ )β0‬ויש מוטציות שבעקבותיהן יש רק קצת שרשראות ‪( β‬נקרא גם ‪.(β+‬‬
‫המחלה שכיחה יותר בארץ‪ ,‬אך לא בעולם‪.‬‬
‫חומרת המחלה נקבעת לפי סוג המוטציה‪ .‬בשקופית אנו רואים שיש כמה‬
‫מוטציות שגורמות לחסר מוחלט בשרשראות ‪ )β0( β‬ויש כמה מוטציות‬
‫שבהם יש ייצור מועט של שרשראות כאשר הרמה של ייצור שרשראות ה‪β‬‬
‫נקבעת על פי החומרה של המוטציה (‪.)β+‬‬
‫מוכרות מוטציות רבות‪ ,‬כ‪ 311 -‬בעולם (בניגוד לכתוב בשקף)‪ .‬בישראל יש כ‪ 31 -‬מוטציות (לעומת‬
‫‪ 4‬עיקריות בסין) כאשר המוטציות שונות בעדות אתניות שונות (ידיעת סוג המוטציה חשוב‬
‫לאבחון הטרום לידתי)‪ .‬הכרת המוטציה חשובה גם לקביעת הפרוגנוזה ובהתאם הטיפול – לדעת‬
‫האם מצבו של הילד בן ה‪ 4 -‬צפוי להיות קשה ומחייב השתלת מוח עצם‪.‬‬
‫מצב של ‪ Thalassemia minor‬קרי הטרוזיגוט שהוא נשא ללא סימפטומים (גם ב‪-α‬תלסמיה וגם‬
‫ב‪-β‬תלסמיה) מגלים בספירות דם באופן אקראי‪ .‬לאנשים הללו יש הרבה פעמים‬
‫מיקרוציטוזיס‪/‬היפוכרומיה‪ .‬כיצד נבדיל בין תלסמיה מינור לאנמיה מיקרוציטית אחרת? חשוב‬
‫לציין שבנשאות ל‪-β‬תלסמיה יש וריאביליות גדולה ב‪ MCV-‬וב‪ MCH-‬וזאת משום שכזכור ישנן‬
‫מוטציות שונות שגורמות לחוסר חמור יותר או פחות בשרשראות ‪( β‬ב‪-α‬תלסמיה הערכים הם די‬
‫יציבים)‪ .‬כלומר כאשר זוג בא כדי לדעת האם יש סכנה שילד ילד עם תלסמיה‪ ,‬קשה להעריך לפי‬
‫הנתונים האם הם נשאים‪.‬‬
‫תלסמיה היא מחלה אוטוזומאלית רצסיבית ולכן כדי לקבל ילד חולה צריך ‪ 2‬הורים נשאים וגם‬
‫אז יש ‪ 25%‬סיכוי לילד חולה‪.‬‬
‫בעבודה שנעשתה לפני ‪ 21‬שנה נבדקו ‪ 003‬אנשים נשאים ל‪-β‬תלסמיה וראו שלחלקם יש ‪MCV‬‬
‫נמוך ולחלקם ‪ MCV‬כמעט תקין (תלוי במוטציה)‪ .‬ולכן זה יוצר קושי באבחנה למרות שבדר"כ‬
‫הוא נמוך אך יש מקרים מעטים בהם ה‪ MCV-‬הוא תקין (אבל בכל אופן צריכים להיות מודעים‬
‫לכך)‪.‬‬
‫אמרנו שאנמיה מיקרוציטית יכולה להיות גם בחוסר ברזל אז איך נדע שמדובר בנשאות‬
‫לתלסמיה? לכן חשוב להסתכל גם על ה‪ MCV -‬וגם על ההמוגלובין‪ .‬כזכור בחוסר ברזל בשלב‬
‫מוקדם יש ‪ MCV‬תקין והירידה אל מתחת ל‪ 80fl -‬מגיעה רק לאחר שיש מצב של חוסר ברזל‬
‫לאורך זמן (הירידה ב‪ MCV-‬היא סימן מאוחר)‪ ,‬ולכן בחוסר ברזל שבו רואים כבר ‪ MCV‬נמוך‬
‫הרי שההמוגלובולין יהיה נמוך מאוד (מתחת ל‪ .)01-‬ולכן אם אישה באה עם המוגלובולין ‪ 02‬ו‪-‬‬
‫‪ MCV‬נמוך כנראה שמדובר בנשאות לתלסמיה‪.‬‬
‫בדר"כ ה‪ MCV-‬של ‪-α‬תלסמיה או ‪-β‬תלסמיה בנשאים הוא ‪ 35‬או פחות בעוד שההמוגלובין הוא‬
‫נורמאלי (או קרוב לנורמאלי)‪ .‬עדיין‪ ,‬כזכור יש נשאים סמויים שיש להם נשאות לתלסמיה אך ה‪-‬‬
‫‪ MCV‬כמעט תקין ולכן קשה למצוא אותם‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫בנשאות לתלסמיה (לא במחלה) ה‪ RDW-‬הוא תקין ואילו בחוסר ברזל ה‪ RDW-‬עולה (אף שזה‬
‫יקרה רק אחרי שיש כבר אנמיה מיקרוציטית‪ ,‬ה‪ RDW -‬הוא שינוי מאוחר)‪ .‬בנשאות לתלסמיה‬
‫הגוף תמיד בונה כדוריות קטנות ולכן יהיה ‪ RDW‬תקין‪[ .‬לעומת מחלת התלסמיה עצמה בה‬
‫כדוריות הדם מאוד פגועות ולכן כמובן שה‪ RDW-‬יהיה גבוה]‪.‬‬
‫עזרים נוספים‪ :‬משטח דם‪ ,‬מידע אתני‪ ,‬אנמנזה משפחתית וכמובן שמאוד עוזר להסתכל על‬
‫ספירות קודמות‪ ,‬גם של ההורים‪.‬‬
‫במשטח דם של נשא לתלסמיה אנו רואים תאי מטרה (חוורון רחב ואזור מרכזי‬
‫כהה) שנגרמים בגלל עודף של ממברנה ביחס לתוכן התא (=כמות ההמוגלובין)‪.‬‬
‫תאי המטרה הם תאים טיפוסיים לנשאי תלסמיה (לפעמים אפשר לראות אותם‬
‫גם בחוסר ברזל אבל לא כל כך הרבה) לעומת זאת התאים בערך באותו הגודל ורק‬
‫לעיתים רחוקות נראה ‪ Anisocytosis‬ו‪/‬או ‪ .Poikilocytosis‬המשטח זהה גם ב‪-‬‬
‫‪ α‬וגם ב‪.β -‬‬
‫איך עושים אבחנה של נשאות ל‪-β‬תלסמיה (כזכור אין בדיקה ספציפית ל‪-α‬תלסמיה חוץ מבדיקת‬
‫‪ .DNA‬מלבד זה אפשר רק לשלול ‪ β‬ואנמיה של חוסר ברזל)?‬
‫בנשאות ל‪-β‬תלסמיה יש עליה במרכיב הדם שנקרא ‪( HbA2‬שבנוי משתי שרשראות ‪ α‬ושתי‬
‫שרשראות ‪ )δ‬ולפעמים גם ב‪( ׁHbF -‬שמורכב משתי שרשראות ‪ α‬ושתי שרשראות ‪ .)γ‬העלייה הזו‬
‫מתרחשת משום שהגלובולינים (‪ γ ,β‬ו‪ )δ -‬מקודדים בצמוד אחד לשני כך שאם יש ירידה‬
‫בשרשראות ‪ β‬אז תהיה עליה בשרשראות ‪( δ‬ולפעמים בשרשראות ‪ .)γ‬כל ‪ 3‬השרשראות הללו‬
‫יכולות להרכיב המוגלובין עם שרשרת ‪.α‬‬
‫מאידך‪ ,‬ב‪-α‬תלסמיה אין עליה ב‪ HbA2-‬או ב‪ HbF-‬ולכן‪ ,‬כאמור‪ ,‬אנו מאבחנים את הנשאות בדרך‬
‫השלילה (כלומר בדר"כ האבחנה של ‪-α‬תלסמיה נעשית ע"י שלילת חוסר ברזל ו‪-β‬תלסמיה)‪.‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬חשוב לשלול חוסר ברזל בכל מקרה כי אם למשל יש חוסר ברזל בו זמנית עם נשאות‬
‫ל‪-β‬תלסמיה אזי יורד הייצור של ‪ HbF‬ו‪( HbA2-‬חוסר ברזל פוגע בייצור המוגלובין בכלל) ואז‬
‫הנשא ל‪-β‬תלסמיה לא יראה עליה ב‪ HbA2-‬או ב‪ .HbF-‬אם האדם לא בהריון ויש ‪ RDW‬גבולי ו‪-‬‬
‫‪ MCV‬נמוך‪ ,‬כדאי קודם כל לתת ברזל ולראות מה משתנה‪ ,‬ואז לבדוק את ה‪ HbA2 -‬ואת ה‪-‬‬
‫‪ .HbF‬לכן אצל אישה בהריון עם מצב גבולי של ‪ HbA2‬כדאי מאוד לעשות בדיקה ברמה של ה‪-‬‬
‫‪( DNA‬כשמצב כזה קורה אצל אישה שהיא לא בהריון אפשר קודם כל לתקן את החוסר בברזל‬
‫ורק אז לשלוח לבדיקת נשאות)‪.‬‬
‫בשקופית רואים אלקטרופורזה של המוגלובינים שונים (אחרי יצירת‬
‫המוליזאט של הכדוריות האדומות)‪ .‬ניתן לראות שה‪ HbA2-‬הוא פס מאוד‬
‫קטן (משום שמדובר בכמויות קטנות) – אלו בדיקות מאוד עדינות‪.‬‬
‫אצל היילוד רואים הרבה ‪ HbF‬וגם מעט מאוד‬
‫‪.HbA2‬‬
‫‪ – HPLC‬שיטה חדשה ויקרה מאוד לגלות את‬
‫סוגי ההמוגלובינים (בעיקר אלו שרמתם‬
‫נמוכה)‪ .‬זוהי בדיקה כמותית (שאין בהדסה) כאשר את התוצאות‬
‫מקבלים בפיקים‪ .‬כל פיק תואם לרמה של ההמוגלובין הספציפי‪.‬‬
‫התופעות הקליניות של החולים (ב‪-α‬תלסמיה או ב‪-β‬תלסמיה)‪:‬‬
‫‪ ‬זה גורם לאנמיה קשה בגלל חסר או ייצור מופחת של שרשראות‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫‪ ‬הגוף מנסה לייצר עוד כדוריות (מח העצם לא יודע שהייצור פגום) ולכן יש אריתרופואזה‬
‫מוגברת בתוך מח העצם וגם בתוך הטחול (ולפעמים גם בכבד) [ ‪Extra medullary‬‬
‫‪ .]erythropoiesis‬הבעיה שהאריטרופואזה היא לא מוצלחת (‪.)Ineffective erythropoiesis‬‬
‫בישראל ובכל העולם תלסמיה היא מחלה שניתנת למניעה‪ .‬הטיפול לחולה עם תלסמיה מייג'ור‬
‫עולה המון כסף ומדובר בחיים קשים מאוד הכרוכים בסבל רב‪ .‬לכן בארץ נהוג מאוד לעשות‬
‫אבחון טרום לידתי‪ .‬במדינות כמו יוון וקפריסין יש מודעות רבה ואין כמעט לידות של ילודים‬
‫חולים‪ .‬חשוב לחנך וליידע את העדות בסיכון‪ ,‬לזהות זוגות בסיכון ולהפנות לייעוץ גנטי‪.‬‬
‫אבחון טרום לידתי נעשה ב‪ PCR -‬או על מי שפיר או על וכן סיסי שליה או ביופסיה של העובר)‪,‬‬
‫אך צריך להכיר את המוטציות הספציפיות למשפחה – מחפשים את מוטציות ההורים בעובר‪.‬‬
‫בארץ נפוצות יותר מ‪ 31 -‬ולכן זה בעייתי (צריך לרצף)‪ .‬קל יותר לבצע את הבדיקה אם הזוג נבדק‬
‫לפני ההריון‪ ,‬ניתן לעשות בטרימסטר הראשון והתוצאות מגיעות תוך כמה ימים‪.‬‬
‫לבדיקה יכולה להיות טעות בגלל – "זיהום אימהי" (תאים אימהיים שנלקחו בטעות ונדגמו)‪,‬‬
‫בעיות טכניות‪ ,‬אבא שהוא לא האבא וכו'‪ .‬אבל בסה"כ הבדיקות הן מהימנות‪.‬‬
‫בשנות ה‪ 81-‬כשלא היה אבחון טרום לידתי מוצלח היו עושים דיקור של חבל הטבור ומחפשים‬
‫יחס של השרשראות אבל בסה"כ היו הרבה טעויות‪ .‬כשהתחילו את הבדיקות עם ה‪ PCR-‬הייתה‬
‫עלייה באבחון של הילדים החולים ובמקביל ירידה בכמות הילדים שנולדו חולים‪ .‬כיום בישראל‬
‫נולדים כ‪ 3-5-‬ילדים חולים בשנה (לעומת ‪.)21-31‬‬
‫ברשות הפלסטינית מאז שנת ‪ 2111‬יש חובה לבדיקה לפני הנישואין‪ .‬שם נקבע שאם לפחות לאחד‬
‫משני ההורים יש ‪ MCV‬מעל ‪ 36‬הם יכולים להתחתן‪ .‬אם לפחות לאחד מהם יש ‪ MCV‬מתחת ל‪-‬‬
‫‪ 38‬הם נבדקים ל‪ .HbA2 -‬אם הערך שלו גדול מ‪ ,3.5% -‬אחד מהם או שניהם נשא של ‪-β‬תלסמיה‪.‬‬
‫אם שני ההורים נשאים בית המשפט צריך להחליט האם הם יכולים להתחתן‪.‬‬
‫שקף ‪ – 36‬זה בעצם מה שנעשה גם בקפריסין‪ ,‬שם קבעו שמותר להתחתן אך אם זוג כזה מוליד‬
‫ילד חולה‪ ,‬כל העלויות יפלו עליו ללא תמיכה של הממשלה‪ .‬כ‪ 53,111-‬נבדקו מ‪ 2110-4-‬מתוכם ‪852‬‬
‫היו נשאים וביטלו ‪ 015‬חתונות‪.‬‬
‫הצעד התקיף הזה הפחית דרמטית את מספר לידות החולים‪ .‬כיום נולדים חולים רק לזוגות‬
‫שנישאו מוקדם יותר‪ ,‬כאלה שנישאו בארץ אחרת או אבחונים שגויים‪ .‬זה יכול להיות פתרון‬
‫בארצות רבות‪.‬‬
‫בארץ נעשה סקר רק באזור עפולה‪ .‬הסיבה שאין סקר של כל האוכלוסייה זה בגלל סיבה כלכלית‬
‫והעברת אחריות בין המשרדים השונים‪.‬‬
‫אצל הורים שיודעים שהם נשאים והם לא רוצים להגיע למצב שהם יצטרכו לעשות הפלה במידה‬
‫והעובר יהיה חולה‪ ,‬אפשר לעשות ‪ – )PGD( Preimplantation genetic diagnosis‬הזוג מגיע‬
‫ועושה ‪ IVF‬לאחר מכן עושים ביופסיה לעובר (שכרגע הוא למעשה ‪ 2‬תאים בלבד)‪ ,‬בודקים את ה‪-‬‬
‫‪ DNA‬ובוחרים עובר בריא להחזיר לרחם‪ .‬אולם חשוב לציין שנכון להיום יש לבדיקה בעיות‬
‫טכניות מאוד קשות (אחת הבעיות המרכזיות היא ה‪ – "allelic dropout"-‬מכיוון שאנו עושים‬
‫‪ PCR‬לתא אחד שהוא הטרוזיגוטי ייתכן שהפריימרים לא ייקשרו לאחד האללים ואז נקבל‬
‫תוצאה לא נכונה [נקבל אמפליפיקציה רק של אלל אחד ואנו נחשוב שמדובר על שני האללים])‪.‬‬
‫ישנן ארצות (למשל בישראל) שמאפשרים להורים גם לבחור את ה‪ HLA-‬של העובר‪ .‬מדובר על‬
‫מצב שבו זוג בהריון שיש לו כבר ילד עם תלסמיה רוצים להביא ילד שני שיהיה בריא אבל שיהיה‬
‫גם תורם מח עצם פוטנציאלי לילד שכבר חולה‪ .‬באיטליה זה לא חוקי‪.‬‬
‫‪Runner's Anemia‬‬
‫תוארה לראשונה ב‪ 0880 -‬כאשר חיילים גרמני השתינו שתן כהה לאחר מסעות קשים בשטח‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ 0643‬בדקו רצים למרחקים ארוכים וזיהו אצלם אנמיה‪ .‬רק ב‪ 0664 -‬עלתה התיאוריה שהאנמיה‬
‫נובעת מהמוליזה ברגליים בגלל הפגיעה שלהן בקרקע‪.‬‬
‫במקור דיברו על אנמיה מאקרוציטית עם עלייה ב‪ MCV -‬וברטיקולוציטים‪ .‬בהמשך ראו ירידה‬
‫בהפטוגלובין (קשור כאמור ללכידת המוגלובין חופשי)‪ .‬כדי לתמוך בתיאוריה בדקו שחקני כדוריד‬
‫בברזיל (זה משחק בו הכדור מכה ביד בעוצמה חזקה)‪ ,‬ומצאו שגם כאן הייתה אנמיה‪ .‬ממצא נגדי‬
‫אבל היה שגם בענפי ספורט ללא מגע‪ ,‬כמו שחייה‪ ,‬יש אנמיה‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫בהמשך התברר שהאנמיה של אצנים למרחקים היא לרוב דווקא מיקרוציטית ובנוסף לא כל‬
‫מחקר מצא ירידה בהפטוגלובין‪ .‬בגסטרוסקופיות וקולונסקופיות מיד לאחר הריצה מצאו‬
‫שפעמים רבות היו דימומים ‪ GI‬שנבעו מאיסכמיה בזמן הריצה (הדם הועבר לשרירים על חשבון‬
‫המעי)‪ .‬היו מקרים אפילו של פרפורציות של המעי בעקבות הריצה‪ .‬אפשר לזהות את זה בבדיקת‬
‫דם סמוי או אנדוסקופיה‪ .‬המסקנה היא שכנראה רוב האנמיה נובעת מדימום וחוסר ברזל ופחות‬
‫מהטראומות לרגליים (אף שיש גם דם בשתן)‪.‬‬
‫יש מקרים שנפוצים יותר בגברים מאשר בנשים של פסוידואנמיה‪ ,‬בהם חושבים שיש אנמיה‬
‫בעקבות עלייה בנפח הדם‪ ,‬כמו בנשים הרות‪ .‬זה יכול לעבור אחרי מנוחה של כמה ימים‪.‬‬
‫בישראל ל‪ 05% -‬מהמתגייסים יש חוסר בברזל וב‪ 51% -‬מהנשים‪ .‬לאחר הטירונות בה יש הרבה‬
‫פעילות גופנית השיעור מגיעה ל‪ 23% -‬בגברים‪.‬‬
‫אם כן ‪ Runner's Anemia‬יכולה לנבוע מכמה דברים‪:‬‬
‫‪ ‬פסוידואנמיה בגלל עלייה בנפח הפלסמה‪.‬‬
‫‪ ‬המוליזה בגלל טראומה לחלק מהגוף‪.‬‬
‫‪ ‬מחסור בברזל בדיאטה‪.‬‬
‫‪ ‬דימום ‪.GI‬‬
‫יש להעריך כל מקרה בהתאם לפרמטרים שלו‪.‬‬
‫*לסיום נעשה חזרה קצרה על אנמיה מיקרוציטית – אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪Case 1: 26 year old woman admitted to gynecology ward for heavy menses. Hb‬‬
‫‪7.0, MCV 67, MCH 18, RDW 18. Plts 438,000, retics 4%.‬‬
‫‪• Case 2: 65 year old woman referred to hematology clinic for microcytic anemia.‬‬
‫‪In chart: 12 years ago: notation of “thalassemia minor” however, no Hb‬‬
‫‪electrophoresis in chart. Hb 11.6, HCT 35, MCV 73, MCH 23, RDW 14.5, Plts‬‬
‫‪250,000, retics 1.2%.‬‬
‫‪In old chart: MCV ranges 69-79, also variable range in Hb, HCT, MCH.‬‬
‫‪Ferritin 6, Stool Heme negative.‬‬
‫‪• Case 3: 40 year old American woman recently immigrated to Israel (2 years),‬‬
‫‪referred for fatigue. Hb 12, MCV 84, MCH 28, RDW 14, Plts 388,000.‬‬
‫‪Patient states her usual Hb was 14 in US.‬‬
‫‪Blood tests show: ferritin 10.‬‬
‫‪• Case 4: 6th year male medical student, Iraqi background.‬‬
‫‪Requested diagnosis of low MCV.‬‬
‫‪Hb 15.2, MCV 64, MCH 18, Plts 180,000, RDW 13. Hb A2 5%, Hb F 1.2%.‬‬
‫•‬
‫מקרה ‪ HB, MCV, MCH( – 0‬נמוכים‪ ,RDW ,‬טסיות גבוהים) התשובה היא חוסר ברזל‪.‬‬
‫מקרה ‪( – 2‬המוגלובין‪ ,‬המטוקריט‪ ,MCV ,‬רטיקולוציטים מעט נמוכים‪ RDW ,‬מעט גבוה)‬
‫התשובה היא חוסר ברזל‪ ,‬ויכול מאוד להיות שהאבחנה לנשאות תלסמיה היא שגויה (אף שיכול‬
‫להיות שיש גם תלסמיה)‪ .‬בנשאות לתלסמיה ה‪ MCV -‬יהיה קבוע כל החיים כי הרקע גנטי‪ ,‬ואילו‬
‫כאן הוא נע בטווח של ‪.66-36‬‬
‫מקרה ‪ – 3‬התשובה שגם לה יש חוסר ברזל‪ .‬זו אנמיה כי ההמוגלובין ירד‪ ,‬אף שהוא עדיין תקין‪.‬‬
‫מקרה ‪– 4‬ה‪ HbA2 -‬גבוה‪ .‬התשובה היא נשאות ל‪-β‬תלסמיה‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫תלסמיה – מבוא לפני הצגת החולה ‪ -‬ד"ר גולדפרב‪.‬‬
‫התלסמיה היא מחלה שנקראת גם אנמיה ים תיכונית או ‪( Cooley's anemia‬על שם מי שגילה‬
‫אותה)‪ .‬המחלה נקראת גם אנמיה ים תיכונית‪ .‬תלסה=ים‪ ,‬המיה=דם‪ .‬השם מתאר את הסערה‬
‫המתרחשת בדם של החולה‪.‬‬
‫במשטח דם פריפרי רואים תאי מטרה‪ ,‬הרס תאים‪ ,‬נורמובלסטים (הגרעין עדיין נוכח בהם) וכו'‪.‬‬
‫הבעיה ב‪-β -‬תלסמיה היא חוסר כמותי בשרשראות ‪( β‬כתוצאה ממוטציה נקודתית) ולכן במקביל‬
‫תהיה גם ירידה בהמוגלובין (אנמיה)‪.‬‬
‫ההמוליזה היא בגלל הצטברות של שרשראות אלפא לא מזווגות ואז נוצרות בין היתר ריאקציות‬
‫המוכתבות על ידי ברזל אשר גורמות ליצירת רדיקאלים חופשיים שהורסים את הממברנה של ה‪-‬‬
‫‪ RBCs‬וגורמים להמוליזה‪ .‬כמו כן המערכת ההמטופויטית מנסה לעשות קומפנסציה לחוסר‬
‫בכדוריות אלא שהאריתרופואיזה היא לא יעילה ולכן התאים נהרסים כבר בתוך מח העצם וגם‬
‫המעט שמצליח לצאת לדם הפריפרי הוא פגום עם אורך חיים קצר‪ .‬הפגיעה במחלה הזו היא רק‬
‫בשורה האדומה‪.‬‬
‫סימפטומים‪:‬‬
‫חיוורון צהבהב‪ ,‬עיוותי עצמות‪ ,‬טחול וכבד מוגדלים‪ .‬הילדים בדר"כ לא מאובחנים בלידה והם‬
‫נולדים תקינים לחלוטין ורק כאשר כאשר אמור להתבצע השחלוף להמוגלובין מבוגר (חצי שנה עד‬
‫שנה) באה לידי ביטוי המחלה – הילדים מפסיקים להתפתח (‪ )failure to thrive‬והם הופכים‬
‫להיות תלויים במתן עירויי דם‪.‬‬
‫בגלל הבעיה כל איבר שבו בתקופה העוברית יש ייצור של כדוריות דם מתגייס מחדש‬
‫לאריתרופואזה‪ .‬ברם‪ ,‬היצירה הזאת היא אריתרופואזיס שאינו אפקטיבי‪ .‬התמונה הרבה יותר‬
‫סוערת וכל מה שנוצר נהרס במוח העצם‪ ,‬והמעט שיוצא הוא כדוריות דפוקות שאינן מתפקדות‪.‬‬
‫לחולי תלסמיה יש פנים אופייניים בגלל התרחבות של עצמות הפנים (אין אף‪ ,‬ראש גדול‪,‬‬
‫התבלטות של ה‪ Maxillary bone-‬לעומת ה‪ Mandible-‬שנשארת תקינה כי היא יוצרת פחות דם‪.‬‬
‫בליטת המקסילה גורמת להרבה בעיות דנטאליות)‪ .‬ההתרחבות נובעת מהפעילות המוגברת במוח‬
‫העצם‪ .‬לפעמים הפנים כה מעוותים עד שלא רואים בכלל אף אלא רק שני חורים שהם הנחיריים‪.‬‬
‫ברנטגן של הגולגולת אפשר לראות טרבקולות שיוצאות מהגולגולת (נראה כמו שערות)‪ .‬המצב‬
‫הזה מכונה ‪.hair on end‬‬
‫לפעמים היצירה האקסטרה‪-‬מדולרית של תאי הדם מתבצעת בגושים של רקמה המטופויטית ואז‬
‫אם הרקמה גדלה היא יכולה ללחוץ ולגרום לבעיות קשות ביותר כתלות במיקומה‪.‬‬
‫העצמות הארוכות מקבלות צורה של חוסר גמישות‪ ,‬שבריריות‪ .‬יש מראה אופייני של מדולה עבה‬
‫וקורטקס דק‪ .‬זה גורם לנטייה לשברים ולפעמים אפילו למאות שברים בגילאי הילדות‪.‬‬
‫יש הופעה של אבני בילירובין בכיס המרה בגלל ההמוליזה (אופייני להרבה מחלות המטולוגיות)‪.‬‬
‫יכולות להיות גם אבנים של ‪( uric acid‬חומצת שתן) בגלל החלפת התאים הרבה‪.‬‬
‫בעבר המחלה הייתה מחלה של ילדים בלבד כי החולים היו מתים לרוב עד גיל ההתבגרות‪ .‬לחולים‬
‫יש הפרעה בגדילה‪ .‬ובגלל צמיחה לא סימטרית של האפיפיזה יש להם ברכיים צמודות ( ‪genu‬‬
‫‪ ,)valgum‬כתפיים מורמות וכד'‪ .‬פעמים רבות גם בגיל הבגרות החולים נראים כמו ילדים‪.‬‬
‫הסיבות לבעיות הרבות‪:‬‬
‫‪ .0‬חסר בהמוגלובין והיפוקסמיה רקמתית‪.‬‬
‫‪ .2‬אריתרופואיזה לא אפקטיבית‪.‬‬
‫‪ .3‬עומס ברזל בגלל עירוי‪ ,‬ספיגה והרס הכדוריות האדומות‪ .‬הגוף הרי לא יודע להפריש ברזל‬
‫וממחזר אותו כל הזמן‪ .‬זוהי הבעיה העיקרית‪.‬‬
‫במקרה של תלסמיה יש הצפה של המערכת בכמות עצומה של ברזל וקריסה של הרגולציה של‬
‫היון‪ .‬התאים במעי של חולי תלסמיה סופגים פי ‪ 6-01‬ברזל מאנשים נורמאליים‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫יש ‪ 3‬מקורות לברזל‪:‬‬
‫‪ .0‬כדוריות מתות שנהרסות במוח העצם‪.‬‬
‫‪ .2‬עירויי הדם‪ -‬המקור העיקרי של הברזל הוא מעירויי הדם הניתנים כל חודש‪ .‬בכל מנת דם יש‬
‫כרבע גרם ברזל‪ ,‬כאשר ‪ 21‬גרם ברזל בעודף גורם לנזק רציני כולל נזקים בלב‪ .‬כך שכעבור ‪011‬‬
‫עירויי דם החולים מגיעים לרמה הקריטית‪.‬‬
‫‪ .3‬ספיגה במעי‪ .‬למרות המאגרים המוגזמים חולי תלסמיה סופגים פי ‪ 01‬ברזל מאדם נורמלי‪.‬‬
‫מערכת ההפסידין קורסת‪.‬‬
‫הצטברות הברזל מתחילה במערכת ה‪ RE -‬ואז יש נזק גם לפרנכימה עם נזק חמצוני ברקמות‬
‫שונות‪.‬‬
‫הברזל פוגע בכל הרקמות‪ ,‬אך יש איברים רגישים במיוחד לעודף ברזל‪:‬‬
‫‪ .0‬הכבד – אצל חולי תלסמיה ניתן לראות מחלת כבד קשה (הברזל פוגע גם ב‪ Hepatocytes-‬וגם‬
‫ב‪ )Kupffer cells-‬עם פיברוזיס וצירוזיס‪.‬‬
‫‪ .2‬הלבלב ‪ -‬פגיעה בו עלולה לגרום לסוכרת קשה (‪ .)Bronze Diabetes‬זו פגיעה עקשנית וקשה‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫‪ .3‬האיבר שהפגיעה בו גורמת למוות הוא הלב‪ .‬יש פגיעה גם במיוציטים וגם במערכת ההולכה‪.‬‬
‫זה גורם לקרדיומיופתיה עם לב ענק שנקרא לפעמים "לב פרה" ‪ .Cardio-bovine‬המצב הזה‬
‫מוביל לאי ספיקת לב‪.‬‬
‫‪ .4‬גם המערכת האנדוקרינית רגישה לברזל – ויש השפעה על ציר היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬אדרנל‪.‬‬
‫ולכן נראה בעיות בהתפתחות‪ ,‬בגדילה ובהתפתחות מינית (היפוגונדיזם‪ ,‬בעיות פוריות וכו')‪.‬‬
‫תת פעילות של בלוטת התריס ושל הפארה‪-‬תירואיד עם היפוקלצמיה והיפומגנזמיה‪.‬‬
‫יש פגיעה גם בעור וגם תופעות כמו ארתריטיס וארתלגיה‪ .‬יש פחות פגיעה בכליות‪ ,‬בעיניים ובמוח‪.‬‬
‫עד לפני שנים לא רבות חולי תלסמיה לא עברו את גיל ההתבגרות‪ ,‬וזה המצב גם באזורים בעולם‬
‫בהם אין טיפול טוב‪ .‬אפשר לראות תמונה של טחול ענק עם ילד רזה ומסכן שבקושי יכול להחזיק‬
‫את עצמו‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בעבר היה טיפול מאוד לא מכוון והחולים היו מפוזרים בין מחלקות ילדים למחלות אחרות‪ .‬לא‬
‫נתנו דם רוב הזמן‪ ,‬אלא רק במצבים קשים מאוד‪ .‬בעשורים האחרונים התחילו לתת עירויי דם‬
‫כאשר המטרה היא לדכא את האריתרופואזה הלא אפקטיבית המוגזמת‪ .‬בהתחלה התחילו‬
‫בהיפר‪ -‬וסופר‪ -‬טרנפוזיה להעלות את ההמוגלובין לערכים של ‪ 04‬בערך‪ .‬סימפטומי התלסמיה‬
‫נעלמו‪ ,‬אך היו פגיעות קשות בגלל הברזל‪ .‬בהמשך הוסיפו לטיפול כילאטורים שקושרים ברזל‪.‬‬
‫כמו כן אפשר לעשות כריתת טחול‪.‬‬
‫עירויי הדם הרבים יוצרים גם סיכון להעברת מחלות כמו ‪ HBV‬ו‪ ,HCV -‬ושיעור המחלה בקרב‬
‫חולי תלסמיה בעולם גבוה יחסית‪.‬‬
‫בהתחלה ניסו לתת הרבה עירויים כדי לעלות את רמת ההמוגלובין לערכים נורמאליים לחלוטין‬
‫אלא שאז ראו שיש בעיה עם עודף הברזל ולכן בארץ כיום מנסים לשמור על רמה של ‪ 8‬גרם‬
‫המוגלובין‪ ,‬וילדים בתקופת גדילה להביא לרמה של ‪.01‬‬
‫יש הרבה כילאטורים של ברזל בטבע אך חלקם מאוד יקרים או מאוד טוקסיים‪ ,‬ולכן היה דרוש‬
‫כילאטור שיתאים וגם ניתן לתת דרך הפה‪ .‬הכילאטור הקלאסי (שהתגלה במקרה) הוא חומר‬
‫אנטיביוטי בשם ‪ – )Deferoxamine( Desferal‬ניתן דרך הפה‪ ,‬אפשר לתת גם לילדים ולא קושר‬
‫יסודות נוספים‪ .‬הבעיות הן שהוא מאוד יקר וגם לא נספג דרך העיכול ולכן אפשר לתת אותו רק‬
‫בזריקה ממושכת‪ ,‬אפילו לא לשריר‪ .‬ניתנת רק ‪ IV‬או מתחת לעור עם משאבה במשך כ‪ 3-8-‬שעות‪.‬‬
‫התוצאה היא שבארץ ההיענות נמוכה מאוד‪.‬‬
‫דרוש אם כן עדיין כילאטור טוב יותר‪ ,‬אך זו מחלה של העולם השלישי ולכן במשך שנים רבות לא‬
‫נמצא פתרון‪ .‬כיום יש שתי תרופות חדשות שניתנות דרך הפה ‪ )Deferiprone( L1‬אך יש לתת‬
‫אותה ‪ 3‬פעמים ביום ויש לה תופעות לוואי קשות כמו נויטרופניה קשה עד כדי מוות (בד"כ קרה‬
‫בחולי ‪ )Myelodisplastic Syndrome‬ועוד אחד בשם ‪ .)Deferasirox( Exjade‬היא ניתנת פעם‬
‫‪37‬‬
‫ביום ככדור מומס בנוזל‪ .‬יש לה גם תופעות לוואי בעיקר גסטרו‪-‬אינטסטינליות‪ .‬כל תרופה‬
‫משפיעה יותר על איבר אחר ולכן עושים ניסויים עם שתיהן‪.‬‬
‫החיסרון של כריתת טחול – נטייה לזיהומים‪ .‬ולכן אנשים שכרתו להם את הטחול מקבלים‬
‫אנטיביוטיקה פרופילקטית ובכל מקרה לא כורתים את הטחול מתחת לגיל ‪ .3‬ובנוסף לכך‪,‬‬
‫מקבלים חיסון כנגד פנאומוקוק לפני כריתת הטחול‪ .‬פעם היו מגיעים לכריתת טחול כבר בגיל‬
‫שנתיים‪ .‬רוב החולים אחרי כריתת טחול לרוב צריכים קצת פחות עירויי דם‪ ,‬ההמוגלובין עולה‬
‫ויש קפיצה בגדילה‪.‬‬
‫חשוב מאוד המעקב אחרי מצב הברזל‪ ,‬אך אין בדיקה טובה לקביעת עומס הברזל‪ .‬המדד בו‬
‫משתמשים הוא רמת הפריטין בנסיוב המשקפת את הרמה במאגרים‪ .‬הבעיה שהיא בדיקה לא‬
‫ממש מהימנה כי הרמה יכולה לעלות במצבים אקוטיים אחרים (כיוון שהפריטין הוא כאמור‬
‫‪ .)acute phase reactant‬כל הבדיקות האחרות כמו ביופסיות של הכבד לא מספיק טובות (יש‬
‫טעות דגימה)‪ .‬בדיקה יקרה ולא כ"כ נגישה היא *‪ MRI – T2‬מיוחד שיכולה גם ללמד למשל על‬
‫הבדלים באגירה בין הלב לכבד‪.‬‬
‫בדיקה אחרת שחושבים עליה היא בדיקה של הברזל החופשי‪ ,‬שהוא בעצם זה שעושה את הנזק‪.‬‬
‫טיפולים ניסויים – השתלת מח עצם‪ .‬טיפול לעתיד – מניעה וריפוי גנטי‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫‪ - Hemoglobinopathies‬פרופ' דבורה רונד‬
‫כזכור‪ ,‬ב‪ Hemoglobinopathies-‬הבעיה בייצור שני סוגי שרשראות ההמוגלובין היא איכותית‬
‫(בניגוד לתלסמיה שהבעיה בה היא כמותית)‪ .‬ה‪ Hemoglobinopathies-‬נגרמות עקב מוטציות‬
‫נקודתיות שמשנות את השרשרת בגלל שינוי בח"א אחת (בדרך כלל אחת) מה שגורם לשינוי מבני‬
‫בחלבון הסופי‪ .‬יש אלפי המוגלובינופתיות – כמעט בכל ח"א בחלבון תוארה החלפה שגרמה‬
‫למחלה‪ ,‬אבל אנו נדבר רק על השכיחות מביניהן‪:‬‬
‫‪ – Sickle cell anemia ‬אנמיה חרמשית‪ .‬מרבית החולים הם הומוזיגוטים של ההמוגלובין‬
‫המוטנטי ‪ HbS‬אולם לעיתים יכול להיות מצב של ‪ Compound heterozygous‬שבו לאדם יש‬
‫בכרומוזום אחד ‪ HbS‬ובשני מוטציה אחרת למשל ‪( HbC‬מוטציה באותו קודון כמו ב‪HbS-‬‬
‫אבל מוטציה שונה) או ‪( HbO Arab‬מוטציה בקודון אחר)‪.‬‬
‫‪ – Unstable hemoglobin ‬המוגלובין לא יציב שמתפרק וגורם להמוליזה (גורם לאנמיה‬
‫מולדת) עם גופיפי היינץ‪.‬‬
‫‪ – Abnormal oxygen affinity ‬ההמוגלובין קושר חמצן באפיניות גבוהה מידי וזה יכול‬
‫לגרום ל‪ Polycythemia-‬משפחתית (ריבוי בכדוריות דם)‪.‬‬
‫‪ ‬וריאנטים סטרוקטוראליים שונים‪.‬‬
‫אנו נדבר רק על ‪:Sickle cell anemia‬‬
‫מדובר על המחלה עם פגם נקודתי בגן אחד הנפוצה ביותר‪ ,‬השנייה היא התלסמיה‪0.6% .‬‬
‫מהאנשים בעולם נשאים לאנמיה חרמשית‪ .‬בישראל אין הרבה חולים‪ ,‬אך המחלה קיימת בארץ‬
‫(בעיקר בפריפריה ובעיקר בצפון הארץ אצל הערבים אבל גם אצל התימנים והבוכרים)‪.‬‬
‫הומוזיגוטים רואים בעיקר בערבים‪ ,‬אך יש גם נשאים הטרוזיגוטים יהודים‪.‬‬
‫המחלה נפוצה ב"חגורת המלריה" וכנראה מדובר גם כאן על "יתרון‬
‫להטרוזיגוטיות" (כמו שראינו בתלסמיה ובחסר ב‪ – )G6PD-‬ולכן תלסמיה ואנמיה‬
‫חרמשית נפוצות כ"כ מאותה סיבה‪ .‬כמיליון‪ ,‬בעיקר ילדים‪ ,‬באפריקה מתים‬
‫ממלריה מדי שנה‪ ,‬ולכן אם יש יתרון קל ע"י הנשאות לאנמיה חרמשית אז זה‬
‫בהחלט יכול לעזור‪ .‬אפשר להגיד שכמעט כל דבר שמשפיע על השורה האדומה‬
‫משפיע על הרגישות למלריה‪ .‬טפיל המלריה חי בתוך הכדוריות האדומות‪.‬‬
‫לילד בתמונה יש מלריה עם המוגלובין ‪ 4.1‬וטחול ‪ +‬כבד מוגדלים‪.‬‬
‫הצורה הגנטית של האנמיה החרמשית בישראל היא אותה צורה שיש באפריקה‬
‫(לא מוטציה חדשה)‪ .‬לפי מחקרים על אתרי פולימורפיזם המוטציה בישראל‬
‫פשוט הגיעה מאפריקה (מוטציה בשם בנין)‪.‬‬
‫מבחינה מולקולארית המוטציה היא נקודתית בקודון ‪ 6‬של ‪ β–globin‬שגורמת‬
‫להחלפה של חומצה אמינית ‪ Glutamic acid‬ל‪( Valine -‬ברמת ה‪ DNA-‬מעבר מ‪-‬‬
‫‪ GAG‬ל‪.)GTG-‬‬
‫השינוי גורם לכך שתחת תנאים של ירידה בלחץ חמצן יש פולימריזציה של‬
‫ההמוגלובין שהופך למעין ג'ל לא נוזלי‪ .‬חשוב לזכור שתהליך הפולימריזציה מעוכב‬
‫ע"י הנוכחות של המוגלובין עוברי (בהמשך נראה מדוע)‪.‬‬
‫הנשאות לאנמיה חרמשית באמריקה היא ‪ ,8%‬ולכן יש הרבה מאוד חולים‪ ,‬והרבה מאוד מחקר‪.‬‬
‫ב‪ Electron Microscope-‬אפשר לראות בתוך התא חוטים של פולימריזציה של המוגלובין‪.‬‬
‫חוטי הפולימריזציה גורמים לשינוי בממברנה‪ ,‬בצורה דומה למה שקורה בתלסמיה שבה עודף‬
‫השרשראות פוגע בממברנה‪ .‬הפולימריזציה גורמת גם לבעיה בממברנה של התא וגם לבעיה‬
‫במעבר היונים‪ .‬משום כך התאים עוברים דה‪-‬הידרציה וכך הם מקבלים את הצורה החרמשית‪.‬‬
‫בהתחלה הצורה החרמשית היא הפיכה (יש כמה מעברים בין צורה נורמאלית לחרמשית) עד‬
‫שהתא מתעייף ונכנס באופן בלתי הפיך ל‪.sickle shape -‬‬
‫‪39‬‬
‫שינוי מבנה הממברנה גורם להמוליזה ובמקביל יש ניסיון פיצוי על ידי רטיקולוציטוזיס שיהיה‬
‫מאוד גבוה (‪[ )21-31%‬בניגוד למה שראינו בתלסמיה שבה יש ‪-ineffective‬המטופויזיס‪ ,‬ומח‬
‫העצם לא מצליח לשחרר רטיקולוציטים כי הם מתים במח העצם]‪.‬‬
‫בתמונה רואים משטח דם אופייני – תאים בצורת חרמש (תאים צרים‪,‬‬
‫מאורכים והיפרכרומיים בגלל הדה‪-‬הידרציה)‪.‬‬
‫מסתבר שהחסימה של הנימיות נעשית ע"י הרטיקולוציטים שהם יותר‬
‫דביקים מתאי החרמש (כי יש להם מולקולות‬
‫אדהזיה) ורק לאחר שהם נדבקים לתאי אנדותל‬
‫נוצרות החסימות גם על ידי הכדוריות החרמשיות‬
‫[יש ניסיון טיפולי על ידי ‪ anti-ICAM‬במטרה‬
‫לנסות ולמנוע את הידבקות התאים]‪.‬‬
‫למעשה מלבד תאי החרמש ישנם פקטורים רבים‬
‫שמעורבים בחסימה (חסימה מולטיפקטוריאלית)‬
‫כולל ציטוקינים‪ ,‬פקטורי הידבקות‪ ,‬תאי אנדותל‪,‬‬
‫רכיבים בפלזמה‪ ,‬נויטרופילים ועוד ונחסמים גם‬
‫כלי דם קטנים וגם גדולים‪ .‬לכן התופעות הקליניות‬
‫של המחלה הן כל כך וריאביליות‪.‬‬
‫ה‪ Vaso occlusion -‬גורם לנזקים קבועים‬
‫באיברים שונים ולמצבי משבר (בשונה מאנמיות‬
‫המוליטיות אחרות שבהן אין ממש מצבי משבר‬
‫ואין נזק קבוע לאיברים)‪.‬‬
‫הפגיעה היא בעיקר בוורידונים שאחרי‬
‫הקפילארות‪.‬‬
‫רואים גם השתתפות של גרנולוציטים וציטוקינים‪.‬‬
‫הלויקוציטים עוזרים כנראה לתאי החרמש להידבק‬
‫ולחסום כלי דם‪.‬‬
‫המחלה היא רצסיבית אוטוזומאלית‪ 25% -‬מהילדים של שני נשאים‪ ,‬ואפשר לעשות איבחון טרום‬
‫לידתי בקלות‪ .‬בארץ יש אבחון טרום לידתי למשפחות שפונות לייעוץ‪.‬‬
‫התופעות הקליניות‪ :‬בדר"כ לנשאים אין תופעות קליניות‪ ,‬יש להם ספירת דם תקינה ומשטח דם‬
‫תקין‪ .‬ולכן כדי לאבחן את המחלה צריך לאבחן את ה‪ HbS-‬על ידי ‪ HPLC‬או אלקטרופורזה‪.‬‬
‫לעיתים לנשא לאנמיה חרמשית יש בעיה רפואית‪ ,‬למשל‪:‬‬
‫‪ ‬בעיות בכליות [המטוריה] כי הכליה היא אזור יחסית עם חוסר חמצן‪.‬‬
‫‪ ‬אוטם של הטחול כאשר הם נמצאים במקומות גבוהים בעלי לחץ חמצן נמוך‪.‬‬
‫אבל בסה"כ מדובר במצבים נדירים [באמריקה יש ‪ 8%‬נשאים ולכן זו בכל זאת בעיה]‪.‬‬
‫התופעות הקליניות של החולה ההומוזיגוט ("‪:)"Sick as hell anemia‬‬
‫א‪ .‬למרות ה‪ Reticulocytosis -‬יש אנמיה כרונית (המוגלובין ‪.)6-8‬‬
‫ב‪ .‬רגישות לזיהומים‪ .‬יש תמותה גבוהה אצל ילדים בעיקר מחיידקים בעלי קפסולה (משום‬
‫שהטחול שלהם עסוק בלהרוס את הכדוריות הפגומות‪ ,‬ולכן יש ירידה בתפקוד הטחול)‪.‬‬
‫מסיבה זו לילדים עם אנמיה חרמשית נותנים פניצילין באופן מניעתי עד גיל ‪ ,08‬וזה מוריד‬
‫תמותה‪.‬‬
‫ג‪ .‬לילדים יש פיגור בגדילה (אבל הם מגיעים בסופו של דבר לטווח הנורמאלי)‪.‬‬
‫ד‪ .‬יש להם חסימות של כלי דם שיכולות לגרום לנזקים קבועים במספר איברים‪ :‬בעיות בכליות‪,‬‬
‫כיבים בעור ברגלים‪ ,‬אבני מרה בגלל ההמוליזה הכרונית (עודפי הבילירובין יוצרים אבני‬
‫מרה)‪ ,‬בעיות בעצמות כי יש להם היפרפלזיה עצומה של מח העצם בגלל ה‪Erythropoiesis-‬‬
‫(מוגדל פי ‪ 8‬ביחס לאדם בריא)‪ ,‬וזה גורם לעיתים לצורך בהחלפת פרקים (ברכיים‪ ,‬ירכיים‪,‬‬
‫כתפיים)‪ Retinopathy .‬בקפילרות של העיניים (דומה לזה של הסכרתיים)‪ ,‬יכולה להיות גם‬
‫חסימה של כלי דם גדולים ואז נראה למשל שבץ במוח [אפילו אצל ילדים]‪ .‬כ‪ 00% -‬מהחולים‬
‫‪41‬‬
‫יעברו אוטם מוחי עד גיל ‪ ,21‬וכרבע מהם עד גיל ‪ .45‬יכול להיות גם מצב של ‪Acute Chest‬‬
‫‪ Syndrome‬הנגרם מזיהום ותסחיף שומני‪ .‬בצילום חזה ניתן לראות תסנינים ריאתיים אך‬
‫הלב בגודל נורמלי‪ .‬המצב מאופיין בכשל נשימתי חריף והיפוקסמיה‪ .‬זהו מצב מסוכן ביותר‬
‫עם אחוזי תמותה גבוהים‪.‬‬
‫זוהי אם כן מחלה רצינית וקשה ביותר‪.‬‬
‫האבחנה של החולה (ההומוזיגוט)‪:‬‬
‫‪ ‬משטח דם הוא יחסית ברור – רואים תאים חרמשיים‪ ,‬רטיקולוציטוזיס גבוה‪ MCV ,‬גבוה (כ‪-‬‬
‫‪ ,001‬זה נובע גם מהרטיקולוציטים הגבוהים (‪ 21%‬לפי שיעור אחר) ובאופן משני גם מהחוסר‬
‫בחומצה פולית הנובעת מהאריתרופואזיס המוגבר ("מגלובלסטי") [החולים חייבים לקחת‬
‫חומצה פולית כל החיים]‪.‬‬
‫‪ ‬כדי לברר מה הבעיה עושים אלקטרופורזה של ההמוגלובין (כזכור‪ ,‬לנשאים יש ספירה תקינה‬
‫ולכן כדי לזהות את הנשאות חייבים לעשות אלקטרופורזה – הבדיקה משמשת אם כן לאיבחון‬
‫שני המצבים)‪.‬‬
‫‪ ‬כזכור‪ ,‬יכולה להיות קומבינציה בין ‪ HbS‬למצב של המוגלובינופתיה אחרת‪ HbC -‬או ל‪HbO--‬‬
‫‪( Arab‬קומבינציה של בעיות גנטיות)‪ .‬יש גם מצב של שילוב מוטציות של גן אחד פגום לאנמיה‬
‫חרמשית וגן אחד פגום לתלסמיה‪ ,‬ולפעמים קשה להבדיל בינם לבין הומוזיגוטים לאנמיה‬
‫חרמשית‪.‬‬
‫‪ – HbC‬מדובר במוטציה נקודתית באותו קודון ‪ 6‬של ה‪( β-globin-‬כמו באנמיה החרמשית)‪ ,‬אבל‬
‫ההחלפה היא בחומצה אמינית שונה‪ .‬לחולה ההומוזיגוט אין כדוריות חרמשיות אלא צורות‬
‫אחרות (למשל תאי מטרה) ומבחינה קלינית יש להם הגדלה של הטחול ואנמיה קלה (המוגלובין‬
‫‪.)01-00‬‬
‫לנשאים יש ‪ MCV‬נמוך‪ .‬להומוזיגוטים יש טחול גדול והרבה תאי מטרה‪ ,‬אבל‬
‫במשטח‪/‬אלקטרופורזה? רואים שלא מדובר באנמיה חרמשית‪ .‬עם זאת השילוב של ‪HbS‬‬
‫וכרומוזום שני עם ‪ HbC‬יכול להיות דומה לחולה ‪ ,Sickle cell anemia‬אך קצת יותר קל ממנו‪.‬‬
‫באלקטרופורזה רואים את ההמוגלובין ‪ S‬וההמוגלובין ‪.C‬‬
‫יש ארצות שבהן עושים ‪ screening‬ע"י אלקטרופורזה לכל תינוק שנולד כדי לזהות את הנשאות‬
‫ואת המחלות האלו‪.‬‬
‫אפשר לזהות את זה גם ב‪ ,HPLC -‬אפשר לחפש אותו בעפולה‪.‬‬
‫מבחינת הטיפול‪:‬‬
‫א‪ .‬לבעיות האקוטיות שבמרכזן משבר של כאב‪ -‬ראשית כל צריך לשלול זיהום שהרבה פעמים‬
‫מאיץ את המשבר (ואז לתת אנטיביוטיקה) והתייבשות (ואז לתת נוזלים)‪ .‬היו עבודות בג'מאיקה‬
‫ובאנגליה שהראו שיש יותר משברים בימי גשם או רוח בהתאמה‪ .‬חושבים שאולי זה קשור‬
‫להתקררות וכד'‪ .‬זה כנראה קשור לכך שהאנשים האלה נמצאים כאילו בחוסר תפקוד של הטחול‪.‬‬
‫בשביל הכאבים (כל הגוף כואב בגלל חסר זרימת דם בתוך העצמות שגורם לנמק בעצמות; ב‪-‬‬
‫‪ MRI‬אפשר לראות את אזורי הנמק האלו בעצמות) ניתן לתת משככי כאבים‪.‬‬
‫לפעמים עקב תפקוד לקוי של הטחול הוא עובר נמק עצמי "‪."Auto-splenectomy‬‬
‫לא נותנים עירויי דם אלא אם כן האנמיה היא מאוד קשה‪ .‬זאת משום שאם ניתן להם עירוי רגיל‬
‫הם יעברו ‪( Hyperviscosity‬צמיגות יתר‪ )Hb>11 :‬והחולים הללו רגילים לחיות על המוגלובין‬
‫נמוך (חולים הגיעו עם המוגלובין ‪ ,6‬והעלו להם אותו בבת אחד ל‪ ,03 -‬וזה יכול לגרום גם להתקפי‬
‫‪ .)grand mal‬בארה" ב אוכלוסיית תורמי הדם שונה מהאוכלוסייה של החולים‪ ,‬ולכן יש הרבה‬
‫אימוניזציה של החולים נגד דם התורמים‪ ,‬מה שבסוף מונע לתת להם דם זר‪.‬‬
‫אם יש בעיה מסכנת חיים למשל אירוע מוחי או ‪ ACS‬יש לחפש ראשית את הסיבה למשבר‬
‫(זיהום?) ולתת אנטיביוטיקה בחופשיות (זה מקל על הטחול)‪ .‬אז עושים החלפת דם קרי נותנים‬
‫לחולה דם ובמקביל מוציאים את הדם "הישן" שלהם‪ .‬המטרה היא להוריד את כמות ההמוגלובין‬
‫‪ S‬ולעצור את התסמונת של ה‪ ,Sickling -‬והחשיבות בהחלפה היא למנוע את העלייה הגבוהה‬
‫בהמוגלובין‪ ,‬שתעלה את צמיגות הדם‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫ב‪ .‬בבעיות הכרוניות חשוב לשים דגש על מניעה למשל לחולה שעבר אירוע מוחי עושים החלפת דם‬
‫על בסיס חודשי לכל החיים (תדירות המקרים יורדת ב‪ .)61%-‬הטיפול מונע כמעט את כל‬
‫הסיבוכים הקשורים למחלה‪ .‬במשך הזמן עולה הסיכון שהחולה יפתח נוגדנים כנגד דם של‬
‫תורמים שונים‪.‬‬
‫יש טיפול כדי למנוע את התקפי הכאבים למשל על ידי התרופה הכימותראפית ‪.)Hydroxyurea‬‬
‫למה נותנים טיפול כימותרפי למניעת ההתקפים?‬
‫ההמוגלובין העוברי (‪ )HbF‬מפריע לפולימריזציה של האנמיה החרמשית ולכן חשבו שאם יוכלו‬
‫להפעיל את ה‪ HbF-‬זה יעזור‪ .‬התרופה ‪ 5-aza‬מורידה את המתילים (‪ )Demethylation‬שיש על ה‪-‬‬
‫‪ DNA‬שמקודד ל‪ HbF-‬וכך מאפשרת לו להשתעתק (הימצאות ה‪ Methyl-‬משתקת את הגן) אולם‬
‫הסתבר שהתרופה עשתה נזק אדיר ל‪( DNA-‬וגרמה ללוקמיה משנית) ולכן הפסיקו להשתמש בה‪.‬‬
‫כיום משתמשים ב‪ Hydroxyurea (HU)-‬שהיא תרופה כימותרפית (תרופה ציטוטוקסית אחרת)‬
‫שמפריעה למחזור התא ומשום מה גם היא מעלה את ה‪( HbF-‬מבלי לעשות ‪ .)Demethylation‬ל‪-‬‬
‫‪ 2/3‬מהחולים שמקבלים את התרופה יש פחות משברים של המחלה‪ .‬יש ירידה של ‪ 41%‬בתמותה‬
‫מהמחלה‪ .‬ייתכן שאת האפקט של התרופה ניתן יהיה לראות רק לאחר ‪ 6‬חודשים‪ .‬יש להמשיך את‬
‫הטיפול לאורך כל חיי המטופל‪.‬‬
‫הסיפור עוד יותר מורכב כי לחלק מהחולים שמגיבים ל‪ HU-‬אין עלייה ב‪ HbF-‬ולכן כנראה שיש‬
‫כאן עוד מנגנון‪ .‬כנראה שהתרופה עוזרת בגלל דברים שקשורים להורדה של הספירה הלבנה‬
‫והטסיות (אולי בגלל הורדת רמת הציטוקינים)‪ ,‬עלייה ב‪( MCV-‬אולי בגלל ירידה במספר תאי‬
‫החרמש)‪ .‬ייתכן גם שהתרופה מחבלת ביכולת האדהזיה של הכדוריות האדומות‪.‬‬
‫כיום נותנים את הטיפול הזה אפילו לילדים בגילאי ‪.2-3‬‬
‫הבעיה בטיפול ב‪ HU-‬היא שעוד לא ברור מה הסיכון לטווח הארוך‪ ,‬כמו כן יש בעיות "מקומיות"‬
‫למשל אי אפשר להיכנס להריון בזמן הטיפול כי יש בעיות בפוריות (ויש המלצה להפסיק את‬
‫הטיפול בזמן שאישה נמצאת בהריון)‪.‬‬
‫נכון להיום לא עושים מיד השתלת מח עצם (למרות שהיא עוזרת מבחינת פתרון האנמיה‬
‫החרמשית) משום שהרבה פעמים אין תורם מתאים‪ ,‬אבל מעבר לכך מסתבר שיש אחרי השתלה‬
‫כזו הרבה בעיות נוירולוגיות כמו התכווצויות (לא כל כך מבינים מדוע)‪ .‬עם זאת זו עדיין אופציה‬
‫טיפולית‪.‬‬
‫‪ :Sickle-β-thalassemia‬אם הורה אחד נשא ל‪ β-thalassemia -‬וההורה השני נשא לאנמיה‬
‫חרמשית‪ ,‬אזי ‪ 25%‬מהילדים שלהם יהיו חולים ב‪ .Sickle-thalassemia-‬למעשה בגלל שיש יותר‬
‫תלסמיה בישראל מאשר ‪ Sickle cell anemia‬אזי רואים יותר ‪ Sickle-Thalassemia‬מאשר‬
‫אנמיה חרמשית‪.‬‬
‫זוהי מחלה וריאבילית מבחינה קלינית‪ ,‬שתלויה בעיקר בחומרה של ה‪ ,Thalassemia-‬משום‬
‫שבניגוד ל‪ Sickle cell anemia-‬שבה המוטציה קבועה‪ ,‬הרי שבתלסמיה יכול להיות מגוון‬
‫מוטציות נקודתיות (כזכור ב‪ β0-‬אין בכלל ייצור שרשראות ‪ β‬ו‪ HbA -‬ולכן התסמונת תהיה יותר‬
‫קשה‪ ,‬ואילו ב‪ β+ -‬יש ייצור מסויים)‪.‬‬
‫לחולים הללו יש מצד אחד ‪( Ineffective erythropoiesis‬בגלל התלסמיה) ו‪Vasooclusion-‬‬
‫והמוליזה (בגלל האנמיה החרמשית) ולכן גם מבחינה קלינית נראה שילוב של התופעות משתי‬
‫המחלות‪.‬‬
‫אצל החולים הללו הטחול יהיה בדרך כלל גדול (והוא לא יעבור ‪ Autoinfraction‬כמו באנמיה‬
‫חרמשית – באנמיה חרמשית החולים מתנהגים כאילו אין להם כלל טחול‪ ,‬למרות שאף פעם לא‬
‫הוציאו אותו‪ ,‬הוא פשוט לא עובד)‪ .‬חולה עם אנמיה חרמשית וטחול גדול הוא לכן בעצם בד"כ‬
‫חולה במחלת השילוב הזו‪ .‬במצב כזה מבקשים את הספירות דם של שני ההורים‪ ,‬ומגלים שאחד‬
‫נשא לתלסמיה ואחד לאנמיה חרמשית‪.‬‬
‫שילוב של אנמיה חרמשית ו‪-α -‬תלסמיה הוא מצד אחד יותר טוב ומצד שני פחות טוב; השילוב‬
‫הזה נפוץ באפריקה‪ ,‬ויש עבודות שמראות שזה מקל על האנמיה – בגלל שיש היפוכרומיה ויותר‬
‫מים בתוך הכדוריות האדומות יש פחות ‪( sickling‬פחות פולימריזציה)‪ ,‬אך מצד שני יש להם‬
‫‪42‬‬
‫ עם זאת המצב הזה פחות חמור כי בכל זאת‬.‫ ולכן יש להם יותר משברים‬,‫המוגלובין יותר גבוה‬
.‫הבעיה היא בשתי שרשראות שונות‬
S.A.: 22 year old.
To ER with generalized pain, no fever. Admitted to Int Med B.
4 days later: dyspnea. Chest Xray: white lungs; hypoxemia, Hb fell to <6.0
Transferred to ICU, respiratory failure. Exchange transfused to HbS 30%.
Slow but complete recovery.
•
•
•
Five years later; to ER with pain in flank radiating to inguinal region.
By now, he is married, has twins (IVF).
Physical exam, no fever, no localizing signs (mild pain in testis). No
hematuria.
USG normal, no stones, no torsion of testis.
Overnight, in ER, patient was given fluids, analgesia.
Hb 8.5, WBC 15,000.
Severe pain localizes in right scrotum. Physical exam: right scrotal swelling,
pain on palpation. Fever 37.8. Repeat USG: no blood flow in upper right
testis.
Exchange transfused preop-> orchiectomy: infarction of part of right testis.
Microscopic exam: sickling!
Discharged 2 days later, feeling well.
•
•
•
•
•
•
43
:‫מקרה קליני‬
•
•
•
•
•
‫שינויים בקרום ואנזימופתיות ‪ -‬פרופ' דבורה רונד‬
‫לכדורית האדומה מספר רכיבים‪:‬‬
‫‪ .0‬אנזימים – רבים מהם נמצאים בציטופלסמה וקשורים לממברנה‪.‬‬
‫‪ .2‬ממברנה – חלבונים של הציטוסקלטון‬
‫‪ .3‬המוגלובין – ‪ ,heme‬גלובין‬
‫פגיעה בכל אחד מהרכיבים יכולה להביא למגוון רחב של מחלות גנטיות עם מניפסטציות קליניות‬
‫שונות‪ .‬חלק מהמחלות הללו הן מהמחלות הלא זיהומיות הנפוצות ביותר‪.‬‬
‫ממברנופתיות‪:‬‬
‫ישנן ‪ 2‬בעיות תורשתיות חשובות‪:‬‬
‫‪.)HS( Hereditary spherocytosis ‬‬
‫‪.)HE( Hereditary elliptocytosis ‬‬
‫השלד של הכדורית האדומה הוא מבנה מסובך שבנוי מהרבה חלבונים (‪ Spectrin ,Ankyrin‬ועוד)‬
‫ולפעמים בגלל מוטציות בגנים שמקודדים לאותם החלבונים יש בעיות בשלד עצמו‪.‬‬
‫‪:)HS( Hereditary Spherocytosis‬‬
‫‪ .0‬מדובר בתופעה יחסית שכיחה (שכיחות נשאים של ‪ 0:5111‬באירופה‪ ,‬בארץ שכיח פחות‪ .‬כמו כן‬
‫בישראל נפוץ בעיקר אצל אשכנזים ופחות אצל המרוקאים)‪.‬‬
‫‪ .2‬יש וריאביליו ת בחומרה של המחלה אבל בדרך כלל מדובר על מחלה מתונה – אנמיה קלה‬
‫יחסית‪.‬‬
‫‪ .3‬התורשה היא אוטוזומאלית דומיננטית‪.‬‬
‫‪ .4‬המחלה נגרמת עקב מוטציות שונות שגורמות לפגמים‪/‬חסרים בכמה מחלבוני השלד לדוגמא‪:‬‬
‫‪ ‬חוסר ב‪.Spectrin-‬‬
‫‪ ‬חוסר גם ב‪ Spectrin-‬וגם ב‪.Ankyrin-‬‬
‫‪ ‬פגיעה בתפקוד של ‪.Spectrin‬‬
‫‪ ‬ועוד‪...‬‬
‫(פגמים אחרים באותם חלבונים יכולים לגרום למחלות אחרות בין השאר ל‪Hereditary -‬‬
‫‪ elliptocytosis‬שעליה נדבר מעט מאוד)‪.‬‬
‫ה‪ HE-‬וה‪ HS-‬נובעות כאמור ממוטציות שונות בחלבוני הממברנה‬
‫שבעקבותיהן הכדורית האדומה (שבדר"כ יש לה צורה ‪)Biconcave‬‬
‫מקבלת צורה ספרית (‪ )Spherical cell‬או אובאלית (‪.)Oval cell‬‬
‫מבחינת הפתופיזיולוגיה של יצירת ה‪:Spherical cells-‬‬
‫עקב חסר בשטח של הממברנה (בגלל בעיות בייצור חלבוני הממברנה) הממברנה הופכת ללא‬
‫יציבה והכדוריות מקבלות צורה של כדור (‪ )Spherocyte‬במקום ‪ .Biconcave‬למעשה הכדורית‬
‫האדומה נולדת ‪ Biconcave‬אולם בזמן שהיא מסתובבת בדם יש נשירה של ‪ Vesicles‬מהממברנה‬
‫והכדורית הופכת לצורה הספרואידית (בדר"כ מדובר בכדוריות‬
‫הזקנות)‪ .‬הבעיה נובעת מבעיה בחלבונים היוצרים שלד לא יציב‪.‬‬
‫במשך חיי התא יש נשירה של חלבונים מהשלד וזה גורם לכדורית‬
‫התקינה היוצאת ממוח העצם להפוך בדם לספרוציט‪.‬‬
‫בשקופית רואים משטח נורמאלי מול משטח של חולה ‪HS‬‬
‫(כדוריות קטנות‪ ,‬כהות ללא חיוורון מרכזי)‪ .‬השינויים אינם בכל‬
‫התאים אלא רק בחלקם‪ .‬השינוי לספרוציטים מתרחש בעיקר‬
‫לאחר המעבר בטחול‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫ב‪ HE-‬רואים כדוריות אליפטיות‪ .‬כאן התאים הופכים‬
‫לאליפטוציטים בגלל פגיעה קצת שונה בחלבונים‪ .‬התופעה הזו‬
‫נפוצה יותר במזרח האסיה‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה של ההמוליזה ב‪:HS-‬‬
‫בגלל הבעיה בממברנה לא רק הצורה משתנה אלא יש בעיה במעבר יונים ולכן התאים עוברים דה‪-‬‬
‫הידרציה‪ ,‬ולכן הם כהים‪ .‬כמו כן ל‪ Spherocytes-‬קשה לעבור את הסינוסים הקטנים של הטחול‬
‫(בגלל חוסר גמישות) וזה גורם לתקיעה שלהם כך שחלקם נשברים וחלקם נאכלים על ידי‬
‫המאקרופאגים בטחול‪ .‬לכדורית נורמלית קוטר של ‪ 3-8µ‬וצריך ‪ 41%‬יותר פני שטח ממה שיש‬
‫בכדור כדי שהתא יוכל להתקפל ולעבור את הקפילרות בטחול שקוטרן ‪.3µ‬‬
‫שבירה של הדיסק ← יצירה של ספרוציט ←היתקעות בטחול‪.‬‬
‫מבחינה קלינית‪:‬‬
‫‪ .0‬האנמיה יכולה להיות וריאבילית‪:‬‬
‫‪ ‬בצורות הקלות של ‪ HS‬אין אנמיה או אנמיה מתונה (יכול להיות קצת רטיקולוציטוזיס‬
‫כפיצוי להמוליזה ולפעמים המוגלובין בגדר הנמוך של הנורמה)‪ .‬לפעמים האבחנה רק בגיל‬
‫מבוגר‪.‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת ישנן מוטציות חמורות שבהן המחלה מופיעה כבר אצל ילדים שצריכים לקבל‬
‫עירוי (נדיר)‪.‬‬
‫‪ .2‬לרובם יש טחול מוגדל (שעסוק באכילת ה‪ .)Spherocytes-‬זה באב הטיפוס של המחלה‪.‬‬
‫לפעמים מדובר בהגדלה משמעותית ולפעמים פחות‪.‬‬
‫‪ .3‬בגלל ההמוליזה יש שחרור של בילירובין ולכן להרבה מהם יש אבני מרה (אפילו בילדים)‪ .‬אם‬
‫רואים אבני מרה בילד צריך להבין שיש לו בעיה‪ ,‬אולי אנמיה חרמשית‪ ,‬אולי משהו כזה‪ .‬גם‬
‫בגברים אבני מרה נדירות יותר וצריכות לעורר חשד‪.‬‬
‫‪ .4‬החולים יכולים לעבור גם כמה משברים (‪ )Crises‬כאשר ‪ 2‬השכיחים הם‪:‬‬
‫‪ – Aplastic ‬אם לחולה יש זיהום ש"אוהב" את הכדוריות במח העצם (למשל זיהום על ידי‬
‫‪ Parvovirus‬שהוא וירוס שנכנס לכדוריות ומונע התפתחות רטיקולוציטים) אזי מח העצם‬
‫עלול להפסיק לייצר רטיקולוציטים‪ .‬זו בעיה כי החולים האלה מתקיימים בזכות‬
‫רטיקולוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ - Megaloblastic ‬לחולי ה‪ HS-‬יש לעיתים צריכה גדולה של חומצה פולית (בגלל היצירה של‬
‫תאי דם חדשים) ולכן אם הם לא אוכלים כמו שצריך הם עלולים לעבור משבר מגלובלסטי‬
‫עם אנמיה חמורה‪.‬‬
‫‪ - Hemolytic ‬לפעמים עקב זיהומים הגורמים לגירוי אימוני יש המוליזה מוגברת‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬במשטח דם פריפרי רואים ‪ Spherocytes‬לפעמים רק מעטים‪.‬‬
‫‪ ‬כאמור‪ ,‬לרוב יהיה רטיקולוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬הפרמטר האופייני הוא ‪ MCHC‬גבוה קרי ריכוז של ההמוגלובין בתא גבוה בגלל שהכדוריות‬
‫עוברות דה‪-‬הידרציה וזה מעלה את ריכוז ההמוגלובין‪ .‬זה כמעט המקרה היחיד בו המדד הזה‬
‫מועיל‪.‬‬
‫‪ ‬האם ה‪ MCV-‬יורד? מצד אחד ה‪ Spherocytes-‬הם קטנים אבל מצד שני הרטיקולוציטים הם‬
‫גדולים ולכן הרבה פעמים ה‪ MCV-‬יהיה נורמאלי‪ .‬באנמיה חרמשית זה לא קורה כי יש פחות‬
‫תאים מחורמשים ו‪ 21% -‬רטיקולוציטים (מול ‪ 5%‬כאן)‪.‬‬
‫‪ ‬אולם בהתאם ‪ RDW‬יהיה גבוה‪.‬‬
‫מבחנים אבחנתיים‪:‬‬
‫‪ -Screening test ‬בדיקה חדשה הנקראת ‪ EMA Binding Test‬העושה שימוש ב‪flow -‬‬
‫‪ cytometry‬והיא יחסית רגישה‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫‪‬‬
‫שבירות אוסמוטית (‪ – )Osmotic fragility‬לוקחים דגימת דם ומדגירים אותה בריכוזים‬
‫שונים של ‪ .saline‬ה‪ Spherocytes-‬בניגוד לכדוריות אדומות עוברים המוליזה כבר‬
‫באחוזי מליחות גבוהים (כלומר כבר בתמיסות היפוטוניות קלה)‪ .‬הסיבה לכך היא‬
‫שהתאים הללו לא יכולים להתנפח‪ .‬בדיקה זו אינה רגישה ולכן האבחנה יכולה‬
‫להתפספס‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬יש ספרוציטים גם במחלות אחרות‪ .‬את ה‪ HS-‬צריך להבדיל מה‪( AIHA-‬אנמיה‬
‫המוליטית אוטואימונית) שגם בה יש כמה מהמאפיינים המעבדתיים – רטיקולוציטוזיס‪ ,‬המוליזה‬
‫וספרוציטים‪ .‬ולשם כך עושים בדיקה שמחפשת את נוגדנים העצמיים על פני הכדוריות האדומות‬
‫(‪.)Coomb's test‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫‪ .0‬רוב האנשים עם ‪ HS‬צריכים לקחת חומצה פולית (בעיקר בהריון)‪.‬‬
‫‪ .2‬הטיפול שמבריא אותם הוא כריתת טחול (‪ )Splenectomy‬כי רוב הבעיה מתרחשת בטחול‪.‬‬
‫אצל מעל ל‪ 61%-‬מהחולים אחרי כריתת הטחול יש שיפור מדהים וההמוליזה נעלמת‬
‫וההמוגלובין מגיע לנורמל ואין יותר ספרוציטים במשטח‪ .‬לא בכל החולים צריך להגיע לכריתת‬
‫טחול‪ .‬אבל חשוב לבצע את זה בגיל הנכון‪ .‬הטחול עוזר בעיקר כנגד זיהומים עם חיידקים בעלי‬
‫קפסולה ולכן אנשים בלי טחול יכולים למות מחיידקים אלו (בעיקר פנאומוקוק והמופילוס)‪.‬‬
‫הסיכון הכי גדול הוא אצל ילדים מתחת לגיל ‪ 6-3‬ולכן מנסים לדחות את הכריתה כמה שיותר‬
‫(לפחות עד גיל ‪ .)00-02‬לאחר שעושים את הכריתה נותנים חיסון נגד פנאומוקוק (פנוימווקס)‬
‫ולפעמים גם כנגד המופילוס ולפעמים נותנים גם אנטיביוטיקה פרופילקטית‪ .‬החשש הוא ‪post-‬‬
‫‪.splenectomy overwhelming sepsis‬‬
‫‪ .3‬לעיתים צריך גם כריתת כיס מרה אם יש בעיה רצינית של אבנים‪.‬‬
‫סיפור מקרה – אדם בגיל ‪ 55‬שחשב שיש לו לימפומה בגלל ‪ .Leukopenia‬עם המוגלובין ‪( 02‬בגבר‬
‫נחשב יחסית נמוך)‪ ,‬טסיות תקינות‪ MCV .‬נורמאלי‪ RDW ,‬גבוה וה‪ MCHC-‬קצת גבוה‪ .‬מבחינה‬
‫היסטורית הוא אשכנזי‪ ,‬יש אנמיה במשפחה וגם הוא אנמי במשך שנים (הוא חשב שיש לו‬
‫"‪ – "Runners anemia‬סוג קל של אנמיה)‪ .‬בבדיקות נוספות ראו קצת רטיקולוציטוזיס‪ ,‬קצת‬
‫ספרוציטים‪ coomb's test ,‬שלילי ובדיקת ה‪ Osmotic fragility-‬חיובית ‪ ‬אבחנה‪ ,HS :‬מסתבר‬
‫שגם לאמא שלו היה ‪ HS‬והלויקופניה הייתה מקרית בגלל זיהום ויראלי‪.‬‬
‫אנזימופתיות‪:‬‬
‫‪G6PD Deficiency‬‬
‫יש ‪ 411‬מיליון נשאים של ‪.G6PD deficiency‬‬
‫אנזים ה‪ )Glucose-6-phosphate-dehydrogenase( G6PD-‬הוא‬
‫‪ house keeping gene‬החשוב לשלמות הכדוריות האדומות‪ .‬אנזים‬
‫מרכזי במסלול הפנטוזות המזורחנות‪ ,‬שנדרש על מנת לשמור על‬
‫מאגרים תוך תאיים של ‪ glutathione‬מחוזר על מנת להגן על‬
‫האריתרוציטים מנזקי חמצון‪.‬‬
‫את החסר גילו רק בשנות ה‪ 51-‬בארה"ב כאשר ניסו תרופה חדשה למלריה (‪ )Primaquin‬על‬
‫אסירים שחורים שפיתחו בעקבות כך המוליזה (שהתבטאה באנמיה וצהבת)‪ .‬לאחר מכן כשנתנו‬
‫את התרופה לחיילים בקוריאה ראו שגם שם חלקם מפתחים המוליזה‪ .‬לאחר מחקר הסתבר‬
‫שהסיבה היא חוסר ב‪.G6PD-‬‬
‫התורשה של המחלה היא בתאחיזה ל‪ X-‬כלומר לגברים יש את התופעה הקלינית יותר מנקבות‬
‫משום שהם המיזיגוטיים (יש להם כרומוזום ‪ X‬אחד)‪ .‬לעומת זאת נשים יסבלו רק אם הן יהיו‬
‫הומוזיגוטיות או הטרוזיגוטיות עם ליוניזציה‪.‬‬
‫מדובר בבעיה נפוצה‪ .‬היא שכיחה ביותר אצל יוצאי כורדיסטן אבל גם במזרח התיכון (כולל‬
‫בישראל)‪ ,‬באסיה ובאפריקה (חגורת המלאריה)‪ .‬למעשה אם מסתכלים על הפיזור העולמי זה‬
‫‪46‬‬
‫מזכיר את הפיזור שראינו לגבי התלסמיה‪ .‬ולכן המחשבה היא שגם כאן יש יתרון סלקטיבי‬
‫להטרוזיגוטים (לנשאים)‪.‬‬
‫האטיולוגיה המלוקולארית של המחלה‪:‬‬
‫המחלה נגרמת עקב מוטציות שונות בגן שמקודד ל‪( G6PD-‬זהו גן גדול יחסית)‪ .‬המוטציה גורמת‬
‫לכך שהאנזים קיים אבל זמן מחצית החיים שלו יורד (כלומר הוא ישנו אבל הוא פועל רק חלק‬
‫מהזמן שהכדורית האדומה חיה)‪ .‬כמות הזמן שיורדת תלויה בסוג המוטציה ולכן מבחינה‬
‫פנוטיפית המחלה היא מאוד הטרוגנית‪.‬‬
‫שתי המוטציות הנפוצות ביותר הן‪:‬‬
‫‪ .0‬הסוג הים תיכוני (מה שרואים בישראל) – האנזים מאוד לא יציב ומחזיק במשך ימים‬
‫ספורים בלבד (בעוד הכדורית חיה כ‪ 021-‬יום)‪.‬‬
‫‪ .2‬הסוג האפריקאי ‪ -‬נפוץ בהרבה מקומות בעולם (כולל באמריקה אבל נדיר בישראל) – האנזים‬
‫לא יציב אולם יחסית לסוג הים תיכוני הוא שורד הרבה יותר זמן בתוך הכדורית‪ .‬כך רק‬
‫הכדוריות הכי זקנות נפגעות‪.‬‬
‫התופעה הקלינית העיקרית כשיש חסר ב‪ G6PD-‬היא ההמוליזה (הרס דם) שגורמת לירידה בחיי‬
‫ה‪ RBC -‬תחת תנאים מסוימים‪ .‬אם הפרט לא חי באותם תנאים מסוימים (שנפרט בהמשך) אזי‬
‫רוב הזמן ה‪ RBC-‬שלו בסדר למרות החסר‪ .‬ההמוליזה מתרחשת בעיקר לאחר מתן‬
‫תרופות מסוימות אך גם תחת זיהומים‪ ,‬מיד לאחר הלידה ובמצבים של עקה‬
‫חמצונית‪.‬‬
‫המנגנון של הרס התאים הוא מאוד מסובך ועוד לא ברור לחלוטין‪ .‬כנראה שזה‬
‫קשור ליצירת רדיקאלים חופשיים שמביאים ליצירת גשרים דיסולפידיים‬
‫בהמוגלובין כך שבסופו של דבר מקבלים שינוי קונפורמציה בלתי הפיך‪.‬‬
‫ההמוגלובינים הפגומים שעוברים דנטורציה עוברים אגרגציה ליצירת גופיפים בתוך‬
‫הכדוריות שנקראים ‪ Heinz bodies‬שנראים בצביעה מיוחדת (בתמונה משמאל)‪.‬‬
‫ה‪ G6PD -‬הוא כאמור ‪ housekeeping gene‬והוא נמצא בכל התאים‪ .‬מדוע אם כן הבעיה היא‬
‫המוליזה ולא נניח לויקופניה? הסיבה היא שהכדוריות אינן באמת תאים ולכן אין להן אפשרות‬
‫לייצר עוד אנזים‪ .‬לכדוריות אדומות חסרות ‪ G6PD‬ולכן אין מספיק ‪ NADPH‬כדי לתקן את‬
‫הנזקים החמצוניים (לחזר פרוקסידים או ליצור גלותטיון מחוזר)‪ .‬לכדוריות יש נטייה גם לצבור‬
‫יותר נזקים חמצוניים בגלל כל מהלכי האוקיסגנציה והדה‪-‬אוקסיגנציה של ההמוגלובין‪.‬‬
‫זה גורם ל‪ 5-‬תסמונות קליניות‪:‬‬
‫‪ .0‬אנמיה המוליטית כתוצאה מחשיפה לתרופות מסוימות – לרוב מיד אחרי שהחולה לוקח את‬
‫התרופה יש לו המוליזה (מתבטאת בצהבת‪ ,‬שתן כהה‪ ,‬הרגשה כללית לא טובה)‪ .‬החומרה של‬
‫ההמוליזה תלויה בסוג המוטציה למשל‪:‬‬
‫‪ ‬בסוג הים התיכוני משום שכל התאים המבוגרים מ‪ 01 -‬ימים ימותו (כי כבר אין בהם ‪)G6PD‬‬
‫אזי ההמוליזה היא קשה‪ .‬לפעמים יש הרס חמור ותוך יומיים‪-‬שלושה ההמוגלובין יורד מ‪04 -‬‬
‫ל‪. 6 -‬‬
‫‪ ‬בסוג האפריקאי ישנה המוליזה רק של תאים זקנים ולכן ההמוליזה פחות חמורה וההמוגלובין‬
‫מצליח להתייצב על ערך של ‪ 01‬בערך‪ .‬כאן הגילוי הוא רק לאחר כמה ימים‪ ,‬כי אין גם צהבת‬
‫חמורה‪ .‬הגילוי לאחר שההמוליזה מסתיימת‪.‬‬
‫רשימת תרופות הגורמות להמוליזה‪ .‬יש הרבה מחקרים בעייתיים בתחום‪ ,‬כי גם המחלות שנגדן‬
‫ניתנות התרופות עלולות לגרום להמוליזה‪ .‬יש רשימות במשרדי הבריאות של התרופות שמותר‬
‫ואסור לתת לחולים‪:‬‬
‫‪ Class I ‬הן הסוג הקשה‪ .‬כאן אפשר למנות למשל את החינה‪ ,‬שחולה שישתה אותה בטעות‬
‫עלול להגיע למצב קשה מאוד‪ .‬גם ‪ TNT‬מסוכן‪.‬‬
‫‪ ‬יש רשימה של תרופות שהן מותרות‪ ,‬אף שהרבה חולים חוששים לקחת אותן‪.‬‬
‫דוגמא לתרופה ‪( Sulfa drugs -‬תרופות אורולוגית)‪.‬‬
‫‪ .2‬המוליזה שמתרחשת בעקבות זיהום – חשוב לציין שהרבה פעמים מתבלבלים בין ההמוליזה‬
‫הזו להמוליזה הקודמת (החולה עם הזיהום לוקח תרופות ולפעמים לא יודעים האם הזיהום גרם‬
‫‪47‬‬
‫להמוליזה או שמא התרופות)‪ .‬ההמוליזה יכולה להתרחש כמעט עם כל זיהום‪ ,‬אולם ברוב‬
‫המקרים היא אינה חמורה‪ .‬אבל היא יכולה להיות חמורה בעיקר בזיהומי וירוסי ה‪Hepatitis-‬‬
‫(בעיקר ‪.)HAV‬‬
‫לפעמים יש ירידה ברטיקולוציטים תוך כדי הזיהום (אם למשל יש במקביל אנמיה של מחלה‬
‫כרונית [שכזכור שמה לא כל כך טוב כי היא יכול להופיע גם במחלה אקוטית]) ואז החולה נשאר‬
‫אנמי לתקופה ממושכת‪.‬‬
‫‪ – Favism .3‬רגישות לפול‪ .‬אכילה של קטניות פול יכולה לגרום להמוליזה חמורה עד כדי מוות‪.‬‬
‫לא מדובר רק על אכילה אלא אפילו על הליכה בשדה שבה צומח הפול או אמא שאוכלת פול‬
‫ומניקה ילד עם חסר ב‪ .G6PD -‬את הרגישות הכי קשה רואים בילדים‪ .‬הם יכולים למות מזה‬
‫ולכן חשוב לדעת אם המחלה קיימת במשפחות [המנגנון עוד לא ברור עד הסוף‪ ,‬וכנראה יש משהו‬
‫בפול שגורם לנזק חמצוני ב‪.]RBC-‬‬
‫‪ - Hereditary nonspherocytic hemolytic anemia .4‬מוטציות שונות בגן יכולות לגרום‬
‫להמוליזה תמידית (מצב נדיר) [בניגוד לשאר המקרים שבהם מדובר בהמוליזות בתקופות‬
‫מסוימות או בעקבות גירויים מסוימים]‪.‬‬
‫‪ – Neonatal jaundice .5‬צהבת של היילוד‪ .‬לכל ילד יש תקופה של צהבת פיזיולוגית‬
‫אבל כאן מדובר על צהבת יותר רצינית‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ :‬האבחנה מתחילה מכך שחולה שנחשף לתרופה‪ ,‬מחלה או פול החל‬
‫לסבול מהמוליזה‪.‬‬
‫‪ .0‬ההמוגלובין נמוך (אנמיה בזמן ההמוליזה)‪ .‬בספרות כתוב שיש תאים מוזרים‬
‫שרואים במשטח הדם אבל זה לא תמיד נכון וגם קשה לזהות אותם (לעיתים נדירות‬
‫ניתן לראות ‪( Bite cells‬תאים "נגוסים"‪ ,‬היו גופיפי היינץ והטחול אכל אותם) ו‪/‬או‬
‫‪( Blister cells‬חור בכדורית))‪.‬‬
‫‪ .2‬אם לחולה אין זיהום קשה אזי בדר"כ לפני או במהלך ההמוליזה יש‬
‫רטיקולוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ .3‬לגבי בדיקה אבחנתית לקביעת רמת האנזים ישנם שני סוגי בדיקות‪:‬‬
‫‪ – )Motulsky test( Screening test ‬בדיקה שלא כל כך עושים‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת דם בה בודקים את רמת האנזים‪.‬‬
‫חשוב מאוד – אסור לשלוח את מי שעבר בזמן האחרון את ההמוליזה לבדיקה אבחנתית של‬
‫קביעת רמת האנזים משום שבזמן ההמוליזה ומיד לאחר מכן רמת הרטיקולוציטים היא גבוהה‬
‫ובתוך הרטיקולוציטים יש רמה גבוהה של האנזים (הוא עוד לא הספיק למות) והתאים עם ה‪-‬‬
‫‪ G6PD‬הנמוך עברו המוליזה‪ ,‬ולכן חשוב לעשות את הבדיקה רק כמה שבועות (הכי טוב ‪3‬‬
‫חודשים) מאוחר יותר‪.‬‬
‫‪ .4‬המחלה היא ‪ XLR‬וכדי לדעת אם לאישה יש ‪ G6PD‬הטרוזיגוטי צריך לעשות מדידה של כמות‬
‫האנזים‪ .‬נשים לרוב פחות סימפטומטיות כי יש לפחות פעילות חלקית של האנזים‪ .‬כאמור‪,‬‬
‫לאישה יש שני כרומוזומי ‪ X‬עם אינאקטיבציה רנדומאלית ולכן הן יכולות לעיתים להראות את‬
‫הפנוטיפ ולעיתים לא להראות‪.‬‬
‫‪ Lyonization‬היא האינאקטיבציה הרנדומלית של כרומוזום ‪ .X‬אם אישה עוברת בכל ה‪-‬‬
‫‪RBC‬ים שלה אינאקטיבציה של האלל התקין היא תהיה פנוטיפית לחסר למרות היותה‬
‫הטרוזיגוטית‪ .‬נשים גם עלולות להיות הומוזיגוטיות כיוון שהמוטציה שכיחה יחסית‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫נניח שאדם מגיע לחדר מיון למשל בעקבות זיהום‪ .‬אם ההמוגלובין יורד מ‪ 06 -‬ל‪ 6 -‬יש הרגשה‬
‫רעה מאוד‪ .‬צריך לעשות הידרציה טובה ולמנוע נזק לכליות מההמוגלובין החופשי‪ .‬לפעמים‬
‫נותנים עירוי דם‪ .‬אם אין דיווח על תרופה שהאדם קיבל‪ ,‬צריך לחשוד שזה קרה בעקבות מחלה‬
‫כמו זיהום ויראלי‪ .‬לילדים עם צהבת של הילוד לפעמים צריך לעשות פוטותרפיה או ‪exchange‬‬
‫‪ transfusion‬כדי למנוע נזקים וקרניקטרוס‪.‬‬
‫סיפור מקרה‪ :‬נער בריא בן ‪ 03‬שכניסיון התאבדות לקח ‪ 31‬גרם אופטלגין‪ .‬זו תרופה שחולים רבים‬
‫חוששים ממנה‪ ,‬אך לפי משרד הבריאות היא מותרת במינונים התקינים (‪ 2-3‬גרם)‪ .‬החומר הזה‬
‫‪48‬‬
‫גורם לנזק חמצוני לתאים‪ .‬החולה הגיע לאחר ‪ 02‬שעות עם המוגלובין ‪ ,02‬אוריאה וקריאטינין‬
‫תקינות ובדיקת ‪( LDH‬לקטט דה‪-‬הידרוגנאז‪ ,‬מדד להרס כדוריות אדומות) לא נעשתה‪ .‬הוא דיווח‬
‫לרופאים על החסר ב‪ G6PD -‬והם לא התרגשו ולאחר שיחה עם פסיכיאטר הוא שוחרר בלי‬
‫הזמנה לחזור לביקורת‪.‬‬
‫ביום השישי הוא הרגיש רע והיה חיוור וישנוני‪ .‬הוא חזר לבי"ח עם המוגלובין ‪ 01‬שבהמשך נפל ל‪-‬‬
‫‪ .6‬הקריאטינין היה גבוה פי ‪ 4‬מהנורמלי וה‪ LDH -‬היה כמעט ‪ ,01,111‬לעומת נורמה של ‪.621‬‬
‫האבחנה הייתה המוליזה אקוטית בגלל ‪ G6PD‬עם כשל כלייתי‪.‬‬
‫הניחו שהתרופה כבר אמורה לצאת מהגוף‪ ,‬אך מצבו המשיך להחמיר‪ .‬לכן עשו לו ‪red cell‬‬
‫‪ exchange‬כמו לחולה עם אנמיה חרמשית בעקבות שיעור גבוה מאוד של ‪RBC‬ים פגומים‪ .‬הוא‬
‫התאושש לגמרי‪ ,‬כולל הכליות‪.‬‬
‫מסקנה‪ :‬צריך לזכור שבמצבים כאלה מה שרואים באותו רגע עשוי להיות זמני‪ ,‬והמצב עלול‬
‫להחמיר בהמשך‪ .‬בדיקת ‪ LDH‬כאן הייתה אולי מגלה שיש הרס של הדם ומאפשרת לצפות את‬
‫המשבר‪ .‬בנוסף יש להדגיש לחולים שגם אם תרופה מותרת‪ ,‬זה מוגבל למינונים מסוימים‪.‬‬
‫צריך לזכור את המחלה הזו באבחנה מבדלת‪ .‬ייתכן גם למשל שחולה יוכל לאכול פול בלי בעיה‪,‬‬
‫אבל שתרופה מסוימת תגרום לו לבעיה‪.‬‬
‫אנמיות מאקרוציטיות מגלובלסטיות – ד"ר עדה גולדפרב‬
‫הדרך המקובלת לסיווג של אנמיה היא לפי ה‪( MCV-‬הנפח והתכולה של הכדוריות האדומות)‪.‬‬
‫כעת נדבר על אנמיות עם ‪ MCV‬גבוה – ‪( Macrocytic anemia‬מעל ‪ .)98 fl‬במצב הזה הכדוריות‬
‫גדולות ומלאות בהמוגלובין‪.‬‬
‫לאחר שאנו מזהים מצב של ‪ MCV‬גבוה חשוב לקחת משטח דם ולהסתכל על המורפולוגיה של‬
‫התאים כדי לדעת האם מדובר באנמיה מגלובלסטית או לא (בהמשך נסביר מה זה מגלובלסטי)‪:‬‬
‫במידה וראינו שמדובר באנמיה לא מגלובלסטית אנו מבצעים ספירה של רטיקולוציטים (אלו‬
‫תאים גדולים יותר מה‪ .)RBC-‬ואז‪ ,‬אם יש הרבה רטיקולוציטים ייתכן וזו הסיבה שה‪MCV-‬‬
‫גבוה ובמקרה כזה צריך לחשוב על בעיות כמו דימום‪ ,‬המוליזה (תמס דם) או ‪Cold agglutinins‬‬
‫(בעיה אימונית שגורמת להמוליזה שמבוצעת ע"י נוגדני ‪[ IgM‬נרחיב עליה בהמשך הקורס]) – בכל‬
‫המצבים הללו יש חוסר בכדוריות דם ולכן מח העצם מנסה להשלים את החסר והוא מייצר המון‬
‫כדוריות וזה בא לידי ביטוי ברטיקולוציטוזיס (ובמקביל עליה ב‪ .)MCV-‬לעומת זאת‪ ,‬אם אין‬
‫עליה ברטיקולוציטים צריך לחשוב בכיוון של אלכוהוליזם (בארה"ב אסור לשאול עובד אם הוא‬
‫אלכוהליסט ולכן עושים לו ספירת דם)‪ ,‬בעיה בכבד‪ ,‬תת‪-‬פעילות של בלוטת התריס ועוד (בשקף)‪...‬‬
‫במידה וראינו שמדובר באנמיה מגלובלסטית הרי שהעלייה ב‪ MCV-‬היא בגלל בעיה בסינתזה של‬
‫ה‪. DNA-‬‬
‫‪49‬‬
‫הגוף צריך ויטמין ‪ B12‬וחומצה פולית על מנת ליצור ‪( DNA‬למעשה על מנת ליצור תימידין)‬
‫בריאקציה של הפיכת ‪ dUMP‬ל‪ .dTMP -‬כאשר יש חסר של אחד מאלו יש בעיה בהבשלת הגרעין‪,‬‬
‫למרות שהציטופלזמה ממשיכה להבשיל (התאים ממשיכים לגדול כמו שהם עושים לקראת‬
‫חלוקה)‪ .‬כלומר אם אין יצירה טובה של ‪ DNA‬במח העצם הכדוריות נהיות גדולות וזה כמובן‬
‫מעלה את ה‪ .MCV-‬זה מביא אותנו לכך שויטמין ‪ B12‬וחומצה פולית חיוניים לתאים מתחלקים‬
‫ובחוסר שלהם יש ‪ Hematopoiesis‬לא יעילה (‪ )ineffective‬ואז הרמה של כל השורות יכולות‬
‫לרדת בדם (וכך נראה לא רק אנמיה אלא גם ‪ Leukopenia‬ו‪ .)Thrombocytopenia-‬בנוסף לכך‬
‫גם תאים שמצליחים להבשיל ולצאת לדם ההיקפי אינם תקינים ואורך חייהם קצר‪.‬‬
‫הפגיעה תהיה בכל הרקמות בהן יש שחלוף מהיר של תאים (למשל תאי המעי)‪ ,‬אך התמונה‬
‫המרשימה ביותר של הפגיעה היא במח העצם‪.‬‬
‫בתמונה אנו רואים ‪ – Normal Erythropoiesis‬רואים תאים אריתרואידים בשלבי הבשלה‬
‫שונים‪ .‬כאשר תא צעיר הוא כחול וגדול (כי הוא מלא ‪ .)RNA‬בשלב מתקדם הגרעין דחוס יותר‬
‫ובשלב ממש בוגר הוא לא כחול כי ה‪ RNA-‬נעלם (התא השתמש ב‪ RNA-‬להמוגלובין והגנים יותר‬
‫לא עוברים שעתוק)‪ .‬התא יוצא לדם ההיקפי ללא גרעין‪.‬‬
‫במצב מגלובלסטי התאים במח העצם לא יכולים להתחלק כמו שצריך כי הם לא יכולים לסנתז‬
‫‪ DNA‬בגלל החוסר ב‪ B12-‬ו‪/‬או חומצה פולית ולכן הם גדולים הרבה יותר‪ ,‬נראים מעט ביזאריים‪,‬‬
‫הכרומטין לא דחוס וכשהתא עובר הבשלה הגרעין לא יודע לעבור קונדנסציה‪ .‬כך שהשינוי‬
‫המגלובלסטי אומר שהתאים לא הופכים לקטנים יותר והגרעין לא עובר דחיסה‪ .‬אפשר להגיד גם‬
‫שיש חוסר התאמה ברמת ההבשלה בין הציטופלזמה (שמבשילה) לגרעין (שלא מבשיל)‪ .‬לעיתים‬
‫המראה הזה מזכיר לוקמיה חריפה‪.‬‬
‫גם בשורה הלבנה רואים שינויים דומים‪ :‬בנוסף לכך במצב מגלובלסטי ניתן למצוא‬
‫במח העצם תאים גדולים בכל מיני צורות – למשל תא‬
‫פרסה‪ ,‬תאים ביזארים‪ Giant band forms ,‬וכו'‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫בדם ההיקפי רואים באנמיה מגלובלסטית תאים שבמקום להיות עגולים הם בצורה סגלגלה‪ ,‬הם‬
‫מאבדים הרבה פעמים את החיוורון המרכזי והם גדולים יותר (‪ .(Oval macrocytes‬כמו כן‬
‫יכולים להסתובב גם כמה תאי דמעה‪.‬‬
‫בנוסף לכך במשטח דם פריפרי בכדוריות לבנות בוגרות יש היפרסגמנטציה‪.‬‬
‫בדר"כ בגרעין של ה‪ Granulocyte-‬יש עד ‪ 5‬מקטעים ולא יותר‪ .‬בשקופית אנו‬
‫רואים נויטרופיל עם ‪ 8‬מקטעים (‪ .(Hypersegmented‬קנה המידה‬
‫שמשתמשים בו לזיהוי מצב מגלובלסטי הוא משטח שבו יש יותר מ‪ 5%-‬תאים‬
‫גרנולוציטים עם ‪ 5‬מקטעים או אפילו תא אחד עם ‪ 6‬מקטעים ומעלה‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫אנו רואים שאכן ב‪ 65% -‬מהמקרים של אנמיה מגלובלסטית הסיבה היא חוסר ב‪ B12-‬ו‪/‬או‬
‫חומצה פולית אבל בכל זאת צריך לדעת שב‪ 5%-‬הנותרים יש אופציות נוספות‪ :‬ישנם מאושפזים‬
‫שהרבה פעמים מפתחים אנמיה מגלובלסטית בגלל תרופות אנטי‪-‬מטבוליות (כמו למשל‬
‫‪ ,)Methotrexate‬אורותריק(?) אסידוריה‪ ,‬כשל של מח‪-‬העצם‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫במקרה של חוסר חמור בויטמין ‪ B12‬עקב חוסר ב‪ Intrinsic factor-‬מדובר באנמיה חמורה‬
‫שנקראת ‪( Pernicious anemia‬אנמיה ממאירה‪ ,‬שהמיתה את החולים בה עד לגילוי ויטמין ‪)B12‬‬
‫ואנו יכולים לראות בה את הסימפטומים הבאים‪:‬‬
‫‪ .0‬חיוורון בצבע לימון ("‪.)"Lemon pallor‬‬
‫‪ .2‬גלוסיטיס ‪ -‬לשון אדומה‪ ,‬כואבת‪ ,‬וחלקה עקב חסר בפפילות‪ .‬את אותו מצב אפשר למצוא‬
‫גם לאורך שאר מע' העיכול – שחיקה של המוקוזה‪ .‬בקיבה למשל נראה גסטריטיס‬
‫אטרופית עם הפחתה של הפרשה של חומצת הקיבה (אכלורהידריה)‪.‬‬
‫‪ .3‬חסרים נוירולוגים (‪ – Subacute Combined degeneration‬בניגוד לשאר הסימנים‬
‫שמשותפים גם למצב של אנמיה מגאלובלסטית מסיבות אחרות‪ ,‬סימפטום זה אופייני רק‬
‫למצב של חסר ב‪ B12 -‬וזאת כי הוא נובע מתגובות אחרות (שטרם זוהו ספציפית) בהן‬
‫הוויטמין מעורב‪ .‬מדובר בבעיות גם ב‪ CNS-‬וגם ב‪ PNS-‬בגלל איבוד של המיאלין‪ ,‬בין‬
‫השאר ב‪ ???sub dorsal root -‬של עמוד השדרה ואז יש תחושות נימול‪ ,‬בעיות בהליכה (יש‬
‫תחושה של "הליכה על צמר גפן")‪ ,‬אבל יכולות להיות גם בעיות שנובעות מהפרעה‬
‫צרבראלית ‪ -‬כמו דיכאון‪ ,‬דמנציה‪ ,‬ובעיות התנהגותיות ("‪– "Megaloblastic madness‬‬
‫שיכול לגרום לאשפוז שגוי במחלקה פסיכיאטרית)‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫‪ .4‬איבוד צבע בעור ‪ Vitiligo -‬שיכול לגרום גם לשיער אפור – נטייה להלבנה מוקדמת של‬
‫השיער‪ ,‬ולעיתים גם התקרחות‪.‬‬
‫‪ .5‬תפקוד לקוי של בלוטת התריס‪.‬‬
‫‪ .6‬הסיבה לחוסר ב‪ Intrinsic factor-‬בקיבה היא בעיה אוטואימונית (יש נוגנים נגד התאים‬
‫הפריטאליים) ולכן אנו רואים לעיתים (די נדירות – ‪ )5%‬בעיות אוטואימוניות נוספות‬
‫(כמו למשל התפקוד הלקוי בבלוטת התריס‪ ,‬הסוכרת‪ ,‬ה‪[ )Vitiligo-‬כלומר ניתן לומר‬
‫שההסתמנויות של אדם צמחוני שאוכל אורז חום לעומת אדם עם ‪Pernicious anemia‬‬
‫הן זהות ב‪ 65%-‬מהמקרים אולם ב‪ 5%-‬מהמקרים לאדם עם ה‪ Pernicious anemia-‬יש‬
‫גם בעיות אוטואימוניות נוספות]‪.‬‬
‫אופיינית לאנמיה ממאירה גם נטייה משפחתית‪ ,‬התפתחות איטית של המחלה (מופיעה לרוב בגיל‬
‫מבוגר)‪ ,‬ובד"כ באנשים בעלי גוון עור בהיר (מדינות סקנדינביה למשל)‪.‬‬
‫סימפטומים כלליים של אנמיה מגלובלסטית (חוסר בויטמין ‪ B12‬או חוסר בחומצה פולית)‪:‬‬
‫‪ .0‬עייפות‪.‬‬
‫‪ .2‬איבוד במשקל‪.‬‬
‫‪ .3‬בעיות עיכול‪.‬‬
‫‪ .4‬כאבים בלשון‪/‬בפה ואיבוד הפפילות בלשון (הלשון החלקה היא בגלל אטרופיה של‬
‫הרירית שיכולה להיות לאורך כל רירית המעי)‪.‬‬
‫‪ .5‬ירידה בחומציות בקיבה (‪.)Gastritis‬‬
‫‪ .6‬בעיות נוירולוגיות (שכאמור נראות רק בחוסר בויטמין ‪ .)B12‬חשוב לציין שהבעיות‬
‫הנוירולוגיות (למשל נימול ברגליים) הן לפעמים לא הפיכות‪.‬‬
‫את הבעיות הנוירולוגיות של חוסר התחושה בודקים בשיטת ‪( Romberg‬מבקשים מהנבדק לעצום‬
‫עיניים בזמן עמידה ורואים אם הוא נופל)‪.‬‬
‫בבדיקות של האנמיה המגלובלסטית נראה‪:‬‬
‫‪ .0‬אנמיה עם ‪ MCV‬גבוה‪.‬‬
‫‪ .2‬עלולה להיות ירידה גם בשורות האחרות‪.‬‬
‫‪ .3‬רטיקולוציטים נמוכים בגלל אי ספיקה של מח העצם‪.‬‬
‫‪ .4‬ה‪ RDW-‬גבוה‪.‬‬
‫‪ .5‬במצבים מאוד קשים של חוסר בויטמין ‪ B12‬וחומצה פולית יש ירידה בטסיות‪.‬‬
‫לפעמים החולה מגיע כשיש לו גם חוסר במשהו אחר למשל אנמיה מגלובלסטית יחד עם חוסר‬
‫ברזל ואז ייתכן ויהיה לו ‪ MCV‬רגיל (כי האנמיה המגלובלסטית מעלה את ה‪ MCV-‬ואילו החוסר‬
‫ברזל מוריד את ה‪ .)MCV-‬ולכן חשוב לבדוק גם בדיקות קודמות‪.‬‬
‫בבדיקות ביוכימיות רואים‪:‬‬
‫עדות להמוליזה ‪ -‬רמה גבוהה של בילירובין ו‪( LDH-‬אנזים שנמצא ברקמות רבות‪ ,‬לא ספציפי) ‪-‬‬
‫בגלל אריתרופואזה לא מוצלחת במח העצם‪ .‬וכמובן חוסר בויטמין ‪ B12‬ו‪/‬או חומצה פולית‪.‬‬
‫במקרים מסוימים נראה גם המצאות של נוגדנים עצמיים (בעיקר ב‪.)Pernicious anemia-‬‬
‫הויטמין ‪ B12‬הוא מולקולה גדולה שהספיגה שלה היא מאוד מורכבת‪.‬‬
‫הויטמין נמצא אך ורק במוצרים מן החי (חלב‪ ,‬ביצים‪ ,‬עוף‪ ,‬בשר וכו') והוא לא נמצא כלל בפירות‬
‫וירקות‪.‬‬
‫בע"ח צמחוניים שדורשים ויטמין ‪ B12‬הם בד"כ מקבלים את ההספקה הדרושה מחיידקים במע'‬
‫העיכול שלהם‪ .‬האדם לעומת זאת תלוי בצריכת בשר‪ ,‬כיוון שגם החיידקים שמייצרים אצלנו‬
‫ויטמין ‪ B12‬שוכנים במעי אחרי השלב שבו יש ספיגה‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫הצריכה הנדרשת המינימאלית היא ‪ 2‬מיקרוגרם ליום‪ .‬המחסנים של ‪ B12‬הם די גדולים – ‪3-4‬ג'‪,‬‬
‫ומספיקים ל‪ 8 -‬שנים‪ ,‬ולכן כאשר יש מחסור בוויטמין ‪ B12‬זה רק לאחר חוסר ממושך‪ ,‬למשל‬
‫אצל טבעונים שמקפידים על צריכת מזון מן הצומח בלבד ולתקופה ארוכה למדי‪.‬‬
‫לספיגה של ויטמין ‪ B12‬צריך שיתוף פעולה של הקיבה (שמפרישה ‪ ,)Intrinsic factors‬מעי דק‬
‫(כאשר הספיגה היא במעי הדק הסופי) ולבלב שיפריש מיצים שיפרקו את האוכל‪ .‬ויטמין ‪B12‬‬
‫משוחרר מהמזון ע"י אנזימים של הרוק ושל חומצת הקיבה ← נקשר ל ‪ ← IF‬יורדים כקומפלקס‬
‫לאורך המעי ← קשירה של הויטמין לרצפטורים באיליאום הטרמינאלי (ורק שם מתבצעת‬
‫הספיגה)‪.‬‬
‫אם יש חסר של ויטמין ‪ B12‬נרצה לבדוק אם יש בעיה בספיגה‪ ,‬ולשם כך יש לבדוק את הקיבה‬
‫ואת האיליאום הטרמינאלי‪ .‬כדי לבדוק אם יש בעיה בספיגה של ויטמין ‪ B12‬אפשר לעשות את‬
‫מבחן שילינג (‪ ,)Schilling Test‬אולם זוהי בדיקה שלא עושים הרבה כי צריך לתת את הויטמין‬
‫שהוא מסומן רדיואקטיבי ולכן ההיענות למבחן היא נמוכה (בקיצור‪ ,‬לא כ"כ משתמשים בו‬
‫היום)‪.‬‬
‫העיקרון אחרי המתן של הויטמין המסומן נותנים זריקה תוך שרירית של ויטמין ‪ B12‬לא מסומן‬
‫כדי לחסום את האתרים שקולטים את הויטמין וזאת כדי שהויטמין המסומן שייספג ויגיע לדם‬
‫ייצא בסופו של דבר דרך השתן‪ .‬אוספים שתן במשך ‪ 24‬שעות ואם רואים בשתן סימון‬
‫רדיואקטיבי יודעים שהבעיה היא לא בספיגה‪ .‬אם החולה לא ספג את הויטמין‪ ,‬ואין הפרשה של‬
‫חומר רדיואקטיבי‪ ,‬חוזרים על הבדיקה הפעם עם תוספות של ‪ IF‬באופן פומי‪ ,‬ואם עכשיו יש‬
‫תיקון (ז"א מוצאים חומר רדיואקטיבי בשתן)‪ ,‬הרי שהבעיה היא בחסר של ‪.IF‬‬
‫אם לא רואים סימון רדיואקטיבי בשתן אזי יש בעיה בספיגה‪ .‬אטיולוגיות אפשריות‪:‬‬
‫‪ ‬חוסר ב‪ Intrinsic factor-‬שמופרש בקיבה וקושר את ה‪ B12-‬ובלעדיו הגוף לא מסוגל לספוג את‬
‫הוויטמין‪( .‬מצב כזה רואים למשל אחרי כריתת קיבה‪ ,‬בעיות מולדות‪ ,‬זיהום של הליקובאקטר‬
‫או בעיות אוטואימוניות וכו')‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים אחרים שבהם יש ספיגה של ‪ B12‬אך יש משהו במעי הדק שתופס אותו (למשל חיידקים‬
‫או טפילים שנמצאים במעי הדק) ולא נותנים לו להיספג‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן יכולות להיות גם מחלות של המעי הדק הסופי – מחלות דלקתיות‪ ,‬דיוורטיקולי‪,‬‬
‫‪ Crohn's disease‬וכו'‪ .‬אחרי ניתוחי מעי שבהם נוצרות לולאות מעי עיוורות בהן יש הרבה‬
‫חיידקים שצורכים את הויטמין גם יכול להיות חסר‪ .‬גם בסקלרודרמה עלול להיות חסר‪.‬‬
‫טיפול – מבוסס על זריקות כי בדר" כ הבעיה היא של ספיגה ואז אם נותנים כדורים לא פתרנו את‬
‫הבעיה (לצמחונים למשל אפשר לתת כדורים)‪ .‬מתחילים ב‪ 01-‬זריקות ‪ Loading dose‬ובסופו של‬
‫דבר מגיעים לזריקה אחת פעם בחודש‪ .‬בשנים האחרונות משתמשים ב‪ B12-‬תת לשוני או במשחה‬
‫או בספריי שנותנים דרך האף‪ .‬עם זאת באנמיה ממאירה משתמשים רק במתן הפראנטרלי של‬
‫הזריקות‪ .‬ברגע שמפסיקים את הטיפול הבעיה תחזור‪.‬‬
‫התגובה לטיפול בויטמין ‪ B12‬מניב תוצאות חיוביות‬
‫מהירות – תוך יממה מח‪-‬העצם המגאלובלסטי הופך להיות‬
‫נורמובלאסטי‪ ,‬ותוך ימים החולה מתחיל להרגיש יותר‬
‫טוב; הרטיקלוציטים מתחילים לעלות‪ ,‬ותוך שבועיים גם‬
‫ההמוגלובין עולה‪ .‬הרטיקולוציטים עולים ל‪31%-‬‬
‫וההמוגלובין עולה גם כן תוך כמה ימים‪ .‬עם זאת עלול‬
‫להיווצר חסר ברזל כי תוך ימים יש שימוש במאגרי הברזל‬
‫שהצטברו‪ ,‬ולכן ה‪ MCV -‬עלול להפוך פתאום דווקא לנמוך‬
‫במקום גבוה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש לזכור שהטיפול בבעיות ההמטולוגיות די פשוט‪,‬‬
‫אך הטיפול בבעיות הנוירולוגיות ארוך וקשה יותר‪,‬‬
‫ולפעמים יש בעיות לא הפיכות‪.‬‬
‫אם רוצים לתת חומצה פולית (טיפול מאוד שכיח לחולים‬
‫באופן כללי) צריך לזכור לבדוק קודם מה קורה עם ‪ Vit B12‬כי המתן של חומצה פולית אמנם‬
‫‪53‬‬
‫יתקן את המצב ההמטולוגי (המוגלובין‪ ,‬ה‪ MCV -‬וכו')*‪ ,‬אך הבעיה הנוירולוגית לא יטופלו‪ ,‬ויהיה‬
‫‪ masking‬של החסר בוויטמין ‪( B12‬שלא יתגלה כך ולא יטופל כראוי)‪.‬‬
‫*בסופו של דבר במעגל של ויטמין ‪ B12‬וחומצה פולית המטרה היא חומצה פולית‪ ,‬ולכן אם יש‬
‫טיפול כזה הוא יכול להועיל למע' ההמטולוגית למרות שעדיין יהיה חסר בויטמין ‪.B12‬‬
‫הבעיה עם חוסר בויטמין ‪ B12‬הוא שלכל אדם שלישי יש ‪ B12‬נמוך ולכן קשה לדעת אם יש חוסר‬
‫ממשי‪ .‬חשוב לציין שיכולים להיות גם מצבים של ‪ MCV‬תקין עם חוסר בויטמין ‪ B12‬ולא כ"כ‬
‫יודעים מה לעשות איתם‪.‬‬
‫הייתה בעיה עם הקיטים של הבדיקות של ויטמין ‪( B12‬חוסר אחידות בין בדיקות קופ"ח להדסה‬
‫למשל)‪ ,‬אך היום הקיטים קצת יותר טובים‪ ,‬וזה גורם להרבה התעניינות גם בוויטמין ‪ B12‬וגם‬
‫בחומצה פולית‪ .‬כתוצאה מכך עשו סקרים רבים בעולם‪ ,‬ומצאו שיש הרבה מאוד מקרים של חסר‬
‫קל של ויטמין ‪ B12‬באוכלוסייה‪ ,‬ואפילו עם ‪ MCV‬תקין או נמוך לפעמים מוצאים חסר של‬
‫ויטמין ‪.B12‬‬
‫בישראל‪ ,‬חוסר בויטמין ‪ B12‬נפוץ בכל הקבוצות האתניות (למשל ‪ 22%‬אצל אשכנזים)‪ .‬בזקנים‬
‫חסר בוויטמין ‪ B12‬נפוץ מאוד‪ ,‬ובהם גם אם יש חסר גבולי הוא עלול לגרום לפגיעה בקוגניציה‪,‬‬
‫והטיפול (גם ברמה גבולית ולא מאוד נמוכה) יכול כנראה להביא לשיפור רב‪.‬‬
‫מאוד חשוב שנדע אם החוסר הוא אמיתי או לא (הקיטים כאמור לא מי יודע מה)‪ ,‬כי במידה והוא‬
‫אמיתי זה אומר שצריך לתת ויטמין ‪ B12‬למשך כל החיים (למשל אם יש בעיה בספיגה)‪ .‬ולכן יש‬
‫בדיקות ביוכימיות (מטבוליות) שניתן לעשות‪ .‬אם אין ‪ B12‬אזי‪:‬‬
‫‪B12, folate‬‬
‫‪ . Homocysteine ‬מכיוון שהריאקציה דורשת גם חומצה‬
‫‪ Methionine ‬‬
‫‪methionine _ synthase‬‬
‫פולית‪ ,‬ההומוציסטאין יעלה גם במחסור בה‪.‬‬
‫‪B12‬‬
‫‪ . Methylmalonyl  CoA ‬ה‪ MMA -‬בשתן יעלה רק בחוסר‬
‫‪Succinyl  CoA ‬‬
‫‪MMCoA _ mutase‬‬
‫בוויטמין ‪.B12‬‬
‫חומצה פולית ‪ -‬נמצאת בטבע בפירות‪ ,‬ירקות וחלב אם וצריך ממנה הרבה יותר ‪ 51 -‬מיקרוגרם‬
‫ליום‪ .‬היא נספגת היטב (בצורה הרבה יותר קלה ופשוטה מ‪ -‬ויטמין ‪ )B12‬לאורך כל המעי הדק‪,‬‬
‫אבל המאגר הוא מאוד קטן [‪ 3-5‬מיליגראם] שמספיק לחודשים בודדים – ולכן בד"כ יתפתח חסר‬
‫בחומצה פולית הרבה לפני שיתפתח חסר ב‪ -‬ויטמין ‪ .B12‬ככל שהירקות יותר ירוקים יש יותר‬
‫חומצה פולית – לא לקלף מלפפונים! גם בבשר יש חומצה פולית‪ ,‬אך הרבה יותר בירקות‪.‬‬
‫אטיולוגיה לחוסר בחומצה פולית –‬
‫‪ ‬עיקר הבעיה הוא כשיש צריכת יתר של הגוף (בהריון‪ ,‬הנקה‪ ,‬מצבים שיש דרישה גדולה ל‪-‬‬
‫‪ RBC‬כמו בהמוליזה [ואז יש עודף של רטיקולוציטים])‪.‬‬
‫‪ ‬אנשים שלא אוכלים טוב (בארה"ב יש הרבה אנשים שלא אוכלים הרבה פירות וירקות‪,‬‬
‫בעיקר אלכוהוליסטים; חומצה פולית גם נהרסת בבישול יתר‪ ,‬ולכן לאנשים שלא יכולים‬
‫ללעוס ומבשלים הרבה את הירקות יכול להיות חסר של חומצה פולית)‪ ,‬אנשים שמקבלים‬
‫תזונה ורידית (לכן צריך לתת להם תוספת של חומצה פולית)‪ ,‬שכיח גם בזקנים‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות במעי הדק ‪ ‬בעיות בספיגה‪.‬‬
‫‪ ‬חולי אפילפסיה שמקבלים הידנטואין (ולכן צריכים לקבל חומצה פולית)‪.‬‬
‫‪ ‬יכול לקרות גם עקב מחלות אקסטרה‪-‬פוליאטיביות‪.‬‬
‫הטיפול – כדורים שנספגים מצוין שניתנים למשך כל הזמן הנדרש (למשל לאורך כל ההיריון)‪.‬‬
‫חשוב לתת חומצה פולית לנשים בהריון – בין היתר מונע מומים בעמוד שדרה כמו ה‪Spina -‬‬
‫‪( bifida‬רצוי לקחת לפני הכניסה להריון)‪ .‬נמצא ש‪ 51% -‬מהפגיעות ב‪ neural tube -‬בעובר יכולות‬
‫להימנע ע"י מתן חומצה פולית לפני הכניסה להריון‪ ,‬ולאורך כל ההריון‪ .‬יש הטוענים שיש לתת‬
‫לנשים לאורך כל גיל הפוריות חומצה פולית‪ ,‬ולא נמצא עד היום מצב של היפר‪-‬וויטמינוזיס של‬
‫חומצה פולית כמו שקורה בוויטמינים אחרים‪ .‬יש שטוענים שכדאי לתת לכל האוכלוסייה פשוט‬
‫חומצה פולית במזון‪ ,‬אבל זה בעיתי כי זה יימסך בעיות של חסר בוויטמין ‪.B12‬‬
‫‪54‬‬
‫כאמור בחוסר חומצה פולית ההומוציסטאין עולה ואילו ה‪ MMA-‬לא עולה‪ .‬הומוציסטאין גבוה‬
‫(כזכור הוא עולה גם בחוסר בויטמין ‪ B12‬וגם בחומצה פולית) הוא כנראה סמן‪/‬מהווה פקטור‬
‫סיכון למחלות ווסקולאריות של קרישיות יתר‪ .‬באנשים עם מוטציות ב‪ MTHFR -‬הסובלים‬
‫מקרישיות יתר לעיתים מטפלים עם חומצה פולית‪.‬‬
‫כשיש אנמיה שחושדים שהיא מגאלובלסטית עושים קודם כל בדיקה של ויטמין ‪ B12‬וחומצה‬
‫פולית‪ .‬אם מוצאים שהם נמוכים‪ ,‬עושים את הבדיקה של המתיל‪-‬מאלוניק (יתן תשובה רק לגבי‬
‫הויטמין ‪ ,)B12‬ושל הומוציסטאין (נותנת תשובה לגבי שניהם)‪.‬‬
‫‪55‬‬
‫הרס דם על רקע אימוני ‪ -‬ד"ר אורלי זליג‬
‫אורך חיים של כדורית אדומה הוא ‪ 001-021‬יום ולכן ה‪ Turn over -‬היומי של הכדוריות במצב‬
‫יציב הוא בסביבות ‪( 0%‬ולכן זוהי גם הספירה הנורמאלית של הרטיקולוציטים)‪.‬‬
‫הריסת התאים וסילוקם ממחזור הדם נעשים בשני מנגנונים‪:‬‬
‫‪ .0‬מנגנון ה‪ – )senescence( Aging -‬הממברנה של הכדורית האדומה עשויה מפוספוליפידים‬
‫ואילו הציטופלזמה מכילה בעיקר המוגלובין (שתפקידו לשאת חמצן ולהחזיר פחמן דו‬
‫חמצני)‪ ,‬ציטוסקלטון ועוד כמות מוגבלת של אנזימים (בעיקר אלו שקשורים לתהליך‬
‫הגליקוליזה ולמסלול הפנטוזות המזורחנות שתפקידו לשמור על ההמוגלובין מפני נזקים‬
‫חימצוניים)‪ .‬הכדורית האדומה במהלך חייה עוברת קילומטרים רבים‪ ,‬נתקלת בהרבה‬
‫חומרים וטוקסינים‪ ,‬בעיקר רדיקאלים חמצוניים‪ ,‬וצריכה לעבור בקפילארות קטנות רבות ‪-‬‬
‫הקוטר שלה הוא בין ‪ 3-8‬מיקרון שזהו גודל גדול יותר מנימיות הדם (בריאות למשל מדובר‬
‫ב‪ )1μ -‬ולכן אחת התכונות החשובות של הכדורית ושל הציטוסקלטון (שצמודה לממברנה‬
‫של התא) הוא הדפורמביליות (הגמישות)‪ .‬התכונה של הדפורמביליות דורשת אנרגיה‪ ,‬וכל‬
‫מאגר האנזימים של הכדורית האדומה הוא כמובן מאגר סופי (אין חידוש שלו); הכדורית‬
‫נמתחת ומתכווצת כדי להצליח לעבור בכל מיני מקומות אלא שכל זה דורש אנרגיה לתיקון‬
‫הנזקים‪ .‬למרות התיקונים‪ ,‬בסופו של דבר יש נזק מצטבר שגורם לכדורית להזדקן ובנוסף‬
‫ישנה התבטאות של אנטיגנים על הכדורית ועל ידם היא מסומנת למקרופאגים בטחול‬
‫ככדורית זקנה שצריך לחסל‪.‬‬
‫‪ .2‬מנגנון רנדומאלי (‪ – )non-age dependent‬כ‪ 0.05%-5% -‬מהתאים עוברים הרס מכאני בגלל‬
‫כל מיני קטסטרופות שהם פוגשים בדרך (משקעי פיברין‪ ,‬זרימה טורבולנטית וכו') – ז"א‬
‫הרס שאינו קשור בהזדקנות נורמאלית (בלי קשר לגיל הכדורית)‪ .‬כפי שנראה בהמשך‪,‬‬
‫בהרבה פתולוגיות ההרס הרנדומאלי הוא זה שגדל כך שחלק ניכר מההרס התאי הוא דווקא‬
‫במנגנון הרנדומאלי‪.‬‬
‫אנו עדיין לא יודעים במה מתבטאת אותה הזדקנות עליה מדבר המנגנון ומה גורם לסילוק‬
‫הכדורית אחרי ‪ 021‬יום‪ .‬ישנן כמה תיאוריות שכנראה כולן נכונות‪:‬‬
‫‪ .0‬לכדורית האדומה אין גרעין ולכן אין יצירה של אנזימים חדשים כך שבמשך הזמן האנזימים‬
‫פשוט מפסיקים לפעול‪.‬‬
‫‪ .2‬מאזן הסידן משתנה (עקב ירידה בפעילות של משאבות וכד')‪.‬‬
‫‪ .3‬ישנם שינויים בממברנה (למשל שינוי במטען של שטח הפנים)‪.‬‬
‫‪ .4‬ישנם שינויים ונזקים חימצוניים (כל מיני טוקסינים שמשפיעים על הכדורית)‪.‬‬
‫‪ .5‬ישנם נוגדנים טבעיים שנמצאים בפלסמה של כולנו אשר יודעים לזהות את השינויים הנ"ל‬
‫שנוצרים בממברנה של הכדורית כתוצאה מכל הנזקים‪ .‬לאחר הזיהוי הם נקשרים אל‬
‫הכדורית ומתווכים את הסילוק של הכדורית מהסירקולציה בעיקר על ידי מאקרופאגים‬
‫(כחלק ממנגנון ההזדקנות) – זה מסביר מדוע רוב הכדוריות הזקנות מסולקות באופן נורמאלי‬
‫בטחול‪ ,‬לעומת ההרס הרנדומאלי שהוא בתוך כלי הדם‪.‬‬
‫הצירוף של כל התאוריות הללו מביא בסופו של דבר לנזק מצטבר שמוביל להפרעה בממבראנה‬
‫ובדפורמביליות (בגמישות) של הכדורית וכתוצאה מכך הכדוריות הללו נלכדות ביתר קלות (בעיקר‬
‫בטחול‪ ,‬כפי שנראה בהמשך)‪ .‬וכאמור‪ ,‬שינויים אלו הם השינויים שמהווים סיגנל למאקרופאגים‬
‫של הטחול לכך שהכדורית נועדה לסילוק‪.‬‬
‫איור של מבנה הכדורית האדומה‪ :‬רואים את הממבראנה עם האנטיגנים שלה שחשופים כלפי חוץ‬
‫לכל השינויים‪ ,‬והם אלו שמזוהים בהמשך ע"י נוגדנים מתאימים‪ .‬מתחת לממבראנה הליפידית‪,‬‬
‫כמו בכל תא‪ ,‬יש את הציטוסקלטון‪ ,‬אבל מתוקף הצורך בדפורמביליות כאן יש לציטוסקלטיון‬
‫מבנה מיוחד‪ ,‬עם קשרים שיכולים להיפתח ולהיסגר‪ ,‬בין השאר כתלות בפעילות האנזימים‪.‬‬
‫ההרס של הכדורית האדומה יכול להתבצע בשני אתרים‪:‬‬
‫‪ – Extravascular .0‬מחוץ לכלי הדם – עיקר הרס הכדוריות האדומות (‪ )81-61%‬שעברו את‬
‫תהליך ההזדקנות לא מתרחש בתוך הכלים אלא מחוצה להם‪ ,‬ע"י מאקרופאגים שמהווים חלק‬
‫מהמערכת הרטיקולואנדותליאלית‪ ,‬ובתיווך כלל השינויים שתוארו והנוגדנים‪ .‬האיבר שמכיל‬
‫את עיקר המערכת הזו הוא הטחול ולכן ההרס העיקרי מתרחש בטחול (גם באופן נורמאלי וגם‬
‫במצבים פתולוגיים)‪ .‬אבל חשוב לציין שהמערכת קיימת גם בכבד וגם בקשרי לימפה‪ .‬בטחול‬
‫‪56‬‬
‫ישנם סינוסואידים עם ‪ Dead end‬שאליהם הדם מתנקז‪ .‬בדפנות של הסינוסים הללו יש מעין‬
‫חלונות (‪ )Fenestrate‬מאוד קטנים (יותר קטנים מקוטר הכדורית) וכדי שהכדורית תוכל לצאת‬
‫היא צריכה להידחק באותו חלון‪ .‬ולכן אם הכדורית צעירה וגמישה היא עוברת בחלון בקלות‬
‫וממשיכה לדם הפריפרי‪ ,‬ואילו הכדוריות האדומות הזקנות עם חוסר הגמישות ייתקעו‬
‫בסינוסים שמצופים במאקרופאגים ואז יש סיכוי גדול שהמאקרופאגים יקשרו אליהם ויבצעו‬
‫את תהליך הפאגוציטוזה (ברגע שהכדורית נתקעת ויש מגע הדוק בינה לבין המאקרופאג‬
‫האחרון יכול לבלוע אותה)‪ .‬ההמוגלובין שמשתחרר מתוך הכדורית האדומה במנגנון הזה של‬
‫המאקרופאגים בטחול עובר פירוק סיסטמטי‪ ,‬ואין המוגלובין שמשוחרר לדם‪ .‬בסופו של דבר‬
‫תוצרי הלוואי שמתקבלים הם‪ :‬בילירובין (תוצר הפירוק של הפורפירין)‪ ,CO ,‬ברזל (הולך חזרה‬
‫למח‪-‬העצם ושם משמש ליצירה של כדוריות חדשות)‪.‬‬
‫‪ – Intravascular .2‬הרס ופרגמנטציה של הכדורית בתוך כלי הדם ‪ -‬המשמעות היא שהממברנה‬
‫מתפרקת במחזור הדם כך שהתכולה של הכדורית (בעיקר ההמוגלובין) נשפך לפלזמה‪ .‬זה‬
‫מתרחש רק בחלק קטן מהכדוריות האדומות (‪ - 01-21%‬זה אולי מספר מוגזם)‪ .‬אחד הביטויים‬
‫להרס הכדוריות במחזור הדם הוא הימצאות של המוגלובין בדם – ‪( Hemaglobinemia‬אלא‬
‫שזהו מצב שבדר"כ לא רואים כי יש מנגנונים יעילים שמסלקים את ההמוגלובין מהדם)‪ .‬כל‬
‫ההרס במנגנון הזה הוא כמובן לא מבוקר‪ ,‬ולכן כאן יכולות להיגרם הבעיות‪.‬‬
‫אתר הפירוק תלוי במידה רבה בסוג וחומרת הפגיעה בממברנה‪.‬‬
‫ה‪( Extravascular hemolysis -‬המבוקר) נעשה בעיקר על ידי המקרופאגים בטחול‪ .‬המקרופאגים‬
‫מזהים רק כדוריות שעוברות סימון (אופסוניזציה ע"י המערכת החיסונית על ידי נוגדנים או‬
‫מרכיבי משלים או שינויים אחרים שמתבצעים על הממברנה)‪ .‬המנגנון‬
‫שבעזרתו המאקרופאגים מזהים את הכדוריות כולל את הנוגדנים‪ ,‬אך‬
‫חוץ מהרצפטורים לנוגדנים על המאקרופאגים יש רצפטורים גם‬
‫לאנטיגנים שונים שהם תוצרים של פתולוגיות שונות שמתרחשות‬
‫בכדוריות האדומה‪ .‬המאקרופאג קושר את הכדורית אליו ‪ ‬הקישור‬
‫גורם לשפעול המאקרופאג ואז‪:‬‬
‫‪ ‬בסופו של דבר בליעה של הכדורית ופירוקה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים מסויימים (התמונה האמצעית) רואים שרק חלק מהכדורית‬
‫נאכלת ע"י המאקרופאג‪ ,‬וחלקה משתחרר – והתוצר הוא מיקרו‪-‬‬
‫ספרוציט‪ .‬זה אופייני ל‪ ,AIHA -‬ולכן רואים בה ספרוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬המנגנון הנדיר בהרבה – המאקרופאג משופעל ע"י החומרים השונים‬
‫שעל הכדורית האדומה‪ ,‬אך לא בולע אותה אלא מפריש חומרים טוקסיים שהורסים את‬
‫הכדורית (‪.)ADCC‬‬
‫בסופו של דבר מהכדורית המפורקת מקבלים‪:‬‬
‫‪ CO .0‬שמסולק ע"י הריאות‪.‬‬
‫‪ .2‬ברזל (מטבעת ה‪ )Heme -‬שמשוחזר על ידי המקרופאג‪ .‬מעל ‪ 61%‬מהברזל שמשמש את מח‪-‬‬
‫העצם ליצירת כדוריות אדומות מקורו בכדוריות אחרות שנהרסו‪.‬‬
‫‪ .3‬בילירובין לא מצומד – תוצר של קבוצת הפורפירין (טבעות טטרה‪-‬פירוליות של ההם) – כאשר‬
‫מהמקרופאג הוא עובר לכבד ומסולק דרך מערכת המרה‪.‬‬
‫אם הפגיעה היא משמעותית וקשה (זה קורה בדר"כ במצבים פתולוגיים) ההרס יהיה‬
‫‪ Intravascular‬למשל‪:‬‬
‫‪ – March hemoglobinuria .0‬אצל רצי מרתון בגלל מגע חזק בין כף הרגל למשטח הריצה יש‬
‫"דפיקה" של כדוריות דם שעוברות בנימיות בכפות רגליים והרס שלהן כבר בתוך כלי הדם‪.‬‬
‫‪ – Prosthetic valve .2‬כאשר יש מבנה מכאני בגוף (כמו מסתם תותב) הוא יכול לתפוס בתוכו‬
‫כדוריות ולשבור אותן‪.‬‬
‫‪ .3‬הפרעה במערכת המשלים שגורמת לליזיס מאסיבי בכלי הדם‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬במקרים הפחות קשים כאשר הפגיעה היא פחות משמעותית אזי הסיכוי להרס תוך‬
‫כלי הוא יותר קטן והכדורית בסופו של דבר נתקעת בטחול (‪.)Extravascular‬‬
‫לסיכום ‪ -‬סוג הפגיעה הממבראנלית קובע את מקום הפירוק של הכדורית‪.‬‬
‫‪57‬‬
‫מה קורה בהמוליזה תוך כלית (‪ ?)Intravascular hemolysis‬אמרנו שהחלק החשוב בהמוליזה‬
‫האקסטרה‪-‬ואסקולארית הוא הבקרה על כל תוצרי הפירוק‪ .‬כאן לעומת זאת כל התכולה של‬
‫הכדורית משוחררת לדם – ז"א בעיקר המוגלובין‪ ,‬אך גם אנזימים למשל‪ .‬המוגלובין חופשי‬
‫בסרום הינו טוקסי‪ ,‬בעיקר בגלל ספיחת מולקולות של ‪( NO‬מולק' שנמצאות בין השאר על דופן‬
‫כלי הדם‪ ,‬שאחד מתפקידיהן החשובים הוא הרפייה של כלי הדם)‪ ,‬ולכן יש פגיעות באיברים‬
‫וסקולארים (אך לא רק) ומופיעות תופעות כמו כיבים ברגליים‪ ,‬יל"ד ריאתי‪ ,‬קרישיות יתר ועוד‪.‬‬
‫בגלל שההמוגלובין החופשי כ"כ טוקסי יש בדם מנגנונים להגנה על כלי הדם מפני מצב כזה‪:‬‬
