‫מאפיינים קשביים של ילדים עם ‪ ADHD‬והקשר לקריאה‬ ‫לילך שלו‪-‬מבורך‪ ,‬הילה יונאי‪-‬נקש‪ ,‬ג'ף אפשטיין‪ ,‬יהושע צאל עדי קליפר וכרמל מבורך‬ ‫מבוא‬ ‫מקרים של לקות קשב וריכוז )‪ (ADHD‬תוארו כבר במאה התשע עשרה‪ .‬ואולם‪ ,‬אף שלקות זו אינה‬ ‫חדשה‪ ,‬הגדרתה וממילא גם הגדרת אוכלוסייתה עדיין מצויים בשלב ההתהוות ) & ‪Baeyens, Roeyers‬‬ ‫‪ .(Walle, 2006‬די בעובדה ששם הלקות השתנה פעמים רבות עד כה כדי להצביע על השינויים הרבים‬ ‫שחלו בתפיסת מהותה של הלקות ומקורה‪ .‬בתחילת המאה העשרים התמקדו החוקרים באטיולוגיה של‬ ‫הלקות‪ .‬התפיסה הייתה שהלקות נגרמת עקב נזק מוחי‪ ,‬אך כאשר התרבו המקרים שבהם לא נצפה נזק‬ ‫אורגני )‪ (organic driveness‬או אפילו נזק מוחי מזערי )‪Brain injured ;Minimal brain damage‬‬ ‫‪ (child syndrome‬השתנה המושג נזק למושג לקות מוחית‪ .‬לאחר מכן עבר המוקד לפן ההתנהגותי‪,‬‬ ‫וההתייחסות הייתה לתופעה של פעילות היתר ) ‪restlessness syndrome, hyperkinetic child‬‬ ‫‪ ,(syndrome, hyperkinetic behavior syndrome‬הבולטת מאוד אצל הילדים האלה‪ .‬רק מאוחר יותר‬ ‫שח ֶסר ביכולות קשב וריכוז הוא הליקוי ההתנהגותי העיקרי בתסמונת‪,‬‬ ‫ב‪ (1980) DSM-III1-‬הובהר ֶ‬ ‫וצורף המונח "הפרעת קשב והיפראקטיביות" )‪(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder‬‬ ‫)‪.(Baeyens, Roeyers & Walle, 2006‬‬ ‫השינויים שחלו בהגדרות שינו למעשה את אוכלוסיית הלקות‪ .‬כל עוד הייתה ההגדרה‬ ‫התנהגותית והתמקדה בתנועתיות היתר‪ ,‬לא היה אפשר לכלול בה בני אדם שאינם תזזיתיים אך‬ ‫מתקשים להתרכז‪ .‬ב ‪ DSM-III-‬ובהמשך גם ב‪ DSM-IV-‬הפרידו בין בעיית התנועתיות‬ ‫והאימפולסיביות לבעיית הקשב והריכוז‪ ,‬והתייחסו לכל אחת מן הבעיות בנפרד‪.‬‬ ‫היפראקטיביות ואימפולסיביות‪ .‬היפראקטיביות‪ ,‬או תנועתיות יתר‪ ,‬יכולה להתבטא באופנים‬ ‫רבים‪ .‬מאפיינים אלה משתנים מאדם לאדם ויכולים להשתנות אף באותו אדם במשך חייו‪ .‬על פי ה‪-‬‬ ‫‪ DSM-IV‬צריכים להופיע שישה מתוך תשעה תסמינים כדי שאדם מבוגר או ילד יוגדר כלוקה‬ ‫בהיפראקטיביות ו‪/‬או ב אימפולסיביות‪ .‬ואלה התסמינים‪ :‬חוסר שקט‪ ,‬התעסקות בידיים או ברגליים‬ ‫לעתים קרובות‪ ,‬נטייה לתנועה מרובה במקום‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬התרוצצות וטיפוס גם בנסיבות לא הולמות‪,‬‬ ‫‪Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (3rd ed.) 1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫קושי בהעסקה עצמית ופטפטנות‪ .‬ילד בעל מאפיינים אלה יהיה חסר שקט ומנוחה יותר משאר הילדים‪.‬‬ ‫האימפולסיביות יכולה להתבטא ב"יריית" תשובות לפני השלמת השאלה‪ ,‬קושי בהמתנה בתור‬ ‫והתפרצות לדברי אחרים או למעשיהם‪.‬‬ ‫חוסר קשב‪ .‬בעיה זו אינה בולטת כמו היפראקטיביות ואימפולסיביות‪ .‬להפך‪ ,‬במקרים לא‬ ‫מעטים מדובר בתסמינים סמויים‪ .‬עם זאת‪ ,‬חוסר קשב פוגע מאוד ביכולתו של האדם לשמר קשב לאורך‬ ‫זמן או למקד את הקשב באופן יעיל במשימה מסוימת‪ .‬גם כאן השונוּת מאדם לאדם גדולה‪ ,‬אך כדי‬ ‫להגדיר אדם כסובל מבעיית קשב וריכוז עליו לגלות שישה מתוך תשעה התסמינים האלה‪ :‬קושי לשמור‬ ‫על קשב במטלות לימודיות או במשחק‪ ,‬קושי בארגון מטלות‪ ,‬הימנעות או רתיעה ממטלות הדורשות‬ ‫מאמץ שכלי מתמשך‪ ,‬שכחנות ומוסחוּת‪ .‬הפרעות קשב מתבטאות גם בחוסר שליטה בהתנהגות על פי‬ ‫חוקים ובשונוּת גבוהה בביצוע אותה משימה‪.‬‬ ‫ההגדרה של ה‪ DSM-IV-‬מחלקת את לקות הקשב והריכוז לשלושה טיפוסים‪ .‬הטיפוס הראשון‬ ‫הוא הטיפוס ההיפראקטיבי )‪ (ADHD/HI‬שההתנהגויות ההיפראקטיביות והאימפולסיביות הן‬ ‫הדומיננטיות אצלו‪ .‬לרוב טיפוס זה מאובחן בקרב ילדים צעירים מאוד‪ .‬הטיפוס השני הוא הטיפוס‬ ‫הלא‪-‬קשוב )‪ ,ADHD/IA‬בעבר כונה ‪ (ADD‬שאצלו חוסר הקשב הוא המרכיב הדומיננטי‪ .‬הטיפוס‬ ‫השלישי הוא הטיפוס המשולב )‪ ADHD/C‬או ‪ (ADHD/COM‬המאופיין בקושי ניכר הן בתחום‬ ‫ההיפראקטיביות והאימפולסיביות והן בתחום חוסר הקשב‪.‬‬ ‫מחקרים קליניים )כלומר‪ ,‬מחקרים שנערכו בקרב ילדים שהופנו לטיפול( הצביעו על כך שבתוך‬ ‫אוכלוסיית ה‪ ADHD-‬הרוב הגדול היה של ילדים עם לקות מהסוג המשולב )‪) (ADHD/C‬יותר מ‪,(50%-‬‬ ‫ילדים עם לקות מהסוג הלא‪-‬קשוב )‪ (ADHD/IA‬היו כרבע עד שליש מהאוכלוסייה‪ ,‬והשאר ילדים עם‬ ‫היפראקטיביות ואימפולסיביות )‪ .(ADHD/HI‬לעומת זאת‪ ,‬במחקרים שנערכו בקהילה נמצא שיעור‬ ‫גבוה בהרבה של ‪ ,ADHD/IA‬על חשבון קבוצת ה‪Weiss, worling & wasdell, 2003; ) ADHD/C-‬‬ ‫‪ .(Baeyens, Roeyers & Walle, 2006‬נראה שקיימת הטיה באוכלוסייה המופנית לטיפול‪ .‬לילדים עם‬ ‫‪ ADHD/C‬יש בעיות התנהגות רבות יותר‪ ,‬וקשייהם בולטים יותר לעין הסביבה מקשייהם של ילדים עם‬ ‫‪ ADHD/IA‬ולכן מתגלים כבר בגיל צעיר‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הפרעת קשב מהסוג הלא‪-‬קשוב )‪(ADHD/IA‬‬ ‫אף שהפרעת קשב וריכוז הועמדה בשנים האחרונות במוקדם של מחקרים רבים בנושאי קוגניציה או‬ ‫לקויות למידה‪ ,‬עדיין מעטים המחקרים המתייחסים ללקות קשב וריכוז מהסוג הלא‪-‬קשוב‬ ‫)‪ .