‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫הנחיות להגשת בקשה לחיבור חשמל‬ ‫לצורך בדיקת הבקשה לחיבור חשמל דרוש להמציא לועדה את‬ ‫המסמכים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬טופס בקשה של בעל ההיתר‬ ‫‪ .2‬טופס דיווח על עריכת ביקורת לפי שלבי הביצוע )‪ 5‬טפסים(‬ ‫‪ .3‬אישור מיקום החפירות ליסודות‬ ‫‪ .4‬אישור מיקום היסודות לאחר היציקה ‪ +‬מפלס הכניסה‬ ‫‪ .5‬הצהרת המודד בדבר גבולות המגרש‬ ‫‪ .6‬תצהיר הקבלן הרשום שביצע את הבניה‬ ‫‪ .7‬תצהיר האחראי על ביצוע השלד‬ ‫‪ .8‬אישור המועצה המקומית‬ ‫‪ .9‬אישור תאגיד מים וביוב למתן טופס ‪) 4‬מצורפת דוגמא(‬ ‫‪ .10‬אישור אתר פסולת מאושר למתן טופס ‪) 4‬מצורפת דוגמא(‬ ‫‪ .11‬ריכוז תוצאות בדיקת בטונים )טופס שמתקבל ממעבדה מאושרת(‬ ‫‪ .12‬מילוי דרישות שהותנו כתנאי לחיבור המבנה לחשמל )ע"פ תנאי היתר(‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪1‬‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י בעל ההיתר‬ ‫טופס ‪) 3‬תקנה ‪(4‬‬ ‫בקשה לאישור להספקת חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון *‬ ‫לפי חוק התכנון והבניה )אישורים למתן שירותי חשמל‪ ,‬מים וטלפון(‬ ‫התשמ"ה ‪1981 -‬‬ ‫מס' תיק‪_______________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪______________ :‬‬ ‫אל‪:‬‬ ‫הרשות המאשרת ליד הוועדה המקומית לתכנון ובניה "גליל מזרחי"‬ ‫מאת‪:‬‬ ‫_____________________‬ ‫_____________________‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה לאישור להספקת חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון *‬ ‫לבנין בישוב _______________גוש __________ חלקה _______ מגרש ______‬ ‫מוגשת בזה בקשה לקבלת אישור לחיבור חשמל ‪ /‬מים ‪ /‬טלפון *‬ ‫ליחידת מגורים ‪ /‬מסחר ‪ /‬שירותים ‪ /‬תעשיה * שנבנתה על פי היתר מס' _______________‬ ‫מיום ___________________‪.‬‬ ‫תאריך _____________________________‬ ‫חתימת המבקש _______________________‬ ‫מענו _______________________________‬ ‫טלפון לתיאום ________________________‬ ‫* יש למחוק את המיותר‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪2‬א‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י האחראי לביקורת ובעל ההיתר‬ ‫מסמך – ג‬ ‫הודעה על מינוי אחראי לביקורת‬ ‫)סעיף ‪) 16.02‬ג( )‪((4‬‬ ‫מס' תיק‪_________________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪________________ :‬‬ ‫אני הח"מ ________________ כתובת_______________________________________‬ ‫מס' טלפון _______________ טלפון נייד _________________ מודיע בזה כי מיניתי את‬ ‫________________ ת‪.‬ז______________ כתובת _________________טלפון_________‬ ‫שם האחראי לביקורת‬ ‫להיות אחראי לביקורת לעניין הביצוע של העבודות‬ ‫פקס‬ ‫טלפון נייד‬ ‫על‪-‬פי היתר בניה מס' _____________ מיום ________________‬ ‫ישוב_______________________ גוש __________חלקה___________ מגרש _________‬ ‫הכל כמפורט בחלק ט"ז לתוספת השניה לתקנות התכנון והבניה )בקשה להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות(‪,‬‬ ‫התש"ל – ‪.1970‬‬ ‫התחום של הביקורת הוא __________________________________________________‬ ‫)למלא אם תחום הביקורת קונסטרוקציה‪ /‬אדריכלות(‬ ‫________________________‬ ‫________________‬ ‫חתימת בעל ההיתר‬ ‫תאריך‬ ‫========================================================‬ ‫אני הח"מ‬ ‫שם האחראי לביקורת‬ ‫בעל רישיון מספר‬ ‫לפי חוק המהנדסים ואדריכלים‪ ,‬התשי"ח – ‪) 1958‬אם קיים רישיון כאמור(‪ ,‬קראתי את ההודעה‬ ‫דלעיל ואני מסכים לתוכנה‪ .