‫ההמוגלובין מתפרק בפלזמה והופך מטטרמר לשני דימרים (דימר של שרשראות ‪ α‬ודימר של‬
‫שרשראות ‪ – β‬לפי השקף דימרים ‪ )αβ‬כאשר כל דימר מכיל שתי קבוצות ‪( Heme‬שמכילות‬
‫ברזל)‪ .‬ההמוגלובין החופשי הוא מולקולה טוקסית ולכן יש בפלזמה חלבון שנקרא ‪Haptoglobin‬‬
‫שקושר את ההמוגלובין (התפקיד היחיד שמוכר לחלבון הזה כיום)‪ .‬ה‪ Haptoglobin -‬מיוצר על‬
‫ידי הכבד ונשלח לפלזמה‪ .‬זהו חלבון ‪( Acute phase reactant‬כלומר הוא בדר"כ עולה במצבי‬
‫דלקת)‪ .‬כמו כן‪ ,‬יש לו אפיניות קשירה גבוהה להמוגלובין כך שההמוגלובין החופשי בפלזמה נקשר‬
‫אליו והקומפלקס מפונה במהירות לכבד‪.‬‬
‫כמויות ההפטוגלובין שיש בדם מסוגלות להתמודד עם כמויות הכדוריות האדומות שמתפרקות‬
‫בתוך כלי הדם באופן נורמאלי‪ ,‬אך במצבים פתולוגיים (למשל ב‪)Intravascular hemolysis -‬‬
‫כאשר המלאי של ה‪ Haptoglobin -‬בפלזמה מדלדל (כי הוא נקשר להרבה המוגלובין חופשי)‬
‫והכבד לא מספיק לייצר ‪ Haptoglobin‬חדש אזי יהיה מצב שבו נראה המוגלובין חופשי בסרום‬
‫(שלא קשור ל‪ .)Haptoglobin -‬ההמוגלובין החופשי הוא מולקולה קטנה שמסוגלת לעבור‬
‫פילטרציה דרך הכליה (בניגוד לקומפלקס המוגלובין‪-‬הפטוגלובין)‪ .‬בשלב הראשון ההמוגלובין‬
‫בכליה מתנהג כמו גלוקוז כך שבדר"כ יש ספיגה מחדש כבר ב‪ ,Proximal tubules -‬אך כאשר‬
‫הכמות היא מאוד גדולה נראה יציאת המוגלובין חופשי אל תוך השתן שיקבל צבע חום‪/‬אדום‬
‫("צבע קולה") – מצב זה נקרא ‪( Hemoglobinuria‬אחד הסימנים הקלאסיים להמוליזה תוך‪-‬‬
‫כלית)‪.‬‬
‫יכול להיות גם מצב שבו ההמוגלובין החופשי עבר פילטרציה בכליה אבל הטובולים הצליחו לספוג‬
‫את כל ההמוגלובין ולכן לא מזהים בשלב זה המוגלובין בשתן‪ .‬אולם נשאר ברזל בתאי האפיתל‬
‫של הטובולים בכליה (החלבון עצמו וה‪ Heme -‬פורקו וסולקו(‪ .‬תאי האפיתל הללו מתים בשלב‬
‫מסוים ונופלים לשתן‪ .‬בשלב זה אם ניקח את השתן אנו נראה שאותם תאי אפיתל בצביעה לברזל‬
‫אכן מכילים ברזל – מצב זה נקרא ‪ .Hemosidenuria‬מצב זה גם כן יהווה הוכחה לכך שיש או‬
‫היה תהליך של המוליזה ‪( Intravascular‬בד"כ מדובר בהמוליזה לא כ"כ קשה)‪.‬‬
‫ההמוגלובין החופשי בדם יכול גם לעבור מהר מאוד חמצון למצב של ‪ Methemoglobin‬שהוא‬
‫מולקולה לא יציבה שמתפרקת לגלובינים ולקבוצת ה‪ .Heme -‬ה‪ Heme -‬היא מולקולה לא‬
‫מסיסה ב‪ pH -‬של הפלזמה ולכן היא בעצמה נספחת לחלבונים שונים בפלזמה למשל‬
‫‪ Hemopexin‬שנקשר ל‪ ,Heme -‬מנטרל אותו‪ ,‬ומועבר לכבד‪ .‬מה שלא נקשר להמופקסין יכול‬
‫להיקשר לאלבומין (שמנטרל מעט את היכולת הטוקסית של ה‪ )Heme -‬ובהמשך להיקשר ל‪-‬‬
‫‪ Hemopexin‬ומשם לכבד‪.‬‬
‫מכל הסיפור הנ"ל הכי חשוב לזכור ש‪:‬‬
‫‪58‬‬
‫‪ .0‬המוגלובין הוא מולקולה טוקסית ולכן יש מנגנונים רבים לסלקה‪.‬‬
‫‪ .2‬ה‪ Hemoglobinuria -‬וה‪ Hemosidenuria -‬הן מדדים שעוזרים לנו להבין מצבים פתולוגיים‪.‬‬
‫במצב קשה של המוליזה תוך כלית נראה המוגלובינוריה (ואז נראה ממש שינוי בצבע השתן)‪,‬‬
‫ואילו במצב ביניים שבו לא נראה המוגלובינוריה‪ ,‬נראה המוסידנוריה (כאן דרושה צביעה‬
‫מיוחדת כדי לראות זאת‪ ,‬ולכן צריך לחשוב על זה)‪.‬‬
‫לפני שנעבור לאנמיות ההמוליטיות האוטואימוניות – ‪ Autoimmune hemolytic anemia‬נחזור‬
‫קודם על כמה עקרונות כלליים באימונולוגיה‪:‬‬
‫למערכת החיסונית יש מטרה אחת חשובה והיא לדעת לזהות ולהיפטר מכל מיני גורמים זרים‬
‫לגוף (זיהומיים ואחרים) ולכן אחת התכונות העיקריות היא הסבילות החיסונית‪ .‬המערכת חייבת‬
‫להבחין בין אנטיגנים עצמיים לאנטיגנים זרים‪ .‬חשוב שהמערכת תדע להגיב לאנטיגנים זרים אבל‬
‫גם לדעת שלא להגיב לאנטיגנים עצמיים כי אז היא עלולה לגרום לנזק (אוטואימוני)‪.‬‬
‫ב‪ AIHA -‬יש פגיעה ביכולת של המערכת החיסונית להבחין בין עצמי לזר‪ ,‬כאשר על הכדורית‬
‫האדומה יש אנטיגנים פולימורפיים שיכולים להוות "מטרה" למערכת החיסונית‪ ITP[ .‬היא מחלה‬
‫המטולוגית נוספת שבה יש הפעלה אוטואימונית‪ ,‬הפעם כנגד טסיות הדם]‪.‬‬
‫גורם חשוב נוסף במערכת החיסונית הוא הנוגדנים – כזכור יש ‪ 5‬קבוצות נוגדנים (‪,IgM ,IgG‬‬
‫‪ IgE ,IgA‬ו‪ .)IgD -‬אנו נתרכז בעיקר ב‪ IgG -‬וב‪.IgM -‬‬
‫נוגדן ה‪ IgG -‬מורכב משתי שרשראות כבדות ושתי שרשראות קלות‪ .‬את ה‪ IgG -‬מחלקים לחלק‬
‫הוריאבילי (החלק ה‪ Fab -‬שמזהה את האנטיגן) ולחלק הקבוע (החלק ה‪ )Fc -‬שיש לו שני‬
‫תפקידים‪:‬‬
‫‪ ‬להיקשר ל‪( Fc receptor -‬שנמצא על מאקרופאג ועל כל התאים הבולעניים)‪.‬‬
‫‪ ‬שפעול משלים ‪ -‬היכולת שלו לקשור ולהפעיל את מערכת המשלים‪ .‬נוגדני ‪ IgG‬הם פחות‬
‫יעילים מ‪ IgM -‬בהפעלת מערכת המשלים אך הם בהחלט מסוגלים לכך‪.‬‬
‫ישנם ‪ 4‬סוגי ‪ IgG‬ששונים ביניהם בחלק ה‪ Fc -‬ולכן יש הבדלים ביניהם לגבי ‪ 2‬התפקידים הנ"ל‬
‫(קרי היכולת להיקשר למאקרופאג והיכולת להפעיל את מערכת המשלים)‪.‬‬
‫ה‪ IgG -‬היא מולקולה קטנה עם ‪ 2‬אתרי קישור וכאשר הנוגדן נקשר לכדורית האדומה היא לא‬
‫"מרגישה" את זה והיא ממשיכה להסתובב בסירקולציה ולהיות פונקציונאלית לחלוטין אבל‬
‫כאשר הכדורית תגיע לטחול היא תזוהה טוב יותר (עקב האופסוניזציה שנעשתה ע"י הנוגדנים)‬
‫ע"י המאקרופאגים [תהליך הפאגוציטוזה יהיה יעיל יותר]‪.‬‬
‫הנוגדן החשוב השני הוא נוגדן ה‪ :IgM -‬בניגוד ל‪ IgG -‬זוהי מולקולה גדולה‪ ,‬עם ‪ 5‬תת יחידות‬
‫(פנטמר‪ ,‬שכל אחת מתת‪-‬היחידות שלו דומה מאוד ל‪ ,)IgG -‬עם ‪ 01‬אתרי קשירה‪ ,‬ובגלל המבנה‬
‫הזה כאן ה‪ Fc receptor -‬לא יכול להיקשר (רצפטור ה‪ Fc -‬שעל המאקרופאג מכוון בעיקר‬
‫לנוגדני ‪ ,IgG‬ופחות ל‪ .)IgM -‬מצד שני המבנה המורכב הזה גורם לכך שחלק ה‪Fc -‬המשותף‬
‫(במרכז) הוא מאוד פוטנטי בהפעלת מערכת המשלים (יותר מה‪ >= IgG -‬כאן תהיה המוליזה‬
‫תוך‪-‬כלית רבה‪.‬‬
‫המשמעות של צורת ה‪ IgM -‬היא בכך שלהבדיל מה‪ IgG -‬שגורם "רק" לאופסוניזציה הרי שכאן‬
‫ה‪ IgM -‬בגלל גודלו יכול לעשות אגלוטינציה (צימוד) של כדוריות אדומות לאחר שהוא נקשר‬
‫אליהן [ לכדוריות יש מטען חשמלי שלילי שגורם לכוחות דחייה בין הכדוריות ולכן האגלוטינציה‬
‫לא מתרחשת באופן ספונטאני]‪.‬‬
‫‪59‬‬
‫גורם חשוב נוסף הוא מערכת המשלים – זוהי מע' חלבונים שנמצאת בפלזמה ומופעלת בצורת‬
‫‪( Cascade‬מפל)‪ .‬מבחינתנו חשוב רק המנגנון הקלאסי (שהוא הפעלה באמצעות נוגדנים) – הפעלה‬
‫של ‪   C1‬על ידי הפעלה של ‪ C2‬ו‪ C4-‬יש שפעול של ‪  C3‬בשלב זה יכולה להיות‬
‫אינאקטיבציה של ‪ C3‬ע"י גורמים מסוימים בפלזמה אולם במידה וזה לא קורה יש יצירה של ‪C5‬‬
‫‪( convertase‬או בשמו האחר ‪  )C4b2b3b‬הפעלה של המשך המפל (‪ )C5-C9‬שבסופו של דבר‬
‫גורם לחור בממברנה (במקור של חיידקים) ולליזיס (הבעיה שבאנמיה האוטואימונית הזו הליזיס‬
‫יתבצע על הכדורית האדומה)‪.‬‬
‫ב‪ AIHA -‬כאשר ה‪ C3 -‬נקשר לממברנה של הכדורית האדומה (זהו הצומת החשוב) הוא פועל‬
‫בשני אופנים‪:‬‬
‫אם ה‪ C3 -‬הוא לא בכמות גדולה הוא מהווה אופסונין לרצפטורים ל‪ C3 -‬שנמצאים על‬
‫‪.0‬‬
‫המאקרופאג (אלו רצפטורים פחות יעילים מה‪ Fc receptors -‬אך הם עדיין הופכים את‬
‫הפאגוציטוזה ליותר יעילה)‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬אם יש שפעול מאסיבי של המשלים ויש הרבה ‪ C3‬על הכדורית האדומה הוא‬
‫‪.2‬‬
‫יכול להיות להמשיך את הקסקאדה של ‪ )MAC( C5-C9‬שתביא בסופו של דבר ל‪-‬‬
‫‪.Intravascular hemolysis‬‬
‫‪AIHI‬‬
‫מחלת האנמיה ההמוליטית האוטואימונית (‪ )AIHA‬היא למעשה קבוצת מחלות שבה יש נוגדנים‬
‫עצמיים כנגד הכדורית האדומה שגורמת לקיצור חיי הכדורית‪ .‬לכל מחלה יש הסתמנות שונה ולכן‬
‫גישה טיפולית שונה‪ .‬אחת הדרכים היותר מקובלות לחלק את המחלות היא‪:‬‬
‫• ‪Warm type AIHA‬‬
‫• ‪Cold type AIHA‬‬
‫• ‪Mixed Type AIHA‬‬
‫• ‪Paroxysmal Cold Hemoglobinuria‬‬
‫‪:Warm type‬‬
‫זוהי המחלה השכיחה ביותר מבין המחלות הנ"ל‪ .‬השכיחות היא ‪ 0:81,111‬לשנה‪ .‬היא מעט יותר‬
‫שכיחה בנשים (אחת הסיבות היא שהיא מופיעה הרבה פעמים עם מחלות אחרות כמו ‪ SLE‬שהיא‬
‫מחלה בעיקר של נשים)‪.‬‬
‫המחלה תוארה בכל הגילאים (המחלה קיימת באופן נדיר גם בילדים ותינוקות)‪ ,‬אך עיקר‬
‫ההיארעות היא מגיל העמידה והלאה‪ .‬ב‪ 31-51% -‬מהמקרים המצב הוא אידיופתי (לא מוצאים‬
‫מחלה נוספת מלבדה)‪ ,‬אך ב‪ 51-31% -‬מהמקרים המחלה היא משנית למחלה נוספת (לרוב מדובר‬
‫על עוד מחלה אוטואימונית‪ ,‬ובד"כ מודבר ב‪ SLE -‬מה שמסביר מדוע בד"כ מדובר בנשים ובגיל‬
‫העמידה‪ ,‬אבל היא שניונית גם למחלות המטולוגיות אחרות בעיקר ‪ CLL‬ולימפומה) או מצב‬
‫שהוא ‪.Drug induced‬‬
‫השם של המחלה נובע מכך שאופטימום הפעולה של הנוגדנים העצמיים לכדוריות הוא טמפרטורת‬
‫הגוף (קרי ‪ 33‬מעלות)‪ .‬ברוב המכריע של המקרים מדובר על נוגדנים שהם‪:‬‬
‫‪61‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מסוג ‪( IgG‬ז"א שבמבחנה לא נראה כלום כי הכדוריות לא עוברות אגלוטינציה‪ ,‬ושעיקר‬
‫ההמוליזה תהיה חוץ‪-‬כלית‪ ,‬וזה גם יכתיב את הטיפול)‪.‬‬
‫פוליקלונאליים (כלומר יש הרבה קלונים שונים של תאי ‪ B‬שמייצרים את הנוגדנים)‪.‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬הנוגדנים הם ‪ Panagglutinin‬קרי הם נקשרים לאזורים שמשותפים לכל‬
‫הכדוריות האדומות אצל האנשים השונים‪ .‬למעשה‪ ,‬הכדורית האדומה מכילה אנטיגנים‬
‫(חלבונים וסוכרים) שרובם מונומורפים וחלקם פולימורפים (כלומר שיש הבדלים בין האנשים‬
‫השונים)‪ .‬ביותר מ‪ 31% -‬מהמקרים הנוגדנים מופנים נגד מערכת ה‪ Rh -‬של קבוצות הדם‪.‬‬
‫נוגדנים כאלה לא יגיבו עם כדוריות ה‪ Rh null -‬שהן נדירות מאוד (זה לא –‪ RH‬שמתייחס רק‬
‫להיעדר אנטיגן ‪ )RhD‬חלבון ה‪ Rh -‬הוא חלבון שנמצא על פני כל כדורית אדומה ויש לו מבנה‬
‫בסיסי אחיד‪ ,‬אך בתוכו יש נקודות מסויימות שמשתנות בין אדם לאדם (זהו חלבון שאנו לא‬
‫יודעים מה המשמעות שלו)‪ .‬אמנם יש לו חלק פולימורפי (שינוי בכמה חומצות אמינו בין‬
‫אנשים שונים)‪ ,‬אבל יש לו חלקים זהים וכנגד אותם אזורים מופנים הנוגדנים העצמיים‪ .‬לכן‬
‫אם ניקח כדוריות מ‪ 0111 -‬אנשים שונים ונגיב אותם עם אותם נוגדני ‪ Warm type‬הם יגיבו‬
‫עם כולם (‪ .)Panagglutinin‬זה אומר שאם נרצה לתת עירוי דם אנחנו בבעיה כי הנוגדנים‬
‫יגיבו גם עם הכדוריות האדומות שבעירוי הדם‪.‬‬
‫פתוגנזה – המחשבה היא שמדובר על מצב שנקרא "‪ - "Immune-dysregulation‬בכל אחד‬
‫מאיתנו יש תאי ‪ B‬אוטו‪-‬ריאקטיבים שמייצרים נוגדנים עצמיים‪ .‬תאים אלו נמצאים תחת בקרה‬
‫של תת‪-‬אוכלוסיות של תאי ‪ T‬סופרסוריים‪ ,‬ולכן באופן נורמאלי הם לא ייצרו את הנוגדנים הללו‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬באנשים מסוימים‪ ,‬כנראה על רקע תורשתי‪ ,‬אותן תת אוכלוסיות של תאי ‪ T‬סופרסיבים‬
‫אינן תקינות ומוסר העיכוב מעל תאי ה‪ B -‬האוטו‪-‬ריאקטיבים וכך הם מייצרים את הנוגדנים‬
‫העצמיים נגד הכדוריות האדומות‪ .‬מהסיבה הזו ברור מדוע במצב הזה מדובר בד"כ בתאים‬
‫פוליקלונאליים (הבעיה היא בתאי ה‪ ,T -‬ולא בתאי ה‪ B -‬עצמם)‪.‬‬
‫כזכור‪ ,‬הנוגדנים מסוג ‪ IgG‬נקשרים לכדורית האדומה ובגלל שהם קטנים הם לא גורמים‬
‫לאגלוטינציה אבל ברגע שהם מגיעים לטחול ונפגשים עם המאקרופאגים הם נקשרים ל‪Fc -‬‬
‫‪ receptor‬שעל המאקרופאג והכדורית עוברת המוליזה‪ .‬לכן הבעיה היא בעיקר ‪,Extravascular‬‬
‫אולם אם מדובר ב‪ IgG -‬המתאים שמפעיל גם ‪ C3‬יכולה להיות קצת ‪Intravascular Hemolysis‬‬
‫עקב הפעלה של מערכת המשלים (הוא עושה את זה פחות טוב)‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬במידה וה‪IgG -‬‬
‫מפעיל את מערכת המשלים והכדורית מצופה גם ב‪ C3 -‬הרי שיש כאן ציפוי כפול (הן של ‪ C3‬והן‬
‫של ‪ C3 ,Fc‬מבצע הפעלה הרבה יותר פוטנטית של מערכת המשלים) ולכן ההמוליזה היא חמורה‬
‫יותר בצורה משמעותית (אפקט סינרגיסטי)‪.‬‬
‫מבחינה קלינית‪:‬‬
‫‪ .0‬באופן עקרוני‪ ,‬לא בהכרח תהיה המוליזה או שתהיה המוליזה קלה ומח העצם יצליח לעשות‬
‫קומפנסציה ולכן לא בהכרח נראה אנמיה‪ .‬אנו נראה אנמיה רק בהמוליזה משמעותית כאשר‬
‫מח העצם לא יוכל לעמוד בקצב ההרס (מח העצם יכול לפעול עד פי ‪ 5‬מהיכולת הרגילה שלו‬
‫ולפצות על ההמוליזה)‪ .‬ובמקרה זה נראה חולשה‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬עייפות‪ ,‬קוצר נשימה‪,‬‬
‫סחרחורת וכד'‪.‬‬
‫‪ .2‬סימפטום קליני טיפוסי נוסף הוא הצהבת (כתוצאה מהמטבוליזם של קבוצת ה‪Heme -‬‬
‫לבילירובין)‪ .‬חומרת הצהבת היא בקורלציה לחומרת ההמוליזה‪.‬‬
‫שני הסימנים האלו קיימים בכל אנמיה המוליטית‪.‬‬
‫‪ .3‬בהמוליזה קשה או ממושכת אנו נראה ‪( Splenomegaly‬כי ההרס מתבצע בטחול) בערך אצל‬
‫שליש מהחולים‪ .‬ז"א שזה מאפיין לא מאוד טיפוסי‪ ,‬אלא אם ההמוליזה מאוד סוערת‬
‫ואקוטית‪ .‬אם ההגדלה מאוד משמעותית זה יכול להביא גם לכאב (בעיקר עקב המתיחה של‬
‫הקפסולה של הטחול)‪.‬‬
‫הסימפטומים יכולים להתפתח באופן מהיר או איטי (תלוי בהמוליזה) כאשר קצב ירידת‬
‫ההמוגלובין יקבע את הסימפטומים‪ .‬כמו כן החומרה תלויה גם במצבו הבסיסי של החולה (למשל‬
‫אדם עם בעיה לבבית קודמת יראה סימנים מוקדמים יותר וחמורים יותר)‪.‬‬
‫מה קובע את קצב ההמוליזה?‬
‫‪ .0‬אפיניות (אבידיטי) הנוגדן לכדורית האדומה‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫‪ .2‬כמות הנוגדנים (נבדק בטיטר)‪.‬‬
‫‪ .3‬באיזה תת קבוצה של נוגדני ‪ IgG‬מדובר (כאשר ההבדל הוא כמובן בחלק ה‪ .)FC -‬כאשר‪:‬‬
‫‪ ‬לגבי הפעלת מערכת המשלים ה‪ IgG1 -‬הוא הפוטנטי ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬לגבי הקשירה ל‪ Fc receptor -‬של המאקרופג ה‪ IgG3 -‬הוא הפוטנטי ביותר‪.‬‬
‫לכן בסופו של דבר כאשר רואים המוליזה משמעותית בד"כ נוגנים מסוג ‪ IgG1‬ו‪ IgG3-‬הם אלו‬
‫שיגרמו לה‪.‬‬
‫אבחון מעבדתי (להלן סימנים שיופיעו בכל אנמיה המוליטית)‪:‬‬
‫‪ .0‬ספירת הדם מראה לנו שיש אנמיה (בדר"כ ‪ Normocytic‬אבל היא יכולה להיות גם‬
‫‪ Macrocytic‬בגלל ה‪[ Reticulocytosis -‬בגלל שמח‪-‬העצם עובד ‪.)]Full time‬‬
‫‪ .2‬במשטח הדם נראה ‪ Reticulocytes‬וגם ‪( Spherocytes‬המבנה של הכדורית האדומה‬
‫הנורמאלית הוא דיסקואידי‪ ,‬ואילו ה‪ Spherocyte -‬הוא תא אדום קטן שאיבד את המבנה‬
‫הדיסקואידי ובמשטח רואים עיגול ללא חיוורון מרכזי‪ .‬הסיבה ליצירת ה‪ Spheroytes -‬היא‬
‫שברגע שהתא מאבד חלק מהממבראנה בזמן הפאגוציטוזה אז היחס בין שטח התא לממברנה‬
‫משתנה – כלומר מדובר בתוצרי פאגוציטוזה לא מלאה)‪ .‬במצב הזה רואים בעיקר‬
‫מיקרוספרוציטים‪ ,‬כי מדובר רק בחלקי כדוריות אדומות‪ .‬כאשר רואים מיקרוספרוציטים‬
‫כאלו במשטח זה רמז חשוב לכך שהסיבה להמוליזה היא פאגוציטוזה‪.‬‬
‫‪ .3‬בבדיקות ביוכימיות – ‪ LDH‬גבוה (אנזים שמהווה מדד להרס רקמות בכלל‪ ,‬אבל גם של‬
‫‪ .)RBCs‬ירידה ב‪( Haptoglobin -‬החלבון שנקשר להמוגלובין החופשי‪ .‬הוא יהיה נמוך כמובן‬
‫בהמוליזה ‪ ,Intravascular‬אך מסתבר שגם ב‪ Extravascular -‬מסיבה שלא ממש ברורה –‬
‫אפשר להציע מיקרוספרוציטים שנהרסים ו‪ ADCC -‬שכאמור גם משמש כחלק מההרס)‪ .‬כמו‬
‫כן תהיה עליה בבילירובין הבלתי ישיר (קרי הבילירובין שעוד לא עבר קוניוגציה בכבד לפני‬
‫סילוקו במרה)‪.‬‬
‫‪ .4‬באופן נדיר במקרים סוערים אפשר לראות ‪ Hemoglobinemia‬ו‪.Hemoglobinuria-‬‬
‫‪ 4‬הסמנים שמסומנים בקו הם הטטראדה האבחנתית להמוליזה (בניגוד למחסור בדם;‬
‫ההפטוגלובין הוא הבדיקה הרגישה מכולן)‪ ,‬והשלב הבא יהיה הבירור באיזו המוליזה מדובר –‬
‫ביצוע מבחן ‪ ,direct antiglobulin test – Coombs‬שהוא הבדיקה האבחנתית ל‪( AIHA -‬ז"א‬
‫להמוליזה עקב בסיס אימוני)‪.‬היא בודקת נוכחות נוגדנים או משלים על הכדורית האדומה‪.‬‬
‫כל זה אומר שיש כאן המוליזה אבל איך נדע שהרקע הוא אוטואימוני?‬
‫‪ .Direct antiglobulin test (Direct Coomb's test) .0‬הבדיקה הזו מדגימה נוכחות של נוגדני‬
‫‪ IgG‬ו‪/‬או ‪ C3‬על הכדורית האדומה‪ .‬לוקחים כדוריות אדומות של הנבדק ומוסיפים לתרחיף‬
‫ריאגנט שנקרא ‪( anti-human globulin‬כלומר נוגדנים כנגד ה‪ IgG -‬האנושי)‪ .‬ברגע שהם‬
‫מזהים את הנוגדן על הכדורית האדומה הם נקשרים אליו והפעם הם מצליחים לגרום‬
‫לאגלוטינציה שאפשר לראות בעין בבנק הדם (כזכור ה‪ IgG -‬לבדו לא היה מסוגל ליצור‬
‫אגלוטינציה כי הוא היה קטן מדי)‪ .‬באותה דרך אפשר לזהות גם נוכחות של ‪ C3‬על הכדורית‬
‫האדומה (כאן נוסיף נוגדנים כנגד המשלים‪ ,‬וגם כאן נראה במבחנה אגלוטינציה)‪ .‬תמיד בודקים‬
‫גם ‪ IgG‬וגם ‪.C3‬‬
‫‪ – Indirect Coomb's test .2‬ב‪ 61% -‬מהחולים נמצאים הנוגדנים העצמיים גם בתוך הסרום ולא‬
‫רק על הכדורית האדומה (בעיקר אצל אנשים עם טיטר גבוה) וזה מה שהבדיקה בודקת‪ .‬ז"א‬
‫שהמבחן הזה הוא מבחן עקיף שמהווה אולי מדד לחומרה‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫‪ .0‬אם האנמיה היא סמפטומטית ומשמעותית‪ ,‬ובנוסף מדובר על חולה עם מחלת לב‪/‬ריאות‪ ,‬אזי‬
‫אין ברירה ונותנים עירוי דם‪ .‬אולם זוהי בעיה כי הנוגדנים יקשרו גם לכדוריות ממנת העירוי‬
‫דם ויהרסו אותם (הם הרי פאן‪-‬אגלוטינין)‪ ,‬אבל אין ברירה ולא צריך לחשוש מכך – זה יקנה‬
‫את הזמן לעשות את כל הטיפולים האחרים שאנו נותנים כנגד ‪( AIHA‬בין השאר חיפוש מחלת‬
‫הרקע – נק' הבאה)‪.‬‬
‫‪ .2‬כאמור‪ ,‬בחלק ניכר מהחולים (עד ‪ )31%‬המחלה מלווה מחלות אחרות ולכן חשוב שאחרי‬
‫שעשינו אבחנה של המחלה נעשה בירור מקיף לטיפול במחלות אחרות וייתכן שטיפול באותה‬
‫מחלה אחרת יעזור לטיפול במחלת האנמיה ההמוליטית האוטואימונית‪.‬‬
‫‪62‬‬
‫השאיפה בטיפול היא לסלק את התהליך הפתולוגי האוטואימוני‪ ,‬אך אנו לא מסוגלים להיות כל‬
‫כך ספציפיים ולכן אנו מדכאים את כל מע' החיסון (וזה כמובן מוביל לפגיעות לזיהומים)‪.‬‬
‫טיפולים נוספים‪:‬‬
‫‪ .0‬אחת מאבני הבניין היא טיפול בחומצה פולית (אבן בניין חשובה בבניית ה‪ )RBCs -‬משום‬
‫שברגע שיש המוליזה יש צריכה גבוהה של חומצה פולית ולכן יכולה להיות החמרה של האנמיה‬
‫אם לא נספק כמות גבוהה בהתאם‪ .‬טיפול כזה הוא מרכיב בכל מצב של המוליזה כיוון שמאגר‬
‫החומצה הפולית הוא יחסית קטן‪ ,‬וכאשר מח‪-‬העצם מגוייס לייצור מוגבר זה יכול לחסל את‬
‫המאגרים‪ ,‬דבר שיגביר את האנמיה [מח‪-‬עצם בריא יכול לייצר פי ‪ 5-3‬מהייצור הרגיל של‬
‫ההומאוסטזיס‪ ,‬ולכן כאשר רואים אנמיה משמעות הדבר היא שההרס היה יותר גדול מכך כי‬
‫מח‪-‬העצם גוייס לייצור יתר‪ ,‬וגם זה לא הספיק]‪.‬‬
‫‪ .2‬הטיפול בדיכוי מע' החיסון הוא בעיקר בטיפול הראשוני ע"י סטרואידים שגורמים ל‪:‬‬
‫‪ ‬לאפקט מיידי על ייצוב הממברנה‪.‬‬
‫‪ ‬דיכוי מערכת המשלים‪.‬‬
‫‪ ‬דיכוי פעילות המקרופאג‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב מאוחר יותר גם דיכוי יצירת הנוגדנים‪.‬‬
‫(הבעיה היא כמובן תופעות הלוואי הקשות)‪ .‬חשוב לציין שלפעמים לוקח כמה שבועות עד‬
‫שהסטרואידים משפיעים ( בחלק מהמקרים הם לא עוזרים או שהחולה לא מסוגל להמשיך‬
‫בגלל תופעות הלוואי)‪.‬‬
‫‪ .3‬אם הסטרואידים לא עוזרים‪ ,‬הטיפול השניוני הנפוץ הוא כריתת הטחול ‪ -‬הטחול הוא בית‬
‫הקברות העיקרי לכדוריות האדומות ולכן כשמסלקים את הטחול אנו גם‪:‬‬
‫‪ ‬מורידים את המקום שבו הן נהרסות ולכן תהיה פחות המוליזה‪.‬‬
‫‪ ‬מורידים את המסה של תאים שמייצרים נוגדנים עצמיים שנמצאים בין היתר בטחול‪.‬‬
‫עם זאת המע' ה‪ RE -‬קיימת עדיין גם בכבד וגם בקשרי לימפה‪ ,‬ולכן נמשיך לראות המוליזה‬
‫ברמה משתנה גם אחרי כריתת הטחול‪.‬‬
‫‪ .4‬מתוך ‪ 51%‬שלא יגיבו לסטרואידים‪ ,‬יהיו ‪ 51%‬שלא יגיבו גם לכריתת טחול‪ ,‬ואז משתמשים‬
‫במדכאי חיסון חזקים יותר כגון ‪ Cyclophosphamid‬ו‪.Imuran-‬‬
‫‪ .5‬יש עוד טיפולים אגרסיביים סופרסיביים – אימונומודולאטוריים‪ :‬שמשנים את הפעילות של‬
‫המערכת החיסונית במנגנון שלא ממש ידוע (‪ IVIg ,Danazol‬וכו'(‪.‬‬
‫‪ .6‬טיפול מאוד חשוב שהתפתח בזמן האחרון הוא טיפול בנוגדני ‪.)MabThera( anti-CD20‬‬
‫‪ CD20‬הוא אנטיגן שיושב על תאי ‪ .B‬הטיפול התחיל כטיפול במחלת לימפומה ובמחלות של‬
‫תאי ‪ ,B‬אולם בזמן האחרון משתמשים בו גם למחלות אוטואימוניות במטרה להוריד את כמות‬
‫תאי ‪ B‬הפתולוגיים‪.‬‬
‫‪( Cold type‬נקראת גם ]‪:)Cold Agglutinin Disease [CAD‬‬
‫זוהי מחלה פחות שכיחה (כ‪ 31% -‬מהמקרים של ‪ .)AIHA‬היא נקראת "‪ "Cold type‬בגלל‬
‫שאופטימום הפעולה של הנוגדנים שמתווכים את המחלה הוא בין ‪ 4-08‬מעלות‪ .‬חשוב לציין‬
‫שלכולנו ברפרטואר הנורמאלי יש נוגדני קור עצמיים אבל אין להם משמעות בגלל שהם פועלים‬
‫רק בטמפרטורה נמוכה (שגוף האדם בד"כ לא מגיע אליה)‪.‬‬
‫מדובר על נוגדני ‪.IgM‬‬
‫למרות שגם הנוגדנים הללו הם ‪ Panagglutinins‬ברוב המקרים יש להם ספציפיות יחסית קבועה‬
‫כנגד קבוצת הדם ‪ Ii‬שנמצאת בכל סוגי הכדוריות (בדומה לקבוצת הדם ‪ ,)ABO‬ולכן הם יגיבו עם‬
‫כל הכדוריות האדומות גם אם יתנו להם עירוי חיצוני‪.‬‬
‫אנו מדברים למעשה על ‪ 2‬הסתמנויות קליניות‪:‬‬
‫‪ – Chronic CAD .0‬המחלה השכיחה יותר‪.‬‬
‫‪ – Transient CAD .2‬מחלה חולפת‪.‬‬
‫‪:Chronic CAD‬‬
‫זוהי מחלה של אנשים מבוגרים (‪ )+51‬שהרבה פעמים יכולה ללוות מחלות לימפופרוליפרטיביות‬
‫כמו ‪ ,Low grade B cell lymphoma‬ולכן בניגוד לנוגדני החום מדובר על נוגדנים מונוקלונאליים‬
‫‪63‬‬
‫(בדר"כ ‪ .)IgMκ‬זו הסיבה שיש קשר עם מחלות לימפופרוליפרטיביות (התאים המונוקלונאליים‬
‫מפרישים את הנוגדן הפתולוגי) [לפעמים המחלה יכולה להצביע על מצב פרה‪ -‬לימפופרוליפרטיבי]‪.‬‬
‫מאפיין חשוב של המחלה הוא ‪ – Acrocyanosis‬מצב שבו החולה נחשף לקור ומפתח כאבים‬
‫וכיחלון באזורים הפריפריים (אוזניים‪ ,‬אף‪ ,‬קצה האצבעות) ובמקרים קשים במיוחד זה יכול‬
‫לגרום לנקרוזיס של אותם מקומות‪.‬‬
‫מאפיין נוסף של המחלה הוא אנמיה המוליטית שברוב המקרים היא אנמיה יחסית קלה (ז"א‬
‫שבמחלה הזו האנמיה היא דווקא המאפיין המשני והוא לא תמיד התלונה המרכזית שנראה)‪.‬‬
‫האנמיה כאן היא יחסית קלה‪ ,‬יציבה וקשורה למשלים‪.‬‬
‫בבדיקות המעבדה‪ ,‬כתלות בחומרת ההמוליזה‪ ,‬אנו רואים את אותם פרמטרים שדיברנו עליהם‬
‫בנוגדני החום (…‪.)LDH, reticulocytosis, bilirubin, haptoglobin etc‬‬
‫כמו כן טיפוסי שנראה במשטח דם ‪ Hemagglutination‬משום שהדם בגוף נמצא ב‪-‬‬
‫‪ 33‬מעלות אבל כשלוקחים דגימה הטמפרטורה יורדת לטמפרטורת החדר ואם יש‬
‫בדגימה נוגדנים שפועלים בטמפרטורה זו אנו נראה אגלוטינציה (משטח דם עם‬
‫תמונה כזו הוא אבחנתי למצב הזה)‪ .‬האגלוטינטים האלו שאנו רואים במשטח‬
‫קורים גם באזורים פריפריים בגוף החולים‪ ,‬ובמצב הקל יגרמו לציאנוזיס‪ ,‬אך‬
‫במצב חמור עלולים להביא אפילו לנקרוזיס‪ .‬למעשה‪ ,‬אחד הארטיפקטים בספירת‬
‫הדם ל‪ MCV -‬גבוה הוא האגלוטינציה הזו (המכשיר רואה את האגלוטינציה‬
‫ככדורית אחת גדולה ואז ה‪ MCV -‬עולה מאוד)‪.‬‬
‫כזכור‪ ,‬המבחן הטיפוסי שמזהה ‪ AIHA‬הוא מבחן ה‪ .Direct Coombs -‬בנוגדני החום ראינו‬
‫שהמבחן גילה גם ‪ IgG‬וגם ‪ C3‬אולם במקרה של נוגדני קור אנו נראה אך ורק את ה‪ ,C3 -‬וזאת‬
‫משום שאנחנו לוקחים דגימת דם מדם מרכזי (ולא פריפרי) ולכן כאשר הכדורית מגיעה לדם‬
‫המרכזי‪ ,‬נוגדן ה‪ IgM -‬כבר לא קשור לכדורית האדומה‪ ,‬אבל למרות זאת הוא כבר הספיק‬
‫להפעיל את מערכת המשלים (ולכן נראה רק ‪.(C3‬‬
‫גורמים שמשפיעים על חומרת ההמוליזה‪:‬‬
‫‪ .0‬ככל שהטמפרטורה האופטימאלית של הנוגדן גבוהה יותר (יותר קרוב לתנאים הפיזיולוגיים‬
‫בגוף) כך הסיכוי שלו לפעול מוגבר יותר (ברור שנוגדן שפועל ב‪ 25° -‬יותר מסוכן מנוגדן שפועל‬
‫ב‪ .)01° -‬לכולנו כאמור יש נוגדנים טבעיים כאלו‪ ,‬אך הם לא גורמים לפתולוגיה כי גם בפריפריה‬
‫הטמפ' שלנו לא מגיעה ל‪ 4˚C -‬למשל‪ ,‬אך הנוגדנים האלו יכולים להגיע במצב פתולוגי לפעולה‬
‫גם ב‪ 27˚C -‬למשל – ואז גם אם הכמות לא מאוד גדולה זה יכול לגרום לבעיה‪.‬‬
‫‪ .2‬כמות הנוגדנים (הטיטר) – כמו בנוגדני חום‪ ,‬אך זה הפרמטר הפחות משמעותי כאן‪.‬‬
‫‪:Transient CAD‬‬
‫זוהי מחלה נדירה‪ ,‬אקוטית‪ ,‬חולפת (‪ )Self limited‬והיא בדרך כלל סיבוך נדיר של זיהום (לרוב‬
‫זיהום של ‪ Mycoplasma pneumoniae‬או וירוס ה‪ .)EBV -‬כנראה שלפתוגנים הללו יש אנטיגנים‬
‫שדומים מאוד לקבוצת הדם ‪ Ii‬כך שיש ‪ cross-reaction‬עם הנוגדנים על הכדוריות האדומות‬
‫(‪.)Molecular mimicry‬‬
‫מחלה זו היא לא תלוית גיל (גם צעירים יכולים להיפגע)‪.‬‬
‫המהלך בדר"כ אקוטי וברגע שהזיהום חולף‪ ,‬המערכת נרגעת והחולים מבריאים לחלוטין (המהלך‬
‫מתחיל כשהזיהום דועך) כי אז טיטר הנוגדנים בשיאו‪.‬‬
‫למרות שהיא נדירה‪ ,‬האנמיה עלולה להיות קשה‪.‬‬
‫להבדיל מהמחלה הכרונית‪ ,‬כאן הנוגדנים הם פוליקלונאליים‪.‬‬
‫סיכום מנגנון ההמוליזה‪ :‬נוגדן הקור מסוג ‪ IgM‬הוא ספציפי‬
‫לכדוריות אדומות והוא פועל בטמפרטורות נמוכות ולכן בזרם‬
‫הדם המרכזי לא קורה שום דבר‪ ,‬אבל באזורים פריפריים כאשר‬
‫הטמפרטורה בחוץ קרה אזי הנוגדנים הללו יהיו פעילים‪ .‬כזכור‬
‫ל‪ IgM -‬יש ‪ 2‬תכונות ברגע שהוא נקשר לכדורית‪:‬‬
‫‪ .0‬הוא מאפשר יצירת אגלוטינציה ← אקרוציאנוזיס‪.‬‬
‫‪64‬‬
‫‪ .2‬הוא מפעיל את מערכת המשלים (הוא מאוד פוטנטי) ← המוליזה‪.‬‬
‫עקב הקשירה של ה‪ IgM -‬יש חסימה של נימיות באותם אזורים קרים וזה יכול לגרום לנקרוזיס‪,‬‬
‫לכיחלון (‪ )Cyanosis‬ולכאבים‪ .‬כמו כן‪ ,‬באותו מקום יש גם שפעול של המשלים אבל לא זו הבעיה‬
‫המרכזית אלא האגלוטינציה‪ .‬מאידך‪ ,‬כשהדם ממשיך לזרום לדם המרכזי האגלוטינט מתפרק‬
‫משום שהטמפרטורה שם היא גבוהה (ה‪ IgM -‬משתחרר מהכדורית) אולם ה‪ C3 -‬עדיין נמצא על‬
‫הכדורית ולכן הפעילות שלו היא זו שהופכת להיות משמעותית (המשלים דורש טמפ' גבוהה‬
‫לפעולה)‪ .‬למעשה בשלב זה מה שקורה תלוי בשיווי משקל בין ה‪ C3 -‬שנמצא על הכדורית‬
‫האדומה לבין חומרים בדם שאמורים לעכב את ה‪ .C3 -‬בנוסף לכך‪ ,‬למקרופאגים יש רצפטורים‬
‫ל‪ C3 -‬וכך הכדורית מזוהה ונאכלת ע"י המאקרופאגים אבל הרצפטורים ל‪ C3 -‬על‬
‫המאקרופאגים הם פחות פוטנטים מהרצפטורים ל‪ Fc -‬ולכן מדובר בהמוליזה לא כ"כ‬
‫משמעותית‪.‬‬
‫הערה‪ :‬שני המנגנונים רלוונטיים לשתי המחלות (הכרונית והאקוטית)‪ ,‬כאשר בכרונית החשיבות‬
‫הרבה יותר היא לאגלוטינציה (ז"א לאקרוציאנוזיס‪ ,‬ובמקביל יש ‪,)mild ongoing hemolysis‬‬
‫ובמצב האקוטי החשיבות הרבה יותר היא להמוליזה עקב הפעלת המשלים (בגלל שיש כמות‬
‫הרבה יותר גדולה של נוגדנים‪ ,‬שכנראה גם גומרים את הפקטורים שאמורים לעכב את יצירת ה‪-‬‬
‫‪.)MAC‬‬
‫בחולים הללו רוב ההמוליזה מתרחשת בכבד כי יש שם זרימת דם משמעותית יותר מאשר לטחול‬
‫(למרות שבטחול יש יותר מאקרופאגים)‪ .‬נסיון להבהרה‪ :‬במצב הזה ההמוליזה מתווכת רק ע"י‬
‫‪ ,C3‬שהוא לא כ"כ יעיל בתיווך בליעה ע"י מאקרופאגים‪ ,‬ולכן הטחול הוא דווקא הפחות‬
‫משמעותי‪ ,‬ויש משמעות רבה יותר לכבד שבו עובר נפח דם הרבה יותר גדול‪.‬‬
‫*יכול להיות גם תרחיש אחר שבו הנוגדנים מפעילים הרבה מאוד משלים (בגלל חשיפה קיצונית‬
‫לקור) ואז יכול להיות אירוע של ‪ Intravascular hemolysis‬חריפה בגלל הפעלת המשלים עד‬
‫הסוף (עד ‪ Bouts .)C9‬כאלה נדירים יחסית‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫האינדיקציה לטיפול תלויה‪:‬‬
‫א‪ .‬בחומרת המחלה‪.‬‬
‫ב‪ .‬בחומרת האנמיה‪.‬‬
‫ג‪ .‬אם יש מחלה אחרת ברקע (למשל לימפומה)‪.‬‬
‫‪ - Chronic CAD‬הכי חשוב זה לא להיחשף לקור (חולים כאלו הרבה פעמים עוברים לגור‬
‫באזורים חמים יותר)‪ .‬בחולים הללו בדרך כלל כריתת הטחול לא עוזרת כמו בנוגדני החום‪ .‬וגם‬
‫התרופה ‪( Prednisone‬סטרואיד) לא כל כך עוזרת כי הבעיה היא לא בדיסרגולציה של המע'‬
‫החיסונית‪.‬‬
‫מה שכן עוזר הוא טיפול כימותראפי ציטוטוקסי (שהרי הרבה פעמים יש ברקע לימפומה וגם‬
‫באנשים שלא מזהים אצלם לימפומה קרוב לוודאי שיש להם ‪ Clone‬פתולוגי שמייצר את‬
‫הנוגדנים) וכמובן שאם יש לימפומה סימפטומטית צריך לטפל בה‪.‬‬
‫‪ - Transient CAD‬בדר"כ הטיפול הוא במחלה הזיהומית וההמוליזה היא לכן ‪.self limited‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬הטיפול הוא טיפול תומך שכולל הימנעות מקֹור ועירוי דם במידת הצורך (כזכור‪,‬‬
‫לרוב אין שם ממש המוליזה)‪.‬‬
‫‪:)Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria( PNH‬‬
‫זוהי מחלה נדירה מאוד (‪ (4-6:016‬עם מהלך טיפוסי מעניין שהרבה שנים לא ידעו את הפתוגנזה‬
‫שהתבררה רק בשנים האחרונות‪ .‬למרות שהמחלה נדירה היא מאוד מסוקרת במאמרים בגלל‬
‫העניין שהיא עוררה‪ ,‬והבנת המנגנון של המחלה הזו תרם הרבה להבנה של המוליזה בכלל‪.‬‬
‫כאן מדובר על נוגדן קור שהוא מסוג ‪ ,IgG‬אף שנוגדני הקור הרגילים שראינו לעיל הם ‪.IgM‬‬
‫מאפיינים קליניים‪:‬‬
‫‪ .0‬המאפיין העיקרי הוא ‪ Intravascular hemolysis‬כאירוע אקוטי‪ ,‬שמתרחשת על גבי המהלך‬
‫הכרוני של המחלה‪ .‬בגלל שמדובר בהמוליזה ‪ Intravascular‬אנו נראה אפיזודות של‬
‫‪ .Hemoglobinuria‬בניגוד לשם‪ ,‬ההתקפים לא מתרחשים דווקא בלילה‪.‬‬
‫‪ .2‬מאפיין נוסף הוא אירועים תרומבוטיים (אחת הסיבות לתמותה)‪.‬‬
‫‪65‬‬
‫‪ .3‬מאפיין נוסף הוא נטיה ל‪( Pancytopenia -‬לעיתים מדובר על אנמיה אפלסטית)‪.‬‬
‫הרבה שנים ידעו שבמחלה יש המוליזה של הכדוריות אדומות שמתווכות על ידי משלים וכאשר‬
‫היו מחמיצים את הסרום זה היה גורם להמוליזה של תאי ה‪( PNH -‬עד לא מזמן זו הייתה‬
‫הבדיקה האבחנתית היחידה – ‪ .)HAM test‬כמו כן היה ידוע שלא כל הכדוריות בגוף מראות את‬
‫אותן תכונות של ה‪.PNH -‬‬
‫בשנים האחרונות גילו שעל הכדורית האדומה יש הרבה אנטיגנים וב‪ PNH -‬יש אנטיגנים‬
‫ספציפיים שחסרים על הכדוריות (למשל ‪ )CD-55,CD-59 ,AchE‬אבל אלו חלבונים שלא מצאו‬
‫קשר ביניהם‪ .‬תפקידם של ‪ CD55+59‬הוא הגנה על הכדורית מפני המשלים המשופעל‪.‬‬
‫עד שנתגלתה הסיבה לכך שהם חסרים – התברר שמה‬
‫שמשותף לחלבונים זה דרך הקישור שלהם לממברנה‪ .‬באופן‬
‫כללי החלבונים קשורים בכל מיני צורות לממברנה אולם ישנה‬
‫קבוצה שלמה של חלבונים שקשורים לממברנה על ידי גשר של‬
‫‪+ Glucosamine + )GlycosylPhosphatidylInositol( GPI‬‬
‫שרשרת סוכרית של ‪)Ethanolamine( Em + Mannose‬‬
‫שמקושר לחלבון‪ .‬בכדוריות האדומות לפחות ‪ 31‬חלבונים‬
‫קשורים בדרך הזו (חלבונים שהם ‪.)GPI linked‬‬
‫אנו יודעים היום שהסיבה שהחלבונים הללו חסרים היא שהגשר הזה לא קיים‪ ,‬כי מסתבר שלכל‬
‫חולי ה‪ PNH -‬יש מוטציה סומטית נרכשת בתאי אב המטופוייטים בגן ‪ PIG-A‬שנמצא על‬
‫כרומוזום ‪( X‬ולכן מספיקה מוטציה אחת לפגיעה – ‪ ,one hit phenomenon‬גם אצל נשים בתאי‬
‫האב יש רק ‪ X‬אחד פעיל והשני מושתק ) שמקודד לחלבון ‪ Glycosyl-transferase‬שאמור לבצע‬
‫את החיבור בין ה‪ Glucosamine -‬ל‪( phosphatydilInositol -‬ליצירת ‪ .)GPI‬ולכן למרות‬
‫שהחלבונים מסונתזים הם לא נמצאים על שטח הממברנה‪.‬‬
‫המוטציה היא נרכשת (לא תורשתית) והיא מתרחשת בתא אב המטופויטי‪ ,‬ואכן אחד הדברים‬
‫האבחנתיים הוא שלא רק ב‪ RBC -‬יש את החסר של החלבונים הללו ‪,‬אלא הוא מתבטא בכל‬
‫השורות (חוץ מלימפוציטים שלא בהכרח יהיו חסרים את החלבונים)‪ .‬אולם בגלל שמדובר על‬
‫מחלה נרכשת ולא תורשתית הרי שישנם גם תאי אב "נורמאליים" ולכן לא כל תאי הדם מראים‬
‫את החסרים הללו‪.‬‬
‫איך זה מסביר את ההמוליזה? חלבוני ה‪ CD-55 -‬ו‪ CD-59 -‬הם אנטיגנים שמגנים על הממברנה‬
‫מפני פעילות המשלים וברגע שהם חסרים אזי כל הפעלת משלים שמתרחשת אפילו באופן ספונטני‬
‫בפלזמה מפעילה ביתר את המערכת ‪ ‬המוליזה‪ .‬החלבון החשוב יותר הוא ה‪ CD-59 -‬שהוא‬
‫המעכב של יצירת ה‪.MAC -‬‬
‫אחת התיאוריות היא שישנם שני אירועים בלתי תלויים המביאים להתפרצות המחלה‪ .‬הראשון‬
‫הוא מוטציה בגן ‪( PIG-A‬שהוא מועד למוטציות)‪ .‬האירוע השני הוא פגיעה במח העצם (לדוגמא‪,‬‬
‫התפתחות של אנמיה אפלסטית או ‪ )MDS‬שנותנת יתרון יחסי לאותו ‪ clone‬פתולוגי ולכן הוא בא‬
‫לידי ביטוי‪.‬‬
‫זו מחלה עם מהלך מאוד וריאבילי‪ ,‬היא יכולה לגרום לירידה בתוחלת החיים (בעיקר בגלל הנטיה‬
‫ל‪ Thrombosis -‬או סיבוכים של ה‪ pancytopenia -‬הפרוגרסיבית)‪ .‬אולם יחד עם זאת ‪25%‬‬
‫מהחולים יכולים לשרוד מעל ‪ 25‬שנה ואצל מחציתם ישנה ‪.Spontaneous remission‬‬
‫אבחנה‪ :‬עד לא מזמן השתמשו רק ב‪( HAM test -‬החמצת הסרום) שהייתה בדיקה בעייתית ולא‬
‫כל כך אמינה‪ ,‬אך היום לאור הבנת המנגנון אנו גם מבינים כיצד היא עבדה – אנו יודעים‬
‫שהחמצה של סרום גורמת להפעלה של המשלים‪ ,‬ולכן כאשר גרמו להפעלת המשלים במסגרת‬
‫‪66‬‬
‫הבדיקה זה גרם להמוליזה‪ .‬כיום עושים את האבחנה באופן הרבה יותר רגיש ע"י ‪Flow‬‬
‫‪[ cytometry‬משתמשים בסמנים לאותם חלבונים שאנו יודעים שחסרים ומריצים את תאי הדם‬
‫(לא רק את ה‪ )RBCs -‬במכונה]‪.‬‬
‫הטיפול העיקרי עד היום הוא בעיקר טיפול תומך‪ :‬מטפלים בחומצה פולית (עקב ההמוליזה‬
‫הכרונית)‪ ,‬עירויי דם‪ ,‬מתן ברזל (הם הרי עושים המוליזה ולא מאבדים דם‪ ,‬אז למה צריך לתת‬
‫ברזל? כאן ההמוליזה היא בעיקר אינטרא‪-‬ואסקולארית‪ ,‬ולכן הפירוק לא נעשה תחת בקרה ויש‬
‫איבוד של הברזל בשתן ולא מיחזור שלו כמו בפירוק ע"י המאקרופאג) וכד'‪.‬‬
‫בחולים עם ‪ Pancytopenia‬מטפלים כמו באנמיה אפלסטית (נרחיב כשנלמד על אנמיה‬
‫אפלסטית)‪ .‬טיפול באמצעות ‪.ATG‬‬
‫אמרנו שאחד הדברים שקורים הם תרומבופיליה – המוליזה מוגברת מגבירה את המצב‬
‫הקרישתי‪ ,‬אבל לא ממש יודעים עדיין למה זה קורה במחלה הזו‪ .‬לכן יש צורך לטפל גם בחומרים‬
‫נגד קרישה‬
‫אפשר לטפל בהשתלת מח עצם‪.‬‬
‫בשנים האחרונות הועלה טיפול שפותח באופן ספציפי מתוך הבנת המנגנון של המחלה‪ .‬טיפול‬
‫בנוגדנים שמהונדסים באופן גנטי ומכוונים לעכב את ‪ C5‬של המשלים‪ .‬החולים מקבלים באופן‬
‫קבוע את התרופה וכך הם מורידים בצורה מאוד אפקטיבית את חומרת ההמוליזה‪ .‬יש חשש‬
‫לזיהומים אך לרוב החלק הראשון של המשלים מספיק למלחמה בחיידקים‪ .‬הבעיה העיקרית‬
‫נותרה עם חיידקים עם קפסולה ובראשם המנינגוקוק‪ .‬כאשר לחולים כאלה יש חום הם מיד‬
‫מופנים לטיפול‪.‬‬
‫כתוצאה מהטיפולים הקיימים היום תוחלת החיים של החולים ב‪ PNH-‬מתקרבת לתוחלת החיים‬
‫של אדם בריא‪ .‬כיום סבורים שהאירועים הטרומבוטיים של החולים במחלה קשורים בהמוליזה‬
‫עצמה ולכן במקרים רבים עצירת ההמוליזה פותרת את הבעיה‪.‬‬
‫‪67‬‬
‫הגישה לאנמיה המוליטית ‪ /‬ד"ר אורלי זליג‪.‬‬
‫נדבר באופן כללי על הגישה לבירור אנמיה המוליטית‪.‬‬
‫מה משותף לכל האנמיות ההמוליטיות?‬
‫בבדיקה כללית נמצא‪:‬‬
‫‪ ‬צהבת‬
‫‪ ‬חיוורון‬
‫סימנים נוספים‪:‬‬
‫‪ ‬טחול מוגדל‬
‫‪ ‬שינויים בעצמות‬
‫במעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬ספירת רטיקולוציטים גבוהה‬
‫‪ ‬עלייה ב‪LDH-‬‬
‫‪ ‬עלייה בבילירובין (בעיקר לא מצומד)‬
‫‪ ‬הפטוגלובין נמוך (פרמטר מאוד חשוב)‪ -‬חשוב לציין שהוא עולה במצבי עקה (כמו דלקת)‪ ,‬מה‬
‫שיכול לשבש את הבדיקה‬
‫‪ ‬עלייה ב‪( MCV-‬בדרך כלל)‬
‫כשמדברים על מחלות המוליטיות יש לנו ‪ 2‬קבוצות עיקריות‪:‬‬
‫‪.Intrinsic hemolysis .0‬‬
‫‪.Extrinsic hemolysis .2‬‬
‫‪ - Intrinsic hemolysis‬נובעת מפגם ב‪ RBC-‬עצמה‪ ,‬ולכן מדובר בדר"כ במחלות מולדות‬
‫(תורשתיות) ולכן נראה אותם יותר בילדים (ואם היא לא מחלה קשה אז נראה גם במבוגרים)‪.‬‬
‫הסיבות האפשריות ל‪ Intrinsic hemolysis-‬הן (בהתאם לחלקי הכדורית)‪:‬‬
‫‪ .0‬בעיה בהמוגלובין (‪ )Hemoglobinopathies‬למשל‪:‬‬
‫‪.Sickle cell anemia ‬‬
‫‪.Thalassamia ‬‬
‫‪ .2‬בעיה בממברנה (‪ (Membranopathies‬למשל‪:‬‬
‫‪.Hereditary spherocytosis ‬‬
‫‪.Hereditary elliptocytosis ‬‬
‫‪( PNH ‬יוצאת דופן משום שהיא נרכשת ולא מורשת)‪.‬‬
‫‪ .3‬בעיה מטבולית באנזימים (‪ )Metabolic machinery disorder‬למשל‪:‬‬
‫‪ – G6PD deficiency ‬נציג של המע' האנטי‪-‬אוקסידנטית‪.‬‬
‫‪ – Piruvate kinase Deficiency ‬נציג של מע' הגליקוליזה‪.‬‬
‫‪ - Extrinsic hemolysis‬הן ברובן המוליזות שלא נובעות מהכדורית עצמה (שהיא בריאה‬
‫לחלוטין) אלא הפגיעה היא של משהו "חיצוני" לכדורית‪ .‬את המחלות הללו נראה יותר במבוגרים‪.‬‬
‫אלו הן לרוב מחלות נרכשות‪ .‬סיבות אפשריות ל‪ Extrinsic hemolysis-‬הן‪:‬‬
‫‪ ‬התקפה ע"י נוגדנים עצמיים או נרכשים (למשל בעקבות עירוי דם)‪ .‬מחלה אוטואימונית‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים ‪ -‬למשל מלריה‪.‬‬
‫‪ ‬טוקסינים ‪ -‬למשל ארסים של נחשים מסויימים‪.‬‬
‫‪ ‬נזק חימצוני ‪ -‬למשל כתוצאה מטיפול תרופתי (כאן יכול להיות שילוב עם פגם אינטרינזי של‬
‫הכדורית כמו חסר ‪.)G6PD‬‬
‫‪ ‬טראומה מכאנית לכדורית – למשל ‪)Microangiopathic hemolytic anemia( MAHA‬‬
‫שגורמת לשבירת כדוריות דם אדומות העוברות בכלי דם קטנים מסיבות שונות (למשל ‪,DIC‬‬
‫מסתם מכאני‪.)TTP ,‬‬
‫‪68‬‬
‫‪ ‬היפרספלניזם – בעקבות מחלה מיילופרולפרטיבית או לימפופרוליפרטיבית‪ ,‬שחמת הכבד‪.‬‬
‫יש חשיבות גדולה לאנמנזה נכונה (סיפור משפחתי‪ ,‬ממתי‬
‫האנמיה‪ ,‬איך היא התעוררה וכו')‪ ,‬ולהסתכלות במשטח דם‬
‫(למשל אם רואים ‪ Spherocytes‬כבר אנו צמצמנו את‬
‫האפשרויות ל‪ Hereditary spherocytosis-‬או ‪.)AIHA‬‬
‫‪ ‬תמונה שמאלית – רואים נורמובלסט שמרמז על מח‪-‬עצם‬
‫פעיל ביתר וכן ‪( microspherocytosis‬האופיינית בעיקר ל‪-‬‬
‫‪.)AIHA‬‬
‫‪ ‬תמונה אמצעית – רואים שברי תאים‪ ,‬צריך לחשוד בהרס מכאני של כדוריות אדומות (מסתם‬
‫תותב או ‪.)MAHA‬‬
‫‪ ‬תמונה ימנית – רואים גרגור של רטיקולוציטים (הרשת של הריבוזומים היא המקור לשם)‬
‫החשובים לאבחנה של אנמיה בכלל ולאנמיה על רקע המוליזה בפרט – מרמז על הרס פריפרי‬
‫של כדוריות אדומות‪ ,‬ולכך שמח‪-‬העצם עדיין מצליח להגיב בייצור יתר‪.‬‬
‫תגובת הרטיקולוציטים‪-‬‬
‫האחוז הנורמלי של הרטיקולוציטים הוא בין ‪ .1.5-0.5%‬במהלך המוליזה או דימום עולה ייצור‬
‫הרטיקולוציטים פי ‪ .4-5‬כאשר ההמוליזה משמעותית מח העצם לא מצליח לפצות עליה ומופיעה‬
‫אנמיה‪.‬‬
‫ספירה של רטיקולוציטים – אחד הדברים החשובים כדי לדעת אם האנמיה היא על רקע המוליטי‬
‫הוא ספירה של רטיקולוציטים שעולים בזמן אנמיה המוליטית‪.‬‬
‫באופן נורמאלי הספירה שלהם נעשית ע"י מכשיר הספירה (ה‪ )Coulter counter-‬והיא ניתנת‬
‫באחוזים מתוך כלל ה‪( RBC-‬במצב נורמאלי יש כ‪ 0%-‬רטיקולוציטים בדם [האחוז ניתן ממספר‬
‫הכדוריות האדומות]‪ .‬אולם כדי להתייחס לכמות הכדוריות האדומות שממנה נובע האחוז הזה יש‬
‫‪ 2‬צורות להתייחס (לתקן) לספירה הזו‪:‬‬
‫א‪ – Absolute reticulocyte count .‬מכפילים את אחוז הרטיקולוציטים במס' הכדוריות‬
‫האדומות‪ ,‬וכך מקבלים את המספר האבסולוטי של הרטיקולוציטים בדם‪ .‬למשל במצב נורמאלי‬
‫אחוז הרטיקולוציטים הוא ‪ 0%‬וספירת הכדוריות היא ‪ 5‬מיליון למ"מ מעוקב‪ ,‬כך שהמספר‬
‫האבסולוטי של הרטיקולוציטים הוא כ‪( 51,111-‬טווח נורמאלי ‪ .)25,111-35,111‬מקובל שההגדרה‬
‫של ‪ Reticulocytosis‬היא מעל ל‪ 011,111 -‬תאים למיקרוליטר‪ ,‬ומשמעות הדבר היא שמח‪-‬העצם‬
‫מגיב בצורה טובה‪.‬‬
‫הבעיה היא שכאשר יש אנמיה וההמטוקריט יורד‪ ,‬יש הפרשה‬
‫של ‪ EPO‬שמזרז את ה‪ Erythropoiesis-‬במח העצם‪ .‬אורך‬
‫החיים של הרטיקולוציט (עד להפיכה לכדורית בשלה) הוא ‪4.5‬‬
‫ימים‪ ,‬כאשר באופן נורמאלי ‪ 3.5‬ימים הוא נמצא במח‪-‬העצם‬
‫ויום אחד בדם הפריפרי‪ .‬אבל כשיש ‪ Erythropoiesis‬מוגבר‪,‬‬
‫הרטיקולוציטים יוצאים לדם הפריפרי בשלב מוקדם יותר‪.‬‬
‫ולכן אם נעשה ספירה רגילה אנו נראה יותר רטיקולוציטים‬
‫לא רק בגלל שיש יותר תאים אלא גם בגלל שהם נמצאים שם‬
‫יותר זמן ואת זה אנו צריכים לתקן‪.‬‬
‫באופן רשמי התיקון לספירה האבסולוטית‪/‬ל‪( RPI -‬להלן)‬
‫נעשה על פי ה‪ .Hematocrit-‬בשקופית אנו רואים שככל‬
‫שההמטוקריט יותר נמוך כך הרטיקולוציט נמצא בדם יותר‬
‫זמן‪ .‬למשל‪ ,‬בהמטורקיט של ‪ 25%‬הרטיקולוציט נמצא בדם‬
‫במשך יומיים (קרי‪ ,‬פי ‪ 2‬ממה שהוא נמצא במצב נורמאלי)‪ ,‬ולכן‬
‫צריך לחלק את המשוואה הנ"ל ב‪( 2-‬תיקון שנקרא‬
‫‪ .)Maturation Time Correction‬בעיקרון בכל המטוקריט‬
‫היינו צריכים לחלק במספר אחר (לפי הטבלה שלעיל) אולם נכון להיום מוסכם פשוט לחלק את‬
‫המשוואה (שוב‪ ,‬של הספירה האבסולוטית או של ה‪ RPI -‬להלן) ב‪( 2-‬מעין ממוצע)‪.‬‬
‫‪69‬‬
‫ב‪ – Reticulocyte Production Index .‬במשוואה זו אנו מתמודדים עם שתי בעיות‪:‬‬
‫א‪ .‬אותה בעיה כמו במשוואה הקודמת ולכן בסופו של דבר אנו נחלק‬
‫את התוצאה ב‪.)Maturation Time Correction( 2-‬‬
‫ב‪ .‬בעיה נוספת נובעת מכך שאחוז הרטיקולוציטים נקבע ביחס‬
‫לכדוריות האדומות‪ .‬אולם אנו מדברים על מצבים של אנמיה‪ ,‬שיש חסר בכדוריות אדומות וכך‬
‫למשל ‪ 0%‬רטיקולוציטים במצב רגיל אינו דומה ל‪ 0%-‬רטיקולוציטים במצב אנמי‪ .‬לשם כך אנו‬
‫מכפילים את ההמטוקריט שקיבלנו בספירת הדם לחלק ל‪( 45%-‬ההמטוקריט הנורמאלי)‬
‫לדוגמא‪:‬‬
‫‪ ‬אם ההמטוקריט הוא ‪  45%‬אנו מכפילים את אחוז הרטיקולוציטים ב‪( )45/45( 0-‬המצב‬
‫הנורמאלי כפי שחישבנו לעיל)‪.‬‬
‫‪ ‬אם ההמטוקריט הוא ‪  35%‬אנו מכפילים את אחוז הרטיקולוציטים ב‪.)35/45( 1.33-‬‬
‫‪ ‬אם ההמטוקריט הוא ‪  25%‬אנו מכפילים את אחוז הרטיקולוציטים ב‪.)25/45( 1.55-‬‬
‫‪ ‬אם ההמטוקריט הוא ‪  05%‬אנו מכפילים את אחוז הרטיקולוציטים ב‪.)05/45( 1.33-‬‬
‫כך שבסופו של דבר מכפילים את אחוז הרטיקולוציטים (שמקבלים מה‪ )Coulter counter-‬ביחס‬
‫בין ההמטוקריט שיצא בבדיקה ל‪( 45%-‬ההמטוקריט הנורמאלי) ואת זה אנו מחלקים ב‪2-‬‬
‫)‪ )Maturation Time Correction‬התיקון הזה נועד לאפשר לזהות האדם מדובר במוח עצם עם‬
‫תיקון מספק‪ ,‬או שהוא רק זרק לדם הרבה רטיקולוציטים צעירים שמבלים שם הרבה זמן‪:‬‬
‫באופן נורמאלי ‪ RPI‬של ‪ 1‬הוא נורמאלי‪ .‬אולם ‪ RPI‬מעל ‪ 3‬נחשב בהגדרה ל‪Reticulocytosis-‬‬
‫(תגובה תקינה של מוח העצם)‪.‬‬
‫הספירה של הרטיקולוציטים היא הכלי שלנו לקבוע אם האנמיה היא היפופרוליפרטיבית או‬
‫היפרפרוליפרטיבית‪.‬‬
‫*בבדיקות ביוכימיות‪:‬‬
‫‪ LDH ‬גבוה והפטוגלובין נמוך ‪ ‬סבירות גבוהה מאוד להמוליזה‪.‬‬
‫‪ LDH ‬תקין והפטוגלובין מעל ‪( 25‬בדרך כלל הוא ‪  )011‬הסיכוי להמוליזה נמוך מאוד‪.‬‬
‫דברים נוספים שייתכן ונראה בדם באנמיה המוליטית הם‪ :‬בילירובין לא‪-‬מצומד‪ ,‬ואם יש‬
‫המוליזה תוך‪-‬כלית ‪ -‬המוגלובין חופשי בסרום‪ Hemoglobinuria ,‬או ‪ .Hemosiderinuria‬כל אלו‬
‫הם אבחנה חד‪-‬משמעית להמוליזה‪.‬‬
‫הגענו למסקנה שיש המוליזה‪ ,‬ועכשיו נותר לדעת מדוע‪.‬‬
‫תמונה ימנית – מצב נרכש של אנמיה המוליטית ‪ -‬אחד הכלים החשובים הוא המשטח שאפשר‬
‫לקבל ממנו הרבה אינפורמציה‪.‬‬
‫‪ ‬אם רואים שברי תאים ← כנראה שהבעיה מכאנית‪ .‬אם יש לחולה מסתם תותב זה פותר את‬
‫הבעיה וכנראה מדובר ב – ‪ ,MAHA‬ואם אין מסתם צריך לחשוד בסיבות אחרות שגורמות ל‪-‬‬
‫‪71‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ,MAHA‬שאחת מהן היא ‪( DIC‬מערכת הקרישה יוצאת משליטה ויש שקיעה של פיברין‬
‫בתוך כלי הדם‪ .‬מלווה המון מחלות סיסטמיות)‪ .‬אם הבדיקה ל‪ DIC -‬חיובית חייבים לטפל‬
‫בו‪ .‬אם אין ‪ DIC‬עדיין יש סיבות נוספות ל‪ MAHA -‬שהן ‪ TTP‬או ‪( HUS‬שגם להן יש בדיקות‬
‫מעבדה ספציפיות)‪.‬‬
‫אם אין שברי תאים ← המבחן החשוב ביותר שצריך לעשות הוא ‪ Coomb’s‬שיראה האם יש‬
‫אנמיה על רקע אימוני – אם המבחן חיובי כנראה שיש ‪ AIHA‬ואז צריך לברר מאיזה סוג‪,‬‬
‫והטיפול בהתאם‪ .‬אם ה‪ Coomb’s -‬שלילי [הבדיקה של ה‪ Coomb’s -‬היא לא רגישה לגמרי‪,‬‬
‫ויש אחוז מסויים של בדיקות‪ ,‬כ‪ 5% -‬מהמקרים‪ ,‬שבהם למרות שההמוליזה היא על רקע‬
‫אימוני ה‪ Coomb’s -‬בכל זאת שלילי] מחפשים האם יש לחול ‪( PNH‬כמובן על רקע קליני‬
‫מתאים)‪ ,‬והבדיקה האולימטיבית כאן היא ‪ .FACS‬אם גם זה שלילי אז שוב יכול להיות‬
‫שמדובר בכל זאת ב‪ AIHA -‬וה‪ Coomb’s -‬טעה‪ ,‬ואז האבחנה היא קלינית‪.‬‬
‫תמונה שמאלית – אם מדובר על המחלות התורשתיות שוב נתחיל במשטח‪ .‬ע"פ המורפולוגיה‬
‫אפשר לחשוד בממבראנופתיה מסויימת‪ ,‬ואז לעשות את הבדיקות הספציפיות לכל הסוגים ולהבין‬
‫במה מדובר‪.‬‬
‫אם רואים גופיפי היינץ זה מרמז על נזק חמצוני‪ ,‬וזה כנראה קשור ל‪ G6PD -‬או למעגלי ההגנה‬
‫האחרים של הכדורית – ז"א אנזימופתיה‪.‬‬
‫אם רואים כדוריות נורמאליות זה עדיין יכול להצביע על אנזימופתיה (של מע' ההגנה מהחמצון ‪/‬‬
‫הגליקוליזה)‪ ,‬וזה יכול להיות גם המוגלובינופתיה כלשהי שלא מביאה לתמונה מורפולוגית‬
‫מיוחדת ואז ע"י אלקטרופורזה של ההמוגלובין נגיע לאבחנה הדפיניטיבית‪.‬‬
‫‪71‬‬
‫נויטרופילים – תפקוד ומחלות שפירות ‪ -‬ד"ר משה גת‬
‫הנויטרופיל (שמות נרדפים – ‪ )PMN ,Granulocyte‬הינו התא הנפוץ בין התאים הלבנים (‪41-31%‬‬
‫מכלל הספירה הלבנה)‪ .‬תפקידו לשמש כקו ההגנה הראשון של המערכת החיסונית מפני‬
‫מיקרואורגניזמים שונים‪ ,‬והוא מתמודד בעיקר עם חיידקים ופטריות‪ .‬הדוגמא הטובה ביותר‬
‫לתפקודו הוא הצטברותו בעת מצבי דלקת (בעיקר באבצסים)‪ .‬האבצס הוא צבר נויטרופילים‬
‫(שהם לבנים)‪.‬‬
‫מקורו של הנויטרופיל הוא בשורה המילואידית‪ ,‬והוא מתקדם בחלוקה ובהתמיינותו בעידוד‬
‫גורמי גדילה שונים ובמיוחד ‪ GM-CSF‬ויותר ספציפי ממנו – ‪.G-CSF‬‬
‫משך זמן מחצית החיים שלו הוא כ‪ 6-‬שעות ולכן תוך יממה מוחלפים כמעט כל הנויטרופילים‬
‫בגוף‪.‬‬
‫התא מתחיל כ‪( Myeloblast-‬גרעין גדול ביחס לציטופלסמה‪ ,‬פרוס‬
‫ופתוח ועם גרעינונים) שגדל ומתמיין ל‪( Promyelocyte-‬גרגור‬
‫אזורופילי מאוד גס‪ ,‬לפעמים מסתיר את הגרעין‪ .‬בתא הגדול הזה‬
‫עשויים עדיין להיות גרעינונים) שעובר מיטוזיס‪ .‬ה‪Myelocyte -‬‬
‫(גרעין פחות או יותר עגול ופחות הטרוכרומטי) שנוצר עובר מיטוזה‬
‫נוספת‪ .‬אחרי המיטוזיס מדובר כבר ב‪( Metamyelocyste-‬גרעין‬
‫דחוס ללא גרעינונים‪ ,‬אקסצנטרי=בצד התא‪ ,‬גרגור דומה יותר לזה‬
‫של הנויטרופיל)‪ .‬שלא עובר יותר חלוקה אלא רק הולך ועובר‬
‫דיפרנציאציה ל‪( Band form-‬שלא כאן) ואז ל‪( Neutrophil-‬גרעין‬
‫עם אונות‪ ,‬גרגור עדין)‪.‬‬
‫כל התאים הנ" ל בדרך כלל נמצאים רק במח העצם אולם במצבי דחק ניתן לראות בדם גם צורות‬
‫צעירות יותר‪ ,‬בעיקר ‪ .band form‬אם רואים יותר מ‪ band form 01% -‬או צורות צעירות יותר‪,‬‬
‫קוראים לזה "‪."LEFT SHIFT‬‬
‫הגרנולות (שהן היוצרות את הגרגור במשטח הדם) הן בחלקן בעלות תפקיד בהרג החיידקים‪.‬‬
‫גרנולות אזורופיליות מכילות ‪ Myeloperoxidase‬ואנזימים נוספים‪ .‬יש גם גרנולות ספציפיות‪.‬‬
‫הגרנולות נשפכות החוצה גם באופן טבעי‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כאשר יש חולים שאין להם נויטרופילים לא נקבל את התגובה הזו (נראה דלקת גרון בלי‬
‫תפליט וכד')‪.‬‬
‫מלבד האיחוי עם הגרנולות‪ ,‬בתוך הפאגוזום יש‬
‫‪ oxidative burst‬תהליך שתוצאתו היא יצירה של‬
‫רדיקלים חופשים (שיוצרים אודם) בריאקציה של חמצן‬
‫‪ +‬האנזים ‪( Oxidase‬שמחוזר על ידי מערכת ה‪-‬‬
‫‪ .)NADPH‬בנוסף לכך‪ ,‬בעזרת האנזים ‪ SOD‬אפשר לקבל‬
‫מי חמצן ובהמשך בעזרת ‪ MPO‬נוצרת המולקולה ‪HOCl‬‬
‫שגם עוזרת לחיסול‪ .‬לא צריך לשלוט בנוסחה‪.‬‬
‫ישנן מחלות נדירות שבכל אחד חסר אנזים מסוים ואז‬
‫החולים מאוד רגישים לזיהומים‪.‬‬
‫הפרעות בתפקוד הנויטרופיל נחלקות למספר תת חלוקות שונות‪:‬‬
‫‪ .0‬הפרעות כמותיות‪:‬‬
‫א‪ .‬נויטרופיליה (לויקוציטוזיס)‬
‫ב‪ .‬נויטרופניה (לויקופניה)‬
‫‪ .2‬הפרעות איכותיות‪:‬‬
‫א‪ .‬אנומליות מורפולוגיות‬
‫ב‪ .‬אנומליות הומורליות‬
‫ג‪ .‬אנומליות פונקציונאליות (מולדות ונרכשות)‬
‫‪72‬‬
‫הפרעות כמותיות‪:‬‬
‫נויטרופיליה (ספירה לבנה גבוהה)‬
‫נקרא גם לויקוציטוזיס‪ .‬עלייה בספירה הלבנה יכולה להיות ראשונית (למשל נויטרופיליה‬
‫משפחתית – מחלה סופר נדירה) או כחלק מתהליך מיילופרוליפרטיבי‪.‬‬
‫*לרוב נראה נויטרופיליה כתהליך משני ותגובתי לגורמים שונים‪ ,‬בראש ובראשונה זיהומיים‪.‬‬
‫בהיותו תא הקו הראשון‪ ,‬ושחקן ראשי בו‪ ,‬צריך כמות גדולה ממנו ומהר‪ .‬ישנם שני מקורות‬
‫רזרבה מרכזיים של תאים בשלים אשר ישתחררו תוך דקות ספורות ברגע הצורך מהמחסנים‪:‬‬
‫‪ ‬מקור אחד הוא מח העצם – ‪.MATURE MARROW RESERVE‬‬
‫‪ ‬המקור השני הוא בדפנות כלי הדם ‪ -‬ה ‪.MARGINAL POOL‬‬
‫שחרור נויטרופילים מרזרבות אלו נקרא ‪ ,SHIFT NEUTROPHILIA‬לרוב לא ימצאו יותר מ‬
‫‪ 21,111 – 05,111‬תאים לבנים לממ"ק בספירת הדם‪ .‬מצב זה הוא תגובתי לרוב לסטרס כמו‬
‫זיהום‪ ,‬בהלה‪ ,‬מאמץ גופני‪ ,‬הזרקת אדרנלין וכד'‪ .‬אם מצב הסטרס נמשך תחל יצירה של תאים‬
‫נוספים ואז נקבל ‪ LEFT SHIFT‬עם מציאת צורות צעירות יותר (בעיקר ‪ )BAND‬במשטח הדם‪.‬‬
‫נויטרופיליה אמיתית מופיעה ברוב המקרים בזיהומים חיידקיים (ולעיתים גם פטרייתיים)‬
‫ולעיתים מגיעה לספירות גבוהות (קלאסי בדלקת ריאות פנאומוקוקלית)‪ .‬לפעמים הספירה היא‬
‫גבוהה מאד (‪ – )leukemoid reaction‬מעל ‪ 51,111-61,111‬תאים‪ .‬מצב זה טיפוסי לזיהומים‬
‫מסוימים כמו ‪ Pertussis‬בילדים וב‪ Pseudomembranous colitis-‬במבוגרים‪.‬‬
‫גורמים נוספים לנויטרופיליה אמיתית (לויקוציטוזיס ונויטרופיליה)‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה לא זיהומית הגורמת ל ‪( STRESS‬כמו ‪ ,MI‬התקף אסטמה וכ"ו)‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות (סטרואידים‪) G-CSF ,‬‬
‫‪ ‬גירוי של מח העצם (אנמיה המוליטית חריפה או דימום אקוטי)‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים (המטולוגיים ולא‪ -‬המטולוגיים‪ .‬כתגובה פארה‪-‬נאופלסטית‪ .‬למשל סרטן ריאה‪renal ,‬‬
‫‪ cell carcinoma‬ועוד)‪.‬‬
‫‪ ‬אספלניה (חסר בטחול)‪ -‬הטחול מסלק גם את הנויטרופילים ולכן אם נסיר אותו נקבל‬
‫הצטברות של נויטרופילים‪.‬‬
‫‪( Sweets syndrome ‬סינדרום שמתבטא בחום ממושך ופריחה על פני העור שמתחילה בגב‬
‫ומתפשטת משם לשאר הגוף‪ .‬ובמשטח רואים בדופן כלי דם נויטרופילים בצברים)‪.‬‬
‫נויטרופניה (ספירה לבנה נמוכה)‪:‬‬
‫הינה לרוב משנית לגורמים רבים ויכולה לנבוע מחסר ביצירה של ‪ ,PMN‬הרס מוגבר שלהם‪,‬‬
‫יצירה לא אפקטיבית או ‪.shift‬‬
‫יש לזכור כי קיימת באוכלוסיות אתניות "פסאודונויטרופניה" – בתימנים‪ ,‬אתיופים וערבים כהי‬
‫עור (אבל ברגע שהם יצטרכו‪ ,‬הם ייצרו נויטרופיליה כמו כל אדם נורמאלי)‪ .‬ה‪marginal pool-‬‬
‫שלהם הוא תקין ומשחרר נויטרופילים לדם הפריפרי בעת הצורך‪ .‬בשגרה תיראה נויטרופניה בדם‬
‫הפריפרי‪.‬‬
‫מידת הנויטרופניה היא בקורלציה ברורה לסיכון לזיהום‪.‬‬
‫ההגדרה נעשית עפ"י ה‪)absolute neutrophil count( ANC-‬‬
‫שסופר נויטרופילים ‪:Band's form +‬‬
‫א‪ .‬נויטרופניה קלה מוגדרת בין ‪ 0111‬ל‪ 0511-‬תאים לממ"ק‪.‬‬
‫ב‪ .‬בינונית בין ‪ 0111‬ל‪.511-‬‬
‫ג‪ .‬קשה מתחת ל‪ . 511 -‬זה אגרנולוציטוזיס‪.‬‬
‫הסיכון לזיהום בחולה עם פחות מ‪ 011-‬נויטרופילים הוא ‪81%‬‬
‫תוך שבועיים ו‪ 011%-‬תוך שלושה שבועות‪ .‬ניתן להתרשם שעם‬
‫הירידה במספר יש עלייה בזיהומים‪ ,‬בעיקר מתחת ל‪.511 -‬‬
‫הסיבות הקונגניטליות לנויטרופניה הינן נדירות‪ .‬נציין לצורך‬
‫העניין רק את ה‪ .Cyclic neutropenia-‬זו מחלה המתחילה‬
‫בזיהומים חוזרים‪ ,‬בעיקר נשימתיים‪ ,‬לאחר הלידה‪ .‬המחלה מתאפיינת בחום וכיבים ליד‬
‫‪73‬‬
‫השפתיים וגורמת לזיהום כל שלושה שבועות‪ .‬בזמן החום יש נויטרופניה עם מספר של אפילו‬
‫פחות מ‪ .211 -‬היום יודעים שהבעיה היא בגן לאלסטאז‪ .II‬התורשה ‪ ,AD‬אך שליש מהמקרים‬
‫ספוראדיים‪ .‬הטיפול הוא ‪ ,G-CSF‬מה שמקצר את פרק הזמן של הנויטרופניה‪ .‬המחלה לרוב‬
‫עוברת בגיל ההתבגרות‪ .‬האבחנה בבדיקות דם חוזרות)‪.‬‬
‫הסיבות הנרכשות נפוצות הרבה יותר‪:‬‬
‫‪ .0‬במקום הראשון עומדים הזיהומים וספסיס‪ ,‬במיוחד הוויראליים (‪ ,CMV ,HIV‬הפטיטיס‪,‬‬
‫‪ )Parvovirus‬הגורמים לירידה בספירה הלבנה עד נויטרופניה‪ .‬ספסיס קשה מדכא את ייצור‬
‫הנויטרופילים‪.‬‬
‫‪ .2‬תרופות – כגון כימותרפיה לגידולים המטולוגיים (וגם לא המטולוגיים) ותרופות רבות‬
‫נוספות‪ .‬מרבית התרופות פועלות באופן אידיוסינקראטי (לא ‪ )Dose-dependent‬וביניהן יש‬
‫לציין את ה‪( Clozapine-‬תרופה אנטיפסיכוטית‪ 0-2% ,‬מהמטופלים)‪ ,‬את המתימזול או ‪PTU‬‬
‫הניתנות לטיפול בהיפרתירואידיזם (‪ 0-2%‬מהמטופלים)‪ ,‬ותרופות נפוצות כמו‬
‫‪( Chloramphenicol‬יכולה להביא לאנמיה אפלסטית וזה מאוד נדיר או לירידה רק‬
‫בנויטרופילים‪ ,‬יותר נפוץ) ודיפירון (אופטלגין‪ ,‬גורמת לאנמיה אפלסטית או נויטרופניה‬
‫מבודדת בסיכוי יותר גבוה)‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלות אוטואימוניות (בדר"כ בהקשר למחלות אוטואימוניות כמו ‪.SLE‬‬
‫‪ .4‬חסר בויטמין ‪ B12‬שיילך בדר"כ יחד עם חסר בכל השורות‪ .‬גם חסר בחומצה פולית‪.‬‬
‫המשמעות של כל זה היא שכאשר מגיע חולה עם חום ונויטרופניה צריך לקחת בחשבון שהוא יכול‬
‫למות תוך כמה שעות ולכן הוא חייב לקבל טיפול אנטיביוטי רחב טווח ובמקביל לקחת תרביות‬
‫(ובהמשך גם טיפול בפטריות)‪.‬‬
‫הפרעות איכותיות‪:‬‬
‫ההפרעות הללו מתבטאות לעיתים באנומליות מורפולוגיות‪ .‬אולם לרוב שינויים אלו בפני עצמם‬
‫אינם הגורם לפגיעה או לנטיה לזיהומים אלא רק עוזרים באבחנה של מצבים שונים‪ .‬לדוגמא‪:‬‬
‫‪ .0‬בחסר ויטמין ‪ B12‬ניתן לראות היפרסגמנטציה (ריבוי אונות) בנויטרופיל אך לדבר אין‬
‫משמעות באשר לתפקודו‪ .‬באנמיה מגלובלסטית מספיק לראות תא אחד עם ‪ 6‬אונות או ‪21%‬‬
‫מהתאים עם ‪ 5‬אונות‪ .‬זה לאו דווקא קשור לנויטרופניה‪ ,‬אך עוזר לאבחנה‪.‬‬
‫‪ .2‬במחלת ‪ Chediak-Higashi‬יש גרנולות גדולות בתוך הציטופלסמה‪.‬‬
‫‪ – Pelger-Huet–anomaly .3‬נויטרופיל היפולובולרי‪ ,‬חסר גרנולות‪ .‬שינוי היכול להיות מולד‬
‫(לא תמיד עם משמעות) אך לרוב מופיע כליווי ליצירה לא תקינה של נויטרופילים כמו ב‪-‬‬
‫‪ .MDS‬מחלה שכיחה יותר בגיל המבוגר המופיעה עם ‪ MDS‬ופאנציטופניה או אפילו רק‬
‫אנמיה‪ .‬הזיהוי בדם ההיקפי עוזר לאבחנה‪.‬‬
‫‪ .4‬בזמן ספסיס קשה רואים לעיתים נויטרופיל "עצבני" בצורת ‪ Band‬שהגרנולות שלו הן מאוד‬
‫גדולות ובולטות‪.‬‬
‫אנומליות הומורליות ‪ -‬אינן פוגעות באופן ישיר בנויטרופילים עצמם‪ .‬למשל חסרים בחלבוני‬
‫הפלזמה (נוגדנים ‪ /‬משלים) פוגעים בהכרח בתפקוד הנויטרופיל (ביכולת הזיהוי‪ ,‬ההיצמדות‬
‫והבליעה) באופן עקיף‪.‬‬
‫אנומליות פונקציונליות ‪ -‬הינן מחלות קונג'ניטליות נדירות המופיעות בילדות‪ .‬נובעות מפגיעה‬
‫באחד התפקודים שהוזכרו‪ .‬ביטוין הקליני הוא בזיהומים חוזרים (‪ )synopulmonary‬בריאות‪,‬‬
‫בסינוסים‪ ,‬באזניים וברקמות רכות ובעיקר בעור כבר בילדות (סימן – הופעה מרובה של‬
‫‪ )Abscess‬ודרכי הנשימה‪ .‬הפגיעות הנפוצות ביותר הן אלו שפוגעות בתהליך יצירת הרדיקאליים‬
‫החופשיים (‪ .)Respiratory burst‬למשל‪:‬‬
‫‪74‬‬
‫‪ )Chronic granolumatous disease( CGD .1‬הינה מחלה רציסיבית‪ ,‬לרוב ‪ ,x linked‬אשר‬
‫בעבר הייתה מביאה למוות בעשור הראשון וכעת‪ ,‬עם טיפול תומך ניתן להגיע לגיל המבוגר‪.‬‬
‫המחלה פוגעת ביכולת ההפעלה של ה‪( respiratory burst-‬תהליך יצירת הרדיקאליים) בגלל פגיעה‬
‫בייצורו של האנזים הראשון במערכת – ה ‪.NADPH oxidase‬‬
‫כתוצאה מכך אין יצירת ‪ )O2--( Superoxide‬וירידה משמעותית ביכולת להרוג חיידקים‪ .‬התא‬
‫מצליח לעשות הכול עד בליעת החיידק כולל‪ ,‬אך מתקשה להרוג את החיידק‪ .‬על חידקים אשר‬
‫מפרישים ‪ H2O2‬ניתן להתגבר (כי הם בעצמם מפרישים את הסובסטרט לריאקציה הבאה) אך אלו‬
‫שיש להם קטאלאז‪ ,‬כמו ‪ Enterobacteriacae ,S. aureus‬ופטריות מהווים בעיה‪ .‬בסופו של דבר‪,‬‬
‫בגלל שיכולת הבליעה נשמרת אבל יכולת ההרג נפגעת נוצרות גרנולומות ברקמות רכות‪ .‬יהיו‬
‫ילדים עם זיהומים חוזרים בריאות ובעור ויצירה של אבצסים בריאות (בצילום אפשר לזהות‬
‫למשל מפלס אוויר‪-‬נוזל באבצס ריאתי) ובעור‪ .‬לחולים האלה יש נטייה לאקנה‪ .‬החולים עם הזמן‬
‫נפגעים מהזיהומים החוזרים ולבסוף מתים בגיל צעיר‪ ,‬לרוב מזיהום קשה פטרייתי של‬
‫אספרגילוזיס‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫‪ ‬בזיהום אקוטי – באופן אגרסיבי ע"י מתן פאראנטרלי של אנטיביוטיקה וניקוז אבצסים‪.‬‬
‫‪ ‬בזיהום כרוני – ע"י אנטיביוטיקה מניעתית לחידקים (‪ )resprim‬ופטריות ומתן ‪Interferon-γ‬‬
‫באופן קבוע‪ ,‬אשר ככל הנראה גורם לשפעול מנגנוני הרג אלטרנטיביים ומשפר את ההתמודדות‬
‫עם זיהומים חיידקיים)‬
‫‪ ‬השתלת מח עצם (במקרים מאוד חמורים)‪.‬‬
‫‪ .2‬חסר באנזים ‪ G6PD‬של הנויטרופיל ‪ -‬צריך חסר כמעט מלא שלו‪ .‬התמונה הקלינית דמוית‬
‫‪( CGD‬כי זה פוגם במיחזור של ה‪ .)Oxidase-‬המצב נדיר ככל הנראה בשל זמן מחצית החיים‬
‫הקצר של הנויטרופיל (‪ 6-3‬שעות) לעומת כדורית הדם אדומה‪.‬‬
‫‪ .3‬חסר ב‪( MPO-‬הופך ‪ H2O2‬לחומצה היפוכלורית) הינו מצב שכיח למדי באוכלוסיה (‪)0:2111‬‬
‫ואף יכול להיות נרכש‪ .‬עם זאת‪ ,‬בשל מנגנוני הרג מוקדמים יותר ע"י הרדיקאלים החמצניים הוא‬
‫אינו גורם בעל משמעות קלינית אלא אם כן ישנה פגיעה אחרת נוספת בתפקוד הנויטרופיל‪.‬‬
‫הדוגמא הקלאסית ‪ :‬סוכרת‪ .‬הפגם יכול להיות גם נרכש במחלות מיילו‪ -‬או לימפו‪-‬‬
‫פרוליפרטיביות או קונג'ניטלי‪.‬‬
‫פגיעה פונקציונאלית נוספת היא פגיעה באדהזיה ובכמוטקסיס‪ ,‬לדוגמא‪:‬‬
‫‪ - LAD= Leukocyte Adhesion Deficiency ‬מחלה שבה האדהזיה לקויה‪ .‬נויטרופיליה‪.‬‬
‫זיהומים קשים בילדות‪.‬‬
‫‪75‬‬
‫‪ – Hyper IgE Syndrome (Job’s) ‬מחלה שבה הכמוטקסיס לקוי‪ .‬יש הפרשה מוגברת של ‪,IgE‬‬
‫זיהומים חוזרים ואבצסים בעור‪.‬‬
‫‪ -Chediac Higashi Syndrome ‬מחלה המתבטאת בילדות ונובעת מפגיעה בכימוטקסיס‪.‬‬
‫הילדים לרוב מתים בגיל צעיר‪ ,‬אך הם לרוב סובלים מקומה נמוכה ולבקנות‪ .‬מתאפיינת‬
‫בפגיעה בכל השורה הלבנה וביניהם גם בנויטרופיל‪.‬‬
‫בדרך כלל אנו נראה אנומליות פונקציונליות נרכשות בכמה מהתפקודים (לרוב אצל חולים‬
‫מבוגרים) כתוצאה ממחלה סיסטמית כלשהי למשל‪:‬‬
‫‪ ‬מחלות מיילופרוליפרטיביות (‪ )MDS ,CML ,AML‬ולימפופרוליפרטיביות‪ .‬אפשר למשל‬
‫לראות בדם ההיקפי שלבים התפתחותיים שונים כיוון שבמחלה תאים של מוח העצם נשפכים‬
‫לדם ההיקפי‪.‬‬
‫‪ ‬סוכרת ובעיקר בנוכחות היפרגליקמיה לא נשלטת תגרום להפרעה בכימוטקסיס ובאדהזיה‪.‬‬
‫‪ ‬צירוזיס‪ .‬כנ"ל‪.‬‬
‫‪ ‬פגים‪.‬‬
‫‪ ‬כוויות‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום כרוני קשה (למשל ‪ Lazy neutrophil syndrome‬הוא זיהום כרוני שיכול לגרום לירידה‬
‫בתפקוד של הנויטרופיל לאורך זמן)‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות (יש תרופות שמשפרות את תפקוד הנויטרופיל ויש כאלו שפוגעות בתיפקודו‪.‬‬
‫‪76‬‬
‫אנמיה אפלסטית – ד"ר מיכאל שפירא‬
‫אנמיה אפלסטית היא תסמונת של אי ספיקת מח העצם שבעטיה מח העצם לא יכול לייצר את‬
‫התאים הנורמאליים (כדוריות לבנות‪ ,‬אדומות ותרומבוציטים) ולכן מופיעה ירידה כללית‬
‫בספירות הדם כלומר בדם ההיקפי (‪ ;Pancytopenia‬לויקופניה (בעיקר נויטרופילים)‪ ,‬אנמיה‬
‫ותרומבוציטופניה) ובמח העצם מופיעה היפופלזיה‪ .‬זו מחלה מסוכנת ביותר שעלולה לגרום למוות‬
‫באופן מהיר ביותר‪.‬‬
‫הפגיעה הראשונית יכולה להיות‪:‬‬
‫‪ ‬בתאי האב של מח העצם‪ .‬כלומר זוהי לא פגיעה בכל שורה בנפרד ולכן יש ירידה בייצור של כל‬
‫התאים‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות פגיעה גם ב‪ Microenviroment-‬שתומכת בתאי האב‪ .‬כזכור ה‪-‬‬
‫‪ Microenviroment‬היא התאים שאינם המטופוייטים המפרישים כימוקינים וציטוקינים‬
‫שמאפשרים את הפרוליפרציה וההתמיינות של תאי הדם‪.‬‬
‫ב‪ 81%-‬מהמקרים מדובר במחלה נרכשת (כלומר האדם נולד בריא לחלוטין) ורק אצל ‪21%‬‬
‫המחלה היא מולדת גנטית כך שבגלל פגמים שונים ישנו כישלון של מח העצם שמופיע כבר סמוך‬
‫ללידה‪.‬‬
‫ברוב המחלות הנרכשות הסמנים הקליניים והמעבדתיים תומכים בכך שמדובר במחלה‬
‫אוטואימונית (לא בכל המקרים)‪ .‬כנראה שהגוף מתקיף את תאי האב העצמיים ולכן חלק‬
‫מהטיפולים מכוונים למניעת התגובה האוטואימונית‪ .‬אולם ישנם מקרים אחרים נרכשים שבהם‬
‫יש פגיעה ישירה של תאי האב ולא עקב הפעלה של הגוף נגד מח העצם‪.‬‬
‫כאשר נראה את החולה הוא יתלונן על כל המיחושים שתלויים בחסר בתאים שמיוצרים במח‬
‫העצם (‪ 3‬מרכיבי הפאנציטופניה הנ"ל)‪:‬‬
‫א‪ .‬ירידה בספירה הלבנה – סיכונים לזיהומים חיידקים ופטרייתיים [ואז יהיה חום‪ ,‬תסמינים‬
‫ספציפיים לאיבר מסוים שבו היה הזיהום וכו'‪ ,‬הגרנולוציטים הם לרוב אלו שנפגעים] כאשר‬
‫הרבה פעמים מדובר על זיהומיים מהפלורה הפנימית (כלומר אין צורך לחשיפה חיצונית)‪ .‬פחות‬
‫זיהומים ויראליים‪.‬‬
‫ב‪ .‬ירידה בספירה האדומה – אנמיה‪ .‬חולשה‪ ,‬עייפות ואי ספיקת לב במי שיש לו נטייה‪ .‬חומרת‬
‫התסמינים תלויה במהירות הופעת האנמיה‪ .‬ככל שהירידה איטית יותר האנמיה תופיע בשלב‬
‫מאוחר יותר‪.‬‬
‫ג‪ .‬אם יש חסר בתרומבוציטים יש נטייה לדימום (החל מפטכיות ועד לדימומים מאסיביים‬
‫ומסכני חיים)‪.‬‬
‫כאשר נשלח חולה עם אנמיה אפלסטית לבדיקת דם רגילה אנו נראה שיש לו חסר בטסיות‪,‬‬
‫‪( RBCs‬ירידה בהמוגלובין) ורטיקולוציטים‪ ,‬מונוציטים וגרנולוציטים כמו כן לפעמים תהיה לו‬
‫‪ Macrocytosis‬קלה‪ .‬לרוב לא נמצא לימפופניה כי הלימפוציטים לא מעורבים‪ .‬הבדיקה הזו‬
‫חשובה כדי להעריך כמה חמורה האנמיה האפלסטית משום שהרמה של ה‪ Cytopenia-‬מקבילה‬
‫בדרך כלל לחומרה של האנמיה האפלסטית‪.‬‬
‫גם בבדיקת רטיקולוציטים נראה ספירה נמוכה (הספירה המתוקנת)‪.‬‬
‫המשטח של הדם ההיקפי חשוב ביותר בזמן האבחנה כדי לשלול הימצאות של תאים פתולוגיים‬
‫שיכולים להסביר מחלה אחרת שתגרום לאותה בעיה‪.‬‬
‫לגבי ה‪( Thrombocytopenia-‬חסר בטסיות) חשוב להסתכל גם במשטח‬
‫הדם משום שלעיתים הטסיות עוברות אגרגציה במבחנה באופן טבעי‬
‫ואז הספירה נראית הרבה יותר נמוכה ממה שהיא באמת (המכשיר‬
‫מזהה תרומבוציטים לפי גודל וצבע‪ ,‬ולכן אגרגטים כאלה לא יזוהו‬
‫והמכשיר ייתן תשובה לא נכונה של תרומבוציטופניה)‪.‬‬
‫חייבים לעבור משטח מח עצם בגלל אבחנה מבדלת עם מחלות אחרות‬
‫(למשל לוקמיה חריפה שגם בה יש ‪ )Pancytopenia‬שיפגעו בתפקוד מוח‬
‫‪77‬‬
‫העצם ויש להן גישה‪ ,‬טיפול ופרוגנוזה שונות‪ .‬במח העצם אנו רואים מיעוט או חוסר מוחלט של‬
‫רקמה המטופויטית והרבה תאי שומן‪ .‬לעומת זאת אם רואים תאים המטופויטים הם יהיו‬
‫נורמאליים לחלוטין ‪ -‬אלו שלא נפגעו יהיו נורמאליים כי המחלה אמנם הורסת תאי אב‪ ,‬אבל אם‬
‫קיימים תאי אב נורמאליים כל השורה תהיה נורמאלית‪ .‬אם רואים תאי דמעה‪ ,‬המאפיינים‬
‫תהליך אינפילטרטיבי של מוח העצם‪ ,‬זה מכוון למחלה אחרת‪ .‬תאים לבנים או אדומים (למשל‬
‫פלגר‪-‬יואיט מצביעים על ‪ ,MDS‬יש גם מילופיברוזיס)‪.‬‬
‫בכל מקרה לא נראה פיברוזיס או תאים ממאירים‪ .‬ואין ‪.Megaloblastic hematopoiesis‬‬
‫תמונה של מח עצם נורמאלי שבו אחוז התאים ההמטופויטים הוא כ‪ 51%-‬מהתאים (והשאר‬
‫שומן) מול חולה באנמיה אפלסטית שבו יש בעיקר תאים שומניים עם אזורים קטנים של רקמה‬
‫המטופויטית (שכאמור תהיה נורמאלית)‪ .‬אפלזיה של מוח העצם יכולה להיגרם גם מסיבות‬
‫נוספות כמו ‪ MDS‬היפופלסטי אך בה התאים ההמטופויטיים המעטים יהיו לא תקינים‪ .‬גם‬
‫בחולים חשופים לקרינה או כימותרפיה (למשל מתוטרקסט) יהיו ממצאים כאלה ולא כמו ב‪-‬‬
‫‪.SAA‬‬
‫בדיקת מוח העצם לכן חשובה מאוד לאבחנה‪.‬‬
‫כאשר נשלח את בדיקת (אספיראט) מח עצם להמשך בירור ב‪ FACS-‬אנו נראה שכמות התאים‬
‫שהם ‪( CD34‬תאי אב) היא נמוכה באופן משמעותי‪ .‬זו בעצם המחלה – פגיעה בתאי ‪ CD34‬מסיבה‬
‫מולדת או נרכשת‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬אם נעשה תרבות של התאים לגרנולוציטים ומונוציטים (‪GM-‬‬
‫‪ )CFU‬אנו נראה שאין צמיחה של מושבות (או צמיחה מועטת) וזה מקביל לחוסר בתאי הגזע‪.‬‬
‫בדיקה זו כמעט שלא נמצאת כיום בשימוש לאור כניסת ה‪ .FACS -‬כמו כן מח העצם לא מגיב‬
‫טוב לציטוקינים שאמורים לעודד צמיחה‪.‬‬
‫המחלה המולדת מופיעה בגיל צעיר‪ .‬עיקר החולים (במחלה הנרכשת‪ ,‬האוטואימונית) שאנו רואים‬
‫הם אנשים צעירים (בסביבות גיל ה‪ )21-25-‬אבל יש פיק נוסף בגיל ‪ .61‬בגילאים המאוחרים צריך‬
‫לברר האם מדובר באנמיה אפלסטית או שמדובר מאפיין של ‪.)hypoplastic MDS‬‬
‫סיבוכים מרכזיים‪ :‬זיהומים מסכני חיים (בעיקר חיידקיים ופטרייתים [אבל לא ויראלים כי‬
‫הלימפוציטים פחות או יותר תקינים])‪ ,‬דימום מסכן חיים בגלל חסר בטסיות‪ ,‬סיבוכים עקב‬
‫הטיפולים מדכאי החיסון או סיבוכים אחרי ניתוח השתלת מח העצם‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת של אנמיה אפלסטית – צריך להבדיל בין מצב ראשוני למשני וכו'‪.‬‬
‫ישנן מחלות מורשות‪ ,‬לא שכיחות‪ ,‬שמופיעות בילדים והן מופיעות כתסמונות כלליות לא‬
‫אוטואימוניות שבהן חלק מהתסמונת היא אנמיה אפלסטית‪:‬‬
‫‪ – Fanconi's anemia .0‬מחלה ‪ AR‬שכיחה באשכנזים שבה יש פגיעה בשלד (למשל חסר‬
‫באגודלים)‪ ,‬הילדים הם ‪ )Failure To Thrive( FTT‬ובהמשך מופיעה אנמיה אפלסטית ואי‬
‫ספיקה של מוח העצם שלעיתים מסתבכת ללוקמיה‪ .‬יש לילדים הללו נטייה לשבירה של‬
‫הכרומוזומים‪ .‬התהליך הזה הוא תהליך אי ספיקה שאינו אימוני‪ .‬יש גם נטייה מוגברת‬
‫לסרטן גם ברקמות מוקוזיות בגלל חוסר יכולת לתקן את הנזקים בגנים המצטברים לאורך‬
‫החיים‪.‬‬
‫‪ – Dyskeratosis congenital .2‬מחלה נדירה שבה יש פגיעה בשערות ובציפורניים‪.‬‬
‫‪78‬‬
‫ועוד‪( ....‬לא צריך לדעת את הרשימה)‪.‬‬
‫ישנן קבוצה של מחלות לא מאופיינות ואז קוראים לזה ‪.Familial aplastic anemia‬‬
‫למחלות הללו שמופיעות במצגת יש נטייה מוגברת לאנמיה אפלסטית ולכן כדאי לשלול את‬
‫האבחנות הללו על מנת לתת את הטיפול הנכון (במחלות הנ"ל לא תהיה תגובה טובה לטיפול‬
‫מדכא חיסון‪ .‬כמו כן‪ ,‬אסור לטפל ב‪ Fanconi's anemia-‬בכימותרפיה בגלל הנטייה לשבירת‬
‫הכרומוזומים)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ישנן מחלות נרכשות שגורמות לאנמיה אפלסטית‪:‬‬
‫‪ – MDS (Myelodysplastic Disorder) ‬לרוב חולי ה‪ MDS -‬יהיה מוח עצם היפרצלולארי‬
‫למעט הספירה הלבנה‪ .‬לחלק יהיה מוח עצם היפופלסטי‪ ,‬ושם יהיו תאים בלתי תקינים (אם‬
‫הם בלתי תקינים זה לא יהיה ‪ .SAA‬אולי צ"ל תקינים?)‪ .‬לחלק מהחולים יש היפופלזיה של‬
‫מח העצם‪.‬‬
‫‪ ‬בעיות טוקסיות – כמו חשיפה לקרינה בכמות גבוהה או חשיפה לבנזן‪.‬‬
‫‪ ‬וירוסים שיכולים לגרום לאנמיה אפלסטית בעיקר וירוסי ההפטיטיס [בעיקר ‪ A‬ו‪ ,EBV ,]B-‬ו‪-‬‬
‫‪( Parvovirus‬שיש לו טיפול ספציפי ולכן חשוב לאבחן אותו)‪ .‬וגם חיידק ה‪.Mycobacterium-‬‬
‫יש תסמונת ‪ .post hepatitis aplastic anemia‬לפעמים מזהים את ההפטיטיס ולפעמים לא‪ ,‬אך‬
‫אחריו יכולה להופיע אפלזיה של מוח העצם שלפעמים היא סופנית ואין התאוששות ממנה‪ .‬כאן‬
‫טיפול מדכא חיסון לא מועיל‪ ,‬וצריך כיווני טיפול אחרים‪ .‬גם ‪ parvovirus‬יכול לדכא את מוח‬
‫העצם‪ ,‬ויש לו טיפול ולכן חשוב לאבחן‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות – כימותרפיה אך גם תרופות רגילות כמו בעיקר ‪( Chloramphenicol‬כבר לא בשימוש‬
‫סיסטמי)‪( Dypirone ,Phenylbutazone ,‬אופטלגין)‪ ,‬זהב (שעוזר למחלות אוטואימוניות כמו‬
‫‪ )RA‬וכמובן שכימותרפיה יכולה לגרום לפגיעה בתאי הגזע‪.‬‬
‫‪ .PNH ‬כזכור מחלה של תאי הגזע בה יש קלון נורמלי וקלון פגוע‪ .‬זה גם ב‪ DD -‬וכיום מטופל‬
‫עם נוגדנים מונוקלונאליים‪ .‬יש טיפול ולכן האבחנה חשובה‪.‬‬
‫‪ – Transfusion GVHD ‬מקרה שבו מתרומת מנת דם עוברים לימפוציטים שנקלטים אצל‬
‫המקבל‪.‬‬
‫‪ ‬בהריון‪ .‬קורה לעתים‪.‬‬
‫שני הבאים גורמים באופן צדדי לדיכוי של מוח העצם‪:‬‬
‫‪ – Sepsis ‬שיכול לגרום לדיכוי מח העצם‪.‬‬
‫‪ – SLE ‬שיכולה לגרום לדיכוי מח העצם באופן אוטואימוני‪.‬‬
‫ברוב המקרים אנו לא נמצא את הסיבה לאנמיה האפלסטית והאבחנה תהיה אידיופתית‪.‬‬
‫ספירת הדם משמשת לא רק כדי לאבחן את המחלה אלא גם כדי לדרג אותה ע"י שילוב של‬
‫הממצאים בדם לממצאים במח העצם‪.‬‬
‫מבחינת הדם ישנם כמה ממצאים אפשריים‪:‬‬
‫‪ .0‬פחות מ‪ 0.5*109-‬נויטרופילים לליטר‪.‬‬
‫‪ .2‬פחות מ‪ 20*109-‬טסיות לליטר‪.‬‬
‫‪ .3‬פחות מ‪ 0%-‬רטיקולוציטים (ספירה מתוקנת)‪.‬‬
‫מבחינת מח העצם ישנם כמה ממצאים אפשריים‪:‬‬
‫‪ .0‬היפופלזיה קשה‪.‬‬
‫‪ .2‬היפופלזיה מתונה שבה התאים ההמטופויטיים מייצגים פחות מ‪ 31%-‬משאר התאים‪ .‬אם‬
‫המצב כזה החולה לרוב יכול להחזיק מעמד בעצמו‪ ,‬אולי עם מעט תמיכה‪ .‬יש סיכוי טוב‬
‫שהמצב יחלוף מעצמו ולא יידרש טיפול דרסטי‪.‬‬
‫אם נמצא בדם לפחות ‪ 2‬מהממצאים בדם הפריפרי וממצא אחד במח העצם ‪ ‬זה מעיד על מחלה‬
‫חמורה ‪ .Severe aplastic anemia – SAA‬כאן דרוש טיפול‪.‬‬
‫‪79‬‬
‫תת קבוצה נוספת היא ה‪ – Very severe aplastic anemia (VSAA)-‬במקרה זה הנויטרופילים‬
‫נמוכים מ‪ 0.2*109-‬תאים לליטר‪ .‬חולים אלו לא יגיבו טוב לטיפול השגרתי של מדכאי מערכת‬
‫חיסון והסיכון שלהם הוא גבוה (יש בשבילם טיפולים יותר אגרסיביים)‪.‬‬
‫טיפולים כלליים לאנמיה אפלסטית (נדון רק במצב הנרכש האידיופתי‪ ,‬ולא במצבים המולדים או‬
‫בכאלה שנובעים באופן משני ממחלה אחרת שצריך לנסות לטפל בה)‪:‬‬
‫‪ .0‬עירוי דם ‪ -‬ניתן עירוי אבל כמה שפחות כי יש לחולים מערכת חיסון מעוררת הגורמת לנטייה‬
‫מוגברת ליצירת נוגדנים נגד התאים הלבנים שמגיעים בעירוי וזה יכול להפריע בהמשך‬
‫להשתלת מח העצם (כי אז יהיה להם תאי זיכרון שמכוונים כנגד ‪ minor-HLA‬רבים)‪ .‬לכן‬
‫נותנים את התאים דרך פילטר שמוריד את כמות התאים הלבנים‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬אנו נימנע‬
‫לחלוטין ממתן דם של בני המשפחה כי אז תתפתח חיסוניות ולא ניתן יהיה להשתיל מוח עצם‬
‫מקרוב‪ .‬ככל שכמות העירויים גדולה יותר‪ ,‬הסיכון לדחייה בהמשך גדולה יותר‪.‬‬
‫‪ .2‬אם לחולה יש זיהום (כתוצאה מה‪ )Pancytopenia-‬נטפל בזיהום‪.‬‬
‫‪ .3‬גם מתן תרומבוציטים כדאי כמה שפחות ולא מבני המשפחה‪ .‬זה צעד שנוי במחלוקת‪ .‬בחולים‬
‫עם ‪ SAA‬אידיופתי (כנראה אוטואימוני) יש מע' חיסון מאוד מעוררת‪.‬‬
‫‪ .4‬במחלות שבהן יודעים את הסיבה והן לא מולדות אנו נטפל בסיבה (זיהום‪ ,‬הפסקת תרופה‪,‬‬
‫טיפול במחלה האוטואימונית) ויש סיכוי שמח העצם יתאושש‪.‬‬
‫‪ .5‬במחלות שבהן הסיבה היא לא ברורה (ולכן היא קרוב לוודאי אוטואימונית) שני הטיפולים‬
‫המרפאים הם‪:‬‬
‫‪ ‬טיפול על ידי דיכוי מערכת החיסון למשל על ידי מתן סטרואידים במינון גבוה (טיפול שכיח‬
‫אבל הוא לא עוזר במקרים רבים)‪ ,‬מתן ‪( ATG‬נוגדן כנגד תאי ‪ T‬שמוכן בסוס או בארנבת)‪,‬‬
‫מתן ציקלוספורין [במקביל נותנים פקטורי גידול שיעודדו חלוקת תאים]‪ .‬חשוב לציין שאלו‬
‫טיפולים שבהם לוקח כ‪ 3-‬חודשים עד שרואים תגובה‪ ,‬כלומר בזמן שאנו נותנים את‬
‫הטיפולים אנו יודעים שתהיה בעיה בתקופה הקרובה ולכן חשוב בכל זאת לנסות את הטיפול‬
‫בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת מח עצם‪.‬‬
‫בחולה עם ‪ SAA‬לא חמורה‪ ,‬אם אין צורך בעירויי דם או תרומבוציטים מספיק לעקוב ולא נרצה‬
‫לטפל‪ .‬אם הוא תלוי עירויים (מראש או שהגיע למצב זה) נפנה אותו לטיפול מדכא חיסון עם‬
‫‪( ATG‬נוגדנים פוליקלונאליים נגד תאי ‪ T‬מהחי‪ ,‬נוהגים לתת מסוס בהנחה אולי לא מבוססת שזה‬
‫עדיף מאשר נוגדני ארנבת)‪+‬ציקלוספורין‪ .‬מחכים ‪ 3‬חודשים לתגובה מפני שהפרוליפרציה של‬
‫התאים לוקחת זמן‪ .‬אם החולה הגיב ממשיכים עם הציקלוספורין ומעקב‪ ,‬ומנסים לגמול‬
‫מהתרופה ולהעביר את החולה למצב שהוא ללא טיפול‪ .‬אם הוא נגמל‪ ,‬הרי שהוא נרפא‪( .‬במקרים‬
‫מסויימים אפשר לחשוב גם על השתלה וטיפולים ניסויים)‪.‬‬
‫‪81‬‬
‫כאשר נתקלים בחולה עם ‪( SAA‬או חולה שהידרדר למצב זה מ‪ )NSAA -‬צריך להבין שאפשר‬
‫למות מהמחלה תוך מספר ימים (או מזיהום או מדימום) ולכן חשוב מהר לטפל‪ .‬ההחלטה‬
‫הטיפולית נקבעת בעיקר ע"פ גיל החולה כי אופציית השתלת מח העצם היא אמנם קורצת אבל‬
‫זהו טיפול אגרסיבי ומסוכן והסיבוכים עולים עם הגיל ולכן באופן עקרוני מנסים להימנע‬
‫מהשתלת מח עצם אצל אנשים מבוגרים מעל גיל ‪( 41‬זו ההמלצה המקובלת‪ ,‬יש הטוענים שצריך‬
‫פילוח בגיל גבוה יותר)‪.‬‬
‫אם החולה מעל גיל ‪ - 40‬ניתן לו טיפול אימונוסופרסיבי ע"י ‪ ATG‬יחד עם ‪.Cyclosporin‬‬
‫‪ ‬אם יש תגובה ‪ -‬ממשיכים את הטיפול ואחרי חצי שנה מתחילים לגמול אותו מהתרופה‬
‫בתקווה שהמחלה לא תחזור אחרי הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין תגובה ‪ -‬ניתן עוד מנה של ‪ ATG‬ונחכה ‪ 3‬חודשים לתגובה ורק אז אם עדיין אין תגובה‬
‫הולכים לכיוון השתלת מח עצם או טיפולים ניסויים אחרים‪.‬‬
‫אם החולה מתחת לגיל ‪ - 40‬הקריטריון להשתלת מח עצם נקבע על פי אי מציאת או מציאת תורם‬
‫מתאים‪ .‬אנשים צעירים מגיבים הרבה יותר טוב לטיפול בהשתלת מח עצם מאנשים מבוגרים‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש תורם מתאים ‪ -‬אנו נשלח אותו להשתלה והוא יכול להירפא בטווח של שבועיים‪-‬שלושה‬
‫לאחר ההשתלה (כמובן שיכולים להיות סיבוכים אבל הם שכיחים פחות מאשר הסיבוכים‬
‫בהשתלות מח עצם עקב מחלות ממאירות)‪ .‬זו השתלה דחופה‪ .‬אפשר לרפא את החולה תוך ‪3-4‬‬
‫שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬אם אין תורם מתאים ‪ -‬נחפש תורם זר במאגרים חיצוניים בינלאומיים (בעיקר אם החולה הוא‬
‫מתחת לגיל ‪.)21‬‬
‫הבעיה‪ :‬כאשר לוקחים אנשים שמתאימים להשתלה ונותנים‬
‫להם קודם את הטיפול‪ ,‬הסיכוי שלהם להחלים עם השתלה‬
‫קטנים‪ .‬בשקף רואים שהסיכון לתמותה ולתחלואה גבוה יותר‬
‫בחולים שעברו את הטיפול‪ .‬זה אומר שההחלטה הנ"ל היא‬
‫משמעותית ביותר – אם שולחים את החולה להשתלה מיד יש‬
‫סיכון עם סיכוי לריפוי‪ .‬אם לא בטוחים שצריכים השתלה‪,‬‬
‫מקטינים את הסיכוי שהיא תצליח אם בהמשך היא בלתי נמנעת‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ ATG -‬לוקח הרבה זמן וכולל מתן של הרבה עירויים‬
‫ומשאיר את החולה חשוף ללא כל סוגי התאים במשך זמן רב ולכן‬
‫יש לו סיכוי פחות טוב לעמוד בהשתלה‪.‬‬
‫חשוב לא לתת לחולים כאלה מוצרי דם כי מערכת החיסון שלהם‬
‫מאוד ערנית ופעילה והסיכוי לקליטת השתל יורד‪ .‬כמו כן‪ ,‬מנסים‬
‫לא להשתמש במוצרי דם מבני המשפחה מפני שזה לא יאפשר‬
‫קבלת תרומת מח עצם מאותם האנשים‪.‬‬
‫‪81‬‬
‫מבנה ותפקוד מערכת הקרישה ‪ -‬פרופ' דוד ורון‬
‫[לא למבחן אך חשוב מאוד להבנה כללית]‬
‫[להמשך‪ :‬עד לפני כ‪ 21 -‬שנה רוב העיסוק בתחום היה בבעיות בדמם‪ .‬כיום המצב התהפך ויש‬
‫הרבה יותר עיסוק במצבי תרומבופיליה שהם שכיחים בהרבה (סטטיסטית ל‪ 25% -‬מהאוכלוסייה‬
‫יש הפרעה היוצרת נטייה לקרישיות יתר‪ .‬האחוזים הגבוהים רומזים שזה לאו דווקא כ"כ מסוכן‪,‬‬
‫ופעמים רבות לא מודעים לכך]‪.‬‬
‫מערכת הקרישה מתחלקת בצורה סכמטית לשתי תת מערכות‪:‬‬
‫‪ ‬מערכת הקרישה הראשונית‪.‬‬
‫‪ ‬מערכת הקרישה החלבונית‪.‬‬
‫הקרישה הראשונית היא בעצם כל מה שקשור לאינטראקציית הטסיות עם דופן כלי הדם ויצירת‬
‫הפקק‪ ,‬קרי צבר הטסיות‪ ,‬שסותם את האזור המדמם או הפגוע בדופן כלי הדם‪.‬‬
‫מערכת הקרישה היא מערכת רבת עוצמה שיכולה לפעול תוך זמן קצר ביותר (הריאקציות‬
‫הקשורות לטסיות מתרחשות בחלקי מילי‪-‬שניות)‪ ,‬כאשר במצב השקט והבריא לא קורה דבר‪.‬‬
‫כלומר יש פוטנציאל אדיר שלא מנוצל עד שיש אירוע בו הוא דרוש (דמם) או שיש פלאק טרשתי‬
‫היוצר גירוי לתרומבוזיס או שבעקבות מצב כמו טיסה יש תרומבוזה ברגל ואז המערכת עובדת‬
‫ביתר‪.‬‬
‫אם כן המאפיין החשוב ביותר של המערכת הוא שהיא עובדת בצורה של "הכול או כלום" – או‬
‫שיש ביטחון שוטף ללא קרישה‪ ,‬או שכל המערכת מתגייסת ופועלת ולרוב ביעילות רבה‪ .‬המערכת‬
‫גם מבקרת את עצמה ומונעת יצירת קריש גדול מדי שיחסום את כל הכלי המדמם‪ .‬בנוסף‬
‫המערכת גם מפרקת את הקריש שיצרה ומפנה את השטח‪ .‬בהתאם מדובר במערכת מורכבת‪.‬‬
‫טסיות קיימות כבר מיליוני שנים בחיות ים‪ .‬אנו יודעים על טסיות כבר מ‪ ,0866-‬אז ‪Bizzozero‬‬
‫גילה את המגה‪-‬קריוציטים (התא הגדול ביותר במוח העצם) וקצת לאחר מכן הוא זיהה טסיות על‬
‫פני אנדותל פגוע‪( .‬בשקף רואים ציורים מקוריים שלו)‪.‬‬
‫כיום אנו מכירים את המנגנון של יצירת הטסיות בצורה די‬
‫מפורטת‪ ,‬כולל הציטוקינים שמשחקים בשלבי ההבשלה‪.‬‬
‫רואים שהתרומבופויטין (‪ )TPo‬וה‪ IL-11 -‬הם השחקנים‬
‫המרכזיים בתהליך ההתפתחות של הטסיות‪ .‬השלב הסופי‬
‫בהתפתחות מתאי האב הוא המגה‪-‬קריוציט הרב גרעיני (‪16n‬‬
‫ואפילו יותר) ובשלב מסוים הוא מתחיל להתפרק ולהנץ מתוכו‬
‫את הטסיות‪ .‬כיום יש לנו את הציטוקינים הללו‪ ,‬ולכן ניתן‬
‫לתת אותם בדחיפה לחולים עם בעיה בהתפתחות טסיות‪ .‬יש‬
‫‪ TPo‬אחד שמאושר ע"י ה‪ FDA -‬ואחד בדרך לאישור‪ ,‬כאשר‬
‫אחד מהם ניתן פומית והשני בזריקה פעם ביום‪.‬‬
‫יש כמה תיאוריות איך ההנצה מתרחשת‪:‬‬
‫‪ ‬הטסיות עוברות יצירה בתוך המגה‪-‬קריוציט‪ .‬זה מה שחשבו‬
‫שקורה במקור כי אמצעי הצפייה היו תמונות קפואות ולא‬
‫סרט‪.‬‬
‫‪ ‬הנצה – מעל פני המגה‪-‬קריוציט הבשל מנצות טסיות חדשות‬
‫(כי גם זה הופיע בתמונות קפואות)‪.‬‬
‫‪ ‬האופציה שכנראה נכונה יותר היא שמדובר בתהליך פעיל בו‬
‫נוצרות שלוחות ציטופלזמיות בתוך המגה‪-‬קריוציט‬
‫שאליהם זורמים מרכיבים מתוך גרנולות והם יוצרים את‬
‫מה שבהמשך יהיה הטסיות (אופציה ‪ 3‬בשקופית)‪ .‬חשוב‬
‫לציין שלאורך התהליך הזה יש תנועה של מרכיבים ממרכז התא אל הקצוות כך שכל טסית‬
‫מצוידת ברכיבים של תא המגה‪-‬קריוציט (גרנולות‪ ,‬כימיקאלים‪ ,‬חלבונים וכד')‪ .‬במעקב‬
‫בווידאו זה יותר מה שרואים‪.‬‬
‫‪82‬‬
‫כאן רואים זרימה של אורגנלות ממרכז התא לכיוון הטסית הנוצרת‪ ,‬כך שהיא כוללת‬
‫את כל המרכיבים‪ ,‬גם ממברנליים שמקורם בהנצת השלוחה והן בגרנולות שנוצרו‬
‫בציטופלסמה של המגה‪-‬קריוציט‪ .‬בהמשך יש שחרור של הטסית‪.‬‬
‫שחרור הטסיות מתרחש בעיקר במוח העצם‪ ,‬אך יש עדויות שגם בריאות נתקעים מגה‪-‬‬
‫קריוציטים (במקום בו הם לא יכולים לעבור) ואז הם משחררים טסיות‪.‬‬
‫הטסיות ‪ -‬אלו גופיפים‪ ,‬שברי תאים‪ ,‬בעלי צורה דיסקואידית‬
‫(אף שניתן לראות אותן גם בצורה השמאלית) נאיבית וחלקה‬
‫שאינם מכילים גרעין אבל הם מאוד עשירים באלמנטים‬
‫ציטופלזמיים ויש להם מיטוכונדריה ו‪ .mtDNA -‬בנוסף‬
‫הטסיות מכילות כמות גדולה של ‪ RNA‬שיש לו גם יכולת ביטוי‪,‬‬
‫כלומר אף שאין בקרה של גרעין יש בטסיות המשך סינתזה של‬
‫חלבונים‪ .‬גילוי טרי ביותר הוא שגם טסיות בסירקולציה‬
‫מסוגלות לשכפל את עצמן (אף שאין גרעין)‪ ,‬באופן שטרם ברור‬
‫האם הוא פיסיולוגי או פתולוגי‪:‬‬
‫‪ .0‬ראשית כל יש בהם מערכת מסועפת של מיקרוטובולים‬
‫(מערכת חלבונית בעלת כושר התכווצות)‪.‬‬
‫‪ .2‬הממברנה היא פוספוליפידית רגילה‪.‬‬
‫‪ .3‬ישנה גם מערכת פנימית של תעלות שחלקן יוצרות קשר בין תוך הטסית לסביבה (שטח הפנים‬
‫שלה)‪ .‬זו ה‪.intercanalicular system -‬‬
‫‪ .4‬כמו כן הטסיות מצוידות ב‪ 2-‬סוגי גרנולות‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ α-granules-‬שמכילות חלבונים (ציטוקינים וחלבוני קרישה) שנראה בהמשך‪ .‬אפורות‬
‫יותר‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪( Dense granules-‬גרנולות כהות) שבתוכם נאגרים כימיקלים כמו ‪ ,ADP‬סידן (מקנה את‬
‫הצבע הכהה) וסרוטונין‪.‬‬
‫‪ .5‬יש גם מאגרי גליקוגן ומיטוכונדריות (בקיצור יש מערכת ענפה של ייצור אנרגיה)‪.‬‬
‫הטסיות הן חלקיקים תאיים בעלי יכולת מרשימה לשנות את צורתן תוך חלקי שניות כך שהן‬
‫הופכות במהירות מגופיפים נייחים לגופיפים דביקים‪.‬‬
‫ב‪ EM-‬אפשר לראות שלטסיות יש מערכת שלד התא (ציטוסקלטון) מאוד‬
‫ענפה‪ .‬המערכת הזו היא המנגנון שמאפשר את שינויי הצורה הדרמטיים‬
‫בזמן כל כך קצר‪ .‬בהיקף יש מיקרוטובולי ובמרכז יש אקטין ופילאמין‬
‫שמחברים אותם למרכז‪.‬‬
‫המערכת האנרגטית של הטסיות מצוידת‬
‫במנגנוני גליקוליזה‪ ,‬יצירת ‪,ATP‬‬
‫מיטוכונדריות וכו' וזאת על מנת לבצע פעולות דורשות אנרגיה‬
‫(כגון‪ :‬טרנספורט של מרכיבים שונים לחוץ ולתוך הטסיות‪,‬‬
‫אדהזיה‪ ,‬אגרגציה‪ ,‬שחרור הגרנולות וכו')‪.‬‬
‫ה‪ Dense granules-‬כאמור מכילות כימיקאלים כמו ‪ADP‬‬
‫(שהוא משפעל של טסיות)‪ ,‬סרוטונין (משפעל משני של הטסיות)‬
‫וסידן והן כהות‪ .‬אלה עוברים שחרור בעת שפעול של הטסיות‪.‬‬
‫ה‪ α-granules-‬מכילות חלבונים שרובם סונטזו במגה‪-‬קריוציט‬
‫ונדדו אל הטסיות המתפתחות אולם חלקן נוצר באופן אקטיבי לאחר יצירת הטסיות (ע"י סינתזה‬
‫או ע"י אנדוציטוזיס סלקטיבי)‪ .‬החלבונים העיקריים הם פיברינוגן‪ ,‬פקטור ‪,vWF ,VIII‬‬
‫פיברונקטין ועוד‪ ...‬על ממברנת ה‪-α -‬גרנולות יש חלבון בשם ‪ ,P-selectin‬שמתאפיין בכך שהוא‬
‫לא מופיע על הממברנה של הטסיות במצב מנוחה‪ ,‬אך במצב משופעל ממברנת הגרנולות מתאחה‬
‫עם ממברנת התא‪ .‬לכן החלבון הזה מהווה מדד לטסיות משפועלות‪.‬‬
‫‪83‬‬
‫במאמר מוסגר ‪ -‬לטסיות יש תפקידים נוספים במערכות אחרות למשל במערכת החיסונית‬
‫ובמערכת ה‪( Angiogenesis-‬ב‪ α- granules-‬יש גם חלבונים אנגיוגניים)‪ .‬הם יכולים לעכב או‬
‫לזרז אנגיוגנזה‪ .‬לחלקי טסיות יש תפקיד בריפוי פצעים‪ .‬ע"י הזרקת חלקי טסיות למוחות של‬
‫עכברים עם אירוע מוחי ניתן להביא כמעט לידי החלמה מלאה שלהם‪.‬‬
‫מה קורה לטסיות כשהן עוברות מהמצב הנייח לטסיות פעילות?‬
‫הדבר הבולט ביותר הוא שינוי הצורה (‪ .)shape change‬בשלב הראשון של האקטיבציה‪,‬‬
‫המיקרוטובולים שבהיקף מתכווצים ומתמרכזים במרכז התא להיקף הרבה יותר קטן‪ ,‬והם‬
‫מרכזים את הגרנולות וכל תכולת הציטופלסמה במרכז הטסיות (‪ )Centralization‬ומצד שני‬
‫בסיוע הציטוסקלטון ומנגנוני האנרגיה‪ ,‬נוצרות פסאדודופיות (שלוחות ציטופלזמטיות) שנותנות‬
‫לטסיות צורת כוכב‪ .‬הגרנולות מתאחדות עם ה‪ cancliculi -‬וזה מאפשר את שחרור תוכנן לסביבה‬
‫(‪ .)release‬בשלב הבא אם הטסית תגיע למגע עם המשטח המיועד היא תשתנה למעין פיתה‬
‫שטוחה ועגולה (בגודל ‪ 01-05‬מיקרון)‪.‬‬
‫בשקופית אנו רואים שהטסיות בשלב השפעול‪ ,‬משחררות את‬
‫התכולה של הגרנולות (הן של ה‪ α-‬והן של ה‪ .)Dense-‬לדבר הזה יש‬
‫משמעות גדולה הן בתהליכי קרישה והן בתהליכי תרומבוזיס‬
‫(קרישה יתרה)‪ .‬תהליך שחרור הגרנולות הוא תהליך שבו במסגרת‬
‫שפעול הטסיות הגרנולות שעברו ‪ Centralization‬באות במגע עם‬
‫התעלות שמקשרות החוצה ושם הן הופכות לחלק מהממברנה‬
‫החיצונית כך שהטסית מבטאת בין השאר מרכיבים מהממברנה‬
‫הגרונלארית (כך אפשר לדעת אם טסית עברה שפעול או לא – יש‬
‫סמנים של ממברנת הגרנולה שניתן לזהותם על פני השטח של‬
‫הטסיות שעברו שפעול)‪ .‬כלומר עם השפעול יש שחרור של תוכן‬
‫הגרנולות‪.‬‬
‫יש לזכור שהחלבונים המופיעים ב‪-α -‬גרנולות נוצרים חלקם במגה‪-‬‬
‫קריוציט‪ ,‬וחלקם נרכשים ע"י אותו התא וע"י הטסיות‬
‫באנדוציטוזה סלקטיבית (למשל ‪ .)vWF‬הרכיבים האלה נמצאים בריכוז גבוה בהרבה בטסיות‬
‫מאשר בפלסמה‪ .‬כלומר מדובר גם בתוצרים נרכשים וגם בכאלה שנוצרו‪ .‬כל אלה נודדים‬
‫לשלוחות הציטופלסמתיות‪ .‬החומרים המשוחררים מהגרנולות מצד אחד מפעילים את מערכת‬
‫הקרישה‪ ,‬ומצד השני יש שפעול של טסיות נוספות בסביבה‪ .‬כך יש בבת אחת הפעלה מסיבית‬
‫מאוד שתעצור דימום‪.‬‬
‫זמן החיים הממוצע של טסית הוא ‪ 6-01‬ימים ‪ -‬כל יום משתחררות לדם בין שישית לעשירית‬
‫מכלל הטסיות שיש לנו בגוף‪ .‬כמות הטסיות שמשוחררת תלויה כמובן בכמות הטסיות שיש‪.‬‬
‫ספירת הטסיות התקינה היא בין ‪ 051-451‬אלף טסיות למיקרוליטר‪.‬‬
‫השחקן הבא במערכת הוא תא האנדותל שהוא התא הנפוץ‬
‫ביותר בגוף (הרקמה הגדולה ביותר בגוף) ויש לו תפקיד‬
‫מרכזי בכל מה שקשור לכלי דם ולמערכת הקרישה ‪ -‬תא‬
‫האנדותל מהווה בראש ובראשונה מחסום אנטומי ופיזיולוגי‬
‫שתוחם את כל מה שקורה בין הדם הזורם לבין מה שקורה‬
‫מתחת לתא האנדותל (שם יש שכבות משרות קרישה‪,‬‬
‫תרומבוגניות‪ .‬האנדותל הוא שומר סף אקטיבי שיכול לשנות‬
‫את אופי פעילותו במהירות‪ .‬האנדותל יוצר רשת הרמטית‬
‫חד‪-‬תאית שלא מאפשרת מגע בין המדורים וזה מאפשר‬
‫מערכת יעילה‪ .‬כל עוד הכל בסדר ואין טראומה‪ ,‬מערכת‬
‫‪84‬‬
‫הקרישה כמעט שלא עושה שום דבר – הדם זורם ללא הפרעה‪ .‬אולם ברגע שנפרץ המחסום הפיזי‬
‫והאנדותל נקרע‪ ,‬נחשפות שכבות תת אנדותליאליות שבהן יש מרכיבים רבים שמפעילים את‬
‫מערכת הקרישה באופן מיידי (זה קורה תוך חלקי שניות)‪ .‬זה קורה בין היתר משום שהאנדותל‬