(ADHD/IA‬מרבית המחקרים הקיימים בנושא משווים בין ילדים מהטיפוס הלא‪-‬קשוב לילדים‬ ‫מהטיפוס המשולב‪ ,‬ולא חוקרים אוכלוסייה זו בפני עצמה‪ .‬בפרק זה נדווח בין השאר על מחקר שעסק‬ ‫במאפיינים הקשביים של ילדים עם לקות קשב וריכוז מן הטיפוס הלא‪-‬קשוב )‪ .(ADHD/IA‬נוסף על‬ ‫הרחבת הידע הכללי על מאפייני ה‪ ,ADHD/IA-‬ההתמקדות באוכלוסייה זו מאפשרת לבחון את‬ ‫המאפיינים הקשביים ללא ההתערבות של הגורמים ההתנהגותיים‪ ,‬דהיינו ההיפראקטיביות‬ ‫והאימפולסיביות‪.‬‬ ‫על פי מחקרים אפידמיולוגיים‪ 4.5% ,‬עד ‪ 9%‬מבני האדם סובלים מ‪ ,ADHD/IA-‬אך רק‬ ‫כמחציתם מגיעים לאבחון‪ ,‬וגם אז בגיל מאוחר יותר מאשר ילדים עם ‪Weiss, et al., ) ADHD/C‬‬ ‫‪ .(2003‬ממצא זה מעיד על כך שהקושי של אוכלוסייה זו בולט פחות מהקושי של אוכלוסיית ה‪-‬‬ ‫‪ .ADHD/C‬מאחר שקשייהם בולטים פחות הם מטרידים פחות את הסביבה‪ ,‬אשר אינה מזהה אותם‪,‬‬ ‫ולכן אין הם מגיעים לאבחון‪ .‬דווקא בגיל מבוגר‪ ,‬כאשר האדם פונה לאבחון ביוזמתו ולא ביוזמת הורים‬ ‫או מורים‪ ,‬היחס בין שתי הקבוצות מתאזן‪ .‬ממצא זה מעניין במיוחד כאשר מביאים בחשבון את ההבדל‬ ‫בהרכב המגדרי בין שתי הקבוצות‪ .‬באוכלוסיית ה‪ ADHD/IA-‬קיים ייצוג משמעותי יותר לבנות )יחס‬ ‫של בת אחת על כל שלושה בנים( מאשר באוכלוסיית ה‪) ADHD/C -‬בת אחת על כל חמישה בנים(‬ ‫)‪.(Weiss, et al., 2003‬‬ ‫אוכלוסיית ה‪ ADHD-‬שונה מהאוכלוסייה הכללית במישורים רבים‪ ,‬החל מנירו‪-‬אנטומיה‬ ‫וגנטיקה‪ ,‬דרך היבטים קוגניטיביים וכלה בהיבטים התנהגותיים ואקדמיים‪ .‬ההשוואה בין הטיפוסים‬ ‫השונים של לקות הקשב ‪ ADHD/IA‬ו ‪ ADHD/C-‬היא עדיין בראשיתה מכיוון שההבחנה הסופית בין‬ ‫השניים נעשתה רק בשנת ‪ 1994‬ב‪) 2DSM-IV-‬הפרדה זו נעשתה קודם לכן ב ‪ ,DSM-III‬אך בוטלה שנים‬ ‫אחדות לאחר מכן ב‪ .(DSM-IIIR-‬מחקרים המשווים בין שתי האוכלוסיות האלה )ראו סקירה‬ ‫‪ (Baeyens, et al., 2006‬מתקשים למצוא הבדלים פיזיולוגיים וגנטיים‪ ,‬ומוצאים יותר הבדלים‬ ‫בהיבטים ההתנהגותיים והקוגניטיביים‪ .‬ממצאים אלה מחזקים את ההנחה שמדובר בביטויים שונים‬ ‫‪Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (4th ed.) 2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫של לקות אחת‪ .‬הקושי הקשבי הוא המאפיין העיקרי המשותף לשתי האוכלוסיות‪ .‬עם זאת נמצאו‬ ‫הבדלים באפיונים הקשביים של כל אחת מהאוכלוסיות )ראו בהמשך(‪ .‬ההבדלים הבולטים ביותר בין‬ ‫שתי האוכלוסיות באים לידי ביטוי בהתנהגותן‪ .‬אוכלוסיית ה‪ ADHD/C-‬מאופיינת בהתנהגות‬ ‫היפראקטיבית ואימפולסיבית‪ ,‬ואילו ילדים עם ‪ ADHD/IA‬נתפסים כחסרי מרץ‪ ,‬איטיים בתנועותיהם‬ ‫ובתגובותיהם‪ ,‬חולמניים ואף עצלים )‪.(Hartman et al., 2004; Baeyens et al., 2006) (Sluggish‬‬ ‫בשתי האוכלוסיות יש שיעור גבוה של ‪,‬תחלואה נלווית – קומובידיות ‪ -‬עם הפרעות‬ ‫התנהגותיות‪ ,‬אך הן באות לידי ביטוי באופנים שונים‪ .‬אצל ילדים עם ‪ ADHD/C‬הפרעות אלה נוטות‬ ‫להיות מוחצנות יותר‪ :‬הפרעות התנהגות והפרעה מרדנית מתנגדת )‪ ,(ODD‬ולעומת זאת אצל ילדים עם‬ ‫‪ ADHD/IA‬ההפרעות מופנמות יותר‪ ,‬כגון התנהגות הימנעותית‪ ,‬דיכאוניות‪ ,‬הפרעות חרדה ובעיות‬ ‫גופניות‪ .‬התנהגויות אלה גורמות להם לסבול יותר מבידוד חברתי‪ ,‬בשעה שילדים עם ‪ ADHD/C‬נוטים‬ ‫לסבול יותר מדחייה חברתית )‪.(Weiss, et al., 2003‬‬ ‫מבחינה אקדמית‪ ,‬ילדים עם לקות קשב וריכוז ובעלי לקויות למידה נוספות מתקשים בלימודים‬ ‫יותר מילדים רגילים‪ 3.‬ואולם כשמשווים בין ילדים עם ‪ ADHD/IA‬לילדים עם ‪ ADHD/C‬מתקבלת‬ ‫תמונה מורכבת יותר‪ ,‬וגם המחקרים השונים אינם מראים תמונה אחידה‪ .‬ביינס‪ ,‬רויירס ווולה‬ ‫)‪ (Baeyens et al., 2006‬דיווחו שילדים עם ‪ ADHD/IA‬הם בעלי הישגים נמוכים יותר במתמטיקה‬ ‫מאשר ילדים עם ‪ .ADHD/C‬וילקט ופנינגטון )‪ (Willcutt & Pennington, 2000‬הצביעו בסקירתם על‬ ‫כך שילדים אלה נוטים יותר מילדים עם ‪ ADHD/C‬להיות לקויי למידה‪ ,‬בעלי היסטוריה משפחתית של‬ ‫לקות למידה‪ ,‬ובעלי קצב עיבוד מידע איטי‪ .‬ואולם פרון ועמיתיו )‪ (Faraone et al., 1998‬סתרו ממצאים‬ ‫אלה כשהראו שדווקא ילדים עם ‪ ADHD/C‬הם בעלי קשיי שפה וגמגום רבים יותר מאשר ילדים עם‬ ‫‪.ADHD/IA‬‬ ‫וייס ועמיתיו )‪ (Weiss, Worling & Wasdell, 2003‬בדקו אם המאפיינים השונים של ילדים‬ ‫עם ‪ ADHD‬קשורים להישגים לימודיים‪ .‬הם‪ ,‬בדומה לווילקט ופנינגטון ) ‪Willcutt & Penington,‬‬ ‫‪ ,(2000‬לא מצאו מתאם בין ההישגים הלימודיים למאפייני ההיפראקטיביות והאימפולסיביות‪ ,‬אך כן‬ ‫מצאו מתאם בין ההישגים הלימודיים‪ ,‬במיוחד במתמטיקה ובקריאה‪ ,‬לבין חומרת הקושי הקשבי‪ ,‬כפי‬ ‫‪Willcutt & Pennington, 2000; Pennington, 2006; Baeyens, et al., 2006; Valdois, Bosse & 3‬‬ ‫‪Tainturier, 2004; Weiss et al., 2003‬‬ ‫‪4‬‬ ‫שדווח על ידי המורה‪ ,‬הן אצל ילדים עם ‪ ADHD/IA‬והן אצל ילדים עם ‪ .ADHD/C‬אף שממצא זה היה‬ ‫אחיד אצל שתי האוכלוסיות‪ ,‬הם מצאו שילדים עם ‪ ADHD/IA‬מאובחנים יותר כבעלי לקות למידה‪.