והקשר לקריאה מאפיינים קשביים של ילדים עם ADHD

‫מאפיינים קשביים של ילדים עם ‪ ADHD‬והקשר לקריאה‬
‫לילך שלו‪-‬מבורך‪ ,‬הילה יונאי‪-‬נקש‪ ,‬ג'ף אפשטיין‪ ,‬יהושע צאל עדי קליפר וכרמל מבורך‬
‫מבוא‬
‫מקרים של לקות קשב וריכוז )‪ (ADHD‬תוארו כבר במאה התשע עשרה‪ .‬ואולם‪ ,‬אף שלקות זו אינה‬
‫חדשה‪ ,‬הגדרתה וממילא גם הגדרת אוכלוסייתה עדיין מצויים בשלב ההתהוות ) & ‪Baeyens, Roeyers‬‬
‫‪ .(Walle, 2006‬די בעובדה ששם הלקות השתנה פעמים רבות עד כה כדי להצביע על השינויים הרבים‬
‫שחלו בתפיסת מהותה של הלקות ומקורה‪ .‬בתחילת המאה העשרים התמקדו החוקרים באטיולוגיה של‬
‫הלקות‪ .‬התפיסה הייתה שהלקות נגרמת עקב נזק מוחי‪ ,‬אך כאשר התרבו המקרים שבהם לא נצפה נזק‬
‫אורגני )‪ (organic driveness‬או אפילו נזק מוחי מזערי )‪Brain injured ;Minimal brain damage‬‬
‫‪ (child syndrome‬השתנה המושג נזק למושג לקות מוחית‪ .‬לאחר מכן עבר המוקד לפן ההתנהגותי‪,‬‬
‫וההתייחסות הייתה לתופעה של פעילות היתר ) ‪restlessness syndrome, hyperkinetic child‬‬
‫‪ ,(syndrome, hyperkinetic behavior syndrome‬הבולטת מאוד אצל הילדים האלה‪ .‬רק מאוחר יותר‬
‫שח ֶסר ביכולות קשב וריכוז הוא הליקוי ההתנהגותי העיקרי בתסמונת‪,‬‬
‫ב‪ (1980) DSM-III1-‬הובהר ֶ‬
‫וצורף המונח "הפרעת קשב והיפראקטיביות" )‪(Attention Deficit/Hyperactivity Disorder‬‬
‫)‪.(Baeyens, Roeyers & Walle, 2006‬‬
‫השינויים שחלו בהגדרות שינו למעשה את אוכלוסיית הלקות‪ .‬כל עוד הייתה ההגדרה‬
‫התנהגותית והתמקדה בתנועתיות היתר‪ ,‬לא היה אפשר לכלול בה בני אדם שאינם תזזיתיים אך‬
‫מתקשים להתרכז‪ .‬ב ‪ DSM-III-‬ובהמשך גם ב‪ DSM-IV-‬הפרידו בין בעיית התנועתיות‬
‫והאימפולסיביות לבעיית הקשב והריכוז‪ ,‬והתייחסו לכל אחת מן הבעיות בנפרד‪.‬‬
‫היפראקטיביות ואימפולסיביות‪ .‬היפראקטיביות‪ ,‬או תנועתיות יתר‪ ,‬יכולה להתבטא באופנים‬
‫רבים‪ .‬מאפיינים אלה משתנים מאדם לאדם ויכולים להשתנות אף באותו אדם במשך חייו‪ .‬על פי ה‪-‬‬
‫‪ DSM-IV‬צריכים להופיע שישה מתוך תשעה תסמינים כדי שאדם מבוגר או ילד יוגדר כלוקה‬
‫בהיפראקטיביות ו‪/‬או ב אימפולסיביות‪ .‬ואלה התסמינים‪ :‬חוסר שקט‪ ,‬התעסקות בידיים או ברגליים‬
‫לעתים קרובות‪ ,‬נטייה לתנועה מרובה במקום‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬התרוצצות וטיפוס גם בנסיבות לא הולמות‪,‬‬
‫‪Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (3rd ed.) 1‬‬
‫‪1‬‬
‫קושי בהעסקה עצמית ופטפטנות‪ .‬ילד בעל מאפיינים אלה יהיה חסר שקט ומנוחה יותר משאר הילדים‪.‬‬
‫האימפולסיביות יכולה להתבטא ב"יריית" תשובות לפני השלמת השאלה‪ ,‬קושי בהמתנה בתור‬
‫והתפרצות לדברי אחרים או למעשיהם‪.‬‬
‫חוסר קשב‪ .‬בעיה זו אינה בולטת כמו היפראקטיביות ואימפולסיביות‪ .‬להפך‪ ,‬במקרים לא‬
‫מעטים מדובר בתסמינים סמויים‪ .‬עם זאת‪ ,‬חוסר קשב פוגע מאוד ביכולתו של האדם לשמר קשב לאורך‬
‫זמן או למקד את הקשב באופן יעיל במשימה מסוימת‪ .‬גם כאן השונוּת מאדם לאדם גדולה‪ ,‬אך כדי‬
‫להגדיר אדם כסובל מבעיית קשב וריכוז עליו לגלות שישה מתוך תשעה התסמינים האלה‪ :‬קושי לשמור‬
‫על קשב במטלות לימודיות או במשחק‪ ,‬קושי בארגון מטלות‪ ,‬הימנעות או רתיעה ממטלות הדורשות‬
‫מאמץ שכלי מתמשך‪ ,‬שכחנות ומוסחוּת‪ .‬הפרעות קשב מתבטאות גם בחוסר שליטה בהתנהגות על פי‬
‫חוקים ובשונוּת גבוהה בביצוע אותה משימה‪.‬‬
‫ההגדרה של ה‪ DSM-IV-‬מחלקת את לקות הקשב והריכוז לשלושה טיפוסים‪ .‬הטיפוס הראשון‬
‫הוא הטיפוס ההיפראקטיבי )‪ (ADHD/HI‬שההתנהגויות ההיפראקטיביות והאימפולסיביות הן‬
‫הדומיננטיות אצלו‪ .‬לרוב טיפוס זה מאובחן בקרב ילדים צעירים מאוד‪ .‬הטיפוס השני הוא הטיפוס‬
‫הלא‪-‬קשוב )‪ ,ADHD/IA‬בעבר כונה ‪ (ADD‬שאצלו חוסר הקשב הוא המרכיב הדומיננטי‪ .‬הטיפוס‬
‫השלישי הוא הטיפוס המשולב )‪ ADHD/C‬או ‪ (ADHD/COM‬המאופיין בקושי ניכר הן בתחום‬
‫ההיפראקטיביות והאימפולסיביות והן בתחום חוסר הקשב‪.‬‬
‫מחקרים קליניים )כלומר‪ ,‬מחקרים שנערכו בקרב ילדים שהופנו לטיפול( הצביעו על כך שבתוך‬
‫אוכלוסיית ה‪ ADHD-‬הרוב הגדול היה של ילדים עם לקות מהסוג המשולב )‪) (ADHD/C‬יותר מ‪,(50%-‬‬
‫ילדים עם לקות מהסוג הלא‪-‬קשוב )‪ (ADHD/IA‬היו כרבע עד שליש מהאוכלוסייה‪ ,‬והשאר ילדים עם‬
‫היפראקטיביות ואימפולסיביות )‪ .(ADHD/HI‬לעומת זאת‪ ,‬במחקרים שנערכו בקהילה נמצא שיעור‬
‫גבוה בהרבה של ‪ ,ADHD/IA‬על חשבון קבוצת ה‪Weiss, worling & wasdell, 2003; ) ADHD/C-‬‬
‫‪ .(Baeyens, Roeyers & Walle, 2006‬נראה שקיימת הטיה באוכלוסייה המופנית לטיפול‪ .‬לילדים עם‬
‫‪ ADHD/C‬יש בעיות התנהגות רבות יותר‪ ,‬וקשייהם בולטים יותר לעין הסביבה מקשייהם של ילדים עם‬
‫‪ ADHD/IA‬ולכן מתגלים כבר בגיל צעיר‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫הפרעת קשב מהסוג הלא‪-‬קשוב )‪(ADHD/IA‬‬
‫אף שהפרעת קשב וריכוז הועמדה בשנים האחרונות במוקדם של מחקרים רבים בנושאי קוגניציה או‬