‫יוצר ומפריש לשכבה שמתחתיו חומרי קרישה כמו פיברונקטין ו‪tissue ( tissue thromboplastin -‬‬
‫‪ .)factor‬גם לקולגן תפקיד חשוב מאוד בשפעול טסיות ובקשירתן לדופן הפצועה (ולא לאנדותל‬
‫בריא‪ .‬הן נקשרות אליו רק כשיש דלקת או מחלה ממאירה באזור)‪.‬‬
‫בנוסף להיותו מחסום וגורם מפריש‪ ,‬האנדותל גם פועל באופן אקטיבי נגד קרישה‪ .‬אם יש קרישה‬
‫מיותרת בגלל אירוע קטן בזמן בו היא לא נחוצה‪ ,‬האנדותל הרצוף גם מונע קרישה באופן פעיל‬
‫בכמה דרכים‪:‬‬
‫‪ ‬הוא יוצר ‪ PGI2‬שמופרש באופן קבוע ומעכב תפקוד של טסיות‪ .‬החומר הזה הוא אנאלוג לבן‬
‫דמותו בטסיות‪ ,‬התרומבקסן‪ ,‬שדווקא משפעל טסיות‪.‬‬
‫‪ ‬הוא גם מסנתז ומשחרר ‪ ,NO‬שמרפה כלי דם ומעכב טסיות‪.‬‬
‫‪ ‬האנדותל מסנתז גם את חלבון ה‪ Thrombomodulin-‬המאפשר עיכוב של הקרישה‪.‬‬
‫‪ ‬על האנדותל יש גם מרכיבי הפראן סולפאט שיכולים לעכב תהליך קרישה המתרחש‪.‬‬
‫‪ ‬אחראי לשפעול מערכת בקרת הקרישה (נפרט בהמשך)‪.‬‬
‫‪ ‬מצד שני האנדותל מסנתז חלק ניכר מהחלבונים שמאפשרים קרישה ברגע שנקרע האנדותל‪.‬‬
‫את החלבונים הללו תא האנדותל שומר בתוך גרנולות שלו או שהוא מפריש אותם לשכבות‬
‫התת‪-‬אנדותליאליות לשעת צרה [כגון‪ :‬קולגן‪ ,‬פיברונקטין‪( Tissue thromboplastin ,‬מרכיב‬
‫חשוב שמשרה את התחלת מרכיבי הקרישה שנרחיב עליו בהמשך)]‪.‬‬
‫‪ ‬האנדותל מסנתז חלבון חשוב מאוד שנקרא ‪ )Von Willebrand factor( vWF‬שמיוצר‬
‫ומשוחרר מהאנדותל אל הדם (ולא לשכבה התת אנדותליאלית)‪.‬‬
‫‪ ‬מסנתז חומר שמפרק ‪ ADP‬שמעודד קרישה (‪.)ADPase‬‬
‫‪ vWF‬מיוצר בתא האנדותל – זהו חלבון מפתח במערכת הקרישה הראשונית (אבל יש לו תפקיד‬
‫חשוב גם במערכת החלבונית) – הוא מיוצר באזור ה‪ rER-‬והוא עובר לגולג'י שם הוא עובר‬
‫מולטימריזציה (המונומר עצמו הוא כבר גדול למדי – ‪ .)200 kD‬זה החלבון הגדול ביותר בפלסמה‪,‬‬
‫עד כדי כך שהוא יכול להגיע למולטימרים ענקיים שניתן להראות במיקרוסקופ אור רגיל‪.‬‬
‫החלבון הזה גורם להיצמדות של הטסיות‪ .‬פגיעה בו קשורה למחלת הדמם הגנטית הנפוצה ביותר‪.‬‬
‫חלק מכמות החלבון משתחרר מהאנדותל באופן קבוע ומגיע לרמות מסוימות בפלזמה‪ ,‬אולם‬
‫חלקו נאגר בגופיפי ‪ Weibel-pallade‬ובשעת צרה (נזק אנדותליאלי‪ ,‬דלקת) הוא משתחרר ביחד‬
‫עם חלבונים נוספים ומעלה את הרמה של החלבון בדם‪ .‬באמצעות השחרור המאסיבי הזה אנו‬
‫משפרים את יכולת עצירת הדמם (ה‪ )Hemostasis-‬בצורה מרשימה‪.‬‬
‫משתמשים בזה גם ברמה הטיפולית למשל אצל אנשים שהרמה של ה‪ vWF-‬בפלזמה לא כ"כ‬
‫גבוהה‪ ,‬נותנים תרופה שמשחררת את החלבון מה‪ Wiebel-pallade-‬וזה מעלה את הרמה ועוזר‬
‫לעצור את הדימום בגלל שיפור בכושר ההידבקות של הטסיות (נרחיב על כך בהמשך‪ ,‬בפרק על‬
‫הפרעות דמם)‪ .‬ה‪ vWF -‬חשוב להמוסוזטיס הראשוני וגם להמוסטזיס החלבוני בהיותו נשא‬
‫לפקטור קרישה ‪ VIII‬שמאוד חשוב לתהליך הקרישה ובחסר שלו יש מחלת דמם קשה וזו מחלה‬
‫גנטית שמוכרת לנו‪ .‬לכן בחסר של ‪ vWF‬יהיה חוסר גם בפקטור ‪.VIII‬‬
‫מה קורה ברגע שהטסיות צריכות להיכנס לפעולה מהירה?‬
‫בשקופית אנו רואים סכמה של כלי דם עם האנדותל – בשלב זה‬
‫הטסיות לא משופעלות‪ ,‬והאנדותל מונע קרישה על ידי זה שהוא‬
‫מפריש ‪( NO ,PGI2‬מעכב טסיות המופרש מהאנדותל) ועל ידי‬
‫האנזים ‪ CD39‬שעל האנדותל שמפרק ‪)CD39 ADPase( ADP‬‬
‫(שיש לו תפקיד בהפעלת טסיות)‪.‬‬
‫ברגע שנוצר פצע ונחשפה השכבה תחת האנדותל (קולגן)‪ ,‬הדבר‬
‫הראשון שקורה הוא שה‪ vWF-‬שנמצא בפלזמה יוצר קשר מיידי‬
‫עם הקולגן ‪ ‬זה גורם לאדהזיה של טסיות (האדהזיה היא‬
‫השלב הראשון של ההמוסטזיס הראשוני) ‪ ‬האדהזיה הזו‬
‫גורמת בין השאר לשפעול הטסיות (שינוי צורה‪ ,‬שחרור גרנולות‬
‫וכו') תוך שברי שנייה (זהו השלב שני)‪.‬‬
‫‪85‬‬
‫[במקביל התרומבין מתחיל לפעול בכיוון של מערכת הקרישה החלבונית (כפי שנראה בהמשך)]‪.‬‬
‫הטסיות המשופעלות משחררות את תוצרי הגרנולות ה‪( dense bodies -‬חלבונים ‪ +‬כימיקאלים)‬
‫כגון ‪ TXA2 ADP‬ועוד‪ .‬החומרים הללו בעצמם משפעלים טסיות אחרות שעדיין לא הגיעו למגע‬
‫עם השטח (שלב שלישי)‪ .‬כלומר הטסיות הללו עוברות שפעול לא על ידי האדהזיה אלא על ידי‬
‫החומרים שהשתחררו מהטסיות ששופעלו‪ .‬לאחר מכן הטסיות עוברות אגרגציה ליצירת הפקק‬
‫(שלב רביעי)‪.‬‬
‫בשקופית אפשר לראות שהפקק (של הטסיות) משתתף גם ביצירה של קריש הפיברין (שקשור‬
‫למערכת הקרישה החלבונית)‪.‬‬
‫כל זה קורה תוך זמן קצר ביותר‪ .‬נשים לב שקודם כל פועלות הטסיות‪ ,‬ואחריהן נוצר קריש‬
‫הפיברין‪.‬‬
‫גם בוורידים וגם בעורקים יש סכנה לתרומבוזיס‪ .‬אנו מכירים שתי‬
‫צורות של קרישים שנוצרות בכלי הדם‪:‬‬
‫‪ .0‬התרומבוס העורקי – תרומבוס שגורם לרוב להתקף לב‪/‬אוטם‬
‫מוחי‪ .‬מדובר על תרומבוס לבן (תרומבוס בעיקר של טסיות‬
‫ופיברין כי הוא נוצר במערכת של זרימה מהירה והפיברין לבדו‬
‫לא חזק מספיק)‪ ,‬או על תרומבוס שניתק ושלח תסחיף שהגיע‬
‫לכלי דם קטן יותר‪.‬‬
‫‪ .2‬התרומבוס הוורידי – מדובר בתרומבוס אדום שבו הקריש‬
‫החלבוני (פיברין‪ ,‬כמעט ללא טסיות) משחק תפקיד הרבה יותר‬
‫מרכזי (כי הזרימה איטית) והוא גם זה המניע את התהליך‪.‬‬
‫בוורידים‪ ,‬קודם כל נוצר התרומבין עקב סטאזיס‪ ,‬עקב שינויים‬
‫באנדותל וכד' וכתוצאה מכך יש זמן ל‪ RBCs-‬להיכנס לקריש [בגלל זה הוא קרוי קריש אדום]‬
‫(למרות שיש שם גם טסיות‪ ,‬הרי שיש להן תפקיד פחות חשוב)‪.‬‬
‫לדבר הזה יש השלכה הן לגבי קצב היווצרות התרומבוס והן לגבי דרך הטיפול‪:‬‬
‫כדי לטפל בתרומבוס ורידי צריכים לעכב את מערכת הקרישה החלבונית‪ .‬לעומת זאת בתרומבוס‬
‫עורקי אנו רוצים לשתק את הטסיות‪ .‬לכן גם האמצעים שונים לחלוטין ‪ -‬בתרומבוס העורקי‬
‫עושים הרבה פעולות חודרניות לשחרור והרחבה (סטנטים וכד') ואילו בתרומבוס הוורידי אנו‬
‫בעיקר מדללים דם ומקווים לטוב (במקרים קיצוניים מנסים להפעיל את מערכת הפיברינוליזה)‪.‬‬
‫שפעול הטסיות‪:‬‬
‫שפעול הטסיות מתבצע ע"י אינטראקציה של אגוניסט כלשהו‬
‫(יש כמה וכמה כאלה) שיכול להיות חלבון או כימיקאל (למשל‬
‫‪ )ADP‬עם רצפטור ספציפי על הטסית שיודע לזהות אותו‪.‬‬
‫כתוצאה מההתחברות‪ ,‬הרצפטור עובר שינוי בתיווך של‬
‫מערכת ‪  G protein‬כתוצאה מכך מתחיל ‪Signal‬‬
‫‪ transduction‬בדרכים שונות ‪ ‬ובסופו של דבר הסיגנל‬
‫מתורגם ברוב המקרים לשפעול רצפטור (‪ )Integrin‬שמתווך‬
‫את ההידבקות של הטסיות (הרצפטור הוא גליקופרוטאין‬
‫שקרוי ‪ GPIIb-IIIa‬או ‪ .)αIIbβ3‬שיכול לקשור פיברינוגן‪vWF ,‬‬
‫ועוד‪ ,‬והוא זה שיפעל בסופו של דבר‪ .‬ל‪ IIbIIIa -‬יש מעכב‬
‫שניתן ורידית ואשר בשימוש בצינטורים כבר שנים רבות‪.‬‬
‫כאשר האינטגרין לא פועל הטסיות משותקות לחלוטין וזה‬
‫גורם להפרעה קשה (קורה גם במחלה גנטית וגם במצבים‬
‫נרכשים)‪ ,‬בעוד שפגיעה ברצפטורים שבראש השרשרת היא‬
‫פחות קריטית כי ביניהם יש כמה‬
‫אלטרנטיבות‪.‬‬
‫ברגע שהרצפטור פעיל הוא יודע לקשור‬
‫חלבונים כמו פיברינוגן או ‪ vWF‬ואז‬
‫בתיווכם הטסיות יכולות לעבור‬
‫אגרגציה‪ .‬התיווך של אגרגציית הטסיות זו לזו הוא לרוב של פיברינוגן‪ ,‬ו‪-‬‬
‫‪86‬‬
‫‪ vWF‬פועל במצבים של כוחות גזירה הרבה יותר חזקים‪ .‬כשבודקים את יעילות הטסיות מוסיפים‬
‫אגוניסט למבחנה של דם‪ .‬מעבירים קרן אור דרך המבחנה ובוחנים כמה מהאור עבר‪ .‬ככל‬
‫שהטסיות פעילות יותר הן ייצרו אגרגאט גדול יותר והאור יעבור יותר בקלות‪ .‬מי שחסר לו‬
‫פיברינוגן לא יצליח ליצור אגרגאטים של טסיות‪.‬‬
‫ריבוי האגוניסטים מגדיל את הסיכוי שלפחות אחד מהם יצליח לשפעל את הטסיות‪.‬‬
‫מי הם אותם ליגנדים (אגוניסטים) שנקשרים לרצפטורים הספציפיים הראשוניים?‬
‫‪ .0‬האפינפרין שמגיע ברמות גבוהות במצבי סטרס‪.‬‬
‫‪ .2‬ה‪ ADP-‬שנמצא ב‪-α-‬גרנולות של הטסיות ומשתחרר בזמן האקטיבציה שלהן‪ .‬כלומר הוא‬
‫בעצם משפעל משני (משפעל לאחר שהוא בעצמו שופעל)‪ .‬מסתבר של‪ ADP-‬יש כמה רצפטורים‬
‫ספציפיים (הרצפטורים ‪ P2Y1‬ו‪ )P2Y12 -‬אולם כיום ישנה תרופה יעילה ("‪)Clopidogrel ,"Plavix‬‬
‫שמעכבת באופן בלתי הפיך את הרצפטור ‪ P2Y12‬ומשתקת את המסלול‪ .‬התרופה הזו בשימוש רב‪,‬‬
‫בעיקר בקרדיולוגיה לאחר השתלת סטנט‪ .‬השיתוק הזה אינו טוטאלי כיוון שרצפטור ה‪P2Y1 -‬‬
‫והמסלול שהוא פותח עדיין פעילים‪ .‬התרופה הזאת צריכה להיספג במערכת העיכול ולעבור‬
‫מטבוליזם ב‪ CYP450 -‬בכבד‪ ,‬ועל כן יש הבדלים בפעילותה בין אנשים שונים‪ .‬חסר או בעיה‬
‫ברצפטור תגרום לבעיית דמם קשה עקב חוסר תגובה ל‪.ADP-‬‬
‫‪ .3‬ה‪ TXA2-‬הוא מולקולת ביניים של מסלול הפרוסטגלנדינים בתוך הטסיות‪ .‬כזכור האנדותל‬
‫מייצר ‪=( PGI2‬פרוסטציקלין) גם כן במסלול הפרוסטגלנדינים אלא שהוא מעכב אגרגציה‪ .‬כלומר‬
‫אותה מערכת פרוסטגלנדינים באנדותל מעכבת אגרגציה (ע"י ‪ )PGI2‬ובטסיות מאקטבת (ע"י‬
‫‪ .)TXA2‬אחד האנזימים המרכזיים במסלול הפרוסטגלנדינים הוא ה‪ COX1-‬שניתן לעכבו למשל‬
‫על ידי אספירין‪ .‬כלומר בתוך הטסיות נוצר במסלול שמתחיל בחומצה ארכידונית ובאמצעות ה‪-‬‬
‫‪ COX1‬תוצר שישפעל טסיות נוספות אחרי שישוחרר מהגרנולות‪ .‬כלומר זה אקטיבטור נוסף‪ ,‬אף‬
‫שאינו ראשוני‪ .‬הוא ממלא תפקיד חשוב ומנסים לפתח תכשירים גם נגדו‪.‬‬
‫‪ .4‬גם לקולגן יש לפחות ‪ 3-4‬רצפטורים ספציפיים שיכולים לגרום לשפעול הטסיות‪ .‬הרצפטור‬
‫‪ α2β1‬הוא רצפטור אינטגריני (לאינטגרינים מבנה של שתי תת‪-‬יחידות‪ α ,‬ו‪ .)β -‬רצפטור נוסף הוא‬
‫‪( GP-VI‬גליקופרוטאין)‪ .‬הקולגן מתווך קשירה של טסיות באופן נוסף‪ ,‬לרוב בתיווך של ‪ ,vWF‬גם‬
‫דרך האינטגרין ‪ ,αIIbβ3‬וגם דרך חלבון נוסף שנדון בו בהמשך והוא ייחודי יותר ל‪GP – vWF -‬‬
‫‪ .Ib/IX/V‬כלומר יש כמה וכמה דרכים לשפעל את הטסיות שעוברות במהירות על פני הקולגן‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ GPIIbIIIa‬קשור לאדהזיה ולאגרגציה אך אינו גורם לשחרור גרנולות (הוא הרי מופעל רק אחרי‬
‫האגוניסטים הראשונים שכבר גרמו לשחרור הגרנולות)‪.‬‬
‫‪87‬‬
‫‪ .5‬התרומבין שחשוב לקשר בין מערכת הקרישה החלבונית לקרישה הראשונית‪ .‬כלומר התרומבין‬
‫גם משפעל טסיות אבל הוא גם רכיב קרישה‪ .‬הרצפטור של התרומבין הוא דוגמא לרצפטור‬
‫טרנסממברנאלי (שחוצה את הממברנה ‪ 3‬פעמים)‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬הרצפטור של התרומבין שייך‬
‫לקבוצה שהאגוניסט המשפעל (במקרה זה התרומבין) חותך את הרצפטור בחלק החוץ‪-‬תאי וע"י‬
‫כך מתחיל מעבר האותות (החלק החופשי של הרצפטור [ריבוע שחור במצגת] הוא זה שמעביר את‬
‫האות לאחר שהתרומבין חתך חלק מהרצפטור) [הרצפטור נקרא ‪Protease-activated – PAR‬‬
‫‪ .]receptor‬יש ‪ PAR1‬ו‪ .PAR4 -‬לאחר החיתוך השייר החתוך של הרצפטור יוצר אינטראקציה‬
‫עם אחת הלולאות הטרנסממברלניות וזה מעביר את האות לשפעול הטסיות‪ .‬מההמשך‪ :‬החיתוך‬
‫מחייב שהתרומבין ייקשר במקביל גם ל‪.GPIb -‬‬
‫יש כיום נטייה גוברת לפתח תכשירים חוסמי תרומבין שחוסמים גם את ריאקציית הקרישה וגם‬
‫את הריאקציה הזו‪ .‬יש תכשירים שתפקידם להיקשר אל הרצפטור באזור הקישור שלו לתרומבין‬
‫(הריבוע הכחול במצגת)‪ ,‬ואז גם אם יש תרומבין משופעל בפלסמה הוא לא יעבוד על הטסיות‪ .‬כך‬
‫כן יהיה תפקוד של התרומבין בקרישה החלבונית ללא הפעלה של הטסיות‪.‬‬
‫בגלל שישנם הרבה אגוניסטים ורצפטורים ספציפיים שיכולים לשפעל את המערכת הרי שחסימה‬
‫של אחד מהם תוכל להפחית את שפעול הטסיות אך לא לחסום אותה‪ .‬הדרך היחידה לחסום‬
‫באופן טוטאלי את שפעול הטסיות היא ע"י חסימה של ה‪ GPIIbIIIa-‬כי הוא ה‪Final common -‬‬
‫‪.factor‬‬
‫אילו חלבונים מתווכים את האדהזיה? אנו יודעים שחלבונים שונים מתנהגים שונה בתנאי זרימה‬
‫שונים‪ .‬למשל ה‪ vWF-‬מתפקד עם הרצפטורים שראינו קודם רק בתנאים של זרימה גבוהה‬
‫(החלבון צריך לעבור מתיחה על הקולגן כדי להיקשר לרצפטורים שלו)‪ .‬לכן חשוב שבבדיקות‬
‫אגרגציה של החלבון ניצור תנאים של זרימה עורקית (בזרימה ורידית הוא מתפקד פחות טוב ולכן‬
‫טסיות משחקות תפקיד פחות חשוב בקרישה ורידית)‪ .‬הקולגן רלבנטי לזרמים נמוכים או גבוהים‪.‬‬
‫הפיברונקטין והלמינין (חשובים הן ב‪ ECM -‬והן ב‪-α -‬גרנולות) והרצפטורים שלהם פועלים‬
‫בתנאי זרימה נמוכים יותר‪ ,‬כלומר כאשר הטסיות כבר כמעט נעצרו‪ .‬כל המרכיבים צריכים לעבוד‬
‫יחד באנסמבל‪ ,‬אך כל עוד אחד מהמרכיבים הקטנים לא פועל זה לא נורא‪ ,‬אך אם ה‪GPIb-IX- -‬‬
‫‪ V‬או ה‪ GPIIb-IIIa -‬לא עובדים‪ ,‬יש בעיית דמם קשה‪.‬‬
‫‪88‬‬
‫(האינטגרינים בטסיות הם מגוונים אבל נשים לב שרק ה‪ GPIIbIIIa-‬מתווך את האגרגציה של‬
‫הטסיות‪ ,‬ולכן עיכוב שלו יחסל את מערכת הקרישה הראשונית (יש מעכב אפקטיבי מאוד נגד‬
‫הרצפטור הזה אבל הוא ניתן רק בזמנים קריטיים כמו בזמן התקנת סטנט [אינטגרילין‪,‬אגרסטט]‬
‫על כל ממברנה של טסית יש בין ‪ 51-0111‬רצפטורים כאלה)‪.‬‬
‫אחד הרצפטורים החשובים ל‪ vWF-‬הוא הרצפטור ‪ GPIb-IX-V‬שהוא‬
‫בעצם קומפלקס של ‪ 3‬גליקופרוטאינים‪ .‬מבנה הקומפלקס בציור לעיל‬
‫(‪ GPIb 2‬שלכל אחד יחידה ‪ α‬ויחידה ‪ ,β‬שני ‪ GPIX‬ו‪ ,)GPV -‬העיקר‬
‫הוא לזכור את התפקוד‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ GPIb -‬הוא הרצפטור הייחודי ל‪ vWF -‬שבתנאי זרימה מתווך‬
‫קשירה של הטסיות לכלי הדם הפגוע (אמרנו שגם ה‪GPIIbIIIa -‬‬
‫נקשר לקולגן‪ .‬אולי ההבדל הוא שה‪ GPIb -‬יכול לתווך את הקשירה‬
‫הראשונית‪ ,‬כיוון שה‪ GPIIbIIIa -‬יהיה פעיל רק אחרי אקטיבציה של‬
‫הטסית?)‪ :‬הרצפטור נקשר ל‪ vWF -‬שכבר קשור לקולגן‪ .‬כלומר‬
‫האירוע הראשון שהטסיות באזור הפגוע רואות הוא קצה של ‪ vWF‬שקשור מתחת לקולגן‬
‫והחלק השני שלו מתוח בדם‪ .‬זה מאפשר את הקשירה של הטסיות דרך אתר ה‪ GPIb -‬שלהן‪.‬‬
‫לכן גם כאשר חסר ה‪ vWF -‬וגם כאשר ה‪ GPIb -‬חסר יהיה אותו ביטוי של נטייה מסוימת‬
‫לדימום‪ .‬ההבדל הוא שחסר ב‪ vWF -‬הרבה יותר שכיח מאשר חסר של הגליקופרוטאין‪.‬‬
‫האינטרקציה של הרצפטור לליגנד מתאפשרת באמצעות שפעול של מולקולת ‪ vWF‬רק בתנאים‬
‫של זרימה‪ .‬ה‪ vWF-‬בפלזמה מגיע לקולגן התת אנדותליאלי שנחשף עקב טראומה ‪ ‬האחיזה‬
‫שלו לקולגן גורמת למתיחה של החלבון ‪ ‬ורק אז הוא מצליח להיפגש עם הרצפטור ‪GPIb-‬‬
‫‪( IX-V‬מדובר כאן על האירוע הראשון של הדבקות הטסיות)‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ GPIb -‬חשוב לרצפטורים נוספים‪ :‬דיברנו על הרצפטור לתרומבין ‪ ,PAR1‬אך כדי שהרצפטור‬
‫הזה יוכל לפעול התרומבין צריך להיקשר גם ל‪ .GPIb -‬ללא הגליקופרוטאין אין קשירה יעילה‬
‫של התרומבין‪.‬‬
‫‪ ‬הוא יודע לקשור גם ‪( P-selectin‬אותו חלבון שנמצא על ה‪-α -‬גרנולות ונחשף על פני הממברנה‬
‫של הטסיות המשופעלות)‪.‬‬
‫הרצפטור חשוב לא רק לקשירה פיסית של הטסיות אלא הוא גם גורם לשפעול מסוים שלהן בגלל‬
‫השפעה של ה‪ GPIb -‬על הציטוסקלטון שמתחתיו‪ .‬כלומר מלבד היותו רצפטור אדהזיה הוא שייך‬
‫גם לקבוצת הרצפטורים לאגוניסט‪.‬‬
‫מחלה של חסר ברצפטור זה היא נדירה ביותר‪.‬‬
‫הרצפטור ‪ GPIIbIIIa‬בנוי מתת יחידות ‪ α‬ו‪ β -‬ויש לו אתר קישור‬
‫לליגנדים שונים (למשל פיברינוגן ו‪ .)vWF-‬אולם אחד הדברים‬
‫האופיינים הוא שעל גבי הליגנדים שנקשרים אליו יש רצף טיפוסי של‬
‫‪ .)RGD( Aspartic acid-Glycine-Argenine‬ה‪ α -‬נחתכת לאחר‬
‫ההפעלה של הרצפטור‪ .‬אפשר לראות בשקף את אתר הקשירה של‬
‫הליגנד (אתר שמתעניינים בו כדי לפתח תרופות)‪ .‬מוכרות גם מוטציות‬
‫(נלמד בהמשך) בהן הרצפטור לא מתבטא או לא מתפקד‪ .‬תרופות‬
‫המכוונות ל‪ GPIIbIIIa -‬משתקות לחלוטין את הטסיות‪ ,‬ולכן לא רק‬
‫מונעות דימום אלא גם גורמות לדמם‪ .‬לכן למרות מחקר רב לא הצליחו‬
‫‪89‬‬
‫למצוא תרופה שתפעל במסלול הזה ושתהיה מאוזנת מבחינת יעילות מול בטיחות‪.‬‬
‫יוצאי עירק סובלים בצורה נפוצה יחסית מחסר מלא של אחת משרשרות הרצפטור במחלה שהיא‬
‫אוטוזומלית רצסיבית‪.‬‬
‫סיכום‪ :‬תהליך השפעול של הטסיות מורכב מכמה פאזות‪ .‬אפשר‬
‫לדבר לפחות על ‪ 4‬שלבים‪:‬‬
‫בשלב הראשון יש שפעול של הטסית באמצעות אחד מהאגוניסטים‬
‫(‪ ,ADP‬קולגן‪ ,‬אפינפרין‪ ,‬תרומבקסן‪ .‬לפעמים מדובר ברצפטורים‬
‫שמתווכים אדהזיה וגם שפעול) שמתחברים לרצפטור המחובר‬
‫לחלבון ‪  G‬כתוצאה מכך יש סיגנל פנימה ‪ ‬כתוצאה מכך‬
‫האינטגרין ‪ GPIIbIIIa‬עובר ממצב לא פעיל למצב פעיל והוא מוכן‬
‫לקלוט את החלבון הדביק (הליגנד ‪ -‬בעיקר פיברינוגן ו‪.)vWF-‬‬
‫בשלב השני הליגנד נקשר לרצפטור שעבר את השינוי ‪ ‬הקישור‬
‫הזה מייצר אירוע נוסף של העברת סיגנל פנימה דרך הזנב‬
‫הציטופלסמטי של ה‪ IIIa -‬שהתוצאה שלה היא יצירת מצבור של‬
‫מספר רצפטורים כאלה (שלב שלישי) וכך בבת אחת יש הרבה רצפטורים שיכולים לקשור את‬
‫הליגנד ולייצב את הטסית נגד זרם הפלסמה החזק שעלול לסחוף אותה ‪ ‬כלומר כעת יש קבוצה‬
‫גדולה שיכולה להידבק ולגרום לשינויים בציטוסקלטון (שלב רביעי) ויש לכך חשיבות מכרעת ל‪-‬‬
‫‪( Avidity‬הכושר של קבוצת הרצפטורים לבצע את הקישור)‪.‬‬
‫סיכום –אינטרקציה של ‪ vWF‬שנדבק אל הרצפטור הייחודי שלו ‪( GPIb-IX-V‬אחרי שהוא נמתח‬
‫על הקולגן) ‪ ‬אז נוצר גלגול של טסיות מאתר קישור אחד לשני (‪ tethering‬של הטסיות)‪ ,‬בשלב‬
‫זה מהירות התנועה שלהן נבלמת אך לא נעצרת ‪ ‬בשביל לעצור‬
‫את הטסיות לגמרי צריך פעולה גם של קולגן ובסופו של דבר גם‬
‫של הרצפטור החשוב ‪  GPIIbIIIa‬רק לאחר שנעשתה עוד‬
‫עצירה מתחיל השלב של האדהזיה ‪ ‬שגורמת לשפעול של עוד‬
‫טסיות כדי ליצור אגרגציה ובמקביל ישנה יצירת קריש הפיברין‪.‬‬
‫נעבור לדבר על מפל הקרישה‪:‬‬
‫מדובר בריאקציה אנזימתית סדרתית שבמהלכה כל אחת‬
‫מהסרין‪-‬פרוטאזות מבצעת חיתוך של הפרוטאזה הבאה בתור ועל‬
‫ידי כך משפעלת אותה‪ .‬כל הפקטורים הם סרין פרוטיאזות מלבד‬
‫הקופקטורים ‪ V‬ו‪ VIII -‬שמאיצים את התגובה‪ .‬סוף התהליך‬
‫במונומר של פיברין‪ .‬בפלזמה המונומרים עוברים אגרגאציה‬
‫ספונטנית‪ .‬פקטור ‪ 03‬הופך את הפולימר של הפיברין למקובע ולא‬
‫מאפשר לו להתפרק‪.‬‬
‫המערכת מורכבת משתי זרועות שיכולות לפתוח אותה‪:‬‬
‫‪ ‬זרוע אינטרינזית‪.‬‬
‫‪ ‬זרוע אקסטרינזית‪.‬‬
‫‪91‬‬
‫הזרוע האינטרינזית ארוכה יותר מהאקסטרנזית ולכן דרוש זמן רב לבדוק אותה (‪ 21-41‬שניות)‪.‬‬
‫הבדיקה למסלול זה היא ה‪ .PTT-‬הזרוע האקסטרינזית פועלת במחצית הזמן‪ ,‬כ‪ 05 -‬שניות‬
‫ונבדקת בבדיקת ה‪.PT-‬‬
‫מחסור בכל אחד מהפקטורים תביא למחלת דמם מלבד חסר בפקטור ‪.02‬‬
‫ישנה מערכת בקרה בתהליך הקואגולציה שלא מאפשרת לתהליך להשתולל‪ .‬אנטי‪-‬טרומבין‬
‫מעכבת את הטרומבין ואת כל המסלול האינטרינזי‪ .‬בקרה נוספת היא ע"י עיכוב פקטורים ‪ 8‬ו‪.5-‬‬
‫הפרעה בבקרה תוביל לתרומבופיליה‪.‬‬
‫הזרוע האינטרינזית מתחילה עקב חשיפה של משטחים טעונים שלילית על גבי פצע שמשפעלים‬
‫פקטור ‪( 02‬בנוכחות מרכיבים נוספים שנראה בהמשך)‪.‬‬
‫הזרוע האקסטרינזית מתחילה ע"י שחרור של ‪( Tissue thromboplastin‬גורם רקמה) מאנדותל‬
‫פגוע ומתאים אחרים – זהו הגורם הרקמתי שמפעיל ב"קיצור דרך" את פקטור ‪( X‬ולכן היא‬
‫עובדת מהר יותר)‪ .‬הזמן במעבדה שלוקח לזרוע האינטרינזית להיקרש הוא ‪ 31-41‬שניות ואילו‬
‫לאקסטרינזית הוא ‪ 01-05‬שניות [אלו מספרים שלא משקפים את הזמנים שקורים ‪.]In vivo‬‬
‫שתי המערכות מתנקזות ל‪ Common pathway-‬שבו פקטור ‪ X‬משופעל ‪‬‬
‫משפעל פרותרומבין ‪ ‬נוצר תרומבין (שהוא פקטור ‪ II‬משופעל) ‪ ‬התרומבין עושה כמה דברים‪:‬‬
‫‪ ‬כזכור הוא משפעל טסיות (קשור למערכת הראשונית)‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מפרק פיברינוגן למונומרים של פיברין שעוברים פולימריזציה ספונטנית‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן הוא משפעל פקטור ‪ XIII‬שהוא ‪ Cross linker‬שיודע לקשור פולימרים ועל ידי כך הוא‬
‫גורם לכך שהפיברין יהיה בלתי מסיס (כל עוד פקטור ‪ XIII‬לא עשה את מלאכתו‪ ,‬אזי הקריש‬
‫הוא מסיס ואם ניתן לו מספיק זמן הוא יתפרק וייעלם)‪.‬‬
‫‪ ‬הוא משפעל עוד כמה פקטורים (‪ VIII ,V‬ו‪ .)XI -‬שפעול פקטור ‪ XI‬חשוב כיוון שכך אפשר‬
‫להתגבר על חוסר של פקטור ‪ XII‬במסלול האינטרינזי (במבחנה לא תהיה קרישה‪ ,‬אך בחיים‬
‫כן)‪.‬‬
‫הצורה של כל חלבוני הקרישה היא די דומה‪:‬‬
‫יש להם מצב שאינו פעיל (זימוגן‪ )zymogen ,‬ורק אחרי ביקוע פרוטאולטי הם הופכים לפעילים‬
‫(לפעמים יש צורת ביניים [‪ .)]Intermediate activation product‬בכולם יש גשר ‪ S-S‬בין תת‬
‫יחידות ‪ α‬ו‪ ,β -‬חלקם מופיעים בצורה של דימרים כשהחלק הפעיל הוא בדר"כ החלק הקטן‪ .‬חלק‬
‫מהחלבונים מצוידים בשייר דו‪-‬רגלי שמאפשר להם אחיזה על גבי ממברנה של תאים ויש לכך‬
‫חשיבות מכרעת בהוצאה לפועל של הגברת קצב יצירת הקריש‪ .‬זו החומצה הגלוטמית ה‪-γ -‬‬
‫קרבוקסילית שתלויה בוויטמין ‪.K‬‬
‫הריאקציה שראינו קודם הייתה המעבדתית‪ .‬מסתבר שבאופן‬
‫פיזיולוגי האירוע הקרישתי מתחיל עם הופעה של ‪Tissue factor‬‬
‫(שמפעיל באופן ישיר את המסלול האקסטרינזי)‪ .‬ה‪Tissue -‬‬
‫‪ factor‬משפעל פקטור ‪ X‬באופן ישיר כאשר הוא נמצא‬
‫בקומפלקס עם פקטור ‪ .VII‬כלומר פקטור ‪tissue factor + VII‬‬
‫עושים שני דברים‪:‬‬
‫א‪ .‬משפעלים פקטור ‪ tenase( X‬אקסטרינזי)‪.‬‬
‫ב‪ .‬לאחרונה התברר שהם משפעלים גם פקטור ‪( IX‬שהוא חלק‬
‫מהמסלול האינטרינזי)‪ IXa .‬עם ‪ VIIIa‬משפעלים את ‪.X‬‬
‫כלומר יש מסלול אינטרינזי ואקסטרינזי שפועלים ביחד‪.‬‬
‫*כמות קטנה של פקטור ‪ VII‬מספיקה לייצר כמות לא גדולה של‬
‫תרומבין אולם התרומבין עושה לפחות ‪ 3‬דברים‪:‬‬
‫‪ .0‬משפעל פקטור ‪.V‬‬
‫‪91‬‬
‫‪ .2‬משפעל פקטור ‪.VIII‬‬
‫‪ .3‬משפעל פקטור ‪.XI‬‬
‫ע"י כך הוא מאפשר הפעלה יעילה של המסלול האינטרינזי ללא צורך בפקטור ‪ 13‬כלומר‬
‫בפיסיולוגיה של המסלול האינטרינזי אין לפקטור ‪ XII‬תפקיד משמעותי (התרומבין מייתר אותו);‬
‫הוא קיים אך לא באמת נחוץ כי המערכת האינטרינזית מופעלת בעיקר בשלב המאוחר יותר דרך‬
‫המשוב החיובי של תרומבין על פקטור ‪ .XI‬ע"י כך שפקטור ‪ V‬ו‪ VIII-‬שופעלו כל העסק הזה עובד‬
‫בצורה מהירה‪ ,‬וזה גורם להגברת קצב ייצור התרומבין ויצירת הקריש‪ .‬כלומר גם עם חולים עם‬
‫כמות קטנה של פקטור ‪ VII‬לא ידממו ללא טראומה‪.‬‬
‫התוצאה של ה‪ Positive loop-‬מבטלת את הצורך בפקטור ‪ XII‬ולכן בחסר של פקטור זה אנו‬
‫נמצא במעבדה זמן קרישה מאוד ארוך אבל למעשה אצל החולה לא תהיה נטיה לדימום (לאחרונה‬
‫התגלה שיכול להיות שיש אפילו נטייה לקרישה – לפי מה שנאמר השנה זה היה חשד שהתברר‬
‫כנראה כלא נכון)‪.‬‬
‫ניתן לחלק את פקטורי הקרישה לתתי קבוצות‪:‬‬
‫‪ ‬פקטורים שתלויים בויטמין ‪ :K‬פקטורים ‪ IX ,VII ,II‬ו‪ X -‬וכן‬
‫‪ Protein C‬ו‪[ protein S-‬על שני האחרונים נדבר בפרק על מעכבי‬
‫הקרישה])‪ .‬ויטמין ‪ K‬נחוץ לקרבוקסילציה על פחמן ‪ γ‬של‬
‫גלוטמאט בחלבון‪ ,‬מה שמאפשר את קיבועו לממברנה‪.‬‬
‫‪ ‬פקטורים שרגישים ועוברים שפעול על ידי תרומבין‪ :‬הפיברינוגן‬
‫(פקטור ‪ ,)I‬ופקטורים ‪ VIII ,V ,XIII‬ו‪.XI -‬‬
‫‪ - Contact factors ‬שלא נדבר עליהם‪ .‬חלבונים ששייכים ל‪-‬‬
‫‪ .contact phase‬כוללים את פקטורים ‪ XII‬ו‪Prekallikrein .XI -‬‬
‫משפעל את פקטור ‪( XI‬לפי רובינס‪ XIIa :‬הופך את ה‪-‬‬
‫‪ prekallikrein‬ל‪ ,kallikrein -‬שבתורו גם מפעיל את ‪.)XII‬‬
‫התפקיד שלהם ביצירת קריש פיסיולוגי אינו גדול‪ ,‬אך הם חשובים‬
‫להפעלת מע' הפיברינוליזה (‪ kallikrein‬הופך פלסמינוגן לפלסין)‪.‬‬
‫הייתה אפילו השערה שהפרעה פיברינוליטית על רקע של חסר ב‪ XII -‬תגרום לבעיה של קרישה‪.‬‬
‫לא נמצא ביסוס לכך‪ ,‬ולא מצאו הפרעה קלינית באנשים עם חסר בפקטור זה‪.‬‬
‫‪ ‬הפוספוליפידים על התאים המשופעלים ויוני הסידן שחשובים ליצירת הקריש‪.‬‬
‫‪ ‬קבוצת מעכבי הקרישה (שנדבר עליה בסוף)‪.‬‬
‫איך משפעל ויטמין ‪ K‬את חלבוני הקרישה?‬
‫ויטמין ‪ K‬מאפשר קרבוקסילציה של החומצה‬
‫האמינית גלוטמין (שנמצאת על הפקטורים תלויי‬
‫ויטמין ‪ )K‬שהופכת אותה ל‪γ-carboxyglutamic -‬‬
‫‪ .acid‬ל‪ γ-carboxyglutamic acid-‬יש שני שיירים‬
‫קרבוקסילים (מעין "רגליים") שמאפשרים את‬
‫האחיזה על משטח הפוספוליפידים הטעונים שלילית‬
‫על גבי תאים משופעלים (טסיות‪ ,‬כדוריות אדומות או‬
‫כדוריות לבנות)‪ .‬ריאקציה זו זקוקה גם לתיווך של‬
‫סידן שמאפשר את הקישור של הפקטורים אל המשטח‬
‫השלילי וכך מגביר את קצב הריאקציה פי ‪3( 0111‬‬
‫סדרי גודל) [לכן הריאקציה בדם הרבה יותר מהירה‬
‫ממה שמקבלים במבחנה]‪.‬‬
‫חשוב לדעת שלכל אחד מהפקטורים יש זמן מחצית חיים טיפוסי (טווח‬
‫הבדל משמעותי ביותר הנע בין ‪ 8‬ל‪ 32 -‬שעות) וצריך לקחת את זה בחשבון‬
‫כאשר מתחילים לטפל במעכבי ויטמין ‪( K‬וורפרין [קומאדין])‪ .‬בחלק ניכר‬
‫מהמקרים הבעיה בטיפול בוורפארין היא בשל קשיים באיזון התרופה‪.‬‬
‫‪ Protein C‬ופקטור ‪ VII‬הם אלו שנעלמים ראשונים ואילו לשאר החלבונים‬
‫לוקח הרבה זמן (אפילו כמה ימים)‪ .‬פקטור ‪ VII‬דרוש כאמור בכמות מעטה‪,‬‬
‫‪92‬‬
‫ולכן גם כשהוא יורד יש קרישה מצוינת‪ .‬לעומת זאת גם ירידה של ‪ 01%‬ב‪ protein C -‬מלווה‬
‫בפגיעה קשה ביכולתו למנוע קרישה‪ ,‬מה שיוצר נטייה לקרישה‪ .‬כלומר בימים הראשונים של‬
‫טיפול מונע קרישה אנו למעשה יוצרים מצב היפר‪-‬קואגולנטי‪ .‬לכן באנשים שמקבלים טיפול‬
‫בעקבות אירוע תרומבוטי בווריד או עורק (בשונה ממקרים בהם נותנים טיפול פרופילקטי‪ ,‬למשל‬
‫עם פרפור או מסתם תותב)‪ ,‬חייבים לתת בימים הראשונים הפארין‪.‬‬
‫זמן מחצית החיים של פקטור ‪ 03‬הוא מאוד מאוד ארוך‪ .‬מספיק לתת פקטור ‪ 03‬בעירוי פעם אחת‬
‫בחודש למי שהפקטור הזה חסר לו (בד"כ אנשים מהעדה הקוצ'ינית)‪.‬‬
‫למשטח התאי הטעון שלילי תפקיד מרכזי בריאקציה וכל‬
‫פעם שהטסית או ה‪ RBC-‬עובר אקטיבציה הביטוי הוא בין‬
‫השאר בתהליך ‪ .Flip Flop‬כלומר בדר"כ ישנה תמונה א‪-‬‬
‫סימטרית של הממברנה שבה הפוספוליפידים הטעונים‬
‫שלילית נמצאים כלפי פנים התא והחיוביים כלפי חוץ‪ ,‬אולם‬
‫כתוצאה מאקטיבציה מופרת הא‪-‬סימטריה ומופיעים כלפי‬
‫חוץ הפוספוליפידים הטעונים שלילי (למשל פוספטידילסרין)‬
‫וזה מאפשר את הקישור של סידן שקושר אליו את השיירים‬
‫הקרבוקסילים של הפקטורים תלויי ויטמין ‪ K‬וכך נוצרים‬
‫קומפלקסים אפקטיביים שמגבירים את קצב הראקציה הן‬
‫במסלול האקסטרינזי והן במסלול האינטרינזי‪.‬‬
‫אם כך‪ ,‬על הטסיות המשופעלות מתרחש עיקר תהליך‬
‫הקרישה ולכן אם יש בעיה במנגנון הזה יש ירידה משמעותית ב‪ Procoagulant effect-‬של‬
‫הטסיות‪ ,‬וזה גורם לנטיה לדימום (זה לא מתבטא בפונקציות האחרות של הטסיות)‪.‬‬
‫מונומרים של פיברין עוברים פולימריזציה ספונטנית בפלסמה‪ ,‬אך רק לאחר הפעילות של ‪XIIIa‬‬
‫הם ייצרו קריש בלתי מסיס‪ .‬בהיעדר ‪ XIII‬הקריש מופיע אך אינו יציב והוא מתפרק‪ .‬חולים כאלה‬
‫מדממים מאוחר (לצד הבעיות האחרות שהוזכרו)‪.‬‬
‫אנו נדבר הרבה על ‪ 2‬קומפלקסים מרכזיים שנוצרים במהלך מפל הקרישה‪:‬‬
‫‪ .0‬הקומפלקס שבו נוצר פקטור ‪ X‬משופעל (נקרא ‪ )tenase‬והוא כולל את‪:‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪.IX‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪( VIII‬למעשה מדובר בקו‪-‬פקטור)‪.‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪( X‬שאחרי שיהפוך ל‪ Xa -‬יתנתק מהקומפלקס)‬
‫‪ ‬סידן שדרוש לראקציה‪.‬‬
‫‪ .2‬הקומפלקס שבו נוצר תרומבין משופעל (נקרא ‪ )Prothrombinase‬והוא כולל את‪:‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ X‬משופעל‪.‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪( V‬למעשה מדובר בקו‪-‬פקטור)‪,‬‬
‫‪ ‬פרותרומבין‪.‬‬
‫‪ ‬וגם כאן דרוש סידן‪.‬‬
‫משטח של כדורית אדומה‪/‬לויקוציטים‪/‬אנדותל‪/‬טסיות משופעלות יוצר‬
‫קומפלקס של ‪ VIIa ,TF‬ו‪ X -‬שהם ‪ tenase‬שהופך את ה‪ X -‬ל‪ .Xa -‬בנוסף ‪TF‬‬
‫ו‪ VIIa -‬הופכים ‪ IX‬ל‪ .IXa -‬ה‪ IXa -‬מצטרף למכלול של ‪( VIIIa ,IXa‬שלו חלק‬
‫‪ H‬וחלק ‪ )L‬ו‪ ,X -‬וגם זה ‪ tenase‬שהופך את ה‪ X -‬שלו ל‪ Xa .Xa -‬משני‬
‫המסלולים בסביבה של ‪( Va‬משופעל בצורה כפולה בעקבות חשיפה לתרומבין)‬
‫יחד עם ‪ II‬הם פרותרומבינאז יוצר תרומבין (‪.)IIa‬‬
‫כלומר יש שני סוגי ‪ tenase‬ופרותרומבינאז אחד‪.‬‬
‫חשוב לציין שפקטור ‪ VIII‬הוא בעצם קו‪-‬פקטור ולא פרוטאזה‪ ,‬אבל אין להמעיט בערכו משום‬
‫שחסר שלו גורם ל"המופיליה ‪ ."A‬כך שלמעשה חוסר בכל גורם קרישה‪ ,‬יגרום למצב של דמם כי‬
‫המערכת לא תעבוד בצורה יעילה‪:‬‬
‫‪ ‬בעיה שכיחה היא חוסר בפקטור ‪ ,VIII‬המופיליה ‪.A‬‬
‫‪ ‬חוסר בפקטור ‪ IX‬גורם להמופיליה ‪ B‬שלה ביטוי פנוטיפי זהה‪.‬‬
‫‪93‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חסר בפקטור ‪ XI‬הוא מחלת דמם שכיחה ביותר‪ ,‬בעיקר בקרב יהודים אשכנזים בדומה לגושה‬
‫(יש גם מוטציות שמשותפות לאוכלוסיות נוספות)‪.‬‬
‫חסר בפקטור ‪ VII‬ו‪ XI -‬גורמים למחלות דמם קלות יותר‪.‬‬
‫חסר בפיברינוגן יפגע ביצירת קריש כי אין פיברין‪ ,‬אך זה גם פוגע בתפקוד הטסיות‪ .‬לכן תהיה‬
‫הפרעה גם בקרישה הראשונית וגם בחלבונית‪.‬‬
‫לפקטור ‪ XIII‬תפקיד כ‪ cross linker -‬לא רק בקרישה‪ ,‬ולכן מחסור בו גורם מלבד בעיית‬
‫קרישה (מתונה יותר) גם לבעיות באימפלמנטציה של העובר‪ .‬גם מחסור שלו וגם בעיה‬
‫בפיברינוגן פוגעים ביכולת לקיים הריון תקין‪ .‬חסר בפקטור ‪ XIII‬גם פוגע ביכולת ריפוי פצעים‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬המונומרים של הפיברין שנוצרים בעקבות הביקוע ע"י התרומבין עוברים פולימריזציה‬
‫ספונטנית ואח"כ עוברים ‪ Cross-linking‬ע"י פקטור ‪( 03‬שעבר שפעול על ידי התרומבין) שהופך‬
‫את הקריש ללא מסיס‪.‬‬
‫תהליך יצירת קריש על רקע פלאק טרשתי‪ :‬נחשפים ‪TF‬‬
‫וקולגן שעושים שני דברים‪ :‬ראשית יש שפעול טסיות‪ ,‬ו‪TF -‬‬
‫ו‪ VIIa -‬מפעילים את מערכת הקרישה החלבונית ונוצר‬
‫תרומבין‪ .‬הוא מעצים את אפקט שפעול הטסיות‪ ,‬וסה"כ‬
‫מתקבלות טסיות משפועלות וקריש פיברין‪ ,‬מה שיוצר‬
‫חסימה של העורק‪.‬‬
‫לסיכום – איניציאציה‪ :‬ה‪ Tissue factor-‬שמופרש מהרקמה‬
‫הפגועה משפעל את פקטור ‪  VII‬וביחד פקטור ‪TF + VII‬‬
‫מפעילים את פקטור ‪ X‬ואת פקטור ‪( IX‬המסלול האינטרינזי)‬
‫וכך נוצרת כמות קטנה של ‪.Thrombin‬‬
‫פעם חשבו שה‪ tissue factor -‬בא מהרקמה‪ .‬כיום יודעים‬
‫שהוא נמצא גם בסירקולציה‪ ,‬ואולי בעיקר בה‪ .‬הוא נמצא על‬
‫תאים ובכמות רבה בטסיות‪ ,‬ואפילו יותר במיקרו‪-‬חלקיקים‬
‫של תאים שונים שהשתחררו באקטיבציה בעת דלקת וכד'‪.‬‬
‫אפשר להדגים את הצטרפותו לרקמה מהסירקולציה באמצעי‬
‫הדמיה מתקדמים‪.‬‬
‫אמפליפיקציה‪ :‬התרומבין‪:‬‬
‫א‪ .‬משפעל טסיות (בין היתר‬
‫משנה את הממברנה שלהן‬
‫לשלילית)‪.‬‬
‫ב‪ .‬משפעל את פקטור ‪,V‬‬
‫פקטור ‪ VIII‬ופקטור ‪.XI‬‬
‫פקטור ‪ XI‬משפעל פקטור ‪ IX‬ב‪ .intrinsic pathway-‬ועכשיו‬
‫פקטורים ‪ VIII ,V‬ו‪ IX -‬יכולים להיקשר לטסיות משופעלות דרך‬
‫הפוספוליפיד הטעון שלילי‪.‬‬
‫פרופרגציה‪:‬‬
‫*הדבר הזה מאפשר יצירה של הקומפלקסים ‪ Tenase‬ו‪-‬‬
‫‪ Prothrombinase‬על הטסיות המשופעלות וכתוצאה מכך יש‬
‫הגברה של קצב הריאקציה‪.‬‬
‫‪94‬‬
‫המערכת הבאה היא המעכבים הטבעיים של מערכת הקרישה‪:‬‬
‫המעכבים של המערכת הם למעשה חלבונים שהם חלק בלתי נפרד‬
‫ממערכת הקרישה ותפקידם למשוך אחורה את התהליך ולמנוע‬
‫קרישת יתר וחסימת כלי דם‪ .‬המנגנון הזה מורכב ממספר חלבונים‪:‬‬
‫‪ )Serine-protease inhibitors( Anti-thrombin ‬שמעכב חלבוני‬
‫‪( Serine-protease‬הוא משפיע על כל חלבוני המערכת‬
‫האינטרינזית)‪.‬‬
‫‪ ‬הקומפלקס של ‪ Protein C – protein S‬הוא קומפלקס של שני‬
‫חלבונים שמעכבים קרישה בשתי תחנות חשובות – הם מפרקים‬
‫פקטור ‪ VIII‬ופקטור ‪.V‬‬
‫חסרים הן ב‪ Anti-thrombin-‬והן ב‪ Protein C-S-‬מהווים מצבים‬
‫שבהם יש נטיה לקרישיות יתר (אלו מחלות יותר שכיחות ממחלות‬
‫של חוסר קרישיות)‬
‫‪ )Tissue Factor Pathway Inhibitor( TFPI ‬שמעכב את ה‪-‬‬
‫‪( Tissue factor‬לא מוכרת מחלה של חסר בחלבון הזה)‪.‬‬
‫הדרך שבה תהליך הקרישה מבוקר היא במספר רמות‪:‬‬
‫א‪ .‬זרימת הדם מדללת את חלבוני הקרישה‪ .‬גורמי קרישה פעילים‬
‫שנוצרים באיזור הקריש המתהווה מדוללים ע"י זרימת הדם‪( .‬חוסר‬
‫זרימה ‪ ‬נטיה לקרישה)‪ .‬הזרימה הוורידית תלויה בין היתר בהפעלת‬
‫השרירים ולכן גם חוסר תזוזה ‪ ‬נטיה לקרישה‪.‬‬
‫ב‪ .‬גורמי הקרישה פוגשים את המעכבים שלהם שנמצאים בדם ‪‬‬
‫ויוצרים איתם קומפלקס שמנטרל אותם (לוקח אותם למערכת‬
‫הרטיקולואנדותליאלית)‪.‬‬
‫ה‪ Anti-thrombin-‬הוא חלבון שלא יודע לעשות‬
‫את העבודה בהיעדר המולקולה הסוכרית הפרין‬
‫שנמצאת בין היתר על תאי האנדותל (תפקיד נוסף‬
‫לאנדותל)‪ .‬בצורה הטיפולית נותנים הפארין מסיס‬
‫ולא כזה שנמצא על ממברנה‪ .‬רק לאחר שה‪AT-‬‬
‫נקשר להפרין הוא משנה צורה והופך למעכב יעיל‬
‫של הפרוטאזות ‪ ‬קושר את כל חלבוני הקרישה‬
‫במפל האינטרינזי ואפילו ‪ ,VIIa‬אך בעיקר את‬
‫התרומבין ואת פקטור ‪ X‬משופעל ‪ ‬יוצר איתם‬
‫קומפלקס ומנטרל אותם‪ .‬לאחר העיכוב יש שחרור‬
‫מההפרין‪.‬‬
‫לגבי הקומפלקס של ‪ – protein C-S‬מסתבר שהתרומבין במנגנון בקרה‬
‫שלילי מפעיל את המערכת המעכבת‪ .‬על גבי האנדותל (יש לו תפקיד‬
‫בהפעלת המערכת האנטי‪-‬קואגלונטית גם כמווסת קרישה וגם כמחסום‬
‫של הקולגן) ישנו חלבון בשם ‪ Thrombomodulin‬שנקשר לתרומבין‬
‫משופעל (בפיגור מסוים‪ ,‬לאחר תחילת מערכת הקרישה) ‪ ‬אז נקשר‬
‫אליו (על אנדותל או תאים משופעלים‪ ,‬אך גם לא על גבי תאים)‪C ,‬‬
‫‪ protein‬בנוכחות סידן (הרי גם זה חלבון תלוי ויטמין ‪  )K‬ה‪Protein -‬‬
‫‪95‬‬
‫‪ C‬עובר שפעול ואז הוא יכול לבצע ביקוע של פקטור ‪ Va‬ו‪ VIIIa-‬אבל לפני כן הוא חייב גם נוכחות‬
‫של ‪.Protein S‬‬
‫ולכן חסרים בחלבוני ‪ C‬ו‪/‬או ‪ ,S‬ב‪ ,Thrombomodulin-‬וברצפטור ל‪  Protein C-‬גורמים לנטיה‬
‫לקרישיות (‪.)Thrombophilia‬‬
‫אחת מהתרומבופיליות השכיחות ביותר נובעת כתוצאה מבעיה בפירוק של פקטור ‪( V‬ע"י ‪Protein‬‬
‫‪ .)C-S‬לתופעה זו קוראים ‪ )Activated protein C resistance( APC resistance‬ומסתבר שהיא‬
‫מתרחשת כתוצאה ממוטציה בפקטור ‪ )Factor V Leiden( V‬שאינו מוכר על ידי חלבון ‪ .C‬היא‬
‫קיימת רק בגזע הקווקזי וככל הנראה מעידה על יתרון סלקטיבי כלשהו‪ .‬ככל הנראה החוסר הזה‬
‫כרוך בעמידות כלשהי לזיהומים‪.‬‬
‫‪ TFPI‬הוא החלבון שמעכב את המערכת האקסטרינזית‬
‫שמורכבת מפקטור ‪ VII‬משופעל נעוץ יחד עם ה‪Tissue -‬‬
‫‪ + factor‬פקטור ‪ .)extrinsic tenase( X‬בנוכחות ה‪TFPI-‬‬
‫הקומפלקס הזה עובר עיכוב כך שפקטור ‪ X‬לא מסוגל‬
‫לעבור שפעול והוא עוצר את התהליך‪ .‬ה‪ TFPI-‬עושה‬
‫זאת גם לקומפלקס אבל הוא יכול לנטרל פקטור ‪X‬‬
‫משופעל גם ללא הקומפלקס (ולכן הוא אפקטיבי)‪.‬‬
‫לא נמצאו חולים במחלה של חסר במערכת הזו בין אם‬
‫זה לא קיים או בין הפנוטיפ לא כ"כ נורא‪.‬‬
‫לסיכום הפרק על מעכבי קרישה טבעיים נאמר רק שמדובר על קבוצה של חלבונים שניתן למצוא‬
‫בהם כמה מוטציות‪ .‬אנו נראה שתרומבופיליה יכולה להיווצר הן מהפרעות גנטיות מולדות והן‬
‫כתוצאה מהפרעות נרכשות‪ .‬חוסר בחלבונים הללו מלווה בהיעדר בקרה של מערכת הקרישה‬
‫והתוצאה היא קרישיות יתר‪ .‬בחיים אנו רואים יותר בעיות קרישה מדימום‪ .‬למעשה ‪25%‬‬
‫מהאוכלוסיה הבריאה נושאים גורם סיכון כלשהו לתרומבופיליה (אבל זה רק אומר שחלקם‬
‫הגדול של הגורמים הללו אינם חמורים)‪.‬‬
‫המערכת אחרונה היא המערכת הפיברינוליטית והיא זו‬
‫שמטאטאת את תוצאות המלחמה (של הקרישה)‪.‬‬
‫השחקן הראשי במערכה הזו הוא ה‪ – Plasminogen-‬חלבון‬
‫האב (זימוגן) שממנו נוצר ה‪ plasmin-‬שהוא החלבון הפעיל‬
‫שמבקע את סיבי הפיברין‪ .‬וכמו בכל תהליך הוא מבוקר על ידי‬
‫מספר משפעלים ומעכבים שניתן לחלק אותם לאינטרינזיים‬
‫ואקסטרינזיים‪ .‬יש תכשירים פרמקולוגיים שנועדו להתערב‬
‫בתהליך לקידום של פיברינוליזה או לעיכובה‪ .‬כאשר יש למשל‬
‫חסימה של עורק כלילי או בעת חסימה של כלי דם ריאתיים‪,‬‬
‫תופעות שיכולות לסכן את חיי החולה‪ ,‬משתמשים במשפעלי‬
‫פלסמינוגן טיפוליים‪ .‬יש מעכבים גם בשלב הבקרה של הפעלת‬
‫הפלסמינוגן (אנטי‪-‬אקטיבטורים) וגם על הפלסמין הפעיל‬
‫(אנטיפלסמינים)‪.‬‬
‫עודף פיברינוליזה מתבטא בדמם‪ .‬בעיקר כאשר אין בקרה על התהליך (חסר מעכב כמו ‪Anti-‬‬
‫‪.)plasmin‬‬
‫כאשר יש עודף עיכוב או חוסר משפעלים אזי תהיה נטיה לקרישה‪.‬‬
‫יש מעט מחלות שנובעות מהפרעה פיברינוליטית‪.‬‬
‫‪96‬‬
‫לפלסמין גם כן שתי תת יחידות הקשורות בגשרי ‪.S-S‬‬
‫ה‪ Plasmin-‬באמצעות האתר הפעיל שלו מבקע את הפיברין‪.‬‬
‫ה‪ Plasmin-‬נקשר לפיברין באמצעות ‪ 2‬זרועות (‪Lysine-‬‬
‫‪ )binding sites‬שהן חשובות למערכת העיכוב [הן הטבעי והן‬
‫הפרמקולוגי]‪.‬‬
‫*לפני עידן הצנתורים‪ ,‬כל אדם שהגיע עם התקף לב היה‬
‫מקבל משפעל פלזמינוגן כדי שהקריש שנוצר בכלי הדם‬
‫הקורונארי ייפתח כמה שיותר מהר‪ .‬הבעיה עם הטיפול הזה‬
‫היה הדימום הנלווה (וכך הרבה אנשים שהגיעו עם התקף לב‬
‫עברו אחרי הטיפול למחלקה הנוירולוגית עם אירוע מוחי)‪.‬‬
‫עיכוב הקישור של ה‪ Plasmin-‬אל הפיברין הוא אמצעי לעכב את התהליך‪.‬‬
‫כאשר הפלזמין קשור לפיברין הוא מוגן מפני המעכבים שלו‪.‬‬
‫ה‪ Plasminogen-‬שנוצר בתוך קריש פוגש את ה‪Tissue -‬‬
‫‪ plasminogen activator‬שמקורו באנדותל (עוד תפקיד אנטי‪-‬‬
‫תרומבוטי שלו) שמשפעל אותו והופך אותו לפלזמין פעיל‬
‫(לפעמים בעזרתנו ע"י תוספת של ‪ Urokinase‬מבחוץ‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ prourokinase‬הוא רכיב אינטרינזי‪ ,‬ממחזור הדם‪ ,‬מתקשר‬
‫ועוזר להפעלה‪ .‬הוא ‪ plasminogen activator‬סיסטמי‪ .‬לפי‬
‫הציור הפלסמין משפעל אותו‪ ,‬ואז הוא משפעל את הפלסמין)‪.‬‬
‫הדבר הזה מתאפשר כתוצאה מכך שהפלזמין מוגן מפני מעכבים‬
‫שנמצאים בדם‪.‬‬
‫לעומת זאת בדם יש יותר מעכבים‪ ,‬הן לפלזמין (‪)Anti-plasmin‬‬
‫והן ל‪PAI-1 .)PAI-1&PAI-2( Tissue plasminogen activator-‬‬
‫מעכב את ה‪ TAP -‬ואת ה‪ α2-antiplasmin .urokinase -‬נמצא‬
‫ברמה גבוהה בצירקולציה‪ .‬לכן כל פלסמין שהשתחרר מהקריש‬
‫לסירקולציה (ועלול לגרום לפיברינוליזה בכל מקום) ינוטרל‪.‬‬
‫אמרנו שאפשר להפעיל את המערכת על ידי דחיפה של‬
‫אקטיבצית ‪ Plasminogen‬על ידי ‪Urokinase ,Streptokinase‬‬
‫וחומרים דומים לצורך פתיחה של כלי דם סתום‪ .‬אם‪ ,‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬מעוניינים לעכב את הפיברינוליזה‪ ,‬למשל אצל חולים‬
‫שמדממים מסיבה כלשהי אנו עושים הכול כדי לתמוך ביצירת‬
‫הקריש‪ ,‬ומצד שני חשוב שהקריש לא יתפרק ולכן משתמשים‬
‫בתרופה שמעכבת את פעולת ה‪ .Plasmin-‬התרופה נקראת‬
‫‪ ,Hexacapron‬והיא תרופה שמונעת קישור של ה‪Plasmin-‬‬
‫אל ה‪ .Fibrin-‬באותו אופן‪ ,‬ה‪ α2-antiplasmin-‬שהיא‬
‫מולקולה טבעית‪ ,‬שנמצאת בפלזמה‪ ,‬מעכבת את הפעילות של‬
‫הפלסמין באופן פיסיולוגי‪.‬‬
‫‪97‬‬
‫שמאל למעלה – ‪ .contact phase‬כאשר רקמה נחשפת נחשפים ה‪ ,HMWK -‬ה‪kallikrein -‬‬
‫ופקטור ‪ .XIIa‬הקליקראין עושה את העבודה בכך שהוא משפעל פלסמינוגן‪ .‬כפי שכבר צוין פקטור‬
‫‪ XIIa‬פעיל בהפעלת פלסמינוגן‪ ,‬ולכן סברו שחסר שלו עלול לגרום לעיכוב במערכת הפיברינוליזה‬
‫עם נטייה לקרישה‪ ,‬אך בפועל לא נמצאו מקרים קליניים כאלה‪ .‬רואים את הבקרה השלילית‬
‫בבז'‪.‬‬
‫המסלול האינטרינזי מתווך ע"י ‪ tissue plasminogen activator‬ומבוקר ע"י ‪ PAI1+2‬שלא‬
‫מופיעים כאן (בתמונה שלמטה)‪ .‬המסלול הטיפולי הוא ‪( urokinase‬טיפולי‪ :‬תסיחיפים ריאתיים‬
‫וגם עורקיים)‪ .‬ה‪ tissue recombinant TPA -‬בשימוש בעיקר בחסימות עורקיות בלב ובמוח‪ .‬מאז‬
‫התפתחות טכנולוגיית הצינתור של הבלון והסטנט מקום התרומבוליזה בקרדיולוגיה פחת מאוד‪.‬‬
‫הסיכון בטיפולים האלה הוא תמיד של תופעות דמם‪ .‬בתקופה בה הירבו להשתמש בטכנולוגיה‬
‫הזו היו אחוזים משמעותיים של אנשים שסבלו מתופעות דמם‪ ,‬ובכלל זה אירוע מוחי דימומי‪.‬‬
‫‪98‬‬
‫בדיקות קרישה‪ ,‬הגישה לחולה עם הפרעות קרישה‪ - DIC ,‬ד"ר גליה‬
‫ספקטר‬
‫למי צריך לעשות את בדיקות המעבדה של הקרישה?‬
‫‪ ‬כאשר מגיע כל חולה עם בעיית דמם‪ ,‬למשל אישה צעירה עם דמם מוגבר במחזור חודשי ‪/‬‬
‫תינוק שמובא להערכה כי דימם בצורה מוגזמת אחרי ברית ‪ /‬מישהו שעבר עקירת שן ודימם‬
‫בצורה מרשימה וכו' וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬ניטור לפני פרוצדורות כירורגיות‪/‬פולשניות –יש צורך בבדיקות כאלו בצורה שגרתית לפני כל‬
‫פרוצדורה כירורגית (למשל ניתוחים אורתופדיים)‪ .‬ניתוח כריתת שקדים לילד קטן למשל ידוע‬
‫בתור ניתוח שעלול לגרום לדימום קשה‪.‬‬
‫‪ ‬ניטור חולים שמקבלים טיפול נוגד קרישה‪.‬‬
‫המבחנה שמשמשת לבדיקה הראשונית (שהיא בעצם לא הבדיקה הראשונית)‪ ,‬בדיקת ‪ PT‬ו‪PTT -‬‬
‫(בדיקת מנגנון הקרישה)‪ ,‬היא המבחנה הכחולה שמכילה ציטראט‪ ,‬שתפקידו לעצור את הקרישה‬
‫במבחנה (בהיותו כילאטור של סידן)‪.‬‬
‫על מה חשוב להקפיד?‬
‫‪ ‬חשוב מאוד שהיחס בין כמות הדם במבחנה לבין הציטראט יהיה אידיאלי (‪ )6:0‬ולכן חייבים‬
‫לקחת דם בדיוק עד הקו‪ ,‬אחרת לתוצאות שיתקבלו אין משמעות‪ .‬הציטראט עוצר את‬
‫הקרישה במבחנה‪ ,‬ובנוסף סופח סידן שאותו מוסיפים בהמשך – ולכן היחס חייב להיות‬
‫מדויק‪.‬‬
‫‪ ‬חייבים לקחת את הדם בעדינות – התרומבוציטים רגישים מאוד‪ ,‬ולכן אם מנערים את‬
‫המבחנה יש סיכוי טוב שיהיה שפעול של הטסיות וקרישה‪ .‬לכן כדי לערבב (צריך לעשות מיד)‬
‫רק הופכים את המבחנה כמה פעמים בעדינות רבה‪.‬‬
‫יחס לא תקין של כמות דם למבחנה‪ ,‬המטוקריט גבוה (מעל ‪ )55‬וכו' עשויים לעשות בעיות בבדיקה‬
‫ולגרום לתוצאה של ‪( FP‬זמן קרישה גבוה למרות שאין באמת בעיה)‪.‬‬
‫במעבדה עושים צנטרפוגציה ← מפיקים פלזמה ← עליה עושים את הבדיקות הדרושות‪ .‬ה‪end -‬‬
‫‪ point‬של כל הבדיקות האלו הוא תוך כמה זמן נוצר קריש במבחנה‪.‬‬
‫בדיקות הסקר לקרישה הן‪:‬‬
‫‪ ‬ספירת דם (מספר טסיות והמורפולוגיה שלהן)‬
‫‪PT (Prothrombin Time) ‬‬
‫‪aPTT (activated Partial Thromboplasmin Time) ‬‬
‫‪TT (Thrombin Time) ‬‬
‫‪ ‬ריכוז הטרומבין‬
‫לפני שעושים בדיקת ‪ PT‬ו‪ PTT -‬חייבים להסתכל על ספירת הדם‪.‬‬
‫כיום מסתכלים על כל מנגנון הקרישה כמתחיל בשפעול של פקטור ‪ VII‬ע"י ‪ ,TF‬מה שמשפעל את‬
‫כל המע'‪ .‬במקביל יש את פעילות התרומבין שמפעיל את כל שאר השרשרת (עושה מעגלי משוב‬
‫חיובי להפעלת הזרוע האינטרינזית)‪ .‬בסופו של דבר בעזרת פיברין ופקטור ‪ XIII‬נוצר הפקק‪ .‬כל‬
‫המע' הזו עובדת בש"מ‪ ,‬ומופעלת בו"ז גם מע' שעושה מודולציה של הקריש – המע'‬
‫הפיברינוליטית והאנטיקואגולנטית‪.‬‬
‫זה המודל שאנו מדברים עליו היום – ה‪ .cell based theory -‬כל התהליך הזה צריך לצורך‬
‫ההיווצרות שלו ממבראנה‪ :‬את האנדותל על מרכיביו‪ ,‬ואת הטסיות‪ .‬חלק מהשפעול של מע'‬
‫הקרישה הוא השפעול של קסקדת הקרישה וגם שפעול הטסיות‪ .‬פעם הסתכלו על המודל כשתי‬
‫זרועות נפרדות – אינטרינזי ואקסטרינזי‪ ,‬והחלוקה הזו‪ ,‬למרות שאינה מדויקת במציאות‪ ,‬נוחה‬
‫לצורך ההסבר של סוגי בדיקות הקרשיה השונות‪ :‬הבדיקה של הזרוע האקסטרינזית בודקת את‬
‫מה שמסומן למעלה מימין כ‪( 0-‬ז"א את הפעלת פקטור ‪ ,)VII‬ואילו הבדיקה של הזרוע‬
‫האינטרינזית בודקת את כל קסקדת הקרישה האינטרינזית ואת ה‪ .common pathway -‬בפועל‬
‫‪99‬‬
‫ברגע שנוצרת כמות קטנה מאוד של תרומבין יש שפעול של הקומפלקסים שלפניו במשוב חיובי‪,‬‬
‫וכך יש עוד הרבה יצירה של תרומבין (אבל לצורך הסבר נסתכל על שתי הזרועות הנפרדות)‪.‬‬
‫בדיקת ‪ .activated partial thromboplastin time – PTT‬זוהי בדיקה קצת יותר מורכבת‪ .‬כאן‬
‫צריך‪:‬‬
‫‪ ‬אקוויוולנט של ממבראנה שהוא בד"כ פוספוליפיד‪ .‬משתמשים בממבראנה כי צריך משהו‬
‫שעל גביו תופעל המע' (מקביל לממבראנות הטסיות)‪ .‬פעם השתמשו בפוספוליפיד במקור של‬
‫בע"ח (ריאות או מוח שמכילות הרבה פוספוליפידים‪ .‬בהערות המצגת המשפט האחרון מופיע‬
‫בתיאור של ‪ ,PT‬וכך גם לפי מה שאני קלטתי)‪ ,‬אך היום משתמשים בהדסה בפוספוליפיד‬
‫ממקור צמחי שמאפשר יותר סטדנרטיזציה ואחידות של הבדיקות‪ Thromboplastin .‬הוא‬
‫תמצית רקמה המכילה ‪ TF‬ופוספוליפידים‪ ,‬ומכיוון שכאן משתמשים רק בחלק הפוספוליפיד‬
‫כתחליף לממברנת הטסיות בהפעלת פקטור ‪ ,XII‬הרי שמדובר ב‪.partial thromboplastin -‬‬
‫‪ ‬משפעל (‪ ,activator – )A‬חומר שעוזר לריאקציה להתבצע מהר יותר במבחנה‪ .‬האקטיבטור‬
‫הוא ‪ ,Kaolin‬חומר טעון שלילית‪.‬‬
‫‪ ‬סידן (כדי לסתור את הציטארט)‪.‬‬
‫שוב בודקים תוך כמה זמן נוצר קריש במבחנה‪ .‬טווח נורמאלי הוא ‪.25-40sec‬‬
‫ה‪ PTT -‬בודק את השלמות של הזרוע "האינטרינזית"‪ ,‬כלומר את ‪ ,VIII ,IX ,XI ,XII‬וה‪-‬‬
‫‪ .common pathway‬אם יש למשל המופיליה וחסר פקטור ‪ VIII‬או ‪ IX‬נקבל ‪ PTT‬מוארך‪.‬‬
‫הארכה של ה‪ PTT -‬תופיע בחוסרים של כל פקטורי הקרישה מלבד ‪.VII‬‬
‫‪ PTT‬יכול לשמש כסריקה או לבדיקת בעיה ספציפית וכן לניטור טיפול נוגד קרישה בהפרין שאינו‬
‫‪( LMWH‬הפרין מעכב בעיקר פקטור ‪ X‬ו‪ ;II -‬לפי המצגת בעיקר פקטור ‪ X‬ו‪ ,IX -‬ולכן ‪PTT‬‬
‫יתארך גם בריכוזי הפרין מאוד נמוכים)‪ .‬כאשר חולה מטופל בהפרין (למרות שכיום כמעט לא‬
‫משתמשים בהפרין פרט למצבים מאוד מסויימים)‪ ,‬רוצים שאם החולה התחיל עם ‪ PTT‬של‬
‫‪ ,39sec‬הוא יגיע לבערך פי ‪ 2‬מה‪ base line -‬שלו‪ ,‬ואז יודעים שהוא ‪( anti-coagulated‬רוצים‬
‫שהוא יגיע לפי ‪ 1.5-2.5‬מה‪ baseline -‬שלו‪ ,‬לרוב ‪ 61-61‬שניות)‪.‬‬
‫הבדיקה הזו משמשת לבדיקת ההפרין כי הוא משפיע בעיקר על פקטורים ‪ ,II, X‬שהם אומנם חלק‬
‫מה‪ ,common pathway -‬אבל כנראה שה‪( TF -‬ב‪ )PT -‬מפעיל את הקרישה מספיק חזק כדי‬
‫שבמינונים תרפיוטים של הפרין ה‪ PT -‬לא יתארך‪ .‬בווריד ששטוף בהפרין למשל כן נראה בהחלט‬
‫שינוי גם ב‪ .PT -‬בסיכום של שנה שעברה כתוב שלבדיקת ה‪ PT -‬פשוט מוסיפים משהו שנוגד‬
‫הפרין ולכן לא רואים בו שינוי של הזמן‪.‬‬
‫קלקסן עובד בעיקר על פקטור ‪ ,X‬והרבה פחות על תרומבין‪ ,‬ולכן הוא לא מאריך ‪ PTT‬או ‪ .PT‬על‬
‫מנת לראות את האפקט נוגד הקרישה שלו משתמשים בבדיקה הקרויה אנטי‪ .Xa-‬ברוב‬
‫המטופלים לא צריך את הבדיקה‪ .‬יוצאי דופן הם חולים עם אס"ק כליות‪ ,‬כי קלקסן מתפנה‬
‫בכליות‪ ,‬ואצלם צריך להיזהר מהגעה למינונים רעילים‪.‬‬
‫הבדיקה רגישה גם לנוכחות ‪ lupus anticoagulants‬והיא מומלצת לבדיקת נוכחותם‪.‬‬
‫בדיקת ‪ .prothrombin time – PT‬בודקת את שפעול הזרוע האקסטרינזית‪ ,‬ז"א את פקטור ‪.VII‬‬
‫במבחנה יש תוספת של ציטראט שסופח סידן ולכן צריך להוסיף סידן כדי להפעיל את המע'‪.‬‬
‫בנוסף צריך משהו שמקביל לממבראנה כדי שעליו יווצר הקריש ‪ -‬במקרה של ‪ PT‬משתמשים‬
‫בתמצית ‪ )tissue factor( TF‬שמקורו ברקמות בע"ח (התמצית הזו מכילה גם קצת ממבראנות‬
‫מתוקף היותה תמצית‪ ,‬אבל הן לא דרושות לבדיקה כי ה‪ TF -‬מספיק כדי להפעיל את המע'‬
‫מספיק חזק‪ .‬לפי הערות המצגת ושקף ‪ 01‬הפוספוליפידים הכרחיים)‪ .‬לסיכום מוסיפים‪+ TF :‬‬
‫סידן ובודקים תוך כמה זמן נוצר קריש – טווח זמן נורמאלי הוא ‪ 11-14sec‬או ‪ .60-100%‬לשים‬
‫לב‪ :‬בשניות ככל שהזמן גדל זה אומר תפקודים מוארכים‪ ,‬ובאחוזים להפך (ההשוואה היא לאיזה‬
‫סטנדרט של פלזמה מסחרית)‪.‬‬
‫‪ PT‬היא בדיקה נפוצה מאוד‪ ,‬כיוון שפרט לכך שהיא בודקת את הזרוע האקסטרינזית‪ ,‬היא‬
‫משמשת בעיקר כניטור לטיפול נוגד הקרישה השכיח ביותר – נוגדי ויטמין ‪( K‬קומאדין‪ ,‬סינטרֹום)‬
‫‪111‬‬
‫שמחייבים ניטור מתמיד‪ .‬הבדיקה הזו משמשת לניטור טיפול בקומאדין כיוון שהוא משפיע גם על‬
‫פקטור ‪ ,VII‬וזה כנראה מאוד משפיע על תוצאות הבדיקה הזו‪ ,‬יותר מאשר על ה‪ .PTT -‬עם זאת‬
‫במינוני יתר של וורפארין גם ה‪ PTT -‬יוארך‪ .‬הארכה של ‪ PT‬יכולה להיגרם ע"י חוסרים ב‪VII -‬‬
‫וכן ‪ V ,X‬ו‪ II -‬או מחסור בוויטמין ‪( K‬מה ששקול לאנטגוניסטים שלו)‪.‬‬
‫כחלק מהבדיקה משתמשים בתור אקוויוולנט ממבראנה ב‪ ,TF -‬והמוצא שלו הוא בד"כ מרקמות‬
‫חיות‪ ,‬ולכן יכול להיות הבדל גדול מאוד בין זמן ‪ PT‬שמקבלים במעבדות שונות שמשתמשות‬
‫בממבראנות שונות (ממקור רקמה אחר‪ ,‬מבע"ח אחר וכו')‪ .‬אפילו בתוך אותה מעבדה כשמחליפים‬
‫עוצבה (רקמה אחרת מאותו סוג בע"ח) יכול להיות שינוי משמעותי מאוד ב‪ .PT -‬משמעות הדבר‬
‫היא שקשה מאוד לעשות ניטור לחולה במעבדות שונות או אפילו באותה מעבדה בפרקי זמן‬
‫שונים‪ .‬הנושא הזה מאוד הקשה על הטיפול בחולים‪ ,‬ולכן הומצא ה‪International ( INR -‬‬
‫‪ .)Normalized Ratio‬זה היחס בין ה‪ PT -‬של חולה מסויים לבין ‪ PT-reference‬סטנדרטי (זה‬
‫הזמן הממוצע של הקרישה שמתקבל מבדיקה של ‪ 41‬אנשים בריאים באותה מעבדה)‪ ,‬ואת‬
‫התוצאה מעלים בחזקת ‪ ,International Security Index( ISI‬ערך שמחושב עבור הציוד‬
‫והחומרים שהמעבדה משתמשת בה)‪ .‬כך אפשר להשוות ערכי ‪ INR‬בין מעבדות שונות (ערך תקין‬
‫הוא בטווח ‪ ,)1-1.3‬ומטופל שהתחיל ניטור של טיפול בקומאדין בבי"ח יוכל לעבור לניטור בקופת‬
‫החולים שלו‪ .‬שואפים שה‪ ISI -‬יהיה כמה שיותר קרוב ל‪ ,0 -‬וגם שהריאגנטים שמשתמשים בהם‬
‫במעבדה יהיו תחת בקרת איכות חיצונית‪ ,‬וכך עושים סטנדרטיזציה של כל מה שיכול לתת‬
‫שינויים בין בדיקה לבדיקה באותה מעבדה‪.‬‬
‫כשעושים בדיקת סקר לחולה שלא מקבל קומאדין משתמשים בשניות או באחוזים כמו שעושים‬
‫עם ‪ .PTT‬לעומת זאת לצורך ניטור של טיפול בקומאדין הרבה יותר נכון להשתמש ב‪ ,INR -‬כי כך‬
‫אפשר לנטר באופן אחיד את הטיפול באותו חולה‪ .‬טווח ה‪ INR -‬התרפויטי הוא ‪.2.1-3.5‬‬
‫בדיקת ‪ ACT .Activated Clotting Time - ACT‬היא בדיקה מקבילה ל‪ ,PTT -‬אבל עושים‬
‫אותה במצבים שבהם רוצים לקבל תשובה מיידית‪ ,‬למשל כאשר חולה נמצא בזמן ניתוח לב פתוח‬
‫וחשוב לקבל תוצאה מיידית (במכונת מעקפים יש המון הפרין בתוך המע'‪ ,‬ולא רוצים שהחולה‬
‫ידמם למוות בגללו)‪ .‬הבדיקה הזו יותר מהירה כי לא צריך צנטרפוגציה‪ ,‬ולכן גם לא צריך את‬
‫האקוויוולנט של הטסיות (זה דם מלא‪ ,‬יש בו טסיות ולכן לא צריך לא ‪ TF‬ולא פוספוליפיד)‪ ,‬ולכן‬
‫אפשר להשתמש במכשיר שנמצא בתוך חדר הניתוח עצמו (כן יש צורך ב‪ .)activator -‬הבדיקה הזו‬
‫היא לכן יותר מהירה‪ ,‬אך פחות מדויקת בעיקר בתנאי של היפותרמיה ודילול דם (=עודף נוזלים)‬
‫ומשמשת רק לצרכים מאוד ספציפיים מעין אלו)‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ה‪ PTT -‬בודק אם כן את הזרוע האינטרינזית ועושים אותו בעזרת ‪+ activator‬‬
‫פוספוליפיד ‪ +‬סידן‪ PT .‬בודק בעיקר את פקטור ‪ VII‬בעזרת ‪.TF‬‬
‫בדיקת ‪ .Thrombin Time – TT‬הזמן שלוקח להפיכת פיברינוגן לפיברין כאשר חושפים את הדם‬
‫של החולה לתרומבין‪ .‬לפעמים שתי הבדיקות הנ"ל לא מספיקות ואנו רוצים לראות את הפעילות‬
‫של תרומבין (החלק האחרון של הקרישה)‪ ,‬ולשם כך יש בדיקה שנקראת ‪ .TT‬הבדיקה הזו‬
‫מבודדת רק את החלק של התרומבין‪ ,‬בלי תלות בשתי הזרועות‪ .‬לכן אפשר להשתמש בו לאבחון‬
‫סיבת דמם במהלך ניתוח קרדיאלי כאשר ‪ PT PTT‬שניהם מאורכים‪ .‬הזמן הנורמאלי הוא ‪11-13‬‬
‫שניות‪ .‬מתי נשתמש בה?‬
‫‪ ‬בכל הפרעה של תפקוד או חסר של פיברינוגן‪ ,‬כמו בקבוצת המחלות שנקראת‬
‫דיספיברינוגנמיה או אפיברינוגנמיה יהיה ‪ TT‬מאורך‪.‬‬
‫‪ ‬בעמילואידוזיס יהיה ‪ TT‬מאורך‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר יש נוגדנים נגד תרומבין יהיה ‪ TT‬מאורך‪.‬‬
‫‪ ‬הבדיקה הזו תשמש גם בנוכחות כמויות גדולות של הפרין במע'‪ .‬למשל כשמקבלים גם ‪PT‬‬
‫וגם ‪ PTT‬מוארכים וחושדים שזה כיוון שהדם נלקח מווריד שהיה שטוף בהפרין‪ ,‬אפשר‬
‫לעשות את הבדיקה הזו וכך לבודד את הבעיה‪.‬‬
‫‪ ‬התרומבין מאוד מושפע להגברת פעילות של ‪ AT-III‬ומעכבי תרומבין אחרים‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול תרומבוליטי בחולים עם אוטם בשריר הלב או אוטם מוחי גם מנוטר באמצעות ‪.TT‬‬
‫בטיפול תרומבוליטי גורמים להפיכה של פלסמינוגן לפלסמין‪ ,‬מה שמביא להתמוססות‬
‫‪111‬‬
‫‪‬‬
‫הקריש‪ ,‬וירידה בריכוז פיברינוגן ופיברין‪ -‬המטרה בטיפול היא להאריך את ה‪ TT-‬פי ‪0.5‬‬
‫לאחר ‪ 3-4‬שעות‪.‬‬
‫הדור הבא של תכשירים אנטיקואגולנטים יהיו מעכבי תרומבין ישירים‪ ,‬וגם בניטור של‬
‫השימוש בהם כנראה שיהיה צורך ב‪.TT -‬‬
‫יכול להיות שנקבל כל שילוב של ‪ PT‬ו‪ PTT -‬תקינים‪/‬לא תקינים‪:‬‬
‫‪ PT ‬ארוך ו‪ PTT -‬נורמאלי‪ :‬יופיע בעיקר אם יש בעיה בפקטור ‪ / VII‬נוגד פקטור ‪ / VII‬כאשר‬
‫יש מחלת כבד (במחלת כבד יחסית קלה הפקטור הראשון להיפגע יהיה ‪ VII‬כי ה‪ t½ -‬הוא‬
‫הקצר ביותר) ‪ /‬חסר ויטמין ‪ / K‬טיפול בוורפארין‪.‬‬
‫‪ PTT ‬ארוך ו‪ PT -‬נורמאלי‪ :‬מצבים מורשים‪ :‬כאשר כל אחד מהפקטורים לאורך הזרוע‬
‫האינטרינזית חסר ‪ /‬שיש מעכב כנגדו ‪ /‬כשיש חסר ב‪ prekallikrein / vWF -‬נמוך ‪High /‬‬
‫‪ )HMWK( molecular weight kininogen‬נמוך‪ .‬מצבים נרכשים‪ / LAC :‬טיפול בהפרין ‪/‬‬
‫מעכבים אחרים‪ ,‬כולל נגד ‪( vWF‬לדוגמה‪ ,‬מעכבים כנגד פקטור ‪ VIII‬נפוצים למשל בחולי‬
‫המופליה שקיבלו תוצרי דם למשל וזו בעיה קשה)‪.‬‬
‫‪ ‬שני הערכים יהיו מאורכים ב‪ :‬מולד‪ :‬פקטור ‪ V‬או ‪ X‬נמוכים ‪ /‬פיברינוגן נמוך ‪ /‬פרותרומבין‬
‫נמוך‪ .‬עשויים להיות גם מצבים משולבים‪ .‬נרכשים‪ :‬המטוקריט גבוה ‪ /‬מצבי טיפול בוורפרין‬
‫בריכוז גבוה ‪ /‬חסר משמעותי בויטמין ‪ / K‬מחלת כבד ‪ / DIC /‬סינדרום נפרוטי (כי יש איבוד‬
‫של כל הפקטורים בשתן) ‪ /‬טיפול תרומבוליטי \ טיפול משולב בהפרין וקומדין‪.‬‬
‫סיפורי מקרה‪:‬‬
‫‪ .0‬אישה בת ‪ 33‬נמצאת לפני ניתוח בטן‪ .‬יש לה היסטוריה של וסת כבדה וכן אנמיה מחוסר‬
‫ברזל‪ .‬בבדיקות הדם נמצא ‪ PTT‬של ‪ 51‬שניות (גבוה) ו‪ PT-‬של ‪( 61%‬תקין)‪ .‬על כן ניתן‬
‫להסיק שהבעיה היא במסלול האינטרינזי‪.‬‬
‫האבחנה המבדלת יכולה לכלול‪-‬‬
‫א‪ -Factor XII, Prekallikrein, HMWK deficiencies .‬נדיר מאוד ובד"כ לא גורמים‬
‫לדימום‪.‬‬
‫ב‪ -Factor XI deficiency .‬שכיח באשכנזים‬
‫ג‪ – Factor VIII, IX deficiency .‬חסר בפטור ‪ 8‬זו מחלת המופיליה‪ .‬חסר בפקטור ‪6‬‬
‫זה המופיליה ‪ .B‬המחלה היא ‪ X linked‬ולכן החולים הם לרוב זכרים‪ .‬לכן פחות‬
‫אפשרי‪.‬‬
‫ד‪ -Von willebrand factor deficiency .‬נשא של פקטור ‪ .8‬כאשר הוא יהיה נמוך אז‬
‫גם פקטור ‪ 8‬יהיה נמוך‪.‬‬
‫ה‪ -Inhibitors of factors VIII, IX, XI .‬מחלה קשה שמופיעה עם הרבה המטומות‬
‫(מופיעה בגיל מבוגר או בנשים בהריון)‪.‬‬
‫ו‪ -Heparin .‬לא סביר‬
‫ז‪ -Antiphospholipid antibodies (Lupus anticoagulant) .‬גורמים בגוף לקרישיות‬
‫יתר אך נותנים זמן ‪ PTT‬ארוך בגלל תגובה עם החומרים במבחנה‪ .‬אולי נתנו לה‬
‫כטיפול מדללי דם או שהדימומים הם מסיבה אחרת‪.‬‬
‫‪ .2‬איש בן ‪ 61‬מגיע לפני ניתוח פרוסטטה‪ .‬ה‪ PTT -‬שלו תקין וה‪ PT-‬שלו ‪ 31%‬עם ‪ INR‬של‬
‫‪ .2.5‬האפשרויות הן‪:‬‬
‫א‪ .‬חסר לו פקטור ‪( 3‬לא תמיד יודעים על זה‪ ,‬נכון גם לגבי פקטור ‪)00‬‬
‫ב‪ .‬נוגדנים לפקטור ‪( 3‬נדיר)‬
‫ג‪ .‬מקבל טיפול מדלל דם (קומדין)‬
‫ד‪ .‬חסר בויטמין ‪K‬‬
‫ה‪ .‬מחלת כבד (מחלת כבד קלה קודם תגרום להארכה של ה‪ PT -‬ורק מחלה חמורה תביא‬
‫להארכה של ה‪PTT -‬בגלל הפרעה בייצור של פקטור ‪.)3‬‬
‫‪ :mixing studies‬כאשר מופיע חולה עם ‪ PT‬או ‪ PTT‬מאורך ויודעים שיש בעית דמם‪ ,‬אחת‬
‫מבדיקות ההמשך היא בדיקת המיהול‪ .‬משמשת למשל להבדלה בין מצבים של חסר בפקטורים‬
‫לבין מצבים של נוגדנים כנגד הפקטורים; מערבבים פלזמה של החולה עם פלזמה של אדם בריא‪,‬‬
‫וכך אם הבעיה הייתה בחסר של איזשהו פקטור יהיה פיצוי (הרי מספיקים ‪ 51%‬פקטורי קרישה‬
‫‪112‬‬
‫כדי לתת זמני קרישה תקינים‪ ,‬ולכן המיהול ביחס של ‪ 0:0‬יפצה על החסר) – ה‪ PTT/PT -‬יתוקנו‪.‬‬
‫לעומת זאת אם לא חסר הפקטור אלא יש נוגדן‪/‬מעכב כנגדו ערכי הקרישה לא יתוקנו במבחן‬
‫המיהול‪ .‬עם זאת זה לא כ"כ פשוט‪ ,‬ויכולים להיות מצבי ביניים שבהם יש נוגדנים לא מאוד‬
‫חזקים או מהולים‪ ,‬שיפגעו רק חלקית בפקטורי הקרישה ולמרות קיומם נקבל זמני קרישה‬
‫תקינים (מספיקים הרי אחוזים נמוכים יחסית של פקטורים לקבלת זמני קרישה תקינים)‪.‬‬
‫בדיקת המע' הפיברינוליטית ‪ -‬בשלב הבא יש לבדוק את המע' הפיברינוליטית‪ .‬יכול להיות‬
‫שהחולה מדמם לא בגלל חסר של פקטורים‪ ,‬אלא בגלל פעילות יתר של המע' הפיברינוליטית‪.‬‬
‫ברגע שנוצר תרומבין הוא גם מפעיל את המע' הפיברינוליטית‪ ,‬וכך יש מודולציה של הקריש‬
‫(שהגודל שלו יהיה מה שדרוש ולא יותר מכך וכו')‪ .‬אם המע' עובדת ביתר‪ ,‬הקריש יתפרק הרבה‬
‫יותר מהר‪ .‬כאן הבדיקות כבר הרבה יותר מסובכות‪ ,‬כי יש צורך לבדוק את ‪( PAI-1‬מעכב של‬
‫פלזמין‪ ,)activator-‬את ‪ anti-plasmin-2‬ועוד‪ .‬כדי לבדוק את המע' מה שעושים הוא בעצם לבדוק‬
‫את תוצרי הפירוק של פיברינוגן ופיברין‪ D-dimer .‬הוא תוצר הפירוק שבודקים בזמן האחרון‬
‫(באותה מידה אפשר היה לבדוק אחרים)‪.‬‬
‫בצורה כזו אפשר לאבחן האם יש פעילות פיברינוליטית מוגברת – ‪ D-dimer‬גבוה מרמז כמובן על‬
‫פעילות גבוהה של המע'‪ .‬כאשר יש קריש לפעמים אנו רוצים שהוא יתפרק‪ ,‬ולכן גם לכמות של ‪D-‬‬
‫‪ dimer‬יש משמעות‪ D-dimer .‬הוא בדיקה מצויינת כאשר היא שלילית (ז"א שאין רמה גבוהה‬
‫שלו)‪ ,‬אך כאשר היא חיובית זה כבר לא מאוד ספציפי‪ ,‬כי הערכים של ‪ D-dimer‬עולים בהרבה‬
‫מצבים‪ :‬תרומבוס‪ ,DVT ,‬זיהום‪ ,‬נשים בהריון‪ ,‬ממאירות‪ ,‬אי ספיקת לב או כליות וכו'‪ .‬לדוגמא‪,‬‬
‫אם חולה מגיע עם קוצר נשימה‪ ,‬וחושבים שהבעיה שלו היא ‪ ,PE‬וקיבלנו ‪ D-dimer‬שלילי‪ ,‬זה‬
‫אומר שכנראה טעינו באבחנה‪ ,‬כי במצב הזה ה‪ D-dimer -‬אמור להיות גבוה מהנורמה (כי צפוי‬
‫שתהיה פעילות פיברינוליטית במצב כזה)‪ .‬לעומת זאת אם הוא חיובי אז זה לא אומר הרבה כי‬
‫יכול להיות שזה כתוצאה מ‪ / PE -‬מזיהום ‪ DVT /‬למשל‪.‬‬
‫בדיקת הטסיות‬
‫המרכיב הבא אותו בודקים הוא הטסיות‪ .‬נרצה לראות את מספר הטסיות‪ ,‬את המורפולוגיה‬
‫שלהן ובשלב הבא נרצה לבדוק גם את תפקודן‪ .‬הבדיקה הוותיקה ביותר לתפקוד גלובלי היא זמן‬
‫דמם‪ .‬באמת היד (פעם עשו בתנוך) עושים דקירות קטנות גודל סטנדרטי ומודדים את הזמן עד‬
‫שמופיע קריש במקום‪ .‬לבדיקה הזו יש מגבלות טכניות – תלות במבצע‪ ,‬מקום החתך‪ ,‬עומק‬
‫החתך‪ ,‬עובי העור ועוד‪ .‬ברם‪ ,‬תחת ידיים טובות ומנוסות זה נותן מושג לא רע בכלל על תפקוד‬
‫גלובאלי של הטסיות‪ .‬הזמן שאותו אנו מצפים לראות הוא פחות מ‪ 3 -‬דקות (מהופעת טיפת דם‬
‫ועד שמופיע קריש)‪.‬‬
‫ברגע שיש פציעה מקומית המגיב הראשון הוא הטסיות (ולא מפל הקרישה)‪ ,‬ולכן הבדיקה הזו‬
‫כעיקרון מכוונת יותר לתפקודן‪ .‬הבדיקה מעריכה את התפקוד ההמוסטטי הכולל (תגובת הטסיות‬
‫לפציעה ויכולת התפקוד של הוואזוקונסטריקציה‪ .‬זמן הדמם מתארך בהפרעות תפקודיות‬
‫מולדות ונרכשות בתפקוד הטסיות וכאשר ספירת הטסיות נמוכה מ‪.011,111 -‬‬
‫זמן הדמם הוא מנבא גרוע לדימום ניתוחי‪ .‬לכן כאשר רוצים להעריך חולה לפני ניתוח וחושדים‬
‫בבעיה בתפקוד הטסיות צריך בדיקה מדויקת יותר‪ .‬לצורך הבדיקות נרצה ספירת טסיות מעל‬
‫‪.81,111‬‬
‫אגרגומטר‪ :‬זו הבדיקה הנפוצה ביותר‪ .‬המכשיר הוא פוטוספקטומטרי‪ .‬כאן רואים היווצרות‬
‫קריש בתוך ‪ .platelet rich plasma‬לוקחים דם במבחנת ‪ ,PT‬עושים צנטרפוגציה מעט שונה מזו‬
‫של ‪ PT‬ו‪ PTT -‬ומקבלים פרקציה של פלסמה עשירה בטסיות‪ .‬את הטסיות הללו חושפים‬
‫לאגוניסטים‪ ,‬חומרים שונים שעשויים (ולפעמים עלולים) לשפעל טסיות כגון קולגן‪ ,‬אפינפרין ו‪-‬‬
‫‪ .ADP‬לוקחים פיפטה קטנה עם פלסמה מועשרת כזו‪ ,‬מוסיפים אגוניסטים ובודקים האם נוצר‬
‫קריש ע"י חשיפה לאור‪.‬‬
‫‪ ‬אם נוצר קריש התמיסה תתבהר ואז מעבר האור גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש הפרעה בתפקוד הטסית שמונעת מהאגוניסט לגרום לאקטיבציה של הטסיות‬
‫וליצירת קריש‪ ,‬יוותר במבחנה תרחיף עם טסיות שלא הוצמדו ומעבר האור יהיה נמוך‪.‬‬
‫בעזרת הבדיקה הזו ניתן לעקוב אחר תחת טיפול אנטי‪-‬אגרגאנטי (אספירין‪ ,‬פלביקס)‪.‬‬
‫קיימות עוד בדיקות נוספות שלא נתעכב עליהן‪.‬‬
‫גישה סיסטמטית לחולה המדמם‬
‫‪113‬‬
‫כאשר מגיע לחדר מיון חולה מדמם עם דימום אקוטי‪ ,‬הוא צריך קודם כל לקבל טיפול‪ ,‬ורק אח"כ‬
‫בירור של הסיבה לדימום‪ .‬מסלול הבירור‪:‬‬
‫‪ .0‬הבירור לא מתחיל בבדיקות המעבדה אלא בלקיחת אנמנזה‪ .‬חשוב לדעת האם‪:‬‬
‫‪ ‬דימום אקוטי או כרוני‪.‬‬
‫‪ ‬באילו נסיבות?‬
‫‪ ‬מהיכן החולה מדמם? האם יש דימום ממקור אחד בלבד (למשל רק דמם וויסתי מוגבר או‬
‫גם דימום בעקבות פעולה כמו עקירת שן) או ‪ oozing‬מכל מקום דקירה בחולה מאושפז‬
‫(בחולה עם ‪ DIC‬צריך להחזיק כל מקום דקירה לאורך זמן)‪ .‬האם יש דמם ממוקוזות‪ ,‬האם‬
‫יש דמם בפה‪ ,‬האם יש מעורבות של רקמות עמוקות או של הפרקים‪.‬‬
‫‪ ‬האם זה אירוע בודד או אירועים חוזרים?‬
‫‪ ‬האם יש מחלות רקע? הפרעה בתפקודי כבד? חולה אורמי (אורמיה פוגעת בין היתר בפקוד‬
‫טסיות‪ ,‬ולכן לאורמים יש בעיה של דמם)?‬
‫‪ ‬אילו תרופות החולה מקבל? אם החולה מטופל בקומאדין זה כמובן שונה לגמרי מחולה שלא‬
‫מטופל‪ .‬תרופות נגד כאב (‪ )NSAID's‬מעכבים טסיות‪.‬‬
‫‪ ‬יש תכשירים "טבעיים"‪"/‬צמחיים"‪ ,‬למשל כאלה הניתנים לצורכי הרזיה‪,‬ש יכולים להשפיע‬
‫על מדדים מעבדתיים שונים‪ .‬צריך לשאול ספציפית כי אנשים לא תמיד סופרים את‬
‫החומרים האלה כתרופות‪.‬‬
‫‪ ‬האם יש סיפור משפחתי? האם יש סיפור במשפחה על עוד תינוק שדימם אחרי ברית למשל‪.‬‬
‫‪ ‬כחלק מבדיקה פיזיקאלית מסתכלים מה סוג הדמם – יש הבדל בין פטאכיות קטנות לבין‬
‫המטומה גדולה לבין דמם במוקוזות בפה‪ ,‬או בדמם ממוקם באתר ניתוח שהיה לפני שבוע‬
‫למשל‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לראות האם לחולה יש בעיות פרקים‪ ,‬כי בהמופיליה למשל יש דימום לרקמות עמוקות‬
‫או לתוך הפרק (‪ .)intraarticular hemorrhage‬בתרומבוציטופניות לעומת זאת הדימום לא‬
‫יהיה ברקמות עמוקות אלא בעור ובמוקוזות‪.‬‬
‫‪ ‬טראומה‬
‫‪ ‬אנמיה מחוסר ברזל שמעידה על כך שהדימום הוא מתמשך‬
‫רק אחרי שקיבלנו את כל המידע שמכוון לאיזה בדיקות לבדוק שולחים בדיקות מעבדה‪.‬‬
‫טבלה שחשוב לדעת‪ .‬היא טבלה כללית‬
‫ויכולה להשתנות בין חולים שונים‪:‬‬
‫סיפורי מקרים‬
‫‪ ‬רואים פורפורה אופיינית למצב של‬
‫תרומבוציטופניה‪ ,‬למשל בתרחיש הבא‪:‬‬
‫נערה בת ‪ 06‬בריאה בד"כ קמה בבוקר עם הפורפורה על הרגליים ומגיעה לחדר מיון‪ .‬היא לא‬
‫לוקחת שום תרופות‪ .‬בספירת הדם שלה מוצאים ‪ 16,000‬תרומבוציטים‪ .‬במצב כזה חייבים‬
‫להסתכל גם בפה ולראות אם יש גם דמם במוקוזות‪ .‬ה‪ PT+PTT -‬תקינים‪ .‬בודקים משטח‬
‫דם כדי לראות אם יש אגרגטים של טסיות‪ .‬לא סביר שמדובר כאן במצב מולד (היא כבר בת‬
‫‪ ,06‬ואין סיפור משפחתי)‪ ,‬וסביר שמדובר במצב נרכש – זה יכול להיות ‪immune‬‬
‫)‪ .thrombocytopenic purpura (ITP‬בתרומפוציטופניה הדימומים האופייניים הם ברגליים‬
‫כתוצאה מסטזיס של הדם‪.‬‬
‫לחולים עם ‪ Glanzman's thrombastemia‬יש תמיד דימומים מכל מיני מקומות‪ .‬זוהי מחלה‬
‫מולדת עם הפרעה בכל מסלולי אגרגציית הטסיות מלבד הריסטוציטין‪.‬‬
‫‪114‬‬
‫‪‬‬
‫בחור ספורטיבי בן ‪ 23‬שהופיע עם כתם כחול ענק אחרי משחק כדורגל‪ .‬כאשר מופיעה‬
‫אכימוזה כזו אצל אדם בריא אחרי טראומה מינימאלית‪ ,‬זה צריך להדליק נורה אדומה‪.‬‬
‫מסתבר שלאחרונה הוא גם קצת עייף ולא לגמרי מרגיש טוב (חום נמוך)‪ .‬תמונת הדם‪:‬‬
‫המוגלובין ‪ WBC ,8.5‬של ‪ ,29,000‬טסיות של ‪ PT+PTT .20,000‬תקינים (למרות שה‪PT -‬‬
‫גבולי)‪ .‬עושים בשלב הבא משטח ובו רואים באופן ברור תמונה של לוקמיה אקוטית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אישה בת ‪ 38‬הגיעה לח"מ עם רקע של פרפור פרוזדורים‪ ,‬יל"ד‪ ,‬אוסטאוארתריטיס‪PTT .‬‬
‫תקין‪ .‬מטופלת בקומדין עם ‪ INR‬של ‪ .2.7‬מישהו לא שם לב לנק' הזו ונתן לה זריקה של‬
‫וולטרן באחוריים (עמוק לתוך שריר גלוטאלי)‪ ,‬וזה גרם לתמונה הזו‪ ...‬כשנותנים זריקה תת‪-‬‬
‫עורית למישהו‪ ,‬חייבים לוודא שהוא לא ‪ .fully uncoagulated‬חולים שמקבלים וורפארין‬
‫ומגיעים למשל אחרי תאונה מקבלים ‪ FFP‬או תחליפים אחרים כדי למנוע את הדימום‪ .‬לפני‬
‫ניתוח יש לשקול להחליף ל‪ LMWH -‬למשל שמשפיע ל‪ 24 -‬שעות ולא לטווחים ארוכים יותר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫רואים אישה עם המטומה גדולה סביב הצוואר‪ ,‬שהגיעה לח"מ עם בצקת ריאות עקב אי‪-‬‬
‫ספיקת לב קשה‪ .‬הכניסו לה עירוי ג'וגולארי והתקבלה התמונה הבאה‪ .‬היסטוריה של ‪,SLE‬‬
‫סוכרת‪ ,‬יל"ד וחבלות על הרגליים‪.‬‬
‫יש לה המוגלובין ‪( 8.2‬כנראה דיממה הרבה במסגרת ההמטומה)‪ ,‬טסיות תקינות‪ PT ,‬תקין‪,‬‬
‫‪ PTT‬פי ‪ 2‬מהגבול התקין של הנורמה‪ .‬עושים את הבדיקות שתוארו ומסתבר שיש לה פקטור‬
‫‪ VIII‬נמוך‪ .‬הגיוני היה לחשוב שמדובר ב‪ LAC -‬כי יש לה לופוס‪ ,‬אבל לא נמצא ‪( LAC‬שגם‬
‫אמורים לגרום בגוף לתמונה של קרישת יתר ולא של דמם‪ ,‬לא?)‪ .‬רוצים לדעת האם יש לה‬
‫חוסר בפקטור ‪ VIII‬בגלל בעיה ביכולת לייצר את הפקטור או בגלל שיש לה נוגדנים נגד‬
‫פקטור ‪ VIII‬ולכן עושים ‪( mixing test‬מיהול)‪ .‬ראו שה‪ PTT -‬לא השתפר והמסקנה היא שזה‬
‫בגלל נוגדנים כנגד הפקטור‪ ,‬מה שמתאים להיסטוריה של מחלה אוטואימונית (האבחנה לפי‬
‫השקף היא ‪ ,)Acquired hemophilia A‬ואכן קשה להניח שבפעם הראשונה תופיע אישה‬
‫(המחלה היא ‪ )XLR‬מבוגרת (זה מצב גנטי) עם המופיליה (ז"א שקשה להניח שהבעיה הייתה‬
‫חסר בפקטור)‪ .‬ב‪ DD -‬במצב כזה צריך לשקול גם ‪ acquired vWD‬כי הוא הנשא של פקטור‬
‫‪ VIII‬ובלעדיו הוא מתפרק‪ .‬כל הקטע הזה מבולבל וממש לא בטוח שהוא נכון (יותר סביר‬
‫שלא‪.)...‬‬
‫‪‬‬
‫אנשים עם חסר ויטמין ‪ C‬יסבלו מדימומים‪.‬‬
‫בשלב ראשון באבחנה של בעיית דמם עוזר מאוד לדעת אם מדובר בדבר נרכש‪/‬מולד‪ .‬בנוסף חשוב‬
‫לדעת מה סוג הדימום (פטאכיות‪/‬פורפורה‪/‬מוקוזאלי‪/‬רקמות עמוקות וכו')‪ .‬רק בשלב הזה‬
‫מזמינים בדיקות וכך יודעים לאן לכוון אותן‪ :‬לכיוון של פקטורים ‪ /‬טסיות (לפי צורת הדמם)‪.‬‬
‫מזמינים רק בדיקות מעבדה שיש בהן הגיון – שבאות לענות על שאלה ספציפית‪.‬‬
‫סדר הבדיקות בסדר הגיוני לפי שכיחות המצבים השונים‪:‬‬
‫‪First assessment‬‬
‫‪Complete blood count with blood film evaluation‬‬
‫‪PT, PTT‬‬
‫‪Thrombin clotting time and fibrinogen‬‬
‫‪Fibrinolysis assessment‬‬
‫‪Von Willebrand disease screen (factor VIII, von Willebrand factor‬‬
‫)‪antigen and ristocetin cofactor levels, multimers‬‬
‫‪Consider tests for renal problems, liver or thyroid disease, & hematological‬‬
‫‪malignancy‬‬
‫‪Subsequent assessments:‬‬
‫)‪Factor deficiencies (e.g. factor VIII, IX, XI, VII‬‬
‫‪Platalet secretion (or dense granule) evaluation‬‬
‫)‪Other tests (e.g., partial α2 plasmin inhibitor deficiency‬‬
‫‪115‬‬
‫‪DIC‬‬
‫‪ DIC‬הוא יישות שבה הפרעת הדמם היא אחד החלקים הבולטים ביותר‪ .‬היא אינה מחלה בפני‬
‫עצמה אלא מלווה מחלות אחרות‪ DIC .‬היא דוגמא לאיך משתמשים בצורה מושכלת בבדיקות‬
‫מעבדה כאשר יש לפנינו חולה קשה‪ ,‬כי ברוב המקרים ‪ DIC‬היא תסמונת שבה יש הפרעת קרישה‬
‫והיא מלווה מחלה סיסטמית קשה אחרת (‪ DIC‬תמיד מופיע עם איזושהי מחלה בסיסית אחרת)‪,‬‬
‫שיכולה להיות‪:‬‬
‫‪ ‬זיהום סיסטמי (גרם חיובי‪/‬שלילי‪/‬ריקציות עד מצב של ספסיס)‪ .‬ספסיס יכול להסתבך עם‬
‫‪ DIC‬ב‪ 35% -‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ‬ממאירויות (המטולוגי‪/‬גידול סולידי)‪ ,‬בעיקר ‪.)acute promyelocytic leukemia( APL‬‬
‫‪ ‬טראומה (פולי‪-‬טרואמה כמו עקב תאונה ‪ /‬נוירוטראומה ‪ /‬תסחיף שומני) – במצבים כאלו יש‬
‫שחרור גדול של תרומבופלסטין‪.‬‬
‫‪ ‬כוויות נרחבות‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים מיילדותיים (היפרדות שלייה‪ ,‬תסחיף מי שפיר) – שוב עקב שחרור גדול של‬
‫תרומבופלסטין‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים טוקסיים (הכשות נחשים ‪ /‬שימוש בסמים ‪ /‬תגובה לעירוי)‪.‬‬
‫‪ ‬תגובה למוצרי דם‪.‬‬
‫‪ ‬כשל כבדי‪.‬‬
‫‪ ‬אבנורמאליות ואסקולאריות‪.‬‬
‫אם מבינים את מע' הקרישה מבינים את הפתוגנזה של‬
‫‪ .DIC‬במצב הזה עקב זיהום קשה ‪ /‬ארס נחש מגיעים‬
‫למצב שיש ביטוי יתר של ‪ ← TF‬מפעיל את מע'‬
‫הקרישה יחד עם המערכת האימונית בצורה מהירה‬
‫ביותר שבה מע' הפיברינוליזה לא מצליחה למנוע‬
‫היווצרות קרישים (כמו גם שאר המערכות שאמורות‬
‫לבקר קרישה כמו ‪ protein C‬ו‪TF Pathway -‬‬
‫‪ ;Inhibitor‬כל המע' האנטיקואגולטית הפזיולוגית‬
‫כולל תרומבומודולין‪ ,‬אנטי‪-‬תרומבין‪proteinC+S ,‬‬
‫וכו' לא עובדים במצב הזה טוב‪ ,‬ומעניין שכולם‬
‫קשורים לאנדותל‪ .‬בנוסף גם הפיברינוזליה לא עובדת‬
‫טוב כי יש רמות גבוהות של ‪ .)PAI-1‬בסופו של דבר‬
‫הביטוי העיקרי של ‪ DIC‬יכול להיות משני כיוונים‬
‫שונים‪:‬‬
‫‪ .0‬תרומבוסים קטנים‪ ,‬למשל בכלייה (ואז יהיה נזק‬
‫כלייתי) ‪ /‬במוח ‪ /‬בקצות האצבעות‪ ,‬או תרומבים גדולים (בכלי דם גדולים) בכל המערכות‬
‫האחרות‪ .‬יכול גם להיווצר מצב של ‪ .micro-angiopathic hemolytic anemia‬זהו מצב של‬
‫קרישיות מוגברת‪.‬‬
‫‪ .2‬מצד שני‪ ,‬בגלל השפעול הנרחב של מע' הקרישה יש‬
‫‪ consumption‬של כל פקטורי הקרישה‪ ,‬כולל הטסיות‪ .‬זה מביא‬
‫למצב של חוסר בפקטורי קרישה ודימומים‪.‬‬
‫בגלל התרומבים שגורמים לשבירת הכדוריות רואים שברי‬
‫כדוריות (שיסטוציטים) בדם הפריפרי‪ .‬זה אחד הסמנים למצבים‬
‫שבהם יש מיקרותרומבים בתוך כלי הדם‪.‬‬
‫התוצאה של ‪ 0+2‬היא דימום‪ .‬ז"א שבאותו חולה (מאוד חולה‪)...‬‬
‫יש מצב אחד תרומבוזיס שיכול להיות באיברים שונים ונטייה‬
‫קשה מאוד לדמם‪ .‬זה המצב הקלאסי שבו רואים ‪ oozing‬מכל‬
‫מקום דקירה‪ .‬עם זאת‪ ,‬דמם מסיבי הוא ביטוי פחות שכיח ל‪-‬‬
‫‪( DIC‬רק ‪ 5-02%‬מהמקרים של ספסיס)‪ ,‬אבל הרבה יותר שכיח‬
‫מאשר בחולים עם מספר דומה של טסיות מסיבות אחרות‪ .‬התבטאות שכיחה היא כשל רב‬
‫מערכתי עם הפרעה בתפקודי כליות וכבד ולעיתים גם כשל נשימתי‪.‬‬
‫‪116‬‬
‫בגלל שמדובר ב‪ ,consumption coagulopathy -‬עם פגיעה גם בפקטורים וגם תרומבוציטופניה‪,‬‬
‫הדימום יכול להיות גם ברקמות עמוקות וגם על פני העור – עם כל המגוון של המיקומים ובכל‬
‫הגדלים‪ .‬זאת בניגוד למצבים האחרים שבהם יש פגיעה במרכיב מסויים של הקרישה ולכן גם‬
‫הדימום הוא לעיתים אופייני לאותה פגיעה‪.‬‬
‫שקף ‪ – 38‬כתוצאה מכל אלו יכול להיות נזק איסכמי לכל הרקמות שמופיעות ברשימה‪ :‬ריאות‪,‬‬
‫מוח‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות – בקיצור הכל‪.‬‬
‫יש מצבים‪ ,‬למשל בסרטן מפושט עם גרורות‪ ,‬שבהם יש ‪ DIC‬כרוני – זהו לא מצב מפושט וקשה‬
‫כמו שראינו כאן‪ ,‬אלא רק רואים תמונה מעבדתית מתאימה (אך לחולה עצמו אין בפועל נטייה‬
‫קשה לתרומבוזיס‪/‬דמם)‪ .‬יש הפרשה מתונה של ‪ TF‬שמביא להפעלת מערכת הקרישה באופן עקבי‬
‫אך זה לוקח פה יותר זמן ולכן יש יותר זמן לגוף לייצר פקטורי קרישה וטסיות ולכן תוצאות‬
‫בדיקות המעבדה לא יהיו כה דרמטיות‪.‬‬
‫אבחנה של ‪ :DIC‬בגלל המגוון הנרחב של המצבים את בדיקת מעבדה בודדת שעושה אבחנה של‬
‫‪ .DIC‬כדי לעשות אבחנה של ‪ DIC‬צריך שילוב של כל הבדיקות שהוזכרו‪ .‬ראשית לאבחנה כזו‬
‫צריך לראות חולה שמציג מצב מתאים (למשל בעית דימום נרכשת או תרומבים דיפוזים בגוף)‬
‫ולחשוד בכך‪ .‬ספירת דם תראה אנמיה ותרומבוציטופניה‪ PTT +PT ,‬יהיו שניהם מוארכים‪.‬‬
‫תפקודי טסיות אין טעם לבדוק בגלל התרומבוציטופניה‪ .‬הפיברינוגן גם יהיה נמוך כחלק מה‪-‬‬
‫‪ ,consumption‬אך יש לזכור שפיברינוגן הוא ‪ acute phase reactant‬ולכן רמתו בנוכחות זיהום‬
‫קשה ‪ /‬מחלה דלקתית אחרת עלולה להטעות (לעיתים יכולה לעזר המגמה בבדיקות עוקבות)‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ D-dimer‬יהיה גבוה (עם ערך של מעל ‪ )5‬כי המע' הפיברינוליטית עובדת ביתר‪ ,‬למרות שעדיין לא‬
‫מספיק כדי לפרק את כל התרומבים שנוצרים‪ .‬מורפולוגית במשטח נראה שברי תאים‪ .‬יש לחפש‬
‫את המחלה שהביאה למצב הזה‪ ,‬למשל ספסיס‪ ,‬וחשוב מאוד שלא תהיה אבחנה אחרת (יש לפסול‬
‫‪ HIT‬ו‪.)TTP -‬‬
‫טיפול ב‪ :DIC -‬ה‪ DIC -‬הוא תוצאה של המחלה היסודית‪ ,‬כנראה עקב הנזק לאנדותל ע"י‬
‫הזיהום‪ ,‬האנדוטוקסינים של החיידקים וכו' – ולכן קודם כל חשוב לטפל במחלה הבסיסית‪.‬‬
‫מאחר שמדובר בחולה שבו צריך איזון עדין מאוד בין תופעות התרומבוזיס לתופעות הדמם צריך‬
‫כל פעם לשקול מה כרגע מסכן אותו יותר (ע"פ מה שרואים מולנו‪ ,‬לא להסתמך על בדיקות‬
‫המעבדה) – האם לתת לו מעט נוגדי קרישה (למשל הפרין‪ ,‬אנטי‪-‬תרומבין או ‪ )protein C‬או האם‬
‫לתת לו מעט פלזמה ותרומבוציטים‪ ,‬או האם גם וגם‪ .‬ז"א שחייבים לטפל בהתאם לחולה‬
‫הספציפי שרואים מולנו – האם עיקר התופעות שלו כוללות דימום או קרישה‪.‬‬
‫‪117‬‬
‫תרומבוציטופניה ‪ /‬ד"ר ס‪ .‬גריסרו‬
‫הגדרה‪ :‬ספירת טסיות נמוכה מ‪ 051-‬אלף (חשוב לציין שזו הגדרה שרירותית)‪ .‬חשוב לציין שגם‬
‫בחולה עם ספירת טסיות תקינה‪ ,‬אם יש ירידה מעל ‪ 51%‬אזי גם אם עדיין מדובר על מספר שהוא‬
‫בתחום הנורמה צריך להתייחס אליו כאל חולה שמפתח תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫ישנם מנגנונים שונים להיווצרות של תרומבוציטופניה‪ :‬פוסידותרומבוציטופניה‪ ,‬ייצור מופחת‪,‬‬
‫סקווסטרציה בטחול‪ ,‬המודילוציה‪ ,‬הרס מוגבר‪ ,‬תפיסת מוח עצם‪.‬‬
‫נתחיל ב‪:Pseudo-thrombocytopenia-‬‬
‫זו למעשה תופעה (ארטיפקט) מעבדתית‪ ,‬ללא משמעות קלינית‪ .‬במבחנות הסגולות שבהן לוקחים‬
‫ספירת דם יש חומר הנקרא ‪( EDTA‬שמונע קרישת דם)‪ ,‬ומסתבר שבנוכחות ה‪ EDTA-‬אצל אחוז‬
‫נמוך של החולים (‪ )0:0,111‬יש אגרגציה של טסיות (‪ .)Clumping‬בנוסף לכך‪ ,‬ישנה תופעה‬
‫שנקראת ‪( plt satellitism‬שכיחות ‪ )0:01,111‬שבה צברי‬
‫טסיות מתיישבות כמו סטליטים סביב הכדוריות הלבנות‪.‬‬
‫בשני המקרים הנ"ל (‪ )Clumping or Plt satellitism‬כאשר ה‪-‬‬
‫‪" Coulter counter‬מסתכל" על הספירה הוא לא מזהה את‬
‫הטסיות ולכן אנו מקבלים תשובה של ‪Thrombocytopenia‬‬
‫למרות שזה לא כך‪.‬‬
‫שקופית עליונה – ‪ .Plt satellitism‬שקופית תחתונה –‬
‫‪.Clumping‬‬
‫המפתח לאבחנה נכונה הוא באנמנזה ובבדיקה של החולה‬
‫עצמו (אם לחולה אין דמם או תלונה אחרת שקשורה‬
‫לתרומבוציטופניה ובכל זאת קיבלנו תשובה כזו‪ ,‬צריך לחשוד)‪ .‬הדרך הכי טובה לפתור את הבעיה‬
‫היא להסתכל על משטח ולזהות את אחד משני הדגמים‪ .‬במקרה כזה אין צורך בבירור נוסף‪ .‬כמו‬
‫כן ניתן לחזור על ספירת הדם במבחנות אחרות עם חומר נוגד קרישה ‪ -‬ציטראט (מבחנה ירוקה)‬
‫או הפרין (מבחנה כחולה) ואז רואים הרבה פעמים היעלמות של התופעה‪.‬‬
‫‪ Thrombocytopenia‬בעקבות ייצור מופחת‪ :‬כלומר פעילות לא תקינה של מוח העצם‪.‬‬
‫‪ .0‬הרבה פעמים‪ ,‬במהלך תהליכים זיהומיים‪ ,‬ישנו דיכוי מח עצם‪ .‬זה נפוץ בזיהומים ויראליים‬
‫כגון‪ :‬הפטיטיס‪ ,CMV ,HIV ,EBV ,Parvovirus ,‬חזרת‪ ,‬חצבת‪ ,‬אדמת (נגיפי ילדים) וכו'‪ ,‬אבל‬
‫גם ב‪ Mycoplasma ,Mycobacteria-‬ו‪( Malaria-‬פחות שכיחים)‪ .‬גם כאן המפתח הוא‬
‫באנמנזה הזיהומית של החולה‪ .‬לפעמים הירידה תהיה רק בשורת הטסיות ולפעמים גם‬
‫בשורות נוספות‪ .‬סרולוגיות של הווירוסים השכיחים הן כחלק מהבירור הסטנדרטי של‬
‫תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ .2‬גם חסרים תזונתיים כגון חוסר בחומצה פולית ו‪/‬או ויטמין ‪ B12‬יכולים לגרום לכך משום‬
‫שאותן אבני בניין לייצור ה‪ RBCs-‬דרושות גם לתאים הלבנים ולטסיות‪ .‬הרמז לאבחנה הוא‬
‫שיהיו שינויים נוספים של אנמיה מגלובלסטית (היפרסגמנטציה של נויטרופילים‪ ,‬מקרוציטוזיס‬
‫פגיעה בשורות נוספות ועוד‪ .)...‬השינוי הראשון בחוסרים האלה הוא אנמיה‪ ,‬אך יש לזכור שגם‬
‫פגיעה כזו יכולה להופיע‪.‬‬
‫‪ .3‬נזק טוקסי (כולל תרופות) גם כן יכול לגרום לתופעה זו‪ ,‬למשל עקב הקרנות או כימותרפיה‪,‬‬
‫שפוגעים בתאי מח העצם המתחלקים מהר‪ .‬הפגיעה היא בכל השורות אולם לעיתים‬
‫התרומבוציטים יותר רגישים ואז נראה רק ‪.Thrombocytopenia‬‬
‫‪ .4‬גם אלכוהול יכול לגרום לתרומבוציטופניה וזאת במספר מנגנונים‪:‬‬
‫‪ ‬על ידי אפקט טוקסי ישיר של אתנול‪ .‬דיכוי ישיר של מוח העצם‪.‬‬
‫‪ ‬לאלכוהליסטים עם שחמת ולחץ דם פורטלי לפעמים יש טחול מוגדל ולכן הם מפתחים‬
‫‪( Hypersplenism‬תופעה שנדבר עליה בהמשך והיא יכולה לגרום ל‪.)Thrombocytopenia-‬‬
‫הטחול עשוי לאגור בתוכו את הטסיות‪.‬‬
‫‪ ‬חולים אלכוהוליסטים לא נמצאים במצב תזונתי טוב ומאוד שכיח אצלם חסר של חומצה‬
‫פולית‪.‬‬
‫‪118‬‬
‫‪ .5‬יכולה להיות ירידה משנית של תרומבוציטים כתוצאה מתפיסת מח העצם שמתמלא בתופעות‬
‫פתולוגיות לא תקינות (שמונעות יצירה של השורות התקינות) כגון‪ :‬לימפומה‪ ,‬לוקמיה‪ ,‬גרורות‬
‫סרטניות‪ ,‬מיילומה‪ ,‬מחלות אגירה וכו'‪ .‬הפגיעה יכולה להיות באחת השורות וגם בכולן‪.‬‬
‫‪ .6‬ישנן מספר מחלות שגורמות לכשל ראשוני של מח העצם כגון‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיה אפלסטית‪ ,‬שבה עצם המחלה הוא כשל של מח העצם בייצור השורות‪ .‬מוח עצם‬
‫ייראה ריק‪ .‬הביטוי יכול להתחיל בתרומבוציטופניה עם הצטרפות שורות נוספות בהמשך‪.‬‬
‫‪ ,Myelodysplastic syndrome – MDS ‬בעיה בהבשלה‪ .‬מוח העצם מלא בתאים צעירים‬
‫וללא יציאה החוצה של תאים תקינים‪ .‬נראה מגה‪-‬קריוציטים קטנים‪ ,‬צעירים ולא בשלים‬
‫והם לא מייצרים טסיות בצורה תקינה‪ .‬לרוב מתבטא בהתחלה באנמיה ובהמשך מצטרפות‬
‫שורות נוספות (לרוב כל השורות יורות)‪ ,‬אך לפעמים זה מתחיל בתרומבוציטופניה‪ ,‬וזה קורה‬
‫יותר במבוגרים (שבהם הסינדרום יותר שכיח)‪.‬‬
‫‪ .3‬ישנם מספר סנדרומים מולדים‪ ,‬שמאבחנים בדר"כ בילדים שגורמים לתרומבוציטופניה‪,‬‬
‫חלקם אוטוזומאליים רצסיביים (כמו ‪ Bernard Soulier‬שמאופיין בטסיות גדולות עם הפרעה‬
‫כמותית ותפקודית) וחלקם ‪( X-linked‬כמו ‪ Wiskot Aldrich‬שמאופיין בטרומבוציטופניה עם‬
‫טסיות קטנות‪ ,‬חסר חיסוני ואקזמה)‪ .‬במקרה זה המפתח לאבחנה הוא אנמנזה משפחתית‬
‫מתאימה‪.‬‬
‫‪ Thrombocytopenia‬עקב סקווסטרציה (צבירה בטחול)‪:‬‬
‫באופן תקין הטחול משמש כמאגר של כ‪ 31%-‬מהטסיות‪ .‬כל טסית חיה שלושה ימים בטחול‬
‫(שליש מהחיים שלה) ואז יוצאת לדם‪ .‬כאשר הטחול מוגדל (‪ )Hypersplenism‬מסיבה כלשהי‪,‬‬
‫ישנה אגירה גדולה יותר של הטסיות (וגם של תאים לבנים אחרים) ואז יש ירידה בספירה‪ .‬למעשה‬
‫ההגדרה של ‪ Hypersplenism‬היא הגדלת טחול מסיבה כלשהי יחד עם ‪ Cytopenia‬כלשהי‪.‬‬
‫חשוב לזכור שאם יש רק ‪ Hypersplenism‬לרוב לא נראה ירידה מאוד נמוכה של טסיות (כלומר‬
‫לרוב תהיה תרומבוציטופניה של ‪ ,)41-51,111‬ולכן אם בכל זאת יש תרומבוציטופניה עמוקה עם‬
‫ירידה דרמטית (מתחת ל‪ )21,111-‬אזי צריכים לחפש את הסיבה הנוספת‪.‬‬
‫‪ Thrombocytopenia‬עקב ‪:Hemodilution‬‬
‫במנות עירוי של כדוריות אדומות אין טסיות ולכן חולה שמקבל הרבה דם (אחרי תאונה‪ ,‬ניתוח‬
‫גדול וכו') יכול לקבל באופן איאטרוגני תרומבוציטופניה כיוון שכמעט כל נפח הדם שלו מוחלף‬
‫(במילים אחרות‪ :‬הוא דימם הרבה טסיות ואת אלה שנשארו מהלו לו)‪ .‬לכן על כל כמות מסוימת‬
‫של מנות דם שנותנים‪ ,‬יש לתת גם טסיות‪.‬‬
‫‪ Thrombocytopenia‬עקב הרס מוגבר של טסיות‪:‬‬
‫במקרים אלו יש ייצור תקין של טסיות שיוצאות לדם‪ ,‬אבל הן‬
‫נהרסות בפריפריה‪ .‬מוח העצם עובד באופן תקין ואפילו מוגבר‪.‬‬
‫ההרס המוגבר יכול להיות במנגנון אימוני או לא‪-‬אימוני‪:‬‬
‫א‪ .‬במנגנון אימוני האפשרויות הן‪:‬‬
‫‪.)Idiopathic Thrombocytopenic Purpura( ITP ‬‬
‫השכיחה בקבוצה‪.‬‬
‫‪.Drug induced ‬‬
‫‪ – HIT ‬יש לזה מנגנון ייחודי‪.‬‬
‫‪( Alloimmune ‬שלא נדון בו)‪ .‬קשור לאי התאמה‬
‫בקבוצות הדם‪.‬‬
‫ב‪ .‬במנגנון לא אימוני מדובר בעיקר על קבוצת מחלות בשם‬
‫‪ .)Thrombotic microangiopathies( TMA‬במחלות האלה כלי הדם פגועים מיצירת תרומבי‬
‫קטנים‪ .‬יש צריכת יתר של טסיות והרס שלהן‪ .‬זה כולל ‪ DIC‬ו‪ TTP -‬ו‪( HUS -‬מחלת ילדים‬
‫בעיקר)‪.‬‬
‫)‪ :Idiopathic thrombocytopenic Purpura (ITP‬זוהי אחת הסיבות השכיחות ביותר‬
‫במבוגרים לתרומבוציטופניה נרכשת (השכיחות באוכלוסיה ‪ .(0:01,111‬רואים את המחלה בשתי‬
‫קבוצות גילאים עיקריות‪:‬‬
‫‪ ‬בילדים בגיל ‪.3-5‬‬
‫‪ ‬במבוגרים צעירים בגילאי ‪( 21-31‬בעיקר בנשים כמו רוב המחלות האוטואימוניות)‪.‬‬
‫‪119‬‬
‫ההפרדה בין הקבוצות חשובה כי המחלה מתנהגת אחרת‪.‬‬
‫הפתוגנזה של ה‪ :ITP-‬מסיבה כלשהי‪ ,‬נוצרים נוגדנים כנגד אנטיגנים על ממברנת הטסיות‪,‬‬
‫והמאקרופאגים‪ ,‬שיש להם רצפטור לחלק ה‪ Fc-‬של הנוגדן‪ ,‬מפנים את הטסיות לטחול‪.‬‬
‫אנחנו מבדילים בין ‪ ITP‬שהוא אידיופתי ראשוני (‪ )61%‬שאת סיבתו אנחנו לא יודעים‪ ,‬לבין ‪ITP‬‬
‫שהוא שניוני קרי הוא חלק ממחלה סיסטמית אחרת (‪.)41%‬‬
‫מחלות אפשריות באסוציאציה ל‪ ITP-‬שניוני‪:‬‬
‫‪ ‬מחלת ה‪ SLE-‬בעיקר בחולות אפילו לפני שאבחנו את ה‪ .SLE-‬פעמים רבות התרומבוציטופניה‬
‫על רקע אימוני היא ההתחלה ובהמשך מצטברים מספיק סימנים לאבחנת לופוס‪.‬‬
‫‪ ‬לצד מחלות אוטואימוניות אחרות (‪ Myestenia Gravis ,Hyperthyroidism‬וכו')‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות לימפופרוליפרטיביות שונות כמו ‪ Hodgkin disease ,CLL‬וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים ויראליים (‪ HIV, CMV‬וכו')‪.‬‬
‫‪ ‬הריון ‪ -‬ה‪ ITP-‬מופיע ב‪ 2-‬מתוך ‪ 0111‬הריונות‪ .‬זו שכיחות יחסית גבוהה‪ .‬כמובן כאן‬
‫ההתייחסות שונה ומורכבת יותר‪.‬‬
‫ההסתמנות של ה‪ ITP-‬היא על פי החומרה של ה‪:Thrombocytopenia-‬‬
‫א‪ .‬ספירה מעל ‪ – 51,111‬אסימפטומטי לרוב‪ ,‬והגילוי הוא גילוי מקרי ואחריו מתחיל בירור‪.‬‬
‫ב‪ .‬ספירה בין ‪ – 31,111-51,111‬תלונות על ‪( Easy bruising‬כל חבלה קטנה גורמת ל‪-‬‬
‫‪ ,Hematoma‬אפילו בצחצוח שיניים או מקומות לחץ) בחודשים האחרונים (בהתחלה‬
‫מתעלמים‪ ,‬ורק כעבור זמן מגיעים לרופא)‪.‬‬
‫ג‪ .‬ספירה בין ‪ - 5111-21,111‬תלונות על פטכיות‪ ,Purpura ,‬דימומים תת עוריים‪ ,‬אכימוזות‪,‬‬
‫קצת דימומים בריריות (אף ופה) וכד'‪ .‬כאן הסיפור הוא של כמה ימים‪.‬‬
‫ד‪ .‬אם הספירה היא מתחת ל‪ 01,111-‬אזי הדימום שראינו בסעיף הקודם הוא הרבה יותר‬
‫משמעותי – דמם עורי נרחב‪ ,‬דמם בריריות ולעיתים דמם גם באיברים פנימיים – החשש‬
‫הגדול‪.‬‬
‫אנמנזה ובדיקה‪:‬‬
‫מרבית החולים הם בריאים חוץ מהנטייה לדמם ללא חום או סימנים של מחלת דמם קשה‪.‬‬
‫לעיתים יש היסטוריה של מחלת חום אחרת שהקדימה את ה‪ ITP-‬כמה שבועות קודם לכן‪.‬‬
‫במקרה כזה נחשוד באטיולוגיה ויראלית ל‪.ITP -‬‬
‫גם בבדיקה יש סימני דמם בלבד‪ .‬כמו כן‪ ,‬אם מוצאים במקביל ‪ ,Lymphadenopathy‬הגדלת‬
‫טחול‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬אנמנזה של הזעות וסימנים סיסטמיים אחרים וכד'‪ ,‬צריך לחשוב על‬
‫אטיולוגיה אחרת‪ .‬אולם כאמור ב‪ ITP-‬ראשוני לא מוצאים כלום חוץ מהדמם (כלומר האבחנה‬
‫נעשית על דרך השלילה של גורמים אחרים שאנו מחפשים)‪.‬‬
‫במעבדה מוצאים‪:‬‬
‫א‪ .‬בספירת דם ‪ Thrombocytopenia‬בלבד (לא אנמיה‪ ,‬לא לויקופניה וכד')‪.‬‬
‫ב‪ .‬תפקודי הקרישה תקינים‪.‬‬
‫ג‪ .‬במשטח הפריפרי רואים מצד אחד מיעוט טסיות‪ ,‬אך הטסיות הן גדולות (כי מח עצם עובד‬
‫במרץ להוציא טסיות ואז הן יוצאות צעירות יותר‪ ,‬גדולות יותר והרבה פעמים מתפקדות טוב‬
‫יותר)‪ .‬שאר השורות נראות תקינות לחלוטין‪.‬‬
‫ד‪ .‬בבדיקת מח עצם נראה ביטוי לפעילות מוגברת ‪ -‬ריבוי של מגה‪-‬קריוציטים‪ .‬זה סימן למוח‬
‫עצם תקין שמנסה להתגבר על החסר‪ .‬שורות לבנות ואדומות נראות תקינות‪ .‬בהמשך נזכיר‬
‫מתי נבדוק את מוח העצם‪.‬‬
‫בדם פריפרי לא רואים טסיות רגילות אלא טסיות מעטות‬
‫גדולות (רואים בשדה רק אחת ולא ‪ 01‬כמו בד"כ בהגדלה‬
‫גדולה)‪ .‬במח עצם רואים את המגה‪-‬קריוציטים המרובים‪.‬‬
‫‪111‬‬
‫הטיפול הוא בעיקר לשם מניעה של דימום באיברים פנימיים‪ ,‬שיכול לסכן חיים‪ .‬ולכן היעד‬
‫הטיפולי הוא לא ספירת טסיות תקינה (‪ 211,111‬טסיות)‪ ,‬אלא ספירת טסיות המוסטטית (קרי‬
‫ספירה שבה החולה ללא נטייה משמעותית לדמם)‪ .‬כמו כן השאיפה היא לטיפול מינימאלי עם‬