‬‬ ‫מאחר שלא נמצא במחקר זה הבדל בין ההישגים האקדמיים של שתי האוכלוסיות‪ ,‬הוסבר ההבדל‬ ‫באבחון בכך שבאוכלוסיית ה‪ ADHD/IA-‬הקשיים נתפסים על ידי הסביבה כלקות למידה ראשית‪,‬‬ ‫ואילו אצל אוכלוסיית ה‪ ADHD/C-‬הקשיים יכולים להיתפס כקושי משני ללקות הקשב והריכוז‪.‬‬ ‫מחקרים רבים מציגים תמונה שונה בנושא ומוצאים שהקושי האקדמי אינו נקודתי‪ ,‬כפי שהוא בא לידי‬ ‫ביטוי אצל ילדים עם לקות למידה ספציפית‪ ,‬אלא הוא קושי נרחב יותר הקשור למיומנויות כלליות‬ ‫הפוגעות גם ביכולת הלמידה )‪.(Weiss, Worling & Wasdell, 2003‬‬ ‫מערכות הקשב‬ ‫עד לאחרונה הייתה ההתייחסות לקשב בתחום ה‪ ADHD-‬חד‪-‬ממדית‪ .‬במרבית המחקרים הנעשים על‬ ‫ילדים ומבוגרים עם לקות קשב וריכוז משתמשים במבחן יחיד להערכת הקשב המייצג את היכולת‬ ‫הקשבית הכללית‪ .‬בחלק מהמקרים משתמשים במבחן הביצוע המתמשך )‪Continuous – CPT‬‬ ‫‪ (Performance Test‬המשמש להערכת קשב מתמשך ) ‪Sartory et al., 2002; Root II & Resnick,‬‬ ‫‪ (2003‬במחקרים רבים אחרים ההתייחסות לקשב מתמקדת בבקרת קשב או בתפקודים ניהוליים‬ ‫)‪.(Barkley, 1997; Logan, Schachar & Tannock, 2000‬‬ ‫ואולם בשנים האחרונות ההתייחסות לקשב היא רב ממדית יותר‪ 4.‬טרנובסקי‪ ,‬פרינז וניי‬ ‫)‪ ,(Taranowski, Prinz & Nay, 1986‬ובהמשך ריצ'רדס‪ ,‬סמואלס ואיסלדייק ) & ‪Richards, Samuels‬‬ ‫‪ (Isseldyke, 1990‬בדקו קשב מתמשך וקשב סלקטיבי אצל ילדים עם ‪ ADHD‬ואצל ילדים עם לקויות‬ ‫למידה בהשוואה לילדי ביקורת‪ .‬קשב סלקטיבי מוגדר כיכולת למקד קשב במידע רלוונטי חזותי או‬ ‫שמיעתי‪ ,‬תוך התעלמות מגירויים מסיחים פנימיים או חיצוניים‪ ,‬גם כאשר אלה בולטים או מושכים‪.‬‬ ‫מדידת הקשב המתמשך נעשתה בשני המחקרים באמצעות מבחן ‪ .CPT‬הממצאים היו דומים בשני‬ ‫המחקרים‪ .‬נמצא ש‪/‬ילדים עם ‪ ADHD‬מתקשים בקשב מתמשך‪ ,‬לאורך כל המבחן‪ ,‬יותר משאר‬ ‫הקבוצות‪ .‬בקשב סלקטיבי נמצא שהילדים עם ‪ ADHD‬ועם לקויות הלמידה התקשו יותר מקבוצת‬ ‫‪Posner & Petersen, 1990; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007; Tsal, Shalev & Mevorach, 2005 4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הביקורת‪ .‬ממצאים אלה מרמזים על כך שאין בהכרח קשר בין שתי המערכות‪ ,‬אך ייתכנו קשיים בשתי‬ ‫המערכות במקביל‪.‬‬ ‫המודל של פוזנר ופטרסן )‪ (Posner & Petersen, 1990‬קושר בין הידע הנירולוגי לבין הידע‬ ‫הקוגניטיבי על קשב‪ .‬מודל זה מתבסס על מחקרים נירו‪-‬פסיכולוגיים‪ ,‬כלומר מחקרים שנעשו על חולים‬ ‫עם פגיעות מוחיות שונות ועם מחלות נירולוגיות שונות‪ .‬רק לאחרונה נעשה הקישור בין מודל זה לבין‬ ‫אוכלוסיית ה‪ .(Swanson et al., 2000; Tsal, et al., 2005) ADHD-‬על פי מודל זה קיימות שלוש‬ ‫רשתות קשב שונות שייתכן כי הן קשורות זו לזו‪ ,‬אך נמצאות במיקומים שונים במוח ויש להן תפקידים‬ ‫שונים‪ .‬מודל זה מפריד בין רשת של עוררות )‪ ,(alerting‬רשת הכוונת הקשב ורשת בקרת הקשב‪ .‬למעשה‪,‬‬ ‫רשת העוררות מקבילה לקשב המתמשך כאשר קיימת התייחסות לעוררות מתמשכת ולעוררות נקודתית‬ ‫שהיא בהתאם לאירוע‪ .‬רשת הכוונת הקשב )‪ (orienting of attention‬היא היכולת להפעיל מנגנון‬ ‫המאפשר ניתוק הקשב ממיקום מסוים בשדה החזותי והפנייתו למקום חדש‪ .‬רשת זו מאפשרת לנו‬ ‫להפנות את הקשב שלנו באופן יעיל ומהיר‪.‬‬ ‫רשת נוספת היא בקרת הקשב )‪ (executive attention‬המתייחסת ליכולת לווסת תגובה‪,‬‬ ‫במיוחד במצבי קונפליקט‪ .‬מחקרים שונים מצאו שמדובר ברשתות קשביות נפרדות‪ ,‬בעלות תפקידים‬ ‫ייחודיים‪ ,‬הממוקמות באזורים שונים במוח‪ ,‬וקצב התפתחותן שונה ) ‪Fan et al. 2002,; Rueda et al.‬‬ ‫‪ .( 2004, Callejas et al. 2005‬ממצאים אלה מלמדים שקושי ברשת קשבית אחת אינו מעיד בהכרח על‬ ‫קושי ברשת קשבית אחרת‪ .‬על כן בדיקה של רשת אחת היא חד‪-‬ממדית ואינה משקפת באופן מלא את‬ ‫הקשיים והיכולות הקיימים‪.‬‬ ‫צאל‪ ,‬ועמיתיו )‪ (2005‬הרחיבו את מודל רשתות הקשב והוסיפו את מערכת הקשב הסלקטיבי כך‬ ‫שהמודל העומד בבסיס מחקריהם כולל ארבע מערכות קשב‪ :‬קשב מתמשך‪ ,‬קשב סלקטיבי‪ ,‬הכוונת קשב‬ ‫ובקרת קשב‪ .‬הם בחנו את מודל ארבע מערכות הקשב ואת ההנחה שליקויי קשב והיפראקטיביות‬ ‫יכולים לבוא לידי ביטוי ב בקושי בכל אחת מארבע מערכות הקשב האלה‪ .‬מחקרם כלל קבוצה של ‪27‬‬ ‫ילדים‪ ,‬בכיתות א'‪--‬ג' שאובחנו כבעלי ‪ ADHD‬ו‪ 15-‬ילדי ביקורת ללא בעיות קשב‪ .‬הילדים בקבוצת ה‪-‬‬ ‫‪ ADHD‬אובחנו על ידי פסיכיאטר או נירולוג על סמך הקריטריונים של ה‪) DSM-IV-‬ראו פירוט‬ ‫הקריטריונים בהתחלת הפרק(‪ .‬כל הנבדקים עברו מבחנים ממוחשבים שבדקו כל מערכת קשבית בנפרד‪.‬‬ ‫להערכת קשב מתמשך נעשה שימוש במבחן ‪ .CPT‬במבחן זה הופיע גירוי אחד בכל פעם‪ ,‬במרווחי זמן‬ ‫משתנים‪ .‬הנבדקים התבקשו להגיב כאשר הופיע גירוי מטרה שהוגדר להם מראש )סוס אדום(‪ .‬גירוי‬ ‫‪6‬‬ ‫המטרה הופיע ב‪ 30%-‬מהפעמים‪ .‬בשאר הצעדים הופיעו גירויים שונים מאלה שהיו בגירוי המטרה‬ ‫בצורה‪ ,‬בצבע או בשניהם )מסיחים(‪ .