‫לקויות למידה‪ ,‬עדיין מעטים המחקרים המתייחסים ללקות קשב וריכוז מהסוג הלא‪-‬קשוב‬
‫)‪ .(ADHD/IA‬מרבית המחקרים הקיימים בנושא משווים בין ילדים מהטיפוס הלא‪-‬קשוב לילדים‬
‫מהטיפוס המשולב‪ ,‬ולא חוקרים אוכלוסייה זו בפני עצמה‪ .‬בפרק זה נדווח בין השאר על מחקר שעסק‬
‫במאפיינים הקשביים של ילדים עם לקות קשב וריכוז מן הטיפוס הלא‪-‬קשוב )‪ .(ADHD/IA‬נוסף על‬
‫הרחבת הידע הכללי על מאפייני ה‪ ,ADHD/IA-‬ההתמקדות באוכלוסייה זו מאפשרת לבחון את‬
‫המאפיינים הקשביים ללא ההתערבות של הגורמים ההתנהגותיים‪ ,‬דהיינו ההיפראקטיביות‬
‫והאימפולסיביות‪.‬‬
‫על פי מחקרים אפידמיולוגיים‪ 4.5% ,‬עד ‪ 9%‬מבני האדם סובלים מ‪ ,ADHD/IA-‬אך רק‬
‫כמחציתם מגיעים לאבחון‪ ,‬וגם אז בגיל מאוחר יותר מאשר ילדים עם ‪Weiss, et al., ) ADHD/C‬‬
‫‪ .(2003‬ממצא זה מעיד על כך שהקושי של אוכלוסייה זו בולט פחות מהקושי של אוכלוסיית ה‪-‬‬
‫‪ .ADHD/C‬מאחר שקשייהם בולטים פחות הם מטרידים פחות את הסביבה‪ ,‬אשר אינה מזהה אותם‪,‬‬
‫ולכן אין הם מגיעים לאבחון‪ .‬דווקא בגיל מבוגר‪ ,‬כאשר האדם פונה לאבחון ביוזמתו ולא ביוזמת הורים‬
‫או מורים‪ ,‬היחס בין שתי הקבוצות מתאזן‪ .‬ממצא זה מעניין במיוחד כאשר מביאים בחשבון את ההבדל‬
‫בהרכב המגדרי בין שתי הקבוצות‪ .‬באוכלוסיית ה‪ ADHD/IA-‬קיים ייצוג משמעותי יותר לבנות )יחס‬
‫של בת אחת על כל שלושה בנים( מאשר באוכלוסיית ה‪) ADHD/C -‬בת אחת על כל חמישה בנים(‬
‫)‪.(Weiss, et al., 2003‬‬
‫אוכלוסיית ה‪ ADHD-‬שונה מהאוכלוסייה הכללית במישורים רבים‪ ,‬החל מנירו‪-‬אנטומיה‬
‫וגנטיקה‪ ,‬דרך היבטים קוגניטיביים וכלה בהיבטים התנהגותיים ואקדמיים‪ .‬ההשוואה בין הטיפוסים‬
‫השונים של לקות הקשב ‪ ADHD/IA‬ו ‪ ADHD/C-‬היא עדיין בראשיתה מכיוון שההבחנה הסופית בין‬
‫השניים נעשתה רק בשנת ‪ 1994‬ב‪) 2DSM-IV-‬הפרדה זו נעשתה קודם לכן ב ‪ ,DSM-III‬אך בוטלה שנים‬
‫אחדות לאחר מכן ב‪ .(DSM-IIIR-‬מחקרים המשווים בין שתי האוכלוסיות האלה )ראו סקירה‬
‫‪ (Baeyens, et al., 2006‬מתקשים למצוא הבדלים פיזיולוגיים וגנטיים‪ ,‬ומוצאים יותר הבדלים‬
‫בהיבטים ההתנהגותיים והקוגניטיביים‪ .‬ממצאים אלה מחזקים את ההנחה שמדובר בביטויים שונים‬
‫‪Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (4th ed.) 2‬‬
‫‪3‬‬
‫של לקות אחת‪ .‬הקושי הקשבי הוא המאפיין העיקרי המשותף לשתי האוכלוסיות‪ .‬עם זאת נמצאו‬
‫הבדלים באפיונים הקשביים של כל אחת מהאוכלוסיות )ראו בהמשך(‪ .‬ההבדלים הבולטים ביותר בין‬
‫שתי האוכלוסיות באים לידי ביטוי בהתנהגותן‪ .‬אוכלוסיית ה‪ ADHD/C-‬מאופיינת בהתנהגות‬
‫היפראקטיבית ואימפולסיבית‪ ,‬ואילו ילדים עם ‪ ADHD/IA‬נתפסים כחסרי מרץ‪ ,‬איטיים בתנועותיהם‬
‫ובתגובותיהם‪ ,‬חולמניים ואף עצלים )‪.(Hartman et al., 2004; Baeyens et al., 2006) (Sluggish‬‬
‫בשתי האוכלוסיות יש שיעור גבוה של ‪,‬תחלואה נלווית – קומובידיות ‪ -‬עם הפרעות‬
‫התנהגותיות‪ ,‬אך הן באות לידי ביטוי באופנים שונים‪ .‬אצל ילדים עם ‪ ADHD/C‬הפרעות אלה נוטות‬
‫להיות מוחצנות יותר‪ :‬הפרעות התנהגות והפרעה מרדנית מתנגדת )‪ ,(ODD‬ולעומת זאת אצל ילדים עם‬
‫‪ ADHD/IA‬ההפרעות מופנמות יותר‪ ,‬כגון התנהגות הימנעותית‪ ,‬דיכאוניות‪ ,‬הפרעות חרדה ובעיות‬
‫גופניות‪ .‬התנהגויות אלה גורמות להם לסבול יותר מבידוד חברתי‪ ,‬בשעה שילדים עם ‪ ADHD/C‬נוטים‬
‫לסבול יותר מדחייה חברתית )‪.(Weiss, et al., 2003‬‬
‫מבחינה אקדמית‪ ,‬ילדים עם לקות קשב וריכוז ובעלי לקויות למידה נוספות מתקשים בלימודים‬
‫יותר מילדים רגילים‪ 3.‬ואולם כשמשווים בין ילדים עם ‪ ADHD/IA‬לילדים עם ‪ ADHD/C‬מתקבלת‬
‫תמונה מורכבת יותר‪ ,‬וגם המחקרים השונים אינם מראים תמונה אחידה‪ .‬ביינס‪ ,‬רויירס ווולה‬
‫)‪ (Baeyens et al., 2006‬דיווחו שילדים עם ‪ ADHD/IA‬הם בעלי הישגים נמוכים יותר במתמטיקה‬
‫מאשר ילדים עם ‪ .ADHD/C‬וילקט ופנינגטון )‪ (Willcutt & Pennington, 2000‬הצביעו בסקירתם על‬
‫כך שילדים אלה נוטים יותר מילדים עם ‪ ADHD/C‬להיות לקויי למידה‪ ,‬בעלי היסטוריה משפחתית של‬
‫לקות למידה‪ ,‬ובעלי קצב עיבוד מידע איטי‪ .‬ואולם פרון ועמיתיו )‪ (Faraone et al., 1998‬סתרו ממצאים‬
‫אלה כשהראו שדווקא ילדים עם ‪ ADHD/C‬הם בעלי קשיי שפה וגמגום רבים יותר מאשר ילדים עם‬
‫‪.ADHD/IA‬‬
‫וייס ועמיתיו )‪ (Weiss, Worling & Wasdell, 2003‬בדקו אם המאפיינים השונים של ילדים‬
‫עם ‪ ADHD‬קשורים להישגים לימודיים‪ .‬הם‪ ,‬בדומה לווילקט ופנינגטון ) ‪Willcutt & Penington,‬‬
‫‪ ,(2000‬לא מצאו מתאם בין ההישגים הלימודיים למאפייני ההיפראקטיביות והאימפולסיביות‪ ,‬אך כן‬
‫מצאו מתאם בין ההישגים הלימודיים‪ ,‬במיוחד במתמטיקה ובקריאה‪ ,‬לבין חומרת הקושי הקשבי‪ ,‬כפי‬
‫‪Willcutt & Pennington, 2000; Pennington, 2006; Baeyens, et al., 2006; Valdois, Bosse & 3‬‬
‫‪Tainturier, 2004; Weiss et al., 2003‬‬
‫‪4‬‬
‫שדווח על ידי המורה‪ ,‬הן אצל ילדים עם ‪ ADHD/IA‬והן אצל ילדים עם ‪ .ADHD/C‬אף שממצא זה היה‬