‫כמה שפחות תופעות לוואי‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬למי שיש ספירה מעל ל‪ 31-‬אלף‪ ,‬בלי נטייה לדמם או גורמי סיכון לדמם (כגון כיב פעיל‬
‫בקיבה‪ ,‬גידול במוח) ‪ -‬למעשה אין סיבה לטפל בו כיוון שאחרת אנו מגדילים את הסיכוי לתופעות‬
‫לוואי‪ .‬בחולה עם גורמי הסיכון הנ"ל לא נסתפק ב‪ 31,111 -‬ונטפל באופן אגרסיבי יותר‪.‬‬
‫למעשה בטיפול יש שלושה קווים‪ ,‬שמתקדמים בהם בהדרגה‪:‬‬
‫‪ ‬קו ראשון ‪ -‬מתן סטרואידים או ‪( IVIG‬אימונוגלובולינים לוריד)‪.‬‬
‫‪ ‬קו שני ‪ -‬כריתת טחול‪.‬‬
‫‪ ‬קו אחרון ‪ -‬תרופות מדכאות חיסון (‪ ,MabThera‬דנזול)‪.‬‬
‫מבחינת הקו הראשון‪:‬‬
‫נותנים פרדניזון (‪ 0-2‬מיליגרם לקילו ליום) כאשר יש שלוש‬
‫קבוצות של תגובות לטיפול‪:‬‬
‫א‪ .‬ישנם ‪ 01%‬של חולים שלא מגיבים בכלל‪.‬‬
‫ב‪ 81% .‬מגיבים אבל ביום שנוריד את התרופה‪,‬‬
‫התרומבוציטופניה תחזור (‪ )relapse‬ולכן הם נשארים‬
‫תלויים בסטרואידים‪ .‬לא אוהבים לתת סטרואידים לאורך‬
‫זמן בגלל תופעות לוואי‪ ,‬ולכן צריך להתמודד עם המצב‬
‫ולחשוב מה עושים‪.‬‬
‫ג‪ 01% .‬מגיבים היטב לטיפול ומגיעים לרמסיה‪.‬‬
‫טיפול קו ראשון נוסף הוא ה‪ IVIG-‬הוא נוגדן ‪ ,γ–globulin‬שניתן לתת אותו אחת ל‪ 3-‬שבועות‪.‬‬
‫‪ 51%‬מהחולים מגיבים בעליה מהירה בטסיות הדם (מעל ‪ .)51,111‬מדובר בנוגדן שמתחרה על‬
‫הקשירה ל ‪ .Fc receptor -‬כלומר‪ ,‬הוא נוגדן שתופס אתרים על המאקרופאגים וכך מונע את פינוי‬
‫הטסיות‪ .‬ברור שזה לא ריפוי אמיתי‪ ,‬אך זה גורם לטסיות לעלות וכך זה מאפשר להרוויח זמן‪.‬‬
‫תופעות הלוואי העיקריות הם מננגיטיס אספטי‪ ,‬כאבי ראש (לא שכיח)‪ .‬הבעיה שזו תרופה יקרה‬
‫מאוד והיא ניתנת רק בבתי חולים וגם זה במקרי חירום‪.‬‬
‫‪( Anti D‬צורה מקבילה ל‪ )IVIG-‬הוא גם אימונוגלובולין‪ ,‬שנותנים לחולים שהם ‪ ,Rh+‬ואז הוא‬
‫מתיישב על הכדוריות של החולים ומעסיק את המאקרופאגים בלהרוס את ה‪ RBCs-‬של החולים‪.‬‬
‫יש הרבה יותר כדוריות מטסיות‪ ,‬ולכן ההמוליזה היא מחיר נסבל‪ .‬תופעת הלוואי העיקרית היא‬
‫כמובן המוליזה ובנוסף הוא יקר‪.‬‬
‫צריך לקחת בחשבון שתרופות אלו (הנוגדנים) לא גורמות לריפוי במבוגרים‪ ,‬אלא להפוגה זמנית‪.‬‬
‫ולכן ההתוויות לתת את התרופה הן‪:‬‬
‫א‪ .‬במצבי חירום (דימום שלא מצליחים להתגבר עליו)‪.‬‬
‫ב‪ .‬כשצריך להכין את החולה לפרוצדורה ניתוחית‪.‬‬
‫ג‪ .‬לנשים בהריון שאסור לתת להן תרופות טרטוגניות אפשר לתת את התרופה עד לאחר הלידה‬
‫אך יש להביא אותן ללידה עם ספירה תקינה‪.‬‬
‫ד‪ .‬אם לחולה נותנים תרופה אחרת שלוקח לה הרבה זמן עד שהיא משפיעה‪ ,‬אזי בינתיים אפשר‬
‫לתת לו נוגדנים‪.‬‬
‫בשלב הבא (אם הטיפול הראשון לא עוזר) כורתים את הטחול (‪:)Splenectomy‬‬
‫זהו טיפול הבחירה למבוגרים עם ‪ ITP‬שעמידים או תלויים בסטרואידים‪.‬‬
‫בטיפול זה‪ 85% ,‬יגיבו טוב ויגיעו לרמת טסיות קבועה המוסטטית‪ ,‬אבל מתוכם ‪ 51%‬יעברו‬
‫הישנות ב‪ 5-01 -‬שנים הבאות‪.‬‬
‫היתרון הגדול הוא שהסיכון הניתוחי מאוד נמוך‪ ,‬וכיום ניתן לעשות זאת בגישה לפרוסקופית‬
‫שההחלמה ממנה היא קלה‪ .‬הרבה פעמים נותנים ‪ IVIG‬כהכנה לכריתה‪ ,‬כי אי אפשר להיכנס‬
‫לכריתת טחול עם טסיות נמוכות מדי‪.‬‬
‫‪111‬‬
‫הסיבוך העיקרי של ה‪ Splenectomy-‬הוא העמדת החולה בסכנה ל‪ ,Sepsis-‬מאחר שלטחול‬
‫תפקיד במערכת החיסון‪.‬‬
‫הכנה לכריתת הטחול‪:‬‬
‫א‪ .‬נותנים לחולה ‪ IVIG‬לקראת הניתוח כדי לעלות את הטסיות‪ .‬צריך מינום של ‪ 011,111‬טסיות‬
‫לרוב‪.‬‬
‫ב‪ .‬לרוב אין צורך במתן טסיות‪.‬‬
‫ג‪ .‬מחסנים את החולים נגד החיידקים הנפוצים ביותר שגורמים לספסיס בחולים אלו‬
‫(פנאומקוק‪ ,‬מנינגוקוק ו‪ .Hemophilus B -‬שיש כלים להתמודד איתם והם עלולים לסכן‬
‫חיים)‪.‬‬
‫מודיעים לחולה שמאותו זמן ועד סוף חייו בכל מקרה של חום עליו להגיע לרופא ולקבל‬
‫אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫אם הכריתה גם כן לא משפרת את המצב (או שיש ‪ ,)relapse‬יש כמה אפשרויות טיפוליות‪:‬‬
‫א‪ .‬לחלק מהחולים שהוצאנו את הטחול מתברר שיש טחולון (שייר טחולי שנמצא לעיתים‬
‫במקום אחר בגוף‪ ,‬למשל פיזור בבטן של רקמת טחול בעקבות ניתוח הכריתה)‪ ,‬ולכן לעיתים‬
‫צריך להוציא אותו כירורגית‪ .‬הרבה פעמים הטחולון בא לידי ביטוי רק לאחר מספר שנים‬
‫ולכן אם לחולים שהגיבו טוב לכריתה חוזר פתאום ה‪ ITP-‬אזי הגיוני לחפש את הטחולון ב‪-‬‬
‫‪.CT‬‬
‫ב‪ .‬תרופת ה‪ - Danazole-‬זהו אנדרוגן מוחלש שנותנים במשך חצי שנה אולם אחוז התגובה אליו‬
‫הוא ‪ .21-41%‬יש לו כמה מנגנונים בהם הוא גם מעכב את סילוק הטסיות ע"י המאקרופאגים‬
‫וגם מדכא את ייצור הנוגדנים‪.‬‬
‫הבעיה היא שיש לו תופעות לוואי רבות – מעלה כולסטרול‪ ,‬מוסקולוניזציה (בעיה בנשים)‪,‬‬
‫שינוי במחזור‪ ,‬במצבי רוח‪ ,‬פגיעה כבדית וכו'‪ .‬צריך לעקוב אחר החולים מחשש לממאירות‬
‫כבדית‪ .‬משתדלים להשתמש בזה פחות‪.‬‬
‫ג‪ .‬טיפולים מדכאי חיסון (כמו ‪ ,azathioprine‬ציקלופוספאמיד) באים בחשבון בשלבים‬
‫המתקדמים‪.‬‬
‫ד‪ .‬תרופה אופנתית עכשיו היא ה‪ )MabThera( Rituximab-‬שהוא נוגדן כימרי כנגד ‪CD20‬‬
‫שמדכא את תאי ה‪ B-‬כך שיש פחות ייצור של נוגדנים‪ .‬הטיפול הזה יעיל במיוחד כנגד ‪ITP‬‬
‫שניוני (למשל למחלות לימפופרוליפרטיביות‪ ,‬שהתרופה היא גם חלק מהטיפול בהן)‪ .‬אבל גם‬
‫זו תרופה יקרה מאוד‪ .‬יש תגובות יפות‪ ,‬אך הן איטיות‪ .‬זה פעמים רבות הקו אחרי כריתת‬
‫טחול‪.‬‬
‫ב‪ ITP-‬ישנם מצבי חירום אבל הם נדירים (כי הטסיות הן גדולות ומתפקדות)‪ .‬מצבי החירום הם‬
‫בעיקר דימומים במקומות שונים בגוף (דמם פנימי‪ ,‬דמם במוח וכו') שגורמים לחוסר יציבות‪.‬‬
‫הטיפול במצבי חירום יכול לכלול‪:‬‬
‫א‪ .‬סילוק של גורמי סיכון לדמם (הפסקת תרופות כמו אספירין‪ ,‬קומאדין וכו')‪.‬‬
‫ב‪ .‬שליטה בלחץ הדם‪ .‬כדי להוריד את הסיוכן לדימום מוחי‪.‬‬
‫ג‪ .‬בדימום מסכן חיים ‪ -‬מתן טסיות‪ .‬הן ייהרסו מיד ולכן זה לא מאוד יעזור‪ ,‬אך במצב חירום‪...‬‬
‫ד‪ .‬מטילפרדניזון במינון גבוה בהרבה ממש שניתן קודם‪.‬‬
‫ה‪ .‬מתן ‪.IVIG‬‬
‫ו‪ .‬מתן תרופות אנטי פיברינוליטיות (‪.)Hexcapron‬‬
‫ז‪ .‬כריתת טחול דחופה (מאוד נדיר)‪.‬‬
‫‪ ITP‬בילדים היא מחלה חריפה‪ ,‬אך ‪( self-limited‬המנגנון הוא אותו דבר כמו במבוגרים)‪ .‬חשוב‬
‫הטיפול עד שזה עובר‪ ,‬בעיקר למנוע דימום במוח (המחלה בדר"כ מתבטאת בסמוך לזיהום ויראלי‬
‫כלשהו‪ .‬רוב הילדים מבריאים לבד תוך חודשיים כך שנדיר שיש מעבר למצב כרוני‪.‬‬
‫אולם בכל זאת יכול להיות מעבר למחלה כרונית וזה יקרה יותר‪:‬‬
‫‪ ‬אצל בני עשרה‪.‬‬
‫‪ ‬אצל ילדים שחולים במחלות אוטואימוניות נוספות‪.‬‬
‫‪112‬‬
‫גם כאן מטרת הטיפול היא מניעת דמם מסכן חיים (בילדים יש יותר סיכון לדמם תוך מוחי)‪.‬‬
‫אולם בילדים נותנים ‪ IVIG‬קודם לסטרואידים‪ ,‬כי הם מבריאים לבד‪ ,‬ולכן אנו רוצים רק לעזור‬
‫להם להתמודד עם הבעיה הזמנית (עד שזה יפסיק לעבוד הילד יבריא)‪ .‬גם כאן ההתוויה לטיפול‬
‫היא טסיות מתחת ל‪.21,111 -‬‬
‫סטרואידים רק במקרים הכרוניים‪.‬‬
‫‪:Drug induced Thrombocytopenia‬‬
‫יש שלל תרופות שיכולות לגרום לזה‪ .‬המנגנונים כוללים‪:‬‬
‫א‪ .‬דיכוי ישיר של מח העצם (מנגנון שהוא ‪.)Dose dependent‬‬
‫ב‪ .‬מנגנונים שונים של קומפלקסיים אימוניים ונוגדנים נגד הטסיות (כמו ‪ ITP‬במנגנון תרופתי)‪.‬‬
‫ג‪( HIT .‬שנדבר עליו בנפרד)‪.‬‬
‫בגלל התופעה הזו כאשר חולה מגיע עם תרומבוציטופניה חשוב לקחת היסטוריה תרופתית‬
‫מדויקת‪ .‬יש לזכור גם טיפולים הומיאופטיים‪ ,‬תה צמחים ועוד (דברים שהחולה עלול לא לחשוב‬
‫עליהם כתרופות)‪ .‬פעמים רבות מספיק להפסיק את התרופה הרלבנטית והחולה יבריא‪.‬‬
‫‪:)Heparin Induced Thrombocytopenia( HIT‬‬
‫זוהי תרומבוציטופניה הנגרמת תחת טיפול בהפרין (הפרין רגיל או ‪Low molecular weight‬‬
‫‪ ,)heparin‬כאשר במקביל יש לחולה נטייה ליצירת קרישים‪.‬‬
‫השכיחות ‪ 0-5% -‬מהחולים שמקבלים הפרין‪.‬‬
‫מבחינת הפתוגנזה‪( :‬לא צריך לזכור את שקף הציור)‬
‫על הטסית יש חלבון שנקרא ‪ PF4‬שטעון חיובית‪,‬‬
‫ובנוכחות הפרין (שטעון שלילי) הם נקשרים זה לזה‬
‫ונוצר נוגדן ‪ IgG‬כנגד הקומפלקס הזה‪ .‬כאשר הנוגדן‬
‫נקשר לקומפלקס הוא נקשר לרצפטור ‪ Fc‬שעל הטסית‪.‬‬
‫זה גורם לכך‪:‬‬
‫א‪ .‬שהטסית הזאת (הקומפלקס הזה) מפונה על ידי‬
‫המאקרופאגים ויוצר תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫ב‪ .‬ה‪ Fc receptor-‬גורם לשפעול של טסיות ‪‬‬
‫הפרשת חלקיקים תרומבוגנים ‪ ‬תרומבוזיס‪.‬‬
‫כך שנוצר לנו מצב מיוחד שבו יש תרומבוציטופניה עם‬
‫תרומבוזיס (חשוב לדעת שהתרומבוזיס הוא זה‬
‫שמפחיד אותנו)‪.‬‬
‫כך שאנו צריכים לבחור ולאזן בין התרומבוציטופניה לתרומבוזיס ולהחליט מה יותר דורש טיפול‪.‬‬
‫האבחנה היא‪:‬‬
‫א‪ .‬על פי הקונסטלציה הקלינית ‪ -‬חולה שמקבל הפרין ומפתח תרומבוציטופניה וקריש‪.‬‬
‫ב‪ .‬ישנם נוגדני ‪ HIT‬שניתנים לזיהוי‪ ,‬אבל הבדיקה היא רגישה (מעט ‪ )FN‬ולא ספציפית (יש‬
‫הרבה ‪.)false positive‬‬
‫הטיפול כולל‪:‬‬
‫א‪ .‬הפסקת הפרין באופן מיידי‪ ,‬כולל שטיפת ‪ lines‬בהפרין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אחר כך צריך לטפל בקרישיות היתר‪ ,‬ולכן נותנים נוגדי קרישה שכוללים בין היתר‪:‬‬
‫‪ ‬מעכבים ישירים של תרומבין‪.‬‬
‫‪ ‬מעכבים של פקטור ‪ X‬משופעל‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב מאוחר אפשר לעבור לטיפול בוורפרין וכו'‪.‬‬
‫קשה למנוע ‪ ,HIT‬אבל צריך לתפוס את זה בזמן‪ .‬לשם כך צריך לעקוב אחר ספירת הטסיות‬
‫במיוחד בשבועיים הראשונים לאחר התחלת מתן ההפרין‪ .‬חשוב לחשוב על האפשרות הזו‪ .‬הרבה‬
‫פעמים משחררים חולים הביתה עם קלקסן בעקבות ‪ ,DVT‬אך יש לעקוב בספירות ואז להפסיק‬
‫את הטיפול אם עולה חשש‪.‬‬
‫‪113‬‬
‫נעבור למנגנון הלא אימוני‪ ,‬ונדבר על ה‪:)Thrombotic Microangiopathies( TMA-‬‬
‫מדובר על קבוצת סינדרומים קליניים שכוללים בתוכם‪:‬‬
‫‪ .0‬אנמיה המוליטית מיקרואנגיופאתית – הכדוריות מנסות לעבור בכלי דם קטנים ופגועים‬
‫ונהרסים שם‪.‬‬
‫‪ .2‬תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ .3‬קרישים מיקרו ווסקולארים‪.‬‬
‫הסינדרומים הם‪:‬‬
‫‪ .)Hemolytic Uremic Syndrome( HUS .0‬מחלת ילדים‪.‬‬
‫‪ .)Thrombotic Thrombocytopenic Purpura( TTP .2‬בד"כ המחלה היא נרכשת אך היא‬
‫יכולה גם להיות מולדת (נדיר)‪ .‬מרבית המקרים הם אידיאופתיים‪.‬‬
‫‪[ )Disseminated Intravascular Coagulation( DIC .3‬שדיברנו עליו בשיעור אחר]‪.‬‬
‫נתחיל עם ‪:TTP‬‬
‫השכיחות היא כ‪ 4-‬חולים למיליון לשנה‪ .‬יותר שכיח בנשים בעיקר בעשור הרביעי בחיים‪ .‬הגיל‬
‫הממוצע ‪ .41‬האבחנה היא מאוד חשובה כי התמותה היא ‪ 100%‬ללא טיפול‪.‬‬
‫ההסתמנות כוללת ‪ 5‬מרכיבים קלאסיים (פנטדה)‪:‬‬
‫‪ .0‬אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית ‪ -‬שבירה של כדוריות אדומות‬
‫במיקרוסירקולציה כאשר במשטח הפריפרי רואים שברי תאים (הנקראים‬
‫שיסטוציטים)‪ .‬כמו כן רואים תאים אדומים מגורענים בגלל האריתרופואזה‬
‫המוגברת במוח העצם‪.‬‬
‫יש ‪ LDH‬מוגבר (ביטוי להמוליזה ולנזק האיסכמי של הרקמות בגלל הקרישים‬
‫שנוצרים)‪ Direct Coomb's test[ .‬שלילי (אבחנה מבדלת מ‪.])AIHA-‬‬
‫‪ .2‬תרומבוציטופניה ‪ -‬גורם לנטייה לדמם‪ ,‬אבל תפקודי הקרישה תקינים‪ .‬אם תפקודי הקרישה‬
‫אינם תקינים‪ ,‬בקונסטלציה כזו יש לחשוב למשל על ‪.DIC‬‬
‫‪ .3‬תסמין מרכזי ב‪ TTP-‬הוא הפגיעה הנוירולוגית שמבוטאת בדרגות חומרה שונות (מבלבול‬
‫וסחרחורת ועד לפרכוסים או ‪ ,)COMA‬עקב יצירה של קרישים ודימומים בכלי הדם הקטנים‬
‫במוח‪ .‬בגלל יצירה ופירוק של קרישים ההסתמנות עלולה לבוא וללכת [פלוקטואציות]‪.‬‬
‫‪ .4‬ישנה גם מעורבות כלייתית ‪ -‬המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה ואפילו אי ספיקת כליות שמצריכה‬
‫דיאליזה‪.‬‬
‫‪ .5‬חום‬
‫לא כל חמשת התסמינים מופיעים בכל החולים‪ .‬רק ב‪ 41% -‬מהחולים‬
‫מופיעים כל ‪ 5‬המרכיבים‪ .‬בכל החולים מופיעים התרומבוציטופניה‬
‫וההמוליזה המיקרואנגיופטית‪.‬‬
‫מבחינת הפתוגנזה ‪ -‬ה‪( vWF‬חלבון שגורם לאגרגציה של טסיות‬
‫ומייצב את פקטור ‪ )VIII‬בנוי ממולטימרים וככל שהוא גדול יותר הוא גורם ליותר אגרגציה של‬
‫טסיות‪ .‬מצד שני תפקידו של האנזים ‪ ADAMTS13‬הוא לחתוך את המולטימרים וכך לבקר את‬
‫האגרגציה‪ .‬כאשר יש חוסר‪/‬עיכוב של האנזים מסיבה כלשהי (מולד או נרכש)‪ ,‬נוצרים מולטימרים‬
‫גדולים של ‪ ,vWF‬ואז יש יצירת קרישים מוגברת עם נזק איסכמי לרקמות‪.‬‬
‫ב‪ TTP-‬מולד יש מוטציה בכרומוזום ‪ 6‬וחסר באנזים‪ .‬ב‪ TTP -‬האידיופתי השכיח נוצרים נוגדים‬
‫המעכבים את פעילות האנזים‪ ,‬וכך נוצרים מולטימרים גדולים של ‪ ← vWF‬אגרגציה משמעותית‬
‫של טסיות ← יצירת קרישים ללא בקרה וגם נזק איסכמי לכדוריות (תמונה בשקף ‪.)50‬‬
‫‪114‬‬
‫הטיפול ב‪ TTP-‬הוא החלפה של הפלזמה (פלזמה‪-‬פרזיס)‪ ,‬צעד אשר‪:‬‬
‫‪ .0‬מסלק את הנוגדן שמעכב את האנזים‪.‬‬
‫‪ .2‬בנוסף‪ ,‬זה נותן אפשרות לאנזים חדש לפעול‪.‬‬
‫לפעמים‪ ,‬כאשר ה‪ TTP-‬לא קשה אפשר רק לתת פלזמה (ולא החלפה)‪ ,‬כי אז נותנים מספיק אנזים‬
‫כדי להתגבר על החסר‪ .‬לרוב צריך להחליף את הפלזמה‪.‬‬
‫את החלפת הפלזמה עושים פעם או פעמיים ביום ועוקבים אחרי הקליניקה‪.‬‬
‫מבחינה קלינית אנו מצפים לראות שיפור נוירולוגי (לעיתים תוך כמה שעות) אם האבחון נעשה‬
‫בזמן‪.‬‬
‫מבחינה מעבדתית אנו מצפים לראות‪:‬‬
‫‪ .0‬ירידה ב‪ LDH-‬תוך ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫‪ .2‬התחלה של עליה בטסיות תוך חמישה ימים בגלל ירידה ב‪.consumption -‬‬
‫‪ .3‬הפגיעה הכלייתית היא האחרונה שמשתפרת (ולעיתים היא לא מצליחה להשתקם)‪.‬‬
‫מטפלים בהחלפת הפלזמה פעם ואפילו פעמיים ביום עד שהמעבדה תקינה במשך שלושה ימים‬
‫ברציפות והסימפטומים הנוירולוגים נפסקים‪.‬‬
‫אסור לתת טסיות ב‪ TTP-‬כי זה מחמיר את התרומבוזיס‪.‬‬
‫עם טיפול‪ 00% ,‬מחלימים תוך ‪ 2‬שבועות (כזכור‪ ,‬בלי טיפול ‪ 011%‬תמותה)‪ .‬ל‪ 31%-‬מהחולים יש‬
‫סיכון להישנות תוך חודשים או שנים‪.‬‬
‫לעיתים קרובות צריך לתת טיפולים נלווים‪:‬‬
‫א‪ .‬חומצה פולית (כי יש להם אנמיה המוליטית והם צריכים ליצור כדוריות חדשות)‪.‬‬
‫ב‪ .‬נוגדי טסיות (אספירין‪ ,‬כאשר הטסיות עולות מעל ‪ )51,111‬בגלל הקרישים שנוצרים‪ .‬זה השלב‬
‫בו התרומבוזיס מפחיד יותר מהתרומבוציטופניה‪.‬‬
‫ג‪ .‬סטרואידים (לא ממש הוכח שעוזר)‪.‬‬
‫ד‪ .‬כריתת טחול (מאוד נדיר)‪.‬‬
‫על הבא לא דיברנו‪:‬‬
‫‪:)Hemolytic Uremic Syndrome( HUS‬‬
‫זוהי מחלת ילדים‪ ,‬שדומה מאוד ל‪ .TTP-‬השכיחות הגדולה היא בילדים מתחת לגיל חמש עם‬
‫זיהום של ‪ E.Coli‬שגורם לשלשול ולהפרשה של טוקסין שגורם גם לנזק אנדותליאלי וגם לשפעול‬
‫טסיות ‪ ‬וכך נוצרים קרישים בכלי דם קטנים‪.‬‬
‫בהתחלה זה מתחיל כבעיה במעי (כאבי בטן‪ ,‬שלשולים וכו') ‪ ‬לאחר מכן יש יצירה של קרישים‬
‫בכלי הדם הקטנים של המעי ‪ ‬איסכמיה במעי ושלשול דמי‪.‬‬
‫בתסמונת הזו הנזק הכלייתי מאוד בולט‪ .‬ב‪ 51%-‬מהילדים צריך לעשות דיאליזה‪.‬‬
‫התרומבוציטופניה והאנמיה ההמוליטית פחות חמורים מ‪.TTP-‬‬
‫אצל ילדים המחלה היא ‪ Self limiting‬עם תמותה נמוכה‪ ,‬ולכן בדר"כ לא נותנים טיפול מיוחד‬
‫מעבר לתמיכה (לא עושים החלפת או מתן פלזמה ולא נותנים נוגדי קרישה או טסיות)‪.‬‬
‫‪115‬‬
‫לסיכום‪ ,‬גישה לחולה עם תרומבוציטופניה‬
‫קודם צריך לשלול ‪( Pseudo-thrombocytopenia‬על ידי אנמנזה‪ ,‬משטח הדם הפריפרי וספירה‬
‫במבחנות אחרות)‪ .‬אם אכן יש נטייה לדמם‪ ,‬שואלים אם יש או אין שברי תאים במשטח היקפי‪.‬‬
‫אם יש שברי תאים‪ ,‬ותפקודי הקרישה תקינים‪ ,‬אנו מדברים על ‪( TTP‬האבחנה המסוכנת ביותר‬
‫בתרומבוציטופניה) או ‪ .HUS‬אם תפקודי הקרישה מופרעים‪ ,‬מדובר ב‪( DIC‬שלא דיברנו עליו)‪.‬‬
‫אם אין שברי תאים אז יש מספר אבחנות שבאות בחשבון‪:‬‬
‫א‪ .‬בנוכחות של המוגלובין תקין‪ ,‬ספירה לבנה תקינה (שאר השורות תקינות) וטסיות גדולות‬
‫במשטח‪ ,‬מדובר על ‪ .ITP‬בחולים מבוגרים (מעגל גיל ‪ )51‬יש לשקול בדיקת מח עצם לחיזוק‬
‫האבחנה‪ ,‬כי לפעמים תרומבוציטופניה זו רק התחלה של מחלות אחרות‪.‬‬
‫ב‪ .‬אם ישנה גם לויקופניה‪ ,‬אנמיה וה‪ MCV-‬גבוה‪ ,‬צריך לחשוב על חסר תזונתי או ‪.MDS‬‬
‫ג‪ .‬אם יש בבדיקה ‪( Hypersplenism‬בייחוד כשיש ספלנומגאלי) צריך לחפש עוד סיבה‬
‫לתרומבוציטופניה‪.‬‬
‫ד‪ .‬יכול להיות שמדובר בכלל על לוקמיה שתופסת את מח העצם‪.‬‬
‫מחלות דמם תורשתיות – ד"ר י‪ .‬קליש‬
‫מחלות דמם תורשתיות מתחלקות ל‪:2-‬‬
‫‪ .0‬הפרעות המוסטזיס ראשוניות ‪ -‬מבטאות הפרעות בכמות או בתפקוד הטסיות או‬
‫בחלבונים שמקשרים אותן זו לזו או‬
‫לדופן‪ .‬מתבטאות בד"כ בדימום בריריות‪.‬‬
‫‪ .2‬הפרעות קרישה (קואגולופתיות) ‪-‬‬
‫חוסרים או אי‪-‬תפקוד של חלבוני קרישה‪.‬‬
‫מתבטאות לרוב בדימום למפרקים‬
‫ולרקמות רכות‪.‬‬
‫הפרעות המוסטזיס ראשוניות‬
‫הדגמת מורכבות המע' הראשונית‪ .‬רואים ייצוג של‬
‫המסלולים השונים של שפעול הטסיות‪ ,‬עם ‪GPIb‬‬
‫בתור השלב הראשון‪ .‬כמס' התחנות והחלבונים‬
‫כאן כך מס' המחלות‪.‬‬
‫בתחנות שונות בתפקוד הטסית יש הפרעות שונות‪:‬‬
‫‪ ‬חסר ‪ – gp IIb/IIIa‬תרומבסתניה על שם גלנצמן‬
‫(‪.)GT‬‬
‫‪ ‬אפיברינוגנמיה – חוסר פיברינוגן‪ ,‬משפיעה‬
‫כמובן גם על יצירת קריש הפיברין‪ ,‬כלומר‪:‬‬
‫משתפת את שתי הקבוצות‪.‬‬
‫‪116‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הפרעת אדהזיה נוספת – חוסר או הפרעת תפקוד ב‪ ,VWF-‬המתווך קישור טסיות בתנאי‬
‫זרימה‪ .‬חוסר מתבטא במחלת ‪ ,VW‬שהיא מחלה שכיחה‪ .‬חסר בקולטן ‪ GPIb‬הוא מחלה‬
‫נדירה מאוד‪.Bernard Soulier synd. :‬‬
‫יכולות להיות הפרעות תפקוד בכל אחד מהגורמים המשפעלים טסיות‪ :‬קולטנים לאפינפרין‪,‬‬
‫‪ ,ADP‬קולגן‪ ,‬תרומבוקסן‪.‬‬
‫הטסיות המשופעלות מהוות תשתית טעונה שלילית להפעלת קולטני קרישה‪ ,‬וגם בשלב זה של‬
‫הפליפ פלופ של חשיפת הפוספוליפידים הטעונים שלילית יש תקלות‪.‬‬
‫יש הפרעות גם ביכולת הטסיות לשחרר את תוצרי הגרנולות שלהן (הפרעות הפרשה)‪.‬‬
‫ויש גם הפרעות אגירה – הפרעות במרכיבים הנאגרים בגרנולות הללו‪.‬‬
‫‪Von Willebrand's Disease‬‬
‫התגלתה כתוצאה מפרשיית אהבים מפורסמת‪ .‬ד"ר ‪ VW‬ביקר עם אהובתו המורה באחד מאלפי‬
‫האיים של פינלנד‪ ,‬ובאוכלוסיית תלמידיה (ילדי הסביבה) הוא גילה נטייה לדמם שהוא אפיין‬
‫אותה וכינה אותה פסאודו‪-‬המופיליה‪ ,‬אך היא זכתה בסופו של דבר לשמו‪.‬‬
‫שכיחות המחלה גבוהה יחסית‪ ,1/1000 :‬ואולי אפילו ‪( 1/100‬הרבה יותר שכיח מהמופיליה)‪ .‬זו‬
‫מחלת הדמם הגנטית השכיחה ביותר‪ .‬הסיבה שלא נראה אותה כל כך ביומיום היא שבמרבית‬
‫החולים הביטוי הקליני קל ביותר (חולים מגיעים לפעמים לאבחון רק עקב טראומה או ניתוח‬
‫למשל)‪ ,‬ואפילו הקו בין מחלה לבין בריאות אינו חד כל כך‪ ,‬ויש קושי בהגדרה מי בריא ומי חולה‬
‫כי יש הבדלים בכמות החלבון גם באוכלוסיה הכללית‪ .‬התורשה אוטוזומאלית על כרומוזום ‪,02‬‬
‫דומיננטית בסוגים הקלים (‪ ,)0,2‬רציסיבית בסוג ‪ 3‬הקשה‪.‬‬
‫הדמם השכיח הוא בעור ובריריות‪ ,‬ויש מגוון מופעים קליניים‪ ,‬קלים וקשים יותר‪ .‬אמנם אין‬
‫דימום ספונטאני למפרקים או לרקמות עמוקות‪ ,‬אך במצב של ניתוח למשל עלול להיות דמם‬
‫קשה‪.‬‬
‫ההפרעה ב‪VWF-‬‬
‫‪ VWF‬הוא חלבון שבנוי ממונומרים שעוברים מולטימריזציה‪ .‬הוא מתווך מספר פונקציות‪:‬‬
‫‪ .0‬קישור בין הטסיות לסאב‪-‬אנדותל‬
‫‪ .2‬נשיאת פקטור ‪ 8‬בפלסמה‬
‫החלבון נוצר בתאי אנדותל ומופרש מהם קונסטיטוטיבית או שהוא נאגר בגופיפי ‪Weibel-Palade‬‬
‫בתאי האנדותל עצמם ומשתחרר בעת סטרס‪.‬‬
‫החלבון עובר מולטימריזציה‪ ,‬וכשמפרידים אותו על ג'ל‪ ,‬במקרה הרגיל מוצאים מונומרים‪,‬‬
‫דימרים וכו' עד מולטימרים במשקלים של מיליון ויותר (המונומר שוקל ‪ 211‬קילודלטון)‪ .‬אפשר‬
‫לראות במיק' שרשראות של טסיות שמחוברות לחלבון‪ ,‬זהו החלבון הגדול ביותר שקיים בגוף‪.‬‬
‫המחלות השונות מתבטאות בייצוגים שונים של המולטימרים‪.‬‬
‫‪ – Type 1‬מחלה ‪ AD‬בה לחולים יש חסר חלקי ב‪ vWF -‬עם הפרעת דמם בינונית‪-‬קלה‪ .‬כאן יש‬
‫פיזור נורמלי של מולטימרים אך יש פשוט כמות פחותה‪ .‬אלו ‪ 35%‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ – Type 2‬יש חלבון אבל עם הפרעות תפקוד שונות (פגמים איכותיים ב‪.)vWF -‬‬
‫‪ – Type 2A‬יש חלבון‪ ,‬אך יש לו מבנה תקול ולכן תהיה ירידה בעיקר במולטימרים הגדולים‪.‬‬
‫יש ‪ 2A‬אחד שנובע מפעילות מוגברת של אנזים החיתוך‪ ,‬ואחד אחר שנובע רק מהפרעה‬
‫במולטימריזציה‪ .‬כפי שאנו יודעים היום‪ ,‬המולטימרים הגדולים שעושים את עיקר העבודה‪,‬‬
‫גם כנשאי פקטור ‪ VIII‬וגם כמתווכי קישור טסיות (הם יוצרים שרוכים ארוכים שניתן‬
‫לראותם לפעמים אפילו במיקרוסקופ אור)‪.‬‬
‫‪ – Type 2B‬תהיה אפיניות מוגברת לאתר הקישור ל‪ GPIb -‬גם בלי הפעלה‪ .‬יש חסר‬
‫מולטימרים גדולים כי המוטציה גורמת לעלייה באפיניות החלבון לקולטן על גבי הטסיות‪,‬‬
‫באופן שיש בזרם הדם התקשרות של ‪ VWF‬הנמצא במולטימרים גדולים מוטנטיים אל‬
‫טסיות שלא עברו אדהזיה ושפעול ‪ ‬החלבון חסר בפלזמה ואינו מגיע לאתרים ששם הוא‬
‫נדרש‪.‬‬
‫‪ – Type 2N‬מבטא אפיניות מופחתת לפקטור ‪  .VIII‬הפקטור הזה אינו מיוצב‪ ,‬רמתו‬
‫בפלזמה יורדת ל‪ 21%-‬בערך ‪ ‬הביטוי הקליני הוא למעשה סוג קל של המופיליה (כי הוא‬
‫נובע מחסר פקטור ‪ N .)VIII‬ע"ש נורמנדי‪ ,‬שם הוא התגלה‪.‬‬
‫‪117‬‬
‫‪ – Type 2M‬אין קישור טוב לטסיות אך המולטימרים הגדולים קיימים‪ .‬לא מאוד חשוב‪.‬‬
‫‪– Type 3‬חוסר מוחלט של החלבון (קרוב לאפס)‪ .‬מתרחש רק בהומוזיגוטים למוטציה‪ .‬כאן יהיה‬
‫חסר כמעט מוחלט של פקטור ‪( VIII‬פחות מ‪ ,)5% -‬וגם חסר בתפקוד החלבון – ולכן נטייה‬
‫כפולה לדימום (הפרעת דמם קשה)‪.‬‬
‫אמרנו שיש בעיה באבחון המחלה בגלל הווריאציה הרבה באוכ'‪.‬‬
‫נתייחס ליחידה של ‪ 0‬בציר ‪ X‬כ‪ .011% -‬באוכלוסייה הכללית יש‬
‫עקומה גאוסיאנית סביב הערך הזה שלא מופיעה בשקף‪ .‬אנשים‬
‫עם חסר הטרוזיגוטי יהיו בעקומה עם הזזה שמאלה מהערך הזה‬
‫(גם כאן לא מופיע בשקף)‪ .‬מסיבה שהיום מוכרת חלקית (ואולי זה‬
‫קשור ל‪ ADAMTS13 -‬כי זה קורה גם עם אריתרוציטים)‪ ,‬אנשים‬
‫עם סוג דם ‪ O‬נוטים לבטא רמות פעילות נמוכות יותר של ‪VWF‬‬
‫ויש להם הזזה שמאלה של העקומה‪ .‬זה אומר שיש חפיפה גדולה‬
‫בין אנשים עם סוג דם ‪ O‬בריאים לכאלה הטרוזיגוטים ל‪VWF -‬‬
‫‪.type 1‬‬
‫לכן אנשים עם סוג דם ‪ O‬וסוג קל יחסית של ‪ VWD‬יהיו נמוכים יותר בפעילות ויבטאו מחלה‬
‫משמעותית יותר‪ .‬יש מדי כמה שנים ניסיונות לעשות קלסיפיקציה ולקבוע מהיכן זו מחלה ועד‬
‫היכן זה בעצם וריאנט נורמלי‪.‬‬
‫איך מאבחנים את המחלה?‬
‫אפשר לבדוק פעילות ‪ VWF‬על ידי בדיקות אגרגציה‪ .‬טסיות של אדם‬
‫נורמלי מגיבות לריסטוצטין (‪ – )ristocetin‬אגוניסט המשרה קישור טסיות‬
‫על ידי ‪ VWF .VWF‬יודע לקשור טסיות בשני מקרים‪ :‬מהירות זרימה‬
‫מוגברת או בנוכחות ריסטיוצטין‪ .‬סוגי המחלה הקשים‪ ,‬למשל ‪ 2A‬ו‪,3-‬‬
‫אינם מגיבים בכלל לריסטוצטין‪ .‬ל‪ ,2B-‬בגלל האפיניות המוגברת‪ ,‬אופיינית‬
‫דווקא תגובה גבוהה יחסית לריכוזים נמוכים של ריסטוצטין (בגלל שיש‬
‫‪ vWF‬על גבי הטסיות; זה לא אומר שהחולה לא ידמם במציאות‪ ,‬כי ה‪-‬‬
‫‪ vWF‬במצב הזה לא יכול כ"כ לתווך אגרגציה)‪.‬‬
‫רואים את המבנה המולטימרי ב‪Western Blot -‬‬
‫בהרצה מלמעלה למטה‪.‬‬
‫‪ NP ‬נורמלי‪.‬‬
‫‪ ‬סוג ‪ :0‬יש פחות מהכול‪.‬‬
‫‪ ‬סוג ‪ :3‬אין כלום כי אין חלבון‪.‬‬
‫‪ ‬סוג ‪ :2A‬יש מונומרים ודימרים לא רע אך אין‬
‫מולטימרים בגלל פירוק מואץ‪.‬‬
‫‪ ‬סוג ‪ :2B‬אין מולטימרים כי הם כבר קשורים‬
‫לטסיות‪.‬‬
‫בסוג ‪ A2‬פקטור ‪ VIII‬לפעמים יהיה בסדר‪ ,‬כי יש ‪ vWf‬והוא רק לא עושה מולטימריזציה‪ .‬אפשר‬
‫לשים לב שבכל הסוגים עד ‪ B2‬הירידה בפקטור ‪ VIII‬אינה כה גדולה‪ ,‬ורק ב‪ N2 -‬ו‪ 3 -‬יש ירידה‬
‫גדולה מאוד‪ .‬סוג ‪ 3‬הכי קל לאבחנה והכי נדיר‪.‬‬
‫הדמם‬
‫פה וריריות‪ ,‬אכימוזות על פני העור‪ ,‬אף‪ ,‬במחזור (‪ ,menorrhagia‬דורש הרבה פעמים טיפול)‪,‬‬
‫עקירת שיניים (דמם בחניכיים הרבה פעמים מוביל לבעיות קשות של דלקות חוזרות‪ ,‬ויש להשקיע‬
‫מאמץ רב בהיגיינה דנטלית)‪ ,‬חתכים‪ ,‬סביב ניתוחים‪ ,‬מערכת העיכול‪ .‬אצל נשים במצבי לידה‪.‬‬
‫מעט מאוד מדימום עמוק לפרקים (המארתרוזות)‪ ,‬מצב זה יכול לקרום במקרים של ‪( Type 3‬שם‬
‫‪118‬‬
‫ניתן לראות גם דימום הרבה יותר חמור לריריות)‪ .‬דימום עמוק לרקמות רכות יכול להתרחש גם‬
‫ב‪ . Type 2N-‬בקיצור‪ ,‬דימומים טיפוסיים להפרעות של המוסטזיס ראשוני‪.‬‬
‫הטיפול‬
‫‪ ‬סוג ‪ – 1‬פעילות החלבון מעל ‪ ,01-05%‬בדרך כלל ‪ .21%‬התכשיר דזמופרסין (‪ – )DDAVP‬בעצם‬
‫וזופרסין סינתטי‪ .‬חלק מהאפקט של וזופרסין הוא – חוץ מכיווץ כלי דם וכחלק ממנו – לשחרר‬
‫מהאנדותל תוצרים שלו‪ ,‬ביניהם ‪ VWF‬מגופיפי ‪( Wiebel-Palade‬וגם פקטור ‪ VIII‬ופיברינוגן)‪,‬‬
‫וכך במינון מסוים אפשר להשיג עלייה ברמת הפעילות של החלבון בפלזמה של פי ‪ 2-4‬מהרמה‬
‫הבסיסית‪ .‬כך אפשר להגיע ל‪ 31-41%-‬פעילות חלבון‪ ,‬וזו רמה שאינה מתבטאת במחלה (יש גם‬
‫הרבה אנשים בריאים שזו הרמה שלהם)‪ .‬לכן אפשר באמצעות הזרקה תת‪-‬עורית או לווריד‬
‫(וגם ספריי לאף) של חלבון זה להתגבר על דימומים רגילים (לא טראומה נרחבת)‪.‬‬
‫אסור לתת את התרופה ב‪ type 2B-‬מפני שזה יגרום לעליה ב‪ VWF-‬האקטיבי (שגם ככה‬
‫האפיניות שלו גבוהה במחלה זו) ויעלה את הסיכוי לדמם‪.‬‬
‫‪ ‬סוגים ‪ 3-2‬אם יש סוג לא פעיל או שהגוף כלל לא מייצר‪ ,‬אי אפשר להעלות את הרמה‪ .‬לכן‬
‫חייבים עירוי של תרכיזי פלזמה (‪ VWF‬יחד עם פקטור ‪ – VIII‬הם מופרדים יחד מהמנות)‪.‬‬
‫כמו כן כמו בכל הפרעות הדמם‪ ,‬משתמשים באמצעי עזר נוסף‪ ,‬אדג'ובנטי – נוסף על התמיכה‬
‫הקרישתית רוצים גם לעכב פיברינוליזה‪ ,‬במתן ‪ PO‬או ‪ IV‬של תכשיר שמעכב את פירוק‬
‫הקריש (מה שעושה ה‪ ,α2-antiplasmin -‬מעכב קישור של פלסמין לפיברין)‪.‬‬
‫‪ ‬לאנשים במצבים קשים של סוג ‪ 3‬שפיתחו נוגדן לחלבון הזר כתוצאה מהזרקות חוזרות (מראש‬
‫לא היה להם החלבון‪ ,‬ולכן הם עלולים לפתח תנגודת‪ ,‬אלואימוניזציה) יש לתת פקטור ‪VII‬‬
‫רקומביננטי (משמש להמופיליה) שעוקף את כל המסלול האינטרינזי ובקיצור דרך מייצר‬
‫תרומבין במסלול האקסט' ותומך מן האגף בהמוסטזיס‪ ,‬אף שאינו מטפל בבעיית הטסיות‪t½ .‬‬
‫של ‪ VWF‬הוא בערך ‪ 8‬שעות‪ ,‬לכן דרושה תחזוקה של העניין‪.‬‬
‫‪ ‬תכשירים שמונעים פיברינוליזה כמו ‪ .Tranexamic Acid‬הם מונעים קישור בין הפלסמינוגן‬
‫לפיברין‪ .‬ניתן אותה גם באופן בלתי ספציפי למצבי דמם‪.‬‬
‫גם דזמופרסין לא ניתן לתת ללא הגבלה‪ :‬אפשר לתת מספר ימים‪ ,‬אבל בסופו של דבר יש‬
‫טכיפילקסיס (ירידה במאגרים)‪ ,‬וצריך לתת לאנדותל למלא מצברים‪ ,‬ובמקרים כאלה גם עוברים‬
‫לעירוי מוצרי פלזמה‪.‬‬
‫‪Acquired Von Willebrand's Disease‬‬
‫מחלה אוטואימונית נדירה יחסית‪ ,‬בדרך כלל על רקע דיסקרזיה של תאי פלסמה – מחלת תאי‬
‫פלזמה שפירה או מיאלומה‪ ,‬מחלות מייאלופלופירטיביות (מספר הטסיות מאוד גדול ועודף‬
‫הטסיות קושר ‪ VWF‬ומדלדל את כמותו‪ .‬התמונה דומה ל‪ )Type 2A-‬וכן בהקשר לאנומליות של‬
‫כלי דם (אנגיודיספלזיה)‪ ,‬בעיקר באזור המעי‪ .‬זה מגביר מאוד את הנטייה לדמם‪ .‬זו אינה מחלה‬
‫מולדת‪ ,‬לכן אם באמצע החיים אדם מופיע עם נטייה לדמם עורי או מריריות ומוצאים תמונה‬
‫דומה ל‪ VWD-‬צריך לחשוב על זה‪ .‬היא נובעת מנוגדן שמעכב את ‪ ,VWF‬שמיוצר על ידי תאי‬
‫פלזמה בדרך כלל‪ .‬לרוב לא מצליחים לזהות את המעכב‪ .‬יש תגובה לטיפול מדכא חיסון לסוגיו‬
‫(‪ IVIG‬ואחרים)‪.‬‬
‫המחלה תופיע גם בהקשר לסטנוזיס אאורטי‪ ,‬כי כוחות הגזירה המוגזמים באזור ההיצרות‬
‫עלולים לקרוע את החלבון הגדול‪ ,‬ואז תהיה מחלה בעקבות המחסור במולטימרים (כלומר זה‬
‫מנגנון שאינו אוטואימוני)‪ .‬הדגימו שתיקון של ההיצרות יכול להעלות את רמת החלבון וכך‬
‫להוריד את הנטייה לדמם‪.‬‬
‫מחלות טסיות מורשות‬
‫‪Glanzmann's Thrombasthenia‬‬
‫כאן יש כמה סוגים‪ .‬הנשאים ההטרוגיזוטים אינם סימפטומטיים אף שחסר להם הרצפטור‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ IIbIIIa‬הוא השכיח ביותר על טסיות‪ ,‬כמותו היא ‪ 51,111-011,111‬על פני כל טסית‪ .‬זה מתבטא‬
‫גם באימונוגניות שלו‪.‬‬
‫‪119‬‬
‫‪ :Type I ‬חסר מלא או כמעט מלא בגלל המוטציה‪.‬‬
‫‪ :Type 2 ‬יש רצפטור שלא עובד‪ ,‬או כי הוא לא קושר מספיק טוב‪ ,‬או שהוא קושר יותר מדי טוב‬
‫(ואז כל הזמן קשור ‪ VWF‬לטסיות והוא לא יכול לעבוד)‪ .‬יש גם מקרים בהם יש קישור לא‬
‫קונסטיטוטיבי‪ ,‬אך יש בעיה בהעברת האותות‪ .‬יש גם מקרה מיוחד בו מפיע תסמונת בגיל‬
‫מבוגר כתוצאה מנוגדן שמשתק את הרצפטור (בלי להוריד את ספירת הטסיות! – בלי לעשות‬
‫‪.)ITP‬‬
‫מחלה זו חשובה לעוסקים ברפואה בארץ‪ ,‬כי יש כאן ריכוז גבוה יחסית של עיראקים עם המחלה‪.‬‬
‫המחלה היא אוטוזומלית רצסיבית (הגן נמצא על כרומוזום ‪ )03‬ולכן מוצאים אותה לא מעט‬
‫בנישואי קרובים‪.‬‬
‫ריבוי המוטציות השונות באותו גן מעלה חשד שגם כאן יש יתרון כלשהו (כמו בתלסמיה)‪.‬‬
‫תסמינים‬
‫דמם עורי ומהריריות לאורך כל החיים – בדיוק כמו ‪ .VWD‬מתבטא יותר בנשים‪ ,‬שסובלות‬
‫בהפרעות סביב המחזור והלידה‪ .‬הבעיות הקשות הן במיילדּות‪ .‬זו מחלה קשה יותר‪ .‬מכיוון‬
‫שהרצפטור כה שכיח על הטסיות ולכן הוא מאוד אימונוגני‪ ,‬מרבית החולים במחלה שיקבלו‬
‫עירויים חוזרים יפתחו ‪ inhibitor‬וזה ימנע כל אפשרות לטיפול במתן טסיות‪ .‬לכן צריך לטפל‬
‫בזהירות‪.‬‬
‫סימפטומים בסדר שכיחות יורד‪ ,menorrhagia :‬נחבלים בקלות‪ ,epistaxis ,‬דימומי חניכיים‪,‬‬
‫דימומי ‪( GIT‬ובשכיחות חד ספריתית) המטוריה‪ ,‬דימומים למפרקים‪ ,‬דימום תוך גולגלתי‬
‫והמטומה ויסצראלית‪.‬‬
‫המוטציות (לא כ"כ חשוב)‬
‫תוצאות אגרגציה עם אגנויסטים שונים במחלות שונות‪ .‬אפשר לראות שבגלנצמן אין תגובה עם‬
‫שום דבר מלבד ריסטוצטין כי שם יש קישור של ‪ VWF‬ל‪ GPIb -‬ולא ל‪.GPIIbIIIa -‬‬
‫יש לא מעט מוטציות‪ ,‬אין מצב של מייסד‪.‬‬
‫‪ ‬יש מוטציה המכונה יהודית‪-‬עיראקית‪ :‬כאן שכיח מאוד למצוא מוטציות חסר של החלק‬
‫הטרנס‪-‬ממברנלי והציטופלסמי של ‪ ,)β3( GPIIIa‬שכתוצאה ממנו כל הקומפלקס אינו מתבטא‬
‫על גבי הממברנה – אין ביטוי רק של ‪.GPIIb‬‬
‫‪ ‬המוטציה הערבית‪-‬ישראלית היא שונה‪ :‬באזור שבו ‪ IIb‬נחתך ונשאר קשור בקשר דיסולפידי –‬
‫זה לא מתרחש‪ ,‬וזה שוב מספיק כדי לא לאפשר שום ביטוי של הקומפלקס על הממברנה‪.‬‬
‫ההבדל הוא שכאן יהיה ביטוי של ‪ GPIIIa‬ברצפטורים אחרים (למשל הרצפטור ל‪fibronectin -‬‬
‫שיתבטא אפילו ביתר כפיצוי)‪.‬‬
‫מעבדה‬
‫ספירת טסיות תקינה‪ .‬זמן דמם מוארך מאוד תמיד‪ .‬אגרגציה מופרעת לחלוטין בתגובה לכל‬
‫האגוניסטים חוץ מריסטוציטין‪ ,‬המתווך אינטראקציה של ‪ VWF‬ללא צורך ב‪.gp IIb/IIIa-‬‬
‫‪121‬‬
‫[במאמר מוסגר‪ :‬למה מופיעה ה"ברך" בתגובה ל‪ ADP-‬ולאפינפרין בגרף של אדם נורמלי? הסיבה‬
‫היא שאחרי שה‪ ADP-‬או האפינפרין נקשר לחלק מהטסיות יש שפעול שלהן ואז שחרור של‬
‫גרנולות עם ‪ ADP‬ע"י אותן הטסיות שמביאות לשפעול של טסיות נוספות‪].‬‬
‫יש גם בעיה בהתכווצות הקריש‪ :‬בסוף התהליך של יצירת הקריש באזור הפצע‪ ,‬כאשר הטסיות גם‬
‫קשורות לכלי וגם יש פיברין ביניהן‪ ,‬מאפשרות סחיטה שלו והתכווצותו על ידי הוצאת כל‬
‫הנוזלים‪ ,‬וכך מיוצב הפצע ונוצר קריש הדוק‪ ,‬וזה מתבצע בין השאר על ידי קישור ‪gp IIb/IIIa‬‬
‫לפיברין והתכווצות מרשימה‪ .‬אין התכווצות קריש בגלנצמן (או שהיא מופחתת)‪ .‬הבדיקה‪:‬‬
‫לוקחים דם במבחנה ונותנים זמן‪ .‬במבחנה רגילה קריש דם ימלא את החלל בהתחלה‪ ,‬אך עם‬
‫הזמן הוא יתכווץ וימלא רק חלק ממנה‪.‬‬
‫הטסיות עדיין יכולות לשחרר את תוצרי הגרנולות או שפעילות זו קצת מופחתת‪ .‬האדהזיה בתנאי‬
‫זרימה כמובן מופרעת מאוד‪ .‬אין קשירה לפיברינוגן‪ .‬הבדל בין סוג ‪ 0‬ל‪ 2-‬יתבטא במעבדה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫בעייתי ביותר‪ ,‬כי הצגת הקומפלקס ‪ gp IIb/IIIa‬על גבי טסית לחולה שאינו מזהה אותו גורמת‬
‫לאחוז גבוה מאוד של חולים שמפתחים תנגודת לחלבון (אלו‪-‬אימוניזציה)‪ .‬לכן מלכתחילה‬
‫נמנעים ככל האפשר מעירוי טסיות (טיפול שמרני)‪ ,‬כי פרקטית רוב האנשים שיטופלו כך באופן‬
‫חוזר ונשנה יפתחו נוגדן מעכב‪ .‬רוצים לשמור את הטיפול הזה למצבים של סכנה לחיים או לאיבר‬
‫בעתיד‪.‬‬
‫לכן הדרך השכיחה יותר היא תחזוקה – שמירת האתרים המדממים‪ .‬יש דמם שכיח מאוד למשל‬
‫בחניכיים‪ ,‬אז מטפלים דנטלית מניעתית‪ .‬משתמשים הרבה ב‪ Tranexamic acid-‬לתחזק אנטי‪-‬‬
‫פיברינוליזה וכך למנוע המשך הדימום‪ .‬וכמובן תחזוקה אם יש איבוד דם – עירוי כדוריות או מתן‬
‫ברזל‪.‬‬
‫בודקים תמיד לנוכחות מעכב‪ .‬במצבים קטסטרופליים עם אינהיביטור חזק נעזרים לעתים‬
‫בפקטור ‪ 7‬רקומביננטי שיתחזק את המנגנון הקרישתי החלבוני לפחות‪.‬‬
‫דבק ביולוגי (פיברינוגן ותרומבין היוצר קריש פיברין על אזור הפצע) עוזר לא מעט כשיש אפשרות‬
‫לנקוט בכך (למשל בניתוחים)‪ ,‬כמו בהפרעות דמם אחרות‪.‬‬
‫בנשים – גלולות למניעת היריון הן בהחלט הכרחיות למניעת דמם סביב המחזור‪.‬‬
‫במשפחות עם מוטציה מוגדרת אפשר לעשות אבחון טרום‪-‬לידתי‪.‬‬
‫‪121‬‬
‫ההיגיון אם כן הוא לחזק את מסלול הקרישה החלבוני ולהחליש את מערכת הפיברינוליזה‬
‫שתפרק את הקריש‪.‬‬
‫הפרעות נרכשות בתפקודי הטסיות‬
‫נושא שכיח הרבה יותר‪ .‬יכול להתרחש בעקבות‪:‬‬
‫‪ ‬תסמונות סיסטמיות‪-‬‬
‫‪ o‬אורמיה‬
‫‪ o‬טיפולים – למשל אספירין שהטיפול בו נפוץ מגיל העמידה ואילך‬
‫‪ o‬מחלות כבד‬
‫‪DIC o‬‬
‫‪ o‬נוגדנים על רקע של מחלות א"א או ל"פ‪.‬‬
‫‪ o‬בעקבות ניתוחי לב והפעלת משאבת לב‪-‬ריאה‪ ,‬הגורמת להפרעה קשה ביותר‪ ,‬הן‬
‫בגלל דילול הדם‪ ,‬הן בגלל תוספת נפח גדולה של המשאבה עצמה‪ ,‬וגם בגלל‬
‫המעבר דרך צנרת הפלסטיק‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות המטולוגיות‪-‬‬
‫‪ o‬מחלות מיאלופרוליפרטיביות‬
‫‪ MDS o‬ולויקמיות‬
‫‪ o‬דיספרוטאינמיות‬
‫‪ VWD o‬נרכש‬
‫‪ ‬תרופות‪-‬‬
‫‪ NSAIDs o‬הם כולם מעכבים הפיכים של ‪ COX‬המייצר תרומבקסן‪ .‬אספירין‬
‫הוא מעכב בלתי הפיך‪.‬‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקות‪ .‬יש כאלה העוברות אינטראקציות עם טסיות ומעכבות פעולתן‪.‬‬
‫‪ o‬מעכבי רצפטור ל‪ADP-‬‬
‫‪ o‬מעכבי טסיות‬
‫‪ o‬ועוד‪...‬‬
‫הפרעות קרישה של המסלול החלבוני‬
‫נלך לפי הסדר במפל‪:‬‬
‫‪ ‬חסר פקטור ‪ – XII‬מתבטא בהארכת ‪ PTT‬אבל אינו מתבטא בכלל במחלת דמם‪ .‬הייתה אפילו‬
‫מחשבה על נטייה שלהם לקרישה‪ ,‬כי פקטור ‪ XII‬פעיל מעורב בריאקציות נוספות‪ ,‬כגון הפעלת‬
‫המערכת הפיברינוליטית‪ ,‬אך ללא קליניקה‪.‬‬
‫‪ ‬חסר ‪ – XI‬שכיחות גבוהה ביותר באוכלוסייה היהודית‪ ,‬בעיקר אשכנזית‪.‬‬
‫‪ ‬המופיליה ‪ A‬ו‪ – B-‬שתי הקואגולופתיות הוותיקות ביותר‪ ,‬מבטאות הפרעה ב‪( tenase-‬חוסר‬
‫פקטור ‪ VIII‬או ‪)IX‬‬
‫‪ ‬א‪-‬פיברינוגנמיה‪ .‬מחלה נדירה‪ ,‬יש מעט משפחות בארץ‪ .‬כאן יש ‪ cluster‬עיראקי‪.‬‬
‫‪ ‬לא נדון בחסר משולב של פקטורים ‪ V‬ו‪ .VIII -‬מסתבר שאין כאן בעיה גנטית בייצור‬
‫הפקטורים‪ ,‬אלא יש הפרעה בגולג'י בחלבון משותף המשנע את החלבונים הללו החוצה‪.‬‬
‫‪ ‬חסר פקטור ‪ – VII‬בארץ השכיחות היא בעיקר בקרב פרסים ויוצאי צפ' אפריקה (בעיקר‬
‫מרוקו)‪ .‬תפקידו כזכור להצית את התהליך‪ ,‬ודי ברמות נמוכות מאוד (גם ‪ 0-2%‬מספיקים‬
‫להמוסטזיס תקין באופן יומיומי) לתחזוקה שוטפת‪ ,‬ולא יהיה לחסר ביטוי יומיומי אלא רק‬
‫בטראומה נרחבת‪ .‬הטיפול יהיה מתן פלזמה או פקטור ‪ VII‬רקומביננטי אבל בד"כ אין צורך‪.‬‬
‫כאן אין ‪ Inhibitor‬ולכן מספיק לתת כמויות קטנות כך שגם הטיפול הרה‪-‬קומביננטי אינו כה‬
‫יקר‪.‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ – XIII‬נדיר‪ ,‬בעיקר בקוצ'ינים‪ .‬הפרעת דמם היא קשה בעיקר בטראומה‪ .‬כזכור הוא‬
‫מייצב את הקריש על ידי קרוסלינקינג‪ .‬מתבטאת גם בהפרעות של איחוי פצע וכן בהשרשת‬
‫העובר ברחם (הפרעת פוריות)‪ .‬לא מתבטא בשום מבחן מלבד התפרקות הקריש‪ .‬הטיפול כאן‬
‫הוא בעירוי‪ ,‬שמספיק לתת פעם ב‪ 3 -‬חודשים כך שאפשר לתת באופן מניעתי‪.‬‬
‫‪ VWD ‬סוג ‪.3‬‬
‫‪122‬‬
‫המופיליה ‪ A‬ו‪B-‬‬
‫היסטוריה‪ :‬לראשונה ידועה מהשושלת האנגלית‪ .‬המלכה ויקטוריה הייתה הנשאית הראשונה‬
‫שהתגלתה‪ .‬ידוע סיפורו של אלכסיי‪ ,‬הבן של הצאר ניקולאי‪ .‬אבל כבר בתלמוד כתוב שאישה ששני‬
‫בניה דיממו קשות בגלל הברית‪ ,‬אסור למול את יתר ילדיה וגם את בני אחיותיה‪ .‬שכיחות‬
‫‪ 0:01,111‬לידות ב‪ A-‬ו‪ 0:31,111 -‬ב‪ .B-‬בארץ יש כ‪ 611 -‬חולים ולא על כולם יודעים‪ .‬המופיליה‬
‫קלה לא מתגלה כמו מחלת ‪ VW‬קלה‪ ,‬אבל כאן יותר מהחולים קשים‪.‬‬
‫‪ ,XLR‬אבל כ‪ 31%-‬מהמקרים בקליניקות הם תוצאה של מוטציות חדשות (ממשפחות בהן לא‬
‫יודעים על חולים קודמים)‪ ,‬בדרך כלל בתאי הזרע של הסב (שהוליד בת נשאית שילדה ילד‬
‫המופילי ראשון)‪ .‬פה ושם יש בנות חולות‪ ,‬אם בגלל הטרוזיגוטיות כפולה (אם נשאית ואב חולה)‬
‫ואם בגלל ליוניזציה קיצונית‪ .‬בארץ יש כיום כ‪ 5 -‬נשים המופיליות‪.‬‬
‫הגן לפקטור ‪ 8‬הוא גן ענק וזו אחת הסיבות לקושי לפתח תראפיה גנטית למחלה זו‪.‬‬
‫סימני הדמם – בניגוד להפרעת המוסטזיס ראשונית‪ ,‬כאן יש דימומים עמוקים‪ :‬למפרקים‪,‬‬
‫לשרירים ולמערכת העצבים‪ .‬דמם מוחי הוא לא אירוע נדיר בהמופילי‪ .‬אופייני שאין בדרך כלל‬
‫תופעות דמם עוריות‪ :‬אינם מדממים משריטה‪ .‬מבעיות חניכיים לעומת זאת כן יהיה דימום‪.‬‬
‫הסיווג לפי דרגות חומרה הנובעות מאחוז הפקטור בפלסמה‪:‬‬
‫‪ ‬קשה – <‪ 0%‬מהחלבון – דימום ספונטני או בעקבות מיני‪-‬טראומה (תנועה לא זהירה של מרפק‬
‫או ברך)‪ .‬פעמים רבות צריכים עירוי של פקטור יותר מפעם בשבוע‪.‬‬
‫‪ ‬בינוני ‪ 0-5% -‬מהחלבון – דימומים בעיקר בעקבות טראומה‪ ,‬כלומר המחלה הרבה יותר מתונה‬
‫ואין כמעט דימום ספונטני‪ .‬בגלל ההבדל הלא גדול מהמצב הקשה‪ ,‬יש שאיפה רבה לטפל‬
‫בתרפיה גנטית‪.‬‬
‫‪ ‬קל ‪ 5-21% -‬מהחלבון – צורה קלה‪ ,‬מדממים רק בעקבות טראומה נרחבת או ניתוח‪ .‬מספיק‬
‫להגיע אם כן ל‪ 31-41% -‬כיעד טיפולי‪.‬‬
‫כ‪ 41% -‬מהחולים הקשים של המופיליה ‪ ,A‬גם במקרים ספוראדיים‪ ,‬נובעים מאינוורסיה של‬
‫אינטרון ‪ 22‬של פקטור ‪( VIII‬בעקבות שחלוף מוטעה)‪ ,‬היוצרת במהלך התעתוק גבעול שבגללו אין‬
‫בכלל פקטור ‪ .VIII‬יתר המקרים מתחלקים על פני מוטציות שונות‪ ,‬לכן אם יידרש אבחון גנטי‬
‫נצטרך לבדוק אופציות רבות ומתבססים על פולימורפיזם‪ .‬בקלה ובינונית המוטציות שונות לגמרי‬
‫(בקלה ‪ 86%‬מהמוטציות הן ‪.)missense‬‬
‫ההמרתרוזות הן הבעיה העיקרית‪ .‬הדימומים מתחילים לרוב מהסינוביה‪ .‬הדימומים הם‬
‫דימומים חוזרים‪ .‬יש סינוביטיס קשה‪ ,‬הרס מוחלט של המשטחים המפרקיים (למשל בברכיים)‬
‫ושל העצם עם ציסטות ועוד‪ .‬בגפה הזאת משתמשים פחות וכך היא מתנוונת והחולה הופך לנכה‬
‫(אפילו בכל הגפיים) עד כדי צורך בהחלפת מפרק‪ .‬חשוב להתחיל בטיפול מניעתי לתינוק ובטיפול‬
‫אינטנסיבי גם לא מניעתי (כשיש דימום) שיעצור את התהליך‪ .‬הבסיס לתהליך הזה של‬
‫‪ Hemophilic arthropathy‬הוא ארתריטיס על רקע של משקעי ברזל על רקע ההמרתרוזות ←‬
‫נזק חמצוני ← דלקת ← סינוביטיס בכל המפרק ← נזק‪ .‬הטיפול הוא במתן פקטור ‪.8‬‬
‫דמם שכיח למדיי הוא רטרופריטונאלי‪ ,‬בדרך כלל לשריר האיליופסואס עם הפרעה בתפקוד‬
‫מפרק הירך‪.‬‬
‫הקטסטרופה שמאיימת על החולים האלה היא נזק מוחי בעקבות טראומה‪ ,‬שהוא אמנם נדיר‪ .‬יש‬
‫סכנה לדימום שיגרום להעלאת הלחץ התוך‪-‬גולגלתי‪ .‬לא מחכים לסימני צד אלא מיד נכנסים‬
‫לניתוח להורדת הלחץ ונותנים פקטורים כדי לנסות להביא את הרמה ל‪( 011% -‬ולא מסתכנים‬
‫בפחות מזה)‪.‬‬
‫יש סכנה ל‪ ,pseudotumor -‬דימום לתוך קופסית שיוצר גוש המתנהג כמו טיפול‪ .‬באזור האגן וגם‬
‫במקומות אחרים זה עלול לגרום לנזק עצום (וגם לניתוחים מיותרים)‪.‬‬
‫טיפול‬
‫ראשית‪ ,‬מניעת הסיבוכים המידיים והמאוחרים של הדמם מהר ככל האפשר (ברגע שמתחילים‬
‫לחשוד בדימום)‪ ,‬וזה בראש ובראשונה על ידי מתן הפקטור החסר (בעירוי עצמי או בבית‬
‫החולים)‪ .‬מה שחשוב הוא טיפול מהיר כאשר מרגישים שהדמם מגיע או כשהוא כבר התחיל‪ .‬יש‬
‫גישה אחת של טיפול בעת הדימום (‪ ,)on demand‬והיא הרווחת במרבית המקומות שבהם קיים‬
‫הפקטור‪ .‬כיום יש נטייה גם להגיע לטיפול מניעתי‪ .‬המצב דומה מאוד בחסרים של פקטור ‪ ,IX‬אך‬
‫ההבדל הוא שלפקטור ‪ t½ VIII‬של ‪ 02‬שעות מול ‪ 24‬שעות בפקטור ‪ ,IX‬ולכן חולים עם חסר‬
‫‪123‬‬
‫בפקטור ‪ VIII‬צריכים עירויים תכופים יותר כדי לשמור על רמה מספקת‪ .‬זה יקר‪ ,‬ולכן בארצנו‬
‫הענייה זה יותר בשימוש בילדים קטנים שהסיכוי שייפצעו גדול יותר‪ .‬מבוגרים נשארים עם טיפול‬
‫בשעת הצורך‪ ,‬ולרוב אין בעיה‪ 81% .‬מהחולים לא מגיעים לאבחון – אם מסתכלים על העולם‬
‫השלישי‪ .‬וודאי שלא לכולם יש כסף לטיפול פרופילקטי‪ .‬יש להעלות את רמת הפקטור ל‪31-51%-‬‬
‫כדי להתגבר על דימום קיים‪ ,‬אך די להחזיק אותו מעל ‪ 2%‬כדי למנוע הופעת דמם‪ .‬בדמם רציני‬
‫יש צורך לחזור על הטיפול‪ .‬לכן אין צורך לעלות מעל ‪ 31%‬מלבד בניתוח (אז רצוי שיהיה מעל‬
‫‪ .)81%‬היחס אומר שמתן של יחידה לק"ג משקל מספיקה להעלות את האחוז ב‪ .2% -‬יש לתת את‬
‫הפקטור בשלב מוקדם (לפני פעולות אבחוניות אחרות)‪.‬‬
‫גם כאן מומלץ השימוש במעכבי פיברינוליזה‪.‬‬
‫משתמשים גם בדבק ביולוגי (דבק פיברין) המביא לאזור הפצע או לאתר ניתוח או טראומה‬
‫תרסיס של פיברינוגן מצד אחד ותרומבין מצד שני‪ ,‬המייצר שכבה של דבק פיברין המתיישב על‬
‫אתר הפצע ויוצר המוסטזיס מקומי‪ ,‬לפעמים אפילו בלא מתן עירוי של הפקטור החסר‪.‬‬
‫טיפול פיזיותרפי יידון להלן (למשל הידרותרפיה)‪ .‬החלפת מפרקים נאמר‪.‬‬
‫בעולם המפותח רווחת הקמת מרכזי המופיליה המטפלים במגוון הבעיות של החולם הללו‪ ,‬כולל‬
‫פיזיותרפיה‪ ,‬אורתופדים‪ ,‬המטולוגיה‪ ,‬מחלות זיהומיות‪ ,‬אנשי כבד‪ ,‬פסיכולוגים ייעוץ גנטי‪ ,‬רופאי‬
‫שיניים וכו'‪.‬‬
‫סיבוכי הטיפול‬
‫התופעה המיידית‪ :‬תגובה אלרגית לתרופה (כמו בכל מתן של חלבון זר‪ .‬זה שכיח יותר במתן של‬
‫פקטור ‪ ,IX‬כנראה הוא אימונוגני יותר)‪ .‬אצל ‪ 05-31%‬מהחולים הקשים יתפתח נוגדן מעכב (אלֹו‪-‬‬
‫אימוניזציה)‪ ,‬שכיח יותר באנשים עם חוסרים משמעותיים ברצף החלבון‪ .‬זו בעיה רצינית ביותר‬
‫לטיפול‪ .‬נותנים במצבים כאלה ‪ VIIa‬רה‪-‬קומביננטי‪ .‬לאנשים כאלה נותנים מדי יום את החלבון‬
‫עם דיכוי חיסוני חזק‪.‬‬
‫עלות הטיפול גבוהה מאוד‪ .‬יחידת פקטור ‪ VIII‬עולה חצי דולר עד דולר‪ .‬מבוגר ממוצע שמדמם‬
‫ספונטנית פעמיים‪-‬שלוש בשבוע נזקק לעשרת אלפים עד עשרים אלף יחידות לחודש‪ .‬וזה מבלי‬
‫להיכנס לבעיות המתלוות הנוספות‪ .‬לכן הבעיה הזאת היא אקוטית מאוד בכל העולם‪ ,‬ויש מדינות‬
‫שאינן מסוגלות לטפל‪ .‬לכן למרות מספר החולים הקטן (‪ 511‬חולים‪ ,‬רובם קשים)‪ ,‬הפקטורים הם‬
‫הסעיף העשירי ברשימת ההוצאות של קופות החולים על תרופות‪.‬‬
‫סיבוכים זיהומיים (ויראליים) מאוחרים‪ :‬צהבות (עד שנות השמונים הדביקו כמאה אחוז‬
‫מהמטופלים‪ ,‬בעיקר ‪ - HIV .)C‬בשנות השמונים הייתה מגפה שפגעה בשמונים אחוז מהחולים‬
‫המטופלים בפקטורים מרוכזים (באותה תקופה חלק גדול מתורמי הדם היו אנשים שחיו מזה‪.)...‬‬
‫לא יודעים אם יהיו בעיות נוספות‪ .‬חוששים מבעיות עם פריונים‪ ,‬שלא ברור אם עוברים דרך‬
‫מוצרי דם‪ .‬עצם העובדה שתוצרי דם מסוגלים להעביר מחלה מנשא אל מקבל המוצר מהווה אתגר‬
‫רציני מאוד‪ ,‬ויש מגמה להשתחרר מהצורך במוצרי דם בכלל‪.‬‬
‫לכן הסוגים השונים של הפקטורים שקיימים‪ ,‬החל במוצרים של פלזמה בדרגות טיהור שונות‪,‬‬
‫שנועדו להשיג רק את הפקטור ולא את שאר החלבונים‪ ,‬עוברים כולם אינאקטיביציה‬
‫(פסטריזציה‪ ,‬דטרגנטים חימום וכו') לנטרול וירוסים‪ .‬המטרה הראשונית במקרים אלו היא‬
‫להשיג פקטורים רקומביננטים‪ ,‬שכבר נמצאים בשימוש אבל הם יקרים‪ .‬גם באותם פקטורים לא‬
‫מסתכנים ונוקטים באינאקטיבציה של וירוסים פוטנציאלים שיכלו להגיע לשם או לתאים שבהם‬
‫הפקטור יוצר‪ .‬כאן העלויות הן סביב דולר ליחידה‪ .‬החלבון הרקומביננטי כנראה יותר אימונוגני‪,‬‬
‫אולי בגלל דרך הייצור ואולי כי פעמים רבות הוא לא מוזרק עם ‪ .vWF‬אחת הדרכים להתמודד‬
‫עם בעיית הופעת הנוגדן היא הוצאת דומיין ‪ B‬שהוא מאוד אימונוגני‪ .‬הדור ה‪ 3-‬של החלבון‬
‫הרקומביננטי הוא חסר כל חלבון הומני ולכן הוא עדיף‪.‬‬
‫קיימים מספר סוגים של תרכיזים של פקטור ‪.VIII‬‬
‫הופעת נוגדן מעכב לפקטור ‪ :VIII‬ב‪ .05-31%-‬בדרך כלל מופיע בראשית הקריירה‪ ,‬בתוך פחות‬
‫מתשעים חשיפות‪ .‬בדרך כלל חולים קשים‪ ,‬עם היסטוריה של מעכב במשפחה‪ .‬יש גורמי סיכון‬
‫שונים‪ .‬גם שיטת הטיהור של הפקטור עלולה להשפיע‪ ,‬כי ככל שהפקטור חשוף ופחות מוגן על ידי‬
‫‪ VWF‬שבדרך כלל מופרד איתו‪ ,‬הוא יותר אימונוגני‪ .‬הטיפול בחולים אלו קשה ובעייתי ויקר‬
‫הרבה יותר‪ .‬באלו עם מעט אינהיביטור אפשר לפעמים להתגבר על כך על ידי כמויות גדולות מאוד‬
‫של פקטור ‪ .IX‬אם לא – משתמשים בפקטור ‪ VII‬רקומביננטי‪ ,‬שעוקף את הציר האינט' ומשפעל‬
‫את תרומבין בקיצור דרך‪ .‬הפקטור הזה פותח עבור חולים אלו‪ .‬יש גם תכשירים ממקור חזיר‪,‬‬
‫שהם פחות בשימוש‪ .‬המטרה העיקרית במקרים אלו היא לייצר שיתוק חיסוני על ידי שילוב של‬
‫פקטור ‪ 6‬במינון גבוה וטכנולוגיות משולבות של דיכוי חיסוני‪.‬‬
‫‪124‬‬
‫האתגר העיקרי הוא תרפיה גנטית‪ .‬המופיליה היא מטרה קלה יחסית לכך‪ ,‬וכבר עשרים שנה‬
‫אומרים שבקרוב יהיה טיפול‪ .‬המחלה הזו קלה לכך מהסיבה שאין צורך ברגולציה של רמות‬
‫החלבון שרוצים שיופיע בפלזמה‪ :‬מספיק להעלות את רמת הפקטור מ‪ 0%-‬ל‪ ,2-3%-‬וגם אין חשש‬
‫שאם נעבור את ה‪ 011%-‬יקרה משהו (בניגוד לאינסולין בסוכרת למשל)‪ .‬אבל גם את המעט הזה‬
‫עוד לא הישגנו‪ .‬יש סדרה של ניסויים פרה‪-‬קליניים וקליניים שרצים‪ .‬אין ספק שבאופן פרדוקסלי‬
‫תרפיה גנטית תהיה הפתרון האולטימטיבי דווקא באוכלוסיות העולם השלישי‪ ,‬ששם דרוש טיפול‬
‫חד‪-‬פעמי או לעתים מרוחקות‪ .‬השאיפה היא שהווקטור ייכנס לתאי הכבד (מטרה נפוצה לתרפיה‬
‫גנטית)‪ ,‬ופעמים רבות זה מזיק יותר משהטיפול מועיל‪ .‬בנוסף יש בעיה בהתמדה של התיקון‪ .‬בעיה‬
‫גדולה שלישית היא שפעמים רבות נוצרים תוך זמן קצר ‪.inhibitors‬‬
‫אבחון טרום‪-‬לידתי‬
‫מבוסס על בקשת המשפחה‪ .‬באותן משפחות שידוע על אם נשאית ניתן לבצע אבחון כזה או בשבוע‬
‫‪ 02‬בדגימת סיסי שליה ובדיקת דנ"א‪ ,‬ולוודא אם זה בן או בת‪ ,‬ואם בן שירש – המחלה מוגדרת‬
‫קשה דייה להפסיק היריון‪ .‬במקרים של שאלות פתוחות אפשר לדגום דם מחבל הטבור בשבוע ‪21‬‬
‫ולמדוד את רמת הפקטור (בשנים האחרונות הצורך הולך ופוחת)‪ .‬יש אפשרות של ברירת עוברים‬
‫ב‪ IVF-‬ו‪ PGD -‬שהיא יקרה וקשה יותר‪ ,‬אך מונעת הגעה להפלות (אפשר לבדוק האם יש גן‬
‫מוטנטי או לקחת בת שלכל הפחות תהיה נשאית)‪.‬‬
‫המופיליה נרכשת‬
‫מחלה נדירה הרבה יותר מהמופיליה‪ .‬מצב אוטואימוני‪ ,‬מופיע בהקשר ללידה‪ ,‬סרטן או תרופות‪,‬‬
‫הדמם הוא יותר בשרירים ופנימי ופחות בפרקים‪ .‬אבחנה‪ PTT :‬מוארך ופקטור ‪ VIII‬נמוך‪ .‬על ידי‬
‫ערבוב הפלזמה הנבדקת עם פלזמה נורמלית רואים שהפלזמה החולה מורידה רמת פקטור ‪VIII‬‬
‫בפלזמה הבריאה (אין תיקון)‪ .‬הטיפול הוא דיכוי חיסוני (‪ ,)IVIG‬סטרואידים‪ ,‬וגם פה כשאין‬
‫בררה מביאים פקטור ‪ VII‬רקומביננטי כמסלול עוקף של הציר האינט' (מנה גבוהה של ‪,VIII‬‬
‫‪.)rFVII ,PACC ,Porcine FVIII‬‬
‫חוסר פקטור ‪XI‬‬
‫מחלה נפוצה בקרב אשכנזים ‪ ,‬ללא ספק נראה אותה בקליניקה‪ .‬פקטור ‪ XI‬הוא חלבון המפתח‬
‫במסלול האינט' ‪ in vivo‬לאחר שפעולו על ידי תרומבין‪ .‬זו מחלה ‪ ,AR‬כרומוזום ‪ .02‬יש כמות‬
‫עצומה של נשאים אשכנזים‪ 01% :‬מהאשכנזים נושאים אחת משתי המוטציות השכיחות אצלם‪,‬‬
‫מה שמביא לתדירות של ‪ 0:411‬בערך של המחלה בנישואין בתוך האוכלוסייה‪ .‬הנטייה לדמם‬
‫תתבטא רק ברמות נמוכות‪ ,‬פחות מ‪ .05%-‬הדמם הוא רק בעקבות טראומה אפילו ב‪ 0%-‬ומטה‬
‫של פקטור‪ .‬לרוב לא שומעים אפילו על המחלה ללא טראומה או כירורגיה‪ .‬לא נדיר לגלות אותה‬
‫פתאום אפילו בגבר בן ‪ 81‬שמדמם באופן מוגבר בעקבות ניתוח פרוסטטה‪.‬‬
‫חולים אלו מוגנים מפני ‪ CVA‬אך לא מפני אירועים קרדיאליים‪ .‬לכן מנסים לפתח תרופות ל‪-‬‬
‫‪ CVA‬על בסיס עיכוב פקטור ‪.00‬‬
‫המוטציות השכיחות באשכנזים‪ :‬סוגים ‪.2-3‬‬
‫‪ ‬סוג ‪ :II‬המוטציה העיראקית‪ .Common founder mutation :‬גם באשכנזים וגם בעיראקים‪.‬‬
‫חמורה יותר‪ .‬סוג ‪ II‬מבטא פנוטיפ קשה יותר עם ערכים של ‪ 0%‬ומטה של הפקטור‪ .‬סיכון‬
‫הדמם גבוה יותר‪ .‬זו מוטציה משותפת לאשכנזים וללא‪-‬אשכנזים‪ .‬באוכלוסייה העיראקית יש‬
‫ריכוז יחסית גבוה של המוטציה הזאת‪ ,‬וזה נובע ככל הנראה ממקור המוטציה – מתקופת‬
‫גלות בבל‪ :‬בבדיקת המוטציה נמצא שזו מוטציית מייסד‪ ,‬והאירוע התרחש לפי חישובי‬
‫תאחיזה באותה תקופה‪.‬‬
‫‪ ‬סוג ‪ :III‬מוטציה זו טיפוסית לאוכלוסייה האשכנזית‪ ,‬גם מייסד אבל אירוע מאוחר יותר‪,‬‬
‫באירופה‪ .‬יש כ‪ 01%-‬מהחלבון‪ ,‬לכן הפנוטיפ יותר קל וסיכון הדמם נמוך יותר‪.‬‬
‫‪ ‬סוג ‪ :II/III‬יש קומפאונד ‪ HZ‬עם רמות ביניים של החלבון וסיכון בינוני לדמם‪.‬‬
‫הסתמנות‪ :‬מדממים כאמור רק בעקבות טראומה‪ ,‬רוב הילדים יעברו ברית מילה למשל ללא‬
‫סיבוכים‪ .‬חסר בפקטור ‪ XI‬מתבטא בדמם פוסט‪-‬ניתוחי רציני‪ ,‬ולכן חד משמעית צריך לטפל‪.‬‬
‫השאלה היא באיזו רמה‪ .‬המחלה מצדיקה בהחלט בדיקת ‪ PTT‬בכל חולה אשכנזי לקראת כל‬
‫‪125‬‬
‫פעולה כירורגית משמעותית; ‪ PTT‬היא הבדיקה הרגישה‪ ,‬ובהמשך יש לבסס את האבחנה על ידי‬
‫בדיקת רמת פעילות הפקטור וזיהוי סוג המוטציה‪.‬‬
‫הטיפול‪ :‬כמו בהמופיליה – תרפיית ‪ replacement‬על ידי ‪( FFP‬פלזמה טרייה מוקפאת)‪ .‬בולוס‬
‫אחד של פקטור ‪ XI‬זה משהו כמו ליטר וחצי פלזמה‪ .‬אנחנו בפיגור בנושא זה‪ .‬יש גם תרכיזי‬
‫פקטור ‪ XI‬ממקור פלזמה‪ ,‬הבעיה היא שקשה מאוד להפריד אותו משאר ה‪( contact phase -‬עם‬
‫פקטור ‪ XII‬ועוד פרה‪-‬קליקרן ו‪ ,)HMWK -‬מה שהופך את התרכיזים לתרומבוגניים‪ .‬לכן‬
‫תכשירים מוקדמים גרמו לנטייה לתרומבוזה‪ .‬מצד שני‪ t½ ,‬ארוך‪ ,‬לכן אפשר לתת מנת פלזמה‬
‫ביום עם רמה הולכת ונבנית‪ .‬בחולים עם מתחת ל‪ 0%-‬שכולם ‪ HZ‬למוטציה ‪ – II‬צריך לבדוק‬
‫אצלם שלא פיתחו נוגדן (מה שיקרה ב‪ ,31% -‬אפילו אחרי הזרקה אחת‪ .‬זאת בשונה מהמופיליה‬
‫בה לרוב זה קורה כאמור רק אחרי כ‪ 61 -‬הזרקות)‪.‬‬
‫הצגת חולה המופיליה– נציג מטעם עמותת על"ה (עמותה להמופיליה)‬
‫בישראל יש כ‪ 611-‬חולים בהמופיליה סה"כ‪ .‬תוחלת החיים של החולים נמוכה ב‪ 3-‬שנים בלבד‬
‫מהממוצע באוכ'‪ .‬כיום יש עלייה בטיפול הביתי וכן בטיפול המונע‪ .‬ישנו שיפור ניכר גם באבחון‬
‫גנטי של המופיליה טרום לידה (אפשר כבר בשבוע ‪ .)02‬מתברר שכושר גופני ותזונה נכונה תורמים‬
‫לבריאות המטופל‪.‬‬
‫המופיליה מלווה את החולה לאורך כל ימי חייו ויש לכך היבטים שונים כולל פסיכולוגיים‪.‬‬
‫לפעמים ההורים מאוד מבוהלים אך לעתים כבר יש חולה במשפחה וזה עוזר‪ .‬חשוב לעבור את זה‬
‫עם פסיכולוגים וצוות רפואי המלווה את ההורים מהרגע הראשון‪.‬‬
‫ההורים הם הראשונים להתמודד עם המחלה וההתמודדות שלהם היא מאוד קובעת להמשך‪.‬‬
‫השלב הבא הוא התבגרות עם המופיליה‪ .‬העמותה מפעילה מחנה קיץ לילדים בגילאי ‪ 6-05‬שם הם‬
‫לומדים להזריק לעצמם פקטור לבד‪ .‬המדריכים הם בד"כ חולים בני ‪ .08‬השלב הבא הוא הצבא‪.‬‬
‫לפעמים מצליחים להתגייס לגיוס מלא (לא התנדבות)‪ .‬אם יוצאים לטרק לחו"ל צריך לקחת המון‬
‫עירויי פקטור כולל כל הציוד‪ .‬כדי להעביר ממדינה למדינה את הפקטורים צריך אישורים שונים‬
‫ומלא בירוקרטיה‪.‬‬
‫ישנה בעיית מודעות למחלה הזו‪:‬‬
‫מעגל חברתי‪ -‬סטיגמות ודעות קדומות‪ .‬מתחיל בד"כ בגיל ביה"ס‪ .‬אחד הסימפטומים העיקריים‬
‫הוא דימום ספונטני למפרקים שמגבילים תנועה וזה בטוח לא עוזר‪.‬‬
‫ישנה גם חוסר מודעות באמצעי התקשורת למשל סרטים ובהם כדורים פותרים דימום ספונטני‬
‫של חולה המופיליה‪.‬‬
‫ישנה גם חוסר מודעות במערכת הבריאות הכללית‪ .‬יש רופאים שלא מכירים את המחלה היטב‬
‫ומתעלמים למשל מכאבי ראש אצל חולה כזה (יכול להעיד על דימום מוחי)‪.‬‬
‫סיכום‪ :‬הגישה לנטייה לדמם (לא היה בשיעור אבל עושה קצת סדר)‬
‫לסיכום פרק זה‪ :‬תרשימים של גישה לנטייה לדמם על סמך שלוש בדיקות בלבד‪.‬‬
‫‪ PTT‬מוארך‬
‫ללא נטייה לדמם‪ :‬שכיח‪ .0 .‬חלק מהמקרים נובעים פשוט ממתן עודף של הפרין לשמירת הליין‪.‬‬
‫‪ .2‬חסר פקטור ‪ – XII‬מעכב זמן קרישה אינטרינזי אין ויטרו בלבד‪ .3 .‬לופוס אנטיקואגולנט‬
‫(‪ – )LAC‬מצב א"א‪ ,‬בין שאר התופעות המלוות את הנוגדן הזה במעבדה – הארכת זמן הקרישה‪,‬‬
‫אבל בחיים הוא פרו‪-‬קואגולנט‪.‬‬
‫עם נטייה לדמם‪ :‬מפרידים בין נטייה לדימום ספונטני לבין דימום רק בעקבות טראומה‪ .‬טראומה‬
‫– פקטור ‪ XI‬או המופיליה קלה‪ .‬אם הוא ספונטני – אם הוא קל בעל אופי של ריריות ועור – ‪vWD‬‬
‫מהסוג הקשה יותר (בקל אין בדרך כלל דמם ספונטני אפילו מריריות); אם הדמם קשה יותר –‬
‫המופיליה קשה‪ vWD ,‬סוג ‪( 3‬חסר גם פקטור ‪ )VIII‬או המופיליה או ‪ vWD‬נרכשים‪.‬‬
‫‪ PT‬מוארך‬
‫‪ PT‬הוא מדד מובהק של המסלול האקסטרינזי‪ ,‬לכן חולים עם נטייה לדמם הם עם חסר קשה של‬
‫פקטור ‪ .VII‬אם אין נטייה לדימום משמעותי‪ :‬או חסר קל של פקטור ‪( VII‬יש לא‪-‬מעט אנשים עם‬
‫‪ 21%‬ואפילו פחות)‪ .‬ה‪ PT-‬רגיש מאוד לרמת פקטור ‪ ,VII‬והוא בקורלציה מצוינת אתו‪ ,‬אבל כזכור‬
‫‪126‬‬
‫די בכמויות קטנות של פקטור ‪ VII‬להניע את מערכת הקרישה‪ .‬אפשרות שנייה היא בגלל תרופה‬
‫שתפקידה להאריך ‪.PT‬‬
‫‪ PT‬ו‪ PTT-‬מוארכים‬
‫גם אקסט' וגם אינט' מוארכים‪.‬‬
‫במצב של היעדר דמם ייתכן שרמת הפיברינוגן נמוכה דיה להאריך את הזמנים אך לא לייצר‬
‫נטייה לדמם‪ .‬חוסרים קלים של פרותרומבין‪ ,‬פקטורים ‪ V‬ו‪ – X -‬כולם במסלול המשותף‪ ,‬כולם‬
‫שייכים לפרותרומבינז‪.‬‬
‫אם יש נטייה לדמם‪ :‬חוסר של פיברינוגן או אחד מהפקטורים הללו‪ ,‬וכן ‪ .VIII ,V‬חסר קשה‬
‫משולב של פקטורים תלויי ויטמין ‪ ,K‬כולל פקטור ‪ IX‬שמשמעותי יותר בציר האינט'‪ .‬עוד מצבים‬
‫נרכשים של החלבונים האלה‪ .‬כדאי לזכור שפקטור ‪ X‬עלול לעבור פינוי מוגבר במצבי‬
‫עמילואידוזיס‪.‬‬
‫הכול לא בסדר‪ :‬זמני קרישה ארוכים וטסיות נמוכות‬
‫קואגולופתיה נרכשת – ‪ .DIC‬מחלות כבד‪ .‬לופוס אנטי‪-‬קואגולנט – הארכת ‪ PTT‬היא הסמן‬
‫המוביל‪ ,‬אך לעתים הוא גורם גם להארכת ה‪ ,PT-‬ובדיוק באותה מידה אותה קבוצת נוגדנים‬
‫עלולה לייצר גם תרומבוציטופניה; ב‪ 31%-‬מחולי ‪ ITP‬מוצאים גם סימנים אחרים של לופוס‬
‫אנטיקואגולנט או לופוס בכלל‪.‬‬
‫הכול בסדר והחולה מדמם?‬
‫עושים בדיקת זמן דמם‪ .‬אם זמן דמם תקין‪ ,‬יש עדיין אפשרות של חסר פקטור ‪ ,XIII‬שאינו‬
‫מתבטא באף אחת מהבדיקות האחרות‪ :‬את זה בודקים על ידי הוספת אוריאה לקריש פלזמה –‬
‫היא מצליחה לפרק רק כשחסר קרוסלינקינג‪ .‬יש גם הפרעות במערכת הפיברינוליטית‪ :‬חסר‬
‫באלפא‪-2-‬אנטיפלזמין‪ ,‬דיספיברינוגנמיה‪ ,‬מחלות עם בעיות בכלל בדופן כלי הדם ודמם על רקע‬
‫הפרעה בכלי הדם‪.‬‬
‫זמן דמם מוארך – הולכים לכיוון ‪ .vWD‬אם אין הפרעה בפעילות ‪ – VWF‬אפשר להמשיך לכיוון‬
‫‪ GT‬אם התכווצות הקריש מוארכת‪ .‬אם התכווצות הקריש תקינה הולכים למחלות טסיות‬
‫נדירות‪.‬‬
‫תרומבופיליה ‪ /‬ד"ר גליה ספקטר‬
‫תרומבופיליה היא כל מצב של קרישיות יתר – שילוב של מרכיבים בתוך הדם‪ ,‬פגיעה בדופן כלי‬
‫הדם‪ ,‬ושל סטזיס‪ .‬בהגדרה המקורית המושג תרומבופיליה שמור לתרומבוזיס במערכת הוורידית‬
‫(וזה העיקר)‪ ,‬אך היום כוללים במונח זה כל נטייה‪ ,‬מולדת או נרכשת‪ ,‬לקרישיות יתר (נטייה לפתח‬
‫קרישים באופן שלא תואם את הצורך או מצב בו שיווי המשקל העדין מוטה לכיוון של‬
‫תרומבוזיס)‪.‬‬
‫התוצאה של התרומבופיליה היא תרומבוזיס‪:‬‬
‫‪ ‬תרומבוזיס בוורידים ‪ -‬אפשרות אחת היא ‪( VTE = DVT‬אירוע ורידי תרומבו‪-‬אמבוליזם‪,‬‬
‫זהו המצב השכיח ביותר)‪ DVT .‬שכיח יותר בגפה תחתונה‪ ,‬ויותר ברגל שמאל בגלל המהלך‬
‫האנטומי שבו הווריד (ה‪ )iliac-‬חוצה את העורק‪ .‬זהו אירוע ברור מאוד‪ :‬רגל אחת נפוחה‬
‫יותר‪ .‬החולה מתלונן על כאב עמוק‪ ,‬לרוב בשוק אך ייתכן גם בירך‪ ,‬רגישות לאורך מהלך‬
‫הווריד‪ ,‬לפעמים אפשר לראות התבלטות של ורידים חיצוניים (קולטרלים‪ ,‬ולא ממש דליות)‪.‬‬
‫ייתכן אודם מפושט‪ patchy ,‬או דיפוזי‪ .‬ה‪ Pitting edema -‬מוגבלת לרגל הסימפטומטית‪.‬‬
‫ככל הקריש יותר פרוקסימלי (גבוה) הנטייה של הקריש לשלוח תסחיפים לריאות היא יותר‬
‫גבוהה‪ .‬אנו מגדירים קריש פרוקסימלי ככזה הנמצא מעל וריד ה‪ popliteal-‬וקרישה דיסטלי‬
‫כזה הנמצא מתחתיו‪.‬‬
‫עם זאת‪ DVT ,‬יכול להופיע גם בגפה עליונה‪ ,‬וזה שכיח לאחר צנתור וריד בזרוע למשך תקופה‬
‫ממושכת (ניתן לראות קולטרלים בגפה השנייה כניסיון פיצוי על החסימה )‪.‬‬
‫‪ DVT‬יכול להופיע גם בסינוסים של המוח‪.‬‬
‫‪127‬‬
‫תרומבוזיס וורידי יכול להופיע גם בוורידים שטחיים = ‪ = SVT‬תרומבופלביטיס‪ .‬בדרך כלל‬
‫התמונה אינה נרחבת ויפה וברורה כמו ב‪ ,DVT-‬אך רואים רגישות למגע ומין חבל שאפשר‬
‫למשש לאורך הגפה‪ .‬אם ה‪ SVT-‬גבוה מספיק הוא יכול להפוך גם ל‪ DVT-‬ואז הוא יותר‬
‫מסוכן‪ .‬בעבר לא טיפלו במקרים כאלה אך היום נותנים טיפול נוגד קרישה כי יש לחולים יש‬
‫נטייה לפתח ‪( DVT‬וזה גם מקל סימפטומטי)‪.‬‬
‫‪" - Plegmasia Cerulea Dolens‬רגל כחולה וכואבת"‪ .‬תרומבוזיס מאסיבי ביותר שהתחיל‬
‫באזור הווריד הפופליטיאלי‪ ,‬נכנס ל‪ ,iliac -‬והגיע ל‪ .IVC -‬אפשר לראות את הנפיחות‪ ,‬את‬
‫השינוי בצבע‪ ,‬ואת הגוון הכחול שנובע מאיסכמיה עקב סטזיס וורידי ולחץ‪ .‬זה מצב מאוד‬
‫קיצוני‪ ,‬רוב ה‪ DVT -‬שנראה לא יגיעו למצב כזה‪ PCD .‬היא התבטאות לא שכיחה של ‪DVT‬‬
‫הנובעת מתרומבוזיס מסיבי הפוגע בזרימה הוורידית‪ ,‬דבר הגורם לאיסכמיה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫תרומבוזיס עורקי ‪ -‬בדרך כלל נראה רגל לבנה‪ ,‬קרה‪ ,‬כואבת מאוד‪ ,‬אבל לפעמים רואים קצת‬
‫אדמומיות‪ ,‬וכאשר זה מתקדם רואים בקצה הגפה את אזורי הנמק (תרומבוזיס שמשולב עם‬
‫נמק כזה יכאב מאוד)‪ .‬נראה את זה בחולים עם אטרוסקלרוזיס‪ ,‬סכרת‪ .‬הסיבוך של המצב‬
‫הוא איסכמיה שתביא לכריתת הרגל‪.‬‬
‫אבחנת תרומבוזיס ורידי‬
‫חשוב להבדיל בין צלוליטיס ל‪ DVT-‬שלשתיהן יכולה להיות הסתמנות קלינית דומה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בדיקת הסטנדרט היא ונוגרפיה אך לא מבצעים אותה בפועל‬
‫אלא רק במחקרים‪.‬‬
‫דימות – דופלקס = ‪+US‬דופלר‪ .‬רגישותו גבוהה דיה והוא זול‬
‫יחסית‪ .‬בדיקת ‪ US‬היא הבדיקה הראשונית והפשוטה ביותר‬
‫שאפשר לעשות באופן מיידי בח"מ‪ .‬יש כמה טכניקות לעשות‬
‫זאת‪ ,‬ואחת מהן היא לשים מתמר (כמו מתמר של ‪ )US‬על הרגל‬
‫וללחוץ על הווריד ולבדוק האם הוא ניתן ללחיצה‪ .‬ב‪ A -‬רואים‬
‫שיש זרימה‪ ,‬אך היא מופרעת באמצע שלה‪ ,‬וב‪ B -‬מפעילים לחץ‬
‫(באזור שיש בו קריש לא תהיה קריסה של הוריד עקב הלחץ ואם‬
‫אין קריש היא כן תתרחש) ורואים גם כן את החסימה (כתם לבן‬
‫קטן באמצע)‪ .‬ב‪ C -‬רואים ‪ CT‬קורונאלי ורואים בבירור שיש אזורים שלא נצבעים‬
‫מספיק טוב בכלי הדם ע"י חומר הניגוד ‪ -‬רואים תרומבוס קטן ולא חסימתי בתוך וריד ה ‪calf‬‬
‫השמאלי‪ .‬ב‪ D -‬רואים תמונת דופלר ורואים הפסקה של הזרימה‪.‬‬
‫‪ -CT‬אמצעי האבחנה המקובל ביותר היום‪ .‬ה‪ CT-‬הוא ספירלי עם חומר ניגוד‪ .‬האמצעי הזה‬
‫משמש לאבחן תסחיף ריאתי או תרומבוזיס בוורידים מזנטריאליים‪ ,‬צרברליים ובמקומות לא‪-‬‬
‫שכיחים אחרים (לגפה יש ‪ .)US‬תסחיף ריאתי יכול להיות מלווה בדיספנאה קשה‪ ,‬כאבים עם‬
‫אופי פלאוריטי (מתגברים בנשימה עמוקה)‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬קצת חום והמצב יכול‬
‫להיות אף אסימפטומטי‪.‬‬
‫הבדיקה מאוד זמינה ויכולה לתת תשובה במה כן מדובר אם זה לא ‪ .PE‬עם זאת‪ ,‬קשה לראות‬
‫תסחיפים פריפריים קטנים‪ .‬כמו כן הבדיקה כרוכה בקרינה ובמתן של חומר ניגוד (מסוכן‬
‫בחולים עם אי‪-‬ספיקת כליות)‪.‬‬
‫‪ -VP Scan‬בדיקה פחות זמינה אך קיימת‪ .‬היא מערכיה את היחס בין הזרימה לאוורור‬
‫בריאות‪ .‬מזריקים חומר רדיואקטיבי לווריד שמאפשר הערכה של הזרימה לריאות (בעזרת‬
‫צילום) ובמקביל נותנים לחולה לשאוף גז רדיואקטיבי שמאפשר הערכה של האוורור בריאות‪.‬‬
‫אי התאמה בין שני הפרמטרים יכול לרמז על ‪.PE‬‬
‫‪ – MRI/MRA‬משתמשים פחות‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫במקום כלשהו יש הפעלה של שרשרת הקרישה‪ .‬בשלב מסוים נוצר צבר הפיברין ובו מעורבות‬
‫טסיות‪ .‬הקריש יכול לשבת בוורידים העמוקים‪ ,‬ואם חלק ממנו ניתק לתוך מחזור הדם – אותו‬
‫‪128‬‬
‫חלק קרוי תסחיף‪ .‬לפעמים כל הקריש מתנתק מהדופן ונשלח כתסחיף‪ ,‬ואז לא רואים שום דבר‬
‫בדימות ברגליים‪ ,‬אבל רואים בריאות (לא ליפול בפח הזה)‪.‬‬
‫‪ 350-600,000‬אשפוזים בשנה הם עקב תרומבוזיס‪ ,‬ויש תמותה של ‪ 01%‬מהחולים המאושפזים‬
‫עקב ‪ – PE‬ז"א שיש לכך המון משמעות אפידמיולוגית‪ ,‬ולכן יש חשיבות רבה למניעה‪.‬‬
‫שכיחויות‬
‫‪ ‬שכיחות באוכלוסיה הכללית‪ 1 :‬ל‪ 0111-‬לשנה‪.‬‬
‫‪ ‬שכיח יותר במוצא אפרו‪-‬אמריקאי ופחות במוצא אסיאני‪ ,‬לבנים קצת פחות מאפרו‪-‬‬
‫אמריקאים‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל הפוריות שכיח מעט יותר בנשים‪ ,‬מעל גיל ‪ -45‬יותר בגברים‬
‫‪ ‬תרומבוזיס נדיר לפני גיל ‪05‬‬
‫‪ ‬שכיחות בעשור השביעי ‪ 0.8‬ל‪ 0111: -‬שנות חולה‬
‫‪ ‬שכיחות בעשור השמיני ‪ 3.0‬ל‪ 0111: -‬שנות חולה‬
‫גורמים‬
‫להלן שורה ארוכה של גורמים‪ ,‬וזו לא הרשימה המלאה (נדבר על השכיחים יותר)‪ .‬יש גורמים‬
‫מורשים‪ ,‬נרכשים‪ ,‬או שילובים שלהם‪.‬‬
‫*‪ - Vena cava filter‬זהו פילטר שמכניסים לווריד הנבוב של חולה שאינו יכול לקבל אנטי‪-‬‬
‫קואגולציה (מסיבות שונות)‪ .‬הפילטר מפחית את הסיכוי ל‪ .PE-‬מעדיפים להוציא את הפילטר‬
‫כשאפשר כדי לא להסתכן ביצירת קריש מסיבי כתוצאה מחסימת הוריד‪.‬‬
‫הקונצפט המקובל היום הוא שיש מצב של פרה‪-‬דיספוזיציה גנטית‪ ,‬הגורמת כנראה להפעלה‬
‫מתמדת של מערכת הקרישה‪ :‬הבייסליין שלהם כנראה קצת יותר גבוה‪ .‬בדרך כלל ייתוסף לזה‬
‫גורם נרכש כלשהו‪ ,‬וזה מסביר מדוע תרומבוס יקרה דווקא בזמן מסויים בגיל הרבה יותר מאוחר‬
‫(ולעיתים יהיה שילוב של גורמים)‪.‬‬
‫גורמים מולדים‬
‫‪ .1‬חסר אנטי‪-‬תרומבין‬
‫הוותיק מבין הגורמים המולדים לקרישיות יתר‪ ,‬זוהה ב‪( 0665-‬שימו לב עד כמה הידע בתחום‬
‫צעיר)‪ .‬תפקיד אנטי‪-‬תרומבין‪ :‬הוא יושב על גבי הפרן סולפט שעל האנדותל ומעכב חלק מפקטורי‬
‫הקרישה‪ :‬תרומבין‪ .00 ,01 ,6 ,‬ההורשה היא ‪ .AD‬מחלה נדירה ביותר באוכלוסייה (‪ 0‬ל‪611--‬‬
‫‪ ,)4411‬תורמת בסה"כ ‪ 0.1-0.3%‬מהמקרים של ‪ .TE‬אבל לאותם אנשים באחוז הזה יש רמת‬
‫סיכון גבוהה ביותר לחולה לחוות אירוע ‪ TE‬במהלך החיים (כלומר הוא גורם לסיכון רב‬
‫‪129‬‬
‫לתרומבוזיס במצבי סיכון מוגבר)‪ :‬החסר הוא גורם סיכון פוטנטי מאוד‪ ,‬מגביר את הסיכון פי ‪,8‬‬
‫לחולה יש סיכוי של ‪ 31%‬ל‪ VTE-‬אחד לפחות במהלך החיים‪ .‬לכן מתייחסים לגורם הזה ברצינות‬
‫רבה בכל חשיפה לגורם סיכון נרכש אחר (ניתוח‪ ,‬טיסה‪ ,‬כל מחלה אחרת שדורשת שכיבה במיטה)‬
‫– ויהיה צורך תמיד במניעה‪ .‬בנשים אחד ממצבי הסיכון השכיחים הוא היריון‪ .‬גורם לסיכון‬
‫הגבוה ביותר לתרומבוזיס (‪ )41%‬במהלך סיכון זמני נוסף מאלה שהוזכרו לעיל‪.‬‬
‫‪ .3‬חסר פרוטאין ‪C‬‬
‫המצב השני בשכיחותו‪ .‬גם הוא אחד הגורמים המולדים‪ .‬פרוטאין ‪ C‬הוא גליקופרוטאין תלוי‬
‫ויטמין ‪ K‬שתפקידו לעכב פעילות של פקטורים ‪ 8,5‬משופעלים‪ .‬ההורשה ‪ AD‬וזוהו מעל ‪ 061‬גנים‬
‫עם אבנורמליות הקשורים לסינדרום‪ .‬יותר שכיח מאנטי‪-‬תרומבין אך עדיין נדיר יחסית‪ ,‬רק ‪1.2-‬‬
‫‪ 1.5%‬מהאוכלוסיה סובלים מהמצב‪ .‬המחלה מהווה ‪ 1.2-1.5%‬מכלל המקרים של ‪ .TE‬גם הוא‬
‫גורם פוטנטי‪ ,‬ובנשאים הטרוזיגוטים מגביר את הסיכון פי ‪ ,3-01‬כאשר מעל ‪ 51%‬יחוו אירוע‬
‫תרומבוטי עד גיל ‪ ,41‬ובערך ‪ 61%‬יחוו אירועים חוזרים של תרומבוזיס ורידי‪.‬‬
‫בצורה ההומוזיגוטית ייתכן זמן קצר לאחר הלידה תרומבוזיס עם נמק נרחב בעור‪ ,‬מצב הקרוי‬
‫‪ ,neonatal purpura fulminans‬ופעמים רבות לא ישרדו את הילדות המוקדמת (למעשה זה‬
‫מצב שכמעט לא שורדים בו)‪.‬‬
‫הטרוזיגוטים‪ ,‬בעקבות טיפול בקומדין המעכב ויטמין ‪ K‬יכולים לסבול מ ‪warfarin induced‬‬
‫‪ ;skin necrosis‬אם לא עושים חפיפה טובה בין הפרין לקומדין‪ ,‬פרוטאין ‪ C‬יורד בצורה חדה‬
‫ומהירה וכך יווצר תרומבוס שיביא לנקרוזיס‪ .‬הנקרוזיס העורי הוא בעיקר באזורים עם רקמת‬
‫שומן עשירה (עכוז‪ ,‬שד)‪.‬‬
‫מדוע הורדת ויטמין ‪ K‬תגרום דווקא לקרישת יתר? פקטורים תלויי ויטמין ‪ K‬הם ‪ ,2,7,9,10‬וגם‬
‫‪ .ProteinC+S‬כאשר לוקחים קומדין‪ ,‬הראשון שירד הוא ‪ ← proteinC ← 3‬ורק אחרי כ‪61 -‬‬
‫שעות יהיה עיכוב של הפקטורים שיביאו לירידה ברמת הקרישה‪ .‬בזמן עד ל‪ 61 -‬שעות האלו‬
‫חלבון‪ C‬כבר ירד (וכאן הוא מראש היה נמוך)‪ ,‬ולעומת זאת הפקטורים ‪ 2, 10‬יכולים להטות את‬
‫המצב לטובת הקרישה ואז תתקבל תופעת ה ‪.warfarin induced skin necrosis‬‬
‫מהסיבה הזו אף פעם לא מתחילים טיפול בקומאדין בלי חפיפה עם הפרין‪ ,‬ואצל החולים האלו‬
‫על אחת כמה וכמה‪.‬‬
‫‪ .2‬חסר פרוטאין ‪( S‬לא עברנו‪ ,‬לקרוא לבד)‬
‫קופקטור של פרוטאין ‪ ,C‬גם הוא תלוי בוויטמין ‪ 61% .K‬ממנו בדם קשורים ל‪ C4b-‬ושאר ה‪41%‬‬
‫חופשיים והם אלה הפעילים‪ ,‬ומה שחשוב הוא לבדוק את כמות החופשי‪ .‬התורשה היא ‪,AD‬‬
‫כאשר זוהו ‪ 05‬מוטציות נקודיות ו‪ 3-‬אירועי פולימורפריזם הקשורים לסינדרום‪ .‬השכיחות נמוכה‬
‫מאוד ‪ 1.2-1.5% -‬באוכלוסייה הכללית‪ .‬מייצג ‪ 3.3%‬מהמקרים של ‪ DVT‬ומכפיל סיכון ב‪ 8.5-‬לכל‬
‫החיים לאירוע תרומבוטי‪ 51-65% .‬יחוו אירוע תרומבוטי עד גיל ‪( 45‬כלומר‪ ,‬למרות השכיחות‬
‫הנמוכה‪ ,‬לחולים יש סיכוי גבוה יחסית לחוות לפחות אירוע של תרומבוזיס)‪ ,‬והוא גורם סיכון‬
‫גבוה לאירועי תרומבוזיס חוזרים‪ .‬גם הוא יכול לגרום להופעת ‪.purpura fulminans‬‬
‫בהומוזיגוטים וגם הוא יכול לגרום לתופעה של ‪.skin necrosis‬‬
‫יש לזכור שרמתו של החלבון יורדת בצורה חדה מאוד (עוד יותר מחלבון ‪ )C‬בהיריון‪ ,‬בעקבות‬
‫שימוש בנוגדי היריון אורליים ובעקבות טיפול בוורפרין‪ ,‬ולכן הוא יכול להופיע גם כתופעה‬
‫נרכשת‪.‬‬
‫‪ .4‬פקטור ‪ V‬ליידן (‪)Activated Protein C Resistance - APCR‬‬
‫זוהי התרומבופיליה המולדת השכיחה ביותר‪ .‬פרוטאין ‪ ,C‬שמעכב פקטורים ‪ ,8,5‬אינו יכול לפעול‬
‫כשיש מוטציה נקודתית מסוימת בפקטור ‪ .V‬המוטציה השכיחה ביותר (‪ )61%‬במצב הזה היא‬
‫הפקטור‪-V-‬ליידן‪ ,‬שבמסגרת יש החלפת ארגינין בגלוטמין בעמדה ‪ ,516‬הגורמת לשינוי מבני קטן‬
‫מאוד בפקטור ‪ V‬באזור שאמור לעבור ביקוע ע"י פרוטאין ‪ .C‬הפקטור ממשיך לתפקד‪ ,‬אך ‪APC‬‬
‫מתקשה מאוד לעשות אינאקטיבציה (יש התנגדות לדגרדציה) של פקטור ‪  V‬יש האטה בזמן‬
‫פירוקו (פי ‪  )01‬זמן מחצית החיים של פקטור ‪ V‬המשופעל עולה ‪ ‬ההאטה הזאת גורמת‬
‫להטיית הש"מ לכיוון תרומבוזיס‪ .‬אז מקבלים מה שנקרא עמידות ל‪ ,)APCR( APC-‬וזה אחד‬
‫הגורמים השכיחים ביותר לקרישיות יתר ‪ -‬באוכלוסייה הלבנה שכיחותו ‪ ,5-8%‬ובאוכלוסיות‬
‫מסויימות זה מגיע לאחוז מאוד גבוה (באוכלוסיה הערבית בארץ ובשבדים מדובר על ‪15%‬‬
‫נשאים‪ ,‬ועם נישואי הקרובים יש סיכון גדול להומוזיגוטים)‪ .‬נדיר מאוד באסיאתים ובשחורים‪.‬‬
‫‪131‬‬
‫הסיכון לאירוע ‪ TE‬מוגבר גם בהטרוזיגוטים (פי ‪ ,)4-3‬אבל בהומוזיגוטים הוא מוגבר פי ‪ .81‬רוב‬
‫הנשאים יחיו חיים נורמליים ולא ידעו מכך ולכן אין המלצה לסקור את האוכלוסייה‪ .‬כיוון‬
‫שהגורמים הללו רובם שכיחים יחסית‪ ,‬לא נדיר שאדם יהיה הטרוזיגוט כפול‪ ,‬וצירוף כזה מעלה‬
‫את הסיכון התרומבוטי‪ 21-31% .‬מהחולים בסינדרום יפתחו תרומבוזיס‪.‬‬
‫לא כל ‪ APCR‬אקוויוולנטי לפקטור‪-V-‬ליידן‪ ,‬ועמידות ל‪ APC-‬יכולה להיגרם גם על ידי‬
‫מוטציות בעוד כמה נקודות בפקטור ‪( V‬פקטור ‪-V‬ליידן גורם ל‪ 61%‬מהמקרים של ‪:)APCR‬‬
‫‪Arg306Threonine (factor V Cambridge) ‬‬
‫‪Arg306Glycine (in Hong Kong Chinese) ‬‬
‫‪FV Leiden & FV deficiency‬‬
‫‪‬‬
‫יתרה על כך‪ APCR ,‬יכול להיות נרכש ולהופיע במצב כמו היריון‪ ,‬שימוש בגלולות‪ ,‬עודף פקטור‬
‫‪ ,Anti-Phospholipid Antibodies ,8‬סרטן ועוד (הרי חלבון ‪ C‬מעכב גם את פקטור ‪ V‬וגם את‬
‫פקטור ‪.)VIII‬‬
‫‪ .5‬מוטציה בפרותרומבין‬
‫המוטציה ‪ G20210A‬בפרותרומבין – מוטציה נקודתית הגורמת להחלפת גואנין באדנין‪ .‬מסיבה‬
‫לא ברורה המוטציה גורמת להרבה יותר פרותרומבין ומשפיעה על תפקודו‪ .‬זו מוטציה לא נדירה‪,‬‬
‫מופיעה באחוזים לא קטנים של האוכלוסייה (‪ 1.3-4%‬מהאוכלוסיה הלבנה ווריאבילי מאוד‬
‫באזורים גאוגרפים שונים)‪ ,‬אבל היא אינה גורם תרומבוטי חזק מאוד‪ ,‬הסיכון עולה פי ‪ 2.8‬בלבד‪.‬‬
‫שילוב של הטרוזיגוט כפול עם פקטור ‪ V‬ליידן אינו רגיל‪ ,‬ואז הסיכון עולה בצורה משמעותית‪.‬‬
‫ככל הנראה אינו גורם לתרומבוזיס עורקי‪ .‬נמצא ב ‪ 3-08%‬מהחולים עם תרומבוזיס‪ .‬באישה‬
‫צעירה עם תרומבוזיס צריך לחשוד כל הזמן בזה ובפקטור‪-V-‬ליידן‪.‬‬
‫‪ .6‬רמה גבוהה של חלק מפקטורי הקרישה‬
‫בעיקר ‪ .00 ,6 ,8‬הם גורמי סיכון בלתי‪-‬תלויים לתרומבוזיס‪ .‬וגם כאן לא ברור בדיוק איך זה קורה‬
‫ולא ברור אם הרקע גנטי‪ ,‬סביבתי או משולב‪ .‬פקטור ‪ 8‬נחשב לגורם חזק ל‪ .TE -‬פקטורים ‪6 ,00‬‬
‫פחות משמעותיים לכך‪ .‬יש הקושרים גם ירידה בפקטור ‪ XII‬סיכון ל‪.TE -‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ VIII‬גבוה הוא גורם סיכון פוטנטי והוא גם גורם סיכון בלתי תלוי לאירוע ‪ VTE‬חוזר‪.‬‬
‫כתלות במינון כך עולה ה ‪ – OR‬מעל ‪ ,4.8 150 iu/dl‬ומעל ‪ 200 iu/dl‬ה ‪ OR‬הוא ‪.00‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ IX‬עולה עם הגיל‪ .‬מעל ‪ iu/dl 026‬ה ‪ OR‬הוא ‪.2.5‬‬
‫‪ ‬פקטור ‪ OR - XI‬של ‪.2.2‬‬
‫‪ ‬חסר פקטור ‪ – XII‬תכונה ‪ ,AR‬גורם לירידה בפיברינוליזה וזמן ‪ PTT‬ארוך; יש עליה קטנה‬
‫בנטיה לפתח תרומבי‪.‬‬
‫‪ .7‬היפר‪-‬הומוציסטאינמיה (‪)MTHFR‬‬
‫הומוציסטאין הוא ח"א שמשתתפת במעגל הפורינים ובמטבוליזם של ח' פולית‪ .‬כל הפרעה במעגל‬
‫זה (חוסרים ב‪ ,B12-‬ב‪ B6-‬ובמטבוליזם פולט) יכולים לגרום לרמה גבוהה של ח"א זו‪ .‬יש מחלה‬
‫גנטית נדירה מאוד של – היפר‪-‬הומוציסטאינוריה (נדירה‪ ,)AR ,‬ובה שני דברים חשובים לענייננו‪:‬‬
‫נטייה בולטת מאוד לתרומבוזיס ורידי ועורקי ואטרוסקלרוזיס חמורה בגיל מוקדם‪.‬‬
‫המוטציה השכיחה מופיעה בלמעלה מ‪ 01%-‬מהאוכלוסייה‪ :‬זו מוטציה נקודתית בעמדה ‪– 633‬‬
‫אלאנין מוחלף בוואלין (כתוצאה מכך יש בעיה ב‪ – MTHFR-‬אחד האנזימים המשתתף במעגל‬
‫הזה)‪ ,‬הגורמת לכך שחומצה פולית לא עושה את תפקידה כראוי‪ ,‬וזה גורם להצטברות של‬
‫הומוציסטאין‪ ,‬מה שמוסיף בצורה מתונה לסיכון לתרומבוזיס ולטרשת עורקים‬
‫(היפרהומוציסטאינמיה קלה מופיעה ב‪ 5-01%‬מהאוכלוסיה)‪ .‬הבעיה היא שזהו גורם סיכון שיכול‬
‫לגרום תרומבוזיס בשני סוגי הכלים‪ .‬כיוון שזה גורם לא חזק מאוד‪ ,‬מה שמיוחד בו הוא‬
‫שלהטרוזיגוטים אין סיכון מוגבר ורמות ההומוציסטאין שלהם נורמליות‪.‬‬
‫אם מישהו עם היפר‪-‬הומוציסטאינמיה עשה תרומבוזיס‪ ,‬הוא יקבל בנוסף לטיפול נוגד הקרישה‬
‫גם חומצה פולית וויטמין ‪ B6/12‬בהתאם לצורך‪ .‬משתמשים בזה גם לטיפול מניעתי לאנשים עם‬
‫היפרהומוציסטאינמיה‪ ,‬אבל כל הטיפולים האלו כלל לא הוכחו כיעילים‪.‬‬
‫* נציין את משולש ‪ Rudolf Virchow -Virchow‬הגה משולש שמייצג את הגורמים‬
‫העיקריים לקרישת דם‪ :‬סטאזיס‪ ,‬פגיעה באנדותל והיפרקואגולציה‪.‬‬
‫‪131‬‬
‫* בעלי סוג דם ‪ O‬נמצאים בסיכון נמוך יותר לחוות ‪ .VTE‬ייתכן שזה בגלל כמות נמוכה יותר של‬
‫‪.OR 0.6 . FVIII‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫לא מתבצע סקר רחב באוכלוסייה לצורך איתור המוטציות שדיברנו עליהן כיוון שרוב הנשאים‬
‫הם בריאים לחלוטין‪.‬‬
‫הטור השמאלי הוא שכיחות המוטציות באוכלוסייה הכללית (לא אלו שעשו אירוע)‪ ,‬ואילו הטור‬
‫שמימינו הוא באלו שעשו אירוע בסקר של אוכלוסייה בריאה‪.‬רואים כי ל‪ 05% -‬מהאנשים יש‬
‫גורם סיכון מולד כלשהו לתרומבופליה (באוכלוסיה הלבנה אפשר למצא גם שילובים של גורמי‬
‫סיכון‪ ,‬למשל ב‪ 0.1% -‬יש גם פקטור ‪-V‬ליידן וגם פרותרומבין ‪ .)g20210a‬בסקר של אוכלוסייה‬
‫שעברה ‪ TE‬אפשר לזהות גורם תרומבופיליה רק בכ‪ 51% -‬מהחולים‪ .‬לגבי ‪ ,recurrence‬חלק‬
‫מהגורמים נוטים לעשות זאת יותר וחלק פחות‪.‬‬
‫ניתן לראות כי הסיכון השנתי ל‪ TE-‬עולה כתלות בגורמי סיכון נוספים כמו הריון‪ ,‬גלולות‪HRT ,‬‬
‫(שם הסיכון גבוה מהסיכון בגלולות בעיקר כי מדובר בנשים מבוגרות יותר מאלו הלוקחות‬
‫גלולות)‪ .‬הוא עולה אף יותר אם לוקחים בחשבון גם את המוטציות שדיברנו עליהן‪.‬‬
‫רואים את העלייה בסיכון עם מצבים שונים‪ .‬רואים לפי הגרף שעם העלייה‬
‫בגיל הסיכון ל‪ TE -‬הולך ועולה (רואים למעשה שהגיל הוא גם גורם סיכון)‪.‬‬
‫רואים למשל שאישה כלשהי עם מוטציה בפקטור‪-V-‬ליידן היא עם גרף סיכון‬
‫עולה לאורך החיים‪ ,‬והיו לה כל מני ארועים שהעלו עוד את הסיכון אך עדיין‬
‫לא עברו את הסף (למשל שימוש בגלולות‪ ,‬רגל בגבס וכו')‪ .‬עם זאת אם בגיל‬
‫מאוחר היא מוסיפה גורם סיכון של ניתוח‪ ,‬כשסיכון הבסיס שלה כבר גבוה –‬
‫אז יהיה השילוב שיביא ל‪ TE -‬שלא קרה קודם‪.‬‬
‫דוגמא לשילובים‪:‬‬
‫‪ ‬הסיכון הוא פי ‪ 81‬בפקטור ‪ V‬ליידן‪.‬‬
‫‪ ‬גלולות‪ :‬מעלות את הסיכון פי ‪( 35‬כאשר לאדם עם ‪ FVL‬יש סיכוי גדול‬
‫יותר מאדם רגיל לגמרי פי ‪ 4-3‬עם ‪ ,‬בתחום לפי המחמירים ביותר)‪.‬‬
‫‪ ‬עישון‪+‬גלולות‪ :‬מעלה את הסיכון עוד יותר‪..‬‬
‫‪132‬‬
‫גורמים נרכשים‬
‫‪ ‬גיל‪ :‬אירועים ‪ TE‬ומחלה תרומבוטית נדירים מאוד לפני גיל ‪ ,05‬אבל שכיחות ‪ TE‬בגילאים‬
‫המתקדמים (‪ )+31‬היא ‪ 0.8‬לאלף שנות חולה‪ ,‬ובבדיקה ‪ 21‬שנה מאוחר יותר השכיחות עולה ל‪-‬‬
‫‪ .3.0‬כמעט ‪ 51%‬מחולי ה‪ TE -‬הם בגילאי ‪ ,61-81‬ז"א שאפשר להגיד שתרומבוזיס הוא בעיקרו‬
‫מחלה של הגיל המבוגר (אם כי קיים אפילו גם בתינוקות)‪.‬‬
‫‪ ‬משקל עודף‬
‫‪ ‬שכיבה ממושכת‬
‫‪ ‬מצבים דלקתיים‬
‫‪ ‬צנתרים תוך ורידיים‬
‫‪ ‬פילטר ב‪vena cava-‬‬
‫‪ ‬מצבים המטולוגיים‬
‫חלק מגורמי התרומבופיליה הללו נוטים יותר לעשות קריש ורידי‪ ,‬ובהם כמעט כל הגורמים‬
‫המולדים‪ .‬אחרים‪ ,‬כמו היפר‪-‬הומוציסטאינמיה ו‪ ,APLAS-‬יכולים לעשות בשני סוגי הכלים‪.‬‬
‫וגורמים אחרים‪ ,‬שלא נדון בהם כאן‪ ,‬יגרמו לקריש עורקי‪.‬‬
‫‪APLS (Anti-Phospholipid Syndrome) .1‬‬
‫מבין גורמי התרומבופיליה‪ APLS ,‬היא אחד מגורמי הסיכון הגבוהים ביותר‪ .‬מדובר בנוגדנים נגד‬
‫ממברנה‪ ,‬שקיימים גם בלופוס‪ ,‬אך גם כחלק מגיל מבוגר‪ ,‬במקרי סרטן וזיהומים מסויימים‪ .‬השם‬
‫‪ LAC‬הוא שם היסטורי‪ ,‬כי הם זוהו לראשונה בחולות לופוס‪ .‬תסמונת ‪ APLS‬מתבטאת בנוכחות‬
‫‪ ,APLA‬מצב של קרישיות יתר וסיבוכי היריון‪ .‬הטריאדה הזאת היא חלק מהגדרת התסמונת‪ ,‬כי‬
‫באוכלוסייה הכללית יש אנשים שנושאים ‪ )1-5%( APLA‬אך אינם חולים‪ .‬יותר מזה‪ ,‬הנוגדנים‬
‫הללו יכולים להיות משניים למצבים אחרים‪ ,‬ואז הביטוי יהיה המחלה הראשונית (למשל ‪)SLE‬‬
‫עם ‪ APLA‬עם או בלי התסמונת הקלינית‪.‬‬
‫יש כמה סוגים של נוגדנים כאלו כנגד מרכיבים של ממברנות תאים שהם סוג של פוספוליפיד‪:‬‬
‫‪ ‬נוגדנים כנגד קרדיוליפין‪ ,‬שהם יותר רגישים‪ IgG .‬קשורים יותר לקרישתיות יתר מ‪.IgM-‬‬
‫‪ ‬יש נוגדנים כנגד ‪ ,phospholipid-binding protein β2 glycoprotein I - gp‬שקשורים‬
‫מאוד לתרומבוזיס‪ .‬זהו רצפטור שנמצא על גבי הטסיות ומביא לשפעולן‪.‬‬
‫‪ ,)LAC( ,lupus anticoagulant antibodies ‬שהם יותר ספציפיים‪ .‬מפריע במעבדה למבחן‬
‫ה‪( PTT-‬מאריך אותו מלאכותית)‪ .‬כדי לוודא שמדובר בנוגדנים הללו מוסיפים נוגדנים כנגד‬
‫ה‪ LAC-‬ורואים אם המצב מתוקן‪ .‬אם הוא לא מתוקן זה מוכיח שהנוגדנים קיימים‪ .‬בדיקה‬
‫נוספת היא ‪.dRVVT‬‬
‫הנוגדנים יכולים להופיע גם מסיבות אחרות (כמו זיהום‪ ,‬ממאירות) ולכן יש לחזור על בדיקת‬
‫הנוגדנים שוב לאחר ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫ל‪ 31%-‬מהחולים עם לופוס יהיו נוגדנים אך לרוב האנשים שיש את הנוגדנים אין לופוס‪.‬‬
‫כדי לקבוע שמדובר ב‪ APLS-‬צריך להוכיח קיום נוגדנים וגם קליניקה‪.‬‬
‫הסתמנויות‪ :‬מבחינה קלינית התסמונת מוגדרת על ידי שלושה מרכיבים‪ :‬באחוז ניכר מהמקרים‬
‫יהיה ‪ ,TE‬במע' העורקית או הוורידית‪:‬‬
‫‪ ‬תרומבוזיס ורידי (ה‪ RR-‬הוא בין ‪ 3.2‬ל‪ ,00-‬תלוי בסוג הנוגדן)‪ .‬יכול להיות ‪ ,PE ,DVT‬או‬
‫באתרים לא רגילים (‪ 31-55%‬ב ‪ 6‬שנים)‪.‬‬
‫‪ ‬תרומבוזיס עורקי (ב‪ 51%-‬מהמקרים בעורקי המוח‪ ,‬השאר מתפזר בין המצבים השונים –‬
‫כליה‪ ,‬עיניים וקורונרים‪ .‬כאשר מופיע גבר מאוד צעיר עם ‪ MI‬שאין לו גורמי סיכון מוכרים‪,‬‬
‫אחד הדברים שצריך לבדוק הוא נוכחות של נוגדנים מהסוג הזה)‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכי היריון הם חלק מהגדרת התסמונת (הפלות חוזרות‪ ,‬מוות תוך‪-‬רחמי‪ ,IUGR ,‬וכנראה‬
‫גם רעלת היריון)‪.‬‬
‫‪133‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫וגטציות לא‪-‬חיידקיות על המסתמים ‪ -‬ב‪ 4%-‬בתסמונת אנטיפוספוליפידית‪ ,‬יכולים להיות‬
‫המקור לתרומבוזיס‪.‬‬
‫‪ :Thrombotic microangiopathy‬לפעמים התסמונת התרומבוטית מופיעה לא בכלי גדול‬
‫אלא בכלים קטנים‪ ,‬ואז התסמונת תתבטא בירידה הדרגתית בתפקוד אבר המטרה‪ ,‬וכאשר‬
‫זה קורה זה בדרך כלל בכליה‪ .‬ההסתמנות יכולה להיות דמוית ‪.DIC‬‬
‫ביטויים נוספים‪ :‬תרומבוציטופניה (עד ‪ 51%‬מהמקרים); אנמיה המוליטית; ‪livedo‬‬
‫‪( reticularis‬תפרחת עורית ייחודית מאוד ונדירה)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬חשוב לדעת שיש לא רק שכיחות גבוהה של תרומבוזיס‪ ,‬אלא גם שכיחות גבוהה של‬
‫הישנות – ז"א שאם מישהו אובחן כבעל ‪ APLS‬ועשה אירוע ‪ TE‬הוא יצטרך לקבל טיפול למשך‬
‫תקופה ארוכה מאוד‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬כיוון שהתסמונת מרימה תרומה נכבדה מאוד לסיכון התרומבוטי‪ ,‬ברגע שחולה שאנו‬
‫יודעים שיש לו תסמונת אנטי‪-‬פוספוליפידית עשה אירוע תרומבוטי‪ ,‬הוא יזדקק לטיפול נוגד‬
‫קרישה קבוע‪.‬‬
‫‪ .3‬היריון ותרומבופיליה‬
‫היריון הוא מעצם הגדרתו מצב תרומבופילי‪ ,‬כהכנה ללידה‪ .‬כל המערכת ההמוסטטית מוכנה‬
‫למצב של דמם מוגבר‪ ,‬והמחיר הוא תרומבוזיס‪ .‬זה נובע מכך שכל הפעילות הפרו‪-‬קרישתית‬
‫מוגברת‪ :‬יותר פקטורי קרישה‪ ,‬כולל ‪ .vWF‬הפעילות האנטי‪-‬קרישתית יורדת‪ :‬פרוטאין ‪ S‬יורד‬
‫ויש ‪ APCR‬נרכשת (מצב שכיח בהריון)‪ .‬גם הפעילות הפיברוניליטית יורדת‪.‬‬
‫כתוצאה מכל אלו הסיכון התרומבוטי עולה‪ ,‬ומגיע לשיא בתקופת משכב הלידה (‪– postpartum‬‬
‫קצת לפני הלידה וקצת אחריה‪ ,‬סה"כ ‪ 4-8‬שבועות כאלו)‪ ,‬ובמצבי ביניים של סיכון מוגבר שוקלים‬
‫טיפול מונע בתקופה זו‪ .‬סה"כ שכיחות התרומבוזיס בהריון נמוכה‪ ,‬זה לא מאוד שכיח‪ .‬ברם‪ ,‬אם‬
‫מסתכלים על האוכלוסייה הכללית שבה שכיחות התרומבוזיס הכללית היא ‪ ,1.10%‬הרי שאז‬
‫‪ 1.18%-1.0%‬היא עלייה משמעותית‪ .‬לסיכום‪ :‬שכיחות לא גבוהה‪ ,‬אך יחסית לאותה אישה זוהי‬
‫תקופת סיכון‪ .‬גורמי סיכון נוספים בהריון‪:‬‬
‫‪ ‬אם האישה מבוגרת יותר‬
‫‪ ‬אם זו לידה מס' מאוחר (‪ 6-01‬וכו')‬
‫‪ ‬רקע של תרומופיליה מולדת כלשהי או ‪.APLS‬‬
‫‪ ‬היסטוריה של ‪ VTE‬קודם‪.‬‬
‫‪ ‬סיפור משפחתי‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוח קיסרי – גורם סיכון חשוב!‬
‫‪ ‬עודף משקל משמעותי בעייתי בהיריון עוד יותר‪.‬‬
‫עוד מספר נתונים‪:‬‬
‫‪ ‬תסחיף ריאתי הוא גורם תמותה השכיח ביותר בנשים בהריון ואחרי לידה בעולם המערבי‬
‫(בשאר העולם גורם המוות השכיח הוא דווקא דימום)‪ .‬זה לא צריך לקרות – צריך לזהות את‬
‫המקרים האלו ולתת להם טיפול מניעתי‪ 61% .‬ממקרי ה‪ PE -‬יופיעו אחרי הלידה‪.‬‬
‫‪ ‬המיקום השכיח ביותר לתרומבוזיס בהיריון הוא ורידים עמוקים של הרגל‪ ,‬יותר ברגל שמאל‪,‬‬
‫בדרך כלל פרוקסימליים וורידי האגן (כולל וריד השחלה)‪.‬‬
‫‪ 44% ‬מאירועי ה‪ VTE -‬יתרחשו בטרימסטר הראשון‪ ,‬כלומר יש לשמור על עירנות ברגע‬
‫שמגלים את ההריון‪ .‬ה‪ OR -‬לתרומבוזיס הוא ‪ 8.8/84‬מול אותה אישה לפני ההריון‪.‬‬
‫‪ ‬אם לאישה יש גורמי סיכון והיא צריכה טיפול – להתחיל אותו ‪ .ASAP‬אין טעם לחכות‬
‫לטרימסטר האחרון‪ ,‬כי רוב התרומבוזות יופיעו בשליש ראשון – ואם מזהים אישה עם סיכון‬
‫לתרומבופיליה צריך לטפל בה משלב כמה שיותר מוקדם‪.‬‬
‫הקושי באבחון ‪ VTE‬או תסחיף ריאתי בהריון‪ :‬כאבי רגליים‪ ,‬נפיחות ברגליים‪ ,‬קוצר נשימה‪,‬‬
‫כאבים בחזה – כל התלונות המאפיינות ‪ DVT‬ואפילו תסחיף ריאתי – שכיחות מאוד בהיריון‪,‬‬
‫בעיקר בסופו‪ .‬קשה מאוד לכן להבחין בין תלונות של היריון נורמלי ותקין לבין תלונות של‬
‫‪134‬‬
‫תרומבוזיס בהיריון‪-D .‬דימרים גם עולים אינהרנטית להיריון‪ .‬יותר מכך‪ ,‬רוב בדיקות הדימות‬
‫שדיברנו עליהן יש בהן גורם סיכון מסוים‪ ,‬בעיקר לעובר‪ :‬חשיפה לחומר רדיואקטיבי‪ ,‬ניגוד ו‪.CT-‬‬
‫בס"ה נשארנו עם ‪ US‬וניסיון‪ .‬כל השאר בעייתי מאוד‪ .‬לכן צריכים להיות חשדנים ולשמור על‬
‫‪ .high index of suspicion‬אם אישה הרה מגיע עם קוצר נשימה ולחץ‪/‬כאבים בחזה צריך לזכור‬
‫את הסכנה הזאת‪.‬‬
‫כל מה שנאמר על הריון תקף גם לגלולות‪ ,‬ל‪ HRT -‬ולטיפולים הורמונליים אחרים‪ ,‬כולל טיפולי‬
‫פוריות‪ .‬אישה בטיפולי פוריות וגורמי סיכון נוספים‪ ,‬צריך להתייחס אליה כאילו היא בהיריון‪.‬‬
‫כנ"ל לגבי טיפול הורמונלי חליפי‪ ,‬בין כטיפול למחלות ממאירות ובין לגיל המעבר‪.‬‬
‫תרומבופיליה מהווה בעיה בהיריון גם לעובר‪ .‬חושבים שאחת הבעיות היא מיקרו‪-‬קרישים‬
‫בשליה‪ .‬לא בטוחים שזה הגורם היחיד‪ .‬יודעים שיש קשר בין סיבוכי הריון לבין תרומבופיליה‪:‬‬
‫סיכון יתר ל‪ ,IUGR -‬מוות תוך‪-‬רחמי‪ ,‬הפלות חוזרות‪ ,‬ואולי גם רעלת היריון‪ .‬יש כנראה גם קשר‬
‫להיפרדות שליה‪ .‬מה שבטוח‪ ,‬קרישים מופיעים ב‪ 52%-‬מהנשים עם סיבוכי היריון מהסוג הזה‪,‬‬
‫כלומר‪ ,‬יש לפחות קשר סטטיסטי‪ .‬לא ברור בכלל האם כדאי לתת לנשים הללו טיפול נוגד קרישה‬
‫מניעתי במהלך ההריון‪ ,‬אך הצוות בהדסה חושב שכדאי לעשות זאת ושזה משפר את תוצאות‬
‫ההיריון‪ .‬גם אם לא נמצאו גורמי סיכון מסויימים לקרישה‪ ,‬אך יש הפלות מאוחרות חוזרות‬
‫(אחרי שבוע ‪ ,)21‬נמצא שטיפול נוגד קרישה במהלך ההריון (קלקסן ואספירין) משפר את ה‪-‬‬
‫‪( outcome‬ב‪ .)31-81%-‬יש כנראה קשר משני הכיוונים‪ :‬שכיחות יתר של תרומבופיליה בנשים עם‬
‫סיבוכי היריון מסוגים אלו‪ ,‬וטיפול נוגד קרישה משפר את תוצאות ההיריון‪.‬‬
‫‪ .2‬תרומבוזיס וסרטן‬
‫הקשר מוכר לעולם הרפואה כ‪ 051-‬שנה‪ .‬התסמונת על שם טרוסו תוארה ב‪ 0851-‬על ידי ארמן‬
‫טרוסו ומדברת על ‪migratory thrombophlebitis as presenting sign of visceral‬‬
‫‪ .malignancy‬הוא דיבר על גידולים סולידיים‪ .‬בתסמונת זו מופיעים ‪ SVT‬ונעלמים‪ .‬שכיח בסרטן‬
‫לבלב‪ ,‬קיבה‪ .‬ב‪ 0862-‬הוא אבחן תרומבוזיס אצלו ונפטר מקרצינומה של הקיבה כמה חודשים‬
‫אחר כך‪.‬‬
‫ב‪ 05-21%-‬מהאנשים עם ‪ VTE‬ראשון מוצאים ממאירות‪ .‬שוב יש קשר דו‪-‬כיווני‪ :‬עצם העובדה‬
‫שלחולה יש גידול ממאיר מגבירה את הסיכון לתרומבוזיס פי ‪ ;4-6‬מצד שני‪ ,‬הישרדות חולים עם‬
‫ממאירות סולידית ותרומבוזיס נמוכה יותר‪ ,‬ללא קשר לסוג הסרטן‪ .‬חושבים שנוכחות‬
‫תרומבוזיס בחולי סרטן מעידה על מחלה מתקדמת יותר‪.‬‬
‫‪ VTE‬יכול להיות סימן ראשון של גידול בהתפתחות‪ :‬ב‪ 01%-‬מהאוכלוסייה המבוגרת שמופיעה‬
‫היום עם תרומבוזיס יימצא סרטן תוך שנה‪ .‬תרומבוזיס שכיח ומגביר את הסיכון בגידולי מוח‪,‬‬
‫שחלות‪ ,‬לבלב‪ ,‬ריאות‪.‬‬