‬הגירויים הופיעו על צג המחשב באופן רצוף ובלתי תלוי בתגובת‬ ‫הנבדק‪ .‬משך המבחן היה כ‪ 12-‬דקות )‪ 320‬גירויים(‪ .‬שיעור טעויות ההשמטה והשונוּת בין זמני התגובה‬ ‫לגירויי מטרה היוו מדדים לקשב מתמשך‪ .‬שיעור טעויות ההוספה היווה מדד לאימפולסיביות‪.‬‬ ‫מערכת הקשב הסלקטיבי )‪ (selective attention‬הוערכה באמצעות מבחן החיפוש‬ ‫הקוניונקטיבי )‪ .(conjunctive search‬במבחן זה התבקש הנבדק להגיב בכל מצג בנפרד אם הופיע או לא‬ ‫הופיע גירוי מטרה‪ .‬בכל פעם הופיע מספר שונה של גירויים )‪ ,(4/8/16/32‬הדומים לגירוי המטרה באחת‬ ‫התכוניות – צבע או צורה‪ .‬במבחן זה נמדד הדיוק במצב העמוס )‪ 32‬גירויים(‪ ,‬והפער בין זמן התגובה ב‪-‬‬ ‫‪ 32‬גירויים לבין ‪ 16‬גירויים‪.‬‬ ‫בהכוונת קשב נעשה שימוש בפרדיגמת עלות‪-‬תועלת )‪ (cost-benefit‬של פוזנר )‪(Posner, 1980‬‬ ‫עם רמזים פריפראליים‪ ,‬דהיינו גירוי חזותי שממוקם בפריפריה של שדה הראיה ומופיע לפרק זמן‬ ‫קצרצר שמושך אליו קשב באופן אוטומטי‪ .‬במטלה זו אחד משני גירויי מטרה הופיע כל פעם על צג‬ ‫המחשב באחת משתי מסגרות שהופיעו באופן קבוע בשני צדי הצג‪ .‬במרכז הצג הופיע סימן מיקוד‪.‬‬ ‫הנבדק התבקש למקד את עיניו בסימן ולהגיב בהתאם לגירוי‪ .‬לפני כל גירוי הופיע "רמז" – הבהוב‬ ‫באחת המסגרות – זהו הרמז הפריפריאלי‪ .‬הרמז נחשב לרמז תקף כאשר הבהבה המסגרת שבה עמד‬ ‫להופיע הגירוי‪ .‬כאשר המסגרת שהבהבה לא הייתה המסגרת שבה עמד להופיע הגירוי‪ ,‬נחשב הרמז לרמז‬ ‫לא תקף‪ .‬גם כאן נמדד הפער ברמת הדיוק ובזמני התגובה בין מצבים תואמים ללא‪-‬תואמים‪.‬‬ ‫בבקרת הקשב התמודדו הנבדקים עם מטלה דמוית סטרופ ‪ .‬מטלת סטרופ המקורית ‪(Stroop,‬‬ ‫)‪ 1935‬היא מטלה בה מוצגת בכל פעם מילת צבע‪ .‬בחלק מהמקרים מילת הצבע מוצגת בצבע תואם‬ ‫)לדוגמא 'שחור'( ובחלק מהמקרים מילת הצבע מוצגת בצבע לא‪-‬תואם )לדוגמא 'לבן'(‪ .‬בתנאי אחד של‬ ‫המבחן הנבדק מתבקש לקרוא את המילה תוך שהוא מתעלם מהצבע בו היא כתובה ובתנאי שני של‬ ‫המבחן הנבדק מתבקש לשיים את הצבע בו כתובה המילה תוך שהוא מתעלם ממשמעותה‪ .‬במחקר של‬ ‫צאל ועמיתיו לא נעשה שימוש במבחני סטרופ מכיוון שהם מצריכים יכולות שיוּם וקריאה העלולים‬ ‫להיות פגועים אצל ילדים עם ‪ .ADHD‬המטלה בה השתמשו החוקרים בחנה תגובה במצבי קונפליקט‪.‬‬ ‫על צג המחשב הופיע חץ‪ .‬החץ הופיע בחלק העליון של הצג או בחלקו התחתון‪ ,‬וכיוונו הצביע כלפי מעלה‬ ‫או מטה‪ .‬במצבים תואמים שבהם הכיוון והמיקום תאמו‪ ,‬לא התקיים קונפליקט‪ .‬לעומתם היו מצבים‬ ‫לא‪-‬תואמים‪ ,‬שבהם המיקום והכיוון היו שונים )לדוגמה‪ :‬חץ הופיע בחלקו העליון של הצג והצביע כלפי‬ ‫מטה(‪ .‬מצבים אלה יצרו קונפליקט‪ .‬בחלקה הראשון של המטלה התבקש הנבדק להגיב למיקום החץ‪,‬‬ ‫‪7‬‬ ‫ובחלקה השני – לכיוונו‪ .‬במטלה זו נמדד הפער ברמת הדיוק ובזמני התגובה בין מצבים תואמים ללא‪-‬‬ ‫תואמים בכל אחד משני חלקי המבחן‪ :‬שיפוטי מיקום ושיפוטי כיוון‪.‬‬ ‫הקריטריון ששימש את החוקרים לקביעת ליקוי במערכת קשב זו או אחרת היה חריגה של שתי‬ ‫סטיות תקן מממוצע קבוצת הביקורת באותו מבחן‪ .‬ממצאי המחקר הצביעו על הטרוגניות רבה בהרכב‬ ‫הליקויים של ילדים עם ‪ .ADHD‬אצל כל ילד התגלה פרופיל קשב שונה‪ ,‬המורכב מקשיים במערכות‬ ‫קשב שונות‪ .‬כמו כן נמצא שרוב הילדים עם ‪ ADHD‬התקשו באופן מובהק בשתיים או שלוש מערכות‬ ‫קשב‪ .‬ממצאים אלה מחזקים את הטענה שאין להתייחס לבעיות קשב והיפראקטיביות כאל מקשה‬ ‫אחת‪ ,‬אלא יש להתייחס לשונוּת ולהבין את ההשלכות של כל מערכת קשבית על תפקודו של הילד בעל‬ ‫הקשיים‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬רק בשנים האחרונות מתייחסים לקשב כאל כמה מערכות נפרדות‪ .‬מרבית המחקרים‬ ‫שהתייחסו לקשב באופן רב ממדי אינם עוסקים בנבדקים עם ‪ ,ADHD‬ואלה העוסקים בכך אינם‬ ‫מבחינים בין הטיפוסים השונים של ‪) ADHD‬הטיפוס המשולב לעומת הטיפוס הלא‪-‬קשוב(‪ .‬הואנג‪-‬‬ ‫פולוק וניג )‪ (Huang-Pollock & Nigg, 2003‬הסיקו מסקירת מחקרים רבים וסותרים‪ ,‬שהפניית קשב‬ ‫אינה מאפיין משמעותי של ‪ .ADHD‬הם דיווחו על מחקר אחד בלבד שהבחין בין הטיפוס המשולב לבין‬ ‫הטיפוס הלא‪-‬קשוב ‪ ,‬אך לא מצאו הבדל משמעותי בין שתי האוכלוסיות‪ .‬קולינגס )‪,(Collings, 2003‬‬ ‫בניגוד למחקרים אחרים‪ ,‬הצביע על כך שקיים הבדל בין שתי האוכלוסיות בביצועיהם בקשב מתמשך‪.‬‬ ‫הוא מצא שבמבחן ‪ CPT‬חלה התדרדרות מהירה בביצועיהם של נבדקים מהטיפוס המשולב‪ ,‬יותר מזאת‬ ‫של נבדקים מהטיפוס הלא‪-‬קשוב ושל נבדקי ביקורת‪ .‬בבקרת קשב‪ ,‬כפי שנבדקה במטלת סטרופ‪ ,‬נמצא‬ ‫קושי כללי של כלל אוכלוסיית ה‪ ,ADHD-‬בהשוואה לאוכלוסייה הכללית‪ ,‬אך לא נמצא הבדל מובהק‬ ‫בין שני הטיפוסים‪ .‬בתפקודים אחרים של שליטה ובקרה הממצאים השונים סותרים‪ ,‬אך ניתן לומר‬ ‫שילדים מהטיפוס המשולב מתקשים יותר בעיכוב תגובה )‪.(Baeyens et al., 2006‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬כיום נהוג לדבר על מערכות קשב אחדות הממוקמות באזורים שונים במוח‬ ‫והאחראיות על תפקודים שונים‪ .