‫אחיד אצל שתי האוכלוסיות‪ ,‬הם מצאו שילדים עם ‪ ADHD/IA‬מאובחנים יותר כבעלי לקות למידה‪.‬‬
‫מאחר שלא נמצא במחקר זה הבדל בין ההישגים האקדמיים של שתי האוכלוסיות‪ ,‬הוסבר ההבדל‬
‫באבחון בכך שבאוכלוסיית ה‪ ADHD/IA-‬הקשיים נתפסים על ידי הסביבה כלקות למידה ראשית‪,‬‬
‫ואילו אצל אוכלוסיית ה‪ ADHD/C-‬הקשיים יכולים להיתפס כקושי משני ללקות הקשב והריכוז‪.‬‬
‫מחקרים רבים מציגים תמונה שונה בנושא ומוצאים שהקושי האקדמי אינו נקודתי‪ ,‬כפי שהוא בא לידי‬
‫ביטוי אצל ילדים עם לקות למידה ספציפית‪ ,‬אלא הוא קושי נרחב יותר הקשור למיומנויות כלליות‬
‫הפוגעות גם ביכולת הלמידה )‪.(Weiss, Worling & Wasdell, 2003‬‬
‫מערכות הקשב‬
‫עד לאחרונה הייתה ההתייחסות לקשב בתחום ה‪ ADHD-‬חד‪-‬ממדית‪ .‬במרבית המחקרים הנעשים על‬
‫ילדים ומבוגרים עם לקות קשב וריכוז משתמשים במבחן יחיד להערכת הקשב המייצג את היכולת‬
‫הקשבית הכללית‪ .‬בחלק מהמקרים משתמשים במבחן הביצוע המתמשך )‪Continuous – CPT‬‬
‫‪ (Performance Test‬המשמש להערכת קשב מתמשך ) ‪Sartory et al., 2002; Root II & Resnick,‬‬
‫‪ (2003‬במחקרים רבים אחרים ההתייחסות לקשב מתמקדת בבקרת קשב או בתפקודים ניהוליים‬
‫)‪.(Barkley, 1997; Logan, Schachar & Tannock, 2000‬‬
‫ואולם בשנים האחרונות ההתייחסות לקשב היא רב ממדית יותר‪ 4.‬טרנובסקי‪ ,‬פרינז וניי‬
‫)‪ ,(Taranowski, Prinz & Nay, 1986‬ובהמשך ריצ'רדס‪ ,‬סמואלס ואיסלדייק ) & ‪Richards, Samuels‬‬
‫‪ (Isseldyke, 1990‬בדקו קשב מתמשך וקשב סלקטיבי אצל ילדים עם ‪ ADHD‬ואצל ילדים עם לקויות‬
‫למידה בהשוואה לילדי ביקורת‪ .‬קשב סלקטיבי מוגדר כיכולת למקד קשב במידע רלוונטי חזותי או‬
‫שמיעתי‪ ,‬תוך התעלמות מגירויים מסיחים פנימיים או חיצוניים‪ ,‬גם כאשר אלה בולטים או מושכים‪.‬‬
‫מדידת הקשב המתמשך נעשתה בשני המחקרים באמצעות מבחן ‪ .CPT‬הממצאים היו דומים בשני‬
‫המחקרים‪ .‬נמצא ש‪/‬ילדים עם ‪ ADHD‬מתקשים בקשב מתמשך‪ ,‬לאורך כל המבחן‪ ,‬יותר משאר‬
‫הקבוצות‪ .‬בקשב סלקטיבי נמצא שהילדים עם ‪ ADHD‬ועם לקויות הלמידה התקשו יותר מקבוצת‬
‫‪Posner & Petersen, 1990; Shalev, Tsal & Mevorach, 2007; Tsal, Shalev & Mevorach, 2005 4‬‬
‫‪5‬‬
‫הביקורת‪ .‬ממצאים אלה מרמזים על כך שאין בהכרח קשר בין שתי המערכות‪ ,‬אך ייתכנו קשיים בשתי‬
‫המערכות במקביל‪.‬‬
‫המודל של פוזנר ופטרסן )‪ (Posner & Petersen, 1990‬קושר בין הידע הנירולוגי לבין הידע‬
‫הקוגניטיבי על קשב‪ .‬מודל זה מתבסס על מחקרים נירו‪-‬פסיכולוגיים‪ ,‬כלומר מחקרים שנעשו על חולים‬
‫עם פגיעות מוחיות שונות ועם מחלות נירולוגיות שונות‪ .‬רק לאחרונה נעשה הקישור בין מודל זה לבין‬
‫אוכלוסיית ה‪ .(Swanson et al., 2000; Tsal, et al., 2005) ADHD-‬על פי מודל זה קיימות שלוש‬
‫רשתות קשב שונות שייתכן כי הן קשורות זו לזו‪ ,‬אך נמצאות במיקומים שונים במוח ויש להן תפקידים‬
‫שונים‪ .‬מודל זה מפריד בין רשת של עוררות )‪ ,(alerting‬רשת הכוונת הקשב ורשת בקרת הקשב‪ .‬למעשה‪,‬‬
‫רשת העוררות מקבילה לקשב המתמשך כאשר קיימת התייחסות לעוררות מתמשכת ולעוררות נקודתית‬
‫שהיא בהתאם לאירוע‪ .‬רשת הכוונת הקשב )‪ (orienting of attention‬היא היכולת להפעיל מנגנון‬
‫המאפשר ניתוק הקשב ממיקום מסוים בשדה החזותי והפנייתו למקום חדש‪ .‬רשת זו מאפשרת לנו‬
‫להפנות את הקשב שלנו באופן יעיל ומהיר‪.‬‬
‫רשת נוספת היא בקרת הקשב )‪ (executive attention‬המתייחסת ליכולת לווסת תגובה‪,‬‬
‫במיוחד במצבי קונפליקט‪ .‬מחקרים שונים מצאו שמדובר ברשתות קשביות נפרדות‪ ,‬בעלות תפקידים‬
‫ייחודיים‪ ,‬הממוקמות באזורים שונים במוח‪ ,‬וקצב התפתחותן שונה ) ‪Fan et al. 2002,; Rueda et al.‬‬
‫‪ .( 2004, Callejas et al. 2005‬ממצאים אלה מלמדים שקושי ברשת קשבית אחת אינו מעיד בהכרח על‬
‫קושי ברשת קשבית אחרת‪ .‬על כן בדיקה של רשת אחת היא חד‪-‬ממדית ואינה משקפת באופן מלא את‬
‫הקשיים והיכולות הקיימים‪.‬‬
‫צאל‪ ,‬ועמיתיו )‪ (2005‬הרחיבו את מודל רשתות הקשב והוסיפו את מערכת הקשב הסלקטיבי כך‬
‫שהמודל העומד בבסיס מחקריהם כולל ארבע מערכות קשב‪ :‬קשב מתמשך‪ ,‬קשב סלקטיבי‪ ,‬הכוונת קשב‬
‫ובקרת קשב‪ .‬הם בחנו את מודל ארבע מערכות הקשב ואת ההנחה שליקויי קשב והיפראקטיביות‬
‫יכולים לבוא לידי ביטוי ב בקושי בכל אחת מארבע מערכות הקשב האלה‪ .‬מחקרם כלל קבוצה של ‪27‬‬
‫ילדים‪ ,‬בכיתות א'‪--‬ג' שאובחנו כבעלי ‪ ADHD‬ו‪ 15-‬ילדי ביקורת ללא בעיות קשב‪ .‬הילדים בקבוצת ה‪-‬‬
‫‪ ADHD‬אובחנו על ידי פסיכיאטר או נירולוג על סמך הקריטריונים של ה‪) DSM-IV-‬ראו פירוט‬
‫הקריטריונים בהתחלת הפרק(‪ .‬כל הנבדקים עברו מבחנים ממוחשבים שבדקו כל מערכת קשבית בנפרד‪.‬‬
‫להערכת קשב מתמשך נעשה שימוש במבחן ‪ .CPT‬במבחן זה הופיע גירוי אחד בכל פעם‪ ,‬במרווחי זמן‬
‫משתנים‪ .‬הנבדקים התבקשו להגיב כאשר הופיע גירוי מטרה שהוגדר להם מראש )סוס אדום(‪ .‬גירוי‬
‫‪6‬‬
‫המטרה הופיע ב‪ 30%-‬מהפעמים‪ .‬בשאר הצעדים הופיעו גירויים שונים מאלה שהיו בגירוי המטרה‬
