‫ה ממושכת‬
‫היפוקסמיה‬
‫ה פוקסמ‬
‫בחולה צעיר עם דלקת‬
‫ריאות‬
‫מיכל שטיינברג‬
‫מכון הריאות‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‬
‫פרשת החולה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בן ‪ ,35‬בריא בד"כ‪ ,‬אינו מעשן‬
‫חום ‪ 38‬שבועיים‪ ,‬שיעול יבש ובהמשך כיחי‬
‫קוצר נשימה‬
‫רולידד‪+‬זזינאט‬
‫נאט‬
‫רולידד ‪ <-‬רול‬
‫אוגמנטיןן ‪ <-‬רול‬
‫פול‪ -‬אוגמנט‬
‫טיפול‬
‫ט‬
‫נתווספו כאבי פרקים‪ ,‬שלשול מימי והקאות‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪38 C, BP 120/76, RR 18/min, SO2‬‬
‫‪38⁰C,‬‬
‫‪BP 120/76, RR 18/min, SO2‐ 93%‬‬
‫יתר הבדיקה כולל האזנה לריאות‪ -‬תקינה‬
22/8/2011
24/8/2011
‫ המשך‬-‫מפרשת החולה‬
Lab: WBC 12K, Hb 13.3, plt 465K, LDH 429,
CRP 8.69 mg/dl [n<0.5]
pH 7.436, PCO2 34, PO2 55, HCO3 23.8
IV Rocephin+ -‫ורידי‬
‫טיפול תוך ור ד‬
‫ ט פול‬,‫שפוז‬
‫אישפוז‬
‫א‬
inh. Salbutamol+ipratropium ,levofloxacin



,‫ ירידת חום ומדדי דלקת‬, ‫תחת טיפול שיפור איטי‬
30/8/2011
‫אבל עדיין היפוקסמיה‬
%FEV1
37
%FVC
50
FEV1/FVC
62
RV
197
TLC
81
/
%RV/TLC
227
DLCO
49%
Mycoplasma
M
l
P
Pneumonia
i IgM
I M
positive , other serologic markers
neg. or IgG
I G +ve
+

Chest CT scan 28/8/2011
‫האבחנה??‬
‫מה האבחנה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מחלת חום ‪ ,‬מיעוט תסנינים ריאתיים עם הפרעה‬
‫חסימתית וכליאת אויר קשה וירידה בדיפוזיה‬
‫מיקופלסמה ‪+ IgM‬‬
‫‪ ‬ברונכיוליטיס‪ -‬זיהומי? מיקופלסמה ? מזהמים אחרים‪-‬‬
‫‪Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp, Chlamydia‬‬
‫)‪ ?psittachi, Coxiella burnetii (Q fever‬וירוסים‪ ? RSV -‬אדנו?‬
‫ברונכיוליטיס לא זיהומי?‬
‫ל‬
‫‪‬‬
‫‪Mycoplasma Pneumonia‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אורגניזם פרוקריוטי‪ ,‬הקטן ביותר‬
‫המסוגל להתרבות עצמאית‬
‫‪adherence‬‬
‫‪dh‬‬
‫‪proteins‬‬
‫בעל חלבוני היצמדות‪i -‬‬
‫ בעלי זיקה לתאי אפיתל נשימתי‬‫מייצר‬
‫צר‬
‫ם‪ ,‬מ‬
‫נשימתיים‬
‫ם נש מת‬
‫לתאים‬
‫כשהתא נצמד לתא‬
‫‪ Hydrogen peroxide‬וסופראוקסיד הגורמים‬
‫ק לתאי האפיתל ולריסניות שעליהם‪.‬‬
‫נזק‬
‫חלק מהנזק נגרם במנגנונים אימונולוגיים‪-‬‬
‫‪bacterial mediated autoimmunityy‬‬
,‫רקמות הומניות )מוח‬
‫מיקופלסמה הינם בעלי פעולה כנגד ק‬
‫נוגדנים כנגד ק‬
(‫ מפרקים‬,‫ פריקרד‬,‫ כליות‬,‫אריתרוציטים‬
Baseman
ase a JJB,, Reddy
eddy S
SP,, Dallo
a oS
SF. Interplay
e p ay between
be ee mycoplasma
ycop as a su
surface
ace p
proteins,
o e s,
airway cells, and the protean manifestations of mycoplasma-mediated human infections.
Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(4 Pt 2):S137.