‬אני מקבל על עצמי את תפקיד האחראי לביקורת כמוגדר לעיל‬ ‫ובמיוחד את חובת הדיווח כמפורט בחלק ט"ז לתוספת השניה לתקנות התכנון והבניה )בקשה‬ ‫להיתר‪ ,‬תנאיו ואגרות( התש"ל – ‪.1970‬‬ ‫אני מצהיר כי יש לי הכישורים המקצועיים לעריכת ביקורת כאמור לעיל‪.‬‬ ‫________________________‬ ‫שם האחראי לביקורת‬ ‫____________________‬ ‫תאריך‬ ‫חובה לצרף רישיון בתוקף עד ______________‪.‬‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪2‬ב‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י האחראי לביקורת‬ ‫מסמך – ה )‪(1‬‬ ‫)סעיף ‪) 16.02‬ט((‬ ‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב א' – סימון שנורגריס‬ ‫מס' תיק‪_____________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪____________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫מיום‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס'‬ ‫גוש‬ ‫חלקה‬ ‫ישוב‬ ‫מגרש‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ___________________‬ ‫)פרט את תחום הביקורת‪ ,‬קונסטרוקציה‪/‬אדריכלות(‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר ‪ /‬לפי הצהרתי מיום _____________ שבידכם‪ .‬אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביום‬ ‫ביקרתי באתר הבניה הנדון‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫הוא סימון קוי בנין )מצ"ב הצהרת‬ ‫השלב אליו הגיעה הבניה באתר ביום‬ ‫מודד מוסמך(‪.‬‬ ‫דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪.‬‬ ‫לחוק )*לתכניות( ולתקנות האחרות שהותקנו על‪-‬פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫מהות הסטיה‬ ‫‪.4‬‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬ ‫‪___________________ .3.1‬‬ ‫_____________________________________‬ ‫‪___________________ 3.2‬‬ ‫_____________________________________‬ ‫‪___________________ 3.3‬‬ ‫_____________________________________‬ ‫ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך‬ ‫בבניה‪ ,‬ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על‪-‬פי ההיתר ועל‪-‬‬ ‫פי כל תקנה לפי חוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה – ‪*) 1965‬ואם תחום הביקורת כולל גם את‬ ‫התאמת הבניה לתכניות כמשמעותן בחוק – גם להתחיל ‪ /‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו‬ ‫נועד על‪-‬פי כל תכנית כאמור(‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי‬ ‫לעונשים הקבועים בסעיף ‪ 281‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז – ‪.1977‬‬ ‫מעונו‬ ‫שם המדווח‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫טלפון__________‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪2‬ג‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י האחראי לביקורת‬ ‫מסמך – ו )‪(1‬‬ ‫)סעיף ‪) 16.02‬ט((‬ ‫דווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ב' – יציקת תקרה ראשונה‬ ‫תיק בנין‪______________ :‬‬ ‫בקשה מספר‪____________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ישוב‬ ‫מיום‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס'‬ ‫‪.‬‬ ‫מגרש‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ___________________‬ ‫)פרט את תחום הביקורת‪ ,‬קונסטרוקציה‪/‬אדריכלות(‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר ‪ /‬לפי הצהרתי מיום _____________ שבידכם‪ .