‫בצורה‪ ,‬בצבע או בשניהם )מסיחים(‪ .‬הגירויים הופיעו על צג המחשב באופן רצוף ובלתי תלוי בתגובת‬
‫הנבדק‪ .‬משך המבחן היה כ‪ 12-‬דקות )‪ 320‬גירויים(‪ .‬שיעור טעויות ההשמטה והשונוּת בין זמני התגובה‬
‫לגירויי מטרה היוו מדדים לקשב מתמשך‪ .‬שיעור טעויות ההוספה היווה מדד לאימפולסיביות‪.‬‬
‫מערכת הקשב הסלקטיבי )‪ (selective attention‬הוערכה באמצעות מבחן החיפוש‬
‫הקוניונקטיבי )‪ .(conjunctive search‬במבחן זה התבקש הנבדק להגיב בכל מצג בנפרד אם הופיע או לא‬
‫הופיע גירוי מטרה‪ .‬בכל פעם הופיע מספר שונה של גירויים )‪ ,(4/8/16/32‬הדומים לגירוי המטרה באחת‬
‫התכוניות – צבע או צורה‪ .‬במבחן זה נמדד הדיוק במצב העמוס )‪ 32‬גירויים(‪ ,‬והפער בין זמן התגובה ב‪-‬‬
‫‪ 32‬גירויים לבין ‪ 16‬גירויים‪.‬‬
‫בהכוונת קשב נעשה שימוש בפרדיגמת עלות‪-‬תועלת )‪ (cost-benefit‬של פוזנר )‪(Posner, 1980‬‬
‫עם רמזים פריפראליים‪ ,‬דהיינו גירוי חזותי שממוקם בפריפריה של שדה הראיה ומופיע לפרק זמן‬
‫קצרצר שמושך אליו קשב באופן אוטומטי‪ .‬במטלה זו אחד משני גירויי מטרה הופיע כל פעם על צג‬
‫המחשב באחת משתי מסגרות שהופיעו באופן קבוע בשני צדי הצג‪ .‬במרכז הצג הופיע סימן מיקוד‪.‬‬
‫הנבדק התבקש למקד את עיניו בסימן ולהגיב בהתאם לגירוי‪ .‬לפני כל גירוי הופיע "רמז" – הבהוב‬
‫באחת המסגרות – זהו הרמז הפריפריאלי‪ .‬הרמז נחשב לרמז תקף כאשר הבהבה המסגרת שבה עמד‬
‫להופיע הגירוי‪ .‬כאשר המסגרת שהבהבה לא הייתה המסגרת שבה עמד להופיע הגירוי‪ ,‬נחשב הרמז לרמז‬
‫לא תקף‪ .‬גם כאן נמדד הפער ברמת הדיוק ובזמני התגובה בין מצבים תואמים ללא‪-‬תואמים‪.‬‬
‫בבקרת הקשב התמודדו הנבדקים עם מטלה דמוית סטרופ ‪ .‬מטלת סטרופ המקורית ‪(Stroop,‬‬
‫)‪ 1935‬היא מטלה בה מוצגת בכל פעם מילת צבע‪ .‬בחלק מהמקרים מילת הצבע מוצגת בצבע תואם‬
‫)לדוגמא 'שחור'( ובחלק מהמקרים מילת הצבע מוצגת בצבע לא‪-‬תואם )לדוגמא 'לבן'(‪ .‬בתנאי אחד של‬
‫המבחן הנבדק מתבקש לקרוא את המילה תוך שהוא מתעלם מהצבע בו היא כתובה ובתנאי שני של‬
‫המבחן הנבדק מתבקש לשיים את הצבע בו כתובה המילה תוך שהוא מתעלם ממשמעותה‪ .‬במחקר של‬
‫צאל ועמיתיו לא נעשה שימוש במבחני סטרופ מכיוון שהם מצריכים יכולות שיוּם וקריאה העלולים‬
‫להיות פגועים אצל ילדים עם ‪ .ADHD‬המטלה בה השתמשו החוקרים בחנה תגובה במצבי קונפליקט‪.‬‬
‫על צג המחשב הופיע חץ‪ .‬החץ הופיע בחלק העליון של הצג או בחלקו התחתון‪ ,‬וכיוונו הצביע כלפי מעלה‬
‫או מטה‪ .‬במצבים תואמים שבהם הכיוון והמיקום תאמו‪ ,‬לא התקיים קונפליקט‪ .‬לעומתם היו מצבים‬
‫לא‪-‬תואמים‪ ,‬שבהם המיקום והכיוון היו שונים )לדוגמה‪ :‬חץ הופיע בחלקו העליון של הצג והצביע כלפי‬
‫מטה(‪ .‬מצבים אלה יצרו קונפליקט‪ .‬בחלקה הראשון של המטלה התבקש הנבדק להגיב למיקום החץ‪,‬‬
‫‪7‬‬
‫ובחלקה השני – לכיוונו‪ .‬במטלה זו נמדד הפער ברמת הדיוק ובזמני התגובה בין מצבים תואמים ללא‪-‬‬
‫תואמים בכל אחד משני חלקי המבחן‪ :‬שיפוטי מיקום ושיפוטי כיוון‪.‬‬
‫הקריטריון ששימש את החוקרים לקביעת ליקוי במערכת קשב זו או אחרת היה חריגה של שתי‬
‫סטיות תקן מממוצע קבוצת הביקורת באותו מבחן‪ .‬ממצאי המחקר הצביעו על הטרוגניות רבה בהרכב‬
‫הליקויים של ילדים עם ‪ .ADHD‬אצל כל ילד התגלה פרופיל קשב שונה‪ ,‬המורכב מקשיים במערכות‬
‫קשב שונות‪ .‬כמו כן נמצא שרוב הילדים עם ‪ ADHD‬התקשו באופן מובהק בשתיים או שלוש מערכות‬
‫קשב‪ .‬ממצאים אלה מחזקים את הטענה שאין להתייחס לבעיות קשב והיפראקטיביות כאל מקשה‬
‫אחת‪ ,‬אלא יש להתייחס לשונוּת ולהבין את ההשלכות של כל מערכת קשבית על תפקודו של הילד בעל‬
‫הקשיים‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬רק בשנים האחרונות מתייחסים לקשב כאל כמה מערכות נפרדות‪ .‬מרבית המחקרים‬
‫שהתייחסו לקשב באופן רב ממדי אינם עוסקים בנבדקים עם ‪ ,ADHD‬ואלה העוסקים בכך אינם‬
‫מבחינים בין הטיפוסים השונים של ‪) ADHD‬הטיפוס המשולב לעומת הטיפוס הלא‪-‬קשוב(‪ .‬הואנג‪-‬‬
‫פולוק וניג )‪ (Huang-Pollock & Nigg, 2003‬הסיקו מסקירת מחקרים רבים וסותרים‪ ,‬שהפניית קשב‬
‫אינה מאפיין משמעותי של ‪ .ADHD‬הם דיווחו על מחקר אחד בלבד שהבחין בין הטיפוס המשולב לבין‬
‫הטיפוס הלא‪-‬קשוב ‪ ,‬אך לא מצאו הבדל משמעותי בין שתי האוכלוסיות‪ .‬קולינגס )‪,(Collings, 2003‬‬
‫בניגוד למחקרים אחרים‪ ,‬הצביע על כך שקיים הבדל בין שתי האוכלוסיות בביצועיהם בקשב מתמשך‪.‬‬
‫הוא מצא שבמבחן ‪ CPT‬חלה התדרדרות מהירה בביצועיהם של נבדקים מהטיפוס המשולב‪ ,‬יותר מזאת‬
‫של נבדקים מהטיפוס הלא‪-‬קשוב ושל נבדקי ביקורת‪ .‬בבקרת קשב‪ ,‬כפי שנבדקה במטלת סטרופ‪ ,‬נמצא‬
‫קושי כללי של כלל אוכלוסיית ה‪ ,ADHD-‬בהשוואה לאוכלוסייה הכללית‪ ,‬אך לא נמצא הבדל מובהק‬
‫בין שני הטיפוסים‪ .‬בתפקודים אחרים של שליטה ובקרה הממצאים השונים סותרים‪ ,‬אך ניתן לומר‬
‫שילדים מהטיפוס המשולב מתקשים יותר בעיכוב תגובה )‪.(Baeyens et al., 2006‬‬
‫לסיכום‪ ,‬כיום נהוג לדבר על מערכות קשב אחדות הממוקמות באזורים שונים במוח‬