‫יש גורמי סיכון נלווים בחולי סרטן‪ :‬ניתוח‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬גרורות‪ ,‬טיפול הורמונלי ועוד‪.‬‬
‫מנגנון‬
‫מורכב‪ .‬חולה סרטן יכול להיות במצב של אי‪-‬מוביליזציה (בגלל זיהומים‪ ,‬תשישות‪ ,‬כאבים‪,‬‬
‫שיתוק) – כל אלו תורמים לסטזיס ולסיכון מוגבר‪ .‬הגידול עצמו‪ ,‬אם זה למשל גידול גדול בבטן‪,‬‬
‫יכול ללחוץ על כלי דם ולגרום לסטזיס מקומי‪ ,‬או אפילו לחדור לתוך כלי דם ולגרום להפרעה‬
‫בהמשכיות האנדותל ולתרומבוזיס מקומי וכו'‪.‬‬
‫אבל יש גם קשר מעניין הרבה יותר‪ .‬האינטראקציה בין תאי הגידול לבין תאי המערכת החיסונית‬
‫גורמת לשחרור ציטוקינים דלקתיים למיניהם‪ ,‬ולמעשה משפעלת את המערכת ההמוסטטית‬
‫וגורמת לשפעול תרומבין וליצירת קריש מקומי‪ .‬תאי הגידול עצמם יכולים להפריש גורמים פרו‪-‬‬
‫קרישתיים‪ ,‬כמו פקטור רקמה‪ ,‬מוצין (מופרש על ידי אדנוקרצינומות‪ ,‬בפרט של הריאה) ועוד‪ .‬כל‬
‫אלו גורמים בסופו של דבר לכך שהאינטראקציה בין המערכת החיסונית לבין גורמים פרו‪-‬‬
‫קרישתיים ותאי הגידול עצמם מביאים למצב של קרישיות יתר‪ .‬כמובן‪ ,‬ברגע שיש גם פגיעה‬
‫באנדותל מופעלות טסיות ומצטרפות לחגיגה‪ .‬תרופות שאנו נותנים יכולות גם הן לתרום‬
‫לאינטראקציה הזאת‪ .‬זיהום‪ ,‬כימותרפיה וכו'‪ ,‬וודאי אם יש גוף זר בתוך כלי דם – כולם מגבירים‬
‫את הנטייה לקרישיות יתר על רקע אותו תהליך מליגני‪ ,‬ולמעשה עצם העובדה שהמערכת‬
‫החיסונית מנסה להילחם נגד התאים הגידוליים מביאה לתהליך פרו‪-‬קרישתי‪.‬‬
‫קרישי דם הם סיבוך עיקרי של מחלות מיאלופרוליפרטיביות‪ ,‬הן קרישים וורידיים והן עורקיים‪.‬‬
‫בד"כ מדובר במוטציה של ‪ JAK2‬בתאי אב‪.‬‬
‫‪135‬‬
‫‪ .4‬ניתוחים‬
‫הם עצמם גורם סיכון‪ .‬מה זה אומר? ברגע שיש אדם צעיר (< ‪ ,)41‬ללא שום גורם סיכון אחר‪,‬‬
‫ניתוח קטן – הסיכון שלו לפתח תרומבוזיס משמעותי‪ ,‬פרוקסימלי‪ ,‬הוא ‪ .1.4%‬הסיכון לתסחיף‬
‫ריאתי קטלני הוא פחות מ‪ .1.10%-‬כלומר‪ ,‬לחולים צעירים בריאים בלי גורמי סיכון נוספים‬
‫וניתוח שאינו תרומבוגני במיוחד – אין צורך בטיפול מונע‪ ,‬זה נחשב סיכון נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬סיכון בינוני הוא בניתוח מינורי עם עוד גורמי סיכון או אדם בגיל ‪ 41-61‬ללא גורמי סיכון‬
‫נוספים‪.‬‬
‫‪ ‬סיכון גבוה הוא באדם בין ‪ 41-61‬עם גורמי סיכון נוספים או אדם מעל גיל ‪.61‬‬
‫‪ ‬סיכון גבוה ביותר – גורמי סיכון מרובים וגם ניתוחים הנחשבים תרומבוגניים במיוחד (בגלל‬
‫שחרור של ‪ )TF‬הם אורתופדיים‪ ,‬וסקולריים ונוירוכירורגיים‪ ,‬ניתוח בברך או בירך ולצורך‬
‫העניין‪ ,‬גם מולטי‪-‬טראומה על כל הנלווה – פגיעות בעצמות רבות‪ ,‬קיבועים וניתוחים –‬
‫מכניסה את החולה לסיכון גבוה‪.‬‬
‫כל גורם סיכון למעשה מעלה את החולה מסיכון נמוך לקבוצות סיכון גבוה יותר‪ .‬למשל‪ ,‬אם‬
‫החולה צריך לעבור החלפת מפרק ירך מלאה‪ ,‬הוא בן ‪ 31‬והוא שמן – זה מקפיץ אותו ישר לסיכון‬
‫הגבוה ביותר‪ .‬שם מדובר על סיכון לפתח תרומבוזיס של עד ‪ ,21%‬הסיכוי למות מתסחיף ריאתי‬
‫הוא ‪ .5%‬לכן ברור שצריך לתת לו טיפול מונע‪.‬‬
‫‪ .5‬טיסות‬
‫סיכון ל‪ DVT-‬ותסחיף ריאתי עולה עם מרחק הטיסה‪ .‬בטיסות ארוכות‪ ,‬מעל עשרת אלפים ק"מ‪,‬‬
‫יש ‪ 5‬אירועים למיליון נוסעים‪ .‬למה זה קורה? בעיקר בגלל אימוביליזציה ודהידרציה (כל השאר‬
‫בספק)‪ .‬כשטסים למרחקים ארוכים לא לקחת כדור שינה אלא להסתובב במטוס (אחד מגורמי‬
‫הסיכון הוא כנראה הצפיפות‪ ,‬במחלקת עסקים זה פחות קורה‪ !)...‬הישיבה הצפופה הזו היא לא‬
‫רק בטיסה ועלולה לקרות גם בעבודה מול מחשב למשל‪ ,‬או בישיבה ארוכה רגל על רגל‪.‬‬
‫סיבוכים לטווח ארוך‬
‫הישנות‬
‫הישנות תופיע ב‪ 31%-‬מהמקרים תוך עשר שנים (‪ 01%‬תוך שנה)‪ ,‬ללא קשר לסיבה ל‪VTE-‬‬
‫הראשון‪ .‬ההישנות שכיחה יותר דווקא בגברים ולא בנשים‪ ,‬בגיל יותר מבוגר וכו'‪ .‬האירוע לא חייב‬
‫להיות באותו מקום‪ ,‬וזה תומך בהשקפה ש‪ VTE-‬היא מחלה סיסטמית‪ .‬הסיכון הגבוה ביותר הוא‬
‫ב‪ 6-02-‬החודשים הראשונים‪ ,‬וזה משמעותי לטיפול‪ .‬אבל ברגע שמפסיקים את הטיפול הסיכון‬
‫חוזר‪ .‬לכן במקרים שבהם יש סיכון גבוה מאוד להישנות שוקלים טיפול לאורך זמן‪ ,‬דהיינו‪ :‬אולי‬
‫לכל החיים (התחום דינמי מאוד‪ ,‬יכול להיות שההנחיות ישתנו)‪ .‬למשל‪ ,APLA :‬חסר אנטי‪-‬‬
‫תרומבין‪ ,‬תרומבופיליה מסיבות אחרות‪ ,‬זכר‪ ,‬גיל גבוה‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬ממאירות‪ ,‬אירוע פרוקסימלי‬
‫ותרומבוס מתמיד שארי (חולים עם הפרעה בזרימה)‪.‬‬
‫‪Post-thrombotic syndrome‬‬
‫אם לא מטפלים בגרביים אלסטיות וכו' ולא מספיק מהר‪ ,‬מה שעלול להיגרם הוא שהמסתמים‬
‫הוורידיים ייפגעו בגלל התרומבוס‪ ,‬ויהיה סטזיס ממושך של דם ברגל‪ ,‬מופיעה בצקת‪ ,‬הרגל נפוחה‬
‫דרך קבע‪ ,‬ומתחילים שינויים בעור שיכולים להחמיר עם הזמן ולגרום להיפר‪-‬פיגמנטציה‪ ,‬כיבים‬
‫ושינויים נוספים בעור‪ ,‬צלוליטיס‪ .‬הטיפול בכיבים האלו מאוד קשה‪ .‬בסופו של דבר הרגליים‬
‫יכולות להיות נפוחות מאוד‪ .‬משתדלים למנוע זאת‪ ,‬אבל אחרי אירועים חוזרים של צלוליטיס ו‪-‬‬
‫‪ DVT‬העור יכול להיות מצולק‪ ,‬נפוח‪ ,‬עם אטרופיה של הטפולות ועוד – בקיצור‪ ,‬מאוד לא יפה‪.‬‬
‫השכיחות של ‪ 36.0 post phlebitic syn.‬ל‪ 011,111‬והסיכון לפתח כיב (‪ )D‬הוא ‪18:100,000/y‬‬
‫מניעה של התסמונת‪ :‬גרביים אלסטיות‪ .‬עוזרות לפעולת השרירים בהחזרת הדם כלפי מעלה‪.‬‬
‫אפשרות נוספת היא טיפול טרומבוליטי (אם היה אירוע גדול)‪ .‬הטיפול ניתן מקומית באזור‬
‫הקריש דרך קטטר והוא ניתן בטיפול נמרץ‪ .‬חשוב להכניס פילטר ל‪ IVC-‬כדי שחלקים מהקריש‬
‫לא ייסחפו לריאות‪ .‬הטיפול הזה ניתן בישראל רק בהדסה‪.‬‬
‫טיפול ב‪:VTE-‬‬
‫באירוע טרומבוטי ראשון השאיפה היא להפסיק טיפול אנטי‪-‬קואגלונטי‪ .‬אם יש אירוע נוסף‬
‫השאיפה היא להמשיך בטיפול מפני שהחולה הוא בסכנה לאירועים חוזרים ללא טיפול‪ .‬חשוב‬
‫לקחת בחשבון את סוג הטרומבופיליה וכן האם היה גרום סיכון ברור (שבו ניתן לטפל)‪.‬‬
‫‪136‬‬
‫סיכום‪ :‬לאירועים האלו יש חשיבות מבחינה אפידמיולוגית גם לחולה אחד ספציפי שהוא לא‬
‫מבוטל‪ ,‬כיוון שבסה"כ המחלה הזו שכיחה מאוד‪.‬‬
‫יש להיות ערים לכך שבמצבים שמוגדרים כמצבי סיכון מוגבר אנשים עם היסטוריה מסויימת‬
‫יצטרכו לקבל טיפול מניעתי לפני ניתוחים‪ ,‬בטיסות ארוכות (למשל קבלת זריקת קלקסן לפני‬
‫הטיסה)‪ ,‬בהריון וכו'‪ .‬מרגע שהיה אירוע ‪ TE‬יש לשקול האם לעשות ‪ screening‬למשפחה‪.‬‬
‫‪137‬‬
‫טיפול בנוגדי קרישה וטסיות – ד"ר בתיה רוט‬
‫*הסיכום התאפשר בעזרתה האדיבה של שני (‪:‬‬
‫תכשירים נוגדי קרישה משמשים בכל תחומי הרפואה הן למניעה ראשונית והן למניעה שניונית‪.‬‬
‫מניעה ראשונית של אירועים תרומבואמבוליים‪:‬‬
‫‪ ‬בכירורגיה ואורטופדיה‪ :‬לאחר ניתוחים "גדולים"‬
‫‪ ‬מיילדות‬
‫‪ ‬קרדיולוגיה‪ -‬למניעת ‪ stroke‬בחולים הסובלים מ‪ ,non-valvular AF-‬מסתמים תותבים‬
‫‪ ‬חולים "פנימיים" (כולל טיפול נמרץ וחולים מונשמים)‪ -‬אלו הם חולים אי‪-‬מוביליים‬
‫‪ ‬חולים הסובלים מממאירות‪ -‬בחלק מהממאירויות יש שיעור גבוה של אירועים טרומבוטיים‬
‫מניעה שניונית במצבי סיכון‪ -‬טיפול זה נועד למי שחווה בעבר אירוע של ‪ TE‬או למי שנמצא‬
‫במצבי סיכון כמו הריון ומשכב לידה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬אירועים תרומבואמבוליים (‪)PE, DVT, SVT‬‬
‫‪ ‬תסמונות כליליות חדות‬
‫‪ ‬שבץ מוחי‬
‫התרופות שנדון בהן‪:‬‬
‫‪ ‬קבוצת תכשירים שכולן מעכבים פקטורי קרישה כאלה ואחרים‪:‬‬
‫‪ o‬הפרינים למיניהם שמעכבים בעיקר פקטורי קרישה ‪( 2‬טרומבין) ו‪01-‬‬
‫‪ o‬נוגדי וויטמין ‪( K‬כיום התרופה השכיחה ביותר שמשמשת לטיפול)‬
‫‪ o‬נוגדי טרומבין ישירים‬
‫‪ o‬נוגדי הקרישה החדשים‬
‫‪‬‬
‫תכשירים פיברינוליטיים – יש שניים‪ ,‬הם התכשירים היחידים שיש היום שמפרקים קריש‬
‫גדול‬
‫‪‬‬
‫נוגדי טסיות‪ -‬משמשים אותנו בעיקר במצבים בהם רוצים למנוע אירועים קרדיווסקולריים‪.‬‬
‫מעכבי פקטורי קרישה‬
‫הפרין הוא התכשיר הוותיק ביותר‪ .‬שנים השתמשו בנוגדי קרישה טבעיים‪ ,‬הן העלוקות‪ .‬השתמשו‬
‫בזה כבר בימי קדם וכיום מפיקים מהן תכשירים פרמקולוגיים‪.‬‬
‫ההיסטוריה המודרנית של נוגדי הקרישה מתחילה ב‪ 0608-‬עם וויליאם הוול שממצה חומר נוגד‬
‫קרישה מכבד של בע"ח‪ ,‬ומכאן מקור המילה (הפר=כבד)‪ .‬לחומר היו תופעות לוואי מאד קשות‬
‫ששכללו חום וכאבי ראש‪ ,‬וכמעט לא היה ניתן להשתמש בו‪ .‬צ'רלס בסט שהיה ידוע בעבודותיו על‬
‫אינסולין הצליח לבצע מיצוי קריסטלי יותר טוב של ההפרין בשנות ה‪ 21-‬של המאה הקודמת‪.‬‬
‫המולקולה עדיים הייתה בלתי יציבה אבל במלחמת העולם השנייה כשחיילים איבדו גפיים בגלל‬
‫גנגרנה‪ ,‬נכנס ההפרין לשימוש רחב‪.‬‬
‫הפרין מעכב את פקטורי הקרישה‪ ,‬בעיקר את ‪ 10a‬ואת הטרומבין‪ ,‬בדרך בלתי ישירה‪ ,‬באמצעות‬
‫האנטיטרומבין‪ .‬ההפרין נצמד לאנטיטרומבין וגורם לו ללכוד מולקולה של טרומבין‪ .‬השערות‬
‫ההפראן סולפאט שיש לנו באופן טבעי בגוף על ממברנות התאים יודע לפעול כמו ההפרין‪.‬‬
‫כשנותנים הפרין תרופתי אנחנו מאיצים את התהליך הטבעי פי ‪ .0111‬ברגע שהאנטיטרומבין לוכד‬
‫את הטרומבין הם קשורים באופן בלתי הפיך ומסולקים מהמערכת והטרומבין לא יכול יותר‬
‫לפרק פיברינוגן לפיברין ואז אין קריש‪.‬‬
‫התהליך לא יעיל ב‪ 011%-‬אבל זה מספיק טוב‪ .‬המטרה היא שתרופות נוגדות קרישה יעכבו את‬
‫המערכת אך לא לגמרי כי אז יעלה הסיכון לדמם‪ .‬לא כל מולקולת טרומבין תסולק‪ ,‬אבל יהיה‬
‫מאזן די טוב‪.‬‬
‫‪138‬‬
‫ההפרין משתחרר לאחר שהטרומבין מסולק מהמערכת ויכול ללכוד עוד מולקולה של אנטי‪-‬‬
‫טרומבין‪.‬‬
‫הפרין טבעי מופק עד היום מרקמות של בע"ח‪.‬‬
‫יש למעשה ‪ 2‬קבוצות של תכשירים‪:‬‬
‫‪ – UFH (unfractionated heparin) ‬אותו הפרין שבסט מיצה מרקמות בע"ח‪ .‬המשקל‬
‫המולקולרי הוא תערובת של גלוקוז אמינוגליקנים במשקל מולקולרי מאד משתנה‪.‬‬
‫‪ -LMWH (low molecular weight heparin) ‬מתוך המיצוי מהרקמות בוחרים את‬
‫הפרקציה עם המשקלים המולקולריים היותר נמוכים‪ .‬בארץ משתמשים בעיקר בקלקסן‬
‫(אנוקספרין)‪ ,‬בדלטהפרין (פרגמין)‪.‬‬
‫ההבדל העיקרי בין שתי הקובצות הוא בגודל השרשראות המונוסכרידיות שיש בתערובת של‬
‫התרופה‪ .‬יש לכך חשיבות רבה‪ ,‬כיוון שצריך שרשרת פוליסכרידית יחסית ארוכה של לפחות ‪08‬‬
‫יחידות כדי ללכוד טרומבין‪ .‬אבל‪ ,‬מצד שני‪ ,‬צריך שרשרת הרבה יותר קצרה כדי ללכוד ‪.10a‬‬
‫כתוצאה‪ LMWH ,‬הוא הרבה יותר ספציפי לפקטור ‪ 01‬לעומת ‪ UFH‬שיחס העיכוב שלו בין‬
‫פקטור ‪ 2‬לפקטור ‪ 01‬הוא אחד לאחד‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬חלק גדול מאד‪ 31% ,‬מהמולקולות שיש בתוך ה‪ UFH-‬ייקשרו לחלבוני פלסמה שונים‪,‬‬
‫לתאי אנדותל‪ ,‬למקרופגים‪ ,‬ולעוד דברים שבהם הם לא עושים פעילות אנטיקואגולנטית ורק ‪31%‬‬
‫זמינים לפעילות אנטיקואגולנטית‪ ,‬בעוד שהזמינות האנטיקואגולנטית של ‪ LMWH‬היא ‪.61%‬‬
‫הפינוי של שני התכשירים בעיקר כלייתי‪.‬‬
‫זמן מחצית החיים צריך להיות דומה‪ ,‬משום שמדובר על אותן שרשראות‪ ,‬אבל בגלל תהליכים‬
‫פרמקוקינטיים זמן החיים של ‪ UFH‬מאד קצר ולכן צריך לתת אותו ‪ IV‬מתמשך או בזריקות תת‬
‫עוריות ‪ 2-3‬פעמים ביום‪ .‬את ‪ LMWH‬ניתן לתת פעם ביום בזריקה תת עורית‪.‬‬
‫בגלל זמן מחצית החיים הקצר נדרש ניטור קפדני של ‪ UFH‬באמצעות בדיקות ‪ PTT‬שצריך להיות‬
‫‪ 2-2.5‬פעמים מה‪ .baseline-‬בגלל הזמינות הביולוגית הטובה של ‪ LMWH‬ברוב המקרים לא‬
‫נצטרך לנטר את התכשיר‪ .‬יש לנטר את פעילות ה‪ LMWH-‬רק במקרים מאד מיוחדים‪ ,‬למשל‬
‫באנשים שמשקל הגוף שלהם הוא פחות מ‪ 51-‬ק"ג‪ ,‬או אנשים עם הפרעה בתפקודי כליות‪ ,‬נשים‬
‫בהריון (ה‪ GFR-‬שלהן גדל משמעותית ולכן נצטרך להגדיל מינון לעתים)‪.‬‬
‫מקובל לומר ש‪ HIT-‬פחות שכיח עם ‪.LMWH‬‬
‫‪139‬‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫‪ .0‬דימום‪ -‬כל תכשיר נוגד קרישה מונע יצירת קריש‪ ,‬ולכן גורם לדימום‪ .‬שיעורי הדימום עם‬
‫הפרינים למיניהם לא מאוד גבוהים‪ .‬אנו חוששים בעיקר מדימום באתרים מסכני חיים או‬
‫מדימום שעלול לגרום לנזק פרמננטי‪ ,‬כמו למשל דימום אינטראקרניאלי‪.‬‬
‫בד"כ לא נראה דמם ספונטני‪ ,‬זה קורה רק ב‪ 4%-‬מהמקרים‪ .‬המטומות במקום ההזרקה הן די‬
‫נפוצות‪ .‬זו אינה סיבה להפסיק את הטיפול או להוריד במינון מפני שזה לא מסכן חיים או איבר‪.‬‬
‫האתרים שמטרידים אותנו הם‪:‬דמם במערכת העיכול‪ ,‬דמם אינטראקרניאלי ודמם‬
‫רטרופריטונאלי‪.‬‬
‫שכיחות הדימומים תלויה במידה מסוימת בסוג ההפרין‪ UFH .‬יגרום לדימום בשכיחות יותר‬
‫גבוהה‪.‬‬
‫ככל שמשך הטיפול ארוך יותר הסיכון לאותו מטופל גבוה יותר‪.‬‬
‫ישנם גם גורמי סיכון שקשורים במטופל עצמו‪ .‬כמו בטרומבוזיס‪ ,‬גם גיל הוא גורם סיכון‪ .‬כמעט‬
‫כל הגורמים שהם גורמי סיכון לטרומבוזיס הם במידה מסוימת גורמי סיכון לדמם‪.‬‬
‫החדשות הטובות הן שלמרבית החולים אין הרבה גורמי סיכון ולכן שכיחות הדמם אצלם לא‬
‫תהיה מאוד גבוהה ובהחלט לא כזו שתמנע לתת טיפול כשהם צריכים אותו‪.‬‬
‫כשיש ריבוי של גורמי סיכון הסיכוי לדמם עולה‪.‬‬
‫‪ -HIT .2‬זוהי תופעה אימונית שגורמת‬
‫לטרומבוציטופניה כשה‪ cut off-‬הוא ירידה של מעל‬
‫‪ 51%‬במספר הטרומבוציטים לעומת ה‪.baseline-‬‬
‫התופעה הבולטת ביותר של ‪ HIT‬היא טרומבוזיס‪,‬‬
‫באופן פרדוקסלי‪ .‬זה יכול להיות במקומות לא‬
‫רגילים (למשל בעור) ויכולה להיות תופעה של‬
‫אנאפילקסיס אך זה פחות חשוב בהקשר הזה‪.‬‬
‫כשיש לנו טרומבוציטופניה עם או בלי טרומבוזיס‬
‫ואין לו סיבה אחרת לטרומבוציטופניה מדובר ב‪-‬‬
‫‪ .HIT‬בסופו של דבר נרצה לעשות בדיקת מעבדה‬
‫(ואין קונצנזוס לגבי הבדיקה המתאימה) שתראה‬
‫לנו שיש לחולה נוגדנים שגורמים ל‪.HIT-‬‬
‫איך בעצם הפרין עלול לגרום לטרומבוזיס‬
‫ולטרומבוציטופניה?‬
‫זה מתחיל בהפרין עצמו‪ .‬להפרין יש מטען יוני‬
‫שלילי‪ .‬טסיות משופעלות מפרישות )‪ .platelet factor 4 (PF4‬המפגש בין הפרין ל‪ PF4-‬יכול‬
‫ליצור קומפלקס שכנגדו ייווצרו נוגדנים‪ .‬אם הקומפלקס נקשר לרצפטור ‪ Fc‬על גבי הטסית הוא‬
‫עלול לשפעל אותה‪ .‬זה יגרום לשפעול של עוד טסיות‪ ,‬לאגרגציה שלהן ולהגברת התהליך במעגל‬
‫קסמים בו יש שחרור נוסף של ‪ ,PF4‬הפעלה של מערכת הקרישה‪ ,‬יצירת טרומבין עד כדי יצירת‬
‫טרומבוס שהולך וגדל וגורם לשפעול ישיר ועקיף של‬
‫תאי אנדותל‪ ,‬שבתורם יכולים להגביר את התהליך‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש השתתפות של ‪ ,micro particles‬גרנולות‬
‫שמשתחררות מטסיות משופעלות וגם הן מחמירות‬
‫את התהליך‪ .‬יש סחיפה של טסיות לקריש ההולך‬
‫ומתהווה‪ ,‬וגורם לטרומבוציטופניה‪.‬‬
‫כשרואים ‪ ,HIT‬הדבר הכי חשוב שצריך לעשות הוא‬
‫להפסיק טיפול בכל סוג של הפרין מלבד במקרה אחד‬
‫שיוזכר בהמשך‪ .‬יש לעניין חשיבות מיוחדת בחולי‬
‫דיאליזה משום ששוטפים להם את המערכת עם‬
‫הפרין‪.‬‬
‫אבל זה לא מספיק כי התהליך הטרומבוטי הוא‬
‫תהליך מרכזי במצב הזה ולכן גם אם הפסקנו כל‬
‫טיפול בהפרין צריך לתת נוגד קרישה‪ .‬יש לתת אחד‬
‫מה‪ direct thrombin inhibitors-‬או פנטה סכריד‪,‬‬
‫שהוא אנלוג סינטטי של אותו חלק בשרשרת ההפרין‬
‫שהוא אתר הפעילות‪ .‬בגלל שהוא מאד קטן הוא הרבה‬
‫‪141‬‬
‫פחות אימונוגני ולכן משתמשים בו היום כטיפול ל‪ .HIT-‬ניתן קומדין רק אחרי שמספר הטסיות‬
‫עלה לנורמה‪ .‬אף פעם לא לפני כן! משום שקומדין ‪ +‬טרומבוציטופניה זה דבר בעייתי‪ .‬לגבי‬
‫התכשירים הפומיים‪ ,‬אין שום יעילות מוכחת בנושא הזה אבל בעתיד יצטבר מספיק מידע ונוכל‬
‫לדעת עד כמה בטוח להשתמש בהם‪.‬‬
‫‪ DVT‬יכול להתבטא כנקרוזיס‪ ,‬בעיקר בקצות האצבעות‪ ,‬יכול להתבטא בתופעות עוריות או עם‬
‫תופעה עורית הרבה פחות בולטת אבל עדיין קיימת במקום ההזרקה‪ .‬בכל מקום שרואים דבר כזה‬
‫חייבים לבצע ספירת טסיות כדי לוודא שלא מדובר ב‪.HIT-‬‬
‫אפשר לראות תופעות לוואי כמו בכל תרופה אחרת‪ :‬בחילה‪ ,‬שלשול‪ ,‬עלייה באנזימי כבד‪ ,‬חום‪,‬‬
‫תגובה במקום ההזרקה‪ ,‬תגובה אלרגית סיסטמית‪.‬‬
‫פנטסכרידים הם למעשה ההפרינים הכי מעניינים היום‪ .‬התרופה הנמצאת בשימוש די נרחב‬
‫נקראת ‪ .Fondaparinux‬מדובר באנאלוג סינטטי של אתר הקישור של הפרין לאנטיטרומבין‪ .‬הוא‬
‫נקשר לאנטיטרומבין‪ ,‬משנה את המבנה השלישוני שלו וקושר פקטור ‪ 01‬בקישור בלתי הפיך‪.‬‬
‫המולקולה הפעילה משתחררת‪ ,‬לוכדת עוד אנטיטרומבין‪ ,‬ופקטור ‪ 01‬מסולק מהמערכת ולא יכול‬
‫להפוך פיברינוגן לפיברין‪ .‬התרופה מוכרת קצת יותר מעשור והשימוש בה הולך ועולה כמעט בכל‬
‫האינדיקציות‪.‬‬
‫מבחינת מניעה של מחלות קרדיווסקולריות‪ Fondaparinux ,‬ו‪-‬‬
‫‪ Enoxaparin‬זהות כמעט‪ ,‬אבל ה‪ - Fondaparinux‬עדיפה‬
‫מבחינת אירועי דמם‪ .‬כלומר‪ ,‬היא יעילה ופחות מסוכנת‪.‬‬
‫בחולים שמאושפזים במחלקות פנימיות‪ ,‬ניתן לראות שכל‬
‫שלושת התרופות מורידות שכיחות של אירועים‬
‫טרומבואמבוליים במידה שווה‪ ,‬ולכן ה‪ Fondaparinux-‬יעילה‬
‫כמו ‪ .LMWH‬היא גם ניתנת בזריקה תת עורית פעם ביום‪,‬‬
‫מינון טיפולי הוא ‪ 3.5‬מ"ג ליום ומניעתי הוא ‪ 2.5‬מ"ג‪.‬‬
‫‪ Idraparinux‬ניתנת פעם בשבוע‪ ,‬בזריקה תת עורית ומחזיקה‬
‫לזמן ארוך יחסית‪ .‬התרופה יעילה במניעת הישנות של ‪DVT‬‬
‫אך לא במניעת הישנות של ‪ .PE‬לתרופה זמן מחצית חיים ארוך ולכן במקרה של דמם‪ ,‬אין כ"כ‬
‫מה לעשות‪ .‬לכן הצמידו לה ‪ antidote‬מובנה בתרופה‪ :‬ביוטין שניתן לנטרל ע"י אבידין‪ .‬זה לא‬
‫ממש עובד אבל אולי זה יעבוד בעתיד‪.‬‬
‫נוגדי ויטמין ‪:K‬‬
‫בקומדין משתמשים יותר בטיפול (לא כ"כ במניעה) באירועים טרומבואמבוליים‪.‬‬
‫בשנות ה‪ ,21-‬שנות השפל הכלכלי הגדול בארה"ב‪ ,‬איכרים שהשתמשו בחציר ראו שהעדרים‬
‫שלהם מדממים למוות בלי שום סיבה‪ .‬המזון שלהם היה ‪ ,sweet clover‬סוג של תלתן‪ .‬שני‬
‫ווטרינרים שניסו לחקור למה זה קורה גילו שהאוכל אשם‪ ,‬ואם מחליפים את המזון הבעיה‬
‫חולפת (לא עבור הפרות שנפגעו) או שנותנים להם עירוי דם טרי‪ .‬לאחר עשור איכר צעיר‬
‫בוויסקונסין שהעדרים שלו סבלו מהבעיה‪ ,‬לקח כד חלב מלא דם של פרות (שלא נקרש) למכון‬
‫המחקר בוויסקונסין‪ .‬קרל לינק עבד על הדם שלא נקרש במשך ‪ 6‬שנים‪ ,‬וגילה שבעובש שנוצר‬
‫כשלא מתחזקים נכון את הצמח ששימש למאכל יש חומר נוגד קרישה בשם קומרין‪ ,‬והוא זה‬
‫שגורם לדמם‪ .‬כיוון שהיה מדובר במכון למחקר חקלאי‪ ,‬השתמשו בזה כתכשיר להדברת‬
‫מכרסמים‪ .‬אבל אז שמו לב שמה שגורם לדמם ולמוות של מכרסמים יכול לעכב קרישה בבני אדם‬
‫ולשמש כתכשיר טיפולי‪.‬‬
‫בשנת ‪ 0654‬ה‪ FDA-‬אישר נגזרת של קומרין‪ ,‬הוורפרין‪ ,‬לשימוש קליני‪ .‬היום זו אחת התרופות‬
‫הכי נפוצות‪ 0% .‬מכלל האוכלוסייה מטופל בקומדין‪ 8% .‬מבני ה‪ +81-‬מטופלים בקומדין‬
‫הקומדין הוא מעכב של וויטמין ‪ .K‬אנחנו צריכים וויטמין ‪ K‬משום שהוא מרכיב מאד חשוב‬
‫בקרבוקסילציה (התהליך שבו פקטורי קרישה שמיוצרים בכבד משתפעלים)‪ .‬וויטמין ‪ K‬נמצא‬
‫בצורה המחוזרת‪ ,‬וכדי שיחזור לצורה המחוזרת שלו הוא צריך ‪,vitamin k epoxide reductase‬‬
‫והאנזים הזה מעוכב ע"י הוורפרין‪ .‬כלומר‪ ,‬הקומדין לא מאפשר את הרגנרציה של וויטמין ‪ K‬כך‬
‫‪141‬‬
‫שאין גמא גלוטמיזציה של פקטורי הקרישה‪ ,‬ולמעשה פקטורי קרישה לא נוצרים (לא רק לא‬
‫מעוכבים‪ ,‬אלא לא נוצרים!)‪.‬‬
‫וורפרין עובר מטבוליזם עם אחד הציטוכרומים בכבד שדרכו עוברות כמעט כל התרופות שיש לנו‪:‬‬
‫‪ .CYP2C9‬בגלל שהוא קשור לחלבון ובגלל המטבוליזם שלו‪ ,‬לקומדין יש אינטראקציה עם כל‬
‫סוגי המזון שמכילים ויטמין ‪ K‬והרבה מאד תרופות שמורידות או מעלות את הפוטנטיות שלה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬המינון של קומדין מושפע מפולימורפיזמים בגנים שמקודדים את המטבוליזם שלו בכבד‪,‬‬
‫וגם באנזימים שאחראים לרגנרציה של וויטמין ‪ .K‬כתוצאה מכך‪ ,‬לקומדין אין מינון!!‬
‫זה ניסיון וטעיה בניטור מתמיד באמצעות ‪ ,PT‬וזה מבוצע בצורת הערך ‪ .INR‬מאוד חשוב‬
‫להדגיש‪ ,‬ש‪ INR-‬נורמלי ותקין אצל מי שלא מקבל קומדין הוא בין ‪ .0-0.3‬ברוב האנשים‬
‫שמקבלים קומדין‪ ,‬נרצה שה‪ INR -‬שלהם יהיה בין ‪ .2-3‬בחולים שנמצאים בסיכון גבוה במיוחד‬
‫נרצה שה‪ INR-‬שלהם יהיה קצת יותר גבוה (‪ .)2.5-3.5‬ה‪ INR-‬הוא ערך שמבטא ניטור של‬
‫קומדין בלבד! לכל מטרה אחרת‪ ,‬כשנבדוק ‪ ,PT‬נבדוק את הערך בשניות או באחוזים!!! יש חולים‬
‫שנזקקים למינונים מאד נמוכים ויש חולים שנזקקים למינונים של ‪ 31-41‬מ"ג ליום‪ ,‬ואין שום‬
‫חשיבות למינון שהחולה מקבל! הדבר היחיד שחשוב הוא איך נראה ה‪ INR-‬שלו‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬דימום‪ ,Coumadin skin necrosis ,‬אמבריופתיה (קומדין חוצה שליה וגורם‬
‫למומים)‪ .‬נדירים‪ :‬אוסטאופורוזיס‪ ,‬התקרחות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הפרעה בתפקודי כבד‪,‬‬
‫לויקופניה‪/‬אנמיה‪.‬‬
‫דמם עם קומדין הרבה יותר שכיח בקשישים (וגם טרומבוזיס‪ .)‬ככל שה‪ INR-‬עולה עם הטווח‬
‫התרפויטי‪ ,‬הסיכוי לדמם קרניאלי עולה‪ .‬ככל שהחולה מקבל יותר תרופות‪ ,‬בעיקר ככל שהוא‬
‫יותר קשיש‪ ,‬הסיכון לדמם עולה‪ .‬הסיכון לאינטראקציה עם אנטיביוטיקה גם היא בלתי מבוטלת‪.‬‬
‫גורם הסיכון הכי בעייתי הוא חוסר מודעות לגבי איך משתמשים בקומדין‪ OR .‬הוא כמעט ‪ 6‬למי‬
‫שלא יודע איך להשתמש בקומדין‪.‬‬
‫יש טבלאות שעושות ‪ .HASBLED – Risk scoring‬בצד ימין של העמודה רואים שככל שיש יותר‬
‫גורמי סיכון הסיכוי לדימום עולה‪ OR :‬עולה מ‪ 0-‬עד כמעט ‪.6‬‬
‫אף פעם לא מתחילים טיפול בקומדין בלי חפיפה עם סוג של הפרין למשך ‪ 4-5‬ימים‪ ,‬זה חיוני כדי‬
‫למנוע זוועות‪.‬‬
‫מה הסיבה?‬
‫ההסבר טמון במנגנון הפעולה של קומדין‪ .‬הוא מעכב את וויטמין ‪ K‬שמסייע לבנות פקטורים‬
‫חדשים ולכן יש להביא בחשבון כמה זמן לוקח עד שהפקטורים מעוכבים בפועל ע"י וויטמין ‪.K‬‬
‫לכל אחד מהפקטורים זמן מחצית חיים אחר שיש לקחת בחשבון‪ .‬כיוון שקומדין משפיע גם על‬
‫חלבון ‪ ,C‬בימים הראשונים יכול להיות מצב פרוקואגולנטי שנובע מירידה בחלבון ‪ ,C‬כשמערכת‬
‫הקרישה‪ ,‬בעיקר הפקטורים שזמן מחצית החיים שלהם ארוך במיוחד‪ ,‬עדיין לא מעוכבים‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫במערכת הקרישה האנטיקואגולנט מעוכב‪ ,‬גורמי הקרישה עוד לא‪ ,‬שיווי המשקל נוטה לכיוון של‬
‫טרומבוזיס‪ .‬טרומבוזיס של קומדין מאופיין בזה שהוא פוגע בעיקר בשומן התת עורי ולכן ‪skin‬‬
‫‪ necrosis‬יכול להופיע באזורים בהם יש הרבה שומן כמו הגלוטאוס‪ ,‬רקמת השומן שבבטן‪ ,‬בשד‪,‬‬
‫וגם בגפיים‪.‬‬
‫אמבריופתיה של קומדין היא הסיבה שלא נותנים קומדין סביב ‪ conception‬ובתחילת הריון‪ .‬הוא‬
‫עובר שליה וגורם למומים עובריים‪ ,‬בעיקר הפרעות באפיפיזות שגורמים למומים שונים בשלד‪,‬‬
‫‪142‬‬
‫היפופלזיה בגשר האף וכן יכולות להיות הפרעות במערכת העצבים המרכזית‪ .‬עד ‪ 06%‬מהעוברים‬
‫שהיו חשופים בתקופת האורגנוגנזה לקומדין יסבלו ממומים‪ .‬בנוסף‪ ,‬קומדין כרוך בשכיחות‬
‫גבוהה של דימומים רחמיים ובעובר‪ ,‬ובתמותה של עוברים‪ .‬ולכן‪ ,‬אנחנו לא כ"כ מומלץ לתת‬
‫קומדין בהריון‪ ,‬גם לא לקראת סוף ההריון (מפני שאנחנו לא תמיד יכולים לצפות מתי תהיה‬
‫לידה)‪ .‬ולכן‪ ,‬אם נותנים קומדין בטרימסטר האחרון האישה תהיה בסיכון מוגבר לדמם (כי לא‬
‫יודעים מתי להפסיק‪ ,‬וזמן מחצית חיים של קומדין ארוך‪ ,‬עד ‪ 3‬ימים) ואז מסכנים גם את העובר‬
‫וגם את האישה‪.‬‬
‫מעכבי טרומבין ישירים‬
‫אחדים מהם מופקים מרוק של עלוקות‪.‬‬
‫התכשירים הללו נמצאים בשימוש רחב‪ ,‬בעיקר בקרדיולוגיה וניתנים דרך הווריד‪.‬‬
‫לעתים מטפלים ב‪ HIT -‬ב‪.Bivalirudin-‬‬
‫התכשירים (כל אלו שדיברנו עליהם) נמצאים בשימוש אך יש להם‬
‫מגבלות רבות‪ .‬הם גורמים לבעיות הן למערכת הבריאות והן למטופל‬
‫הספציפי‪.‬‬
‫נוגדי ויטמין ‪ K‬מצריכים חפיפה של ‪ 4‬ימים‪ ,‬ולוקח להם זמן לעבוד‪ .‬זמן‬
‫מחצית חיים ארוך של התכשירים גורם לכך שבמקרים של דמם אנחנו‬
‫בבעיה לא פשוטה‪ .‬האוכלוסייה המטופלת בתרופה היא בד"כ קשישה‪,‬‬
‫מה שמעלה את הסיכון לדמם‪ .‬הצורך בניטור מתמיד מייגע‪ ,‬לא רק‬
‫לחולה אלא גם לרופא המטפל‪ ,‬ומעמיס לא מעט על מערכת הבריאות‬
‫כולה מבחינת עלות‪ ,‬משאבים‪ ,‬זמן מעבדה ועוד‪ .‬האינטראקציות‬
‫המרובות של קומדין (מזון‪ ,‬תרופות‪ ,‬תכשירים טבעיים וצמחיים) הן‬
‫מאוד בעייתיות‪ .‬קשישים רבים הנדרשים לטיפול בקומדין לא מקבלים‬
‫אותו עקב טיפול אנטיביוטי שמעלה את הסיכון לדמם‪ .‬טרטוגניות היא‬
‫גם בעיה‪.‬‬
‫הפרינים כולם תכשירים פראנטרליים‪ .‬הניטור הצמוד שנדרשים מהווה בעיה‪ .‬המרצה אישית לא‬
‫כמעט ולא נותנת ‪ UFH‬אלא במקרים מאד ספציפיים כמו למשל חולה עם מסתמים תותבים‬
‫שצריך ניתוח דחוף‪ ,‬וגם אז זה בעייתי‪ :‬צריך לקחת דם פעמיים ביום‪ ,‬לעשות אדפטציה ועוד‪ .‬יש‬
‫סיכון לדמם‪ ,‬ול‪ .HIT-‬בעיה נוספת היא שההפרינים מעכבים פקטורי קרישה חופשיים‪ ,‬הם לא‬
‫מעכבים פקטורי קרישה שנמצאים בתוך הקריש או על גבי טסיות‪.‬‬
‫התעשייה הפרמצבטית השקיעה מיליארדים רבים ב‪ 2-3-‬העשורים האחרונים בניסיון לפתח‬
‫תרופות חדשות‪ ,‬שאידיאלית יפתרו את כל הבעיות של התרופות הקיימות‪ .‬רצוי שהתרופות יהיו‬
‫אורליות‪ ,‬יילקחו פעם ביום‪ ,‬שלא ידרשו ניטור‪ ,‬שזמן מחצית החיים יהיה קצר אך לא קצר מדי‪,‬‬
‫שמשך הפעולה יהיה כמו יממה‪ onset&offset ,‬יחסית קצרים‪.‬‬
‫כיום יש תרופות כאלה‪ ,‬או מאוד קרובות למה שנראה כאנטיקואגולנטים אידיאליים‪ .‬כרגע יש ‪2‬‬
‫קבוצות של תכשירים‪ .‬חלקם נמצאים בשימוש כבר כמה שנים‪ ,‬בעיקר בהתוויות מוגבלות אבל הן‬
‫צפויות להתרחב‪ .‬כיום יש מעכבים פומיים של טרומבין וגם מעכבים ישירים של פקטור ‪01‬‬
‫המשופעל (לא דרך אנטיטרומבין! אלא מעכבים סלקטיביים ישירים)‪ .‬מדובר ב‪ Rivaroxaban-‬ו‪-‬‬
‫‪ .Dabigatran‬שתיהן קיימות בארץ ואף נכללות בסל לאינדיקציה אורתופדית‪.‬‬
‫למעשה גם ה‪ , Rivaroxaban-‬גם ה‪( Dabigatran-‬שהוא ‪ )prodrug‬וגם ה‪ Apixaban-‬פועלות נגד‬
‫פקטורי קרישה חופשיים בפלסמה וכן נגד כאלה שמקובעים בתוך קריש‪.‬‬
‫‪143‬‬
‫המינון של התרופות הללו קבוע‪ .‬הן ניתנות בין פעם לפעמיים ביום‪ ,‬ובניגוד לקומדין יש מינונים‬
‫מאד גבוהים עם פרמקודינמיקה ופרמקוקינטיקה יציבים‪ .‬הזמינות הביולוגית שלהם טובה‪ .‬לא‬
‫צריך חפיפה של התרופה עם שום דבר‪ .‬זה פותר בעיה מאד גדולה‪.‬‬
‫‪ Rivaroxaban‬ו‪ Apixaban -‬מעכבות פקטור ‪ 01‬ואילו ‪ Dabigatran‬מעכבת טרומבין‪ .‬כולן‬
‫תרופות סלקטיביות ופומיות‪.‬‬
‫המטבוליזם של ‪ 3‬התרופות הוא דרך הכבד‪ 0/3 .‬מה‪ Rivaroxaban -‬מופרש דרך המרה‪ ,‬ו‪ 2/3-‬דרך‬
‫הכליה‪ .‬ה‪ Dabigatran-‬מופרש רובו דרך הכליה ו‪ Apixaban -‬מופרשת דרך מערכת העיכול‪.‬‬
‫גם לתכשירים הללו יכולה להיות אינטראקציה עם תרופות שעוברות מטבוליזם דרך אותו‬
‫ציטוכרום בכבד‪.‬‬
‫ככל הנראה אין אפקט אדטיבי על התרופות החדשות כשמוסיפים אספירין‪ ,‬אבל האינפורמציה‬
‫שיש התקבלה מסקירות של נבדקים בריאים ולכן צריך לקחת את זה בעירבון מוגבל‪ .‬מדברים על‬
‫תרופות שנמצאות בשימוש ‪ 6‬שנים לכל היותר‪.‬‬
‫אין ‪ antidote‬לתרופות הללו [לקומדין יש (והוא וויטמין ‪ ])K‬ולכן זו מגבלה מסוימת‪ .‬מצד שני‪,‬‬
‫זמן מחצית החיים של התרופות הללו יחסית קצר ולכן ה‪ management-‬הוא לא בעייתי‪.‬‬
‫בגדול‪ ,‬התרופות לא דורשות ניטור‪ .‬יש להן פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה יציבות מאד‪ .‬ברוב‬
‫האוכלוסייה שמקבלת את הטיפול אין צורך בניטור שגרתי‪ ,‬אבל כשצריך לנטר (בעיקר בחולים‬
‫קשישים ולא אידיאלים כמו אנשים בתת משקל או כאלו שצריכים ניתוח דחוף) אין קביעה חד‬
‫משמעית לגבי הבדיקה העדיפה‪.‬‬
‫יתרון נוסף הוא שאין קישור של התכשירים לטרומבוציטים ולכן מאד הגיוני להניח שבבוא הזמן‬
‫נוכל להשתמש בהן כתרופה ל‪ .HIT-‬בינתיים אין אף מחקר בנושא הזה אבל זה יגיע‪.‬‬
‫‪144‬‬
‫במחקר שנערך ניתן לראות את הירידה בסיכון לטרומבוזיס בשימוש ב‪ Rivaroxaban-‬לעומת‬
‫‪ Enaxoparin‬בניתוחים אורתופדיים אלקטיביים (החלפת ירך או ברך)‪ .‬ה‪efficacy end point-‬‬
‫בגרף הוא ‪ PE ,DVT‬או מוות מכל סיבה שהיא‪ .‬ניתן לראות ש‪ Rivaroxaban-‬יעילה ספציפית‬
‫במניעת אירועים טרומבואמבוליים אחרי ניתוחים אלקטיביים יותר מהטיפול הסטנדרטי‬
‫המקובל היום‪.‬‬
‫במטאנליזה שנעשתה רואים רואים ש‪ Rivaroxaban-‬מראה יעילות על פני ה‪ .Enoxaparin-‬ה‪-‬‬
‫‪ Dabigatran‬לא מראה יעילות פחותה‪ ,‬כלומר היא לא פחות טוב מ‪ .Enoxaparin-‬כיום לא ניתן‬
‫לומר שיש עדיפות לתרופה אחת על פני תרופה אחרת‪ .‬ממה שיודעים היום‪ ,‬שתי התרופות הוכחו‬
‫כיעילות על פני ה‪ Enoxaparin-‬בניתוחים אלקטיביים‪ .‬בנוסף‪ ,‬הן גם יותר בטוחות לעומתה‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ trade off‬הזה‪ ,‬יש להן יתרון לעומת ה‪ standard of care-‬היום‪.‬‬
‫נעשה מחקר ראשון שמראה יתרון ברור ל‪ Dabigatran-‬על וורפרין במניעת אירועים מוחיים‬
‫בחולים עם פרפור פרוזדורים‪ .‬זה קהל היעד הגדול והחשוב ביותר של טיפול אנטיקואגולנטי כי‬
‫הם מקבלים טיפול לאורך זמן (עשרות שנים)‪ .‬המינון היותר נמוך עושה את העבודה לא רע בכלל‬
‫לעומת הוורפרין‪ ,‬המינון היותר גבוה עושה את העבודה יותר טוב אבל הוא כרוך בדימומים‬
‫אינטראקרניאליים‪ .‬כלומר‪ ,‬צריך לשחק קצת עם המינונים ולראות מה מתאים למטופל הספציפי‬
‫שלנו‪.‬‬
‫מחקר מעניין על ‪ Apixaban‬מדגים את עליונות התרופה לעומת הוורפרין והיא גם משפרת‬
‫תמותה‪.‬‬
‫בחלק מהעבודות מודגת ירידה בשכיחות הדימומים האינרא‪-‬קרניאליים בתרופות החדשות אבל‬
‫כיוון שהן חדשות יש להתייחס לממצאים אלו בזהירות‪ .‬עדיף לחכות לאינפורמציה נוספת‬
‫מאוכלוסיות מטופלות שמייצגות יותר את האוכלוסייה האמיתית ש התרופה‪.‬‬
‫התרופות החדשות מאד קרובות למה שאנחנו מחפשים‪ ,‬עדיין לא ‪.011%‬‬
‫(מכאן והלאה זהו חומר שלא הועבר בשיעור אך התבקשנו להשלים‪ .‬הוא לקוח מתוך סיכומים‬
‫ישנים יותר ומהמצגת)‬
‫טיפול פיברינוליטי‬
‫פיברינוליזה‪ :‬פירוק של הקריש באמצעות פלסמין שנוצר מפלסמינוגן‪ .‬בגוף יש לשם כך ‪tPA‬‬
‫(‪ .)tissue plasmin activator‬כיום יודעים לייצר ‪ tPA‬באופן סינתטי וגם להשתמש‬
‫בסטרפטוקינאז (‪ )skz‬שנוצר ע"י סטרפטוקוקים‪ .‬משתמשים בתכשירים הללו ל‪ VTE -‬או ל‪-‬‬
‫‪ ,DVT‬אך השימוש הוא בראש ובראשונה לקריש עורקי‪ .‬האינדיקציה היא תרומבוזיס מסיבי‬
‫חריף (‪ ,DVT ,Pulmonary embolism ,MI‬תרומבוזיס עורקי)‪ Skz .‬הוא חומר זר ולכן עלול‬
‫לגרום לשוק אנאפילקטי בשימוש שני‪ .‬יש קונטרה‪-‬אינדיקציות ברורות‪.‬‬
‫נוגדי טסיות‬
‫אספירין הוא הסיבה השכיחה ביותר לתרומבוציטופניה – אין ירידה בכמות הטסיות‪ ,‬אך יש‬
‫ירידה בתפקוד שלהן‪ NSAIDs .‬גם משפיעים על ה‪ ,COX -‬אך לא משתמשים בהם כטיפול נוגד‬
‫טסיות בהיותם לא יעילים‪.‬‬
‫אספירין‬
‫לאספירין יש מעט מאוד תופעות לוואי‪ ,‬וכאמור פעילות נוגדת טסיות (בניגוד למניעת תהליכים‬
‫דלקתיים)‪ .‬כתוצאה מההשפעה על טסיות האספירין מעלה זמן דמם‪.‬‬
‫אספירין הוא מעכב בלתי הפיך של טסיות‪ ,‬ולכן אם נתנו מנה אחת של ‪ 100mg‬אספירין עיכבנו‬
‫את כל הטסיות בגוף למשך שבוע ‪ .‬אמנם נוצרות טסיות חדשות‪ ,‬אך עד שכל הטסיות שהושפעו‬
‫תוחלפנה ייקח שבוע‪ .‬אין זה אומר שיש לחכות שבוע ממתן אספירין ועד פרוצדורה ניתוחית‪ ,‬וזאת‬
‫בגלל שנוצרות גם טסיות חדשות‪ .‬אם רוצים לבטל השפעת אספירין יש להפסיק את המתן ולתת‬
‫טסיות מבחוץ (כי הן תהיינה תקינות)‪.‬‬
‫‪145‬‬
‫ההשפעה של אספירין נבדקת ע"י זמן דמם‪ ,‬שהיא בדיקה בעייתית וגסה כאמור – מעל ‪ 3‬דק' זה‬
‫לא תקין (מישהו שמדמם למשל ‪ 02‬דק' סובל מתרומבוציטופתיה ללא ספק)‪ .‬ניתן לבדוק גם עם‬
‫מבחני תפקוד טסיות (ה‪ )gold standard -‬ועם )‪( CPA (cone and plate analyzer‬עדיין ניסויי)‪.‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬אספירין ניתן למטרות מניעה של אירועים איסכמיים – גם למניעה ראשונית וגם למניעה‬
‫משנית‪.‬‬
‫‪ ‬גם בזמן אירוע חריף מתן אספירין מקטין תמותה באופן משמעותי‪.‬‬
‫עמידות לאספירין – זו תופעה משמעותית מאוד שפעם לא היו מודעים לה‪ .‬במחקרים שונים‬
‫מוצאים שבין ‪ 1.5-60%‬עמידים‪ ,‬כנראה שמדובר לפחות ב‪.21% -‬‬
‫מדוע יש עמידות לאספירין?‬
‫‪ ‬עישון – לפעמים העישון גורם לאגרגציה כה משמעותית של הטסיות שאספירין לא מצליח‬
‫לעכב‪.‬‬
‫‪ -NSAIDs ‬נקשרות לאותו מקום שאספירין נקשר‪ ,‬ולכן מונעות את הקישור שלו‪ ,‬אך לא‬
‫מצליחות לעשות את מה שהוא עושה‪.‬‬
‫‪ ‬תחלופת טסיות מוגברת‪.‬‬
‫‪ ‬המינון עשוי להיות לא מתאים‪ .‬כמובן שהגעה למינון של ‪ 0,311‬מ"ג במקום ‪ 011‬אינה פתרון‬
‫טוב כי יהיו הרבה תופעות לוואי‪.‬‬
‫‪ ‬אינדוקציה של ‪ – COX2‬אספירין לא מעכב אותו‪ ,‬ובאנשים מסויימים ‪ COX2‬עובר שפעול‬
‫והוא עוקף את הפעולה של אספירין‪.‬‬
‫‪ ‬יש פולימורפיזם ב‪ COX1 -‬שהופך אותו לעמיד‪.‬‬
‫‪)Plavix( Clopidogrel‬‬
‫עבור מי שעמיד לאספירין יש תרופות אחרות‪ Plavix .‬היא מעכב לרצפטור ל‪ ADP -‬הנקרא‬
‫‪ .P2Y12‬ברגע ש‪ ADP -‬נקשר לטסית הוא גורם לשפעול של רצפטור ‪ GpIIbIIIa‬שחשוב לאגרגציה‬
‫(קשירת הפיברין)‪ .‬ה‪ Plavix-‬מעכב את הרצפטור הזה‪ ,‬ומונע את השפעול של הטסית‪ .‬זוהי תרופה‬
‫מאוד יעילה (גם במניעה ראשונית וגם שניונית)‪ ,‬ויקרה (קופות החולים לא כ"כ מאשרות אותה)‪.‬‬
‫היא יעילה מאוד גם בשילוב עם אספירין – וכיום כל האנשים שעברו סטנט מקבלים את השילוב‬
‫הזה‪.‬‬
‫התרופה הוכחה כטובה להורדת סיכון ל‪ ,MI -‬שבץ או מוות קרדיווסקולרי‪.‬‬
‫קיימות גם תרופות דור שני המעכבות את הרצפטור ל‪ ,ADP-‬למשל ה‪ Ticagrelor-‬שהיא תרופה‬
‫סלקטיבית המתקשרת באופן הפיך (בניגוד ל‪ )plavix-‬לרצפטור‪ .‬היא מתחילה לפעול מהר ולאחר‬
‫כ‪ 02-‬שעות מהפסקת השימוש הטסיות מתחילות להתאושש‪ .‬ממחקר שנעשה ניתן לראות ש‪-‬‬
‫‪ Ticagrelor‬מורידה את שכיחות האירועים של ‪ TE‬בצורה טובה יותר לעומת ‪Clopidogrel‬‬
‫ומעלה בצורה מזערית ולא משמעותית מבחינה סטטיסטית את הסיכון לדמם‪.‬‬
‫‪146‬‬
‫‪PAR-1 (protease-activated receptors) Antagonists‬‬
‫רצפטורים מסוג ‪ PAR‬מבוטאים ברמה גבוהה על טסיות אך גם על טסיות‪ ,‬תאי אנדותל‪,‬‬
‫מיוציטים ונוירונים‪.‬‬
‫הרצפטור ‪ PAR-1‬הוא הרצפטור העיקרי שמתווך את שפעול הטסית בתגובה לטרומבין‪.‬‬
‫בקבוצה זו ישנן שתי תרופות‪ :‬ה‪ Vorapaxar-‬וה‪ .Atopaxar-‬ה‪ Varopaxar-‬נמצאת בשלב ‪ 3‬של‬
‫ניסויים קליניים‪ .‬ה‪ Atopaxar-‬נמצאה כמעכבת אגרגציה של טסיות בתיווך הרצפטור לטרומבין‬
‫‪ .ex-vivo‬הוא מעכב קלות גם את האגרגציה המתווכת ע"י הרצפטור ל‪ ADP-‬ולקולגן‪ .‬במחקרים‬
‫פרה‪-‬קליניים נמצא שהיא מעכבת טסיות ללא השפעה על הפרמטרים לדימום‪ .‬כרגע התרופה‬
‫נמצאת בניסויים קליניים‪.‬‬
‫שתי התרופות ניתנות פומית‪.‬‬
‫תופעות לוואי של נוגדי הטסיות‪ :‬דימום‪ ,‬תגובה אלרגית ובאופן נדיר התרופה עלולה לגרום ל‪-‬‬
‫‪ – TTP‬זוהי מחלה מסוכנת ביותר עם ‪ 011%‬תמותה ללא טיפול‪ ,‬ולכן בעייתי מאוד להציע את‬
‫התרופה הזו למחקר על מתנדבים‪.‬‬
‫טיפול בדמם מאנטי‪-‬קואגולנטיים‪:‬‬
‫‪ ‬קומדין‪ -‬מתן של וויטמין ‪ ,Cryoprecipitate ,FFP ,K‬תרכיז פקטורי קרישה‪.‬‬
‫‪ ‬הפרין‪Protamine Sulfate -‬‬
‫‪ ‬נוגדי קרישה חדשים‪ -‬דיאליזה (?)‪ ,‬תרכיז פקטורי קרישה‬
‫‪ ‬נוגדי טסיות‪ -‬תרומבוציטים‪Aprotinin ,‬‬
‫‪ ‬תכשירים אנטי‪-‬פיברינוליטיים‪Aminocaproic acid, Tranexamic acid -‬‬
‫‪RFVIIa (recombinant activated factor VII) ‬‬
‫‪ ‬אמצעים מכניים וכירורגיים‬
‫סיכום‬
‫‪ ‬טיפול בתכשירים נוגדי קרישה נדרש במגוון רחב של מצבים רפואיים הן לטיפול במצבים‬
‫חדים והן למניעת ראשונית או שניונית של אירועים תרומבוטיים‬
‫‪ ‬בחירה מושכלת של התכשיר דורשת הבנה של מרכיביה השונים של מערכת הקרישה וצריכה‬
‫להתבסס על הנתונים האישיים של כל מטופל‬
‫‪ ‬נוגדי הקרישה הותיקים ימשיכו לשמש אותנו בשנים הקרובות במצבים בהם היעילות‬
‫והבטיחות של התכשירים החדשים טרם נבדקה‪ ,‬לדוגמא‪ :‬מסתמים תותבים‪ ,‬הריון‬
‫‪ ‬נוגדי הקרישה החדשים נראים מבטיחים‪ :‬הם אפקטיביים‪ ,‬נוחים לשימוש‪ ,‬ובעלי פרופיל‬
‫בטיחות טוב‬
‫‪ ‬התכשירים החדשים המיועדים לעיכוב פעילות הטסיות עשויים לשפר בעתיד את איכות‬
‫הטיפול בחולים עם מחלות אתרוסקלרוטיות‬
‫‪ ‬אבל‪ :‬דרוש יותר זמן ונתונים בכדי להעריך את מקומם האמיתי של כל התכשירים החדשים‬
‫הללו‬
‫‪147‬‬
‫הכנת דם ותגובות למרכיבי דם ‪ -‬ד"ר אלכס גורל‬
‫שני עקרונות חשובים לעניין‪:‬‬
‫‪ .0‬מרכיבי דם הם תרופה כמו כל תרופה אחרת ולכן לכל אחד מהמרכיבים יש אינדיקציה‪,‬‬
‫מינון ותופעות לוואי‪.‬‬
‫‪ .2‬אם אפשר לא לתת מרכיבי דם אז עדיף לא לתת‪.‬‬
‫מרכיבי דם הם התרופה היחידה הניתנת בבית חולים שיכולה‪ ,‬בגלל טעות קטנה בזיהוי החולה‪,‬‬
‫לגרום לנזק קשה ביותר ועדיין ניתנת כמעט ללא פיקוח ובקרה‪.‬‬
‫חלק ראשון‪ :‬הפרדת הדם למרכיביו‬
‫המעבדה שעוסקת בהתרמה ובשחרור מוצרי דם למחלקות היא כידוע בנק הדם‪ .‬מכיוון שאנשים‬
‫לא תורמים מספיק‪ ,‬בנקי הדם נמצאים כיום בתקופה קשה (החסר הרב ביותר הוא‬
‫בתרומבוציטים) עד כדי צורך לבטל ניתוחים‪.‬‬
‫הדם המתקבל בתרומה הוא מנה של דם של ‪ .CC 411-511‬אותו מפרידים לרכיבים‪:‬‬
‫‪ ‬רכיבים תאיים‪:‬‬
‫‪RBCs ‬‬
‫‪ ‬תרכיזי טסיות‪.‬‬
‫‪ ‬גרנולוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬רכיבי פלסמה‬
‫‪.FFP ‬‬
‫‪.Cryopercipitate ‬‬
‫ההתרמה נעשית לתוך שקית סטרילית‪ .‬ה‪ whole blood -‬עובר צנטרופגציה שאחריה נשארים‬
‫בשקית תאי הדם האדומים יחד עם חומר משמר‪ .‬לרוב כשאומרים מנת דם מתכוונים למנת ה‪-‬‬
‫‪ RBC‬הזו‪ .‬כיום ברפואה לא משתמשים כמעט בדם מלא מלבד סיטואציות מיוחדות (טראומה‬
‫נרחבת בין היתר)‪ ,‬וגם שם זה לאו דווקא מועיל יותר‪ .‬מעל לתאים הללו יש שקית סטרילית שנייה‬
‫מחוברת המכילה את הפלסמה העשירה בטסיות‪.‬‬
‫‪ ‬מוציאים את הפלסמה ואז עושים סירקוז נוסף שמשקיע את התרומבוציטים (הם נשארים עם‬
‫מעט פלסמה‪ ,‬אי אפשר להשאיר אותם לבד‪ ,‬ויש לכך משמעות) והם נשארים בשקית השנייה‪.‬‬
‫‪ ‬את הפלסמה הענייה בתרומבוציטים מעבירים לשקית שלישית שאותה מקפיאים – ‪FFP‬‬
‫(‪ .)Fresh Frozen Plasma‬ההקפאה צריכה להתבצע תוך ‪ 8‬שעות מרגע התרומה‪.‬‬
‫כבר בשלב הסירקוז הראשון‪ ,‬באמצע בין האריתרוציטים לבין הפלסמה נראה שכבה אחת של‬
‫תאים בעובי לא קבוע (‪ )buffy coat‬שהיא שכבת התאים הלבנים‪ .‬לרוב לא אוספים את התאים‬
‫הלבנים בשיטה הזאת והן מתפזרות בין כל מרכיבי הדם ועלולות ליצור בעיות‪.‬‬
‫‪ ‬את הפלסמה אפשר לשמור כמו שהיא או להפיק משקע קור (‪ .)cryopercipitate‬לשם כך‬
‫מפשירים את הפלסמה בטמפ' של ‪ +4°‬ומסרקזים‪ .‬כך נקבל את המשקע ופלסמה שמכונה‬
‫‪.Cryo-poor plasma‬‬
‫‪ ‬אם רוצים‪ ,‬את הפלסמה האחרונה אפשר להפריד למרכיבים (זה נעשה רק בבתי חרושת‬
‫שעוסקים בכך‪ ,‬מד"א והדסה לא עושים זאת) ולקבל אלבומין ו‪Ig -‬ים‪ .‬באלה משתמשים‬
‫באינדיקציות שונות‪ .‬זה תהליך יקר שהחברות גובות עליו הרבה כסף ולכן השימוש ברכיבים‬
‫אלה מוגבל‪.‬‬
‫‪148‬‬
‫שימושים‪:‬‬
‫‪ ‬שיפור יכולת נשיאת חמצן (אנמיה)‪.‬‬
‫‪ ‬השלמת נפח‪ .‬זו אינה מטרה ראשונית של מתן מוצרי דם‪ .‬כיום ידוע שברוב המכריע של‬
‫המקרים אין שום יתרון במתן דם להשלמת נפח לעומת מתן נוזלים רגילים‪ .‬כלומר לפצוע‬
‫לאחר טראומה אין צורך לתת דם כדי להשלים נפח‪ .‬ברור שאם יכולת נשיאת החמצן נפגעה‬
‫(ההמוגלובין ירד מאוד) יש צורך בדם‪ ,‬אך בשוק היפוולמי עם המוגלובין גבוה אין צורך בכך‪.‬‬
‫הנוהג שהיה בעבר ואינו מקובל היה מתן דם מלא‪.‬‬
‫‪ ‬החלפת פקטורי קרישה‪.‬‬
‫‪ ‬תפקודי גרנולוציטים‪.‬‬
‫אינדיקציות למרכיבי הדם השונים (לא עברנו על זה בשיעור)‪:‬‬
‫‪ ‬דם מלא‪ :‬האינדיקציה הרשמית היחידה כיום היא בעיקר ‪.exchange transfusion‬‬
‫‪RBC ‬ים‪ :‬לחולים עם אנמיה סימפטומטית קשה‪.‬‬
‫‪ ‬טסיות‪ :‬בתרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ ‬גרנולוציטים‪ :‬אנשים עם תפקוד לקוי של מערכת החיסון שנמצאים במצב של זיהום קשה‪.‬‬
‫‪ ‬פלסמה‪ :‬להשלמת גורמי קרישה‪ .‬בפלסמה נמצאים החלבונים ובכלל זה כל חלבוני הקרישה‪.‬‬
‫לאנשים עם חסר בפקטורים מכל סיבה שהיא‪ ,‬מולדת או נרכשת‪ ,‬ניתן פלסמה‪.‬‬
‫‪ :Cryopercipitate ‬מכיל את החלבונים הכבדים במיוחד‪ ,‬ובראש ובראשונה פקטור ‪VIII‬‬
‫שאליו תמיד מחובר ‪ .vWF‬בנוסף ב‪ Cryopercipitate -‬יש גם פיברינוגן‪.‬‬
‫‪ :)Cryo Poor Plasma( CPP ‬המקרה בו מעדיפים לתת ‪ CPP‬בפלסמה‪-‬פרזיס היא ‪ ,TTP‬כדי‬
‫שהפלסמה לא תכיל ‪ .vWF‬זה לא הוכח‪ ,‬אך מקובל‪.‬‬
‫מנות ‪RBC‬‬
‫מנת ‪ RBC‬מתקבלת מתורם יחיד וניתנת לחולה יחיד‪ .‬נפחה הוא כ‪ 251 -‬מ"ל‪ .‬זמן המדף בשמירה‬
‫ב‪ 4° -‬הוא ‪ 35-42‬יום‪ ,‬ויש הרבה עבודות שבודקות כיצד ניתן להאריך את משך התקופה הזה‪.‬‬
‫כיום בגלל המחסור לא מגיעים כ"כ לאחסון ממושך (ובנוסף יש היום "אופנה" לתת דם גם כשלא‬
‫תמיד צריך‪ ,‬וזה מתעלם מהסיכונים הכרוכים בכך)‪ .‬בממוצע הדם שניתן מחזיק במחזור הדם‬
‫(בהנחה שאין המוליזה מתמשכת) כ‪ 61 -‬יום‪ ,‬בהתאם למשך הזמן בו אוחסן‪.‬‬
‫מנת דם מעלה את ההמוגלובין אצל המקבל ב‪ 0 -‬ג'‪( %‬בתנאי שאין המוליזה)‪ .‬המנה מכילה ‪011‬‬
‫מ"ג ברזל‪ ,‬עם החשיבות כזכור בתלסמיה (והסיבה הגדולה ביותר כיום לתחלואה בחולי תלסמיה‬
‫היא עודפי הברזל)‪ .‬כזכור גבר מאבד רק ‪ 0‬מ"ג של ברזל ליום ואישה בגיל הפוריות מגיעה ל‪61 -‬‬
‫מ"ג ברזל בחודש‪.‬‬
‫ניתן להקפיא מנת דם בטמפ' של ‪ -81°‬בגליצרול ולאחסן ל‪ 01 -‬שנים‪ .‬את זה עושים עבור סוגי דם‬
‫נדירים‪.‬‬
‫שני הדברים העיקריים שאובדים כאשר הדם נשמר על המדף מחוץ לגוף הם ‪ ATP‬ו‪,2,3-BPG -‬‬
‫וזאת כתלות ב‪ ,pH -‬בגלוקוז (שנקבעים ע"י החומר המשמר) ובטמפ'‪ .‬ה‪ ATP -‬קובע את אורך חיי‬
‫הכדורית מרגע שניתן לחולה‪ ,‬ורמת ה‪ 2,3-BPG -‬קובעת את יכולת התפקוד‪ .‬לדם מוסיפים‬
‫חומרים משמרים כדי לשמר את חיות התאים‪ ,‬ועדיין מתרחשים שינויים (שהם עדות להמוליזה)‪:‬‬
‫‪ pH ‬יורד‬
‫‪ ‬אשלגן עולה‬
‫‪ ‬רואים עלייה משמעותית באחוז ההמוגלובין החופשי בפלסמה‬
‫‪ ‬ירידה משמעותית ב‪ ATP -‬וב‪.2,3-BPG -‬‬
‫תרומבוציטים (חייב להירשם עם "ת"‪ -‬בפקודה!)‬
‫כאן יש שני סוגי מנות‪:‬‬
‫‪ ‬איסוף תרומבוציטים מתרומת הדם כאמור‪ .‬אז נפח המנה הוא ‪ 51‬מ"ל‪ ,‬ספירת התרומבוציטים‬
‫כך היא בערך ‪ .5-6X1010‬אם רוצים לתת מספיק תרומבוציטים באיסוף כזה כדי לעצור דימום‬
‫יש לתת ‪ 6‬מנות שכל אחת מהן מתורם אחר (ולכן לפעמים על כל מנה צריך לבקש אישור)‪ .‬כיום‬
‫לצרכי חיסכון מנסים לתת אפילו רק ‪( 5‬כאמור בתרומבוציטים המחסור קשה במיוחד)‪.‬‬
‫‪ ‬איסוף תרומבוציטים באמצעות אפרזיס (‪ .)apheresis‬זה עדיף‪ ,‬כי כך מתורם אחד מתקבלת‬
‫מנה מלאה (בנוסף למנת דם מוקטנת)‪ .‬כך המנה היא של ‪ 211‬מ"ל ויש פי ‪ 6‬תרומבוציטים‬
‫מאשר מנה מהסוג הראשון – ‪ .3X1011‬כך מספיק לתת מנה אחת – ‪Single Donor ( SDP‬‬
‫‪149‬‬
‫‪ .)Platelets‬לכך יש חשיבות לא רק בנוחות‪ ,‬אלא גם בכך שהסיכון להעברת מחלות זיהומיות‬
‫קטן יותר‪ ,‬וגם מקטינים את הסיכוי שיתפתחו בחולה נוגדנים‪ .‬מנה כזו אינה יותר יעילה אלא‬
‫רק יותר בטוחה‪.‬‬
‫התרומה כאן היא פר חולה – לפני ניתוח (השתלת מוח עצם היא המקום בו הכי צריך‬
‫תרומבוציטים) החולה צריך לגייס אנשים שיבואו ויתרמו בשבילו במיוחד [כדי למנוע מתן‬
‫טסיות מקרובים אפשר לעשות הצלבה בין תורמים שונים]‪.‬‬
‫אורך חיי המנה הוא ‪ 5‬ימים בלבד‪ ,‬וזו סיבה מרכזית במחסור‪ .‬התרומבוציטים נשמרים בטמפ'‬
‫החדר ‪ .21-24°‬החיידקים מאוד אוהבים את הטמפרטורה הזו ואם חדרו חיידקים למנה הם‬
‫עלולים להתרבות בה‪.‬‬
‫התרומבוציטים חייבים להיות בתנועה (אחרת הם עוברים אגרגציה)‪ ,‬ולכן המדפים בתמונה בשקף‬
‫כל הזמן זזים‪.‬‬
‫מנת ‪ SDP‬או ‪ 6‬מנות רגילות צריכות להעלות את‬
‫הספירה ב‪ ,31,111 -‬מה שמכונה ‪ .Increment‬אם‬
‫אין ‪ Increment‬אחרי המנה הראשונה לא נותנים‬
‫עוד‪.‬‬
‫מתי זה יכול לקרות? שרידות הטסיות בגוף תלויה‬
‫במחלה‪ .‬אם המחלה היא אוטואימונית כמו לופוס‬
‫השרידות כנראה תהיה ‪ .1‬אם יש תגובה רגילה‬
‫התרומבוציטים אמורים להחזיק שעות רבות‪.‬‬
‫במחלות אחרות התרומבוציטים יחזיקו כמה שעות‪,‬‬
‫אלו החולים שיפיקו את המירב מטיפול‬
‫בתרומבוציטים (כמו למשל לפני פרוצדורה ניתוחית‬
‫שחשוב להגיע למספר מינימלי של טסיות)‪.‬‬
‫רק חולים עם תרומבוציטופניה מתחת ל‪01,111-‬‬
‫תרומבוציטים מקבלים טיפול פרופילקטי‪ .‬השאיפה‬
‫היא לשמור חולים עם דמם קל מעל ‪31-41,111‬‬
‫ודמם קשה מעל ‪ .51,111‬בפרוצדורות ניתוחיות‬
‫גדולות מספיק מעל ‪ 51,111‬ורק בנוירוכירוגיה צריך לשמור על רמה מעל ‪ 011,111‬טסיות גם אחרי‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫לתרומבוציטים יש הכי הרבה תופעות לוואי לטווח ארוך מכל מרכיבי הדם‪.‬‬
‫גרנולוציטים‬
‫מתקבלים לאחר אפרזיס‪ ,‬לרוב לאחר מתן ‪ .G-CSF‬ברור שכאן יש בעיה‪ ,‬כי צריך לתת את החומר‬
‫לתורם בריא‪ .‬לא נמצאה שום התמרה ממאירה בעקבות מתן ‪ G-CSF‬בשום עבודה‪ ,‬אך אי אפשר‬
‫להבטיח שזה בטוח (וזה גם כואב)‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫ביחידה המתקבלת אחרי ‪ cytapheresis‬בלבד יש ‪ 1X10‬תאים‪ ,‬והמחקרים שנעשו על כך מצאו‬
‫שזה לא כ"כ יעיל ולכן לא כ"כ משתמשים במנות גרנולוציטים‪ .‬ברם‪ ,‬אם מבצעים את ההליך‬
‫לאחר מתן של ‪ G-CSF‬מקבלים ‪ 4-8X1010‬תאים‪ ,‬וזו מנה כבר יעילה למדי‪.‬‬
‫נפח המנה ‪ 221‬מ"ל‪ .‬אפשר לשמור על המדף בטמפ' החדר עד ‪ 24‬שעות‪ ,‬אך רצוי לתת כמה שיותר‬
‫מהר‪ .‬אם מחכים יותר מדי הגרנולוציטים משופעלים וכאשר הם מוערים אל תוך החולה הם‬
‫ממהרים להגיע לריאות ויוצרים בצקת‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫המנה מעלה את ספירת ה‪ WBC -‬ב‪ -‬יותר מ‪ 1,000/m -‬למשך יום‪-‬יומיים‪.‬‬
‫מה צריך להתקיים כדי שניתן גרנולוציטים‪:‬‬
‫‪ ‬חולה נויטרופני (פחות מ‪ )0.5X109/L WBC -‬עם חום‪.‬‬
‫‪ ‬צריכה להיות הוכחה לספסיס חיידקי או פטרייתי‪.‬‬
‫‪ ‬היעדר תגובה מספקת לאנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ ‬היפופלזייה של מוח העצם‪.‬‬
‫‪ ‬יש סיכוי להתאוששות של מוח העצם‪ :‬טיפול בגרנולוציטים הוא קצר טווח וניתן לתת אותו ‪5‬‬
‫ימים ולכל היותר שבוע‪ .‬אם החולה הגיע לנויטרופניה בעקבות כימותרפיה ויש סיכוי שמוח‬
‫העצם שלו יתאושש‪ ,‬הוא יוכל לקבל גרנולוציטים‪.‬‬
‫‪151‬‬
‫‪ ‬מחלה בסיסית עם פרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫המינון הוא מנה אחת ליום במשך ‪ 4-6‬ימים‪.‬‬
‫‪FFP‬‬
‫אפשר להפריד מדם מלא או גם לאסוף באפרזיס‪ ,‬אך לרוב לא עושים זאת‪ .‬המנה צריכה להיות‬
‫טרייה בהקפאה – הקפאה תוך ‪ 8‬שעות מהתרומה‪ .‬נפח המנה הוא ‪ 211‬מ"ל וניתן לאחסן לשנה ב‪-‬‬
‫‪ ,-21°‬כלומר אפשר לאחסן הרבה זמן ובהתאם כאן אין כל כך חסר‪ .‬בד"כ מנה טיפולית של ‪FFP‬‬
‫מורכבת משתי תרומות‪.‬‬
‫מכיל ‪( 1unit/ml‬מדד טכני) של פעילות פקטורי קרישה‪.‬‬
‫לרוב נותנים ‪ 2‬מנות‪.‬‬
‫אינדיקציות (לא הוזכר בשיעור)‪:‬‬
‫מחסור בפקטורי קרישה‪:‬‬
‫חסר בוויטמין ‪.K‬‬
‫מנת יתר של קומאדין‪.‬‬
‫מחלת כבד‪.‬‬
‫‪ – DIC‬הסיבה החשובה ביותר למתן פלסמה‪.‬‬
‫עירוי מאסיבי‪ :‬כיום יש מודעות‪ ,‬אך בעבר היה צריך לומר שעל כל מספר של מנות דם (רק‬
‫כדוריות) יש לתת גם ‪.FFP‬‬
‫פלסמה‪-‬פרזיס ל‪.TTP -‬‬
‫‪Cryopercipitate‬‬
‫מופרד מהפלסמה ע"י הפשרה קרה (‪ .)4°‬יחידה אחת (‪ 01-05‬מ"ל) מכינים מיחידת פלסמה אחת‪.‬‬
‫אפשר לשמור גם כן לשנה ב‪ .-21° -‬מכיל את החלבונים הכבדים שהם ‪ VIII ,vWF‬ופיברינוגן וגם‬
‫‪ XIII‬ופיברונקטין‪ .‬מנה רגילה שנותנים בדרך כלל מורכבת מ‪ 01 -‬מנות של פלסמה‪ .‬משתמשים בו‬
‫בעיקר באנשים עם ‪ DIC‬או חוסר פיברינוגן (אלה שתי האינדיקציות העיקריות כי בחסר של‬
‫פקטור ‪ VIII‬מטפלים בתרכיז של הפקטור וב‪ vWF type 1 -‬נותנים ואזופרסין)‪.‬‬
‫קבוצות הדם‬
‫אלה אנטיגנים הנמצאים על תאי הדם האדומים (הן נמצאות למעשה על תאים המפטופויטיים‬
‫אחרים וגם על תאים אחרים) שניתן לזהות רק עם נוגדנים‪ .‬האנטיגן עשוי להיות חלבון‪,‬‬
‫גליקופרוטאין או גליקוליפיד‪ .‬כל קבוצת דם יכולה להיות אצל אדם או לא‪.‬‬
‫הנוגדנים נגד קבוצת הדם יכולים להיות "טבעיים" (‪ – )naturally occuring‬כלומר קיימים בכל‬
‫אדם גם ללא חשיפה מוקדמת לאנטיגן‪ .‬בפועל מצב זה לא קיים והייתה חשיפה‪ ,‬אך היא לא‬
‫הייתה דרך חשיפה למנת דם‪ .‬הנוגדנים הטבעיים הם לרוב מסוג ‪ IgM‬שמשפעלים משלים או ‪IgG‬‬
‫(אלה לרוב מופיעים אחרי חשיפה‪ ,‬ולרוב לא מפעילים משלים)‪.‬‬
‫נוכחות הנוגדנים במקבל או בתורם יכולה לגרום לתופעות לוואי קלות יחסית (עירוי לא יעיל) או‬
‫קשות ביותר (‪ DIC‬ומוות)‪ .‬מתן דם לא מותאם ב‪ ABO -‬יכול לגרום למוות מהיר‪.‬‬
‫נוגדני ‪ IgG‬יכולים לחצות שלייה ולגרום ל‪ ,fetal/newborn hemolytic anemia -‬מחלה לרוב‬
‫קלה‪ ,‬אך לפעמים קטלנית‪.‬‬
‫יש ‪ 285‬אנטיגנים ששייכם לקבוצות הדם‪ 245 .‬שייכים ל‪ 26 -‬מערכות קבוצות הדם‪ ,‬ו‪41 -‬‬
‫אנטיגנים נוספים הם בודדים וכיום לא משויכים‪ .‬קבוצות הדם החשובות ביותר קלינית (את‬
‫התפקיד של רובן אנו לא יודעים‪ ,‬כך שאולי אחת שלא מוזכרת כאן היא הכי חשובה ביולוגית‪:‬‬
‫‪ – ABH ‬החשובה ביותר‪.‬‬
‫‪.Rh ‬‬
‫‪Kell ‬‬
‫‪Kid ‬‬
‫‪ ‬ועוד‪...‬‬
‫‪151‬‬
‫קבוצת הדם ‪ABH‬‬
‫קבוצת הדם נקבעת ע"י שלושה אוליגוסכרידים‪ B , A ,‬ו‪ .H-‬הגן שמקודד ל‪ B/A -‬לא מקודד‬
‫לאוליגוסכריד אלא לאנזים המצרף את הקבוצות האוליגו‪-‬סכרידיות למבנה חלבוני קיים שהוא‬
‫ה‪ .H antigen -‬חסר באנטיגן ‪ H‬מונע הופעתם של אנטיגנים ‪ A‬או ‪ .B‬חסר באנטיגן ‪ H‬הוא מאוד‬
‫נדיר (פנוטיפ בומביי)‪.‬‬
‫אנשים ללא אנטיגן ‪ H‬מסווגים סרולוגית כ‪ O-‬אך עלולים לפתח נוגדן ‪ Anti-H‬ודמם יגיב עם כל‬
‫הכדוריות בעלות אנטיגן ‪( H‬כולל תאי ‪ O‬נורמליים)‪ .‬זו הסיבה שאנשים כאלה יכולים לקבל‬
‫תרומה רק מאנשים אחרים עם פנוטיפ בומביי‪.‬‬
‫על אנטיגן ‪ H‬מתיישבים אנטיגן ‪ A‬או ‪ B‬וכך נקבע סוג הדם‪ .‬כאשר אין יש רק אנטיגן ‪ H‬סוג הדם‬
‫הוא ‪ .O‬באנשים ‪ O‬יש מוטציה באקסון ‪ 6‬של הגן ל‪ ,A -‬והמוטציה הזאת גורמת ל‪truncation -‬‬
‫של החלבון (יצירת ‪ )stop codon‬ולכן אין סינתזה של האנזים‪.‬‬
‫מכיוון שיש שני אללים נפרדים‪ ,‬כל אדם יכול להציג את הגנוטיפים ‪ OB ,AO ,AB ,BB ,AA‬ו‪-‬‬
‫‪ OO‬עם האפשרויות הפנוטיפיות השונות ‪.A(AA/AO), B (BB/BO), AB, O‬‬
‫כיום ההבדל בין ‪ A‬ל‪ B -‬נתפס כפולימורפיזם ולא כמחלה‪ ,.‬ומאמינים שהוא בן ‪ 03,1111,111‬שנה‪.‬‬
‫מאמינים שהאנטיגן המקורי הוא ‪ ,A‬ו‪ B -‬הוא מוטציה שהשתמרה והתפשטה בזכות סלקציה‪ .‬אף‬
‫שהתפקיד של האנטיגנים ‪ B ,A‬ו‪ H -‬אינו ידוע‪ ,‬ידוע שיש הבדלים מוגבלים בנטייה לפתח מחלות‬
‫שונות‪ .‬למשל ב‪ A -‬יש יותר קרצינומה של הקיבה ושל המעי‪ ,‬ואילו ב‪ group B -‬יש יותר נטייה‬
‫לפתח זיהומים של ‪ Streptococcus‬ו‪ .E. coli -‬כלומר מדובר בפולימורפיזם בעל חשיבות‪.‬‬
‫נוגדנים ל‪ B/A -‬הם ‪ .naturally occurring‬למעשה הם מתפתחים בעקבות חשיפה לאנטיגנים‬
‫הקיימים בטבע באופן מאוד שכיח ואשר אנו נחשפים אליהם בדיאטה‪ .‬לכן לתינוקות בגיל צעיר‬
‫שמערכת החיסון שלהם עוד לא פעילה אין נוגדנים‪ .‬לעומת זאת ברגע שהם קצת מתבגרים‬
‫והמערכת שלהם מתחילה לפעול‪ ,‬יתחילו לפתח את הנוגדנים הללו [הנוגדנים הם ‪ ,IgM‬הם יודעים‬
‫להפעיל את מערכת המשלים‪ .‬טווח הטמפרטורה שלהם יותר גדול מבדרך כלל ]‪.‬‬
‫מתן מנת דם לא מתאימה מפעילה את הנוגדנים ויכולה להביא להמוליזה אינטרא‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫לאדם עם פנוטיפ ‪ A‬יש נוגדנים נגד ‪ B‬ולהיפך‪ .‬לאדם‬
‫עם פנוטיפ ‪ O‬יש נוגדנים גם בנפרד נגד ‪ A‬ונגד ‪ B‬וגם‬
‫נגד אפיטופ משולב של ‪ .AB‬נוגדנים באדם שנחשף‬
‫יהיו כאמור ‪ .IgG‬לאדם עם פנוטיפ ‪ AB‬אין נוגדנים‬
‫כלל‪.‬‬
‫במנת כדוריות אדומות יש אנטיגנים ואין נוגדנים‬
‫(יש מעט פלסמה‪ ,‬אך כמות הנוגדנים זניחה)‪ .‬במנת‬
‫פלסמה אין אנטיגנים‪ ,‬אך יש נוגדנים‪.‬‬
‫לכן בתורם מסוג דם ‪ A‬יהיו כדוריות עם נוגדני ‪A‬‬
‫ובפלסמה יהיו נוגדני ‪.B‬‬
‫‪152‬‬
‫קבוצת הדם ‪Rh‬‬
‫זו קבוצת הדם הגדולה ביותר שמוכרת‪ ,‬יש כ‪ 45 -‬אנטיגנים שונים‪ .‬החשובים קלינית הם ‪c ,C ,D‬‬
‫ו‪ E -‬ו‪ .e -‬אין ‪ !d‬אם יש סימון כזה הכוונה ל‪( D- -‬היעדר ‪.)D‬‬
‫כאשר מדברים על ‪ Rh+‬או ‪ Rh-‬אנו מדברים על נוכחות או על היעדר ה‪ ,D antigen -‬שהוא‬
‫החשוב ביותר קלינית‪ .‬רוב האנשים בעולם הם ‪ ,Rh+‬ויש אוכלוסיות בהן מדובר אפילו על ‪.011%‬‬
‫בסביבה שלנו מדובר על ‪.85%‬‬
‫המולקולה של ‪ Rh‬היא מולקולה גדולה החוצה את הקרום ‪ 02‬פעמים ויש לה בהתאם ‪ 6‬לולאות‬
‫בחוץ ו‪ 5 -‬לולואות פנימיות ושני קצוות פנימיים‪ .‬יש כאמור ‪ 45‬אנטיגנים שאנו יודעים לזהות עם‬
‫נוגדנים‪ .‬ברוב האנמיות האוטואימוניות הנוגדן מכוון נגד אפיטופים של ‪ – Rh‬ולחלקים שמורים‬
‫ולא לאנטיגנים בהם יש הבדל בקבוצה שהוזכרו לעיל‪ .‬לנו חשובים עכשיו האנטיגנים שמחוץ‬
‫לממברנה‪.‬‬
‫בקבוצת הדם ‪ Rh‬הנוגדנים מופיעים אך ורק בעקבות חשיפה לדם לא מתאים‪ ,‬שיכולה להיות‬
‫חשיפה לדם ומוצריו או במהלך הלידה כשהשליה ניתקת‪ ,‬ופחות מכך בזמן הריון‪ .‬עם התנתקות‬
‫השליה כלי הדם נחשפים‪ ,‬ודם של העובר הנמצא בשליה יכול לחדור (זה לרוב קורה) לדם האם‪.‬‬
‫מדובר בכמות מעטה‪ ,‬אך זה לרוב מספיק לתגובה אימונית כי קבוצה ‪ D‬מאוד אימונוגנית (פחות‬
‫מ‪ ,B/A -‬אבל עדיין מאוד)‪ .‬הנוגדנים נגד ‪ Rh‬הם מסוג ‪ ,IgG‬ולכן הם יכולים לחדור את השליה‪.‬‬
‫אלה נוגדנים שלא מאוד יעילים בהפעלת המשלים‪ .‬בד"כ גורמים להמוליזה אקסטרה‪-‬וסקולרית‪.‬‬
‫בכייל גבוה הנוגדנים יכולים לגרום להמוליזה תוך‪-‬כלית (הסוג המאסיבי והקשה של המוליזה)‬
‫בדומה ל‪ .B/A -‬לרוב הם עושים ‪( delayed hemolytic reaction‬לאחר ‪ 24‬שעות)‪.‬‬
‫כאשר האם היא ‪( Rh-‬כלומר בשני האללים אין ‪ )D‬והאב הוא ‪( D+‬מספיק הטרוזיגוט)‪ ,‬העובר‬
‫עשוי להיות ‪( D+‬אם האב הומוזיגוט העובר תמיד יהיה ‪ .)D+‬במצב כזה בהריון ובסיכוי גדול עוד‬
‫יותר בלידה‪ ,‬כדוריות של העובר ייכנסו לדם האם ויגרמו לתגובה אימונית‪ ,‬והאם תפתח ‪IgG‬‬
‫ותאי זיכרון‪ .‬בהריון הבא בלבד הנוגדנים יחצו את השליה והם יכולים לגרום לעובר להמוליזה‬
‫קלה עד קשה מאוד (כתלות בכייל)‪.‬‬
‫אם יודעים מראש שהאם היא ‪ Rh-‬והאב הוא ‪ ,Rh+‬בשבוע ‪ 28‬ובסמוך ללידה נותנים לאם זריקה‬
‫של ‪ – anti D‬לוקחים את הנוגדן ומזריקים אותו‪ ,‬ואז בזמן הלידה כדוריות דם של העובר ייכנסו‬
‫לכלי הדם של האם‪ ,‬הם נתפסים ע"י הנוגדן המוזרק והמקרופגים קושרים את הנוגדן דרך ה‪-‬‬
‫‪ FcR‬ובולעים את הכדוריות ומחסלים אותן עוד לפני הצגת האנטיגן למערכת החיסון של האם‪.‬‬
‫ברור שבאישה שלה כבר יש נוגדנים‪ ,‬זה לא יעזור‪ .‬באישה עם כייל גבוה של נוגדנים צריך לעקוב‬
‫כל הזמן אחרי העובר‪ ,‬דבר מורכב‪ .‬כיום במקרה הצורך בעולם המערבי ניתן לתת לעובר עירוי דם‬
‫תוך רחמי המוזרק ל‪ .umbilical cord -‬אם לא עושים זאת התינוק יפתח אנמיה קשה‪ ,‬והוא עלול‬
‫למות ברחם‪.‬‬
‫‪ 51%‬מאוכלוסיית העולם הם ‪ O‬ו‪ 41% -‬הם ‪ .A‬יש הבדלי שכיחות כתלות באוכלוסייה‪.‬‬
‫קבוצות נוספות‬
‫הקבוצות העיקריות הן ‪ Duffy ,Kell‬ו‪ .Kid -‬אלה אחראים ל‪.delayed hemolytic reactions -‬‬
‫הנוגדנים נוצרים רק אחרי חשיפה לדם ובעיקר אחרי מוצרי דם‪ .‬הנוגדן הוא לרוב ‪ ,IgG‬אך בעיקר‬
‫בקבוצת ‪ Kid‬מדובר ב‪ IgG -‬שיודע להפעיל משלים‪ .‬הכייל של הנוגדנים האלה הוא בד"כ נמוך‬
‫ולכן מתפספס‪ .‬הכייל עולה פלאים בעת מתן מנת דם פוזיטיבית ל‪ Kid-‬למי שהוא שלילי‪ .‬בנוסף‬
‫הנוג דנים של הקבוצות האלה חוצים שליה ולכן יכולים לגרום למחלה המוליטית של הוולד (לרוב‬
‫קל יותר ומאוד נדיר)‪.‬‬
‫הגדרת סוג דם והתאמתו‬
‫יש ‪ 3‬שלבים לקביעת סוג הדם‪:‬‬
‫‪ :Blood typing ‬קביעת ‪ ABO‬ו‪.D -‬‬
‫‪ :Antibody Screening ‬סקר נוגדנים‪ .‬בדיקה לנוכחות נוגדנים בפלסמה‪.‬‬
‫‪Cross Matching ‬‬
‫אם חושדים בנוגדנים עצמיים עושים ‪ Coombs‬ישיר (‪.)direct antiglobulin‬‬
‫‪153‬‬
‫השיטה לזיהוי אנטיגנים‪ -Direct typing :‬לוקחים כדוריות של‬
‫החולה ושמים נוגדנים ‪ anti-A‬ו‪ .anti-B -‬בודקים היכן יש‬
‫אגלוטינציה‪ .‬כבקרת איכות עושים גם הפוך‪– Reverse typing -‬‬
‫לוקחים סרום של החולה ושמים על כדוריות מסוגים שונים‪ .‬תמיד‬
‫כוודאות נוספת יש בדיקה גם של בודק נוסף‪ ,‬כי עירוי לא מתאים יכול‬
‫להיות קטלני‪ .‬עם זאת בפועל כמעט תמיד הטעות אינה בבנק הדם‬
‫אלא בעת מתן העירוי – בזיהוי סוג הדם של החולה או טכנית בעת‬
‫מתן העירוי‪.‬‬
‫בדיקה דומה עושים גם לסוג ‪.D‬‬
‫תוצאות שתי הבדיקות חייבות להיות זהות‪.‬‬
‫אם נערכת בדיקה ומתקבלות התוצאות הבאות‪:‬‬
‫‪ .0‬ב‪ direct typing-‬מקבלים שאין נוגדנים‪ ,‬משמע מדובר בסוג דם‬
‫‪ .O‬ב‪ reverse typing-‬מקבלים שישנם נוגדנים ‪ anti-B‬ולכן סוג‬
‫הדם הוא ‪ .A‬מה קרה? ככל הנראה מדובר ב‪.weak A-‬‬
‫‪ .2‬בבדיקה ישירה מקבלים אנטיגנים של ‪ ,A‬ב‪ reverse typing-‬מקבלים נוגדנים של & ‪anti-A‬‬
‫‪ Anti-B‬משמע מדובר בסוג דם ‪ .O‬הסיבה היא )‪.mutated A (A2‬‬
‫יכול להיווצר מצב שבו תינוק ייוולד כבעל סוג דם ‪ A‬כאשר‬
‫אימו היא ‪ B‬ואביו הוא ‪ .O‬האב תרם כרומוזום עם ‪ O‬והאם‬
‫כרומוזום עם ‪ .B‬כידוע לנו‪ B ,‬הוא מוטנט של ‪ A‬וכך גם ‪.O‬‬
‫במקרה הזה היה שחלוף של המוטציה של ‪ O‬שהתיישבה על‬
‫הכרומוזום שהכיל את ‪ .B‬המוטציה של ‪ O‬היא מוטציה של‬
‫הפסקת קריאה ולכן הכרומוזום הזה הפך ל‪ O-‬והשאיר את‬
‫השני חף ממוטציות=‪.A‬‬
‫זיהוי נוגדנים‪ :‬בודקים בחתך רוחבי כמה שיותר אנטיגנים ומחפשים את הנוגדנים‪ .‬קונים‬
‫כדוריות אדומות עם אנטיגנים ידועים בהרכבים שונים‪ .‬מוסיפים את הסרום של הנבדק לכדוריות‬
‫הללו‪ .‬מוסיפים ריאגנט קומבס (נוגדן כנגד חלק ‪ Fc‬של נוגדנים) ומחממים (‪ IgG‬פועלים ב‪33-‬‬
‫מעלות)‪ .‬זוהי בדיקת ‪( indirect coombs‬בה בודקים נוכחות נוגדנים בסרום‪ ,‬בניגוד לבדיקה‬
‫הישירה‪ ,‬בה בודקים נוכחות נוגדנים על כדוריות הדם עצמן) ‪ .‬אם אין אגלוטינציה עם אף אחת‬
‫מהכדוריות אז אין נוגדנים‪ .‬אם יש אגלוטינציה אז מציינים זאת‪.‬‬
‫ניתן לראות במצגת דף לדוגמה מהיצרן עם האנטיגנים על כל הכדוריות‪ .‬אם יש תשובות שליליות‬
‫לכל ‪ 3‬סוגי הכדוריות‪ ,‬הרי שהתורם‪/‬החולה (את שניהם בודקים בצורה הזאת) אינו נושא נוגדנים‪.‬‬
‫במידה והסקר שלילי המשמעות היא שלחולה אין נוגדנים והוא יכול לקבל מנת דם המתאימה לו‪.‬‬
‫בכל זאת יש לבצע ‪ cross matching‬שהיא בדיקה שבה מערבבים מעט ממנת הדם עם הסרום של‬
‫החולה וחפשים אגלוטינציה‪.‬‬
‫כאשר יש תשובה חיובית מבצעים פאנל נוגדנים‪ 00 -‬תאים במקום ‪ .3‬הבדיקה נעשית באותה‬
‫הדרך‪ ,‬היא פשוט נותנת תוצאות יותר ספציפיות‪.‬‬
‫לפעמים נוצר מצב שבו כל התאים עוברים אגלוטיציה‪ .‬זה פאן‪-‬אגלוטינציה‪ .‬המשמעות היא קיום‬
‫נוגדן עצמי (כמו ב‪ .)AIHI-‬נוגדן עצמי יכול להיות קיים בהרבה אנשים גם ללא כל המוליזה‪ .‬אם‬
‫זה קורה מבצעים קומבס ישיר‪ .‬המשמעות של קומבס ישיר הוא שהנוגדן יושב על הכדורית‬
‫האדומה‪ .‬בקומבס בלתי ישיר המשמעות היא שהנוגדן נמצא בסרום‪ .‬צריך להוסיף את הסרום של‬
‫הנבדק לכדורית ידועה מראש‪ .‬אז מוסיפים נוגדן משני ומקבלים אגלוטינציה‪.‬‬
‫‪154‬‬
‫קומבס ישיר חיובי‪:‬‬
‫נוכחות נוגדן עצמי‪ ,‬ביילוד לאמא עם נוגדנים‪ ,‬לאחר עירוי של כדוריות אדומות‪ ,‬לאחר עירוי של‬
‫‪.IVIG‬‬
‫לנוגדנים שונים יש משמעות ביולוגית שונה לחלוטין‪ .‬למשל‪ Anti-Kidd ,‬יודע להפעיל משלים‪.‬‬
‫לפספס את הנוגדן הנ"ל יהיה בעל משמעות קטסטרופלית‪ .‬סיבה נוספת לבדוק את הנוגדנים היא‬
‫למצוא מנה שאין עליה אנטיגן רלוונטי‪ .‬אנטיגן ‪ Kell‬למשל‪ ,‬מופיע ב‪ 01%-‬מאוכלוסיית העולם‬
‫לעומת ‪ e‬שמופיע ב‪ 61%-‬מאוכלוסיית העולם‪ .‬כל מנה שמתרימים במד"א בודקים ל‪ e-‬ומי‬
‫ששלילי מתועד במאגר מיוחד ונקרא בעת הצורך‪.‬‬
‫תגובות לעירוי‬
‫חלוקת סוגי התגובות‪:‬‬
‫‪ ‬תגובות אימוניות‬
‫‪ ‬המוליטיות – תגובות אלו נובעות מאי התאמה בסוג דם‪ .‬אלו התגובות הקשות יותר‪.‬‬
‫‪ ‬לא המוליטיות – תגובות שנובעות מאי התאמה באנטיגנים שנמצאים על פני כדוריות‬
‫לבנות‪ ,‬בעיקר נויטרופילים (ולזו תהיה הכוונה גם בהמשך השיעור)‪ .‬בכל מרכיב דם יש‬
‫גרנולוציטים (בתוך פלזמה‪ ,‬בתוך מנת כדוריות‪ ,‬בתוך מנת טסיות; בפלזמה יש הכי פחות‬
‫כי הגרנולוציטים נהרסים בהקפאה)‪.‬‬
‫‪ ‬אלרגיות‬
‫‪ ‬אחרים‬
‫‪ ‬תגובות לא אימוניות‬
‫תגובות אימוניות‬
‫תגובה אימונית המוליטית‬
‫התגובה האימונית ההמוליטית יכולה להיות מידית או מאוחרת‪.‬‬
‫התגובה המידית היא אי התאמה ב‪ ,ABO -‬לפעמים ב‪ ,c ,D -‬או ‪ .Kidd‬התגובה היא של ‪IgM‬‬
‫שמפעילים משלים ולכן היא מיידית‪ ,‬אך היא יכולה להיות גם של ‪ .IgG‬ההפעלה היא בד"כ של‬
‫המשלים‪ ,‬אך יש גם יצירה של קומפלקסים אימוניים‪ ,‬הפרשת ציטוקינים וכו'‪ .‬תגובה אימונית‬
‫חריפה יכולה כמובן לגרום להמוליזה תוך‪-‬כלית – זה הסוג הקשה יותר של המוליזה‪ ,‬גם‬
‫ההמוליזה עצמה יותר קשה‪ ,‬וגם ההשלכות שלה יותר חמורות‪.‬‬
‫‪ ‬אס"כ‬
‫‪ ‬ברונכוספזם‬
‫‪ ‬ירידת ל"ד‬
‫‪ ‬אנפליקסיס‬
‫‪DIC ‬‬
‫השכיחות היא ‪ 1/250,000‬שזה המון‪ 0:011,111 .‬חולים מת שמקבלים עירוי מת (התמותה מגיעה‬
‫ל‪ 41%-‬מהסובלים מהתגובה)‪.‬‬
‫התגובה יכולה להתבטא במשהו קל יחסית‪ :‬חום‪ ,‬צמרמורת‪ ,flushing ,‬בחילה‪ ,‬כאבים בחזה‬
‫(מצביע על ברונכוספאזם)‪ ,‬קשיי נשימה‪ ,‬כאבי גב קשים (מצביע על המוליזה קשה)‪ ,‬כאבים במקום‬
‫ההזרקה (!!!)‪ ,‬המוגלובינוריה‪ ,‬דימום כללי כתוצאה מ‪ ,DIC -‬ועד כדי מוות‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מיד להפסיק את מנת הדם‪ ,‬לתת נוזלים וחמצן‪ .‬אם החולה מוריד ל"ד להעלות אותו בכל‬
‫דרך אפשרית‪ .‬אם החולה מפתח ברוכוספאזם קשה חייבים להנשים‪ .‬חשוב לשלוח חזרה את מנת‬
‫הדם חזרה למעבדה כדי להבין איפה הייתה הבעיה (כאמור‪ ,‬כמעט אף פעם הבעיה אינה בזיהוי של‬
‫המעבדה)‪.‬‬
‫תגובה מאוחרת – זו תגובה קלה יותר שמתפתחת ‪ 5-01‬ימים אחרי קבלת המנה‪ .‬האדם הרגיש‬
‫מצוין‪ ,‬ואז חזר עם חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬קצת צהבת (כתלות בעוצמת ההמוליזה)‪ .‬הסיבה העיקרית היא‬
‫‪ .Rh‬הנוגדנים האשמים הם בד"כ ‪ .IgG‬כאן עיקר הבעיה היא הפעלה של קומפלקסים אימוניים‬
‫ולא משלים – ולכן סטרואידים יעזרו‪ ,‬אנטי היסטמינים‪ ,‬אנטי פירטים וכו'‪ .‬יש לתת גם נוזלים‪.‬‬
‫‪155‬‬
‫גם כאן יש לשלוח את מנת הדם חזרה לבנק הדם‪ .‬כדי למנוע ממצב כזה לחזור חייבים לחפש טוב‬
‫טוב את הנוגדן שגרם לתגובה‪ ,‬ופעם הבאה שנעשה הצלבה לא תהיה ע"י הוספה וסירקוז‪ ,‬אלא‬
‫הוספה של ‪ direct anti-globulin‬וכו'‪ .‬אם זו באמת הייתה תגובה המוליטית נמצא בסופו של דבר‬
‫את הנוגדן‪.‬‬
‫תגובות אימוניות לא המוליטיות‬
‫)‪ FNHR (Febrile non hemolytic reaction‬היא תגובה שכיחה‪ .‬היא יכולה לנבוע משתי סיבות‪:‬‬
‫‪ .0‬נוגדנים של המקבל נגד הגרנולוציטים של התורם שגורמים לגרנולוציטים של התורם לייצר‬
‫ציטוקינים‪.‬‬
‫‪ .2‬הגרנולוציטים "חיכו" יותר מדי זמן על המדף והספיקו לייצר ציטוקינים‪.‬‬
‫זה קורה מייד עם מתן המנה‪ ,‬ומדובר בחום שבא בד"כ עם צמרמורת קשה (עם זאת לא כל מתן‬
‫דם שגרם לצמרמורת זה בגלל המוליזה‪ ,‬יש עוד סיבות – צריך לבדוק)‪ .‬כל מה שצריך לעשות הוא‬
‫להפסיק את ההזלפה והדברים יסתדרו‪ .‬ניתן לנסות מנת דם אחרת (הסיכוי שיהיו למקבל‬
‫נוגדנים גם נגד גרנולומציטים של עוד אדם הוא מאוד נמוך)‪.‬‬
‫רפרקטוריות לטסיות )‪:(platelet refractoriness‬‬
‫‪ ‬מלבד ה‪ FNHTR -‬שתואר‪ ,‬הבעיה הגדולה יותר היא שהגרנולוציטים גורמים‬
‫לאלואימוניזציה של ‪ – HLA‬הגרנולוציטים גורמים ליצירת נוגדנים נגד מרכיבי ‪.HLA‬‬
‫הגרנולוציטים גורמים בסופו של דבר ליצירה של נוגדנים כנגד ‪ .HLA‬יש אוכלוסיה של אנשים‬
‫שצריכים לקבל הרבה מנות דם‪ ,‬ואם הם כבר פיתחו נוגדנים כנגד ‪ ,HLA‬בעתיד הם יהיו‬
‫רפרקטורים למתן תרומבוציטים (וזו הבעיה העיקרית) כי אלו נושאים נוגדני ‪ .HLA‬גם מתן‬
‫חוזר של תרומבוציטים לכן יגרמו להיווצרות נוגדנים כנגד ‪( HLA‬כתלות במע' החיסון של‬
‫המקבל)‪ ,‬וגם כנגד אנטיגנים ספציפים אחרים של התרומבוציטים‪ .‬עמידות למתן‬
‫תרומבוציטים היא אחד הדברים הכי בעייתיים שיש כאשר מתעסקים עם חולים שצריכים‬
‫לקבל הרבה מנות דם‪ .‬זה הרבה פעמים קורה בהשתלות מח‪-‬עצם עם חולים בלי‬
‫תרומבוציטים‪ ,‬וזה מאוד בעייתי כי אי אפשר לתת להם תרמבוציטים‪ ,‬וזה מאוד מתסכל‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬נויטרופילים מעבירים ‪ CMV‬ובאנשים מדוכאי חיסון זו בעיה קשה‪ .‬יכול להיות שהם‬
‫מעבירים גם זיהומים אחרים‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות שהם גורמים גם להשפעה על מע' החיסון‪.‬‬
‫הפתרון הוא פילטר‪ :‬הדם עובר דרך פילטר אשר מסנן גרנולוציטים (כיום מגיעים ל‪log 3 -‬ים)‪.‬‬
‫ירידה מתחת ל‪ 5X108 -‬מונעים תגובה אימונולוגית‪ ,‬וירידה פחות מ‪ 5X106 -‬מונעת גם‬
‫אלואימוניזציה‪ .‬הבעיה היא שהפילטר עולה כסף ולכן לא עושים את זה באופן רוטיני‪ ,‬אך בהדסה‬
‫היום נותנים כמעט תמיד דם מפולטר‪.‬‬
‫בצורה כזו מונעים את התגובה הרפרקטורית לטסיות‪ ,‬ומורידים כנראה את הסיכוי ל‪.CMV -‬‬
‫כאמור‪ ,‬אם נגיע ל‪ 108 -‬נמנע את התגובה האימונית‪ ,‬אם נגיע ל‪ 106 -‬נמנע את האלואימוניזציה‪ ,‬ו‪-‬‬
‫‪ CMV‬הוא משהו באמצע‪ .‬השאלה היא לכן עד כמה לעשות את הפילטרציה‪.‬‬
‫כל החולים ההמטולוגיים‪ ,‬האונקולוגיים מקבלים דם אחרי פילטריזציה‪ .‬האידאל היה להעביר‬
‫את כל המנות בפילטר‪.‬‬
‫תגובות אלרגיות‬
‫אלו התגובות הנפוצות ביותר למתן מוצרי דם‪ ,‬ומפיעות ב‪ 0% -‬מהאנשים‪ .‬הנוגדנים הם נגד כל‬
‫מיני דברים בפלזמה‪ ,‬ויכולים להתבטא בגרד ואורטיקוריה‪ ,‬אך גם בשוק אנפליקטי ומוות‪ .‬הסיכון‬
‫גדול יותר באנשים חסרי ‪ ,IgA‬כיוון שלהם יש נוגדנים נגד ‪.IgA‬‬
‫הפתרון הוא לשטוף את מנות הדם‪ :‬השטיפה היא בעצם שטיפה של חלבוני הפלזמה מתוך המנה‬
‫(מסרקזים את הכדוריות באיזושהי תמיסה שוב ושוב וכך זה מוריד מהם את החלבונים)‪ .‬שטיפת‬
‫מנת דם היא הכאב ראש הכי גדול שיש‪ ,‬ודורשת מיומנות גבוהה‪ .‬היא גם פוגעת ביעילות כי היא‬
‫הורסת כדוריות‪ ,‬וגם מקצרת מאוד את אורך חיי המנה (‪ 24-48‬שעות)‪.‬‬
‫הבעיה היא שאי אפשר לשטוף את כל המנות מראש‪ ,‬וגם אם מישהו עשה פעם אחת תגובה לא‬
‫נשטוף לו מנות‪ .‬חולים שפעם אחרי פעם עושים תגובה אלרגית בסוף שוטפים להם מנות‪ .‬באנשים‬
‫שהם ‪ IgA deficient‬אין בכלל מה לחשוב פעמיים‪.‬‬
‫‪156‬‬
‫תגובות אימוניות אחרות‬
‫‪ TRALI – TRALI ‬היא סיבה מס' ‪ 0‬למוות ממתן מנת דם‪ .‬כאן מדובר על נוגדנים בתוך‬
‫המנה (ולא נוגדנים במקבל)‪ ,‬שמגיבים עם כדוריות לבנות‪ .‬במה זה שונה מ‪ ?FNHTR -‬הפעם‬
‫יש תגובה ריאתית ולא חום‪ .‬הסיבה לתופעה אינה ידועה‪ .‬אלה כנראה נוגדנים נגד ‪ HLA‬ולכן‬
‫פילטרציה של מנות יכולה למנוע גם את תופעת הלוואי הזאת‪ ,‬אך זה עדיין נחקר‪ .‬זוהי תופעת‬
‫לוואי קשה שגורמת לקוצר נשימה‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬ואפילו לשוק‪.‬‬
‫התגובה מתפתחת מהר תוך ‪ 0-6‬שעות‪.‬‬
‫יודעים היום מבחינה פתופיזיולוגית שהנוגדן מפעיל נוירטופילים שעושים אגרגציה בתוך כלי‬
‫הדם בריאות ← משחררים גרנולות ← עושים נזק לכלי הדם ולדליפות של פלזמה לתוך‬
‫הריאות ← נזק לריאות‪ .‬יש כמובן גם ציטוקינים שמסתובבים שם ויכולים להפעיל‬
‫נוירטופלים‪ .‬הכל בקיצור סובב סביב הנוירופילים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – TA-GVHD‬זו התופעה הקשה ביותר של מנת דם; נדירה מאוד אך קטלנית‪ .‬המצב הזה‬
‫יכול לקרות רק בשני מקרים – או כאשר המקבל מדוכא מע' חיסון או כאשר יש רק זהות‬
‫חלקית ב‪ HLA -‬בין התורם והמקבל (משמע שהם קרובי משפחה; במצב הזה מע' החיסון של‬
‫המקבל יכולה להיות תקינה לגמרי)‪ .‬הסיכוי שבאופן מקרי ניתן דם בין שני אנשים זרים‬
‫ותהיה ביניהם התאמת ‪ HLA‬הוא אפסי‪ .‬כמו שתמיד יש נוירטופילים במנת דם‪ ,‬יש גם‬
‫לימפוציטים (והם גם קיימים במתן של שתל)‪.‬‬
‫‪ ‬כשמע' החיסון של המקבל מדוכאת – לימפוציט שנכנס לתוך מחזור הדם של המקבל‬
‫אמור להיות מזוהה ומסולק ע"י התאים המתאימים‪ .‬לכן‪ ,‬אם מע' החיסון היא תקינה‪,‬‬
‫כמו אצל הרוב המכריע של מקבלי הדם‪ ,‬רוב הלימפוציטים מסולקים ולכן לא גורמים‬
‫לנזק‪ .‬אם המע' מדוכאת‪ ,‬הלימפוציטים לא מסולקים‪ ,‬ותוקפים רקמות – מח‪-‬עצם‪ ,‬מע'‬
‫עיכול‪ ,‬כבד ועור (אלו הרקמות העיקריות שנפגעות)‪.‬‬
‫‪ ‬באנשים עם מע' חיסון פעילה שמקבלים דם מקרובי משפחה – במצב הזה צריך להתקיים‬
‫המצב הבא כדי שיתקבל ‪ .GVHD‬התורם צריך להיות הומוזיגוטי לאיזשהו ‪ ,HLA‬ואילו‬
‫המקבל צריך להיות הטרוזיגוטי‪ .‬מבחינת המקבל הלימפוציט הוא של המע'‪ ,‬אך מבחינת‬
‫הלימפוציטים של התורם יש אנטיגן ‪ HLA‬זר והם יתקפו את הגוף (והגוף‪ ,‬ז"א מע'‬
‫החיסון של המקבל‪ ,‬לא יכולה להגיב כנגד זה)‪ .‬הדבר הזה אמנם דיי נדיר‪ ,‬אך מספיק כדי‬
‫שלא נסכים לתת תרומות דם בין קרובי משפחה‪.‬‬
‫ביטוי קליני של ‪ :GVHD‬חום‪ ,‬פריחה אופיינית‪ ,‬פגיעה בתפקודי כבד ובמח‪-‬העצם‪ .‬התמותה‬
‫היא ‪ 65%‬תוך ‪ 3‬שבועות‪.‬‬
‫מניעה‪ :‬לרוב מדובר בחולים נויטרופניים‪ ,‬כי הסיכוי למתן בין קרובים הוא קטן‪ .‬המניעה היא‬
‫הקרנה של מרכיבי הדם – שהורסת את הלימפוציטים‪ ,‬אך לא את שאר מרכיבי הדם‪ .‬יש‬
‫באוכלוסיה קב' מוגדרות לסכנה לפתח ‪ :GVHD‬מושתלי מח‪-‬עצם‪( HL ,‬מע' החיסון שלהם‬
‫הכי מופרעת מכל המחלות הלימפורוליפרטיביות)‪ ,HIV ,‬תינוקות‪ .‬האנשים האלו מקבלים רק‬
‫מוצרי דם מוקרנים‪ ,‬אך לא לוקחים סיכון – כל המאושפזים במחלקה ההמטולוגית‪ ,‬השתלת‪-‬‬
‫מח עצם‪ ,‬ובמחלקה אונקולוגית גם מקבלים מנות מוקרנות‪ .‬ההקרנה אמנם פוגעת באיכות‬
‫המנה‪ ,‬אך כ"כ מפחדים מתופעת הלוואי הזה שזה שווה את זה‪.‬‬
‫סיכום הטיפול למוצרי דם‪:‬‬
‫‪ ‬שטיפה – כדי להקטין תגובות אלרגיות ואולי גם ‪.TRALI‬‬
‫‪ ‬להקרין – למניעת ‪.GVHD‬‬
‫‪ ‬לפלטר – להקטין סיכון ל‪ ,FNHTR -‬ועוד יותר חשוב – לאלו‪-‬אימוניזציה‪.‬‬
‫תופעות לוואי לא אימוניות‪:‬‬
‫‪volume overload ‬‬
‫‪ ‬תופעות מטבוליות‪:‬‬
‫‪ ‬היפותרמיה‬
‫‪ ‬היפוקלצמיה – בכל מנת דם יש ציטראט לצורך שימור ומניעת קואגולציה‪ ,‬והציטראט‬
‫קושר סידן‪ ,‬ולכן יכול לגרום להיפוקלצמיה‪.‬‬
‫‪ ‬היפרקלמיה – כאשר יש דם שעמד הרבה זמן על המדף‪.‬‬
‫‪157‬‬
‫‪‬‬
‫זיהומים‬
‫הסיכוי להעביר זיהום בקטריאלי הוא לא מבוטל בכלל – ‪ ,1:2000‬כשמדברים בעיקר‬
‫בתרומבוציטים (ראשית כי מדובר ממנות מ‪ 6 -‬תורמים שונים‪ ,‬ושנית כי המנות נשמרות‬
‫בטמפ' החדר והחיידקים אוהבים מאוד טמפ' גבוהה – עדיף להם ˚‪ ,37‬אבל גם טמפ'‬
‫החדר מספיקה)‪ .‬זיהום בקטריאלי גם יכול להיות קשה אם מדובר בחולה שהמצב‬
‫הראשוני שלו לא טוב‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים ויראליים ‪ -‬הרבה חולי המופיליה קיבלו ‪ HCV‬ו‪ .HIV -‬כיום כשלוקחים דגימות‬
‫של חולי ‪ TTP‬משנות ה‪ 61 -‬ב‪ 01% -‬מהאנשים מוצאים עדות ל‪ ,HIV -‬שהתגלה רק ‪21‬‬
‫שנה מאוחר יותר‪ ,‬ויכול להיות שאנו מעבירים היום וירוסים שאנו עוד לא מכירים‪ ,‬ואנו‬
‫מבשלים היום את האפידמיה הבאה‪ .‬עם זאת אנו כן יודעים שהוירוסים שמכירים היום‬
‫כמעט לא עוברים (‪ EBV .)HBV, HCV, HIV, HTLV‬ו‪ CMV-‬עוברים בתדירות גבוהה‬
‫יותר‪.‬‬
‫גישה וטיפול בחולה עם לויקמיה חריפה ‪ -‬פרופ' ד‪ .‬בן יהודה‬
‫בהמטולוגיה אחד ממצבי החירום הוא לויקמיה חריפה ולכן אנו מדברים פה על תוכנית טיפול‬
‫בטווח של שעות משום שהמחלה מסכנת באופן מיידי את חיי החולה‪ .‬לויקמיה חריפה היא ‪life‬‬
‫‪ threatening condition‬המחייב התערבות מיידית למניעת מותו של החולה‪.‬‬
‫הדרך הנוחה ביותר להגדיר לויקמיה חריפה היא ‪ -‬התרבות והצטברות של תאים בשלב אחד של‬
‫התפתחות במח העצם‪ .‬במילים אחרות‪ ,‬כאשר אנו מסתכלים על דיאגרמה של פעילות במח עצם‬
‫תקין אנו רואים תא אב שעובר חלוקה והתמיינות ובסופו של דבר אנו מקבלים תאים בוגרים‬
‫משורה כלשהי‪ .‬בלויקמיה חריפה‪ ,‬באמצע המהלך הנורמאלי מופיעים תאים שמצד אחד הפסיקו‬
‫להתמיין ובנוסף הם לא עוברים אפופטוזיס ומצד שני הם מתחילים להתחלק במהירות בתוך מח‬
‫העצם‪ .‬בעקבות זאת התאים הללו מצטברים במוח העצם ומחליפים למעשה את תאי מח העצם‬
‫הנורמליים כך שהם אינם מאפשרים התפתחות תקינה של שורות הדם האחרות‪ .‬ההגדרה הזו‬
‫בעצם מכילה גם את הבסיס הביולוגי וגם את הקליניקה של המחלה‪.‬‬
‫‪Stem Cell Transformation‬‬
‫‪Monocyte‬‬
‫‪Granulocyte‬‬
‫‪Erythrocyte‬‬
‫‪Myeloid‬‬
‫‪M‬‬
‫‪AML‬‬
‫‪Self-renewal‬‬
‫‪Megakaryocyte‬‬
‫‪Stem‬‬
‫‪Cell‬‬
‫‪B-lymphocyte‬‬
‫‪T-lymphocyte‬‬
‫‪L‬‬
‫‪ALL‬‬
‫‪Lymphoid‬‬
‫‪Lineage Cells‬‬
‫‪Committed‬‬
‫‪Stem‬‬
‫‪Cell‬‬
‫‪MPD‬‬
‫‪MDS‬‬
‫‪HSC‬‬
‫‪.‬‬
‫במוח העצם יש כזכור תא אב רב‪-‬תכליתי שיכול לשכפל את עצמו ולהתמיין לתאי אב יותר‬
‫ממוינים‪.‬‬
‫את מחלות מח העצם אפשר לסווג לפי השלב ההתפתחותי שבו נמצא התא הממאיר למשל‪:‬‬
‫א‪ .‬במחלות ‪ Myelodysplastic‬או במחלות ‪ Myeloproliferative‬התא הממאיר נמצא בשלב‬
‫ההתפתחותי של ה‪( Stem cell-‬תא פלוריפוטנטי)‪.‬‬
‫ב‪ .‬במחלות של תאי פלזמה או ב‪ ,CLL-‬אנחנו נדבר כבר על שלב התפתחותי של תאים בשלים‪.‬‬
‫ג‪ .‬כאשר מדברים על הלויקמיות החריפות‪ ,‬אנו מדברים על תא אב שכבר מחוייב לכיוון אחד‬
‫של התפתחות (‪ .)Committed cell‬או שמדובר בתא שמחויב לכיוון המילואידי (‪ )AML‬או‬
‫שמדובר בתא שמחוייב לכיוון לימפואידי (‪ .)ALL‬וכך כשנסווג את הלויקמיות נסווג אותן‬
‫לפי תא האב המחויב‪.‬‬
‫‪158‬‬
‫כשעשו את הסיווג של הלויקמיות בשיטת )‪ FAB (French-American-British‬חילקו אותן ל‪:‬‬
‫‪ .0‬לויקמיות לימפואידיות חריפות (‪.)ALL‬‬
‫‪ - L1 ‬שיכול להיות לימפוציטים מסוג ‪ B‬או ‪.T‬‬
‫‪ – L2 ‬גם כן יכול להיות ‪ B‬או ‪.T‬‬
‫‪ - L3 ‬תמיד מחלה של תאי ‪.B‬‬
‫‪ .2‬לוקמיות מילואידיות חריפות (‪ .)AML‬את הלויקמיות המילואידיות סיווגו לשמונה סוגים‪:‬‬
‫‪ ,M0-M7‬כאשר באופן כללי הסיווג נקבע על ידי זיהוי התא במח העצם שמפסיק לעבור‬
‫דיפרנציאציה ולמות‪ ,‬שעובר פרוליפרציה ותופס את מח העצם‪.‬‬
‫איך עושים את האבחנה של סוג הלויקמיה?‬
‫‪ .0‬בראש ובראשונה‪ ,‬ואין לכך תחליף‪ ,‬על ידי המורפולוגיה בדגימת מח העצם שנלקחה‪ .‬ברוב‬
‫המקרים‪ ,‬כבר מהמורפולוגיה אפשר להגיע לאבחנה כלשהי (לרוב ניתן להבדיל בין לויקמיה‬
‫לימפטית למילואידית‪ ,‬אם לא יותר מכך)‪ .‬אולם מכיוון שיש משמעות לסוגים השונים של‬
‫הלויקמיה מבחינת טיפול‪ ,‬צריך לחדד את האבחנה עוד יותר‪ .‬הדבר החשוב ביותר הוא לדעת‬
‫האם הלויקמיה היא מילואידית או לימפטית‪ ,‬כי הטיפול שונה‪ .‬לרוב אפשר להבדיל לפי‬
‫המורפולוגיה‪ ,‬אך יש פעמים בהן מסתכלים על המשטח בחדר מיון אפשר רק לדעת שמדובר‬
‫בלויקמיה חריפה על סמך התאים בדם‪ ,‬ולא לדעת באיזה סוג מדובר‪.‬‬
‫‪ .2‬צביעות היסטוכימיות‪ .‬מה שמאוד עוזר להבדיל בין הלוקמיות הלימפטיות והמילואידיות‬
‫הוא צביעה היסטוכימית מהירה‪.‬‬
‫‪ .3‬איפיון אימונולוגי – ‪ Immunophenotyping‬זוהי בדיקה חשובה מאוד שנותנת לנו מידע‬
‫מהיר על סמך אפיון האנטיגנים על פני הממברנה של התא‪ .‬התשובה הזאת תגיע רק למחרת‬
‫כשיהיו טכנאים‪.‬‬
‫‪ .4‬ציטוגנטיקה‪ .‬תהיה מאוחרת הרבה יותר‪.‬‬
‫‪ .5‬איפיון מולקולרי ברמת ה‪ DNA-‬וה‪ .RNA-‬גם מאוחר יחסית‪ ,‬אך פחות מציטוגנטיקה‪.‬‬
‫בהמשך חשוב לדייק יותר בסוג הספציפי בתוך הלוקמיות‪.‬‬
‫נעבור בפירוט על השיטות השונות‪:‬‬
‫‪ .0‬בצביעות ההיסטוכימיות ‪ -‬לוקחים משטח מח עצם [זה המשטח שמשמש לאבחנה מורפולוגית]‬
‫וצובעים אותו בצביעות מיוחדות למשל‪:‬‬
‫‪ – Myeloblasts ‬נצבעים ב‪ Myeloperoxidase-‬ו‪ .Sudan black-‬צביעה בשני אלה אומרת‬
‫שמדובר במחלה מילואידית ולא לימפטית‪.‬‬
‫‪ – Lymphoblasts ‬נצבעים ב‪.Acid phosphatase-‬‬
‫‪ – Lymphoblasts & Erythroblasts ‬נצבעים בצביעת ‪.PAS‬‬
‫‪ – Monocytes ‬נצבעים בצביעת ‪.Non-specific esterases‬‬
‫שיטת האימונוהיסטוכימיה הולכת ונדחקת לקרן פינה ושיטות מודרניות יותר תפסו את מקומה‪.‬‬
‫חשוב לזכור את הסמנים שבאדום‪.‬‬
‫‪ .3‬אבחון אימונולוגי (‪ :)ImmunoPhenotyping‬על פני כל‬
‫התאים קיימים אנטיגנים שונים‪ ,‬כמו בתאים נורמליים‪ .‬וכך‬
‫באמצעות מכשיר ה‪ FACS-‬ונוגדנים ספציפיים‪ ,‬ניתן למפות‬
‫את התאים ולבדוק אילו נוגדנים צבעו את התא הלויקמי‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬תאי ה‪ stem cells-‬שהם פלוריפוטנטיים וגם כאלה‬
‫שהם ‪ committed‬מציגים על גבי הממברנה שלהם את‬
‫האנטיגן ‪ CD34‬ולכן אנו נשתמש ב‪ anti CD34-‬שמסומן‬
‫באופן פלורוסנטי [למעשה‪ ,‬כנראה שה‪ anti CD34-‬צובע‬
‫‪ ,stem cells‬אבל לא ממש את התאים ה"אמיתיים"‪ ,‬אלא‬
‫תאים שהם קצת יותר מבוגרים שעברו כבר התמיינות‬
‫כלשהי‪ ,‬אבל נכון להיום זה הנוגדן הכי צעיר שמוכר]‪ .‬כאשר‬
‫‪ CD34‬חיובי אנו יודעים שמדובר בתאים שעברו פחות דיפרנציאציה‪ ,‬דבר שלרוב קשור ללוקמיות‬
‫חריפות פחות טובות – דהיינו לסמן הזה יש גם משמעות פרוגנוסטית‪.‬‬
‫‪159‬‬
‫בשורה המילואידית‪:‬‬
‫ה‪ Myeloblasts-‬יצבעו על ידי נוגדנים ל‪( CD33, CD13-‬מסמן תאים קצת יותר ממוינים מה‪-‬‬
‫‪ ;CD34‬יצבע את כל השורה המילואידית) ו‪ .Myeloperoxidase-‬למעשה ה‪ Anti-CD33-‬משמש‬
‫את הרפואה כיום כ"טיל מונחה" שהדביקו אליו תרופה והוא משמש כטיפול ב‪Myeloblastic -‬‬
‫‪.leukemia‬‬
‫תאים מילואידים יותר מבוגרים ו‪ Monocytes-‬נצבעים במספר נוגדנים אולם האנטיגן המאפיין‬
‫אותם ביותר הוא ה‪( CD15-‬לא נאמר השנה)‪.‬‬
‫בלויקמיה במקום שהתא יעבור התמיינות שלאורכה מתגברת נטייתו למות (בשביל אפופטוזיס‬
‫צריך התמיינות)‪ ,‬הוא ממשיך להתפתח באותו שלב התמיינותי וללא נטייה למות‪ .‬התא הלויקמי‬
‫שומר על המארקרים של השלב ההתפתחותי שממנו הוא נוצר‪ ,‬ועל כך מסתמך האיפיון האימוני‪.‬‬
‫בשורה האריתרואידית‪:‬‬
‫ה‪ Erythroids-‬נצבעים על ידי ‪.Anti-glycophorin‬‬
‫בשורה הלימפואידית‪:‬‬
‫לימפוציטים צעירים מסוג ‪ B‬נצבעים על ידי נוגדנים ל‪ CD19-‬ו‪ ,CD10-‬ואילו הלימפוציטים‬
‫המבוגרים יותר מסוג ‪( B‬שאחראים ל‪ ,CLL-‬מחלות תאי פלזמה וכו') יצבעו על ידי נוגדן ל‪-‬‬
‫‪.CD20‬‬
‫לימפוציטים מסוג ‪ T‬נצבעים בעיקר על ידי ‪( CD3‬בתוך תאי ‪ ,T‬תאי ה‪ TH-‬יצבעו גם על ידי נוגדן‬
‫ל‪ CD4-‬ואילו תאי ה‪ TC-‬גם ע"י נוגדן ל‪.(CD8-‬‬
‫רואים את המארקרים השונים המופיעים לאורך חייו של תא ‪ .B‬לפי ההרכב אפשר לכן לדעת מה‬
‫השלב בו התא הפסיק להתמיין והפסיק למות‪.‬‬
‫חשוב לציין‪ ,‬שכאשר רוצים לדעת איזה סוג של לויקמיה לימפטית יש לחולה (משום שיש לכך‬
‫משמעות טיפולית) אפשר על ידי מיפוי הנוגדנים השונים לברר אם מדובר בתא מאוד צעיר‪ ,‬בוגר‬
‫וכך הלאה‪ .‬אולם צריך לקחת בחשבון שבעוד שבשורה המילואידית המורפולוגיה של התאים‬
‫מצביעה על שלב ה התפתחות של התא הרי שבלימפוציטים מעבר למורפולוגיה יש גם התפתחות‬
‫אימונולוגית תפקודית‪,‬ואולי אפשר להעזר גם בהתפתחות זו?‪ .‬כך למשל יכול להיות מצב של תא‬
‫שמבחינת ההתפתחות המורפולוגית הוא תא צעיר אך מבחינת ההתפתחות האימונולוגית‪-‬‬
‫תפקודית הוא כבר כמעט בשל‪.‬‬
‫‪ .3‬ציטוגנטיקה‪/‬אבחון מולקולארי‪ :‬בשנים האחרונות אנו מבינים יותר את המשמעות העצומה‬
‫של השיטות הללו מבחינת העזרה בפרוגנוזה והטיפול שנבחר לתת לחולה‪:‬‬
‫‪ ‬מסתבר שבלויקמיות המילואידיות‪ ,‬נראה בעיקר טרנסלוקציות‪ ,‬לעומת חסרים (בחלק‬
‫מכרומוזום או בכרומוזום שלם) וטריזומיות שנראה הרבה יותר כאשר מדובר במצבים בהם‬
‫הייתה טרנספורמציה מ‪ MDS-‬ללויקמיה חריפה‪.‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬בלויקמיות הלימפטיות שכיח יותר למצוא טרנסלוקציות‪ ,‬היפרדיפלואידיות (אצל‬
‫ילדים מסתבר שככל שיש יותר היפרדיפלואידיות הפרוגנוזה יותר טובה) וסידור מחדש לגן של‬
‫האימונוגלובולינים או לגן של ה‪.)T-cell receptor( TCR-‬‬
‫כאמור‪ ,‬השינויים הציטוגנטיים הם בקורלציה כמעט של ‪ 0:0‬לפרוגנוזה‪ ,‬ולכן זה מכתיב את‬
‫הטיפול‪ .‬יש שינויים הקשורים לפרוגנוזה טובה‪ ,‬ואחרים קשורים לפרוגנוזה גרועה ביותר‪ .‬רק‬
‫לשינויים מעטים אין השפעה מיידית על הפרוגנוזה‪ .‬לכן הציטוגנטיקה מכתיבה בעצם את הטיפול‪,‬‬
‫בעיקר בנושא השתלת מוח עצם‪ .‬כלומר יש מצבים שבהם אפילו ברמסיה יש מיד להתחיל לחפש‬
‫תורם‪.‬‬
‫נעבור כעת על הסוגים השונים של הלויקמיות‪:‬‬
‫לוקמיות מילואידיות חריפות‬
‫נתחיל עם הלויקמיות המילואידיות שמסווגות מ‪ M0-‬עד ל‪ .M7-‬אולם לפני כן נדגיש שכשאומרים‬
‫"מילואידי" הרבה פעמים חושבים על השורה הלבנה בלבד‪ .‬למעשה‪ ,‬שמדברים על ‪Acute ( AML‬‬
‫‪ )Myeloid Leukemia‬זה כולל גם את המגה‪-‬קריוציטים ואת השורות האדומות‪.‬‬
‫‪161‬‬
‫‪ - M0‬מוגדרת כלויקמיה מילובלסטית ללא דיפרנציאציה כלל ( ‪Myeloblastic‬‬
‫‪ .)without differentiation‬לויקמיה זו מהווה כ‪ 3%-‬מכלל ה‪ ,AML-‬זוהי אחת‬
‫מהלויקמיות שלא ניתן לאבחן בקלות מבחינה מורפולוגית אם מדובר בלויקמיה‬
‫מילואידית (‪ )AML‬או לימפטית (‪ ,)ALL‬כי התאים ממש לא ממוינים‪ .‬כאן יש ‪.CD34+‬‬
‫במשטח רואים תאים בעלי ציטופלזמה מועטה‪ ,‬ללא גרגור ובעלי גרעין גדול מאוד כאשר‬
‫בתוך הגרעין אפשר לראות חלקים בהירים יותר‪ ,‬שנקראים גרעינון [אחד הדברים‬
‫שמאפיינים את התאים הלויקמיים החריפים היא נוכחות של גרעינונים בתוך התא]‪.‬ב‪-‬‬
‫‪ 65%‬מהמקרים נוכחות הגרעינון היא שמבדילה בין תא ממאיר ללא ממאיר ולכן יש‬
‫לחפש אחריו‪.‬‬
‫ללויקמיה הזו אין צביעה ספציפית ולכן מה שיכול לעזור הוא ‪Immunophenotyping‬‬
‫שמסמן ‪ CD33‬ו‪ CD34-‬אולם לפעמים ‪ CD33‬לא חיובי וזה מקשה על האבחנה‪.‬‬
‫‪ - M1‬מוגדרת כלויקמיה מילובלסטית שכבר יש בה מעט התמיינות ( ‪Myeloblastic‬‬
‫‪ )without maturation‬ולכן אפשר די בקלות לראות שמדובר בלויקמיה ששייכת‬
‫לשורה המילואידית‪ .‬ניתן לראות בתאים גרנולות קטנות לא בשלות בתוך הציטופלזמה‪,‬‬
‫הגרעין עדיין גדול ובנוסף‪ ,‬לעולם אין בתאים גופיפי ‪( Auer‬נראה בהמשך מהם גופיפים‬
‫אלו)‪.‬‬
‫לויקמיה זו מהווה כ‪ 05%-21%-‬מכלל ה‪.AML-‬‬
‫הצביעה לפרוקסידאז חיובית אבל חלשה‪ .‬אפשר לדמיין גרנולות כאן (הן אלה שנצבעות‬
‫בפרוקסידאז) בשונה מהשקף הקודם‪.‬‬
‫‪ – M2‬מוגדרת כלויקמיה של תאים מילובלאסטים עם הבשלה ( ‪Myeloblastic with‬‬
‫‪ .)maturation‬לויקמיה זו מהווה כ‪ 25%-31%-‬מכלל הלוקמיות המילואידיות‪.‬‬
‫בתאים ניתן לראות יותר ציטופלזמה‪ ,‬גרנולות ברורות וכמה ‪ .Auer rods‬האחרונים‬
‫שנראים כמעין פסים הם צירוף של כמה גרנולות ביחד‪ .‬מראה כזה מזהה לויקמיה‬
‫מילואידית (אם כי לא מספיק לאבחון באיזה מ‪ 3 -‬הסוגים)‪.‬‬
‫הצביעה ל‪ myeloPeroxidase-‬ו‪ Sudan black-‬היא חיובית וחזקה‬
‫(ה‪ Sudan black-‬צובע גם את ה‪.)Auer rods-‬‬
‫תחת סוג ‪ M2‬יש ‪ subset‬קצת יותר קל‪ ,‬זוהי מחלה שהרבה פעמים‬
‫מלווה ב‪( Splenomegaly-‬טחול מוגדל) ו‪( Chloromas-‬כלורומות‬
‫הן גושים גידוליים של לויקמיה חריפה‪ ,‬שמופיעים לא בתוך מח‬
‫העצמות אלא יכולים להופיע בכל מקום בגוף ‪ -‬החל מהעור‪,‬‬
‫ובמקרים גרועים יותר באיברים חיוניים‪ ,‬דרך מערכת העיכול‪,‬‬
‫הריאות‪ ,‬הכבד וכו') [השם ‪ Choloroma‬פירושו "ירוק" וזאת משום שבדגימת דם של התאים‬
‫הלויקמיים הצבע של התאים המילובלסטים שהתקבצו ביחד הוא ירוק (למעשה כל הצטברות של‬
‫תאי דם לבנים תיתן את הצבע הירוק כמו למשל במוגלה)]‪ .‬צבע ירוק אומר ריבוי גרנולוציטים‪.‬‬
‫הטרנסלוקציה האופיינית (‪ 50%‬מהמקרים) היא )‪ t(8;21‬שמפגישה את הגנים ‪ ETO‬ו‪.AML1-‬‬
‫החדשות הטובות הן שכשאנחנו רואים את הטרנסלוקציה הזו אנחנו יכולים לחזור לחולה ולומר‬
‫לו שלמחלה שלו יש פרוגנוזה טובה (בתנאי שאין מוטציה נוספת בגן ‪ .)c-Kit‬חולה ‪ M2‬עם‬
‫הטרנסלוקציה לכן אינו מועמד להשתלה ברמסיה ראשונה‪.‬‬
‫‪ – M3‬מוגדרת כלויקמיה פרומילוציטית (‪ .)APL ,Promyelocytic‬זוהי הלויקמיה‬
‫שנכון להיום היא בעלת הפרוגנוזה הטובה ביותר‪ .‬אולם לצערנו היא אחראית רק ל‪5--‬‬
‫‪ 01%‬מה‪( AML-‬לפי השנה מה‪ .)AL -‬בתאים רואים שפע של ‪.Auer rods‬‬