‬אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫ביום ____________ ביקרתי באתר הבניה הנדון‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫השלב אליו הגיעה הבניה באתר ביום ______________ הוא גמר יציקת תקרה ראשונה‬ ‫‪.2‬‬ ‫בקומה המפולשת ‪ /‬קרקע ‪ /‬כניסה ‪.‬‬ ‫דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי‪ ,‬בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪,‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫לחוק )*לתכניות( ולתקנות האחרות שהותקנו על‪-‬פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫מהות הסטיה‬ ‫‪.4‬‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬ ‫‪___________________ 3.1‬‬ ‫____________________________________‬ ‫‪___________________ 3.2‬‬ ‫____________________________________‬ ‫‪___________________ 3.3‬‬ ‫____________________________________‬ ‫ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך‬ ‫בבניה‪ ,‬ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על‪-‬פי ההיתר ועל‪-‬‬ ‫פי כל תקנה לפי חוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה – ‪*) 1965‬ואם תחום הביקורת כולל גם את‬ ‫התאמת הבניה לתכניות כמשמעותן בחוק – גם להתחיל ‪ /‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו‬ ‫נועד על‪-‬פי כל תכנית כאמור(‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי‬ ‫לעונשים הקבועים בסעיף ‪ 281‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז – ‪.1977‬‬ ‫שם המדווח ______________ מעונו _______________________ ת‪.‬ז‪______________ .‬‬ ‫טלפון _________________‬ ‫_________________‬ ‫_______________________‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬ ‫תאריך‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪2‬ד‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י האחראי לביקורת‬ ‫מסמך – ח‬ ‫)סעיף ‪) 16.02‬ט((‬ ‫דיווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ג' – גמר שלד‬ ‫תיק בנין‪__________________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪________________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ישוב‬ ‫מיום‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס'‬ ‫‪.‬‬ ‫מגרש‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ___________________‬ ‫)פרט את תחום הביקורת‪ ,‬קונסטרוקציה‪/‬אדריכלות( לפי הצהרתי בבקשה להיתר ‪ /‬לפי הצהרתי‬ ‫מיום _________________ שבידכם‪ .‬אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫ביום‬ ‫‪.1‬‬ ‫ביקרתי באתר הבניה הנדון‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫הוא גמר שלד הבנין ביום ________‪.‬‬ ‫השלב אליו הגיעה הבניה באתר ביום‬ ‫דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪.‬‬ ‫לחוק )*לתכניות( ולתקנות האחרות שהותקנו על‪-‬פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬ ‫מהות הסטיה‬ ‫‪____________________ 3.1‬‬ ‫____________________________________‬ ‫‪____________________ 3.2‬‬ ‫____________________________________‬ ‫‪____________________ 3.3‬‬ ‫____________________________________‬ ‫ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך‬ ‫בבניה‪ ,‬ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על‪-‬פי ההיתר ועל‪-‬‬ ‫פי כל תקנה לפי חוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה – ‪*) 1965‬ואם תחום הביקורת כולל גם את‬ ‫התאמת הבניה לתכניות כמשמעותן בחוק – גם להתחיל ‪ /‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו‬ ‫נועד על‪-‬פי כל תכנית כאמור(‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי‬ ‫לעונשים הקבועים בסעיף ‪ 281‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז – ‪.1977‬‬ ‫ת‪.