‫והאחראיות על תפקודים שונים‪ .‬המערכות המוכרות כיום הן מערכת הקשב המתמשך‪ ,‬קשב סלקטיבי‪,‬‬
‫הכוונת קשב ובקרת קשב‪ .‬כפי שהראינו‪ ,‬קיימים מעט מאוד מחקרים המשווים את תפקודי הקשב של‬
‫ילדים מהטיפוס המשולב לבין ילדים מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ .‬עד כה הממצאים מראים שאין הבדל‬
‫משמעותי בין שתי האוכלוסיות בהפניית קשב‪ ,‬קיימים הבדלים קלים ולא עקבים בבקרת קשב‪ ,‬וקיים‬
‫‪8‬‬
‫ויכוח בנושא לגבי קשב מתמשך‪ .‬לא נמצאו נתונים לגבי קשב סלקטיבי‪ .‬המחקרים חד‪-‬משמעיים לגבי‬
‫ההבדל בין שתי האוכלוסיות בעיכוב תגובה‪.‬‬
‫הבדלים בפרופיל הקשבי של ילדים מהטיפוס המשולב ומהטיפוס הלא‪-‬קשוב‬
‫בלוח ‪ 1‬מוצגים ממצאים משני מחקרים שערכנו על תפקודי הקשב של ילדים עם ‪ ,ADHD‬תוך השוואה‬
‫בין הטיפוס המשולב לבין הטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ .‬ההחלטה האם תפקוד מערכת קשב נתונה הוא תקין או‬
‫לקוי נעשתה על סמך השוואת הביצוע של כל אחד מהנבדקים עם ‪ ADHD‬לממוצע קבוצת הביקורת )של‬
‫ילדים ללא בעיות קשב(‪ .‬חריגה בעוצמה של שתי סטיות תקן ומעלה ממוצע קבוצת הביקורת גררה‬
‫החלטה שמדובר בתפקוד לקוי‪.‬‬
‫לוח ‪ :1‬שיעור הלקות בכל אחת ממערכות הקשב בקרב ילדים עם לקות קשב וריכוז מהטיפוס‬
‫המשולב בהשוואה לטיפוס הלא‪-‬קשוב‬
‫לקות קשב וריכוז –‬
‫הטיפוס המשולב‬
‫מערכת הקשב הלקויה‬
‫לקות קשב וריכוז –‬
‫הטיפוס הלא‪-‬קשוב‬
‫)‪ADHD Combined (n=21‬‬
‫)‪ADHD Inattentive (n=25‬‬
‫מתמשך‬
‫‪90%‬‬
‫‪36%‬‬
‫סלקטיבי‬
‫‪52%‬‬
‫‪72%‬‬
‫הכוונה‬
‫‪62%‬‬
‫‪40%‬‬
‫בקרה‬
‫‪57%‬‬
‫‪32%‬‬
‫מלוח ‪ 1‬עולה כי אצל ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב מערכת הקשב המתמשך היא המערכת‬
‫הלקויה בשכיחות הגבוהה ביותר )‪ !90%‬בהשוואה ל‪ 36%-‬בקרב ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬‬
‫קשוב; ‪ .( χ 2 = 14.22, p<0.0001‬תמונה שונה לגמרי מתקבלת אצל ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬‬
‫קשוב‪ .‬הליקוי השכיח ביותר בקבוצה זו מצוי במערכת הקשב הסלקטיבי ) ‪ 72%‬בהשוואה ל‪ 52%-‬בקרב‬
‫ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב; ‪ .( χ 2 =1.89, p=0.08‬ממצאים אלה מעניינים במיוחד לנוכח‬
‫העובדה שמחקרים קודמים לא הצליחו לתעד הבדל קוגניטיבי משמעותי בין ילדים עם לקות קשב‬
‫מהטיפוס המשולב לבין ילדים עם הפרעת קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫בלוח ‪ 2‬נעשית השוואה בין מורכבות הפרופילים הקשביים של ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס‬
‫המשולב‪ ,‬לבין הפרופילים הקשביים של ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ .‬כלומר‪ ,‬השוואה‬
‫המתייחסת למספר מערכות הקשב שנמצאו לקויות אצל ילדים משתי הקבוצות‪.‬‬
‫לוח ‪ :2‬התפלגות מספר מערכות הקשב הלקויות אצל ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב‬
‫בהשוואה לילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‬
‫מספר מערכות הקשב‬
‫שנמצאו לקויות‬
‫לקות קשב וריכוז‬
‫מהטיפוס המשולב‬
‫לקות קשב וריכוז‬
‫מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‬
‫)‪ADHD Combined (n=21‬‬
‫)‪ADHD Inattentive (n=25‬‬
‫לקות אחת‬
‫‪14%‬‬
‫‪40%‬‬
‫‪ 2‬לקויות‬
‫‪33%‬‬
‫‪40%‬‬
‫‪ 3‬לקויות‬
‫‪29%‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪ 4‬לקויות‬
‫‪24%‬‬
‫‪0%‬‬
‫עיון בלוח ‪ 2‬מעלה שבעוד ש‪ 80%-‬מהילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב לוקים במערכת קשב אחת‬
‫או שתיים‪ ,‬רק ‪ 47%‬מהילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב לוקים במערכת קשב אחת או שתיים‬
‫))‪ .( χ 2 =6.82, p<0.005‬כלומר‪ ,‬נמצא שלילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב יש פרופיל קשבי מורכב‬
‫יותר‪ ,‬הכולל מספר רב יותר של לקויות קשב בהשוואה לילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬נראה כי ישנם הבדלים משמעותיים בפרופילים הקשביים של ילדים עם ‪ADHD‬‬
‫מהטיפוס המשולב ומהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ .‬מדובר בהבדלים הן מבחינת הרכב פונקציות הקשב הלקויות‬
‫והן מבחינת מספרן‪ .‬בחלק הבא נדון בקשר שבין לקויות קשב לבין דיסלקציה )לקות קריאה(‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫הקשר בין לקות קשב לדיסלקציה‬
‫על פי הערכות שונות‪ ,‬בין ‪ 50%--25%‬מהילדים עם ‪ ADHD‬הם גם בעלי לקויות למידה נוספות‬
‫)‪ ,(LD‬הבאות לידי ביטוי בבעיות בקריאה‪ ,‬במתמטיקה ובאיות )‪ .(Barkley, 1994‬הטווח‬
‫הרחב באחוזים נובע מהבדלים בהגדרת לקויות הלמידה במחקרים השונים‪ .‬מייס‪ ,‬קלהון‬
‫וקרוול )‪ (Mayes, Calhoun & Crowell, 2000‬מצאו שקיום מקביל של לקויות קשב‬
‫ולקויות למידה עלול להעצים את קשיי התפקוד וההסתגלות הרגשית והחברתית‪ .‬ממצאים‬
‫אלה מצביעים על תחלואה נלווית )קומורבידיות( בעלת השפעה נרחבת‪ ,‬גם מעבר לתחומה‪.‬‬
‫קשיים אלה ניכרים בכל מעגלי החיים של הילד‪ ,‬ובהמשך גם של המבוגר‪ ,‬ואינם שייכים רק‬