‬המערכות המוכרות כיום הן מערכת הקשב המתמשך‪ ,‬קשב סלקטיבי‪,‬‬ ‫הכוונת קשב ובקרת קשב‪ .‬כפי שהראינו‪ ,‬קיימים מעט מאוד מחקרים המשווים את תפקודי הקשב של‬ ‫ילדים מהטיפוס המשולב לבין ילדים מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ .‬עד כה הממצאים מראים שאין הבדל‬ ‫משמעותי בין שתי האוכלוסיות בהפניית קשב‪ ,‬קיימים הבדלים קלים ולא עקבים בבקרת קשב‪ ,‬וקיים‬ ‫‪8‬‬ ‫ויכוח בנושא לגבי קשב מתמשך‪ .‬לא נמצאו נתונים לגבי קשב סלקטיבי‪ .‬המחקרים חד‪-‬משמעיים לגבי‬ ‫ההבדל בין שתי האוכלוסיות בעיכוב תגובה‪.‬‬ ‫הבדלים בפרופיל הקשבי של ילדים מהטיפוס המשולב ומהטיפוס הלא‪-‬קשוב‬ ‫בלוח ‪ 1‬מוצגים ממצאים משני מחקרים שערכנו על תפקודי הקשב של ילדים עם ‪ ,ADHD‬תוך השוואה‬ ‫בין הטיפוס המשולב לבין הטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ .‬ההחלטה האם תפקוד מערכת קשב נתונה הוא תקין או‬ ‫לקוי נעשתה על סמך השוואת הביצוע של כל אחד מהנבדקים עם ‪ ADHD‬לממוצע קבוצת הביקורת )של‬ ‫ילדים ללא בעיות קשב(‪ .‬חריגה בעוצמה של שתי סטיות תקן ומעלה ממוצע קבוצת הביקורת גררה‬ ‫החלטה שמדובר בתפקוד לקוי‪.‬‬ ‫לוח ‪ :1‬שיעור הלקות בכל אחת ממערכות הקשב בקרב ילדים עם לקות קשב וריכוז מהטיפוס‬ ‫המשולב בהשוואה לטיפוס הלא‪-‬קשוב‬ ‫לקות קשב וריכוז –‬ ‫הטיפוס המשולב‬ ‫מערכת הקשב הלקויה‬ ‫לקות קשב וריכוז –‬ ‫הטיפוס הלא‪-‬קשוב‬ ‫)‪ADHD Combined (n=21‬‬ ‫)‪ADHD Inattentive (n=25‬‬ ‫מתמשך‬ ‫‪90%‬‬ ‫‪36%‬‬ ‫סלקטיבי‬ ‫‪52%‬‬ ‫‪72%‬‬ ‫הכוונה‬ ‫‪62%‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫בקרה‬ ‫‪57%‬‬ ‫‪32%‬‬ ‫מלוח ‪ 1‬עולה כי אצל ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב מערכת הקשב המתמשך היא המערכת‬ ‫הלקויה בשכיחות הגבוהה ביותר )‪ !90%‬בהשוואה ל‪ 36%-‬בקרב ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬‬ ‫קשוב; ‪ .( χ 2 = 14.22, p<0.0001‬תמונה שונה לגמרי מתקבלת אצל ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬‬ ‫קשוב‪ .‬הליקוי השכיח ביותר בקבוצה זו מצוי במערכת הקשב הסלקטיבי ) ‪ 72%‬בהשוואה ל‪ 52%-‬בקרב‬ ‫ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב; ‪ .( χ 2 =1.89, p=0.08‬ממצאים אלה מעניינים במיוחד לנוכח‬ ‫העובדה שמחקרים קודמים לא הצליחו לתעד הבדל קוגניטיבי משמעותי בין ילדים עם לקות קשב‬ ‫מהטיפוס המשולב לבין ילדים עם הפרעת קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫בלוח ‪ 2‬נעשית השוואה בין מורכבות הפרופילים הקשביים של ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס‬ ‫המשולב‪ ,‬לבין הפרופילים הקשביים של ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ .‬כלומר‪ ,‬השוואה‬ ‫המתייחסת למספר מערכות הקשב שנמצאו לקויות אצל ילדים משתי הקבוצות‪.‬‬ ‫לוח ‪ :2‬התפלגות מספר מערכות הקשב הלקויות אצל ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב‬ ‫בהשוואה לילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‬ ‫מספר מערכות הקשב‬ ‫שנמצאו לקויות‬ ‫לקות קשב וריכוז‬ ‫מהטיפוס המשולב‬ ‫לקות קשב וריכוז‬ ‫מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‬ ‫)‪ADHD Combined (n=21‬‬ ‫)‪ADHD Inattentive (n=25‬‬ ‫לקות אחת‬ ‫‪14%‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫‪ 2‬לקויות‬ ‫‪33%‬‬ ‫‪40%‬‬ ‫‪ 3‬לקויות‬ ‫‪29%‬‬ ‫‪20%‬‬ ‫‪ 4‬לקויות‬ ‫‪24%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫עיון בלוח ‪ 2‬מעלה שבעוד ש‪ 80%-‬מהילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב לוקים במערכת קשב אחת‬ ‫או שתיים‪ ,‬רק ‪ 47%‬מהילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב לוקים במערכת קשב אחת או שתיים‬ ‫))‪ .( χ 2 =6.82, p<0.005‬כלומר‪ ,‬נמצא שלילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב יש פרופיל קשבי מורכב‬ ‫יותר‪ ,‬הכולל מספר רב יותר של לקויות קשב בהשוואה לילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬נראה כי ישנם הבדלים משמעותיים בפרופילים הקשביים של ילדים עם ‪ADHD‬‬ ‫מהטיפוס המשולב ומהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ .‬מדובר בהבדלים הן מבחינת הרכב פונקציות הקשב הלקויות‬ ‫והן מבחינת מספרן‪ .‬בחלק הבא נדון בקשר שבין לקויות קשב לבין דיסלקציה )לקות קריאה(‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫הקשר בין לקות קשב לדיסלקציה‬ ‫על פי הערכות שונות‪ ,‬בין ‪ 50%--25%‬מהילדים עם ‪ ADHD‬הם גם בעלי לקויות למידה נוספות‬ ‫)‪ ,(LD‬הבאות לידי ביטוי בבעיות בקריאה‪ ,‬במתמטיקה ובאיות )‪ .(Barkley, 1994‬הטווח‬ ‫הרחב באחוזים נובע מהבדלים בהגדרת לקויות הלמידה במחקרים השונים‪ .‬מייס‪ ,‬קלהון‬ ‫וקרוול )‪ (Mayes, Calhoun & Crowell, 2000‬מצאו שקיום מקביל של לקויות קשב‬ ‫ולקויות למידה עלול להעצים את קשיי התפקוד וההסתגלות הרגשית והחברתית‪ .‬ממצאים‬ ‫אלה מצביעים על תחלואה נלווית )קומורבידיות( בעלת השפעה נרחבת‪ ,‬גם מעבר לתחומה‪.