‬ז‪___________.‬‬ ‫שם המדווח _____________ מעונו‬ ‫טלפון‬ ‫________________‬ ‫______________________‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪2‬ה‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י האחראי לביקורת‬ ‫מסמך – ט )‪(1‬‬ ‫)סעיף ‪) 16.02‬ט((‬ ‫דיווח על עריכת ביקורת באתר בניה שלב ד' – גמר בניה‬ ‫תיק בנין‪_____________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪___________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫מגרש‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫הנדון‪ :‬ישוב‬ ‫בתוקף תפקידי כאחראי לביקורת לפי ההיתר האמור בכל הנוגע ל ___________________‬ ‫)פרט את תחום הביקורת‪ ,‬אם המינוי אינו כללי(‬ ‫לפי הצהרתי בבקשה להיתר ‪ /‬לפי הצהרתי מיום ______________ שבידכם‪ .‬אני מדווח לאמור‪:‬‬ ‫ביום‬ ‫‪.1‬‬ ‫ביקרתי באתר הבניה הנדון‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫הוא גמר בניה‪.‬‬ ‫השלב אליו הגיעה הבניה באתר ביום‬ ‫)מצ"ב הצהרת מודד מוסמך ‪ +‬מפת מדידה חתומה על‪-‬ידי מודד מוסמך(‪.‬‬ ‫דווח זה משמש תעודה שהבניה‪ ,‬ככל שהיא בתחום ביקורתי בוצעה בהתאם לתנאי ההיתר‪.‬‬ ‫לחוק )*לתכניות( ולתקנות האחרות שהותקנו על‪-‬פי החוק‪ ,‬פרט לסטיות אלה‪:‬‬ ‫ההוראה שבהיתר‪ ,‬בחוק‪ ,‬בתכנית או בתקנות‬ ‫מהות הסטיה‬ ‫‪___________________ 3.1‬‬ ‫____________________________________‬ ‫‪___________________ 3.2‬‬ ‫____________________________________‬ ‫‪___________________ 3.3‬‬ ‫____________________________________‬ ‫ידוע לי כי תעודה זו עשויה להשפיע על זכותו של בעל ההיתר להמשיך‪ ,‬או לא להמשיך‬ ‫בבניה‪ ,‬ובגמר הבניה להתחיל‪ ,‬או לא להתחיל‪ ,‬בשימוש בבנין‪ ,‬שלו נועד על‪-‬פי ההיתר ועל‪-‬‬ ‫פי כל תקנה לפי חוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה – ‪*) 1965‬ואם תחום הביקורת כולל גם את‬ ‫התאמת הבניה לתכניות כמשמעותן בחוק – גם להתחיל ‪ /‬לא להתחיל בשימוש בבנין‪ ,‬שלו‬ ‫נועד על‪-‬פי כל תכנית כאמור(‪ ,‬וכי אם תעודה זו היא כוזבת בפרט מהותי‪ ,‬אהיה צפוי‬ ‫לעונשים הקבועים בסעיף ‪ 281‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז – ‪.1977‬‬ ‫שם המדווח‬ ‫ת‪.‬ז‪___________.‬‬ ‫מעונו‬ ‫טלפון‬ ‫__________________________‬ ‫חתימת האחראי לביקורת‬ ‫תאריך‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪3‬‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י המודד‬ ‫מסמך – ה )‪(2‬‬ ‫שם המודד‪________________ :‬‬ ‫מס' רשיון‪________________ :‬‬ ‫כתובת‪___________________ :‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪_________________ :.‬‬ ‫מס' טלפון‪________________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪________________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫הפיקוח על הבניה‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס'‬ ‫‪.