‫‪161‬‬
‫הצביעה ל‪ myeloPeroxidase-‬ו‪ Sudan Black-‬היא חיובית וחזקה‪.‬‬
‫*הלויקמיה הזו מאופיינת בספירה לבנה נמוכה ראינו גם במעבדה שיש כאן ניוטרופניה‪.‬‬
‫(בניגוד אולי למה שהיינו מצפים מלויקמיה)‪ .‬ובנוסף לכך‪ ,‬אחד הדברים האופייניים‬
‫ללויקמיה זו שהיא מלווה בנטייה קשה מאוד לדימום‪ ,‬כיוון שאותן גרנולות‬
‫אזורופיליות שמצויות בתוך הציטופלזמה‪ ,‬כשהן מתפוצצות משחררות חומרים‬
‫שמפעילים את תהליך הקרישה (פרוקואגולנטים) ‪ ‬זה יכול לגרום ל‪ DIC-‬ולדימומים‪.‬‬
‫ולכן אסור לתת לחולים אלה כימותרפיה אגרסיבית מדי‪.‬‬
‫הטרנסלוקציה המאפיינת (‪ )68%‬היא )‪ t(15;17‬שמפגישה בין הגנים ‪ PML‬ו‪.RARA -‬‬
‫‪ - M4‬מוגדרת כלויקמיה מילומונוציטית (‪ ,Myelomonocytic‬שילוב של ‪ M2‬ו‪)M5 -‬‬
‫שאחראית ל‪ 21-31%-‬מה‪ .AML-‬ניתן לראות מצד אחד נוכחות של תאים מונוציטים אולם‬
‫מצד שני גם תאים גדולים מילובלסטים עם גרנולות בציטופלזמה‪.‬‬
‫המונובלסט לעומת המונוציט מתאפיין בציטופלסמה גדולה‪.‬‬
‫המילובלסטים נצבעים חיובית ל‪ Sudan black-‬ול‪ Peroxidase-‬ואילו המונוציטים נצבעים‬
‫חיובית ב‪.Non-specific esterases-‬‬
‫ב‪ 21%-‬מהמקרים הטרנסלוקציה מתרחשת באזור ‪ ,11q23‬שכולל את ה‪ ,MLL1 gene‬שהוא‬
‫קשה ואנחנו חייבים לרוץ להשתלה דהיינו פרוגנוזה רעה‪.‬‬
‫ישנו סוג ספציפי (‪ )subset‬של ‪ ,M4‬שנקרא ‪ – M4Eo‬בסוג זה ניתן לראות מילומונוציטים וגם‬
‫אאוזנופילים שנראים אבנורמאליים עם גרעין ביזארי‪ .‬ב‪ 81%-‬של ‪ M4Eo‬יש ‪Inversion‬‬
‫בכרומוזום ‪ 16‬שנותן פרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫‪ - M5‬מוגדרת כלויקמיה מונוציטרית (‪ )Monocytic‬שמהווה ‪ 2-6%‬מה‪-‬‬
‫‪( AML‬השנה נאמר כלל הלוקמיות)‪ .‬התאים נצבעים חיובית ב‪Non -‬‬
‫‪ .specific esterase‬זוהי הלויקמיה שמאוד לא אוהבים‪ .‬זו לויקמיה‬
‫שאיתה החולים במצב רע‪ ,‬והפרוגנוזה גרועה גם כן‪.‬‬
‫היא מתבטאת בספירות לבנות גבוהות מאוד (לפעמים ‪ 211,111‬כבר‬
‫באבחנה)‪.‬‬
‫מאוד אופיינית מעורבות של איברים מחוץ למח העצם‪ ,‬בעיקר מערכת‬
‫העצבים המרכזית והיפרטרופיה של החניכיים (לכן‪ ,‬לעיתים קרובות‬
‫רופאי השיניים הם אלו שמגלים את המחלה)‪ .‬רופא שיניים מודע שישלח‬
‫את החולה לחדר המיון יכול להציל את חייו‪.‬‬
‫הטרנסלוקציה האופיינית (והלא טובה) היא )‪ t(9;11‬שוב עם מעורבות של‬
‫‪ 11q23‬שעובר טרנסלוקציות שונות‪ .‬כשנדבר על ‪therapy related‬‬
‫‪ leukemia‬נראה שזו אחת הלוקמיות המשניות לטיפול כימותרפי קודם‪.‬‬
‫חמישה דברים רעים יש בלויקמיה הזו‪:‬‬
‫‪ ‬ספירה גבוהה‬
‫‪ ‬מעורבות מחוץ למח עצם – ‪CNS‬‬
‫‪ ‬מעורבות מחוץ למח עצם – חניכיים‬
‫‪11q23 ‬‬
‫‪ ‬משנית לטיפול‪.‬‬
‫‪ - M6‬אחת הלויקמיות הנדירות‪ .‬מוגדרת כאריתרולויקמיה (התא שעבר‬
‫טרנספורמציה היה מחויב לשורה האריתרובלסטית)‪ .‬נקראת גם ‪,Di Gugliemo‬‬
‫והיא מהווה ‪ 3-5%‬מה‪( AML-‬כלל הלוקמיות)‪ .‬מבחינת ההגדרה‪ ,‬מלבד הבלסטים‬
‫‪162‬‬
‫במוח העצם‪ ,‬אנו צריכים לראות ש‪ 50%-‬מהתאים המגורענים במח העצם הם תאים‬
‫אריתרואידיים‪.‬‬
‫הלויקמיה הזו שכיחה יותר באנשים מבוגרים‪ ,‬היא הרבה פעמים קשורה בתופעות אוטואימוניות‬
‫(כנראה שהתא הממאיר מפריש איזשהו ציטוקין שגורם למחלה האוטואימונית [מצב שנקרא‬
‫‪ .)]Paraneoplastic‬הרבה פעמים המחלה הזו באה אחרי ‪ MDS‬והיא מהווה בעצם התקדמות‬
‫(טרנספורמציה) של המחלה‪.‬‬
‫הצביעות לפעמים חיובית ל‪ ,PAS-‬ולעיתים רחוקות היא נצבעת גם בצביעות אחרות ( ‪sudan‬‬
‫‪ black‬או מילופרוקסידאז)‪ .‬ולכן פה מאוד עוזר הפנוטיפ האימוני‪ ,‬כי על התאים האלה יש‬
‫‪ Glycophorin‬כך שבעזרת ה‪ FACS-‬אפשר לזהות את הלויקמיה בקלות‪.‬‬
‫‪ – M7‬מוגדרת כלויקמיה מגה‪-‬קריוציטית‪ ,‬זוהי לויקמיה נדירה יחסית‪ .‬מהווה ‪3-‬‬
‫‪ 02%‬מכלל ה‪ .AML-‬אפשר לאבחן בקושי לפי המורפולוגיה‪ ,‬כל הצביעות הן‬
‫שליליות‪ ,‬אבל בכל זאת ניתן לצבוע את התאים בפקטור ‪ VIII‬של מנגנון הקרישה‪,‬‬
‫כי על פני המגה‪-‬קריוציטים קיימים קולטנים לפקטור הזה‪.‬‬
‫*אחד המאפיינים של מחלה זו היא נוכחות של פיברוזיס במח העצם שנגרם על ידי‬
‫כך שאותם מגה‪-‬קריוציטים מפרישים ‪)Platelet derived growth factor( PDGF‬‬
‫המעודד פיברובלסטים‪ .‬לכן כשיש לחולה ירידה פתאומית בספירות הדם‪ ,‬ובמח‬
‫העצם רואים פיברוזיס רב צריך לחשוד בין היתר שמדובר ב‪.M7-‬‬
‫לוקמיות לימפטיות חריפות‬
‫נעבור ללויקמיות הלימפטיות החריפות (‪ .)ALL‬אמרנו שמסווגים‬
‫אותן ל‪ 3-‬סוגים‪:‬‬
‫‪ - L1‬תאים קטנים‪ ,‬שיש להם בעיקר גרעין לא סדיר‪ ,‬מעט מאוד‬
‫ציטופלזמה ומעט גרעינונים‪ .‬אם יש גרעינון‪ ,‬אז רק אחד בתא‪ .‬הם‬
‫יכולים להיות מסוג ‪ B‬או ‪ ,T‬הם נצבעים ל‪ PAS-‬ו‪Acid -‬‬
‫‪.phosphatase‬‬
‫השינוי הציטוגנטי שאנחנו "אוהבים" הוא ההיפרדיפלואידיות (הרבה‬
‫כרומוזומים) לעומת זאת ישנן שלוש טרנסלוקציות שאנחנו לא אוהבים – )‪[ t(9;22‬כרומוזום‬
‫פילדלפיה]‪.t(1;9) ,t(4;11) ,‬‬
‫‪ - L2‬תאים גדולים יותר‪ ,‬עם גרעין מאוד לא סדיר‪ .‬בגרעין יש די הרבה אזורים יותר‬
‫בהירים (קרי הרבה גרעינונים)‪ .‬גם הלויקמיה הזו יכולה‬
‫להיות ‪ B‬או ‪ .T‬גם כאן ישנה צביעה חיובית ל‪ PAS-‬ו‪-‬‬
‫‪ .Acid phosphatase‬והטרנסלוקציות בדיוק אותו דבר‬
‫כמו ב‪ .L1-‬בתמונה השמאלית משמאל למעלה רואים תא‬
‫אופייני של המחלה‪( hand mirror cell ,‬מעין עגולים עם‬
‫ידית)‪.‬‬
‫ה‪ L3-‬היא לוקמיית ‪( Burkitt type‬לא להתבלבל עם ‪ Burkitt's lymphoma‬שהיא‬
‫לימפומה חריפה) ‪ -‬תאים גדולים עם ואקואולות בתוך ציטופלזמה כהה‪ .‬זו אחת‬
‫הלוקמיות הסוערות ביותר (החולה יכול להראות בבוקר להיות עם ‪ 51,111‬תאים‬
‫ובערב כבר ‪ 011,111‬תאים)‪.‬‬
‫הטרנסלוקציות האופייניות הן (‪ t(2:8( ,t(8:04‬ו‪ ,t(8:22(-‬כאשר שלושת‬
‫הטרנסלוקציות מפגישות את האונקוגן ‪ MYC‬שיושב על כרומוזום ‪ 8‬עם הגנים‬
‫‪163‬‬
‫לאימונוגלובולינים‪ :‬על כרומוזום ‪ 04‬יש את הגנים לשרשרת הכבדה ועל ‪ 2‬ו‪ 22‬יש את הגנים‬
‫לשרשראות הקצרות‪.‬‬
‫זמן ההכפלה של התא הוא ‪ 24‬שעות (מאוד מהיר) והפרוגנוזה ללא טיפול היא גרועה ביותר‪ .‬אולם‬
‫עם טיפול אגרסיבי‪ ,‬בעיקר לצעירים (לילדים)‪ ,‬יש סיכוי טוב להבריא (משום שהתאים הללו‬
‫רגישים מאוד לטיפול הכימותראפי)‪.‬‬
‫הטבלה משמאל מסכמת את השינויים הציטוגנטיים בלוקמיות‬
‫המילואידיות שיכולים "לנבא" את הפרוגנוזה‪.‬‬
‫העובדה של‪ M0-‬ול‪ M6-‬ו‪ M7-‬יש את אותם שינויים גנטיים‬
‫מעידה על כך שהרבה פעמים סוגים שונים של לויקמיות הם‬
‫למעשה המשך של אותה הסתמנות – ‪Myelodysplastic‬‬
‫‪.Syndrome‬‬
‫את כל הטרנסלוקציות אנו יודעים לזהות ב‪( PCR-‬בדיקה‬
‫מולקולרית עם תשובה תוך ‪ 48‬שעות) ויש לכך חשיבות גם מבחינת זיהוי של מחלה שיירית‬
‫מינימאלית (נפרט בהמשך)‪.‬‬
‫אחת המוטציות הנפוצות ביותר ב‪ AML-‬היא מוטציה בגן ‪ .FLT3‬מוטציית ‪( ITD‬הכפלה של‬
‫אקסון ‪ )04‬מתרחשת ב‪ 05-35%-‬מהחולים ול‪ 5-01%-‬נוספים ישנה מוטצית ‪( TKD‬באקסון ‪.)21‬‬
‫שתי המוטציות גורמות להפעלה של הרצפטור ללא תלות בליגנד והפעלת מסלול איתות תאי‪.‬‬
‫הימצאות המוטציה ‪ FLT3 ITD‬קשורה לפרוגנוזה גרועה‪ .‬תרופות שהרצפטור הזה הוא מטרתן‬
‫נמצאות כיום בניסויים קליניים‪.‬‬
‫הגן )‪ (NPM1- nucleophosmin‬מגיב עם ‪ p53‬וכך מבקר פרוליפרציה ואפופטוזיס‪ .‬הוא מעורב‬
‫בשמירה על יציבות גנומית ומבקר את תיקון ה‪ .DNA-‬מוטציות סומטיות שהופכות את החלבון‬
‫מציטופלסמטי לגרעיני‪ ,‬מביאות להפעלת ‪ p53‬ובכך להשמדת התא הסרטני‪ .‬לכן מוטציה שכזו‬
‫מקושרת לפרוגנוזה טובה ב‪.AML-‬‬
‫הטבלה משמאל מסכמת את השינויים הגנטיים בלוקמיות לימפטיות‬
‫שיכולים "לנבא" את הפרוגנוזה‪ .‬כזכור‪ ,‬היפרפלואידיות‪ ,‬במיוחד‬
‫מעל ‪ 51‬כרומוזומים‪ ,‬מעיד על פרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫ברגע שמזהים מישהו עם ‪ ALL‬וכרומוזום פילדלפי כרומוזם תקין‬
‫(חיובי)‪ ,‬מתחילים מיד לחפש תורם‪.‬‬
‫ההסתמנות הקלינית של חולה עם לויקמיה חריפה‬
‫אפשר להבין את ההסתמנות של הלויקמיה החריפה על ידי‬
‫הפתופיזיולוגיה‪:‬‬
‫‪ .0‬הקבוצה החשובה ביותר של תסמינים שמביאה את החולה לרופא‪ ,‬הם סיבוכים שקשורים‬
‫בתפיסת מח עצם על ידי תאי הגידול‪ .‬ברגע שמח העצם תפוס על ידי המחלה‪ ,‬ואין בו יותר מקום‬
‫ליצירת תאים נורמאליים‪ ,‬אזי התמונה שמתפתחת מאוד דומה למצב שתואר באנמיה אפלסטית‬
‫קרי‪ ,‬אין פרקורסורים נורמליים בתוך מח העצם‪ .‬במקרה כזה מה שנראה הוא‪:‬‬
‫‪ ‬חולשה בגלל האנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה לדמם בגלל ה‪.Thrombocytopenia-‬‬
‫‪ ‬זיהומים בגלל ה‪( Neutropenia-‬ירידה בספירה הלבנה) ‪ -‬רופא משפחה צריך להיות מודע‬
‫שבחולה שלא מגיב לטיפול אנטיביוטי בצורה סבירה‪ ,‬כדאי לעשות ספירת דם כדי לשלול‬
‫‪.Neutropenia‬‬
‫‪ ‬כאב עצמות שנגרם בגלל שהגידול הוא בתוך מח העצם‪ ,‬וסיבי התחושה מצויים בעצם רק ב‪-‬‬
‫‪ .Periostoum‬הלחץ על הפריאוסטאום גורם לכאב נוראי‪ ,‬והכאבים הם לפעמים כאבי תופת כל‬
‫עוד לא הורדנו את עומס הגידול (גם תרופות משככות כאבים לא עוזרות)‪ .‬פעמים רבות‬
‫הכאבים הם שמביאים את החולה לרופא‪ .‬אם חולה שאנו חושבים שהוא ברמיסיה חש כאב‬
‫בעצמות‪ ,‬יש לחשוד בחזרה של הגידול ולבדוק את מוח העצם‪.‬‬
‫‪164‬‬
‫מתי החולה מגיע? פעמים רבות חולה עם דלקת גרון שלא מגיבה לאנטיביוטיקות‪ ,‬על העור‬
‫פטכיות או פורפורה (נקודות אדומות קטנות) ואפילו אכימוזות (שטפי דם נרחבים)‪.‬‬
‫המענה לסיבוכים הללו‪ ,‬הקשורים לתפיסת מח העצם‪ ,‬הוא‪:‬‬
‫‪ ‬כאשר יש אנמיה מתן דם ‪( ±‬אח"כ נסביר מה זה ‪.)±‬‬
‫‪ ‬עירוי טסיות במקרה של ‪ Thrombocytopenia‬ודימום‪.‬‬
‫‪ ‬מרכיבי דם אחרים למשל פקטורי קרישה אם יש ‪ DIC‬ב‪.APL -‬‬
‫הטיפול צריך להיות כאמור מהיר‪.‬‬
‫במידה ולחולה יש ספירת ניוטרופילים נמוכה מ‪ 500-‬תאים ויש לו חום = נותנים מיד מתן‬
‫אנטיביוטיקה רחבת טווח לאחר לקיחת תרביות‪ .‬אין כאן שום מקום לספק‪ .‬צריך לקחת תרביות‬
‫קודם‪ ,‬אך ללא דיחוי יש להתחיל בטיפול‪ .‬זהו כלל ברזל!!!!!! הטיפול הזה מציל חיים‪ ,‬וללא טיפול‬
‫חולה כזה יכול להיכנס לשוק ספטי בלתי הפיך‪.‬‬
‫‪ .2‬הקבוצה הגדולה השנייה היא סיבוכים שקשורים לנוכחות התאים הלויקמיים בדם ההיקפי‪:‬‬
‫א‪ .‬כשהתאים הממאירים מופיעים במספרים גבוהים הם יכולים לגרום לתסמונת ה‪-‬‬
‫‪ .)Hyperleukocytosis( Leukostasis‬בדר"כ התסמונת תופיע או כשהספירה היא מעל ‪ 011‬אלף‪,‬‬
‫או שהתאים הממאירים הם מאוד גדולים (מונובלסטים) ואז גם בספירות יותר נמוכות (‪51,111‬‬
‫וגם ‪ )31,111‬נראה את התסמונת‪.‬‬
‫מהי תסמונת ה‪?Leukostasis-‬‬
‫זהו מצב שבו באופן מכאני התאים הממאירים חוסמים את כלי הדם הקטנים‪ .‬כלי דם קטנים‬
‫נמצאים בכל מקום בגוף‪ ,‬ולכן ברגע שיש חסימה שלהם אזי בהתאם לאיבר שנפגע תהיה‬
‫התסמונת‪ .‬במוח אפשר לקבל חולה שההכרה שלו צונחת מהכרה מלאה לקומה תוך זמן די קצר‬
‫עם חסימת יותר ויותר כלי דם‪ .‬בריאות אפשר לקבל ‪ ARDS‬עם קשיי נשימה מחמירים‪ ,‬בכבד‬
‫אפשר להגיע לאי ספיקה‪ .‬הרבה פעמים זה מוביל לכשל רב מערכתי בגלל חסימה של כלי דם‬
‫בהרבה איברים בו זמנית‪ .‬התמונה הזו היא כמו אש בשדה קוצים‪ ,‬החולה מגיע‪ ,‬נראה יחסית‬
‫טוב‪ ,‬אבל מצבו יכול להתדרדר במהירות (עניין של מספר שעות)‪ .‬באיבר המין אפשר להגיע למצב‬
‫בו הדם נכנס ואינו מתנקז‪( Priapism ,‬נוקשות קבועה)‪ .‬זה מצב כואב ביותר שדומה להיפרמיה‪.‬‬
‫בפריאפיזם מסיבות אחרות (לשל עודף ויאגרה) אורולוגים מטפלים ע"י כך שהם עושים חתך קטן‬
‫באיבר המין שדרכו מנקזים את הדם‪ .‬אם מדובר בלוקמיה‪ ,‬אסור במצב הזה לעשות חתך שכן גם‬
‫זה לא יעזור (סתימת התאים תישאר‪ ,‬מה שיש לעשות הוא לסלק אותם) ובנוסף זה עלול לגרום גם‬
‫לזיהום וגם לדימום‪.‬‬
‫המצב הזה עלול להיות סיבת המוות המיידית של החולה‪.‬‬
‫מהתסמונת הזו נובע‪ ,‬שהאויב הכי גדול בספירה לבנה גבוהה הוא התייבשות‪ .‬משום שהתייבשות‪,‬‬
‫מעלה יותר את צמיגות הדם‪ ,‬ולכן חייבים מיד לתת הידרציה‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬ולמרבה האירוניה‬
‫לפעמים מה שמגן על החולה מתסמונת הלויקוסטזיס היא האנמיה‪ .‬ולכן הטעות הכי גדולה היא‬
‫לקחת חולה כזה ולתת לו הרבה מנות דם בגלל ההמוגלובין הנמוך שלו (ולכן אמרנו ‪ ±‬לגבי מתן‬
‫דם)‪ .‬באופן כללי מעכבים את מתן הדם עד לרגע האחרון האפשרי כדי למנוע את התפתחות‬
‫התסמונת‪.‬‬
‫אם מגיע חולה למחלקה ואנו רוצים לדעת אם הוא מתחיל לפתח את התסמונת אזי הבדיקה‬
‫הפשוטה שניתן לעשות ליד מיטת החולה היא בדיקת ‪ Fundus‬של כלי הדם הרטינאליים‪ ,‬משום‬
‫שניתן לראות אם יש שם עדות לחסימת כלי דם שמתבטאת בפיתול כלי הדם ובתסנינים‬
‫לויקמיים‪ .‬כדי לדעת בבדיקה פיסיקלית האם יש מצב כזה‪ ,‬יש להסתכל באופתלמוסקופ על העין‪.‬‬
‫כלי הדם הקטנים שם הם המייצגים את כלי הדם הקטנים בכל הגוף‪ .‬מחפשים שם‬
‫היפרלויקוציטוזיס (דימום ותסנינים לבנים בעין)‪.‬‬
‫מה האמצעים שיש בידינו להוריד את הספירה הלבנה מהר?‬
‫‪ .0‬הידרציה‪.‬‬
‫‪ .2‬אמצעי אחד הוא מכאני ‪ -‬ניתן לעשות ‪( Leukapheresis‬מחברים את החולה בשתי הידיים‬
‫למכשיר דמוי דיאליזה שמוציא תאים לבנים החוצה בצד אחד ומחזיר לחולה את הדם עם‬
‫פחות תאים לבנים בצד השני)‪ .‬זוהי עזרה זמנית בלבד‪.‬‬
‫‪165‬‬
‫‪ .3‬אפשר גם להיעזר בכימותרפיה שפועלת מהר ובמקום (בניגוד לכזו שפועלת בסדר גודל של‬
‫שבוע)‪.‬‬
‫לכן אמרנו בתחילת השיעור שבלויקמיה חריפה מדובר במצב חירום המטולוגי משום שזהו אחד‬
‫המצבים שאם לא נעשה אבחנה מהירה‪ ,‬לא יהיה ניתן לתת מענה לחולה‪.‬‬
‫ב‪ .‬סיבוך נוסף שקשור בנוכחות התאים הלויקמיים בדם‪ ,‬היא חדירה של התאים לאיברים‬
‫חיוניים שונים (לב‪ ,‬כליות‪ ,‬מוח‪ ,‬ריאות וכו')‪ .‬זה אגב יכול לקרות בלי תלות בספירה (ולכן גם בלי‬
‫לויקוסטזיס)‪ .‬כלומר‪ ,‬גם בחולה עם ‪ 3111‬לויקוציטים‪ ,‬אם התאים חדרו למוח‪ ,‬תהיה מעורבות‬
‫של המוח במחלה [ בניגוד לתסמונת הלויקוסטזיס שהיא תלויה לרוב במספר התאים או לפחות‬
‫בגודלם]‪ .‬כזכור גם בכלורומות יכולה להיות מעורבות של איברים פנימיים במחלה‪.‬‬
‫ג‪ .‬הפרשת חומרים בעלי פעילות ביולוגית ‪ -‬סיבוך נוסף מתרחש בגלל שהתאים הסרטניים‬
‫שמסתובבים בדם ובמח העצם הם לא תאים פרימיטיביים‪ ,‬אלא תאים שרכשו מנגנונים שאין‬
‫לתאים נורמאלים (אלו תאים הרבה יותר "משוכללים" מתאים רגילים שלמדו לשרוד יותר טוב)‪.‬‬
‫מסתבר שאלו תאים שמסוגלים להפריש חומרים בעלי פעילות ביולוגית שהתאים המילואידיים‬
‫או הלימפטיים הנורמאליים לא יודעים להפריש‪ .‬לדוגמא‪:‬‬
‫א‪ .‬ב‪ M5-‬מופרש חומר שנקרא מוראמידאז שיכול לגרום להיפוקלמיה‪.‬‬
‫ב‪ .‬ה‪ DIC-‬יכול להופיע ב‪ M3-‬וב‪ M5-‬עקב חומרים שמעודדים את מנגנון הקרישה‪.‬‬
‫ג‪ .‬התאים מפרישים אינטרלאוקינים שונים שאחראים על חלק מהההרגשה הקשה של חולה‬
‫הסרטן – חום‪ ,‬חוסר התיאבון‪ ,‬ירידה קיצונית במשקל וחולשה‪ TNF .‬למשל יכול לגרום‬
‫לסימנים האלה‪.‬‬
‫ד‪ .‬חלק מהחומרים הללו הם מאוד מסוכנים ועלולים לגרום למוות למשל‪ ,‬בלימפומות‬
‫ובלויקמיות חריפות אם הגידול מפריש ‪ PTHrp‬אזי אפשר לקבל היפרקלצמיה של ממאירות‪,‬‬
‫שהיא אחת מסיבות המוות במחלות ממאירות‪.‬‬
‫ד‪ .‬סיבוך נוסף הוא תסמונת "פירוק הגידול" (‪ .)tumor lysing‬זוהי תסמונת שבדר"כ נראה‬
‫לאחר טיפול‪ ,‬אך לפעמים גם לפניו‪ .‬ולכן כשבאים לטפל בחולה צריך להכין אותו כך שנמנע את‬
‫התסמונת‪ .‬אבל‪ ,‬נציין רק שב‪ Acute leukemia-‬בגלל שמדובר במחלה שבה תחלופת התאים‬
‫מאוד מהירה אזי הרבה תאים מתים עוד לפני הטיפול (כלומר התסמונת עלולה להופיע גם ללא‬
‫טיפול)‪ .‬מהי תסמונת "פירוק הגידול"?‬
‫הפירוק של התאים לאחר הטיפול גורם לשחרור תוכן התאים לתוך הדם וכך למשל נראה עלייה‪:‬‬
‫א‪ .‬בחומצה אורית ‪ -‬שיכולה לגרום לשקיעה של גבישי אוראט בכליות ולאי ספיקת כליות‪.‬‬
‫ב‪ .‬בזרחן‪ ,‬משתחרר מה‪ .DNA -‬ובעקבות כך ירידה בסידן (יש שיווי משקל בגוף בין סידן‬
‫לזרחן)‪ .‬העלייה בזרחן היא הסמן הכי רגיש לפירוק הגידול לאחר טיפול‪ .‬לכן לאחר שנותנים‬
‫כימותרפיה לחולה רצים להסתכל על ערך ה‪ Phosphor-‬כדי לראות אם החולה מפתח את‬
‫תסמונת "פירוק הגידול"‪ .‬מהצד האופטימי‪ ,‬אם רואים ‪ Phosphor‬גבוה אנו יודעים שהטיפול‬
‫פועל כמו שצריך‪.‬‬
‫ג‪ .‬באשלגן שיגרום להיפרקלמיה ‪ -‬בתוך התאים יש ריכוז של ‪ 044 mEq‬יוני אשלגן לעומת ‪4‬‬
‫‪ mEq‬בדם‪ .‬אולם כשהתאים ימותו הם ישחררו את כל האשלגן לדם‪ ,‬וזה יכול לגרום‬
‫להפרעות בקצב הלב (עד מוות) ולהתכווצויות על רקע שינוי אלקטרוליטים במוח‪.‬‬
‫ד‪ .‬יכול להיות גם ‪ DIC‬עקב שחרור ‪ Tissue factor‬ממברנות התאים‪.‬‬
‫טיפול בתסמונת פירוק הגידול‬
‫‪ ‬הטיפול במקרה זה פועל תחת הצורך להגברת השתנה אצל החולה כדי שכל החומרים הנ"ל‬
‫יצאו מהגוף דרך השתן‪ .‬איך משיגים את ההשתנה המרובה (‪ ?)Force diuretic‬על ידי נוזלים‬
‫ומשתנים‪ .‬אבל‪ ,‬אם החולה מיובש‪ ,‬אנחנו לא נשתן אותו‪ ,‬אלא ניתן לו הרבה נוזלים ורק‬
‫בהמשך ניתן גם משתנים‪ .‬לכן פעמים רבות מדד לטיפול מתאים בסינדרום הוא תפוקת השתן‬
‫של החולה‪.‬‬
‫‪ ‬ישנה תרופה (‪ )allopurinol‬שניתן לתת אותה כדי למנוע הצטברות חומצה אורית (התרופה‬
‫מעכבת את האנזים ‪ Xanthine oxidase‬וכך היא מונעת יצירת חומצה אורית שעלולה לסתום‬
‫את הכליה)‪.‬‬
‫‪ ‬כמו כן‪ ,‬גם הבססת השתן באמצעות ביקרבונט מונעת את השקיעה של חומצה אורית‬
‫בכליות‪.‬‬
‫‪166‬‬
‫עקרונות הטיפול בלויקמיה חריפה‪:‬‬
‫‪ ‬דבר ראשון צריך לתת מענה מיידי לבעיות שהצגנו קודם לכן שמסכנות את החולה באופן‬
‫מיידי‪ .‬כך שאם יש נטייה לדימום או זיהום או שיש אנמיה צריך לתת מענה בצורה מיידית‪.‬‬
‫חשוב מאוד לתת מענה גם לכאב‪.‬‬
‫‪ ‬במקביל אנחנו עושים בירור מהיר לקביעת סוג הלויקמיה לפי השיטות שדיברנו בתחילת‬
‫השיעור‪ .‬כשהמטרה שלנו היא להגיע לתחילת טיפול כימותרפי תוך מספר שעות מהאשפוז‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ AML‬למעט ‪ acute promyelocytic leukemia‬יש טיפול אחיד פחות או יותר‪ ,‬ואילו ב‪ALL -‬‬
‫יש טיפול שונה‪ .‬לכן חשוב מאוד מהר לקחת משטח מוח עצם ולעשות את הבדיקות הנ"ל‪.‬‬
‫לפעמים מתחילים אפילו עם טיפול לא אידיאלי כדי שלא ייגרמו בינתיים נזקים בלתי הפיכים‪.‬‬
‫בלימפומות בניגוד לכך מחכים עם התחלת הטיפול לפעמים אפילו שבוע‪-‬שבועיים עד השלמת‬
‫האבחון‪.‬‬
‫במח העצם קיימות שתי אוכלוסיות של תאי אב‪ :‬התאים הלויקמיים והתאים הנורמאליים (גם‬
‫אם לא מצליחים לראות אותם במשטח ונדמה שיש ‪ 011%‬הסננה של הלוקמיה)‪ .‬הכימותרפיה‬
‫פוגעת בשתי אוכלוסיות התאים‪ ,‬ללא הבדלה בין התא החולה לבריא‪ ,‬אולם התקווה שלנו היא‬
‫שלתאי האב הנורמאליים יש יכולת התאוששות טובה יותר‪ .‬הבעיה שזה לא תמיד נכון‪.‬‬
‫בטיפול כימותראפי רגיל‪ ,‬ללא השתלת תאי אב אחרי הטיפול‪ ,‬אנחנו צריכים לתת תרופות‬
‫במינונים שאינם פוגעים באופן בלתי הפיך בתאי האב (אם ניתן טיפול כימותראפי שיהרוס גם‬
‫אותם‪ ,‬לא יהיה מה שיתאושש)‪.‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬הטיפול הוא טיפול משולב שמורכב ממספר תרופות‪ ,‬כאשר תרופות אלה ניתנות‬
‫בצורה של פרוטוקול‪.‬‬
‫הטיפול בלויקמיה חריפה ניתן בשלבים (זה נכון גם לגבי גידולים אחרים)‪:‬‬
‫א‪ .‬השראת הפוגה (‪ - )Induction of remission‬מתחילים עם טיפול מאוד אגרסיבי‪ ,‬כאשר‬
‫המטרה של טיפול זה היא להגיע כמה שיותר מהר להפוגה‪ ,‬להוריד בכמה שיותר לוגים את‬
‫מספר התאים הממאירים‪.‬‬
‫ב‪ .‬חיזוק ההפוגה – מיצוק (‪ – )Consolidation‬גם אם החולה נכנס להפוגה‪ ,‬אנו יודעים שזה לא‬
‫מספיק‪ ,‬כי ישנם עוד תאים ממאירים‪ ,‬גם אם לא רואים אותם‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב מאוד לתת טיפול‬
‫ממצק לחיזוק ההפוגה‪.‬‬
‫ג‪ .‬בחלק מהממאירויות נותנים גם טיפול אחזקה (‪ - )Maintenance‬למשל ב‪ ALL-‬נותנים‬
‫טיפול אחזקה לאורך מס' שנים‪.‬‬
‫ד‪ .‬יש את האפשרות של ביצוע השתלת תאי אב (נעבור על כך שיעור בנפרד)‪.‬‬
‫ניתן לתת טיפול מונע למערכת העצבים אצל חולים עם סבירות גדולה למעורבות מערכת‬
‫העצבים‪ ,‬בעיקר בלויקמיות הלימפטיות וב‪.M5-‬‬
‫מהן העקרונות של טיפול כימותרפי? מהו הפרוטוקול? אלה עקרונות שתקפים גם לטיפול בכאב‬
‫ובטיפול במחלות לב‪ .‬הפרוטוקול מורכב ממספר תרופות שאינן אנטגוניסטיות והן פועלות‬
‫בשלבים שונים של חלוקת התא‪ .‬זה מעלה את הסיכוי שלנו לתגובה טובה לטיפול ומאפשר מתן‬
‫מינון נמוך של כל תרופה בנפרד וצמצום תופעות הלוואי (התרחקות מה‪ .)LD50 -‬מתן של כמה‬
‫תרופות בצורה סינרגיסטית שפועלות במנגנונים שונים הוא נכון היום כמעט לכל תחום ברפואה‪,‬‬
‫והפסיקה המחשבה של ניסיון לנצל כל תרופה בנפרד עד המקסימום‪.‬‬
‫הפרוטוקול קובע מתי לתת את הטיפול‪ ,‬וכל כמה זמן לחזור על הטיפול‪ .‬דבר זה נקבע לפי זמן‬
‫הכפלת הגידול‪ .‬למשל ב‪ Burkitt type leukemia-‬שבה התאים מכפילים את עצמם כל ‪ 24‬שעות‪,‬‬
‫כמובן שיש לטפל בצורה יומית ובמשך ‪ 3‬שבועות‪ .‬לעומת זאת ב‪ Multiple Myeloma-‬או ‪low‬‬
‫‪ grade lymphoma‬אפשר לתת טיפול פעם בחודש‪ ,‬כי קצב החלוקה של התאים יותר איטי‪ .‬ברור‬
‫גם שאי אפשר לתת טיפול לפני שהחולה התאושש במידה מספקת מתופעות הלוואי של הטיפול‬
‫הקודם‪.‬‬
‫בפרוטוקול כתוב גם כמה קורסים של טיפול לתת‪ .‬כאשר מספר הקורסים נקבע על ידי‬
‫סטטיסטיקה שחושבה מקבוצות גדולות של חולים (זה יכול לפעמים לייאש את החולה כי הוא‬
‫לפעמים נמצא בהפוגה ואנו מתעקשים להמשיך ולתת לו כימותראפיה)‪.‬‬
‫‪167‬‬
‫נעבור לדבר על הקבוצות הגדולות של התרופות הכימותרפיות שקיימות כיום‪:‬‬
‫‪ - Alkylating agents .0‬תרופות שעושות אלקילציה של ‪ Guanine‬ב‪  DNA -‬וכך הן שוברות‬
‫‪ DNA‬כשהתא מנסה להתחלק ‪ ‬מה שמוביל לאפופטוזיס‪ .‬כימותרפיה במינון הנכון תצליח‬
‫להתגבר על נטיית התאים הסרטניים לא לעשות אפופטוזיס‪ .‬בלויקמיה חריפה פעמים רבות‬
‫התאים הממאירים נוטים יותר להתחלקות מרובה ופחות לאי‪-‬אפופטוזיס‪ ,‬וזה משפר את תוצאות‬
‫הטיפול‪( .‬אחד המבחנים הכי פשוטים במעבדה לראות אם יש אפופטוזיס הוא להסתכל אם יש‬
‫שבירת ‪ .)DNA‬התרופה הקלאסית היא ה‪ - Cyclophsphamide-‬זו תרופה שניתנת הרבה גם‬
‫במחלקות הפנימיות שלא כנגד מחלות ממאירות‪ .‬זו תרופה שמשתמשים בה למשל כ‪steroid -‬‬
‫‪[ sparing drug‬חולה שצריך לקבל למשך זמן ממושך סטרואידים אפשר לתת לו לפעמים גם‬
‫ציקלופוספאמיד]‪ .‬זוהי תרופה טובה כנגד תופעות אימוניות‪ .‬תופעת לוואי חמורה היא‬
‫‪( Hemorrhagic Cystitis‬דלקת מדממת של שלפוחית השתן מה שגורם לכאבים עזים בהשתנה‬
‫עד שקריש הדם עובר את ה‪ .)urethra -‬לשאר התרופות בקבוצה גם כן ישנן תופעות לוואי חמורות‬
‫כגון עקרות והופעת מחלה ממארת אחרת עקב הטיפולים ( ‪Therapy related leukemia and‬‬
‫‪.)solid tumors‬‬
‫‪ – Topoisomerase II inhibitors .2‬הטופואיזומראז אחראי ליצירת קשרים קוולנטיים בין‬
‫גדילי ה‪ .DNA -‬עיכוב גורם ליצירת קשרים כאלה‪ ,‬ואז ה‪ DNA -‬יתפרק בעת החלוקה‪ .‬גם כאן יש‬
‫בעיה עם תופעות לוואי חמורות‪ .‬למשל ב‪ Daunorubicin-‬וב‪( Doxorubicin-‬שתי תרופות‬
‫שחשובות מאוד לטיפול בלויקמיה) תופעת הלוואי העיקרית היא ‪Bleomycin .Cardiac toxicity‬‬
‫שהיא תרופה חשובה כנגד ‪ Hodgkin lymphoma‬יכולה לגרום ל‪ .Pulmonary fibrosis-‬כמו כן‬
‫גם תרופות אלו יכולות לגרום לעקרות‪ .‬גם התרופות האלה יכולות לגרום לגידולים משניים‪.‬‬
‫‪ – Anti-metabolites .3‬ישנן כמה תתי‪-‬קבוצות‪:‬‬
‫א‪ .‬אנלוגים לחומצה פולית ‪ -‬התרופה הכי חשובה (שצריך לזכור) היא ה‪Methotrexate-‬‬
‫(שמשתמשים בה גם במחלות לא ממאירות כמו ב‪ .)Rheumatoid arthritis-‬זוהי תרופה חשובה‬
‫מאוד‪ ,‬כיוון ש‪:‬‬
‫‪ ‬היא בין שלוש התרופות היחידות שכשנותנים אותה דרך הוריד היא חודרת גם למוח‪.‬‬
‫‪ ‬אפשר לתת אותה ישירות לנוזל השדרה (בניקור מותני)‪.‬‬
‫‪ ‬לתרופה הזו יש ‪ rescue factor‬לרקמות הנורמאליות‪ .‬כלומר‪ ,‬ניתן לתת את התרופה ולאחר‬
‫מכן לתת חומצה פולינית (נגזרת של חומצה פולית) כך שהחומצה הפולינית מצילה תאים‬
‫נורמליים אבל לא תאים ממאירים [המחשבה היא שה‪ Methotrexate-‬נכנס לכל התאים‬
‫בדיפוזיה ואילו החומצה הפולינית נכנסת במנגנון שקיים רק בתאים נורמליים]‪.‬‬
‫ב‪ .‬אנלוגים של פירימידין‪ ,‬כמו ה‪( Cytarabine-‬שגם חודרת ל‪ .)CNS-‬הכי חשובה ב‪.AML -‬‬
‫חודרת למוח במינונים מאוד גדולים‪ .‬ה‪ 5FU -‬חשובה מאוד לגידולים סולידיים‪.‬‬
‫ג‪ .‬אנלוגים של פורין כמו ‪Thioguanine‬‬
‫תופעות הלוואי העיקריות לתרופות אלו הן טוקסיות לכבד ו‪ .Mucositis-‬הכיבים בפה שנוצרים‬
‫עקב ה‪ Mucositis-‬מתחילים בפה אך הם יכולים להמשיך לכל אורך מערכת העיכול (עד ה‪;Anus-‬‬
‫יש עצירות‪ ,‬שלשול וכאבים בפי הטבעת‪ .‬אלה קיימים גם בלי טיפול‪ ,‬אך המתוטרקסט מחמיר‬
‫אותם מאוד)‪ .‬כיבים אלה גורמים לסבל נוראי‪ ,‬כך שיש חולים שנותנים להם טיפול במורפיום‬
‫באופן המשכי נגד הכאבים‪.‬‬
‫חשוב לזכור שכל הכימותרפיה לסוגיה גורמת לשבירת ‪.DNA‬‬
‫‪ – Plant alkaloids .4‬מתחלקת לשתי תתי‪-‬קבוצות‪:‬‬
‫א‪ .‬ה‪ Vinca alkaloids-‬שמכילה תרופות כמו ‪ Vincristine‬ו‪ Vinblastin-‬שנקשרים ל‪-‬‬
‫‪ Microtubules‬ומפריעים בשלב המיטוזה‪ .‬תופעת הלוואי החמורה היא ‪Neurotoxicity-‬‬
‫‪ .peripherial neuropathy‬תופעה זו מתבטאת במגוון בעיות נוירולוגיות כגון הרגשת נימול‬
‫בידיים‪ ,‬כוויות בפה עקב חוסר תחושה (הם שותים תה ולא יודעים שזה חם)‪ ,‬כוויות ברגליים בגלל‬
‫שהמחלה גורמת לתחושת קור והחולים שופכים על עצמם מים רותחים‪ .‬כאן לפעמים יש צורך‬
‫להתחשב בעיסוקים של החולה‪ .‬למשל בחולים עיוורים‪ ,‬שהמישוש אצלם הוא החוש העיקרי והוא‬
‫חיוני לתפקוד‪ ,‬מנסים להימנע מנתינת תרופות אלו‪.‬‬
‫‪168‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬ה‪ Neuropathy-‬גורמת גם לעצירות קשה‪ .‬באופן כללי כל נושא מערכת העיכול‬
‫בחולים עם מחלות ממאירות שמקבלים טיפול כימותרפי הופך להיות הדבר המרכזי בחיים‬
‫(עצירות‪/‬שלשול‪ ,‬כאבים קשים)‪ .‬ה‪ Vincristine-‬יכול להוביל לחסימת מעיים פונקציונלית בגלל‬
‫עצירת הפריסטלטיקה‪.‬‬
‫ב‪ - )Topoisomerase II inhibitors( Epipodophyllotoxin .‬קבוצה של תרופות שכמעט ולא‬
‫נותנים לילדים‪ ,‬בגלל הסיכון הגבוה של התפתחות לויקמיה מונובלסטית משנית בעלת פרוגנוזה‬
‫גרועה ביותר (עם ‪ .)11q23‬זו הקבוצה עם הסיכון הגדול ביותר לגרום ללויקמיה כזאת‪.‬‬
‫‪ .5‬הורמונים למיניהם‪ ,‬בעיקר הסטרואידים ‪ -‬לפעמים יש הרגשה שסטרואידים נותנים בעיקר‬
‫בשביל ה‪ Well being-‬של החולה ואז החולים מתחננים "רק לא סטרואידים" (משום שהם‬
‫מנופחים‪ ,‬מפתחים אקנה בעור ועוד תופעות לוואי נוראיות)‪ .‬אבל חשוב להזכיר לחולים‬
‫שהסטרואידים הם תרופה כימותרפית במחלות לימפופרוליפרטיביות‪ ,‬כי הם משרים אפופטוזיס‬
‫בתאים לימפטיים (לכן הם טובים גם במחלות אוטואימוניות)‪ ,‬זה תפקוד לימפוליטי‪ .‬ולכן אין‬
‫כמעט פרוטוקול כימותרפי בלימפומות או בלויקמיות לימפטיות שלא מכיל סטרואידים‪.‬‬
‫‪ .6‬האימונותרפיה ‪ -‬אמרנו שיש נוגדנים כמו ‪( Anti CD33‬שיושב על כל המילובלאסטים) ו ‪Anti‬‬
‫‪ CD20‬שאפשר להשתמש בהם כטילים מונחים שמחוברת אליהם תרופה כימותרפית וכך אפשר‬
‫לשפר את הספציפיות והחדירות של התרופה לתאים הסרטניים‪.‬‬
‫‪ .3‬ישנם טיפולים חשובים חדשים (‪ )Translational medicine‬כמו ה‪ ,targeted therapy-‬טיפול‬
‫מכוונן כנגד השינוי המולקולרי שנותן לתא הממאיר את היתרון‪ .‬ע"י כך אנחנו מורידים את‬
‫היכולת שלו להתחלק ו‪/‬או לא למות‪.‬‬
‫תופעות לוואי מוקדמות של הטיפול הכימותראפי‪:‬‬
‫‪ .1‬פסיכולוגי – מתן כימותרפיה הוא בעצם רגע אמת‪ .‬זהו רגע קשה מאוד לחולה (וגם לרופא)‪.‬‬
‫הרבה פעמים‪ ,‬עד השלב של מתן הכימותרפיה‪ ,‬ניתן לומר לחולה שיש לו משהו אחר (למשל שיש‬
‫לו זיהום בדם)‪ ,‬אבל כשבאים לחולה ואומרים לו שהוא צריך לקבל כימותרפיה‪ ,‬המסקנה היא‬
‫ברורה (הם חותמים על טופס שמתחיל במשפט "הוברר לי שיש לי מחלה ממארת שאני עלול למות‬
‫ממנה ללא טיפול")‪ .‬יש הרבה סטיגמות על הנושא‪.‬‬
‫‪ .3‬בחילות והקאות – תופעה זו הייתה בעבר אחד הדברים הקשים ביותר איתם היה צריך חולה‬
‫הסרטן להתמודד‪ .‬בעבר ניסו מריחואנה וחשיש כדי למנוע את הבחילות וההקאות (עדיין יש טיפול‬
‫בנגזרת של חשיש‪ ,‬בעיקר בחולים צעירים עם ‪ )HL‬אבל לפני כ‪ 01-‬שנים יצאו תרופות חדשות נגד‬
‫בחילה של נוגדי סרוטונין‪ .‬יש שלושה מנגנונים של בחילות והקאות אצל חולי סרטן‪ ,‬שניים מהם‬
‫באמת מתווכים על ידי סרוטונין ‪ -‬מרכז ההקאה במוח והרצפטורים במערכת העיכול שאחראיים‬
‫לפריסטלטיקה‪ .‬אולם יש מנגנון ש לישי שלא קשור לסרוטונין ולכן הוא לא משתפר על ידי נוגדי‬
‫סרוטונין‪ .‬מדובר על בחילות והקאות קיצוניים בהם רק ההגעה לבית החולים‪ ,‬דיבור עם הרופא‪,‬‬
‫הרחת החדר שבו עושים את הכימותראפיה וכו' מעוררים הקאות ובחילות‪ .‬במנגנון הזה יש‬
‫אלמנט פסיכולוגי‪ ,‬ולכן יש בו תפקיד חשוב מאוד לרופא (למשל לעשות הכל שהחולה לא יקיא‬
‫בכימותראפיה הראשונה כי אם זה יקרה יש סיכוי גדול שהוא לא יקיא בהמשך)‪ .‬הרבה מאוד‬
‫קשור לדיבור והסברים של הרופא למשל אחד הדברים שמרגיע ביותר חולה הוא תחושת הזמן‪,‬‬
‫ליידע את החולה שדברים מתמשכים בצורה מוגבלת לאורך זמן‪.‬‬
‫‪ .2‬תסמונת פירוק הגידול – טיפול ע"י הבססת השתן‪ Forced diuresis ,‬ו‪( Allopurinol-‬כפי‬
‫שדיברנו מקודם)‪.‬‬
‫‪ .4‬רגישות יתר ‪ -‬פריחה בעור‪ ,‬חום‪.‬‬
‫‪ .5‬כיבים בפה ולאורך כל מערכת העיכול‪ ,‬שלשול ועצירות ‪ -‬חשוב להדריך את החולה מבחינת‬
‫סוגי מזונות שיגרמו לסבל מינימאלי (הם נפגשים עם דיאטנית)‪ .‬תמיד מבקשים מהחולה ליידע על‬
‫העצירויות והשלשולים‪ .‬פעמים רבות יש להסתכל על פי הטבעת ולבדוק האם יש שם זיהום‬
‫(וכמובן שגם החשיפה הזאת מדי יום היא מאוד קשה)‪ .‬חשובה גם עבודה צמודה עם רופאי‬
‫שיניים‪ .‬כל הסעיף הזה הוא תלונה מרכזית ביותר‪.‬‬
‫מתוטרקסט גורמת בעיקר לכיבים ווינקריסטין בעיקר לעצירות‪.‬‬
‫‪169‬‬
‫‪ .6‬דיכוי מח עצם – לכל תרופה יש את הזמן בה היא מדכאת את מח העצם באופן מקסימלי –‬
‫תקופת ה‪( Nadir-‬תקופת השפל)‪ .‬לכל תרופה יש את ה‪ Nadir-‬שלה‪ ,‬ובתקופה זו יש הרבה‬
‫זיהומים אופורטוניסטיים ודימומים‪ .‬הפתרון הוא מתן טסיות‪ ,‬מתן זריקות של ‪ ,G-CSF‬מתן‬
‫אנטיביוטיקה (בטח אם יש נויטרופניה וחום) וכו'‪.‬‬
‫‪ .7‬נשירת שיער – זה לפעמים אחד הדברים שהכי מפריע לאנשים (בייחוד אצל נשים)‪ .‬זו לא‬
‫הנשירה עצמה שמפריעה‪ ,‬אלא הסטיגמה לחולי סרטן‪ .‬הקושי החברתי הוא הכי גדול (למשל חולה‬
‫חרדי שלא מוכן לקבל כימותראפיה בגלל הפחד מנשירת הזקן)‪ .‬אבל יש לזכור שהשיער שצומח‬
‫אחרי זה הוא בד"כ שיער הרבה יותר חזק וטוב‪ .‬כיום בעיקר בגברים צעירים גילוח קיצוני של‬
‫הראש הוא קצת יותר אפנתי‪ ,‬ולכן עבורם זו עכשיו פחות בעיה‪.‬‬
‫‪ – Hemorrhagic cystitis .8‬ניתן לתת תרופת ‪( Mesna‬משתן)‪ .‬התופעה נגרמת על ידי זה‬
‫שהתרופה גורמת לדלקת לאחר התיישבות בשלפוחית‪ .‬לכן יש חשיבות בהשתנה רבה במהלך‬
‫הטיפולים‪.‬‬
‫‪ .0‬אי ספיקת כליות והפרעה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫תופעות לוואי מאוחרות של הטיפול הכימותראפי‪:‬‬
‫‪( .1‬אנטיביוטיקות)אי ספיקת לב – יש כיום תרופות אנטיאוקסידנטיות שניתן לתת יחד עם‬
‫האנטרציקלינים (דוקסורוביצין) ולמנוע את הפגיעה בלב‪.‬‬
‫‪( .3‬אנטיביוטיקות) פיברוזיס בריאות – בעיקר במינון של ‪.Bleomycin‬‬
‫‪(.2‬אנטי‪-‬מטבוליטים) אנצפלופתיה – מ‪( Methotrexate-‬בעיקר עם קרינה) ו‪ -Cytosar-‬ציטורבין‬
‫(אלו תרופות שפועלות גם במערכת העצבים המרכזית)‪ .‬הרבה חולים מתלוננים שגם בזמן הטיפול‬
‫וגם אחריו הם חווים אובדן זיכרון וירידה ביכולת השכלית‪ ,‬וזאת אפילו אם קיבלו תרופות שלא‬
‫עוברות את ה‪ .BBB -‬הנושא נחקר‪ ,‬אך כבר כיום ברור שהלחץ והמתח הכרוכים בטיפול פוגעים‬
‫מאוד בריכוז‪ .‬החולים מאוד חוששים‪ ,‬ויש להסביר להם שזו אולי הסיבה לבעיה‪.‬‬
‫‪( .4‬חומרים מאלקלים‪+‬אנטי') עקרות – לגברים תמיד יש את האפשרות לשמר זרע‪ ,‬חוץ‬
‫מבמקרים מסוימים שבהם החולה במצב קריטי ואין זמן להוצאת זרע‪ .‬יש בעיה אבל‪ ,‬כי גם זיהום‬
‫ויראלי וגם חום יכולים להוריד את ספירת הזרע ולפגוע ביכולת התנועה של הזרעונים‪ ,‬כך‬
‫שפעמים רבות אין זרע טוב‪ .‬כיום זו פחות בעיה כי אפשר לקחת זרע בודד ולהחדירו לביצית‪ .‬לגבי‬
‫נשים‪ ,‬יש לנו היום אפשרות לשמור שחלה‪ ,‬אבל זה הרבה יותר מסובך ומצריך ניתוח‪ .‬לוקחים‬
‫שחלה ומקפיאים אותה ומשתילים את השחלה לפחות שלוש שנים לאחר סיום הטיפול‪ .‬בלויקמיה‬
‫חריפה לא עושים זאת‪ ,‬כי מצד אחד חוששים שיש לויקמיה בתוך השחלה‪ ,‬ובנוסף אין זמן להיכנס‬
‫לניתוח‪ .‬אפשרות שנייה היא לעשות במהירות שאיבת ביציות‪ IVF ,‬והקפאת עוברים‪ .‬בנוסף‬
‫לשימור הפוריות באישה נותנים גלולות שימנעו ביוץ‪ .‬בביוץ יש חלוקת תאים‪ ,‬ולכן מניעתו תפחית‬
‫את הפגיעה של הכימותרפיה‪.‬‬
‫‪ - epipodophylotoxin .5‬גידולים ממאירים משניים – הנושא הזה הוא מאוד עקרוני ועצוב‪,‬‬
‫והרבה פעמים חושבים פעמיים כשמתכננים טיפול לחולה‪ .‬יש כיום מבחר סוגים של כימותרפיות‪,‬‬
‫ולכן נבחר תרופה עם פחות סיכוי לגידול משני‪ .‬למשל בחולה עם סיפור משפחתי של סרטן השד‬
‫שכרגע יש לה ‪ Hodgkin's lymphoma‬לא נטפל בהקרנות אלא בטיפול כימותראפי יותר ממושך‪.‬‬
‫הזכרנו קודם מעכב טופואיזומראז שנוטה לגרום ללויקמיות משניות; התרופה הזו כבר אינה קו‬
‫ראשון בטיפול בילדים‪ ,‬ונותנים אותה רק במקרים בהם אין תגובה לשום דבר אחר וחייבים‬
‫לחשוב על ההווה המיידי ולא על העתיד הרחוק‪.‬‬
‫הצגת חולה עם לויקמיה חריפה‬
‫אישה בת ‪ 31‬הגיעה פעם ראשונה עם ‪ .Pancytopenia‬היא התלוננה על חולשה‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫וטחול מוגדל‪ .‬לאור זאת עשו לה משטח דם אך לא זיהו משהו מיוחד‪ .‬היא נשלחה לבדיקת מח‬
‫עצם אולם באמצע הבדיקה היא התחילה לדמם בצורה מאסיבית (דבר שלא אופייני לבדיקה)‪.‬‬
‫בדיקת הקרישה העלתה שיש לה ‪( DIC‬ובגלל זה הדימום) והמחשבה הייתה על‪Acute -‬‬
‫‪.promyelocytic Leukemia‬‬
‫‪171‬‬
‫ואכן בדיקות הדם הראו ירידה בפיברינוגן ו‪ D-dimer-‬גבוה (שמתאים להדימום)‪ ,‬וכשהסתכלו‬
‫במשטח של מח העצם ראו את התאים האופייניים – הרבה גרנולות והרבה ‪.Auer rods‬‬
‫בציטוגנטיקה מצאו )‪ t(15;17‬ו‪.Del 16q-‬‬
‫אם כן האבחנה היא אכן – ‪.Acute promyelocytic Leukemia‬‬
‫המהלך הקליני שלה בתחילת המחלה הסתמן בדימום נוראי לכל מקום (דימום לריאות‪ ,‬למוח‬
‫וכו') ולכן התחילו טיפול בנגזרת של ויטמין ‪ )ATRA( A‬והדימום הפסיק‪ .‬לאחר מכן התחילו‬
‫כימותראפיה והיא עברה ‪.Complete remission‬‬
‫נחזור בקצרה על כמה ממאפייני ה‪:)APL( Acute promyelocytic Leukemia-‬‬
‫מהווה ‪ 01%‬מה‪ AML-‬של הגיל המבוגר‪ .‬ספירת תאים לבנים נמוכה‪ .‬נטייה לדמם הן בגלל ‪DIC‬‬
‫(מחומרים שהתאים הממאירים הפרישו) והן בגלל ‪ 61% .Fibrinolysis‬מהחולים מדממים ו‪21%-‬‬
‫מהם מדממים למוח‪.‬‬
‫במשטח רואים ציטופלזמה עם הרבה ‪ Auer rods‬וגרנולות‪.‬‬
‫טרנסלוקציה )‪ t(15;17‬שמופיעה ב‪ 68%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫ב‪ 0688-‬בסין‪ ,‬עשו ניסוי ובו לקחו ‪ 24‬אנשים עם ‪ APL‬ונתנו להם ‪ ATRA‬בלי כימותראפיה והם‬
‫מצאו שכל האנשים נכנסו להפוגה מבלי לדמם‪ .‬כשהתחילו לעשות את זה בעולם‪ ,‬מצאו שזה נכון‪,‬‬
‫ומעל ‪ 61%‬ממקבלי ה‪ ATRA-‬עם כימותרפיה נכנסים לרמסיה‪ ,‬הבעיה היא שאם לא נותנים‬
‫במקביל כימותרפיה‪ ,‬המחלה חוזרת בשלב מסוים‪ .‬בעבר כשטיפלו רק בכימותרפיה היו שיעורי‬
‫תמותה גדולים בגלל שחרור חומרים מהגרנולות‪.‬‬
‫למעשה מה שעושים הוא לתת קודם את ה‪  ATRA-‬החולה מפסיק לדמם ‪ ‬נותנים לו‬
‫כימותראפיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ראו שכאשר נותנים את ה‪ ATRA‬בתור טיפול אחזקה‪ ,‬אפשר להגיע‬
‫להבראה מהמחלה ב‪ 51-65%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫השלב של הדמם הוא קריטי להבראה‪ ,‬ומי שעובר אותו יש לו פרוגנוזה יותר טובה‪ .‬ולכן ה‪ATRA-‬‬
‫שנותן את האפשרות לטפל בחולים ללא דמם מהווה נקודה חשובה מאוד‪.‬‬
‫ב‪ 0660-‬מצאו את הסיבה למה ה‪ ATRA-‬עובד‪:‬‬
‫זאת משום שבטרנסלוקציה של )‪ ,t(15;17‬הגן שעובר מכרומוזום ‪ 03‬ל‪-‬‬
‫‪ 05‬הוא גן שנקרא ‪ RARA‬והוא מקודד לרצפטור לויטמין ‪.A‬‬
‫הטרנסלוקציה גורמת ליצירת חלבון כימארי – ‪ PML-RARA‬ומסתבר‬
‫שמספיק להחדיר את הגן לעכבר כדי לגרום לו ל‪ .APL-‬כלומר גן אחד‬
‫‪ ‬גורם מחלה אחת‪.‬‬
‫‪171‬‬
‫הקולטן הפתולוגי אינו מקיים את תפקידו‬
‫ויטמין ‪ A‬במינונים‬
‫גבוהים גורם‬
‫לפירוקו של הקולטן‬
‫הפתולוגי‬
‫מוות תאי מתוכנת‬
‫‪RARA‬‬
‫ויטמין ‪A‬‬
‫‪PML RARA‬‬
‫התמיינות‬
‫תפקידו של ויטמין ‪ A‬בתא‬
‫לויקמיה‬
‫חריפה‬
‫התמיינות‬
‫מוות תאי מתוכנת‬
‫מסתבר שבמצב נורמאלי‪ ,‬ה‪( ATRA-‬ויטמין ‪ )A‬נקשר לחלבון ה‪ RARA-‬וכך הוא גורם‬
‫לדיפרנציאציה ולאפופטוזיס (לויקמיה כזכור נוצרה עקב תא שהפסיק לעבור דיפרנציאציה‬
‫ולמות)‪ .‬ולכן החלבון החדש הכימארי ‪ PML/RARA‬שנוצר הוא לא יעיל בתור רצפטור לליגנד‬
‫ויטמין ‪, A‬אולם מתן של הליגנד מבחוץ משפר את הפעילות של הרצפטור‪.‬‬
‫במינון גבוה ויטמין ‪ A‬גורם לפירוק הקולטן הפתולוגי וכך גורם לתאים לעבור הבשלה‪ .‬כלומר‬
‫לאחר שנותנים ויטמין ‪ A‬לחולה ועוד לפני הכימותרפיה אפשר לראות תאים שנראים כמו‬
‫גרנולוציטים אך יש להם גם ‪ .Auer rods‬כלומר כך נעלמות גם הגרנולות המסוכנות‪ .‬אפשר להביא‬
‫את החולה למצב בו הוא יעמוד בכימותרפיה בלי דימום‪[ .‬השבוע יצא מאמר שבו נאמר שמסתבר‬
‫שהחלבון הכימארי יוצר דימרים ולכן הוא לא יעיל‪ ,‬ומסתבר שיש חלבון שגורם לכך שנוצרים‬
‫הדימרים ואולי אם נתקוף אותו הטיפול יהיה עוד יותר יעיל (הלוואי‪.])....‬‬
‫המשך הסיפור ‪ -‬לחולה אחרי ‪ 01‬חודשים היה ‪( relapse‬והיא דיממה בווסת בלי הפסקה)‪ .‬ואז‬
‫הופיע עוד מאמר סיני שתאר הצלחה בטיפול ב‪ APL-‬במתן של ‪ .Arsenic Trioxide‬ובאמת נתנו‬
‫לה את הטיפול במשך ‪ 3‬חודשים והיא נכנסה להפוגה מלאה‪ .‬בשלב זה החליטו לעשות לה השתלה‬
‫כי הייתה לה עוד אברציה כרומוזומאלית וחשבו שאין סיכוי להעלים לגמרי את המחלה‪.‬‬
‫ההשתלה עברה בהצלחה ועד היום היא חיה באושר‪.‬‬
‫לגבי ה‪ Arsenic Trioxide-‬מסתבר שהסינים משתמשים בו שנים רבות (נפוץ גם ב‪CAM -‬‬
‫במינונים מאוד קטנים) כאשר ההיגיון מאחורי זה הוא להשתמש במשהו טוקסי כנגד משהו‬
‫טוקסי (למחלות עור‪ ,‬לאסתמה וכד')‪ .‬טיפול ב‪ Arsenic-‬הוא יעיל‪ ,‬אבל רק אם מקפידים על רמות‬
‫תקינות של אשלגן ומגנזיום‪.‬‬
‫ב‪ 0668-‬תיארו הסינים איך ‪ 00‬מתוך ‪ 02‬חולים עם ‪ Relapse‬של ‪ APL‬נכנסו להפוגה עם מעט‬
‫תופעות לוואי אחרי נטילת ה‪( Arsenic-‬אם מקפידים על רמות אשלגן ומגנזיום אזי הסיכוי‬
‫שהחולה יעבור את הטיפול בשלום הוא גבוה מאוד)‪.‬‬
‫אז איך ה‪ Arsenic-‬עובד?‬
‫הוא עובד ישירות על המוציא לפועל של המוות התאי‪ ,‬שהוא קספאז‬
‫‪ .3‬ואכן הטיפול הזה הולך ותופס תאוצה בחולי ‪ .APL‬היום יש‬
‫ניסיון לטפל בחולי ‪ APL‬בשילוב של ‪ ATRA‬וארסן‪ ,‬ללא‬
‫כימותרפיה‪.‬‬
‫מה ניתן ללמוד מהשימוש בנגזרת של ויטמין ‪ A‬ב‪:APLA-‬‬
‫• הבנת המנגנונים המולקולאריים של מחלות ממאירות‬
‫מאפשר טיפול מכוונן במחלה‬
‫• ויטמינים במינון גבוה יכולים להיות מאוד פעילים לטוב‬
‫ולרע‬
‫רפואה משלימה‬
‫‪172‬‬
‫רפואה משלימה ואלטרנטיבית (‪ :)CAM‬חולים פעמים רבות מתביישים לדבר עם הרופא שלהם‬
‫על הנושא הזה (והם עשויים לפנות דווקא לסטודנט)‪.‬‬
‫רפואה אלטרנטיבית – במקום רפואה קונוונציונאלית‪ .‬רפואה משלימה – בנוסף‪.‬‬
‫מגדירים כמה סוגים‪:‬‬
‫א‪ .‬רפואה ביולוגית‪ :‬שימוש בחומרים מן הטבע‪ ,‬כמו עשבי מרפא (למשל אכינצאה)‪ ,‬דיאטות‬
‫מיוחדות וויטמינים‪.‬‬
‫ב‪ .‬רפואת אנרגיה – שימוש בשדות אנרגיה‪ ,‬מגנטיים וביולוגים (יש המאמינים שהם חודרים‬
‫לגוף)‪.‬‬
‫ג‪ .‬טיפול פיסי בגוף כולו או באיבר מסוים (אקופונקטורה‪ ,‬כירופרקטיקה‪ ,‬הנעה מיוחדת‪,‬‬
‫חימום‪ ,‬קירור ועוד)‪.‬‬
‫ד‪ .‬רפואת גוף‪-‬נפש טכניקות בעזרתן הנפש משפיעה על הגוף‪.‬‬
‫ה‪ .‬מערכת רפואית חלופית בנפרד מהרפואה הקונבנציונאלית‪.‬‬
‫מדוע שרופא רגיל יעסוק גם בנושאים האלה?‬
‫א‪ .‬ה‪ CAM -‬הייתה כאן עוד קודם ותישאר גם אח"כ‪ .‬בנוסף היא כאן ועכשיו ובגדול‪.‬‬
‫ב‪ .‬קשה מאוד להעריך את התועלת ב‪ CAM -‬שאינו תואם ל‪.EBM -‬‬
‫ג‪ CAM .‬יכולה להיות מאוד מסוכנת למשתמש במונחים של תופעות לוואי ואינטראקציה עם‬
‫תרופות [סיפור‪ :‬חולים שמקבלים כימותרפיה והרופא המשלים אומר להם לקחת קו‪-‬אנזים‪-‬‬
‫‪ 01‬שמונע יצירת רדיקאלים חופשיים‪ ,‬מה שעשוי לנטרל את הכימותרפיה]‪.‬‬
‫ד‪ .‬ייתכן שהרפואה המשלימה של היום היא הטיפול הקונוונציונאלי של המחר‪.‬‬
‫יש כיום המון מחקר בנושא ה‪ .CAM -‬ב‪ 5 -‬השנים האחרונות ה‪ NIH -‬השקיעה סכומים‬
‫אסטרונומיים במחקר על ה‪ .CAM -‬זאת משום שבסקר נמצא ש‪ 34% -‬אמרו שהשתמשו בסוג‬
‫כלשהו של ‪ .CAM‬גם בארץ נמצא כבר לפני כמה שנים שיעור דיווח עצום על שימוש ב‪.CAM -‬‬
‫נתמקד ברפואה הביולוגית (יותר חשובה גם לתופעות לוואי)‪ .‬מבין ‪ 01‬הטיפולים הביולוגיים‬
‫המובילים החומר המרפא המוביל הוא אכינצאה (מסתבר שפעמים רבות תכשירי אכינצאה כלל‬
‫לא מכילים אותו)‪.‬‬
‫תה ירוק‪:‬‬
‫בתה הירוק קיים חומר הקרוי ‪ EGCG‬שגורם לתמותת תאי מילומה‪ .‬הוא עושה זאת על ידי‬
‫העלאת האפופטוזיס‪ ,‬עצירת חלוקת התא‪ tumor suppression ,‬ועוד‪.‬‬
‫כאשר חולים שקיבלו ‪( Velcade‬שהוא מעכב פרוטאוזום‪ ,‬משמשת לטיפול במילומה) צרכו גם תה‬
‫ירוק ראו כי ה‪ Velcade -‬כבר לא מעכבת את הפרוטאוזום‪.‬‬
‫זו אינה סיבה לזנוח את התה הירוק אלא רק צריך לשים לב עם איזה תרופות הוא נצרך‪.‬‬
‫מה הופך צמח מרפא לתרופה‪:‬‬
‫‪ .0‬בראש ובראשונה יש לזהות את החומר הפעיל‪ ,‬בתה הירוק למשל הוא כבר ידוע‬
‫‪ .2‬צריך ליצר אותו בתעשייה בכמויות גדולות ובתנאים סטריליים‬
‫‪ .3‬יש לבדוק אותו במודל חיה‬
‫‪ .4‬בעזרת מחקרים קליניים מבוקרים יש לבדוק את בטיחותו ואת יעילותו‬
‫ואז נצטרך לבדוק האם התרופה המבודדת תהיה יעילה כמו התה הירוק עצמו‪ ,‬אנשי הרפואה‬
‫המשלימה בטוחים שלא‪.‬‬
‫שום (לא דיברנו)‬
‫במצרים העתיקה‪ ,‬בעת בניית הפירמידות הוקצתה מנת שום לכל פועל‪ .‬ביפן‪ ,‬במאה ה‪ , 3-‬נכתב‬
‫בכניסה למקדשים‪" :‬אסור להכניס שום ויין"‪ ,‬שכן השום הגביר את היצר המיני‪ ,‬דבר שהפריע‬
‫לשלווה ולמדיטציה‪ .‬שימוש נרחב‪ :‬אנטיביוטי‪ ,‬נוגד סרטן‪ ,‬מפחית כמויות כולסטרול ושומן בדם‪,‬‬
‫מעלה כולסטרול "טוב" ומפחית כולסטרול "רע"‪ ,‬מונע קרישיות דם‪ ,‬מעורר מערכת חיסונית‪.‬‬
‫ברוב התכשירים המשלימים יטענו גם שיש שיפור בזיכרון ובריכוז‪.‬‬
‫‪173‬‬
‫מינוני השום‪ :‬בשום יש הכי פחות תופעות לוואי‪ ,‬אך הוא יכול לגרום לגירוי בעיניים ובעור ויש‬
‫כמה דיווחים על כוויות חמורות‪ .‬במינון גבוה יכול לפגוע בכבד (והוא גם מסריח)‪ .‬שום גם משפיע‬
‫על טסיות בדומה לאספירין ולכן גורם לנטייה לדמם‪.‬‬
‫קשה להעריך את התועלת ברפואה המשלימה‪ ,‬אך ידוע שהיא מסוכנת‪.‬‬
‫אומגה ‪( 3‬לא דיברנו)‬
‫אומגה ‪ 3‬היא חומצת שומן חיונית‪ ,‬שאינה מיוצרת על ידי הגוף ויכולה להגיע אליו רק באמצעות‬
‫מזון‪ .‬היא מסייעת להוריד את רמת הכולסטרול בדם ועוזרת בספיגה של ויטמינים מסיסי שומן‬
‫כגון ‪ A ,D ,E‬ו‪ .K-‬ויטמינים אלה מפחיתים את הסיכון ללקות במחלות כרוניות‪ ,‬מחלות לב‪,‬‬
‫אלרגיה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬עייפות‪ ,‬זיהומים וסרטן‪ .‬מקורות עשירים לאומגה ‪ 3‬הם דגי סלמון‪ ,‬סרדינים‪,‬‬
‫פורל‪ ,‬מקרל‪ ,‬טונה‪ ,‬או תזונה עשירה בדלעת ופשתן‪.‬‬
‫מחקר חדש שפורסם ב‪ British Medical J -‬עיבד נתונים מ‪ 66-‬מחקרים שהעריכו את השפעת‬
‫חומצת שומן אומגה ‪ 3‬על שיעור התמותה‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬סרטן ושבץ מוחי‪ .‬מתוצאות המחקרים לא‬
‫נתגלתה הוכחה מדעית מובהקת לכך שצריכת אומגה ‪ 3‬משפיעה בדרך כלשהי על סיכון התמותה‬
‫ממחלות לב‪ ,‬כלי דם או סרטן‪ .‬ב‪ 2113 -‬נתגלתה הבעיה המשמעותית ביותר במחקר – אנשים‬
‫שצרכו אומגה ‪ 3‬חיו חיים בריאים יותר‪.‬‬
‫לאומגה ‪ 3‬יש תופעות שליליות‪ .‬במינון גבוה (מעל ‪ 3‬גרם ליום) הוא יכול לגרום לדימום מוגבר‪.‬‬
‫בנוסף הוא יכול לגרום לחוסר איזון סוכר אצל חולי סוכרת‪.‬‬
‫המדובר בתופעה בעלת משמעות כלכלית חשובה‪:‬‬
‫‪ ‬ב‪ 0663-‬הציבור האמריקאי הוציא ‪ 43‬ביליון דולר על רפואה משלימה‪/‬אלטרנטיבית‪ 21 ,‬ביליון‬
‫דולר שולמו מכיס המשתמשים למטפלים‪ 5 ,‬ביליון הוצאו על תוצרים צמחיים‪.‬‬
‫‪ ‬סכום זה גבוה יותר ממה ששילם הציבור האמריקאי מכיסו באותה שנה לכל האשפוזים ויותר‬
‫ממחצית ממה ששילם לרופאים "רגילים"‪.‬‬
‫בגלל הכסף הגדול יש בתחום הרבה שרלטנים‪ .‬חשוב לעורר בחולים תחושה שאין זלזול בתחום‬
‫הזה‪ ,‬כדי שלא יהססו לספר על כך‪.‬‬
‫הלהיט התורן הוא דבש לייף מל שעלותו ‪ 234‬ש"ח בשבוע‪ ,‬שמסתבר שהוא מסתמך על נתונים‬
‫מחקריים שקריים‪.‬‬
‫עשרת הדיברות לשימוש ב‪:CAM -‬‬
‫‪ .0‬חשוב לדעת שלמרות שכתוב "חומר טבעי" או "תוסף מזון" זה לא אומר שזה בטוח לשימוש‬
‫ואין תופעות לוואי‪.‬‬
‫‪ .2‬ילדים‪ ,‬נשים בהריון ונשים מניקות צריכות להיות זהירות במיוחד בשימוש בצמחי מרפא‪.‬‬
‫‪ .3‬אנשים עם מחלות רקע המטופלים תרופתית חייבים להתייעץ ברופא המטפל בשל תגובות בין‬
‫התרופות וצמחי המרפא‪.‬‬
‫‪ .4‬לחולים במחלות הבאות אסור להתחיל כל טיפול משלים בלי להיוועץ ברופא המטפל‪ :‬יל"ד‪,‬‬
‫סוכרת‪ ,‬בעיות בתירואיד‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬בעיות פסיכיאטריות‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬גלאוקומה‪,‬‬
‫הגדלת הערמונית‪ ,CVA ,‬הפרעות קרישה בדם או אלרגיות‪.‬‬
‫‪ .5‬צמחי מרפא יכולים לגרום לסיבוכים בזמן ניתוח‪.‬‬
‫‪ .6‬היזהרו משרלטנים‪ .‬אם את‪/‬ה משתמש‪/‬ת בחומרי מרפא חשוב שתהיי‪/‬ה במעקב של מומחה‬
‫שקיבל הכשרה ניאותה בנושא‪.‬‬
‫‪ .3‬היזהרו מרופאים שאינם מוכנים להיפתח ולהקשיב לרצון שלכם להשתמש ברפואה משלימה‪.‬‬
‫‪ .8‬בקשו מהמטפל את הצעותיו בכתב‪ ,‬מופנות לרופא המטפל שלכם – ייצור במטפל הרגשת‬
‫פיקוח‪.‬‬
‫‪ .6‬שתפו תמיד את הרופא המטפל במה שאתם צורכים‪ .‬גם אם הוא לא יודע‪ ,‬הוא יוכל לבדוק‪.‬‬
‫חשוב למקרה של תופעות לוואי או אינטראקציות‪.‬‬
‫‪ .01‬אל תמליצו לחולים אחרים על הטיפול שאתם לוקחים‪ ,‬יתכן שלהם זה לא מתאים!‬
‫‪174‬‬
‫השתלת מח עצם ‪ /‬ד"ר מיכאל שפירא‬
‫מח העצם יכול לייצר את שלוש השורות‪ :‬אדומה‪ ,‬לבנה‬
‫לייצר‬
‫יכול‬
‫הוא‬
‫כן‬
‫כמו‬
‫ותרומבוציטים‪.‬‬
‫אוסטאוקלאסטים ולימפוציטים‪.‬‬
‫מתי נרצה להשתמש בהשתלת מח עצם‪:‬‬
‫‪ .0‬כשלאנשים יש חסר בתאי אב (למשל אנמיה‬
‫אפלסטית)‪.‬‬
‫‪ .2‬ייצור לא נורמאלי של תוצרי מח העצם (למשל‬
‫בתלסמיה)‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלות בהן יש חוסר תפקוד של כדוריות לבנות‪.‬‬
‫‪ .4‬תסמונות ממאירות (לוקמיות חריפות וכרוניות‬
‫וכאן מקור ההשתלות‪ ,MDS ,‬מיילומה נפוצה‪ ,‬לימפומות‪ ,‬לעתים גם גידולים מוצקים)‪.‬‬
‫כאן עיקר ההשתלות‪.‬‬
‫אילו השתלות יש?‬
‫‪ ‬השתלה אוטולוגית (עצמית) – לוקחים את מח העצם של‬
‫החולה עצמו‪ ,‬מקפיאים בחנקן נוזלי עושים לו טיפול כימי‬
‫שנדבר עליו בהמשך ומחזירים לחולה את מח העצם‪ .‬כהגדרה‬
‫כאן בעצם אין השתלה כי זה מאותו מקור‪ ,‬ולכן מדברים על‬
‫‪.stem cell support‬‬
‫‪ ‬השתלה סינגנאית – במקרים בהם קיים תאום זהה עם ‪011%‬‬
‫התאמה‪.‬‬
‫‪ ‬השתלה אלוגנאית – השתלה מתורם אחר שלא מתאים ב‪-‬‬
‫‪ 011%‬למקבל (האפשרויות השונות‪ :‬מישהו מתאים באופן מלא‬
‫מהמשפחה‪[ Haploidentical ,‬למשל אח לא תאום]‪Matched unrelated ,Mismatched ,‬‬
‫[מישהו זר שמתאים]‪ ,‬דם טבורי)‪.‬‬
‫‪ ‬השתלה קסנוגנאית – מבע"ח זר‪.‬‬
‫תאי אב המטופוייטים ניתן לקבל מ‪:‬‬
‫‪ .0‬מח העצם‬
‫‪ .2‬דם היקפי של בוגר‬
‫‪ .3‬דם טבורי מחבל טבור של יילוד‬
‫כיצד לוקחים מח עצם?‬
‫‪ .0‬מקור אחד ‪ -‬דוקרים את האגן על ידי מחטים עבות ושואבים את מח העצם באופן סטרילי ‪‬‬
‫מעבירים אותו לתוך מיכל ושם צריכים לסנן את מח העצם מתאי שומן‪ ,‬שביבי עצם וכד'‪ .‬לרוב‬
‫שואבים מהאגן‪ .‬נעשה בהרדמה מקומית או כללית‪ .‬דרושות שאיבות רבות ואפשר להשיג כמויות‬
‫גדולות של מוח עצם‪ .‬רוב מה שמתקבל כך הוא דם‪ ,‬ורק מיעוט התאים הם תאי אב‪ ,‬אך בשאיבות‬
‫רבות מתקבלים מספיק תאים להשתלה‪ .‬בשאיבה מתקבלים גם הרבה תאי שומן ושברי עצם‪ ,‬ולכן‬
‫בשלב הבא דרוש סינון ואחריו ההשתלה‪.‬‬
‫‪ .2‬המקור השני הוא תאי אב מדם היקפי – גורמים למוביליזציה של תאי אב לדם ההיקפי‪.‬‬
‫מסתבר שיש ציטוקינים שגם גורמים לפרוליפרציה של תאי האב במוח העצם‪ ,‬והם גם גורמים‬
‫למוביליזציה של אותם תאים ממוח העצם לדם ההיקפי‪( .‬יש רשימה של ציטוקינים בשקופית‬
‫שלא צריך לזכור אבל העיקרי הוא ה‪ G-CSF-‬שגורם לעליה בכמות תאי האב במח העצם ומאפשר‬
‫מעבר יותר מהיר שלהם לדם) ‪ ‬אז אוספים את תאי האב למכונה (‪ )Leukapheresis‬שלוקחת‬
‫מצד אחד את הדם‪ ,‬מפרידה את תאי האב שצריכים באמצעות צנטרפוגה ומחזירה את הדם‬
‫ההיקפי לחולה‪ .‬הטיפול ב‪ G-CSF -‬גם מגדיל את המספר וגם מגדיל את מהירות ההעברה‪.‬‬
‫כיום נהוג לתת את ה‪ G-CSF -‬במינון גבוה ובימים החמישי והשישי של הטיפול (לאחר ‪ 4‬ימים)‬
‫לבצע את האיסוף‪ .‬אפשר להוסיף ימים נוספים‪ .‬יש גם תרופה שגורמת למוביליזציה מיידית ללא‬
‫‪175‬‬
‫פרוליפרציה‪ ,‬אך היא בשימוש בעיקר בחולים שנכשלו בטיפול הנ"ל‪ .‬זה הבדל מרכזי בין שאיבת‬
‫מוח העצם למוביליזציה – במוח העצם אפשר להשתמש מיד‪.‬‬
‫את עירוי תאי האב נותנים כמו שנותנים דם דרך הווריד‪ ,‬והתאים כבר מתבייתים אל מח העצם‬
‫ושם מחדשים אותו‪ 61% .‬מהתאים שנותנים בשיטה הזאת הולכים לאיבוד בטחול ובריאות‪ ,‬אבל‬
‫‪ 01%‬שמגיעים למח עצם מספיקים בשביל לשקמו‪ .‬לכן אצל אנשים עם ‪ hypersplenism‬השיטה‬
‫הזאת לא מתאימה‪ .‬לכן יש שיטה ניסיונית של השתלה ישירות למוח העצם בצורה הפוכה‬
‫לשאיבה הישירה משם‪ .‬דרושה כמובן הזרקה מאוד עדינה‪ ,‬אך יהיה מדובר בעצם בהזרקה תוך‬
‫ורידית‪.‬‬
‫מה ההבדל בין לקיחת התאים ממח העצם (‪ )BM‬או מהדם ההיקפי (‪?)PB‬‬
‫הזמן עד לקליטה של תאי אב הוא קצר יותר כאשר אנו משתילים תאי אב מדם היקפי‪ .‬הסיבה‬
‫העיקרית היא שאפשר לקבל יותר תאי אב מהדם ההיקפי (לעומת זאת יש מגבלה בשאיבת הדם‬
‫ממח העצם)‪ .‬בנוסף‪ ,‬האחוז של תאי האב במח העצם הוא יחסית נמוך‪.‬‬
‫בדם ההיקפי (לאחר מתן ציטוקינים) מקבלים כמות גדולה יותר של תאי האב ולכן הזמן עד‬
‫הקליטה הוא מהיר יותר‪ .‬החיסרון של תאי אב מדם היקפי הוא שיש שם יותר תאי ‪( T‬ונראה‬
‫בהמשך מה הבעיה)‪.‬‬
‫ניתן לקצר את זמן הקליטה ע"י מתן ‪ G-CSF‬לחולה (חלבון טבעי שיש לכולנו) והמתן שלו גורם‬
‫למח העצם להתפתח מהר יותר והקליטה תהיה מהירה יותר‪.‬‬
‫ואכן אם לוקחים תאי דם היקפי ונותנים ‪ G-CSF‬הקליטה היא מהירה יותר‪ ,‬וגם את קליטת מח‬
‫עצם אפשר לזרז ע"י מתן של ‪.G-CSF‬‬
‫הקליטה המהירה היא חשובה משום שכל עוד אין קליטה החולה נמצא בסכנת זיהום‪.‬‬
‫כאשר אנו נותנים באופן פרקטי לחולים שעברו השתלה מתורם את ה‪ G-CSF-‬אנו רואים שבאמת‬
‫יש שיפור בקליטה‪ .‬אבל במקביל רואים עיכוב בקליטה של תרומבוציטים (בגלל שה‪ G-CSF-‬דוחף‬
‫את תאי האב להתחלק לכיוון הגרנולוציטים ולכן יהיו פחות תרומבוציטים)‪ .‬הבעיה היותר גדולה‬
‫היא שבחולים שקיבלו ‪ G-CSF‬יש עליה בשכיחות של ‪ GVHD‬וגם עלייה בתמותה (השתל נקלט‬
‫מהר יותר אך הוא הופך לאלים יותר)‪ .‬ולכן לרוב מעדיפים לא לתת את ה‪.G-CSF-‬‬
‫בהשתלה אוטולוגית שתלים של תאי אב מדם היקפי הם קלים‬
‫יותר לחולה בגלל שהקליטה מהירה יותר‪ ,‬אבל מאידך הם קשים‬
‫יותר לחולה בגלל סיבוכים מאוחרים (שנראה בהמשך)‪ ,‬ואילו‬
‫השימוש במח עצם הוא קשה יותר לחולה בגלל הפרוצדורה הסמי‪-‬‬
‫כירורגית (ניקור מח העצם) וגם הקליטה היא איטית יותר‪ .‬ולכן‬
‫השימוש בתאי אב מדם היקפי הולך ועולה בשנים האחרונות‪.‬‬
‫בהשתלה מתורם (שהוא קרוב משפחה) המגמה היא זהה ורוב‬
‫השתלים הם מתאי אב מדם היקפי אבל עדיין יש לא מעט שתלים‬
‫ממח העצם‪.‬‬
‫אולם המגמה הזו בולטת פחות כשמשתמשים בתורם זר‪ .‬במקרים אלו השכיחות של לקיחת תאי‬
‫אב מדם היקפי היא נמוכה יותר כדי לא לחשוף את התורם ל‪ G-CSF-‬במינון גבוה (יש יותר‬
‫תופעות לוואי סביב הזריקה של ‪.)G-CSF‬‬
‫כמו כן בארצות שאכפת להם מאיבוד ימי עבודה‪ ,‬התורמים מעדיפים לתת תרומה ממח עצם ולא‬
‫מדם היקפי כי כשלוקחים מהאדם מח עצם הוא מפסיד מעט ימי עבודה אבל אם הוא תורם מדם‬
‫היקפי הוא מפסיד יותר ימים‪.‬‬
‫‪ .3‬המקור השלישי הוא דם טבורי‪ .‬כמות הדם מחבל הטבור היא קטנה אך אחוז תאי האב גבוה‪.‬‬
‫‪176‬‬
‫השתלה עצמית (‪)Autologus stem cell transplantation‬‬
‫מדובר במח עצם שלוקחים מאותו אדם לפני הטיפול‪ ,‬מקפיאים אותו‬
‫ומחזירים אותו לאותו מקום לאחר הטיפול‪ .‬השם היותר נכון הוא "טיפול‬
‫כימי רב עוצמה עם תמיכה של תאי אב"‪ .‬בכל הטיפולים הכימיים שנותנים‬
‫לחולה אנו תמיד מתחשבים בכל המגבלות הביולוגיות שעלולות להתעורר‬
‫כתוצאה מטיפול כימי כגון נזק ללב‪ ,‬מוח‪ ,‬כליות ריאות וכו' אבל הדבר המגביל‬
‫ביותר הוא הנזק למח העצם (אנו מוגבלים בכמות הכימותרפיה שנותנים‬
‫לאדם בגלל מח העצם שלו)‪ .‬אם ניתן לו יותר מדי כימותרפיה אזי במח העצם‬
‫יהיה נזק בלתי הפיך והאדם ימות כתוצאה מהטיפול‪ .‬כשעושים השתלה‬
‫עצמית אנו למעשה מתעלמים מהמגבלה הזו – בניגוד לרוב הטיפולים אנו‬
‫יכולים לעלות מעבר לרמה של ה‪ Myeloablative dose levels-‬אבל עדיין‬
‫צריך לא לפגוע יותר מדי בשאר האיברים הרגישים (מתחת ל‪irreversible -‬‬
‫‪.)multi organ toxicity‬‬
‫נותנים טיפול כימי רב עוצמה (מעל הרגיל) כאשר הטיפול במחלה מסתיים יום אחד לפני‬
‫ההשתלה‪ .‬כי מהיום של ההשתלה אנחנו מתחילים לטפל בנזקים שאנו גרמנו‪.‬‬
‫איך זה עובד?‬
‫לוקחים מהאדם עצמו תאים ממח העצם (נקי ללא גידול‪/‬מנקים את‬
‫מוח העצם במהלך הטיפולים או במעבדה) ‪ ‬מקפיאים בחנקן נוזלי‬
‫‪ ‬לאחר מכן נותנים כימותרפיה והקרנה במינונים גבוהים ‪ ‬ואז‬
‫מפשירים את התאים ונותנים בעירוי דם לתוך הווריד ‪ ‬עד‬
‫להתאוששות החולה‪.‬‬
‫דוגמא לפרוטוקול ותיק שלוקח את החולה לקצה מבחינת הרעילות בלי‬
‫להתחשב במוח העצם‪ .‬למשל נותנים באופן מדורג טיפולים כימיים‪,‬‬
‫מסוגים שונים‪ ,‬במינונים גבוהים כדי לגרום לאפקט סינרגיסטי‪ ,‬במשך‬
‫‪ 6‬ימים‪ .‬וביום השביעי הוא יום ההשתלה (נקרא יום ‪ )1‬ואז כמובן שלא‬
‫עושים כימותרפיה (כדי שלא נפגע בתאים המושתלים)‪.‬‬
‫מתי אפשר להועיל מעבר לטיפול הסטנדרטי?‬
‫ב‪ – Non-hodgkins lymphoma-‬לקחו חולים מיד עם האבחנה‬
‫ונתנו טיפול כימי ‪ +‬השתלה עצמית מול חולים שקיבלו את‬
‫הטיפול הסטנדרטי (‪ )CHOP‬ואנו רואים שהסיכוי להבריא היה‬
‫גבוה יותר בהשתלה עצמית‪ .‬זה טיפול מאוד מקובל בחולים עם‬
‫‪ NHL‬שעברו הישנות והוכיחו שהם זקוקים לטיפול יותר‬
‫אגרסיבי‪ .‬כנ"ל חולים עם ‪.HL‬‬
‫אותו דבר ב‪Multiple -‬‬
‫‪ - myeloma‬אם נותנים טיפול סטנדרטי מקבלים תוצאות פחות‬
‫טובות מאשר בשילוב עם השתלה עצמית‪ .‬הטיפול הזה מאריך‬
‫הישרדות והפוגה‪ ,‬אף שאינו מרפא‪.‬‬
‫ולכן היום כל אדם שיכול לעמוד בהשתלה עצמית יופנה להשתלה‬
‫עצמית‪.‬‬
‫‪177‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬חשבו ב‪ MM -‬שאולי אפשר לעשות שני טיפולים כדי להאריך הפוגה וכך נולד ה‪-‬‬
‫‪ .tandem transplantation‬עושים טיפול עם השתלה וחוזרים על כך כעבור כמה חודשים‪ .‬אם‬
‫עושים ‪ 2‬השתלות אחת אחרי השנייה (כעבור כמה חודשים) זה הוכיח את עצמו כיעיל בקבוצה‬
‫אחת של חולים ‪ ‬אלו שהגיבו באופן חלקי להשתלה הראשונה (מי הגיב מצוין להשתלה‬
‫הראשונה לא זקוק להשתלה נוספת‪ ,‬ומי שההשתלה הראשונה לא הועילה לו‪ ,‬לא עזרה לו גם‬
‫השתלה נוספת)‪.‬‬
‫כדי לשפר את סיכויי ההצלחה ניתן לאחר ההשתלה‪ ,‬כאשר המחלה בשפל שלה ( ‪minimal‬‬
‫‪ ,)residual disease‬להתקיף אותה בשיטות אחרות‪ ,‬אימוניות‪ :‬האימונותרפיה אמורה להפעיל את‬
‫מערכ החיסון של החולה נגד ה‪ .Minimal residual disease -‬כך ניתן למנוע הישנות‪ .‬ב‪HL -‬‬
‫אפשר להוריד בערך ב‪ 2/3 -‬את הישנות המחלה‪ ,‬אך זאת רק כאשר הטיפול ניתן בנקודת השפל‬
‫הזו של המחלה‪ .‬כך גם ב‪.NHL -‬‬
‫האם אין בעיה של" זיהום" של תאי גידול בתוך מח העצם העצמי?‬
‫א‪ .‬לא בכל המחלות מח העצם מעורב‪.‬‬
‫ב‪ .‬תמיד משתדלים לקחת מח עצם בהפוגה‪.‬‬
‫ג‪ .‬בכל מקרה אנו יודעים שלא השתל יגרום למחלה אלא התאים שנמצאים בגוף החולה ולא‬
‫הגיבו לטיפול הכימי (ולכן אין צורך "לנקות" את השתל)‪.‬‬
‫ד‪ .‬במילומה ובלימפומה התאים לא עוברים מוביליזציה לדם‪.‬‬
‫הטיפול הזה שהוא חזק‪ ,‬לא תמיד מצליח לרפא את החולים‪ .‬אנו‬
‫נמצאים במצב שבו אחרי ההשתלה עצמית ישנו סיכון של חזרה של‬
‫המחלה‪ .‬לכן מנסים להוסיף לאחר ההשתלה העצמית טיפול באימונו‪-‬‬
‫תראפיה שמחזק את מערכת החיסונית של הגוף‪ .‬כך שהשלבים הם‪:‬‬
‫‪ .0‬השתלה עצמית ‪ +‬צמצום הגידול‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול שמחזק את מערכת החיסון – תאים‪ ,‬ציטוקינים וכו'‪.‬‬
‫בציטוקינים משתמשים ב‪ IL-2-‬שעושה פרוליפרציה של תאי ‪T‬‬
‫(החולה מקבל ‪ 5‬ימים של ‪ )IL-2‬ולאחר מנוחה‪ ,‬שילוב של אינטרפרון‬
‫‪ IL-2 +‬ובסוף טיפול אחזקתי של אינטרפרון בלבד במשך לפחות ‪6‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫אנו רואים שהתוצאות הן יותר טובות ומצליחים לצמצם את החזרה של‬
‫המחלה באופן דרמטי (למשל ב‪ .)Non Hodgkin lymphoma-‬הטיפול‬
‫הוא לא קל לחולים אבל מועיל‪.‬‬
‫מה אפשר לתת עוד לשיפור ההשתלה העצמית?‬
‫‪ )anti cd20( Rituximab‬תרופה מוצלחת שבה משתמשים‪ :‬משמש‬
‫בעיקר ב‪ NHL -‬של תאי ‪ .B‬ניתן לשלב אותו בהשתלה עצמית לפני‬
‫השתלה‪ ,‬תוך כדי או אחריה‪ .‬המטרה היא להאריך את שיעור ההפוגה‬
‫ואת משכה‪.‬‬
‫‪178‬‬
‫א‪ .‬כדי לנקות (‪ )purging‬את מח העצם ‪( In vivo‬להוריד את כמות התאים גם בחולה ובעיקר‬
‫בשתל)‪.‬‬
‫ב‪ .‬כחלק מהטיפול להכנה להשתלה (כי הוא עובד טוב בשילוב עם טיפול כימי)‪Rituximab .‬‬
‫משפר את פעילות הטיפול הכימי ומעלה את הטוקסיות שלו לתאים הסרטניים‪.‬‬
‫ג‪ .‬ולאחר מכן אפשר לשלב אותו כטיפול תומך המשכי כדי למנוע את חזרת המחלה כמו‬
‫האימונותרפיה שתוארה לעיל‪.‬‬
‫רואים תוצאות ממחקר רטרוספקטיבי טיפול עם ‪Rituximab‬‬
‫תוך כדי השתלה עצמית (בהכנה להשתלה עצמית) ב‪Diffuse -‬‬
‫‪ .large B cell lymphoma‬כשנתנו מינון גבוה תוך כדי‬
‫ההשתלה ראו שהתוצאות טובות (מול חולים שלא קיבלו את‬
‫התרופה)‪.‬‬
‫שיטה נוספת היא ה– ‪ – Zevalin‬נוגדן ‪ anti CD20‬שמחובר ל‪-‬‬
‫‪( Yitrium‬חומר רדיואקטיבי) שמהווה "טיל מונחה"‪.‬‬
‫משתמשים בזה למשל ל‪ Low grade lymphoma-‬כאשר‬
‫הרציונאל הוא שהנוגדן עם ה‪( Yitrium-‬שמקרין קרינת בטא)‬
‫ייצמד לגידול וכך הגידול כולו יוקרן ותהיה נסיגה שלו‪ .‬כאן אין תלות באפקט אימוני (כמו‬
‫ריטוקסימב שצריך ‪ ADCC‬ומשלים)‪.‬‬
‫בהשתלה עצמית ‪ Zevalin +‬הצליחו להגיע לתוצאות טובות‬
‫בריפוי של ‪ Mantle cell lymphoma‬שהיא מחלה מאוד‬
‫אגרסיבית שלא מגיבה טוב לטיפולים אחרים‪ .‬יש התוויית נגד‬
‫לשימוש ב‪ zevalin -‬כאשר מוח העצם מעורב מדי‪ ,‬אך זה כן‬
‫אפשרי אם משלבים עם השתלה עצמית‪.‬‬
‫כאן רואים שב‪ ,follicular lymphoma -‬מחלה עקשנית‬
‫וכרונית‪ ,‬אף אחד לא עבר הישנות‪.‬‬
‫השתלות ‪ BM‬עצמיות משמשות גם לטיפול במחלות‬
‫אוטואימוניות‪ .‬כאן לא מדובר במקרים קלים יחסית בנשים‬
‫מבוגרות מאוד‪ ,‬אלא בנשים עם מחלה קשה המסכנת איברים‬
‫(למשל ‪ SLE ,progressive multiple sclerosis‬קשה וכו')‪ .‬בשקף רואים רשימה חלקית של‬
‫מחלות בהן משתמשים בהשתלת ‪ BM‬אוטולוגית‪ .‬כאן המטרה היא לא חיסול של התא הסרטני‬
‫אלא לעשות ‪ Immunoablation‬של כל מערכת החיסון בטיפול כימי ונוגדנים‪ ,‬ואז לשקם את‬
‫החולה עם התאים של עצמו‪ .‬אפשר לעשות את זה עם תאים מהדם ההיקפי או ממוח העצם‪ .‬רצוי‬
‫לנקות גם את השתל‪ ,‬כדי לא להחזיר את הקלון הבעייתי‪ .‬כך נפטרים מהתאים הבעייתיים של‬
‫מערכת החיסון‪.‬‬
‫לפני כשנה התפרסם מאמר שנוי במחלוקת שהשתמש באותו מודל טיפולי לסוכרת מסוג ‪.0‬‬
‫החוקרים לקחו חולים בהם התגלתה הסוכרת זמן לא רב קודם‪ ,‬עשו אימונואבלציה והחזירו מוח‬
‫עצם לא מטופל‪ .‬מתוך ‪ 05‬החולים‪ 04 ,‬נשארו במצב בו הם לא היו זקוקים לטיפול באינסולין‪.‬‬
‫בנוסף לחולים היה המוגלובין מסוכר ברמה תקינה‪ ,‬ואף אחד מהם לא מת‪.‬‬
‫הבעיה כאן היא שהמחלה אולי אוטואימונית ואף מסכנת חיים‪ ,‬אך אפשר כיום לטפל בה‬
‫באינסולין ולהאריך את החיים ב‪ 51-61 -‬שנה (למרות אפשרות לפגיעה באיכות החיים)‪ .‬לעומת‬
‫זאת ההשתלה היא תהליך טוקסי עם ניטרול של מערכת החיסון‪ ,‬מוקוזיטיס וסכנה לספסיס‬
‫(בעיקר גרם שלילי)‪.‬‬
‫השתלה מתורם‪:‬‬
‫כאשר עושים השתלה מתורם המטרות הן שונות ומדובר בחולים שונים מאלו שמטופלים‬
‫בהשתלה עצמית – מדובר בחולים קשים יותר עם מחלות עמידות יותר‪.‬‬
‫כאשר עושים את ההכנה להשתלה אנו צריכים להתחשב במספר גורמים‪:‬‬
‫‪ ‬למנוע את דחיית התאים‪ .‬אנחנו מכניסים תאים שונים מהגוף של החולה ושל מערכת‬
‫החיסונית של החולה ולכן יש סיכון גבוה לדחיית התאים‪.‬‬
‫‪179‬‬
‫‪ ‬צריך לפגוע במחלה היסודית כמה שאפשר‪.‬‬
‫‪ ‬צריך להכין מעין חלל פיזי ואימוני בתוך מח העצם כדי שהשתל ייקלט‪.‬‬
‫משתמשים בהקרנה‪ ,‬לרוב כלל‪-‬גופית ‪ +‬טיפולים כימיים במינון גבוה ‪ +‬נוגדנים שמדכאים את‬
‫הלימפוציטים של המקבל ‪ ‬מדובר בפרוטוקול אגרסיבי עם הרבה תופעות לוואי‪.‬‬
‫הקרינה היא במנה כל גופית בבת אחת או ‪ ;fractionated‬מנות קטנות יותר לאורך זמן עם סך‬
‫כולל חזק יותר‪ .‬הטיפול כמובן פוגע בכל הגוף‪ ,‬גם בריריות‪ ,‬באיברים פנימיים וכו'‪.‬‬
‫בהתחלה (לפני ‪ 31‬שנה)‪ ,‬המחשבה הייתה פשוטה‪ :‬יש חולה עם לוקמיה שאין אפשרות לטפל בו‬
‫יותר‪ ,‬אזי ניתן לו טיפול כימי וקרינתי חזק מאוד שישמיד את כל מח העצם ואח"כ נתמוך בו ע"י‬
‫מח עצם של אדם אחר מאותו סוג דם‪ .‬אולם אז התברר שזה קטלני כי השתל שנקלט או שהוא‬
‫הזיק לחולה או שהוא נדחה‪.‬‬
‫עם השנים נתגלו מולקולות ה‪ HLA-‬וכיום מנסים לעשות התאמה בין התורם למקבל ב‪HLA -‬‬
‫‪( HLA CLASS II + CLASS I‬בעיקר ‪.)DR‬‬
‫ה‪HLA -‬ים הם שני הפלוטיפים‪.‬‬
‫‪Familial HLA typing‬‬
‫‪P2/M2‬‬
‫‪M1/M2‬‬
‫‪P1/P2‬‬
‫‪P2/M1‬‬
‫‪P1/M2‬‬
‫‪P1/M1‬‬
‫‪Patient – P1/M1 HLA haplotypes‬‬
‫האופציות בתוך משפחה ‪ -‬באופן סטטיסטי הסיכוי שיהיה לאדם תורם מבין בני המשפחה הוא‬
‫בסביבות ‪( 21%‬צריך להיות ‪ 25%‬אבל לא לכולם יש אחים‪ ,‬יש הבדלים כמובן במספר האחאים‬
‫בין תרבויות)‪.‬‬
‫למה ‪?25%‬‬
‫אם האבא והאימא נושאים כל אחד הפלוטיפ שונה ‪ AB‬ו‪ CD-‬אז אם החולה הוא ‪ AC‬אז אנו‬
‫רואים את הקומבינציות האפשריות ורק אחד מארבעה אחים באופן סטטיסטי יהיה מתאים‬
‫לחולה‪.‬‬
‫בארץ רק לכ‪ 31% -‬יהיה תורם מתאים מהמשפחה‪.‬‬
‫כלומר אם מחפשים תורם לחולה שצריך השתלה אלוגנאית ‪ ‬רק ל‪ 21%-‬נוכל למצוא תורם‪ .‬כדי‬
‫לצמצם את הבעיה ישנם מאגרים בינלאומיים ואנשים מתנדבים לתת את מח העצם שלהם באם‬
‫הוא יימצא מתאים (בארץ יש ‪ 2‬מאגרים)‪ .‬המאגרים הללו מעלים את הסיכוי שנוכל למצוא תורם‬
‫מתאים לחולה בערך בעוד ‪( 21-31%‬ככל שהקבוצה האתנית יותר מצומצמת (ופה צריך לחשוב גם‬
‫על חולים שהם שילוב לא נפוץ של שתי קבוצות אתניות נפרדות) אז הסיכוי למצוא תורם הוא קטן‬
‫יותר (אלא אם כן הקבוצה עצמה פתחה בנק משלהם ויש בה הרבה מתנדבים)‪ .‬תורם כזה הוא‬
‫‪.matched unrelated donor‬‬
‫מכך יוצא שבערך ל‪ 50%-‬מהאנשים שצריכים השתלת מח עצם מוצאים תורם מתאים‪.‬‬
‫‪181‬‬
‫?‪Which Loci Impact Survival‬‬
‫‪DR‬‬
‫‪DQ‬‬
‫‪No‬‬
‫‪C‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪No‬‬
‫‪B‬‬
‫‪No‬‬
‫‪A‬‬
‫‪JMDP‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪FHCRC‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪Yes‬‬
‫‪NMDP‬‬
‫כיצד בוחרים אילו לוקי דרושים? רוב העולם מסתפק בהתאמה של לפחות ‪ 4‬אתרים (‪ .)8/8‬רק‬
‫היפנים רוצים רק ‪ A‬ו‪.B -‬‬
‫אופציות נוספות ‪:‬‬
‫‪ .0‬יכולים לעשות השתלה מתורם שמתאים באופן חלקי למקבל‪ .‬וכך אם נגיד שמסתפקים‬
‫בהתאמה חלקית אז נמצא תורם שמתאים כמעט לכל אדם‪ .‬למשל במשפחה בשקופית הנ"ל‬
‫אם מחפשים תורם שמתאים ב‪ 51%-‬ל‪ AC-‬אז יש ‪ 4‬אנשים פוטנציאליים – ‪ 2‬אחים ו‪2-‬‬
‫הורים‪ .‬החיסכון העיקרי הוא הזמן‪ .‬לוקח הרבה זמן למצוא תורם מתאים‪ .‬ישנה עלות של‬
‫החיפוש ושל הבדיקות‪.‬‬
‫‪ .2‬אופציה נוספת היא דם חבל טבורי (של אדם אחר)‪ .‬בתוך הדם ההיקפי של הילוד יש הרבה‬
‫תאי אב המטופוייטים‪ ,‬ואם אחרי הלידה ניקח ונקפיא את הדם ניתן לשקם את החולה‬
‫מבחינה המטולוגית וגם לטפל במחלות ממאירות‪.‬‬
‫איך זה מתבצע?‬
‫לאחר הלידה דוקרים את ורידי חבל הטבור והדם נשמר ומחכה בבנק קפוא בחנקן נוזלי למי שזה‬
‫יתאים לו‪ .‬אפשר לשמור את הדם לפחות ‪ 01‬שנים‪ .‬היתרון של דם חבל הטבור הוא‪:‬‬
‫‪ ‬הזמינות (משום שלמצוא תורם זר לוקח ‪ 3-4‬חודשים)‪.‬‬
‫‪ ‬הדם יחסית לא בוגר מבחינה חיסונית ולכן מערכת החיסון היא בתולית כך שהסיכוי שהוא‬
‫יתקוף את המקבל היא נמוכה יחסית‪.‬‬
‫החיסרון הוא שמערכת החיסון לא בשלה ויש סיכוי מוגבר לחזרת המחלה ו‪/‬או לזיהומים‪.‬‬
‫בתאי הדם הטבורי יש מע' חיסון חלשה יותר ולכן הסיכון ל‪ GVHD -‬פחות‪ ,‬אך רצוי שתהיה‬
‫התאמה‪ .‬מספיקים ‪ 61%‬התאמה בין התורם למקבל ולא צריך ‪ 8/8‬כמו בתרומה מתורם זר‬
‫לחלוטין‪.‬‬
‫‪Mismatched‬‬
‫‪family‬‬
‫‪UCBT‬‬
‫‪MUD‬‬
‫‪ Time‬‬
‫‪ Less GVHD‬‬
‫‪ Post SCT‬‬
‫‪cell therapy‬‬
‫‪ Fast‬‬
‫‪engraftment‬‬
‫‪ Time‬‬
‫‪ Less GVHD‬‬
‫‪ No TCD‬‬
‫‪ GVL‬‬
‫‪PROs‬‬
‫‪ Mandatory‬‬
‫‪TCD‬‬
‫‪ Graft loss‬‬
‫‪ Infections‬‬
‫‪ Reduced‬‬
‫‪GVL‬‬
‫‪ Cost‬‬
‫‪ Infections‬‬
‫‪ Reduced‬‬
‫‪GVL‬‬
‫‪ Slow‬‬
‫‪engraftment‬‬
‫‪ Post SCT‬‬
‫‪cell therapy‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪CONs‬‬
‫‪Time‬‬
‫‪Cost‬‬
‫‪GVHD‬‬
‫‪infections‬‬
‫‪Post SCT‬‬
‫‪cell therapy‬‬
‫יתרונות וחסרונות בשקף‪.‬‬
‫‪ :Post SCT cell therapy ‬ב‪ MUD (matched unrelated donor) -‬קשה להשיג עוד תאים‬
‫לאחר ההשתלה אם צריך‪.‬‬
‫‪UCBT (umbilical cord bone marrow transplant) ‬‬
‫‪ ‬עלות – אוספים הרבה מאוד דם כשאין גורם שמממן את זה (קופ"ח תממן כשיש לה חולה‪,‬‬
‫לא את קיום הבנק)‪ .‬לכן הבסיס הוא השקעה של המדינה או תרומה‪ .‬בארץ מד"א מנהל את‬
‫זה‪.‬‬
‫‪181‬‬
‫‪ ‬מערכת חיסון חלשה – פחות סיכוי ל‪ GVHD -‬אך גם סיכוי מוגבר לזיהום‪ .‬בנוסף יש מספר‬
‫קטן של תאים‪ ,‬ואנו מחשבים תמיד את מספר התאים ביחס למשקל החולה‪ .‬זה לכן עושה‬
‫בעיות במבוגרים ולכן לפעמים משלבים כמה מנות של דם טבורי (בגלל היכולת החיסונית הן‬
‫לא יגיבו זו נגד זו ואפשר לקבל מערכת חיסון שהיא כימרה בלי לעשות בעיות‪ .‬לרוב אחת‬
‫המנות משתלטת כעבור זמן מה ונותנת את כל ההמטופיוזה) או שמשלבים אותן מתורם בן‬
‫משפחה שהוא תואם חלקית או שמנסים לגרום לתאים להתרבות ‪.ex vivo‬‬
‫‪ ‬כאשר לוקחים את הדם הטבורי מהאם מתחייבים שלא לחזור ולבקש מוח עצם בהמשך‪ .‬זה‬
‫אומר שאי אפשר לקבל תוספות‪.‬‬
‫אם לוקחים את החולה להשתלה מיד בהפוגה ראשונה הסיכוי שלו להבריא טוב יותר מאשר אם‬
‫לוקחים אותו בהפוגה שנייה או במצב של ‪ Relapse‬או שהוא מעולם לא היה בהפוגה‪ .‬כלומר ככל‬
‫שמצב החולה מתקדם יותר התוצאות של ההשתלה העצמית הן פחות טובות‪ .‬אבל ניתן להשיג‬
‫הפוגה ממושכת של כמה שנים גם בחולים שהם במצב של ‪ Relapse‬או חולים שלא היו בהפוגה‬
‫(ולכן גם אם לא מצליחים להשיג הפוגה עדיין כדאי לעשות השתלת מח עצם עצמית בהרבה‬
‫מקרים)‪.‬‬
‫החולים לאחר השתלה הם מדוכאי חיסון בגלל‪:‬‬
‫‪ ‬חוסר גרנולוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬החסמים במערכת העיכול פגומים‪.‬‬
‫‪ ‬לשתל אין תמיד יכולת חיסוניות טובה (כי הוא עוד לא מכיר את המערכת החדשה‬
‫בגוף החדש)‪.‬‬
‫‪ ‬בגלל שנותנים תרופות מדכאי חיסון‪.‬‬
‫‪ ‬וגם ה‪ GVHD-‬מעלה את הסיכון של זיהומים בגלל שהוא מדכא את מערכת החיסון‪.‬‬
‫זיהומים סביב ההשתלה יכולים להיות מכל הסוגים – חיידקיים‪ ,‬פטרייתיים‪ ,‬ויראליים‪,‬‬
‫ופרזיטיים‪ .‬ולכן צריכים להיות במעקב הדוק למניעת הזיהומים (יש ‪ Peak‬סביב תחילת ההשתלה‬
‫אבל עלולים להיות גם זיהומים מאוחרים)‪.‬‬
‫המגבלה העיקרית בהשתלת מח עצם אלוגנאית (מתורם) היא מחלת השתל נגד המאחסן ‪-‬‬
‫‪:GVHD‬‬
‫המחלה נגרמת ע"י תאי ‪ T‬שמועברים עם השתל לגוף המקבל‪ .‬התאים הללו נקלטים אצל המקבל‬
‫והמחלה נגרמת בגלל אינטראקציה ביניהם לבין ה‪ Antigen Presenting Cells-‬של המקבל (בגלל‬
‫השונות ביניהם – אפילו בקונסטלציה שבה יש התאמה מלאה ב‪ HLA-‬עדיין יש ‪minor-HLA‬‬
‫שהם שונים בין התורם למקבל)‪ .‬האינטראקציה הזו גורמת לתא ה‪ T-‬לפתוח בתהליך דלקתי‬
‫בתוך גוף החולה באופן שיכול להיות מסוכן‪.‬‬
‫לא לכל החולים שאין להם התאמה מלאה עם התורם יהיה ‪ GVHD‬ולא לכל החולים עם התאמה‬
‫מושלמת לא יהיה ‪.GVHD‬‬
‫הפתופיזיולוגיה של ‪ GVHD‬מורכבת מ‪ 3-‬חלקים‪:‬‬
‫‪ .0‬הטיפול הכימי שהחולה מקבל גורם לנזק רקמתי ולשחרור של ציטוקינים אינפלמטוריים‬
‫לזרם הדם‪.‬‬
‫‪ .2‬במצב זה‪ ,‬המכונה "סערת ציטוקינים"‪ ,‬תאי ה‪ T -‬של התורם עוברים אקטיבציה‪ .‬התאים‬
‫הדנדריטיים של המקבל חיוניים לתהליך זה‪ .‬הציטוקינים שהשתחררו כתוצאה מהנזק‬
‫רקמתי מביאים ל‪ up regulation-‬של תוצרי הגן ‪ MHC‬על התאים הללו (הדנדריטיים)‬
‫המציגים גם ‪ minor histocompatibility antigens‬לתאי ה‪ T -‬של התורם‪.‬‬
‫‪ .3‬תאי ה‪ T-‬המאוקטבים מבטאים אינטרפרון‪ IL-2 ,‬ו‪ TNFα-‬המביאים לפרוליפרציה של‬
‫תאי ‪.T‬‬
‫התוצאה של התהליך היא נזק לאיברים שונים‪.‬‬
‫גורמי סיכון ל‪:GVHD-‬‬
‫‪ ‬התאמה בין התורם למקבל‬
‫‪ ‬גיל החולה‬
‫‪182‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫עוצמת ההכנה להשתלה‪ -‬ככל שחושפים את החולה להכנה חזקה יותר הסיכון לזיהומים ו‪-‬‬
‫‪ GVHD‬גדול יותר‪.‬‬
‫שימוש בתאים מדם היקפי מול תאים ממח העצם‪ -‬ההבדל הוא בצורה הכרונית‪ .‬בדם היקפי‬
‫יש הרבה יותר תאי ‪.T‬‬
‫חוסר התאמה במין בין התורם למקבל‬
‫כאשר הזמן עד להשגה של כימריזם מלא של תאי ה‪ T -‬של התורם הוא מהיר‪.‬‬
‫המחלה מתחלקת באופן שרירותי ל‪:‬‬
‫‪ ‬מחלה חריפה (עד ‪ 011‬יום מההשתלה)‪ .‬נגרם כאשר תאי ‪ T‬של התורם נתקלים ב‪APC -‬ים של‬
‫המקבל‪ .‬האיברים הנפגעים הם עור‪ ,‬כבד ומעי‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה כרונית (מ‪ 011-‬יום מההשתלה)‪ .‬נגרם בתיווך ‪ APC‬של התורם‪ .‬תערובת של ‪ ,RA‬שיוגרן‬
‫ועוד‪.‬‬
‫המחלה החריפה מופיעה בשכיחות גבוהה יותר (‪ 51-81%‬מהחולים) ומתבטאת בפגיעה בעור‪ ,‬בכבד‬
‫(פגיעה בתפקודי כבד וכן חסימת דרכי מרה) ובמערכת העיכול‪ .‬בנוסף‪ ,‬יכולה להיות גם פגיעה‬
‫בתפקוד של מערכת החיסון של התורם בתוך המקבל‪ .‬מערכת החיסון שנקלטה מתפקדת פחות‬
‫טוב והיא לא מטפלת בזיהומים כמו שצריך‪ .‬זה מתבטא בפריחה בעור בדרגות שונות (כפות ידיים‪,‬‬
‫יכול להיות גם ברגליים‪ .‬בשקף במצגת אפשר לראות אריתרודרמה קשה השקולה לכווייה מדרגה‬
‫גבוהה )‪ ,‬פגיעה בכבד עם עליה של בילירובין ופגיעה במערכת העיכול שגורמת לשלשולים מימיים‬
‫(יש התקלפות של ה‪ Villi-‬ברירית של המעי ולכן הם משלשלים‪ ,‬כי אין ספיגה‪ .‬עם גלולת מצלמה‬
‫אפשר לראות את כל המעי הדק‪ ,‬מה שלא קורה באנדוסקופיות‪ .‬רואים שיש השטחה של המעי‬
‫ואין כמעט קפלים‪ ,‬כאילו הם קולפו‪ .‬יש פסים של הצטלקות‪ ,‬אזורי דימום שעלול להיות רב‪,‬‬
‫אזורים דמויי אפטות שעלולים לגרום אפילו לפיסטולות‪ .‬תמונות במצגת)‪.‬‬
‫המחלה הכרונית נראית כמו שילוב של כמה מחלות אוטואימונית ( ‪Multi-systemic‬‬
‫‪ .)autoimmune syndrome‬אבל היא פחות שכיחה‪ .‬יש אזורים של לובן שנראים כמו ויטיליגו‪ ,‬יש‬
‫אזורים נוקשים של תגובה ליכנואידית עם עור מאוד לא גמיש שכל תנועה גורמת לקריעתו‪ .‬בפה‬
‫יכולים להיות גם כן תהליכים דלקתיים כרוניים עם ציפוי ליכנואידי (תמונות במצגת)‪ .‬יכולים‬
‫להיות כיבים ויש נטייה לעששת‪.‬‬
‫היום עם השינוי של שיטות ההשתלה לפעמים יש מחלה שאנו יודעים שהיא חריפה אבל היא‬
‫מופיעה מאוחר או לפעמים ישנן מחלות שבאופן חריף מופיעה מחלה כרונית‪.‬‬
‫בשקופית אנו רואים שאנו מדרגים את המחלה לפי‬
‫החומרה של הפגיעות‪.‬‬
‫בעור זה יכול להגיע לרמה של היפרדות העור‬
‫(אריתרודרמה) כמו בכוויות בדרגה ‪.3‬‬
‫בכבד רמות הבילירובין (מעיד על חסימה תוך כבדית‬
‫של תאי המרה) יכולות להגיע ליותר מ‪ 05‬מ"ג‬
‫לדציליטר‪.‬‬
‫במעי שלשולים יכולים להגיע עד כדי ‪ 2‬ליטר ויותר‬
‫ביום של נוזלים‪.‬‬
‫איך נראית ההשתלה?‬
‫בהתחלה מעריכים את החולה כולל הכרה של תפקוד‬
‫האיברים הפנימיים‪ ,‬זיהומים‪ ,‬היסטוריה רפואית וכו'‬
‫‪ ‬לאחר מכן‬
‫טיפול כימי ו‪/‬או‬
‫הקרנתי בעוצמה גבוהה ‪ ‬מכניסים צנתר מרכזי כדי שנוכל‬
‫לקחת להם בדיקות דם ‪ ‬לאחר מכן החולה מקבל את‬
‫ההשתלה (יום אפס) ‪ ‬ואז הוא נמצא בבידוד עד‬
‫התאוששות מח העצם (שבועיים‪-‬שלושה)‪ .‬בזמן זה הוא‬
‫חשוף מאוד לזיהומים גם בגלל שיש ירדה בספירה הלבנה‬
‫וגם בגלל בעיות בריריות של מערכת העיכול‪ .‬בזמן זה אנו‬
‫‪183‬‬
‫נותנים תמיכה של תרומבוציטים ו‪( RBC-‬מוקרנים) והזנה תוך ורידית‪.‬‬
‫מהקליטה עד ‪ 011‬יום לאחר ההשתלה יכול להופיע ה‪ GVHD-‬החריף ואח"כ ה‪ GVHD-‬הכרוני‪.‬‬
‫הטיפול הכי טוב ל‪ GVHD-‬הוא המניעה‪ .‬וזאת ע"י מתן של תרופה מדכאות חיסון כמו‬
‫ציקלוספורין‪( Methatrexate ,‬במנות נמוכות לאחר ההשתלה יש פגיעה בתאים האלואימוניים של‬
‫התורם שעושים באותו זמן פרוליפרציה ולכן הם פגיעים יותר מאחרים‪ .‬אבל כאשר מטפלים ב‪-‬‬
‫‪ GVHD‬ישנו טיפול אחד שהוכח כמועיל והוא סטרואידים במינון גבוה (אפשר לתת עוד טיפולים‬
‫אך הם לא הוכחו כמועילים ואינם סטנדרטיים)‪ .‬מחלה שאינה מגיבה לסטרואידים היא קשה‪ ,‬ויש‬
‫לחולה סיכוי גדול לסבול מנזקים ואף למות‪ .‬הטיפולים הנ"ל תקפים ל‪ GVHD -‬האקוטי והכרוני‪.‬‬
‫[בדרגות המחלה החמורות החולים מאבדים הרבה חלבונים‪ ,‬חשופים לזיהומים וכו' וחייבים‬
‫להיות מאושפזים‪ .‬מחלות קלות לא מחייבות אשפוז]‪.‬‬
‫בהדסה פותחה שיטה של טיפול דרך העורק שמזין את האיבר הנגוע (אם המחלה פגעה באיבר‬
‫מסוים – למשל לתת הזרקה לתוך עורקי המעי של סטרואידים במצב של ‪ GVHD‬שפגע במעי)‪.‬‬
‫בטיפול כזה יש גם שיפור באפקט הפרמקולוגי וגם ניתן לתת מינון הרבה יותר קטן‪.‬‬
‫אנו יודעים שתאי ‪ T‬של התורם גורמים ל‪ .GVHD-‬אז נשאלת השאלה האם אפשר להוציא את ה‪-‬‬
‫‪ ?T cells‬בהחלט‪ ,‬זה נעשה ונקרא ‪ – T cell depletion‬לוקחים את השתל ומוציאים ממנו את‬
‫תאי ה‪.T-‬‬
‫כיצד?‬
‫‪ .0‬בשיטה שנקראת ‪ - Sheep RBC rosettes‬לתאי ה‪ T-‬יש רצפטור שמתאים‬
‫לאריטרוציטים של כבש ואז אפשר לשים את תאי הכבש בתוך השתל ותאי ‪ T‬יקשרו‬
‫לאריטרוציטים ‪ ‬יווצרו גושים כבדים יותר שישקעו ‪ ‬ויהיה אפשר להוציא אותם‪.‬‬
‫‪.Soya bean agglutination .2‬‬
‫‪ .3‬טיפולים חדשים ע"י נוגדנים כמו ‪ )Anti-cd52( MabcaMpath‬הבעיה ש‪ cd52-‬נמצא גם‬
‫על מאקרופאגים ואאוזינופילים‪.‬‬
‫‪ .4‬השיטה המתוחכמת שבה משתמשים היום – בנוגדנים אימונו‪-‬מגנטיים (מחברים מגנט‬
‫לנוגדן שיתחבר לקולטן ספציפי על תאי ‪ T‬ואז מושכים אותם עם מגנט)‪.‬‬
‫מסתבר שתאי ‪ T‬חשובים להצלחה של ההשתלה‪ .‬אם לוקחים‬
‫נתונים של אלפי חולים אנו רואים שסיכון חזרת המחלה‬
‫בחולים שעברו ‪ T cell depletion‬הוא גבוה ביותר (כ‪.)51% -‬‬
‫לעומת זאת ללא התהליך וללא ‪ GVHD‬יש חזרה נמוכה‬
‫יותר‪ ,‬ועם חולים עם ‪ GVHD‬כרוני או חריף‪ ,‬הסכנה לחזרה‬
‫נמוכה יותר‪ .‬כלומר השתל עושה משהו מעבר לשיקום של מח‬
‫העצם ויש פעילות אימונית של השתל שחשובה למניעת חזרת‬
‫המחלה‪ .‬הבעיה היא שיש אסוציאציה‪ ,‬גם אם לא‬
‫אבסולוטית‪ ,‬בין ה‪ GVHD -‬ל‪Graft Versus [GVL -‬‬
‫]‪.Lymphoma‬‬
‫כך שבסופו של דבר התוצאה היא שעם או בלי ‪T cell‬‬
‫‪ depletion‬התוצאה היא פחות או יותר אותו דבר כי בלי‬
‫הוצאת ה‪ T-‬יש ‪ GVHD‬אולם עם הוצאת ה‪ T-‬יש חזרה של המחלה‪ .‬ולכן באופן רוטיני לא‬
‫משתמשים בזה (כהשתלה לטיפול במחלה ממארת)‪ ,‬אלא אם כן עושים השתלה מתורם שלא‬
‫מתאים למקבל‪ .‬כי אם לא כן‪ ,‬יהיה ‪ GVHD‬קשה ביותר שיכול לגרום למות המקבל‪.‬‬
‫בהתאמה מלאה מדובר על ה‪ MHC -‬המייג'ור‪ ,‬ולא במיינור ולכן עדיין יכול להיות ‪GVHD‬‬
‫(שאותו נבחר לא למנוע ע"י הוצאת תאי ‪.)T‬‬
‫הדבר הכי גרוע הוא השתלה מתאום זהה‪ ,‬שלא מזהה את המחלה ולא יתקוף אותה ולכן שיעור‬
‫החזרה יהיה גבוה‪.‬‬
‫‪184‬‬
‫ב‪ EM-‬רואים תאי ‪ T‬של תורם שנצמדים לתא גידולי (בלסט) של‬
‫החולה וגורמים להרס שלו‪ .‬הלימפוציטים של התורם מזהים את‬
‫הגידול כ‪ Non self-‬ומסלקים אותו‪ .‬העובדה הזו הביאה לרעיון‬
‫שבמקום לתת טיפול כימותראפי קשה‪ ,‬אפשר לתת טיפול נמוך יותר‬
‫לפני ההשתלה (‪ )Non myeloablative‬שמטרתו רק למנוע את‬
‫דחיית השתל‪ .‬ולאחר מכן ננסה לרפא את החולה מהגידול ע"י‬
‫לימפוציטים של התורם (שיתקפו את הגידול עצמו) ‪.‬‬
‫כדי למנוע דחייה עושים טיפול אימונוסופרסיבי (מדכא את מערכת‬
‫החיסון‪ ,‬התאים הפעילים כבר‪ ,‬והמדובר בעיקר בלימפוציטים ולא‬
‫בנויטרופילים‪ ,‬אך לא את מוח העצם) אך לא מיילואבלטיבי (שהוא‬
‫זה שפוגע בשאר הגוף)‪ .‬הטיפול הזה מאפשר קליטה של השתל‪ ,‬ולאחר מכן תאי התורם כבר‬
‫ייפטרו ממערכת החיסון המקורית (יתחיל מאבק בין התאים של התורם ושל המקבל‪ ,‬שבזכות‬
‫הטיפול המקדים התאים של התורם יוכלו לנצח בו)‪.‬‬
‫בהשתלה הסטנדרטית החולים מקבלים טיפול כימי רב עוצמה ‪ ‬ירידה מהירה של הספירה עד‬
‫לאפס המוחלט ‪ ‬לאחר שבועיים‪-‬שלושה קליטת השתל ויש שיקום של החולה (אך בזמן הזה‬
‫הוא חשוף לסיבוכי ההשתלה)‪.‬‬
‫אולם אם ניתן טיפול מופחת (‪  )conditioning ,non myeloablative‬הספירה תרד באופן‬
‫הדרגתי יותר ‪ ‬פחות נזק לאיברים וכך פחות רגישות לזיהומים (וכך אפשר גם להשתיל אנשים‬
‫אחרי גיל ‪  )41‬וע" י מניפולציה של הטיפול הכימי אפשר להגיע למצב שלחולה אין נויטרופניה‬
‫(השתלה סמויה) ‪ ‬לאחר מכן ניקח תאי ‪ T‬מהתורם וניתן למקבל כדי שילחמו נגד הגידול‬
‫(‪.)GVL‬‬
‫הקליטה של השתל תעשה כך שהספירה לא תרד יותר מידי ותוך כדי מעקב אחר ה‪ DNA-‬של‬
‫המקבל אנו נראה שלאט לאט התאים הופכים להיות תאי התורם‪.‬‬
‫בהשתלות הישנות (ה‪ – )Myeloablative-‬גיל המקסימום לעשות את ההשתלה היה בהתחלה ‪41‬‬
‫אח"כ ‪ 51‬ומעל לגיל זה הוא לא נשלח להשתלה מתורם‪ .‬הבעיה היא שרוב‬
‫המחלות שאנו צריכים לטפל בהן‪ ,‬הן של הגיל המבוגר‪ .‬ומכאן החשיבות‬
‫הגדולה של ההשתלה ה‪ non myeloablative-‬שהעלתה את גיל ההשתלה‬
‫(אפילו מעל גיל ‪.)31‬‬
‫בגרף משמאל רואים שב‪ NST -‬תקופת האפלזיה הרבה יותר קצרה‬
‫(ההתאוששות דומה)‪ .‬יש כיום מקרים בעולם בהם עושים כך השתלות אפילו‬
‫אמבולטריות‪.‬‬
‫התוצאות הם שההישרדות של החולים הללו שעברו את ההשתלה היא ‪83%‬‬
‫יותר טוב מהטיפול האגרסיבי‪.‬‬
‫שינוי הפרוטוקול הביא לתוצאות מעולות גם בטיפול באנמיית פאנקוני‬
‫למשל‪.‬‬
‫לקיחת תאי ה‪ T-‬מהתורם למקבל נקראת ‪.)Donor lymphocyte infusion( DLI -‬‬
‫יש ‪ .balance equilibrium‬ככל שמדכאים את מוח העצם‬
‫המקורי יותר‪ ,‬מקבלים פחות ‪.GVHD‬‬
‫באופן סכמטי‪ ,‬בהתחלה החולה מופנה להשתלת מח עצם‬
‫ויש לו הרבה תאים לא טובים‪ .‬לאחר ההשתלה יש לו תאי‬
‫תורם ‪ +‬תאי חולה ‪ +‬תאי לויקמיה (‪)Mixed chimera‬‬
‫אולם אחרי שניתן מנה של לימפוציטים מהתורם (‪)DLI‬‬
‫הוא הופך להיות רק עם תאי התורם‪.‬‬
‫‪185‬‬
‫השיטות הללו מנוצלות לא רק בטיפול במחלות המטולוגיות‬
‫אלא כבר משנת ‪ 2111‬גם לטיפול במחלה מטסטאטית של‬
‫גידול של הכליה‪ .‬לאחר ההשתלה רואים את החולה עם‬
‫מחלה ניכרת (‪ CT‬עם הרבה גרורות)‪ .‬חשוב לציין שלאחר‬
‫ההשתלה האלוגנאית שבה נותנים תאי ‪ T‬שמזהים את‬
‫הגידול כ‪ ,Non self-‬הטיפול במחלה מתחיל עם ההשתלה‬
‫(ולא מהטיפול המכין‪ ,‬בניגוד להשתלה עצמית שעם‬
‫ההשתלה מתחיל הטיפול בנזק שגרמנו)‪ .‬לאחר ‪ 261‬יום‬
‫לאחר ההשתלה הגידולים כמעט ונעלמו ויש הצטלקות ‪‬‬
‫והחולה נכנס להפוגה מלאה‪.‬‬
‫ניתן לרפא באותו אופן גם מחלות אוטואימוניות (הודגם לפסוריאזיס ול‪alopecia universalis -‬‬
‫בה מותקפים שורשי השיער בכל הגוף)‪.‬‬
‫לימפומה – מאפיינים קליניים ומעבדתיים ‪ -‬דר' נטע גולדשמיט‬
‫מממאירות לימפואידית היא כזו שבה התאים הממאירים הם תאים בוגרים (מלבד לימפומות‬
‫אגרסיביות)‪ .‬הלימפומות מתחלקות ללימפומה ע"ש הודג'קין ולימפומה שאינה הודג'קין‪ ,‬ותחת‬
‫כל סוג יש תת קבוצות‪.‬‬
‫השכיחות ביום של ‪ NHL‬היא כ‪( 21/011111-‬בשנות השבעים כ‪ .)01/011111-‬קיימת וריאביליות‬
‫בתת סוגים‪ .‬באופן כללי המחלה שכיחה יותר בגברים יותר מבנשים‪.‬‬
‫‪ HL‬היא יותר נדירה‪ .‬שכיחותה כ‪( 3/011111-‬בישראל עליה משמעותית בשנים האחרונות)‪ .‬היא‬
‫שכיחה יותר בגילאי ה‪ 21-‬ושוב בגילאי ה‪.61-‬‬
‫‪ NHL‬הינו הגידול הממאיר החמישי בשכיחות בישראל בגברים לאחר ערמונית‪ ,‬מעי גס‪ ,‬ריאה‬
‫ושפוחית שתן ומספר ‪ 6‬בנשים לאחר שד‪ ,‬מעי גס‪ ,‬רחם‪ ,‬שחלה וראיה‬
‫בסה"כ כשמדברים על העלייה בשכיחות לא יודעים למה היא מתרחשת‪ ,‬אבל ההשערות‪:‬‬
‫‪ ‬שיפור באבחנה – היום הכלים המולקולאריים עוזרים לאבחן יותר מקרים‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים חושפים – ‪ HCV ,HIV‬ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬פקטורים סביבתיים – יש מקבצים באזורים מסויימים‪ .‬פקטורים של חשיפה לקרינה‪,‬‬
‫חומרים כימיים וכו'‪ .‬עם זאת את רוב הפקטורים הסביבתיים לא מזהים‪.‬‬
‫‪ ‬דיכוי וחסר חיסוני – מהווים חלק מההתפתחות של לימפומה‪ ,‬כאשר הלימפומה הקלאסית‬
‫עקב דיכוי חיסוני היא במושתלים (ריאות‪ ,‬לב וכו') – בהם רואים עלייה בעיקר ב‪ ,NHL -‬אבל‬
‫גם ב‪.HL -‬‬
‫יש ‪ 4‬צורות קליניות שבהן מופיעה לימפומה‪:‬‬
‫‪ .0‬הגדלת בלוטות לימפה‪/‬הגדלת איברים לימפטיים (טחול וכבד)‪.‬‬
‫‪ ‬הגדלת בלוטות לימפה ‪ -‬זוהי הצורה הקלינית השכיחה ביותר‪ .‬פעמים רבות הלימפאדנופתיה‬
‫לא כה בולטת‪ ,‬והבירור מתחיל כשהחולה מגיע ומתלונן על כך שהוא חש בלוטה מוגדלת‪.‬‬
‫‪ ‬דוגמא קיצונית להגדלת איברים‪ :‬כבד (בד"כ נמצא מתחת לקשת הצלעות)‪ ,‬וטחול (שהוא‬
‫בד"כ מאוד אחורי ולא ניתן למישוש‪ ,‬וגם נמצא מאחורי הצלעות)‪.‬‬
‫‪ .2‬מעורבות חוץ נודאלית – שלא באיברים לימפטיים‪ .‬למשל עין‪ ,‬עור‪ ,‬בלוטות רוק‪ ,‬מעי וכו'‪ .‬קורה‬
‫כי התאים הלימפטיים זורמים בדם ובלימפה ובכל מקום אליו הם מגיעים הם יכולים לפתח‬
‫את הגידול‪.‬‬
‫דוגמא למעורבות חוץ נודאלית של העור (‪ ,cutaneous T cell lymphoma‬אך גם בלימפומות ‪B‬‬
‫‪186‬‬
‫ואחרות רואים מעורבות חוץ נודאלית)‪ .‬בלימפומות ‪ B‬וגם בלימפומות אחרות רואים לפעמים‬
‫מעורבות עורית‪ .‬המנגנון שיסביר את זה הוא שהלימפוציטים הממאירים יכולים להגיע עם זרם‬
‫הדם לאיברים‪.‬‬
‫‪ .3‬לחץ על איברים שסמוכים לגידול (‪ – )compression syndrome‬מושפע מגודל הגידול ומהאיזור‬
‫בו הוא נמצא‪ .‬יש כמה סינדרומים‪:‬‬
‫‪( cord compression ‬מקרה חירום‪ ,‬בד"כ גוש שלוחץ על עמ"ש וגורם לסימנים נוירולוגים‬
‫כמו הפרעה בתחושה שיכולים להיות בלתי הפיכים אם אין התערבות מיידית)‪ .‬הסימן‬
‫הראשון הוא בד"כ כאב‪.‬‬
‫‪ ‬קוצר נשימה (מופיע עקב גוש בחזה שלוחץ על הריאה או על כלי דם גדולים‪ .‬הכלי הלחיץ‬
‫ביותר הוא ורידי‪ ,‬ולכן בד"כ מדובר על ‪ .)SVC syndrome‬ב‪ SVC syndrome -‬מדובר על‬
‫גוש מדיאסטינלי שלוחץ על כלי הדם הוורידיים‪ ,‬ובעיקר על ה‪ SVC -‬או ה‪-‬‬
‫‪ .brachiocephalic‬כתוצאה מכך יש הפרעה בניקוז וורידי‪ .‬בגלל שהגידולים מתפתחים‬
‫בהדרגה‪ ,‬מתפתחים קולטראלים בבית החזה ובפנים‪ .‬כתוצאה מכך החולה מרגיש נפוח‪,‬‬
‫דומע‪ ,‬עם נזלת וכו' (ואלו התלונות שאיתן הוא יגיע)‪.‬‬