‫לתחום הלימודי‪ .‬כאשר נבחנה יכולת הקריאה של ילדים עם ‪ ,ADHD‬נמצא שאצל ‪40%--25%‬‬
‫מהם קיימת קומורבידיות עם דיסלקציה )לקות קריאה; ‪.(Willcutt & Pennington, 2000‬‬
‫חשוב לציין שכאשר בוחנים לכמה ילדים עם דיסלקציה יש ‪ ,ADHD‬מתקבל שיעור נמוך‬
‫בהרבה‪ :‬רק אצל ‪ 26%--15%‬מהילדים עם דיסלקציה יש גם בעיה של ‪ .ADHD‬הבדל מעניין זה‬
‫יכול להצביע על כך שלקות הקשב והריכוז יכולה לגרום לבעיות בקריאה‪ ,‬אבל לקות הקריאה‬
‫יכולה לנבוע מגורמים נוספים מלבד קשב וריכוז‪ .‬כמו כן ייתכן שלקויות הקשב המאפיינות‬
‫ילדים עם דיסלקציה אינן באות לידי ביטוי באופן מספק באבחון הסטנדרטי של ‪ADHD‬‬
‫)המבוסס על ה‪.(DSM-IV-‬‬
‫תהליך הקריאה‬
‫קריאה היא תהליך מורכב המחייב רצף פעולות שונות המתבצעות בחלקים שונים של המוח‪ .‬פעולות‬
‫אלה מתרחשות במקביל במהלך הקריאה והופכות את הקריאה ליעילה‪ ,‬גם במצבים בהם הקורא מפענח‬
‫מילים לא מוכרות‪ .‬תהליך הקריאה מתחיל מניתוח חזותי של המילה‪ ,‬ומורכב מזיהוי תבניות גרפיות –‬
‫האותיות והניקוד‪ ,‬והפיכתן למידע אורתוגרפי – מידע על תבנית הכתיב המדויקת‪ .‬כדי שתהליך הקריאה‬
‫יהיה יעיל‪ ,‬חייבים להתקיים תנאים אחדים‪ .‬ראשית‪ ,‬צריך להתקיים תהליך של קידוד‪ ,‬שבו כל סימן‬
‫מתורגם ומפוענח לצליל‪ .‬שנית‪ ,‬על התהליך להיות שוטף‪ ,‬כלומר על הקריאה להתבצע באופן מהיר‪,‬‬
‫רהוט‪ ,‬ללא מאמץ ובאופן אוטומטי‪ .‬לאחר שהקריאה מתבצעת באופן תקין צריכים להתבצע תהליכי‬
‫הבנה )בנטין‪.(1996 ,‬‬
‫‪11‬‬
‫רכישת הקריאה מתבצעת בכמה שלבים‪ .‬כאשר הקורא מסיים את תהליך רכישת הקריאה‪,‬‬
‫קריאתו הופכת ליעילה‪ .‬הקורא מסוגל לקרוא באופן שוטף‪ :‬במהירות‪ ,‬ברהיטות‪ ,‬ללא מאמץ רב ובאופן‬
‫אוטומטי הדורש משאבים מועטים בלבד של קשב וזיכרון‪ .‬משאבי הקשב הפנויים מופנים עתה‬
‫לתהליכים מנטליים גבוהים יותר של עיבוד והבנה )‪.(Felton, 1992‬‬
‫דיסלקציה‬
‫דיסלקציה היא לקות למידה ספציפית המתמקדת בקשיים בקריאה‪ .‬מדובר בלקות שמקורה אינו‬
‫בחסרים סביבתיים‪ ,‬בהוראה לא מותאמת‪ ,‬במנת משכל לא תקינה או בלקות אחרת )נפשית או גופנית(‪.‬‬
‫דיסלקציה יכולה לבוא לידי ביטוי באופנים שונים )קריאה "מצרפת" ולא שוטפת‪ ,‬ריבוי שגיאות וכו'(‪.‬‬
‫ואולם השאלה שנחקרת רבות על ידי דיסציפלינות שונות היא מה מקורה של הדיסלקציה ומה הם‬
‫גורמיה‪ .‬ישנם הסברים שונים למקור הדיסלקציה‪ :‬לקות תפיסתית‪ ,‬ליקויים נירולוגיים‪ ,‬לקות בזיכרון‪,‬‬
‫לקות בעיבוד שפה )דהיינו קשיים פונולוגיים(‪ ,‬לקות בעיבוד חזותי )קשיים בתנועת העין( ולקות בקשב‪.‬‬
‫בחלק האחרון של הפרק הזה נבדוק כמה מבין הילדים עם לקות קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב מתקשים‬
‫בקריאה‪ .‬כמו כן ננסה לבדוק אם קשיי קריאה קשורים ללקות קשב באחת ממערכות הקשב השונות‬
‫שנסקרו כאן‪.‬‬
‫קשיי קריאה בקרב ילדים עם לקות קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‬
‫במחקר שערכנו השתתפו ‪ 20‬ילדים עם לקות קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב בגילים ‪ 12--7‬שאובחנו על פי‬
‫קריטריונים של ה‪ .DSM-IV-‬לנבדקים הועברו מבחני הקשב להערכת קשב מתמשך‪ ,‬קשב סלקטיבי‪,‬‬
‫הכוונת קשב ובקרת קשב‪ .‬כמו כן הם נבחנו ביכולת קריאת טקסט וקריאת מילה‪ .‬בכל מבחן נמדד‬
‫שיעור הדיוק – אחוז המילים שנקראו ללא טעויות‪ ,‬ושטף הקריאה – מספר המילים שנקראו בדקה‬
‫)ערכת מעק"ב – מיפוי עדכני של קריאה וכתיבה על פי נורמות ארציות‪ ,‬שני‪ ,‬לחמן‪ ,‬שלם‪ ,‬בהט וזייגר‪,‬‬
‫‪ .(2003‬טווח הציונים האחוזונים מחולק לשמונה קטגוריות המדורגות בהתאם להתפלגות הנורמלית‪.‬‬
‫במחקר הנוכחי‪ ,‬קבלת ציון בטווח של ‪ 25%--0 %‬מצביעה על קושי בקריאה‪ ,‬ואילו טווח הציונים‬
‫מהאחוזון ה‪ 25-‬ומעלה נחשב תקין‪.‬‬
‫הקושי המרכזי של הנבדקים בא לידי ביטוי בשטף הקריאה של מילים יחידות – ‪ 12‬מתוך ‪20‬‬
‫הנבדקים )‪ (60%‬דורגו באחוזון ה‪ 25%-‬או מתחתיו‪ .‬אצל ‪ 7‬מתוך אותם ‪ 12‬משתתפים שטף‬
‫הקריאה היה בטווח הציונים הנמוך ביותר )אחוזון ‪ .(7--0‬בשטף קריאת טקסט התקשו ‪ 9‬מתוך ‪20‬‬
‫הנבדקים )‪ 4 .(45%‬מ‪ 20-‬הנבדקים התקשו לדייק בקריאת מילים יחידות )‪ ,(20%‬ו‪(40%) 8-‬‬
‫‪12‬‬
‫התקשו לדייק במהלך קריאת טקסט‪ .‬מרבית הנבדקים )‪ (60%‬התקשו באחד ממדדי הקריאה‬
‫לפחות‪ 55% .‬מהנבדקים התקשו בשני מדדים ויותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬חשוב להדגיש ש‪ 40%-‬מהנבדקים‬
‫)‪ (8/20‬לא התקשו בקריאה‪.‬‬
‫קשרים בין תפקודי קשב לבין רמת קריאה‬
‫כדי לבדוק אם יש קשר בין קושי קשבי באחת ממערכות הקשב לבין יכולת הקריאה‪ ,‬השווינו בין‬
‫יכולת הקריאה של נבדקים בעלי קושי במערכת קשבית מסוימת לבין יכולת הקריאה של נבדקים‬
‫ללא קושי במערכת זו‪ .‬התקבל הבדל מובהק בין נבדקים בעלי קושי בבקרת קשב לבין נבדקים‬
‫ללא קושי זה בשטף קריאת מילה )‪ .(t=-2.11, p=0.05‬נבדקים בעלי קושי בבקרת קשב התאפיינו‬
‫בקריאה לקויה‪ ,‬כפי שבא לידי ביטוי במדד של שטף קריאת מילים יחידות בהשוואה לנבדקים‬