‬‬ ‫קשיים אלה ניכרים בכל מעגלי החיים של הילד‪ ,‬ובהמשך גם של המבוגר‪ ,‬ואינם שייכים רק‬ ‫לתחום הלימודי‪ .‬כאשר נבחנה יכולת הקריאה של ילדים עם ‪ ,ADHD‬נמצא שאצל ‪40%--25%‬‬ ‫מהם קיימת קומורבידיות עם דיסלקציה )לקות קריאה; ‪.(Willcutt & Pennington, 2000‬‬ ‫חשוב לציין שכאשר בוחנים לכמה ילדים עם דיסלקציה יש ‪ ,ADHD‬מתקבל שיעור נמוך‬ ‫בהרבה‪ :‬רק אצל ‪ 26%--15%‬מהילדים עם דיסלקציה יש גם בעיה של ‪ .ADHD‬הבדל מעניין זה‬ ‫יכול להצביע על כך שלקות הקשב והריכוז יכולה לגרום לבעיות בקריאה‪ ,‬אבל לקות הקריאה‬ ‫יכולה לנבוע מגורמים נוספים מלבד קשב וריכוז‪ .‬כמו כן ייתכן שלקויות הקשב המאפיינות‬ ‫ילדים עם דיסלקציה אינן באות לידי ביטוי באופן מספק באבחון הסטנדרטי של ‪ADHD‬‬ ‫)המבוסס על ה‪.(DSM-IV-‬‬ ‫תהליך הקריאה‬ ‫קריאה היא תהליך מורכב המחייב רצף פעולות שונות המתבצעות בחלקים שונים של המוח‪ .‬פעולות‬ ‫אלה מתרחשות במקביל במהלך הקריאה והופכות את הקריאה ליעילה‪ ,‬גם במצבים בהם הקורא מפענח‬ ‫מילים לא מוכרות‪ .‬תהליך הקריאה מתחיל מניתוח חזותי של המילה‪ ,‬ומורכב מזיהוי תבניות גרפיות –‬ ‫האותיות והניקוד‪ ,‬והפיכתן למידע אורתוגרפי – מידע על תבנית הכתיב המדויקת‪ .‬כדי שתהליך הקריאה‬ ‫יהיה יעיל‪ ,‬חייבים להתקיים תנאים אחדים‪ .‬ראשית‪ ,‬צריך להתקיים תהליך של קידוד‪ ,‬שבו כל סימן‬ ‫מתורגם ומפוענח לצליל‪ .‬שנית‪ ,‬על התהליך להיות שוטף‪ ,‬כלומר על הקריאה להתבצע באופן מהיר‪,‬‬ ‫רהוט‪ ,‬ללא מאמץ ובאופן אוטומטי‪ .‬לאחר שהקריאה מתבצעת באופן תקין צריכים להתבצע תהליכי‬ ‫הבנה )בנטין‪.(1996 ,‬‬ ‫‪11‬‬ ‫רכישת הקריאה מתבצעת בכמה שלבים‪ .‬כאשר הקורא מסיים את תהליך רכישת הקריאה‪,‬‬ ‫קריאתו הופכת ליעילה‪ .‬הקורא מסוגל לקרוא באופן שוטף‪ :‬במהירות‪ ,‬ברהיטות‪ ,‬ללא מאמץ רב ובאופן‬ ‫אוטומטי הדורש משאבים מועטים בלבד של קשב וזיכרון‪ .‬משאבי הקשב הפנויים מופנים עתה‬ ‫לתהליכים מנטליים גבוהים יותר של עיבוד והבנה )‪.(Felton, 1992‬‬ ‫דיסלקציה‬ ‫דיסלקציה היא לקות למידה ספציפית המתמקדת בקשיים בקריאה‪ .‬מדובר בלקות שמקורה אינו‬ ‫בחסרים סביבתיים‪ ,‬בהוראה לא מותאמת‪ ,‬במנת משכל לא תקינה או בלקות אחרת )נפשית או גופנית(‪.‬‬ ‫דיסלקציה יכולה לבוא לידי ביטוי באופנים שונים )קריאה "מצרפת" ולא שוטפת‪ ,‬ריבוי שגיאות וכו'(‪.‬‬ ‫ואולם השאלה שנחקרת רבות על ידי דיסציפלינות שונות היא מה מקורה של הדיסלקציה ומה הם‬ ‫גורמיה‪ .‬ישנם הסברים שונים למקור הדיסלקציה‪ :‬לקות תפיסתית‪ ,‬ליקויים נירולוגיים‪ ,‬לקות בזיכרון‪,‬‬ ‫לקות בעיבוד שפה )דהיינו קשיים פונולוגיים(‪ ,‬לקות בעיבוד חזותי )קשיים בתנועת העין( ולקות בקשב‪.‬‬ ‫בחלק האחרון של הפרק הזה נבדוק כמה מבין הילדים עם לקות קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב מתקשים‬ ‫בקריאה‪ .‬כמו כן ננסה לבדוק אם קשיי קריאה קשורים ללקות קשב באחת ממערכות הקשב השונות‬ ‫שנסקרו כאן‪.‬‬ ‫קשיי קריאה בקרב ילדים עם לקות קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‬ ‫במחקר שערכנו השתתפו ‪ 20‬ילדים עם לקות קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב בגילים ‪ 12--7‬שאובחנו על פי‬ ‫קריטריונים של ה‪ .DSM-IV-‬לנבדקים הועברו מבחני הקשב להערכת קשב מתמשך‪ ,‬קשב סלקטיבי‪,‬‬ ‫הכוונת קשב ובקרת קשב‪ .‬כמו כן הם נבחנו ביכולת קריאת טקסט וקריאת מילה‪ .‬בכל מבחן נמדד‬ ‫שיעור הדיוק – אחוז המילים שנקראו ללא טעויות‪ ,‬ושטף הקריאה – מספר המילים שנקראו בדקה‬ ‫)ערכת מעק"ב – מיפוי עדכני של קריאה וכתיבה על פי נורמות ארציות‪ ,‬שני‪ ,‬לחמן‪ ,‬שלם‪ ,‬בהט וזייגר‪,‬‬ ‫‪ .(2003‬טווח הציונים האחוזונים מחולק לשמונה קטגוריות המדורגות בהתאם להתפלגות הנורמלית‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי‪ ,‬קבלת ציון בטווח של ‪ 25%--0 %‬מצביעה על קושי בקריאה‪ ,‬ואילו טווח הציונים‬ ‫מהאחוזון ה‪ 25-‬ומעלה נחשב תקין‪.‬‬ ‫הקושי המרכזי של הנבדקים בא לידי ביטוי בשטף הקריאה של מילים יחידות – ‪ 12‬מתוך ‪20‬‬ ‫הנבדקים )‪ (60%‬דורגו באחוזון ה‪ 25%-‬או מתחתיו‪ .‬אצל ‪ 7‬מתוך אותם ‪ 12‬משתתפים שטף‬ ‫הקריאה היה בטווח הציונים הנמוך ביותר )אחוזון ‪ .(7--0‬בשטף קריאת טקסט התקשו ‪ 9‬מתוך ‪20‬‬ ‫הנבדקים )‪ 4 .(45%‬מ‪ 20-‬הנבדקים התקשו לדייק בקריאת מילים יחידות )‪ ,(20%‬ו‪(40%) 8-‬‬ ‫‪12‬‬ ‫התקשו לדייק במהלך קריאת טקסט‪ .‬מרבית הנבדקים )‪ (60%‬התקשו באחד ממדדי הקריאה‬ ‫לפחות‪ 55% .‬מהנבדקים התקשו בשני מדדים ויותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬חשוב להדגיש ש‪ 40%-‬מהנבדקים‬ ‫)‪ (8/20‬לא התקשו בקריאה‪.‬‬ ‫קשרים בין תפקודי קשב לבין רמת קריאה‬ ‫כדי לבדוק אם יש קשר בין קושי קשבי באחת ממערכות הקשב לבין יכולת הקריאה‪ ,‬השווינו בין‬ ‫יכולת הקריאה של נבדקים בעלי קושי במערכת קשבית מסוימת לבין יכולת הקריאה של נבדקים‬ ‫ללא קושי במערכת זו‪ .‬התקבל הבדל מובהק בין נבדקים בעלי קושי בבקרת קשב לבין נבדקים‬ ‫ללא קושי זה בשטף קריאת מילה )‪ .