‬‬ ‫מיום‬ ‫ישוב ____________________________________________‬ ‫גוש ______________ חלקה ________ מגרש _____________‬ ‫שם בעל ההיתר _____________________________________‬ ‫הריני לאשר כי בהתאם לחלק טז' סעיף ‪ ) 16.00‬ב( לתקנון התכנון והבניה‪ ,‬בקרתי באתר הבניה‬ ‫ביום _____________ ומצאתי כי מיקום החפירות הנועדות ליציקת היסודות מתאים למיקום‬ ‫הבנין כפי שאושר בהיתר מספר מיום ________________ ‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫מודד מוסמך‬ ‫תאריך‬ ‫לתשומת לב הקבלן‬ ‫אין לבצע יציקת יסודות הבנין ללא חתימת המודד המוסמך‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪4‬‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י המודד לאחר גמר יסודות‬ ‫מסמך – ו )‪(2‬‬ ‫שם המודד‪:‬‬ ‫מס' רשיון‪_________________ :‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪:.‬‬ ‫מס' טלפון‪:‬‬ ‫מס' בקשה‪_______________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫הפיקוח על הבניה‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון‪ :‬היתר בניה מס'‬ ‫‪.‬‬ ‫מיום‬ ‫ישוב ________________________________________‬ ‫גוש _______________ חלקה _________מגרש ________‬ ‫שם בעל ההיתר _________________________________‬ ‫הריני לאשר כי בהתאם לחלק טז' סעיף ‪ ) 16.00‬ב( לתקנון התכנון והבניה‪ ,‬בקרתי באתר הבניה‬ ‫ביום _________________ ומצאתי כי קומת המסד ‪ /‬עמודים תואמת את מיקום הבנין ומפלס‬ ‫הכניסה כפי שאושר בהיתר מספר ________________מיום _________________‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫מודד מוסמך‬ ‫תאריך‬ ‫יש לצרף‪ :‬מפה טופוגרפית עדכנית מיום____________________‪.‬‬ ‫לתשומת לב הקבלן‬ ‫אין להמשיך ביציקת תקרה ‪ 1‬ללא חתימת המודד המוסמך‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪5‬‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י המודד‬ ‫הצהרה לגבולות מגרש‬ ‫שם המודד‪________________ :‬‬ ‫מס' רשיון‪________________ :‬‬ ‫כתובת‪___________________ :‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪_________________ :.‬‬ ‫מס' טלפון‪________________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫הפיקוח על הבניה‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון‪ :‬הצהרה לגבולות מגרש‬ ‫ישוב ____________________________________________‬ ‫גוש ______________ חלקה ________ מגרש _____________‬ ‫שם בעל ההיתר _____________________________________‬ ‫אני הח"מ _________________ מודד מוסמך‪ ,‬מצהיר בזה כי גבולות המגרש שנקבעו על‪-‬ידי‬ ‫לצורך הכנת מפה מצבית לבקשה להיתר בניה שפרטי מיקומו מופיעים למעלה‪ ,‬נבדקו על‪-‬ידי והם‬ ‫תואמים לגבולות המגרש שנקבעו בתשריט החלוקה מס' _____________‪ ,‬המאושר ע"י הועדה‬ ‫המרחבית גליל מזרחי‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫מודד מוסמך‬ ‫תאריך‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪6‬‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י הקבלן הרשום‬ ‫תצהיר קבלן רשום‬ ‫תיק בנין‪_____________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪___________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון‪ :‬ישוב‬ ‫גוש‬ ‫חלקה‬ ‫מגרש‬ ‫‪.‬‬ ‫הריני החתום מטה‪ ,‬מצהיר בזאת כי בניית המבנה‪ ,‬בהתאם להיתר שמספרו ______________‪,‬‬ ‫בוצעה על ידי‪.