‫בעלי בקרת קשב תקינה‪ .‬נבדקים בעלי קושי בבקרת קשב קראו לאט יותר )אחוזון ‪ 17‬בממוצע(‬
‫מנבדקים בעלי בקרת קשב תקינה )אחוזון ‪ 40‬בממוצע(‪ .‬ממצא זה מרמז על כך שלבקרת קשב יש‬
‫תפקיד משמעותי בקריאה‪.‬‬
‫מעניין לציין שההבדל שהתקבל מתייחס לשטף קריאת מילים יחידות – מטלה שבה הקריאה‬
‫חייבת להתבסס על פענוח יעיל של הכתוב ועל זיהוי התבנית הכתובה של המילה‪ ,‬ולא על הבנה כללית‬
‫ו‪/‬או הישענות על ההקשר הכללי‪ .‬אנו משערים ששיפור תפקודה של מערכת בקרת הקשב יוביל אחריו‬
‫שיפור בשטף הקריאה‪ .‬יש צורך במחקרים המשכיים על מנת לבדוק השערה זו‪.‬‬
‫סיכום והערות למחשבה‬
‫בפרק זה סקרנו את תופעת לקויות הקשב והריכוז )‪ ,(ADHD‬תוך כדי התייחסות לשיטת האבחון‬
‫הסטנדרטית ולגישה החדשה של מערכות הקשב‪ ,‬החושפת תמונה מורכבת למדי בכל הקשור ללקויות‬
‫הקשב של ילדים עם לקויות קשב וריכוז‪ .‬סקרנו ממצאים המראים ששיעור גבוה מאוד מהילדים עם‬
‫‪ ADHD‬מהטיפוס המשולב סובלים מלקות בקשב מתמשך‪ ,‬אך לרוב גם מקושי במערכת או לעתים אף‬
‫במערכות קשב נוספות‪ .‬לעומתם‪ ,‬שיעור גבוה של ילדים עם ‪ ADHD‬מהטיפוס הלא‪-‬קשוב לוקה בקשב‬
‫סלקטיבי‪ .‬הממצאים שנסקרו מדגישים את הצורך בהערכה מפורטת של תפקודי קשב לשם איתורם של‬
‫הילדים עם בעיית קשב מהסוג הלא‪-‬קשוב ‪ -‬לקות קשב שבמקרים לא מעטים היא "סמויה" ולכן קשה‬
‫לזיהוי ולאבחון‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫כמו כן דנו בקשר שבין לקויות קשב לבין לקויות קריאה‪ .‬ראינו ששיעורים גבוהים מאוד של‬
‫ילדים עם לקויות קשב סובלים מקושי בקריאה‪ .‬גם במחקר שדווח עליו בפרק זה‪ ,‬שמשתתפיו היו בעלי‬
‫הפרעת קשב מהטיפוס הלא‪-‬קשוב‪ ,‬נמצא שיעור גבוה ביותר של קשיי קריאה‪ .‬נראה שכדי לקרוא באופן‬
‫שוטף מילים מחוץ להקשר יש צורך בתפקוד תקין של מערכת בקרת הקשב‪ .‬באשר לקשר שבין בקרת‬
‫קשב לבין שטף קריאת מילים‪ ,‬מבחן בקרת הקשב בוחן את יכולת הנבדק לווסת תגובה במצבי‬
‫קונפליקט שבהם יש לעכב את התגובה האינסטינקטיבית )או הקלה יותר לביצוע( על מנת לאפשר תגובה‬
‫נכונה הדורשת השקעה רבה יותר של משאבי עיבוד‪.‬‬
‫בתהליך רכישת הקריאה קריאת מילה היא תהליך קונפליקטואלי מאחר שיש צורך לבצע‪,‬‬
‫לארגן ולשלב מידע רב‪ ,‬בעיקר כאשר קיימות אותיות ו‪/‬או מילים שאפשר לקרוא אותן באופנים אחדים‪.‬‬
‫קורא מתחיל הנתקל בקונפליקט שכזה‪ ,‬פותר אותו‪ ,‬פעם אחת או פעמים מספר עם פתרון יחיד )את‬
‫המילה מלך קוראים ֶמ ֶל ְך ולא ֶמ ַל ְך(‪ .‬בהמשך תהפוך הקריאה לאוטומטית מאחר שהקונפליקט כבר‬
‫פתור‪ .‬כאשר קונפליקטים אלה אינם נפתרים באופן קבוע עם תשובה אחידה‪ ,‬אזי הקריאה אינה יכולה‬
‫להפוך לאוטומטית‪ ,‬מאחר והקונפליקט צף ועולה בכל פעם מחדש‪ .‬קושי זה מועצם דווקא כאשר מדובר‬
‫בקריאת מילים יחידות‪ ,‬כאשר לא ניתן להיתמך בהקשר הטקסטואלי‪.‬‬
‫הממצאים שנסקרו בפרק זה מעלים את ההשערה שאחד הגורמים לתחלואה הנלווית הגבוהה‬
‫כל כך של לקויות קשב וריכוז ולקויות קריאה הוא קשר של ממש בין תפקוד בסיסי של קשב – בקרת‬
‫קשב‪ ,‬לבין קישור בין גרפמות לפונמות‪ .‬זהו אחד התהליכים המהווים את הבסיס לקריאה שוטפת‪,‬‬
‫המאפשר לקורא להפנות את רוב משאבי הקשב שלו לתהליכים הנוגעים להבנת הטקסט ולהפקת‬
‫המשמעויות הנובעות ממנו‪ .‬לפיכך‪ ,‬כאשר מתגלים קשיי קריאה )כגון קריאה איטית ומצרפת‪ ,‬התעייפות‬
‫מהירה ממטלות הכוללות קריאה( יש לבחון את האפשרות שהדבר נובע מלקות קשב‪.‬‬
‫רשימת מקורות‬
‫שני ‪,‬מ‪ .‬לחמן‪,‬ד‪ .‬שלם‪,‬צ‪ .‬בהט‪,‬א‪ .‬זייגר‪,‬ט‪ .‬באמצעות מכון מופ"ת ואגודת "ניצן"‪) .‬תשס"ד‬
‫– ‪ .(2003‬מעק"ב‪ :‬מיפוי עדכני של קריאה וכתיבה על פי נורמות ארציות‪ ,‬מדריך‬
‫עיוני ויישומי למורה בביה"ס היסודי‪ ,‬יסוד‪.‬‬
‫‪American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental‬‬
‫‪disorders (4th ed.). Washington, DC:Author.‬‬
‫‪14‬‬
Baeyens, D., H. Toeyers, & J.V. Walle. 2006. "Subtypes of Attention- Deficit/
Hyperactivity Disorders across measurement levels", Child Psychiatry and
Human Development 36: 403--417.
Barkley, R.A. 1997. "Behavioral inhabition, sustained attention, and executive
functions: Constructing a unifying theory of ADHD", Psychological Bulletin
121(1): 65--94.
Barkley, R.A. 1994. "What to look for in a school for child with ADHD", ADHD
report 2(3): 1--3.
Callejas, A., et. al. 2005. "Modulations among the alerting, orienting and executive
control networks", Experimental Brain Research 167: 27--37.
Collings, R.D. 2003. "Differences Between ADHD Inattentive and Combined Types
on the CPT", Journal of psychopathology and behavioral assessment 25(3):177-189.
Fan, J., et. al. 2002. "Testing the efficiency and independence of attentional
networks", Journal of cognitive neuroscience 14(3): 340--347.