(t=-2.11, p=0.05‬נבדקים בעלי קושי בבקרת קשב התאפיינו‬ ‫בקריאה לקויה‪ ,‬כפי שבא לידי ביטוי במדד של שטף קריאת מילים יחידות בהשוואה לנבדקים‬ ‫בעלי בקרת קשב תקינה‪ .‬נבדקים בעלי קושי בבקרת קשב קראו לאט יותר )אחוזון ‪ 17‬בממוצע(‬ ‫מנבדקים בעלי בקרת קשב תקינה )אחוזון ‪ 40‬בממוצע(‪ .‬ממצא זה מרמז על כך שלבקרת קשב יש‬ ‫תפקיד משמעותי בקריאה‪.‬‬ ‫מעניין לציין שההבדל שהתקבל מתייחס לשטף קריאת מילים יחידות – מטלה שבה הקריאה‬ ‫חייבת להתבסס על פענוח יעיל של הכתוב ועל זיהוי התבנית הכתובה של המילה‪ ,‬ולא על הבנה כללית‬ ‫ו‪/‬או הישענות על ההקשר הכללי‪ .‬אנו משערים ששיפור תפקודה של מערכת בקרת הקשב יוביל אחריו‬ ‫שיפור בשטף הקריאה‪ .‬יש צורך במחקרים המשכיים על מנת לבדוק השערה זו‪.‬‬ ‫סיכום והערות למחשבה‬ ‫בפרק זה סקרנו את תופעת לקויות הקשב והריכוז )‪ ,(ADHD‬תוך כדי התייחסות לשיטת האבחון‬ ‫הסטנדרטית ולגישה החדשה של מערכות הקשב‪ ,‬החושפת תמונה מורכבת למדי בכל הקשור ללקויות‬ ‫הקשב של ילדים עם לקויות קשב וריכוז‪ .‬סקרנו ממצאים המראים ששיעור גבוה מאוד מהילדים עם‬ ‫‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב סובלים מלקות בקשב מתמשך‪ ,‬אך לרוב גם מקושי במערכת או לעתים אף‬ ‫במערכות קשב נוספות‪ .‬לעומתם‪ ,‬שיעור גבוה של ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב לוקה בקשב‬ ‫סלקטיבי‪ .‬הממצאים שנסקרו מדגישים את הצורך בהערכה מפורטת של תפקודי קשב לשם איתורם של‬ ‫הילדים עם בעיית קשב מהסוג הלא‪-‬קשוב ‪ -‬לקות קשב שבמקרים לא מעטים היא "סמויה" ולכן קשה‬ ‫לזיהוי ולאבחון‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫כמו כן דנו בקשר שבין לקויות קשב לבין לקויות קריאה‪ .‬ראינו ששיעורים גבוהים מאוד של‬ ‫ילדים עם לקויות קשב סובלים מקושי בקריאה‪ .‬גם במחקר שדווח עליו בפרק זה‪ ,‬שמשתתפיו היו בעלי‬ ‫הפרעת קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ ,‬נמצא שיעור גבוה ביותר של קשיי קריאה‪ .‬נראה שכדי לקרוא באופן‬ ‫שוטף מילים מחוץ להקשר יש צורך בתפקוד תקין של מערכת בקרת הקשב‪ .‬באשר לקשר שבין בקרת‬ ‫קשב לבין שטף קריאת מילים‪ ,‬מבחן בקרת הקשב בוחן את יכולת הנבדק לווסת תגובה במצבי‬ ‫קונפליקט שבהם יש לעכב את התגובה האינסטינקטיבית )או הקלה יותר לביצוע( על מנת לאפשר תגובה‬ ‫נכונה הדורשת השקעה רבה יותר של משאבי עיבוד‪.‬‬ ‫בתהליך רכישת הקריאה קריאת מילה היא תהליך קונפליקטואלי מאחר שיש צורך לבצע‪,‬‬ ‫לארגן ולשלב מידע רב‪ ,‬בעיקר כאשר קיימות אותיות ו‪/‬או מילים שאפשר לקרוא אותן באופנים אחדים‪.‬‬ ‫קורא מתחיל הנתקל בקונפליקט שכזה‪ ,‬פותר אותו‪ ,‬פעם אחת או פעמים מספר עם פתרון יחיד )את‬ ‫המילה מלך קוראים ֶמ ֶל ְך ולא ֶמ ַל ְך(‪ .‬בהמשך תהפוך הקריאה לאוטומטית מאחר שהקונפליקט כבר‬ ‫פתור‪ .‬כאשר קונפליקטים אלה אינם נפתרים באופן קבוע עם תשובה אחידה‪ ,‬אזי הקריאה אינה יכולה‬ ‫להפוך לאוטומטית‪ ,‬מאחר והקונפליקט צף ועולה בכל פעם מחדש‪ .‬קושי זה מועצם דווקא כאשר מדובר‬ ‫בקריאת מילים יחידות‪ ,‬כאשר לא ניתן להיתמך בהקשר הטקסטואלי‪.‬‬ ‫הממצאים שנסקרו בפרק זה מעלים את ההשערה שאחד הגורמים לתחלואה הנלווית הגבוהה‬ ‫כל כך של לקויות קשב וריכוז ולקויות קריאה הוא קשר של ממש בין תפקוד בסיסי של קשב – בקרת‬ ‫קשב‪ ,‬לבין קישור בין גרפמות לפונמות‪ .‬זהו אחד התהליכים המהווים את הבסיס לקריאה שוטפת‪,‬‬ ‫המאפשר לקורא להפנות את רוב משאבי הקשב שלו לתהליכים הנוגעים להבנת הטקסט ולהפקת‬ ‫המשמעויות הנובעות ממנו‪ .‬לפיכך‪ ,‬כאשר מתגלים קשיי קריאה )כגון קריאה איטית ומצרפת‪ ,‬התעייפות‬ ‫מהירה ממטלות הכוללות קריאה( יש לבחון את האפשרות שהדבר נובע מלקות קשב‪.‬‬ ‫רשימת מקורות‬ ‫שני ‪,‬מ‪ .‬לחמן‪,‬ד‪ .‬שלם‪,‬צ‪ .‬בהט‪,‬א‪ .‬זייגר‪,‬ט‪ .‬באמצעות מכון מופ"ת ואגודת "ניצן"‪) .‬תשס"ד‬ ‫– ‪ .(2003‬מעק"ב‪ :‬מיפוי עדכני של קריאה וכתיבה על פי נורמות ארציות‪ ,‬מדריך‬ ‫עיוני ויישומי למורה בביה"ס היסודי‪ ,‬יסוד‪.‬‬ ‫‪American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental‬‬ ‫‪disorders (4th ed.). Washington, DC:Author.‬‬ ‫‪14‬‬ Baeyens, D., H. Toeyers, & J.V. Walle. 2006. "Subtypes of Attention- Deficit/ Hyperactivity Disorders across measurement levels", Child Psychiatry and Human Development 36: 403--417. Barkley, R.A. 1997. "Behavioral inhabition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD", Psychological Bulletin 121(1): 65--94. Barkley, R.A. 1994. "What to look for in a school for child with ADHD", ADHD report 2(3): 1--3. Callejas, A., et. al. 2005. "Modulations among the alerting, orienting and executive control networks", Experimental Brain Research 167: 27--37. Collings, R.D. 2003. "Differences Between ADHD Inattentive and Combined Types on the CPT", Journal of psychopathology and behavioral assessment 25(3):177-189. Fan, J., et. al. 2002. "Testing the efficiency and independence of attentional networks", Journal of cognitive neuroscience 14(3): 340--347. Faraone, S.V., Biederman, J., Weber, W., & Russell, R. L. 1998. “Psychiatric, neuropsychological, and psychosocial feaaatures of DSM-IV subtypes of AD/HD: Results from a clinically referred sample”. