1. No category

‫טופס לקבלת פרטים במקרה של תאונה‬
‫מבוטח‪/‬ת נהג‪/‬ת נכבד‪/‬ה‪,‬‬
‫במקרה של תאונה בה מעורב רכב אחר‪ ,‬אנו מבקשים שתמלא את הפרטים כמפורט מטה‪:‬‬
‫פרטי צד שלישי‬
‫שם בעל הרכב‬
‫כתובתו‬
‫מס' טלפון‬
‫מס' הרכב‬
‫סוג הרכב‬
‫שנת יצור‬
‫חב' ביטוח‬
‫כתובתה‬
‫מס' הפוליסה‬
‫שם הנהג‬
‫כתובתו‬
‫מס' טלפון‬
‫שם הסוכן‬
‫כתובתו‬
‫מס' טלפון‬
‫פרטי המבוטח‬
‫שם בעל הרכב‬
‫כתובתו‬
‫מס' טלפון‬
‫תאריך מקרה‬
‫שעה‬
‫כתובת מקום המקרה‬
‫מס' הרכב‬
‫סוג הרכב‬
‫שנת יצור‬
‫חב' ביטוח‬
‫שם הסוכן‬
‫מס' הפוליסה‬
‫שם הנהג‬
‫כתובתו‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫אין במתן פרטים אלו משום הודעה או התחייבות כלשהיא כלפיך‬
‫מטעם המבוטח‪/‬ת ‪ ,‬נהג‪/‬ת או חברה‬
‫ספח למסירת פרטים במקרה של תאונה‬
‫בחלק זה הנך מתבקש‪/‬ת להשלים את הפרטים המסומנים בספח ולמסרם לנהג המעורב‪ ,‬במקרה של‬
‫תאונה בה ניזוק כלי רכבו‪.‬‬
‫מס' פוליסה‬
‫מס' תעודה‬
‫מס רשום‬
‫מס' שילדה‬
‫מס' נוסעים‪+‬נהג‬
‫______________ ____________ ___________ ___________ _____________‬
‫שם המבוטח _________________‬
‫שם הנהג _______________________‬
‫כתובתו ______________________________ טלפון _____________________‬