Faraone, S.V., Biederman, J., Weber, W., & Russell, R. L. 1998. “Psychiatric,
neuropsychological, and psychosocial feaaatures of DSM-IV subtypes of
AD/HD: Results from a clinically referred sample”. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37: 185--193.
Gross-Tsur, V., et. al. 2006. "The impact of sex and subtypes on cognitive and
psychosocial aspects of ADHD", Developmental medicine and child neurology
48: 901--905.
Hartman, C.A., et. al. 2004. "The relation between sluggish cognitive tempo and
DSM-IV ADHD", Journal of abnormal child psychology 32(5): 491--503.
15
Holmboe, K. & M.H. Johnson. 2005. "Educating executive attention" PNAS, 102(41):
14479--14480.
Huang-pollock, C.L. & J.T. Nigg. 2003. "Searching for the attention deficit in
attention deficit hyperactivity disorder: The case of visuospatial orienting",
Clinical psychology review 23(6): 801--830.
Logan G.D., R.J. Schachar & R. Tannock. 2000, S. Driver, J. Monsell, (eds.), Control
of cognitive processes: Attention and performance XVIII. Cambridge,
Massachusetts: The MIT Press: 653--677.
Mayes, S.D., S.L. Calhoun, & E.W. Crowell, 2000. "Learning disabilities and ADHD:
Overlapping spectrum disorders" Journal of learning disabilities 33(5): 417-424.
Pennington, B.F. 2006. "From single to multiple deficit models of developmental
disorders", Cognition. Article in press.
Posner, M. 1980. "Orienting of Attention", Quarterly Journal of Experimental
Psychology 32: 3--25.
Posner, M. & S. Petersen. 1990. "The attention system of the human brain", Annual
Review of Neuroscience 13: 25--42.
Richards, G.P., et. al. 1990. "Sustained and selective attention in children with
learning disabilities", Journal of learning disabilities 23 (2): 129--136.
Root II, R.W. & R.J. Resnick. 2003. "An update on the diagnosis and treatment of
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in children", Profesional Psychology:
research and Practice 34(1): 34--41.
Rueda, M.R. 2004. "Development of attentional networks in childhood",
Neuropsychologia 42: 1029--1040.
16
Rueda, M.R., et. al. 2005. "Training, maturation, and genetic influences on the
development of executive attention", PNAS 102(41).
Sartory, G., et. al. 2002. "Event and motor- related potentials during the continuous
performance task in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder", Journal of
psychophysiology 16: 97--106.
Shalev, L. & Y. Tsal. 2003. "The wide attentional window: A major deficit of children
with attention difficulties", Journal of Learning Disabilities 36: 517--527.
Shalev, L., Y. Tsal. & C. Mevorach. 2007. "Brief Report – Computerized
progressive attentional training (CPAT) program: Effective direct
intervention for children with ADHD" Child Neuropsychology 13: 382-388.
Stroop, J. R. 1935. Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of
Experimental Psychology, 18: 643--662.
Swanson, J., et al. 2000. "Attention-deficit/hyperactivity disorder: Symptom domains,
cognitive processes and neural networks", R. Parasuraman (Ed.), The attentive
brain.. Cambridge, MA: MIT Press: 445--460.
Swanson, J., Posner, M. I., Cantwell, D., Wigal, S., Crinella, F., Filipek, P., et al.
2000. Attention-deficit/hyperactivity disorder: Symptom domains, cognitive
processes and neural networks. In R Parasuraman (Ed.), The attentive brain,
445-460. Cambridge, MA: MIT Press.
Taranowski, K.J., R.J. Prinz & S.M. Nay. 1986. "Comparative analysis of attentional
deficits in hyperactive and learning-disabled children", Journal of abnormal
psychology 95(4): 341--345.
17
Tsal, Y., L. Shalev & C. Mevorach. 2005. "The diversity of attention deficits in
ADHD: The prevalence of four cognitive factors in ADHD versus controls",
Journal of learning disabilities 38(2): 142--157.
Valdois, S., M.L. Bosse & M.J. Tainturier. 2004. "The cognitive deficits responsible
for developmental dyslexia: review of evidence for a selective visual attentional
disorder", Dyslexia 10(4):339--363.
Weiss, M., D. Worling & M. wasdell. 2003. "A chart review of the inattentive and
combined types of ADHD" Journal of attention disorders 7(1): 1--9.
Willcutt, E.G. & B.F. Pennington. 2000. "Comorbidity of reading disability and
attention-deficit/hyperactivity disorder: Differences by gender and subtypes",
Journal of learning disabilities 3(2): 179--191.
18