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37: 185--193. Gross-Tsur, V., et. al. 2006. "The impact of sex and subtypes on cognitive and psychosocial aspects of ADHD", Developmental medicine and child neurology 48: 901--905. Hartman, C.A., et. al. 2004. "The relation between sluggish cognitive tempo and DSM-IV ADHD", Journal of abnormal child psychology 32(5): 491--503. 15 Holmboe, K. & M.H. Johnson. 2005. "Educating executive attention" PNAS, 102(41): 14479--14480. Huang-pollock, C.L. & J.T. Nigg. 2003. "Searching for the attention deficit in attention deficit hyperactivity disorder: The case of visuospatial orienting", Clinical psychology review 23(6): 801--830. Logan G.D., R.J. Schachar & R. Tannock. 2000, S. Driver, J. Monsell, (eds.), Control of cognitive processes: Attention and performance XVIII. Cambridge, Massachusetts: The MIT Press: 653--677. Mayes, S.D., S.L. Calhoun, & E.W. Crowell, 2000. "Learning disabilities and ADHD: Overlapping spectrum disorders" Journal of learning disabilities 33(5): 417-424. Pennington, B.F. 2006. "From single to multiple deficit models of developmental disorders", Cognition. Article in press. Posner, M. 1980. "Orienting of Attention", Quarterly Journal of Experimental Psychology 32: 3--25. Posner, M. & S. Petersen. 1990. "The attention system of the human brain", Annual Review of Neuroscience 13: 25--42. Richards, G.P., et. al. 1990. "Sustained and selective attention in children with learning disabilities", Journal of learning disabilities 23 (2): 129--136. Root II, R.W. & R.J. Resnick. 2003. "An update on the diagnosis and treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in children", Profesional Psychology: research and Practice 34(1): 34--41. Rueda, M.R. 2004. "Development of attentional networks in childhood", Neuropsychologia 42: 1029--1040. 16 Rueda, M.R., et. al. 2005. "Training, maturation, and genetic influences on the development of executive attention", PNAS 102(41). Sartory, G., et. al. 2002. "Event and motor- related potentials during the continuous performance task in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder", Journal of psychophysiology 16: 97--106. Shalev, L. & Y. Tsal. 2003. "The wide attentional window: A major deficit of children with attention difficulties", Journal of Learning Disabilities 36: 517--527. Shalev, L., Y. Tsal. & C. Mevorach. 2007. "Brief Report – Computerized progressive attentional training (CPAT) program: Effective direct intervention for children with ADHD" Child Neuropsychology 13: 382-388. Stroop, J. R. 1935. Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology, 18: 643--662. Swanson, J., et al. 2000. "Attention-deficit/hyperactivity disorder: Symptom domains, cognitive processes and neural networks", R. Parasuraman (Ed.), The attentive brain.. Cambridge, MA: MIT Press: 445--460. Swanson, J., Posner, M. I., Cantwell, D., Wigal, S., Crinella, F., Filipek, P., et al. 2000. Attention-deficit/hyperactivity disorder: Symptom domains, cognitive processes and neural networks. In R Parasuraman (Ed.), The attentive brain, 445-460. Cambridge, MA: MIT Press. Taranowski, K.J., R.J. Prinz & S.M. Nay. 1986. "Comparative analysis of attentional deficits in hyperactive and learning-disabled children", Journal of abnormal psychology 95(4): 341--345. 17 Tsal, Y., L. Shalev & C. Mevorach. 2005. "The diversity of attention deficits in ADHD: The prevalence of four cognitive factors in ADHD versus controls", Journal of learning disabilities 38(2): 142--157. Valdois, S., M.L. Bosse & M.J. Tainturier. 2004. "The cognitive deficits responsible for developmental dyslexia: review of evidence for a selective visual attentional disorder", Dyslexia 10(4):339--363. Weiss, M., D. Worling & M. wasdell. 2003. "A chart review of the inattentive and combined types of ADHD" Journal of attention disorders 7(1): 1--9. Willcutt, E.G. & B.F. Pennington. 2000. "Comorbidity of reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder: Differences by gender and subtypes", Journal of learning disabilities 3(2): 179--191. 18