‫‪ ‬הידרונפרוזיס (כשהגושים רטרופריטונאלים ולוחצים על היורטרים)‪ .‬לא תמיד מופיע עם‬
‫קליניקה אך תהיה הפרעה בתפקודי כליה‪.‬‬
‫‪ ‬גושים ברגליים (לחץ על ה‪ VC -‬או הוורידים ה‪ .)iliacs -‬יש הפרעה בזרימת דם חזרה‬
‫מהרגליים‪.‬‬
‫‪ ‬כאב (עקב לחץ על עצבים)‪ .‬מופיע יותר כאשר יש לחץ על קצות עצבים‪.‬‬
‫‪ ‬עצירות או אצירת שתן (יכולים לנבוע מגוש רטרופריטונאלי או גוש במערכת העיכול)‪.‬‬
‫‪ .4‬תסמינים סיסטמיים – ספציפיים ששכיחים בלימפומות‪:‬‬
‫‪ ‬סימפטומים ‪( B‬טריאדה)‪ :‬חום (של שבוע‪-‬שבועיים של מעל ‪ 38‬מעלות‪ ,‬אופייני שהוא עולה‬
‫ויורד)‪ ,‬ירידה במשקל (ירידה משמעותית של מעל ‪ 01%‬ממשקל הגוף בתוך חצי שנה)‪ ,‬הזעות‬
‫לילה (החולה מספר שהוא מחליף פיג'מה בלילה)‪ .‬כל אלו נובעים מציטוקינים שמופרשים‬
‫מהגידול‪ .‬את הירידה במשקל למשל מתווך כנראה ‪ .TNF‬כשנותנים תרופות נוגדות דלקת‬
‫(עקב טעות באבחנה או כגשר עד תחילת טיפול) רואים שיפור ניכר לפחות בחום ובהזעות‬
‫הלילה‪ .‬סימפטום נוסף שיכול להופיע הוא גרד‪.‬‬
‫‪ ‬תסמונת שחרור ציטוקינים – בניגוד לסימפטומים ‪ B‬שהם ממושכים‪ ,‬כאן מדובר במשהו‬
‫מיידי יותר‪ :‬חום מיידי‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬פריחות‪ ,‬עד הופעה של צניחת ל"ד‪.‬‬
‫לרוב מופיעה בתחילת טיפול (למשל ב‪ ,MabThera -‬כשיש לויקוציטוזיס רב של תאי הגידול‪,‬‬
‫ואף יותר בגידולים עם הרבה תאים בדם מאשר בגוש)‪ ,‬אבל יכולה להופיע גם אקראית‬
‫ובעיקר בגידול עם ‪ turnover‬גבוה (בפירוש הרבה פחות נפוץ מהנקודה הבאה)‪.‬‬
‫‪ ‬תסמונת פירוק גידול – תסמונת מטבולית שכוללת שחרור של חומצה אורית שגורמת‬
‫לאס"כ‪ ,‬פוספור גבוה (שגורם לסידן נמוך) ועוד‪ .‬תסמונת פירוק גידול ספונטנית יכולה‬
‫להתרחש גם בלימפומות עם ‪ turnover‬גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות אוטואימוניות – בעיקר תופעות אוטואימוניות המטולוגיות‪ ,‬למשל ‪ ITP‬ו‪.AIHA -‬‬
‫יכולות להיות גם אחרות כמו וסקוליטיס‪.‬‬
‫קלסיפיקציה של לימפומה – מה חשיבותה?‬
‫במהלך השנים התפתחו שיטות שונות לקלסיפיקציה‪ ,‬שחלקן מעט מסובכות – מה שחשוב הוא‬
‫כמובן הגישה הטיפולית‪ .‬הגעה לאבחנה מדויקת מאפשרת לקבוע לא רק את הפרוגנוזה‪ ,‬אלא גם‬
‫לתת טיפול מכוונן‪ .‬למשל גידולים שיש עליהם ‪( CD-20‬קיים ברוב גידולי תאי ‪ )B‬יכולים לקבל‬
‫טיפול ספציפי בנוסף לכימותרפיה הבלתי ספציפית‪.‬‬
‫לקלסיפיקציה יש גם חשיבות נוספות‪ :‬למשל השוואה בין חולים (בכל העולם‪ ,‬חשוב במיוחד‬
‫כשיש מקרים שאין ניסיון איתם)‪ ,‬ובין השאר כדי לבדוק מה הטיפול האידיאלי בסוג מסויים של‬
‫חולים‪.‬‬
‫התוקף הביולוגי של האבחנה (איזה תא‪ ,‬מה מקורו וכו') חשוב גם כן לשיפור הטיפול‪.‬‬
‫הקלסיפיקציה הראשונה שנזכיר היא ה‪ )Working Formulation( WF -‬שחילקה את הלימפומות‬
‫ל‪ 4( HL -‬סוגים) ו‪ 3( NHL -‬קבוצות עיקריות‪ :‬אינדולנטיות‪– high grade ,Intermediate ,‬‬
‫ובתוכן תת הקבוצות המחולקות לפי מראה היסטולוגי)‪.‬‬
‫הבעיות בקלסיפיקציה‪:‬‬
‫‪187‬‬
‫חוסר אחידות בין אבחנות של פתולוגים בגלל דגש רב מדי על ההיסטולוגיה‪.‬‬
‫מחלות רבות לא היו מסווגות‪.‬‬
‫הקלסיפיקציה לא הייתה קשורה בכלל לביולוגיה של הגידול – מה התא שממנו התפתח הגידול‪,‬‬
‫ולכן היה יותר קשה להבין מה גרם לגידול (איזה שינוי מולקולארי למשל)‪ .‬הבנה של הביולוגיה‬
‫משפרת את הטיפול‪.‬‬
‫‪ REAL‬יצאה ב‪ ,0661 -‬ועל גביה יצאה ה‪ .WHO -‬שני ההבדלים העיקריים ביחס ל‪:WF -‬‬
‫‪ ‬מיוצג כל סוג ממאירות מכל תא לימפואידי‪.‬‬
‫‪ ‬מבוססת על סוג ועל שלב ההבשלה של תאי הגידול – ז"א שאפשר להבין מאיזה סוג של תא‬
‫ומאיזה שלב הבשלה התחיל אותו גידול‪ .‬גם זה עוזר בהמשך כדי להחליט על הטיפול‬
‫המתאים‪.‬‬
‫עקרונות הקלסיפיקציה‪:‬‬
‫‪ ‬גידולים של תאי ‪ - B‬מחלקים לגידולים שמקורם מתאים פרה‪-‬קורסורים ולגידולים של תאים‬
‫בוגרים (פריפריאליים)‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים של תאי ‪ – T+NK‬כנ"ל‪.‬‬
‫‪( HL ‬שתי הנק' הקודמות נחשבות כולן ‪ – )NHL‬מתחלקת ל‪nodular lymphocyte -‬‬
‫‪( predominant‬לימפומת הודג'קין לא קלאסית) וללימפומת הודג'קין קלאסית‪.‬‬
‫יש לציין שהקלסיפיקציה כוללת מחלות לימפופרוליפרטיביות כמו מיילומה נפוצה שבעבר לא‬
‫נכללו בקלסיפיקציה של לימפומה‪.‬‬
‫מכיוון שכ‪ 81% -‬מה‪ NHL -‬הם גידולים של תאי ‪ ,B‬ומכיוון שמכירים את ההתפתחות של תאי ‪B‬‬
‫יותר‪ ,‬נעסוק בהרצאה רק בקלסיפיקציה של גידולי תאי ‪.B‬‬
‫ב‪ NHL -‬חשוב להכיר את תת הסוגים של הלימפומות של התאים הבוגרים והלא בוגרים (דברים‬
‫שדיברנו עליהם בשיעור הלויקמיות החריפות) כיוון שיש לכך השפעה על הטיפול‪ .‬לעומת זאת‬
‫בלימפומת הודג'קין חשוב בעצם בעיקר לדעת האם מדובר בהודג'קין קלאסי או לא קלאסי‪ ,‬כי זה‬
‫כל מה שקובע את ההבדלים בטיפול‪.‬‬
‫התפתחות נורמאלית של תא ‪ :B‬מתחילה במח‪-‬העצם‬
‫ועוברת לאיברים היקפיים שהם בלוטות הלימפה‬
‫והטחול‪ .‬במח‪-‬העצם נמצאים הפרה‪-‬קורסורים‪ ,‬ומכאן‬
‫מגיעים הגידולים האלו‪ ,‬ובבלוטות הלימפה נמצאים‬
‫התאים הבוגרים יותר‪ .‬תא ה‪ B -‬הנאיבי (לא נחשף‬
‫לאנטיגן ולכן הוא לא ספציפי לאנטיגן מסויים) הלא‬
‫בוגר יוצא ממח‪-‬העצם ומגיעה לאזור בלוטות הלימפה‪.‬‬
‫כשהוא נכנס לאזור הפוליקולארי הוא פוגש ‪ APC‬עם‬
‫אנטיגן – כאן יש שינויים גנטיים באזור ה‪VDJ -‬‬
‫שמתאימים את התא לאנטיגן ספציפי‪ ,‬ולכן הגיוני‬
‫שעיקר הגידוליים מגיעים מאזור ה‪germinal center -‬‬
‫הלימפטי (הצנטרובלסט ב‪ germinal center -‬הופך‬
‫לצנטרוציט)‪.‬‬
‫חלק מהתאים לא נחשפים לאנטיגן כך ועוברים לאזור‬
‫ה‪.mantle -‬‬
‫כאשר התא מבשיל ב‪ marginal zone -‬הוא הופך לתא זיכרון‪ ,‬ומשם הוא יכול להגיע לכל הגוף‬
‫(בעיקר במערכת העיכול)‪.‬‬
‫חלק מהתאים הופכים להיות תאי פלזמה שיחיו הרבה‬
‫שנים וחוזרים לשבת במח‪-‬העצם‪.‬‬
‫במח‪-‬העצם נמצא את הלימפומות והלוקמיות‬
‫הלימפובלסטיות – תמיד מטפלים בכל הסוגים האלו כ‪-‬‬
‫‪( ALL‬לא ידובר בהרצאה זו)‪ .‬מאזור המרכז הג'רמינאלי‬
‫יוצאות עיקר הלימפומות‪ :‬הודג'קין‪ ,‬לימפומה‬
‫פוליקולארית‪ ,‬ה‪ DLBCL -‬והבורקיט‪ .‬מאזור המאנטל‬
‫מכירים את ה‪ .mantle B cell -‬מאזור המארג'ינאל‬
‫‪188‬‬
‫יוצאת הלימפומה המתאימה‪ ,‬שהיא הרבה פעמים במקומות אחרים בגוף (‪ .)MALT‬במוח העצם‬
‫יש את המיילומה הנפוצה‪.‬‬
‫‪HL‬‬
‫‪ HL‬מתאפיינת בתאי ‪ ,RS‬תאים גדולים ורב גרעיניים שדומים לינשוף‪ .‬זהו התא הממאיר שמקורו‬
‫בתא ‪( B‬הסיבה שלא ידעו זאת הרבה זמן היא שקשה‬
‫לבודד את תאי הגידול)‪ .‬הרקע של הגידול הוא מאוד‬
‫צלולארי‪ ,‬והוא כנראה ריאקטיבי (אלו לא תאים‬
‫מונוקלונאליים)‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה של ‪ :HL‬יש שני פיקים של שכיחות הגידול –‬
‫‪ ,05-31‬ובגיל מבוגר יותר שמעל ‪ .55‬בקבוצה הראשונה‬
‫הנשים יותר שכיחות‪ ,‬ובקבוצה השנייה הגברים‪ .‬רוב‬
‫החולים הם ממוצא סוציואקונומי גבוה‪ ,‬דבר שלא יודעים‬
‫להסביר היום‪ .‬יש מקבצים גיאוגרפיים שגם לא מוסברים‬
‫אבל אולי קשורים למזהם כלשהו‪ .‬יש קשר משפחתי‬
‫כלשהו שגם לא ממש מוכר – כנראה שילוב של סביבה וגנטיקה‪.‬‬
‫הופעה קלינית של ‪ :HL‬מתחילה לרוב מעל הסרעפת‪ ,‬וכמעט תמיד באיברים לימפטיים‪ :‬אזור‬
‫הצוואר‪ ,‬המדיאסטינום‪ ,‬שער הריאה‪ ,‬האזור האקסילרי והאזור התת‪-‬בריחי‪ .‬המדיאסטינום‬
‫והצוואר הם האזורים הקלאסיים להופעה – מעל ‪ 61%‬מהמקרים‪ .‬ההופעה הקלינית היא עקב‬
‫תלונות של החולה על גוש ‪ /‬גרד ‪ /‬שיעול ‪ /‬סימפטומי ‪( B‬שלב מאוחר יותר של הגידול)‪ .‬בבדיקה‬
‫חשוב להתרכז באזורים של בלוטות‪ :‬צוואר‪ ,‬בתי שחי‪ ,‬מפשעות וכו'‪ .‬הבלוטות הן בד"כ מוצקות‬
‫אך גמישות‪ ,‬ולא ממש קשורות לרקמה שמתחת (בניגוד לקרצינומות)‪ .‬יכולה להיות הגדלת‬
‫איברים‪ .‬במעבדה שכיח למצוא שקיעת דם מוחשת (שמים במבחנה דם ובודקים עד כמה כדוריות‬
‫שקועות; בד"כ שקיעה מוחשת היא מדד לכך שיש חומרים שמחברים את הכדוריות זו לזו‪ ,‬למשל‬
‫‪ ,CRP‬וזה קלאסי ל‪ ,)HL -‬אך במצבים מתקדמים יכולה להיות גם אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס (שהוא‬
‫תגובתי)‪ ,‬ולימפופניה‪ .‬ה‪ stage -‬הוא מדד לפישוט המחלה‪ ,‬והוא קובע את הגישה הטיפולית‪.‬‬
‫שיטת ‪ Ann Arbor‬ל‪ staging -‬של ‪( HL‬וגם של ‪:)NHL‬‬
‫‪ .0‬מעורבות בצד אחד של הסרעפת – מעליה או מתחתיה‪ .‬כמובן‬
‫שב‪ HL -‬אופייני שהגידול יהיה מעל‪.‬‬
‫‪ .2‬מעורבות באחד מעברי הסרעפת ביותר מאזור אחד‪.‬‬
‫‪ .3‬מעורבות בלוטית משני צידי הסרעפת‪.‬‬
‫‪ .4‬מעורבות חוץ נודאלית (טחול לא נחשב למעורבות‬
‫אקסטראנודאלית)‪.‬‬
‫לשלבים האלה מוסיפים את סימפטומים ‪ ,)B( B‬מעורבות‬
‫אקסטרא‪-‬נודלית (‪ ,)E‬מעורבות של טחול (‪ )S‬ואם הגידול מופיע‬
‫כמסה (‪.)X( )bulk‬‬
‫פרוגנוזה של ‪ :HL‬הסיכוי להשרדות אחרי ‪ 5‬שנים בארצות‬
‫המערב – מעל ‪ 35%‬מהחולים שורדים‪ .‬למרות שהמחלה לפעמים‬
‫חוזרת ופעילה‪ ,‬זו מחלה עם פרוגנוזה יחסית טובה‪.‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪ :‬לא צריך לזכור‪ .‬בחולים עם פקטורים פרוגנוסטיים גרועים צריך‬
‫לטפל יותר באגרסיביות‪ .‬מחלקים את הפקטורים לפי מחלה מוקדמת (‪ )stage 1+2‬או מתקדמת‬
‫(‪ .)3+4‬הפקטורים הם קליניים‪ ,‬ולא מולקולאריים (בניגוד ללוקמיות חריפות למשל)‪.‬‬
‫‪NHL‬‬
‫קבוצה מאוד גדולה והטרוגנית של ממאירויות לימפואידיות‪ .‬נדבר רק‬
‫על תאי ‪ ,B‬ורק על התאים הבוגרים‪ .‬יש ‪ 3‬מופעים קליניים של ‪:NHL‬‬
‫אינדולנטי‪ ,‬אגרסיבי‪ ,‬מאוד אגרסיבי (בורקיט)‪ .‬נדבר על דוגמא אחת‬
‫מכל קבוצה‪:‬‬
‫‪189‬‬
‫לימפומה פוליקולארית (דוגמא למחלה אינדולנטית)‬
‫המחלה בזמן האבחנה היא בד"כ (‪ )80-90%‬מפושטת – במח העצם‪ ,‬בבלוטות ובטחול‪.‬‬
‫הפרוליפרציה נמוכה‪ .‬יש טרנסלוקציה אופיינית של )‪ t(14;18‬שגורמת לעלייה של ‪ Bcl2‬האנטי‪-‬‬
‫אפופטוטי‪ .‬המחלה הזו רגישה לכימותרפיה ולקרינה אך אינה ניתנת לריפוי‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬הלימפומה מתחילה בד"כ בשלב מתקדם של ‪ III‬או ‪ .IV‬אפשר להשיג תגובה טובה‬
‫בכימותרפיה‪/‬הקרנות במרבית החולים‪ ,‬אך לא ריפוי‪ .‬ההישרדות הממוצעת היא ‪ 5-02‬שנה‪,‬‬
‫בהתאם לפקטורים פרוגנוסטיים‪ .‬לעיתים בשלבים מתקדמים יותר רואים התקדמות ללימפומה‬
‫אגרסיבית והיא המקרה החמור‪ .‬טיפולים שונים לא משפיעים על ההישרדות‪ ,‬ולכן הגישה היא‬
‫‪.watch and wait‬‬
‫מעטים מהחולים מתחילים בשלב מוקדם‪ ,‬וכאן קרוב לוודאי שאפשר להגיע לרמיסיה ארוכה‪,‬‬
‫ואולי אפילו החלמה (בהקרנות ממוקדות)‪.‬‬
‫המהלך האיטי הזה של הישרדות לשנים רבות הוא האינדולנטיות‪.‬‬
‫גם כאן צריך פקטור פרוגנוסטי כדי להחליט אם המחלה מתקדמת או לא – ‪:No LASH‬‬
‫‪Stage III-IV ‬‬
‫‪More than 4 nodal areas ‬‬
‫‪Hemoglobin < 12 gr% ‬‬
‫‪LDH > normal ‬‬
‫‪Age > 60 ‬‬
‫כל אחד מאלו נותן נק' אחת‪ ,‬וכאשר מפלחים את החולים לפי הנק' אפשר לראות את ההישרדות‪:‬‬
‫‪low risk (10y 70.7%) :1-0 ‬‬
‫‪Intermediate risk :2 ‬‬
‫‪High risk (10y 35.5%) :<3 ‬‬
‫‪( DLBCL‬דוגמא למחלה אגרסיבית)‬
‫המחלה השכיחה מבין כלל הלימפומות‪ .‬חשוב לציין שאפשר להשיג‬
‫הבראה (עד ‪ )51%‬בעזרת קב' התרופות של אנטרציקלינים‪ .‬כאשר‬
‫מוסיפים ‪ MabThera‬משיגים שיפור טוב‪.‬‬
‫גם כאן יש סימנים פרוגנוסטיים קליניים שליליים – ‪:APLES‬‬
‫‪Age >60 yr ‬‬
‫‪Performance status nonambulatory ‬‬
‫‪LDH > normal ‬‬
‫‪Extranodal disease >1 ‬‬
‫‪Stage III or IV ‬‬
‫פרדוקס הלימפומות‪ :‬דווקא הלימפומות האינדולנטיות רגישות לכימותרפיה‪ ,‬אך הן לא ניתנות‬
‫לריפוי ואין שיפור פרוגנוסטי במהלך השנים (לא השתפרנו מאוד בטיפול)‪ ,‬מה שמתבטא בגרף בכך‬
‫שלא מושג פלאטו בכל השנים‪ .‬כאן האינדיקציה לטיפול תהיה בעיקר לפי הסימפטומים‬
‫הקליניים‪ ,‬לפעמים לא מטפלים בכלל‪ .‬אפשר גם להשיג הפוגות כדי להשיג שיפור באיכות החיים‬
‫ולתת הזדמנות לתרופות אחרות לצאת לשוק‪ ,‬אבל אין שיפור של ה‪.overall survival -‬‬
‫עם זאת דווקא הלימפומות האגרסיביות רגישות יותר לכימותרפיה ולכן אפשר להשיג בהן הפוגה‪,‬‬
‫וגם פלאטו = ריפוי מוחלט מהמחלה (אחרי ‪ 5‬שנים מהמחלה אפשר להגיד שהחולה נרפא)‪.‬‬
‫‪( Burkitt's Lymphoma‬דוגמא למחלה מאוד‬
‫אגרסיבית)‬
‫‪ Burkitt's lymphoma‬מיוצגת בתמונה ההיסטולוגית‬
‫של ‪ – starry sky‬עם המאקרופאגים הלבנים‪.‬‬
‫יש פרוליפרציה גבוהה‪ ,‬ותוך פחות מ‪ 24 -‬שעות אפשר‬
‫לראות הכפלה של גודל הגוש‪ .‬ניתן לריפוי אך‬
‫בפרוטוקולים מאוד אגרסיבים (בדומה ל‪ .)ALL -‬בגלל‬
‫שלמחלה יש נטייה להתפשט במע' העצבים משלבים‬
‫חומרים שמונעים פיזור שלה לשם‪.‬‬
‫‪191‬‬
‫הגישה לחולה עם לימפומה ‪ -‬פרופ' דינה בן‪-‬יהודה‬
‫בשיעור הזה נדבר על המצב בו חולה מגיע כבר אחרי אבחנה‪ .‬כל עוד לא מצוין אחרת‪ ,‬לימפומה‬
‫מתייחס גם ל‪ HL -‬וגם ל‪.NHL -‬‬
‫כאשר מגיע חולה עם אבחנה פתולוגית של לימפומה כלשהי (‪ HL‬או ‪ NHL‬וסוג היסטולוגי‬
‫מסוים)‪ ,‬דבר ראשון צריך להעביר אותו תהליך שנקרא ‪ ,staging‬זהו תהליך שבו קובעים את‬
‫מידת המפושטות של המחלה‪ .‬החשיבות היא למעקב‪ ,‬בשני הסוגים‪.‬‬
‫ל‪ Staging-‬יש חשיבות עצומה ב‪ ,Hodgkin's disease-‬כפי שנראה בהמשך‪ ,‬משום שהוא קובע‬
‫אחד לאחד את הטיפול‪ ,‬בעוד שב‪ Non-Hodgkin's disease-‬מה שקובע הוא ה‪( grading-‬דרגת‬
‫הממאירות‪ ,‬סוג הלימפומה)‪ .‬אם יש חולה עם בורקיט אפילו ב‪ stage I -‬נטפל באגרסיביות‪ ,‬בעוד‬
‫שבחולה עם לימפומה פוליקולרית אולי לא נטפל אפילו אם הוא ב‪.stage IV -‬‬
‫ה‪ staging-‬מחולק ל‪ 4-‬דרגות‪:‬‬
‫‪ .1‬שלב ‪ I‬מוגדר כמעורבות של תחנה אחת של בלוטת לימפה‪ ,‬לא משנה איפה בגוף‪.‬‬
‫‪ .2‬שלב ‪ II‬מוגדר כשיש מעורבות של לפחות שתי בלוטות לימפה‪ ,‬אבל באותו הצד של הסרעפת‬
‫(מעל לסרעפת או מתחתיה)‪.‬‬
‫‪ .3‬שלב ‪ III‬מוגדר כשיש מעורבות של בלוטות לימפה משני צידי הסרעפת‪( ,‬למשל צוואר‬
‫ומפשעה)‪ .‬ואת שלב ‪ 3‬אנו מחלקים ל‪:2-‬‬
‫‪ ‬שלב ‪ III1‬כאשר הבלוטות התחתונות מערבות יותר את הבטן העליונה (קרי אזור הטחול‪,‬‬
‫אזור הכבד וכד')‪ .‬בנוסף‪ ,‬כאשר יש עירוב של הטחול נהוג לסמן את השלב כשלב )‪III1(s‬‬
‫[הטחול לצורך הדירוג מוגדר כקשר לימפה ולכן אם תהיה מעורבות של בלוטות צוואר ‪+‬‬
‫טחול מוגדל אז אנו מדברים על שלב )‪.]III1(s‬‬
‫‪ ‬שלב ‪ III2‬כאשר הבלוטות התחתונות מערבות יותר את בלוטות מערכת העיכול והאגן (בטן‬
‫תחתונה)‪.‬‬
‫‪ .4‬שלב ‪ IV‬הוא קצת מסובך‪ ,‬משום שהוא שלב דיפוזי‪ ,‬אקסטרה‪-‬לימפתי‪ .‬מעורבות של מוח‬
‫העצם‪ ,‬הכבד‪ ,‬המוח והכליה תכניס את החולה מיידית לשלב ‪ .IV‬בכל שאר האזורים יש‬
‫חשיבות למידת המעורבות ולקרבה שלה לבלוטות; כאשר המעורבות החוץ לימפטית מאוד‬
‫צמודה לבלוטות הלימפה‪ ,‬במקום שלב ‪ IV‬יש לצרף ‪ E‬לאחד המספרים הקודמים‪ .‬למשל‬
‫מעורבות מפושטת של העור היא שלב ‪ .IV‬לעומת זאת אם יש בלוטת לימפה במפשעה שסביבה‬
‫יש פריחה‪ ,‬ובביופסיה מהפריחה מוצאים שאכן מדובר בלימופמה ממוקדת סביב הבלוטה וזה‬
‫כל מה שיש לחולה‪ ,‬נוכל לדבר על שלב ‪ .IE‬המצב הבולט ביותר הוא בריאה (אף שיכולה להיות‬
‫התלבטות) – אם יש מעורבות של בלוטה בשער הריאה ובאזור הקרוב‪ ,‬זה גם ‪ .IE‬אם יש‬
‫מעורבות בשני צדי הריאה או במרחק מהבלוטה‪ ,‬זה שוב ‪( IV‬לא הגודל קובע‪ ,‬אלא האזור‬
‫שנגוע על ידי המחלה ‪ -‬אם הוא צמוד לבלוטה או מרוחק מהבלוטה)‪.‬‬
‫דבר נוסף שמאוד חשוב לנו לדעת‪ ,‬כי יש לו השפעה מבחינת הטיפול‪ ,‬הוא האם מדובר במחלה‬
‫גדולה (‪ .)bulky disease‬ההגדרה של "מחלה גדולה" היא מסה בגודל של מדיאסטינום שתופס‬
‫למעלה משליש קוטר בית החזה או מסה של בלוטות לימפה מעל ‪ 01‬ס"מ‪ .‬כשמתקיים אחד‬
‫מהדברים האלה‪ ,‬אנחנו מוסיפים ליד השלב את ה‪.)X(-‬‬
‫בנוסף‪ ,‬צריך להוסיף ליד הספרה הרומית את האותיות ‪ A‬או ‪:B‬‬
‫‪ A ‬אומר שלחולה אין אף אחד משלושת הסימפטומים של "‪."B symptoms‬‬
‫‪ B ‬אומר שלחולה יש לפחות אחד משלושת הסימנים של "‪:"B symptoms‬‬
‫‪ .0‬חום ממושך מעל ‪ 28‬מעלות – ללא סיבה ברורה (זיהום או מחלה אחרת)‪ .‬הבעיה שהחום‬
‫הרבה פעמים הולך ובא (‪ .)Intermittent‬וכך הרבה פעמים נשמע סיפור של חולה‪ ,‬שהייתה לו‬
‫בלוטה עם חום הוא קיבל אנטיביוטיקה (כי חשבו שמדובר בזיהום) והבלוטה ירדה עם החום‬
‫[גם בלוטות שבאות ונעלמות זה דבר אופייני] – וכך הרבה פעמים האבחנה מתאחרת‪.‬‬
‫‪ .2‬ירידה במשקל של יותר מ‪ 10%-‬ממשקל הגוף בששת החודשים האחרונים – לא להתבלבל‪,‬‬
‫כי הרבה פעמים יגיע החולה ויגיד שהוא ירד במשקל בגלל דיאטה‪ .‬במקרה זה צריך לשאול‬
‫אותו האם הוא בעבר עשה דיאטות‪ ,‬אם התשובה היא שבכל הדיאטות שהוא עשה בעבר הוא‬
‫לא הצליח לרדת ודווקא בזו הוא הצליח – צריך לחשוד‪.‬‬
‫‪191‬‬
‫‪ .3‬הזעות לילה ‪ -‬מדובר על חולים שבכל עונות השנה מתעוררים בלילה שטופי זיעה עד כדי כך‬
‫שהם חייבים להחליף את הסדינים ואת הפיג'מה ובמקרים הכי קיצוניים אפילו להפוך את‬
‫המזרון‪ .‬בבית החולים המזרונים מכוסים בגומי ולא סופגים‪ ,‬והחולים פעמים רבות מנסים‬
‫להספיג את הזיעה באמצעות השמיכה‪.‬‬
‫בקשר ל‪ - B symptoms-‬במשך שנים גרד היה סימן נוסף והסיבה שהורידו אותו היא שראו‬
‫שבעוד לחום‪ ,‬לירידה במשקל ולהזעות לילה יש משמעות פרוגנוסטית‪ ,‬בגרד לא הייתה קורלציה‬
‫בין ההסתמנות לפרוגנוזה‪ .‬אולם גרד הוא עדיין סימן חשוב למחלות האלה – פעמים רבות‬
‫החולים האלה פנו כמה פעמים בנושא לרופא עור‪ ,‬ועד שבאמת אובחנו כבר היה להם גידול ענק‪.‬‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬אם יש חולה שהמחלה שלו הסתמנה עם גרד‪ ,‬והוא בא למרפאה כעבור שנה אחרי‬
‫טיפול מוצלח שוב עם אותו גרד‪ ,‬אנחנו חייבים לחפש שוב את הלימפומה בכל מקום‪ ,‬גם אם אנו‬
‫לא רואים אותה בבדיקה הקלינית‪.‬‬
‫סה"כ אפשר להוסיף למספור ה‪ stage -‬את הבאים‪ S :‬עבור טחול‪ E ,‬למעורבות אקסטרה‪-‬‬
‫לימפטית ו‪ X -‬ל‪ bulky -‬וציון של ‪ A‬או ‪.B‬‬
‫אז איך עושים את ה‪?staging‬‬
‫א‪ .‬אנחנו מתחילים באנמנזה ‪ -‬צריך לשאול את כל החולים‪ ,‬ללא קשר לסוג המרפאה‪ ,‬את כל‬
‫השאלות ה"רגילות" אולם יש כמה דברים שצריך לשים אליהם לב כאשר פוגשים חולה עם‬
‫לימפומה‪:‬‬
‫‪ ‬צריך לשאול אם יש סימני ‪( B Symptoms‬שאלות נפרדות בזו אחר זו‪ .‬כדאי גם לשאול על גרד‬
‫כדי לא לשכוח אח"כ)‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לשאול שאלות מכוונות להבין האם יש לחץ על איברים חיוניים ‪ -‬זה מאוד חשוב כי ברוב‬
‫הלימפומות (בשונה מהלויקמיות החריפות) יש לנו זמן לאבחן ולהתחיל את הטיפול (והתורים‬
‫להדמיה ולשאר הבדיקות יכולים לקחת גם מספר שבועות)‪ .‬אבל‪ ,‬אם יש לחולה בעיה של לחץ‬
‫על איבר חיוני‪ ,‬ממש אין לנו זמן והרבה פעמים הדרך היחידה לדעת זאת היא דרך אנמנזה‪ .‬הכי‬
‫דחוף לברר אם יש לחץ על מערכת העצבים – כי טיפול כאן יכול למנוע שיתוק או פארה‪-‬פלגיה‪.‬‬
‫כאן זה קריטי לשאול כי אנשים מתרגלים במהירות למצב של חולשה באחת הגפיים‪ .‬שאלה‬
‫חשובה בתחום היא תחושת נימול בידיים או ברגליים (סימן מוקדם ללחץ על עצבים) וכך גם‬
‫שאלה על תחושת קור או תחושת חום בלתי מוסברת‪.‬‬
‫באופן כללי יש לזכור שכאשר תהליך מתרחש ומתפתח באופן איטי‪ ,‬הגוף מסתגל אליו‪ .‬כך‬
‫בשלב בו חולה יגיע כשהוא כבר מתלונן על סימפטומים‪ ,‬הוא יהיה כבר במצב מתקדם‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫לגוף יש רזרבות גדולות וגם זה יגרום לכך שלפעמים החולה יגיע עם סימפטומים רק במצב‬
‫מתקדם‪.‬‬
‫למשל אם נשאל את החולה האם יש לו קשיי נשימה‪ ,‬הוא לפעמים יענה בשלילה כי הם‬
‫התפתחו בהדרגה‪ .‬במקום זאת אפשר לשאול את החולה איך הוא ישן בלילה‪ .‬יש חולים שיגידו‬
‫שהחלו לישון עם יותר כריות או אפילו בישיבה‪ .‬לפעמים על שאלה על בעיית נשימה החולה‬
‫יענה בשלילה‪ ,‬ואילו דווקא בן‪/‬בת זוג יענו בחיוב (סיפור על נחירות רועמות או הפסקות‬
‫נשימה)‪.‬‬
‫חשוב לדעת על עצירות או בעיות במתן שתן‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב לסקור את ההיסטוריה הרפואית של האדם‪ ,‬בנוגע לניתוחים קודמים‪ ,‬תרופות שהוא‬
‫לוקח‪ ,‬מחלות רקע וכו'‪ .‬אסור להתעלם ממחלות הרקע; כשיש חולה עם מחלה ממארת קשה‪,‬‬
‫אנחנו פעמים רבות נרצה לטפל בבעיה הזאת ונשכח שיש להתחשב בטיפול במחלות אחרות‬
‫(למשל בעיות לב או סוכרת)‪ .‬במילים אחרות – גם בחולים כאלה יש לקחת היסטוריה כמו מכל‬
‫אחד‪.‬‬
‫ב‪ .‬הבדיקה הפיזיקלית ‪ -‬צריך לעשותה בצורה מלאה‪ ,‬ללא דילוגים על‬
‫שלבים‪ .‬בבדיקה הפיזיקלית ההמטולוגית שמים דגש על בדיקת כל בלוטות‬
‫הלימפה השונות (אלה שניתן למשש)‪ ,‬גם כאלה שלא ממש בודקים בבדיקות‬
‫שגרתיות‪ .‬אפשר גם להיעזר במומחה כמו נוירולוג (בחשד לסימפטום עצבי)‬
‫או רופא עיניים (לבדיקת קרקעית עין לזיהוי לחץ תוך‪-‬גולגלתי)‪.‬‬
‫ג‪ .‬בדיקות דם ‪ -‬בבדיקות אלה שמים לב בראש ובראשונה לספירת הדם‬
‫ולמשטח הדם‪ .‬מה שאנחנו מחפשים ב‪ Hodgkins lymphoma-‬הוא‪:‬‬
‫‪192‬‬
‫‪ ‬לויקוציטוזיס‪ ,‬עם עליה של גרנולוציטים אבל מצד שני ‪( Lymphopenia‬ירידה במספר‬
‫הלימפוציטים)‪ .‬ב‪ HL -‬הלויקוציטוזיס יהיה תגובתי – לא רואים בדם תאי ‪ RS‬גם כשמוח‬
‫העצם מעורב (מה שממילא יחסית נדיר ב‪ .)HL -‬ב‪ NHL -‬מדובר בשלב לויקמי (‪.)stage IV‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות אאוזינופיליה (מה שמבלבל רופאי עור‪ ,‬כי זה מופיע גם באלרגיה ובפרזיטים)‪.‬‬
‫תהיה גם ב‪ HL -‬וגם ב‪.NHL -‬‬
‫‪ ‬נצפה לראות ‪ ,Thrombocytosis‬יותר ב‪.HL -‬‬
‫לעומת זאת ב‪:Non Hodgkins Lymphoma-‬‬
‫‪ ‬מסתכלים אם אין בדם תאים של הלימפומה (מצב לויקמי)‪ ,‬מה שהופך את החולה באופן‬
‫אוטומטי לשלב ‪ IV‬של המחלה (בגלל מעורבות של מח העצם)‪ .‬זה לא כ"כ רלבנטי ל‪ HL -‬כי‬
‫מעורבות של מוח העצם נדירה ותאי ‪ RS‬כאמור לא מגיעים לדם‪.‬‬
‫‪ ‬נצפה לראות ‪ .Thrombocytopenia‬בעיקר ב‪ NHL -‬כשיש מעורבות נרחבת של מוח העצם‪.‬‬
‫בכל מקרה מסתכלים אם יש אנמיה‪.‬‬
‫עושים בדיקה של שקיעת דם ‪ -‬זוהי בדיקה לא ספציפית‪ .‬לוקחים דם מהחולה ומעמידים אותו‬
‫שעה בפיפטה‪ .‬מודדים כמה ס"מ של סרום נשארו לעומת הדם שנשאר מעל‪ .‬אם יש מעל ‪ 21‬ס"מ‬
‫אומרים שמדובר בשקיעה מוחשת‪ .‬ככל שתהליך שקיעת הדם יותר מהיר יש סיכוי גבוה יותר‬
‫למצב דלקתי‪/‬ממאיר (יש קורלציה עם לימפומה)‪ .‬השקיעה משמשת בלימפומה בעיקר להעריך‬
‫התקדמות של המחלה ולבדיקת המצב הדלקתי כאמור‪.‬‬
‫עושים בדיקה ביוכימית של הדם‪ :‬בודקים את רמת האשלגן‪ ,‬הסידן (בגלל אפשרות להפרשת‬
‫חומרים מהגידול)‪ ,‬תפקודי כליות וכבד‪ ,‬פוספאט (שעוזר לנו בזיהוי תסמונת פירוק הגידול) ו‪-‬‬
‫‪( LDH‬יש לו ‪ 5‬איזואנזימים שאחד מהם בלימפוציטים‪ .‬הוא מרקר חשוב ב‪Non Hodgkins -‬‬
‫‪ Lymphoma‬משום שלמשל ב‪ Burkitt's lymphoma-‬הוא יכול להגיע ל‪ 41,111-‬בעוד שהתחום‬
‫הנורמאלי הוא בסביבות ‪( 511‬בהדסה הערך שנחשב לתקין הוא עד ‪ )621‬וזה אומר שזמן החלוקה‬
‫של התאים הוא מאוד גבוה והמחלה מתקדמת ודורשת טיפול מיידי‪ .‬עוזר גם במעקב אחרי‬
‫חולים‪.‬‬
‫ה‪ .‬הבדיקה הבאה שעושים לכל החולים היא סדרה של בדיקות הדמיה‪ ,‬שיכללו‪:‬‬
‫‪ ‬צילום חזה (פעמים רבות החולה יביא איתו מהקהילה)‪.‬‬
‫‪ CT ‬כל‪-‬גופי‪.‬‬
‫‪( CT/PET ‬בדיקת הבחירה כיום)‬
‫‪ ‬לפעמים בהתאם לתלונות אפשר לעשות בדיקות נוספות כמו ‪ MRI‬לעמוד שדרה אם חושדים‬
‫בלחץ‪ .‬בעיה במערכת העיכול – נעשה אנדוסקופיה‪ ,‬טחול מוגדל – אולטרהסאונד וכו'‪.‬‬
‫שקף ‪ – 6‬צילום חזה תקין‪ .‬אפשר לזהות כאן טרכיאה‪ .‬בצילום הספציפי הזה קשה לזהות את‬
‫התפצלות שני הברונכוסים הראשיים‪ .‬שערי ריאות‪ ,‬לב‪ ,‬קלוויקולה‪ ,‬קצת עמוד שדרה‪ ,‬חלק‬
‫מהזרוע‪ ,‬צלעות‪ ,‬שתי הדיאפרגמות (הימנית גבוהה יותר)‪ ,‬בועה של הקיבה ובנשים אפשר לזהות‬
‫מעט שדיים‪.‬‬
‫שקף ‪ – 01‬חולה עם ‪ .HL‬גוש גדול במדיאסטינום ואפשר לזהות הזזה של הטרכיאה‪.‬‬
‫שקף ‪ – 00‬חולה ‪ HL‬בן ‪ .22‬הגיע למיון לאחר קורס כימותרפי אחד בגלל קוצר נשימה קשה‬
‫ותעוקה בחזה‪ .‬בהאזנה לחזה היה קושי רב לשמוע את הלב‪ .‬גם ב‪ ECG -‬היה קושי לזהות‬
‫קומפלקסים‪ .‬באקו התגלתה כמות גדולה של נוזל שחנקה את הלב (טמפונדה)‪ .‬בחדר הניתוח עשו‬
‫חלון וניקזו את הנוזל שהיה מלא בתאי ‪.RS‬‬
‫שקף ‪ – 03‬גוש ענק שתופס את כל המדיאסטינום ואת שער הריאה בחולה עם ‪ .NHL‬אפשר לראות‬
‫שהריאה מעורבת רחוק משער הריאה ויש גוש בשער הריאה – שלב ‪.IV‬‬
‫שקף ‪ – 05‬ב‪ CT -‬אפשר לזהות מדיאסטינום עם טרכיאה‪ ,‬אאורטה וכלי הדם הגדולים‪ .‬רואים את‬
‫עמוד השדרה ואת בתי השחי‪ .‬אפשר לזהות בלוטות מעט מוגדלות בצדו הימני של החולה ובלוטות‬
‫ענק בצדו השמאלי‪.‬‬
‫שקף ‪ – 06‬הגדלת כליות‪.‬‬
‫שקף ‪ – 03‬ה‪ SVC -‬כלואה בתוך הגידול – ‪ SVC syndrome‬מצב חירום שיש לטפל בו מיד כדי‬
‫למנוע מוות‪ .‬אפשר לראות את הטרכיאה לחוצה ע"י הגידול‪ .‬הסינדורם כלל פנים נופחים‪ ,‬עיניים‬
‫דומעות‪.‬‬
‫‪193‬‬
‫שקף ‪ VC – 06‬לכודה ע"י הגוש הגדול‪ .‬גושים שחורים הם אזורים של נמק‪.‬‬
‫שקף ‪ -20‬נמק של הגידול‪ .‬מתרחש יותר בגידולים גדולים‪ .‬זהו מצב של אפופטוזיס ויש לו פרוגנוזה‬
‫טובה יורת‪.‬‬
‫שקף ‪ – 22‬גידול שלוחץ על ה‪.celiac tract -‬‬
‫שקף ‪ – 24‬כליה לכודה בגוש גדול של גידול‪.‬‬
‫שקף ‪ – 25‬אפשר לראות במצב המתקדם כמה המצב קרוב לפריצה לחוט השדרה‪.‬‬
‫שקף ‪ – 23‬אפשר לראות ‪ cord compression‬ב‪ .MRI -‬הגוש פורץ לתעלת השדרה והחולה הגיע‬
‫עם שיתוק‪.‬‬
‫שקף ‪ – 28‬לימפומה יכולה להיות במוח‪ .‬מעורבות מוח בלימפומה יכולה להיות במוח גופא או‬
‫בקרומים (אפשר לזהות כשמוצאים תאי גידול ב‪.)LP -‬‬
‫‪ )positive emission tomography( – PET‬מזריקים פלאורודאוקסי‬
‫גלוקוז מסומן שנכנס לתאים שיש בהם גליקוליזה מואצת (בין היתר לתאי‬
‫הגידול של ‪ HL‬ו‪[ NHL -‬אבל גם של איברים כמו המוח‪ ,‬הלב (שני אלה‬
‫נצבעים תמיד) וכיס השתן והמעי נצבעים לא ספציפית])‪ .‬למשל גם דלקת‬
‫ריאות תהיה חיובית ב‪.PET -‬‬
‫‪ PET‬לבדו נראה כמו בשקף הימני‪ ,‬לפני ואחרי טיפול‪.‬‬
‫‪ – PET-CT‬הדמיה חדשה שמשלבת ‪ PET‬עם ‪ CT‬וכך ניתן במהירות למקם‬
‫את המחלה בצורה ברורה‪ .‬פעמים רבות ב‪ HL -‬לאחר טיפול נשאר גוש‬
‫צלקתי לשנים רבות‪ ,‬אפילו כל החיים‪ ,‬רואים אותו ב‪ CT-‬אך אין יותר‬
‫קליטה ב‪ .PET-‬הבדיקה חשובה בעיקר לטיפול ומעקב ב‪.HL-‬‬
‫בדיקה זו היא כלי עזר אך לא מאבחנת את המחלה‪ .‬כדי לאבחן צריך ביופסיה‪.‬‬
‫ההדמיות יכולות לעזור לנו בקביעת המחלה‪ ,‬למשל אם אנחנו רואים הגדלה של המדיאסטינום‬
‫הקדמי אנחנו מדברים על ‪ 4‬גידולים אפשריים שנקראים ‪:The four T's‬‬
‫‪.Teratoma .0‬‬
‫‪.Thymoma .2‬‬
‫‪.Thyroid goiter .3‬‬
‫‪.Terrible Lymphoma .4‬‬
‫כזכור לכל תא ‪ B‬בגוף יש סידור מחדש של הגנים שלו‬
‫(בהתאם לאנטיגן שפגש) וגם לכל תא ‪ T‬יש ‪ TCR‬מיוחד‪.‬‬
‫כלומר לכל לימפוציט יש אלל אחד שעבר סידור מחדש‬
‫ייחודי לו‪ ,‬ואחד שהוא ‪ .germ line‬לימפומות (מחלות‬
‫לימפופרוליפרטיביות) הן מחלות קלונליות‪ ,‬ולכן לכל תאי‬
‫הבת שלהן יהיה אותו סידור מחדש של הגנים‪.‬‬
‫מה שניתן לעשות לכן הוא לקחת רצף קונצנזוס באזור ה‪-‬‬
‫‪ V‬ורצף נוסף באזור ה‪ J -‬וכך להגביר את אזור ה‪D -‬‬
‫(‪ )diversity‬שביניהם‪ .‬אם יש פוליקולנאליות (תאים‬
‫ריאקטיביים) נקבל רק מריחה‪ ,‬אך אם יש ממאירות נמצא‬
‫‪ .band‬בשיטה הזאת אפשר למצוא תא ממאיר אחד מתוך‬
‫‪ 015‬תאים‪.‬‬
‫מסתבר שבאמצעות ‪ DNA array‬את ה‪ DLBCL -‬אפשר‬
‫לחלק לשני סוגים לפי מה שמתבטא‪.‬‬
‫בשלבים המוקדמים ‪ I&II‬של ‪ HL‬ניתן לבצע עוד תת חלוקה‪ .‬באם מופיעים גם ‪B symptoms‬‬
‫המחלה הופכת אוטומטית למתקדמת (משמע שלבים ‪ .)III&IV‬במידה והמחלה בשלב ‪ IA‬או ‪IIA‬‬
‫ומופיע אחד הסימנים הבאים המחלה היא "‪ :"early unfavorable‬גוש מדיאסטינלי גדול‪,‬‬
‫התפשטות אקסטרה‪-‬נודלית של המחלה‪ ,‬שקיעת דם מוחשת‪ ,‬שלושה או יותר אזורים מעורבים‪,‬‬
‫גיל מעל ‪ 51‬או היסטולוגיה ספציפית (‪.)Lymphocyte Depleted or Mixed Cellularity‬‬
‫‪194‬‬
‫בשלבים היותר מאוחרים (‪ )III&IV‬ישנם קריטריונים אחרים שקובעים פרוגנוזה‪ .‬בגידולים‬
‫ההמטולוגיים באופן כללי למשל אנחנו יודעים שלהיות גבר בשלב מתקדם זה פחות טוב מלהיות‬
‫אישה כמו גם להיות מעל גיל ‪ ,45‬שלב ‪ IV‬של המחלה‪ ,‬חלבונים נמוכים בדם (אלבומין נמוך מ‪.4 -‬‬
‫אלבומין הוא מדד טוב לבעיות‪ ,‬אפילו דלקת ריאות‪ HL .‬היא מצב קטבולי של הגוף‪ ,‬ממש‬
‫מקסימום ‪ ,)stress‬עם אנמיה (‪ ,)Hb<10.5‬עם עליה במספר התאים הלבנים (‪ ,)WBC>15,000‬עם‬
‫‪( Lymphopenia‬ב‪ HL -‬ולא ב‪ NHL -‬זה סמן פרוגנוסטי רע מאוד) וכו' (כל אלה סימנים רעים)‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ Hodgkin's Lymphoma-‬כולל‪:‬‬
‫א‪ .‬בראש ובראשונה כימותרפיה עם או בלי הקרנות‪.‬‬
‫ב‪ .‬לפעמים נותנים גם שילוב של רדיותרפיה‪.‬‬
‫ג‪ .‬במצבים קיצוניים נעזרים גם בהשתלת תאי אב (בעיקר עצמית)‪.‬‬
‫הטיפול ב‪ Hodgkin's Lymphoma-‬הוא אחד לאחד לפי השלב של המחלה למשל‪:‬‬
‫בשלבים ‪ I & II‬ב‪ High risk-‬נותנים ‪ 6‬קורסים של כימותרפיה ע"פ פרוטוקול ‪ + ABVD‬הקרנה‬
‫לגוש הגדול‪.‬‬
‫כעיקרון‪ ,‬הטיפול הקלאסי ב‪ Hodgkins Lymphoma-‬הוא על ידי פרוטוקול ‪( ABVD‬האותיות‬
‫מייצגות את האותיות הראשונות בתרופות השונות)‪ .‬הודג'קין הייתה המחלה שבטיפול בה הבינו‬
‫לראשונה שכדאי להשתמש בשילוב של תרופות‪ .‬בפרוטוקול הראשון השתמשו ב‪Nitrogen -‬‬
‫‪ mustard‬שגרם גם לעקרות וגם ללויקמיה משנית‪ .‬מכיוון שב‪ HL -‬יש אחוזי ריפוי ניכרים הבינו‬
‫שצריך תרופה שתאפשר גם חיים לטווח רחוק ולא תהיה לויקמוגניות וגם תאפשר הולדת ילדים‪.‬‬
‫לכן פותח הפרוטוקול ‪ .ABVD‬בגברים עושים שימור זרע‪ ,‬אך בנשים לא ממליצים על שימור‬
‫שחלה כי הסיכון גדול יותר מהסיכוי לפגיעה בפוריות)‪ .‬אולם במקרים גרועים במיוחד משתמשים‬
‫בפרוטוקול יותר ארוך של ‪ ,)BEACOPP( escalated‬עם יותר תרופות שיפעלו באופן סינרגיסטי‪,‬‬
‫ולאורך יותר זמן‪.‬‬
‫בניית הפרוטוקול הכימותרפי מסתמכת על כך שמנסים לשלב יותר ויותר תרופות יחד‪ ,‬כשכל אחת‬
‫פועלת בשלב שונה של החלוקה‪.‬‬
‫כלל ברזל בטיפול במחלות ממאירות הוא שאם רוצים להגיע לריפוי מהמחלה צריך להשתמש בכל‬
‫הנשק מההתחלה‪ ,‬כי הרעיון הוא שהתגובה הראשונה היא זו החשובה‪ .‬טיפול בחזרה של המחלה‬
‫או במחלה שעמידה לטיפול זה תמיד הרבה יותר קשה‪.‬‬
‫הטיפול בלימפומות שהן ‪ Non-Hodgkin's‬כולל‪:‬‬
‫‪ ‬כימותרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬קרינה‪.‬‬
‫‪ ‬שילובים של השניים‪.‬‬
‫‪ ‬אימונותרפיה‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת תאי אב‪.‬‬
‫‪195‬‬
‫‪ ‬ובמצבים נדירים אפשר לנתח – הניתוח הוא בעיקר בשביל להקדים תרופה למכה – למשל‬
‫חולה עם גוש ענק שלוכד לולאות מעי – ברגע שניתן טיפול כימותראפי והגידול ייעלם‪ ,‬ייתכן‬
‫שדופן המעי תיקרע וכל הצואה תישפך לבטן‪ ,‬ולכן חשוב לכרות את חלקי לולאות המעי (אין‬
‫משמעות להוצאת הגידול בניתוח כי בכל מקרה צריך לטפל בכימותראפיה גם אם הכירורג‬
‫נשבע שהוא הוציא את כל הגידול עד התא האחרון‪ ,‬כי הלימפומה היא מחלה סיסטמית)‪ .‬יש‬
‫לנתח ב‪( cord compression -‬גידול שעלול להרוס חוליה גבית למשל)‪ .‬בשונה מכך‪ ,‬בגידול‬
‫סולידי לניתוח יש תפקיד הרבה יותר חשוב‪ .‬מקרה נוסף בו יש אינדיקציה לניתוח הוא חסימה‬
‫של מוצא הקיבה – ‪.gastric output obstruction‬‬
‫הטיפול בלימפומות מסוג ‪( low grade‬כזכור ה‪ Grade-‬קובע ולא ה‪:)Stage-‬‬
‫‪ ‬בגיל המבוגר בדר"כ לא ניתן טיפול (תמיד מספרים לחולה שלגולדה מאיר היה לימפומה והיא‬
‫לא קיבלה טיפול ובכל זאת היא ניהלה מדינה)‪ ,watch and wait – WW .‬מטפלים רק אם‬
‫מופיעים סימפטומים‪ .‬זהו מצב מאוד מתסכל‪ ,‬אבל הרבה פעמים הטיפול לא יעזור‪ ,‬כיוון‬
‫שהמחלה הזו תחזור בכל מקרה‪.‬‬
‫‪ ‬בגיל הצעיר‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬אנחנו הולכים על טיפול יותר אגרסיבי‪ ,‬ושוקלים השתלת תאי אב‪.‬‬
‫בלימפומות ה‪ Intermediate-‬וה‪:high grade-‬‬
‫‪ ‬משתמשים בשילובים של כימותרפיות שונות‪ ,‬בעיקר בפרוטוקול ‪( CHOP‬בפרוטוקול הזה יש‬
‫שימוש בסטרואידים משום שהם משרים אפופטוזיס בתאים לימפטיים)‪.‬‬
‫‪ ‬יש חולים שיצטרכו השתלות תאי אב‪.‬‬
‫‪ ‬יש חולים שנטפל בהם גם עם נוגדנים מונוקלונאליים‪.‬‬
‫פרדוקס הלימפומה‪ :‬בלימפומה ‪ low grade‬לרוב אין סימפטומים והטיפול לא מועיל יותר מדי –‬
‫עדיף לתת לחולה עוד כמה שנים טובות בזמן המעקב‪ .‬בלימפומות ה‪ ,high grade -‬הקשות יותר‪,‬‬
‫אפשר לטפל וגם לרפא‪.‬‬
‫הסיבה לפרדוקס‪:‬‬
‫אנחנו יודעים שבאופן נורמאלי שיווי המשקל של התאים‬
‫בגוף נקבע על ידי חלוקת תאים לעומת התמותה‪ ,‬ופעם‬
‫חשבנו על גידול ממאיר כמצב עם עלייה בחלוקת התא‪.‬‬
‫בשנים האחרונות למדנו דרך ה‪low grade lymphoma-‬‬
‫שיכול להיות גידול עם חלוקה נורמאלית של תאים אבל‬
‫ללא תמותה של תאים‪.‬‬
‫כשמדברים על תמותת תאים מדברים על קסקדה של‬
‫תהליכים‪ ,‬עם מולקולות רבות שמעודדות או מעכבות את‬
‫התמותה‪.‬‬
‫אחת המולקולות החשובות היא משפחת ה‪ .BCL2-‬זוהי משפחה שמשתמשים בה הרבה משום‬
‫שיש בה מולקולות שחלקן גורמות לשרידות התא וחלקן למוות תאי‪ .‬קבוצת ה‪ BCL2 -‬מעודדת‬
‫חיות וקבוצת ‪ Bax‬מעודדת תמותה‪ .‬יש לתא נקודת ‪ checkpoint‬בה הוא יחליט אם יחיה או‬
‫ימות‪ .‬בנקודה הזו‪ ,‬אם מי שיכנס לפעולה הוא החלק של המשפחה שמשרה תמותה‪ ,‬התא ימות‪.‬‬
‫אם אנחנו לוקחים בלוטה וצובעים אותה עם נוגדנים ל‪BCL2-‬‬
‫(שאחראי להישרדות התאים – ‪ )Death blocker‬אנחנו רואים‬
‫שבאזור של מעטפת הבלוטה (ה‪ ,)mantle-‬אזור בו נמצאים תאי‬
‫הזיכרון של המערכת החיסונית‪ ,‬יש הרבה ‪ .BCL2‬לעומת זאת‪,‬‬
‫באזור של ה‪ ,germinal center -‬בו צריך שהרבה תאים ימותו‪ ,‬כי יש‬
‫שם תאים שמכירים את ה‪ ,Self-‬אין ‪.BCL2‬‬
‫מסתבר שהשינויים הכרומוזומליים שמאפיינים לימפומות ולויקמיות הם טרנסלוקציות‪ .‬כעיקרון‬
‫הטרנסלוקציות יכולות לגרום לאחד משני דברים‪:‬‬
‫‪ ‬כתוצאה מהטרנסלוקציה נוצר גן כלאיים חדש שמקודד ליצירה של חלבון חדש )‪bcr/abl,‬‬
‫‪.)pml/rara, eto/aml‬‬
‫‪196‬‬
‫‪ ‬כתוצאה מהטרנסלוקציות אחד הגנים מקבל את מנגנון הבקרה של הגן השני‪ ,‬ומתבטא יותר‬
‫(‪ )Oncogene‬או פחות (‪ .)Suppressor gene‬מסתבר שבלימפומות זוהי האופציה ה"מועדפת"‪.‬‬
‫אחד הפרומוטורים הכי פעילים בגוף הוא הפרומוטר של‬
‫האימונוגלובולינים‪ ,‬משום שכל הזמן הגוף נחשף לאנטיגנים‬
‫וזקוק ליצירה של נוגדנים חדשים‪ .‬ואכן‪ ,‬בלימפומות‪,‬‬
‫הטרנסלוקציות הן תמיד או לכרומוזום ‪ ,04‬עליו מצוי הגן‬
‫שמקודד לשרשרת הכבדה של ה‪ ,Ig -‬או לכרומוזומים ‪ 2‬ו‪,22-‬‬
‫שמקודדים לשרשרת הקלה (‪ κ‬ו‪ λ -‬בהתאמה)‪ .‬כל גן שיעבור‬
‫בסמוך לפרומוטור של ה‪Ig -‬ים יעבור הגברה גדולה מאוד של‬
‫הביטוי (אלה הפרומוטורים החזקים ביותר בגוף)‪ .‬למשל ב‪-‬‬
‫‪ Burkitt's lymphoma‬האונקוגן ‪ MYC‬עובר את‬
‫הטרנסלוקציה ומתבטא ביתר ולכן הוא גורם לחלוקה מהירה‬
‫יותר של התאים‪ .‬בלימפומת ‪ mantle‬מי שעובר טרנסלוקציה‬
‫הוא ‪ .cyclinD‬בלימפומות פוליקולאריות יש טרנסלוקציה‬
‫)‪ t(14;18‬שמפגישה את ‪ BCL2‬מכרומוזום ‪ 08‬עם הפרומוטור של השרשרת הכבדה‪.‬‬
‫איך זה מתקשר עם לימפומה?‬
‫מסתבר שב‪ low grade lymphoma-‬יש הישרדות גם ללא טיפול‪ ,‬אבל הגידול תמיד חוזר ולא ניתן‬
‫לריפוי על ידי כימותרפיה‪ .‬הסיבה לכך היא שכמעט בכל החולים (‪ ,)85-65%‬עם הגידולים הללו יש‬
‫טרנסלוקציה )‪ ,t(14:18‬שהיא למעשה מביאה את ‪ ,BCL2‬אותו חלבון מעכב תמותה‪ ,‬בסמוך‬
‫לשרשרת הכבדה של הגן לאימונוגלובולינים‪ ,‬וכתוצאה מכך יש התבטאות יתר של הגן והתאים‬
‫לא מתים‪.‬‬
‫העובדה שהתאים לא מתים ומתפתח גידול‪ ,‬זה רע‬
‫כשלעצמו‪ ,‬אבל זה אומר גם שאפשר לשפוך את כל‬
‫הכימותרפיות על הגידול‪ ,‬וכלום לא יקרה‪ ,‬וזאת כיוון‬
‫שהכימותרפיות עובדות דרך השראת אפופטוזיס‪ .‬אפשר‬
‫לראות את זה מאוד יפה‪ ,‬כשאנחנו צובעים בלוטה של חולה‬
‫עם ‪ low grade‬ב‪ .BCL2-‬בצביעה הנורמאלית הצביעה‬
‫תהיה באזור ה‪ ,mantle-‬ואילו בלימפומה זה יהיה הפוך –‬
‫ב‪ .germinal center-‬כלומר‪ ,‬אותם תאים שהיו צריכים‬
‫למות הם אלה שיוצרים את הגידול בבלוטה‪.‬‬
‫הדבר הזה הולך אחד לאחד עם תגובה לטיפול‪ ,‬כלומר נוכחות של ‪ BCL2‬פועל ישירות נגד יעילות‬
‫הטיפול (‪ in vitro‬כימותרפיה וסטרואידים לא הורגים את התאים‪ ,‬וזה בד"כ מה שקורה גם‬
‫בחולים)‪.‬‬
‫אולם לפני כ‪ 3-‬שנים "הופיע" הנוגדן המונוקלונלי ‪ )MabThera ,Rituximab( Anti-CD20‬עם‬
‫שיפור אמיתי בפרוגנוזה‪ ,‬כך שיש היום כבר דיבור על ריפוי של לימפומה ‪ .low grade‬ה‪CD20-‬‬
‫מופיע כמעט על כל תאי ה‪ B-‬בכל שלבי ההתפתחות שלהם ובכמות משמעותית‪ ,‬ולכן הטיפול‬
‫מתאים להמון גידולים של תאי ‪( B‬לכן הוא יעיל נגד מחלות לימפטיות רבות ולא רק לימפומות)‪.‬‬
‫מדובר על נוגדן מהונדס כימרי (אדם ועכבר‪ ,‬האנטיגנים העכבריים מגדילים את התגובה‬
‫החיסונית וכך משפרים את הפעילות) שברגע שהוא נקשר לתא ה‪ B-‬הוא‪:‬‬
‫‪ ‬מפעיל מערכת משלים (ציטוטוקסיות תלויית משלים‪.)CDC ,‬‬
‫‪ ‬משרה אפופטוזיס באופן ישיר‪.‬‬
‫‪ ‬משרה ציטוטוקסיות דרך תאי ‪.)ADCC( T‬‬
‫בזכות תרופה זו יש שיפור בעקומת ההישרדות מאז ‪.'66‬‬
‫הוסיפו את התרופה גם כ‪ maintenance -‬כדי למנוע חזרה‪.‬‬
‫העקומה משתטחת ולכן אולי עוד מספר שנים נוכל למצוא‬
‫תרופה‪.‬‬
‫‪197‬‬
‫רואים את השיפור בטיפול ב‪ NHL -‬ב‪ CHOP -‬יחד עם ה‪ .08% – rituximab -‬אין שום תרופה‬
‫אחרת לשום סרטן שהצליחה לגרום לשיפור כזה במשך שנים‪.‬‬
‫כיום מייצרים לא רק נוגדן שנקשר לרצפטור‪ ,‬אלא נוגדנים משופרים – טילים מונחים שעליהם‬
‫מדביקים חומרים רדיותרפיים או תרופות‪ .‬למשל לאחרונה התחילו להשתמש ב‪ Zevalin-‬שבו‬
‫מצרפים לנוגדן שייר רדיואקטיבי (‪ Yirudium‬מסומן) וכאשר הוא נצמד לתא ‪ B‬בגידול הוא גורם‬
‫להקרנה מקומית שלו‪[ .‬באופן דומה נגד לויקמיה מיילואידית אפשר לתת ‪ anti-CD33‬מחובר‬
‫לתרופה‪ ].‬אפשר לראות שהתרופה מתרכזת באזורים של הגידול‪.‬‬
‫העתיד הוא כנראה טיפול מכוונן (‪.)translational therapy‬‬
‫בלימפומות ולויקמיות הלהיט הוא ה‪Velcade/bertozomib -‬‬
‫המבוסס על הגילוי של מערכת היוביקוויטין‪.‬‬
‫‪ Polyubuquitination‬מביאה לפירוק של חלבון בפרוטיאזום‪.‬‬
‫תאים ממאירים למדו להשתמש ביוביקוויטיניזציה לטובתם‪ :‬הם‬
‫מגבירים את היוביקוויטיניזציה בגנים שהם ‪TSG‬ים ומורידים‬
‫אותה באונקוגנים‪.‬‬
‫ל‪( NFκB -‬מעכב אפופטוזיס שהרבה גידולים משתמשים בו) יש‬
‫מעכב בשם ‪ .Iκb‬בלימפומות וגם במיילומות יש סימון על ה‪Iκb -‬‬
‫והוא מפורק‪ .‬ה‪ velcade -‬הורס את הפרוטיאזום ← עלייה ב‪Iκb -‬‬
‫← ירידה בפעילות ‪ ← NFκb‬השראת אפופטוזיס‪.‬‬
‫מדוע שהתרופה הזאת תפגע בתאים הממאירים ולא בתאים הנורמליים? זה קשור לתחום המחקר‬
‫המכונה ‪ .tumor addiction‬תאים נורמליים מסוגלים לעקוף את ה‪ NFκb -‬כדי לשרוד‪ ,‬ואילו‬
‫התאים הממאירים מאוד תלויים בו ובלעדיו אין להם אפשרות לפנות למסלולים אחרים של‬
‫מניעה או השראה של תמותת תא‪ .‬אשר על כן פגיעה בגן הזה תשפיע בצורה ממוקדת בהרבה על‬
‫הגידול‪.‬‬
‫‪198‬‬
‫הצגת חולה – לימפומה ‪ -‬פרופ' פלטיאל‬
‫*הסיכום באדיבות מוטי‬
‫החולה הגיע להדסה בגיל ‪( 32‬כיום בן ‪ ,)41‬נשוי עם ילד אחד‪ ,‬בלש במשטרה ובריא בדרך כלל‬
‫(מלבד אסטמה מילדות שכעת אינה סימפטומטית)‪ .‬ב‪ 25/6/2113 -‬התלונן על שבוע של שיעול יבש‪,‬‬
‫מעט חולשה וכאבים בבטן‪ .‬פנה לרופא משפחה והופנה לצילום חזה‪ .‬אין חום‪ ,‬גרד או הזעות לילה‪.‬‬
‫החולה דיווח על ירידה של מספר ק"ג במשקל במספר השבועות הקודמים‪ ,‬לטענתו‪ ,‬בגלל פעילות‬
‫גופנית מוגברת‪ .‬בצילום חזה אפשר לראות הרחבה משמעותית של המדיאסטינום‪ .‬החולה הופנה‬
‫לחדר המיון ב‪ 25/6/2113 -‬בגלל עילפון שלאחר מתן שתן (כתוצאה מפעילות יתר של עצב הואגוס)‪.‬‬
‫מחדר המיון הוא הופנה ל‪ CT-‬והוזמן ייעוץ המטולוגי‪.‬‬
‫לחץ הדם והדופק תקינים‪ ,‬ללא חום‪ ,‬הריאות נקיות‪ ,‬קולות לב תקינים‪ ,‬בלוטות לימפה‪ ,‬טחול‬
‫וכבד אינן נימושות‪ .‬בצילום חזה גוש במדיאסטינום‪ .‬בבדיקות הדם אפשר לראות ספירה לבנה‬
‫מעט גבוהה‪ ,‬כל שאר הבדיקות תקינות (‪ LDH‬גבוה יחסית‪ ,‬במדדים של היום היה נחשב בלתי‪-‬‬
‫תקין)‪ ,‬ח' אוראית מעט גבוהה‪.‬‬
‫ב‪ CT -‬אליו הופנה ממיון אפשר לראות גוש גדול ומרכזי‪ ,‬מורכב – חלקו ציסטי וחלקו נקרוטי‬
‫(נקרוזיס – החלק הכהה יותר בתוך הגוש)‪ .‬כמובן שביצעו ביופסיה‪ ,‬שאפשר לראות בה תאי ריד‪-‬‬
‫שטיינברג באופן ברור על רקע של לימפוציטים‪ ,‬גרנולוציטים וגם אאזינופילים ותאי פלסמה‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪( PET‬עוד לא היה אז ‪ .(PET/CT‬אפשר לראות גוש מורכב בחזה – החלק הנמקי אינו קולט‪ .‬אין‬
‫ממצאים מתחת לסרעפת‪ .‬ביופסיה של מח העצם תקינה‪ ,‬הערכת תפקוד לב באמצעות בדיקת‬
‫‪( MUGA‬בדיקת נפח ההזרקה) וכן סרולוגיות ל ‪ EBV‬ו‪( HBC -‬האחרון יכול להיות קשור‬
‫אתיולוגית ל‪ EBV ,NHL -‬יכול לעבור אקטיבציה במהלך הטיפול‪ ,‬ובכל מקרה יש צורך להיזהר‬
‫ממגע עם דם)‪.‬‬
‫האבחנה ברורה – ‪ ,HD‬ה‪ staging -‬נקבע כ‪ , IIA -‬מסוג ‪ –bulky‬יש בלוטות רק מעל הסרעפת‬
‫("הסרעפת היא הקו שקובע את השלב") אך משני הצדדים של המדיאסטינום‪ .‬כעת יש צורך‬
‫למסור את המידע לחולה‪ ,‬על פי חוק זכויות החולה חייבים להחתים את החולה על טופס החתמה‪,‬‬
‫מפחיד מאד (ולא ספציפי) לקראת טיפול כימותרפי‪ .‬החשש הגדול מפני כימותרפיה הוא מפני‬
‫עקרות ונשירת שיער‪ ,‬ולכן חשוב להציג את תופעות הלוואי הללו בסוף הרשימה‪ ,‬מכיוון‬
‫שלאחריהם‪ ,‬החולה לא מקשיב יותר – בעוד חשוב מאד שהחולה יזכור שבמצב של חום הוא חייב‬
‫להגיע למיון מחשש לנויטרופניה‪ .‬החולה נשלח לשימור זרע‪.‬‬
‫בגלל שהגידול גדול מאד חששו מתסמונת פירוק הגידול ולכן נתנו אלופרינול‪ .‬התוכנית הייתה‬
‫לתת ארבעה קורסים של ‪ ABVD‬עם שילוב של ‪ G-CSF‬במידה ותהיה ירידה בספירות‪ .‬לפעמים‬
‫הדקירות הן החלק המטריד ביותר את החולה ולא תופעות הלוואי הגדולות יותר‪ .‬הטיפול עבר‬
‫היטב (מלבד חום ושיעול לאחר הטיפול השני‪ ,‬ללא נויטרופניה)‪ .‬החולה התלונן על בחילות וטעם‬
‫רע בפה‪ .‬בשנות ה‪ '81-‬הטיפול לווה בבחילות נוראיות – עד כדי כך‪ ,‬שהחולים סירבו להגיע לבית‬
‫החולים גם שנים אחרי הטיפול‪ ,‬כתוצאה מבחילה מותנית‪ .‬כיום הטיפולים נוגדי הבחילות טובים‬
‫יותר‪ ,‬אך החולים עדיין סובלים מהן‪ .‬ביצעו ‪ PET‬לאחר הקורס השני‪ ,‬והתגלתה קליטה נוספת‬
‫מצד שמאל‪ ,‬חדשה‪ .‬לכן הוחלט על הגברה של הטיפול‪ .‬ברנטגן אפשר לראות גוש שרידי – צפוי‬
‫לאור גודלו הראשוני של הגוש‪ ,‬המחלה לא בהכרח פעילה‪ .‬ב‪ CT -‬אפשר לראות שמימדי הגוש‬
‫התכווצו מאד‪ .‬לאחר השלמת הטיפול המלא‪ ,‬אפשר לראות ב‪ PET -‬שהחולה היה נקי מגידול‪.‬‬
‫לאחר מכן בוצעו הקרנות‪.‬‬
‫בוצע ‪ PET‬לצורך מעקב‪ ,‬והתברר שיש קליטה במדיאסטינום‪ .‬הטיפול הבא בתור הוא השתלה‬
‫אוטולוגית ולכן חשוב לברר מה בדיוק מראה ה‪ .PET -‬בוצע ניתוח פתיחה של בית החזה‪ ,‬התברר‬
‫שמדובר שם בתגובה שפירה לחלוטין‪ ,‬ומאז אין שום אינדיקציה לחזרת המחלה‪ .‬שני ילדים נולדו‬
‫לאבי לאחר הטיפול‪.‬‬
‫אבי מספר שסבל במשך חצי שנה מהתעלפויות‪ .‬רופא המשפחה סבר שמדובר בבעיה שקשורה‬
‫ללחץ דם‪ .‬אבי המשיך להתאמן בריצות‪ ,‬ללא שיפור בכושר הגופני‪ .‬לאחר מקרה קיצוני של‬
‫התעלפות כפולה‪ ,‬הזמינו מד"א ובצילום זיהו גוש גדול בבית החזה‪ .‬קיבל הוראה לפנות בדחיפות‬
‫לבית החולים‪ .‬ברגע שהוזכרה לראשונה המילה "כימותרפיה"‪ ,‬אבי נכנס להלם והגיב בצורה קשה‬
‫‪199‬‬
‫ביותר‪ .‬לאחר החג (האבחנה הייתה בערב ראש השנה)‪ ,‬חזר לבית החולים לקבלת הטיפול‪ ,‬פעם‬
‫בשבועיים לערך‪ .‬הטיפול הראשון עבר היטב‪ ,‬אך בהמשך היו בעיות של טעם מר בפה‪ ,‬הקאות‪ .‬רק‬
‫עם החלפת הטיפול ל ‪ BEACOPP‬החלה נשירת שיער‪ ,‬שקיעה של העיניים‪ ,‬שינוי צבע הפנים‪ ...‬רק‬
‫אז אבי החל לעכל שהוא חולה‪ .‬למרות ש ‪ BEACOPP‬נחשב טיפול קשה יותר‪ ,‬לאבי הוא היה‬
‫פחות נורא מה‪ ABVD -‬מכיוון שהתרופה ניתנת במינון מחולק‪ .‬אבי השתמש גם ברפואה‬
‫משלימה – כדורי פפאיה‪ ,‬שסייעו בתחילת הטיפול אך לא בשלב ה‪ .BEACOPP -‬מהלך הטיפול‬
‫קשה ביותר – מחשבות על התאבדות‪ ,‬כאבים במתן התרופות (קשיים רבים במציאת הוריד)‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ 2114‬הופנה לניתוח חזה‪ .‬הגישה של המנתח הייתה מעודדת מאד‪ ,‬והניתוח אכן עבר ללא חיתוך‬
‫של העצם‪ ,‬הבדיקות הראו על תוצאות חיוביות‪ .‬כל חצי שנה ממשיכים בביצוע ‪ ,PET\CT‬עם‬
‫החששות והתחושות הנלוות (בחילות וכו')‪ .‬שמונה שנים לאחר המחלה‪ ,‬רק לפני מספר חודשים‪,‬‬
‫אבי הצליח להיכנס למחלקה להמטולוגיה‪.‬‬
‫כתוצאה מה ‪ BEACOPP‬הייתה פגיעה בפוריות למשך שנתיים וחצי‪ ,‬אך את הילדה השלישית‬
‫שלו הביא אבי לעולם בדרך טבעית‪ .‬ההקרנות היו דווקא הימים היותר רגועים של הטיפול‪.‬‬
‫המשפחה והילד הם שנתנו לאבי את הכוח להתמודד‪ ,‬בעיקר הילד‪ ...‬אבי חזר לעבודה משרדית‬
‫יותר במסגרת המודיעין של המשטרה‪.‬‬
‫‪211‬‬
‫מחלות לימפופרוליפרטיביות כרוניות ‪ -‬ד"ר נטע גולדשמידט‬
‫הכותרת הזו מתאימה לקבוצה גדולה של מחלות‪ ,‬שהעיקריות בה הן ‪ CLL‬ו‪HCL (hairy cell -‬‬
‫)‪ .leukemia‬על ה‪ Low grade NHL-‬שהיא גם מחלה חשובה למדנו בשיעור שעבר‪.‬‬
‫‪ CLL ‬היא גם השכיחה מבין המחלות וגם אב הטיפוס שלהן‪.‬‬
‫‪ – PLL ‬מחלה של תא מעט צעיר יותר מה‪ .CLL -‬מחלה לא שכיחה‪.‬‬
‫‪ – HCL ‬מחלה לא שכיחה‪ ,‬אך נדון בה כיוון שיש לה קליניקה מאוד אופיינית עם ‪ DD‬מעניין‬
‫וטיפול ייחודי‪.‬‬
‫‪ -SLVL (splenic lymphoma with villous lymphocytes) ‬זו לימפומה של הטחול בה לדם‬
‫זולגים תאים עם וילי‪.‬‬
‫‪ T cell leukemia – Mycosis fungoides ‬של העור‪ .‬כשהתאים זולגים לדם ומגיעים למצב‬
‫לויקמי זה‪.Sezary syndrome -‬‬
‫‪ – Japanese T cell Leukemia ‬מחלה לא שכיחה‪ .‬לא מחייבת טיפול מיידי‪.‬‬
‫‪:)CLL( Chronic Lymphocytic Leukemia‬‬
‫מובא במצגת סיפור מקרה של גבר כבן ‪ 51‬שהופנה למחלקה ההמטולוגית עקב בדיקה שגרתית עם‬
‫ספירת לויקוציטים של ‪ .23,111‬הוא בריא וללא סימפטומים‪ .‬בבדיקתו ללא‬
‫הגדלת איברים או בלוטות‪.‬‬
‫לפי הספירות הקודמות ניתן לראות שהלימפוציטוזיס התפתחה במשך זמן‪.‬‬
‫במשטח הדם אפשר לראות שני סמנים ברורים ל‪:CLL‬‬
‫‪ ‬לימפוציטים בוגרים תקינים למראה (גרעין דחוס‪ ,‬ציטופלזמה מעטה כחולה)‪.‬‬
‫רואים שזה התא הלבן השליט‪.‬‬
‫‪ ‬תאי גומפרכט (‪ :)smudge cells‬תאים מעוכים שנמעכים בזמן הכנת‬
‫המשטח (ארטיפקט) אבל תאים אלה יכולים להופיע גם במחלות‬
‫אחרות‪ .‬כנראה נובע משבירות של דופן התאים‪ .‬זה מאוד קלאסי‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף לכך‪ ,‬במשטח אפשר לראות גם נויטרופניה ותרומבוציטופניה‪.‬‬
‫זוהי מחלה שבה מצטברים לימפוציטים בוגרים בדרגת בשלות בינונית‬
‫(הם לא בשלים לחלוטין‪ ,‬קרי הם לא פונקציונאליים) והם בעלי תוחלת‬
‫חיים ארוכה‪ .‬ואכן הפתופיזיולוגיה של ה‪ CLL-‬בניגוד ל‪Acute ( ALL-‬‬
‫‪ ,)Lymphocytic Leukemia‬היא שהבעיה העיקרית היא עיכוב‬
‫אפופטוזיס ולא פרוליפרציה מוגברת‪.‬‬
‫כאשר מסתכלים על התכונות המולקולרית של ‪ ,CLL‬במירב החולים יש ביטוי יתר של ‪,BCL2‬‬
‫שהוא מעכב אפופטוזיס‪.‬‬
‫הלימפוציטים מצטברים במח העצם ולרוב זולגים לדם ההיקפי (בגלל זה המחלה נקראת‬
‫לויקמיה)‪ ,‬לאחר מכן הם מצטברים בעיקר באיברים לימפטיים (כבד‪ ,‬טחול)‪ ,‬ובשכיחות נמוכה‬
‫יותר יש עירוב של איברים אחרים (חוץ לימפטיים‪ ,‬למשל ריאות)‪.‬‬
‫איך נעשה אבחנה של ‪?CLL‬‬
‫ישנם שלושה קריטריונים שהשילוב ביניהם מאפשר אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬לימפוציטוזיס מוחלטת בדם ההיקפי (מעל ‪ 5,111‬לימפוציטים בספירה) שהמורפולוגיה היא‬
‫בוגרת‪ ,‬לפחות במשך ‪ 4‬שבועות‪ .‬לימפוציטוזיס מוחלטת (כלומר לא באחוזים מתוך ה‪WBC -‬‬
‫אלא במספר לימפוציטים ממש) יכולה להיות מסיבה אחרת כגון זיהום ויראלי‪ ,‬ולכן חשוב‬
‫לראות שהמצב מתמשך‪.‬‬
‫‪ ‬במח העצם נמצא הסננה של לפחות ‪ 31%‬לימפוציטים בוגרים (כאשר כ‪ 01%-‬זה תקין)‪.‬‬
‫‪ ‬הלימפוציטים האלה הם מונוקלונליים ויש להם את הסמנים החיוביים הקלאסיים של המחלה‬
‫(‪ CD19‬ו‪.)CD5-‬‬
‫באופן פרקטי‪ ,‬כדי לעשות אבחנה של חולה ‪ ,CLL‬אין חובה לבצע בדיקת מח עצם‪ ,‬ובחולה עם‬
‫לימפוציטוזיס ממושך לאורך זמן‪ ,‬עם הסמנים המתאימים‪ ,‬אפשר לעשות אבחנה ל‪ .CLL-‬ניתן‬
‫לשאול האם יש תופעות אימוניות או ‪.ITP‬‬
‫‪211‬‬
‫לצורך אבחון אנחנו משתמשים בבדיקת ה‪ ,flow-cytometry -‬שבעזרתה מזהים סמנים ספציפיים‬
‫על פני התא (אימונופנוטיפ)‪ ,‬שאומרים לנו שאכן מדובר בתא ‪.CLL‬‬
‫הסמנים החיוביים של תא ‪ CLL‬הם סמנים קלאסיים של תאי ‪ ,Pan-B( B‬כלומר נמצאים על כל‬
‫תאי ה‪ CD20 ,CD19 :)B-‬ו‪ ,CD23 -‬אולם באופן פרדוקסלי מופיע על תאי ה‪ CLL-‬גם סמן‬
‫ששייך לתאי ‪( T‬באופן לא לגמרי בלעדי אבל בקירוב) והוא ה‪ .CD5 -‬ובעצם התא הקלאסי של‬
‫‪ ,CLL‬הוא תא שהוא ‪ .CD19+, CD5+‬השילוב הזה הוא מחשיד ל‪ .CLL -‬כל הסמנים הנ"ל‬
‫חיוביים‪.‬‬
‫סמן חיובי נוסף שמופיע בחלק מהמקרים הוא ‪ ,CD38‬שהוא סמן מוקדם יחסית של תאים‪,‬‬
‫שמופיע באופן פתולוגי על תאים בוגרים במחלות לימפופרוליפרטיביות (גם על תא פלזמה וגם על‬
‫תא ה‪ .)CLL-‬סמן פרוגנוסטי שלילי‪.‬‬
‫‪ )cALL antigen( CD-10‬הוא לרוב שלילי ב‪.CLL -‬‬
‫אפידימיולוגיה‪:‬‬
‫מדובר בלויקמיה השכיחה ביותר במבוגרים (בילדים השכיחה ביותר היא ‪ ,)ALL‬בשכיחות של‬
‫‪ .31%‬בארה"ב יש הערכה של ‪ 01,111‬מקרים חדשים לשנה‪ .‬המחלה יותר שכיחה בגברים‪ .‬סה"כ‬
‫מדובר במחלה של הגיל המבוגר (אפשר לחיות עם המחלה הרבה שנים‪ ,‬כך שבגיל מבוגר מאוד‬
‫הגילוי פחות קריטי)‪ .‬אנחנו יודעים שהמחלה לרוב נרכשת ללא סיפור משפחתי‪ ,‬אבל יש כמה‬
‫מקרים של משפחות עם ‪.CLL‬‬
‫הסימפטומים‪:‬‬
‫ב‪ 35%-‬מהמקרים המצב הוא א‪-‬סימפטומטי והאבחון הוא מקרי (כמו ‪ .)CML‬החולה מרגיש‬
‫טוב ועושה ספירת דם מסיבה אחרת ומוצאים אצלו לימפוציטוזיס אבסולוטי ממושך‪.‬‬
‫במצבים יותר מתקדמים יכולים להיות סימפטומים שנגזרים מעצם העובדה שמדובר גם במחלה‬
‫ממארת וגם שיש חסר חיסוני משני למחלה‪:‬‬
‫‪ ‬חולשה ועייפות יתר שקשורים למסת תאים גידוליים (הפרשת ציטוקינים)‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים ‪ – B‬הזעות לילה‪ ,‬חום לא מוסבר וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים כתוצאה מהסננת בלוטות ואיברים (גוש במישוש בלוטות‪ ,‬שובע מוקדם בגלל‬
‫הסננה של הטחול)‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה לדמם שמתפתחת ל‪( Thrombocytopenia-‬למשל עקב ‪.)ITP‬‬
‫‪ ‬זיהומים חוזרים (בד"כ חיידקיים) עם לימפוציטוזיס‬
‫‪ ‬חום ללא זיהום‬
‫בבדיקה הפיזיקלית מתרכזים בשלושה איברים עיקריים‪:‬‬
‫‪ ‬בלוטות לימפה‪ .‬באזור אחד או יותר ובמקבצים גדולים או לא‪ .‬הבלוטות ניידות‪ ,‬גמישות ולא‬
‫רגישות‪ .‬אם לא מטפלים יכולה להיות לימפאדנופתיה גדולה ומשמעותית‪ .‬הגדלת כבד וטחול‬
‫מסיבה כזו יכולה לגרום לסימפטומטולוגיה בפני עצמה‪.‬‬
‫‪ ‬טחול‪.‬‬
‫‪ ‬כבד‪.‬‬
‫בשלבים מתקדמים של המחלה רואים מעורבות של העור‪ ,‬ריאה מערכת העצבים (אבל למעשה כל‬
‫האיברים יכולים להיות מעורבים בשלבים מתקדמים)‪.‬‬
‫בבדיקות מעבדה נמצא‪:‬‬
‫‪ ‬לימפוציטוזיס (מעל ‪ – )5111‬כזכור‪ ,‬חלק מהסימנים לאבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬נויטרופניה שהיא לרוב משנית לזה שמח העצם תפוס ע"י התאים הממאירים‪ ,‬מה שמפריע‬
‫להבשלת השורה מיילואידית‪.‬‬
‫‪ ‬אנמיה ו‪/‬או תרומבוציטופניה שגם הן יכולות להיות משניות למח עצם תפוס או לנבוע ממצבים‬
‫אימוניים של ‪ AIHA‬או ‪.ITP‬‬
‫‪ ‬ה‪ LDH-‬יכול להיות גבוה (בין היתר בגלל הלימפוציטוזיס – כי הוא מופרש גם מתאים לבנים)‪.‬‬
‫‪212‬‬
‫‪ ‬ה ‪ β2 microglobulin -‬יכול להיות גבוה‪ .‬זהו סמן פרוגנוסטי כיוון שהוא מופרש מהתאים‬
‫בהקבלה לחומרת המחלה וקצב התרבות התאים‪ .‬סמן גם של מחלות לימפופרוליפרטיביות‬
‫נוספות‪.‬‬
‫‪ ‬ובבדיקות נוספות אפשר לראות היפוגמאגלובינמיה (מצב קלאסי לסיבוכים האימוניים של‬
‫‪ CLL‬במצב מתקדם יותר)‪.‬‬
‫‪ CLL‬מאופיין גם בהפרעות אימונולוגיות‪ ,‬כאשר בראש ובראשונה מדובר על תופעות‬
‫אוטואימוניות‪ ,‬קרוב לוודאי בגלל תפקוד לא תקין של תאי ‪ B‬ו‪ .T-‬לרוב‪ ,‬התופעות הללו הן כנגד‬
‫מרכיבי דם‪ .‬התופעות הקלאסיות הן ‪( AIHA‬ב‪ 05-21%‬מהחולים) ו‪ .ITP -‬הסיבה לבעיות היא‬
‫אינטראקציה בעייתית בין תאי ‪ B‬ו‪.T -‬‬
‫יש לרוב יחס נמוך של ‪.CD4/CD8‬‬
‫מעבר לכך יש להם גם הפרעות בתפקוד של תאי ‪ T‬וגם של תאי ‪( B‬שוב‪ ,‬באינטראקציה ביניהם)‬
‫עם יצירה מופחתת של נוגדנים (היפוגאמהגלובולינמיה)‪ ,‬מה שחושף את החולים בעיקר לזיהומים‬
‫בקטריאליים של קוקים וחיידקים גרם חיוביים‪ .‬יש גם נטייה לזיהומים ויראליים ועוד בשלבים‬
‫מתקדמים‪.‬‬
‫התופעות האימוניות לרוב בשלבים מוקדמים יותר‪.‬‬
‫מה הפרוגנוזה?‬
‫השאלה הפרוגנוסטית ב‪ ,CLL-‬כמו בשאר המחלות הלימפופרוליפרטיביות הכרוניות‪ ,‬היא חשובה‬
‫מאוד‪ ,‬כי הפרוגנוזה היא זו שמכתיבה את הגישה הטיפולית‪ .‬הריפוי לא כ"כ אפשרי ופעמים רבות‬
‫הטיפול קשה יותר מהמחלה‪ .‬חשוב לכן להכיר את הפקטורים ולדעת מה הצפי בכל חולה‪.‬‬
‫הפקטורים הפרוגנוסטיים שהוגדרו עד לאחרונה היו פקטורים קליניים (אף שכיום יש פקטורים‬
‫מולקולריים‪ ,‬הקליניים עדיין מאוד מוכיחים את עצמם)‪ .‬אנחנו נדבר על שתי מערכות ‪staging‬‬
‫שהן בעצם מערכות סיווג קליניות לחלוטין‪ .‬כל המדדים הקליניים האלה מתנקזים בסופו של דבר‬
‫לנקודה שנותנת ביטוי למסת התאים החולים ב‪( CLL-‬האם לחולה יש מעט תאי ‪ CLL‬או הרבה‬
‫תאי ‪ .)CLL‬ניתן להיעזר בבדיקת מוח עצם ובזמן הכפלת הספירה שבודק האם מספר התאים‬
‫הלבנים מוכפל תוך פחות משנה‪.‬‬
‫אולם בשנים האחרונות זיהו גם פקטורים גנטיים שהם בעלי משמעות פרוגנוסטית‪ .‬הנחיצות של‬
‫הפקטורים האלה לקביעת פרוגנוזה היא בעיקר מכיוון שחלק מהחולים‪ ,‬על אף כמות נמוכה של‬
‫תאים‪ ,‬הראו מהלך קליני סוער‪ ,‬ובנוסף הזיהוי של פקטור פרוגנוסטי גנטי מאפשר יותר הבנה לגבי‬
‫הפתופיזיולוגיה של ה‪ .CLL-‬יש כאמור צורך לדעת האם התא עבר מוטציה או לא‪.‬‬
‫ראשית‪ ,‬לגבי הפקטורים הקליניים‪:‬‬
‫הקטלוג ע"ש ‪:)0634( Rai‬‬
‫החולים מחולקים ל‪ 4-‬שלבים כאשר בכל שלב יש לימפוציטוזיס‪:‬‬
‫‪ ‬בשלב ‪ 1‬יש לימפוציטוזיס בלבד‪ 41% .‬מהחולים באבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב ‪ 0‬יש גם הגדלה של בלוטות לימפה‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב ‪ 2‬יש גם הגדלה של כבד ו‪/‬או טחול‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב ‪ 3‬יש גם אנמיה (המוגלובין פחות מ‪.)01 -‬‬
‫‪ ‬בשלב ‪ 4‬יש גם תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫(כל שלב הוא בנוסף למה שראו בשלב הקודם)‪.‬‬
‫האנמיה והתרומבוציטופניה אינן אימוניות (אנמיה לא המוליטית) אלא משניות לתפיסת מוח‬
‫העצם‪ .‬כיצד אפשר לדעת שזה כך ושלא מדובר ב‪ AIHI -‬או ב‪ ITP -‬להן המחלה גורמת? ב‪ITP -‬‬
‫יהיה ריבוי מגה‪-‬קריוציטים‪ ,‬ואילו בתרומבוציטופניה על רקע המחלה נראה מעט מגה‪-‬קריוציטים‬
‫כיוון שאין המטופויזה טובה‪ .‬באופן דומה באנמיה על רקע שאינו אוטואימוני נראה חוסר‬
‫התפתחות של תאים אריתרואידיים במוח העצם‪.‬‬
‫רוב החולים מגיעים בשלבים המוקדמים‪ ,‬ורק בהמשך יעברו לשלבים המתקדמים‪.‬‬
‫‪213‬‬
‫הקלסיפיקציה של ‪:)0680( Binet‬‬
‫דומה באופן עקרונית לקטלוג של ‪( Rai‬ביטוי של כמות מחלה)‪:‬‬
‫‪ ‬שלב ‪ A‬הוא בעל שלושה אזורים של הגדלת בלוטות או פחות (כמובן שלימפוציטוזיס הכרחי)‪.‬‬
‫‪ ‬שלב ‪ B‬הוא עם יותר משלושה אזורים (טחול וכבד נחשבים אזור נודאלי אחד כל אחד)‪.‬‬
‫‪ ‬שלב ‪ C‬יש כבר או אנמיה או תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫החוזק של הקלסיפיקציות הללו הוא גדול מאוד כפי שרואים בעקומות‪ .‬למשל אצל ‪ Rai‬רואים‬
‫שמבחינת הפרוגנוזה יש הבדל גדול בין חולים שנמצאים בשלב ‪ ,1‬לעומת חולים שמגיעים בשלב‬
‫מתקדם בשלב ‪.4‬‬
‫ב‪ 1-‬לא מתערבים לרוב‪ ,‬ב‪ 0-‬ו‪ 2-‬כתלות בתלונות‪ 3+4 .‬מטפלים‪.‬‬
‫פקטורים פרוגנוסטיים קליניים נוספים‪:‬‬
‫‪ .0‬זמן הכפלת הספירה ‪ -‬כאשר רואים שבמשך שנה‪ ,‬זמן ההכפלה לא עולה‪ ,‬אפשר לומר שהמצב‬
‫הוא כזה שאפשר להמשיך מעקב בלבד‪.‬‬
‫‪ .2‬הפתולוגיה של מח העצם גם היא יכולה להוות סמן פרוגנוסטי‪ ,‬כאשר אנו מכירים שלוש צורות‬
‫בהם התאים מסננים את מח העצם‪:‬‬
‫‪ ‬דיפוזית (פרוגנוזה רעה)‪ .‬השתלטות של ה‪ CLL -‬על‬
‫מוח העצם‪.‬‬
‫‪ ‬נודולרית‪.‬‬
‫‪ ‬אינטרסטיציאלית‪.‬‬
‫‪ .3‬השינויים הכרומוזומליים ‪ -‬אפשר לראות שגם להם יש‬
‫משקל פרוגנוסטי משמעותי‪ .‬למשל חוסר של ‪ 17p‬נותן‬
‫פרוגנוזה גרועה יותר מאשר חולים עם חוסר של ‪ 13q‬כבר תוך‬
‫זמן קצר‪.‬‬
‫בתאי ה‪ CLL-‬לקח הרבה מאוד שנים לזהות שינויים‬
‫כרומוזומליים‪ ,‬קרי מרכיבים גנטיים שגורמים לטרנספורמציה‬
‫לממאירות‪ ,‬וזאת משום שתאי ‪ CLL‬בתרבית לא עוברים חלוקה‪.‬‬
‫אולם כשנכנסה הטכנולוגיה של ה‪ FISH-‬לפרקטיקה אפשר היה‬
‫לזהות שבאחוז ניכר של החולים עם ‪ CLL‬יש שינויים‬
‫כרומוזומליים‪ .‬רוב השינויים הם עם פרוגנוזה טובה‪ ,‬אך מחיקה‬
‫של ‪ 11q‬ו‪ 17p -‬נותנת פרוגנוזה רעה‪ .‬עושים את הבדיקה כדי‬
‫להעריך את הפרוגנוזה‪.‬‬
‫מבחינתנו לא חשוב לזכור את הפרטים‪ ,‬אבל אפשר לראות שישנם כ‪ 4-‬סמנים ייחודיים ל‪,CLL-‬‬
‫ובהמשך נראה שיש משמעות לסמנים אלה מבחינת הפרוגנוזה (למשל ‪ del 17p‬גורמת לפרוגנוזה‬
‫רעה)‪.‬‬
‫תא ה‪ CLL-‬הוא תא בוגר שיצא כבר ממח העצם‪ ,‬ובשנים האחרונות זוהו ‪ 2‬תתי קבוצות של תאי‬
‫‪ CLL‬כתלות בשני תאי מוצא שונים‪:‬‬
‫‪ – unmutated CLL ‬תאים שעוד לא זיהו אנטיגן (לא עברו את השינוי במערך הגנטי)‪ ,‬תאים‬
‫נאיביים‪.‬‬
‫‪214‬‬
‫‪ - mutated CLL ‬תאים שפגשו אנטיגן ועברו את הסידור מחדש של ה‪ ,VDJ -‬אבל הם עדיין לא‬
‫תאים שיתפקדו מבחינה אימונולוגית‪ .‬מקורם ב‪ memory B cells -‬שנחשפו כבר לאנטיגן‬
‫ויצאו מהמרכז הג'רמינלי‪.‬‬
‫כאשר מסתכלים על ‪ 201‬חולי‬
‫‪ CLL‬ללא תלות בשלב המחלה‬
‫(גרף שמאלי) ומשווים בין ה‪-‬‬
‫‪ Mutated‬וה‪ Unmutated-‬רואים‬
‫הבדל מאוד משמעותי בפרוגנוזה‪.‬‬
‫יתרה מכך‪ ,‬כשלקחו ‪ 030‬חולים‬
‫שכולם באותו שלב ‪ ,0‬אפשר היה‬
‫לראות שלחולים עם תאי‬
‫‪ ,Mutated‬הייתה פרוגנוזה טובה‬
‫בהרבה מאלה שהיו ‪.unmutated‬‬
‫הבדיקה היא בדיקה מולקולרית‬
‫מעט מסובכת ולכן נעזרים בעוד שתי בדיקות‪:‬‬
‫חיפוש של שני סמנים ב‪ CD38 ,flow cytometry-‬ו‪ ,ZAP-70-‬יכול לעזור לנו לאפיין האם‬
‫החולים הם ‪ Mutated‬או ‪ .Unmutated‬כאשר אחד משני הסמנים גבוה‪ ,‬הפרוגנוזה גרועה‪ .‬יש‬
‫קורלציה טובה בין מצב המוטציה לשני אלה‪ ,‬ולכן כך בודקים את המוטציה‪ .‬כאשר הסמנים‬
‫גבוהים כנראה החולה הוא ‪.unmutated‬‬
‫הלימפוציט הממאיר מקבל כל הזמן סיגנלים לשרידות (חוץ מהסיגנל של ‪ .)BCL2‬שני הסמנים‬
‫המוזכרים ומצב שהוא ‪ unmutated‬גורמים לתא לקבל יותר סיגנלים לשרידות ולכן הפרוגנוזה‬
‫פחות טובה‪.‬‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫האפשרויות הטיפוליות נעות בין‪:‬‬
‫א‪ .‬מעקב בלבד‪.Watch and wait .‬‬
‫ב‪ .‬תוספת של טיפול תומך לפי הצורך‪.‬‬
‫ג‪ .‬מתן טיפול ספציפי (ציטוטוקסי – כימי‪ ,‬קרינתי) ולפעמים השתלת מח עצם‪.‬‬
‫ההיגיון במעקב בלבד הוא שבשלבים המוקדמים של המחלה הטיפול לא נותן יתרון הישרדותי‬
‫משמעותי לחולים ולא שיפור בסימפטומים‪ ,‬אדרבא‪ ,‬הוא יכול לגרום לסיבוכים משמעותיים‪.‬‬
‫בנוסף חשוב לזכור שבכל המקרים‪ ,‬קשה לרפא ‪ CLL‬ולכן אנחנו מתייחסים אליה כמחלה שלא‬
‫ניתנת לריפוי‪ ,‬אבל אפשר לחיות איתה‪ .‬הדרך היחידה שנבדקת בשנים האחרונות היא השתלת מח‬
‫עצם אלוגנאית‪ ,‬בייחוד לאנשים עם ‪ CLL‬בגיל צעיר‪ .‬אבל גם פה התחלואה עקב ההשתלה היא‬
‫משמעותית‪ ,‬ולכן גם בצעירים מתלבטים הרבה לפני שמציעים את הטיפול הזה‪ .‬רוב החולים לא‬
‫מגיעים לשלב הזה‪ ,‬אלא רק חולים צעירים במצב בו אפסה תקווה אחרת‪ .‬רוב החולים נמצאים‬
‫בשלב הטיפול של ‪.WW‬‬
‫הטיפול התומך כולל‪:‬‬
‫‪ ‬טיפול אינטנסיבי בזיהומים ‪ -‬חולה ‪ CLL‬עם חום מקבל מיידית טיפול אנטיביוטי ‪ ,IV‬כלומר‬
‫טיפול סיסטמי גם למשהו מקומי יחסית כמו ‪ .herpes zoster‬לדלקת ריאות מאשפזים‪.‬‬
‫‪ ‬אם הוא מגיע עם זיהומים חוזרים‪ ,‬נותנים לו פעם בחודש ‪ .IVIG‬זה תרכיז נוגדנים המופק‬
‫מהרבה פלסמות‪.‬‬
‫‪ ‬כמובן שמוסיפים טיפול בסטרואידים נגד תופעות אימוניות‪ .‬זה יכול להיות טיפול בודד ללא‬
‫שילוב עם כימותרפיה‪ ,‬אף שגם זו אפשרות‪.‬‬
‫מתי מחליטים בכל זאת להתקדם בטיפול?‬
‫בראש ובראשונה עומדת הסימפטומטולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬חולה עם ‪.B Symptoms‬‬
‫‪ ‬הגדלה משמעותית של בלוטות או טחול היוצרים גושים (יכול כזכור לגרום לשובע מוקדם)‪.‬‬
‫‪215‬‬
‫‪ ‬כישלון של מח העצם (שמתבטאות באנמיה ובתרומבוציטופניה מה שיכול לחייב עירויים‬
‫חוזרים או לגרום לדימומים)‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות אימוניות שלא מגיבות לסטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬הקריטריון המעבדתי היחיד הוא זמן הכפלה מהיר של הספירה הלבנה (אפילו אם החולה הוא‬
‫א‪-‬סימפטומטי אבל זמן ההכפלה שלו מהיר‪ ,‬אנו ניתן טיפול)‪ .‬אם אדם הגיע בגיל ‪ 31‬עם זמן‬
‫הכפלה של ‪ 6‬חודשים ומחלות כרוניות אחרות‪ ,‬עדיין לא נתחיל לטפל באופן אינטנסיבי‪.‬‬
‫הטיפולים מתחלקים ל‪ 4-‬סוגים‪:‬‬
‫‪ ‬כימותרפיה ‪ -‬הכימותרפיה הקלאסית כוללת בד"כ ‪ Alkylating agents‬יחד עם סטרואידים‪.‬‬
‫השגת הפוגה מלאה היא לא שכיחה אבל ניתן להוריד את מסת התאים ולשפר את מצב החולה‪.‬‬
‫במקרה שהטיפול נכשל ניתן לתת ‪ )Purine analogue( Fludarabine‬שהיא תרופה חזקה אבל‬
‫טוקסית ‪ +‬נוגדנים‪.‬‬
‫‪ ‬נוגדנים ‪ -‬יכולים להיות משולבים עם או בלי כימותרפיה‪ .‬למשל נוגדן ספציפי לתאי ה‪CLL-‬‬
‫נקרא ‪ )Anti-CD52 ( Campath‬שמחסל כמעט לחלוטין את כל תאי ה‪( T-‬כולל התקינים)‪.‬‬
‫‪ Mabthera‬הוכחה כפחות יעילה מפני שיש פחות ‪ CD20‬על הלימפוציטים הפגועים‪.‬‬
‫‪ ‬הקרנה או כריתת טחול – במקרים של ציטופניות קשות (אוטואימוניות לרוב) או במקרים בהם‬
‫הטחול מאוד גדול וסובל מאוטמים‪ ,‬הכריתה היא אופציה טובה‪ .‬כמו כן קרינה לעבר בלוטות‬
‫גדולות יכולה להיות יעילה כאשר יש מחלה ממוקדת (כמו גוש צווארי בו לא מתאים לתת‬
‫כימותרפיה סיסטמית)‪.‬‬
‫‪ ‬השתלת מח עצם (שכאמור מלווה ב‪ morbidity‬קשה)‪.‬‬
‫הסיבוכים המאוחרים העיקריים של ה‪:CLL-‬‬
‫‪ ‬מעבר למחלה אגרסיבית יותר (סינדרום ריכטר)‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים משניים‪ ,‬שאותם רואים יותר בחולים שקיבלו כימותרפיה בעבר‪ ,‬בעיקר בגורמים‬
‫‪( Alkylating agent‬עוד סיבה לא לטפל ב‪.)CLL-‬‬
‫)‪:HCL (Hairy Cell Leukemia‬‬
‫בניגוד ל‪ ,CLL-‬זוהי מחלה מאוד לא שכיחה‪ .‬זוהי מחלה קלונלית של‬
‫תאי ‪ B‬בוגרים שמתאפיינת בשני דברים‪:‬‬
‫‪ ‬במעבדה רואים פאנציטופניה והגדלה מסיבית מאוד של הטחול‪.‬‬
‫הטחול יכול לגדול כמעט כמו במחלות מילופרוליפרטיביות‪.‬‬
‫‪ ‬התא החולה (הלימפוציט השעיר)‪ ,‬מסנין את מח העצם‪ ,‬גורם לו‬
‫לפיברוזיס סביב הלימפוציטים‪ ,‬וחלק מהתאים זולגים לדם‬
‫ההיקפי‪.‬‬
‫הגדלת הטחול נובעת גם מהסננה ספציפית של תאים לטחול וגם משום שמוח העצם שעובר‬
‫פיברוזיס אינו כה יעיל‪ ,‬ולכן הטחול שהוא השני ביעילותו מתחיל לפצות על כך (כמו שקורה‬
‫במחלות אחרות)‪.‬‬
‫המהלך הוא איטי‪ .‬המחלה מהווה כ‪ 2%-‬מכלל הלויקמיות‪ .‬היא מופיעה בדר"כ בחציון של גיל ‪51‬‬
‫(רואים מחלה גם בצעירים וגם במבוגרים)‪ ,‬והיא שכיחה יותר בגברים‪.‬‬
‫הסימפטומים נגזרים רובם ככולם מתפיסה של מח העצם ושל איברים נוספים‪:‬‬
‫‪ ‬חולשה ועייפות נגרמות מאנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה לדמם בגלל תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ ‬הגדלה של הטחול שגורמת לתופעת שובע מוקדם (‪.)Early satiety‬‬
‫‪ ‬ישנם גם זיהומים חוזרים בעיקר של חיידקים קוקים גראם שליליים אבל גם פטריות ושחפת‪.‬‬
‫חסרים גם תאי ‪ B‬וגם גרנולוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬תופעות אימונולוגיות בדומה ל‪( CLL‬בעיקר ‪ .)vasculitis‬לא מאוד שכיח‪.‬‬
‫‪216‬‬
‫מבחינה מורפולוגית‪:‬‬
‫תאי השערה ‪ -‬אפשר לראות תא עם גרעין של לימפוציט בוגר‪ ,‬ובדופן‬
‫בליטות קטנות שהן שהביאו לשם של הלויקמיה (בדר"כ קשה למצוא‬
‫אותן כי רוב החולים הם פאנציטופניים)‪.‬‬
‫יש גם צביעה מיוחדת שעושים בחשד ל‪ – HCL-‬צביעת ‪ .TRAP‬אם‬
‫הצביעה חיובית הרי שזו ‪.HCL‬‬
‫משטח מח העצם הוא בדיקה שגרתית בחשד ל‪ ,HCL-‬והוא בדיקה‬
‫די אבחנתית‪ .‬יש תמונה פתולוגית קלאסית של "ביצת עין" בתאים‪.‬‬
‫כמו כן הצביעה לרטיקולין היא חיובית‪ ,‬שהיא הסמן לפיברוזיס של‬
‫מח העצם‪.‬‬
‫מתי נחליט לטפל במחלה?‬
‫‪ ‬כאשר מופיעה ציטופניה משמעותית (‪ )ANC=absolute neutrophil count‬עם או בלי זיהומים‪.‬‬
‫בעבר החולים היו מגיעים מהשלב הזה לשלב הגדלת האיברים‪ ,‬אך כיום לרוב עוצרים אותה‬
‫כבר בשלב הזה‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומטולוגיה של ‪.B symptom‬‬
‫‪ ‬הגדלה של הטחול‪.‬‬
‫‪ ‬במצבים של זיהומים חוזרים (עם או בלי ציטופניה)‪.‬‬
‫הבשורה החשובה בעניין הזה הוא שהטיפול ב‪( 2-CDA-‬קורס חד פעמי במשך ‪ 5‬ימים) הוא טיפול‬
‫מאוד מוצלח (הישרדות מעל ‪ 65%‬על פני שנים)‪ .‬התרופה היא ‪ Purine analog‬שניתן ‪ .IV‬גם אם‬
‫המחלה חוזרת יש מה לעשות‪.‬‬
‫במקרים שהמחלה‪ ,‬על אף הטיפול‪ ,‬חוזרת והיא שוב סימפטומטית‪ ,‬טיפולים אחרים אפשריים‬
‫הם‪:‬‬
‫‪ ‬מתן של אינטרפרון‪.‬‬
‫‪ ‬כריתת הטחול ( שמאפשר לחולים האלה להמשיך לחיות ללא סימפטומים ועם ספירות טובות‬
‫אפילו ‪ 01‬שנים נוספות)‪.‬‬
‫‪ Anti-CD22 ‬ו‪.Anti-CD20‬‬
‫‪ 2-CDA‬גורם לזיהומים ולכן אלה תחליפים טובים‪.‬‬
‫גם כאן בדומה ל‪ CLL-‬חשוב לזכור שסילוק וריפוי מוחלט הוא לא משהו אפשרי‪ ,‬אך הסיכוי‬
‫שהמחלה תחזור אחרי ‪ 2-CDA‬הוא לא גבוה‪.‬‬
‫נקודה אחרונה לגבי טיפול במחלות אינדולנטיות‪/‬כרוניות בכלל‪:‬‬
‫פעמים רבות החולה מבקש טיפול (הוא נלחץ אם הוא לא מקבל טיפול) אבל חשוב להבהיר לו‬
‫שלפעמים הסיבוכים של טיפול הם הרבה יותר גרועים מהמחלה עצמה והם יכולים לגרום‬
‫לזיהומים‪ ,‬ציטופניות‪ ,‬ממאירויות משניות ועוד ועוד‪ ...‬כזכור מכיוון שזו מחלה כרונית יש במידה‬
‫רבה דגש על איכות חיים‪.‬‬
‫הגישה ללימפאדנותפתיה וספלנומגליה – ד"ר ד‪ .‬לביא‬
‫תיאור מקרה‪ :‬חייל בן ‪ ,21‬בריא בדרך כלל‪ ,‬מישש קשר צווארי מימין‪ ,‬בבדיקה לימפאדנופתיה‬
‫ממוקמת לצוואר ימין וכן נמוש קצה טחול‪.‬‬
‫כיצד לגשת לבירור? מה ה‪?DD-‬‬
‫‪217‬‬
‫ה‪ DD-‬הוא כל הריסון בערך‪ .‬במקום ראשון כמובן משהו זיהומי (חיידקי‪ ,‬וירלי‪ ,‬פטרייתי או‬
‫טפילי); אבל יכול להיות גם גידולי (לימפומה אך גם לויקמיה‪ ,‬או גרורה של גידול סולידי או‬
‫דברים נדירים יותר כמו היסטיוציטוזיס); תרופות; כל המחלות האוטואימוניות‪ ,‬כשהיותר‬
‫שכיחות הן ‪ ,RA ,SLE‬אנמיה המוליטית אימונית; מומים מולדים יכולים להביא להגדלת של‬
‫קשרים או לפחות כדוגמה חולה שממששים לו גוש בצוואר‪ ,‬יותר לכיוון מרכז הצוואר‪ ,‬ואמו‬
‫מספרת שזה היה מאז הלידה‪ ,‬ובסופו של דבר זה יכול להיות ציסטה של התירואיד; מחלות‬
‫אגירה – השכיחה בארץ היא גושה; אחרים (סרקואידוזיס‪ ,‬מחלת קוואסאקי)‪.‬‬
‫איך מתקדמים הלאה מ‪ DD-‬כה רחב? המטרה היא אבחנה‪ .‬אבל בעצם הדבר החשוב ביותר הוא‬
‫להבדיל בין משהו תגובתי למשהו ממאיר‪ .‬חשוב לנו לדעת האם זה משהו שאנו יכולים לטפל בו‪.‬‬
‫הגישה והבירור צריכים להיות מכוונים והדרגתיים ומבוססים על ‪ DD‬רלוונטי לחולה הספציפי‪.‬‬
‫מכוונים והדרגתיים – כי בקצה העניין יהיה בסופו של דבר ביופסיה שתביא לאבחנה‪ ,‬לא תמיד‬
‫אבל ברוב המקרים‪ ,‬אבל איננו רוצים לעשות ביופסיה לחינם‪ ,‬לכן עושים זאת בהדרגה‪.‬‬
‫שלבי הבירור כוללים היסטוריה רפואית‪ ,‬בדיקה פיזיקלית‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬הדמיה‪ ,‬ביופסיה‪,‬‬
‫בירור מולקולרי‪.‬‬
‫היסטוריה רפואית‬
‫דגשים באנמנזה מעבר לאנמנזה הרגילה‪:‬‬
‫‪ ‬מחלות נוספות או אשפוזים קודמים‬
‫‪ ‬רקע של טיפול תרופתי (כולל אלטרנטיבי)‬
‫‪ ‬מהלך חריף או כרוני (חשוב לדעת אם זה שנתיים או הופיע לפני יומיים)‬
‫‪ ‬סימנים וסימפטומים נלווים כמו חום‪ ,‬עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬שלשול‪ ,‬הזעות לילה וגרד‪ .‬זה‬
‫לא בהכרח אופייני רק למחלות לימפופרוליפרטיביות‪ .‬חום‪ ,‬ירידה במשקל והזעות לילה יש גם‬
‫בשחפת‪ .‬ויש עוד מחלות רבות שעושות סימני ‪.B‬‬
‫‪ ‬רקע זיהומי‪ :‬טיולים‪ ,‬בעלי חיים בבית‪ ,‬אנשים חולים נוספים בסביבה‪ ,‬יחסי מין‬
‫‪ ‬רקע דלקתי‪ :‬דלקת פרקים‪ ,‬פריחה‪ ,‬סיפור משפחתי של מחלות דלקתיות‪.‬‬
‫חשיפות שנותנות רמז למחלה זיהומית כלשהי‪:‬‬
‫‪ ‬חשיפה לחתולים – מחלת שריטת‬
‫החתול; טוקסופלסמוזיס או ברטונלה‬
‫‪ ‬אכילת בשר לא מבושל‬
‫‪ ‬טיול או חשיפה לעקיצות של קרציות –‬
‫יכול להיות גם קשור בהגדלת בלוטות‬
‫לימפה‬
‫‪ ‬שחפת (מחלה שהולכת ועולה)‬
‫‪ ‬חשיפה למתן דם (‪)HIV ,CMV‬‬
‫‪ ‬יחסי מין בסיכון גבוה‬
‫‪ ‬שימוש בסמים ‪IV‬‬
‫‪218‬‬
‫מקצוע או תחביב‪ :‬ציד (טולרמיה)‪ ,‬דיג‪ ,‬עבודה בבית מטבחיים‪.‬‬
‫שהייה בחו"ל‪ :‬מה שנפוץ במזרח התיכון זה לישמניה קלה אזר שיכולה לגרום להגדלה ניכרת‬
‫ביותר של טחול וקשרי לימפה‪ .‬ויש את ה‪ Typhoid fever-‬שיכולה גם היא להתבטא בהגדלת‬
‫קשרים‪.‬‬
‫תרופות‪ :‬תרופות בשימוש נרחב‪ ,‬כולל אנטיביוטיקה‪ ,‬תרופות פסיכיאטריות וכו'‪.‬‬
‫בחולה שלנו‪:‬‬
‫בריא תמיד‪ ,‬לא נוטל שום תרופות דרך קבע‪ ,‬קיימת לפחות שבועיים‪ ,‬ללא חום ירידה במשקל‬
‫הזעות לילה או גרד‪ .‬היה בטיול בהודו לפני חצי שנה‪ .‬יש לו חתול בבית אך אינו זוכר שננשך או‬
‫נשרט‪ .‬סיפור משפחתי‪ :‬יל"ד באם‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‬
‫‪ ‬מצב כללי – בריא או חולה (איך הוא נראה)‬
‫‪ ‬בדיקת אברים לימפתים‪ :‬קשרי למפה‪ ,‬טחול‪ ,‬כבד‪ ,‬שקדים‬
‫‪ ‬מעורבות לימפתית מקומית או כללית‪ :‬אם לחולה יש זיהום בגרון וקשר אחד גדול בצוואר‬
‫באזור המנקז את הגרון הדאגה קטנה הרבה יותר‬
‫‪ ‬קשר רגיש או מודלק‬
‫‪ ‬גודל הקשר; מרקם וניידות – בלוטה זיהומית היא לרוב רכה‪ .‬ניידת (לא דבוקה לא לעור ולא‬
‫לרקמות שמתחת)‪ ,‬לעומת זאת בגידולים ממאירים הבלוטות פעמים רבות קשות‪ ,‬לא‪-‬ניידות‪.‬‬
‫נסייג את הדברים‪ :‬יש מקרים רבים שהקשר רך ובכל זאת זה ממאיר‪ .‬זה רק עוזר‪ ,‬אבל זה‬
‫לא אבחנתי‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת אברים נוספים‪ -‬אחד הדברים היותר חשובים הוא המיקום של הבלוטה‪ .‬אם הבלוטה‬
‫למשל היא על‪-‬בריחית‪ ,‬בעיקר משמאל‪ ,‬מחייבת בירור מקיף כולל ביופסיה‪ .‬כי הבלוטה הזו‬
‫(על שם וירחוף) מצביעה פעמים רבות על גידול סולידי במערכת העיכול‪ .‬השכיחות של הופעת‬
‫בלוטה על‪-‬בריחית בכל מצב אחר היא כל כך נדירה שזה מחייב ביופסיה‪ .‬לעומת זאת בלוטות‬
‫במפשעה שכמעט לכל אחד יש איזו בלוטה בולטת שם‪ ,‬כנראה משנית לכך שזה אזור שמנקז‬
‫אזורים של פצעים בכפות הרגליים וכיוון שזה אזור לא נקי כל כך‪ ,‬וכנ"ל לגבי המפשעה – אלו‬
‫פחות מרשימות אותנו‪.‬‬
‫כשמדברים על לימפאדנופתיה ממוקמת שזה ‪ 35%‬מהמקרים הכי שכיח זה ראש צוואר ומפשעה‪,‬‬
‫אקסילה וסופרה קלוויקולה הרבה פחות שכיח‪ .‬מפושט זה רק ‪ 25%‬מהמקרים‪.‬‬
‫בחולה שלנו‪:‬‬
‫מצב כללי טוב מאוד‪.‬‬
‫בלוטה בצוואר קדמי ימני‪ .‬ללא הגדלת בלוטות אחרות‪ .‬טחול נמוש בקצהו‪ .‬הבלוטה בקוטר ‪0.3‬‬
‫ס"מ‪ ,‬רכה גמישה וניידת‪ .‬ללא רגישות או חום מקומי באזור‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ ‬שקיעת דם – כאמור‪ ,‬זו בדיקה מאוד לא ספציפית‪ ,‬אך היא נותנת מושג‪ .‬מוחשת מאוד לא‬
‫מתעלמים‪ ,‬תקינה לגמרי נותן איזה רוגע‪.‬‬
‫‪ ‬ספירה – עם דגש על כל שורות הדם ועל דיפרנציאל השורה הלבנה‪.‬‬
‫‪ ‬ביוכימיה‪ -‬תפקודי כבד (הפטיטיס יכולה לעשות טחול וקשרים מוגדלים)‪LDH ,‬‬
‫(סמן ללימפומות)‪.‬‬
‫‪ ‬משטח‪ -‬יכול לתת מושג לגבי המחלה‪ .‬למשל בתמונה משמאל ניתן לראות משטח‬
‫של לימפוציטים אטיפיים של ‪ .IMN‬אפשר לראות גרנולות אזורופיליות‪ .‬יש יותר‬
‫ציטופלסמה‪ .‬וירוסים גורמים‪.EBV, CMV, HIV :‬‬
‫‪ ‬סרולוגיות‪ :‬הראשונות ששולחים הן לזיהומים‪ ,‬כולל ‪,HIV ,CMV ,EBV‬‬
‫הפטיטיס‪ ,‬מחלת שריטת החתול וטוקסופלזמה‪.‬‬
‫בחולה שלנו‪:‬‬
‫שקיעה ‪ 25‬ס"מ (תקין עד ‪ – )21‬לא לפה ולא לשם‬
‫ספירה – כמעט לגמרי תקינה‪ ,‬למעט מונוציטוזיס קל‬
‫‪219‬‬
‫תפקודי כבד וכליה תקינים‬
‫‪ LDH‬בתחום הנורמה‬
‫סרולוגיה וירלית ללא סימני זיהום חריף‬
‫הדמיה‬
‫גם כאן עושים מדורג‪ .‬מתחילים בצילום חזה עם או בלי ‪ US‬בטן‬
‫חושדים יותר – ‪CT‬‬
‫חושדים יותר – ‪ .PET-CT‬אגב‪ CT-PET ,‬אף שהיא עוזרת מאוד בלימפומות‪ ,‬היא יכולה להיות‬
‫חיובית גם בגידולים אחרים וגם בזיהומים‪.‬‬
‫בחולה שלנו‪:‬‬
‫צילום חזה תקין‪ US ,‬בטן הראה טחול מוגדל במקצת‪.‬‬
‫האם להתקדם לביופסיה?‬
‫בעד‪ :‬סטנדרט הזהב לאבחנה‪ .‬למעט יוצאי דופן נדירים מאוד‪.‬‬
‫נגד‪ :‬להליך יש סיבוכים כמו דמם‪ ,‬זיהום‪ ,‬צלקת‪ .‬בשלב זיהומי חריף ייתכן קושי באבחנה‬
‫הפתולוגית‪ .‬לפעמים הפתולוגיה כותבים‪ :‬נראה תגובתי אבל אי אפשר לשלול לימפומה‪ ,‬ודרושה‬
‫עוד ביופסיה בהמשך‪.‬‬
‫אז איך מחליטים? קלינית‪ .‬דרגת החשד שמדובר בתהליך לא‪-‬שפיר וחשש מהתקדמות מהירה של‬
‫המחלה‪.‬‬
‫בחולה שלנו נראה די ברור שדרגת החשד הייתה נמוכה‪ ,‬והוחלט על מעקב‪.‬‬
‫ההגנה הכי גדולה שיש לנו בחיים כרופאים היא המעקב‪ .‬אחרי שבועיים הבלוטה לא נמושה‪,‬‬
‫הספירה ומהשטח היו תקינים‪ ,‬והומלץ לו לחזור בעוד חודש אך אם יופיע שינוי קליני מוקדם‬
‫יותר – לפנות מיד‪.‬‬
‫למה לא אמרו לא לנסוע לשלום? בלימפומות יש תופעות של בלוטה שמופיעה ונעלמת וחוזרת‬
‫אחרי חודש‪ .‬מאפיין בעיקר הודג'קין‪ .‬זה טריקי מאוד‪ .‬רופא קופת חולים נותן אנטיביוטיקה על‬
‫בלוטה‪ ,‬היא נעלמת והוא אומר שזה זיהומי‪ ,‬והוא חוזר אחרי חודשיים עם בלוטה ולימפומה‬
‫מפושטת‪ .‬לכן להזמין עוד פעם לביקורת‪.‬‬
‫כעבור חודש חלש מהרגיל‪ ,‬בבדיקה נמושה בלוטה בצוואר שמאלי אחורי ושתי בלוטות באזור על‬
‫בריחי מימין‪ .‬דרגת החשד כעת גבוהה מאוד‪ .‬כעת ברור שדרוש ‪ CT‬כל גופי והפניה לביופסיה‪.‬‬
‫בביופסיה היה ‪ HL‬לתדהמת כולם‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬בדיעבד היה צריך לנהוג אחרת‪ ,‬אך מה‬
‫שלומדים מכאן הוא שהחשיבות של הקליניקה בהחלטה על התקדמות הבירור אינה פשוטה‪ ,‬יש‬
‫יתרונות וחסרונות‪ ,‬והמעקב חשוב מאוד‪ .‬עם זאת‪ ,‬באותו מקרה לא היה הבדל בטיפול בין אם‬
‫היה מטופל ישר כשהגיע לבין מה שקרה‬
‫בפועל‪.‬‬
‫‪211‬‬
211
‫מחלות תאי פלסמה – ד"ר מ‪.‬גת‬
‫*הסיכום התאפשר בעזרתה האדיבה של שני!‬
‫מחלות תאי פלסמה הן מחלות גידוליות שמתפתחות מתאי ‪ B‬בשלים‪ .‬הן כוללות בין השאר את‪:‬‬
‫‪Multiple Myeloma (MM) ‬‬
‫‪MGUS (Monoclonal Gammopathy of Uncertain Significance) ‬‬
‫‪Waldenstrom's Macroglobulinemia ‬‬
‫‪Primary Ammyloidosis ‬‬
‫‪‬‬
‫‪Multiple Myeloma‬‬
‫מיילומה קרויה בשפת העם סרטן העצמות‪ ,‬זאת בגלל שאחד מהביטויים העיקריים שלה הוא‬
‫פגיעה בעצם ומוות בייסורים‪.‬‬
‫מיילומה היא אחת המחלות עם הפרוגנוזה הכי גרועה‪ .‬מבחינה טיפולית‪ ,‬עד לפני מספר שנים לא‬
‫היה מה להציע לחולים‪ ,‬ומשך מחצית החיים של החולים היה שנתיים וחצי‪ .‬לאחרונה חל שינוי‬
‫מאוד מהותי בטיפול‪ .‬זו לא פריצת דרך כמו ב‪ ,CML-‬אבל כן אפשר לראות שיש פחות חולים עם‬
‫‪ .relapse‬עקומת ההישרדות של החולים הולכת ומשתפרת בחלוף השנים‪.‬‬
‫בעצם המחלה היא לא מחלה אחת‪ ,‬אלא היא קשורה למורכבות של המחלות ההמטולוגיות‪.‬‬
‫תוחלת החיים נעה בין מספר חודשים למספר שנים (עד ‪ 3‬שנים של חציון)‪ .‬חומרת המחלה‬
‫משתנה בהתאם לחומרת השינויים הגנטיים‪ .‬המחלה מתאפיינת בכך שתאי המיילומה נמצאים‬
‫בבאינטראקציה מאד צמודה עם תאי המשתית במח העצם‪ ,‬ולפחות בשלבים הראשונים היא מאד‬
‫תלויה בהם‪.‬‬
‫תא המקור הוא תא הפלסמה‪ .‬ניתן לראות את הציטופלסמה הכחלחלה‪ ,‬הגולג'י והגרעין‬
‫האקסצנטרי‪ .‬תפקידו באופן נורמלי הוא להפריש אימונוגלובולינים כדי תקוף את‬
‫חיידקים‪.‬‬
‫ככל שהתא מבשיל הוא רוכש יכולת להגיב לאנטיגנים מסוימים‪ .‬במיילומה יש נזק גנטי‬
‫שגורם לכך שהתא הבשל הופך לממאיר‪.‬‬
‫מרבית חולי המיילומה מפרישים ‪ IgG‬אבל יש כאלה שמפרישים ‪ IgA‬או רק ‪IgD, .light chains‬‬
‫‪ IgE‬הם מאוד נדירים‪.‬‬
‫קיימת שכיחות גבוהה יחסית של המחלה‪ .‬היא מאפיינת בעיקר אנשים מבוגרים אך ישנם גם‬
‫חולים צעירים‪ .‬לאחרונה רואים יותר ויותר חולים בגילאי ‪ .41-61‬ייתכן שזה קשור לגילוי מוקדם‬
‫או לעלייה בשכיחות‪.‬‬
‫סה"כ‪ ,‬המחלה מהווה ‪ 2%‬מכלל הממאירויות וכמעט ‪ 0/3‬מהממאירויות ההמטולוגיות‪.‬‬
‫הממאירות שיותר נפוצה היא רק ‪.CLL‬‬
‫התפתחות המיילומה עוברת דרך שלב בשם ‪ .MGUS‬זהו‬
‫מצב שבו אין פגיעה באף איבר אלא רק מיילומה שהולכת‬
‫וגדלה במח העצם‪ .‬בכל השלבים הראשונים יש תלות מלאה‬
‫במח העצם‪ .‬רק בשלבים הסופיים המיילומה תפתח עצמאות‬
‫ולא תהיה תלויה במח העצם‪ .‬לעתים אפשר לראות אותה כ‪-‬‬
‫‪ Plasma cell leukemia‬בדם או כהסננה באיברים שונים‪.‬‬
‫בשלבים המוקדמים הרבה פעמים לא נראה את החולים כי הם אסימפטומטיים‪ .‬לאחר שיקבלו‬
‫טיפול הם יכנסו להפוגה‪ ,‬בשלב כלשהו יהיה להם ‪ ,relapse‬הם יקבלו שוב טיפול ויכנסו להפוגה‬
‫עד שהגידול יהיה עמיד‪.‬‬
‫‪212‬‬
‫חולה אופייני למיילומה מתקדמת‪ :‬בן ‪ 31‬מגיע לחדר מיון עם חום‪ ,‬הקאות‪ ,‬בלבול ומיעוט במתן‬
‫שתן‪ .‬שקוע‪ ,‬מבולבל‪ ,‬ריריות יבשות‪ temporal wasting ,‬קראטינין של ‪ 511‬מילימול (פי ‪5‬‬
‫מהנורמה)‪ ,‬אוראה (‪ 31‬מילימול)‪ ,‬קלציום ‪( 3.2‬היפרקלצמיה) אלבומין נמוך‪ ,‬חלבון ‪( 00‬מאד גבוה‪,‬‬
‫התקין זה ‪ ,)8‬אנמיה ושקיעת דם מוחשת‪.‬‬
‫במשטח נראה ‪ :Rouleaux formation‬אותם אימונוגלובולינים‬
‫שהמיילומה מפרישה מתערבים במתח החשמלי שעל הממברנה של תאי‬
‫הדם האדומים וגורמים להם להידבק יחד‪ .‬התוצאה היא שקיעת דם‬
‫מוחשת‪ .‬יש להבדיל זאת מ‪ cold agglutinin-‬ששם יש ממש הצמתה ע"י‬
‫הנוגדנים‪ Rouleaux formation .‬אינו אבחנתי אלא רק מרמז על הכיוון‪.‬‬
‫החולה מקבל אנטיביוטיקה‪ ,‬נוזלים‪ ,‬ביפוספונטים וחוזר להכרה‪ .‬הוא‬
‫מספר שהיה בריא למעט כאבי עצמות וגב תחתון מהם סובל בשנה‬
‫האחרונה ואף בימים האחרונים מתקשה בהנעת רגל ימין‪ .‬לוקח בממוצע כחצי שנה לאבחון של‬
‫חולה מיילומה אצל רופא משפחה וזאת בגלל שהתלונה השכיחה ביותר של חולים במרפאה‬
‫הראשונית היא של כאבי גב‪ .‬לכן ברמה מסוימת צריך לשמור על רמת חשד בכל חולה‪.‬‬
‫רמת החלבון בדם עולה כתוצאה מכמות האימונוגלובולינים הגדולה שתאי המיילומה מפרישים‪.‬‬
‫אם נבצע אלקטרופורזיס נראה מספר "פיקים"‪ ,‬החלבון שיש ממנו הכי הרבה בדם הוא‬
‫האלבומין‪ ,‬זה נורמלי‪ ,‬וכן נראה גם פיקים של גלובולינים‪ .‬בחולי מיילומה נראה פיק אחד גדול‬
‫מאוד של גאמא‪-‬גלובולינים‪ .‬חלבון הגאמא‪-‬גלובולין שמיוצר בעודף נקרא ‪ M‬פרוטאין (‪= M‬‬
‫מונוקלונלי)‪ .‬הפיק רק אומר שיש ‪ paraprotein‬אבל אנחנו לא יודעים מאיזה סוג‪ .‬כדי לזהות‬
‫נצטרך לבצע ‪ protein immunoelectrophoresis‬עם נוגדנים לאימונוגלובולינים‪.‬‬
‫לחולה שלנו למשל יש עליה ב‪ .IgG-‬כאשר מוצאים את הגאמא‪-‬גלובולין בשתן הוא נקרא ‪Bence-‬‬
‫‪.jones protein‬‬
‫איזה חלבונים נמצא בדם ובשתן?‬
‫בשתן נמצא בעיקר ‪ ,light chains‬בדם נמצא כל אחד מהחלבונים‪ ,‬בעיקר ‪ ,IgG‬קצת פחות מזה‬
‫‪ IgE .IgA‬מאוד מאוד נדיר‪ ,‬בגדר של מספר חולים בודדים בכל העולם‪ .‬צריך לדעת שבערך ‪0/3%‬‬
‫מכלל החולים יהיו ‪ ,true non secretors‬כאלה שיש להם תאי פלסמה ממאירים שלא מפרישים‬
‫‪213‬‬
‫‪ . paraprotein‬בדיקה נוספת היא ‪ Free light chains‬שהיא מאד רגישה ויודעת לזהות רק את ה‪-‬‬
‫‪ light chains‬שנמצאות בדם‪.‬‬
‫המאפיינים הקליניים של מיילומה‬
‫• ‪ -Skeletal disease‬מתבטאת בלזיות ליטיות הנראות ברנטגן (הכי קלאסי זה בגולגולת)‪.‬‬
‫הסיבה לכך היא שתאי המיילומה מפרישים חומרים שונים שמעכבים את‬
‫האוסטאובלסטים ומעודדים את האוסטאוקלסטים‪ .‬ל‪ 31-81%-‬מהחולים תהיה מחלת‬
‫עצם‪ ,‬הרבה פעמים בשלב מתקדם של המחלה‪ .‬אם אין להם מחלת עצם‪ ,‬כמעט לכולם‬
‫תהיה אוסטאופורוזיס‪ .‬חייבים לבצע סקירת עצמות ובד"כ נבצע גם ‪ CT‬לעמוד השדרה‪.‬‬
‫• ‪ -Hypercalcemia‬נובע מפירוק עצמות‪ .‬תיתכן גם הפרשה של ‪( PTLH‬נדיר)‪.‬‬
‫• ‪ -Renal Failure‬נוצר מצב של ‪ .myeloma kidney‬ה‪ paraprotein-‬שוקע בטובולים של‬
‫הכליה וגורם לנזק‪ .‬הפגיעה יכולה להיות גם איאטרוגנית‪ ,‬למשל אם החולה מתלונן על‬
‫כאבי גב הוא יקבל די הרבה זריקות של וולטרן שיזיקו לכליות עוד לפני שבכלל נעשתה‬
‫אבחנה של ‪.MM‬‬
‫• ‪ -Immunodeficiency/recurrent infections‬זיהומים שכיחים יותר בחולים אלו מפני‬
‫שהתאים הממאירים לא מייצרים מספיק גאמא‪-‬גלובולינים מהסוגים האחרים‪ ,‬מהרס‬
‫מוגבר של ‪ ,IgG‬ומפגיעה בתפקוד של גרנולוציטים ומערכת המשלים‪.‬‬
‫• ‪ -Anemia‬נובעת מהסננת מח העצם ומדיכוי שאר שורות התאים‪.‬‬
‫• ‪ -Clotting abnormalities‬נדירים מאוד‪ .‬יתבטאו ב‪ ,thrombocytopath-‬פגיעה‬
‫בפעילות פקטורי הקרישה ועלייה בצמיגות הדם‪.‬‬
‫• ‪ -Neurological syndrome‬נובע מ‪ ,cord compression-‬חדירה של המיילומה לתעלת‬
‫השדרה ולחץ על עצב (נחשב למצב חירום)‪ .‬זה אחד הפחדים שלנו‪ .‬תופעות נוספות כמו‬
‫נוירופתיה‪ ,‬נובעות משקיעה של חלבון בעצבים‪.‬‬
‫• ‪Amyloidosis‬‬
‫על סמך הנתונים הראשוניים שקיבלנו‪ ,‬עלינו לחשוד במיילומה אבל כדי לאבחן עלינו לבצע‬
‫ביופסיה של מח העצם‪ ,‬שם נמצאים תאי הפלסמה‪ .‬במשטח רואים שתאי הפלסמה ענקיים‪,‬‬
‫לעתים עם שני גרעינונים (פלסמה‪-‬בלסטים)‪.‬‬
‫הקריטריונים המינימליים לאבחנה הם קיום של למעלה מ‪ 01%-‬של תאי פלסמה במח העצם או‬
‫‪( plasmacytoma‬גידול שמכיל תאי פלסמה) עם אחד מהבאים‪ M-protein :‬בסרום )‪M- ,(>3g/dl‬‬
‫‪ protein‬בשתן או לזיות ליטיות בעצמות‪.‬‬
‫‪( Staging‬צריך לדעת את העיקרון)‪:‬‬
‫‪214‬‬
‫קיימים מספר סמנים פרוגנוסטיים רעים והחשוב שבהם הוא )‪ .t (4:14‬ניתן לראות את הירידה‬
‫בשרידות לעומת המוטציה )‪.t (11:14‬‬
‫טיפול‬
‫לא בכל חולה מיילומה אנו בהכרח נטפל‪ .‬האינדיקציה לטיפול היא בחולים עם אחד מה‪CRAB -‬‬
‫)‪ (hypercalcemia, renal failure, anemia, bone lesions‬או עם פגיעה באיברי מטרה‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כימותרפיה סיסטמית (מאריכה חיים‪ ,‬מקילה‪ ,‬ללא ריפוי ! )‬
‫רדיותרפיה ממוקדת ללזיות סימפטומטיות‪.‬‬
‫טיפול תומך ומונע (אס"כ‪ ,‬זיהומים‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬מחלת עצם‪ ,‬מוצרי דם)‪ .‬בעיקר‬
‫ביספוספונאטים = ‪Pamidronate/ Zoledronic acid‬‬
‫השתלת מח עצם אוטולוגית (הוכחה כמאריכת חיים בצורה משמעותית וכמעכבת את ה‪-‬‬
‫‪)relapse‬‬
‫השתלת מח עצם אלוגנאית (לא כל החולים מתאימים לפרוצדוה ולרוב היא לא מוצלחת)‬
‫‪:Targeted therapy‬‬
‫התרופה ‪( Thalidomide‬תרופה לבחילות משנות ה‪ 61-‬שניתנה לנשים בהריון והביאה ללידת‬
‫ילדים עם גפיים מעוותות) משמשת לטיפול במיילומה‪ .‬לא יודעים כיצד היא פועלת אך היא‬
‫משפיעה על מנגנונים רבים‪ ,‬כולל על אנגיוגנזה‪ .‬היא שייכת לקבוצת האימונומודולטורים‪ .‬ה‪-‬‬
‫‪ Thalidomide‬היא האב‪-‬טיפוס וכיום יש לה נגזרות חדשות‪ Revlimid .‬יותר פוטנטית ממנה‬
‫וגורמת לפחות תופעות לוואי‪.‬‬
‫קבוצה שנייה של תרופות מונחות הן מעכבי הפרוטאוזום‪ ,‬ביניהן נמצאת ה‪Bortezomib -‬‬