‬‬ ‫שם הקבלן‬ ‫מס' רשום‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫טופס ‪7‬‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י המהנדס האחראי לביצוע שלד הבנין‬ ‫)טופס ‪5‬א(‬ ‫תצהיר של האחראי לביצוע שלד הבנין )תקנה ‪)2‬ו((‬ ‫מס' תיק‪_____________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪___________ :‬‬ ‫מס' רשיון מהנדס _____________‬ ‫אני הח"מ ________________ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫הגר ב‪_______________________________________________________________ -‬‬ ‫האחראי לביצוע השלד של הבנין שנבנה בישוב ___________________________________‬ ‫גוש‪ _________________ :‬חלקה‪ _______________ :‬מגרש‪ ____________ :‬על‪-‬פי היתר‬ ‫בניה מס'‪ _______________________ :‬מיום‪_______________________ :‬‬ ‫מצהיר‪/‬ה בזה לאמור‪:‬‬ ‫‪ .1‬אני אחראי לביצוע שלד הבנין הנזכר לעיל ואני מצהיר כי השלד בוצע על‪-‬פי כל דין החל‬ ‫על ביצוע השלד‪ ,‬בהתאם להיתר הבניה ולרבות בהתאם להוראות העוסקות בשלד הבנין‬ ‫בחלק ה' בתוספת השניה‪ ,‬בהתאם לתכניות שערך מתכנן שלד הבנין‪ ,‬וכמפורט להלן‪:‬‬ ‫א( הקרקע נבדקה והביסוס בוצע על‪-‬פי תכנונו של מתכנן השלד‪.‬‬ ‫ב( שלד מבטון מזוין הוקם על‪-‬פי הוראות הביצוע בתקן ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 466‬על חלקיו;‬ ‫ועל‪-‬פי תקן ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 904‬לענין טפסות ות"י ‪ 1139‬לענין פיגומים‪.‬‬ ‫ג( כל החומרים והמוצרים המרכיבים את שלד הבנין מתאימים לדרישות התקנים‬ ‫המתאימים והם בהתאם להוראות חלק ה' בתוספת השניה‪.‬‬ ‫ד( כל בדיקות שלד הבנין ומרכיביו בוצעו על‪-‬פי התקנים המתאימים ובהתאם להוראות‬ ‫התוספת השניה; תוצאות הבדיקות הועברו למתכנן השלד ובוצעו תיקונים על‪-‬פי‬ ‫הנחיותיו‪ ,‬ככל שניתנו‪.‬‬ ‫ה( בלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬לא ביצעתי כל תקרת צלעות שלא בהתאם להוראות‬ ‫הביצוע בתקן ישראלי‪ ,‬ת"י ‪ 466‬חלק ‪.2‬‬ ‫‪ .2‬הקמת השלד נעשתה בהתאם לשיטת הבניה התואמת את הוראות כל דין‪ ,‬לרבות פרט‬ ‫‪ 5.03‬בתוספת השניה‪.‬‬ ‫‪ .3‬במקרה של תוספת לבנין קיים – ביצעתי את השלד באופן שיובטח כי הבנין יוכל לשאת‬ ‫את העומסים שעשויים להיות מופעלים עליו בשל התוספות לבנין‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬ ‫חתימת המצהיר‪/‬ה‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬ ‫תאריך‬ ‫טופס ‪8‬‬ ‫מגדל השעון‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,515 .‬כפר תבור ‪15241‬‬ ‫טל' ‪ ,04-6772333‬פקס' ‪04-6772722‬‬ ‫למילוי ע"י המועצה המקומית‬ ‫אישור המועצה המקומית למתן טופס ‪4‬‬ ‫תיק בנין‪_____________ :‬‬ ‫מס' בקשה‪___________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הועדה המקומית לתכנון ובניה גליל מזרחי‬ ‫ג‪.‬א‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון‪ :‬ישוב‬ ‫היתר מס'‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫מגרש‬ ‫ע"ש‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫הריני מאשר‪/‬ת שהמבנה בגוש ‪ /‬חלקה הנ"ל‪:‬‬ ‫‪ .1‬מחובר לביוב‪ ,‬ע"פ המסומן בהיתר הבניה שניתן‪* .‬‬ ‫‪ .2‬מחובר למערכת המים של הישוב‪* .‬‬ ‫‪ .3‬הוסדרה הנגישות למבנה ממערכת הדרכים המאושרת‪.‬‬ ‫‪ .4‬הוסדר הניקוז במגרש‪.‬‬ ‫‪ .5‬המבקש סילק את פסול הבניה באתר‪** .‬‬ ‫‪ .6‬המבקש לא גרם נזק לתשתיות הציבוריות של הישוב‪.‬‬ ‫הערות‪:‬‬ ‫למועצה המקומית אין התנגדות לחיבור המבנה לחשמל )טופס ‪(4‬‬ ‫חתימת מהנדס המועצה‬ ‫*‬ ‫תאריך‬ ‫בישובים שבתחומם הוקם "תאגיד מים וביוב"‪ ,‬במקום סעיפים ‪ 1‬ו‪ 2-‬יש להמציא אישור‬ ‫תאגיד מים וביוב למתן טופס ‪) 4‬דוגמא מצורפת(‬ ‫** בנוסף לסעיף ‪ 5‬יש להמציא אישור "אתר פסולת" למתן טופס ‪ 4‬ע"פ הסכם )דוגמא מצורפת(‬ ‫שעות קבלת קהל‪ :‬ימים ב‪ ,‬ג‪ ,‬ה – ‪8:30-13:30‬‬ ‫‪www.vgm.co.il‬‬