From: Mandell: Mandell
Mandell, Douglas
Douglas, and Bennett
Bennett'ss Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th ed.
::‫ם‬
‫עוריים‬
‫ם עור‬
‫ביטויים‬
‫ב טו‬



A, Stevens-Johnson syndrome in a child with M.
M
pneumoniae infection.
B, Raynaud phenomenon in a young woman with M.
pneumoniae infection and high titers of cold
agglutinins.
C,, Necrosis of distal extremities in a p
patient with
sickle cell disease who contracted M. pneumoniae
infection accompanied by very high cold agglutinin
titers.
,‫ דוקסיציקלין‬,‫האורגניזם רגיש למאקרולידים‬
(levofloxacin, ‫פלאורוקוינולונים בעלי טווח רחב‬
moxifloxacin))

Stephen G Baum, MD Mycoplasma pneumoniae infection in adults
in: uptodate.com
‫‪‬‬
‫‪ 10 1994-1998:‬מקרי ברונכיוליטיס ‪(National Jewish‬‬
‫)‪Medical and Research Center, Denver, CO‬‬
‫‪‬‬
‫‪(PCR + 1 (IgM+‬‬
‫‪ 2) M.‬סרולוגיה )‪I M+‬‬
‫‪M Pneumoniae‬‬
‫‪P‬‬
‫מהם ל ‪ 3‬זיהום מוכח ב ‪i‬‬
‫‪‬‬
‫תפקודי נשימה רסטריקטיביים ללא כליאת אויר!‬
‫‪‬‬
‫אזיתרומיציןן בלבד )‪(1‬‬
‫ם )‪ (2‬או אז תרומ צ‬
‫סטרואידים‬
‫ם‪ +‬סטרוא ד‬
‫מאקרולידים‬
‫פול‪ :‬מאקרול ד‬
‫טיפול‬
‫ט‬
‫‪‬‬
‫כל שלושת החולים החלימו‬
Pneumonia and Bronchiolitis in
M
Mycoplasma
Pneumoniae infection
f
•29 patients with respiratory infection and positive M.
Pneumoniae Serology (2002
(2002-2008,
2008 tertiary referral center in
Korea)
•2 groups: 21- pneumonia, 8- bronchiolitis
•PFTs
PFTs not reported
•Treated with macrolides+- beta lactams, or FQ+- beta
lactams , all with improvement
Radiologic
g Features:
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מקארולידים‪ -‬נמצאו כטיפול יעיל‬
‫ב ‪ diffuse panbronchiolitis‬בשל‬
‫תכונות נוגדות דלקת‬
‫מקובל להשתמש במקרולידים‬
‫גם בסוגים אחרים של‬
‫‪obstructive bronchiolitis‬‬
‫עדויות לפעילות במחלות‬
‫דלקתיות אחרות של דרכי אויר‪-‬‬
‫‪ ,CF‬ברונכיאקטזיות‪ , ,‬אסתמה‬
‫המשך פרשת החולה‬
levofloxacin +prednisone 60 -2/9/2011
/ /
‫טיפול‬
‫ל‬
mg
‫ עדיין היפוקסמיה בעיקר במאמץ‬,‫המשך שיפור‬
30/8/2011
4/9/2011
– PFT
%FEV1
37
46
%FVC
50
60
FEV1/FVC
62
63
RV
197
156
TLC
81
86
%RV/TLC
227
170
%DLCO
49
66



4/9/2011
-5/9/2011 ‫שוחרר‬
Inh. Budesonide/formeterol+
/
Prednisone+ Klacid
250 mgX 2/d


30/8/11
4/9/11
11/9/11
19/9/11
3/10/11
4/12/11
%FEV1
37
46
49
59
71
83->93 (112%)
%FVC
50
60
69
77
87
102->103
FEV1/FVC
62
63
58
63
67
67->75
RV
197
156
151
130
95
TLC
81
86
87
92
83
%RV/TLC
227
170
162
132
105
DLCO
49%
66
62
72
80
n
n
reversibility
n
y
‫לס כום‬
‫לסיכום‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חולה במחלת חום עם תמונה מתאימה‬
‫לברונכיוליטיס ממיקופלסמה‬
‫שיפור עם טיפול משולב גלוקוקורטיקואיד‪+‬‬
‫מאקרוליד‬
‫ק‬
‫מאפיינים היסטולוגיים‪ ,‬קליניים ואטיולוגיים של‬
‫ברונכ ול ט ס‬
‫ברונכיוליטיס‬
‫פתוגנזה ואימונולוגיה של זיהום במיקופלזמה‬
‫במאקרולידים‬
‫ל‬
‫רציונל ללטיפולל‬
‫ל‬
‫רבה!!‬
‫תודה רבה‬