‫)‪ .(Velcade‬היא גורמת להצטברות של חלבונים (שאחד מהם הוא ‪ NFkB‬המשרה אפופטוזיס)‪.‬‬
‫התרופה מאוד פוטנטית‪ .‬ייתכן שחלק מזה זה בגלל שבתוך התאים החולים יש חלבונים‬
‫שמצטברים‪ ,‬והם גורמים לסטרס חימצוני‪ .‬התרופה מעכבת את כל החלבונים שיוביקוויטין קשור‬
‫אליהם‪.‬‬
‫הגישה הטיפולית‬
‫ראשית יש להחליט האם החולה מתאים להשתלה‬
‫אוטולוגית או אלוגנאית‪ .‬אם הוא מתאים‪ ,‬אפשר‬
‫לבצע איסוף של תאי אב‪ ,‬ואז נכלול בטיפול שילוב‬
‫של ‪( Dexamethasone‬סטרואידים)‪ Revlimid ,‬ו‪-‬‬
‫‪ ,Valcade‬יחד עם כימותרפיה‪ .‬יש ויכוח אם לבצע‬
‫השתלה אחת או שתיים‪ .‬ברוב המקרים מגיעים‬
‫לטיפול אחזקתי (גם אם לא מקבלים השתלה) ב‪-‬‬
‫‪ Revlimid ,Thalidomid‬וכו'‪ .‬אם החולה אינו‬
‫מתאים להשתלה אוטולוגית נטפל תרופתית בלבד‪.‬‬
‫הטיפול לפי ההתקדמות‪.‬‬
‫‪215‬‬
‫העתיד כבר כאן במידה מסוימת‪ Valcade ,‬אושרה בזמן שיא של ‪ 3‬שנים מרגע שהחלו לבצע‬
‫ניסויים בעכברים ועד שניתנה לציבור הרחב‪ .‬יש כ‪ 211-‬מחקרים קליניים כאלה ואחרים בתרופות‬
‫מסוגים שונים וניסיונות ל‪.targeted therapy-‬‬
‫)‪MGUS (Monoclonal Gammopathy of Uncertain Significance‬‬
‫מקרה לדוגמא‪ :‬חולה בן ‪ 31‬שמופנה למרפאה ע"י רופא משפחה לבירור )‪ TP (total protein‬גבוה‪.‬‬
‫מריצים לו בדיקת חלבונים ומגלים שיש לו גאמא‪-‬גלובולינים‪.‬‬
‫הוא מאובחן כחולה ב‪ MGUS-‬על סמך כמה קריטריונים‪:‬‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 3-‬גרם של ‪M-protein‬‬
‫‪ ‬אין הרבה תאי פלסמה במח העצם (פחות מ‪)01%-‬‬
‫‪ ‬אין (בד"כ) פגיעה באברי מטרה‬
‫זו מחלה מאוד נפוצה‪ ,‬מעל גיל ‪ 51‬כ‪ 0%-‬מהאוכלוסייה לוקים בה‪ ,‬מעל גיל ‪ 81‬כ‪0% .01%-‬‬
‫מהחולים מתקדמים למחלה מיילופרוליפרטיבית במשך שנה‪ ,‬לרוב למיילומה אבל לעתים גם‬
‫ללימפומה‪ .‬ככל שיש יותר חלבון‪ ,‬כך הסיכוי שהמחלה תתפתח למיילומה יותר גבוה‪IgG .‬‬
‫מתקדם בסיכוי יותר נמוך‪ IgA ,‬יותר מהר‪ .‬הטיפולים במיילומה לא יכולים לרפא אלא רק‬
‫להאריך חיים ולכן לא מטפלים באנשים אלה‪ ,‬וגם לא באנשים עם ‪ smoldering myeloma‬כי‬
‫ההתקדמות שלה איטית לאורך שנים ארוכות‪.‬‬
‫אם יש ריבוי של תאי פלזמה ו‪ M-protein-‬אך אין ‪ ,CRAB‬לא נטפל בחולים האלה‪.‬‬
‫‪Waldenstrom's Macroglobulinemia‬‬
‫מקרה לדוגמא‪ :‬בן ‪ 31‬מתאשפז בשל שיתוק פלג גוף ימין‪ .‬בבדיקה מוצאים ‪ ,IgM‬פנטמר‪ ,‬חלבון‬
‫ענק שגורם ל‪ .hyper viscosity-‬המחלה יכולה גם להסתמן כמו ‪.low grade lymphoma‬‬
‫מטפלים בה בעזרת ‪ plasmapheresis‬באופן דחוף כדי לפנות את החלבון מהדם ובכימותרפיה כמו‬
‫ב‪.low grade lymphoma-‬‬
‫עמילואידוזיס ראשוני‬
‫מקרה לדוגמא‪ :‬בת ‪ 51‬מתמוטטת באמצע הרחוב‪ ,‬רופא מבצע החייאה מוצלחת ברחוב‪ .‬האישה‬
‫מגיעה לטיפול נמרץ‪ ,‬שם מוצאים ‪ ,paraprotein‬ומגלים שהוא יוצר מבנה שלישוני בשם‬
‫עמילואיד‪ ,‬המורכב במקרה זה מ‪ light chain-‬של גאמא‪-‬גלובולינים‪.‬‬
‫ניתן לראות שקיעת עמילואיד ברקמת הלב (נצבע בקונגו‪-‬רד)‪ .‬המאפיינים הקליניים הם בעור‪,‬‬
‫בכליות‪ ,‬הגדלת לשון‪ ,‬סימנים במערכת העיכול‪ ,‬סימנים קלאסיים סביב העיניים (נדיר)‪.‬‬
‫המחלה מאד נדירה יחסית למיילומה‪ .‬מאבחנים אותה בעזרת ביופסיה מהאיבר הנגוע או משומן‬
‫תת עורי‪ ,‬שם רואים שקיעה של עמילואיד‪ .‬במיילומה ‪ 05%‬מהחולים יפתחו עמילואידוזיס‪ .‬הרבה‬
‫פעמים יגיעו עם אי ספיקת כליות‪ .‬הפגיעה באברי המטרה היא שקובעת את צורת הטיפול וכן את‬
‫הפרוגנוזה‪.‬‬
‫‪216‬‬
‫מחלות מיאלופרוליפרטיביות (‪ )MPS‬ותסמונות מיאלודיספלסטיות‬
‫(‪ - )MDS‬פרופ' ד‪ .‬בן יהודה‬
‫מדוע אנו שמים את שתי קבוצות המחלות תחת כותרת אחת?‬
‫‪ .0‬תא מקור משותף‪ :‬כשאנו מסווגים גידולים ממאירים אנו מסווגים אותם לפי התא שעבר את‬
‫הטרנספורמציה הממארת‪ .‬בכל המחלות הללו‪ ,‬תא האב הרב‪-‬תכליתי במח העצם (תא שלא‬
‫עבר התמיינות ואינו ‪ )Committed‬הוא זה שרוכש את הפגם שיכול להוביל למחלות ‪ MP‬או‬
‫למחלות ‪.MD‬‬
‫‪ .2‬לכל אחת מהמחלות הללו יש פוטנציאל להתקדם ללויקמיה חריפה ולכן לפעמים מתייחסים‬
‫אליהן כאל מצב טרום‪-‬לויקמי (טרום ממאיר)‪ .‬עם זאת יש הבדל גדול מבחינת הסיכוי שזה‬
‫יקרה והזמן הדרוש להתפתחות הלויקמיה החריפה‪.‬‬
‫‪MDS‬‬
‫‪ )MDS( Myelodysplastic Syndrome‬או בשם הנרדף ‪( Refractory anemia‬אנמיה שלא מגיבה‬
‫לטיפול)‪:‬‬
‫ה‪ MDS-‬היא מחלה קלונאלית של תא אב רב תכליתי במח העצם‪ .‬זהו כאמור מצב פרה‪-‬לויקמי‬
‫שבו יש ירידה בספירה של שורה אחת‪ ,‬שתיים או שלוש משורות הדם‪.‬‬
‫הדבר האופייני למצב הזה (שמבדיל אותו ממצבים אחרים) הוא ש בנוכחות הספירות הנמוכות‬
‫בדם ההיקפי‪ ,‬מח העצם הוא דווקא לפחות ‪ Normocellular‬ובמקרים השכיחים יותר הוא‬
‫‪ Hypercellular‬עם הפרעה בהבשלת התאים וגם שינויים מורפולוגיים אופייניים‬
‫(‪ .)Myelodysplastic‬כלומר שלא כמו שמתבקש כשאנו רואים ספירות נמוכות בדם היקפי‪ ,‬פה‬
‫מדובר על מח עצם נורמאלי או ‪ Hypercellular‬אלא שהבעיה היא בהבשלת התאים שבאה לידי‬
‫ביטוי בשינויים המורפולוגיים (ולכן התאים הם דיספלסטיים‪ .‬ה‪ myelo -‬מציין את הקשר למח‬
‫העצם)‪ .‬מכאן ש‪ Pancytopenia-‬שהיא ‪ Normocellular‬או ‪ Hypercellular‬במח העצם‪ ,‬יחד‬
‫עם שינויים מורפולוגיים אופייניים‪ ,‬מאפשרת את האבחנה ל‪.MDS-‬‬
‫יכולות להיות סיבות נוספות לירידות של ספירות הדם (אבחנה מבדלת ל‪ .MDS-‬יש לזכור שאלה‬
‫פעמים רבות חולים מבוגרים במצב רע שלא נרצה לקחת להם סתם מח עצם‪ .‬צריך להתחיל את ה‪-‬‬
‫‪ DD‬מהדברים בהם אפשר לטפל‪ ,‬ובפרט אלה בהם אפשר לטפל בקלות)‪:‬‬
‫‪ .0‬חסר בויטמין ‪ B6 ,B12‬ו‪/‬או חומצה פולית‪ .‬כדי לבדוק את זה אפשר לתת ויטמינים ולראות‬
‫האם זה מועיל‪ .‬לכן השם השני של המחלה הוא ‪ – Refractory anemia‬כדי להזכיר לנו שלפני‬
‫שמלבישים לחולה אבחנה ממארת ל‪ MDS-‬חייבים לשלול אבחנה של משהו אחר ובטח כזה‬
‫שאפשר לטפל בו בקלות (לתת את הויטמינים)‪ .‬זה הכי קל לטיפול כאן‪ ,‬ולכן הכי חשוב ב‪-‬‬
‫‪.DD‬‬
‫‪ .2‬אנמיה אפלסטית‪ .‬זו אפשרות הרבה פחות טובה – הספירות נמוכות כי מח העצם לא מייצר‪.‬‬
‫‪ .3‬אנמיות מולדות כמו ‪( Fanconi's anemia‬בשני המקרים האחרונים‪ ,‬בדר"כ יהיה מיעוט של‬
‫תאים במח העצם)‪.‬‬
‫‪ - Hypersplenism .4‬מצב שבו בנוכחות טחול מוגדל יש ירידה בספירות הדם (בדר"כ בכל‬
‫שורות הדם)‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬כשבודקים את מח העצם הוא ‪ Hypercellular‬אבל התאים הם‬
‫נורמאליים לחלוטין ואין שינויים ‪ .Myelodysplastic‬המצב הזה נוצר משום שבאופן‬
‫נורמאלי הטחול אוגר תאי דם (למשל כשליש מטסיות הדם מצויות בטחול)‪ ,‬ואם הטחול‬
‫מאוד מוגדל אז הספירה יכולה לרדת בצורה משמעותית‪ .‬לפעמים יש היפרספלניזם גם כשאין‬
‫טחול מוגדל‪ .‬אפשר לזהות את זה באמצעות מיפוי כבד וטחול‪.‬‬
‫‪ .5‬זיהומים ויראליים ‪ -‬בעיקר ‪ CMV ,EBV‬ווירוס ה‪ Parvovirus-‬שיכול להיות קשה ב‪DD-‬‬
‫עם ‪ MDS‬כי הוא גורם לתמונה דומה [שכוללים שינויים מורפולוגיים במח העצם]‪ .‬הזיהום‬
‫גורם לירידה בספירות הדם הן בשל נוגדנים אימוניים שנוצרים כנגד התאים והן בגלל הגדלת‬
‫הטחול שנובעת הרבה פעמים מהזיהום‪ .‬לפעמים תאים מודבקים ב‪ EBV -‬ייראו מאוד לא‬
‫טוב (‪ )atypical lymphomonocytes‬ומזכירים מחלה‪.‬‬
‫‪ .6‬תפיסת מח העצם ע"י גידול (כל גידול ממאיר‪ ,‬לאו דווקא המטולוגי) יכול לגרום ל‪-‬‬
‫‪ .Pancytopenia‬למשל ‪ APL‬יעשה זאת‪.‬‬
‫‪217‬‬
‫המחלה שכיחה יחסית‪ ,‬בעיקר בזקנים‪.‬‬
‫כשאנו מסווגים את המחלה (לפי ה‪ )FAB-‬אנו מדברים על ‪ 5‬סוגים שהם כאילו מחלות נפרדות‬
‫אבל בעצם יותר שלבי התקדמות של אותה מחלה‪:‬‬
‫‪:Type I -Refractory anemia (RA) .0‬‬
‫‪ ‬מדובר על אנמיה עם מעט רטיקולוציטים (מיעוט הרטיקולוציטים מבשר על מצב לא טוב במח‬
‫העצם משום שבמצב "נורמאלי" כאשר יש אנמיה שכוללת הרס דם הגוף ינסה לפצות על החסר‬
‫על ידי רטיקולוציטוזיס)‪.‬‬
‫‪ ‬אנו נראה שינויים דיספלסטיים במח העצם‪.‬‬
‫‪ ‬במח העצם תהיה עליה בכמות הבלסטים עד ל‪.5%-‬‬
‫‪ ‬ההישרדות של החולה ‪ 6.6‬שנים או יותר‪.‬‬
‫‪:Type II – Refractory anemia with ringed sideroblasts .2‬‬
‫‪ ‬בסוג זה רואים צורה מורפולוגית מיוחדת בתוך מח העצם ‪ -‬מעל ‪ 05%‬תאים מגורענים עם‬
‫עיגול שנצבע בצביעת ברזל ונקרא ‪ .Ring sideroblast‬כשרואים את זה אפשר לשמוח יחסית‬
‫ל‪MDS -‬ים אחרים כי הפרוגנוזה יחסית טובה יותר‪.‬‬
‫‪ ‬גם כאן יש במח העצם עד ‪ 5%‬בלסטים אבל ברוב המקרים אין החמרה של המצב‪.‬‬
‫‪ ‬ההישרדות של החולה ‪ 5‬שנים או יותר‪.‬‬
‫‪ :Type III – RA with excess blasts (RAEB) .3‬התקדמות של התהליכים הנ"ל‪.‬‬
‫‪ ‬יש ‪ Cytopenia‬לפחות ב‪ 2-‬שורות דם‪.‬‬
‫‪ ‬יש שינוי דיספלסטי במח העצם‪.‬‬
‫‪ ‬במח העצם יש ‪ 5-6%‬בלסטים‬
‫‪ ‬ההישרדות של החולה כשנה וחצי‪.‬‬
‫‪:Type IV - RAEB in transformation .4‬‬
‫‪ ‬כמו המצב של ‪ RAEB‬יחד עם נוכחות של ‪ 5%‬בלסטים בדם הפריפרי או נוכחות של ‪Auer‬‬
‫‪( rods‬אלו כבר שינויים שמזכירים ‪.)Leukemia‬‬
‫‪ ‬במח העצם יש ‪ 01-06%‬בלסטים (ב‪ 21% -‬ומעלה ההגדרה היא כבר ‪[ )Acute Leukemia‬כזכור‪,‬‬
‫כשדיברנו על ‪ Acute Leukemia‬אמרנו שחלקם הם למעשה התקדמות של ה‪ MDS-‬כאשר‬
‫התקדמות כזו היא בעלת פרוגנוזה גרועה יותר מ‪.]De novo leukemia-‬‬
‫‪ ‬שרידות של חצי שנה ואפילו פחות‪.‬‬
‫למעשה ‪ Type I & Type III & Type IV‬מהווים התקדמות של אותו תהליך שההבדל ביניהם‬
‫הוא בכמות הבלסטים במח העצם ובהישרדות של החולה‪.‬‬
‫‪:Type V – Chronic MyeloMonocytic Lekukemia (CMML) .5‬‬
‫‪218‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫סוג זה הוא נטע זר מכיוון שהוא מוגדר כלויקמיה (הוא שונה מה‪ .)CML-‬ב‪ CMML-‬החולים‬
‫מגיעים בשלב שיש ‪ monocytosis‬בדם ההיקפי ובמח העצם‪.‬‬
‫הבלסטים מהווים ‪ 5-21%‬מהתאים במח העצם‪.‬‬
‫ההישרדות של החולה כשנה וחצי‪.‬‬
‫בדר"כ זוהי מחלה של הגיל הממש מבוגר‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים‪:‬‬
‫‪ .0‬זוהי מחלה של הגיל המבוגר‪ .‬כ‪ 81%-‬מהחולים מעל גיל ‪.61‬‬
‫‪ .2‬אחרי גיל ‪ 31‬ההיארעות היא מאוד גבוהה (‪ 22-45:100,000‬מקרים חדשים בשנה)‪ ,‬ולמעשה‬
‫היא המחלה הממארת ההמטולוגית השכיחה ביותר ברפואה (בזקנים)‪ .‬אבל לצערנו בשנים‬
‫האחרונות יש עלייה בשכיחות של המחלה בגיל צעיר (מתחת לגיל ‪ 41‬ואפילו מתחת ל‪.)31 -‬‬
‫הסיבה לכך נעוצה בכך שזו המחלה ב‪ -‬ה' הידיעה הנגרמת מחשיפה לקרינה וחומרים כימיים‬
‫(כמו בנזן)‪ ,‬בעיקר עקב כימותרפיה ורדיותרפיה (אחת מתופעות הלוואי של כימותרפיה‬
‫ורדיותרפיה היא התפתחות של לויקמיה משנית‪ .‬לעיתים הלויקמיה הזו לא מתפתחת‬
‫כלויקמיה ‪ De novo‬אלא על רקע של ‪.)MDS‬‬
‫הסתמנות המחלה‪:‬‬
‫‪ .0‬חולשה בגלל אנמיה‪.‬‬
‫‪ .2‬דימומים בגלל תרומבוציטופניה וגם תרומבוציטופתיה (גם בגלל ירידה במספר‬
‫התרומבוציטים וגם בגלל בעיה בתפקוד)‪.‬‬
‫‪ .3‬זיהומים בגלל נויטרופניה (גם כאן‪ ,‬בגלל ירידה במספר ובתפקוד)‪.‬‬
‫‪ .4‬שלא כמו במחלות ה‪ ,Myeloproliferative-‬הגדלת הטחול אינה שכיחה (פחות מ‪.)21%-‬‬
‫‪ .5‬הרבה פעמים המחלה מתגלית במקרה בספירת דם רוטינית‪.‬‬
‫מבחינת ממצאי המעבדה‪:‬‬
‫‪ .0‬שינויים כמותיים‪:‬‬
‫‪ ‬ספירות נמוכות‪ ,‬כאשר יש אנמיה ב‪ 00%‬מהמקרים ורק ב‪ 50%‬מהמקרים יש ירידה גם‬
‫בשורה אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬אחד הדברים שמאפיינים את האנמיה של ‪ MDS‬הוא שמדובר באנמיה עם תאים גדולים‬
‫(‪ MCV‬גבוה – ‪ )Macrocytosis‬אלא שהפעם יש מיעוט רטיקולוציטים (שזה אומר שיש‬
‫כשל של מח העצם)‪ .‬המאקרוציטוזיס מאוד עוזר‪ ,‬כי אם רואים את זה אחרי שכבר בדקנו‬
‫ויטמינים‪ ,‬האבחנה המבדלת היא רטיקולוציטוזיס שמעלה את ה‪ .MCV -‬אם הוויטמינים‬
‫כן תקינים ויש מעט רטיקולוציטים‪ ,‬הרי שזה כמעט שווה להפרעה ביצירת התאים על רקע‬
‫‪.MDS‬‬
‫‪ .2‬שינויים איכותיים‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעה בתפקוד הטסיות והנויטרופילים‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות מורפולוגיות במח העצם עם הפרעה בהבשלת התאים‪ .‬ההפרעה המורפולוגית‬
‫הבולטת ביותר היא ‪ -arrest‬התא מגיע לשלב מסוים של הבשלה ולא ממשיך הלאה‪.‬‬
‫‪ ‬כזכור‪ ,‬ב‪ de novo Acute Leukemia-‬הרבה פעמים השינויים הציטוגנטיים הם‬
‫הטרנסלוקציות‪ ,‬ואילו כאן השינוי ב‪ MDS‬הוא לרוב בכמות הכרומוזומים (חסרים)‪ .‬ב‪51%-‬‬
‫יהיה חסר בזרוע הארוכה של כרומוזום ‪ ,5q-( 5‬פרוגנוזה קצת יותר טובה) ואילו בשאר‬
‫המקרים מדובר על חסר בכרומוזום ‪ 5‬או בכרומוזום ‪ 3‬או תוספת של כרומוזום ‪.8‬‬
‫‪ AML‬שמתפתחת על רקע ‪ MDS‬היא בעלת פרוגנוזה גרועה יותר‪.‬‬
‫אנו רואים נויטרופילים של ‪ MDS‬שהם בעלי שינויים‬
‫מורפולוגיים "מופרעים" לחלוטין‪ .‬ניתן לראות גם גרנולוציטים‬
‫עם גרעינים שנראים כמו גרעינים של לימפוציטים‪ .‬צריך לחשוד‬
‫אם רואים במשטח הדם של החולה שהנויטרופילים מאוד‬
‫חיוורים (‪ )pale neutrophils‬וזאת כי הם חסרי גרנולות‪ .‬כמו כן‬
‫בתחתית השקופית רואים את ה‪ – Ring sideroblast-‬טבעת‬
‫אדומה סביב הגרעין בתא עם גרגור‪.‬‬
‫‪219‬‬
‫ביולוגיה‪:‬‬
‫גידול ממאיר אף פעם לא נוצר מ"מכה אחת" אלא מאוסף שלהן‪ .‬לעתים לוקח שנים עד שמגיעים‬
‫ל"מכה" שתהיה הקש שישבור את גב הגמל‪.‬‬
‫תא האב הנורמלי סופג פגיעה ראשונית (כימיקלים‪ ,‬קרינה‪ ,‬שינויי גיל) ומתקבל ‪ MDS‬מוקדם‪.‬‬
‫השינוי הראשון שמתרחש קשור ב‪ cell cycle-‬ובטרסקריפציה‪ .‬אז מגיעים ל‪ MDS-‬המתקדם‪.‬‬
‫בשלב זה צריך רק עוד שינוי אחד‪ .‬השינוי כרוך בהיפרמתילציה של גנים שמורידה את ביטויים‪.‬‬
‫גנים אלו ככל הנראה אחראים על מטורציה ודיפרנציאציה של תאים במח העצם‪.‬‬
‫בשלב הראשון אין עלייה במספר התאים הממאירים‪ .‬יש רק אפופטוזיס מוגבר (לכן הפנוטיפ הוא‬
‫ספירות נמוכות) וכן ירידה בדיפרנציאציה‪ .‬בשלב הבא מתחילה העלייה במספר התאים‬
‫הממאירים כתוצאה מעלייה במתילציה‪ ,‬תהליך הנמשך לאורך כל המחלה ‪.‬‬
‫כיום מנסים לעכב את המתילציה המוגברת וליצור ע"י כך תהליך טיפולי‪.‬‬
‫הטיפול ב‪:MDS-‬‬
‫‪ .0‬בגיל המבוגר יש מעט מאוד מה לעשות‪.‬‬
‫א‪ .‬ברוב המקרים נותנים טיפול תומך שכולל מתן ציטוקינים כגון‪( EPO :‬לשורה האדומה)‪,‬‬
‫‪( G-CSF‬יש חשש שיעודד גם את התאים הממאירים‪ .‬אין לכך ביסוס אך עדיין חוששים)‪,‬‬
‫טרומבופוייטין שיעודד עלייה בטסיות‪ .‬היעילות עדיין לא הוכחה סופית‪.‬‬
‫ב‪ .‬תרופות המשרות דה‪-‬מתילציה‪ :‬מקווים שזה יעזור‪.‬‬
‫ג‪ .‬לא נותנים כימותרפיה משולבת אלא אם כן יש מעבר ללויקמיה חריפה (אנו מנסים‬
‫להימנע מזה כמה שיותר כי הרבה פעמים הטיפול מקצר את החיים)‪.‬‬
‫‪ .2‬בגיל הצעיר בגלל שאין לנו טיפול יעיל‪ ,‬אז כבר עם האבחנה מתחילים לחפש תורם‪ .‬אפילו לא‬
‫מנסים להוריד את כמות הבלסטים כמו בלויקמיה חריפה‪ .‬ברגע שהחולה מגיע למצב שהוא תלוי‬
‫בעירויי דם אנו הולכים להשתלה (‪ Related‬או ‪ – Unrelated‬אנו לא בררנים לגבי התורם‪ .‬אם‬
‫מוצאים תורם הולכים להשתלה כי זו הדרך היחידה להבריא [כימותרפיה לא עוזרת])‪.‬‬
‫המחלות ה‪:Myeloproliferative-‬‬
‫מדובר על קבוצה של ‪ 4‬מחלות שיש ביניהן שוני רב אך גם חפיפה‪ .‬לעתים יש מעבר בין מחלה‬
‫למחלה‪.‬‬
‫‪:)ET( Essential Thrombocythemia‬‬
‫זו המחלה עם הפרוגנוזה הטובה ביותר‪.‬‬
‫‪ .0‬זוהי מחלה שמתאפיינת‪:‬‬
‫א‪ .‬בנוכחות של טסיות מעל ‪ .611,111‬כאשר בדר"כ מדובר על הרבה יותר מזה (במיליונים)‪.‬‬
‫ב‪ .‬היארעות ‪( 0:011,111‬כמו רוב המחלות המיאלופרוליפרטיביות)‪ .‬כאשר גיל החציון ‪63‬‬
‫אבל המחלה יכולה להופיע גם בגיל הצעיר‪ .‬כיום בגלל בדיקות סריקה מוצאים הרבה‬
‫אנשים עם תרומבוציטוזיס כזה‪ ,‬מה שמחייב מעקב וכו'‪ ,‬ולמרות שיכול להיות שזה לא‬
‫היה גורם לבעיות במשך הרבה שנים‪.‬‬
‫ג‪ .‬יכול להופיע אירועים של דמם בגלל תפקוד לקוי של הטיסות‪.‬‬
‫ד‪ .‬אירועים של תרומבוזיס עורקי וורידי‪.‬‬
‫ה‪ .‬טסיות גדולות אטיפיות בדם ההיקפי‪.‬‬
‫ו‪ .‬מח העצם הוא ‪ Hypercellular‬עם ריבוי מגה‪-‬קריוציטים אטיפיים (במח העצם)‪.‬‬
‫במחלה זו החולים סובלים גם מדימום וגם מקרישיות יתר (מצב מתסכל מבחינת אי היכולת‬
‫לטפל בבעיה)‪ .‬הסיבוכים האפשריים מדמם הם‪:‬‬
‫‪ – Epistaxis ‬דימום מהאף‪.‬‬
‫‪ - Ecchymoses ‬נטייה לדמם תת‪-‬עורי‪.‬‬
‫‪ ‬בנשים צעירות יהיה דמם מרובה בזמן הווסת (מקשה על ה‪ .)DD-‬יכול להיות דמם מהמקוזות‬
‫למיניהן‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים חמורים יותר יכול להיות דמם ממערכת העיכול‪ ,‬דמם במוח‪ ,‬מערכת השתן וכו'‪.‬‬
‫אבל סה"כ פחות מ‪ 10%-‬יסבלו מדמם מסכן חיים רציני‪.‬‬
‫נוכח ריבוי הטסיות היינו מצפים לתת אספירין‪ ,‬אבל בשל בעיית הדמם יש ראשית לבדוק את‬
‫תפקוד הטסיות בטרם ניתן אספירין!!!‬
‫‪221‬‬
‫הסיבה לדימום היא בעיקר רכישה של ‪ type II vWF syndrome‬שבו יש ירידה בפעילות של‬
‫‪( Ristocetin‬ה‪ Ristocetin-‬הוא אנטיביוטיקה שגורמת לאגרגציה של טסיות רק בנוכחות של‬
‫‪ vWF‬ולכן ב‪ vWF syndrome-‬תהיה ירידה בפעילות שלו)‪.‬‬
‫למעשה מדובר במצב ממש אבסורדי שבו אדם שמגיע עם מיליוני תרומבוציטים לא מצליח לקרוש‬
‫(כי הטסיות לא שוות כלום) ולכן צריך לתת עירוי של טסיות אלא שגם אם ניתן עירוי כזה הרי‬
‫שמדובר בכמות שבטלה ב‪ .61-‬לכן עושים לו ‪ Plateletpheresis‬שבו מכשיר מוציא מצד אחד את‬
‫הטסיות ה"דפוקות" מדם החולה‪ ,‬ומהצד השני מכניס טסיות חדשות מבחוץ‪.‬‬
‫סה"כ הסיבוך של דמם הוא לא מאוד שכיח אולם יותר שכיח במצב הזה שחולים יסבלו‬
‫מסיבוכים תרומבוטיים (בין ‪:)01-31%‬‬
‫א‪ .‬חסימה של כל"ד קטנים‪ -‬שכיח מאוד‪ .‬ולכן התמונה היא של חולה המתלונן על כאב חזק‬
‫מאוד (איסכמי) בקצות האצבעות (כולן או חלקן) בידיים ו‪/‬או ברגליים שנעשות אדומות‪-‬‬
‫סגלגלות (‪ )Erythromelalgia‬ואנו מוצאים אצלו עלייה במספר התרומבוציטים [באופן כללי‬
‫זו תמונה שמתאימה למחלות המיאלופרוליפרטיביות אך במיוחד ל‪ – ]ET -‬זו הסיבה שבחשד‬
‫לחולה במחלה מיאלופרוליפרטיבית גם במרפאה אנו מבקשים מהחולה לחלוץ נעליים‬
‫ולהוריד גם גרביים כדי לבדוק דפקים בכל הנקודות‪ .‬כמובן שהחסימות הללו יכולות‬
‫להתרחש גם במקומות קריטיים (ב‪ CNS-‬או בעורקי הלב)‪.‬‬
‫ב‪ .‬כשליש מהחולים מפתחים ‪( Parasthesias‬הרגשת נימול בגפיים)‪.‬‬
‫ג‪ .‬במקרים קיצוניים החולים סובלים מנמק‪ ,‬גנגרנה‪ ,‬אוטם בשריר הלב או שבץ מוחי ואפילו‬
‫חולים צעירים מפתחים לעיתים ‪( Budd Chiari syndrome‬הצטברות נוזל בבטן‪ ,‬הגדלה‬
‫חריפה של הטחול והכבד וכו' [עקב חסימה של כלי הדם לאיברים אלו]‪ .‬יכול להגיע עד מצב‬
‫של חסימות←דימום←אנמיה)‪.‬‬
‫חולה אופיינית ל‪ – ET-‬מצד אחד דימום ומצד שני‬
‫‪ Erythromelalgia‬בקצות האצבעות (כאן רואים אצבע‬
‫גנגרנוטית שצריך לכרות) [השילוב של דימום ותרומבוזה‬
‫אפשרי בגלל שיש המון טסיות אבל הן לא‬
‫פונקציונאליות]‪.‬‬
‫במשטח דם היקפי רואים הרבה תרומבוציטים ענקיים‪.‬‬
‫ובמח העצם ריבוי של מגה‪-‬קריוציטים‪.‬‬
‫איך עושים אבחנה של ‪?ET‬‬
‫חשוב לדעת שלרוב (‪ )66%‬החולים שאצלם נראה עלייה‬
‫במספר התרומבוציטים לא יהיה ‪ .ET‬לרוב הסיבה תהיה‬
‫משהו ריאקטיבי (תגובה למשהו) כי טסיות גבוהות הן סוג של ‪( Acute phase reactant‬כמו חום‪,‬‬
‫כאב ושקיעת דם מוחשת)‪ .‬מאוד חשוב לזכור זאת כדי לא למהר ולעשות אבחנה ממאירה בטעות‪.‬‬
‫למעשה הרבה מצבים יכולים לגרום לעלייה במספר התרומבוציטים למשל‪:‬‬
‫‪ ‬דימום‪ ,‬המוליזה‪ ,‬ניתוח‪ ,‬טראומה‪ ,‬לידה וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים אקוטים וכרוניים‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות דלקתיות כרוניות (כמו ‪)IBD, SLE‬‬
‫‪ ‬מחלות ממאירות (ולכן למשל ב‪ NHL -‬ו‪ HL -‬אפשר לקבל תרומבוציטוזיס)‪.‬‬
‫‪ ‬כריתת טחול (הרי זה משחרר הרבה טסיות לדם)‪.‬‬
‫‪ ‬אנמיה עקב חוסר ברזל‪ -‬זו הסיבה השכיחה ביותר לתרומבוציטוזיס באוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫ולכן האבחנה היא בראש ובראשונה ע"י שלילת הדברים האחרים (אין לנו בדיקה לאבחנה‬
‫חיובית)‪.‬‬
‫גם אחרי ששללנו את המצבים הנ"ל ואנו יודעים שמדובר בתרומבוציטוזיס ראשוני ולא משני‪ ,‬אנו‬
‫עוד לא יכולים לאבחן בוודאות ‪ ET‬כי בנוסף יש לברר שלא מדובר במחלה פרוליפרטיבית אחרת‬
‫שיכולות כולן גם כן לגרום לכך‪ .‬המחלות דומות זו לזו‪ ,‬ולכן האבחנה קשה‪.‬‬
‫‪221‬‬
‫מה יכול לעזור לנו באבחנה?‬
‫א‪ .‬למעשה‪ ,‬מס' התרומבוציטים לא תמיד קובע‪ .‬נכון שאם‬
‫למישהי יש אנמיה של ‪ 00‬המוגלובין ומיליון‬
‫תרומבוציטים כנראה שזה לא ריאקטיבי‪ ,‬אבל אנחנו לא‬
‫יכולים לדעת זאת בוודאות‪ .‬גם חוסר ברזל יכול להביא‬
‫את הטסיות לערכים עצומים‪.‬‬
‫ב‪ .‬גם הקליניקה ו‪/‬או המורפולוגיה של מח העצם לא תמיד‬
‫עוזרת‪.‬‬
‫ג‪ .‬גם רמות גבוהות של ‪( Thrombopoietin‬החלבון שמופרש‬
‫על מנת לייצר עוד טסיות) לא יכולות לעזור לנו יותר מדי‪.‬‬
‫ד‪ .‬צמיחת מושבות יכולה לעזור לנו כפי שנראה בהמשך‪...‬‬
‫ה‪ .‬מוטציה ב‪ – JAK2-‬בסוף השיעור‪.‬‬
‫מסתבר אם כן ש קשה מאוד לעשות אבחנה של ‪ ET‬ולכן מה עושים אם יש אבחנה שקשה לעשות‬
‫אותה בחיוב? הגדירו קריטריונים שעוזרים לנו לא לטעות באבחנה (לא צריך לזכור)‪:‬‬
‫‪ .0‬טסיות מעל ‪.611,111‬‬
‫‪ .2‬שלא יהיה המטוקריט מאוד גבוה עם מסת כדוריות אדומות גבוהה כי אז אנו מדברים על‬
‫‪( Polycethemia vera‬מחלה מיאלופרוליפרטיבית אחרת)‪.‬‬
‫‪ .3‬שמח העצם יראה ברזל ושה‪ MCV-‬יהיה נורמאלי (שלא יהיה חוסר ברזל)‪.‬‬
‫‪ .4‬שלא יהיה כרומוזום פילדלפיה (כי אז מדובר ב‪.)CML-‬‬
‫‪ .5‬שלא יהיה יותר מדי פיברוזיס‪.‬‬
‫‪ .6‬שלא יהיו שינויים גנטיים אופיינים ל‪.MDS-‬‬
‫‪ .3‬שלא יהיו סיבות לתרומבוציטוזיס ריאקטיבי (שמנינו לעיל)‪.‬‬
‫ב‪ 66%-‬מהמקרים שרואים לא מדובר ב‪ ET-‬אלא כנראה ב‪ Thrombocytosis-‬ריאקטיבי‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ .0‬מתן נוגדי פעילות טסיות כמו אספירין בתנאי שאין נטייה לדמם (ברוב המקרים בודקים את‬
‫תפקוד הטסיות לפני מתן האספירין)‪.‬‬
‫‪ .2‬הורדת מספר הטסיות על ידי כימותרפיה [למשל תרופת ה‪ Hydroxyurea-‬שניתנת פומית‬
‫שמעכבת את האנזים ‪ .]Ribonucleoside reductase‬צריך לקחת בחשבון שזה פוגע בסינתזת‬
‫ה‪ DNA-‬ולכן יש חשש להתפתחות ‪ Secondary leukemia‬עקב הטיפול‪ .‬לכן נכון להיום‬
‫הקריטריון להתחיל לטפל בחולה ‪ ET‬בכימותרפיה הוא רק אם יש לו מעל מיליון וחצי טסיות‬
‫‪ +‬גורם סיכון‪.‬‬
‫‪ -Plateletpheresis .3‬במצבי חירום‪ .‬בחולה עם ‪ 3-4‬מיליון תרומבוציטים ומצב דימום‪.‬‬
‫‪ .4‬מתן אינטרפרון‪-‬אלפא שמוריד טסיות‪ .‬התרופה ניתנת בעיקר לנשים בגיל הפוריות או‬
‫בתחילת הריון כי תרומבוציטים גבוהים גורמים לבעיות בהריון (גם לאישה וגם לעובר‪ .‬למשל‬
‫קרישים בשליה יכולים לגרום ל‪.)Failure To Thrive-‬‬
‫‪ – Anagrelide .5‬תרופה יעילה להורדת הטסיות אך היא עלולה לגרום לפיברוזיס ולכן לא‬
‫משתמשים בה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ :‬סה"כ תוחלת החיים שמורה‪ .‬סיבות המוות הן בעיקר סיבוכים של דמם וקרישיות יתר‪.‬‬
‫אמרנו שגם למחלות המיאלופרוליפרטיביות יש פוטנציאל למעבר ל‪ Acute Leukemia-‬אבל חשוב‬
‫לציין כי ב‪ ET-‬עוד לא ברור אם זה קיים (לפי השנה‪ :‬ב‪ ET-‬פוטנציאל למעבר ל‪Acute -‬‬
‫‪ Leukemia‬הוא נדיר מאוד‪ .‬יכול להיות שהמצבים שבהם נרשם מעבר שכזה‪ ,‬התרחשו בגלל‬
‫הטיפול ולא בגלל המחלה)‪.‬‬
‫‪Myelofibrosis with Agnogenic Myeloid Metaplasia (AMM) or Idiopathic‬‬
‫)‪:Myelofibrosis (IMF‬‬
‫‪=Agno‬זר‪ .‬יש צמיחה של מח עצם במקומות זרים‪.‬‬
‫זוהי המחלה המיאלופרוליפרטיבית הנדירה מבין ארבע המחלות המיאלופרוליפרטיביות‪.‬‬
‫‪222‬‬
‫המחלה מופיעה בגילאים ‪( 41-31‬מבוגר יחסית למחלות האחרות) והיא מאופיינת בפיברוזיס קשה‬
‫במח העצם עם או בלי התעבות והתקשות של העצם עצמה (‪ .)Osteosclerosis‬פעמים רבות קשה‬
‫לעשות בדיקת מח עצם לחולה במחלה‪.‬‬
‫התוצאה של הפיברוזיס וגדילת העצם היא תמונה בדם ההיקפי שנקראת ‪Myelophthisis‬‬
‫("היזרקות של מח העצם") –תמונה מורפולוגית שמופיעה בכל המצבים שבהם מח העצם "תפוס"‬
‫(גם ע"י דברים אחרים כמו למשל מחלה ממארת)‪ .‬כלומר‪ ,‬כתוצאה מכך שהפיברוזיס והעצם‬
‫שגדלה תופסים את מח העצם‪ ,‬יש המטופויזיס מחוץ למח העצם ( ‪Agnogenic Myeloid‬‬
‫‪ .)Metaplasia (AMM) / Extramedullary Hematopoiesis‬המקומות השכיחים ביותר הם‬
‫הטחול והכבד אבל ייתכנו גם גושים גדולים ליד עמוד השדרה‪ ,‬גושים בריאות‪ ,‬בבטן וכו'‪.‬‬
‫בביופסיה של הגושים רואים רקמת מח עצם‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫מאפיין מהותי של המחלה שכמעט אין אבחנה בלעדיו הוא הגדלת טחול‪ .‬הטחול המוגדל של חולה‬
‫עם ‪ AMM‬הוא הטחול הגדול ביותר שרואים ברפואה (כנ"ל לגבי הכבד)‪ .‬הגדלת הטחול היא בגלל‬
‫ששם בדרך כלל מתפתחת רקמת מח העצם (ובגלל החסר בדם יש כל הזמן גירוי שלו)‪ .‬המצב של‬
‫טחול ענק (וזה נכון גם לגבי המחלות המיאלופרוליפרטיביות האחרות למעט ‪ ET‬שכמעט אין בו‬
‫טחול מוגדל) והוא קשור בתמונה קלינית שהרבה פעמים החולים מתים בגללה (‪.)Splenic death‬‬
‫השלכות‪:‬‬
‫א‪ .‬הטחול הענק יוצר לחץ על הקיבה והחולה לא מסוגל לאכול (‪ – Early satiety‬שובע מוקדם)‪,‬‬
‫דבר שגורם לירידה במשקל‪.‬‬
‫ב‪ .‬הטחול מתפקד ביתר משום שהוא מנסה ליצור את תאי הדם (הוא‬
‫אחראי על רוב היצירה של מח העצם) ולכן יש מצב היפרמטבולי (זה לא‬
‫המצב הטבעי‪ ,‬ולכן זה דורש יותר אנרגיה) שמלווה בחום והזעות לילה‬
‫לצד חולשה קיצונית‪.‬‬
‫ג‪ .‬לטחול הענק יש אספקה דם שהיא עדיין נורמאלית‪ ,‬ולכן לפעמים יש‬
‫אוטמים בטחול (כאבים נוראיים)‪ .‬החולה יגיע לחדר המיון עם בטן‬
‫חריפה – כאב אדיר שמונע אפילו מגע עדין מעל הטחול‪ .‬בגלל הקשר‬
‫לסרעפת יש בכל נשימה כאבים עצומים שמוקרנים גם לכתף (זה מה‬
‫שקורה בכאב דיאפגרמתי)‪ .‬בגלל הבטן החריפה החולה עלול להישלח‬
‫לניתוח‪ .‬הטיפול הוא להשכיב את החולה ולתת לו כמויות גדולות של‬
‫מורפיום‪.‬‬
‫ד‪ .‬היפרספלניזם‪ ,‬כי חלק מהדם יישאר בטחול המוגדל‪.‬‬
‫ה‪ .‬הבעיה היא שכשנותנים עירוי דם‪ ,‬הטחול עוד יותר גדל וההמוגלובין בדם לא משתנה (הטחול‬
‫צובר את כל הדם מהעירוי)‪.‬‬
‫אז מדוע לא כורתים את הטחול?‬
‫‪ ‬עלול לגרום לתרומבוציטוזיס נוראי שתביא לקרישת יתר‪.‬‬
‫‪ ‬הגוף צריך ליצור דם איפשהו‪ ,‬ואז בעיית ההגדלה תעבור לכבד‪.‬‬
‫לכן לפעמים מקרינים קצת את הטחול כדי להקטינו ולהקטין את הסבל‪.‬‬
‫מאפיין נוסף הוא ה‪ Pancytopenia-‬כאשר התמונה בדם ההיקפי היא של ‪Leukoerythroblastic‬‬
‫‪:anemia‬‬
‫‪ .0‬סטייה שמאלה בשורה הלבנה (‪ – Left shift‬תאים צעירים בדם ההיקפי)‪.‬‬
‫‪ .2‬הימצאות תאי דמעה ונורמובלסטים (תאים מגורענים) בשורה האדומה‪ .‬תאי הדמעה הם‬
‫מאפיין מאוד בולט של המחלה‪.‬‬
‫למעשה רואים זאת בכל מצב שיש תפיסה של מח העצם אבל זה מאוד בולט במחלה הזו‪.‬‬
‫בשקופית רואים תמונה אופיינית בדם היקפי שכוללת תאי‬
‫דמעה רבים‪ ,‬תאים עם גרגור בתוכם (תאים אדומים שלא‬
‫עברו הבשלה) ו‪( Myelocyte-‬תא צעיר מהשורה הלבנה)‪ .‬אם‬
‫יש ריבוי תאי דמעה שלא באדם צעיר עם תלסמיה‪ ,‬יש לחשוד‬
‫במחלה הזאת ובמיוחד אם הטחול מוגדל‪.‬‬
‫‪223‬‬
‫במח העצם רואים סיבי רטיקולין שבתוכם אפשר לראות את‬
‫המגה‪-‬קריוציטים שהם למעשה התא החולה במחלה‪.‬‬
‫הפיברוזיס נוצר עקב הפרשה של ‪ GF( PDGF‬לפיברובלסטים)‬
‫ע"י המגה‪-‬קריוציט‪ .‬תא זה הוא שחקן חשוב לא פחות‬
‫מהמיילוציטים במחלות הללו‪.‬‬
‫לעיתים קרובות המחלה מלווה גם ב‪.Osteomyelosclerosis-‬‬
‫בתמונה השמאלית קורית העצם אמורה להיות דקיקה‪ ,‬אך‬
‫לגמרי משמאל אפשר לראות שהיא מעובה‪ .‬בצילום ניתן‬
‫להתרשם מהלובן החזק של עצמות הפמור המבטא את תהליך‬
‫הסקלרוזיס‪.‬‬
‫הטיפול במחלה‪:‬‬
‫‪ .0‬במבוגרים ‪ -‬טיפול תומך שכולל מתן גורמי גדילה‪ ,‬עירוי‬
‫דם וטסיות ובמקרים יותר קשים מקרינים את הטחול‪.‬‬
‫‪ .2‬בצעירים ‪ -‬עושים השתלת מח עצם‪ ,‬אולם במחלה זו‬
‫מדובר בפרוצדורה מאוד מסוכנת עם אחוזי תמותה‬
‫גבוהים (במבוגרים מדובר על סביב ‪ 31%‬תמותה)‪ ,‬ולכן‬
‫שומרים את האופציה למצבים של אין‪-‬ברירה‪[ .‬הסיבה‬
‫לאי הצלחת ההשתלה היא מכיוון שכאן לא רק מח העצם‬
‫חולה אלא גם המיקרו‪-‬סביבה שבה גדל מח העצם חולה‬
‫ולכן אין כ"כ מקום למח העצם המושתל להיקלט]‪.‬‬
‫מבחינת הפרוגנוזה זמן החיות הוא ‪ 4-5‬שנים‪ ,‬כאשר התמותה היא בגלל אי ספיקת לב‪,‬‬
‫‪ Pancytopenia‬או מעבר ל‪.)01-21%( Acute leukemia-‬‬
‫אבחנה מבדלת ל‪ Myelofibrosis-‬יכולה להיות בין מצבים שהם ממאירים ללא ממאירים‪ ,‬שהם‬
‫כולם מצבים שתופסים את מח העצם ואינם פיברוזיס‪:‬‬
‫המצבים הלא ממאירים‪:‬‬
‫זיהומים בעיקר ‪( M. tuberculosis‬יוצרת גרנולומות במח העצם←פיברוזיס←מילופתזיס)‪,‬‬
‫‪.Histoplasmosis‬‬
‫בעיות מטבוליות בעצם (כליה‪ ,‬חוסר בויטמין ‪ ,D‬בעיות ב‪ parathyroid-‬וכו')‪.‬‬
‫‪ – Osteopetrosis‬מחלה מולדת שבה העצם היא צפופה ופריכה‪.‬‬
‫המצבים הממאירים‪:‬‬
‫כל המחלות המיאלופרוליפרטיביות יכולות בסופו של דבר לגרום לפיברוזיס‪ ,‬ולכן זו יכולה‬
‫להיות גם ‪ ET ,PV‬או ‪ ,CML‬כי בכל המחלות הללו המגה‪-‬קריוציטים משחקים תפקיד‪,‬‬
‫והיכן שהם רבים יש הרבה ‪ PDGF‬שיכול לגרום לפיברוזיס‪.‬‬
‫הרבה מחלות המטולוגיות ממאירות‪.‬‬
‫קרצינומות למיניהן‪.‬‬
‫)‪Chronic Myeloid Leukemia (CML‬‬
‫זוהי מחלה קלונאלית של תא האב הרב תכליתי במח העצם‪.‬‬
‫שכיחות ‪ 0:011,111‬מקרים חדשים בשנה‪ .‬והיא מהווה רבע ממקרי הלויקמיות במבוגרים‬
‫(המחלה נדירה בילדים)‪.‬‬
‫הדבר האופייני למחלה הוא שהחולה מראה פרוגרסיביות של מחלה ממארת (מה שלא קורה‬
‫בעשור האחרון בזכות הטיפולים החדשניים)‪ .‬כידוע‪ ,‬הבעיה במחלות ממאירות אינה הגידול עצמו‬
‫אלא פוטנציאל ההתקדמות שלו (משום שהוא זו שגורם להרס מקומי ויצירת גרורות באיברים‬
‫חיוניים)‪ .‬החולה עם ‪ CML‬מתחיל בשלב כרוני שהוא ברוב המקרים אסימפטומטי אבל כבר יש לו‬
‫את הפוטנציאל להתקדם למחלה הממארת מקומית‪+‬גרורות‪ .‬עד הטיפול החדשני ‪ 011%‬מהחולים‬
‫שמתו מהמחלה התקדמו ללויקמיה חריפה (לפעמים דרך השלב המואץ ולפעמים ישירות ל‪blast -‬‬
‫‪ )crisis‬אם לא מתו קודם מסיבה אחרת‪.‬‬
‫השלב הכרוני (‪ – )Chronic phase‬ב‪ 21-31%-‬מהחולים המחלה מתגלה במקרה בבדיקה‬
‫רוטינית מםני שהשלב הכרוני הוא במרבית המקרים אסימפטומטי‪.‬‬
‫‪224‬‬
‫במקרים שהאנשים הם סימפטומטיים כבר בשלב הכרוני ניתן למצוא‪:‬‬
‫א‪ .‬אצל ‪ 85-61%‬יש הגדלת טחול שיכול לגרום לחוסר נוחות או כאב (בבטן שמאלית עליונה)‪,‬‬
‫ועשוי לגרום ל‪.Early satiety -‬‬
‫ב‪ .‬אנמיה‪.‬‬
‫ג‪ .‬הגדלת הכבד‪.‬‬
‫ד‪ .‬במקרים המתקדמים נראה סימני חולשה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הזעות לילה וחום‪.‬‬
‫ה‪( Hyperleukocytosis .‬יותר שכיח מאשר ב‪ )Acute Leukemia-‬עם ספירות מעל ‪ 511‬אלף‬
‫תאים‪ .‬לרוב לא יקרה גם עם ספירות מעל ‪ .511,111‬ב‪ AL -‬יש סכנה כבר ב‪.011,111 -‬‬
‫ו‪ - Priapism .‬קישיון קבוע וכואב של איבר המין בגלל חסימת כלי הדם הקטנים ב‪.Penis-‬‬
‫השלב הכרוני נמשך בממוצע ‪ 3-4‬שנים אבל הוא יכול להימשך גם כמה חודשים וגם ‪ 21‬שנה ואין‬
‫לנו יכולת לדעת מראש כמה זמן הוא יארך‪.‬‬
‫בבדיקת דם היקפי מוצאים‪:‬‬
‫‪ Leukocytosis ‬עם ‪( Left shift‬הרבה ‪stub‬ים‪ ,‬תאים צעירים בדם ההיקפי – פחות גרנולוציטים‬
‫בוגרים ויותר תאי פרסה וגם מיאלוציטים ואפילו סיכוי ל‪.)promyelocytes -‬‬
‫‪ ‬עד ‪ 01%‬בלסטים (גם בשלב הכרוני)‪.‬‬
‫‪.Thrombocytosis ‬‬
‫‪ Basophilia ‬ו‪/‬או ‪ Eosinophilia‬האבחנה המבדלת החשובה ביותר ללויקוציטוזיס (של ‪21-‬‬
‫‪ )31,111‬היא מצב תגובתי ולפעמים תהיה גם סטייה שמאלה‪ .‬כשנראה חולה עם לויקוציטוזיס‬
‫ונחשוד במחלה ממארת‪ ,‬אם אין בזופיליה ו‪/‬או אאוזינופיליה הסיכוי שזה ‪ CML‬הוא קטן‬
‫ביותר‪ .‬סביר יותר שזה מצב קיצוני של לויקוציטוזיס שנקרא ‪ .leukemoid reaction‬הכי נפוץ‬
‫בטיפול נמרץ‪( .‬הסיכוי שזה ‪ CML‬נמוך עוד יותר אם החולה הגיע מראש עם ערכי ‪WBC‬‬
‫תקינים‪ .‬מה פתאום שהמחלה תתחיל סתם כך?)‪.‬‬
‫בבדיקת מח העצם מוצאים‪:‬‬
‫‪ ‬היפרפלזיה קשה‪ .‬עירות של כל השורות – אדומה‪ ,‬לבנה ומגה‪-‬קריוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 01%-‬בלסטים‪.‬‬
‫‪ ‬הרבה מגה‪-‬קריוציטים‪.‬‬
‫‪( Myelofibrosis ‬פיברוזיס של מח העצם)‪ .‬עשוי להיות כבר באבחון‪.‬‬
‫בבדיקות המעבדה מוצאים‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה באנזים ‪[ )Leukocyte alkaline phosphatase ( LAP‬אנזים שנמצא בתוך כדוריות‬
‫לבנות]‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה ב‪.LDH-‬‬
‫‪ ‬עלייה ב‪.Uric acid-‬‬
‫‪ ‬נוכחות של כרומוזום פילדלפיה (‪ .)BCR/ABL‬זה ה‪ hallmark -‬של המחלה‪.‬‬
‫השלב המואץ (‪[ )Accelerated phase‬החולה בהכרח סימפטומטי] שמאופיין ב‪:‬‬
‫‪ .0‬עלייה בלתי נשלטת בספירה הלבנה‪.‬‬
‫‪ .2‬אנמיה ו‪/‬או תרומבוציטופניה שאינם מגיבים לטיפול‪.‬‬
‫‪ .3‬הגדלת טחול מהירה‪.‬‬
‫‪ .4‬מעל ‪ 01%‬בלסטים‪.‬‬
‫‪ .5‬מס' הבלסטים האאוזינופילים והבזופילים בדם ההיקפי עולה‪.‬‬
‫‪ .6‬תרומבוציטוזיס מתמיד‪.‬‬
‫‪ .3‬שינוי כרומוזומאלי נוסף לכרומוזום פילדלפיה (‪ .)clonal evolution‬זה עוזר לזהות את השלב‬
‫הזה‪.‬‬
‫‪ .Extramedullary hematopoiesis .8‬מאוד עוזר לאבחון‪.‬‬
‫‪ – Myelofibrosis .6‬פיברוזיס של מח העצם‪.‬‬
‫זהו שלב שלא תמיד קיים והחולה יכול לעבור מהשלב הכרוני ישר לשלב הבלסטי‪.‬‬
‫‪225‬‬
‫שלב המשבר הבלסטי (‪ – )Blast crisis phase‬זהו המעבר ל‪:Acute leukemia-‬‬
‫‪ .0‬מוגדר כנוכחות של מעל ‪ 31%‬בלסטים בדם ההיקפי ו‪/‬או במח העצם‪.‬‬
‫‪ .2‬מתפתח ב‪ 35-85%-‬מהחולים (הכוונה ללא טיפול בשלבים מוקדמים)‪.‬‬
‫‪ .3‬פרוגנוזה גרועה ביותר – ‪ 3-6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ .4‬בשלב זה רואים שהתא החולה לא מחויב רק לשורה הלבנה‪ ,‬ולכן הבלסטים יכולים להיות‬
‫מכל השורות (כולל לימפוציטים‪ ,‬שורה אדומה ומגה‪-‬קריוציטים)‪ .‬לכן בעקבות המכה הנוספת‬
‫נראה לויקוציטוזיס לא רק של תאים מיאלואידיים‪ .‬לרוב בחיפוש מספיק טוב אפשר למצוא‬
‫את כל הסוגים‪.‬‬
‫‪ .5‬בכל שנה יש לחולה סיכוי של כ‪ 25% -‬לעבור משבר‬
‫בלסטי‪.‬‬
‫לסיכום‪,‬‬
‫‪ ‬בדם ההיקפי של השלב הכרוני‪ -‬רואים את כל השלבים‬
‫של השורה הלבנה (נראה כמו מח עצם)‪ .‬אפשר להתרשם‬
‫שבמח העצם אין שומן‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב המואץ‪ -‬רואים תאים בשלבי התמיינות שונים‬
‫ובלסטים‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב ה‪ -Blast crisis-‬רואים בלסטים מכל השורות‬
‫(רואים בפינה הימנית עליונה בלסט לימפואידי‪ ,‬משמאלו‬
‫מיאלואידי‪ .‬התא העליון מבין השלישיה מימין למטה‬
‫הוא מגה‪-‬קריובלסט)‪.‬‬
‫מחלת ה‪ CML-‬הייתה המחלה הראשונה שבה גילו שינוי כרומוזומלי נרכש במחלה ממאירה‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ 0661‬שני חוקרים מפילדלפיה גילו את "כרומוזום פילדלפיה"‪ 03 .‬שנים מאוחר יותר הראו‬
‫שהכרומוזום הזה הוא תוצאה של טרנסלוקציה רציפרוקאלית )‪ .t(9;22‬הכרומוזום קטן כי הקטע‬
‫מכרומוזום ‪ 6‬שעובר ל‪ 22 -‬הוא מאוד גדול‪ .‬לאחר כ‪ 01-‬שנים הראו שהקטע בכרומוזום ‪ 6‬מכיל‬
‫את הגן ‪ .ABL‬ה‪ ABL-‬הוא במקור ‪ Suppressor gene‬שמתיישב בכרומוזום ‪ 22‬ליד ה‪.BCR-‬‬
‫במצב שכזה נוצר חלבון כימרי שנקרא ‪ BCR/ABL‬שהוא למעשה טירוזין קינאז עם משקל‬
‫מולקולרי של ‪( kD p210‬ב‪ ALL-‬השבירה היא מעט שונה‪ ,‬כך שהיא יכולה ליצור גם חלבון‬
‫במשקל ‪.)p190 kD‬‬
‫מסתבר שאם לוקחים את הגן ‪ BCR/ABL‬ומזריקים לעכברים טרנסגניים מקבלים ‪( CML‬התנאי‬
‫ההכרחי להוכיח ‪ CML‬הוא רק אחרי שהעכבר עבר ללויקמיה חריפה (‪.)Blast crisis‬‬
‫כלומר מדובר כאן על מקרה של גן אחד ‪ ‬מחלה אחת‪.‬‬
‫האונקוגן ‪ BCR/ABL‬עושה כל מה שאונקוגן יכול לעשות (ובצורה טובה)‪:‬‬
‫‪ ‬פרוליפרציה של תאים‪.‬‬
‫‪ ‬עיכוב אפופטוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬הידבקות לתאים‪.‬‬
‫שלושת הדברים שצריך בשביל גידול "טוב"‪.‬‬
‫נעזרים כאן בביולוגיה המולקולרית גם לאבחנה‪ .‬אין מחלה‬
‫מיאלופרוליפרטיבית נוספת עם ‪ BCR/ABL‬ולכן זה עוזר לאבחנה‪.‬‬
‫עזר גם להבנת התהליך וכיום גם לטיפול‪.‬‬
‫אנו משתמשים ב‪ PCR-‬כדי לדעת אם יש או אין את הטרנסלוקציה‪.‬‬
‫הפריימר שמכוון כנגד שני הגנים (‪ ABL‬ו‪ ,)BCR-‬מאפשר לשכפל‬
‫את המקטע רק במקרה שבו השניים צמודים‪( .‬השימוש ב‪PCR-‬‬
‫מאפשר לנו זיהוי מהיר‪ ,‬אבחנה ויכולת לתת טיפול מהיר ומעבר‬
‫לכך גם לבדוק האם אחרי טיפול המחלה חוזרת)‪ .‬הבדיקה היא כל‬
‫כך יעילה כך שניתן לזהות אפילו תא אחד "נגוע" מתוך ‪ 016‬תאים‪.‬‬
‫‪226‬‬
‫הטיפול – במשך שנים רבות הטיפול היחיד היה השתלת מח עצם אלוגנאית [שאר התרופות כמו‬
‫למשל אינטרפרון אלפא‪ ,‬הצליחו להאריך את השלב הכרוני או לגרום להפוגה (למשל‬
‫‪ )Hydroxyurea‬אך לא להיפטר מהמחלה]‪ .‬הבעיה היא שאם רוצים לעשות השתלה חייבים לעשות‬
‫זאת בשלב הכרוני (אחרת אנו מורידים את הסיכוי של החולה לחיות) אלא שאיננו יודעים לנבא‬
‫מתי החולה יעבור את השלב הכרוני (עם סיכוי שנתי של ‪ 25%‬לעבור למשבר בלסטי)‪ ,‬ומצד שני‬
‫בחולים האלה הסיכון למוות בהשתלה הוא ‪ .25%‬וכאן ישנה דילמה נוראית – למשל באה בחורה‬
‫בשלב הכרוני ואנו אומרים לה שהיא צריכה לעבור השתלה עם ‪ 25%‬סיכון תמותה‪ ,‬אולם אם היא‬
‫לא תעבור את ההשתלה יכול להיות שהיא תישאר בשלב הכרוני עוד ‪ 21‬שנה בלי הרבה בעיות‬
‫ומאידך‪ ,‬יכול להיות שהיא תעבור בקרוב לשלב המואץ ואז סיכויי ההחלמה שלה נמוכים‪.‬‬
‫‪ – HU‬רק מכניסה להפוגה המטולוגית (מורידה ספירות) ולא משפיעה על הפילדלפיה ולא על‬
‫החלבון‪.‬‬
‫בוספלאן – דומה‪.‬‬
‫אינטרפרטון – אולי משפיע על הציטוגנטיקה‪.‬‬
‫בעיה נוספת היא שרק ‪ 08%‬מחולי ‪ CML‬מוצאים תורם מתאים‪.‬‬
‫למזלנו יש היום פיתרון טיפולי נוסף ‪:Targeted therapy -‬‬
‫חברת נוברטיס מצאו תרכובת מסוימת שהיא יעילה ביותר וסלקטיבית לחלבון ה‪.BCR/ABL-‬‬
‫ושאפשר לתת אותה דרך הפה‪ .‬בעקבות הטיפול הספירות יורדות מיד‪.‬‬
‫המסר החשוב ביותר מהתרופה הזו (‪ )Gleevec/STI-571‬הוא מנגנון הפעולה‪:‬‬
‫על מנת שה‪ BCR/ABL-‬יוציא לפועל את הפעולות הנתעבות שלו כאונקוגן הוא צריך לעבור‬
‫פוספורילציה כי הוא טירוזין קינאז ולשם כך הוא צריך ‪ .ATP‬תרופת ה‪ Gleevec-‬מתיישבת‬
‫בנישה שבה ה‪ ATP-‬היה צריך להתיישב וכך הוא חוסם את האפשרות לפוספורילציה ולכן אין‬
‫פעילות של ‪ .BCR/ABL‬יש חסימה גם של ה‪ PDGF-R -‬וגם של ה‪ c-kit -‬שהוא פקטור של תאי‬
‫גזע‪ .‬בנוסף אפשר לתת את התרופה גם בכדור‪.‬‬
‫חשוב לציין שהתרופה לא מרפאת את התאים‪ ,‬אלא שברגע שהחלבון איננו‪ -‬תאי ה‪CML-‬‬
‫מאבדים את היתרון שלהם וכך זה מאפשר לתאים הבריאים להשתלט חזרה על מח העצם‪ .‬תא‬
‫הגזע נשאר‪ ,‬ולכן חייבים להמשיך ולתת את התרופה לכל החיים‪.‬‬
‫התוצאות הן מדהימות – בפעם הראשונה בעזרת‬
‫תרופה הצליחו לגרום לשינוי ציטוגנטי (היעלמות של‬
‫כרומוזום פילדלפיה)‪ .‬וההישרדות היא הרבה יותר‬
‫טובה מאשר עם אינטרפרון‪ .‬כיום הפסיקו כבר לטפל‬
‫בהשתלות‪ .‬היכולת להכניס את רוב החולים להפוגה‬
‫מולקולרית מפיחה תקווה שיהיה ניתן לטפל גם‬
‫בגידולים אחרים בזכות תכונת ה‪.tumor addiction -‬‬
‫יעדים בטיפול‪:‬‬
‫מצפים שאחרי ‪ 3‬חודשים החולה יהיה בהפוגה‬
‫המטולוגית‪ :‬הטחול נסוג‪ ,‬ספירות הדם תקינות‪ .‬זה‬
‫קורה ברוב החולים‪ .‬הדבר השני שאנחנו מצפים הוא‬
‫שלאחר ‪ 6‬חודשים בבדיקת מח עצם תהיה תגובה‬
‫ציטוגנטית (‪ 011%‬פילדלפיה ירד ל‪ 31%-‬בלבד)‪ .‬ברוב‬
‫המקרים‪ ,‬לאחר חצי שנה אין יותר כרומוזום פילדלפיה‪.‬‬
‫אחרי ‪ 02‬חודשים אנחנו מצפים לתגובה ציטוגנטית‬
‫שלמה ואחרי ‪ 08‬חודשים מצפים שכשנעשה ‪ PCR‬לא‬
‫נראה עותקים של ‪ BCR/ABL‬יותר‪.‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר לעמידות ראשונית לטיפול הוא חוסר היענות לטיפול‪ .‬יש חולים שללא‬
‫נוטלים את התרופה מאחר והם מרגישים טוב ולא מבינים מדוע יש לקחת תרופה כשמרגישים‬
‫טוב‪.‬‬
‫‪227‬‬
‫במחקר שנעשה בבריטניה גילו כי ב‪ 01%-‬מהימים במשך שלושה חודשים הנחקרים לא נטלו את‬
‫התרופה‪.‬‬
‫עמידות ראשונית יכולה גם לנבוע מבעיות ספיגה‪ ,‬אינטראקציה עם תרופות אחרות‪ ,‬רמות גליבק‬
‫בדם או רמות גליבק בתאים (בעיה בהכנסה או הוצאה מוגברת של התרופה מהתאים)‪.‬‬
‫לפני כ‪ 3-‬שנים הופיעו מקרים ראשונים של חולים שהראו עמידות לתרופה‪ .‬הסיבה השכיחה‬
‫ביותר לעמידות היא שנוצרה מוטציה נקודתית בנישה של ה‪ ATP-‬כך שה‪ Gleveec-‬לא התאים‬
‫יותר ובנוסף לכך לפעמים אפילו ה‪ ATP-‬נכנס בקלות ואפילו ביתר יעילות (וכך החלבון יותר‬
‫פוטנטי ויכול לקדם את החולה ל‪ .)blast crisis -‬למזלנו מדובר עדיין במצב נדיר‪.‬‬
‫למעשה המוטציות לא נוצרות בגלל הטיפול אלא הן קיימות עוד לפני הטיפול ומה שקורה הוא‬
‫שעקב הטיפול יש סלקציה לתאים עם המוטציה‪ .‬יודעים את זה‪ ,‬כי לאחר שהחולה הגיע למוטציה‬
‫ובודקים את הדגימות המוקדמות שלו‪ ,‬אפשר למצוא בשיעור נמוך תאים המכילים אותה‪.‬‬
‫עדיין ‪ 65%‬מגיבים טוב ל‪ Gleevec-‬אבל כל ניסיון להפסיק את הטיפול יחזיר את המחלה‪.‬‬
‫החדשות הטובות הן שיש ‪ 2‬תרופות חדשות של ‪ Super-gleevec‬שמתגברות על המוטציה‪ .‬למשל‬
‫ה‪ dasatinib -‬שהיא דור שלישי‪ .‬היא עובדת בנוסף גם על ‪ .RAS‬מתוך ‪ 33‬המוטציות הידועות‬
‫באתר המטרה‪ ,‬התרופות מתגברות על ‪ 32‬מהן‪.‬‬
‫קיים היום ויכוח אם לכל חולה ‪ CML‬שאובחן להתחיל טיפול בדור ראשון או שני של ‪.Gleevec‬‬
‫‪)Primary polycythemia( Polycythemia Vera‬‬
‫מדובר על מצב שבו יש עלייה במספר התאים האדומים‪ .‬גם כאן הסיכוי שכשנראה חולה בפנימית‬
‫עם פוליציתמיה שזה יהיה ‪ Polycythemia Vera‬הוא לאין ערוך יותר קטן מהסיכוי שיהיה לו‬
‫‪ Polycythemia‬אחרת שאינה ראשונית‪:‬‬
‫‪ - Secondary polycythemia‬יש הרבה הפרשת יתר של ‪.EPO‬‬
‫‪ - Relative polycythemia‬הרמה של ה‪ EPO-‬תקינה‪.‬‬
‫ב‪ Polycythemia vera -‬רמת ה‪ Epo -‬תהיה תקינה או נמוכה‪.‬‬
‫ב‪ Secondary polycythemia-‬יכולה להיות עלייה מוצדקת ב‪ )Appropriate( EPO-‬כלומר באמת‬
‫צריך יותר תאים אדומים למשל‪:‬‬
‫א‪ .‬מצבי היפוקסיה סביבתית‪.‬‬
‫ב‪ .‬מחלות לב וכל"ד‪.‬‬
‫ג‪ .‬מחלות ריאה‪.‬‬
‫ד‪ .‬גבהים‪.‬‬
‫ה‪ .‬מחלות עם אפיניות גבוהה של חמצן להמוגלובין (פוליציתמיה משפחתית‪ ,‬כי אז דרושים יותר‬
‫ויותר תאים אדומים)‪.‬‬
‫אבל יכולה להיות גם הפרשה מוגברת ללא צורך (‪ ,)Inappropriate‬מה שגרוע יותר‪ .‬למשל‪:‬‬
‫א‪ .‬במצבים של מחלות כליה שונות‪.‬‬
‫ב‪ .‬פיברומה של הרחם‪.‬‬
‫ג‪.Hepatocellular carcinoma .‬‬
‫ד‪ .‬גידולים במוח‪.‬‬
‫ב‪ Relative polycythemia-‬מספר התאים האדומים הוא בגבול העליון של הנורמה אולם נפח‬
‫הפלזמה הוא בגבול התחתון של הנורמה ולכן מדובר על ‪ .Relative polycythemia‬לכן‬
‫בהמוגלובין ובעיקר בהמטוקריט נקבל ערכים גבוהים‪ .‬עם זאת‪ ,‬רמת ה‪ EPO-‬תקינה‪.‬‬
‫מתי זה קורה?‬
‫א‪ .‬הסיבה השכיחה ביותר היא מצבים של התייבשות (בגלל חוסר בשתייה‪,‬‬
‫הקאה‪/‬שלשול‪/‬כוויות‪/‬משתנים‪/‬מחלת מעי כרוני שגורמת לשלשול כרוני וכו')‪.‬‬
‫‪228‬‬
‫ב‪.‬‬
‫‪ Stress (spurious) polycythemia‬למשל אצל גברים עצבניים‪ ,‬מעשנים עם יתר לחץ דם‪,‬‬
‫חומצה אורית גבוהה‪ .‬יכול להופיע בתסמונת בשם ‪ ,Gaisbock's syndrome‬אדם שהיה‬
‫מאוד פלאטורי – גוון אדום סגלגל עם אזניים בולטות (כי הן מלאות דם)‪ .‬הוא היה מאוד‬
‫אמביציוזי ועצבני‪ .‬מעשן‪ .‬ביתר לחץ דם אחד הטיפולים הראשונים הוא משתנים‪ ,‬שיכולים‬
‫לגרום גם כן לפוליציתמיה‪ .‬באדם שמראש הייתה לו פוליציתמיה הדבר הזה יכול לדחוף את‬
‫ההמטוקריט שלו לרמה סימפטומטית עם אפשרות למצב קרישתי‪.‬‬
‫לעומת המצבים הנ"ל (‪ )Relative or secondary‬כאשר מדברים על ‪Primary Polycythemia‬‬
‫(‪ )Polycythemia Vera‬רמת ה‪ EPO-‬תהיה נמוכה (לפעמים נורמאלית) אך לא גבוהה‪.‬‬
‫הגישה לחולה עם ‪:Erythrocytosis‬‬
‫א‪ .‬שלילת סיבות ל‪ Secondary polycythemia-‬על ידי אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,‬ריוויון‬
‫חמצן בדם‪.‬‬
‫ב‪ .‬בשביל לשלול ‪ PV‬נעריך את גודל הטחול‪ ,‬נסתכל על ספירות נוספות‪ ,‬נבדוק מסת ‪,RBC‬‬
‫רמות ‪ EPO‬וכו'‪ .‬כמו כן אם לוקחים דם של חולה ללא ‪ PV‬ומנסים לגדל מושבות של‬
‫תאים אדומים על מצע חצי נוזלי‪ ,‬תאים נורמאליים לא יגדלו בכלל (אם לא נשים ‪,(EPO‬‬
‫ואילו ב‪ PV-‬תהיה צמיחה ספונטנית ללא תוספת של ‪( EPO‬הסיבה היא מוטציה בגן‬
‫שנקרא ‪.)JAK2‬‬
‫ג‪ .‬אם לא נמצא ‪ PV‬ולא ‪.Stress polycythemia  Secondary polycythemia‬‬
‫סימנים קליניים של ה‪:PV-‬‬
‫א‪ .‬כאב ראש (בגלל העלייה בנפח הדם)‪ ,‬גרד (אופייני ל‪[ )PV-‬למעשה גרד יש בכל המחלות‬
‫המיאלופרוליפרטיביות‪ ,‬זה גרד שונה מזה של לימפומות בכך שהוא מופיע אחרי מקלחת חמה‬
‫והוא נובע מהפרשה של סרוטונין‪ .‬גרד שכנראה נובע מעלייה במספר תאי המאסט‬
‫והבאזופילים]‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬טשטוש ראיה (שני אלה במצבי המטוקריט גבוה מאוד) והזעות‬
‫לילה (כמו כל מחלה מיאלופרוליפרטיבית)‪.‬‬
‫ב‪ .‬מראה פלטורי (סומק סגלגל בפנים)‪ ,‬גודש של כלי דם ברטינה‪.‬‬
‫ג‪ .‬הגדלת טחול‪.‬‬
‫ד‪ .‬דמם או קרישיות יתר‪ .‬כמו ב‪ ET -‬גם כאן הדימום יכול לנבוע ממצב ‪ vW‬נרכש של טסיות‬
‫החולה‪.‬‬
‫ה‪ .‬לחץ דם גבוה‪.‬‬
‫ו‪ .‬התקפי גאוט (חומצה אורית גבוהה)‪ .‬שכיח בכל המחלות המיאלופרוליפרטיביות הגורמות ל‪-‬‬
‫‪ turnover‬גבוה ולכן עלייה באוראט‪.‬‬
‫ז‪ .‬ומשום מה יש שכיחות יותר גבוהה של כיב פפטי‪.‬‬
‫רואים את הצבע הפלטורי‪ ,‬הגודש בכלי הדם הרטינאליים (קרקעית העין) והגודש בלחמיות‪ .‬מח‬
‫העצם מסונן כולו‪ ,‬כמעט בלי שומן‪ .‬אפשר לזהות מגה‪-‬קריוציטים‪ .‬לכן לא מפתיע אותנו שיש‬
‫במחלה גם פעמים רבות מיילופיברוזיס בגלל ה‪.PDGF -‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫א‪ .‬עלייה בהמוגלובין‪ ,‬בהמטוקריט‪ ,‬ב‪  RBC-‬מעלה את ה‪( RBC MASS-‬מסת התאים‬
‫האדומים)‪ .‬יכולה להיות עלייה בלויקוציטים ובטסיות‪.‬‬
‫ב‪ .‬ויטמין ‪ B12‬גבוה‪.‬‬
‫ג‪ EPO .‬נמוך או נורמאלי‪.‬‬
‫ד‪ .‬מח עצם היפרצלולרי עם ריבוי כל השורות‪ ,‬כאשר השינויים הכרומוזומאליים האפשריים הם‬
‫בעיקר חוסר בכרומוזום ‪ 21‬בזרוע ארוכה (–‪ ,)20q‬חוסר בכרומוזום ‪ 8‬או ‪.6‬‬
‫ה‪ .‬עלייה בצמיגות הדם – ההמטוקריט יכול להשפיע על צמיגות הדם‪.‬‬
‫ו‪ .‬אם רוצים לגדל במעבדה תאים אריתרואידיים בתרבית יש להוסיף ‪ .Epo‬לעומת זאת‪ ,‬תאים‬
‫אדומים של חולה ‪ PV‬בתרבית יצמחו ספונטנית ללא ‪( EPO‬אם כי הם עדיין זקוקים‬
‫להורמון)‪.‬‬
‫ז‪ .‬חומצה אורית גבוהה הגורמת להתקפי ה‪.gout -‬‬
‫‪229‬‬
‫ח‪ .‬מוטציה ב‪.Jak2 -‬‬
‫כמו ב‪ ,CML-‬גם כאן יש מהלך פרוגרסיבי של המחלה‪:‬‬
‫‪ ‬מתחילים בחולה האסימפטומטי (לפעמים יש הגדלה של הטחול)‪ .‬באופן קלאסי יש עלייה‬
‫במספר האריתרוציטים והתרומבוציטים‪ .‬לא תמיד מזהים את השלב הזה‪.‬‬
‫‪ ‬מתקדמים לשלב ה‪ .Erythrocytic-‬הרבה אריתרוציטים‪ .‬הרבה פעמים יש תרומבוציטוזיס‬
‫ולויקוציטוזיס‪ .‬פעמים רבות יש קרישים‪ ,‬דימומים וגרד‪ .‬השלב הזה שווה ערך לשלב הכרוני של‬
‫ה‪ ,CML-‬הוא יכול להימשך הרבה שנים‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב הבא יש מעין מעצור (‪ )Inactive phase‬המתבטא בכך שהחולה הפסיק לדמם‬
‫וההמוגלובין וההמטוקריט שלו מגיעים לערכים רגילים ואפילו נמוכים‪ .‬ברם זה סימן לא טוב‬
‫כי זה אומר שאנו מתקרבים לשלב הבא ‪‬‬
‫‪ ‬שלב ה‪( ]Postpolycythemic Myeloid Metaplasia[ PMM-‬מקביל לשלב המואץ ב‪.)CML-‬‬
‫בשלב הזה מח העצם התמלא בפיברוזיס וכמו שראינו קודם הטחול מתחיל להחליף אותו‬
‫ולגדול על כל התופעות הכרוכות בכך (‪ .)splenic death‬זה פעמים רבות מלווה בסימנים‬
‫סיסטמיים‪ .‬‬
‫‪ ‬אם שלב זה מתקדם במקביל ל‪ blast crisis -‬הוא הופך להיות ‪ .Acute Leukemia‬זה שוב‬
‫מדגים שלא האריתרובלסט (תא אב מחויב) הוא שעבר התמרה‪ ,‬אלא תא האב הלא מחויב‪.‬‬
‫מה רואים בשלבים השונים?‬
‫‪ ‬בשלב האסימפטומטי‪ -‬טחול מוגדל ועלייה ב‪.RBC-‬‬
‫‪ ‬בשלב ה‪ -Erythrocytic-‬עלייה בכל ספירות הדם‪ ,‬גרד‪ ,‬קרישיות ו‪/‬או דימום‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב ה‪ Inactive-‬החולה לא צריך הקזות דם או תרופות‪.‬‬
‫‪ ‬בשלב ה‪ -PMM-‬פיברוזיס במח העצם‪ ,‬אנמיה‪ ,‬הגדלת הטחול‪ ,‬סימפטומים סיסטמיים (חום‪,‬‬
‫איבוד במשקל)‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫ראשית יש לאמת את האבחנה‪ .‬הטיפול הוא בעיקר ע"י הקזות (מנסים לשמור על רמה של‬
‫המטוקריט מתחת ל‪ .)51%-‬מנסים להימנע מכימותרפיה עד כמה שאפשר כדי להימנע מלויקמיה‬
‫משנית עקב הטיפול‪ .‬זה לא פשוט כי כשמקיזים דם לחולה (למשל ‪ 300cc‬תוך שבוע) זה גורם‬
‫לחסר ברזל שעלול לגרום לתרומבוציטוזיס קשה (שמתווסף לאריתרוציטוזיס ולתרומבוזיס)‪.‬‬
‫במצבים כאלה צריך כימותרפיה‪ ,‬כדי להוריד את שני סוגי התאים ולצאת מהלולאה‪.‬‬
‫כמו כן ישנם מצבים בהם אי אפשר להקיז חולה עם ‪ PV‬לפני שעושים טיפול כימותרפי‪ .‬נותנים‬
‫‪ allopurinol‬למנוע את ההיפראוריצמיה‪.‬‬
‫במצבים של ‪ Thrombocytosis‬אסור לעשות הקזת דם כי אנו רק נעלה את צמיגות הדם ואת ה‪-‬‬
‫‪( Thrombocytosis‬לכן לפעמים יש להוריד קודם את הטסיות ע"י תרופות [‪INF- ,Hydroxyurea‬‬
‫‪ ]α‬ורק אז לעשות את ההקזה)‪.‬‬
‫נקודה חשובה לסיום – אם מגיע חולה עם פוליציתמיה (לא משנה הסיבה) הרבה פעמים זה מלווה‬
‫בלחץ דם גבוה‪ .‬חשוב לדעת ש אסור לתת לו משתנים כי אנו יכולים להעביר אותו משלב‬
‫אסימפטומטי לחולה עם ‪.CVA‬‬
‫נותנים חוסמי היסטמין (‪ )H1, H2‬למנוע גרד (אף שהוא מושפע גם מהסרוטונין‪ .‬משום כך זה‬
‫כנראה לא יותר מדי מועיל) ומתן אספירין במינון נמוך למנוע צמיגות של הדם‪ .‬נותנים רק מעט‬
‫אספירין כי התרומבוציטים עשויים להיות מראש לא כ"כ מתפקדים בגלל המנגנון שהוזכר‪.‬‬
‫פתופיסיולוגיה‪ :‬יודעים הרבה‪ ,‬אך זה טרם הביא לפריצת דרך בטיפול‪ .‬יודעים שהתא הבעייתי‬
‫הוא תא האב הרב‪-‬תכליתי ושיש צמיחת מושבות ספונטנית כאמור‪.‬‬
‫כיום יודעים שמי שגורם לפוליציתמיה זה הרצפטור ל‪ .EPO‬ברצפטור הנורמלי כשלא קורה כלום‬
‫לטירוזין‪-‬קינאז הזה שנקרא ‪ JAK2‬אין סיגנאל‪ .‬כאשר ה‪ EPO‬נקשר אליו‪ ,‬הוא עובר‬
‫פוספורילציה ועוד תהליכים ובעקבות כך יש יצירה של אריתרוציטים‪ .‬בפוליציתמיה ורה גם ללא‬
‫‪231‬‬
‫חשיפה ל‪ ,EPO‬הרצפטור ה‪ JAK2 -‬נשאר כל הזמן מזורחן ואז יש כל הזמן ‪signal transduction‬‬
‫ויצירה של אריתרוציטים‪ .‬הסיבה לכך שיש כל הזמן פוספורילציה היא מוטציה שנקראת ‪JAK2‬‬
‫‪.mutatation‬‬
‫עכברים חסרי ‪ JAK2‬מתים ביום ‪ 02‬בגלל היעדר תאים אדומים‪ .‬כלומר גם באטיולוגיה של העובר‬
‫יש קשר בין הרצפטור לתאים אדומים‪ .‬מסתבר שהמוטציה היא בעמדה ‪ 603‬והיא מוטציית ‪gain‬‬
‫‪.of function‬‬
‫מוטציית ‪ JAK2‬מופיעה ב‪ 05% -‬מהחולים ב‪ ,PV‬ב‪ 50% -‬מה‪ ET -‬וב‪ 50% -‬מה‪ .IMF -‬ב‪-‬‬
‫‪ CML‬עדיין יש רק מוטציה אחת‪ ,‬ולכן ה‪ BCR/ABL -‬הוא הדבר היחיד שמבדיל בין ארבע‬
‫המחלות‪ .‬בנוסף ב‪ CML -‬לעולם אין מוטציה ב‪.JAK2 -‬‬
‫יש כיום טיפול חדש ב‪ .JAK2 inhibitors-‬לא מדובר פה בגן אחד=מחלה אחת (כמו ב‪.)CML-‬‬
‫התרופה מקטינה את הטחול ומסירה את הגרד‪.‬‬
‫קריטריונים לאבחנה‪ :‬בעבר היה צורך להדגים רשימה ארוכה כדי שניתן יהיה לקבוע אבחנה של‬
‫פוליציתמיה ורה‪ .‬כיום מספיקים שני קריטריונים כדי להדגים שזו אינה פוליציתמיה תגובתית‬
‫(עלייה בכמות הכדוריות האדומות או המטוקריט גבוה ומוטציה ב‪ .)JAK2-‬צריך עדיין להוכיח‬
‫שזה לא ‪ ET‬או ‪.IMF‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ההתפתחות היא מתא אב שיכול לשכפל את עצמו או להתחלק ולעבור דיפרנציאציה‪ .‬יש‬
‫‪ primitive progenitor‬של המערכת הלימפטית וכן אחד של המערכת המיילואידית‪ .‬בכ"א מהם‬
‫יש תאים ‪.commited precursors‬‬
‫אם התא שרכש טרנספורמציה הוא תא לימפואידי שמחוייב לתא ‪ ,B‬נקבל מחלה ‪ CLL‬או ‪small‬‬
‫‪ limphocytic lymphoma‬ועוד‪ .‬אבל אם התא שעבר את ה‪ aquired abnormality-‬הוא תא צעיר‬
‫המחלה תהיה ‪ ALL‬של ‪ T ,B‬או ‪ .NK‬אם הפגיעה בתא האב המיילואידי שהוא כבר ‪commited‬‬
‫מדובר ב‪ .AML-‬אם הפגיעה היא בתא האב הרב תכליתי‪ ,‬זה יכול להיות ‪ .MDS/MPS‬בתוך ה‪-‬‬
‫‪ ,MPS‬אם התא העיקרי שעבר שינוי הוא התא המיילואידי נקבל ‪ .CML‬אם התא העיקרי הוא‬
‫המגה קריוציט זה יכול להיות ‪ ET‬או ‪ .idiopathic myelofibrosis‬אם התא שעבר טרנספורמציה‬
‫הוא אריתרואידי מדובר ב‪.PV-‬‬
‫טיפול בזיהומים בחולה הנויטרופני – ד"ר יעקב סטרכילביץ'‬
‫‪231‬‬
‫*סיכום זה התאפשר בעזרתם האדיבה של מוטי ושני‬
‫בעבר חולים שלא קיבלו טיפול ב‪ AML-‬מתו תוך מספר שבועות‪ .‬כאשר התחילו לטפל באמצעות‬
‫כימותרפיה‪ ,‬הגידול הרג פחות‪ ,‬אך יותר חולים מתו מזיהומים‪ .‬יחסית‪ ,‬פחות חולים מתים היום מהמחלה‬
‫עצמה הודות לשילוב בין כימותרפיה לבין שיפור הטיפול בזיהומים‪.‬‬
‫הזיהומים מתרחשים כאשר מופר שיווי המשקל בין מנגנוני האלימות של המחוללים לבין מנגנוני ההגנה‬
‫של הגוף‪ .‬החולה הנויטרופני הוא דוגמת קיצון למצב בו מנגנוני ההגנה נעלמים‪ ,‬וגם מחוללים לא אלימים‬
‫יחסית יכולים לגרום למחלה מסכנת חיים‪.‬‬
‫מנגנוני ההגנה של הגוף כוללים מערכות טבעיות שמונעות חדירה‪ .‬העור מגן מפני הפלורה הנורמלית‬
‫שנמצאת על פניו‪ .‬רירית המעיים‪ ,‬גם מפרישה נוגדנים מסוג ‪ IgA‬ועליה גם נמצאת הפלורה הנורמלית‬
‫שמונעת חדירה של חיידקים פתולוגיים (כשלושה ק"ג ממשקל גופנו הוא חיידקים)‪ ,‬כמו גם מערכת‬
‫החיסון התאית‪ .‬פגיעה בכל אחת מהמערכות החיסוניות גורמת לפגיעה אופיינית ולזיהומים מסוימים‪.‬‬
‫החולים כיום מורכבים יותר והטיפולים הכימיים שהם מקבלים מגוונים‪ .‬כל טיפול כימי נותן תמונה‬
‫קלינית אחרת מבחינת הנזק הנגרם‪ .‬כימותרפיה קונוונציונאלית גורמת לפגיעה בסינתזה של הדנ"א‪ .‬לכל‬
‫תרופה מסוג זה יש תופעות לוואי של נזק לתאים הנורמליים – למשל כיבים בתאי אפיתל המעי (כתוצאה‬
‫משימוש במתוטרקסאט)‪.‬‬
‫הטיפולים הביולוגיים וההורמונליים החדשים גורמים לפגיעה סלקטיבית יותר במערכת החיסונית‪ ,‬ולכן‬
‫הנטייה לזיהומים ספציפית יותר‪ .‬השתלות מח עצם הן נושא מורכב בהקשר של זיהומים – סוג ההשתלה‬
‫ומאפיינים שונים שלה (דילול תאי ‪ .)GvHD ,T‬יוצא שחולה שמתחיל לסבול מ‪ AML -‬עובר שלבים‬
‫שונים של המחלה שבה הוא פגיע בפני סוגים משתנים של זיהומים‪ .‬הפגיעה היא ארוכת טווח – חודשים‬
‫ושנים בהם החולים חשופים לזיהומים‪ ,‬הודות לפגיעה לא רק בנויטרופילים אלא גם בשאר רכיבי‬
‫המערכת החיסונית‪.‬‬
‫בשלב הראשון שלאחר קבלת הטיפול הכימי החולה סובל מנויטרופניה‪ .‬בזמן הנויטרופניה יש סכנה‬
‫לזיהומים בחיידקים‪ ,‬פטריות ווירוסים‪ .‬יש שינוי בהרכב המזהמים‪ ,‬בהתחלה מדובר יותר על וירוסי הרפס‬
‫ובהמשך יותר על ‪ ,CMV‬למשל‪ .‬הנויטרופניה היא הפגיעה הקלאסית – היא גורמת בעיקר לזיהומים‬
‫בקטריאליים‪ ,‬בעיקר גראם חיוביים‪ ,‬וכן שמרים ועובשים‪ .‬פגיעה במערכת החיסון התאית‪ ,‬גורמת‬
‫לזיהומים ויראליים‪ ,‬בעיקר זיהומי ההרפס למיניהם (‪ .)CMV, EBV, HSV‬יכולה להיות פגיעה‬
‫בחיסוניות תאי ה‪ T -‬שגורמת לרגישות לשחפת (בעיקר ב‪ ,RA-‬טיפול ב‪ .)TNF -‬פגיעה בתאי ה‪T-‬‬
‫יכולה לגרום לזיהומים בפטריות‪ .‬פגיעה בייצור הנוגדנים יכולה לגרום לזיהום על ידי חיידקים מסוימים‬
‫כמו הפנאומוקוק‪ .‬כריתת טחול מגדילה את הסיכון לזיהומים על ידי בקטריות בעלות קפסולה‪.‬‬
‫‪232‬‬
‫נויטרופניה מוגדרת כפחות מ‪ .PMN 511-‬נויטרופניה קשה‬
‫היא פחות מ‪ .PMN 111-‬הנויטרופניה יכולה להיות קלה או‬
‫קשה‪ ,‬קצרה או ממושכת‪ .‬בגרף ניתן לראות שככל שמשך‬
‫שהנויטרפניה ארוך יותר הסיכון לזיהומים קשים עולה‪ ,‬כך‬
‫גם ככל שהנויטרפניה קשה יותר‪ .‬חולים שיש להם‬
‫נויטרופניה קשה מעל שבוע או שבועיים יסבלו כולם‬
‫מזיהום! נויטרופניה מסוג זה מאפיינת כמעט את כל חולי‬
‫הלויקמיה אקוטית שקיבלו טיפול מתאים‪...‬‬
‫באופן קלאסי‪ ,‬המזהם היה ‪ .Pseudomonas aeruginosa‬מדובר בספסיס קשה עם תמותה מהירה – תוך‬
‫‪ 48‬שעות‪ .‬כיום ל‪ 233-‬מהחולים שסובלים מחום בזמן הנויטרופניה יש זיהום (לא ידוע מה יש לשליש‬
‫הנותר‪ ,‬אולי חום מתרופות‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬תמט של רקמת ריאה‪ ,‬זיהום לא ידוע‪ .)...‬בשליש מתוכם יש‬
‫חיידק מוכח בדם‪ ,‬אך אצל האחרים אי אפשר לראות בקטרמיה אך אפשר לראות עדות קלינית לזיהום‬
‫באחד האיברים‪ ,‬בעיקר זיהום בדרכי הנשימה‪.‬‬
‫הכימותרפיה פוגעת גם בריריות ויש מוקוזיטיס קשה – הרס‬
‫של תאי האפיתל של המעיים‪ ,‬כיבים‪ ,‬מעבר של חיידקים‬
‫מהפלורה הנורמלית אל הדם‪ .‬מקור הזיהום העיקרי של חולים‬
‫נויטרופנים היא חדירה של חיידקים מהמעיים לזרם לדם‬
‫(בעיקר המעי הגס)‪ .‬ברוב המקרים זהו הזיהום הראשון שקורה‬
‫– בשבוע הראשון של הנויטרופניה‪ .‬כל החולים נחשפים גם‬
‫לעירוי ארוך טווח שמאפשר מעבר של חיידקים מהעור לדם‪.‬‬
‫החולים ניזונים דרך הוריד וגם שקית האוכל שלהם עלולה‬
‫להזדהם‪ .‬כלומר‪ ,‬הטיפול הרפואי הוא גורם חשוב לפגיעה בזמן‬
‫הנויטרופניה‪ .‬מסיבה זו‪ ,‬לא מבצעים בדיקה רקטלית בחולים‬
‫נויטרופנים מחשש להחדרה של חיידקים לזרם הדם‪.‬‬
‫מדוע יש חום אם יש פגיעה במערכת החיסונית?‬
‫הרי מקור החום הוא בהפרשת ציטוקינים על ידי מערכת‬
‫החיסון?! מסתבר שהכימותרפיה דווקא לא מדכאת את החלק הזה של המערכת האימונית משום מה‪ .‬לכן‬
‫חום הוא המדד היחיד לזיהום אצל חולה נויטרופני‪ .‬החום עלול לבטא זיהום שיכול להיות קטלני‪ ,‬למרות‬
‫היעדר דלקת – זיהום בעור‪ ,‬זיהום בריאה לא יגרמו לדלקת אלא לחום בלבד אפילו שיש כבר זיהום בזרם‬
‫הדם‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב מאד לקחת תרביות דם באופן תכוף על מנת לזהות בקטרמיה‪ .‬כך אפשר לראות שלקרוב‬
‫משליש מהחולים יש חיידק בזרם הדם‪ .‬רובם המכריע של הזיהומים בעבר היה של חיידקים גראם‬
‫שליליים ‪ -‬בעיקר ‪ ,pseudomonas‬אח"כ עלו יותר ה‪ enterobacteriacae-‬וחלק מהזיהומים הם‬
‫פוליבקטריאליים‪ .‬דווקא החיידקים הנפוצים ביותר במעי‪ ,‬החיידקים האנאירוביים לא גורמים בדרך כלל‬
‫לספסיס לחולים הללו‪ .‬חיידקים שגורמים לספסיס הם החיידקים הגראם שליליים האירוביים שיכולים‬
‫לגרום לספסיס שיוביל לשוק ולמוות בתוך ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫אתר המטרה הראשון במעלה של החיידקים בדם הוא הריאות (הוא הראשון מבחינת שכיחות ומבחינת‬
‫חשיבות)‪ .‬החולים לא יסבלו מדלקת כי אין מערכת חיסון תקינה שתגרום לה‪ ,‬אך הזיהום יגרום לנמק של‬
‫הריאה ולקושי בנשימה‪ .‬אם יש רמה כלשהי של נויטרופילים אפשר יהיה לראות מעט תסנין בריאות‬
‫ברנטגן‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬יהיו כאבים בחזה‪ ,‬קוצר נשימה והיפוקסמיה‪ .‬בשלב הראשוני יגיעו חיידקים לריאות‪,‬‬
‫בשלבים מתקדמים יותר יהיו שם גם עובשים‪ .‬לסיכום‪ ,‬זיהום עם מיעוט קליניקה שעלול להוביל לתמותה‬
‫מהירה‪.‬‬
‫איבר מטרה נוסף הוא העור‪ .‬בעבר היו מחליפים עירוי באופן תדיר‪ ,‬ורידים היו נסתמים והטיפול היה‬
‫קשה מאד‪ .‬כיום משתמשים בעירויים ארוכי טווח‪ ,‬הם מוחדרים באמצעות תעלה‪ ,‬דרך התת‪-‬עור ואל‬
‫הוריד הסאב‪-‬קלוויקולארי‪ .‬התעלה הפלסטית אמורה להגן מפני חדירה של חיידקים‪ ,‬אבל הם יכולים‬
‫להיכנס דרך הברז דרכו מכניסים אינפוזיות ותרופות ואז הצוות המטפל מכניס חיידקים לתוך החולים‪ .‬כאן‬
‫‪233‬‬
‫מדובר על הפלורה הנורמלית של העור‪ Stap. aureus ,CoNS ,‬וגם חיידקים גרם שליליים‪ .‬באיזור‬
‫הפרי‪-‬אנאלי נמצאים חיידקים אנאירוביים שאינם יכולים לחדור דרך המעי אך הם חודרים דרך פי הטבעת‬
‫(לכן לא עושים בדיקה רקטלית) – שוב‪ ,‬יהיה כאב באזור ללא תגובה דלקתית‪ .‬גם פטריות מסוג קנדידה‬
‫יכולות לחדור‪ .‬העור יכול להיות מקום החדירה של החיידקים וגם ההתבטאות הקלינית של הזיהום –‬
‫כאשר נראה ביטויים עוריים באזורים שונים בגוף‪ ,‬החיידק הגיע מהעור לדם‪ .‬אפשר לראות במצגת‬
‫תופעה של נמק בעור שהוא ביטוי קלאסי של ספסיס גראם שלילי‪.‬‬
‫‪ .necrotizing enterocolitis – Typhilitis‬במעי הימני‪ ,‬יש מתח רב יותר בדופן (הוא רחב יותר)‪.‬‬
‫חיידקים חודרים טוב יותר ויש פגיעה באספקת הדם‪ .‬החולה מתלונן על כאבים בבטן ימנית תחתונה – לא‬
‫בגלל אפנידציטיס‪ ,‬אלא בגלל החיידקים שפוגעים במעי‪ .‬ב‪ CT -‬אפשר לראות אוויר בדופן המעי‪ ,‬אבל‬
‫אין אבצס כי אין נויטרופילים‪.‬‬
‫חולים נויטרופנים בטיפול נמרץ משולים לצלחת אגר – כל מה שיבוא – יגדל! לכן חשוב מאד לטפל‬
‫באנטיביוטיקה‪ .‬כאמור‪ ,‬הפלורה במעי ובעור אחראית לרוב הנזק‪ .‬בשנות ה‪ '71-‬רוב הספסיס נגרם‬
‫כתוצאה מזיהומים גראם שליליים‪ .‬כיום יש עלייה בשיעור הקוקים הגראם חיוביים‪ ,‬אם כי בשנים‬
‫האחרונות כולם גורמים לזיהום כאחד‪ .‬כמובן שהטיפול הראשוני הוא באנטיביוטיקה‪ .‬כך מחסלים את‬
‫הפלורה הטבעית‪ ,‬אך העירוי והכיבים נשארים‪ ,‬כך שיש נתיב ישיר לפטריות שנותרו שם לתוך הדם‪.‬‬
‫הזיהום הוא בראש ובראשונה על ידי שמרים‪ .‬ככל שזמן הנויטרופניה אורך יותר‪ ,‬יש סיכוי גובר‬
‫שהשמרים יגיעו לרמה שתאפשר להם לגרום לזיהום‪ .‬בחולים שעברו נוטירופניה של שבועות אורכים‪,‬‬
‫בעיקר אחרי השתלת מח עצם ולא בטיפול כימותרפי רגיל‪ ,‬הם יכולים גם לשאוף עובשים שגורמים להרס‬
‫של הריאה ולדימום כתוצאה מהרס של כלי הדם בריאות‪ .‬החולים מתים מפטרת פולשנית בריאות‪ .‬אצל‬
‫חולים שהחלימו אפשר לראות תגובה דלקתית‪ ,‬קפסולה שאפשר לראות ב‪ CT -‬של אבצס שנותר‪ .‬אצל‬
‫החולים אפשר לראות תפטיר באף‪ ,‬בעיניים ובריאות (בנתיחה שלאחר המוות)‪.‬‬
‫בשנות ה‪ '71-‬המוקדמות הבינו שבחולים הללו לא ניתן לחכות עד לתרבית שתיתן אבחנה ראשונית‬
‫לחיידק – בינתיים החולה ימות! לכן‪ ,‬למרות שרק בשני שליש מהחולים שיש להם חום בזמן נויטרופניה‬
‫מדובר בזיהום‪ ,‬כל החולים הסובלים מחום בזמן נויטרופניה יימצאו בטיפול אנטביוטי רחב טווח שיכסה‬
‫את כל המחוללים העלולים לגרום למוות מהיר‪ .‬בראש ובראשונה מדובר ב‪ .P. aeruginosa-‬הטיפול‬
‫הראשון היה בביתא‪-‬לקטם ואמינגליקוזיד (נמצא יעיל במחקרים משנות ה‪ '71-‬שקצת בעיתיים מבחינה‬
‫מתודית‪ ,‬אבל אף אחד לא מתכוון לחזור עליהם‪ ,‬כי זה ברור שזה מציל חולים)‪ .‬הטיפול באנטיביוטיקה‬
‫הביא לירידה בתמותה מזיהומים מ‪ 75% -‬בעבר ל‪ 5%-‬היום‪.‬‬
‫חשוב לזכור שכל עוד החולה נויטרופני‪ ,‬למרות שהחום ירד‪ ,‬הוא חשוף לזיהום‪ .‬ברגע שמתחילים‬
‫אנטיביוטיקה‪ ,‬מפסיקים אותה רק כאשר הנויטרופניה מסתיימת‪ .‬בגל הבא של החום‪ ,‬כבר יש חיידקים‬
‫עמידים – ולכן צריך לשנות את האנטיביוטיקה עוד לפני התרבית‪ .‬ברור שיש צורך גם בטיפול כנגד‬
‫שמרים בפאזה השנייה‪ .‬כל הטיפולים הללו חייבים להמשך עד שהמערכת החיסונית מסתדרת‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬מדובר על תקופה קשה מאד לאחר קבלת‬
‫הכימותרפיה ועלינו מוטלת האחריות לשלומם של‬
‫החולים‪ .‬למעשה‪ ,‬זהו טיפול בסיבוכי הטיפול שלנו‪.‬‬
‫כיום יודעים שיש הבדל בין חולים נויטרופנים‬
‫שונים‪ ,‬למשל חולים שיש להם נויטרופניה כתוצאה‬
‫מטיפול בגידולים סולידיים זקוקים לטיפול פחות‬
‫אגרסיבי‪ .‬יש ריבוד לפי קריטריונים מסוימים –‬
‫עוצמת המחלה‪ ,‬מחלות רקע וכו'‪.‬‬
‫לכאורה‪ ,‬טיפול אנטיביוטי מניעתי פשוט יגרום‬
‫לסלקציה לחיידקים ופטריות עמידות‪ ,‬אך יש‬
‫עבודות שמראות שבחלק מהחולים טיפול מניעתי‬
‫מועיל ולפעמים עושים זאת‪ .‬יש גם טיפול מונע‬
‫‪234‬‬
‫לנויטרופניה – מתן ‪ G-CSF‬כדי לעודד את מח העצם לפני מתן הכימותרפיה‪ .‬טיפול כזה אמור להפחית‬
‫את חומרת ומשך הנויטרופניה‪.‬‬
‫‪235‬‬
‫רפואת הפה בחולה ההמטולוגי – ד"ר יהודה צדיק‬
‫*ושוב תודות מקרב לב למוטי ושני (‪:-‬‬
‫הטיפול הדנטלי בחולה ההמטולוגי הוא נושא חשוב ביותר‪ .‬בתקופה הנויטרופנית‪ ,‬הפה הוא מקור מסוכן‬
‫לזיהומים רבים‪ .‬כמו כן‪ ,‬צריך לשקול היטב כיצד לטפל בבעיות דנטליות אצל חולים המטולוגיים‪ .‬למצב‬
‫השיניים השפעה חשובה מבחינה חברתית ואישית‪ .‬בניגוד לרוב איברי הגוף‪ ,‬רקמות הפה אינן עוברות‬
‫רגנרציה‪ ,‬והפה הוא גם איבר רגיש מאד המועד לחוליים‪.‬‬
‫אנמיה ‪ -‬באנמיה מכל סוג אפשר לראות לשון חלקה‪ ,‬כואבת‪ ,‬אטרופית‪ .‬לעיתים תהיה קנדידה‪ ,‬בקצות‬
‫הפה (‪ ,)angular stomatitis‬על הלשון‪ ,‬באורופרינקס‪ .‬יש שכיחות גבוהה יותר של אפטות בחלל הפה‪.‬‬
‫חשוב להדגיש‪ ,‬שאפטה אינה כל כיב בפה‪ ,‬אלא רק כיבים שטוחים מצופים בפסאודו‪-‬ממברנה של פיברין‬
‫לבן‪-‬אפרפר או צהבהב (חלוקה למיינור ומייג'ור על פי הגודל‪ ,‬כאשר המיינור מהווה ‪ .81%‬סוג נוסף‬
‫נקרא ‪ .)herptiform‬מיעוט ממקרי האפטות נובעים מאנמיה‪ ,‬שיכולה להיגרם לעיתים גם ממחלת קרוהן‬
‫או צליאק‪.‬‬
‫תלסמיה ‪ -‬תלסמיה של מבוגרים היא מחלה חדשה‪ .‬במצגת אפשר לראות צילום פנורמי נורמלי של‬
‫הלסתות מול צילום של חולה תלסמיה – הלסתות גדולות מאוד‪ ,‬הקורטקס דק יותר‪ ,‬הסינוסים‬
‫המקסיליאריים נעלמים הודות לפלישה של מח העצם‪ ,‬עצם הזיגומה מאד לא מסוידת‪ .‬לא ברור האם ניתן‬
‫להשתיל שיניים בחולים כאלה‪ ,‬לא ברור אם שן תותבת תחזיק מעמד בגלל שינויים בעובי העצם עקב‬
‫השתלטות מח העצם‪.‬‬
‫תרומובוציטופניה ‪ -‬תרומובוציטופניה מאופיינת בפטכיות בעיקר בחיך הרך‪ .‬יכול להיות דימום ספונטני‬
‫מהחניכיים וכן קרישים גדולים‪.‬‬
‫נויטרופניה ‪ -‬בנויטרופניה יש זיהומים עוריים שיכולים לכאוב מאד‪ .‬כיב נויטרופני הוא כיב דמוי אפטה‬
‫(שטוח‪ ,‬מכוסה בפיברין)‪ .‬הכיבים הללו נגרמים כתוצאה מכך שהמיקרופלורה חודרת אל הכיבים הללו‬
‫דרך מיקרו‪-‬פציעות שמתרחשות תדיר ביום יום‪ .‬באפטה רגילה‪ ,‬כמו באנמיה‪ ,‬אפשר לראות אודם סביב‬
‫הכיבים‪ ,‬אודם שמעיד על תהליך דלקתי‪ .‬בכיב הנויטרופני אין אודם מכיוון שאין תהליך דלקתי‪ .‬אין הרבה‬
‫מה לתת במקרה כזה‪ ,‬בעיקר תרופות לשיכוך כאבים מקומי ולכיסוי‪.‬‬
‫לויקמיה ‪ -‬בלויקמיה‪ ,‬בעיקר אקוטית אך גם בכרונית יש עיבוי קלאסי של החניכיים‪ .‬הסימן הראשון‬
‫למעבר מ‪ MDS -‬ל ‪ AML‬יכולה להיות נפיחות של החניכיים‪ .‬הנפיחות נגרמת כתוצאה מהסתננות של‬
‫תאי הגידול אל תוך החניכיים‪ .‬מכיוון שהחולים גם תרומובציטופניים יהיה דימום‪ ,‬יהיו זיהומים בגלל‬
‫נויטרופניה‪ ,‬חיוורון של המוקוזה האורלית בגלל האנמיה‪ .‬ההיפרטרופיה יכולה להיות גם בחך‪.‬‬
‫לימפומה ‪-‬הביטוי של לימפומות מאד לא ספציפי‪ .‬בכל מקרה יש ביטוי אחר‪ .‬למשל‪ ,‬אפשר לראות‬
‫נפיחות שעקירה וטיפול שיניים לא סייעו לה‪ ,‬ואובחנה לבסוף כ‪ B cell lymphoma -‬בחלל הפה‪ .‬חיילת‬
‫בת ‪ ,21‬הרגישה סתימה באף‪ ,‬רופאת אא"ג נתנה טיפות להקלת הגודש‪ .‬אחרי שבועיים התלונה על כאב‬
‫בחך – היה כיב ענק‪ ,‬הופנתה לרפואת הפה בתל השומר‪ .‬ב‪ CT -‬אפשר לראות שהגידול תופס את כל‬
‫החלק השמאלי של האף‪ .‬מהפריצה לחיך הגידול חדר למוח – החיילת נפטרה‪.‬‬
‫סיבוכי טיפולים‬
‫מוקוזיטיס – מוקוזיטיס בחלל הפה פוגעת ב‪ 111% -‬מהחולים שמקבלים הקרנה לאיזור ראש‪-‬צוואר‪.‬‬
‫חולים שמקבלים כימותרפיה כהכנה להשתלת מח עצם סובלים מכך ב‪ 81% -‬בערך‪ .‬בכימותרפיות אחרות‬
‫הפגיעה מעט פחות שכיחה‪ .‬מדובר בעיקר על התרופות ‪ MTX‬ו ‪ .5-FU‬לכן‪ ,‬לפעמים אפילו כהכנה‬
‫להקרנה במיקוד על חלל הפה‪ ,‬דואגים להזנה ישירות לקיבה‪.‬‬
‫ההנחיות היום של הגופים העוסקים במניעת מוקוזיטיס בעולם מדברים על‪:‬‬
‫‪ .1‬היגיינה אוראלית‪ -‬שטיפות מרובות במי מלח או סליין‬
‫‪236‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪( - Benzidamine‬סוג של ‪ )NASAID‬שמסייעת בטיפול (הבעיה היא שהגרסה היחידה של‬
‫התרופה הזו המשווקת בארץ מכילה גם אלכוהול וזה כואב לחולים‪.)...‬‬
‫שבבי קרח – בחולים שמקבלים את הכימותרפיה במנה אחת (ולא בטפטוף איטי) נותנים במקביל גם‬
‫קרח בפה‪ .‬לא יודעים מדוע‪ ,‬אך כנראה בגלל שיש האטה של הזרימה בכלי הדם‪ ,‬הכימותרפיה פחות‬
‫מגיעה אל הפה‪.‬‬
‫‪" -Palifermin‬תרופת הפלא"‪ .‬מדובר על גורם גידול של קרטינוציטים‪ ,‬הוכח כיעיל‪ ,‬ניתן לפני‬
‫הטיפול‪ .‬זהו טיפול יקר מאד ‪ ₪ 25,111-‬לטיפול‪.‬‬
‫לייזר‪ -‬עוזר גם למניעה וגם לטיפול – לא ברור בדיוק למה‪ ,‬אבל מסתבר שזה עוזר בכל אורכי הגל‬
‫והעוצמות‪.‬‬
‫משככי כאבים‪ -‬בעיקר מורפין‪.‬‬
‫‪ -coating agents‬מכסים את האזור הפגוע‪ .‬הכאב נובע כתוצאה מחשיפה של רקמת החיבור‪.‬‬
‫חושבים שכמו בטיפול באפטות הכיסוי יסייע גם לכאב‪ .‬יש תכשיר שנקרא אפיסיל‪.‬‬
‫טיפול אנטיביוטי‪ ,‬אנטי‪-‬פונגאלי וכנגד הרפס‪ -‬בלי קשר למוקוזיטיס אלא בגלל הנויטרופניה‪ .‬חולים‬
‫שמקבלים רק הקרנות בדרך כלל סובלים ממוקוזיטיס ללא נויטרופניה‪ ,‬וכך אפשר לראות שאצל‬
‫חולים מוקרנים שלא סובלים מנוטירופניה‪ ,‬התכשירים הללו לא עוזרים למניעת מוקוזיטיס‪.‬‬
‫( מוקוזיטיס נגרם כתוצאה מציטוקינים שהורגים את תאי האפיתל – זהו לא תהליך זיהומי ולכן‬
‫אנטיביוטיקות לא עוזרות! אבל‪ ,‬בכימותרפיות‪ ,‬המוקוזיטיס מגיע במקביל לנויטורפניה ולכן הטיפול‬
‫בשניהם נעשה במקביל‪ ,‬מכיוון שהמוקוזיטיס מהווה פתח כניסה למזהמים)‪.‬‬
‫ביטויים בפה לאחר השתלת מח עצם ‪ -‬יש ‪ GvHD‬אקוטי וכרוני‪ .‬ציקלוספורין גורם להגדלת חניכיים‬
‫שונה מזו של לויקמיה‪ .‬יש סיכוי גדול יותר ללימפומה בכל הגוף ובפה וכן ‪ SCC‬חוזרת בחלל הפה‬
‫(מבצעים כריתה מהלשון או הלחי‪ ,‬אך החולים שורדים)‪ .‬יש פיגמנטציה סביב העור והלחי‪ .‬ה‪GvHD -‬‬
‫הכרוני מתבטא בנגעים ברירית‪ ,‬בכיבים‪ ,‬יובש‪ ,‬פיברוזיס קשה סביב הפה עד שאי אפשר לפתוח את הפה‬
‫אפילו לאוכל ודיבור‪ .‬כירורג פה ולסת פותח את זוויות השפתיים ותופר (עד לפעם הבאה‪.)...‬‬
‫טיפול קרינה ‪ 111% -‬מהחולים שמקבלים הקרנות יפתחו יובש פה‪ 21% ,‬משתקמים‪ ,‬השאר סובלים‬
‫מזה לכל החיים‪ .‬מדובר בתופעת לוואי איומה‪ ,‬החולים רוצים למות – הפה שורף‪ ,‬מציק‪ ,‬אי אפשר לדבר‬
‫או לאכול‪ .‬היעדר רוק גורם לנגעי עששת אופייניים בצוואר השיניים‪ .‬כיום אין לנו פתרון ליובש בפה‪,‬‬
‫מדובר באטרופיה של בלוטות הרוק (בעקרון אפשר לטפל באמצעות ‪ – Pilocarpin‬אגוניסט מוסקריני‬
‫שמאפשר לגרות את מעט הרקמה הבלוטית שנותרה‪ ,‬אך לא תמיד נותרת בלוטה בכלל‪ .‬מנסים זאת תמיד‬
‫למרות תופעות הלוואי‪ .‬הטיפול העיקרי הוא טיפול תומך – מניעת זיהומים‪ ,‬טיפול בעששת ועוד)‪.‬‬
‫בלסתות יש ‪ – osteoradionecrosis‬אזור נמק בלסתות שמפתחים עד ‪ 11%‬מהחולים שמקבלים הקרנה‬
‫לראש‪-‬צוואר‪ .‬אפשר לראות לדוגמא במצגת חולה שניסו להשתיל לו שתל לאחר ההקרנות ונוצר שבר‬
‫פתולוגי‪.‬‬
‫ביספוספונאטים ‪ -‬תרופה שיש לה שלושה דורות‪:‬‬
‫‪ -Non-nitrogen-containing BP .1‬בעל פוטנטיות נמוכה‬
‫‪ -Linear nitrogen-containing BP .2‬בעל פוטנטיות בינונית (‪)Pamidronte, Alendronte‬‬
‫‪ -Ring nitrogen-containing BP .3‬בעל פוטנטיות גבוהה (‪)Zoledronic acid, Risedronate‬‬
‫ה‪ T1/2 -‬שלהם בעצמות הוא כ‪ 11-‬שנים‪ .‬יש להם כמה תפקידים‪ .‬המרכזי שבהם הוא פעילות אנטי‪-‬‬
‫אוסטאוקלסטית בעצמות השונות בגוף‪ .‬לכן יש פגיעה בשיחלוף העצמות באופן כללי‪ .‬יש גם פעילות‬
‫מסוימת כנגד גידולים‪ ,‬ואנטי‪-‬אנגיוגנית‪.‬‬
‫‪ BP‬יכול להינתן דרך הפה (פוסאלאן)‪ ,‬ואז הוא משמש לעיתים קרובות מאד לטיפול באוסטאפורזיס (‬
‫נלקח אחת לשבוע) וכן למחלת ‪ .Paget‬במתן ‪ IV‬התרופה משמשת לטיפול ב‪( MM -‬אחת לחודש מסוג‬
‫‪ ringed‬או ‪ )liner‬גם בגרורות לעצמות ובטיפול בהיפר‪-‬קלצמיה על רקע סינדרום פארא‪-‬נאופלסטי‪.‬‬
‫בחולי תלסמיה הסובלים מכאבי עצמות משתמשים גם כן בתרופה (יש גם טיפול אחד לשנה ‪ IV‬בחולות‬
‫אוסטאופורזיס)‪.‬‬
‫‪237‬‬
‫בשנת ‪ 2113‬תיארו תופעת לוואי של נקרוזיס בלסתות של חולים שקיבלו את הטיפול‪ .‬אפשר לראות‬
‫דוגמא במצגת כיצד העצם נאכלת‪ .‬לבסוף הלסת תישבר‪ ,‬כבר כעת החולה סובלת מפארא‪-‬סתזיה כתוצאה‬
‫מפגיעה בעצב‪ .‬אפשר לראות עצם חשופה‪ ,‬נמקית‪ ,‬מוגלה‪ .‬יהיה גם אודם מסביב‪ ,‬כאב‪ ,‬ניידות שיניים‪,‬‬
‫נוירופתיה‪ ,‬הליטוזיס (ריח רע מהפה)‪ .‬המחלה מכונה ‪BRONJ (Bisphosphanate related‬‬
‫)‪.osteonecrosis of the jaw‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪ ,‬על פי שלושה קריטריונים‪:‬‬
‫‪ .1‬עצם חשופה לשמונה שבועות לפחות‬
‫‪ .2‬טיפול בביספוספונאטים בעבר (כזכור‪ ,‬לתרופה ‪ T1/2‬של ‪ 11‬שנים)‬
‫‪ .3‬העדר היסטוריה של הקרנות ללסתות (אז מניחים שהנקרוזיס נובע מההקרנות‪ .‬זו הגדרה היסטורית‬
‫וייתכן שישנו אותה)‪.‬‬
‫ההגדרות הללו בעייתיות מאד‪ ,‬כי אי אפשר להוכיח זאת בביופסיה‪ ,‬מיקרוביולוגיה או הדמיה – לכן‪,‬‬
‫האבחנה היא קלינית בלבד‪.‬‬
‫‪:Staging‬‬
‫‪ - 1‬סימפטומים לא ספציפיים‪ .‬אין עצם חשופה‬
‫‪ - 1‬עצם נקרוטית חשופה ללא דלקת‬
‫‪ - 2‬עצם נקרוטית חשופה עם דלקת (כאב‪ ,‬מוגלה)‬
‫‪ - 3‬מעורבות אקסטרה‪-‬אוראלית (‪ ,cutaneous sinus tract‬מעורבות של הסינוס המקסילרי‪ ,‬שבר‬
‫פתולוגי)‬
‫אפשר לראות במצגת חולה שעברה מ ‪ stage 3‬ל‪ stage 1 -‬לאחר טיפול באנטיביוטיקה‪ .‬העצם עדיין‬
‫חשופה‪ ,‬אך אי אפשר לבצע כירורגיה‪ ,‬לכאורה צריך להוציא את העצם המתה החוצה‪ ,‬אך למעשה הפצע‬
‫שייווצר בניתוח לא יחלים כי העצם עדיין פגועה‪.‬‬
‫השכיחות של התופעה עדיין לא ידועה‪ ,‬כי מדובר על תופעה חדשה‪ .‬מעריכים כי מדובר על סדר גודל של‬
‫‪ 1-11%‬במתן ‪ ,IV‬במתן ‪ PO‬השכיחות נמוכה הרבה יותר (כ‪ )1.111% - 1.1% -‬אך מדובר‬
‫באוכלוסייה רחבה מאד שחשופה לתרופה‪ ,‬כך שגם שיעור נמוך כ"כ הוא משמעותי מבחינת מספרים‬
‫מוחלטים‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪IV>PO ‬‬
‫‪ ‬סוג התרופה‪.‬‬
‫‪ ‬משך החשיפה‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 81-85%-‬ממי שמפתח את זה עבר טיפול שיניים לפני (טריגר) או דלקת בשיניים‪3‬חניכיים‪.‬‬
‫‪ ‬גיל מתקדם‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים שגם ככה מפריעים לריפוי פצע (סוכרת‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬עישון)‪.‬‬
‫‪238‬‬
‫הגישה למחלות לימפופרוליפרטיביות ולאנמיה – סיכום – ד"ר אלכס גורל‬
‫*ושוב תודות לשני ומוטי‬
‫מחלות לימפופרוליפרטיביות‬
‫חשוב להבין את ההיגיון הביולוגי העומד מאחורי המחלות‪ ,‬ולאחריה כמובן‪ ,‬גישה קלינית נכונה לחולים‪.‬‬
‫בהמטולוגיה אנו מכירים את הסיבות הביולוגיות למחלה בצורה טובה יותר מאשר כל תחום אחר ברפואה‪,‬‬
‫בין השאר‪ ,‬בגלל שהרקמה כל כך זמינה למחקר‪ .‬למשל‪ ,‬אנו מכירים היטב את תהליך ההבשלה של‬
‫הלימפוציט וכך אנו מסוגלים להבין טוב יותר את המחלות הלימפטיות‪.‬‬
‫ההחלטה הראשונה בהתפתחות התאים שאנו רואים בצורה ברורה היא לתא לימפתי או לא‪-‬לימפתי‪.‬‬
‫החלוקה הזו מעניינת – הרי הלימפוציטים הם תאים לבנים‪ ,‬אך מבחינה התפתחותית התאים‬
‫המייאלואידים נמצאים יחד עם שאר התאים‪ ,‬בעוד הלימפוציטים הופרדו מהם בשלב מוקדם יותר‪.‬‬
‫ההחלטה הבאה בתור היא לחלוקה לתאי ‪ T‬או לתאי ‪( B‬יש גם תאי ‪ NK‬שאנו יודעים עליהם הרבה פחות‬
‫ולכן גם הטיפול הרבה פחות יעיל במחלות הקשורות לתאים אלו)‪ .‬תאי ה‪ T -‬עוברים לתימוס להמשך‬
‫ההבשלה בעוד תאי ה‪ B -‬עוברים למח העצם (הבורסה בעופות)‪ .‬השלב הבא הוא ה‪gene -‬‬
‫‪ rearrangement‬זהו התהליך בו נקבעת הספציפיות המוחלטת של הרצפטור של הלימפוציט – ה‪TCR -‬‬
‫או הנוגדן‪ .‬זהו תהליך של בנייה של רצף ספציפי מאד של רצפטורים‪ .‬הוא מתבצע ברמת הדנ"א – גן גדול‬
‫ביותר‪ ,‬למשל האימונוגלובולין (המוכר לנו יותר מאשר ה‪ )TCR -‬מורכב משתי שרשראות כבדות ושתי‬
‫שרשראות קלות שכל אחת מורכבת ממספר רצפים שמורכבים זה לזה תוך כדי מוטציות באזורי החיבור‪.‬‬
‫התא שנוצר לאחר ה‪ gene rearrangement -‬מסוגל לייצר נוגדן ספציפי מסוג אחד בלבד‪ ,‬וזוהי תכונה‬
‫הכרחית לתפקוד מערכת החיסון – כל לימפוציט חייב לעבור אותו על מנת לצאת החוצה ממח העצם‪ .‬זהו‬
‫תהליך בזבזני שמתרחש במח העצם‪ ,‬רוב התאים מתים בשלב זה‪ .‬כנראה שכל הלימפוציטים הממאירים‬
‫עוברים גם הם תהליך זה (אם כי זה לא בטוח בגידולים מוקדמים במיוחד)‪ .‬לאחר מכן יש תהליך של‬
‫‪ class switch‬שלא נרחיב עליו ומשם תאי ה‪ B -‬מגיעים לבלוטות הלימפה ותאי ה‪ T -‬אל התימוס‪.‬‬
‫תאי ה‪ B -‬מגיעים לבלוטות הלימפה בצורה נאיבית ואינם מפרישים נוגדן‪ .‬רק לאחר החשיפה לאנטיגן‬
‫שכבר מחכה בבלוטת הלימפה‪ ,‬התא משלים את תהליך ההבשלה שלו והופך לתא מפריש נוגדן‪ .‬תאים‬
‫שלא מתאימים לאנטיגן קיים – מתים‪ .‬תאים שממשיכים להבשיל עוברים תהליך של ‪somatic hyper‬‬
‫‪ mutation‬שהופך את הנוגדן לספציפי יותר כנגד האנטיגן וכך הזיהוי הופך להיות מקסימלי‪ .‬רק תאים‬
‫שמסוגלים לעבור את כל התהליכים הללו כראוי – שורדים‪ .‬התא הבוגר יכול להפוך לתא פלסמה‪ ,‬שרובם‬
‫נמצאים במעי ומפרישים ‪( IgA‬רק ב‪ MM -‬נראה הרבה תאי פלסמה במח העצם)‪ .‬חלק מהתאים מגיעים‬
‫ל‪ marginal zone -‬שנמצאים בכל חלקי הגוף – בטחול‪ ,‬בעור‪ ,‬מתחת למוקוזת מערכת העיכול‪ ,‬בבלוטות‬
‫לימפה‪ .‬זוהי הרקמה הלימפתית הבוגרת בכל הגוף‪ .‬חלק מהתאים חוזרים למח העצם כתאי זיכרון‪ .‬התאים‬
‫הללו הם כולם תאים בוגרים‪ ,‬שמזהים סוג מסוים של אנטיגן ובעלי משך חיים ארוך‪.‬‬
‫‪239‬‬
‫ישנן מחלות לימפופרוליפרטיביות רבות‪ .‬מהי הסיבה לכך שהמחלות השונות הללו מתפתחות? כנראה‬
‫שאחת הסיבות העיקריות לסוג הספציפי של המחלה הלימפופרוליפרטיבית המתפתחת הוא השלב בחיי‬
‫הלימפוציט בו התרחשה ההתמרה הממארת‪ .‬במח העצם בתא צעיר מאד מדובר על ‪( ALL‬לימפומה‬
‫לימפובלסטית היא למעשה סוג של ‪ .)ALL‬רוב ההתמרות מתרחשות כאשר התא נחשף לאנטיגן בבלוטה‬
‫– מדובר על פרוליפרציה מאד אינטנסיבית – הגרעין פתוח‪ ,‬בתהליך שיעתוק – התמרה שמתרחשת אז‬
‫תגרום ל‪ .DLBCL -‬בשלב שלאחר מכן‪ ,‬המחלה שתיווצר תהיה לימפומה פוליקולרית‪ ,‬כאשר יש פחות‬
‫שעיתוק ופעילות של התא‪ .‬כמובן שלימפומה מסוג ‪ marginal zone‬היא של התא הבוגר – יכולה‬
‫להיות בטחול‪ ,‬בבלוטת לימפה‪ ,‬מתחת לריריות מערכת העיכול (‪ )MALT‬מדובר על אותה מחלה‪ .‬מחלת‬
‫הודג'קין מתפתחת ב‪ germinal center -‬בבלוטה בזמן ההבשלה‪ ,‬אפשר לסמן בדיוק מתי אבל זה שלב‬
‫יותר מסובך‪ .‬יש הבדל בין תאים שהם ‪ mutated‬לתאים שהן ‪ non-mutated‬ב‪ ,CLL -‬הראשונים הם‬
‫תאים מאוחרים יותר מהאחרונים‪ ,‬כאמור ההיפרמוטציה מתרחש לאחר החשיפה לאנטיגן‪ MM .‬נובעת‬
‫מהתמרה ממארת של תאי פלסמה‪ ,‬מדובר בשלב מאוחר‪ ,‬אם כי ההתמרה כנראה בתאי המוצא לתאי‬
‫הפלסמה ואינה במח העצם אלא בבלוטת לימפה – ומשם יש נדידה של התאים למח העצם‪Burkitt's .‬‬
‫‪ ,lymphoma‬למרות שהיא אגרסיבית מאד‪ ,‬נובעת מהתמרה של תאי זיכרון‪( .‬יש רק לויקמיה אחת –‬
‫‪ ,ALL‬כל השאר הן לימפומות גם אם הן בדם)‪.‬‬
‫אפשר לבצע חלוקה למחלות מוקדמות (‪ )ALL‬ובשלות (כל השאר)‪ .‬את המחלות הבשלות יותר אפשר‬
‫לחלק ל‪ NHL ,MM -‬ו‪ .HD -‬החלוקה הזו היא ביולוגית (רק ב‪ HD -‬יש משמעות ל‪.)B symptoms -‬‬
‫‪ MM‬היא למעשה ‪ indolent lymphoproliferative disorder‬אך היא אינה לימפומה‪.‬‬
‫הגישה לאנמיה‬
‫אנמיה – הגדרה פיסיולוגית‪ ,‬אין מספיק המוגלובין על מנת לשאת את החמצן הדרוש לרקמות‪.‬‬
‫עלינו לשאול את עצמנו ‪ 3‬שאלות‪ ,MCV:‬ספירת רטיקולוציטים והאם יש מעורבות של שורות נוספות‪.‬‬
‫‪MCV‬‬
‫‪ MCV‬נמוך‪:‬‬
‫‪ ‬מחסור בברזל‬
‫‪ ‬נשאות לטלסמיה‬
‫‪ ‬מחלה כרונית (‪)31%‬‬
‫‪ ‬אנמיה סידרובלסטית (מחלה נדירה מאד‪ ,‬צריך להכיר רק את השם)‬
‫‪ MCV‬נורמלי‪:‬‬
‫‪241‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שלב מוקדם של חוסר בברזל (עד שההמוגלובין לא ירד מתחת ל‪ 01-‬לא נראה ירידה ב‪-‬‬
‫‪)MCV‬‬
‫מחלה כרונית (ב‪ 31%-‬מהמחלות הכרוניות ה‪ MCV-‬יהיה תקין)‬
‫כשל כלייתי (פגיעה בייצור אריתרופויטין‪ ,‬כמעט תמיד תהיה אנמיה נורמוציטית)‬
‫‪ MCV‬גבוה‪:‬‬
‫‪ ‬אנמיה מגלובלסטית‬
‫‪ ‬אנמיות המוליטיות (נוטות להיות קשות‪ ,‬חריפות ומחייבות טיפול)‬
‫‪ MDS ‬או אנמיה אפלסטית‬
‫‪ ‬תרופות‬
‫‪ ‬היפותיירואידיזם‬
‫‪ ‬אלכוהול (עלייה קלה יחסית הנגרמת משקיעת כולסטרול ופוספוליפידים בקרום התא)‬
‫‪ ‬מחלת כבד (כנ"ל)‬
‫ב‪ MCV -‬מעל ‪ 111‬אין כמעט ‪ – DD‬אנמיה מגלובלסטית או המוליטית!‬
‫רטיקולוציטים‬
‫חשוב לזכור לא להסתמך רק על האחוז‪ .‬המינימום הוא חישוב הספירה האבסולוטית (אחוז כפול ‪.)RBC‬‬
‫רטיקולוציטוזיס מוגדר כמעל ל‪ 111,111 -‬רטיקולוציטים‪ .‬אם רוצים להיות מדויקים יותר צריך‬
‫להשתמש בספירה מתוקנת שמתחשבת גם ביחס המוגלובין וגם ב‪( RPI -‬אנחנו לא נשתמש בזה בקורס‪,‬‬
‫בגלל שזה לא מאד מדויק)‪.‬‬
‫עלייה ברטיקלוציטים ‪ -‬מאפיינת את רוב האנמיות ההמוליטיות‪ .‬רטיקולוציטוזיס צריך להחשיד בראש‬
‫ובראשונה לדימום‪.‬‬
‫ירידה ברטיקולוציטים ‪ -‬המחלות ההיפופרוליפרטיביות הן חסר ברזל‪ ,‬אנמיה מגלובלסטית [היא בעצם‬
‫אנמיה המוליטית‪ .‬יש המוליזה במח העצם – החולים צהובים מאד‪ ,‬אך אין רטיקולוציטוזיס בגלל כשל של‬
‫מח העצם (חסר ‪ B12‬גורם לכך שלמח העצם אין סובסטרט לעבוד איתו והוא לא יכול לייצר)]‪ ,‬אנמיה‬
‫אפלסטית‪ ,‬כשל מח העצם‪ ,‬ממאירויות‪ ,‬כימותרפיות‪ MDS ,‬וכו'‪.‬‬
‫שורות נוספות‬
‫לויקופניה – לא מאפיינת חסר ברזל‪ ,‬אנמיה המוליטית‪ ,‬תלסמיה אלא מחלות אחרות – ממאירות‬
‫(לויקמיה‪ ,‬לימפומה עם מעורבות מח עצם)‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬היפרספלניזם (הגדלה שגורמת בעיקר לפגיעה‬
‫בטסיות אך גם בתאים לבנים)‪ ,‬תרופות (פגיעה במח העצם או יצירת קומפלקסים אימוניים בפריפריה)‪,‬‬
‫אנמיות מגלובלסטיות (השם "אנמיה" קצת מטעה – שהרי זה למעשה תסמונת‪ ,‬והלויקופניה יכולה להיות‬
‫הביטוי המשמעותי ביותר)‪.‬‬
‫תרומובציטופניה – דומה ללויקופניה‪ ,‬אך צריך לקחת בחשבון גם ‪ DIC‬ו‪ TTP -‬שחשוב מאד לזהות‬
‫אותן מיד‪.‬‬
‫משטח דם‬
‫באופן כללי‪ ,‬חשוב מאד להסתכל במשטח‪ .‬ספירת הדם לבד לא מסוגלת להחליף את המשטח שהוא הכלי‬
‫האולטימיטיבי לאבחנה של כל המצבים ההמטולוגיים‪.‬‬
‫במצגת אפשר לראות שילובים של מאפיינים שונים‪ .‬חשוב לזכור‪ ,‬שאנמיה שבה אין רטיקלוציטים בכלל‬
‫הוא באנמיה מגלובלסטית‪ 24 .‬שעות אחרי זריקה ראשונה של ‪ B12‬נצפה לראות עלייה ברטיקולוציטים‬
‫– מח עצם תקין שחסר לו סובסטרט‪.‬‬
‫בתלסמיה מייג'ור יש פעמים רבות רטיקולוציטוזיס משמעותי עם ‪ MCV‬גבוה‪ .‬בספירוציטוזיס ה‪MCV -‬‬
‫נמוך אך יש גם רטיקולוציטוזיס‪ .‬במצבים של הרס פריפרי יש ‪ MCV‬גבוה בזכות הרטיקלוציטוזיס‬
‫(אנמיה חרמשית‪ ,‬חוסר ‪ ,)G6PD‬מלריה‪.‬‬
‫אנמיה המוליטית ‪ ,‬תרומובוציטופניה עם רטיקלוציטוזיס מכוונת ל‪.DIC -‬‬
‫‪241‬‬
‫גישה לתרומובציטופניה‬
‫הגישה מבוססת באופן מוחלט על הסתכלות במשטח בשילוב עם בדיקות‪ .‬האם מדובר בתרומובוציטופניה‬
‫אמיתית או לא? חבל להתחיל בירור בשביל פסאודו‪-‬תרומבוציטופניה‪ .‬לכן חשוב מאד להסתכל במשטח‪.‬‬
‫זו תופעה חוזרת! נכון שגם חולה עם פסאודו‪-‬תרומובוציטופניה יכול לפתח תרומבוציטופניה אמיתית‪,‬‬
‫ולכן צריך לשים לב לקליניקה ולא לשלוח כל הזמן חולים למיון‪...‬‬
‫אם יש שברי תאים? זוהי השאלה החשובה ביותר מכיוון שהיא מעידה על ‪ TTP‬או ‪ .DIC‬זוהי‬
‫האינדיקציה היחידה להעיר את ד"ר גורל כשהוא כונן בלילה‪ PTT ...‬גבוה מעיד על ‪ PTT ,DIC‬תקין על‬
‫‪.TTP‬‬
‫אם אין שברי תאים אבל ‪ WBC‬גבוה (בייחוד אם אין ספסיס) חשוב לחשוד בלויקמיה‪ .‬ספירה לבנה‬
‫נמוכה ובעיקר אנמיה – ‪ MCV‬תקין מכוון אותנו שוב ללויקמיה‪ MCV .‬גבוה מכוון אותנו לחסר ‪B12‬‬
‫או ל ‪ .MDS‬לכן‪ ,‬חשוב מאד להסתכל על כל המרכיבים של הספירה בכל מצב (זה נכון כנראה לכל תחום‬
‫של רפואה)‪.‬‬
‫אם יש ספלנומגליה – אם לא מצליחים למשש והחשד מספיק גדול‪ ,‬משתמשים באולטרא‪-‬סאונד‪ ,‬הסיבה‬
‫להיפרספלניזם יכולה להיות שורה של מחלות המטולוגיות‪ .‬אם הכל תקין והתרומבוציטופניה היא מבודדת‬
‫נחשוד ב – ‪ .ITP‬צריך לשקול העמקת בירור – בדיקת מח עצם‪ ,‬ולפעול על פי החשד‪.‬‬
‫‪242‬‬